REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DE EMPLEADOR

RAZON SOCIAL O N° TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

RAZON SOCIAL O N° TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ACCIDENTADO DNI/CE EDAD

PUESTO DE ANTIGÜEDAD DEL SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO HORAS TRABAJADAS

AREA
TRABAJO EMPLEO (M/F) (D/N) CONTRATO EN EL PUESTO ANTES DEL ACCIDENTE

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE DESCANSO Nº DE TRABAJADORES

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
DE TRABAJO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso)
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
FOTO FOTO
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, evidencia entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS (VER EN LISTA Y CONSIDERAR LO QUE CORRESPONDA)

FACTORES PERSONALES ACTOS INSEGUROS

FACTORES DE TRABAJO CONDICIONES INSEGURAS

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DIA MES AÑO Realizada En Ejecución Pendiente

1
2
3
4
5
RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre y Apellido: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre y Apellido: Cargo: Fecha: Firma:

 Actos Inseguros
1 Trabajar bajo la influencia del alcohol y/o drogas
2 Trabajar con condiciones físicas o fisiológicas inadecuadas y no informar
3 Exposición innecesaria para realizar trabajo
4 No respetar las distancias de seguridad
5 Otros
6 Realizar una tarea u operar equipos sin autorización o sin orden de trabajo
7 No señalar o advertir
8 No asegurarse correctamente el arnés/soga/cinturón al trabajar en poste/estructura
9 No revisar adecuadamente el estado de la estructura antes de subir
10 Poner fuera de servicio /sin los dispositivos de seguridad
11 No seguir el procedimiento de trabajo establecido
12 Usar equipo / herramienta / material inadecuado o defectuoso
13 Usar los equipos / herramientas / material de manera incorrecta
14 No usar el equipo de protección personal o emplear en forma inadecuada
15 Almacenar de manera incorrecta
16 Levantar objetos en forma incorrecta
17 Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea
18 Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando
 Condiciones Inseguras
1
2
3

4
5
6
7
8
9
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11
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13
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15
16
17
18

19
 Condiciones Inseguras
Falta de supervisión o que esta sea inadecuada / defectuosa
Construcción / lugar de trabajo inadecuados
Material / equipo, ubicado / apilado inadecuamente
Realizar trabajos sin seguridad adecuada o insuficiente (sin revelar, sin asegurar dispositivos de conexión, sin señalización, si
puesta a tierra y en corto circuito, sin aislamiento, conexiones no cubiertas, etc.)
Inadecuados equipos de izaje
Falta de equipos / implementos de emergencia / rescat
Terreno defectuoso
Tráfico peligroso
Peligros naturales derrumbes, descargas eléctricas, inundaciones, etc.
Estructura (Poste) en mal estado (corroída, apolillada, podrida, etc.)
Otras condiciones subestándares
No contar con protecciones y resguardos o que estos sean inadecuados o insuficientes
No contar con equipos de protección peersonal / ropa o que estos sean inadecuados o insuficientes
No contar con herramientas, equipos o materiales o que estos sean inadecuados / defectuosos
Espacio limitado para desenvolverse
No contar con sistemas de advertencia / señalización, o que esos sean inadecuados o insuficientes
Peligro de explosión o incendio
Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo
Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metálicas, vapores, ruido, radiaciones,
temperaturas altas o bajas, iluminación excesiva o insuficiente, ventilación insuficiente, otros
 FACTORES PERSONALES
1 Falta de juicio
2 Escasa coordinación
3 Bajo tiempo de reacción
4 Aptitud mecánica deficiente
5 Baja aptitud de aprendizaje
6 Problemas de memoria
7 Lesión o enfermedad
8 Fatiga debido a la carga o duración de la tarea
9 Fatiga debido a la falta de descanso
10 Fatiga debido a la sobrecarga sensorial
11 Exposición a riesgos contra la salud
12 Exposición a temperaturas extremas
13 Insuficiencia de oxígeno
14 Variaciones en la presión atmosférica
15 Restricción del movimiento
16 Azúcar en la sangre
17 Ingestión de drogas
18 Sobrecarga emocional
19 Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental
20 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas
21 Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia
22 Exigencia de una concentración / percepción profunda
23 Actividades insignificantes o degradantes
24 Ordenes confusas
25 Solicitudes conflictivas
26 Preocupación debido a problemas
27 Frustraciones
28 Enfermedad mental
29 Falta de experiencia
30 Orientación deficiente
31 Entrenamiento inicial inadecuado
32 Reentrenamiento insuficiente
33 Ordenes mal interpretadas
34 Instrucción inicial insuficiente
35 Práctica insuficiente
36 Operación esporádica
37 Falta de preparación
38 El desempeño Subestandar es mas gratificante
39 El desempeo estándar causa desagrado
40 Falta e incentivos
41 Demasiadas frustraciones
42 Falta de desafíos
43 No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo
44 No existe interés para evitar la incomodidad
45 Sin interés por sobresalir
46 Presión indebida de los compañeros
47 Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
48 Retroalimentación deficiente en relación al desempeño
49 Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto
50 Falta de incentivos de producción
51 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. inadecuados
52 Capacidad de movimiento corporal limitada
53 Capacidad limitada para mantener en determinadas posiciones corporales
54 Sensibilidad a ciertas substancias o alergias
55 Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura sonido, etc.)
56 Visión defectuosa
57 Audición defectuosa
58 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
59 Incapacidad respiratoria
60 Otras incapacidades físicas permanentes
61 Incapacidades temporales
62 Temores y fobias
63 Problemas emocionales
64 Enfermedad mental
65 Nivel de inteligencia
66 Incapacidad de comprensión
 FACTORES DE TRABAJO
1 Programación o planificación insuficiente del trabajo
2 Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes
3 Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de guías
4 Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas
5 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión / administración
6 Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea
7 Medición y evaluación deficientes del desempeño
8 Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño
9 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas
10 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos /ergonómicos
11 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados
12 Control e inspecciones inadecuados de las construcciones
13 Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar
14 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación
15 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan
16 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos
17 Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos
18 Especificaciones deficientes para los vendedores
19 Modalidad o ruta de embarque inadecuada
20 Inspecciones de recepción y aceptación deficientes
21 Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad
22 Manejo inadecuado de los materiales
23 Almacenamiento inadecuado de los materiales
24 Transporte inadecuado de los materiales
25 Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos
26 Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos
27 Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de necesidades
28 Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y servicio
29 Aspectos preventivos inadecuados para ajuste / ensamblaje
30 Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento
31 Aspectos preventivos inadecuados para comunicación de necesidades
32 Aspectos preventivos inadecuados para programación del trabajo
33 Aspectos preventivos inadecuados para revisión de las piezas
34 Aspectos preventivos inadecuados para reemplazo de partes defectuosas
35 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos
36 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos /ergonómicos
37 Estándares o especificaciones adecuadas
38 Disponibilidad inadecuada de equipos/herramientas/materiales
39 Ajuste/reparación/mantenimiento deficientes
40 Sistema deficiente de reparación/recuperación de materiales
41 Eliminación y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas
42 Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades
43 Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con quienes diseñan el proceso
44 Desarrollo inadecuado de normas para compromiso del trabajador
45 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
46 Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas
47 Delegación insuficiente o inadecuada
48 Definir políticas, procedimientos, prácticas o línea de acción inadecuadas
49 Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos
50 Desarrollo inadecuado de normas para estándares / procedimientos / reglas inconsistentes
51 Desarrollo inadecuado de normas para publicación
52 Desarrollo inadecuado de normas para distribución
53 Desarrollo inadecuado de normas para adaptación a las lenguas respectivas
54 Desarrollo inadecuado de normas para entrenamiento
55 Desarrollo inadecuado de normas para reforzamiento mediante afiches, código de colores y ayudas para el trabajo
56 Desarrollo inadecuado de normas para seguimiento del flujo de trabajo
57 Desarrollo inadecuado de normas para actualización
58 Desarrollo inadecuado de normas para control del uso de normas / procedimientos / reglamentos
59 Planificación inadecuada del uso
60 Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
61 Inspección y/o control deficientes
62 Sobrecarga o proporción de uso excesivo
63 Mantenimiento deficiente
64 Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación
65 Empleo inadecuado para otros propósitos
66 Permitidos por la supervisión: intencional no intencional
67 No permitidos por la supervisión: intencional no intencional