GESTIÓN DE SIG EN OBRA Código JM & GALIO SST-001

Versión 1
COMPROMISO Y ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Fecha 4/1/2022
Hoja 1 de 2
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
DATOS DEL EMPLEADOR:
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
provincia) EN EL CENTRO LABORAL
MZ.H3,LT 45.A.H LOS OLIVOS DE PRO (ALT .KM 21
JM & GALIO REPRESENTACIONES S.R.L 20503602459 DE LA PANAMERICANA NORTE)LIMA-LIMA-LOS MANTENIMIENTO
OLIVOS

OBRA:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTEGRANTE: DNI FECHA DE INGRESO :

CARGO/FUNCIÓN : AREA : FECHA DE RETIRO :

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Traje de seguridad desechable (Traje tyvek)

Arnes de seguridad con línea de anclaje
Filtros para respirador 2097 (p100)

Escarpin de cuero aluminizado

Guante de cuero aluminizado
Respirador de cara completa

Zapatos con punta de acero

Filtros para respirador 6003

Mangas de cuero reforzado

Respirador de media cara
FECHA

Guantes de jebe largo 13

Guantes de jebe largo 24
FECHA

Botas de jebe musleras

ITEM POSIBLE DE FIRMA

Hombreras acolchadas

Guantes antibivratorios
Guantes multiproposito
ENTREGA

Rodilleras acolchadas
Chaleco de seguridad

Protector metatarsial
CAMBIO

Guantes dieléctricos
Lentes de seguridad

Zapatos dieléctricos
Guantes de badana

Guantes powerflex
Tapones auditivos

Guantes multiflex

Pantalon Naranja
Mascarilla KN95

Mandil de cuero
Camisa celeste
Mascarilla N95

Botas de jebe
Careta facial

Polo naranja
Cortaviento

Sobrelente

Barbiquejo
Orejeras
Tafilete
Casco

Otros:

Otros:

Otros:
1
2
3
4
5
6
7
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9
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20

Declaro haber recibido de JM & GALIO REPRESENTACIONES S.R.L , entrenamiento para el uso correcto del Equipo de Protección Personal y la obligatoriedd del uso durante el trabajo, conservación y mantenimiento de materiales de uso
temporal antes mencionados, por lo tanto me comprometo a hacer un correcto uso de dichos equipos y notificar al Especialista de Seguridad en caso que los equipos presenten deterioro y necesiten ser cambiados, asimismo autorizo que se
descuente de mi salario el importe equivalente al valor actualizado de los mismos, en caso queden inutilizados o se extravíen por descuido, mal mantenimiento, como establece el reglamento interno de seguridad y salud en el trabajo, los cuales
recibo adjunto.

RESPONSABLE DEL REGISTRO HUELLA DIGITAL

NOMBRES Y APELLIDOS: RAUL GARCIA

CARGO: SUPERVISOR SSOMA

FECHA:
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

29
28
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21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
ITEM
FECHA
ENTREGA DE
FECHA

CAMBIO
POSIBLE
Casco
Tafilete
Orejeras
Tapones auditivos
Cortaviento
Lentes de seguridad
APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTEGRANTE:

Sobrelente
Careta facial
Mascarilla KN95
Mascarilla N95
Respirador de media cara
Respirador de cara completa
Filtros para respirador 2097 (p100)
Filtros para respirador 6003
DNI

Barbiquejo
Polo naranja
Chaleco de seguridad
Camisa celeste
Mandil de cuero
Mangas de cuero reforzado
Hombreras acolchadas
Guantes de badana
Guantes de jebe largo 13
GESTIÓN DE SIG EN OBRA

Guantes de jebe largo 24

Guantes multiflex
Guantes powerflex
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Guantes multiproposito
CARGO/FUNCIÓN :

Guantes dieléctricos
COMPROMISO Y ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Guantes antibivratorios
Guante de cuero aluminizado
Pantalon Naranja
Rodilleras acolchadas
Zapatos con punta de acero
Zapatos dieléctricos
Botas de jebe
Botas de jebe musleras
AREA :

Protector metatarsial
Escarpin de cuero aluminizado
Traje de seguridad desechable (Traje tyvek)
Arnes de seguridad con línea de anclaje
Otros:
Hoja
Fecha
Código
Versión

Otros:
Otros:
3

2 de 2
8/17/2020

FIRMA
FECHA DE INGRESO :
CL1/SIG-For-52
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