C A P Í T U L O

19
Trastornos sexuales
y terapia sexual

ELEMENTOS SOBRESALIENTES
DEL CAPÍTULO
Tipos de trastornos sexuales Terapias para los trastornos sexuales
Trastornos del deseo Terapia conductual
Trastornos de la excitación Terapia cognitiva conductual
Trastornos orgásmicos Terapia de pareja
Trastornos asociados con dolor Tratamientos específicos para problemas
específicos
¿Qué causa los trastornos sexuales? Terapias biomédicas
Causas físicas
Fármacos Críticas a la terapia sexual
Causas psicológicas
Factores cognitivos y fisiológicos Terapia sexual en la era del SIDA
combinados Algunos consejos prácticos
Factores interpersonales Evitar los trastornos sexuales
Elección de un terapeuta sexual

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 TIPOS DE TRASTORNOS SEXUALES 459

L o único que tenemos que temer es al temor mismo.*

*Franklin Delano Roosevelt, Discurso de toma de posesión, 4 de marzo de 1933.

Los trastornos sexuales —como la eyaculación pre-

coz (temprana) en los hombres y la incapacidad de
orgasmo en las mujeres— causan gran cantidad de Tipos de trastornos sexuales
angustia psicológica a los individuos perturbados por
En esta sección consideraremos las cuatro categorías de
ellos, por no mencionar a sus parejas. Hasta el dece-
trastornos sexuales: trastornos del deseo (deseo sexual
nio de 1960, el único tratamiento disponible era el
hipoactivo, aversión al sexo), trastornos de la excitación
psicoanálisis a largo plazo, que es costoso e inaccesi-
(trastorno de la excitación sexual en la mujer, trastorno de
ble para la mayoría de las personas. Una nueva época
la erección en el varón), trastornos orgásmicos (trastorno
de comprensión y tratamiento se inició con la publi-
orgásmico femenino, trastorno orgásmico masculino,
cación, en 1970, del libro Human Sexual Inadequacy
eyaculación precoz) y trastornos sexuales asociados con
(Insuficiencia sexual humana) de Masters y Johnson.
dolor (dispareunia, vaginismo). Nótese que las primeras
Este libro informó la investigación realizada por el
tres categorías corresponden a los componentes del ciclo
equipo acerca de los trastornos sexuales, al igual que
de la respuesta sexual que se analizó en el capítulo 9.
su programa de tratamiento rápido a través de tera-
pia conductual. Desde entonces, muchos otros avan-
ces adicionales han ocurrido en el área, incluyendo Trastornos del deseo
terapia cognitiva conductual y tratamientos médicos
(farmacológicos). Los trastornos sexuales y los trata- Deseo sexual hipoactivo
mientos para ellos son el tema de este capítulo. El deseo sexual, o libido, se refiere al interés en la
Comenzamos con la definición del término tras- actividad sexual, que conduce al individuo a buscar
torno sexual. Un trastorno sexual es un problema la actividad sexual o a ser receptivo de manera placen-
con la respuesta sexual que provoca angustia mental tera hacia tal actividad (Kaplan, 1995). Cuando el deseo
a la persona. También se emplea el término disfun- sexual se inhibe, de modo que el individuo no está inte-
ción sexual. Ejemplos de ello son la incapacidad de resado en la actividad sexual, éste es un trastorno que se
un hombre para tener una erección y la incapacidad denomina deseo sexual hipoactivo (DSH; el prefijo hipo
de una mujer para tener un orgasmo. Esta definición significa “bajo”) (Basson et al., 2004; Beck, 1995). En oca-
parece bastante simple; sin embargo, como veremos, siones, también se le denomina deseo sexual inhibido o
en la práctica puede ser difícil determinar exacta- deseo sexual bajo. Este trastorno se encuentra tanto en
mente cuándo algo constituye un trastorno sexual. mujeres como en hombres.
Además, existe una tendencia a pensar en términos Típicamente, las personas con TSH evitan las situa-
de únicamente dos categorías, las personas con tras- ciones que evocarán sentimien-
torno sexual y las personas “normales”. De hecho, tos sexuales. Si, a pesar de sus Eyaculación precoz (temprana):
trastorno sexual en el que el hombre
existe un continuo muy similar a la escala Kinsey de esfuerzos, se encuentran en una eyacula demasiado pronto y siente
graduaciones en cuanto a orientación sexual, que situación excitante, experimen- que no puede controlar el momento
analizamos en el capítulo 15. La mayoría de nosotros tan una rápida inhibición, de de la eyaculación.
hemos tenido, en un momento u otro, un problema modo que no sienten nada. La Trastorno sexual: problema con
la respuesta sexual que produce
que desapareció en un día o en unos cuantos meses inhibición puede ser tan inten-
angustia mental a la persona.
sin tratamiento. Estos casos forman las tonalidades sa que informan sentimientos Trastorno sexual permanente:
grises que se encuentran entre un funcionamiento negativos y desagradables; in- trastorno sexual que ha estado
sexual totalmente adecuado y las dificultades a largo cluso pueden informar anestesia presente desde el momento
plazo que requieren terapia sexual. sexual; es decir, ninguna sensa- en que la persona comenzó su
funcionamiento sexual.
Los trastornos sexuales pueden clasificarse adicio- ción en absoluto, aunque pue- Trastorno sexual adquirido: un
nalmente. Un trastorno sexual permanente es aquel dan responder al grado de tener trastorno sexual que se desarrolla
que ha estado presente desde que la persona se volvió un orgasmo. después de un periodo de
sexual; un trastorno sexual adquirido es una disfun- La identificación del deseo funcionamiento normal.
ción que se desarrolla después de un periodo de fun- sexual bajo como un trastor- Deseo sexual hipoactivo (DSH):
trastorno sexual en el que existe falta
cionamiento normal. no sexual surgió del estudio de interés en la actividad sexual;
Primero consideraremos los tipos de trastornos de personas a quienes la tera- también se denomina deseo sexual
sexuales. A continuación, revisaremos las causas de pia sexual tradicional no había inhibido o deseo sexual bajo.
estos trastornos y, luego, los tratamientos para ellos. podido ayudar. De manera típica,

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460 CAPÍTULO 19 • TRASTORNOS SEXUALES Y TERAPIA SEXUAL

se había diagnosticado erróneamente a estos pacien- Psychiatric Association, 2000). Este problema causa gran
tes dentro de una de las categorías analizadas después. dificultad en la relación de la persona. La frecuencia de
Los terapeutas llegaron a darse cuenta de que estaban este trastorno en la población general no se ha docu-
viendo un trastorno nuevo, y cada vez más frecuente, mentado en estudios con muestras adecuadas, pero los
del deseo en lugar de un trastorno de la excitación o expertos piensan que es poco común (Heiman, 2002).
del orgasmo (p. ej., Kaplan, 1979; LoPiccolo, 1980). Las Sin embargo, es bastante común entre las personas que
encuestas en la población general indican que la falta de tienen trastorno de angustia (Figueira et al., 2001).
interés en el sexo es común. En la NHSLS, 15 por ciento
de los hombres y 30 por ciento de las mujeres informa-
Trastornos de la excitación
ron experimentarla (Laumann et al., 1999).
Como ocurre con otros trastornos sexuales, el TSH
Trastorno de la excitación sexual en la mujer
plantea dificultades complejas de definición. Existen
El trastorno de la excitación sexual en la mujer
muchas circunstancias en las que es perfectamente
(TESM) se refiere a la falta de respuesta ante la esti-
normal que el deseo sexual de una persona esté inhi-
mulación sexual, incluyendo una falta de lubricación
bido. Por ejemplo, no puede esperarse que cada pareja
(American Psychiatric Association, 2000a). El trastorno
potencial provoque excitación.
implica tanto un componente subjetivo, psicológico,
También, a menudo es cierto que el problema no se
como un elemento fisiológico (Basson et al., 2004).
encuentra en el nivel absoluto de deseo sexual del indi-
Algunos casos se definen por la propia sensación sub-
viduo sino en una discrepancia
Discrepancia del deseo sexual: jetiva de la mujer en cuanto a no sentirse excitada a
entre los niveles de los miem-
trastorno sexual en el que los pesar de la estimulación adecuada y otros se definen
miembros de la pareja tienen niveles bros de la pareja (Zilbergeld
por las dificultades con la lubricación vaginal.
considerablemente diferentes de y Ellison, 1980). Es decir, si un
deseo sexual. Las dificultades de lubricación son comunes y las
miembro de la pareja desea
Trastorno de la excitación sexual informa el 19 por ciento de las mujeres en la NHSLS
tener relaciones sexuales con
en la mujer (TESM): trastorno (Laumann et al., 1999). Estos problemas se vuelven
sexual en el que existe una falta de
una frecuencia considerable-
particularmente frecuentes entre las mujeres durante y
respuesta ante la estimulación sexual. mente menor que el otro, existe
después de la menopausia: a medida que disminuyen
Trastorno de la erección: un conflicto. Este problema
incapacidad para tener o mantener los niveles de estrógeno, se reduce la lubricación vagi-
se denomina discrepancia del
una erección. nal. El uso de lubricantes estériles es una manera fácil
deseo sexual.
Trastorno eréctil permanente: casos de lidiar con este problema. La ausencia de sentimien-
de trastorno eréctil en los que el Entre aquellos que buscan
tos subjetivos de excitación es más compleja de tratar.
hombre nunca ha tenido una erección terapia para el TSH, aparecen
suficiente para tener coito. algunas diferencias de géne-
Trastorno eréctil adquirido: casos Trastorno de la erección
ro (Donahey y Carroll, 1993).
de trastorno eréctil en los que el El trastorno de la erección es la incapacidad para tener
En general, las mujeres infor-
varón pudo tener en algún momento una erección o para mantenerla. Otros términos son
erecciones satisfactorias pero que ya man TSH al inicio de su ter-
disfunción eréctil, excitación sexual inhibida e impoten-
no es capaz de tenerlas. cera década de vida, mientras
cia. Un resultado del trastorno eréctil es que el hombre
que generalmente los hombres
no puede tener coito. Utilizando la terminología que
lo informan a la mitad o al final de su cuarta década de
se discute antes, un caso de trastorno de la erección
vida. Existen varias razones posibles para esta diferencia
puede ser permanente o adquirido. En el trastorno
de edad. Puede ser simplemente que las mujeres están
eréctil permanente, el hombre nunca ha podido tener
dispuestas a informar este problema antes. Otra posi-
una erección que sea satisfactoria para el coito. En el
bilidad es que sus parejas masculinas, que son jóvenes,
trastorno eréctil adquirido el hombre tiene dificultad
quizá estén en mayor probabilidad de considerar que la
para obtener o mantener una erección, pero en otro
falta de deseo es un problema y que insistan en que se
tiempo ha tenido erecciones suficientes para el coito.
haga algo al respecto. Las mujeres con TSH también esta-
Según la NHSLS, cerca del 10 por ciento de los hom-
ban en mayor probabilidad que los hombres con TSH de
bres han experimentado un problema de erección en
sentirse insatisfechas con la calidad de sus relaciones y,
los últimos 12 meses (Laumann et al., 1999). Este dato
en particular, con la expresión de afecto. Como vimos en
estadístico varía en gran medida según la edad: sólo
el capítulo 14, las expresiones de amor y afecto son parti-
es del 7 por ciento entre los varones de 18 a 29 años de
cularmente importantes para las mujeres. Puede ser que
edad, pero es de 18 por ciento para los hombres de 50
cuando la pareja no satisface las necesidades emociona-
a 59 años. Otra encuesta nacional encontró tasas del 19
les de la mujer, su deseo sexual disminuya.
por ciento en los hombres de 50 a 59 años y del 39 por
ciento en los hombres de 60 años y mayores (Carson et
Trastorno de aversión al sexo al., 2002). Estudios en Alemania y Francia han encon-
En el trastorno de aversión al sexo, la persona tiene una trado resultados similares (Braun et al., 2000; Giuliano et
fuerte aversión que implica ansiedad, temor o asco al., 2002). El trastorno de la erección es el más común
hacia la interacción sexual y evita de manera activa cual- de los trastornos entre los hombres que buscan terapia
quier tipo de contacto general con una pareja (American sexual, en particular desde la introducción del Viagra.

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 TIPOS DE TRASTORNOS SEXUALES 461

