FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

El embarazo normal representa una gran cantidad de cambios físicos y

psicológicos para la mujer, todos estos cambios están enfocados en ajustarse y
adaptarse a las exigencias que el desarrollo de un nuevo ser humano en el interior
del cuerpo de la madre representa, dichos cambios ocurren de manera gradual,
pero continua, a lo largo de todo el embarazo y desde luego están influenciados
por múltiples factores como la edad de la mujer, los embarazos previos, su estado
físico, nutricional, etc. Los cambios que se experimentan van desde cambios
metabólicos y bioquímicos que pueden no ser evidentes, hasta cambios
anatómicos macroscópicos evidentes, e incluso cambios conductuales y
emocionales. Todos estos cambios suponen una exigencia aumentada (estrés)
para la fisiología normal del cuerpo de la mujer, y si estos cambios se combinan
con enfermedades previas o una condición predisponente, esto puede traducirse
en distintos estados patológicos durante el embarazo como preeclampsia,
diabetes gestacional, insuficiencia cardiaca, etcétera.
Los cambios que se presentan en el organismo materno comprenden:
a) Cambios que resultan evidentes para la madre o que se reflejan y provocan
algunos síntomas específicos durante el embarazo, por ejemplo, aumento
aumento de peso, aumento de volumen abdominal, aumento del tamaño de las
mamas, estreñimiento, pirosis, hiperpigmentacion de la piel en algunas zonas, etc.
b) Cambios que solo son evidentes durante la exploración física que realiza el
médico, por ejemplo, reducción de la tensión arterial, aumento de la frecuencia
cardiaca, etc.
c) Cambios solo detectados mediante estudios paraclínicos, por ejemplo, cambios
en la biometría hemática, examen general de orina, etc. (descritos en detalle más
adelante).
APARATO GENITAL Y REPRODUCTIVO
Útero
Existe un crecimiento uterino por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares
existentes. A medida que avanza el embarazo las paredes uterinas se adelgazan.
La musculatura uterina se divide en 3 capas: externa, interna y media o
plexiforme. Esta última forma una densa red de fibras musculares, perforada en
todas sus dimensiones por vasos sanguíneos, de modo que cuando estas fibras
se contraen después del parto, comprimen los vasos y actúan como ligaduras
vivas: ligaduras vivas de Pinard.
En las primeras semanas del embarazo, el útero tiene forma de pera invertida.
Entre las 7-16 semanas es asimétrico debido a que el sitio de inserción placentaria
crece más rápido que el resto. Este signo de asimetría al examen bimanual recibe
el nombre de signo de Piskacek. Después de las 16 semanas el útero toma una
forma ovoide característica.
Asociado al crecimiento uterino, el istmo uterino (región entre el cuerpo y el cuello
uterino) se reblandece, lo cual se denomina signo de Hegar. Asimismo, el cuello
uterino presenta una mayor vascularización, edema de los tejidos, e hiperplasia
con hipertrofia de las glándulas cervicales.
Mientras el útero crece, aumenta la tensión sobre los ligamentos ancho y redondo.
El útero asciende emergiendo desde la pelvis, usualmente con una rotación hacia
la derecha (dextro rotación) probablemente producida porque el colon sigmoides
se ubica al lado izquierdo de la pelvis.
Es frecuente que durante el primer trimestre del embarazo, la mujer embarazada
se queje de dolor similar a la dismenorrea, suponemos que estas molestias se
deben al crecimiento uterino. Desde el segundo trimestre en adelante, las mujeres
suelen referir dolor localizado en las fosas ilíacas o región inguinal, el cual
probablemente se origina en los ligamentos redondos.
Durante el embarazo el útero sufre muy pocas contracciones. Sin embargo, se han
descrito dos fenómenos contráctiles durante el embarazo (antes del inicio del
trabajo de parto). Las contracciones de Álvarez son aquellas pequeñas y de gran
frecuencia que se localizan únicamente en una pequeña área uterina. Por otra
parte, las contracciones de Braxton Hicks son de mayor intensidad y menor
frecuencia (1 en 60 min), y se propagan a una gran zona uterina. Corresponden a
contracciones esporádicas que no tiene un ritmo definido y cuya intensidad varía
entre 5-25 mm Hg. Las últimas semanas aumentan su frecuencia, y suelen
confundirse con el inicio del trabajo de parto.
