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Tema | Circulación extracorporea - Bypass cardiopulmonar

Módulo | Anestesia cardiovascular

Angel V. Espinosa / Javier Ripollés Melchor / Nazar A. Bukamal

INTRODUCCIÓN Contenido
Se estima que cada año un total de 310 millones de pacientes son sometidos
Introducción
a algún tipo de procedimiento quirúrgico. Recientemente, el estudio ISOS mostró
que tras cirugía programada se produjeron un 16,8% de complicaciones, con una La circulación
mortalidad intrahospitalaria del 0,5%, siendo la mortalidad entre los pacientes extracorpórea (Bypass
que desarrollaron complicaciones del 2,8% similar a estudios previos realizados cardiopulmonar)
en Europa y Estados Unidos [0]. Si bien el estudio solo incluyo pacientes para cirugía
electiva, las estadísticas muestran que la cirugía cardíaca programada continúa Preparación para el
siendo el procedimiento quirúrgico que lleva más altas tasas de mortalidad, y destete
sigue teniendo altos índices de complicaciones, aún por encima de los procedi-
mientos quirúrgicos vasculares, obstétrico-ginecológicos, urológicos y ortopédicos. Ecocardiografía
En este contexto, la circulación extracorpórea sigue siendo un desafío para todos transesofágica
los departamentos de cirugía cardíaca del mundo, tanto por la complejidad de la Manejo de problemas
aparatología aplicada como por la variedad de mecanismos fisiológicos involu- durante y después del
crados en el funcionamiento del sistema de bypass cardiopulmonar, así como por destete
la necesidad de una estrecha colaboración entre los diferentes componentes del
equipo de anestesia cardíaca, incluidos el anestesiólogo, el cirujano, el perfusio- Factores de riesgo de
nista y los técnicos de anestesia. sangrado perioperatorio
El objetivo de este capítulo es brindar de manera didáctica un panorama del Manejo del fallo de destete
manejo de la circulación extracorpórea, también de los protocolos de actuación a del bypass cardiopulmonar
ser implementados ante los eventuales cambios dinámicos y complicaciones aso-
ciadas a la administración del soporte circulatorio para la cirugía cardíaca. Transporte y transferencia
a la unidad de cuidado
intensivo

Bibliografía
LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA (BYPASS
CARDIOPULMONAR)
La derivación cardiopulmonar (CEC o CPB) es un circuito de circulación extra-
corpórea en el que la sangre del paciente se desvía del corazón y los pulmones
fuera del cuerpo. Las funciones fisiológicas normales del corazón y los pulmones,
la circulación de la sangre, la oxigenación y la ventilación, son sustituidas tempo-
ralmente por el sistema de bypass. Esto permite al cirujano operar con el corazón
completamente detenido en un campo quirúrgico exangüe mientras se mantiene
el control completo de oxigenación de los tejidos y de la perfusión.

Fisiología - Durante la CEC, la sangre venosa es interceptada al volver a la aurí-

cula derecha y se desvía a través de la línea venosa del circuito CPB a un depósito
venoso. La bomba arterial funciona como un corazón artificial extrayendo sangre
de este reservorio y propulsándola a través de un pulmón artificial (intercambiador
/ oxigenador), un intercambiador de calor, y finalmente un filtro de línea arterial.
La sangre vuelve al sistema arterial del paciente a través de una cánula arterial
colocada en la aorta ascendente u otra arteria principal. Según sea necesario, se
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Mantener PH entre 7,35 a 7,45

PCO2 35-45 mmHg ( 4.6-6.0 Kpa)
PO2 150-250 mmHg (19-33 Kpa)
Índice de flujo 2,2 a 2,4 L/min/m2
Presión arterial media (MAP) > 65 mmHg en pacientes sin enfermedad cerebrovascular o aterosclerosis
aórtica
Presión arterial media (MAP) > 75 mmHg en presencia de enfermedad cerebrovascular o aterosclerosis
aórtica
Saturación venosa mixta > 75%
Tabla 1: Parámetros de mantenimiento durante circulación extracorpórea

agregan componentes adicionales al circuito, ya sea PREPARACIÓN PARA EL DESTETE

para extraer líquido (hemoconcentración), aplicar
succión del campo quirúrgico (hemoconcentración), La desconexión de la circulación extracorpórea
proporcionar solución de cardioplegia para producir (CEC) es la transición de la mecánica completa de
el silencio electromecánico cardíaco, y descomprimir apoyo circulatorio y respiratorio proporcionada por el
el corazón (vent). CPB a la función sin ayuda de corazón y los pulmones11
del paciente.
Las funciones del corazón, los pulmones, y, en
menor medida, los riñones son temporalmente Para un adecuado destete, es fundamental la
sustituidas durante este periodo. coordinación de un equipo interdisciplinario que
implica al cirujano(s), anestesiólogo(s), perfusionis-
El Bypass Cardiopulmonar se asocia con una ta(s), y la enfermera(s) de la sala de operaciones12.
intensa respuesta inflamatoria que es inducida,
principalmente, por el contacto de la sangre con las Preparación del anestesiólogo - Se aconseja
superficies extracorpóreas no endoteliales1. Esto una lista de control para ciertas tareas que deben
resulta en la activación de plaquetas, la iniciación ser revisadas por el anestesiólogo antes del intento
de la cascada de coagulación, y la disminución de de desconectar el soporte mecánico de la CEC.
los niveles de factores de coagulación. Las células Las listas de verificación ayudan a asegurar que las
endoteliales y los leucocitos se activan liberando tareas críticas se han completado.
mediadores químicos, lo que resulta en fuga capilar
y edema tisular. • En los adultos, la tasa de flujo objetivo durante
la CEC es de 2,2 a 2,4 l / min / m2 en pacientes
Muchos de los problemas encontrados durante normotérmicos, aproximándose a un índice car-
el destete de la CEC y el período post bypass (por díaco normal5.
ejemplo, disfunción miocárdica, vasodilatación,
y sangrado) se cree que son consecuencia de esta La presión arterial media (MAP) se mantiene a ≥
secuencia inflamatoria2-4. 65 mmHg, o ≥ 75 mmHg en los pacientes de edad
avanzada o aquellos con historia de enfermedad
Procedimiento: Los procedimientos quirúrgicos cerebrovascular, pero no superior a 100 mmHg5-7.
que requieren CEC siguen una secuencia que incluye:
el cebado del circuito, anticoagulación, canulación • La adecuación de la perfusión se determina
vascular, iniciación y mantenimiento de la CEC, mediante análisis de gases en sangre arterial 6,8.
protección miocárdica y, finalmente, el destete y la Además, la saturación de oxígeno en sangre
terminación de CPB. venosa mixta (SVO) es un parámetro adecuado;
SVO valores persistentes <75 % pueden indicar
Se han establecido protocolos que establecen suministro inadecuado de oxígeno asociado
parámetros para la gestión de la CEC (Tabla 1). Estos con peores resultados
parámetros se aproximan mucho a la fisiología
normal5,6: Durante el Bypass Cardiopulmonar, el perfusio-
nista controla el suministro de oxígeno y la eliminación
de dióxido de carbono de la sangre del paciente. El
perfusionista puede administrar los gases anestésicos,
extraer el líquido (hemoconcentración), ofrecer una
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solución de cardioplegia, aplicar vacío para eliminar ser útil para guiar la titulación de drogas IV y los
la sangre del campo quirúrgico, y controlar la tempe- anestésicos inhalados durante el destete y el
ratura del paciente. período postbypass17.
• Aire – El aire puede acumularse en los ventrículos
Se debe minimizar la cantidad de tiempo en que o raíz de la aorta durante la cirugía y siempre
el paciente está en CEC, pues el tiempo de derivación estará presente durante cualquier operación que
prolongada (más de tres a cuatro horas) se asocia requiera la apertura de las cavidades izquierdas.
con una alteración de la función miocárdica, inca- Después de que se retira el crossclamp aórtico,
pacidad para el destete de la ventilación, disfunción el aire en las cámaras cardíacas del lado izquierdo
renal, disfunción neurológica y coagulopatía10. El puede embolizar a las arterias coronarias, lo que
cirujano puede ir completando muchos aspectos del resulta en isquemia, arritmias, y la disfunción
procedimiento quirúrgico, mientras el perfusionista ventricular, o impacta en la circulación cerebral,
realiza el recalentamiento del paciente y el aneste- que puede causar disfunción neurológica. Cuando
siólogo prepara el destete de la CEC, lo que ayuda a la ventilación mecánica se restablece y los
minimizar el tiempo de CEC. pulmones se inflan, la sangre venosa pulmonar
se desplaza a la aurícula izquierda, junto con
El uso de un protocolo de destete y / o lista de
las burbujas de aire atrapadas en las venas pul-
control ha sido estandarizado en la mayoría de las
monares. Estas burbujas de aire pueden ser
instituciones.
"ventiladas" o evacuadas a través de la línea de
Un ejemplo de una regla mnemotécnica que cardioplegia anterógrada en la aorta ascendente
sirve como un recordatorio de los pasos de preparación u otros catéteres de ventilación en el lado izquierdo
es "WAAARRRRMM" (traducción del inglés para la del corazón. El cirujano puede "masajear" el
palabra “caliente”): corazón para forzar la salida del aire fuera de
las cámaras cardíacas izquierdas. La posición de
• Warm - caliente (temperatura) - Generalmente, el Trendelenburg durante de-aireación reduce la
calentamiento se produce hasta una temperatura posibilidad de entrada de aire en la circulación
nasofaríngea objetivo de 37 ° C y una temperatura cerebral. Se emplea la ecocardiografía transeso-
de la vejiga (núcleo) de aproximadamente 35,5 fágica (ETE) para evaluar la eliminación del aire.
° C. La mayor parte de las pruebas de los ensa- • Ritmo – Se ha de restablecer un ritmo cardíaco
yos aleatorizados indican que la hipertermia se de perfusión antes del destete de bypass. El ritmo
debe evitar, y el recalentamiento debe hacerse sinusal normal es ideal, pero, de ser necesario,
lentamente [14-16]. Una temperatura> 37 ° C puede se emplea la estimulación epicárdica temporal
provocar lesiones cerebrales. Durante el reca- si el ritmo sinusal no se puede lograr. Cuando la
lentamiento activo en CPB, la temperatura de conducción atrioventricular es normal, se utiliza
la nasofaringe es generalmente más alta que la el marcapaseo auricular (A). De lo contrario, una
temperatura del núcleo, debido a la proximidad estimulación auriculoventricular (AV) será la mejor
de la cánula aórtica a los grandes vasos y la opción. Esta es preferible a la estimulación
cabeza. El recalentamiento puede tardar de 60 a unicameral ventricular (V), debido a que se pierde
90 minutos o más en un paciente con hipotermia la sincronía AV y la precarga ventricular óptima
moderada o profunda. no se logra con este tipo de estimulación (V).
• Anestesia - Los planes para la anestesia y sedación • Rate (frecuencia) - Una frecuencia cardíaca entre
postoperatoria postbypass deben ser formuladas. 80 a 90 latidos / minuto (lpm) es óptima con el
La mayoría de los pacientes permanecen intuba- fin de maximizar el rendimiento cardiaco coronario
dos y sedados y requieren ventilación mecánica sin sacrificar el tiempo de perfusión diastólica
controlada después de la cirugía cardíaca, con [11,18].
planes para la extubación traqueal varias horas • Resistencia - La hipotensión en pacientes con un
después en la unidad de cuidados intensivos (caudal de la bomba) el gasto cardiaco normal o
(UCI). La anestesia total intravenosa permite un elevada indica baja resistencia vascular sistémica
fácil transporte a la UCI. A menudo los pacientes (RVS), lo que indica una necesidad de vasopresores.
se incluyen en un plan de “fast track” o "vía rápida" • Respiración – El éxito de la desconexión de la
(es decir, se planea la extubación "temprana" CEC requiere que los pulmones nativos ofrezcan
unas pocas horas después de la cirugía). Dado ventilación y oxigenación adecuadas. Los even-
el alto riesgo de despertar intraoperatorio en los tuales problemas respiratorios (por ejemplo,
pacientes quirúrgicos cardíacos, la monitorización broncoespasmo o presión alta de las vías respi-
adicional, como el índice biespectral (BIS) puede ratorias) deberán ser detectados y tratados antes
del destete de bypass.
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• Metabolismo / laboratorios – Los niveles de calcio, • Asegurar el calentamiento adecuado14.

ácido-base, y anormalidades de potasio deben • El tratamiento de la anemia grave (es decir, los
ser tratados para permitir la función normal del niveles de hemoglobina <7,5 g / dl) mediante el
miocardio. El nivel de calcio ionizado debe estar uso de más hemoconcentración, añadiendo
entre 1,09 y 1,3 mmol / L, los valores de potasio recuperador celular (autólogo) en la sangre, si
entre 4 y 5,5 mmol / L, y la hemoglobina ≥7 está disponible, o la administración de sangre
mg / dl18,19. alogénica al circuito de derivación19,21.
• Monitoreo - Todos los monitores deben estar • Asegurar que la purga innecesaria de sangre
funcionando, y el volumen del oxímetro de pulso desde el campo quirúrgico y que la asistencia de
debe ser audible. Los transductores de presión vacío para el drenaje venoso se han suspendido.
deben ser revisados y ajustados para garantizar
un correcto "cero" como nivel de referencia.

DESTETE
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA Un correcto destete de CEC se alcanza al mantener
una adecuada oxigenación, ventilación, circulación y
El uso de la ETE a menudo es útil antes y durante el perfusión de órganos en ausencia del soporte de la
proceso de destete20. Por ejemplo, después de los circulación extracorpórea11.
procedimientos que involucran la apertura de una
cámara cardiaca, la evaluación ecocardiogáfica para Pasos en el proceso de destete: Todos los
detectar la presencia de aire residual intracardiaco miembros del equipo deben estar presentes en la
puede realizarse mientras la CEC parcial proporcio- sala de operaciones en el momento de suspender
na apoyo circulatorio al paciente antes de salir de la CEC.
bomba. El examen ecocardiográfico continúa al
• El cirujano y anestesiólogo coordinan con el
tiempo que las manipulaciones del cirujano sobre
perfusionista la disminución gradual de la cantidad
el corazón facilitan la extracción de aire, ya que la
de sangre desviada al circuito de CPB, permitiendo
ubicación y la cantidad de aire residual se pueden
así que un poco de sangre permanezca en la
visualizar.
aurícula derecha. Este proceso es evidente en el
monitor porque la presión venosa central (PVC)
Preparación del cirujano (y, en su caso, la presión de la arteria pulmonar
[PAP]) aumenta gradualmente, y la capacidad de
Las responsabilidades del cirujano en la prepa- pulsaciones arteriales en el trazado de la presión
ración para el destete incluyen: arterial se restaura.
• El perfusionista infunde sangre a través de la
• La retirada de los catéteres intracardíacos que ya cánula aórtica, restaurando así el volumen de
no son necesarios (tales como el catéter de seno sangre circulante mientras a su vez el drenaje ve-
coronario para cardioplegia retrógrada o la rejilla noso se reduce aún más. Una vez que el ventrí-
de ventilación ventricular izquierda). culo izquierdo se llena de forma adecuada y está
• La evacuación del aire que queda dentro de las expulsando un volumen sistólico suficiente como
cámaras del lado izquierdo del corazón; identi- lo demuestra la presión del pulso en la onda de
ficación y eliminación del aire intracardiaco que presión arterial, el perfusionista deja de desviar
se ve facilitada por la ETE. (Ver "preparación del la sangre al circuito de CEC, cierra la vía de
anestesiólogo” más arriba). drenaje venoso por completo, y se comunica que
• La colocación de los cables de estimulación el paciente está ahora "fuera de bypass".
epicárdica directamente en el miocardio del • El anestesista y el cirujano evalúan de forma
ventrículo derecho y la aurícula derecha para A, continua la adecuación del llenado ventricular
V, o la estimulación AV, según sea necesario. mediante la observación de los ventrículos
• Inspección visual final de la reparación quirúrgica. izquierdo y derecho en la ecocardiografía transe-
sofágica (ETE). El ventrículo derecho también se
Preparación de perfusionista evalúa mediante visualización directa. La PVC y
/ o PAP son monitoreadas; mientras que no hay
Las tareas del perfusionista deben llevarse a valores absolutos correctos para cada paciente,
cabo antes del primer intento de desconexión del la PVC o PAP deben aproximarse a los valores
bypass e incluyen: registrados antes de la CEC. El índice cardíaco
objetivo es> 2 L / min / m2.
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• Una vez restaurada la circulación de acuerdo a Aunque estos objetivos pueden ser alcanzados,
las variables hemodinámicas citadas anterior- un estado de perfusión inadecuada de órganos
mente, el cirujano inspecciona las líneas de puede ocurrir posteriormente en el período inmediato
sutura y otros sitios de sangrado. Tanto el cirujano post-bypass debido a sangrado y pérdida de volumen,
como el anestesiólogo evalúan la integridad de bajo tono vascular o disfunción miocárdica.
la reparación quirúrgica mediante la evaluación
de las imágenes de ETE pertinentes y supervisión
de los datos hemodinámicos. Luego, el cirujano
continúa el proceso de decanulación. La vía de MANEJO DE PROBLEMAS DURANTE Y
retorno venoso se retira, con el cierre del sitio DESPUÉS DEL DESTETE
de canulación. A partir de allí puede iniciarse
la reversión de la anticoagulación. Típicamente, Aunque muchos problemas encontrados durante el
se administra una pequeña dosis de protamina, destete son predecibles con base a factores preope-
y el paciente es monitoreado por un par de ratorios del paciente, algunos son impredecibles,
minutos para estar seguros de que no hay repentinos y severos, requiriendo intervención inme-
ninguna reacción adversa inmediata a la mis- diata y / o un retorno urgente al bypass cardiopul-
ma (por ejemplo, hipotensión debido a la va- monar (CEC).
sodilatación o reacción anafiláctica más grave). Varios problemas resultan en hipotensión22.
El resto de la protamina siempre se administra
lentamente (por ejemplo, durante un período de
10 minutos) con el fin de minimizar el efecto
secundario de la vasodilatación. En el paso final,
la cánula aórtica se retira y se cierra el orificio de Problemas cardiovasculares
canulación. Disfunción ventricular izquierda - La disfunción
ventricular izquierda (VE) puede ocurrir debido a la
disfunción ventricular crónica preexistente y puede
Objetivos hemodinámicos durante el exacerbarse por la lesión por isquemia / reperfusión
destete que se produce durante la CEC con parada cardiaca
inducida por cardioplejía. Además, la isquemia
Las metas hemodinámicas durante el proceso de miocárdica o el aturdimiento pueden afectar la función
destete están dirigidas a lograr parámetros fisiológicos del VI o del ventrículo derecho (VD). La lesión mio-
estables y una perfusión de órganos adecuada. Las cárdica que resulta en isquemia post-bypass o infar-
metas típicas incluyen: to es particularmente probable en las operaciones
de revascularización coronaria. Las causas incluyen
• Frecuencia cardiaca de 80 a 90 latidos / minuto la preservación miocárdica incompleta durante la
(bpm) para optimizar el llenado ventricular y el CEC, las embolias particuladas o aéreas en un injerto
gasto cardíaco. Puede ser necesaria una estimu- coronario o una arteria coronaria nativa, un espasmo
lación con marcapasos de la aurícula, del ventrículo coronario, una trombosis coronaria, problemas téc-
o de ambos. nicos quirúrgicos, tales como retorcimiento de un
• Presión arterial media (PAM) de 70 a 90 mmHg injerto o anastomosis de injerto comprometida o
para mantener la perfusión en el miocardio y en revascularización incompleta secundaria a enfer-
los órganos finales. Se evitan presiones más altas medad distal. Después de investigar y abordar los
mientras la cánula aórtica está todavía en su lugar. factores quirúrgicos, las intervenciones del aneste-
• Llenado adecuado de los ventrículos (precarga) siólogo deben centrarse en el manejo farmacológico
para mantener el gasto cardiaco adecuado. TEE y optimizar la frecuencia cardíaca y / o el modo de
se puede utilizar para determinar el volumen estimulación.
diastólico final de los ventrículos izquierdo y
derecho. Aunque la CVP puede monitorizarse, Por lo general, la disfunción del VI es susceptible de
el objetivo óptimo para asegurar un llenado terapia inotrópica o terapia combinada con agentes
adecuado depende de la CVP basal del paciente. inotrópicos positivos y vasodilatadores para optimizar
• Índice cardíaco de 2 a 2,4 L / min / m2, indicando el gasto cardíaco11,23-25 (Ver "Complicaciones posto-
adecuada perfusión de órganos (asumiendo una peratorias en pacientes sometidos a cirugía cardíaca",
adecuada capacidad de transporte de oxígeno). sección sobre "Inotropía deficiente"). Inicialmente,
se pueden administrar pequeños bolos de efedrina
(10 mg) o adrenalina diluida (5 a 10 mcg) para tratar
temporalmente la disfunción ventricular e hipoten-
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sión mientras se inicia la infusión vasoactiva. Hay ser la única opción para los anestesiólogos al final
una amplia variación de hospital a hospital en la de la CEC. Se sugiere por tanto no administrar rutina-
selección de agentes vasoactivos específicos des- riamente fármacos inotrópicos, pero deben adminis-
pués de la CEC26-30. trarse cuando estén clínicamente indicados, como en
pacientes con fracción de eyección <30 por ciento.
Terapia vasoactiva - Las infusiones de aminas sim- El beneficio puede limitarse solo a corto plazo para
paticomiméticas (por ejemplo, epinefrina, norepin- la mejora hemodinámica después de la cirugía car-
efrina, dopamina, dobutamina) se utilizan común- díaca11, 26.
mente como terapias de primera línea, solas o en
combinación con milrinona, un inodilatador11, 29, 30. Disfunción diastólica - La disfunción diastólica,
La selección de un agente inotrópico de primera línea es decir, la incapacidad del ventrículo izquierdo
depende de la anomalía hemodinámica del paciente para relajarse para acomodar el volumen sanguíneo
durante el proceso de destete y de las preferencias que vuelve, a menudo ocurre junto con la disfunción
en cada institución11, 23, 26, 28-31. La titulación de infu- sistólica del VI, pero también puede ocurrir aisla-
siones inotrópicas requiere a menudo ajustes minuto damente. El destete de la CEC puede ser difícil en
a minuto para mantener la estabilidad hemodinámica. pacientes con disfunción diastólica preexistente37.
Además, se pueden seleccionar diferentes agentes El manejo farmacológico incluye el apoyo inotrópico
inotrópicos a medida que cambian las condiciones (por ejemplo, milrinona, dobutamina, epinefrina,
durante el período de post-bypass. isoproterenol, dopamina) y la reducción de la carga
pulmonar, usualmente con milrinona; Nitroglicerina
La milrinona, un inhibidor de la fosfodiesterasa si se sospecha de isquemia. Las consideraciones en
que produce efectos inotrópicos positivos mediante pacientes con disfunción diastólica son las siguientes:
la reducción de la hidrólisis de adenosina monofos-
fato cíclico, funciona independientemente de los • La disfunción diastólica leve o moderada (rela-
receptores beta-adrenérgicos24, 25, 32, 33. La velocidad jación alterada) es frecuente en los pacientes
de acortamiento de la fibra del VI se incrementa, con hipertrofia del VI. El control de la frecuencia
dando como resultado un aumento del gasto car- cardíaca y el mantenimiento de la sincronía auri-
díaco. Sin embargo, la administración de milrinona culoventricular (AV) son importantes en estos
puede resultar en una reducción significativa de la pacientes, ya que la contribución auricular
resistencia vascular sistémica (RVS), que requiere el al llenado ventricular puede superar el 30 por
uso concomitante de un vasoconstrictor arterial (por ciento. Es posible que se necesite una estimu-
ejemplo, fenilefrina, vasopresina, norepinefrina, lación auricular o secuencial AV para lograr este
epinefrina). objetivo.
• La disfunción diastólica moderada a severa
El levosimendan es un inodilatador que aumenta (llenado restrictivo) coexiste comúnmente con
la sensibilidad del corazón al calcio, aumentando así disfunción sistólica y fracción de eyección baja
la contractilidad cardiaca, y abre canales de adeno- del VI. En estos pacientes, la sincronía AV es a
sina trifosfato (ATP) en el músculo liso vascular para veces menos crítica, y el apoyo de la falla del VI
causar vasodilatación. Un metaanálisis de 2011, que con terapia inotrópica es lo más indicado. En pa-