Las reacciones psicológicas hacia el trastorno de la interfiere con su capacidad para formar relaciones
erección pueden ser muy severas. Para muchos hom- íntimas, o si una pareja concuerda en que existe un
bres, es una de las cosas más vergonzosas que puedan problema en su relación, entonces es posible llamarlo
imaginar. Es posible que después de varios episodios se de manera razonable eyaculación precoz.
presente depresión. También puede causar vergüenza La eyaculación precoz es un problema común entre
o preocupación a la pareja de ese hombre. la población masculina general. En la NHSLS, 29 por
Las causas del trastorno de la erección y su trata- ciento de los hombres informaron haber tenido proble-
miento se discutirán posteriormente en el capítulo. mas en los últimos 12 meses en cuanto a llegar al clímax
con demasiada prontitud (Laumann et al., 1999). Es
probable que la gran mayoría de los hombres no bus-
Trastornos orgásmicos
quen terapia para el problema, ya sea porque desapa-
rece por sí solo o porque tienen demasiada vergüenza.
Eyaculación precoz
Como en el caso de los trastornos de la erección, la
La eyaculación precoz (o EP, si se desea estar en tér-
eyaculación precoz puede crear una red de problemas
minos familiares con ella) ocurre cuando un hombre
psicológicos relacionados. Debido a que la capaci-
eyacula demasiado pronto. En casos extremos, la eya-
dad para posponer la eyaculación y “satisfacer” a una
culación puede ocurrir tan poco tiempo después de
pareja es tan importante en nuestro concepto de un
la erección, que sucede incluso antes de que pueda
hombre que es un amante competente, la eyaculación
comenzar el coito. En otros casos, el hombre puede
precoz puede causar que un hombre sienta ansiedad
demorar en cierto grado, pero no tanto como quisiera
acerca de su competencia sexual. Lo que es más, es
y no lo suficiente para satisfacer las preferencias de su
posible que la pareja se frustre porque no está obte-
pareja. Algunos expertos prefieren los términos eyacu-
niendo tampoco una experiencia sexual satisfactoria.
lación temprana o eyaculación rápida por tener menos
De modo que el padecimiento puede crear una fric-
connotaciones negativas (Grenier y Byers, 2001; Lewis
ción en la relación.
et al., 2004).
Los efectos psicológicos negativos de la eyaculación
Aunque la definición dada antes —tener un orgasmo
precoz se ilustran con el caso de un joven estudiante
y eyacular demasiado pronto— parece suficientemente
de una de nuestras clases de sexualidad que nos hizo
sencilla, en la práctica es difícil especificar cuándo es
llegar una pregunta anónima. Se describía como eya-
que un hombre tiene eyaculación precoz (Grenier y
culador precoz y dijo que después de varias experien-
Byers, 1995; Metz et al., 1997). ¿Cuál debería ser el crite-
cias humillantes durante el coito con sus parejas, ahora
rio para “demasiado pronto”? ¿El hombre debería durar
estaba convencido de que ninguna mujer lo querría en
cuando menos 30 segundos después de la erección?
esa condición. Ya no tenía el valor de invitar a salir a las
¿Doce minutos? ¿Dos minutos después de la inser-
mujeres, de modo que había dejado de tener citas por
ción del pene en la vagina? Las definiciones utilizadas
completo. Quería saber cómo reaccionarían las muje-
por las autoridades en el campo varían ampliamente.
res dentro de la clase ante un hombre con un problema
Una fuente define la “precocidad” como la ocurrencia
como este. La pregunta se discutió dentro del grupo
del orgasmo menos de 30 segundos después de que
de alumnos y la mayoría de las mujeres estuvieron de
el pene se ha insertado en la vagina. Otro grupo lo ha
acuerdo en que su reacción al problema dependería en
extendido a 1.5 minutos; para un tercer grupo, el crite-
gran medida de la calidad de la relación que tuviesen
rio es la eyaculación antes de que se hayan efectuado
con él. Si les importaba mucho, se mostrarían compa-
10 movimientos pélvicos. Masters y Johnson definen la
sivas y pacientes y le ayudarían a superar la dificultad.
eyaculación precoz como la incapacidad para demo-
No obstante, la cuestión es que la eyaculación precoz
rar lo suficiente la eyaculación como para que la mujer
había creado problemas tan graves que el joven no
tenga un orgasmo cuando menos el 50 por ciento de
sólo había dejado de tener sexo sino que había dejado
las ocasiones. Esta última definición tiene mérito por-
de salir con mujeres.
que destaca la importancia de la interacción entre los
dos miembros de la pareja: sin embargo, lleva con-
sigo la pregunta de qué tan fácilmente se estimula a Trastorno orgásmico
la mujer hasta que tenga un orgasmo. La psiquiatra y masculino
Trastorno orgásmico masculino:
terapeuta sexual Helen Singer Kaplan (1974; véanse El trastorno orgásmico mas-
trastorno sexual en el que el varón
también Grenier y Byers, 2001; McCarthy, 1989) con- culino, también llamado en no puede tener un orgasmo, aunque
sideraba que la clave para definir al eyaculador precoz ocasiones eyaculación retra- esté sumamente excitado y haya
es la ausencia de control voluntario sobre el orgasmo; sada, es el opuesto de la eya- tenido gran cantidad de estimulación
es decir, el verdadero problema es que el eyaculador culación precoz. El hombre es sexual.
precoz tiene poco o ningún control sobre el momento incapaz de tener un orgasmo,
en que tiene el orgasmo. Otra buena definición es la o éste se demora grandemente, incluso aunque tenga
propia del individuo: si un hombre descubre que ha una erección sólida y haya tenido estimulación más
llegado a preocuparse grandemente acerca de su falta que adecuada (Apfelbaum, 2000). La gravedad del pro-
de control sobre su eyaculación o acerca de que esto blema puede ir desde dificultades ocasionales para

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462 CAPÍTULO 19 • TRASTORNOS SEXUALES Y TERAPIA SEXUAL

tener un orgasmo hasta un historial de nunca haber nunca ha experimentado un orgasmo durante su vida
experimentado un orgasmo. En la versión más común, (American Psychiatric Association, 2000). El trastorno
el hombre es incapaz de tener un orgasmo durante el orgásmico adquirido se refiere a los casos en los que
coito, pero puede tener un orgasmo como resultado de la mujer ha tenido orgasmos en algún momento de su
estimulación manual o bucal. vida, pero ya no los tiene. Un patrón común es el tras-
El trastorno orgásmico masculino es bastante me- torno orgásmico situacional, en el que la mujer tiene
nos común que la eyaculación precoz. En la NHSLS, 8 orgasmos en algunas situaciones pero no en otras. Por
por ciento de los respondientes varones habían tenido ejemplo, puede tener orgasmos mientras se masturba,
un problema en los últimos 12 meses en cuanto a ser pero no mientras realiza el coito.
incapaces de tener un orgasmo (Laumann et al., 1999). Los trastornos orgásmicos son comunes entre las
La incidencia varía sólo de manera leve en función de mujeres. Según la NHSLS, 24 por ciento de las respon-
la edad: era del 7 por ciento entre los hombres de 18 dientes informaron dificultad en los últimos 12 meses
a 29 años y del 9 por ciento entre los hombres de 50- en cuanto a tener orgasmos (Laumann et al., 1999). El
59 años. También varía en cierto grado en función del trastorno orgásmico femenino explica del 25 al 35 por
origen étnico, siendo más común entre los estadouni- ciento de los casos de mujeres que acuden a terapia
denses de origen asiático (19 por ciento) que entre los sexual (Spector y Carey, 1990).
blancos o los negros. Entre los hombres que acuden a De nuevo, estas definiciones se vuelven más com-
terapia sexual, constituye cerca del 3 al 8 por ciento de plicadas en la práctica que en la teoría. Consideremos
los casos (Rosen y Leiblum, 1995b). el caso de la mujer que tiene orgasmos como resul-
El trastorno orgásmico masculino es, por decir lo tado de la masturbación o de la estimulación manual
menos, una experiencia frustrante para el hombre. Se o bucal de su pareja, pero no durante el coito vaginal.
pensaría que cualquier mujer estaría extasiada de tener ¿En realidad éste es un trastorno sexual? El concepto
coito con un hombre que tenga una erección perma- de que es un trastorno puede localizarse en los guio-
nente que no termina por el orgasmo. Sin embargo, de nes y creencias sexuales acerca de la existencia de una
hecho algunas mujeres reaccionan de manera negativa forma “correcta” de tener sexo —con el pene dentro de
a este padecimiento, considerando que la incapaci- la vagina— y una manera “correcta” correspondiente
dad de su pareja para tener un orgasmo es muestra de de tener orgasmos. Debido a que este patrón de tras-
rechazo personal. Algunos hombres, al anticipar estas torno orgásmico situacional es tan común, algunos
reacciones negativas, han adoptado la práctica de fin- expertos consideran que está dentro del rango normal
gir el orgasmo. En algunos casos también, el trastorno de la respuesta sexual femenina (Wincze y Carey, 1991).
orgásmico masculino puede crear un coito doloroso en Quizá la mujer que tiene orgasmos como resultado de
la mujer, debido a que la relación sexual simplemente la estimulación manual o bucal, pero no por los movi-
prosigue durante demasiado tiempo. mientos del pene, simplemente está teniendo orgas-
mos cuando se le estimula de manera adecuada y no
Trastorno orgásmico femenino los tiene cuando se le estimula de manera inadecuada.
El trastorno orgásmico femenino es la incapacidad Sin embargo, debería darse oportunidad de una
para tener un orgasmo. Este padecimiento recibe una definición personal de los trastornos. Si una mujer
variedad de otros nombres, incluyendo disfunción or- tiene trastorno orgásmico situacional, en verdad le
gásmica, anorgasmia y orgasmo femenino inhibido. Los angustia que no pueda tener orgasmos durante el coito
legos lo llaman frigidez, pero vaginal y desea recibir terapia, entonces puede ser ade-
los terapeutas sexuales recha- cuado clasificar su padecimiento como un trastorno
Trastorno orgásmico femenino:
zan este término porque tiene y proporcionarle terapia. Sin embargo, el terapeuta
trastorno sexual en el que la mujer es
incapaz de tener un orgasmo. connotaciones derogatorias y debería ser cuidadoso de explicarle los problemas
Trastorno orgásmico permanente: es impreciso. La frigidez pue- de definición que se enuncian antes, para asegurarse
caso de trastorno orgásmico de referirse a una variedad de de que su solicitud de terapia provenga de su propia
femenino en el que la mujer nunca en padecimientos que abarcan insatisfacción con su respuesta sexual en lugar de ser
su vida ha tenido un orgasmo.
Trastorno orgásmico adquirido:
desde la falta total de excitación resultado de un guión sexual demasiado irreal. En tales
caso de trastorno orgásmico sexual hasta la excitación sin casos, probablemente sea mejor considerar a la terapia
femenino en el que la mujer era orgasmo. Por ende, se prefiere como un intento por enriquecer la experiencia de la
capaz en algún momento de su vida el término trastorno orgásmico paciente en lugar de arreglar un problema.
de tener orgasmos pero que ya no femenino.
puede tenerlos.
Trastorno orgásmico situacional: Como en otros trastornos
Trastornos asociados con dolor
caso de trastorno orgásmico en el sexuales, los casos de trastorno
que la mujer es capaz de tener un orgásmico femenino pueden Coito doloroso
orgasmo en algunas situaciones (p. clasificarse en permanentes y El coito doloroso, o dispareunia, se refiere simple-
ej., al masturbarse), pero no en otras
adquiridos. El trastorno orgás- mente al dolor genital experimentado durante el coito
(p. ej., durante el coito).
Dispareunia: coito doloroso. mico permanente se refiere (American Psychiatric Association, 2000). En general
a los casos en los que la mujer se considera como un trastorno sexual femenino, pero

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 ¿QUÉ CAUSA LOS TRASTORNOS SEXUALES? 463

en ocasiones los hombres también lo experimentan. El vaginismo no es un tras-

Vaginismo: trastorno sexual en el
En la NHSLS, 14 por ciento de las mujeres informaron torno sexual muy común en la que existe una contracción espástica
sufrir dolor durante el sexo, en comparación con 3 por población general. Sin embargo, de los músculos que rodean la
ciento de los varones (Laumann et al., 1994). En tanto es relativamente común entre entrada de la vagina, en algunos
que las quejas de dolor ocasional durante el coito son las mujeres que buscan terapia casos es tan grave que se imposibilita
el coito.
bastante comunes entre las mujeres, la dispareunia sexual, al explicar del 12 a 17
Factores orgánicos de los
persistente no es muy común. En las mujeres, el dolor por ciento de los casos (Spector trastornos sexuales: factores físicos,
puede presentarse en la vagina, alrededor de la entrada y Carey, 1990). Es posible que como enfermedades o lesiones, que
vaginal y del clítoris, o a un nivel profundo dentro de la las mujeres estén en mayor pro- provocan trastornos sexuales.
pelvis. En los hombres, el dolor se percibe en el pene o babilidad de buscar tratamiento
los testículos. Por decir lo menos, la dispareunia puede para el vaginismo que para otros trastornos, porque
disminuir el disfrute de la experiencia sexual e incluso puede imposibilitar el coito y crear enormes dificulta-
puede conducir a la abstinencia de la actividad sexual. des en la relación de pareja.
Según otra perspectiva, en realidad este trastorno
se refiere al dolor que ocurre en los genitales; es decir,
fundamentalmente se refiere al dolor, no al sexo (Binik
et al., 2002). Según este razonamiento, muchas perso- ¿Qué causa los trastornos sexuales?
nas tienen dolor de espalda, algunas de ellas debido a Existen muchas causas de los trastornos sexuales, las
lesiones relacionadas con el trabajo y otras por lesio- cuales varían de una persona a otra y de un trastorno a
nes debidas al deporte. Sin embargo, no hablamos otro. Varias categorías de factores pueden relacionarse
de un dolor de espalda inducido por el trabajo o a un con los trastornos sexuales: factores físicos (factores
dolor de espalda inducido por los deportes, sino que orgánicos y fármacos), factores psicológicos indivi-
nos enfocamos en el dolor de espalda en sí. De manera duales, factores cognitivos y fisiológicos combinados
similar, en el caso del coito doloroso, la atención debe- y factores interpersonales. A continuación se analizan
ría colocarse en el dolor genital que sufren aquellas cada una de estas categorías.
personas que tienen este trastorno.
El coito doloroso puede relacionarse con una varie-
dad de factores físicos que se discutirán después. Causas físicas
Los factores físicos que causan trastornos sexuales inclu-
Vaginismo yen factores orgánicos (como enfermedades o lesiones)
El vaginismo (el sufijo ismo significa “espasmo”) es una y drogas. En primer lugar se discuten los factores orgá-
contracción espástica del tercio externo de la vagina; en nicos que han estado implicados en diversos trastornos
algunos casos es tan grave que la entrada de la vagina se y después se analizan los efectos de las drogas.
cierra y la mujer no puede tener coito (Leiblum, 2000).
El vaginismo y la dispareunia pueden estar asociados. Trastorno de la erección
Es decir, si el coito es doloroso, un resultado puede ser Quizá el 50 por ciento o más de los casos de trastorno
los espasmos que cierran la entrada de la vagina. de la erección (TD) puedan deberse a factores orgá-

Figura 19.1 Vaginismo. a) Una vagina normal y otros órganos pélvicos, vistos de lado y b) Vaginismo, o
contracción involuntaria del tercio externo de la vagina.

Útero

Vejiga
urinaria

Cóccix

Sínfisis

Cuello del útero

Uretra

Recto Vagina Vaginismo

a) b)

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464 CAPÍTULO 19 • TRASTORNOS SEXUALES Y TERAPIA SEXUAL

nicos o a una combinación de factores orgánicos y de que estén implicados factores físicos. Una infección
otro tipo (Buvat et al., 1990; Richardson, 1991). local, como una prostatitis, puede ser la causa, al igual
Las enfermedades asociadas con el corazón y el sis- que la degeneración de partes relacionadas del sistema
tema circulatorio tienen una probabilidad particular de nervioso, que puede ocurrir en los trastornos neuroló-
asociarse con este padecimiento, dado que la erección gicos como la esclerosis múltiple.
misma depende del sistema circulatorio (Jackson, 1999). Una explicación fascinante para la eyaculación
Cualquier tipo de patología vascular (problemas con los precoz proviene de los sociobiólogos (Hong, 1984). Su
vasos sanguíneos que irrigan al pene) puede producir idea es que la eyaculación rápida ha sido determinada
dificultades de erección. La erección depende de una por selección natural en el proceso de la evolución y
gran cantidad de sangre que fluya al pene a través de las que podríamos denominarla “supervivencia del más
arterias, con una constricción simultánea de las venas, rápido”. Según este argumento, en los monos y simios,
de modo que la sangre no pueda salir con tanta rapidez la cópula y la eyaculación veloces darían una ventaja
como la que tiene al ingresar. Por ende, el daño ya sea a en cuanto a que la hembra estaría en menos probabi-
las arterias o venas puede producir trastorno eréctil. lidad de alejarse y el macho estaría en menor proba-
El trastorno de la erección se asocia con diabetes bilidad de ser atacado por otros machos sexualmente
mellitus. En ello participan varios aspectos de la dia- excitados mientras que está copulando. De este modo,
betes, incluyendo problemas circulatorios y daño a los los machos que eyaculaban con rapidez, estaban en
nervios periféricos (Sáenz de Tejada et al., 2004). De mayor probabilidad de sobrevivir y reproducirse. Es
hecho, en algunos casos el trastorno eréctil puede ser interesante que, entre los chimpancés, que algunos
el primer síntoma de un caso de diabetes en evolución. consideran como nuestros parientes más cercanos
Por supuesto, no todos los hombres diabéticos tienen en términos evolutivos, el tiempo promedio desde
trastornos de la erección; en realidad, en la mayoría no la intromisión (inserción del pene en la vagina) hasta la
ocurre esto. Un estimado es que 28 por ciento de los eyaculación es de 7 segundos (Tutin y McGinnis, 1981).
hombres con diabetes tienen un trastorno de la erec- En la sociedad estadounidense moderna, la eyacula-
ción (Sáenz de Tejada et al., 2004). ción rápida no es particularmente ventajosa y podría
El hipogonadismo —un funcionamiento deficiente incluso conducir a que un hombre tuviese dificultades
de los testículos, de modo que los niveles de testosterona para encontrar parejas. Sin embargo, según los socio-
son muy bajos— se asocia con el TE (Morales y Heaton, biólogos, sigue habiendo una gran cantidad de genes
2001). El TE también se asocia con un padecimiento lla- de la eyaculación rápida debido a la selección natural
mado hiperprolactinemia, en el que existe una produc- que ocurrió hace miles de años. (Para una crítica de
ción excesiva de prolactina (Johri et al., 2001). esta hipótesis, véase Bixler, 1986.)
Cualquier enfermedad o lesión que dañe la parte
baja de la médula espinal puede causar trastorno eréctil, Trastorno orgásmico masculino
dado que esa es la localización del centro del reflejo para El trastorno orgásmico masculino, o eyaculación
la erección (véase capítulo 9). El trastorno de la erección retrasada, puede asociarse con una variedad de pade-
también puede ser resultado de estrés o fatiga extremos. cimientos médicos o quirúrgicos, como la esclerosis
Por último, algunos, aunque no todos, los tipos de ciru- múltiple, la lesión a la médula espinal y la cirugía de
gía de próstata pueden causar este padecimiento. próstata (McMahon et al., 2004). No obstante, se le aso-
Con los trastornos de la erección, al igual que en cia de manera más común con factores psicológicos.
muchos otros trastornos sexuales, es importante reco-
nocer que la distinción entre las causas orgánicas y las Trastorno orgásmico femenino
causas psicológicas es demasiado simple (Buvat et al., El trastorno orgásmico en la mujer puede ser produ-
1990). Muchos trastornos sexuales son resultado de la cido por diversas enfermedades, problemas generales
interacción compleja de las dos causas. Por ejemplo, es de salud física o fatiga extrema. La lesión a la médula
probable que un hombre que tiene problemas circula- espinal puede causar problemas de orgasmo (Sipski
torios que de inicio le provocan dificultades de erección, et al., 2001). Sin embargo, la mayoría de los casos son
desarrolle ansiedades sobre la erección, que a su vez producto de factores psicológicos.
pueden crear problemas adicionales. Este concepto de
las causas duales tiene implicaciones importantes para Coito doloroso
la terapia. Muchas personas con estos trastornos requie- Es frecuente que la dispareunia en las mujeres sea cau-
ren tanto de tratamiento médico como de psicoterapia. sada por factores orgánicos. Éstos incluyen:

Eyaculación precoz 1. Trastornos de la entrada de la vagina. Residuos

Es más frecuente que la causa de la eyaculación pre- irritados del himen; cicatrices dolorosas; qui-
coz sean los factores psicológicos más que los físicos. zás por una episiotomía o una agresión sexual; o
Sin embargo, en los casos de trastorno adquirido, en infección de las glándulas de Bartholin.
los que el hombre podía tener en algún momento un 2. Trastornos de la vagina. Infecciones vaginales,
control eyaculatorio pero después lo perdió, es posible reacciones alérgicas a cremas espermicidas o al

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 ¿QUÉ CAUSA LOS TRASTORNOS SEXUALES? 465

látex de los condones o diafragmas; un adelgaza- las cremas espermicidas o al látex de los condones. Por
miento de las paredes de la vagina, que ocurre de último, diversos problemas de próstata pueden causar
manera natural con la edad; o cicatrización del dolor al momento de la eyaculación.
techo de la vagina, que puede ocurrir después de
una histerectomía. Vaginismo
3. Trastornos pélvicos. Infección pélvica como en- A veces el coito doloroso causa vaginismo y, por ende,
fermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, son factores orgánicos los que causan este padeci-
tumores, quistes o desgarramiento de los liga- miento. Sin embargo, es más frecuente que lo causen
mentos que soportan al útero. factores psicológicos individuales o factores interper-
sonales (Rosen y Leiblum, 1995b).
El coito doloroso en los hombres también puede
ser el producto de una variedad de factores orgánicos.
Para un hombre no circuncidado, la falta de higiene Fármacos
puede ser una causa; si el pene no se lava adecuada- Algunos fármacos pueden tener efectos secundarios
mente retrayendo el prepucio, puede almacenarse que causan trastornos sexuales (Segraves y Balon, 2003).
material debajo del mismo, lo cual provoca infección. Por ejemplo, algunos medicamento s utilizados para el
La fimosis, un padecimiento donde el prepucio no tratamiento de la presión arterial elevada aumentan los
puede retraerse, también puede causar coito doloroso. problemas de erección en los hombres y de disminu-
También puede estar implicada una reacción alérgica a ción del deseo sexual tanto en hombres como en muje-

Cuadro 19.1 Fármacos y drogas que pueden alterar —o mejorar— la respuesta sexual

Fármaco o droga Cómo afecta el funcionamiento sexual Usos médicos comunes

1. Fármacos psicoactivos
Ansiolíticos/tranquilizantes Ansiedad, trastornos de angustia
Buspirona Aumento del deseo, orgasmo
Benzodiacepinas (Librium, Disminuye el deseo hipoactivo, mejora
Valium, Ativan) la eyaculación precoz
Antodepresivos I: Trastornos del deseo, Depresión
Tricíclicos e inhibidores problemas de erección,
de la MAO problemas de orgasmo, problemas
de eyaculación
Puede tratar la hipersexualidad,
eyaculación precoz
Antidepresivos II: Trastornos del deseo, problemas Depresión, trastorno obsesivo-
Inhibidores selectivos de de erección, problemas de orgasmo compulsivo, trastornos de angustia
la recaptación de serotonina
(Paxil, Prozac, Zoloft
Litio Trastornos del deseo, problemas de erección Trastorno bipolar
Antipsicóticos Trastornos del deseo, problemas de erección, Esquizofrenia
Torazina, Haldol problemas de orgasmo,
problemas de eyaculación
2. Antihipertensivos Presión arterial elevada
Reserpina, Metildopa Problemas del deseo, problemas de erección,
demora o bloqueo del orgasmo
Inhibidores de la ECA (Vasotec) Dificultades de erección
3. Uso y abuso de sustancias
Alcohol A dosis bajas, aumenta el deseo
A dosis altas, disminuye la erección,
la excitación y el orgasmo
El alcoholismo crea muchos trastornos
y atrofia de testículos, infertilidad
Nicotina Disminuye el flujo sanguíneo al pene, crea
trastornos de erección
Opioides
Endógenos; Endorfinas Sensación de bienestar y relajación
Heroína Disminución del deseo, orgasmo, eyaculación
reemplaza al sexo
Mariguana Mejora el placer sexual, pero no el desempeño real:
el uso crónico disminuye el deseo

Fuente: Crenshaw y Goldberg (1996); Segraves y Balon (2003).

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466 CAPÍTULO 19 • TRASTORNOS SEXUALES Y TERAPIA SEXUAL

res. Aunque sería imposible listar todos los efectos de informan que aumenta el deseo sexual y hace que las
los fármacos en todos los aspectos del funcionamiento interacciones sexuales sean más placenteras. En cuanto
sexual, en el cuadro 19.1 se proporciona una lista de los a los efectos negativos potenciales, sólo uno de los pri-
principales fármacos y drogas que pueden causar tras- meros estudios indicó que el uso de mariguana a largo
tornos sexuales. Aquí consideraremos los efectos del plazo reduce los niveles de testosterona y la cuenta de
alcohol, de las drogas ilícitas y de los fármacos de venta espermatozoides en los varones (Kolodny et al., 1974).
restringida. Los usuarios crónicos informan una disminución en el
deseo sexual (Segraves y Balon, 2003). En estudios de la
Alcohol población general, el uso de mariguana se ha asociado
Los efectos del alcohol sobre la respuesta sexual varían con trastorno orgásmico (Johnson et al., 2004).
de manera considerable. Podemos considerar que Entre los usuarios de drogas, se informa que la
estos efectos caen dentro de tres categorías: (1) efectos cocaína es la droga de elección para intensificar las
farmacológicos a corto plazo, (2) efectos de la expecta- experiencias sexuales. Se dice que aumenta el deseo
tiva y (3) efectos a largo plazo del abuso crónico del alco- sexual, aumenta la sensualidad y demora el orgasmo.
hol. En cuanto a la última categorías, los alcohólicos, en Sin embargo, el uso crónico de cocaína se asocia con
particular en las últimas etapas del alcoholismo, con pérdida del deseo sexual, trastornos orgásmicos y tras-
frecuencia tienen trastornos sexuales que típicamente tornos de la erección (Segraves y Balon, 2003). Los efec-
incluyen trastornos de la erección, trastornos orgásmi- tos también dependen del medio de administración, ya
cos y pérdida del deseo (Segraves y Balon, 2003). Estos sea que la cocaína se inhale, fume o inyecte. Los efectos
problemas sexuales pueden ser resultado de cualquiera más negativos sobre el funcionamiento sexual ocurren
de diversos efectos del alcoholismo a largo plazo. Por entre aquellos que regularmente se inyectan la droga
ejemplo, el alcoholismo crónico en los hombres puede (MacDonald et al., 1988).
causar perturbaciones en la producción de hormonas En algunos estudios, las drogas estimulantes, en par-
sexuales debido a atrofia de los testículos. También, el ticular las anfetaminas, se asocian con un aumento en
abuso crónico del alcohol tiene en general efectos nega- el deseo sexual y mejor control del orgasmo (Segraves
tivos sobre las relaciones interpersonales del individuo y Balon, 2003). La inyección de anfetaminas provoca
que pueden contribuir a trastornos sexuales. una sensación física que algunos describen como un
¿Qué hay con respecto a la persona que no es alco- orgasmo de todo el cuerpo. Pero en algunos casos el
hólica pero que toma una o más copas en una noche orgasmo se vuelve difícil o imposible cuando se usan
particular y después tiene interacción sexual? Como anfetaminas.
se señaló antes, existe una interacción de dos efectos: Los cristales de metaanfetamina (“hielo”) son la
los efectos de la expectativa y los efectos farmacoló- droga recreativa más popular y novedosa. Esta droga
gicos en sí (George y Stoner, 2000). Muchas personas es fuente importante de preocupación porque, cuando
tienen la expectativa de que el alcohol los hará sentirse la gente se droga con ella, tiene una tendencia a rea-
más relajados, haciéndolos ser más sociables y sexual- lizar comportamientos sexuales de riesgo (Semple et
mente desinhibidos. Estos efectos de la expectativa al., 2004; Urbina y Jones, 2004; Wohl et al., 2002). Un
producen en sí mismos un aumento de la excitación estudio con adultos heterosexuales, VIH negativos
fisiológica y en la sensación subjetiva de excitación. y que utilizaban metaanfetaminas, indicó que, a lo
Sin embargo, los efectos de la expectativa interactúan largo de un periodo de dos meses, tuvieron un pro-
con los efectos farmacológicos y funcionan principal- medio de 22 actos de sexo vaginal sin protección y 9
mente a bajas dosis; es decir, cuando sólo se consume parejas sexuales diferentes (Semple et al., 2004). Los
una pequeña cantidad de alcohol. A niveles más altos cristales de metaanfetamina también pueden conducir
de dosificación, el alcohol actúa como un depresor y la a paranoia, alucinaciones y conducta violenta (Brecht
excitación sexual se suprime de manera notable, tanto et al., 2004). No podemos recomendarla.
en los hombres como en las mujeres.1 Los opiáceos o narcóticos, como la morfina, heroína
y metadona, tienen fuertes efectos de supresión sobre
Drogas ilícitas o recreativas el deseo y la respuesta sexual (Segraves y Balon, 2003).
Existe la creencia muy extendida de que la mariguana En particular, el uso a largo plazo de la heroína con-
tiene propiedades afrodisiacas. Se ha realizado poca duce a una disminución en los niveles de testosterona
investigación científica acerca de sus efectos reales y en los hombres.
la mayoría de los que se han hecho son antiguos y se
basan en muestras reducidas. Por ende, sólo podemos Fármacos de venta restringida
proporcionar ideas tentativas acerca de los efectos El cuadro 19.1 proporciona una lista parcial de fár-
de la mariguana en el funcionamiento sexual. En las macos de venta restringida que pueden afectar la res-
encuestas con usuarios, muchos de los respondientes puesta sexual.
Algunos medicamentos psiquiátricos —es decir,
1 Algunas personas denominan “pito borracho” a los fármacos utilizados en el tratamiento de los trastor-
problemas de erección resultantes. nos psicológicos— pueden afectar el funcionamiento

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 ¿QUÉ CAUSA LOS TRASTORNOS SEXUALES? 467

Figura 19.2 El alcohol y la cocaína son drogas recreativas populares que muchas personas
piensan que mejoran la experiencia sexual. Sin embargo, la investigación muestra que los altos niveles
de alcohol suprimen la excitación sexual y el uso repetido de cocaína se asocia con pérdida del deseo
sexual, trastornos del orgasmo y problemas de erección.

a) b)

sexual (Segraves y Balon, 2003). En general, estas sus- y Balon, 2003). La mayoría de las investigaciones con
tancias tienen efectos psicológicos benéficos porque antihipertensivos se ha realizado con hombres, de
alteran el funcionamiento del sistema nervioso cen- modo que tenemos menos conocimientos sobre estos
tral. Pero, a su vez, estas alteraciones del SNC afectan efectos en las mujeres, aunque entre las mujeres que
el funcionamiento sexual. Por ejemplo, los fármacos utilizan estos medicamentos se han informado proble-
utilizados para el tratamiento de la esquizofrenia pue- mas sexuales. Algunos de los fármacos empleados para
den causar demora en el orgasmo u “orgasmo seco” el tratamiento de la epilepsia parecen causar proble-
en los hombres; es decir, orgasmo sin eyaculación. Es mas de erección y disminución del deseo sexual, aun-
frecuente que los tranquilizantes y los antidepresivos que la epilepsia en sí también
mejoren la respuesta sexual como resultado de mejorar parece asociarse con trastornos
Aprendizaje previo: cosas que las
el estado mental de la persona. Sin embargo, también sexuales. personas han aprendido antes —por
pueden tener efectos negativos. Por ejemplo, algunos ejemplo en la infancia— y que ahora
de los antidepresivos se asocian con problemas tanto afectan su respuesta sexual.
en la excitación como en la demora del orgasmo en Causas psicológicas Causas inmediatas: diversos
factores que ocurren en el acto
hombres y mujeres. Unos cuantos antidepresivos —de
de hacer el amor y que inhiben la
manera más notable el bupropion (Wellbutrin)— tie- Causas psicológicas respuesta sexual.
nen pocos efectos secundarios sobre la sexualidad y se inmediatas
están volviendo populares por esa misma razón. Las fuentes psicológicas de los
La lista de otros fármacos de venta restringida que trastornos sexuales incluyen causas inmediatas y apren-
pueden afectar el funcionamiento sexual es larga, de dizaje previo. El aprendizaje previo se refiere a las cosas
modo que solamente mencionaremos dos ejemplos. Los que las personas han aprendido antes —por ejemplo, en
antihistamínicos pueden reducir la lubricación vaginal. la infancia— y que ahora inhiben su respuesta sexual.
Algunos de los medicamentos antihipertensivos (uti- Las causas inmediatas son diversas cosas que suceden
lizados para tratar la presión arterial elevada) pueden en el acto mismo de hacer el amor y que inhiben la res-
causar problemas de erección en los hombres (Segraves puesta sexual.

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468 CAPÍTULO 19 • TRASTORNOS SEXUALES Y TERAPIA SEXUAL

Los siguientes cuatro factores se han identificado nos de la erección. Llamaremos a estos grupos funcio-
como causas psicológicas inmediatas de los trastor- nales y disfuncionales. Este investigador encontró que
nos sexuales: (1) ansiedades como temor al fracaso, (2) los funcionales y disfuncionales respondían de modo
interferencia cognitiva, (3) incapacidad de los miem- muy diferente a los estímulos en las situaciones sexua-
bros de la pareja para comunicarse y (4) incapacidad les. Por ejemplo, la ansiedad (inducida por la amenaza
para participar en comportamiento efectivo y sexual- de recibir un choque eléctrico) aumentaba la excita-
mente estimulante. ción de los hombres funcionales, pero disminuía la exci-
Masters y Johnson expresaron la teoría de que la tación de los disfuncionales mientras veían películas
ansiedad durante el coito puede ser una fuente de eróticas. Las demandas relacionadas con el desempeño
trastornos sexuales. La ansiedad puede ser causada (p. ej., que el experimentador le dijera al participante de
por el temor al fracaso; es decir, el temor a ser inca- la investigación que debía tener una erección o recibiría
paz de tener un desempeño adecuado. Pero la ansie- un choque) aumenta la excitación de los funcionales,
dad misma puede bloquear la respuesta sexual en pero distrae (crea interferencia cognitiva) y disminuye
algunas personas. Con frecuencia, la ansiedad puede la excitación, de los disfuncionales. Cuando se utili-
crear el círculo vicioso de una profecía autocumplida zaron autoinformes de la excitación así como medi-
en la que el temor al fracaso produce un fracaso, que das fisiológicas de la misma (calibrador de la tensión
a su vez provoca mayor temor, peniana), los hombres disfuncionales subestiman de
Interferencia cognitiva: el cual produce otro fracaso, y manera consistente su excitación física, mientras que
pensamientos negativos que distraen así sucesivamente. Por ejem- los hombres funcionales son precisos en sus informes.
a la persona de enfocarse en la plo, es posible que un hombre A partir de estos resultados de laboratorio, Barlow
experiencia erótica.
Rol de espectador: término de tenga un episodio de disfun- construyó un modelo que describe la manera en que
Masters y Johnson para el hecho de ción eréctil, quizás por haber la ansiedad y la interferencia cognitiva actúan en con-
observar o juzgar la propia conducta bebido demasiado en una junto para producir los trastornos sexuales como el
sexual; la hipótesis es que esto fiesta. En la siguiente ocasión trastorno eréctil (véase figura 19.3). Cuando los dis-
contribuye a los trastornos sexuales.
en que tiene sexo, se pregunta funcionales están en una situación sexual, existe una
ansiosamente si “fallará” de demanda de desempeño. Esto causa que sientan emo-
nuevo. Su ansiedad es tan grande que no puede tener ciones negativas como ansiedad. Entonces experimen-
una erección. En este momento, se convence de que tan interferencia cognitiva y enfocan su atención en
la situación es permanente y toda la actividad sexual pensamientos no eróticos, como pensar qué horrible
futura está marcada por un temor tan intenso al fra- será cuando no tengan una erección. Esto aumenta
caso que el resultado es un trastorno de la erección. La la excitación de su sistema nervioso autónomo. Para
profecía se ha cumplido. ellos, esto se siente como ansiedad, mientras que una
La interferencia cognitiva es la segunda causa persona funcional la experimentaría como excitación
inmediata de trastornos sexuales. Se refiere a los pen- sexual. Para los disfuncionales, la ansiedad crea mayor
samientos que distraen a la persona de enfocarse en la interferencia cognitiva y, finalmente, el desempeño
experiencia erótica. Básicamente el problema tiene que sexual es disfuncional: no logran tener una erección.
ver con la atención y con el hecho de si la persona está Esto los conduce a evitar encuentros sexuales futuros
centrando su atención en pensamientos eróticos o en o, cuando se encuentran en uno, a experimentar senti-
pensamientos distractores (¿Esta técnica será suficien- mientos negativos, y el círculo vicioso se repite.
temente buena para complacerla? ¿Mi cuerpo es sufi- Este análisis es perspicaz y se sustenta en numero-
cientemente hermoso como para excitarlo?). El rol de sos experimentos bien controlados. No obstante, no
espectador, un término acuñado por Masters y Johnson, nos dice cómo es que los disfuncionales empezaron a
es un tipo de interferencia cognitiva. La persona se com- presentar este patrón. Quizá la explicación tenga que
porta como un espectador o juez de su propio “desem- ver con el aprendizaje previo (véase después).
peño” sexual. Las personas que hacen esto se alejan También es importante señalar que la ansiedad
constantemente (en sentido mental) del acto sexual en causa problemas sexuales sólo en algunos hombres (los
el que están participando, para evaluar su desempeño disfuncionales). Para la mayoría de los hombres, que
y hacen comentarios mentales como “buen trabajo” o tienen un funcionamiento sexual adecuado, la ansiedad
“lo estoy haciendo muy mal” o “podría mejorarlo”. Estas no perjudica la respuesta sexual. Lo mismo es cierto en
ideas sobre la importancia de la cognición en el tras- el caso de las mujeres (Elliott y O’Donohue, 1997).
torno sexual se derivan de las teorías cognitivas de la En tercer lugar, la incapacidad para comunicarse es
respuesta sexual que se analizan en los capítulos 2 y 9. una de las causas inmediatas más importantes de los
El investigador sexual David Barlow (1986) llevó trastornos sexuales. Muchas personas esperan que sus
a cabo una refinada serie de experimentos para eva- parejas tengan percepción extrasensorial en cuanto a
luar las maneras en que la ansiedad y la interferencia sus propias necesidades sexuales. Usted es el principal
cognitiva afectan el funcionamiento sexual. Estudió a experto en el campo de lo que le agrada a usted y su
hombres que funcionaban bien en sentido sexual y a pareja nunca sabrá qué le resulta excitante, a menos
hombres con trastornos sexuales, en particular, trastor- que usted se lo haga saber, ya sea de manera verbal o

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 ¿QUÉ CAUSA LOS TRASTORNOS SEXUALES? 469

Figura 19.3 Este modelo muestra la manera en que la ansiedad y la interferencia cognitiva pueden producir
una disfunción eréctil y otros trastornos sexuales (Barlow, 1986).

PERSONAS SEXUALMENTE FUNCIONALES PERSONAS SEXUALMENTE DISFUNCIONALES

(Ciclo de retroalimentación positiva) (Ciclo de retroalimentación negativa)

Demanda de
desempeño sexual
Emociones positivas. Emociones negativas (ansiedad).
Percepción precisa de la Percepción imprecisa de
erección y excitación la erección o excitación
DESEO EVITACIÓN
SEXUAL DEL SEXO

Interferencia cognitiva:
Atención enfocada en
atención sobre el fracaso y
los pensamientos eróticos
otros pensamientos no eróticos

Aumento de la excitación Aumento en la

autónoma (excitación sexual) excitación autónoma (ansiedad)

Atención colocada
Aumento en
cada vez más en
la interferencia cognitiva
pensamientos eróticos

Funcionamiento exitoso Disfunción

no verbal. Pero muchas personas no comunican sus de él. Tal experiencia determina el escenario para un
deseos sexuales. Por ejemplo, es posible que una mujer trastorno futuro de la erección.
que necesita gran cantidad de estimulación del clítoris Las conductas seductoras de los padres y el abuso
para tener un orgasmo nunca le diga esto a su pareja; sexual infantil cometido por los padres u otros adultos
como resultado, no obtiene la estimulación necesaria son las experiencias traumáticas tempranas más graves
y, en consecuencia, no tiene un orgasmo. que conducen a trastornos sexuales posteriores. Con
Una cuarta causa inmediata de los trastornos frecuencia, las mujeres que buscan terapia para pro-
sexuales es una incapacidad para participar en com- blemas relacionados con el deseo, excitación o aver-
portamiento efectivo y sexualmente estimulante. Con sión sexual informan antecedentes de abuso sexual
frecuencia, esto es resultado de simple ignorancia. Por (Leonard y Follette, 2002). Los hallazgos son similares
ejemplo, es posible que algunas parejas acudan a tera- para los hombres que tienen problemas de deseo o
pia sexual debido a que la esposa es incapaz de tener excitación (Loeb et al., 2002; McCarthy, 1990).
orgasmos; el terapeuta descubre en poco tiempo que En algunos otros casos de trastornos sexuales, la
ni el marido ni la esposa conocen la localización del persona se crió en una familia religiosa muy estricta
clítoris, mucho menos su fantástico potencial erótico. y se le enseñó que el sexo es sucio y pecaminoso. Es
A menudo tales casos pueden remediarse con técnicas posible que dicha persona haya crecido pensando
educativas sencillas. que el sexo no es placentero, que debería pasarse por
él de la manera más rápida posible y que su propósito
Aprendizaje previo es únicamente la procreación. Tal aprendizaje inhibe
Otra categoría principal de fuentes psicológicas de los el disfrute de una respuesta sexual plena; de hecho,
trastornos sexuales es el aprendizaje previo. Esta cate- para utilizar la terminología de Byrne (capítulo 8), esto
goría incluye diversas cosas que hemos aprendido o puede crear una personalidad erotofóbica.
experimentado en la infancia, adolescencia o, incluso, Otra fuente de trastornos que se originan en la fami-
en la adultez. lia ocurre cuando los padres castigan severamente a los
En algunos casos de trastornos sexuales, el primer niños por actividades sexuales como la masturbación.
acto sexual de la persona fue traumático. Un ejemplo Un ejemplo es la niña a la que descubren masturbán-
sería el del joven que no pudo tener una erección la dose y a quien se castiga de manera severa y se le dice
primera vez que intentó tener coito y cuya pareja se rió que nunca se vuelva a “tocar” de nuevo; en la adultez,

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470 CAPÍTULO 19 • TRASTORNOS SEXUALES Y TERAPIA SEXUAL

descubre que no puede tener orgasmo por medio de video erótico y se les proporcionó retroalimentación
la masturbación o como resultado de la estimulación (de hecho, falsa) acerca de que sus genitales habían
manual de su pareja. mostrado una fuerte respuesta de excitación ante él.
Los padres que enseñan a sus hijos el doble estándar Esta retroalimentación creó una interpretación cog-
pueden estar contribuyendo a los trastornos sexuales, nitiva para la manera en que se estaban sintiendo. La
en particular de sus hijas. En las mujeres cuya res- combinación de la excitación autónoma general y
puesta sexual está inhibida en la adultez es frecuente la creencia de que estaban respondiendo con fuerte
que, cuando niñas, se les haya enseñado que una dama excitación sexual, condujo a estas mujeres, en compa-
no se interesa en el sexo o lo disfruta. ración con un grupo control, a mayores respuestas de
excitación vaginal y a más informes subjetivos de exci-
Factores emocionales tación en sesiones subsecuentes. Esta demostración de
Aunque los investigadores y terapeutas se han enfo- la efectividad de los factores fisiológicos y cognitivos
cado principalmente en las cogniciones, como los combinados es muy sorprendente porque las mujeres
pensamientos negativos o distractores, como fuentes comenzaron con problemas de respuesta sexual.
psicológicas de los trastornos sexuales, las emocio-
nes también pueden representar un papel y ahora
se les está investigando. Por ejemplo, la depresión se Factores interpersonales
asocia con trastorno de la erección y otros trastornos Las perturbaciones en una relación de pareja son otra
sexuales (Araujo et al., 1998; Frohlich y Meston, 2002). de las causas más importantes de los trastornos sexua-
Las emociones como el enojo y la tristeza pueden les (Althof et al., 2004). El enojo y el resentimiento
interferir con la respuesta sexual (Araujo et al., 2000). hacia la pareja no crean un ambiente óptimo para el
Como vimos antes, la ansiedad puede ser un poderoso disfrute sexual. El sexo también puede utilizarse como
impedimento para el funcionamiento sexual. un arma para dañar a la pareja; por ejemplo, una mujer
puede lastimar a su marido negándose a participar en
Factores conductuales o de estilo de vida conducta sexual cuando él lo desea. Los conflictos de
El tabaquismo, el consumo de alcohol y la obesidad poder pueden contribuir a los problemas sexuales.
se asocian con tasas mayores de trastornos sexuales y Los problemas de intimidad en una relación pue-
todos implican conducta (Derby et al., 2000; Segraves den ser un factor en los trastornos sexuales. De manera
y Balon, 2003). Como tales, tienen gran potencial de típica, estos problemas representan una combinación
modificarse. Un estudio sobre hombres de mediana de factores psicológicos individuales y problemas de
edad y mayores mostró que el ejercicio físico regular relación. Algunos individuos temen a la intimidad; es
reducía el riesgo de trastorno eréctil (Derby et al., 2000). decir, a la cercanía emocional profunda de otra persona
(Kaplan, 1979). De hecho, algunas personas parecen
disfrutar del sexo, pero temen a la intimidad. Preferirían
Factores cognitivos y fisiológicos combinados
ver televisión o hablar sobre el clima o tener sexo
En el capítulo 13 discutimos los dos componentes
que participar en una conversación verdaderamente
de la teoría del amor, que sustenta que experimen-
íntima, vulnerable en sentido emocional y de con-
tamos amor cuando están presentes dos condicio-
fianza con otra persona. Es típico que estas personas
nes: la excitación fisiológica y una etiqueta cognitiva
progresen en la relación de noviazgo hasta cierto grado
de “amor” vinculada a dicha excitación (Berscheid y
de cercanía y después pierdan interés. Este patrón se
Walster, 1974). También se ha propuesto un modelo
repite con parejas sucesivas. El temor a la intimidad
cognitivo-fisiológico análogo para el funcionamiento
puede ser un resultado de relaciones íntimas negativas
y la disfunción sexuales (Palace, 1995a, 1995b). Según
o decepcionantes, en particular con los padres, durante
este modelo, funcionamos bien en términos sexuales
la temprana infancia. El temor a la intimidad provoca
cuando estamos excitados fisiológicamente e inter-
que una persona se aleje de una relación sexual antes
pretamos eso como excitación sexual (en lugar de otra
de que se vuelva verdaderamente satisfactoria.
cosa, como nerviosismo). Como vimos en la investiga-
ción de Barlow, las personas con trastornos sexuales
tienden a interpretar esa excitación como ansiedad.
Además, los procesos fisiológicos y las interpretaciones
cognitivas forman un ciclo de retroalimentación (véase
discusión de las teorías cognitivas en el capítulo 2). Es
Terapias para los trastornos sexuales
decir, interpretar que la excitación es sexual, aumenta Existe una variedad de terapias para los trastornos
adicionalmente la propia excitación. sexuales que dependen, cada una de ellas, de una dife-
En un inteligente experimento basado en es- rente comprensión teórica acerca de la causa de los
te modelo, en un ambiente de laboratorio se expuso trastornos. A continuación examinaremos cuatro de
a mujeres con trastornos sexuales a una película de las principales categorías de terapias: terapia conduc-
miedo, que aumentaba su excitación autónoma gene- tual, terapia cognitiva-conductual, terapia de pareja y
ral (Palace, 1995b). Después se les mostró un breve las terapias biomédicas.

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 TERAPIAS PARA LOS TRASTORNOS SEXUALES 471

Terapia conductual (toca y acaricia al otro), mientras que la otra persona

La terapia conductual tiene sus orígenes en el con- representa el rol de “receptor” (es tocado por el otro).
ductismo y en la teoría del aprendizaje. La suposición Se instruye al miembro dador de la pareja a que toque
básica es que los problemas sexuales son resultado del o acaricie al otro, mientras que se instruye al receptor
aprendizaje previo (como discutimos antes) y que se que comunique al dador qué le resulta más agradable.
mantienen por reforzamientos y castigos continuos De esta forma, el ejercicio fomenta la comunicación.
(causas inmediatas). De esto se deduce que tales com- Los miembros de la pareja intercambian roles después
portamientos problemáticos pueden desaprenderse a de cierto periodo. En los primeros ejercicios, el dador
través de nuevo condicionamiento. Una de las técni- no debe acariciar los genitales o senos, pero puede
cas clave es la desensibilización sistemática en la que tocar cualquier otra área. A medida que la pareja pro-
se conduce de manera gradual al paciente a través de gresa a través de los ejercicios, se les instruye a que
ejercicios que reducen la ansiedad. comiencen a tocar los genitales y senos. Estos ejer-
En 1970, Masters y Johnson informaron sobre el cicios también alientan a los miembros a enfocar su
desarrollo de un nuevo conjunto de técnicas para la atención o concentrarse en los placeres sensuales que
terapia sexual e introdujeron una nueva era en este están recibiendo. La respuesta sexual de muchas per-
tipo de terapia. Operaban desde un modelo de terapia sonas se embota debido a que están distraídas; están
conductual porque consideraban que los trastornos pensando en cómo resolver un problema económico
sexuales son comportamientos aprendidos en lugar familiar o están desempeñando el rol de espectado-
de síntomas de enfermedad psiquiátrica. Si los tras- res de su propio desempeño. Para utilizar la terminolo-
tornos sexuales son resultado del aprendizaje, pueden gía de Barlow, son víctimas de interferencia cognitiva.
desaprenderse. Masters y Johnson emplearon un pro- Los ejercicios de enfoque en la sensación entrenan a las
grama rápido de dos semanas de terapia intensiva que personas a concentrarse únicamente en su experiencia
consistía principalmente de discusión y de ejercicios sexual, con lo cual aumentan el placer derivado de ella.
conductuales específicos, o “tareas en casa”. Utilizaron Además de estos ejercicios, Masters y Johnson pro-
un equipo de terapia de hombre y mujer para tratar a porcionaban educación sim-
parejas heterosexuales, de modo que cada miembro de ple. La pareja recibe clases de Terapia conductual: sistema de
la pareja tuviese un terapeuta de su propio género y no anatomía y fisiología de los terapia basado en la teoría del
aprendizaje, en el que la atención
se sintiera superado en número. órganos sexuales masculinos y se coloca sobre el comportamiento
Una de las metas básicas de la terapia de Masters y femeninos. Por ejemplo, algu- problemático y la manera de
Johnson era eliminar el desempeño sexual orientado nas parejas no tienen idea de modificarlo o cambiarlo.
a metas. Muchos clientes creen que en el sexo deben qué es el clítoris y dónde está. Ejercicio de enfoque en la
tener un desempeño y alcanzar ciertas cosas. Si el sexo Estas instrucciones también sensación: parte de la terapia
sexual desarrollada por Masters
es una situación de logro, también puede volverse pueden aclarar malos enten- y Johnson en la que un miembro
escenario de fracaso y los fracasos percibidos con- didos que cualquiera de los de la pareja acaricia al otro, el otro
ducen a las personas a creer que tienen un problema miembros de la pareja pudiera comunica lo que es placentero y no
sexual. La forma de interferencia cognitiva conocida haber tenido desde la infancia. se hacen demandas en cuanto al
desempeño.
como rol de espectador (que se discutió antes) contri- Por ejemplo, es posible que a
buye a este problema porque genera ansiedad y otros un hombre con trastorno eréc-
sentimientos desagradables. La idea es utilizar técni- til se le haya dicho cuando ni-
cas terapéuticas para reducir la ansiedad. ño que los hombres sólo pueden tener una cantidad
En una técnica que diseñaron Masters y Johnson determinada de orgasmos en su vida. A medida que se
para eliminar la actitud orientada a metas en cuanto al acerca a la mediana edad, comienza a preocuparse de
sexo, a la pareja se le prohíbe tener coito hasta que lo si habrá utilizado casi todos sus orgasmos, lo cual crea
permitan específicamente los terapeutas. Se les asig- el trastorno eréctil. Es importante que tales hombres
nan ejercicios de enfoque en la sensación que reducen aprendan que la naturaleza no tiene una cuota im-
las demandas sobre ellos. A medida que la pareja eje- puesta sobre ellos.
cuta con éxito cada uno de estos ejercicios, se aumenta Masters y Johnson obtuvieron datos sobre las tasas
de manera gradual el componente sexual de los ejerci- de éxito y fracaso de su terapia. En su libro Human
cios subsecuentes. La pareja se anota una serie de éxi- Sexual Inadequacy informaron sobre el tratamiento de
tos hasta que, en un momento dado, están teniendo 790 personas. De estas, 142 todavía tenían un trastorno
coito y el trastorno ha desaparecido. al final del programa terapéutico de dos semanas. Esto
Los ejercicios de enfoque en la sensación se basan se traduce en una tasa de fracaso del 18 por ciento, o
en el concepto de que tocar y ser tocado son formas una tasa de éxito del 82 por ciento. Aunque la tasa de
importantes de expresión sexual y que el tacto tam- fracaso fue cercana al 18 por ciento para la mayoría de
bién es una forma importante de comunicación: por los trastornos, hubo dos excepciones: la terapia de la
ejemplo, un roce puede expresar afecto, deseo, com- eyaculación precoz, que tuvo una tasa de fracaso muy
prensión o falta de interés. En los ejercicios, uno de baja (2.2 por ciento) y la terapia para el trastorno eréc-
los miembros de la pareja representa el rol de “dador” til primario, que tuvo una elevada tasa de fracaso (40.6

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472 CAPÍTULO 19 • TRASTORNOS SEXUALES Y TERAPIA SEXUAL

por ciento). Es decir, la eyacu-

Terapia cognitiva conductual: Figura 19.4 Raymond Rosen, un experto
forma de terapia que combina lación precoz fue bastante fácil
en el tratamiento de los trastornos sexuales
la terapia conductual y la de curar y el trastorno eréctil
con fármacos como el Viagra y con técnicas
reestructuración de los patrones de primario fue muy difícil. Otra
pensamiento negativo.
psicológicas como la terapia cognitiva conductual
investigación muestra que las
(Robert Wood Johnson Medical School, Nueva
habilidades de comunicación Jersey).
de las parejas mejoraron de
manera significativa durante el tratamiento (Tullman
et al., 1981). La tasa de éxito de Masters y Johnson es
impresionante, aunque sus resultados se han puesto
en duda, como veremos después en este capítulo.
En el desarrollo inicial de las técnicas de terapia de
Masters y Johnson, todas las parejas eran heterosexua-
les. Posteriormente utilizaron las mismas técnicas para
el tratamiento de los trastornos sexuales en parejas
gay y lésbicas, con una tasa de éxito comparable
(Masters y Johnson, 1979; véase también McWhirter y
Mattison, 1980).

Terapia cognitiva conductual

Como discutimos en el capítulo 2, las teorías cogni-
tivas son cada vez más importantes en psicología.
Equivalente a esta importancia cada vez mayor en la
Terapia de pareja
teoría, los abordajes cognitivos en psicoterapia también
Como señalamos antes, una causa importante de los
se están volviendo importantes. Actualmente, muchos
trastornos sexuales son las dificultades interpersona-
terapeutas sexuales utilizan una combinación de los
les. De acuerdo con ello, algunos terapeutas sexuales
ejercicios conductuales, cuyos pioneros fueron Masters
emplean la terapia de pareja como una parte del trata-
y Johnson, junto con terapia cognitiva (Heiman, 2002b).
miento. Este abordaje se basa en la suposición de que
A esto se le denomina terapia cognitiva conductual.
existe una relación recíproca entre el conflicto inter-
La reestructuración cognitiva es una técnica impor-
personal y los problemas sexuales. Dichos problemas
tante en el enfoque cognitivo de la terapia sexual
sexuales pueden provocar conflictos y los conflictos
(Wincze y Carey, 1991). En la reestructuración cogni-
pueden provocar problemas sexuales. En la terapia de
tiva, en esencia el terapeuta ayuda al paciente a rees-
pareja se trata la relación misma, con la meta de redu-
tructurar sus patrones de pensamiento, ayudándole
cir el antagonismo y las tensiones entre los miembros.
a volverse más positivo (por ejemplo, véase el Tema
A medida que mejora la relación, debería reducirse el
central 19.1). En una forma de reestructuración cog-
problema sexual.
nitiva, el terapeuta desafía las actitudes negativas del
Para ciertos trastornos y para ciertas parejas, los
paciente. Estas posturas pueden ser tan generales
terapeutas pueden utilizar una combinación de tera-
como las actitudes negativas y de desconfianza de una
pia cognitiva conductual y terapia de pareja. Por ejem-
mujer hacia todos los hombres, o tan específicas como
plo, los terapeutas sexuales Raymond Rosen, Sandra
las actitudes negativas de un hombre hacia la mastur-
Leiblum e Ilana Spector utilizan un modelo de cinco
bación. Al paciente se le ayuda a moldearlas de nuevo
partes para el tratamiento de los varones con trastorno
en actitudes más positivas.
de la erección (Rosen, Leiblum y Spector, 1994):
Antes en este capítulo señalamos que la interferen-
cia cognitiva es una de las causas inmediatas de los 1. Reducción de la ansiedad sexual y del desem-
trastornos sexuales. Exactamente ese es el tipo de pro- peño. Con frecuencia, los hombres con tras-
blema que el terapeuta cognitivo conductual atiende. torno eréctil tienen gran cantidad de ansiedad
La idea general es reducir la presencia de pensamien- en cuanto a su desempeño. Esto puede tratarse
tos que interfieren durante el sexo. Primero, el tera- utilizando técnicas como los ejercicios de enfo-
peuta debe ayudar al paciente a identificar la presencia que en la sensación que se analizaron antes en
de tales pensamientos. A continuación, el terapeuta este capítulo.
sugiere técnicas para reducir estos pensamientos, en 2. Educación e intervención cognitiva. A menudo,
general mediante reemplazarlos con pensamientos los hombres con trastorno eréctil carecen de
eróticos; quizá al enfocar la atención sobre una parte información sexual y tienen expectativas poco
específica del propio cuerpo y cómo está respondiendo realistas acerca del desempeño y la satisfac-
con excitación o tal vez teniendo una fantasía erótica. ción sexuales. Por ejemplo, es posible que los
Se expulsan los malos pensamientos, que se sustituyen hombres mayores no estén conscientes de
con buenos pensamientos. los efectos naturales del envejecimiento sobre la

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 TERAPIAS PARA LOS TRASTORNOS SEXUALES 473

Tema central 19.1

Un caso de deseo sexual bajo
l señor y la señora Brown tenían entre 30 y 35 Brown dijo que se acercaba a su esposa en búsqueda
E años, con antecedentes de clase media y edu-
cación universitaria; habían estado casados
de sexo sólo si se sentía plenamente excitado. No se le
había ocurrido que la excitación podría ocurrir como
durante cuatro años cuando ingresaron a terapia. El un subproducto de la actividad sexual.
motivo de la consulta era este: el señor Brown nunca Todos estos posibles factores etiológicos (causales)
iniciaba el contacto sexual y rara vez parecía interesado se discutieron con el señor y la señora Brown. Se alentó
en el sexo. Habían tenido coito sólo una vez durante los al matrimonio Brown a hacer el intento de utilizar el
últimos siete meses. Nunca experimentaba dificulta- enfoque en las sensaciones, donde el señor Brown
des de erección. Expresaba amar a su esposa y negaba tomara la iniciativa. Se le recordó que no tenía que
tener interés en otras mujeres. sentirse excitado sexualmente para empezar. Tenía
La señora Brown expresó una imagen igualmente grandes problemas para iniciar cualquier tipo de acti-
positiva de su matrimonio cuando se le entrevistó por vidad física; de hecho, después de que no pudo ser el
separado. Amaba mucho a su marido, estaba interesa- iniciador durante las prácticas en casa, reveló en tera-
da en el sexo y lo disfrutaba, no tenía interés en otros pia que nunca había iniciado contacto con ninguna
hombres y no podía identificar ningún problema en su mujer. Al no iniciar la interacción, nunca se arriesgaba
relación, excepto la falta de interés sexual de su marido. al rechazo. También tenía dificultad para expresar sus
Sentía que esta falta de interés sexual probablemente emociones y hacerlo le parecía poco varonil. Estos
era resultado de los antecedentes religiosos estrictos temas se discutieron a profundidad, centrando la aten-
de su esposo. Cuando intentaba actuar de manera sexy, ción en las cogniciones del señor Brown y alentándolo
como vistiendo ropa interior erótica, el señor Brown se a continuar iniciando las sesiones de enfoque en la
reía y la desalentaba. En la actualidad, decía que simple- sensación.
mente se había cerrado a la posibilidad y ya no se toma- Se alentó a la señora Brown a expresar sus senti-
ba la molestia de pensar más en el sexo. Le preocupaba mientos sexuales tanto en su vestuario como en sus
esto porque deseaba embarazarse. acciones, mientras que al señor Brown se le alentó a
Una valoración de un urólogo no reveló factores esforzarse para aceptar la sexualidad de su esposa.
médicos que pudiesen explicar el poco deseo del señor La reestructuración cognitiva con el señor Brown se
Brown. Sin embargo, la entrevista con él reveló algunos enfocó en sus antiguas creencias en cuanto a las muje-
factores que podrían contribuir a su falta de iniciativa res y la expresión sexual, en especial en cuanto a su
sexual y bajo deseo. Aunque la crianza religiosa del relación con la conducta sexual de su esposa.
señor Brown no afectaba su interés general en el sexo, También se alentó al señor Brown a practicar la inte-
sí parecía haber una dicotomía en su pensamiento gración de pensamientos eróticos dentro de su vida. Se
en cuanto a las “chicas buenas” y las “chicas malas”. le dio como tarea la lectura de pasajes eróticos y disfru-
Antes de casarse, había tenido algunas experiencias tar de los materiales sexuales que viera en televisión,
sexuales muy excitantes con varias mujeres. En sus en lugar de alejarse de ellos.
propias palabras, si las mujeres eran muy “vulgares” A lo largo de 10 meses se realizaron 15 sesiones de
y sexualmente demandantes, se sentía muy excitado. terapia, durante las cuales la pareja experimentó un
Por otro lado, si una mujer era “decente” y merecedora cambio muy positivo en su relación sexual. El señor
de respeto, le resultaba muy difícil excitarse. Su esposa Brown se volvió mucho más expresivo en un sentido
era muy atractiva, pero muy virtuosa; esta imagen de emocional y se sintió cómodo con iniciar los con-
virtud parecía contribuir a su actitud restringida en tactos sexuales. Al final de la terapia, la pareja estaba
cuanto al sexo. teniendo coito aproximadamente una vez por semana
Se encontraron otros factores posibles. La señora y ambos miembros estaban satisfechos con esta fre-
Brown solía iniciar el sexo, pero durante los últimos cuencia. Ambos asumieron la misma responsabilidad
dos años había dejado la responsabilidad en el señor en cuanto a iniciar el sexo.
Brown. Lo que es más, el señor Brown nunca utilizaba
Fuente: Wincze y Carey (1991), pp. 174-175.
las fantasías sexuales para aumentar su excitación y no
se exponía a materiales eróticos. Por último, el señor

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474 CAPÍTULO 19 • TRASTORNOS SEXUALES Y TERAPIA SEXUAL

respuesta sexual del varón. Las intervenciones recaídas. Por ejemplo, se les dice que realicen
cognitivas pueden ayudar al hombre a superar sesiones de enfoque en la sensación cuando
el pensamiento de “todo o nada”, es decir, la menos una vez por mes.
creencia de que si cualquier aspecto del desem-
Nótese que la parte 1 representa las técnicas tera-
peño sexual no es perfecto, toda la interacción
péuticas iniciadas por Masters y Johnson; las partes 2 y
es un desastre. Un ejemplo es la creencia de que
3 son técnicas de terapia cognitiva, y la parte 4 es tera-
“fallé sexualmente porque mi erección no fue
pia de pareja. En la actualidad, los terapeutas sexuales
100 por ciento rígida”.
más hábiles emplean técnicas combinadas o integra-
3. Evaluación y modificación del guión. El hombre
das como estas, diseñadas para el trastorno y situación
con trastorno eréctil y su pareja tienen un guión
específicos de la pareja.
sexual que actúan juntos. Es típico que las per-
sonas con trastornos sexuales tengan un guión
restringido, repetitivo e inflexible y que utilicen Tratamientos específicos para problemas
un pequeño número de técnicas que nunca específicos
cambian. La novedad es uno de los principales Se han desarrollado algunas técnicas muy específicas
factores de la excitación, de modo que la terapia para el tratamiento de ciertos trastornos sexuales.
se diseña para ayudar a la pareja a salirse de su
guión restringido. Técnica de parada-arranque
4. Solución de conflictos y mejoría de la relación. La técnica de parada-arranque se utiliza en el trata-
Como hemos discutido, los conflictos en la rela- miento de la eyaculación precoz (véase figura 19.5). La
ción de pareja pueden conducir a trastornos mujer utiliza su mano para estimular al hombre hasta
sexuales. En la terapia, estos conflictos se iden- alcanzar la erección. Después detiene la estimulación.
tifican y la pareja puede esforzarse en resolver- Gradualmente él pierde la erección y ella reanuda la
los. estimulación, hasta que él logra otra erección; ella se
5. Capacitación para la prevención de recaídas. detiene y así sucesivamente. El hombre aprende que
En ocasiones, ocurre una recaída —un regreso puede tener una erección y estar sumamente excitado
del trastorno— después de concluir la terapia. sin tener un orgasmo. Al utilizar esta técnica, la pareja
Los terapeutas han desarrollado técnicas para puede extender su jugueteo sexual de 15 a 20 minutos
ayudar a las parejas a evitar o lidiar con tales y el hombre adquiere control sobre su orgasmo. Otra

Figura 19.5 La técnica de parada-arranque para el tratamiento de la eyaculación precoz y la posición de la

pareja mientras utiliza esta técnica.

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 TERAPIAS PARA LOS TRASTORNOS SEXUALES 475

versión de este método es la técnica de exprimido, en propósito. También se ha mostrado que la bibliotera-
la que la mujer añade un exprimido alrededor de la pia es efectiva para las parejas que tienen una combi-
protuberancia de la corona, lo cual también detiene el nación de trastornos sexuales, tanto en hombres como
orgasmo. en mujeres (Van Lankveld et al., 2001).

Masturbación
La forma más efectiva de terapia para las mujeres que Terapias biomédicas
tienen trastorno orgásmico primario es un programa de En el último decenio, ha habido un reconocimiento ca-
masturbación dirigida (LoPiccolo y Stock, 1986; Meston da vez mayor de las bases biológicas de algunos trastor-
et al., 2004). Los datos indican que la masturbación es la nos sexuales. Consistente con este énfasis, han ocurrido
técnica con mayor probabilidad de producir orgasmo muchos avances en los tratamientos médicos y farma-
en la mujer; por ende, es un tratamiento lógico para las cológicos e incluso en los tratamientos quirúrgicos.
mujeres que tienen problemas con el orgasmo, muchas
de las cuales nunca se han masturbado. En ocasiones, Tratamientos farmacológicos
la masturbación también se recomienda como terapia Se han hecho muchos avances prometedores en la iden-
para los hombres (Zilbergeld, 1992). tificación de fármacos que curen los trastornos sexuales
o que funcionen bien en conjunto con la terapia cogni-
Ejercicios de Kegel tiva conductual u otras formas psicológicas de terapia
Una técnica que se utiliza con las mujeres son los ejer- sexual (Rosen y Leiblum, 1995b; Rowland y Burnett,
cicios de Kegel, nombrados así por el médico que los 2000). Algunos son medicamentos que tienen efectos
inventó (Kegel, 1952). Están diseñados para ejercitar y sexuales directos, mientras que otros son fármacos psi-
fortalecer el músculo pubococcígeo, o músculo PC, que coterapéuticos como los antidepresivos, que funcionan
recorre los lados de la entrada de la vagina (véase figura a través de mejorar el estado de ánimo de la persona.
4.8 en el capítulo 4). Los ejercicios son particularmente Con toda seguridad, el adelanto más ampliamente
útiles para las mujeres en las que el músculo se ha dis- difundido entre estos tratamientos fue la divulgación,
tendido por el parto y para aquellas que simplemente en 1998, del Viagra (sildenafil) para el tratamiento del
tienen menor tono en ese músculo. Primero, a la mujer trastorno de la erección. Los tratamientos biomédicos
se le instruye que encuentre el músculo PC sentándose anteriores fueron insatisfactorios por diversas razones.
en un retrete con las piernas abiertas y que comience a Por ejemplo, las inyecciones
orinar, deteniendo el flujo de orina de manera volun- intracavernosas (que se anali-
Ejercicios de Kegel: una parte de
taria. El músculo que detiene la micción es el músculo zan en la siguiente sección) no la terapia sexual para las mujeres
PC. Después de eso, se le dice a la mujer que contraiga son precisamente románticas. con trastorno orgásmico, en los que
el músculo 10 veces durante cada una de seis sesio- El Viagra se toma en forma oral la mujer ejercita los músculos que
nes por día. Gradualmente puede llegar a un número cerca de una hora antes de la rodean la vagina; también llamados
ejercicios pubococcígeos o ejercicios
mayor.2 El efecto más importante de estos ejercicios es actividad sexual anticipada.
del músculo PC.
que parecen aumentar el placer sexual de la mujer al En sí mismo, no produce una Biblioterapia: uso de libros de
incrementar la sensibilidad en el área vaginal (Messe y erección. Más bien, cuando el autoayuda para tratar un trastorno.
Geer, 1985). También permiten que la mujer estimule hombre se siente estimulado Viagra: un fármaco utilizado en el
a su pareja porque su vagina puede ejercer una mayor sexualmente después de ingerir tratamiento del trastorno eréctil;
sildenafil.
presión sobre el pene, y también son una cura para las Viagra, el medicamento facilita
mujeres que tienen problemas de micción involunta- los procesos fisiológicos que
ria durante el orgasmo. Los ejercicios de Kegel también producen la erección. En términos específicos, relaja
se utilizan ocasionalmente en los hombres. los músculos lisos en los cuerpos cavernosos, permi-
tiendo que la sangre fluya a ellos y cree una erección. En
Biblioterapia un promedio superior a 27 pruebas clínicas, cerca del
La biblioterapia se refiere simplemente al uso de libros 57 por ciento de los hombres respondieron de manera
de autoayuda para tratar un trastorno. La investiga- exitosa al Viagra —en comparación con 21 por ciento
ción muestra que la biblioterapia es efectiva para los de quienes respondieron al placebo— (Fink et al., 2002;
trastornos del orgasmo en las mujeres (Van Lankveld, para la prueba clínica original, véase Goldstein et al.,
1998). El libro de Julia Heiman, Becoming Orgasmic: A 1998). En general, los hombres se sienten muy satis-
Sexual Growth Program for Women (1976: Adquisición fechos con el Viagra. Los efectos secundarios no son
del orgasmo: un programa de crecimiento sexual para comunes e incluyen cefaleas, rubor y alteraciones de la
las mujeres) se ha utilizado ampliamente para este visión.
En términos generales, el Viagra parece ser bastante
2Las estudiantes deberían reconocer las emocionantes seguro (Morales et al., 1998; Rosen y McKenna, 2002).
posibilidades de realizar estos ejercicios. Por ejemplo, son un No parece causar priapismo (una erección que simple-
buen modo de divertirse en medio de una clase aburrida y mente no desaparece). Sin embargo, la misma facilidad
nadie sabrá nunca que los está haciendo. de su uso puede conducir a los médicos a recetarla en

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476 CAPÍTULO 19 • TRASTORNOS SEXUALES Y TERAPIA SEXUAL

producción de espermatozoides o de hormonas sexua-

Figura 19.6 Uno de los nuevos fármacos para les (Hellstrom et al., 2003a).
el tratamiento del trastorno eréctil. El Levitra (vardenafil) es otro nuevo medicamento
que funciona muy similar al Viagra, pero que tiene
una formulación un tanto diferente y es un poco más
potente (Hatzichristou et al., 2004; Hellstrom et al.,
2003b; Rosen y McKenna, 2002). Una historia de éxito
particularmente importante es que estas nuevas sus-
tancias son efectivas para el tratamiento de la disfun-
ción eréctil que es resultado de la remoción quirúrgica
de la próstata (Brock et al., 2003).
Tanto Viagra como Cialis actúan al nivel periférico;
es decir, actúan en sitios del pene. Otra alternativa
son los fármacos que actúan al nivel central; es decir,
los medicamentos cuya acción ocurre en regiones del
cerebro implicadas en la excitación. Uno de éstos es
Uprima (apomorfina SL;3 Heaton, 2001). Actúa aproxi-
madamente en 20 minutos y, como el Viagra, no pro-
duce una erección espontánea. Más bien, tiene que
acompañarse de estimulación sexual. Uprima actúa
elevando los niveles del neurotransmisor dopamina en
el cerebro, en particular en el hipotálamo, y es efectivo
en cerca del 55 por ciento de los casos (Heaton, 2001;
Montorsi et al., 2003a,b).
¿Y qué sucede con el Viagra para mujeres? La com-
pañía farmacéutica Pfeizer, al igual que muchos cien-
tíficos, tenían la esperanza de que el Viagra también
funcionaría para las mujeres, es decir, que curaría sus
problemas de orgasmo. El problema es que el Viagra
funciona aumentando la vasocongestión y es proba-
ble que una vasocongestión insuficiente no cause la
exceso y a los hombres a demandarla en circunstancias
mayoría de las dificultades de orgasmo en las mujeres.
inapropiadas. En la actualidad se puede obtener fácil-
Después de muchas pruebas clínicas fallidas, Pfeizer
mente por Internet. Si las dificultades de erección se
anunció en 2004 que dejaría las pruebas de Viagra en
deben a un problema de relación, el Viagra proporcio-
mujeres (Harris, 2004).
nará, en el mejor de los casos, una solución temporal.
Es más común que las dificultades sexuales en las
No es útil para otros trastornos sexuales además del
mujeres impliquen problemas de orgasmo y bajo
trastorno eréctil y no existe evidencia de que mejore el
deseo sexual, siendo esto último un problema que ocu-
desempeño sexual en los hombres que tienen un fun-
rre en particular a medida que las mujeres envejecen y
cionamiento dentro del rango normal (Mondaini et al.,
sus ovarios disminuyen la producción de testosterona.
2003). Su uso para recreación o para tener un mayor
La línea de investigación más prometedora en este
desempeño provoca preocupación.
momento es la administración de testosterona o algún
El Viagra tuvo tal éxito, en sentido económico y de
otro andrógeno (Baulieu et al., 2000). Al momento de
otros tipos, que las compañías farmacéuticas buscaron
escribir este texto, Procter & Gamble estaba realizando
de inmediato sucesores (medicamentos que fueran más
sus pruebas clínicas con Intrinsa, un parche de testos-
convenientes en los casos que no se pudieran tratar de
terona diseñado para mujeres postmenopáusicas que
manera efectiva con el Viagra). Uno de ellos es el Cialis,
experimentan bajo deseo sexual.
famoso por su publicidad durante el Superbowl de 2004.
El otro tema relacionado con las mujeres y el Viagra
Cialis (tadalafil) es muy parecido al Viagra en cuanto a
implica a las esposas o parejas de los hombres que
que relaja el músculo liso que rodea las arterias del pene,
han redescubierto sus erecciones con el auxilio del
facilitando la distensión (Brock et al., 2002; Montorsi
Viagra. No todas las mujeres, algunas de las cuales
et al., 2004; Padma-Nathan et al., 2001). No obstante,
el Viagra dura sólo unas cuantas horas y, en contraste, el
Cialis tiene una efectividad de 24 a 36 horas. 3SL significa sublingual; es decir, se administra colocándolo
En apariencia, alguien en la compañía farmacéutica
bajo la lengua y dejando que se disuelva, en lugar de ingerirlo.
decidió que la planificación del sexo, como ocurre con De ese modo hace que el cerebro sea más eficiente. Antes
el Viagra, no es una buena idea. Se ha mostrado que los la apomorfina se había utilizado para el tratamiento de la
fármacos como Cialis no tienen efectos negativos en la enfermedad de Parkinson.

