Place Evc

SECRETARÍA DE SALUD JALISCO
DIRECCIÓN GENERAL DE REGIONES SANITARIAS Y HOSPITALES

DIRECCIÓN DE SUPERVISIÓN Y ASESORÍA
DEPARTAMENTO ESTATAL DE ENFERMERÍA
PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ESTANDARIZADO
PLACE/GPC-GPCE
EN PACIENTES CON EVENTO
VASCULAR CEREBRAL (EVC)
EN MEDICINA INTERNA
Fecha de elaboración
Mayo 2019
1
PLACES ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON

EVENTO VASCULAR CEREBRAL EN MEDICINA INTERNA
AUTORIZACIÓN
DOCUMENTÓ:
Lic. Enf. Silvia Patricia González Ortiz
VO. BO:
Lic. Ma. Edith Mujica Chávez
APROBÓ:
Dr. Emmanuel Hernández Vázquez
AUTORIZÓ:
Dr. Fernando Petersen Aranguren
2
DIRECTORIO EJECUTIVO
Dr. Fernando Petersen Aranguren

Secretario de Salud
Mtra. María del Consuelo Robles Sierra

Directora del OPD Servicios de Salud Jalisco
Dr. Emmanuel Hernández Vázquez

Director General de Regiones Sanitarias y Hospitales OPD Servicios de Salud
Jalisco
Mtro. Humberto Asael Trigueros Guzmán.

Director de Supervisión y Asesoría
Lic. Enf. Ma, Edith Mujica Chávez

Jefe del Departamento Estatal de Enfermería
COORDINADOR DEL EQUIPO
Lic. Enf. Silvia Patricia González Ortiz

Supervisora Estatal de Enfermería
ELABORÓ:
 Lic. Enfermería Erika Crisol Romo Sandoval

Hospital General de Occidente
EQUIPO COLABORADOR EN LA ACTUALIZACIÓN DE

PLACES/GPC-GPCE
 Lic. Enfermería Cristina García Castañeda

 Lic. Enfermería Erika Crisol Romo Sandoval
3
INDICE
ANTECEDENTES ........................................................................................................ 5
JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 11
RECOMENDACIONES DE USO .................................................................................. 12
INSTRUCCIONES PARA EL USO DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)
ESTANDARIZADOS EN LOS PACIENTES DE MEDICINA INTERNA ..... ¡Error! Marcador no
definido.3
GUIA PARA LA UTILIZACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS “PLACE” ESTANDARIZADO¡Error!
Marcador no definido.5
HISTORIA NATURAL DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL (EVC) ....... ¡Error! Marcador no
definido.6
CUADRO 1. HISTORIA NATURAL DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL (EVC)¡Error! Marcador no
definido.6
CUADRO 2. NIVELES DE PREVENCION DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL (EVC)¡Error! Marcador
no definido.8
CUADRO 3. RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL (EVC)....... 23
PLAN DE CUIDADOS EVENTO VASCULAR CEREBRAL (EVC)................................................ 29
DIAGNOSTICO: CONFUSIÓN CRÓNICA ................................................................................ 29
DIAGNOSTICO: DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL............... 39
DIAGNOSTICO: CONFUSIÓN AGUDA ................................................................................... 42
DIAGNOSTICO: DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA ......................................... 49
DIAGNOSTICO: RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ................................ 52
DIAGNOSTICO: DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES ................................................. 55
DIAGNOSTICO: PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ .............................................................. 57
DIAGNOSTICO: RIESGO DE ASPIRACIÓN ............................................................................. 59
DIAGNOSTICO: HIPERTERMIA ............................................................................................. 61
DIAGNOSTICO: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES
CORPORALES ....................................................................................................................... 63
DIAGNOSTICO: RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE .............................................. 65
DIAGNOSTICO: RIESGO DE SANGRADO............................................................................... 67
DIAGNOSTICO: RIESGO DE PERFUSIÓN RENAL INEFICAZ .................................................... 72
DIAGNOSTICO: DESATENCIÓN UNILATERAL ....................................................................... 74
DIAGNOSTICO: DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN .................................................................. 76
DIAGNOSTICO: DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA............................................... 78
DIAGNOSTICO: RIESGO DE INFECCIÓN................................................................................ 80
DIAGNOSTICO: RIESGO DE TRAUMATISMO VASCULAR ...................................................... 82
DIAGNOSTICO: RIESGO DE DETERIORO DE INTEGRIDAD CUTÁNEA ................................... 88
DIAGNOSTICO: RIESGO DE CAÍDAS ..................................................................................... 90
DIAGNOSTICO: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA........................................................ 93
DIAGNOSTICO: DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN........................................................... 95
DIAGNOSTICO: TEMOR........................................................................................................ 97
DIAGNOSTICO: RIESGO DE SÍNDROME DE DESUSO ............................................................ 99
4
GLOSARIO ............................................................................................................ 102

ANEXOS ............................................................................................................... 104
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 110
5
ANTECEDENTES
El primer intento de sistematización de la noción de cuidado se ubica en el Siglo XIX, con el trabajo
de Nightingale. Notas sobre Enfermería, hace referencia a las técnicas para ofrecer comodidad,
higiene y alimentación a los enfermos. Para Florence “Cuidar es un arte y una ciencia que exige
una formación formal y el papel de la enfermera es poner al sujeto en las mejores condiciones para
que la naturaleza actué sobre él”
Durante las décadas de los Treinta y Cuarenta del Siglo XX, Virginia Henderson desarrolló una
propuesta con el objetivo de definir la función de la enfermera. Esta autora en un análisis histórico
pública y reconoce que desde los años Veinte algunas enfermeras elaboraban proyectos referentes
al diseño de planes de cuidado de enfermería. La salud hacia principios del siglo era definida como
ausencia de enfermedad, por lo que el cuidado estaba orientado hacia la resolución de problemas
y deficiencias.
Las investigaciones realizadas en los años Cincuenta en la Universidad de Washington aportaron

los fundamentos para diseñar los primeros “Planes de Cuidado”, basados en principios científicos.
1953 Vera Fry, afirmaba que una vez que son identificadas las necesidades del paciente se pasa al
siguiente apartado; formular un diagnóstico de enfermería. 3 años más tarde Johnson, Abdellah y
otros autores escriben y definen el Diagnóstico de Enfermería como una función independiente y
fue considerado como un proceso por primera vez, al reconocerse sus orígenes en el año de 1955
y 1957 dio origen a la primera definición de diagnóstico.
Más tarde Lidia Hall da origen al termino Proceso de Enfermería.

Johnson 1959, Orlando 1961 y Wiedenbach 1963, consideraron el proceso en tres etapas:
valoración, planeación y ejecución.
En 1960 en Estados Unidos hay debate sobre el uso del término Diagnóstico de Enfermería
paralelamente se desarrollan trabajos de investigación multidisciplinarios, lo que propició un
aumento del conocimiento con respecto al tema que fundamentaron e impulsaron, la expansión de
los Diagnósticos de Enfermería.
Continuando con su trabajo en 1965 Virginia Henderson identificó las acciones de enfermería
básicas como funciones independientes y afirmó que el Proceso de Enfermería utiliza los mismos
pasos que el método científico.
Yura y Walsh 1967, establecieron cuatro etapas del proceso: valoración, planificación,
realización y evaluación.
En los años Sesenta surgió en Norte América, la preocupación por construir “Modelos de
Enfermería” y por desarrollar un método a partir del “Proceso de Enfermería” en respuesta a las
exigencias que planteaba el sistema de salud.
Consuelo Castrillón en su libro “La Dimensión Social de la Práctica de la Enfermería”, afirma que
en estos modelos conceptuales se encuentran representaciones de enfermería que en algunos
círculos académicos, han servido para facilitar la orientación de la formación del cuidado y de la
investigación. “Estos modelos derivan de alguna teoría mezcla de teorías de la biología, la
psicología, la sociología y la antropología, saberes que se adoptaron para ilustrar la estructura del
cuidado de enfermería y para guiar la manera de formar, investigar y ejercer la profesión. También
afirma, “que los modelos propuestos durante estos dos decenios se pueden decir que coinciden en
trabajar el cuidado como objetivo social de enfermería y representan el saber contemporáneo, que
intenta desligarse de los fundamentos anatomoclínicos y etiopatológicos, que por más de un siglo
6
constituyeron los únicos fundamentos científicos de enfermería, para construir su objeto de saber
con el apoyo de las ciencias sociales, que aportan otras lecturas de las necesidades del ser
humano en relación con sus procesos vitales”; “la promoción de la salud y la atención de la
enfermedad son los fines intermedios, para contribuir al bienestar, la calidad de vida y el desarrollo
de las personas con quienes se interactúa”
En 1973 KristineGebbie y Mary Ann Lavín, profesoras de la escuela de Enfermería de San Luis
convocan un grupo de enfermeras y organizaron la primera conferencia Nacional para la
clasificación de los Diagnósticos de Enfermería, formaron la sección especial del Grupo Nacional
para la clasificación de los Diagnósticos de Enfermería y a partir de entonces se reunieron cada
dos años, como resultado de la primera reunión nacional; Bercher definió el Diagnóstico como una
función independiente de enfermería
En 1973 la ANA (Asociación de Enfermeras Norteamericanas) publicó los criterios de la práctica de
enfermería en los que describe el modelo en cinco pasos: 1.-Valoración, 2.-Diagnóstico, 3.-
Planificación, 4.- Ejecución, 5.-Evaluación.
1973, Gebbie y Lavin, iniciaron conferencias nacionales sobre la clasificación de los diagnósticos
de enfermería, basándose en el modelo de la ANA.
Bloch 1974, Roy 1975, Aspinall 1976 y algunos autores más, adoptan las cinco etapas actuales al
añadir la etapa diagnóstica.1974, Bloch consideró controvertido el término Diagnóstico.
En 1977” se desarrolla la Tercera Conferencia Nacional, a la que Invitaron a 14 teóricas presididas
por Sor Callista Roy para comenzar a trabajar sobre la base conceptual del esquema de
clasificación, pidiéndoles que desarrollaran una estructura taxonómica útil y manejable, que
beneficiaría a todos los enfermeros (as) en su orientación, asistencia, educativa o de investigación.
La enfermería en general necesitaba un sistema de clasificación para desarrollar fundamentos
científicos sólidos que cumplieran con los criterios como profesión.
La taxonomía del diagnóstico de Enfermería proporcionaría una estructura para la investigación
clínica con un conocimiento potencial de la investigación y de los conocimientos. En la educación,
el diagnóstico de Enfermería ayudaría a educadores y estudiantes a centrarse en los fenómenos
de la enfermería más que en los de la medicina, esta estructura exige que los estudiantes piensen
de forma crítica antes de asumir que porque un paciente tiene un diagnóstico médico, ciertas
acciones de enfermería no estarían siempre garantizadas.
1978 Sor Callista Roy elabora su teoría de los 9 patrones del hombre unitario.
1980. La ANA (Asociación Norteamericana de Enfermeras) consideró que el término Diagnóstico es
una función de enfermería, desaparece la sección especial y se crea en su lugar la NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association). Y se forma un grupo encargado de la taxonomía
presidido por Kritek.
En 1982 se desarrolla la Quinta Conferencia Nacional, se presentan los resultados del trabajo del
equipo de las 14 teóricas solicitado en 1977, en esta conferencia se aprueba la propuesta del
Comité Especial de concentrar los esfuerzos en una organización más formal, se ratifica el grupo
denominado Asociación Americana de diagnósticos de Enfermería (North American Nursing
Diagnosis Association). En donde se manifiesta que “La Enfermería es el diagnóstico y el
tratamiento de respuestas humanas a problemas de salud reales o potenciales”
La teórica Marjory Gordon en 1982 identifica los Patrones Funcionales de Salud, que son la
expresión de la integración bio-psico-social del individuo, la familia y la comunidad, los cuales están
constituidos por 11 aspectos:
7
 Percepción/manejo de salud.
Metabolismo/nutricional.
Ejercicio/actividad.
Eliminación.
Descanso/sueño.
Auto-percepción.
Cognoscitivo perceptual.
Relación/rol.
Sexual reproductivo.
Tolerancia al estrés.
Valor/ creencia.
Posteriormente, esta clasificación es adoptada por la Asociación de Enfermeras Norteamericanas

para los Diagnósticos de Enfermería (Grupo NANDA) para agruparlos a través de los Patrones
Funcionales de Salud, estos Patrones encierran un sentido general todas las necesidades
afectadas de los pacientes.
Beatriz Sánchez define el cuidado “como un acto de interacción humana, reciproco e integral, guía
del conocimiento durante el decenio del Ochenta, surge con más intensidad la preocupación por la
indefinición de la enfermería y se diseñan perfiles que tipifican las destrezas profesionales.
En 1984, en la Sexta Conferencia Nacional de la NANDA, Fehring presentó un método para
estandarizar la valoración diagnóstica.
En la Séptima Conferencia Nacional de la NANDA efectuada en el año 1986.Se introduce el

término de Patrones de respuesta Humana (PRH) para reemplazar la denominación menos familiar
del hombre unitario. Se aprueba la taxonomía I de la NANDA (los diagnósticos de Enfermería
incluidos en los 9 Patrones).
Teoristas como Meleis (1985) citada por Villalobos plantea: “La enfermera interactúa en la situación
de cuidado de la salud con el ser humano, quien es parte integral de su contexto sociocultural y
que está en alguna forma de transición o de anticipación a esta; las interacciones del paciente-
enfermera están organizadas alrededor de algún propósito y la enfermera utiliza acciones
deliberadas para causar o facilitar la situación de salud”
También afirma Meleis “que la enfermería ha atravesado numerosas etapas en la búsqueda de la
identidad profesional y autenticidad y define cuatro etapas: 1.-practica; 2.- educación y
administración; 3.- investigación y 4.- de desarrollo teórico”. En esta última etapa considera que se
aceptó la complejidad de la naturaleza de enfermería y la posibilidad de trabajar con múltiples
paradigmas, la necesidad de probar y corroborar los planteamientos más importantes de diferentes
teorías, antes de descartarlas y la idea de aceptar la permanencia de diversos modelos y teorías
en el campo docente, investigativo y de la práctica.
En el año 1988 en la Octava Conferencia de la NANDA. Proponen presentar a la OMS una visión
específica de la Taxonomía I NANDA, con el título: “Condiciones que necesitan Cuidados de
Enfermería”, para ser incluido en la décima revisión de la clasificación de enfermedades. La OMS
recomienda incrementar los esfuerzos para organizarse y trabajar la Taxonomía Diagnóstica a
Nivel Internacional.
8
En el decenio del Noventa, el movimiento de reflexión sobre la Conceptualización en enfermería,

indaga por los conceptos propios de este campo y se propone precisar cuál es su objetivo o razón
social de la enfermería, identificando “el cuidado” como la función histórica de los profesionales de
enfermería.
En Centro, Sudamérica y en la región Caribe, no se ha desarrollado una corriente teórica con las
características de la experiencia Norteamericana. En Colombia, se han dado algunas
aproximaciones como la desarrollada por el grupo de reglamentación profesional, constituido por
representantes de docencia y de servicio, Grupo que contribuyó a la expedición de la Ley 266 de
1996 en cuyo texto se define Enfermería y se especifica el cuidado como el fin de la práctica
profesional.: “Enfermería es una profesión liberal y una disciplina de carácter social, cuyo sujeto de
atención es la persona como ser individual, social y espiritual. Su objeto es el “cuidado integral de
la salud de la persona, familia y comunidad” en todas las etapas de la vida dentro del espectro del
proceso salud enfermedad”.
En 1990 se desarrolló la Novena Conferencia de la NANDA. Se realizó la presentación de la

versión inicial de la Taxonomía II NANDA del concepto de Ejes. Presentados por Hoskins
(resultados de trabajo del Comité Taxonómico) desde que se realizó la propuesta a la OMS de
incluir en la Clasificación Internacional de Enfermedades los Diagnósticos de Enfermería,
comenzaron los estudios comparativos con otras clasificaciones y taxonomía entre grupos
interdisciplinarios.
1991 NANDA revisó los criterios de la práctica de enfermería y mantuvo el modelo de los cinco
pasos. Aunque el Proceso de
Enfermería está siendo utilizado por las enfermeras desde hace dos décadas, ha sido en los
últimos 5 - 10 años que se ha experimentado un enorme desarrollo. Linda Carpenito, señala que la
maestría y eficiencia de la actuación de enfermería dependen de la utilización exacta del Proceso
de Enfermería, así mismo complementa que una enfermera experta en esta técnica de solución de
problemas puede actuar con habilidad y éxito con sus pacientes en cualquier escenario donde se
desarrolle su práctica.
Desde hace varios años la práctica en la enfermería ha evolucionado con la aplicación del proceso
enfermero como método de prestación de cuidados y con la incorporación de un sistema
estandarizado llamado vinculación de las taxonomías NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association), NOC (NursingOutcomesClassification) y NIC (NursingInterventionsClassification), que
permiten homologar el lenguaje dentro de la práctica clínica.
En 1992 en la Décima Conferencia de la NANDA se hacen revisiones de la Taxonomía

En el año 1994 cuando se desarrolla la Oncena Conferencia de la NANDA celebrada en Nashville,
Tennessee, se redefinió el proceso de revisión, modificación del proceso de generación y
aceptación de los nuevos diagnósticos.
Se identifica la permanente colaboración entre NANDA (Asociación Americana de Enfermeras) y el
CIE (Consejo Internacional de Enfermeras).
1995 Se mantiene la declaración hecha por la ANA hoy NANDA en1980 los diagnósticos facilitan la
comunicación entre los profesionales sanitarios y los usuarios y proporcionan una dirección inicial
en la elección de tratamientos y la evaluación de los resultados.
En 1996 en la Duodécima Conferencia NANDA celebrada en Pittsburg se habló de sistema de
clasificación:
9
 N.I.C: Sistema de Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Para cada diagnóstico de

Enfermería plantea actividades. Propone más de 300 tipos de actividades.
 N.O.C: Sistema de Clasificación de Resultados.
El Eje: Es la dimensión de la condición humana, considerada en el Proceso Diagnóstico, cada
diagnóstico de Enfermería sería evaluado en los Ejes identificados.
Los Ejes identificados son:

Eje I: Unidad de análisis: Persona, Familia y Comunidad.
Eje II: Grupo de edad:
Eje III: Bienestar /Salud/Enfermedad.
Cuando analizamos y derivamos la lista de problemas de los pacientes, la enfermera necesita
encontrar un problema de enfermería que pueda legalmente diagnosticar y tratar. La enfermera no
diagnostica o prescribe tratamiento para los problemas médicos; mientras tanto varios problemas
emergen de estas enfermedades que las enfermeras pueden diagnosticar y mejorar
independientemente.
En la XIII Conferencia de la NANDA, St. Louis, 22-26 abril, 1998 el comité para la taxonomía
presentó a la junta directiva de la NANDA cuatro clasificaciones con diferentes marcos para su
estudio:
1. Del que se informó en 1996 era naturalista.
2. Usaba el marco de Jenny 1994
3. Empleaba del marco de la NOC. (Johnson &Maas, 1997).
4. Se basaba en el marco de los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon 1998.
Ninguno de ellos era plenamente satisfactorio, aunque se consideró la de Marjory Gordon como la
mejor. Con el permiso de la autora, la NANDA modifico ligeramente su estructura de patrones que
denominó dominios, ampliando uno y desglosando otro, para llegar a la clasificación número 5, que
fue presentada a los miembros en abril de 1998(13 Manuales, San. Louis, Missouri). En esta
reunión se invitaron a los asistentes a clasificar los diagnósticos de acuerdo con los dominios
seleccionados, contando al final de la reunión con 40 grupos de datos disponibles para su análisis.
Finalmente, se desarrollaron las definiciones de los dominios y clases y se comparó entonces la
definición de cada diagnóstico con las de la clase y el dominio en el que estaba situado,
haciéndose revisiones y modificaciones para asegurar la máxima concordancia entre dominios,
clases y diagnósticos.
En noviembre de 2008 están disponibles los nuevos Diagnósticos Enfermeros para el periodo
2009-2011 en ellos se incluyen nuevos diagnósticos y se retiran 6 diagnósticos por falta de
evidencia científica, de tal manera que actualmente se cuenta
Con la siguiente estructura en los diagnósticos de la NANDA:
 Nivel 1 Dominios (13)
 Nivel 2 Clases (47)
 Nivel 3 Diagnósticos (197)
Estructura de la NIC:
 542 intervenciones
 7 campos
 30 clases
10
Estructura de la NOC:
 Nivel 1 Dominio7
 Nivel 2 Clases 31
 Nivel 3 Resultados 385
2005 y 2006 En Secretaria de Salud Jalisco, se trabajaron talleres de capacitación, para el personal
de enfermería con la temática central “Proceso Atención de Enfermería” se diseña una estrategia
para primer nivel de Atención en donde se documenta el proceso de consulta no médica
proporcionando una guía para la selección de diagnósticos de acuerdo al resultado de la valoración
del paciente denominado “Procedimiento para el Otorgamiento de la Consulta Externa no Médica
de Enfermería”, autorizado como documento oficial el 20 de junio del 2006.
La Dirección General de Calidad y Educación en Salud en coordinación con la Comisión
Permanente de Enfermería convocan a las siguientes reuniones de trabajo:
Reunión de Expertos, 1-2 Julio de 2008 1° sesión de trabajo Jornada técnica de Plan de Cuidados
de Enfermería (PLACE) desde la estrategia de SI CALIDAD, asistencia de 248 personas que
laboran en instituciones de salud del sector público, social y privado del Sistema Nacional de
Salud, así mismo se contó con asistencia de representantes de diferentes instituciones educativas
y asociaciones civiles generándose seis sesiones más durante el 2009 con el objetivo de
establecer Planes de Cuidados de Enfermería Estandarizados.
Las Enfermeras Mexicanas continúan trabajando en la estrategia para estandarizar planes de