incluyó a 729 pacientes de 17 ensayos, concluyó que cientes que son hipertensos durante el destete
el levosimendán se asoció con una disminución de de bypass, la reducción de la poscarga también
la mortalidad después de la revascularización coro- es útil.
naria en comparación con cualquier otra terapia • Es importante mantener la euvolemia. La inter-
(odds ratio [OR] 0,40, IC del 95%: 0,21-0,76). pretación apropiada de las presiones de llenado
ventricular (por ejemplo, la presión venosa central
Controversias sobre el uso de la terapia inotrópica
[CVP] o la presión capilar pulmonar [PCWP]) es
- Algunos datos sugieren que el uso perioperatorio
importante ya que los pacientes con disfunción
de los inotrópicos se asocia con un aumento de la
diastólica pueden haber aumentado anormal-
mortalidad y morbilidad postoperatoria en pacientes
mente las presiones de llenado para cualquier
quirúrgicos cardiacos26, 35, 36. Un estudio obser-
volumen de llenado LV o RV. Debe evitarse la ne-
vacional de 6005 pacientes utilizando un sistema
cesidad de "tratar excesivamente" estos números.
de valoración (propensity score matching) llegó a
la conclusión de que “el uso perioperatorio de los Disfunción del ventrículo derecho – la disfunción
inotrópicos se asoció independientemente con el del VD puede complicar el destete de la CEC22. La
aumento de la mortalidad” (cociente de riesgo ajus- disfunción del VD se manifiesta por aumento de
tado [HR] 3,7, IC 95% 2,1-6,5)26, aunque los investi- CVP, reducción de la contracción RV observada en el
gadores reconocen que el uso de inotrópicos puede campo quirúrgico o por ecocardiografía transesofágica
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(TEE), e hipotensión sistémica que a menudo resulta topatía crónica con componente cirrótico asociado,
de la precarga insuficiente del ventrículo izquierdo. los cuales presentan un estado circulatorio hiperdi-
Las imágenes TEE revelan una hipocinesia severa del námico con vasodilatación sistémica basal ya antes
VD acompañada a menudo de una regurgitación tri- de la cirugía.
cuspídea severa. La visualización directa del campo
quirúrgico revela un ventrículo derecho distendido Los agentes primarios utilizados como vasopre-
con una contracción pobre. sores después de la CEC, norepinefrina o fenilefrina,
se seleccionan de acuerdo con la gravedad de la
La disfunción del VD puede ser preexistente o hipotensión. Se puede agregar vasopresina cuando
puede ser causada o exacerbada por hipertensión la presión arterial media (PAM) sigue siendo inade-
pulmonar, isquemia del VD o infarto, embolia intra- cuada a pesar del tratamiento con fenilefrina.
coronaria o pulmonar, o regurgitación tricuspídea.
Arritmias - El ritmo sinusal normal es ideal porque
El manejo consiste en asegurar que la presión proporciona una contribución auricular al llenado
arterial y la perfusión coronaria son adecuadas ventricular y una contracción normal sincronizada de
mientras se reducen los factores conocidos que los ventrículos. Tanto las arritmias supraventriculares
pueden aumentar la resistencia vascular pulmonar como ventriculares pueden ocurrir durante y después
(hipoxemia, hipercarbia, acidosis, hipotermia). del destete de la CEC.
Otras terapias para la disfunción del VD deberán
proporcionar soporte inotrópico con agentes que • Arritmias ventriculares - La fibrilación ventricular de
producen vasodilatación arterial pulmonar (por reperfusión ocurre a menudo al retirar el clamp
ejemplo, milrinona, dobutamina, isoproterenol). aórtico. En muchas instituciones, se administra
lidocaína I.V. 100 mg inmediatamente antes de
En el fracaso refractario del VD, la inhalación la apertura del clampeo de la aorta41 - 43.
continua de uno de estos agentes para reducir la
post-carga RV es razonable22: Si se produce fibrilación ventricular, se debe
tratar con desfibrilación. En el tórax abierto, las
• Óxido nítrico - La administración de 5 a 20 partes palas internas se aplican directamente al corazón
por millón (ppm) requiere un aparato de admi- para entregar 10 a 20 joules de electricidad. Si
nistración de óxido nítrico, un analizador de gas las arritmias ventriculares persisten o se repiten,
óxido nítrico y un analizador de gas dióxido de se deberá iniciar una infusión de fármacos
nitrógeno, así como un profesional de la salud antiarrítmicos, usualmente amiodarona.
especialmente capacitado. Dosis> 20 ppm deben
usarse con precaución; Dosis> 40 ppm propor- Se deben corregir todos los factores de medio
cionan un beneficio clínico mínimo adicional. interno que puedan estar involucrados, como
• Epoprostenol – su administración se realiza la hipopotasemia y la hipomagnesemia, que
mediante un nebulizador en el circuito del ven- pueden contribuir al desarrollo de la arritmia. La
tilador en una dosis de 5 a 30 ng / kg por minuto fibrilación ventricular persistente o recurrente
[38]. debe suscitar preocupación con respecto a la
isquemia miocárdica y la insuficiencia del flujo
En raras ocasiones, los pacientes pueden necesitar sanguíneo coronario.
un dispositivo de asistencia temporal del VD (RVAD).
• Fibrilación auricular - La fibrilación auricular (FA)
Vasodilatación – la vasodilatación sistémica es la arritmia más común después de la cirugía
grave (vasoplejía, shock vasodilatador) con disminución cardíaca, pero generalmente se desarrolla entre
significativa de la RVS es una causa frecuente de dos y cinco días después de la cirugía. La fibrilación
hipotensión después de la CEC. La vasoplejía puede auricular o el flutter auricular que ocurren en
causar hipotensión grave a pesar de haber un gasto el período inmediato del posbypass a menudo
cardíaco normal o aumentado39. pueden convertirse en ritmo sinusal normal con
cardioversión sincronizada, especialmente si el
El uso preoperatorio de heparina o inhibidores ritmo sinusal estaba presente antes de la CEC.
de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)
se ha identificado como un factor de riesgo39, 40. Si la cardioversión no tiene éxito, la amiodarona
Otros factores de riesgo incluyen las grandes pérdidas (150 mg de bolo IV durante 10 minutos seguido
de sangre, regurgitación de la válvula tricúspide, de 1 mg / min mediante infusión continua) es una
edad avanzada, cirugía urgente o de urgencia, cirugía opción razonable. Si el control de la frecuencia
cardíaca previa e infarto de miocardio previo. Una es necesario, los agentes incluyen esmolol o
mención especial merecen los pacientes con hepa- diltiazem44.
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• Bradicardia - Si se desarrolla bradicardia sinusal, sición de las valvas mitrales que causan contacto
bloqueo cardíaco completo o asistolia, se debe sistólico y obstrucción a la eyección del VI45. El resul-
establecer una estimulación temporal a través tado es una obstrucción mecánica del LVOT, así como
de los electrodos epicárdicos colocados quirúrgi- Insuficiencia mitral (RM) debida a la inadecuada coap-
camente. La bradicardia sinusal se trata pre- tación de las valvas de la válvula mitral.
ferentemente mediante estimulación auricular
(A). Sin embargo, si hay bloqueo cardíaco, la La obstrucción de TSVI es dinámica. Debido a
estimulación secuencial AV se utiliza a menudo que el ventrículo izquierdo hipertrofiado tiene una
para proporcionar una "patada" auricular para muy reducida compliance y es extremadamente
promover un relleno adecuado del ventrículo sensible a la precarga y la poscarga, la hipovolemia
izquierdo. o la reducción de la RVS pueden empeorar notable-
mente la obstrucción del TSVI. Además, la obstrucción
Si no hay ritmo auricular organizado (por se exacerba ante la presencia de taquicardia o un
ejemplo, FA) y la frecuencia cardíaca es lenta, estado hipocontráctil. Por lo tanto, la administración
debe utilizarse la estimulación ventricular (V). de fármacos inotrópicos para tratar la hipotensión
La ausencia de la sístole auricular limita el está contraindicada.
gasto cardíaco, particularmente en pacientes
con disfunción diastólica y compliance del VI El tratamiento de la obstrucción del TSVI incluye:
reducida.
1 Administración de líquidos con el fin de aumentar
Embolización Arterial - El aire puede acumu- el volumen del VI.
larse en el corazón durante procedimientos que 2 Aumentar la RVS por medio de administración de
requieren la apertura de una cámara cardíaca y puede vasopresores como fenilefrina o vasopresina
embolizar las circulaciones coronaria y sistémica. La 3 disminuir la frecuencia cardíaca y el inotropismo
arteria coronaria derecha (RCA) está en una posición por medio de administración de drogas anesté-
superior o no dependiente cuando el paciente está sicas y/o betabloqueantes
en decúbito supino. Por lo tanto, el aire entra prefe-
rentemente en la RCA y puede causar isquemia de En los pacientes con obstrucción del TSVI, la
la pared inferior del VI y del ventrículo derecho, así interpretación ETE es fundamental para el manejo
como arritmias. El ETE puede utilizarse para localizar intraoperatorio óptimo. La monitorización hemodi-
el aire en el corazón durante el proceso de destete y námica sin monitorización simultánea de ETE puede
guiar su remoción mediante el uso del vent al final conducir a una terapia inadecuada. Por ejemplo,
de la cirugía. hipotensión sistémica con bajo gasto cardíaco y
Problemas quirúrgicos o técnicos - Los problemas la regurgitación es a menudo tratada con
quirúrgicos o técnicos son una causa rara de difi- agentes inotrópicos, pero tal tratamiento solo
cultad en el destete. Se puede sospechar un proble- empeoraría la obstrucción de LVOT y disminuiría
ma quirúrgico cuando se detectan anomalías en el aún más la presión arterial. La evaluación ecocar-
movimiento de la pared ventricular en la ETE, cambios diográfica del mecanismo de obstrucción del tracto
persistentes en el segmento ST en el electrocardio- de salida puede conducir a la decisión reingresar a
grama (ECG), o hipotensión y bajo gasto cardíaco CEC para realizar una reparación de la válvula mitral
a pesar de altas dosis de agentes inotrópicos y / o o realizar una miectomía septal ventricular.
vasopresores. Esto puede ser consecuencia de la
mala calidad de un injerto de bypass. Paro cardiaco- El paro cardiaco puede ocurrir en
cualquier momento en el período post-bypass, por lo
La permeabilidad de la anastomosis puede ser general en las primeras cinco horas postoperatorias46.
confirmada por una sonda de flujo Doppler aplicada En una serie de 3982 pacientes sometidos a cirugía
al injerto. Otros problemas quirúrgicos incluyen la cardíaca, la incidencia fue de 0,7 por ciento en las
torcedura del injerto de bypass, embolización de primeras 24 horas después de la cirugía47. Una duración
aire o restos de micropartículas, o vasoespasmo. de la CEC prolongada, bajo índice cardiaco, isquemia
miocárdica e impedimentos mecánicos a la función
Obstrucción del tracto de salida del ventrículo cardíaca (p. Ej., oclusión de un injerto o tapona-
izquierdo - La obstrucción del tracto de salida del miento cardíaco) son factores que predisponen al
ventrículo izquierdo (TSVI) puede ocurrir cuando el paro cardíaco46, 47. Sin embargo, en casi una cuarta
tracto de salida es estenosado a causa de la hiper- parte de los pacientes que sufren un paro cardiaco,
trofia septal del VI y / o longitud anormal e interpo- la causa no puede ser claramente Identificada47.
 Circulación extracorporea - Bypass cardiopulmonar | 9