Vagina
Aumenta la vascularización y se produce hiperemia en piel, mucosa y músculos
del periné y vulva. La vagina se pone de color violeta/cianótica, lo cual se
denomina signo Chadwick, secundario a la hiperemia local. Los fondos de saco
laterales de la vagina están parcialmente rechazados y abombados por el
crecimiento uterino, denominándose signo de Noble-Budin. Durante el
embarazo, el flujo vaginal es de tipo progestativo, por lo tanto es más blanco y
espeso, no debe confundirse con una infección. Si la paciente refiere que el flujo
es de mal olor o produce prurito, debe ser examinada pues estos síntomas sí
sugieren una infección.
Ovarios
Durante el embarazo no se produce ovulación. El cuerpo lúteo es el principal
productor de progesterona, y por tanto encargado de la mantención del embarazo
durante las primeras 12 semanas, hasta que la placenta comienza a producir
hormonas.
 Mamas
Desde el comienzo de la gestación la glándula mamaria se prepara para la
lactancia. Es posible observar aumento de la irrigación mamaria y aumento del
volumen mamario, así como secreción láctea y pigmentación de la areola y el
pezón. Con frecuencia las embarazadas se quejan de congestión mamaria,
galactorrea y prurito en los pezones, síntomas que se consideran fisiológicos para
el embarazo.
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO
Uno de los cambios más significativos del embarazo ocurre a nivel cardiovascular,
en particular el volumen sanguíneo se incrementa significativamente. Este
aumento inicia alrededor de la semana 6 de gestación y alcanza un volumen que
va desde aproximadamente 4,700 ml a 5,200 ml para la semana 32 de gestación.
Junto con la expansión de volumen plasmático existe además una redistribución
del flujo sanguíneo, la cantidad de sangre enviada hacia el útero y la placenta
consiste en un 25% del gasto cardiaco durante la gestación, de igual manera la
irrigación hacia la piel, riñones y glándulas mamarias también aumenta
significativamente.
A nivel vascular periférico, existe una disminución de la resistencia vascular
periférica (principalmente porque la placenta es territorio de baja resistencia) y de
la presión arterial. Los rangos de presiones oscilan entre 80/60 mm Hg y menor a
120//80 mmHg. Por estos cambios, la embarazada suele manifestar palpitaciones
y en ocasiones lipotimia (por hipotensión ortostática).
El edema es un síntoma frecuente en el embarazo. Este se localiza principalmente
en los miembros inferiores, aunque en ocasiones es generalizado. El edema
fisiológico del embarazo se explica principalmente por razones mecánicas
(dificultad al retorno venoso de extremidades inferiores), pero también por la
retención hídrica, aumento de la permeabilidad vascular y disminución de la
presión osmótica del plasma
También es frecuente la aparición de várices, principalmente en extremidades
inferiores, así como en la vulva y el recto (hemorroides). La etiología es múltiple,
pero se debe principalmente a aumento de la presión venosa en los vasos
pélvicos y femorales por compresión del útero grávido.
SISTEMA ENDOCRINO
Páncreas
En el primer trimestre se produce una hiperplasia de islotes pancreáticos, con
aumento de la secreción de insulina, y aumento de la utilización periférica de
glucosa, todo ello ocasiona una reducción de la glicemia de ayuno los primeros
meses de embarazo. En el 2º y 3er trimestre en respuesta a la hormona lactógeno
placentario, se produce aumento de la resistencia periférica a la insulina.
Las mujeres sanas logran compensar la resistencia a la insulina mediante niveles
mayores de esta hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran
esta compensación y desarrollan diabetes mellitus gestacional (DMG). En Chile,
como parte del control obstétrico de rutina, se solicita una glicemia en ayuno al
inicio del embarazo, y luego un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) a las 28
semanas.
Hipófisis
Se produce un aumento de volumen y producción de células lactótropas,
encargadas de la producción de prolactina. Este crecimiento hipofisiario del
embarazo es la base del síndrome de Sheehan, cuadro caracterizado por un
hipopituitarismo post-parto producto de la necrosis por hipoperfusión hipofisaria,
secundaria a shock hipovolémico en el contexto de hemorragia excesiva durante
el parto. Los síntomas del síndrome se explican por su compromiso en todos los
ejes hipofisiarios: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensión entre otros.
Tiroides
La paciente sana se mantiene eutiroidea durante el embarazo, sin embargo existe
aumento de proteína transportadora de hormona tiroidea (TBG). Como
consecuencia, la T4 libre se mantiene en rangos normales a expensas del
aumento de T3 y T4 totales.
Suprarrenal
Durante el embarazo existe producción de ACTH placentaria, lo cual estimula la
producción de cortisol. Paralelamente, por acción de los estrógenos existe un
aumento de CBG (proteína transportadora de esteroides). Como consecuencia, el
cortisol libre se mantiene en rangos normales.
PIEL Y ANEXOS
Algunos de los cambios más evidentes que ocurren durante el embarazo son
aquellos relativos a la piel. En el abdomen, las estrías de distención aparecen de
color rosado-violáceas, en forma perpendicular a las líneas de tensión de la piel, y
luego se transforman en blancas y atróficas. En general se desarrollan el segundo
trimestre de embarazo y se pueden atribuir a la distensión cutánea del abdomen y
a los mayores niveles de corticoesteroides del embarazo, dado que estos últimos
tienen la capacidad de disminuir la síntesis de colágeno y el número de
fibroblastos en la dermis. Las estrías son irreversibles y se correlacionan con las
características de la piel de cada mujer. El no subir mucho de peso ayuda
parcialmente a prevenirlas. Asociado a la aparición de estrías, las pacientes
suelen quejarse de prurito leve en relación a las lesiones.
Otro de los cambios más frecuentes es la hiperpigmentación, la cual ocurre en
más del 90% de las embarazadas y suele ser en general uno de los signos más
precoces y evidentes del embarazo. Es más notoria en mujeres de piel oscura y
no siempre desaparece en forma posterior. Los estrógenos son fuertes inductores
melanogénicos y se ha observado que la hormona estimulante de melanocitos
(MSH) se encuentra elevada desde el final del segundo mes de gestación hasta el
término del embarazo.
Son frecuentes además las telangectasias aracnoideas, las cuales se desarrollan
entre el segundo y quinto mes de embarazo. Estas se presentan en áreas
drenadas por la vena cava superior, es decir la parte superior del tórax y cara, y
habitualmente desaparecen en el post parto.
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
El sistema músculo esquelético sufre numerosas modificaciones a consecuencia
del embarazo. Precozmente se produce hiperlordosis lumbar, hiperextensión de la
musculatura paravertebral (más aún en pacientes con sobrepeso), abducción de
los pies (“marcha de pato”) y separación de las ramas pubianas en la sínfisis
púbica.
Estas modificaciones fisiológicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como
síntomas característicos del embarazo. Para su alivio puede utilizarse paracetamol
y medidas físicas como calor local. Debe evitarse el uso de AINEs durante el
embarazo.
SISTEMA RESPIRATORIO
Existen cambios de tipo mecánico secundarios al crecimiento uterino y el
desplazamiento de las vísceras abdominales hacia la parte superior del abdomen.
El cambio mecánico consiste principalmente en un aumento de la respiración
costal.
Debido a estas adaptaciones respiratorias, las embarazadas suelen referir
dificultad respiratoria, “falta de aire”, necesidad de “dormir sentada” y cansancio en
general.
Durante el embarazo el consumo de oxígeno aumenta en aproximadamente un
20%, un tercio del aumento es necesario para el metabolismo fetal y placentario,
el resto es utilizado para los procesos metabólicos aumentados de la madre,
fundamentalmente para la filtración, excreción y reabsorción aumentadas del
riñón.