cuidados en el País utilizando la Taxonomía NANDA, NIC. Y NOC, este trabajo ha fructificado en
cada uno de los Estados de la República Mexicana.
En los Servicios de Salud del Estado de Jalisco durante el 2010 se conformó un grupo de expertos
dirigido por el Departamento Estatal de Enfermería el cual desarrolla planes de cuidados en los que
se identifican los diferentes Diagnósticos de Enfermería que puede presentar el usuario aunados a
una patología médica o estado fisiológico, mismos que fueron revisados y adicionados por las
asistentes, posteriormente validados para integrarse como Planes de Cuidados de Enfermería
Estandarizados para su consulta y utilización por el personal de enfermería operativo en los
servicios.
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JUSTIFICACIÓN
La profesión de la enfermería es una actividad innata y fundamental del ser humano en forma
organizada, constituye una disciplina o ciencia sanitaria en sí misma, su responsabilidad esencial
es ayudar a individuos y grupos a funcionar de forma óptima en cualquier estado de salud en que
se encuentren, por lo que a través de los cuidados de enfermería se pretende Conservar,
Mantener, Mejorar y Restaurar la Salud.
Puigvert y Cols, demostraron que la vinculación de las taxonomías NANDA, NOC Y NIC. Permiten
homologar el lenguaje dentro de la práctica clínica y la necesidad de utilizar un lenguaje común con
terminología estandarizada en relación con los diagnósticos enfermeros, intervenciones y
resultados.
Cabe mencionar que en los últimos años, los sistemas sanitarios han sufrido un importante proceso
de transformación y desarrollo, que exigen un cambio al profesional de la enfermería en su
ejercicio ya que la atención que el paciente requiere, calidad, calidez, seguridad y conocimiento
científico en la aplicación de los cuidados y es por ello que el profesional de la enfermería debe
ofrecer servicios asistenciales efectivos con sentido humanitario dirigidos al cuidado de la salud
de la persona, familia y comunidad
Coherente con las necesidades y expectativas de la población, así como políticas nacionales e
internacionales para mejora de los servicios de salud, en México se han implementado las estrategias de
alcance de impacto nacional para el beneficio de los usuarios del Sistema Nacional de Salud tales como:
estandarización a través de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y de Enfermería (GPCE) y planes de
cuidados, para que guíen, orienten y difundan la práctica de enfermería basada en la mejor evidencia
científica.
A su vez derivado de la reforma al artículo 32 de la Ley General de Salud los prestadores de servicios de
salud podrán apoyarse de las Guías de Práctica Clínica y medios electrónicos de acuerdo a las Normas
Oficiales Mexicanas que en efecto emita la Secretaria de Salud, con el fin de ayudar a los profesionales de la
salud y al paciente a tomar decisiones adecuadas en circunstancias específicas.
En este contexto se integran los planes de cuidados estandarizados, que proporcionaran a la enfermera y al
enfermero en las unidades de atención, la guía para elaborar los planes individualizados, ya que es
indispensable incorporar los procesos científicos a la práctica diaria del hacer de la enfermera.
La comisión Permanente de Enfermería CPE establece el Modelo del Cuidado de Enfermería en Mayo del
2018 con el Objetivo de proponer un modelo como eje central del cuidado, que oriente al personal de
enfermería en la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en las instituciones del Sistema
Nacional de Salud (SNS) para contribuir en la mejora de la calidad de la atención basada en las mejores
prácticas en los ámbitos ambulatorio y hospitalario con enfoque intercultural, integral y sistémico.
El Plan de Cuidados de Enfermería PLACE/ GPCE es el conjunto de actuaciones que realizan la enfermera y
el enfermero, para la detección, descripción, planificación, tratamiento y evaluación de las respuestas
humanas, y no sólo en las situaciones de enfermedad.
Las ventajas del uso de planes de cuidados de enfermería estandarizados son múltiples entre las que
podemos mencionar:
1. Prevenir la variabilidad de la asistencia, mediante la normalización de la actividad de las enfermeras a
través del establecimiento de un lenguaje común y una metodología homogénea que facilite la
identificación de las intervenciones a aplicar a cada paciente, familia y entorno.
2. Disminuir la variabilidad permite aumentar la eficiencia y se permite la evaluación de los resultados
mediante la incorporación de indicadores.
3. Mejorar la práctica enfermera asumiendo las recomendaciones basadas en la evidencia sobre la base del
conocimiento científico actual.
4. Unificar los criterios en el sistema de trabajo de enfermería a través de los PLACE/ GPC-GPCE
Estandarizados, encaminados a mejorar la calidad de la atención y seguridad del paciente en las
diferentes unidades médicas de Secretaria de Salud Jalisco.
5. Cambiar la práctica con la aplicación del sistema estandarizado de la Taxonomía: NANDA, NOC, NIC.
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RECOMENDACIÓN DE USO
El enfoque del Plan de Cuidados Estandarizados es una guía, que conlleva limitaciones debido a que en ellos
no trabajan con individuos sino con abstracciones de individuos que se encuentran en una situación concreta,
es por ello que cada plan de cuidados debe entenderse como una propuesta de mínimos que cada enfermera
(o) debe adaptar a cada paciente y situación, es fundamental en los procesos garantizar la continuidad
asistencial
OBJETIVO
Disponer de una herramienta metodológica con bases científicas en el proceso del cuidado enfermero, que
garantice la mejora de la calidad del cuidado y favorezca la seguridad de los usuarios en los Servicios de
Salud Jalisco.
Objetivos específicos:
1. Contar con una guía para estructurar, elaborar, implementar y evaluar el plan de cuidados de enfermería
2. Identificar el lenguaje disciplinar estandarizado fortaleciendo la comunicación eficaz y eficiente entre el
gremio de profesionales de enfermería
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INSTRUCCIONES PARA EL USO DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PLACE/GPC-GPCE ESTANDARIZADO EN PACIENTES CON EVC
PRESENTACIÓN:
EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PLACE/GPC-GPCE ESTANDARIZADO QUE SE PRESENTA
ES UN DOCUMENTO ELABORADO PARA IMPLEMENTAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
PACIENTES CON EVC
Cabe mencionar que el plan de referencia no contiene todos los posibles diagnósticos de enfermería que
pueden tener una paciente y que el personal de enfermería buscará otras fuentes de consulta (NANDA, NIC,
Y NOC) para fundamentar científicamente los cuidados de enfermería. Con este documento se trata de
agilizar la tarea de enfermería relacionada con los cuidados e intervenciones dependientes, independientes e
interdependientes y todas aquellas acciones que se lleven a cabo para mejorar la calidad de vida de las
pacientes.
1.-OBJETIVO DE LAS INSTRUCCIONES:

Facilitar al personal de enfermería el uso del Plan de Cuidados de Enfermería PLACE/GPC-GPCE
ESTANDARIZADO EN PACIENTES CON EVC para que aplique los cuidados de enfermería a las pacientes
en las unidades de salud, en forma sistematizada y permanente.
2.-ESTÁ DIRIGIDO A:
Personal de enfermería que proporciona cuidados a pacientes con dicha enfermedad, para contribuir con el
logro de la adherencia al tratamiento y lograra la curación de los mismos.
3.- ¿CUANDO SE UTLIZA EL DOCUMENTO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PLACE/GPC-GPCE

ESTANDARIZADO EN PACIENTES CON EVC?
Se recomienda que el personal de enfermería lo utilice cada vez la paciente acuda a su cita de control o en la
atención de cualquier patología agregada en los distintos niveles de atención.
4.-EQUIPO Y MATERIAL
Expediente clínico del paciente
Equipo para toma de signos vitales y somatometría
Hoja de Evolución o de enfermería
Bolígrafo y lápiz para anotaciones
PLACE DE EVC
5.-PASOS A SEGUIR PARA UTILIZAR EL PLAN ESTANDARIZADO:

Como primera actividad la enfermera (o) hará la valoración del paciente adulto o niño, que acuda a la unidad
de salud en la cual se debe considerar:
PASO 1
Se realiza la Valoración del paciente, basada en la entrevista, la observación y/o la exploración física.
PASO 2
En el Cuadro de Razonamiento Diagnóstico se identifican los datos significativos, así como su agrupación que
valida el diagnóstico de Enfermería que se seleccionará como prioritario
PASO 3
Una vez seleccionado el diagnóstico de Enfermería se realiza:
 Registro en el expediente, en la nota de evolución o en la hoja de enfermería según corresponda.
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PASO 4
Identificar el resultado NOC en el formato del Plan de Cuidados de Enfermería., El NOC es el objetivo en
forma de resultado que se espera obtener a través de la intervención de Enfermería.
PASO 5
Se selecciona el Indicador o los Indicadores con los cuales se medirá el resultado (sin registrarlo es un
proceso mental necesario).
 Se implementará las recomendaciones y puntos de buena práctica de las GPC/ GPCE

referentes a cada patología.
 Colocar al inicio de cada actividad una cuando sea una recomendación y una palomita cuando
sea un punto de buena práctica, siguiendo el número de la GPC-GPCE y describiendo la actividad.
 Ejemplo:
 SS-784-15. Realizar toma de glicemia capilar.
 SS-784-15. Capacitar a la mujer embarazada con riesgo en la toma correcta de glicemia capilar y el
registro de los datos obtenidos.
 Se consultan las intervenciones de enfermería (NIC) que se localizan en la parte inferior de cada plan de
cuidado
 Se registra en el expediente en la hoja de evolución o nota de enfermería, la intervención prioritaria

elegida y sus respectivas actividades
PASO 7
Se aplican las actividades seleccionadas al paciente de acuerdo a la intervención, que cumplirá con el
Indicador.
PASO 8
Se evalúa el impacto de los cuidados de enfermería de acuerdo a las actividades realizadas en el paciente,
tomando en como referencia estos parámetros.
1. El paciente ha alcanzado el resultado esperado. Si - No
2. Está en proceso de alcanzar el resultado esperado Si - No
3. No ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a alcanzar. Si - No
PASO 9
CONTINUAR DE ACUERDO A RESULTADOS
15
GUIA PARA LA UTILIZACIÓN DEL “PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA”

(PLACE) ESTANDARIZADO/ “GUIA DE PRACTICA CLINICA DE
ENFERMERIA” (GPCE), “GUIA DE PRACTICA CLINICA” (GPC)
OBJETIVO DE LA GÚIA DEL PLACE: Facilitar al personal de Enfermería el uso del Plan de Cuidados de
Enfermería (PLACE) ESTANDARIZADO a fin de que aplique los cuidados de enfermería Idóneos a los
pacientes en las unidades de salud, en forma sistematizada y permanente
PASO 2
GUIA PARA LA PASO 1 En el Cuadro de Razonamiento
UTILIZACIÓN DEL Se realiza la Valoración Diagnóstico se identifican los
PLAN DE CUIDADOS del paciente, basada en datos significativos, así como
“PLACE” la entrevista, la su agrupación que valida el
ESTANDARIZADO observación y/o la diagnóstico de Enfermería que
exploración física. se seleccionará como prioritario
PASO 4
PASO 5 Identificar el resultado
Se selecciona el Indicador NOC en el formato del PASO 3
o los Indicadores con los Plan de Cuidados de Una vez seleccionado el
cuales se medirá el Enfermería. diagnóstico de Enfermería se
resultado (sin registrarlo El NOC es el objetivo en realiza:
es un proceso mental forma de resultado que se  Registro en el
necesario). espera obtener a través de expediente, en la nota de
la intervención de evolución o en la hoja de
Enfermería. enfermería según corresponda.
PASO 6
Para cumplir con cada uno de los indicadores seleccionados:
 Se consultan las intervenciones de enfermería (el NIC el cual se
localiza en la parte inferior de cada plan de cuidado) PASO 7
 Se implementara las recomendaciones y puntos de buena Se aplican las actividades seleccionadas al
práctica de las Guías de Práctica Clínica en Enfermería o paciente de acuerdo a la intervención, que
Medicas GPC/ GPCE referentes a cada patología. cumplirá con el Indicador.
 Colocar al inicio de cada actividad una cuando sea una
recomendación y una palomita cuando sea un punto de
buena práctica, siguiendo el número de la GPC/GPCE y
describiendo la actividad.
 Ejemplo: PASO 8
SS-784-15. Realizar toma de glicemia capilar. Se evalúa el impacto de los cuidados de
enfermería de acuerdo a las actividades
 SS-784-15. Capacitar a la mujer embarazada con riesgo en la
realizadas en el paciente, tomando en como
toma correcta de glicemia capilar y el registro de los datos
referencia estos parámetros.
obtenidos.
1. El paciente ha alcanzado el resultado
 Se registra en el expediente en la hoja de evolución o nota de esperado. Si - No
enfermería, la intervención prioritaria elegida y sus respectivas 2. Está en proceso de alcanzar el resultado
actividades. esperado Si - No
3. No ha alcanzado el resultado esperado y
no parece que lo vaya a alcanzar. Si -
PASO 9
No
CONTINUAR DE ACUERDO A RESULTADOS
NOTA: Los diagnósticos ejecutados podrán ser retomados por la enfermera del siguiente turno o consulta o bien podrá aplicar un nuevo plan
de cuidados valorando el estado de salud que presente en el momento de su atención. Los PLACES de Enfermería sirven como una Guía,
cualquier aportación puede ser recibida en las Oficinas Centrales de la Secretaria de Salud, en la Dirección General de Regiones Sanitarias y
Hospitales, Dirección de Supervisión y Asesoría, del cual depende el Departamento Estatal de Enfermería, con domicilio en Dr. Baeza Alzaga
No. 107, Col. Centro C.P. 44100 Guadalajara, Jalisco, México, o bien favor de comunicarse al Departamento Estatal de Enfermería con la Lic.
Enf. Silvia Patricia González Ortiz, Supervisora de Enfermería, al teléfono 30 30 5000 en las ext. 35158 o 35159.
16
CUADRO 1. HISTORIA NATURAL DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL

Evento Vascular Cerebral Isquémico: Se define como la evidencia de un infarto patológico, con signos o
síntomas focales neurológicos que duran más de 24 horas.
Afectación del encéfalo de manera transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia.
La hemorragia intracraneal ocurre cuando de forma espontánea y súbita hay ruptura de un vaso sanguíneo
dentro del cerebro. Ello resulta en sangrado que se acumula en el parénquima cerebral causando una
repentina hipertensión intracraneal y un probable accidente cerebro vascular hemorrágico.
PERIODO PERIODO PATOGENICO

PREPATOGENICO
RESULTADO FINAL
FACTORES QUE
INTERRELACIONAN:  Primera causa de incapacidad a largo plazo en los Estados
unidos
FACTORES DEL  Según la OMS los EVC representan 5.7 millones de muertes
AGENTE:  En México ocupo el sexto lugar dentro de las principales
causas de defunción
 ISQUEMICO (87%)  Discapacidad: Incapacidad de mover parte del cuerpo
debido a la falta de (parálisis) y la necesidad de asistencia para las actividades
aporte sanguíneo a de la vida diaria en los pacientes
una determinada zona  Pérdida de la visión
del parénquima  Incapacidad para hablar o para comprender palabras
encefálico (infarto
cerebral) ENFERMEDAD AVANZADA
 HEMORRAGICO
(13%) debido a la  Infección
rotura de un vaso  Convulsiones
sanguíneo encefálico  Los pacientes con hiperglucemia presentan mayor riesgo de
con extravasación de mortalidad y peor estado funcional a los 6 meses de seguimiento,
sangre fuera del flujo (mayos complicaciones, peor pronóstico, y mayor severidad del
vascular (Hemorragia evento)
cerebral, y Hemorragia  La hipertermia aumenta 2 veces más la mortalidad a corto plazo en
subaracnoidea) los pacientes con EVC en las primeras 24 horas de hospitalización
 Disfunción bulbar ocasionando deterioro de la ventilación
FACTORES DEL espontanea
HUESPED:  Edema cerebral y/o hemorragia cerebral en pacientes con HAS que
no es controlada
 Hipertensión arterial  Eventos adversos relacionados con el procedimiento/recanalización
 Tabaquismo del vaso (hemorragia intracraneal, perforación ó disección del vaso,
 Diabetes embolización)
 Obesidad abdominal  Edema cerebral (ocurre en las primeras 72 a 96 horas)
 Mala alimentación  Puede ocurrir hasta en el 25% de los pacientes (progresión del
 Inactividad física infarto cerebral, edema cerebral, transformación hemorrágica o
 Consumo excesivo de recurrencia de la isquemia)
alcohol  La hipoxemia se asocia con un incremento en el riesgo de muerte
 Dislipidemia
 Causas cardíacas ENFERMEDAD DISCERNIBLE
(fibrilación, infarto de SIGNOS Y SINTOMAS
miocardio previo,
enfermedad cardíaca  Afección motora y sensitiva
valvular reumática y la  Disfasia o afasia
válvula cardíaca  Alteraciones visuales
protésica)  Diplopía
 Estrés psicosocial  Vértigo
 Depresión  Ataxia
 Se incrementa el  Disartria
riesgo con la edad  Hemiopsia
17
FACTORES  Cuadrantopsia
AMBIENTALES  Perdida súbita del estado de alerta
 Asimetría facial
 Los mismos factores  Parálisis facial
de riesgo en países de  Paresia
ingresos bajos y  Fuerza de prensión débil
medianos  Inatención
 Alteraciones de la marcha
ESTIMULO  Hemiparesia
DESENCADENANTE  Hemiplejia
 Alteraciones de la conciencia
 ISQUEMICO debido a
 Confusión mental
la falta de aporte
 Somnolencia
sanguíneo a una
 Desorientación
determinada zona del
parénquima encefálico  Estupor
 HEMORRAGICO  Coma
debido a la rotura de  Náusea
un vaso sanguíneo  Vómito
encefálico con  Anisocoria por herniación cerebral
extravasación de  Asimetría en los reflejos
sangre fuera del flujo  Ausencia de respuesta motora al estímulo doloroso
vascular
HORIZONTE CLINICO
PATOGENESIS TEMPRANA
Trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o
permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos
sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico.
18
CUADRO 2. NIVELES DE PREVENCION DE EVENTO VACULAR CEREBRAL
PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION

TERCIARIA
Promoción de la Protección Diagnostico Precoz y Limitación del daño Curación y
salud especifica tratamiento Oportuno Rehabilitación
● La población ● Participación ●La Escala Cincinnati para ●Recibir cuidados en ● Los costos
debe ser de sociedades evaluar la severidad de un unidades especializadas económicos del
informada sobre científicas e evento vascular cerebral en la atención de tratamiento de los
la importancia instituciones (CPSS) es una escala pacientes con EVC, ya pacientes con
clínica y el académicas para prehospitalaria efectiva para que tienen mayor infarto cerebral
impacto social generar determinar la severidad del probabilidad de sobrevivir, son altos, por lo
del ICTUS, propuestas, evento vascular e identificar de ser independientes y que no es
factores de dirección y los candidatos para terapia de vivir en su casa un año recomendable
riesgo, coordinación de trombolitica. después del ataque. aumentar estos
manifestaciones los esfuerzos ●Utilizar la escala de los ●Evaluación rápida, costos con la
clínicas, medidas colectivos entre Ángeles debido a su alta estabilización temprana, utilización de
preventivas e el estado y la especificidad y sensibilidad. evaluación neurológica y terapias
importancia del industria para ●Se recomienda utilizar la el triage y transporte farmacológicas
apego al planear escala FAST y/o la escala de rápido a un hospital y/o no
tratamiento adecuadamente Cinccinati para el diagnóstico preparado para atender farmacológicas
●Educación las acciones rápido del EVC. eventos vasculares que no han
pública frecuente necesarias. ●El uso de las escalas de cerebrales. demostrado ser
e intensa acerca ●Crear unidades valoración prehospitalarias, ●Activación del transporte eficaces para la
de los signos y especializadas (los ángeles, Cincinnati, médico aéreo cuando la recuperación de
síntomas de la en la atención FAST), permiten una transportación terrestre a estos pacientes.
enfermedad del paciente con atención rápida y precisa de un hospital capacitado ●De no contar
vascular un ataque los pacientes con alta para atender un EVC es con consulta
cerebral, para isquémico agudo. sospecha de EVC. Se mayor a una hora. externa de
mejorar el ●El personal de sugiere implementar su uso ●Utilizar un protocolo neurocirugía en
reconocimiento los servicios en el Triage de cada unidad organizado para la segundo nivel
de la enfermedad médicos de médica de segundo y tercer evaluación de urgencias deberá llevar
de manera urgencias debe nivel. en pacientes con seguimiento con
oportuna notificar al ●Según la naturaleza de la sospecha de ictus. neurología o
●Realizar hospital receptor lesión encefálica se ●Completar la evaluación medicina interna.
campañas que que un paciente distinguen dos grandes tipos e iniciar el tratamiento ●Si el paciente
eduquen a los con un potencial de ictus: ISQUEMICO (85%) fibrinolitico dentro de los presenta mejoría
pacientes para EVC se debido a la falta de aporte primeros 60 minutos de la de su estado
que busquen encuentra en sanguíneo a una llegada del paciente al neurológico, pero
tratamiento lo camino para que determinada zona del departamento de presenta
más pronto los recursos parénquima encefálico urgencias secuelas por
posible, hospitalarios se HEMORRAGICO (15%) ●La detección de signos alteración de
mediante movilicen antes debido a la rotura de un vaso de isquemia cerebral conducta, del
herramientas de la llegada del sanguíneo encefálico con puede incrementar con el lenguaje, déficit
educativas paciente. extravasación de sangre uso de la escala de motor, sensitivo,
efectivas en la ●Creación de fuera del flujo vascular ASPECTS. alteraciones de la
comunidad centros primarios ●Debe ser la evaluación Se sugiere utilizarla para marcha, debe ser
como: material de ictus. física dentro de los primeros identificar pacientes con enviado a
impreso, ●Los servicios 10 minutos desde su llegada un evento isquémico que psiquiatría,
programas médicos de a urgencias, la tomografía no van a tener una buena medicina física y
audiovisuales, urgencias deben debe ser realizada dentro de recuperación a pesar del rehabilitación;
lecturas, derivar a los los primeros 25 minutos de tratamiento trombolítico. siempre con un
televisión y pacientes con llegada del paciente a ●Se sugiere la realización resumen clínico
carteles sospecha de urgencias e interpretada en de una tomografía de del caso.
informáticos. ictus, a las los primeros 45 minutos, y si control únicamente en Deberá ser
●Realizar unidades más está indicado debe recibir la estos casos: vigilado en
programas de cercanas trombolisis dentro de los *Después de 24 horas segundo nivel por
educación en capaces de tratar primeros 60 minutos desde posteriores a la Neurología y por
enfermedad un evento su llegada. trombolización. otros
19
vascular vascular cerebral ●El paciente tiene que ser *En caso de deterioro padecimientos
cerebral, para agudo. trasladado a un área neurológico posterior a la por el especialista
médicos, ●Clasificar la apropiada para su cuidado primera tomografía respectivo.
personal de enfermedad dentro de las primeras 3 (descartar conversión ●Debe advertirse
salud y personal vascular cerebral horas desde su llegada. hemorrágica o a todo paciente y
de los servicios con fines ●La evaluación de un complicaciones por familiar o
médicos de estadísticos, de paciente con ictus debe de edema cerebral) encargado
urgencias que investigación, ser: estabilización inmediata ●Tratar a los pacientes de responsable que
participen en su etiológicos y de de la vía aérea, la respiración EVC antes de 3 horas de cualquier cambio
atención, así tratamiento. y la circulación, (ABC) esto su llegada a urgencias, ya neurológico
como para la ●Creación de seguido rápidamente de una que son menos (datos de alarma
población en equipos evaluación de déficits propensas a morir o como cefalea
general. multidisciplinarios neurológicos y posibles terminar con una intensa, náusea,
●Buenas normas para el comorbilidades. discapacidad importante. vómito, deterioro
de Alimentación tratamiento ●Realizar examen ●Tanto la tomografía del estado de
y nutrición especializado de neurológico, este debe ser computarizada sin conciencia, fiebre,
adecuada. EVC. breve, pero completo. contraste como la déficit focal
●Información ●Se recomienda ●Utilizar escalas resonancia magnética se agregado, crisis
importante que a médicos estandarizadas, para recomiendan antes de la convulsivas) que
juega la revisión especialistas y cuantificar el grado de déficit administración de rt-PA presente el
constante si no especialistas neurológico, facilitando la para excluir hemorragia paciente deberá
existe factor de el uso de escalas comunicación, ayuda a intracerebral acudir al servicio
riesgo. validadas para identificar la localización del (contraindicación de urgencias.
●Promover en determinar el vaso ocluido, provee un absoluta) y para ●Se debe advertir
las comunidades pronóstico y pronóstico temprano, ayuda determinar tanto si la al familiar o
una cultura de prever a seleccionar las hipodensidad en la TAC o persona
vida saludable en complicaciones intervenciones e identificar la hiperintensidad en la responsable del
las personas potenciales las posibles complicaciones RM de isquemia están paciente que
adultas mayores durante el ●Se deben realizar presentes. debe de
como lo manejo del exámenes de laboratorio: ●No iniciar tratamiento de administrar los
establece el paciente. glucosa en sangre, trombolisis en pacientes medicamentos,
objetivo del ●Hacer énfasis electrolitos con estudios de cuya extensión del daño según indicación
programa de en el control y función renal, BH completa, abarque un tercio del en horario, vía y
acción específica cuidado enzimas cardiacas, Tiempo territorio de la arteria dosis, para evitar
Atención del específico del de protombina, INR, Tiempo media. que el paciente
envejecimiento. paciente con de tromboplastina parcial ●Los resultados de la los tome por
● El personal de factores de activada. TAC deben estar iniciativa, así
enfermería riesgo asociados ●Realizar un ECG basal y el disponibles para el como, asistirlo en
deberá promover a EVC. uso de biomarcadores médico tratante dentro de todas y cada una
estilos de vida ●El personal de cardíacos, debido a la fuerte los primeros 45 minutos de sus
saludable en la enfermería asociación entre un EVC y del arribo del paciente a necesidades
población con deberá anormalidades cardíacas urgencias. básicas hasta que
presencia de establecer ●Realizar TAC sin contraste ●Si la zona de sea capaz de
sedentarismo, acciones de antes de iniciar cualquier hipodensidad franca realizarlo por sí
dislipidemia, promoción y terapia específica para tratar involucra más de un tercio mismo.
tabaquismo y prevención con un EVC isquémico. del territorio de la arteria Acompañarlo a
obesidad, ya que énfasis en el ●Realizar tomografía simple cerebral media, el las visitas
son factores apego al para valorar la extensión del tratamiento con rt-PA médicas para
asociados al tratamiento territorio arterial afectado debe retrasarse. tomar nota de las
desarrollo de farmacológico y dentro de las primeras 24 ●Es importante valorar los indicaciones del
enfermedad no farmacológico horas. niveles de glucosa y médico
cerebrovascular en usuarios que ●Se debe realizar TC y corregir inmediatamente especialista hasta
●El personal de padezcan: angio-TC a todos los los niveles menores de la reincorporación
enfermería hipertensión pacientes candidatos a 60mg/dL. de actividades en
deberá informar arterial, fibrilación procedimiento endovascular ●Identificar y tratar las su hogar o
a la población auricular y de revascularización previo a fuentes de hipertermia trabajo.
económicamente diabetes mellitus; su procedimiento para mayores a 38ºC, así ●El personal de
activa que el por ser factores descartar sitios de estenosis como administrar enfermería
número de horas de riesgo para arterial. tratamiento para el deberá realizar la
laborales por desarrollar ●La imagenología de difusión manejo de la hipertermia. planeación del
semana mayor enfermedad debe considerarse superior a ● Tratamiento de la alta del paciente
20
de 40 horas, cerebrovascular. la TAC sin contraste para el hiperglucemia en que egresa por
representa un ●El personal de diagnóstico de un evento pacientes con evento mejoría de la
factor de riesgo enfermería vascular cerebral isquémico vascular cerebral hasta enfermedad
para desarrollar deberá fomentar agudo en pacientes que se alcanzar un rango de 140 cerebrovascular
enfermedad el apego al presentan dentro de las a 180 mg/dL y monitorizar de manera
cerebrovascular control médico primeras 12 horas de inicio los niveles de glucosa interdisciplinaria y
y este se en pacientes con: de la sintomatología. para prevenir establecerá los
incrementa Hipertensión ●La TAC de perfusión y la hipoglucemia. objetivos de la
conforme al arterial, por estar RM de perfusión/difusión que ●Apoyo ventilatorio como planeación
aumento en las asociada al incluye la medición del infarto tratamiento para considerando la
horas laboradas. desarrollo de y penumbra, podrán pacientes con deterioro opinión del
●El personal de enfermedad considerarse para la en el estado de alerta o paciente, la
enfermería cerebrovascular selección de pacientes para en quienes presentan familia y el equipo
deberá informar hemorrágica tratamiento agudo de disfunción bulbar que de salud.
a la población ●El personal de reperfusión. cause compromiso de la ●Incorporar al
que el consumo enfermería ●En síntomas neurológicos vía aérea. paciente a sus
de tabaco es un deberá identificar isquémicos transitorios ●Uso de oxígeno necesidades
factor el patrón de deben someterse a una suplementario, es sociales y
determinante sueño evaluación de neuroimagen razonable el uso del ocupacionales
personal para considerado que dentro de las primeras 24 método menos invasivo ●Incorporar a un
desarrollar los períodos de horas. posible. grupo de
enfermedad sueño mayores ●Comenzar el manejo inicial ●Una postura con la rehabilitación
cerebrovascular. 8 horas en la de un evento vascular cabeza con una elevación intensiva, está
población adulta cerebral en donde éste de 30º en pacientes con consiste en 45
constituye un ocurra hipertensión minutos de
factor de riesgo ●A todos los pacientes con endocraneana, pacientes terapia, 5 días a
para desarrollar sospecha de EVC isquémico con riesgo de la semana.
enfermedad se debe realizar una TAC o broncoaspiración (disfagia ●El personal de
cerebrovascular. RM urgentes, aquellos o con disminución en el enfermería
●Realizar candidatos a trombolisis estado de alerta) o deberá informar
campañas a la realizárselos pacientes con en el plan de alta
población de la inmediatamente. descompensación al paciente y
comunidad y en ●Se recomienda la terapia cardiopulmonar. familia el riesgo
sitios de trabajo fibrinolítica intravenosa en el ●Una postura con la de recurrencia de
según lo contexto de cambios cabeza con una elevación la enfermedad
establece el isquémicos tempranos (que de 0-15º en pacientes con cerebrovascular
numeral 8 no sea hipodensidad franca) EVC durante las primeras en pacientes con
Detección, de la en la TAC, a pesar de su 24 horas de evolución diabetes mellitus
NOM 030- extensión. que puede tolerar la y síndrome
SSA2.2009 Para ●Es prioritario evaluar los postura y sin metabólico.
la prevención, signos vitales y asegurar la complicaciones. ●Valoración del
tratamiento y permeabilidad de la vía aérea ●Después de las 24-48 nivel de
control de la y la estabilización horas, se debe valorar discapacidad al
hipertensión hemodinámica y respiratoria una movilización alta, por ser factor
arterial; como parte del manejo inicial temprana. de riesgo de
considerando que del paciente con enfermedad ●En pacientes con EVC mortalidad en el
la hipertensión crítica, incluyendo aquellos agudo que no son primer año
arterial constituye con evento vascular cerebral. candidatos a tratamiento posterior.
un determinante ●Se recomienda que la trombolítico, se debe
para el desarrollo depleción de volumen iniciar tratamiento cuando
de enfermedad intravascular se corrija con la presión sistólica sea ˃
cerebrovascular. solución salina 0.9%. a 220 mmHg o la presión
●Se recomienda ●Se debe administrar diastólica sea ˃120
fuertemente el oxígeno suplementario para mmHg. Se debe
desarrollo de un mantener una saturación de conseguir una
protocolo de oxígeno mayor a 94%. disminución del 15% de la
evento vascular ●El tratamiento presión basal durante las
cerebral que sea antihipertensivo preexistente primeras 24 hr del evento.
utilizado por el se puede continuar (vía oral ●Si el paciente presenta
personal de los o por tubo nasogástrico) si no TA muy elevada
servicios hay hipotensión sintomática u (˃220/120) se puede
21
médicos de otras razones para no iniciar iniciar o incrementar el