Problemas pulmonares severos, los esteroides, como hidrocortisona (100

mg IV) o metilprednisolona (1000 mg IV), disminuyen
Obstrucción de las vías respiratorias - La obstruc- la hinchazón de las vías respiratorias y reducen la
ción de las vías respiratorias, broncoespasmo e insu- probabilidad de recurrencia en el corto plazo. Si
ficiencia respiratoria pueden resultar en hipoxemia, estas intervenciones no son exitosas, puede ser
hipoventilación y aumento de las presiones de las necesario regresar a la CEC.
vías respiratorias, así como aumento de la resistencia
vascular pulmonar y compromiso cardiaco asociado. Edema pulmonar - El edema pulmonar cardiogé-
nico puede deberse a insuficiencia cardíaca preexis-
El anestesiólogo debe detectar cualquier dificultad tente o de nueva aparición y ser exacerbado por la
en la ventilación de los pulmones antes de iniciar administración de líquidos adicionales durante la
la salida de la CEC. Ambos pulmones deben recibir CEC. La ultrafiltración durante la CEC y la diuresis
ventilación con presión positiva, y la insuflación durante y después de la CEC puede minimizar esta
pulmonar adecuada debe ser confirmada por el ciru- complicación.
jano observando la apertura del tórax. El diagnóstico
diferencial de dificultad ventilatoria incluye la detección El edema pulmonar no cardiogénico puede ser
de obstrucción de las vías respiratorias, como x ej. La causado por la protamina, la lesión pulmonar aguda
torcedura física del tubo endotraqueal, compresión de relacionada con la transfusión (TRALI) u otras causas
la vía aérea por la sonda TEE, intubación selectiva en de síndrome de dificultad respiratoria (SDRA) Además,
bronquio derecho, masa endotraqueal o aspiración la duración prolongada de la CEC, por más de cuatro
pulmonar. La presencia de sangre en vía aérea debe horas, se asocia con edema pulmonar no cardiogé-
hacer pensar en lesión del parénquima pulmonar o nico resultante del secuestro de neutrófilos en los
rotura de la arteria pulmonar asociada con un catéter capilares pulmonares y elevación de la actividad
de la arteria pulmonar, aunque estas causas de enzimática lisosómica, que produce una "respuesta
obstrucción son mucho menos frecuentes. inflamatoria" localizada y aumento de la permeabilidad
capilar50. El tratamiento implica la administración de
un diurético (por ejemplo, furosemida).

En pacientes con presión arterial pulmonar (PAP)

CAUSAS COMUNES DE OBSTRUCCIÓN muy elevada, la inhalación continua de óxido nítrico o
DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS epoprostenol es razonable. En raros casos de edema
pulmonar grave, la membrana extracorpórea oxige-
Un paso inicial para la evaluación de la obstrucción nación (ECMO) es necesaria para reemplazar tempo-
de la vía aérea es pasar un catéter de succión flexible. ralmente la función pulmonar.
Si la aspiración de secreciones no resuelve el problema,
se debe realizar una broncoscopia. Si la broncoscopia Sangrado- La hemorragia y la transfusión son
no revela obstrucción de las vías respiratorias, se una complicación común después de una cirugía
diagnostica broncoespasmo por exclusión. cardíaca con CEC. Las tasas de transfusión varían
entre 40 y 90 por ciento, y los pacientes que son
Broncoespasmo- El broncoespasmo durante el transfundidos tienen peores resultados que aquellos
destete de la CEC puede deberse a una reacción sin transfusiones51.
alérgica, transfusiones, protamina, administración
de expansores de plasma, hipotermia, anestesia
inadecuada o asma preexistente o enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC)48. El broncoes-
pasmo se maneja asegurando una profundidad
FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO
adecuada de anestesia y administración de agentes PERIOPERATORIO
farmacológicos49.
El riesgo de sangrado y necesidad de transfusión
La terapia de primera línea consiste en beta-ago- de sangre durante la cirugía cardíaca incluye: (1)
nistas inhalados tales como albuterol y / o dosis edad avanzada, (2) disminución del nivel de glóbulos
bajas de epinefrina (administrada como una dosis rojos preoperatorios (RBC) o volumen (tamaño cor-
de 5 a 10 mcg IV), seguido de una infusión, si es poral pequeño o anemia preoperatoria o ambos), y
necesario (típicamente 0,025 a 0,05 mcg / kg / min). (3) operaciones emergentes, complejas o re-ope-
Además, los bloqueadores de histamina (difenhi- raciones19, 52.
dramina25 a50 mg IV) y bloqueadores de histamina
(ranitidina 150 mg IV o cimetidina 400 mg IV) para Las causas de sangrado excesivo durante y
revertir los efectos del mediador causal. En casos después del destete de la CEC incluyen hemostasia
quirúrgica inadecuada, coagulopatía debida a dis-
 Circulación extracorporea - Bypass cardiopulmonar | 10

función trombocitaria por activación y consumo de Coagulopatía- La transfusión de plasma fresco

plaquetas, hiperfibrinólisis inducida por el circuito congelado (PFC) tiene muchos de los riesgos asociados
extracorpóreo53, y por la heparina no neutralizada con la transfusión de glóbulos rojos. Si los productos
residual. sanguíneos fraccionados no están disponibles, la
transfusión de PFC es apropiada para pacientes con
Estos últimos pueden surgir de forma insidiosa deficiencias congénitas de factores y aquellos con
cuando la sangre heparinizada de la bomba de BCP pérdida grave de sangre que adquieren deficiencias
se transfunde después de la CEC. La Sociedad de debidas a la dilución o al consumo de factores de
Cirujanos Torácicos (STS) y la Sociedad de Aneste- coagulación (Coagulación Intravascular Disemina-
siólogos Cardiovasculares (SCA) Práctica Clínica de da)19. La transfusión de PFC se incluye en protocolos
Conservación de la Sangre hacen recomendaciones de transfusión masiva, usualmente en una proporción
específicas para el uso de fármacos que disminu- de 1: 1 con transfusión de unidades de RBC.
yen la hemorragia postoperatoria (por ejemplo, los
antifibrinolíticos) y enfatizan la implementación de El crioprecipitado está reservado para tratar la
algoritmos de transfusión apoyados en estudios deficiencia de fibrinógeno. Diez unidades (obtenidas
de hemostasia en el momento (POC – point of a partir de 10 unidades de plasma) contienen apro-
care)19, 52. Las transfusiones innecesarias pueden ximadamente 2 g de fibrinógeno y elevarán el nivel
y deben evitarse mediante la detección oportuna y el aproximadamente 70 mg / dl en un receptor de 70 kg.
tratamiento de las causas específicas de la coagulo-
patía mediante las pruebas de POC en un algoritmo El concentrado de complejo protrombínico
de transfusión54, 55. (ocplex) (CCP) es el tratamiento preferido para rever-
tir el efecto de la warfarina19. CCP contiene niveles
La capacidad de los agentes antifibrinolíticos relativamente altos de factores II, IX, X y, en algunas
para prevenir el sangrado después de la cirugía preparaciones, el factor VII. Sin embargo, la adminis-
cardíaca con CPB está bien establecida, aunque tración de CCP plantea algunos riesgos trombóticos,
los regímenes de dosis para estos agentes no están generalmente en pacientes con otros factores de
estandarizados56, 57. Se recomienda el uso de ácido riesgo protrombóticos.
aminocapróico (50 a 150 mg / kg de dosis de carga
seguido de una infusión de 15 a 25 mg / kg / hora) La desmopresina (DDAVP, 1-deamino-8-D-argi-
o ácido tranexámico (dosis de carga de 10 mg / kg nina vasopresina) puede utilizarse para atenuar
seguida de una infusión de 1 mg / kg / hora). el sangrado excesivo y la transfusión en pacientes
con disfunción plaquetaria clínicamente evidente
Anemia- De acuerdo con las guías de práctica y específica conocida por responder a este agente
clínica de la STS y SCA para la conservación de la (por ejemplo, enfermedad de von Willebrand de tipo
sangre, se sugiere la transfusión de hematíes ante I o en el síndrome Urémico o en la disfunción plaque-
niveles de hemoglobina <7 g / dL19, 52. Aunque no taria inducida por CEC)19.
se conoce cuál es el nivel óptimo de hemoglobina
durante y después de la cirugía cardíaca, parece no El concentrado recombinante de factor VIIa (rFVIIa)
haber beneficio (o daño) en la prestación de transfu- (Novoseven) puede utilizarse para el tratamiento de
siones a pacientes con niveles de hemoglobina > 7,5 la hemorragia no quirúrgica intratable que no
g / dL21. Sin embargo, esta decisión debe ser indivi- responde a la rutina hemostática después de pro-
dualizada, teniendo en cuenta los factores relacio- cedimientos cardiacos usando CPB, pero los bene-
nados con el paciente (por ejemplo, edad, gravedad ficios potenciales deben ser equilibrados con el
de la enfermedad, función cardiaca o riesgo de daño riesgo de eventos trombóticos19. Los pacientes con
de órgano blanco por isquemia), el cuadro clínico coagulopatía significativa tienen más probabilida-
(pérdida de sangre masiva o activa) y parámetros des de beneficiarse58.
clínicos o de laboratorio (por ejemplo, hematocrito,
Trombocitopenia- La transfusión de plaquetas
saturación venosa mixta [SVO], o evidencia de
está reservada para pacientes con niveles plaquetarios
isquemia miocárdica en ECG o TEE)19, 52.
de 50.000 a 100.000 / mm y niveles inaceptables
Si es necesaria la transfusión de glóbulos rojos, de sangrado activo en curso59. Los pacientes que
se prefiere la sangre reducida en leucocitos y la toman medicamentos antiplaquetarios, en particular
sangre de banco recolectada recientemente, ya que el clopidogrel o ticagrelor, corren un riesgo mayor de
en algunos estudios se encontró una asociación sangrado.
entre tiempos más largos de almacenamiento de GR
Si la cirugía cardíaca se debe realizar dentro de
y resultados adversos.
los cinco días del uso del clopidogrel, se requiere un
análisis de los riesgos y beneficios para el paciente.
 Circulación extracorporea - Bypass cardiopulmonar | 11

