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    Registro de Accidentes de Trabajo

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    Bartolome Aguilar
    Este documento es un registro de accidentes de trabajo que contiene información sobre un empleador, un trabajador accidentado, y detalles sobre un accidente laboral. Proporciona datos como el nombre del empleador, la ubicación, número de empleados, y tipo de actividad económica. También incluye información personal del trabajador accidentado como nombre, edad, puesto de trabajo, y una breve descripción del accidente.

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    Registro de Accidentes de Trabajo

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    Bartolome Aguilar
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    Este documento es un registro de accidentes de trabajo que contiene información sobre un empleador, un trabajador accidentado, y detalles sobre un accidente laboral. Proporciona datos como el nombre del empleador, la ubicación, número de empleados, y tipo de actividad económica. También incluye información personal del trabajador accidentado como nombre, edad, puesto de trabajo, y una breve descripción del accidente.

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    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

    Nº TRABAJADORES
    RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD
    RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) EN EL CENTRO
    DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
    LABORAL

    JR. TOMAS RAMSEY NRO. 930 INT. 805 (CRUCE CON LA


    YAKU SERVICIOS GENERALES SERVICIO DE APOYO EN EL MANTENIMIENTO Y
    20600928067 AV. JUAN DE ALIAGA) LIMA - LIMA - MAGDALENA DEL 70
    E.I.R.L CONSERVACIÓN DE LAS PTAR SUR
    MAR
    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
    70 0 MAPHRE

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES


    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR :


    APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

    JDGFHGFHGFHGFGG

    TIEMPO DE
    PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
    ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
    TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
    D/T/N PUESTO DE TRABAJO

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE


    LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
    OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE


    MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
    DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

    ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL


    MORTAL TOTAL PERMANENTE
    LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

    DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):


    DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

    Adjuntar:
    - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
    - Declaración de testigos (de ser el caso).
    - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

    H1B1

    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
    misma.
    H2B2

    MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,


    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
    DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
    1.-
    2.-
    3.-

    H3B3 dfgdfgdf

    RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN


    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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