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    FIXS-FR-SST-030 Registro de Accidentes Del Trabajo

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    FIXS-FR-SST-030 Registro de Accidentes del Trabajo

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    CODIGO FIXS-FR-SST-030

    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO VERSION 01

    PAGINA 01 DE 01

    REGISTRO Nº

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:


    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:


    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR :

    APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

    PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA


    ÁREA TIPO DE CONTRATO
    TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N PUESTO DE TRABAJO LABORAL (Antes del accidente)

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    FECHA DE INICIO DE LA
    FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
    INVESTIGACIÓN

    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE DESCANSO Nº DE TRABAJADORES


    MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
    INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) MÉDICO AFECTADOS

    ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL TOTAL


    MORTAL TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL
    LEVE INCAPACITANTE PERMANENTE PERMANENTE

    DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

    DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN
    Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la
    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
    DÍA MES AÑO

    1.-

    2.-

    3.-

    4.-

    RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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