urgencias. tratamiento. tratamiento
●Dar tratamiento antihipertensivo, pero se
antihipertensivo durante y debe reducir la TA de
después de trombolisis hasta forma cautelosa (no más
lograr una TA ≤180/105 del 10 al 20%) y se debe
mmHg. vigilar al paciente por si
●Se debe usar una dosis de muestra signos de
alteplasa de 0.9 mg/Kg. deterioro neurológico.
●Todos los pacientes ●El uso de terapia
tratados con alteplasa para fibrinolítica es adecuada
evento vascular cerebral en aquellos pacientes en
sean ingresados a una quienes se pueda
unidad de terapia intensiva disminuir de manera
por al menos 24 horas de segura la presión arterial
monitoreo cardíaco y a cifras menores a
neurológico. 185/110 mmHg con una
●Monitorizar durante las vigilancia estrecha de la
primeras 24 horas de estabilidad de la presión
tratamiento con alteplasa por arterial.
lo menos lo siguiente: ●Evitarse durante las
●Signos vitales y primeras 24 horas
estado neurológico posterior a la
●La presión arterial administración de
●Debe evitarse durante las alteplasa el uso de
primeras 24 horas posterior a anticoagulantes o
la administración de alteplasa antitrombóticos como
el uso de anticoagulantes o heparina, warfarina o
antitrombóticos. antiagregantes
●Debe de evitarse por lo plaquetarios.
menos 24 horas posterior a ●Evitarse por lo menos 24
la administración de alteplasa horas posterior a la
la colocación de líneas administración de
arteriales, catéter vesical o alteplasa la colocación de
sonda nasogástrica si el líneas arteriales, catéter
paciente puede ser vesical o sonda
monitorizado de forma nasogástrica si el
segura sin estos elementos. paciente puede ser
●Cuando no se cuente con monitorizado de forma
alteplasa, se puede utilizar segura sin estos
tenecteplasa a una dosis elementos.
intravenosa de 0.25 mg/kg ●Los pacientes elegibles
con una dosis máxima para recibir el tratamiento
25mg/kg en bolo para el con rt-PA, comiencen a
tratamiento de un EVC recibir dicho fármaco lo
agudo. más pronto posible,
●Los pacientes que sean siendo deseable que sea
elegibles para recibir en los primeros 60
trombolisis endovenosa con minutos de su arribo al
rt-PA deben recibir dicho hospital.
tratamiento aún si están ●Vigilancia clínica
siendo evaluados para recibir estrecha en pacientes con
tratamiento endovascular. riesgo de edema cerebral
●De las distintas importante así como el
modalidades de tratamiento inicio de medidas para
endovascular (trombolisis reducir el incremento de
intra-arterial, dispositivos de la presión intracraneal.
aspiración de trombo y ●Referencia temprana a
trombectomía mecánica), una institución que cuente
estos últimos, y en particular con experiencia
los dispositivos de neuroquirúrgica para el
22
trombectomía tipo stent tratamiento

retriever, han demostrado los descompresivo del edema
mejores índices de cerebral maligno.
recanalización del vaso ●Se recomienda la cirugía
ocluido así como menores descompresiva
índices de discapacidad y un (craniectomía
adecuado perfil de seguridad. suboccipital) de un infarto
●El tratamiento endovascular cerebeloso que genere
de los pacientes con infarto efecto ocupante de
cerebral agudo debe ser espacio para prevenir y
realizado sólo por médicos tratar la herniación del
especialistas en terapia tallo cerebral.
endovascular neurológica, en ●Se recomienda la cirugía
centros hospitalarios de descompresiva
tercer nivel que cuenten con (hemicraniectomía) para
los recursos suficientes no el tratamiento del edema
sólo para su realización, sino maligno del hemisferio
para el tratamiento de las cerebral con fines de
posibles complicaciones. reducir la mortalidad tanto
●La referencia de los en pacientes jóvenes
pacientes para recibir como en mayores de 60
tratamiento endovascular, años, sin embargo, la
siempre y cuando el paciente probabilidad de
se encuentre con estabilidad discapacidad moderada y
clínica para ser trasladado, la necesidad de
se cuenten con los medios asistencia para las
para la trasportación del actividades de la vida
paciente de forma segura y diaria en los pacientes
se tenga la posibilidad de sobrevivientes es alta, por
que el tratamiento lo que la decisión de este
endovascular pueda ser tratamiento se debe de
iniciado (tiempo aguja-ingle) consensar con el paciente
en las primeras 6 horas del y su familia.
inicio de los síntomas. ●Vigilancia estrecha de
●Se recomienda el los pacientes para
tratamiento con rt-PA detección oportuna de
endovenosa (0.9 mg/Kg), posibles complicaciones
administrando el 10% de la las cuales pueden ocurrir
dosis total en un minuto hasta en el 25% de los
seguida por infusión del 90% pacientes y ser
restante en 60 minutos, dosis explicadas por progresión
máxima de 90 mg) para del infarto cerebral,
pacientes con infarto cerebral edema cerebral,
agudo tratados en las transformación
primeras 3 horas del inicio de hemorrágica o recurrencia
los síntomas. de la isquemia.
●Se recomienda el ●El personal de
tratamiento de las crisis enfermería deberá valorar
convulsivas generadas por como factores de riesgo
un infarto cerebral de la de mortalidad temprana la
misma forma que las presencia simultánea de
generadas por otras edad ˃65 años,
condiciones neurológicas, antecedentes de
hipertensión y el rango de
la presión arterial sistólica
(≤100 ó ≥200mmHg), en
pacientes hospitalizados
por enfermedad
cerebrovascular.
23
CUADRO 3. RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

EVENTO VASCULAR CEREBRAL
AGRUPACIÓN DE DATOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
 Accidente cerebrovascular
(hemorragia de los vasos sanguíneos del cerebro,
infartos grandes debido a la oclusión de un vaso
de gran tamaño)
 Edema cerebral maligno/PIC elevada
 Tardanza de más de 3 horas de inicio de los
síntomas en la realización de trombolisis
 Exacerbación de la lesión isquémica debido a
hipovolemia
 Alteración de la interpretación (Desorientación) Confusión
 Alteración de la memoria a corto plazo (Demencia)
 Alteración de la respuesta a estímulos (Asimetría
Crónica
en los reflejos, signos de alteración de la movilidad
ocular, ausencia en la respuesta motora al
estímulo doloroso o con postura de descerebración
o decorticación)
 Deterioro cognitivo crónico
(Alteraciones de la marcha, desequilibrio corporal,
Hemiparesia, Hemiplejia, Afasia motora, Disfagia,
Anisocoria por herniación cerebral)
 Nivel de conciencia anormal (confusión mental
somnolencia, estupor, coma)
 Aumento sostenido de la presión intracraneal

 Disminución de la perfusión cerebral ≤50-60
mmHg. Disminución de la
 Deterioro cerebrovascular Capacidad Adaptativa
 Ensanchamiento de la curva de presión intracraneal
intracraneal
 Presión intracraneal basal (PIC) ≥10mmHg
 Daño vascular al cerebro que causa isquemia

debido a la falta de aporte sanguíneo a una
determinada zona del parénquima encefálico
 Oclusión de las arterias intracraneales de gran
calibre
 Edema cerebral
 Estado convulsivo Confusión
 Alteración de la función cognitiva (disfasia, afasia, Aguda
disartria)
 Alteración de la función psicomotora
 Inatención
 Alteración del nivel de conciencia (Somnolencia,
estupor, coma)
24
 Disminución en el reflejo respiratorio u obstrucción

mecánica de vía aérea debido a la PIC elevada
 Disminución de la respiración central debido a
infarto cerebral que involucran la insula izquierda y
el mesencéfalo
 Obstrucción parcial de la vía aérea
 Hipo ventilación
 Neumonía por aspiración
 Pérdida de la conciencia Deterioro de la
 Aumento de la presión parcial de dióxido de Ventilación Espontánea
carbono (PCO2)
 Disminución de la cooperación
 Disminución de la presión parcial de oxígeno
(PO2)
 Disminución de la saturación de oxígeno arterial
(SaO2)
 Disnea
 Inquietud
 Hipoperfusión debido a hipovolemia

 Hipoglucemia severa
 Hipoxia Riesgo de Perfusión
 Disminución del flujo sanguíneo cerebral en una Tisular Cerebral
posición de la cabecera de 30º o más
 Hipotensión arterial sintomática Ineficaz
 Transformación hemorrágica o recurrencia de la
isquemia
 Desequilibrio en la ventilación perfusión

(debido a infarto cerebral)
 Disnea
 Gasometría arterial anormal Deterioro del Intercambio
 Hipoxia De Gases
 Patrón respiratorio anormal
 Taquicardia
 PH arterial anormal
 Disminución de la SO2 ˂96%
 Deterioro neurológico (disminución del estado

de consciencia, convulsiones)
 Disminución de la capacidad vital
 Disnea Patrón Respiratorio
 Ortopnea
Ineficaz
(frecuencia, ritmo, profundidad)
 Taquipnea
25
 Deterioro de la deglución (Disfagia)

 Disminución del nivel de conciencia Riesgo de
(Estupor, coma) Aspiración
 Convulsiones
 Enfermedad/Hallazgo común en los pacientes

con ictus (1/3 de los pacientes la presentan)
 Piel caliente al tacto Hipertermia
 Piel ruborizada
 Temperatura mayor a 37.6ºC
 Incapacidad para ingerir los alimentos (Disfagia)

Desequilibrio nutricional:
 Incapacidad percibida para ingerir alimentos ingesta inferior a las
 Ingesta inferior a las cantidades diarias necesidades corporales
recomendadas
 Alteración del estado mental

 Estado de salud física comprometido (Asociación a
Riesgo de Nivel
mayor severidad del EVC, mayor complicaciones, de Glucemia Inestable
y peor pronóstico)
 Régimen terapéutico (trombolisis, fibrinólisis)

 Eventos adversos relacionados con el
procedimiento (en recanalización del vaso riesgo
de hemorragia intracraneal, disección del vaso) Riesgo
 Fibrinólisis en hipodensidad franca incrementa el de sangrado
riesgo de hemorragia
 Pacientes con EVC portadores de HAS
 Procedimientos invasivos con la administración
de alteplasa
Riesgo de Perfusión
 Hipoperfusión debido a hipovolemia e hipoxia Renal Ineficaz
26
 Lesión cerebral (Deterioro cerebrovascular,

Afección motora y sensitiva)
 Desatención visuoespacial unilateral
 Desconoce la posición del miembro desatendido
 Desviación pronunciada del tronco ante estímulos
en el lado no desatendido
 Fracaso al mover el tronco en el hemiespacio
desatendido Desatención
 Fracaso al asear y arregla el lado afectado Unilateral
(necesidad de asistencia para las actividades de la
vida diaria )
 Fracaso al mover las extremidades en el
hemiespacio desatendido
 Hemiplejia
 Hemiparesia
 Asimetría facial
 Parálisis facial
 Lesión cerebral
 (deterioro cerebrovascular)
 Disfagia Deterioro de
 Cierre incompleto de los labios
 Los alimentos se caen de la boca
la Deglución
 Masticación insuficiente
 Atragantamiento
 Deterioro sensitivo-motor Deterioro de

 Incontinencia urinaria
La eliminación urinaria
 Aumento de la exposición a patógenos

ambientales (estancia hospitalaria prolongada).
 Presencia de herida quirúrgica (Hemicraniectomía,
presencia de drenajes). Riesgo de
 Procedimiento invasivo (Procedimiento quirúrgico, Infección
Vía venosa periférica, vía venosa central, sonda
vesical).
 Uso de corticoesteroides para el tratamiento de
edema cerebral
 Tiempo que el catéter estará insertado

 Diámetro del catéter inadecuado Riesgo de
 Lugar de la inserción
 Ritmo rápido de inserción traumatismo vascular
 Tipo de catéter inadecuado
 Solución irritante
27
 Factor mecánico (fuerzas de cizallamiento,

presión, inmovilidad física) Riesgo de deterioro
 Alteración sensorial (movilidad comprometida)
de la integridad cutánea
 Deterioro de la circulación
 Presión sobre prominencia ósea
 Alteración del funcionamiento cognitivo

 Deterioro de la movilidad (movilidad física alterada,
Hemiplejia)
 Deterioro del equilibrio (Alteraciones de la marcha,
desequilibrio corporal)
 Deterioro de la visión (diplopía/visión doble, Riesgo de caídas
hemianopsia/ceguera de la mitad del campo visual,
cuadrantopsia/ceguera de la cuarta parte un
cuadrante del campo visual)
 Disminución de la fuerza en las extremidades
superiores y/o inferiores
 Déficit propioceptivo (Hemiparesia)
 Crisis convulsivas
 Alteración de la función cognitiva (Estupor, Coma)

 Deterioro sensorioperceptivo (Hemiparesia)
 Disminución de la fuerza muscular (debilidad
muscular, fuerza de prensión débil)
 Ataxia (perdida de coordinación)
 Alteración en la marcha Deterioro de
 Dificultad para girarse la movilidad física
 Disminución de la amplitud de movimientos
(Hemiplejia).
 Enlentecimiento del movimiento
 Inestabilidad postural (desequilibrio corporal)
 Movimientos descoordinados
 Alteración de la percepción
 Deterioro del sistema nervioso central
 Desorientación en el espacio
 Desorientación en el tiempo
 Dificultad para comprender la comunicación Deterioro de la
 Dificultad para expresar pensamientos (Afasia)
 Dificultad para hablar comunicación verbal
 Dificultad para usar expresiones corporales
 Dificultad para usar expresiones faciales
 Incapacidad para hablar
 Incapacidad para usar expresiones corporales
 Incapacidad para usar expresiones faciales
28
 Amenaza para el bienestar propio

 Identifica el objeto del temor
 Aumento de la alerta
 Cambio en la respuesta fisiológica (Tensión
arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, saturación de oxígeno)
 Fatiga Temor
 Aumento de la tensión
 Exaltación
 Impaciencia
 Sentimiento de alarma
 Sentimiento de temor
 Alteración del nivel de conciencia Riesgo de Síndrome

 Inmovilidad prescrita de Desuso
 Parálisis
29
PLAN DE CUIDADOS
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EVENTO VASCULAR CEREBRAL

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
ENFERMERIA MEDICIÓN DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA): ETIQUETA:
Confusión Crónica
Definición: Deterioro  Estado  Abre los ojos a 1. Gravemente Mantener a:
irreversible, de larga duración neurológico: estímulos comprometido.
y/o progresivo del intelecto y consciencia externos 2. Sustancialmente
la personalidad,  Orientación comprometido.
caracterizado por la cognitiva 3. Moderadamente Aumentar a:
disminución de la habilidad  Obedece órdenes comprometido.
para interpretar los estímulos  Respuestas 4. Levemente
ambientales, disminución de motoras a comprometido.
la capacidad para los estímulos nocivos 5. No comprometido
procesos de pensamiento  Atiende a
intelectuales manifestada por estímulos
trastornos de la memoria, la ambientales
orientación y la conducta.
FACTORES
RELACIONADOS
(CAUSAS):  Flexión anormal 1. Grave
 Extensión 2. Sustancial
 Accidente anormal 3. Moderada
cerebrovascular 4. Leve
 Estupor
(hemorragia de los vasos 5. Ninguno
 Coma
sanguíneos del cerebro,
infartos grandes debido a
la oclusión de un vaso de
gran tamaño)
 Edema cerebral  Perfusión 1. Desviación grave
 Presión del rango normal
maligno/PIC elevada tisular:
intracraneal
 Tardanza de más de 3 cerebral 2. Desviación
horas de inicio de los sustancial del
síntomas, en la rango normal
realización de trombolisis 3. Desviación
 Exacerbación de la moderada del
lesión isquémica debido rango normal
a hipovolemia 4. Desviación leve
del rango normal
5. Sin desviación del
rango normal
30
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS (SIGNOS Y  Cefalea 1. Grave
SINTOMAS)  Inquietud 2. Sustancial
 Ansiedad 3. Moderada
 Alteración de la inexplicada 4. Leve
interpretación  Vómitos 5. Ninguno
(Desorientación)  Deterioro
 Alteración de la memoria cognitivo
a corto plazo (Demencia)  Nivel de
 Alteración de la conciencia
respuesta a estímulos disminuido
(Asimetría en los reflejos,  Reflejos
signos de alteración de neurológicos
la movilidad ocular, alterados
ausencia en la respuesta
motora al estímulo
doloroso o con postura
de descerebración o
decorticación)
 Deterioro cognitivo
crónico
(Alteraciones de la
marcha, desequilibrio
corporal, Hemiparesia,
Hemiplejia, Afasia
motora, Disfagia,
Anisocoria por herniación
cerebral)
 Nivel de conciencia
anormal (confusión
mental somnolencia,
estupor, coma)
31
INTERVENCIÓN: Monitorización Neurológica
ACTIVIDADES
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
 Vigilar el nivel de consciencia.
 Comprobar el nivel de orientación.
 Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
 Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, estado de ánimo, afecto y conductas.
 Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
 Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón, frecuencia y
esfuerzo.
 Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, según corresponda.
 Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC).
 Vigilar el reflejo corneal.
 Comprobar el reflejo tusígeno y nauseoso.
 Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción.
 Observar si hay desvío pronador.
 Comprobar la fuerza de prensión.
 Observar si hay temblor.
 Monitorizar la simetría facial.
 Monitorizar la protrusión lingual.
 Comprobar la respuesta de seguimiento.
 Observar la motilidad extraocular y las características de la mirada.
 Observar si el paciente refiere cefalea.
 Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.
 Comprobar la respuesta a estímulos: verbal, táctil y lesivos.
 Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
 Vigilar la respuesta de babinski.
 Observar si hay drenaje en el vendaje de craneotomía/laminectomía.
 Observar la respuesta a los medicamentos.
 Consultar con compañeros para confirmar datos, según corresponda.
 Identificar patrones nuevos en los datos.
 Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
 Evitar las actividades que aumenten la PIC.
 Espaciar las actividades de cuidados que aumenten la PIC.
 Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
 Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario.
 R S-102-08 Se recomienda el uso de escalas de evaluación del ictus, preferentemente NIHSS.
 R S-102-08 Un número limitado de pruebas hematológicas, de coagulación, y de pruebas bioquímicas se
recomiendan durante la evaluación inicial en urgencias, y sólo la valoración de glucosa en sangre debe
preceder el inicio de rt-PA intravenoso.
 R S-102-08 La evaluación de un electrocardiograma al inicio se recomienda en pacientes que se
presentan con un evento vascular cerebral isquémico agudo pero no debe retrasar el inicio de rt-PA
intravenoso.
 R S-102-08 La detección de signos de isquemia cerebral puede incrementar con el uso de la escala de
ASPECTS.
Se sugiere utilizarla para identificar pacientes con un evento isquémico que no van a tener una buena
recuperación a pesar del tratamiento trombolítico.
 R S-102-08 La imagenología cerebral de urgencia se recomienda antes de iniciar cualquier terapia
específica para tratar un evento vascular cerebral isquémico agudo, e la mayoría de los casos, la
tomografía computarizada sin contraste proveerá la información necesaria para tomar decisiones en el
manejo de urgencias.
 R S-102-08 A todos los pacientes con sospecha de un evento cerebral isquémico se les debería realizar
una TAC o una RM urgentes. Aquellos pacientes candidatos a trombolisis debería de realizárseles
imagenología inmediatamente.
32
 R S-102-08 La valoración de troponinas se recomienda en pacientes que se presentan con un evento

vascular cerebral isquémico agudo pero no debe retrasar el inicio de rt-PA intravenoso.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 Se sugiere la realización de una tomografía de control únicamente
en estos casos:
o Después de 24 horas posteriores a la trombolización.
o En caso de deterioro neurológico posterior a la primera tomografía (descartar conversión
hemorrágica o complicaciones por edema cerebral)
 R S-102-08 Tanto la tomografía computarizada sin contraste como la resonancia magnética se
recomiendan antes de la administración de rt-PA para excluir hemorragia intracerebral (contraindicación
absoluta) y para determinar tanto si la hipodensidad en la TAC o la hiperintensidad en la RM de isquemia
están presentes.
 R S-102-08 Se recomienda realizar tomografía simple para valorar la extensión del territorio arterial
afectado dentro de las primeras 24 horas.
 R S-102-08 Se debe realizar TC y angio-TC a todos los pacientes candidatos a procedimiento
endovascular de revascularización previo a su procedimiento para descartar sitios de estenosis arterial.
 R S-102-08 Se recomienda fuertemente realizar un estudio vascular intracraneal no invasivo durante la
evaluación imagenológica inicial del paciente con un EVC agudo si tanto la fibrinólisis o la trombectomía
mecánica está contemplada para el manejo, pero no debe retrasar la administración de rt-PA intravenosa
si está indicada.
 R S-102-08 En pacientes candidatos a fibrinólisis intravenosa, el estudio de imagenología cerebral
debería ser interpretado dentro de los primeros 45 minutos de la llegada del paciente al servicio de
urgencias por un médico experto en la lectura e interpretación de TAC y RM del parénquima cerebral.
 R S-102-08 La imagenología de difusión debe considerarse superior a la TAC sin contraste para el
diagnóstico de un evento vascular cerebral isquémico agudo en pacientes que se presentan dentro de
las primeras 12 horas de inicio de la sintomatología.
 R S-102-08 La TAC de perfusión y la RM de perfusión/difusión que incluye la medición del infarto y
penumbra, podrán considerarse para la selección de pacientes para tratamiento agudo de reperfusión
sin tomar en cuenta la ventana temporal para la fibrinólisis intravenosa. Estas técnicas proveen
información adicional que puede mejorar el diagnóstico, el mecanismo y la severidad del infarto
isquémico y permitir una mejor toma de decisiones clínicas.
 R S-102-08 Se recomienda cuando se encuentre disponible y resulte práctico realizarla, en el uso de
resonancia magnética, utilizar y comparar las secuencias de perfusión y difusión para identificar el riesgo
de deterioro neurológico.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 Se sugiere vigilancia estrecha de los pacientes para detección
oportuna de posibles complicaciones las cuales pueden ocurrir hasta en el 25% de los pacientes y ser
explicadas por progresión del infarto cerebral, edema cerebral, transformación hemorrágica o recurrencia
de la isquemia.
 Punto de buena Práctica IMSS-179-09 Como medida de protección al paciente es importante
considerar el uso de barandales en las camas y sujeciones gentiles de pies y manos, así como vigilancia
estrecha, sobre todo en los pacientes que presentan alteraciones conductuales.
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá valorar y registrar las cifras de la presión arterial en el
paciente hospitalizado por enfermedad cerebrovascular.
 R SS-665-17 El personal de enfermería al valorar el estado neurológico del paciente hospitalizado con
enfermedad cerebrovascular y considerar las puntuaciones obtenidas de las siguientes escalas:
o escala de coma de Glasgow de 5 a 10 puntos.
o National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) de 11 a 21 puntos.
Por ser puntuaciones que representan mayor riesgo de muerte.
 Punto de buena práctica SS-665-17 El personal de enfermería deberá documentar los resultados
obtenidos en la aplicación de la escala de coma de Glasgow y de la escala NIHSS en el formato de
notas y registros de enfermería con apego a la norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3, del expediente
clínico, y notificará al equipo multidisciplinario, para continuar su atención al paciente hospitalizado con
enfermedad cerebrovascular.
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá monitorear en el paciente con enfermedad
cerebrovascular aguda la presión arterial sistólica menor de 100 o mayor o igual a 220 mmHg al ingreso
y durante las primeras 48 horas de evolución; reportar la condición en los documentos correspondientes.
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá valorar y detectar la presencia de signos y síntomas de
enfermedad cerebrovascular durante la etapa aguda, como: mareo, vértigo, signos de alteración de la
movilidad ocular y desequilibrio corporal.
33
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá valorar el deterioro del estado de alerta del paciente con
enfermedad cerebrovascular, por ser el dato clínico más frecuente en pacientes con ésta enfermedad,
aplicando la Escala National Institute of Health Stroke (NIHSS).
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá informar al médico adscrito cuando los valores de la
presión arterial sistólica se encuentren por debajo de 100 mmHg o por arriba de 200mmHg en pacientes
hospitalizados por enfermedad cerebrovascular, por considerarse cifras que incrementan el riesgo de
mortalidad.
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá identificar y reportar la presencia de complicaciones
como: neumonía, hipertensión endocraneana, insuficiencia cardíaca congestiva y respiratoria en el
paciente con enfermedad cerebrovascular.
34
INTERVENCIÓN: Mejora de la Perfusión Cerebral
ACTIVIDADES
 Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos y mantener dichos parámetros
dentro de ese rango.
 Inducir una hipertensión mediante la expansión del volumen o con agentes inotrópicos o
vasoconstrictores, según prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos y
mantener/optimizar la presión de perfusión cerebral (PPC).
 Administrar y ajustar la dosis de los fármacos vasoactivos, según prescripción, para mantener los
parámetros hemodinámicos.
 Administrar expansores de volumen intravascular, según corresponda (p, ej. Coloides, hemoderivados y
cristaloides).
 Administrar expansores de volumen para mantener los parámetros hemodinámicos, según prescripción.
 Mantener la glucemia dentro del rango de referencia.
 Consultar con el médico para determinar la posición óptima del cabecero de la cama (0,15 o 30º) y
controlar la respuesta del paciente a la posición de la cabeza.
 Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos osmóticos y de asa, así como de los corticoides.
 Administrar analgésicos, según corresponda.
 Administrar anticoagulantes, según prescripción.
 Administrar antiagregantes plaquetarios, según prescripción.
 Administrar fármacos trombolíticos, según prescripción.
 Monitorizar el estado neurológico.
 Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (PPC).
 Monitorizar la OIC y la respuesta neurológica a las actividades de cuidado.
 Monitorizar la presión arterial media (PAM).
 Monitorizar la PVC:
 Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles de PO2,
PCO2, pH y bicarbonato).
 Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (PaCO2, SaO2, hemoglobina y gasto
cardíaco).
 Monitorizar las entradas y salidas.
 R S-102-08 Se recomienda utilizar un protocolo organizado para la evaluación de urgencias en pacientes
con sospecha de ictus. El objetivo es completar la evaluación e iniciar el tratamiento fibrinolitico dentro
de los primeros 60 minutos de la llegada del paciente al departamento de urgencias. Se sugiere el
nombramiento de un equipo especializado en ictus que incluya médicos, enfermeras, y personal de
laboratorio y radiología. Los pacientes con ictus deben tener una evaluación clínica cuidadosa, que
incluya una evaluación neurológica.
intravenoso.
 R S-102-08 La detección de signos de isquemia cerebral puede incrementar con el uso de la escala de
ASPECTS.
Se sugiere utilizarla para identificar pacientes con un evento isquémico que no van a tener una buena
recuperación a pesar del tratamiento trombolítico.
en estos casos:
 R S-102-08 No se recomienda iniciar tratamiento de trombolisis en pacientes cuya extensión del daño
abarque un tercio del territorio de la arteria media.
35

específica para tratar un evento vascular cerebral isquémico agudo, en la mayoría de los casos, la
 R S-102-08 A todos los pacientes con sospecha de un evento cerebral isquémico se les debería realizar
están presentes.
 R S-102-08 Se recomienda la terapia fibrinolítica intravenosa en el contexto de cambios isquémicos
tempranos (que no sea hipodensidad franca) en la TAC, a pesar de su extensión.
si está indicada.
 R S-102-08 Se recomienda que la depleción de volumen intravascular se corrija con solución salina
0.9%.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 Se sugiere una postura con la cabeza con una elevación de 30º en
pacientes con hipertensión endocraneana, pacientes con riesgo de broncoaspiración (disfagia o con
disminución en el estado de alerta) o pacientes con descompensación cardiopulmonar.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 Se sugiere una postura con la cabeza con una elevación de 0-15º
en pacientes con EVC durante las primeras 24 horas de evolución que puede tolerar la postura y sin las
complicaciones previamente mencionadas. Después de las 24-48 horas, se debe valorar una
movilización temprana.
 R S-102-08 Se debe administrar oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno mayor
a 94%.
 R S-102-08 Se recomienda el apoyo ventilatorio como tratamiento para pacientes con deterioro en el
estado de alerta o en quienes presentan disfunción bulbar que cause compromiso de la vía aérea.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 En caso de ser necesario el uso de oxígeno suplementario, es
razonable el uso del método menos invasivo posible.
 R S-102-08 Es importante monitorizar durante las primeras 24 horas de tratamiento con alteplasa por lo
menos lo siguiente:
o Signos vitales y estado neurológico
o La presión arterial
o Debe evitarse durante las primeras 24 horas posterior a la administración de alteplasa el uso de
anticoagulantes o antitrombóticos como heparina, warfarina o antiagregantes plaquetarios.
o Debe de evitarse por lo menos 24 horas posterior a la administración de alteplasa la colocación de
líneas arteriales, catéter vesical o sonda nasogástrica si el paciente puede ser monitorizado de
forma segura sin estos elementos.
36
 R S-102-08 Se debe usar una dosis de alteplasa de 0.9 mg/Kg.

 R S-102-08 Se recomienda que todos los pacientes tratados con alteplasa para evento vascular cerebral
sean ingresados a una unidad de terapia intensiva por al menos 24 horas de monitoreo cardíaco y
neurológico.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 Cuando no se cuente con alteplasa, se puede utilizar tenecteplasa
a una dosis intravenosa de 0.25 mg/kg con una dosis máxima 25mg/kg en bolo para el tratamiento de un
EVC agudo.
 R S-102-08 Los pacientes que sean elegibles para recibir trombolisis endovenosa con rt-PA deben
recibir dicho tratamiento aún si están siendo evaluados para recibir tratamiento endovascular.
 R S-102-08 Se recomienda el tratamiento con rt-PA endovenosa (0.9 mg/Kg), administrando el 10% de
la dosis total en un minuto seguida por infusión del 90% restante en 60 minutos, dosis máxima de 90 mg)
para pacientes con infarto cerebral agudo tratados en las primeras 3 horas del inicio de los síntomas. Los
médicos deben de determinar la elegibilidad de los pacientes de acuerdo a los criterios de inclusión y a
los criterios de exclusión presentados en esta guía, asimismo, se deben de dar los cuidados posteriores
a la trombolisis como se indica en esta guía.
 R S-102-08 Se recomienda que los pacientes elegibles para recibir el tratamiento con rt-PA, comiencen a
recibir dicho fármaco lo más pronto posible, siendo deseable que sea en los primeros 60 minutos de su
arribo al hospital.
 R S-102-08 La trombolisis endovenosa con rt-PA (0.9 mg/kg. Dosis máxima de 90mg) es recomendada
para los pacientes elegibles quienes puedan ser tratados dentro de las 3 a 4.5 horas del inicio de los
síntomas.
Los criterios de elegibilidad son los mismos que para aquellos pacientes tratados dentro de las primeras
3 horas con los siguientes criterios adicionales de exclusión:
1. Mayores de 80 años
2. Tratamiento con anticoagulantes
3. Puntuación de NIHSS ˃25
4. Evidencia por imagen de daño isquémico que involucre más de un tercio del territorio de la arteria
cerebral media
Historia de diabetes mellitus e infarto cerebral previo.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 La efectividad del tratamiento con rt-PA es mayor entre más rápido
se administre, es por eso que una vez que el paciente cumpla los criterios de elegibilidad y en el estudio
de imagen se descarte hemorragia intracraneal, es recomendable que inmediatamente sea administrado
el bolo inicial del 10% de la dosis total de rt-PA.
 R S-102-08 Se recomienda una vigilancia clínica estrecha en pacientes con riesgo de edema cerebral
importante así como el inicio de medidas para reducir el incremento de la presión intracraneal. La
referencia temprana a una institución que cuente con experiencia neuroquirúrgica para el tratamiento
descompresivo del edema cerebral maligno debe ser considerada.
37
INTERVENCIÓN: Preparación quirúrgica
ACTIVIDADES
 Determinar el nivel de ansiedad/miedo del paciente respecto del procedimiento quirúrgico.

 Completar la lista de comprobaciones preoperatorias.
 Asegurarse de que el paciente está en dieta absoluta (ayuno), según corresponda.
 Verificar que se ha firmado el correspondiente consentimiento quirúrgico.
 Enumerar las alergias en la primera página de la historia.
 Verificar que la pulsera de identificación del paciente, la pulsera de alergias y las pulseras de sangre son
legibles y están en su sitio.
 Retirar las joyas y/o anillos, según corresponda.
 Quitar el esmalte de uñas, maquillaje u horquillas del pelo, según corresponda.
 Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otras prótesis, según corresponda.
 Verificar que el dinero u objetos valiosos son colocados en un sitio seguro, si es el caso.
 Administrar los medicamentos de preparación intestinal, según corresponda.
 Explicar los medicamentos preoperatorios que se utilizarán, si es preciso.
 Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios, según corresponda.
 Poner en marcha la terapia i.v., según se ordene.
 Enviar los medicamentos o equipos requeridos con el paciente al quirófano, si es el caso.
 Colocar medias antiembolia, según corresponda.
 Ordenar al paciente que orine inmediatamente antes de la administración de medicamentos
preoperatorios, si es preciso. Comprobar que el paciente viste las prendas adecuadas, según las normas
del centro.
 Apoyar al paciente con alto nivel de ansiedad/miedo.
 Disponer tiempo para que los miembros de la familia hablen con el paciente antes de la transferencia.
 Proporcionar información a la familia acerca de las zonas de espera y las horas de visita de los pacientes
quirúrgicos.
 Apoyar a los miembros de la familia, según corresponda. Preparar la habitación para el retorno del
paciente después de la cirugía.
 R S-102-08 Se recomienda la cirugía descompresiva (craniectomía suboccipital) de un infarto cerebeloso
que genere efecto ocupante de espacio para prevenir y tratar la herniación del tallo cerebral.
 R S-102-08 Se recomienda la cirugía descompresiva (hemicraniectomía) para el tratamiento del edema
maligno del hemisferio cerebral con fines de reducir la mortalidad tanto en pacientes jóvenes como en
mayores de 60 años, sin embargo, la probabilidad de discapacidad moderada y la necesidad de
asistencia para las actividades de la vida diaria en los pacientes sobrevivientes es alta, por lo que la
decisión de este tratamiento se debe de consensar con el paciente y su familia.
 R S-102-08 De las distintas modalidades de tratamiento endovascular (trombolisis intra-arterial,
dispositivos de aspiración de trombo y trombectomía mecánica), estos últimos, y en particular los
dispositivos de trombectomía tipo stent retriever, han demostrado los mejores índices de recanalización
del vaso ocluido así como menores índices de discapacidad y un adecuado perfil de seguridad, por lo
que debería de preferirse estos dispositivos sobre las otras modalidades de tratamiento endovascular en
el manejo del infarto cerebral agudo.
 R S-102-08 En pacientes seleccionados con una oclusión de circulación anterior quienes tengan alguna
contraindicación para el uso de trombolisis endovenosa con rt-PA, la terapia endovascular mediante
trombectomía con stent retrievers realizada en las primeras 6 horas del inicio de los síntomas es
razonable.
 R S-102-08 Aunque los beneficios son inciertos, el uso de terapia endovascular con stent retrievers
puede ser razonable para pacientes cuidadosamente seleccionados con infarto cerebral agudo en
quienes el tratamiento pueda ser iniciado (tiempo aguja-ingle) dentro de las primeras 6 horas del inicio
de los síntomas y cuya causa sea la oclusión del segmento M2 ó M3.
38
 Punto de Buena Práctica S-102-08 El tratamiento endovascular de los pacientes con infarto cerebral
agudo debe ser realizado sólo por médicos especialistas en terapia endovascular neurológica con
experiencia en la realización del procedimiento, en centros hospitalarios de tercer nivel que cuenten con
los recursos suficientes no sólo para su realización, sino para el tratamiento de las posibles
complicaciones.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 La referencia de los pacientes con infarto cerebral agudo a un
centro hospitalario de tercer nivel para recibir tratamiento endovascular, debe ser realizada a juicio del
médico tratante y siempre y cuando el paciente se encuentre con estabilidad clínica para ser trasladado,
se cuenten con los medios necesarios para la trasportación del paciente de forma segura y se tenga la
posibilidad de que el tratamiento endovascular pueda ser iniciado (tiempo aguja-ingle) en las primeras 6
horas del inicio de los síntomas.
 Punto de buena Práctica IMSS-179-09 En casos de herniación cerebral en donde el tiempo es
fundamental para el pronóstico los resultados de los análisis quedarán a criterio del cirujano y
anestesiólogo.
 Punto de buena Práctica IMSS-179-09 Se debe realizar carta de consentimiento informado a todos los
pacientes que van a ser sometidos a los procedimientos quirúrgicos, anestésicos y transfusionales.
 Punto de buena Práctica IMSS-179-09 Se recomienda el uso de vendaje de miembros inferiores como
medida antitrombótica.
 R IMSS-179-09 Este tipo de pacientes deberán tener prioridad quirúrgica para evitar complicaciones que
condicionen secuelas irreversibles del sistema nervioso central o la muerte.
 Punto de buena Práctica IMSS-179-09 Vigilar que el estado neurológico sea el adecuado después de
revertida la anestesia, a través de la escala de Glasgow, tamaño pupilar y movilidad de las cuatro
extremidades.
 Punto de buena Práctica IMSS-179-09 Detección temprana clínica y tomográfica de las complicaciones
postquirúrgicas inmediatas así como valorar el retiro del drenaje de forma oportuna.
39
PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
MEDICIÓN DIANA
Disminución de la Capacidad
Adaptativa Intracraneal Mantener a:
Definición: Compromiso de los  Perfusión  Presión 1. Grave
mecanismos dinámicos de líquido tisular: cerebral intracraneal 2. Sustancial
intracraneal que normalmente 3. Moderada
compensan el incremento del 4. Leve Aumentar a:
volumen intracraneal, resultado en 5. Ninguno
repetidos aumentos
desproporcionados de la presión
intracraneal (PIC), en respuesta a
una variedad de estímulos, nocivos
o no.
FACTORES RELACIONADOS
(CAUSAS):
 Aumento sostenido de la
presión intracraneal
 Disminución de la perfusión
cerebral ≤50-60 mmHg.
 Deterioro cerebrovascular
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS (SIGNOS Y
SINTOMAS)
 Ensanchamiento de la curva de
presión intracraneal
 Presión intracraneal basal (PIC)
≥10mmHg
40
ACTIVIDADES
están presentes.
de la isquemia.
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá identificar y reportar la presencia de complicaciones
como: neumonía, hipertensión endocraneana, insuficiencia cardíaca congestiva y respiratoria en el
paciente con enfermedad cerebrovascular.
41
ACTIVIDADES
 Monitorizar la PIC y la respuesta neurológica a las actividades de cuidado.
están presentes.
 R S-102-08 Se recomienda la cirugía descompresiva (craniectomía suboccipital) de un infarto cerebeloso
que genere efecto ocupante de espacio para prevenir y tratar la herniación del tallo cerebral.
 R S-102-08 Se recomienda la cirugía descompresiva (hemicraniectomía) para el tratamiento del edema
maligno del hemisferio cerebral con fines de reducir la mortalidad tanto en pacientes jóvenes como en
mayores de 60 años, sin embargo, la probabilidad de discapacidad moderada y la necesidad de
asistencia para las actividades de la vida diaria en los pacientes sobrevivientes es alta, por lo que la
decisión de este tratamiento se debe de consensar con el paciente y su familia.
 R IMSS-179-09 Este tipo de pacientes deberán tener prioridad quirúrgica para evitar complicaciones que
condicionen secuelas irreversibles del sistema nervioso central o la muerte.
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá dar seguimiento al volumen del hematoma del paciente
con hemorragia intraparenquimatosa cerebral, a través de la revisión e interpretación de estudios de
gabinete, registrar en la hoja de enfermería y reportar oportunamente cualquier eventualidad.
42
PLAN DE CUIDADOS

Confusión aguda Mantener a:

Definición: Inicio brusco de  Estado  Abre los ojos a 1. Gravemente
alteraciones reversibles de la neurológico: estímulos externos comprometido.
conciencia, atención, consciencia  Orientación 2. Sustancialmente
conocimiento y percepción cognitiva comprometido. Aumentar a:
que se desarrollan en un  Comunicación 3. Moderadamente
corto período de tiempo. apropiada a la comprometido.
situación 4. Levemente
FACTORES  Obedece órdenes comprometido.
RELACIONADOS  Respuestas 5. No comprometido
(CAUSAS): motoras a
estímulos nocivos
 Daño vascular al cerebro  Atiende a estímulos
que causa isquemia ambientales
debido a la falta de  Estupor
aporte sanguíneo a una  Delirio
determinada zona del  Coma
parénquima encefálico
 Oclusión de las arterias
intracraneales de gran
calibre 1. Grave
 Flexión anormal
 Edema cerebral  Extensión anormal
2. Sustancial
 Estado convulsivo 3. Moderada
 Estupor 4. Leve
 Coma 5. Ninguno
CARACTERISTICAS
SINTOMAS)
 Perfusión  Cefalea 1. Grave
 Alteración de la función  Inquietud
cognitiva (disfasia, tisular: 2. Sustancial
cerebral  Apatía 3. Moderada
afasia, disartria)
 Ansiedad 4. Leve
 Alteración de la función inexplicada 5. Ninguno
psicomotora
 Agitación
 Inatención
 Vómitos
 Alteración del nivel de
 Deterioro cognitivo
conciencia
 Nivel de conciencia
(Somnolencia, estupor,
disminuido
coma)
 Reflejos
neurológicos
alterados
43
ACTIVIDADES
 Comprobar el nivel de orientación.
 Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, estado de ánimo, afecto y conductas.
 Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
 Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón, frecuencia y
esfuerzo.
 Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, según corresponda.
 Comprobar el reflejo tusígeno y nauseoso.
 Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción.
 Observar si hay desvío pronador.
 Comprobar la fuerza de prensión.
 Observar si hay temblor.
 Monitorizar la simetría facial.
 Monitorizar la protrusión lingual.
 Comprobar la respuesta de seguimiento.
 Observar la motilidad extraocular y las características de la mirada.
 Observar si el paciente refiere cefalea.
 Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.
 Comprobar la respuesta a estímulos: verbal, táctil y lesivos.
 Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
 Vigilar la respuesta de babinski.
 Observar si hay drenaje en el vendaje de craneotomía/laminectomía.
 Consultar con compañeros para confirmar datos, según corresponda.
 Identificar patrones nuevos en los datos.
 R S-102-08 Se recomienda usar la escala Cincinnati para identificar pacientes con un evento vascular
cerebral que son candidatos a tratamiento trombolítico, especialmente aquellos con afectación de la
circulación anterior.
 R S-102-08 Se recomienda usar la escala FAST para el diagnóstico de ictus por personal tanto médico
como paramédico y de enfermería tanto en ámbitos prehospitalarios como en área de Triage.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 El uso de las escalas de valoración prehospitalarias, (los ángeles,
Cincinnati, FAST), permiten una atención rápida y precisa de los pacientes con alta sospecha de EVC.
Se sugiere implementar su uso en el Triage de cada unidad médica de segundo y tercer nivel.
 R S-102-08 Se recomienda utilizar un protocolo organizado para la evaluación de urgencias en pacientes
con sospecha de ictus. El objetivo es completar la evaluación e iniciar el tratamiento fibrinolitico dentro
de los primeros 60 minutos de la llegada del paciente al departamento de urgencias. Se sugiere el
nombramiento de un equipo especializado en ictus que incluya médicos, enfermeras, y personal de
laboratorio y radiología. Los pacientes con ictus deben tener una evaluación clínica cuidadosa, que
incluya una evaluación neurológica.
 R S-102-08 Se recomienda el uso de escalas de evaluación del ictus, preferentemente NIHSS.
específica para tratar un evento vascular cerebral isquémico agudo, e la mayoría de los casos, la
44
en estos casos:
 .R S-102-08 A todos los pacientes con sospecha de un evento cerebral isquémico se les debería realizar
están presentes.
 R S-102-08 Se recomienda realizar tomografía simple para valorar la extensión del territorio arterial
afectado dentro de las primeras 24 horas.
si está indicada.
de la isquemia.
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá valorar y registrar las cifras de la presión arterial en el
paciente hospitalizado por enfermedad cerebrovascular.
 Punto de buena práctica SS-665-17 El personal de enfermería deberá documentar los resultados
obtenidos en la aplicación de la escala de coma de Glasgow y de la escala NIHSS en el formato de
notas y registros de enfermería con apego a la norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3, del expediente
clínico, y notificará al equipo multidisciplinario, para continuar su atención al paciente hospitalizado con
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá monitorear en el paciente con enfermedad
cerebrovascular aguda la presión arterial sistólica menor de 100 o mayor o igual a 220 mmHg al ingreso
y durante las primeras 48 horas de evolución; reportar la condición en los documentos correspondientes.
45

 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá valorar el deterioro del estado de alerta del paciente con
enfermedad cerebrovascular, por ser el dato clínico más frecuente en pacientes con ésta enfermedad,
aplicando la Escala National Institute of Health Stroke (NIHSS).
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá informar al médico adscrito cuando los valores de la
presión arterial sistólica se encuentren por debajo de 100 mmHg o por arriba de 200mmHg en pacientes
hospitalizados por enfermedad cerebrovascular, por considerarse cifras que incrementan el riesgo de
mortalidad.
46
ACTIVIDADES
cristaloides).
 Administrar analgésicos, según corresponda.
 Administrar anticoagulantes, según prescripción.
 Administrar antiagregantes plaquetarios, según prescripción.
 Monitorizar la PVC.
 Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (PaO2, SaO2, hemoglobina y gasto
cardíaco).
intravenoso.
 R S-102-08 Se recomienda la terapia fibrinolítica intravenosa en el contexto de cambios isquémicos
tempranos (que no sea hipodensidad franca) en la TAC, a pesar de su extensión.
0.9%.
a 94%.
47
razonable el uso del método menos invasivo posible
 R S.-102-08 Se debe usar una dosis de alteplasa de 0.9 mg/Kg.
neurológico.
menos lo siguiente:
 Punto de Buena Práctica S-102-08 Cuando no se cuente con alteplasa, se puede utilizar tenecteplasa
a una dosis intravenosa de 0.25 mg/kg con una dosis máxima 25mg/kg en bolo para el tratamiento de un
EVC agudo.
 R S-102-08 Los pacientes que sean elegibles para recibir trombolisis endovenosa con rt-PA deben
recibir dicho tratamiento aún si están siendo evaluados para recibir tratamiento endovascular.
 R S-102-08 De las distintas modalidades de tratamiento endovascular (trombolisis intra-arterial,
dispositivos de aspiración de trombo y trombectomía mecánica), estos últimos, y en particular los
dispositivos de trombectomía tipo stent retriever, han demostrado los mejores índices de recanalización
del vaso ocluido así como menores índices de discapacidad y un adecuado perfil de seguridad, por lo
que debería de preferirse estos dispositivos sobre las otras modalidades de tratamiento endovascular en
el manejo del infarto cerebral agudo.
 R S-102-08 En pacientes seleccionados con una oclusión de circulación anterior quienes tengan alguna
contraindicación para el uso de trombolisis endovenosa con rt-PA, la terapia endovascular mediante
trombectomía con stent retrievers realizada en las primeras 6 horas del inicio de los síntomas es
razonable.
 R S-102-08 Aunque los beneficios son inciertos, el uso de terapia endovascular con stent retrievers
puede ser razonable para pacientes cuidadosamente seleccionados con infarto cerebral agudo en
quienes el tratamiento pueda ser iniciado (tiempo aguja-ingle) dentro de las primeras 6 horas del inicio
de los síntomas y cuya causa sea la oclusión del segmento M2 ó M3.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 El tratamiento endovascular de los pacientes con infarto cerebral
agudo debe ser realizado sólo por médicos especialistas en terapia endovascular neurológica con
experiencia en la realización del procedimiento, en centros hospitalarios de tercer nivel que cuenten con
los recursos suficientes no sólo para su realización, sino para el tratamiento de las posibles
complicaciones.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 La referencia de los pacientes con infarto cerebral agudo a un
centro hospitalario de tercer nivel para recibir tratamiento endovascular, debe ser realizada a juicio del
médico tratante y siempre y cuando el paciente se encuentre con estabilidad clínica para ser trasladado,
se cuenten con los medios necesarios para la trasportación del paciente de forma segura y se tenga la
posibilidad de que el tratamiento endovascular pueda ser iniciado (tiempo aguja-ingle) en las primeras 6
horas del inicio de los síntomas.
 R S-102-08 Se recomienda el tratamiento con rt-PA endovenosa (0.9 mg/Kg), administrando el 10% de
la dosis total en un minuto seguida por infusión del 90% restante en 60 minutos, dosis máxima de 90 mg)
para pacientes con infarto cerebral agudo tratados en las primeras 3 horas del inicio de los síntomas. Los
médicos deben de determinar la elegibilidad de los pacientes de acuerdo a los criterios de inclusión y a
los criterios de exclusión presentados en esta guía, asimismo, se deben de dar los cuidados posteriores
a la trombolisis como se indica en esta guía.
 R S-102-08 Se recomienda que los pacientes elegibles para recibir el tratamiento con rt-PA, comiencen a
recibir dicho fármaco lo más pronto posible, siendo deseable que sea en los primeros 60 minutos de su
arribo al hospital.
 R S-102-08 Se recomienda el tratamiento de las crisis convulsivas generadas por un infarto cerebral de
la misma forma que las generadas por otras condiciones neurológicas, los fármacos antiepilépticos
deben ser seleccionados de acuerdo a las características específicas de cada paciente.
48
síntomas.
cerebral media
 Punto de Buena Práctica S-102-08 La efectividad del tratamiento con rt-PA es mayor entre más rápido
se administre, es por eso que una vez que el paciente cumpla los criterios de elegibilidad y en el estudio
de imagen se descarte hemorragia intracraneal, es recomendable que inmediatamente sea administrado
el bolo inicial del 10% de la dosis total de rt-PA.
de la isquemia.
 R SS-210-09 La importancia del examen físico radica en buscar la causa directa de las CE, así como
descartar diversas etiologías sistémicas, neurológicas o no epilépticas.
 R SS-210-09 En un paciente adulto que ha presentado una crisis se debe llevar a cabo una exploración
física que evalúe el estado cardiovascular, el neurológico y el mental, y cuando sea apropiado realizar
una evaluación del desarrollo en el paciente.
 R SS-210-09 Se debe realizar una evaluación precoz para determinar el factor etiológico precipitante de
la CE en adultos mayores.
 R SSA-092-08 Confirmar el daño neurológico mediante la tomografía computada de cráneo.
 R SS-210-09 Al elegir un FAE se debe considerar las características clínicas y farmacológicas para
conseguir un adecuado control de las CE.
 R SS-210-09 Utilizar FAE durante la fase aguda de un ictus vascular, en caso de presentarse CE y se
empeore el pronóstico.
49
PLAN DE CUIDADOS

MEDICIÓN DIANA
Deterioro de la  Estado  Frecuencia 1. Desviación Mantener a:

ventilación espontánea respiratorio respiratoria grave del rango
Definición: Disminución de las  Ritmo normal
reservas de energía que provoca la respiratorio 2. Desviación
incapacidad para mantener la  Saturación de sustancial del Aumentar a:
respiración independiente adecuada oxígeno rango normal
para el mantenimiento de la vida.  Vías aéreas 3. Desviación
permeables moderada del
FACTORES RELACIONADOS  Volumen rango normal
(CAUSAS): corriente 4. Desviación leve
 Capacidad del rango
 Disminución en el reflejo vital normal
respiratorio u obstrucción 5. Sin desviación
mecánica de vía aérea debido del rango
a la PIC elevada normal
 Disminución de la respiración
central debido a infarto
cerebral que involucran la  Disnea de
insula izquierda y el reposo 1. Grave
mesencéfalo 2. Sustancial
 Inquietud
 Obstrucción parcial de la vía  Deterioro
3. Moderada
aérea 4. Leve
cognitivo
 Hipo ventilación, 5. Ninguno
 Acumulación
 Neumonía por aspiración de esputo
 Pérdida de la conciencia
CARACTERISTICAS
SINTOMAS)
 Aumento de la presión parcial

de dióxido de carbono (PCO2)
 Disminución de la cooperación
 Disminución de la presión
parcial de oxígeno (PO2)
 Disminución de la saturación de
oxígeno arterial (SaO2)
 Disnea
 Inquietud
50
INTERVENCIÓN: Monitorización respiratoria
ACTIVIDADES
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

 Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones
de músculos intercostales y supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
 Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados siguiendo las
normas del centro y según esta indicado.
 Aplicar sensores de oxígeno continuo no invasivos, con sistemas de alarma apropiados en pacientes de
riesgo.
 Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
 Observar la ubicación de la tráquea.
 Observar si hay fatiga muscular diafragmática.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución\ ausencia de ventilación y
presencia de sonidos adventicios.
 Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías
aéreas principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
 Vigilar los valores de las pruebas de función pulmonar, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria
máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo.
 Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las
disminuciones de volumen corriente, según corresponda.
 Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
 Observar los cambios de SaO2, SvO2, y CO2 y los cambios de los valores de gasometría arterial, según
corresponda.
 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
 Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo.
 Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
 Monitorizar la presencia de crepitación.
 Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique, para evitar la aspiración.
 R S-102-08 Es prioritario evaluar los signos vitales y asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la
estabilización hemodinámica y respiratoria como parte del manejo inicial del paciente con enfermedad
crítica, incluyendo aquellos con evento vascular cerebral.
51
INTERVENCIÓN: Manejo de la ventilación mecánica: Invasiva
ACTIVIDADES
 Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio.

 Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
 Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
 Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
 Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del
aire inspirado.
 Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
 Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
 Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean
apropiados.
 Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador.
 Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
 Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (posición, limpieza traqueobronquial,
terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).
 Vaciar el agua condensada de los colectores de agua.
 Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas.
 Utilizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión.
 Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sincronía del paciente/ventilador y el murmullo vesicular
del paciente.
 Realizar la aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones
inspiratorias.
 Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados
periódicamente.
 Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de falsas alarmas.
 Vigilar el progreso del paciente con los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados
según orden médica.
 Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (desviación traqueal, infección,
barotraumatismo, volutrauma, gasto cardíaco reducido, distensión gástrica, enfisema subcutáneo).
 Utilizar soportes de tubos comercializados en vez de esparadrapo o tiras para fijar las vías aéreas
artificiales, con el fin de prevenir desintubaciones no programadas.
 Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión.
 Realizar la fisioterapia torácica.
 Fomentar las evaluaciones rutinarias para los criterios de destete.
 Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave.
 Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador sobre la oxigenación.
 Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una justificación de los mismos.
 Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los cambios del ventilador.
 Controlar las complicaciones posdesintubación.
 Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momento (bolsa de
reanimación manual conectada a oxígeno, mascarillas, equipo/suministros de succión) incluidos los
preparativos necesarios si se producen caídas de tensión eléctrica.
a 94%.
52
PLAN DE CUIDADOS

ETIQUETA ETIQUETA:
(PROBLEMA):
Riesgo de perfusión  Perfusión tisular  Flujo de sangre a 1. Desviación grave Mantener a:

tisular Cerebral través de la del rango normal
ineficaz vascularización 2. Desviación
Definición: Vulnerable cerebral sustancial del
a una disminución de la rango normal Aumentar a:
circulación tisular 3. Desviación
cerebral, que puede moderada del
comprometer la salud. rango normal
4. Desviación leve
FACTORES del rango normal
RELACIONADOS 5. Sin desviación del
(CAUSAS): rango normal
 Hipoperfusión
debido a  Perfusión tisular:  Presión sanguínea 1. Desviación grave
hipovolemia cerebral sistólica del rango normal
 Hipoglucemia  Presión sanguínea 2. Desviación
severa diastólica sustancial del
 Hipoxia  Presión arterial rango normal
 Disminución del media 3. Desviación
flujo sanguíneo moderada del
cerebral en una rango normal
posición de la 4. Desviación leve
cabecera de 30º o del rango normal
más 5. Sin desviación del
 Hipotensión arterial rango normal
sintomática 
 Transformación
hemorrágica o  Nivel de conciencia 1. Grave
recurrencia de la disminuido 2. Sustancial
isquemia  Reflejos 3. Moderada
neurológicos 4. Leve
alterados 5. Ninguno
53
ACTIVIDADES
cristaloides).
 Monitorizar la PVC.
 Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (PaO2, SaO2, hemoglobina y gasto
cardíaco).
0.9%.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 El manejo de líquidos intravenosos debe de ser individualizado
tomando en cuenta el estado cardiovascular, los desequilibrios hidroelectrolíticos y otras condiciones que
afectan el balance de líquidos.
 R S-102-08 No se recomienda el uso de albumina como tratamiento en pacientes con enfermedad
vascular cerebral.
 R S-102-08 Es importante valorar los niveles de glucosa y corregir inmediatamente los niveles menores
de 60mg/dL.
a 94%.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 Si el paciente presenta TA muy elevada (˃220/120) se puede iniciar
o incrementar el tratamiento antihipertensivo, pero se debe reducir la TA de forma cautelosa (no más del
10 al 20%) y se debe vigilar al paciente por si muestra signos de deterioro neurológico.
de la isquemia.
54
menos lo siguiente:
55
PLAN DE CUIDADOS

Deterioro del Intercambio

de Gases  Estado  Disnea en 1. Grave Mantener a:
Definición: Exceso o déficit en respiratorio: reposo 2. Sustancial
la oxigenación y/o eliminación Intercambio 3. Moderada
de dióxido de carbono en la gaseoso 4. Leve
membrana alvéolo-capilar. 5. Ninguno Aumentar a:
FACTORES RELACIONADOS
(CAUSAS):
 Presión parcial de 1. Desviación grave
 Desequilibrio en la oxígeno en la del rango normal
ventilación perfusión sangre arterial 2. Desviación
(debido a infarto cerebral)  Presión parcial sustancial del
del dióxido de rango normal
carbono en la 3. Desviación
CARACTERISTICAS
sangre arterial moderada del
SINTOMAS)  PH arterial rango normal
 Saturación de 4. Desviación leve
oxígeno del rango normal
 Disnea
 Equilibrio entre 5. Sin desviación del
 Gasometría arterial rango normal
anormal ventilación y
 Hipoxia perfusión
 Taquicardia
 PH arterial anormal
 Disminución de la SO2
˂96%
56
INTERVENCIÓN: Manejo del equilibrio acidobásico
ACTIVIDADES
 Mantener la vía aérea permeable.

 Colocar al paciente para facilitar una ventilación adecuada (elevar la cabecera de la cama).
 Mantener un acceso i.v. permeable.
 Monitorizar las tendencias de pH arterial, PaCO y HCO para determinar el tipo concreto de desequilibrio
y los mecanismos fisiológicos compensadores presentes.
 Monitorizar la gasometría arterial.
 Obtener una muestra para el análisis de laboratorio del equilibrio acidobásico.
 Monitorizar las complicaciones de las correcciones de los desequilibrios acidobásicos.
 Monitorizar las posibles etiologías antes de intentar tratar los desequilibrios acidobásicos, pues es más
eficaz tratar la etiología que el desequilibrio.
 Monitorizar el patrón respiratorio.
 Monitorizar los determinantes del aporte tisular de oxígeno (PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y
gasto cardíaco).
 Monitorizar los síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles bajos de PaO2 y elevados de PaCO, así
como fatiga de los músculos respiratorios).
 Monitorizar la determinación del consumo de oxígeno.
 Proporcionar soporte ventilatorio mecánico.
 Sedar al paciente para reducir la hiperventilación.
 Administrar analgésicos, según sea preciso.
 Administrar oxigenoterapia.
 Administrar antibióticos y broncodilatadores.
a 94%.
57
PLAN DE CUIDADOS

Patrón respiratorio
ineficaz  Estado  Frecuencia 1. Desviación grave Mantener a:
Definición: Inspiración y/o respiratorio respiratoria del rango normal
espiración que no proporciona  Ritmo 2. Desviación
una ventilación adecuada. respiratorio sustancial del
 Ruidos rango normal Aumentar a:
FACTORES RELACIONADOS respiratorios 3. Desviación
(CAUSAS): auscultados moderada del
 Capacidad vital rango normal
 Deterioro neurológico  Saturación de 4. Desviación leve
(disminución del estado de oxígeno del rango normal
consciencia, convulsiones)  Pruebas de 5. Sin desviación del
función rango normal
CARACTERISTICAS pulmonar
DEFINITORIAS (SIGNOS Y  Vías aéreas
SINTOMAS) permeables
 Disminución de la
capacidad vital
 Disnea
 Ortopnea
 Patrón respiratorio
anormal (frecuencia, ritmo,
profundidad)
 Taquipnea
58
INTERVENCIÓN: Oxigenoterapia
ACTIVIDADES
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

 Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
 Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
 Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
 Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la
concentración prescrita.
 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
 Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
 Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas,
según tolerancia.
 Observar si hay signos de hiperventilación inducida por el oxígeno.
 Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiera con los intentos de respirar del
paciente.
 Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia.
 Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
a 94%.
INTERVENCIÓN: Monitorización respiratoria
ACTIVIDADES
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

 Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones
de músculos intercostales y supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
 Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados siguiendo las
normas del centro y según esta indicado.
 Aplicar sensores de oxígeno continuo no invasivos, con sistemas de alarma apropiados en pacientes de
riesgo.
 Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución\ ausencia de ventilación y
presencia de sonidos adventicios.
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
 Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
 Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo.
 Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
59
PLAN DE CUIDADOS

Riesgo de aspiración  Estado de  Controla las 1. Gravemente

Definición: Vulnerable a la deglución secreciones comprometido. Mantener a:
penetración en el árbol orales 2. Sustancialmente
traqueo-bronquial de  Producción de comprometido.
secreciones saliva 3. Moderadamente
gastrointestinales,  Capacidad de comprometido. Aumentar a:
orofaríngeas, sólidos o masticación 4. Levemente
líquidos, que puede  Momento del comprometido.
comprometer la salud. reflejo de 5. No comprometido
deglución
FACTORES  Estudio de la
RELACIONADOS deglución
(CAUSAS):
 Deterioro de la
deglución (Disfagia)
 Disminución del nivel  Estado  Estupor 1. Grave
de conciencia neurológico:  Coma 2. Sustancial
(Estupor, coma) consciencia 3. Moderada
 Convulsiones 4. Leve
5. Ninguno
60
INTERVENCIÓN: Precauciones para evitar la aspiración
ACTIVIDADES
 Vigilar el nivel de conciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.

 Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
 Mantener una vía aérea.
 Monitorizar las necesidades de cuidados intestinales.
 Colocación erguida a más de 30º (alimentación por SNG) a 90º, o lo más incorporado posible.
 Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la alimentación.
 Mantener el equipo de aspiración disponible.
 Supervisar la comida o ayudar, según corresponda.
 Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
 Comprobar la colocación de la SNG antes de la alimentación.
 Comprobar el residuo de la SNG antes de la alimentación.
 Evitar la alimentación si los residuos son voluminosos (más de 250ml para las sondas de alimentación).
 Usar agentes procinéticos, según corresponda.
 Romper o desmenuzar las pastillas antes de su administración.
 Inspeccionar la cavidad oral en busca de alimentos o fármacos retenidos.
 Proporcionar cuidados orales.
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá valorar la disfagia en pacientes con enfermedad
cerebrovascular utilizando escalas de evaluación clínica no invasivas, que muestran altos valores de
sensibilidad, como Toronto Bed Side Swallowing Screening Test (TOR-BSST) y Gugging Swallowing
Screen (GUSS).
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá valorar la presencia de disfagia y alteración de la
movilidad física en el paciente con enfermedad cerebrovascular; por ser factores de riesgo de aspiración.
 Punto de buena Práctica IMSS-179-09 El uso de antieméticos como la metoclopramida, difenidol,
ondasetron deben ser utilizados para evitar broncoaspiraciones en el postoperatorio inmediato y en
aquéllos pacientes que necesiten estar en reposo durante más tiempo.
INTERVENCIÓN: Manejo de las convulsiones
ACTIVIDADES
 Mantener la vía aérea.
 Poner en decúbito lateral.
 Permanecer con el paciente durante la crisis.
 Comprobar el estado neurológico.
 Vigilar los signos vitales.
 Administrar la medicación prescrita, si es el caso.
 R IMSS-179-09 Se recomienda el uso de Fenitoina a dosis de impregnación de 15 a 20 mg/kg dosis y de
mantenimiento de 5 a 7 mg/kg dosis cada 8 horas por un tiempo mínimo de 6 meses en aquellos
pacientes que debutaron con crisis y que no son epilépticos.
61
PLAN DE CUIDADOS

Hipertermia
Definición: Temperatura  Estado  Hipertermia 1. Gravemente Mantener a:
corporal central superior al neurológico comprometido.
rango normal diurno a causa 2. Sustancialmente
del fallo de la termorregulación comprometido.
3. Moderadamente Aumentar a:
FACTORES RELACIONADOS comprometido.
(CAUSAS): 4. Levemente
comprometido.
 Enfermedad/Hallazgo 5. No comprometido
común en los pacientes
con ictus (1/3 de los
pacientes la presentan)
 Estado  Termorregulación 1. Gravemente
CARACTERISTICAS neurológico: comprometido.
DEFINITORIAS (SIGNOS Y autónomo 2. Sustancialmente
SINTOMAS) comprometido.
3. Moderadamente
 Piel caliente al tacto comprometido.
 Piel ruborizada 4. Levemente
 Temperatura mayor a comprometido.
37.6ºC 5. No comprometido
62
INTERVENCIÓN: Tratamiento de la fiebre
ACTIVIDADES
 Controlar la temperatura y otros signos vitales.

 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de
líquidos.
 Administrar medicamentos o líquidos i.v. (antipiréticos, antibióticos).
 Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer
una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa de cama ligera para las fases de fiebre).
 Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la
afección causante de la fiebre.
 R S-102-08 Se sugiere identificar y tratar las fuentes de hipertermia mayores a 38ºC, así como
administrar tratamiento para el manejo de la hipertermia.
INTERVENCIÓN: Regulación de la temperatura
ACTIVIDADES
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas.

 Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia.
 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
 Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
 R S-102-08 Se sugiere identificar y tratar las fuentes de hipertermia mayores a 38ºC, así como
administrar tratamiento para el manejo de la hipertermia.
63
PLAN DE CUIDADOS

Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las  Estado  Ingestión de 1. Desviación grave Mantener a:
necesidades corporales nutricional alimentos del rango normal
Definición: Consumo de  Relación peso/talla 2. Desviación
nutrientes insuficiente para  Ingesta de líquidos sustancial del
satisfacer las necesidades rango normal Aumentar a:
metabólicas. 3. .Desviación
moderada del
FACTORES rango normal
RELACIONADOS 4. Desviación leve
(CAUSAS): del rango normal
 Incapacidad para ingerir rango normal
los alimentos (Disfagia)
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS (SIGNOS Y  Estado de  Mantiene la comida 1. Gravemente
deglución: en la boca comprometido.
SINTOMAS)
Fase oral  Formación del bolo 2. Sustancialmente
alimentario comprometido.
 Incapacidad percibida
 Capacidad de 3. Moderadamente
para ingerir alimentos
masticación comprometido.
 Ingesta inferior a las
cantidades diarias  Tasa de consumo de 4. Levemente
alimentario comprometido.
recomendadas 5. No comprometido
 Estudio de deglución:
fase oral
64
INTERVENCIÓN: Manejo de la nutrición
ACTIVIDADES
 Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades
nutricionales.
 Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades
nutricionales.
 Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida (p.ej. limpio, bien ventilado, relajado y sin
olores fuertes).
 Realizar o ayudar al paciente con los cuidados orales antes de comer.
 Administrar medicamentos antes de comer (p.ej. analgésicos, antieméticos), si es necesario.
 Ayudar al paciente con la apertura de paquetes, a cortar la comida, y a comer, si es necesario.
 Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias, según se precise (p.ej. dieta
absoluta, dieta con líquidos claros, dieta líquida completa, dieta blanda, o dieta que se tolere).
 Enseñar al paciente sobre los requisitos de su dieta en función de su enfermedad.
 Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
 Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.
Screen (GUSS).
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá fomentar la realización de terapia de deglución
(estrategias de compensación, ejercicios y consejos posturales), con ejercicios diarios por un mes en
pacientes con disfagia, capaces de participar posterior a la enfermedad cerebrovascular.
 R SS-665-17 El personal de enfermería recomendará y promoverá en el paciente después de la
enfermedad cerebrovascular, la terapia de deglución de alta intensidad para disminuir el riesgo de
infecciones torácicas.
INTERVENCIÓN: Terapia nutricional
ACTIVIDADES
 Completar una valoración nutricional, según corresponda.

 Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
 Elegir suplementos nutricionales, según corresponda.
 Animar al paciente a que seleccione alimentos semiblandos si la falta de saliva dificulta la deglución.
 Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
 Determinar la necesidad de alimentación enteral por sonda.
 Administrar alimentación enteral, cuando sea preciso.
 Suspender la alimentación por sonda a medida que se tolere la ingesta oral.
Screen (GUSS).
65
PLAN DE CUIDADOS

Riesgo de Nivel de
glucemia Inestable  Nivel de  Concentración 1. Desviación grave Mantener a:
Definición: Vulnerable a la glucemia sanguínea de del rango normal
variación en los niveles glucosa 2. Desviación
sanguíneos de glucosa/azúcar sustancial del
fuera de los rangos normales, rango normal Aumentar a:
que puede comprometer la salud. 3. Desviación
moderada del
FACTORES RELACIONADOS rango normal
(CAUSAS): 4. Desviación leve
del rango normal
 Alteración del estado mental 5. Sin desviación del
 Estado de salud física rango normal
comprometido (Asociación a
mayor severidad del EVC,
mayor complicaciones, y
peor pronóstico)
66
INTERVENCIÓN: Muestra de sangre capilar
ACTIVIDADES
 Elegir el lugar de punción.

 Utilizar técnicas de punción cutánea asépticas.
 Puncionar manualmente la piel con una lanceta o con un mecanismo de punción aprobado según las
indicaciones del fabricante.
 Eliminar la primera gota de sangre con una gasa seca, según las indicaciones del fabricante o el
protocolo del centro.
 Recoger la sangre de la manera adecuada para la realización de la prueba.
 Desechar adecuadamente el equipo.
 Documentar la realización de la extracción de una muestra de sangre capilar.
 R S-102-08 Es importante valorar los niveles de glucosa y corregir inmediatamente los niveles menores
de 60mg/dL.
INTERVENCIÓN: Manejo de la hiperglucemia
ACTIVIDADES
 Vigilar la glucemia, si está indicado.

 Administrar insulina según prescripción.
 Mantener una vía i.v. si lo requiere el caso.
 Administrar líquidos i.v. si es preciso.
 Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
 Anticiparse a las situaciones en las que aumentarán las necesidades de insulina.
 R S-102-08 Se recomienda el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con evento vascular cerebral
hasta alcanzar un rango de 140 a 180 mg/dL y monitorizar los niveles de glucosa para prevenir
hipoglucemia.
67
PLAN DE CUIDADOS

MEDICIÓN DIANA
Riesgo de sangrado
Definición: Vulnerable a una  Recuperación  Sangrado 1. Grave Mantener a:
disminución del volumen de sangre, quirúrgica:  Drenado en 2. Sustancial
que puede comprometer la salud. postoperatorio el apósito 3. Moderada
inmediato 4. Leve
FACTORES RELACIONADOS 5. Ninguno Aumentar a:
(CAUSAS):
 Régimen terapéutico
(trombolisis, fibrinólisis)  Coagulación  Sangrado 1. Grave
 Eventos adversos relacionados sanguínea 2. Sustancial
con el procedimiento (en 3. Moderada
recanalización del vaso riesgo 4. Leve
de hemorragia intracraneal, 5. Ninguno
disección del vaso)
 Fibrinólisis en hipodensidad
franca incrementa el riesgo de
hemorragia  Respuesta a la  Efectos 1. Grave
 Pacientes con EVC portadores medicación adversos 2. Sustancial
de HAS 3. Moderada
 Procedimientos invasivos con la 4. Leve
administración de alteplasa 5. Ninguno
 Uso de anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios con
la administración de alteplasa

68
INTERVENCIÓN: Prevención de hemorragias
ACTIVIDADES
 Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.

 Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver
si hay presencia de sangre franca u oculta).
 Realizar estudios de coagulación, incluidos el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina
parcial (TTP), fibrinógeno, productos de degradación/escisión de la fibrina y recuento de plaquetas,
según corresponda.
 Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
 Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.
 Evitar inyecciones (i.v. i.m. o subcutáneas), según corresponda.
 Evitar procedimientos invasivos, si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce una hemorragia.
 Indicar al paciente que evite tomar ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes.
 Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas
(p. ej. Avisar al personal de enfermería), si se producen hemorragias.
están presentes.
 R S-102-08 La hipodensidad franca en la TAC sin contraste puede incrementar el riesgo de hemorragia
con la fibrinólisis y debe considerarse en las decisiones sobre tratamiento. Si la zona de hipodensidad
franca involucra más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, el tratamiento con rt-PA debe
retrasarse.
 R S-102-08 En pacientes con EVC agudo que no son candidatos a tratamiento trombolítico, se debe
iniciar tratamiento cuando la presión sistólica sea ˃ a 220 mmHg o la presión diastólica sea ˃120 mmHg.
Se debe conseguir una disminución del 15% de la presión basal durante las primeras 24 hr del evento.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 Si el paciente presenta TA muy elevada (˃220/120) se puede iniciar
o incrementar el tratamiento antihipertensivo, pero se debe reducir la TA de forma cautelosa (no más del
10 al 20%) y se debe vigilar al paciente por si muestra signos de deterioro neurológico.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 El tratamiento antihipertensivo preexistente se puede continuar (vía
oral o por tubo nasogástrico) si no hay hipotensión sintomática u otras razones para no iniciar
tratamiento.
 R S-102-08 Se recomienda dar tratamiento antihipertensivo durante y después de trombolisis hasta
lograr una TA ≤180/105 mmHg.
 R S-102-08 El uso de terapia fibrinolítica es adecuada en aquellos pacientes en quienes se pueda
disminuir de manera segura la presión arterial a cifras menores a 185/110 mmHg con una vigilancia
estrecha de la estabilidad de la presión arterial.
neurológico.
menos lo siguiente:
69
síntomas.
cerebral media
 R IMSS-179-09 En pacientes que toman anticoagulantes se deberá suspender su tratamiento y valorar
riesgo/beneficio del mismo por la gran probabilidad de sangrado con el procedimiento quirúrgico.
 R IMSS-179-09 La aplicación de elementos sanguíneos y medicamentos para corregir la hemoglobina y
los tiempos de coagulación será de acuerdo a la patología que presente cada paciente, por ejemplo en
los pacientes que toman warfarina, se recomienda la transfusión de plasma de 5 a 8 ml/kg para la
corrección de los tiempos de coagulación para que el paciente pueda ingresar a quirófano lo antes
posible.
 R IMSS-179-09 El uso de crioprecipitados está indicado en aquellos sujetos con:
o Enfermedad de Von Willebrand
o Hemofilia tipo A,
o Hipodisfibrinogenemia congénita o adquirida
o Deficiencia del Factor XIII
o Pacientes oncológicos
o Trombocitopenia
Estos deberán ser administrados una hora antes de la intervención quirúrgica y durante el acto quirúrgico
para evitar sangrados transoperatorios.
 Punto de buena Práctica IMSS-179-09 Se debe realizar carta de consentimiento informado a todos los
pacientes que van a ser sometidos a los procedimientos quirúrgicos, anestésicos y transfusionales.
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá dar seguimiento al volumen del hematoma del paciente
con hemorragia intraparenquimatosa cerebral, a través de la revisión e interpretación de estudios de
gabinete, registrar en la hoja de enfermería y reportar oportunamente cualquier eventualidad.
 Punto de buena Práctica IMSS-179-09 Vigilar la presencia de sangrado de la herida quirúrgica así
como de los drenajes provenientes de la cabeza.
 Punto de buena Práctica IMSS-179-09 Vigilar que los drenajes provenientes de la cabeza se
encuentren a la misma altura, que no estén comprimidos con el mismo cuerpo del paciente y que estén
libres de cualquier atrapamiento.
70
INTERVENCIÓN: Manejo de la Terapia Trombolítica
ACTIVIDADES
 Iniciar una vía intravenosa y obtener muestras de sangre para análisis.

 Obtener una tomografía computarizada craneal urgente, según corresponda.
 Realizar una gammagrafía de ventilación/perfusión, según corresponda.
 Considerar las directrices para determinar si el paciente es candidato (p. ej. Criterios de inclusión y de
exclusión para el tratamiento).
 Determinar si el paciente recibirá el tratamiento.
 Preparar la terapia trombolítica si está indicada.
 Obtener otra vía de acceso intravenosa.
 Evitar la obtención de muestras arteriales para prevenir complicaciones hemorrágicas.
 Preparar trombolíticos según protocolo del centro.
 Administrar trombolíticos según las pautas específicas de administración.
 Monitorizar continuamente el ritmo cardíaco, los signos vitales, el grado de dolor, los ruidos
cardiorrespiratorios, el nivel de consciencia, la perfusión periférica, las entradas y salidas, el cambio del
estado neurológico y la resolución de síntomas, según las indicaciones.
 Observar los signos de hemorragia.
están presentes.
 R S-102-08 La hipodensidad franca en la TAC sin contraste puede incrementar el riesgo de hemorragia
con la fibrinólisis y debe considerarse en las decisiones sobre tratamiento. Si la zona de hipodensidad
franca involucra más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, el tratamiento con rt-PA debe
retrasarse.
 R S-102-08 En pacientes con EVC agudo que no son candidatos a tratamiento trombolítico, se debe
iniciar tratamiento cuando la presión sistólica sea ˃ a 220 mmHg o la presión diastólica sea ˃120 mmHg.
Se debe conseguir una disminución del 15% de la presión basal durante las primeras 24 hr del evento.
 R S-102-08 El uso de terapia fibrinolítica es adecuada en aquellos pacientes en quienes se pueda
disminuir de manera segura la presión arterial a cifras menores a 185/110 mmHg con una vigilancia
estrecha de la estabilidad de la presión arterial.
 R S-102-08 Se debe usar una dosis de alteplasa de 0.9 mg/Kg.
neurológico.
menos lo siguiente:
 R S-102-08 Debe realizarse TAC de cráneo no contrastada o RMN de encéfalo 24 horas posterior a la
infusión de alteplasa y antes de iniciar el tratamiento con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.
 R S-102-08 En el escenario de un paciente con alto riesgo de transformación hemorrágica por cualquier
escala, no se debe contraindicar la trombolisis, pero si se debe alertar al personal de salud para llevar un
seguimiento estrecho y lograr la detección temprana de complicaciones.
71
síntomas.
cerebral media
de la isquemia.
72
PLAN DE CUIDADOS

ETIQUETA ETIQUETA:
(PROBLEMA):
Riesgo de perfusión  Perfusión tisular  Flujo de sangre a 1. Desviación grave Mantener a:

Renal ineficaz través de la del rango normal
Definición: Vulnerable vascularización 2. Desviación
a una disminución de la renal sustancial del
circulación sanguínea rango normal Aumentar a:
periférica, que puede 3. Desviación
comprometer la salud. moderada del
rango normal
FACTORES 4. Desviación leve
RELACIONADOS del rango normal
(CAUSAS): 5. Sin desviación del
rango normal
 Hipoperfusión
debido a
hipovolemia e  Perfusión tisular:  Diuresis 1. Desviación grave
hipoxia órganos  Densidad urinaria del rango normal
abdominales especifica 2. Desviación
 Nitrógeno Ureico sustancial del
sanguíneo rango normal
 Creatinina 3. Desviación
plasmática moderada del
rango normal
4. Desviación leve
del rango normal
rango normal 
73
INTERVENCIÓN: Oxigenoterapia
ACTIVIDADES
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

 Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
 Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
 Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
 Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la
concentración prescrita.
 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
 Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
 Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas,
según tolerancia.
 Observar si hay signos de hiperventilación inducida por el oxígeno.
 Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiera con los intentos de respirar del
paciente.
a 94%.
INTERVENCIÓN: Manejo de la Hipovolemia
ACTIVIDADES
 Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia cardíaca, PA, PAM, PVC, según
disponibilidad.
 Mantener un acceso i.v. permeable.
 Administrar soluciones isotónicas i.v. prescritas (p. ej. Suero salino fisiológico o solución de Ringer
Lactato) para la rehidratación extracelular a un flujo apropiado, según corresponda.
 Administrar soluciones hipotónicas i.v. prescritas (p. ej. Suero glucosado 5% o suero salino al 0.45%)
para la rehidratación intracelular a un flujo apropiado, según corresponda.
 Administrar un bolo i.v. prescrito de líquido isotónico a un flujo apropiado para mantener la integridad
hemodinámica.
 Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusión periférica.
 Usar una bomba i.v. para mantener un flujo constante de infusión intravenosa.
0.9%.
 Punto de Buena Práctica S-102-08 El manejo de líquidos intravenosos debe de ser individualizado
tomando en cuenta el estado cardiovascular, los desequilibrios hidroelectrolíticos y otras condiciones que
afectan el balance de líquidos.
 R S-102-08 No se recomienda el uso de albumina como tratamiento en pacientes con enfermedad
vascular cerebral.
74
PLAN DE CUIDADOS

Desatención Unilateral
Definición: Deterioro de la  Estado  Sensibilidad en la 1. Gravemente Mantener a:
respuesta sensorial y motora, la Neurológico: extremidad comprometido.
representación mental y la Periférico superior derecha 2. Sustancialmente
atención espacial del cuerpo y el  Sensibilidad en la comprometido.
entorno correspondiente, extremidad 3. Moderadamente Aumentar a:
caracterizado por la falta de superior comprometido.
atención a un lado del cuerpo y Izquierda 4. Levemente
su entorno y una atención  Sensibilidad en la comprometido.
excesiva al lado opuesto. La extremidad 5. No comprometido
desatención del lado izquierdo es inferior derecha
más grave y persistente que la  Sensibilidad en la
desatención del lado derecho. extremidad
inferior Izquierda
FACTORES RELACIONADOS  Sensibilidad
(CAUSAS): bilateral
 Función motora
 Lesión cerebral (Deterioro en la extremidad
cerebrovascular, Afección superior derecha
motora y sensitiva)  Función motora
en la extremidad
CARACTERISTICAS superior
DEFINITORIAS (SIGNOS Y Izquierda
SINTOMAS)  Función motora
en la extremidad
 Desatención visuoespacial inferior derecha
unilateral  Función motora
 Desconoce la posición del en la extremidad
miembro desatendido inferior Izquierda
 Desviación pronunciada del  Función motora
tronco ante estímulos en el bilateral
lado no desatendido  Tono muscular en
 Fracaso al mover el tronco la extremidad
en el hemiespacio superior derecha
desatendido  Tono muscular en
 Fracaso al asear y arregla el la extremidad
lado afectado superior
(necesidad de asistencia Izquierda
para las actividades de la  Tono muscular
vida diaria ) extremidad
 Fracaso al mover las inferior derecha
extremidades en el  Tono muscular en
hemiespacio desatendido la extremidad
 Hemiplejia inferior Izquierda
 Hemiparesia  Tono muscular
 Asimetría facial bilateral
 Parálisis facial
75
INTERVENCIÓN: Manejo de la Desatención Unilateral
ACTIVIDADES
 Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensitivos, visuales y
auditivos.
 Evaluar el estado mental, la comprensión, la función motora, la función sensorial, las respuestas
afectivas y el período de atención basales.
 Proporcionar una retroalimentación realista acerca del déficit perceptivo del paciente.
 Realizar el cuidado personal de una forma consistente, con explicaciones detalladas.
 Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta y segura.
 Adaptar el ambiente al déficit centrándose en el lado no afectado durante el período agudo.
 Supervisar y/o ayudar en los traslados y la deambulación.
 Tocar el hombro no afectado al iniciar una conversación.
 Colocar los alimentos y bebidas dentro del campo visual y girar el plano, si es necesario.
 Reordenar el ambiente para la utilización del campo visual derecho o izquierdo, como por ejemplo la
colocación de objetos personales, la televisión o los materiales de lectura dentro del campo visual del
lado no afectado.
 Proporcionar recordatorios frecuentes para reconducir la atención del paciente, orientándolo en el
entorno.
 Evitar mover objetos en el entorno.
 Mantener las barandillas levantadas en el lado afectado, según corresponda.
 Enseñar al paciente a explorar con la vista de izquierda a derecha.
 Realizar movimientos de amplitud y masajes en el lado afectado.
 Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada.
 Consultar con el terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta el tiempo y estrategias para facilitar la
recuperación de las partes corporales anuladas y su función.
 Centrar gradualmente la atención del paciente en el lado afectado a medida que el paciente muestre
capacidad de compensar la anulación.
 Mover gradualmente los objetos personales y la actividad del lado afectado a medida que el paciente
muestre capacidad de compensar la anulación.
 Situarse en el lado afectado al deambular con el paciente a medida que éste muestre capacidad de
compensar la anulación.
 Ayudar al paciente a asearse primero el lado afectado a medida que muestre capacidad para compensar
la anulación.
 Centrar los estímulos táctiles y verbales en el lado afectado a medida que el paciente muestre capacidad
de compensar la anulación.
 Incluir a la familia en el proceso de rehabilitación para apoyar los esfuerzos del paciente y ayudar con los
cuidados, según corresponda.
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá valorar la presencia de disfagia y alteración de la
movilidad física en el paciente con enfermedad cerebrovascular; por ser factores de riesgo de aspiración.
 R SS-665-17 El personal de enfermería deberá realizar y ejecutar un plan de cuidados que abarque
aspectos físicos, funcionales, cognitivos y de funcionamiento de la comunicación en el paciente con
 Punto de buena práctica SS-665-17 La guía de práctica clínica Canadian Stroke Best Practice
Recommendations: Stroke Rehabilitation Practice Guidelines, update 2015; recomienda al personal de
enfermería utilizar herramientas de evaluación estandarizadas, validadas y adaptadas a pacientes con
problemas de comunicación o limitaciones para determinar el deterioro físico, las limitaciones en la
actividad funcional, así como el papel de los factores ambientales en pacientes con enfermedad
cerebrovascular.
76
PLAN DE CUIDADOS

Deterioro de la
Deglución  Estado de  Mantiene la 1. Gravemente Mantener a:
Definición: deglución comida en la comprometido.
Funcionamiento anormal boca 2. Sustancialmente
del mecanismo de la  Controla las comprometido.
deglución asociado con secreciones 3. Moderadamente Aumentar a:
déficit en la estructura o orales comprometido.
función oral faríngea o  Capacidad de 4. Levemente
esofágica. masticación comprometido.
 Momento del 5. No comprometido
FACTORES reflejo de
RELACIONADOS deglución
(CAUSAS):  Estudio de la
deglución
 Lesión cerebral
(deterioro
cerebrovascular)
 Estado  Deglución 1. Gravemente
CARACTERISTICAS neurológico:  Movimiento comprometido.
DEFINITORIAS (SIGNOS Y Función lingual 2. Sustancialmente
SINTOMAS) sensitiva/motora comprometido.
pares craneales 3. Moderadamente
 Disfagia comprometido.
 Cierre incompleto de 4. Levemente
los labios comprometido.
 Los alimentos se caen 5. No comprometido
de la boca
 Masticación
insuficiente
 Atragantamiento
77
INTERVENCIÓN: Terapia de Deglución
ACTIVIDADES
 Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente.

 Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.
 Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida (lo más cerca posible de los 90º) para la
alimentación/ejercicio.
 Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de terminar de comer.
 Enseñar al paciente a que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida.
 Enseñar al paciente a no hablar mientras come, según corresponda.
 Ayudar al paciente hemipléjico a sentarse con el brazo afectado hacia adelante sobre la mesa.
 Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
 Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
 Observar el sellado de los labios al comer, beber y deglutir.
 Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y deglutir.
 Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
 Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.
 Enseñar a la familia/cuidador las necesidades nutricionales y las modificaciones dietéticas, en
colaboración con el dietista.
 Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los atragantamientos.
 Enseñar a la familia/cuidador a comprobar si han quedado restos de comida retenidos en la boca
después de comer.
 Proporcionar/comprobar la consistencia de los alimentos/líquidos en función de los hallazgos del estudio
de deglución.
 Consultar con el terapeuta y/o médico para avanzar de forma gradual la consistencia de la comida del
paciente.
 Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.
 Controlar el peso corporal.
 Proporcionar cuidados bucales.
INTERVENCIÓN: Alimentación Enteral por sonda
ACTIVIDADES
 Explicar el procedimiento al paciente.

 Insertar una sonda nasogástrica de acuerdo con el protocolo del centro.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay
residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
 Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45º durante la alimentación.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
 Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
 Para la alimentación por sonda si los residuos son superiores a 150ml o mayores del 110-120% de la
frecuencia por hora en los adultos.
 Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.
 Preparar al individuo y a la familia para la alimentación por sonda en casa, según corresponda.
78
PLAN DE CUIDADOS

Deterioro de la
eliminación Urinaria  Eliminación  Incontinencia 1. Gravemente Mantener a:
Definición: Disfunción en la Urinaria Urinaria comprometido.
eliminación urinaria. 2. Sustancialmente
comprometido.
FACTORES 3. Moderadamente Aumentar a:
RELACIONADOS comprometido.
(CAUSAS): 4. Levemente
comprometido.
 Deterioro sensitivo Motor 5. No comprometido
CARACTERISTICAS
SINTOMAS)
 Incontinencia Urinaria
79
INTERVENCIÓN: Cuidados de la Incontinencia Urinaria
ACTIVIDADES
 Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia (Función cognitiva).

 Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
 Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
 Comentar los procedimientos y los resultados esperados con el paciente.
 Ayudar a desarrollar/mantener un sentimiento de esperanza.
 Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
 Mostrar una respuesta positiva a cualquier diminución de los episodios de incontinencia.
INTERVENCIÓN: Cuidados del catéter Urinario
ACTIVIDADES
 Observar las características del líquido drenado.

 Cambiar el catéter urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
 Cambiar el aparato de drenaje urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
 Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje
urinario (es decir, asegurar que la bolsa de drenaje está por debajo del nivel de la vejiga).
 Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del meato.
 Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
 Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
 Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
 Observar si hay distensión vesical.
 Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
 Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
 Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
 Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir,
medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente).
 Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del
dispositivo.
 Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
 Usar un sistema de fijación del catéter.
 Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
 No colocar la bolsa de drenaje entre las piernas del paciente durante el traslado.
 Asegurarse de retirar el catéter en cuanto esté indicado por el estado del paciente.
80
PLAN DE CUIDADOS

MEDICIÓN DIANA
Riesgo de Infección
Definición: Vulnerable a una  Severidad de  Fiebre 1. Grave Mantener a:
invasión y multiplicación de la infección  Colonización del 2. Sustancial
organismos patógenos, que puede cultivo de la 3. Moderada
comprometer la salud. herida 4. Leve
 Aumento de 5. Ninguno Aumentar a:
FACTORES RELACIONADOS leucocitos
(CAUSAS):  Inestabilidad de la
temperatura
 Aumento de la exposición a  Colonización del
patógenos ambientales acceso vascular
(estancia hospitalaria  Drenaje purulento
prolongada).
 Presencia de herida quirúrgica
(Hemicraniectomía, presencia
de drenajes).
 Procedimiento invasivo  Respuesta a  Efectos 1. Grave
(Procedimiento quirúrgico, Vía la medicación adversos 2. Sustancial
venosa periférica, vía venosa 3. Moderada
central, sonda vesical). 4. Leve
 Uso de corticoesteroides para 5. Ninguno
el tratamiento de edema
cerebral
81
INTERVENCIÓN: Protección contra las Infecciones
ACTIVIDADES
 Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
 Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
 Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
 Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
 Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
 Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
 Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
 Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
 Fomentar el descanso.
 Utilizar los antibióticos con sensatez.
 Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe de informar
de ellos al profesional sanitario.
 Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
 R S-102-08 No se recomienda el uso de antibióticos como profilaxis a infecciones asociadas a eventos
vasculares cerebrales.
 R S-102-08 No se recomienda el uso de corticoesteroides para el tratamiento del edema generado por
un infarto cerebral, no existe evidencia de su beneficio, por el contrario, su uso incrementa el riesgo de
complicaciones infecciosas.
INTERVENCIÓN: Control de Infecciones
ACTIVIDADES
 Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
 Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
 Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
 Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
 Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
 Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.
 Poner en práctica precauciones universales.
 Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
 Utilizar guantes estériles, según corresponda.
 Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, apropiado.
 Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
 Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central.
 Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
 Utilizar un sondaje intermitente para reducir la incidencia de infección de la vejiga.
 Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado.
 Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe de notificar
al cuidador.
 R S-102-08 No se recomienda el uso de antibióticos como profilaxis a infecciones asociadas a eventos
vasculares cerebrales.
 R S-102-08 No se recomienda el uso de corticoesteroides para el tratamiento del edema generado por
un infarto cerebral, no existe evidencia de su beneficio, por el contrario, su uso incrementa el riesgo de
complicaciones infecciosas.
 Punto de buena Práctica IMSS-179-09 La elección del antibiótico deberá ser valorada por el
neurocirujano tomando en consideración el tipo de paciente y la presencia de enfermedades
concomitantes.
 R IMSS-179-09 Evitar el uso de antibióticos de amplio espectro de manera inicial por el riesgo de
resistencia microbiana que limitaría el manejo en las infecciones severas.
82
PLAN DE CUIDADOS

MEDICIÓN DIANA
Riesgo de
traumatismo vascular  Control del  Identifica los 1. Nunca Mantener a:
Definición: Vulnerable a una riesgo factores de demostrado
lesión en una vena y tejidos riesgo 2. Raramente
circundantes relacionados con la  Controla los demostrado
presencia de un catéter y/o con la factores de 3. A veces Aumentar a:
perfusión de soluciones, que riesgo demostrado
puede comprometer la salud. personales 4. Frecuentemente
 Desarrolla demostrado
FACTORES RELACIONADOS estrategias de 5. Siempre
(CAUSAS): control del demostrado
riesgo efectivas
 Tiempo que el catéter estará  Sigue las
insertado estrategias de
 Diámetro del catéter control del
inadecuado riesgo
 Lugar de la inserción seleccionadas
 Ritmo rápido de inserción
 Tipo de catéter inadecuado
 Solución irritante 
83
INTERVENCIÓN: Cuidados del catéter central de inserción periférica
ACTIVIDADES
 Identificar el uso previsto del catéter para determinar el tipo necesario (p. ej., los fármacos vesicantes o
potencialmente irritantes deberían administrarse por una vía de inserción central, en lugar de por una vía
de inserción periférica).
 Obtener el consentimiento para el procedimiento de inserción.
 Seleccionar un tipo y tamaño adecuados de catéter que cumpla con las necesidades del paciente.
 Determinar la colocación de la punta del catéter deseado (vena cava superior o venas braquiocefálica y
axilar o subclavia).
 Colocar al paciente en decúbito supino para la inserción con el brazo en un ángulo de 90 º con el cuerpo.
 Medir la distancia para la inserción del catéter.
 Realizar la preparación aséptica del sitio de inserción, de acuerdo al protocolo del centro.
 Indicar al paciente que gire la cabeza hacia el brazo que ha de canalizarse y que deje caer la barbilla
sobre el tórax durante la inserción.
 Insertar el catéter utilizando una técnica estéril de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el
 Conectar el tubo del sistema y aspirar para conseguir el retorno de sangre.
 Irrigar con una solución preparada de heparina y suero salino, según corresponda y siguiendo el
 Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente, según el protocolo del centro.
 Poner la fecha y la hora en el apósito.
 Verificar la colocación de la punta del catéter mediante una radiografía, si está indicado y según el
 Evitar el uso del brazo afectado para la medición de la presión arterial y la flebotomía.
 Observar si se producen complicaciones inmediatas, como hemorragias, lesión de tendones o nervios,
descompensación cardíaca, dificultad respiratoria o embolia por el catéter.
 Observar si hay signos de flebitis (p. ej., dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema).
 Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del
centro.
 Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada, según el protocolo del centro.
 Eliminar los coágulos de la vía de acuerdo con el protocolo del centro, según corresponda.
 Extraer el catéter de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.
 Documentar la razón de la retirada y el estado de la punta del catéter.
 Enseñar al paciente a informar si hay signos de infección (p. ej., fiebre, escalofríos, drenaje en el sitio de
introducción).
 Obtener un cultivo cutáneo y un hemocultivo (muestra de la línea y del otro brazo), si se observa drenaje
purulento.
 Mantener las precauciones universales.
 Asegurarse de que el paciente es un candidato adecuado para la inserción (es decir, las venas deben
ser visibles o palpables, el punto cutáneo no debe mostrar signos de infección ni hematomas, el paciente
no debe tener una sepsis subyacente, hemorragias anómalas antecedentes de mala tolerancia a las vías
previas y el consentimiento debe estar firmado).
84
INTERVENCIÓN: Manejo de un dispositivo de acceso venoso central
ACTIVIDADES
 Determinar el tipo de dispositivo de acceso venoso central (DAVC) que está colocado.
 Determinar la comprensión del paciente de la finalidad, cuidados y mantenimiento del DAVC.
 Proporcionar información al paciente sobre el dispositivo (p. ej., indicaciones, funciones, tipo de
dispositivo que se va a usar, cuidados del mismo y complicaciones potenciales) para reducir la
incertidumbre, miedo y ansiedad del paciente.
 Explicar todo el procedimiento al paciente durante la inserción, el cuidado, el acceso para administrar
medicación o fluidoterapia, o la retirada del dispositivo.
 Evitar el uso de la vía hasta que se confirme la colocación de su extremo después de implantarlo, para lo
que se realiza una radiografía de tórax inicial.
 Verificar que los extremos introducidos por la vena subclavia o yugular se encuentran en el tercio inferior
de la vena cava superior.
 Notificar la situación intracardíaca de los extremos de catéteres, pues conlleva un mayor riesgo de
mortalidad.
 Notificar la posición de los extremos de catéteres perpendiculares a la pared de la vena, pues conlleva
un mayor riesgo de erosión vascular, hidrotórax, hidromediastino, taponamiento y extravasación. Utilizar
una técnica aséptica estricta siempre que se manipule el catéter, se acceda a él o se use para
administrar medicación, con el fin de reducir las infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter.
 Utilizar una técnica aséptica estricta siempre que se manipule el catéter, se acceda a él o se use para
administrar medicación, con el fin de reducir las infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter.
 Respetar las precauciones universales.
 Comprobar la permeabilidad del DAVC justo después de administrar las medicaciones/infusiones
prescritas.
 Aspirar la sangre del dispositivo para comprobar su permeabilidad antes de administrar el tratamiento
prescrito, según corresponda a cada tipo de dispositivo.
 Realizar acciones adicionales para asegurar la permeabilidad si existen dificultades al aspirar o si no hay
retorno de sangre, según el protocolo del fabricante y del centro para los dispositivos ocluidos.
 Realizar un lavado con suero salino para el mantenimiento de los catéteres con válvula, pues la válvula
evita el reflujo de sangre a la luz del catéter, lo que impide la oclusión trombótica.
 Realizar un lavado semanal con suero salino heparinizado en los DAVC sin válvula (o de extremo
abierto), con la concentración de heparina indicada por las normas del centro.
 Lavar los puertos implantados con suero salino heparinizado una vez al mes, con la concentración de
heparina indicada por las normas del centro.
 Lavar los PICC de forma semanal con suero heparinizado si no se usan, con la concentración de
heparina indicada por las normas del centro.
 Utilizar dispositivos sin aguja para favorecer un sistema cerrado.
 Emplear jeringas de 10 ml para el acceso a los DAVC, pues los catéteres de silicona de menor calibre
parecen crear una mayor presión, que puede provocar la rotura del catéter y el paso de coágulos al
torrente sanguíneo.
 Verificar que el sistema de infusión intravenosa se fije con seguridad en su posición.
 Verificar que el sistema está sobre la cama o sobre el brazo del sillón de tratamiento; impedir que
cuelgue o que esté a tensión.
 Utilizar dispositivos de fijación autoadhesiva cuando sea adecuado, o según las normas del centro.
 Cambiar los sistemas de infusión de líquidos cada 72 horas, los de sangre cada 12 horas y los de
administración de nutrición parenteral cada 24 horas, o según las normas del centro.
 Utilizar soluciones i.v. y sistemas de infusión nuevos para los DAVC nuevos.
 Desechar los sistemas de infusión existentes, asegurándose de no intercambiar los sistemas de infusión
de los dispositivos antiguos a los nuevos.
 Mantener un registro preciso de los líquidos infundidos.
 Aplicar un apósito de gasa durante las primeras 24 horas tras el procedimiento de inserción.
 Aplicar un apósito transparente según una técnica aséptica estricta de forma semanal o antes si se
mancha, se perfora o se despega.
 Utilizar apósitos transparentes semipermeables con los dispositivos no tunelizados y cambiarlos cada 7
días o antes si se mojan o se ensucian, o según las normas del centro.
85
 Utilizar clorhexidina al 2% en una solución de alcohol isopropíli- co al 70% para limpiar la herida de
salida y el catéter en todos los cambios del apósito, así como para descontaminar la piel antes de la
inserción del DAVC, a menos que el paciente sea alérgico a la clorhexidina.
 Descontaminar los DAVC con gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% y dejar que
se sequen antes de acceder a ellos, a menos que esté contraindicado por el fabricante. Realizar una
radiografía de tórax de inmediato si se sospecha una infiltración, un compromiso o una migración de la
vía. Monitorizar la aparición de tumefacción del brazo o un aumento de la temperatura en el lado
ipsilateral al dispositivo implantado. Monitorizar la aparición de complicaciones de los DAVC (p. ej.,
neumotórax, taponamiento cardíaco, punción arterial, hemorragia, hemotórax, hidrotórax, embolia aérea,
lesión del plexo nervioso braquial, lesión del conducto torácico, infección, colocación errónea).
 Realizar una radiografía de tórax de inmediato si se sospecha una infiltración, un compromiso o una
migración de la vía.
 Monitorizar la aparición de tumefacción del brazo o un aumento de la temperatura en el lapso ipsilateral
al dispositivo implantado.
 Monitorizar la aparición de complicaciones de los DAVC (neumotórax, taponamiento cardiaco, punción
arterial, hemorragia, hemotórax, hidrotórax, embolia aérea, lesión del plexo nervioso braquial, lesión del
conducto torácico, infección, colocación errónea).
 Inspeccionar el sitio de entrada a diario en busca de eritema, dolor, sensibilidad dolorosa, calor o
tumefacción, pues los dispositivos se asocian con un mayor riesgo de infección.
 Retirar el dispositivo si se observa cualquier signo de inflamación, fuga o exudado en el sitio de entrada.
 Asegurarse de que cualquier infusión conectada al DAVC se haya cerrado antes de retirar un dispositivo.
 Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabeza en posición declive si es posible, para la inserción
y retirada de un DAVC no tunelizado.
 Colocar una gasa sobre el sitio de entrada y aplicar una presión ligera-moderada para extraer el DAVC
con el fin de evitar la rotura del catéter, su desgarro y/o una embolización.
 Colocar el extremo del DAVC en un recipiente estéril y remitirlo para su cultivo si se sospecha una
infección.
 Aplicar una presión firme en el sitio de punción después de retirar el DAVC durante al menos 2 minutos
hasta conseguir la hemostasia. Aplicar un apósito hermético transparente justo tras la retirada del DAVC,
asegurándose de lograr un buen sellado, y mantenerlo durante 72 h.
 Aplicar un apósito hermético transparente justo tras la retirada del DAVC, asegurándose de lograr un
buen sellado, y mantenerlo durante 72 horas.
 Utilizar un catéter impregnado en un antibiótico para los pacientes considerados de riesgo de sepsis
relacionada con el catéter. Considerar el período de tiempo que se requerirá el catéter antes de
recomendarlo (p. ej., para menos de 7 días, usar una vía i.v. periférica; para 1-4 semanas, usar un
catéter de línea media o una vía de tipo PICC; para 1-12 meses, usar un PICC, un DAVC tunelizado o un
puerto implantable; para más de 1 año, usar un DAVC tunelizado o un puerto implantable).
 Considerar el periodo de tiempo que se requerirá el catéter antes de recomendarlo (p.ej. para menos de
7 días, usar una vía i.v. periférica; para 1-4 semanas, usar un catéter de línea media o una vía de tipo
PICC, un DAVC tunelizado o un puerto implantable; para más de un año, usar un DAVC tunelizado o un
puerto implantable).
 Documentar los datos pertinentes en la historia clínica del paciente para la inserción inicial del DAVC (p.
ej., fabricante, número de modelo, número de serie y fecha de implantación). Instruir al paciente sobre
los signos y síntomas de disfunción del DAVC (p. ej., taquicardia, hipotensión, disnea, agitación, llenado
espontáneo de la aguja de acceso con líquido o sangre, dolor del hombro o de la espalda, parada
cardíaca).
86
INTERVENCIÓN: Administración de la medicación intravenosa
ACTIVIDADES
 Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

 Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
 Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte
del paciente.
 Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos i.v.
 Comprobar las fechas de caducidad de los fármacos y de las soluciones.
 Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
 Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.
 Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
 Mantener la esterilidad del sistema i.v. permeable.
 Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.
 Mezclar suavemente la solución si se añade medicación al recipiente de líquido i.v.
 Elegir el puerto de inyección del tubo i.v. más cercano al paciente, ocluir la línea i.v. encima del puerto, y
aspirar antes de inyectar el bolo i.v. en una línea existente.
 Lavar la llave i.v. con una solución adecuada antes y después de administrar la medicación, según el
 Mantener el acceso i.v., según sea conveniente.
 Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
 Monitorizar el equipo i.v., el flujo y la solución a intervalos regulares, según el protocolo del centro.
 Comprobar la presencia de infiltración y flebitis en el lugar de infusión.
 Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas
del centro.
87
INTERVENCIÓN: Terapia intravenosa
ACTIVIDADES
 Verificar la orden de la terapia i.v.

 Instruir al paciente acerca del procedimiento.
 Realizar una técnica aséptica estricta.
 Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y características de la solución, y que no haya daños en
el envase.
 Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la infusión o administración de
medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia correctos).
 Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v., si está indicado.
 Insertar en el envase el equipo de administración correspondiente.
 Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.
 Determinar si el paciente está tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación
prescrita.
 Administrar medicamentos i.v., según prescripción, y observar los resultados.
 Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción i.v. durante la infusión.
 Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas.
 Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v.
 Sustituir el sistema i.v., los aparatos o la solución de infusión, según el protocolo del centro.
 Mantener un vendaje oclusivo.
 Realizar comprobaciones del sitio de punción i.v., según el protocolo del centro.
 Realizar los cuidados del sitio de punción i.v. de acuerdo con el protocolo del centro.
 Monitorizar los signos vitales.
 Lavar las vías i.v. entre la administración de soluciones incompatibles.
 Registrar los ingresos y las pérdidas del modo adecuado. Observar si se presentan signos y síntomas
asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
 Documentar la terapia prescrita según el protocolo del centro.
 Mantener las precauciones universales.
88
PLAN DE CUIDADOS

Riesgo de deterioro de
la integridad cutánea  Integridad  Integridad de 1. Gravemente Mantener a:
Definición: vulnerable a una tisular: piel y la piel comprometido.
alteración en la epidermis y/o la membranas  Perfusión 2. Sustancialmente
dermis, que puede comprometer mucosas tisular comprometido.
la salud.  Sensibilidad 3. Moderadamente Aumentar a:
 Elasticidad comprometido.
FACTORES RELACIONADOS  Hidratación 4. Levemente
(CAUSAS):  Integridad de comprometido.
la piel 5. No comprometido
 Factor mecánico (fuerzas de
cizallamiento, presión,
inmovilidad física)
 Alteración sensorial
(movilidad comprometida)
 Deterioro de la circulación
 Presión sobre prominencia
ósea
89
INTERVENCIÓN: Prevención de ulceras por presión
ACTIVIDADES
 Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del
individuo (escala de Braden).
 Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal para determinar el riesgo de ulceras por presión.
 Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
 Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la
incontinencia fecal o urinaria.
 Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas.
 Darse la vuelta con cuidado (evitar el cizallamiento) para evitar lesiones en una piel frágil.
 Poner el programa de cambios posturales al lado de la cama.
 Inspeccionar la piel de la prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al
menos una vez al día.
 Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
 Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
 Humedecer la piel seca intacta.
 Vigilar fuentes de presión y de fricción.
 Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
 Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal.
 Asegurar una nutrición adecuada.
cerebrovascular.
 Punto de buena práctica SS-665-17 Se recomienda utilizar la escala de Braden para la predicción de la
aparición de úlceras por presión.
cerebrovascular.
 R IMSS-703-14 Concientizar al personal de salud y el entorno familiar, fomentando la movilización
precoz del paciente en las circunstancias de riesgo, sobre todo en pacientes institucionalizados.
 R IMSS-703-14 Los cambios posturales son de gran importancia tanto en la prevención como en el
tratamiento de UPP.
 R IMSS-703-14 Utilizar apósito hidrocelular en las prominencias óseas y zonas de presión y alto riesgo
 R IMSS-703-14 Realizar cambios posturales cada 2-3 horas vigilando la alineación correcta de los
segmentos y protegiendo las zonas de presión.
90
PLAN DE CUIDADOS

Riesgo de caídas
Definición: Vulnerable a un  Entorno seguro  Política de 1. Inadecuado Mantener a:
aumento de la susceptibilidad a de asistencia prevención de 2. Ligeramente
las caídas, que puede causar sanitaria caídas adecuado
daño físico y comprometer la 3. Moderadamente
salud. adecuado Aumentar a:
4. Sustancialmente
FACTORES RELACIONADOS adecuado
(CAUSAS): 5. Completamente
Adecuado
 Alteración del
funcionamiento cognitivo
 Deterioro de la movilidad  Severidad de la  Deterioro de 1. Grave
(movilidad física alterada, lesión física la movilidad 2. Sustancial
Hemiplejia)  Deterioro 3. Moderada
 Deterioro del equilibrio cognitivo 4. Leve
(Alteraciones de la  Disminución 5. Ninguno
marcha, desequilibrio del nivel de
corporal) conciencia
 Deterioro de la visión
(diplopía/visión doble,
hemianopsia/ceguera de la
mitad del campo visual,  Función  Agudeza 1. Gravemente
cuadrantopsia/ceguera de sensorial visual comprometido.
la cuarta parte un 2. Sustancialmente
cuadrante del campo comprometido.
visual) 3. Moderadamente
 Disminución de la fuerza comprometido.
en las extremidades 4. Levemente
superiores y/o inferiores comprometido.
 Déficit propioceptivo 5. No comprometido
(Hemiparesia)
 Crisis convulsivas
91
INTERVENCIÓN: Prevención de caídas
ACTIVIDADES
 Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un
ambiente dado.
 Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
 Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
 Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
 Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda.
 Sugerir al paciente cambios en la marcha.
 Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la marcha.
 Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
 Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente.
 Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
 Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
 Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
 Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es
necesario.
 Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
 Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.
 Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
 Disponer barandillas.
 Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo
disminuir dichos riesgos.
 Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de caídas.
cerebrovascular.
92
INTERVENCIÓN: Manejo ambiental: seguridad
ACTIVIDADES
 Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del
paciente.
 Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente.
 Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
 Disponer dispositivos adaptativos (Barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
 Utilizar dispositivos d protección (restricción física, barandillas) para limitar físicamente la movilidad o el
acceso a situaciones peligrosas.
 Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
cerebrovascular.
93
PLAN DE CUIDADOS

Deterioro de la
movilidad física  Movilidad  Mantenimiento 1. Gravemente Mantener a:
Definición: Limitación del del equilibrio comprometido.
movimiento físico independiente  Mantenimiento 2. Sustancialmente
e intencionado del cuerpo o de de la posición comprometido.
una o más extremidades. corporal 3. Moderadamente Aumentar a:
 Movimiento comprometido.
FACTORES RELACIONADOS muscular 4. Levemente
(CAUSAS):  Ambulación comprometido.
 Coordinación 5. No comprometido
 Alteración de la función  Se mueve con
cognitiva (Estupor, Coma) facilidad
 Deterioro sensorioperceptivo
(Hemiparesia)
 Disminución de la fuerza
muscular (debilidad
muscular, fuerza de prensión  Estado  Equilibrio 1. Gravemente
débil) neurológico:  comprometido.
Mantenimiento
 Ataxia (perdida de Control 2. Sustancialmente
de la postura
coordinación) Motor comprometido.
Central 3. Moderadamente
CARACTERISTICAS comprometido.
DEFINITORIAS (SIGNOS Y 4. Levemente
SINTOMAS) comprometido.
5. No comprometido
 Alteración en la marcha
 Dificultad para girarse 
 Disminución de la amplitud
1. Grave
de movimientos (Hemiplejia).  Movimientos
2. Sustancial
 Enlentecimiento del involuntarios
3. Moderada
movimiento  Anomalías de 4. Leve
 Inestabilidad postural la marcha 5. Ninguno
(desequilibrio corporal)
 Movimientos
descoordinados
94
INTERVENCIÓN: Cambio de posición
ACTIVIDADES
 Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.