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 TERAPIAS PARA LOS TRASTORNOS SEXUALES 477

Figura 19.7 Cuando se comenzó a vender el Viagra, los medios de comunicación se llenaron de chistes
sobre este “delicado” tema.

Ya tenemos
VIAGRA

Fuente: ©2001 Jack Ziegler de Cartoonbank.com. Derechos reservados.

se han adaptado a la falta del coito en sus relaciones, erección es orgánico y el hombre no responde al Viagra
dan la bienvenida a la nueva capacidad de sus mari- o a sus sucesores (Shabsigh et al., 2000). También se
dos, una cuestión que se ha ignorado en el abordaje puede utilizar en conjunto con terapia cognitiva con-
médico de “arreglar las cosas” (Potts et al., 2003; Rosen ductual en casos donde existe una combinación de
y McKenna, 2002). A menudo es importante combinar causas orgánicas y psicológicas. Como el Viagra, las IIC
la terapia de pareja con la terapia farmacológica. Por pueden tener efectos psicológicos positivos, porque
supuesto, algunas mujeres están sumamente felices restauran la confianza del hombre en su capacidad
con los resultados del Viagra (Montorsi y Althof, 2003). para tener erecciones y reducen su ansiedad de des-
empeño, dado que es capaz de tener éxito en el coito.
Inyección intracavernosa Algunos hombres experimentan dolor del pene debido
La inyección intracavernosa (IIC) es un tratamiento al tratamiento. También existen abusos potenciales.
para los trastornos de la erección (Levitt y Mulcahy, Los hombres que tienen erecciones normales no debe-
1994; Shabsigh et al., 2000). Implica la inyección de rían utilizar la IIC con la intención de producir una
un fármaco (como el alprostadil o Edex) dentro de los “supererección”.
cuerpos cavernosos del pene. Las sustancias utilizadas El alprostadil se puede obtener actualmente co-
son vasodilatadores; es decir, dilatan los vasos sanguí- mo supositorio para colocarse dentro de la uretra o
neos en el pene, de modo que se pueda acumular más como crema para untar.
sangre en ese sitio, produciendo una erección. En un
estudio con una muestra de hombres tratados con IIC, Dispositivos de succión
las erecciones tuvieron una duración de 39 minutos en Los dispositivos de succión son otro tratamiento
promedio (Levitt y Mulcahy, 1995). para los trastornos de la erección (Lewis y Withering-
Desde la introducción del Viagra, la IIC se utiliza ton, 1997). En esencia, son una forma de “bombearse”.
ahora principalmente en casos donde el problema de Un tubo se coloca sobre el pene (véase figura 19.8).

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478 CAPÍTULO 19 • TRASTORNOS SEXUALES Y TERAPIA SEXUAL

Figura 19.9 Una prótesis implantada

Figura 19.8 Un tratamiento para el trastorno quirúrgicamente puede utilizarse para el
eréctil. Un tubo externo, con una liga de goma tratamiento de la disfunción eréctil, aunque
alrededor, se coloca sobre el pene lubricado. La debería considerarse como tratamiento de último
succión aplicada al tubo produce erección, que recurso.
se mantiene por la acción de constricción de la
liga una vez que se ha retirado el tubo. RESERVORIO
que contiene
líquido
Succión
TUBERÍA
que lleva líquido
a los cilindros

CILINDROS
Con algunos dispositivos, la boca puede producir la que causan
erección al
suficiente succión; con otros, se utiliza una pequeña llenarse de líquido
bomba de mano. Una vez que se tiene una erección de BOMBA
que extrae
suficiente firmeza, se retira el tubo y se coloca un anillo líquido del
de goma alrededor de la base del pene para mantener reservorio
la distensión por la sangre. Por ejemplo, estos instru- cuando se aprieta

mentos se han utilizado con éxito en hombres diabé- Válvula de descarga

ticos. También pueden ser útiles en combinación con

terapia cognitiva conductual de pareja en los casos de
disfunción eréctil cuyo principal origen es psicológico
(Wylie et al., 2003).

Terapia quirúrgica: el pene inflable debe comprender que la cirugía en sí destruye algu-
Para los casos graves de trastorno de la erección, es nas partes del pene, de modo que la erección natural
posible una terapia quirúrgica. La cirugía implica el nunca será posible de nuevo. La investigación muestra
implante de una prótesis peniana (véase figura 19.9) que cerca de una cuarta parte de los hombres que se
(Hellstrom, 2003; Kabalin y Kuo, 1997). Se implanta una han sometido a este tratamiento se encuentran insa-
bolsa o vejiga de agua en la parte inferior del abdomen, tisfechos después de él. Las razones para la insatisfac-
conectada a dos tubos inflables ción incluyen que el pene es de menor tamaño cuando
Prótesis peniana: tratamiento que recorren el espacio que está erecto de lo que era antes de la cirugía y se tienen
quirúrgico de la disfunción eréctil,
en el que se insertan tubos inflables
abarca el cuerpo esponjoso, sensaciones diferentes durante la excitación y durante
dentro del pene. con una bomba en el escroto. la eyaculación (Steege et al., 1986). Aunque el trata-
Literalmente, el hombre puede miento es radical y debería emplearse de manera con-
bombear o inflar el pene de servadora, es una fortuna para algunos hombres que
modo que alcance una erección completa. no han podido tener una erección debido a dificulta-
La cirugía requiere aproximadamente una hora des orgánicas. De hecho, más de una docena de niños
y media y se necesita sólo de una incisión en el sitio han nacido como resultado de esta cirugía, en mujeres
donde se unen el pene y el escroto. El costo total es de cuyas parejas eran incapaces antes de tener coito.
cerca de 10 000 dólares. En otra versión del abordaje quirúrgico, se implanta
Debería enfatizarse que éste es un tratamiento radi- dentro del pene una barra parcialmente rígida de un
cal que debería reservarse únicamente para aquellos material parecido a la silicona (Melman y Tiefer, 1992;
casos que no se han curado a través de la terapia sexual Shandera y Thompson, 1994). Este dispositivo no
o la terapia farmacológica. De manera típica, éste sería inflable cuesta menos que la versión inflable y tiene
el caso del trastorno eréctil primario que es resultado una menor tasa de complicaciones (Rosen y Leiblum,
de factores orgánicos como la diabetes. El paciente 1995b).

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 CRÍTICAS A LA TERAPIA SEXUAL 479

ciles, dejándose los fáciles y, por consiguiente, tuvieron

una elevada tasa de éxito.
Críticas a la terapia sexual En su seguimiento de los pacientes después de cinco
Una de las preguntas más básicas que debe hacerse en años, Masters y Johnson informaron una tasa sorpren-
cuanto a la terapia sexual es si resulta efectiva. dentemente baja de recaída del 7 por ciento, pero otros
Los psicólogos Bernie Zilbergeld y Michael Evans terapeutas sexuales han encontrado tasas mucho más
(1980) realizaron una amplia crítica de los métodos de alta de recaídas. De nuevo, Masters y Johnson no espe-
investigación utilizados por Masters y Johnson para cifican su criterio exacto para la recaída, de modo que
evaluar el éxito de su terapia sexual. Zilbergeld y Evans es difícil evaluar o replicar la cifra del 7 por ciento.
concluyeron que hubo varios problemas sustanciales. Masters y Johnson fueron un tanto engaño-
En resumen, la crítica sugiere que en realidad no cono- sos acerca de la duración de su terapia. La describieron
cemos cuál es la tasa de éxito de la terapia de Masters como un tratamiento rápido de dos semanas. Es típico
y Johnson y casi con toda seguridad es menor al 80 que otros terapeutas descubran que los pacientes nece-
por ciento que ellos declararon. A continuación pre- sitan más sesiones que esas. Lo que Masters y Johnson
sentamos una discusión de las críticas específicas. Es no informaron es el hecho de que a los pacientes se les
importante tener en mente estos elementos al evaluar instruyó que les llamaran en cualquier momento en
cualquier programa de terapia sexual. que tuvieran problemas después del periodo de tera-
En primer lugar, Masters y Johnson nunca infor- pia de dos semanas; además se programaron llamadas
maron en realidad una tasa de éxito para la terapia. telefónicas regulares entre la pareja y los coterapeutas.
En lugar de ello, informaron una tasa de fracaso cer- En esencia, una pareja podía tener mucho más que dos
cana al 20 por ciento. Por ende, la gente ha concluido, semanas de terapia.
como nosotros mismos lo hicimos al principio de este Por último, Masters y Johnson nunca discutieron los
capítulo (y probablemente como pensó usted que posibles efectos dañinos de su tratamiento. Hicieron
era lógico mientras leía esta información) que esto referencias casuales a un par de casos en los que la
implica una tasa de éxito de cerca del 80 por ciento. terapia aparentemente terminó en divorcio, pero no
Pero Masters y Johnson respondieron que esto no fue realizaron ningún esfuerzo sistemático para evaluar
así. Es decir, en apariencia el 80 por ciento incluyó una los problemas de este tipo. Su seguimiento a cinco
combinación de éxitos evidentes y de casos que fueron años fue sólo de los “éxitos”, pero no de los fracasos.
ambiguos en cuanto a si habían sido éxitos o fracasos; Parece probable que los fracasos hayan sido precisa-
en pocas palabras, hubo un 80 por ciento de casos que mente aquellos que podrían haber sufrido daño, pero
no fueron fracasos, pero eso no significa un 80 por no se proporciona información sobre ellos.
ciento de éxitos. Una crítica más amplia señaló que una de las prin-
Lo que es más, Masters y Johnson nunca definieron cipales deficiencias del área de la terapia sexual es la
lo que para ellos representaba un “éxito” en la tera- falta de estudios cuidadosamente controlados que (1)
pia. Éste es un asunto importante. ¿Qué tanto mejor investiguen los éxitos de diversas terapias comparadas
debe estar una persona para incluirla como éxito? con otros tratamientos y con controles sin tratamiento,
Supongamos que una mujer busca atención por anor- y (2) examinen qué aspectos de una terapia particular,
gasmia; nunca ha tenido un orgasmo. Para el final de o de una combinación de terapias, parece proporcio-
la terapia, puede tener orgasmo cuando utiliza un nar los efectos benéficos (Rosen y Leiblum, 1995b).
vibrador, pero no cuando recibe estimulación manual No obstante, existe suficiente evidencia proveniente
o bucal de su pareja, ni con el coito. ¿Este caso es un de las evaluaciones de ciertos tratamientos para deter-
éxito? ¿Cómo la habrían clasificado Masters y Johnson? minados trastornos y que llega a las siguientes conclu-
No podemos saberlo con base en su libro. siones (Heiman y Meston, 1997; Heiman, 2002):
Zilbergeld y Evans iniciaron su valoración crítica
después de descubrir que ellos y otros terapeutas
sexuales no podían obtener tasas de éxito tan sobre- • La disfunción orgásmica primaria en las mujeres se
salientes como las informadas por Masters y Johnson. trata de manera exitosa con masturbación dirigida
La posibilidad obvia es que otros terapeutas sexuales y el tratamiento puede mejorarse con ejercicios de
han estado utilizado definiciones de éxitos terapéu- enfoque en la sensación.
ticos que son mucho más estrictas y precisas que las
• Los tratamientos para la disfunción orgásmica
empleadas por Masters y Johnson.
secundaria tienen un poco menos de éxito. La terapia
Masters y Johnson no informaron claramente cómo
que combina algunos o todos los siguientes compo-
eligieron a su población inicial de pacientes para la
nentes parece ser la más efectiva: educación sexual,
terapia. Dijeron que habían rechazado a algunas per-
capacitación en habilidades sexuales, capacitación
sonas, pero no especificaron quién tomo esa decisión,
en habilidades de comunicación y terapia de ima-
cómo se tomó la decisión y cuántas personas se recha-
gen corporal. Lo más probable es que la dificultad
zaron en consecuencia. Parece bastante posible que
en este caso resida en que existen muchos patrones
Masters y Johnson hayan eliminado los casos más difí-
diferentes de anorgasmia secundaria y es necesario