Anormalidades metabólicas - Las alteraciones Cuando la hipomagnesemia se confirma mediante

metabólicas después de la CEC son comunes y pueden análisis de laboratorio o se sospecha que se debe a
dar lugar a compromiso hemodinámico. arritmias, se administra magnesio IV (1 a 2 g durante
15 minutos).
Hipocalcemia - La hipocalcemia es frecuente
después de la CEC y se corrige con cloruro de calcio Hiperglucemia: La hiperglucemia es extremada-
(5 a 10 mg / kg) o, menos comúnmente, Gluconato mente común durante y después de la CEC. El control
de calcio (250 a 1000 mg) antes de la separación de glucémico perioperatorio deficiente ha sido asociado
la CEC. Con el fin de reducir el riesgo de lesión por con aumento de la morbilidad y mortalidad66. Sin
reperfusión después del bypass, el tratamiento debe embargo, la atenuación de la respuesta hiperglucé-
ser retrasado por lo menos 10 a 15 minutos después mica a la cirugía cardíaca y la CEC es difícil y un control
de la eliminación del crossclamp, permitiendo así un estricto de la glucemia puede ser perjudicial67. En un
período de reperfusión del miocardio60. ensayo aleatorio de 400 pacientes quirúrgicos car-
díacos tratados con un protocolo de control “inten-
Después de la separación de la CEC, el calcio sivo” de la glucemia (es decir, el uso de infusión de
debe estar inmediatamente disponible para tratar insulina por vía intravenosa para intentar mantener
la hipocalcemia y / o la hiperpotasemia. Aunque niveles de glucosa intraoperatorios entre 80 y 100 mg
el cloruro cálcico mejora transitoriamente la función / dL [4,4 a 5,6 mmol / L]) o control “convencional”
sistólica y aumenta las resistencias vasculares (es decir, mantenimiento del nivel de glucosa <200
sistémicas61, 62, se sugiere no administrar rutina- mg / dL [11,1 mmol / L]) en el período intraoperatorio,
riamente calcio después de la separación de la CEC la tasa de accidente cerebrovascular fue significati-
debido a la posibilidad de aumento de la lesión de vamente mayor en el grupo de control intensivo68.
reperfusión63, aumento de la rigidez de la pared Las directrices de la STS, recomiendan mantener un
ventricular62, o inducción de espasmo del injerto de nivel de glucosa <180 mg / dL (10 mmol / L) durante
la arteria mamaria interna64. la CEC y el período posbypass con una sola dosis o
dosis intermitentes de insulina si es eficaz o con una
Hipokalemia- La hipopotasemia puede contribuir
infusión continua de insulina si los niveles de gluco-
al aumento de la automaticidad, lo que conduce al
sa son persistentemente elevados (> 180 mg / dL [10
desarrollo de arritmias auriculares o ventriculares.
mmol / L])69.
Las causas de la hipokalemia durante el des-
Hipotermia: La hipotermia lleva a una disminución
tete incluyen a la terapia diurética preoperatoria, la
de la función miocárdica e isquemia, hemorragia
administración de manitol durante la CEC y el trata-
principalmente por disfunción plaquetaria y disminu-
miento de la hiperglucemia con la administración
ción del metabolismo de los fármacos. Las medidas
de insulina. La hipokalemia se corrige mediante la
primarias para prevenir y tratar la hipotermia incluyen
administración de potasio por infusión, 10 a 20 mEq
el aumento de la temperatura ambiente, el calenta-
más de 30 minutos.
miento de los productos hemoderivados durante la
Hiperkaliemia - La hiperkaliemia puede ser el transfusión y uso de dispositivos de calentamiento
resultado de la cardioplejía de potasio o cambios sobre el paciente (es decir, dispositivos que emplean
extracelulares asociados con la acidosis metabólica. aire o fluido circulante). Otros métodos suplemen-
Es más probable que sea un problema clínico en tarios (por ejemplo, el calentamiento de los fluidos
pacientes con insuficiencia renal. Si es grave, puede intravenosos y los humidificadores del sistema
interferir con la conducción cardíaca. Un enfoque respiratorio) son menos eficaces70. En raras oca-
razonable del tratamiento incluye hiperventilación siones, un regreso a la CEC y calentamiento adicional
moderada y, si es necesario, administración de calcio, pueden ser necesarios.
de una combinación de glucosa e insulina, o ambos.
Incapacidad para cerrar el esternón: Después de
Otros tratamientos incluyen los beta-agonistas, que
la decanulación, el cirujano coloca un retractor para
pueden causar migración intracelular de potasio, o
abrir el pecho ampliamente e inspeccionar todos
furosemida para eliminar el potasio vía diuresis.
los implantes quirúrgicos, sitios de sangrado o
Hipomagnesemia- La hipomagnesemia después compromiso de la reparación quirúrgica. Al retirar el
de la CEC puede estar asociada con disritmias posto- retractor, el índice cardíaco disminuye ligeramente,
peratorias, isquemia miocárdica y disfunción mientras que la presión media de la arteria pulmonar
ventricular65. Las causas incluyen hemodilución con (PAP) puede aumentar. Si se mantiene la estabilidad
fluidos sin magnesio durante la CEC, así como hemodinámica después de retirar el retractor, el ester-
diuresis. nón podrá ser cerrado con alambre de esternotomía.
 Circulación extracorporea - Bypass cardiopulmonar | 12

Algunos pacientes no toleran el cierre del ester- Volver a CEC después de un intento de destete
nón y la pared torácica debe reabrirse con urgencia. fallido: Las causas del destete sin éxito de la CEC
Esto se debe a que el cierre puede comprometer la suelen ser multifactoriales, debido a que un problema
reparación quirúrgica (p. Ej., torsión de un injerto o detectado forma parte de una compleja cadena. Por
atrapamiento de un injerto en la pared esternal), ejemplo, puede no ser posible mantener una presión
además interauricular. La colocación el desplaza- sanguínea satisfactoria y hay una perfusión miocár-
miento del cable de marcapasos o atrapamiento del dica deteriorada con un ventrículo restrictivo cuando
parénquima pulmonar o comprimir la aurícula derecha simultáneamente no se puede mantener la precarga
y el ventrículo, dificultando el llenado ventricular y adecuada debido al sangrado excesivo. Esto hace
disminuyendo el índice cardíaco. Esta respuesta es que el reingreso en CEC pueda ser necesario urgen-
exagerada si el paciente está hipovolémico71. Además, temente si la presión arterial, el gasto cardíaco y / o
el cierre esternal restringe la expansión de los la perfusión de órganos son inadecuados. El retorno
pulmones, lo que resulta en un aumento de la presión a la CEC implica varios pasos que deben hacerse en
de las vías respiratorias. secuencia rápida, incluyendo:

Si es necesario, el cierre del esternón se puede El perfusionista prepara la máquina CPB y el

realizar en un día posterior al postoperatorio (por circuito.
ejemplo, si el sangrado persiste con un riesgo
asociado de taponamiento en un tórax restringido o Si se ha administrado protamina, el anestesió-
para permitir la recuperación cardiaca y pulmonar). logo debe volver a administrar heparina antes de la
Existe un mayor riesgo de infección cuando la pared entrada en CEC. Al igual que con la heparinización
torácica no se puede cerrar inicialmente. sistémica, se administra una dosis de 300 a 350
unidades / kg. Sin embargo, se necesitará heparina
adicional para contrarrestar el efecto de la protamina
residual.
MANEJO DEL FALLO DE DESTETE DEL Una vez que la CPB ha sido reinstituida, el ciru-
BYPASS CARDIOPULMONAR jano corrige cualquier problema técnico subyacente.
Cuestiones técnicas quirúrgicas, como sangrado
El término "fallo de destete" de la CEC se aplica a de un sitio de incisión o flujo inadecuado a través
los pacientes que no pueden mantener una circulación de uno de los injertos, puede requerir asistolia por
adecuada (es decir, el gasto cardíaco), la oxigenación medio de la aplicación del clampeo aórtico y admi-
de los órganos y la adecuada perfusión cuando se nistración de cardioplejía. A menudo, sin embargo,
intenta retirar la circulación extracorpórea. los problemas quirúrgicos pueden ser reparados con
el corazón latiendo.
El paciente continúa estando en un riesgo
significativo de complicaciones durante el período Si no es identificado un problema quirúrgico
post-bypass desde el momento de la decanulación específico, el paciente es evaluado más detenida-
aórtica durante las primeras horas en la unidad de mente y tratado contra cualquier otro factor causal
cuidados intensivos (UCI). tanto cardiaco como no cardiaco.