 Proporcionar un colchón firme.
 Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
 Animar al paciente a participar en los cambios de posición.
 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
 Colocar en la posición terapéutica especificada.
 Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, sino está
contraindicada.
 Colocar en posición de alineación corporal correcta.
 Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos), según corresponda.
 Colocar en una posición que facilite la concordancia ventilación/perfusión.
 Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento, si resulta apropiado.
 Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
 Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario.
 Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida.
 Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
 Desarrollar un protocolo para el cambio de posición.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa especifico.
 Colocar el mando de la cama al alcance de la mano.
cerebrovascular.
tratamiento de UPP.
95
PLAN DE CUIDADOS
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EENTO VASCULAR CEREBRAL

Deterioro de la
comunicación verbal  Comunicación  Utiliza el lenguaje 1. Gravemente Mantener a:
Definición: Capacidad hablado comprometido.
reducida, retardada o ausente  Utiliza el lenguaje 2. Sustancialmente
para recibir, procesar, transmitir de signos comprometido.
y/o usar un sistema de  Utiliza el lenguaje 3. Moderadamente Aumentar a:
símbolos no verbal comprometido. 
 Reconoce los 4. Levemente
FACTORES RELACIONADOS mensajes comprometido.
(CAUSAS): recibidos 5. No comprometido
 Dirige el mensaje
 Alteración de la percepción de forma
 Deterioro del sistema apropiada
nervioso central  Intercambia
mensajes con los
CARACTERISTICAS demás
DEFINITORIAS (SIGNOS Y  Interpretación
SINTOMAS) exacta de los
mensajes de los
 Desorientación en el mensajes
espacio recibidos
 Desorientación en el
tiempo
 Dificultad para comprender
la comunicación
 Dificultad para expresar
pensamientos (Afasia)
 Dificultad para hablar
 Dificultad para usar
expresiones corporales
 Dificultad para usar
expresiones faciales
 Incapacidad para hablar
 Incapacidad para usar
expresiones corporales
 Incapacidad para usar
expresiones faciales
96
INTERVENCIÓN: Mejorar la Comunicación Déficit del Habla
ACTIVIDADES
 Monitorizar la velocidad, la presión, el ritmo, la cuantía, el volumen y la dicción del habla.

 Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos asociados con las capacidades del habla
(memoria, audición y lenguaje).
 Instruir al paciente sobre los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos implicados en las
capacidades del habla.
 Monitorizar a los pacientes para detectar la aparición de frustración, ira, depresión u otras respuestas a
la alteración de las capacidades del habla.
 Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación.
 Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada (tableta de escrituras, tarjetas, parpadeo,
tabla de comunicación con imágenes y letras, señales con la mano u otros gestos).
 Proporcionar métodos alternativos de escritura o lectura, según corresponda.
 Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente (situarse frente a él al hablar,
escuchar con atención, presentar una idea o pensamiento cada vez, hablar despacio evitando gritar,
usar comunicación escrita o solicitar la ayuda de la familia para comprender el habla del paciente).
 Modificar el entorno para minimizar el exceso de ruido y disminuir el estrés emocional (limitar los
visitantes y un ruido excesivo de los aparatos.
 Repetir lo que dice el paciente para asegurar la precisión.
 Instruir al paciente para que hable despacio.
 Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple si o no, sabiendo que los
pacientes con afasia pueden proporcionar respuestas automáticas que son incorrectas.
 Colaborar con la familia y el logoterapeuta o logopeda para desarrollar un plan dirigido a lograr una
comunicación eficaz.
 Coordinar las actividades del equipo de rehabilitación.
cerebrovascular.
97
PLAN DE CUIDADOS

MEDICIÓN DIANA
Temor
Definición: Respuesta a la  Nivel de  Impaciencia 1. Grave Mantener a:
percepción de una amenaza que se ansiedad  Manos 2. Sustancial
reconoce conscientemente como un humedad 3. Moderada
peligro.  Inquietud 4. Leve
 Tensión 5. Ninguno Aumentar a:
FACTORES RELACIONADOS muscular
(CAUSAS):  Tensión facial
 Irritabilidad
 Amenaza para el bienestar  Dificultades
propio para la
concentración
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS (SIGNOS Y  Aprensión
SINTOMAS) verbalizada
 Ansiedad
 Identifica el objeto del temor verbalizada
 Aumento de la alerta  Aumento de la
presión
 Cambio en la respuesta
sanguínea
fisiológica (Tensión arterial,
frecuencia cardíaca, frecuencia  Aumento de la
respiratoria, saturación de velocidad del
oxígeno) pulso
 Fatiga  Aumento de la
frecuencia
 Aumento de la tensión
respiratoria
 Exaltación
 Fatiga
 Impaciencia
 Trastorno del
 Sentimiento de alarma
sueño
 Sentimiento de temor
98
INTERVENCIÓN: Disminución de la ansiedad
ACTIVIDADES
 Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar
durante el procedimiento.
 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
 Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
 Escuchar con atención.
 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
 Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
 Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
 Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad.
 Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
INTERVENCIÓN: Mejorar el afrontamiento
ACTIVIDADES
 Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

 Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
 Proporcionar un ambiente de aceptación.
 Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
 Reconocer la experiencia espiritual/cultural del paciente.
 Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.
 Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
 Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
 Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores.
 Ayudar al paciente a afrontar el duelo y superar las pérdidas causadas por la enfermedad.
INTERVENCIÓN: Apoyo emocional
ACTIVIDADES
 Comentar la experiencia emocional con el paciente.

 Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
 Abrazar o tocar al paciente para proporcionar apoyo.
 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
 Animar al paciente a que exprese los sentamientos de ansiedad, ira o tristeza.
 Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
 Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
 Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
 Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más
ansiedad.
 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
 Remitir a servicios de asesoramiento, si es preciso.
99
PLAN DE CUIDADOS

Riesgo de Síndrome
de Desuso  Estado  Sensibilidad 1. Gravemente Mantener a:
Definición: Vulnerable al neurológico: cutánea corporal comprometido.
deterioro de los sistemas Función  Fuerza del 2. Sustancialmente
corporales a consecuencia sensitiva/motora movimiento de la comprometido.
de la inactividad Medular extremidad 3. Moderadamente Aumentar a:
musculoesquelética  Sensación comprometido.
prescrita o inevitable, que cutánea de la 4. Levemente
puede comprometer la parte inferior del comprometido.
salud. cuerpo 5. No comprometido
FACTORES
RELACIONADOS
(CAUSAS):
 Alteración del nivel de

conciencia
 Inmovilidad prescrita
 Parálisis
100
INTERVENCIÓN: Cambio de posición neurológico
ACTIVIDADES
 Colocar en la posición terapéutica designada.

 Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
 Proporcionar apoyo adecuado para el cuello.
 Proporcionar un colchón firme.
 Mantener la alineación corporal adecuada.
 Colocar el cuello y la cabeza alineados.
 Girar el cuerpo en bloque, cada 2 horas o con más frecuencia, según esté indicado.
 Monitorizar la integridad de la piel por debajo del collarín.
 Monitorizar las lesiones cutáneas sobre las prominencias óseas.
 Realizar ejercicios pasivos de rango de movimiento en las extremidades afectadas, según o indique el
personal de rehabilitación.
 Estabilizar la columna durante los cambios de posición, manteniéndola en una alineación anatómica
(rotación nula).
cerebrovascular.
tratamiento de UPP.
 R IMSS-703-14 Utilizar apósito hidrocelular en las prominencias óseas y zonas de presión y alto riesgo
101
INTERVENCIÓN: Manejo ambiental: seguridad
ACTIVIDADES
 Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de

un programa de ejercicios, según corresponda.
 Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el
número de veces que debe realizar cada patrón de movimiento.
 Evaluar las funciones sensoriales (propiocepción).
 Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
 Disponer de privacidad para el paciente durante el ejercicio, si lo desea.
 Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia
específica de ejercicios.
 Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad.
 Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal durante la actividad motora.
 Reorientar al paciente en cuanto a la conciencia de su cuerpo.
 Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada período de ejercicios.
 Utilizar estímulos táctiles para minimizar el espasmo muscular.
 Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios.
 Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal.
 Proporcionar un refuerzo positivo a los esfuerzos del paciente en la actividad física y en los ejercicios.
cerebrovascular.
102
GLOSARIO
Acciones personales: Acciones tomadas por el individuo, cuidador, ser querido o familiar.
Adherencia: Aferrarse a una acción elegida para mejorar la salud.
Bienestar: Alcance de percepción positiva de salud y circunstancias vitales.
Cambio en la puntuación: Diferencia entre la puntuación basal del resultado y las puntuaciones post-
intervención del resultado. Esta puntuación cambio puede ser positiva (la puntuación del resultado aumenta) o
negativa (la puntuación del resultado disminuye), o puede no haber cambio (la puntuación sigue siendo la
misma). Este cambio en la puntuación representa el resultado conseguido después de intervenciones de
asistencia sanitaria.
Características definitorias: Claves o inferencias observables que se agrupan como manifestaciones de un
diagnostico real, de salud o de promoción a la salud.
Clase: Es una subdivisión de un grupo mayor, una división de personas o cosas por su calidad, rango o grado
Clasificación: Disposición sistemática de fenómenos relacionados en grupos o clases basándose en las
características que tienen en común.
Comunidad: Población interactiva con relaciones que emergen a medida que los miembros desarrollan y
utilizan, en común, algunos centros e instituciones.
Conducta: La respuesta observable o descrita de un individuo, familiar o comunidad hacia su entorno.
Confianza: Creencia de que uno puede actuar para conseguir un objeto deseado.
Craneostomia: Comunicación de la cavidad intracraneal con el exterior a través de un trépano.
Craneotomía: Acceso a la cavidad intracraneal mediante el retiro y recolocación de un colgajo óseo,
mediante la realización de varios trépanos comunicados entre sí por cortes en el hueso.
Cuidador familiar: Miembro de la familia, persona significativa amigo u otra persona que cuida o actúa en
beneficio del paciente.
Cumplimiento: Aferrarse a una recomendación de un profesional sanitario.
Datos actuales: Se refieren a acontecimientos que se están produciendo en este momento.
Datos históricos: Son las situaciones o acontecimientos ocurridos en el pasado.
Datos objetivos: Consisten en información observable y mesurable, se obtienen a través de los sentidos
(vista, olfato, oído y tacto).
Datos subjetivos: Son la perspectiva individual de una situación o una serie de acontecimientos
Definición: Proporciona una descripción clara y precisa; delinea su significado y ayuda a diferenciarlo de
diagnósticos similares.
Destinatario de los cuidados: Una persona que recibe los servicios de un profesional, como un paciente,
cuidador, progenitor, familia o comunidad (especificar).
Diagnostico enfermero de promoción a la salud: Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una
persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud que se manifiesta
en su disposición para mejorar conductas de salud especificas, como la nutrición y ejercicio. Los diagnósticos
de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud y no requiere ningún nivel específico
de bienestar establecido. Esta disposición se apoya en las características definitorias. Las intervenciones se
seleccionan de acuerdo con el individuo, familia o comunidad para asegurar al máximo la posibilidad de
alcanzar los resultados esperados.
Diagnostico enfermero de riesgo: Describe las respuestas humanos a estados de salud/ procesos vitales
que pueden desarrollarse en un individuo, familiar o comunidad vulnerables. Esta apoyado por factores de
riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad.
Diagnostico enfermero de salud: Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en un individuo,
familiar o comunidad. Se sustenta en características definitorias, signos y síntomas que se agrupan en
patrones de claves o inferencias relacionadas.
Diagnostico enfermero real: Describe respuestas humanas a estados de salud/ procesos vitales que existen
en un individuo, familia o comunidad. Esta apoyado por características definitorias (manifestaciones, signos y
síntomas) que se agrupan en patrones de claves e inferencias relacionadas.
Diagnostico enfermero: Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad frente a
problemas de salud/ procesos vitales reales o potenciales. El diagnostico enfermero proporciona la base para
la selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es
responsable (aprobado en la novena conferencia, 1990).
Diagnostico medico: Las condiciones medicas que coexisten en el tiempo de admisión, que se desarrollan
con posterioridad, o que afectan al tratamiento recibido y / o a la duración de la estancia, todos los
diagnósticos que afectan al episodio actual de cuidados.
Dominio: Es una esfera de actividad, estudio o interés, también recibe el nombres de patrones de respuesta
humana.
103
Efectivo: Producir los resultados deseados relacionados con la salud.

Enfermedad: Proceso patológico especifico definido por un grupo de signos y síntomas que afectan a una
parte o todo el cuerpo; la etiología, la patología y el pronóstico puede conocerse o no.
Escala del coma de Glasgow: Escala de gradación clínica que evalúa el nivel de conciencia basada en la
apertura palpebral, la respuesta motora y respuesta verbal del paciente.
Escala de resultados de Glasgow: Escala de gradación clínica que evalúa la calidad de vida del paciente
posterior a un traumatismo de cráneo.
Estado: Estado de salud del objetivo del resultado. Puede ser a nivel individual, familiar o comunitario o una
función de un sistema o estado del cuerpo.
Etiqueta diagnostica: Proporciona un nombre al diagnostico. Es un término o frase concisa que representa
un patrón de claves relacionadas. Puede incluir modificaciones.
Factores de riesgo: Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que
incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia, grupo o comunidad ante un evento no saludable.
Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnostico
enfermero. Pueden describirse como antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a, o
adyuvantes al diagnostico. Solo los diagnósticos enfermeros reales tienen factores relacionados.
Familia: Grupo de dos o más personas que están relacionados biológicamente, legalmente o por elección y
que tienen expectativas sociales para socializar, culturizar a sus miembros.
Fuente de datos: Documentación de la que se obtienen datos, como el paciente, familiar, cuidador,
observación directa de un profesional sanitario, registró clínico u otra fuente.
Indicador de resultado: Estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad más específico
que sirve como base para medir un resultado.
Intervención de enfermería: Un tratamiento realizado por el profesional de enfermería.
Medicaciones: Sustancia farmacológica utilizada para curar una enfermedad o aliviar los síntomas.
Medida: Escala tipo likert de cinco puntos que cuantifica un resultado del paciente o un estado de indicador
sobre un continuo desde menos a más deseable y proporciona una puntuación en un punto de tiempo.
Mini mental Test: Método estandarizado de rápida evaluación cuantitativa del compromiso de la función
cognitiva en adultos con una alta reproducibilidad. Examina orientación, memoria, atención, cálculo, lenguaje y
praxis.
Neumoencéfalo: Presencia de aire dentro de la cavidad craneal.
Nomenclatura: Sistema de designaciones (términos) elaborados según unas reglas pre-establecidas.
Percepción: Pensamiento, imagen o sensación mental consistente de un estimulo sensorial.
Persona de referencia: Persona sana de la misma edad y sexo utilizado para comparar cuando se puntúa un
resultado o indicador.
Place: Es el método por el cual se aplican los sistemas teóricos de la Enfermería a la práctica real.
Place estandarizado: Según Mayers (1983) Un plan de cuidados estandarizado es un protocolo específico de
cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados
con el diagnóstico concreto o una enfermedad.
Place individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y
las acciones de enfermería para un paciente concreto.
Población: Conjunto de individuos que tienen una o más características personales en común.
Profesionales sanitarios: Individuos con formación superior y titulo retribuidos económicamente por
proporción servicios de asistencia sanitaria.
Proveedores de salud: Personal profesional y auxiliar que es retribuido económicamente por proporcionar
servicios de asistencia sanitaria.
Recomendado: Presentado como merecedor de confianza, aceptación o uso.
Resultado del paciente dependiendo de enfermería: Un estado, conducta o percepción de un individuo,
familia o comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. Cada
resultado tiene asociado un grupo de indicadores.
Resultados del paciente: Un aspecto del estado de salud del paciente/cliente influenciado por la intervención
de enfermería durante este episodio de cuidados.
Salud: Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual.
Síndrome: Grupo de signos y síntomas que aparecen casi siempre juntos. Juntos estos grupos representan
un cuadro clínico específico.
Sistema de drenaje cerrado: Consiste en la colocación de un catéter o sonda en el interior de una cavidad
comunicada a un reservorio estéril externo.
Taxonomía de la NOC: Organización sistemática de los resultados en grupos o categorías basadas en
semejanzas, diferencias y relaciones entre los resultados. La estructura de la taxonomía de la NOC tiene
cinco niveles: dominios, clases, resultados, indicadores y medidas.
Taxonomía: Clasificación según las respuestas relaciones naturales entre los tipos y subtipo.
104
ANEXOS
105
106
107
108
109
110
BIBLIOGRAFIA
 NANDA internacional Diagnósticos enfermeros Definiciones y Clasificaciones 2015-2017, Hather

Herdman, PhD,RN, Elsevier
 Clasificación de resultados de enfermería (NOC) Medición de resultados en salud Sue Moorhead,

Marion Johnson, Meriean L. Maas, Elizabeth Swanson. 5ta Ed. Elservier
 Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) Gloria M. Butchek, Howard k. Butcher, Joanne

McCLosekey Dochterman, 6ª Edición.
 Johnson M., Bulechek G., McCloskey J., Maas M., Moorthead S. Diagnósticos enfermeros,
Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Ed. Mosby-Harcourt,
Barcelona 2008.
 Modelos y Teorías en Enfermería. Marriner- Tomey Harcourt Brace tercera edición 1994
 Lineamiento General para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. Primera

Edición enero 2011 Comisión Permanente de Enfermería.
 Modelo del Cuidado de Enfermería, Comisión Permanente de Enfermería; Mayo 2018
 GPC S-102-08 Diagnóstico y Tratamiento Temprano de la Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica

en el Segundo y Tercer nivel de atención
 GPC SS-665-17 Intervenciones de Enfermería en la atención del paciente hospitalizado con

enfermedad cerebrovascular en el segundo y tercer nivel de atención
 GPC IMSS-703-14 Intervenciones de Enfermería en la atención del Adulto Mayor con Síndrome de
Inmovilidad
111
112
113
114

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SECRETARÍA DE SALUD JALISCO

DIRECCIÓN GENERAL DE REGIONES SANITARIAS Y HOSPITALES

PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PLACES ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON

Lic. Enf. Silvia Patricia González Ortiz

Lic. Ma. Edith Mujica Chávez

Dr. Emmanuel Hernández Vázquez

Dr. Fernando Petersen Aranguren

Dr. Fernando Petersen Aranguren

Mtra. María del Consuelo Robles Sierra

Dr. Emmanuel Hernández Vázquez

Mtro. Humberto Asael Trigueros Guzmán.

Lic. Enf. Ma, Edith Mujica Chávez

COORDINADOR DEL EQUIPO

Lic. Enf. Silvia Patricia González Ortiz

 Lic. Enfermería Erika Crisol Romo Sandoval

EQUIPO COLABORADOR EN LA ACTUALIZACIÓN DE

 Lic. Enfermería Cristina García Castañeda

GLOSARIO ............................................................................................................ 102

Las investigaciones realizadas en los años Cincuenta en la Universidad de Washington aportaron

Más tarde Lidia Hall da origen al termino Proceso de Enfermería.

Posteriormente, esta clasificación es adoptada por la Asociación de Enfermeras Norteamericanas

En la Séptima Conferencia Nacional de la NANDA efectuada en el año 1986.Se introduce el

En el decenio del Noventa, el movimiento de reflexión sobre la Conceptualización en enfermería,

En 1990 se desarrolló la Novena Conferencia de la NANDA. Se realizó la presentación de la

En 1992 en la Décima Conferencia de la NANDA se hacen revisiones de la Taxonomía

 N.I.C: Sistema de Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Para cada diagnóstico de

Los Ejes identificados son:

Las Enfermeras Mexicanas continúan trabajando en la estrategia para estandarizar planes de

INSTRUCCIONES PARA EL USO DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1.-OBJETIVO DE LAS INSTRUCCIONES:

3.- ¿CUANDO SE UTLIZA EL DOCUMENTO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PLACE/GPC-GPCE

5.-PASOS A SEGUIR PARA UTILIZAR EL PLAN ESTANDARIZADO:

 Se implementará las recomendaciones y puntos de buena práctica de las GPC/ GPCE

 Se registra en el expediente en la hoja de evolución o nota de enfermería, la intervención prioritaria

GUIA PARA LA UTILIZACIÓN DEL “PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA”

CUADRO 1. HISTORIA NATURAL DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL

PERIODO PERIODO PATOGENICO

CUADRO 2. NIVELES DE PREVENCION DE EVENTO VACULAR CEREBRAL

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION

médicos de otras razones para no iniciar iniciar o incrementar el

trombectomía tipo stent tratamiento

CUADRO 3. RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

AGRUPACIÓN DE DATOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

 Aumento sostenido de la presión intracraneal

 Daño vascular al cerebro que causa isquemia

 Disminución en el reflejo respiratorio u obstrucción

 Hipoperfusión debido a hipovolemia

 Desequilibrio en la ventilación perfusión

 Deterioro neurológico (disminución del estado

 Deterioro de la deglución (Disfagia)

 Enfermedad/Hallazgo común en los pacientes

 Incapacidad para ingerir los alimentos (Disfagia)

 Alteración del estado mental

 Régimen terapéutico (trombolisis, fibrinólisis)

 Lesión cerebral (Deterioro cerebrovascular,

 Deterioro sensitivo-motor Deterioro de

 Aumento de la exposición a patógenos