Se estima que los cambios ventilatorios ocurren en el embarazo por acción de la
progesterona, la cual estimula directamente al centro respiratorio y su sensibilidad
al CO2. Mediante la excreción de bicarbonato en la orina, el riñón compensa la
alcalosis respiratoria que se genera al disminuir la pCO2.
SISTEMA URINARIO
Las modificaciones que se producen se deben en primer lugar al aumento del flujo
renal, determinando un pequeño, pero significativo aumento del tamaño renal (1-
1.5 cm). Asimismo, es posible observar dilatación de la pelvis renal y de los
uréteres.
La dilatación de la vía urinaria se debe en primer lugar al efecto de la
progesterona, la cual induce hipotonía del músculo liso ureteral. Asimismo, el
complejo venoso ovárico del ligamento suspensorio del ovario aumenta de tamaño
y comprime el uréter contra el borde de la pelvis ósea. Se ha descrito que la
dextrorotación del útero durante el embarazo puede explicar por qué generalmente
el uréter derecho está más dilatado que el izquierdo. Todos estos mecanismos
contribuyen a la dilatación de la vía urinaria y la estasis urinaria característico del
embarazo.
El aumento del flujo plasmático renal determina consigo un aumento de la filtración
glomerular (clearance de creatinina mayor a 120 mL/min). El aumento de la
filtración glomerular hace que muchas embarazadas presenten glucosuria (sin ser
diabéticas) y proteinuria (el límite normal de proteinuria en la embarazada es 300
mg en 24 horas).
El volumen total de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la
embarazada se queja de micción frecuente, probablemente en relación a
compresión vesical. Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infección
urinaria, tanto baja como alta. Este aumento de riesgo se debe a cambios
fisiológicos que promueven el desarrollo de microorganismo en el tracto urinario:
glucosuria, estasis por dilatación de la vía urinaria, pH alcalino por mayor
secreción de bicarbonato y disminución de IgA secretora de la mucosa vesical.
SISTEMA DIGESTIVO
Los niveles elevados de progesterona inducen una disminución de la motilidad del
estómago, intestino delgado e intestino grueso. Esta disminución de la motilidad
es causa de síntomas como distensión abdominal y constipación, muy habituales
en el embarazo. ´’
Durante el embarazo disminuye el tono del esfínter esofágico inferior (EEI), de
modo que el reflujo gastroesofágico está presente en prácticamente todas las
mujeres embarazadas. El síntoma principal es la pirosis.
En algunas mujeres existe disminución en la función de la vesícula biliar,
aumentando el riesgo de litiasis sintomática. La colecistoquinina, regulador
primario de la contractilidad vesicular, aparentemente estaría inhibida por la
progesterona. Esta alteración contráctil llevaría a la estasis biliar, que asociada
con el aumento de la saturación de colesterol propia del embarazo, explicaría la
asociación de cálculos vesiculares de colesterol con la paridad. El aumento en los
niveles de colesterol es considerado normal en mujeres embarazadas.
SISTEMA HEMATOLÓGICO
El volumen sanguíneo aumenta en un 60% durante el embarazo. El aumento de la
volemia se inicia precozmente durante la gestación, alcanzando su mayor nivel a
las 32 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia
para cubrir las necesidades de oxígeno y soportar el aumento de la demanda
sanguínea del útero, con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia.
A nivel de células sanguíneas se observa disminución de las plaquetas y aumento
de la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. El mayor aumento del volumen
plasmático respecto de la masa eritrocitaria hace que se genere un estado de
“anemia fisiológica”. Los valores mínimos de hematocrito normal en el embarazo
son: primer trimestre 33% (hemoglobina 11 mg/dL), segundo trimestre 30%
(hemoglobina 10 mg/dL) y tercer trimestre 33% (hemoglobina 11 mg/dL).
También se producen alteraciones en los niveles de factores de la coagulación.
Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I, no se alteran los factores II, V y XII, y
disminuyen los factores XI y XIII. Los sistemas anticoagulantes del plasma
(antitrombina III, proteína C y proteína S) están reducidos. Todo lo anterior explica
que durante el embarazo exista un estado de hipercoagulabilidad y un
consecuente mayor riesgo de enfermedad tromboembólica. El riesgo de
tromboembolismo en la población general es de 1/10.000 y en mujeres
embarazadas 1/1.000. El periodo de mayor riesgo es el puerperio.
SISTEMA INMUNE
Finalmente, otro de los cambios que resultan muy importantes para la correcta
evolución y conclusión del embarazo normal, son los cambios que ocurren en el
sistema inmunológico materno, aquí es muy importante recordar que el desarrollo
de un nuevo ser genéticamente diferente (semialogénico) al organismo materno
presupone que debe existir un mecanismo de “tolerancia” inmunológica para evitar
que el sistema inmunológico de la madre “ataque” al organismo del feto en
desarrollo. Estos ajustes del sistema inmunológico comprenden tanto cambios
locales a nivel del endometrio y la placenta como cambios sistémicos.
En este sentido se ha propuesto que existen tres etapas durante el embarazo; en
la primera etapa (1er trimestre) existe una importante inflamación local a nivel de
endometrio que es importante para que ocurra la implantación y la correcta
formación de la placenta; en el segundo trimestre existe un estado anti-
inflamatorio con un predominio de la respuesta Th2 de los linfocitos, y finalmente
durante el tercer trimestre nuevamente existe otra fase de inflamación mediada
por una respuesta linfocítica Th1 que resulta importante para el inicio y progresión
del trabajo de parto.
De la misma forma que con los cambios que ocurren en otros sistemas, los
trastornos de estos mecanismos de tolerancia inmunológica pueden generar
complicaciones graves en el embarazo, como la isoinmunización materno fetal
(que ocurre por incompatibilidad entre los antígenos eritrocitarios maternos y
fetales), la preeclampsia, el parto pretérmino, e incluso el aborto espontaneo.
MODIFICACIONES METABÓLICAS
Metabolismo del agua
El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo, este volumen
se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el feto-
placentario. En la madre, el 75% del incremento hídrico se ubica en el espacio
extracelular.
Metabolismo proteico
El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50%
restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de
hemoglobina y proteínas plasmáticas.) Para el anabolismo proteico es
indispensable una ingestión adecuada de lípidos e hidratos de carbono.
Metabolismo de los hidratos de carbono
El embarazo es un estado potencialmente diabetogénico, se caracteriza por
moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia.
La hipoglicemia podría explicarse por hipertrofia, hiperplasia e hipersecreción de
las células β del páncreas, observadas durante el embarazo. Es sabido que los
estrógenos, la progesterona y el lactógeno placentario tienen participación en
estos hechos.
Metabolismo lipídico
Existe un estado de hiperlipemia durante la gestación caracterizado por elevación
de ácidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolípidos y triglicéridos, la fracción LDL
es la que más aumenta.
Metabolismo del calcio
La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la
paratohormona (PTH), la calcitonina y el calcitriol (D3). La Vitamina D es una
hormona sintetizada por la piel o ingerida, la hormona D3 es metabolizada por el
hígado a 25-hidroxivitamina D3, y los riñones, la decidua y la placenta la
convierten en su forma biológicamente activa 1,25 (OH)2-D3.
Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo,
promoviendo la absorción de calcio y su transporte al feto. La demanda
aumentada de calcio durante el embarazo debe ser reconocida, recomendando
ingesta de abundantes lácteos durante el embarazo o bien indicando su
suplementación.
Metabolismo del hierro
En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer los
requerimientos de la masa eritrocitaria en expansión, y secundariamente, los
requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro desde la madre por
transporte activo a través de la placenta, en su mayor parte, las últimas cuatro
semanas del embarazo.
El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente
es de 4 mg/día en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/día en las últimas
semanas de la gestación.
Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al día, del que se
absorbe sólo 1-2 mg. La absorción de hierro aumenta al final de la gestación, sin
embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la
suplementación siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de hierro
elemental al día. En el servicio público se administra sulfato ferroso en
comprimidos de 200 mg, pero que sólo contienen 25 mg de hierro elemental.
Existen preparados farmacéuticos que contienen 100 mg de hierro elemental en
un solo comprimido (Ej. Confer®, Maltofer® o Supradyn prenatal®),