La planificación y la comunicación apropiadas Pueden ser necesarios cambios en la selección y

son necesarias durante la gestión del síndrome de dosis de agentes vasoactivos11. Si estas medidas no
bajo gasto cardíaco postbypass (es decir, shock son suficientes, el apoyo mecánico temporal es una
cardiogénico). El anestesiólogo prepara fármacos opción en algunas instituciones.
vasoactivos adicionales y realiza una evaluación
continua de la necesidad de, por ejemplo, un balón Dispositivos auxiliares para el manejo del bajo
de contrapulsación intraaórtica [IABP], dispositivo gasto cardíaco - Ocasionalmente, en casos de
de asistencia ventricular [VAD] u oxigenación por disfunción refractaria del ventrículo izquierdo (VI),
medio de membrana extracorpórea [ECMO]). lo que resulta en un gasto cardiaco persistentemente
bajo, puede ser necesario colocar un dispositivo
El equipo quirúrgico informa a la familia del de asistencia mecánica, tal como un balón de con-
paciente sobre la posibilidad de la necesidad de trapulsación intraaórtico (IABP) o un dispositivo de
asistencia mecánica cardiaca, duración prolongada asistencia ventricular (VAD). El uso y la elección del
de la estancia en unidad de cuidados intensivos dispositivo son realizados por el cirujano en consulta con
(UCI) y estancia hospitalaria, y mayor riesgo de el anestesiólogo y se basan en los factores hemodi-
mortalidad40. námicos y recursos hospitalarios disponibles.
 Circulación extracorporea - Bypass cardiopulmonar | 13

Balón de contrapulsación intraaórtico (IABP) - post-cardiotomía, que no pueden ser administrados

Entre el 14 y el 28 por ciento de todo el uso de IABP con fármacos y cambios en ventilación. Los tres com-
se produce después de la CEC72. La bomba-balón, ponentes de un circuito ECMO son una unidad de
situada en la zona proximal de la aorta descendente, intercambio de gases (oxigenador / calentador), una
aumenta la perfusión miocárdica aumentando el fuerza motriz (Bomba), y la tubería. La ECMO puede
flujo sanguíneo coronario durante la diástole. Esto soportar la oxigenación, la ventilación, la circulación,
se logra mediante la Insuflación del globo durante la calefacción y el enfriamiento y la capacidad de
la fase diastólica del ciclo cardiaco, que desplaza la administrar cardioplegia o fluidos directamente a
sangre hacia la raíz aórtica y hacia las arterias coro- través del circuito. Pueden suministrarse flujos de
narias. El flujo sanguíneo coronario se incrementa, hasta 10 L / min.
al igual que la media de la presión arterial diastólica,
lo que resulta en aumento de la perfusión miocár- Ajustes iniciales
dica. Además, la rápida deflación del balón durante Objetivo un caudal de 50 a 80 ml / kg / min. Se
la fase sistólica del ciclo cardiaco reduce de manera administra heparina para mantener el tiempo parcial
beneficiosa la poscarga del VI y el consumo de oxígeno de tromboplastina (PTT) en aproximadamente 1,5 a 2
miocárdico durante la sístole. veces la normalidad [78]. Las tasas de supervivencia
El anestesiólogo cardiaco proporciona una guía al alta hospitalaria son del 30 al 35 por ciento en los
de ecocardiografía transesofágica (TEE) para confirmar pacientes que reciben ECMO después de la cirugía
el correcto posicionamiento de la punta del catéter cardíaca79 - 81.
en la aorta descendente, apenas distal al origen de
El anestesiólogo cardiaco proporciona orientación
la arteria subclavia, antes de la iniciación del pulsado
TEE durante la canulación de ECMO82.
del balón.
La posición ideal de la cánula de entrada está
Radiográficamente, la punta del catéter-balón
en el atrio medio a superior derecho, lejos del septo
debe situarse entre la porción anterior del segundo
interauricular; La colocación correcta es fácilmente
espacio intercostal y la primera vértebra lumbar.
visualizada en TEE. Aunque la posición de la cánula
Después del inicio de la asistencia con balón, de flujo arterial en la aorta ascendente a menudo no
los cambios esperados en las variables hemodiná- puede visualizarse con TEE es útil visualizar el hilo
micas incluyen aumento del gasto cardíaco con guía utilizado para introducir la cánula en la aorta
disminución de la presión arterial sistólica, aumento descendente antes del posicionamiento final.
de la presión arterial diastólica, disminución de
la frecuencia cardíaca y disminución de la presión
capilar pulmonar (PCWP).
TRANSPORTE Y TRANSFERENCIA A LA
Dispositivo de asistencia ventricular (DAV) -
Después de varios intentos fallidos de separar al UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
paciente de la CEC, un DAV temporal puede propor- Puede ocurrir compromiso hemodinámico y / o
cionar soporte circulatorio y dar tiempo para la recu- respiratorio durante el transporte desde quirófano
peración del miocardio. En raros casos, el DAV se a la UCI. El tratamiento es a menudo difícil debido
inserta para servir de puente al transplante cardíaco a las limitaciones físicas de pasillos estrechos y
urgente73-75. La eficacia de estos dispositivos para el ascensores.
tratamiento del shock cardiogénico que se desarrolla
durante la cirugía se ha demostrado en informes de Estamos de acuerdo con las directrices de trans-
casos y pequeños ensayos clínicos75 - 77 (Asistencia porte publicado por la Sociedad de Medicina de
circulatoria mecánica a corto plazo). Cuidados Críticos (SCCM) 83. El anestesiólogo debe
monitorear continuamente al paciente durante el
El anestesiólogo cardiaco proporciona una guía transporte. Como mínimo, el electrocardiograma
TEE para la colocación adecuada de las cánulas de (ECG), la saturación de oxígeno (SpO), y la presión
entrada y salida y / o del propio dispositivo, así arterial continua (es decir, con una línea intraarterial).
como para la evaluación de la función del dispositivo Equipos para la gestión de vías respiratorias (P. Ej.,
después de la colocación. Bolsa, máscara, laringoscopio y tubo endotraqueal)
Membrana de Oxigenación Extracorpórea y compromiso hemodinámico (por ejemplo, un kit de
(ECMO) - La Membrana de Oxigenación Extracorpórea medicamentos de emergencia) deben estar inmedia-
(ECMO) proporciona tanto soporte respiratorio como tamente disponibles en el lecho de transporte.
hemodinámico en pacientes con shock cardiogénico
 Circulación extracorporea - Bypass cardiopulmonar | 14

Traslado a la UCI - Al llegar a la UCI o área de recu- patients undergoing coronary artery bypass
peración cardiaca, se realiza el traspaso del paciente surgery. II. Neurologic and cognitive outcomes.
con el reporte de información pertinente sobre la J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:349.
cirugía. Las fallas de traspaso han sido identificadas 9. Svenmarker S, Häggmark S, Östman M, et
como una fuente importante de errores médicos 84-87. al. Central venous oxygen saturation during
cardiopulmonary bypass predicts 3-year survival.
A menudo, los desafíos durante el periodo de
Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 16:21.
destete pueden continuar hasta las primeras horas
en la UCI. En todos los casos, el anestesiólogo 10. Salis S, Mazzanti VV, Merli G, et al.
permanece con el paciente hasta que se asegure la Cardiopulmonary bypass duration is an
estabilidad hemodinámica y general. independent predictor of morbidity and mortality
after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth
El informe debe ser presentado de una manera 2008; 22:814.
centrada, cara a cara, sin distracciones o conversa- 11. Licker M, Diaper J, Cartier V, et al. Clinical review:
ciones que no sean pertinentes para el cuidado del management of weaning from cardiopulmonary
paciente individual. bypass after cardiac surgery. Ann Card Anaesth
2012; 15:206.
12. Wahr JA, Prager RL, Abernathy JH 3rd, et al.
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