Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

PUESTO DE SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

ÁREA ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TIPO DE CONTRATO
TRABAJO F/M D/T/N EN EL PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Nº DÍAS DE DESCANSO Nº DE TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL PARCIAL

MORTAL TOTAL TEMPORAL TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Insertar más de ser necesario

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

Insertar más de ser necesario

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-

Insertar más de ser necesario

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° ENFERMEDADES
TIPO DE AGENTE OCUPACIONALES PRESENTADAS EN N° DE CAMBIOS DE
QUE ORIGINÓ LA CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA ENFERMEDAD PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL N° TRAB. PUESTOS
ÁREAS
ENFERMEDAD OCUPACIONAL OCUPACIONAL TRABAJADOR AFECTADO AFECTADOS GENERADOS DE SER
(VER TABLA REFERENCIAL 1 ) AÑO: EL CASO

E F M A M J J A S O N D

Insertar más de ser

necesario

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

Insertar más de ser necesario

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

Insertar más de ser necesario

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

1.-
2.-
Insertar más de ser necesario

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Cargo: Fecha: Firma:

Nombre:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA
ÁREA TIPO DE CONTRATO EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N EN EL PUESTO DE TRABAJO
(Antes del suceso)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN

EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS (DE SER EL CASO)

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Hoja3B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

Insertar más de ser necesario

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y
RESPONSABLE implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
PREVENIR LA RECURRENCIA
ejecución)
DÍA MES AÑO

1.-

2.-

Hoja3B3
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
Nº REGISTRO:
DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO

ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS,
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA FRECUENCIA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Insertar más de ser necesario

RESULTADOS DEL MONITOREO

Insertar más de ser necesario

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Insertar más de ser necesario

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Insertar más de ser necesario

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodología empleada,
tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) LABORAL

FECHA DE RESPONSABLE DEL RESPONSABLE DE

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Insertar más de ser necesario

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Insertar más de ser necesario

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Insertar más de ser necesario

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Insertar más de ser necesario

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma:
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

FECHA :

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

ACCID.
N° ACCIDENTE ÁREA/ DE ÁREA/ N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ ÁREA/
MES N° Total Índice de N° Trabajadores N° INCIDENTES
MORTAL SEDE TRABAJO SEDE ÁREA/ Índice de N° dÍas Índice de N° Enf. ÁREA/ Tasa de Con PELIGROSOS SEDE SEDE
LEVE Accid. Trab. Horas hombres accidenta- expuestos al
SEDE frecuencia perdidos gravedad Ocup. SEDE Incidencia Cáncer
Incap. trabajadas bilidad agente
Profesional

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL CENTRO LABORAL

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Insertar más de ser necesario

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Insertar más de ser necesario

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Insertar más de ser necesario

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Insertar más de ser necesario

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

10

11

12
Hoja
Insertar más de ser necesario
8B2
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)

INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

TEMA:

FECHA:

NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR

Nº HORAS

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES

Insertar más de ser necesario

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito,

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia)

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Insertar más de ser necesario

FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES

AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Insertar más de ser necesario

NÚMERO DE
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma
del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que
originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de implementación, fecha de
ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Insertar más de ser necesario

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO ejecución)

Insertar más de ser necesario

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma: