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    PREVENCIONISTA DALCOR CONTRATISTAS GENERALES
    Este documento registra los detalles de un accidente de trabajo ocurrido en la empresa constructora Dalcor Contratistas Generales S.A.C. Incluye información sobre la empresa, el trabajador accidentado, fecha y lugar del accidente, descripción del accidente, causas y medidas correctivas.

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    Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

    DALCOR CONTRATISTAS 20523196848 Av. Caminos del Inca Nro. 848 Construcción de edificios completos
    GENERALES S.A.C
    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR :


    APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

    TIEMPO DE
    PUESTO DE ANTIGÜEDAD TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
    ÁREA SEXO TURNO EXPERIENCIA EN EL
    TRABAJO EN EL EMPLEO CONTRATO (Antes del accidente)
    D/T/N PUESTO DE TRABAJO

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE


    LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
    OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    Nº DE
    MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
    Nº DÍAS DE TRABAJADORES AFECTADOS
    MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
    DESCANSO MÉDICO
    TRABAJO

    ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL


    MORTAL
    LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

    DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

    DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

    Adjuntar:
    - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
    - Declaración de testigos (de ser el caso).
    - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

    MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la


    implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
    ejecución)
    DÍA MES AÑO

    1.-
    2.-
    3.-

    RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN


    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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