N° REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEDOR PRINCIPAL:

1 RAZON SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (dirección, distrito, 4 TIPO DE ACTIVIDAD 5 N° TRABAJADORES
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC departamento, provincia) ECONÓMICA EM EL CENTRO LABORAL

6 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADOS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar solo si contrata servicios de intermediación tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS:

7 RAZON SOCIAL O 8 9 DOMICILIO (dirección, distrito, 10 TIPO DE ACTIVIDAD 11 N° TRABAJADORES

DENOMINACIÓN SOCIAL RUC departamento, provincia) ECONÓMICA EM EL CENTRO LABORAL

12 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14 N° DNI/CE 15 EDAD

16 17 18 19 20 21 22 23

AREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL TRABAJO SEXO F/M TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPERIENCIA N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del accidente)
D/T/N CONTRATO EN EL PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÒN DEL ACCIDENTE DEL TRABAJO

24 FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE 25 FECHA DE INICIO DE LA 26 LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÒ EL ACCIDENTE
INVE4STIGACIÒN
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

27 28 MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE 29 Nº DÍAS DE 30 Nª DE

DESCANZO MÉDICO
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO MÉDICO TRABAJADORES
AFECTADOS

ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL

ACCIDENTE INCAPACIDANTE MORTAL
LEVE TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL PERMANENTE x PERMANENTE

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32 DESCRPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Adjuntar:
Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
Declaración del testigo (de ser el caso).
Procedimiento, planos, registros, entre otros que ayudan a la investigación de ser el caso.

33 DESCRICIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de denominación de causa, que mejor se adopta a sus características y debe adjuntar al presente formato o el el desarrollo de la misma

34 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPOPNSABLE de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
ejecución)
DIA MES AÑO

Insertar tantos regiones como sean necesarios

35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Oscar Carlos Pulido Poma Supervisor de seguridad indistrial Fecha: 01 de setiembre de 2021 Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6 7 8 9 10
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : 12 Nº DNI/CE 13 EDAD

14 15 16 17 18 19 20 21
N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes del suceso)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22 MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS
25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ 26 27
FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Hoja3B1
29
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

Hoja3B2

30 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta,
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

1.-

2.-

Hoja3B3
31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE
Nº REGISTRO:
RIESGO DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 DOMICILIO 4 5
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1

13 RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD E
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA

6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESP

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA I

10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Hoja5B1

13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Hoja5B2

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Hoja5B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
 16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma
GURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

5
CTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
ONÓMICA CENTRO LABORAL

9 RESPONSABLE DE
LA INSPECCIÓN

MARCAR CON X)

OTRO, DETALLAR

ES DE LA INSPECCIÓN
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTAD
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
2 FECHA :

3 5 7
4 6
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES
N° ACCIDENTE ÁREA/ DE ÁREA/ Total
MES MORTAL SEDE TRABAJO SEDE N°
Accid. Trab. ÁREA/ Horas Índice de N° dÍas Índice de
LEVE SEDE hombres frecuencia perdidos gravedad
Incap.
trabajadas

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

8 9 10 11 12
ES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N° N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ N° INCIDENTES ÁREA/
Índice de N° Enf. ÁREA/ Trabajadores Tasa de Con PELIGROSOS SEDE SEDE
accidenta-
bilidad Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cáncer
agente Profesional

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA

Hoja7B1

7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3

9 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
 Fecha:
Firma
DE SEGURIDAD Y SALUD

5
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

ICOS
DAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

SVIACIONES
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE S
DATOS DEL EMPLEADOR:

1
RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
RUC A
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia)

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMER

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

10 11
N° 9 NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA

10
11

12
Hoj
a8
B2
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

5 Nº TRABAJADORES
4 ACTIVIDAD ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

ARCAR (X)

RIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

7 EQUIPO DE EMERGENCIA

E SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

12 FECHA DE 13 FECHA DE 14
FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN
BLE DEL REGISTRO
N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

MARCAR (X)

6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

10 TEMA:

11 FECHA:

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR

13 Nº HORAS

14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJA
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

6 7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Hoja10B1

8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONS
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDI

Hoja10B2
11
NÚMERO DE
12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades,

con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas
conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción cor
encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMID

13 DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD 14 CAUSAS DE LA NO CONFOR

Hoja10B3

17 FECHA DE
15 16 EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
DÍA MES AÑO

Hoja10B4

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
UDITORÍAS

5
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

N° REGISTRO

MBRE DE LOS RESPONSABLES

E LOS PROCESOS AUDITADOS

JUNTAR

como no conformidades, observaciones, entre otros,

auditoría). Este plan de acción contiene la

opuesta de las medidas correctivas para cada no
, estado de la acción correctiva (Ver modelo de

ERRE DE NO CONFORMIDADES

USAS DE LA NO CONFORMIDAD
ECHA DE 18
ECUCIÓN Completar en la fecha de
ejecución propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)