Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

6
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9
10 11
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD

JDGFHGFHGFHGFGG
16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURN TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M O CONTRATO (Antes del accidente)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
D/T/N

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 25 26
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27 28 29 30
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE Nº DÍAS DE TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TRABAJO DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
H1B1
33
 33
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.

H2B2

34
MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución propuesta,

FECHA DE EJECUCIÓN el ESTADO de la implementación de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO ejecución)
1.-
2.-
3.-

H3B3 dfgdfgdf
35
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

6 8
7 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 10 11 12 13
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

14 15 16 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 18 19 21 22 23
TIPO DE AGENTE N° ENFERMEDADES 20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE N° DE CAMBIOS
ENFERMEDAD NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS DE PUESTOS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
AÑO: GENERADOS DE
(VER TABLA OCUPACIONAL AFECTADO
SER EL CASO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D

Hoja2B1
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25
 25
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la
enfermedad.

Hoja2B2
26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

Hoja2B3

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)

1.-
2.-

Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6 7 8 9 10
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
11 12 13
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD

14 15 16 17 18 19 20 21
N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TIPO DE EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M CONTRATO (Antes del suceso)
EL EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS
25 26 27
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ
FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Hoja3B1
29
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

Hoja3B2

30 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta,
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

1.-

2.-

Hoja3B3
31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE
Nº REGISTRO:
RIESGO DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 DOMICILIO 4 5
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1
13 RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)

6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPONSABLE DE

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN

10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Hoja5B1
13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Hoja5B2

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Hoja5B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
2 FECHA :

3 5 6 7 9 11 12
4 8 10
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
ACCID.
N°
MES N° ACCIDENTE ÁREA/ DE ÁREA/ Total N° N° Trabaj. ÁREA/ N° ÁREA/
N° Índice de INCIDENTES
MORTAL SEDE TRABAJO SEDE ÁREA/ Horas Índice de N° dÍas Índice de N° Enf. ÁREA/ Trabajadores Tasa de Con SEDE INCIDENTES SEDE
Accid. Trab. accidenta- PELIGROSOS
LEVE SEDE hombres frecuencia perdidos gravedad Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cáncer
Incap. bilidad
trabajadas agente Profesional

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Hoja7B1

7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3

9
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 5
RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 4 Nº TRABAJADORES
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7 EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

10 11 12 13 14
9 FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

10

11

12
Ho
ja8
B2
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:

Fecha:
Firma:
 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

MARCAR (X)
6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

10 TEMA:
11 FECHA:

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR

13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

6 7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Hoja10B1

8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Hoja10B2
11
NÚMERO DE 12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre
otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no
conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de
encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

13 14
DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3
17 FECHA DE 18
15 16
EJECUCIÓN Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

Hoja10B4

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma