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    Registro de Accidentes de Trabajo e Incidentes

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    Viviana Serquén
    Este documento registra un accidente de trabajo ocurrido en la empresa pesquera JOSHUMER E.I.R.L. Contiene información sobre la empresa, el trabajador accidentado, detalles del accidente e investigación del mismo. También describe medidas correctivas.

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    Título original

    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO E INCIDENTES

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    JOSHUMER

    E.I.R.L
    Nº REGISTRO:
    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

    RAZÓN SOCIAL O RUC DOMICILIO TIPO DE Nº TRABAJADORES


    DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, ACTIVIDAD EN EL CENTRO LABORAL
    departamento, provincia) ECONÓMICA
    JOSHUMER 20601663300 CAL. TACNA 325- UPIS PESCA 03
    E.I.R.L 28 DE ULIO - SANTA MARÍTIMA
    ROSA - CHICLAYO-
    LAMBAYEQUE
    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES


    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO AFILIADOS NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR AL SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR :


    APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

    PUESTO DE SEXO
    ÁREA ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TIEMPO DE
    TRABAJO F/M TURNO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
    EXPERIENCIA EN EL
    D/T/N CONTRATO (Antes del accidente)
    PUESTO DE TRABAJO

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    FECHA Y U HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE


    ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN
    LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE Nº DE


    MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO TRABAJADORES AFECTADOS
    MÉDICO

    ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL


    MORTAL
    LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

    DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

    DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


    Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
    Adjuntar:
    - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
    - Declaración de testigos (de ser el caso).
    - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

    MEDIDAS CORRECTIVAS
    Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
    FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO de la implementación de la medida correctiva
    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE (realizada, pendiente, en ejecución)
    DÍA MES AÑO
    JOSHUMER
    E.I.R.L
    1.-

    2.-

    Insertar tantos renglones como sean necesarios.


    RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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