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    Registro de Accidentes de Trabajo

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    jose arturo morales peralta
    Este documento es un registro de accidentes de trabajo que contiene secciones para registrar información sobre el empleador, el trabajador accidentado, detalles del accidente como fecha, hora y lugar, una descripción del accidente e investigación de las causas, medidas correctivas propuestas y responsables del registro e investigación.

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    Registro de Accidentes de Trabajo

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    jose arturo morales peralta
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    Título original

    phpH5a0xy-

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    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / ANEXO N° 1, R.

    M N° 050-2013-TR

    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Nº REGISTRO:

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

    1 2 3 4 5
    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:


    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
    7 8 9 10 11
    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR :


    13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD

    16 17 18 19 20 21 22 23
    TIEMPO DE
    PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
    ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
    TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
    D/T/N PUESTO DE TRABAJO

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


    24 25 26
    FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
    LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
    OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    27 28 29 30 Nº DE
    MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
    MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
    DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

    ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL


    MORTAL TOTAL PERMANENTE
    LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

    31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):


    32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

    Adjuntar:
    - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
    - Declaración de testigos (de ser el caso).
    - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

    H1B1

    33
    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
    misma.
    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / ANEXO N° 1, R.M N° 050-2013-TR

    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Nº REGISTRO:

    H2B2

    34
    MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,


    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
    DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

    1.-
    2.-
    3.-

    H3B3 dfgdfgdf

    35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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