Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

INPALA SA 110223874567 Av. Nicolas dueñas 765 Metalmecanica 20

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
12 8 LA POSITIVA
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

Juan De Dios Navarro 9876543 45 años

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

Carga y
Ayudante de carga de
descarga de 20 años M D Permanente 3 años 4 horas
materiales
materiales

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

4 11 22 11:00 4 11 22 Zona de carga de material

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE
LEVE
ACCIDENTE
INCAPACITANTE X MORTAL
TOTAL
TEMPORAL
PARCIAL
TEMPORAL X PARCIAL
PERMANENTE
TOTAL PERMANENTE 3 dias 1
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

El trabajador cerro la puerta pesada haciendo esfuerzo que luego le causaron la lesión.

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

1.- Difusión del evento e instruir al personal Jefe de capacitación 25 11 22

2.- VERIFICAR EL CONTENEDOR, SI SE ENCONTRASE LAS PUERTAS DURAS Jefe de Obra 5 11 22
ESTAN DEBEN SER ABIERTAS POR 02 PERSONA
3.-RETROALIMENTACIÓN AL PERSONAL PARA QUE REPORTE ESTAS Inspector de seguridad 5 11 22
CONDICIONES INSEGURAS.

H3B3 dfgdfgdf

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 LSYM S.A.C.
SSO-R-00-71
LOGO
Ver. 01
Reporte Final de Investigación de Accidentes

N° REGISTRO
1. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD EN EL CENTRO LABORAL

IMPALA TERMINALS PERÚ SAC 20506377600 AV. CONTRALMIRANTE MORA #472, CALLAO ALMACENAMIENTO 289

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERAR DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

2. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERAR DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

289 0 MAPFRE

3. DATOS DEL(A) TRABAJADOR(A)

3.1 PERSONAL ACCIDENTADO

FECHA ANTIGÜEDAD GRADO DE ESTADO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI SEXO EDAD
NACIMIENTO EMPRESA CARGO INSTRUCCIÓN CIVIL

RODRIGUEZ CHAUCA Alejandro 43517256 M 32 02.04.1986 1 AÑO 9 ME 3 MESES SEC. COMPL CONVIVIENTE

HORA 2:40 AM TURNO Nor TOTAL HORAS

LUGAR
BALANZA ATALAYA mal
Sobretiemp
TRABAJADAS
ÁREA
FECHA 23.01.2019 1 2 3 o 5 HORAS

PUESTO DE TRABAJO AUXILIAR DE OPERACIONES TIPO DE CONTRATO PERMANENTE

¿RECIBIÓ INDUCCIÓN DE SEGURIDAD? SI NO

3.2 TESTIGO PRESENCIAL

ANTIGÜEDAD EN EL
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO ÁREA EN QUE LABORA
CARGO

PIZARRO VIVANCO CELESTINO OPERADOR DE MINICARGADOR MANTENIMIENTO 3 MESES

3.3 DATOS GENERALES

ACCIDENTE DE PERSONAL ✘ DAÑO AL MEDIO AMBIENTE

INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL DAÑO A LA PROPIEDAD / EQUIPOS / PROCESOS

4. ACCIDENTE DE PERSONAL

4.1 GRAVEDAD DEL ACCIDENTE 4.2 GRAVEDAD DEL ACCIDENTE 4.3 DIAGNÓSTICO MÉDICO

NO TOTAL
LEVE TOTAL PERMANENTE
APLICA TEMPORAL
INCAPACITANT PARCIAL CONTRACTURA DE PIERNA IZQUIERDA
E TEMPORAL
MORTA PARCIAL
L PERMANENTE
4.4 FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE 4.5 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN 4.6 LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

BALANZA DE ATALAYA
23 1 2019 2:40 24 1 2019
 4.7 CLASIFICACIÓN

a. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE (Llenar Según Anexo III) b. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE (Llenar Según Anexo I)

Por edad A4 32

Estado Civil B5 CONVIVIENTE a) Según el tipo 10A SOBREESFUERZO

Grado de Instrucción C2 SECUNDARIA b) Según la lesión anatómica 16B CONTRACTURA

Años de Experiencia D2 1 AÑO 9 MESES c) Según el origen 1C ACTO INSEGURO

Parte del Cuerpo Lesionada E11 PIERNA IZQUIERDA d) Según la previsión 1D PREVISIBLE

Incapacidad Parcial
Incapacidad F2
Temporal.

5. EQUIPOS / DAÑOS A LA PROPIEDAD

EQUIPOS / PROPIEDAD PERSONAL CANTIDAD ESTIMADA $/.

- - -

6. FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO

VOLUMEN VOLUMEN
TIPO DE MATERIAL ¿CONTAMINÓ UN CURSO DE AGUA?
DERRAMADO RECUPERADO

- - - Si No No aplica
7. EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL

¿DEBÍA USARLO? ¿LOS USABA? ¿ERAN LOS ADECUADOS? ¿ESTABAN EN BUENAS CONDICIONES?

Si No Si No Si No Si No
8. ORIGEN DE LA LESIÓN

OBJETO, SUSTANCIA CAUSANTE DE LA LESIÓN NATURALEZA DE LA LESIÓN PARTE DEL CUERPO AFECTADA

SOBREESFUERZO PIERNA IZQUIERDA

9. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

9.1 ANTECEDENTES

¿HABRÍA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE SIMILAR ANTERIORMENTE?

¿CUÁNTOS? --- ¿FECHAS? ---

Si No

9.2 DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DEL ACCIDENTE

BALANZA DE INGRESO DE CAMIONES CON CONTENEDORES

9.3 TAREA / ACTIVIDAD AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

ACTIVIDAD EXPERIENCIA EN LA
TIPO DE TAREA DESPACHO DE CONTENEDORES CUADRE DE CONTENEDORES 3 MESES
ESPECÍFICA ACTIVIDAD

9.4 CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE

EN CIRCUNSTANCIAS QUE EL SR. ALEJANDRO CHAUCA SE DISPONIA A CERRAR LA PUERTA DERECHA DEL CONTENEDOR, ESTE HIZO UN SOBREESFUERZO YA QUE LA
PUERTA SE ENCONTRABA DURA, ES EN ESE MOMENTO QUE DEBIDO A LA POSICION EN LA QUE SE ENCONTRABA, SIENTE UN JALON EN LA PIERNA IZQUIERDA
CAUSANDOLES MOLESTIAS
 10.1 CAUSAS DEL ACCIDENTE (Llenar según Anexo II)

¿RECIBIÓ PRIMEROS
Causas Inmediatas: Actos Inseguros Causas Básicas: Factores Personales
AUXILIOS?

27
POSICION INDEBIDA AL CERRAR LA
F-03
PROCEDMIENTO INADECUADO AL NO Si
PUERTA DEL CONTENEDOR IDENTIFICAR ESTE TIPO DE SITUACIONES

INTENTO INCORRECTO DE AHORRAR TIEMPO Y

ACTOS FACTORES G-04
ESFUERZO No
INSEGUROS PERSONALES
NO
APLICA

LUGAR
Causas Inmediatas: Condiciones Inseguras Causas Básicas: Factores del trabajo

LIDERAZGO Y/O SUPERVISIÓN INADECUADOS

OMISION DE ADVERTIR QUE LA PUERTA
21 A-7 IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DEFICIENTE DE
ESTABA DURA
LAS EXPOSICIONES A PÉRDIDAS

CONDICIONES Zona de carga del

INSEGURAS material
13 B-6

F-4

10.2 SEVERIDAD DEL ACCIDENTE

ALTA MEDIA BAJA

10.3 PROCEDIMIENTO DE TRABAJO

¿SE CUENTA CON UN PROCEDIMIENTO PARA EL TRABAJO REALIZADO?

S ¿CUAL? SG-P-07-23
No
i
10.4 INSTRUCCIONES DE TRABAJO

¿HABÍA RECIBIDO INSTRUCCIONES DETALLADAS DE CÓMO REALIZAR EL TRABAJO?

S ¿DE QUIÉN?
No
i
11. DATOS ADJUNTOS

ALCOHOLEMIA FOTOGRAFÍAS / RECREACIÓN ✘ MANIFESTACIÓN ESCRITA ✘ FOTOCOPIAS DNI / BREVETE

12. OBSERVACIONES

13. DESCANSO MÉDICO

¿GENERÓ DESCANSO MÉDICO? INICIO DEL DESCANSO MÉDICO TÉRMINO DEL DESCANSO MÉDICO TOTAL DÍAS PERDIDOS

Si No 1/24/2019 2/26/2019 3

14. ACCIONES PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMA

14.1 GENERACIÓN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS EN EL MÓDULO AC

¿SE GENERÓ AC Y/O AP? Nº DE ACCIÓN CORRECTIVA (AC) Nº DE ACCIÓN PREVENTIVA (AP)

AC AP AMBAS Nº 001 FECHA

GENERACIÓN 25/01/2019 Nº
FECHA
GENERACIÓN

PLAZO
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ÁREA Verificación
DÍA MES AÑO
DIFUSION DEL EVENTO E INSTRUIR AL
GUILLERMO VERA OPERACIONES 31 1 2019
PERSONAL

VERIFICAR EL CONTENEDOR, SI SE
ENCONTRASE LAS PUERTAS DURAS ESTAN GUILLERMO VERA OPERACIONES 31 1 2019
DEBEN SER ABIERTAS POR 02 PERSONAS

RETROALIMENTACIÓN AL PERSONAL PARA

QUE REPORTE ESTAS CONDICIONES GUILLERMO VERA OPERACIONES 31 1 2019
INSEGURAS.

REVISAR EL PROCEDMIENTO DE DESPACHO

GUILLERMO VERA OPERACIONES 31 1 2019
DE CONCENTRADO EN CONTENEDORES

15. RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE FIRMA

CARGO FECHA

NOMBRE FIRMA

CARGO FECHA

CIERRE DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN

16. REGISTROS FOTOGRÁFICOS

17. CROQUIS - RECREACIÓN

18. MANIFESTACIÓN DEL ACCIDENTADO

18.1 MANIFESTACIÓN ESCRITA

CONDICIÓN DEL MANIFESTANTE ÁREA EN QUE LABORA NOMBRE DEL SUPERVISOR INMEDIATO

ACCIDENTA TESTIGO INVOLUCRA

DO PRESENCIAL DO
LUGAR DE REUNIÓN NOMBRE DEL ENTREVISTADOR FECHA HORA DE INICIO HORA DE TÉRMINO

P
✘ AM PM ✘ AM
M
18.2 DECLARACIÓN

NOMBRE COMPLETO GRADO DE INSTRUCCIÓN FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

8 DÍA 3 MES AÑO

EXPERIENCIA EN EL CARGO QUE VENÍA

CARGO QUE DESEMPEÑA EN LA ANTIGÜEDAD EN LA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD DESEMPEÑANDO CUANDO SUCEDIÓ EL
EMPRESA EMPRESA
ACCIDENTE

✘ DNI CE Nro. 25 52 47 26

HORA: ✘ AM PM LUGAR:

DESCRIPCIÓN:
 18.4 INDICACIONES OBLIGATORIAS

*El manifestante debe leer la declaración y firmarla solamente en aceptación"

FIRMA DEL MANIFESTANTE HUELLA DIGITAL

ANEXO I: CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES

A.      Según el Tipo

El elemento material es el que se mueve hacia la persona, siempre que dicho elemento sea manejado o accionado por el individuo, el cual se considera estático
1A Golpe con
para los fines de clasificación. Ejemplo: golpe con un martillo.
El elemento material es el que se mueve hacia la persona, a la que también se considera estática para los fines de clasificación, pero en este caso, el material es
2A Golpe por
independiente de la persona. Ejemplo: golpe por caída de objetos.
Ocurre lo contrario a la situación de golpe con o por, en cuanto se considera estático al elemento material y es la persona la que se mueve hacia éste,
3A Golpe contra
produciéndose el "Golpe contra". Ejemplo: chocar con objetos que sobresalgan.
Ocurre cuando un individuo se acerca al elemento, el cual tiene la característica de provocar daño con esfuerzos insignificativos. Ejemplo: contacto con electricidad,
4A Contacto con
con cuerpos cortantes, sustancias químicas, cuerpos calientes, etc.
Ocurre de manera opuesta al tipo "contacto con", en el sentido que es el elemento material el que se acerca al individuo, al que con esfuerzos insignificativos, le
5A Contacto por
provoca el daño por proyección de sustancias. Ejemplo: salpicadura de líquidos calientes o cáusticos.

6A Caída al mismo nivel Ocurre cuando la persona por efectos de la gravedad, converge hacia la superficie que la sustenta en dirección y sentido fijo.

Ocurre cuando la persona, por efectos de la gravedad, se aleja de la superficie que la sustenta, para converger en forma violenta en dirección y sentido fijo a otra
7A Caída a distinto nivel
ubicada más abajo.

Consiste en la retención o compresión parcial de la persona entre dos elementos materiales, uno de los cuales converge hacia el otro, o ambos entre sí. En este
8A Atrapamiento
caso los movimientos relativos pueden ser indistintamente en uno u otro sentido. Ejemplo: mano atrapada por un engranaje

9A Aprisionamiento Ocurre cuando una persona o parte de su cuerpo es retenida o confinada en un espacio o recinto cerrado. Ejemplo: en contenedores, bodegas, etc.

Ocurre cuando la capacidad física del individuo es superada por la reacción que éste ejerce contra una fuerza externa. En este caso la fuerza es esencialmente
10A Sobreesfuerzo
estática. Ejemplo: operaciones de manejo manual de materiales.

Consiste en la permanencia de una persona en un ambiente en que existe una cantidad masiva de una sustancia agresiva o tóxica o ciertas formas de radiaciones
11A Exposición a agresivas. Los efectos deben ser inmediatos o a corto plazo para distinguir el caso de una enfermedad profesional. Este tipo de accidente se caracteriza por la
ausencia de movimientos relativos. Ejemplo: radiación ultravioleta, radiación infrarroja, intoxicación por monóxido de carbono, etc.

12A Otros Especificar el tipo de accidente.

B.      Según la Lesión Anatómica

1B Contusiones, laceraciones, lesiones sobre órganos y vísceras, magulladuras, concusiones, hematomas

2B Laceraciones, Cortaduras, Heridas (abrasiones, ampollas (no provocadas por el calor), heridas punzantes (pequeñas dimensiones)
3B Traumatismo Encéfalo Craneano TEC
4B Traumatismos Múltiples
5B Quemaduras térmicas (provocadas por objetos calientes, llamas, fricción, aire/gases calientes, radiaciones, etc.). De origen químico (corrosión)
6B Asfixia (sofocación, compresión, enterramiento, ahogamiento)
7B Mordeduras y picaduras
8B Fracturas (cerradas, abiertas, con luxación, con desplazamiento, etc.)
9B Infecciones (enfermedades virales, micosis, etc.)
10B Lumbalgia
11B Hernia
12B Amputaciones
13B Envenenamiento e intoxicaciones (ingestión, absorción o inhalación de sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas (Gases, Metales, No Metálicos)
14B Efectos de la electricidad (electrocución, choque eléctrico, etc.)
15B Cuerpos Extraños
16B Otros

C.      Según el origen

1C Condición Insegura
2C Acto Inseguro

D.      Según la previsión

1D Previsible
2D Imprevisible

ANEXO II: ANÁLISIS DE CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS Y BÁSICAS DEL ACCIDENTE

1. CAUSA INMEDIATA

1.1. ACTOS INSEGUROS

01 Adoptar posturas incorrectas durante el trabajo

02 Almacenar materiales/equipos en forma insegura
03 Colocarse debajo de cargas suspendidas
04 Exceso de horas de trabajo
05 Falla en asegurar adecuadamente
06 Falta de Coordinación en operaciones conjuntas
07 Hacer bromas pesadas o jugar en el trabajo, juego de manos
08 Hacer caso omiso de las reglas de seguridad
09 Ingerir bebidas o drogas en el trabajo
10 Ingresar a zonas deficientes de oxígeno
11 Ingresar al trabajo bajo efectos de drogas o alcohol
12 Levantar pesos excesivos o en forma inadecuada
13 No dar aviso de las condiciones de peligro que se observen, o no estén señalizadas
14 No usar EPP o usarlo inadecuadamente
15 No usar Lock Out o no descargar corriente residual
16 No utilizar, quitar o anular dispositivos de seguridad
17 Operar máquinas/equipos sin autorización
18 Realizar trabajos para los que no se está debidamente capacitado
19 Reparar máquinas o instalaciones de forma provisional y no segura
20 Sobrepasar la capacidad de carga de los aparatos elevadores o de los vehículos industriales
21 Trabajar en condiciones inseguras o a velocidades excesivas
22 Transportar personas en cabinas para un solo operador
23 Usar anillos, pulseras, collares, medallas, etc. cuando se trabaja con máquinas con elementos móviles
24 Usar ropa de trabajo inadecuada (con cinturones o partes colgantes o desgarradas, demasiado holgada, con grasa, etc.)
25 Utilizar cables, cadenas, cuerdas, eslingas y aparejos de elevación, en mal estado de conservación
26 Utilizar herramientas o equipos defectuosos o en mal estado
27 Otros (especificar)

1.2. CONDICIONES INSEGURAS

01 Almacenamiento incorrecto de materiales, pasillos o salidas de emergencia obstruidas

02 Cables o instalaciones eléctricas descubiertas
03 Condiciones ambientales peligrosas: acumulación de gases, polvos, humos, emanaciones metálicas, vapores
04 Equipos de seguridad insuficientes o inadecuados
05 Escasez de espacio para trabajar y almacenar materiales / Congestión
06 Existencia de materiales combustibles o inflamables cerca de fuentes de calor / Peligro de Incendio o Explosión
07 Exposiciones a radiaciones
08 Exposiciones a temperaturas altas o bajas
09 Falta de avisos, alarmas o señales de peligro
10 Falta de barandillas y rodapiés en las plataformas y andamios
11 Falta de señalización de puntos o zonas de peligro / Sistema inadecuado para llamar la atención
12 Herramientas, equipos gastados o defectuosos
13 Iluminación inadecuada (falta o exceso de luz, lámparas que deslumbran)
14 Niveles de ruido excesivos o molestos
15 Orden y limpieza deficientes en los lugares de trabajo.
16 Peligro de explosión o incendio
17 Pisos, escaleras en mal estado; irregulares, resbaladizos, desconchados
18 Protecciones y resguardos inadecuados en las máquinas e instalaciones o falta de ellos
19 Sustancias corrosivas o inflamables sin protección o sin rotular
20 Ventilación insuficiente
21 Otros (especificar)

2. CAUSA BÁSICA

2.1. FACTOR PERSONAL

A) CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA INADECUADA

01- Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. inadecuados.
02- Capacidad de movimiento corporal limitada.
03- Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales.
04- Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio).
05- Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.).
06- Visión defectuosa.
07- Audición defectuosa.
B) CAPACIDAD MENTAL/SICOLÓGICA INADECUADA
01- Aptitud mecánica deficiente.
02- Baja aptitud de aprendizaje.
03- Bajo tiempo de reacción.
04- Criterio inapropiado.
05- Escasa coordinación.
06- Incapacidad de comprensión.
07- Problemas de memoria.
08- Problemas emocionales.
09- Temores y fobias.
C) TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA
01- Exposición a temperaturas extremas.
02- Fatiga debido a la carga o duración de la tarea.
03- Fatiga debido a la falta de descanso.
04- Ingestión de drogas.
05- Insuficiente oxígeno.
06- Lesión o enfermedad.
07- Restricción de movimientos.
D) TENSIÓN MENTAL O SICOLÓGICA
01- Actividades "insignificantes" o "degradantes".
02- Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas.
03- Órdenes confusas.
04- Preocupación debido a problemas.
05- Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia.
06- Sobrecarga emocional.
07- Solicitudes conflictivas.
08- Frustración.
E) FALTA DE CONOCIMIENTO
01- Entrenamiento inicial inadecuado.
02- Falta de experiencia.
03- Órdenes mal interpretadas.
04- Orientación deficiente.
05- Reentrenamiento insuficiente.
F) FALTA DE HABILIDAD
01- Falta de preparación.
02- Instrucción inicial insuficiente.
03- Operación esporádica.
04- Procedimiento inadecuado.
G) MOTIVACIÓN DEFICIENTE
01- Demasiadas frustraciones.
02- Ejemplo deficiente por parte de la supervisión.
03- El desempeño subestándar es más gratificante.
04- Intento incorrecto de ahorrar tiempo y esfuerzo
05- Intento incorrecto para evitar la incomodidad.
06- Intento incorrecto de llamar la atención.
07- Presión indebida de los compañeros.
08- Retroalimentación deficiente en relación al desempeño.
09- Sin interés por sobresalir.
10- Disciplina inadecuada.

2.2. FACTOR DE TRABAJO

A) SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE

01- Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas.
02- Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas.
03- Delegación insuficiente o inadecuada.
04- Entrega insuficiente de documentación de consulta, de instrucciones y de publicaciones guía.
05- Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/administración.
06- Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos.
07- Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas.
08- Mala instrucción, orientación y/o entrenamiento.
09- Medición y evaluación deficientes del desempeño.
10- Programación o planificación inadecuada del trabajo
11- Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas.
12- Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño.
13- Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea.
B) INGENIERÍA INADECUADA
01- Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones.
02- Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados.
03- Evaluación deficiente de las condiciones óptimas para operar.
04- Monitoreo inadecuado de la operación Inicial.
05- Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas.
06- Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.
07- Consideración inadecuada de factor humano/ergonómico.
C) COMPRAS INADECUADAS
01- Modo o ruta de embarque inadecuada.
02- Disponibilidad inadecuada.
03- Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.
04- Especificaciones inadecuadas a los vendedores.
05- Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos
06- Especificaciones inadecuadas en las requisiciones.
07- Selección inadecuada de contratistas.
08- Identificación inadecuada de artículos peligrosos.
09- Manipulación incorrecta de materiales.
D) MANTENIMIENTO INADECUADO
01- Preventivo inadecuado
A. Evaluación de necesidades.
B. Ajuste/Montaje
02- Reparación inadecuada
A. Comunicación de necesidades.
B. Programa de trabajo.
C. Sustitución de piezas.
E) HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
01- Consideración inadecuada de factor humano/ergonómico.
02- Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos.
03- Estándares o especificaciones inadecuadas
04- Disponibilidad inadecuada.
05- Ajustes/reparación/manutención deficientes.
06- Remoción y reemplazo inadecuado de artículos inapropiados.
F) ESTÁNDARES DE TRABAJO INADECUADOS
01- Desarrollo inadecuado de estándares
A. Coordinación con el diseño en proceso.
B. Participación del personal.
C. Procedimientos prácticas /reglas.
02- Comunicación inadecuada de estándares
A. Publicación.
B. Distribución.
C. Entrenamiento.
03- Mantenimiento inadecuado de estándares
A. Seguimiento.
B. Actualización.
04- Monitoreo inadecuado del cumplimiento.
G) DESGASTE EXCESIVO
01- Ampliación indebida de la vida útil.
02- Inspección/monitoreo inadecuados.
03- Uso para el propósito inadecuado.
04- Uso por personal no calificado o no entrenado.
05- Planificación inadecuada del uso.
H) ABUSO O MAL USO
01- Conducta inapropiada condonada intencional/no intencional
02- Conducta inapropiada no condonada intencional/no intencional
03- Inspección y/o control deficientes.

ANEXO III CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE

D. Por Años de Experiencia (Tiempo de Servicios

A. Por la Edad B. Estado Civil C. Por Grado de Instrucción
en Años)

A1 18 - 20 B1 Casado. D1 0 – 1
A2 21 - 25 B2 Soltero C1 Primaria. D2 1 - 2
A3 26 - 30 B3 Viudo C2 Secundaria. D3 2 – 3
A4 31 - 35 B4 Divorciado. C3 Técnica D4 3 – 4
A5 36 - 40 B5 Conviviente C4 Superior D5 4 – 5
A6 41 - 45 D6 5 – 10
A7 46 - 50 D7 10 – 15
A8 51 - 55 D8 15 – 20
A9 56 - 60 D9 20 – 25
A10 61 a más D10 25 – 30
D11 más de 30

E. Por parte del Cuerpo Lesionado F. Por Incapacidad

E1 Manos (incluido dedos).

E2 Brazos. F1 Incapacidad Total Temporal.
E3 Cabeza/Cara (No incluye ojos, oídos). F2 Incapacidad Parcial Temporal.
E4 Ojos. F3 Incapacidad Parcial Permanente.
E5 Oídos. F4 Incapacidad Total Permanente.
E6 Cuello.
E7 Tórax.
E8 Abdomen.
E9 Pelvis.
E10 Columna.
E11 Piernas – Caderas.
E12 Pies (incluido dedos).
E13 Otros.
 ANALISIS DE CAUSA
CAUSAS ACCIONES CORRECTIVAS Y
INCIDENTE GEA CAUSAS BASICAS
INMEDIATAS ACCIONES PREVENTIVAS

PROCEDMIENTO INADECUADO AL NO DIFUSION DEL EVENTO E INSTRUIR AL

IDENTIFICAR ESTE TIPO DE SITUACIONES PERSONAL

POSICION INDEBIDA AL
CERRAR LA PUERTA DEL
CONTENEDOR

VERIFICAR EL CONTENEDOR, SI SE
OPERADOR REALIZANDO SU ACTIVIDAD EN INTENTO INCORRECTO DE AHORRAR ENCONTRASE LAS PUERTAS DURAS ESTAN
MAL POCISIONAMIENTO TIEMPO Y ESFUERZO DEBEN SER ABIERTAS POR 02 PERSONAS

DESGARRO MUSCULAR DE LA
PIERNA IZQUIERDA LIDERAZGO Y/O SUPERVISIÓN
INADECUADOS RETROALIMENTACIÓN AL PERSONAL PARA
PUERTA DE CONTENEDOR SE ENCONTRABA QUE REPORTE ESTAS CONDICIONES
IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN
DURA PARA ABRIR OMISION DE ADVERTIR QUE INSEGURAS.
DEFICIENTE DE LAS EXPOSICIONES A
LA PUERTA ESTABA DURA PÉRDIDAS

EVALUACION INADECUADA
ANALISIS DE CAUSA
USA
ACCIONES CORRECTIVAS Y CAUSAS CAUSAS
ACCIONES PREVENTIVAS BASICAS INMEDIATAS

PROCEDMIENTO
POSICION INDEBIDA AL
DIFUSION DEL EVENTO E INSTRUIR AL INADECUADO AL NO
CERRAR LA PUERTA DEL
PERSONAL IDENTIFICAR ESTE TIPO
CONTENEDOR
DE SITUACIONES

VERIFICAR EL CONTENEDOR, SI SE INTENTO INCORRECTO

ENCONTRASE LAS PUERTAS DURAS ESTAN DE AHORRAR TIEMPO Y
DEBEN SER ABIERTAS POR 02 PERSONAS ESFUERZO

LIDERAZGO Y/O
SUPERVISIÓN
INADECUADOS
RETROALIMENTACIÓN AL PERSONAL PARA OMISION DE ADVERTIR
IDENTIFICACIÓN Y
QUE REPORTE ESTAS CONDICIONES QUE LA PUERTA ESTABA
EVALUACIÓN
INSEGURAS. DURA
DEFICIENTE DE LAS
EXPOSICIONES A
PÉRDIDAS
 GEA INCIDENTE PERDIDA

OPERADOR REALIZANDO
SU ACTIVIDAD EN MAL
POCISIONAMIENTO

AL QUERER CERRAR LA
PUERTA DEL
DESGARRO MUSCULAR
CONTENEDOR EL
DE LA PIERNA
OPERADOR REALIZA
IZQUIERDA
UNA MAL
POSICIIONAMIENTO

PUERTA DE
CONTENEDOR SE
ENCONTRABA DURA
PARA ABRIR
 PLAN DE ACCIÓN

ACCIONES CORRECTIVAS Y
ACCIONES PREVENTIVAS

REVISAR Y ACTUALIZAR PROCEDIMIENTO

DE CARGUIO DE CONTENEDORES

DIFUSION DEL EVENTO E INSTRUIR AL

PERSONAL

VERIFICAR EL CONTENEDOR, SI SE
ENCONTRASE LAS PUERTAS DURAS ESTAN
DEBEN SER ABIERTAS POR 02 PERSONAS

RETROALIMENTACIÓN AL PERSONAL PARA

QUE REPORTE ESTAS CONDICIONES
INSEGURAS.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDA POR

CAUSAS
FALTA DE CONTROL CAUSAS BASICAS
INMEDIATAS

PROCEDIMIENTO INADECUADO AL POSICION INDEBIDA AL

NO IDENTIFICAR ESTE TIPO DE CERRAR LA PUERTA DEL
SITUACIONES CONTENEDOR

INTENTO INCORRECTO DE
AHORRAR TIEMPO Y ESFUERZO

LIDERAZGO Y/O SUPERVISIÓN

INADECUADOS OMISION DE ADVERTIR
IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN QUE LA PUERTA ESTABA
DEFICIENTE DE LAS DURA
EXPOSICIONES A PÉRDIDAS
PERDIDA POR FRANK BIRD

GEA INCIDENTE PERDIDA

OPERADOR REALIZANDO
SU ACTIVIDAD EN MAL
POSICIONAMIENTO

AL QUERER CERRAR LA
PUERTA DEL
CONTENEDOR EL DESGARRO MUSCULAR
OPERADOR REALIZA UN DE LA PIERNA
MOVIMIENTO IZQUIERDA
INADECUADO POR MAL
POSICIONAMIENTO

PUERTA DE
CONTENEDOR SE
ENCONTRABA DURA
PARA ABRIR Y CERRAR