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480 CAPÍTULO 19 • TRASTORNOS SEXUALES Y TERAPIA SEXUAL

equiparar el tratamiento con el patrón del trastorno, coito porque no puede lograr una erección se dice que
algo que la investigación no ha podido desentrañar. tiene “disfunción eréctil”, pero no se considera que el
hombre que no puede obligarse a realizar cunilingus
• El vaginismo se trata de manera exitosa con dilatado-
tenga cualquier tipo de disfunción. ¿Por qué el primer
res vaginales progresivos; los ejercicios de relajación
problema debería ser una enfermedad mientras que el
y los ejercicios de Kegel también pueden ser útiles,
segundo no lo es? Al hombre que eyacula con rapidez
pero la evidencia no es muy fuerte.
se le denomina “eyaculador precoz” y se considera que
• La técnica de exprimido es efectiva para el trata- necesita terapia, pero ¿exactamente qué tiene de malo
miento de la eyaculación precoz. Los fármacos, en eyacular de manera rápida?
especial algunos antidepresivos (inhibidores de la Szasz criticó a Masters y Johnson por presentar su
recaptación de serotonina), pueden ser efectivos trabajo como médico y científico; este autor considera
pero existen menos datos al respecto. que, en lugar de ello, es moral y político y plagados de
valores. Por ejemplo, Masters y Johnson afirmaron que
• Para algunos trastornos —trastorno del deseo sexual,
la homosexualidad no es una enfermedad pero que,
dispareunia y orgasmo demorado en los varones— la
sin embargo, podían curarla en dos semanas.
investigación es insuficiente para concluir que existe
Szasz resume su argumento de la siguiente manera:
un tratamiento efectivo.
Otra crítica señaló a la medicalización del trastorno No niego que los problemas sexuales existen o son
reales… sostengo únicamente que tales problemas
sexual, en particular de los problemas de erección en
—incluyendo los sexuales— son partes integrales de
los varones (Tiefer, 1994; 2000). La investigación ha
las vidas de las personas…
identificado cada vez más las fuentes orgánicas de los
Como ilustran algunos de los ejemplos citados en
trastornos sexuales, con avances que han dado por el libro, los problemas sexuales de una época médica
resultado intentos de identificar fármacos y cirugías, o de una persona pueden ser el remedio sexual de otra
en lugar de psicoterapias, para tratar los problemas. En época o persona. En la actualidad se afirma de manera
parte han estado implicados asuntos políticos, ya que dogmática —por parte de la profesión médica y de
los médicos intentan quitarle a los psicólogos el trata- quienes forman la opinión oficial en nuestra socie-
miento de los trastornos sexuales. Pero también existe dad— que es sano o normal que las personas disfruten
un costo para el paciente, dado que es posible darle del sexo, que la falta de disfrute es un síntoma de un
una arreglo rápido al trastorno a través de fármacos, trastorno sexual, que tales trastornos pueden aliviarse
en tanto que se ignoran las ansiedades y problemas de con las intervenciones médicas (de terapia sexual)
relación del paciente. apropiadas y que deberían tratarse de ese modo siem-
En contraste con estas críticas científicas se encuen- pre que sea posible. Esta perspectiva, aunque pretende
ser científica es, de hecho, moral o religiosa; es una
tra la apreciación del psiquiatra Thomas Szasz. En su
expresión de la ideología médica que hemos utilizado
libro Sex by Prescription (1980: Sexo con receta) critica para sustituir los credos religiosos tradicionales. (1980,
la base filosófica de la terapia sexual. Desde hace largo pp. 164-165)
tiempo, Szasz ha sido un crítico rotundo de la psicote-
rapia. En particular denuncia el modelo médico para el En resumen, se han hecho varias críticas al campo
tratamiento de los problemas psicológicos (véase, por de la terapia sexual. Los métodos de investigación utili-
ejemplo, su clásico The Mith of Mental Illness [El mito zados por Masters y Johnson para evaluar el éxito de su
de la enfermedad mental]). Su argumento esencial es terapia tuvieron varios problemas y, como resultado,
que los psicólogos y psiquiatras toman a personas que es probable que su tasa implícita de éxito del 80 por
tienen problemas de vida, o quizá que tienen estilos de ciento sea irrealmente alta. A pesar de tres decenios de
vida elegidos libremente, y los clasifican como “enfer- rápidos avances en los tratamientos tanto psicológi-
mos” o “mentalmente insanos” (el modelo médico) cos como médicos de los trastornos sexuales, todavía
y en necesidad de terapia. Aunque es posible que los no se ha realizado investigación adecuada acerca de
profesionales consideren que están siendo útiles, tal la efectividad de muchos de ellos. Existe la tendencia
vez hagan más mal que bien. Por ejemplo, una vez que a medicalizar los trastornos sexuales, en particular el
a la persona se le clasifica como “enferma”, la impli- trastorno de la erección, lo cual puede conducir a des-
cación es que necesita a un psicólogo o a un médico cuidar la necesidad de tratamiento psicológico. Por
para que la sane; mientras que, de hecho, Szasz sos- último, Szasz cuestiona todo el concepto de trastorno
tiene que podría ser mejor que tal persona hiciera sexual como tal.
esfuerzos activos por resolver sus propios problemas. ¿Dónde nos dejan estas críticas? En nuestra opinión,
Al aplicar este razonamiento al campo de la tera- no invalidan el trabajo de los terapeutas sexuales. En
pia sexual, Szasz discute que los terapeutas sexua- lugar de ello, nos instan a ser cautos. La mayoría de los
les han creado esencialmente una gran cantidad de trastornos sexuales no tendrán tasas de curación del 80
enfermedades mediante inventar (de manera un tanto por ciento, pero es muy posible que resulten con tasas
arbitraria) categorías diagnósticas para los trastornos de curación del 60 por ciento o más (Kaplan, 1979). Un
sexuales. Por ejemplo, del hombre que no puede tener solo método de terapia, como la terapia conductual de

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 TERAPIA SEXUAL EN LA ERA DEL SIDA 481

Masters y Johnson, nos será efectivo con todos los tras- La capacitación en habilidades de comunicación
tornos. Por último, debemos ser sensibles a los valores (véase capítulo 10), que es una parte estándar de la
expresados al etiquetar algo como un “trastorno” o al terapia sexual, se ha vuelto cada vez más importante.
determinar que alguien lo sufre. Tener la capacidad de comunicarse de manera directa,
abierta y efectiva con una pareja acerca del uso del
condón, literalmente puede ser una cuestión de vida o
muerte en la actualidad. La demanda de capacitación
en habilidades de comunicación aumentará con toda
Terapia sexual en la era del SIDA seguridad a medida que continúe la epidemia del SIDA.
La amenaza del SIDA —por no mencionar el herpes y Los terapeutas sexuales trabajan más con las per-
las verrugas genitales (VPH)— coloca a la terapia sexual sonas acerca de la manera de tener sexo placentero
moderna en un nuevo contexto cultural (Leiblum y utilizando condones. Los terapeutas han documen-
Rosen, 1989). A continuación presentamos unos cuan- tado historias de casos de hombres que tenían tales
tos ejemplos de algunos de estos factores que están sentimientos negativos acerca del condón que literal-
cambiando la terapia sexual. mente perdían la erección si intentaban colocarse uno
Ahora, las personas están más interesadas en con- (Leiblum y Rosen, 1989). A medida que los condones
servar una relación monógama a largo plazo y menos se vuelvan una necesidad cada vez más importante,
en dejar a su pareja y encontrar a alguien nuevo simple- esto podría convertirse incluso en un trastorno sexual
mente porque el sexo ha perdido parte de su emoción. (¡trastorno eréctil inducido por condón!). Los terapeu-
Los terapeutas sexuales están recibiendo a más parejas tas sexuales pueden trabajar con tales personas para
que desean ayuda para rejuvenecer sus vidas sexuales. disminuir sus sentimientos de incomodidad y susti-

Tema central 19.2

¿Terapia sexual en línea?
a doctora Patti Britton es una terapeuta terapeuta pueden romper el muro de aislamiento que

L sexual entrenada, con certificación, que tiene

una práctica exitosa de terapia sexual en un
rodea a una persona que tiene un trastorno sexual. Los
tableros especializados de mensajes y las salas de cha-
sitio de Internet. Es difícil encontrar tales sitios legíti- teo para las personas que comparten un tema común
mos porque la búsqueda por términos como “terapia (p. ej., bisexuales, personas con discapacidades) pue-
sexual” conduce a una inundación de sitios pornográ- den ayudar a crear una sensación de comunidad, en
ficos (al momento de redactar este trabajo, la dirección especial para quienes se encuentran aislados en sen-
de la doctora Britton es www.yoursexcoach.com). Su tido geográfico. Debido a que la red es internacional,
sitio incluye una sala de chat donde las personas pue- las personas de países en los que se desconoce la tera-
den platicar con otros acerca de sus experiencias y pia sexual pueden obtener información útil a la que, de
problemas sexuales. Usted puede programar una cita otro modo, no tendrían acceso.
con la Dra. Britton en el sitio, para una sesión en vivo, También existen desventajas. En la actualidad no
en línea o por teléfono. También es una de las expertas existe un sistema para licenciar a los terapeutas sexua-
en sexualidad en iVillage.com en el canal de relaciones, les en línea, de modo que personas poco calificadas
un sitio dedicado a temas de la mujer y que atiende a y, quizá, poco éticas, podrían presentarse fácilmente
18 millones de mujeres y algunos hombres. como terapeutas. Lo que es más, es probable que los
¿La terapia sexual en línea es la ola del futuro? terapeutas sexuales en línea no puedan dar una tera-
¿Cuáles son sus ventajas y desventajas? Los defensores pia intensiva verdadera del tipo que se obtendrían en
discuten que es más barata que la terapia tradicional sesiones personales múltiples con un terapeuta. Lo
en persona y que su anonimato es una de sus ventajas que sí pueden hacer los terapeutas en línea es propor-
principales. Las personas que son demasiado tímidas cionar permiso y aliento positivo, al igual que infor-
o vergonzosas como para narrar su historia a un tera- mación precisa, y eso es suficiente para resolver los
peuta sexual pueden ingresar y escribir sus pregun- problemas de muchas personas.
tas de manera anónima. Una persona podría obtener Fuente: Presentaciones de Patti Britton, Al Cooper, Sandor
fácilmente ayuda sin que lo sepa siquiera su pareja. Gardos y otros en la reunión de 1998 de la Society for the
Las columnas de consejos en estos sitios pueden pro- Scientific Study of Sexuality (Sociedad para el estudio
científico de la sexualidad); Britton (2004).
porcionar información precisa, explícita y carente
de juicios de valor. Las interacciones en línea con un

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482 CAPÍTULO 19 • TRASTORNOS SEXUALES Y TERAPIA SEXUAL

tuirlos con sentimientos de comodidad, quizá incluso También sé selectivo acerca de quién es tu pareja.
eróticos, acerca de los condones. La confianza en la pareja es esencial para el buen
funcionamiento sexual; de manera similar, una
pareja que en realidad se preocupa por ti com-
prenderá si las cosas no salen bien y no se reirá o
Algunos consejos prácticos será sarcástico.
Evitar los trastornos sexuales 5. Llegarán a ocurrir “fracasos”. Así sucede en cual-
Un viejo adagio dice “Es mejor prevenir que lamentar”. quier relación sexual. Lo importante es cómo
Este principio podría aplicarse no sólo a los acciden- los afrontas. No dejes que arruinen la relación.
tes, sino también a los trastornos sexuales. Es decir, las En lugar de ello, intenta pensar ¿cómo podemos
personas pueden utilizar algunos de los principios que lograr que esto resulte bien de todas maneras?
surgen del trabajo de los terapeutas sexuales para evi-
tar tener dichos trastornos. Los siguientes son algunos
principios de la buena salud mental sexual:
Elección de un terapeuta sexual
Por desgracia, la mayoría de los estados en la Unión
1. Comunícate con tu pareja. No esperes que él o Americana no tienen requisitos de licencia para los
ella puedan leerte la mente en cuanto a lo que terapeutas sexuales, aunque la mayoría sí tienen requi-
te resulta placentero. Una manera de lograrlo es sitos para los orientadores matrimoniales y psicólo-
formar el hábito de hablar con tu pareja mientras gos. En particular con la popularización del trabajo de
tienen relaciones sexuales; entonces la comuni- Masters y Johnson, unos cuantos farsantes han col-
cación verbal no se vuelve algo sorpresivo. No gado anuncios que dicen “Terapeuta sexual” y muchos
obstante, algunas personas se sienten incómo- estados no han hecho el intento de regularlo. Algunos
das de hablar en tales ocasiones; la comunica- de estos “terapeutas” no tienen mayor calificación que
ción no verbal, como colocar la mano arriba de la haber tenido ellos mismos unos cuantos orgasmos.
de tu pareja y moverla a donde deseas que esté, ¿Cómo se puede localizar a un buen terapeuta
funciona también muy bien (véase el capítulo 10 sexual calificado? Su asociación médica o psicológica
para mayores detalles). local puede proporcionarle un listado de los psiquiatras
2. No seas un espectador. No sientas como si estu- y psicólogos y es posible que le pueda informar sobre
vieras en una representación sexual que necesita aquellos que tienen entrenamiento especial en terapia
de constante evaluación. Concéntrate lo más sexual. También existen organizaciones profesionales
posible en dar y recibir placeres sensuales, no en de terapeutas sexuales. La American Association of Sex
qué tan bien lo estás haciendo. Educators, Counselors y Therapists (Asociación esta-
3. No te coloques metas de desempeño sexual. Si tie- dounidense de educadores, orientadores y terapeu-
nes una meta, puedes fallar y el fracaso puede tas sexuales) certifica a los terapeutas sexuales (véase
producir trastornos. No te esfuerces por alcan- el Apéndice A para información completa sobre esta
zar orgasmos simultáneos o, si eres una mujer, organización y muchas otras que resultan útiles). Elija
en tener cinco orgasmos antes de que tu pareja a un terapeuta o clínica que ofrezca un enfoque integral
tenga uno. Simplemente relájate y disfrútalo. en el que se reconozcan las influencias biológicas, cog-
4. Sé selectivo acerca de las situaciones en las que nitivas-conductuales y de relación que pueden influir
tienes sexo. No tengas sexo cuando tengas mucha en cualquier trastorno sexual y que esté preparado para
prisa o temas que alguien podrá interrumpirte. atenderlas.

RESUMEN

Los trastornos sexuales están colocados dentro de factores interpersonales. Las causas orgánicas incluyen
cuatro categorías: trastornos del deseo (trastorno se- algunas enfermedades, infecciones y daño a la médula
xual hipoactivo, discrepancia del deseo sexual, aver- espinal. Ciertos medicamentos y drogas también pue-
sión sexual), trastornos de la excitación (trastorno de la den crear problemas con el funcionamiento sexual.
excitación sexual en la mujer, trastorno de la erección), Las causas psicológicas individuales se categorizan
trastornos orgásmicos (eyaculación precoz, trastorno en causas inmediatas, como ansiedad o interferencia
orgásmico masculino, trastorno orgásmico femenino) y cognitiva; aprendizaje previo; factores emocionales; y
trastornos sexuales por dolor (dispareunia, vaginismo). factores conductuales o de estilo de vida. Los factores
Los trastornos sexuales pueden ser causados por interpersonales incluyen conflicto en la relación con la
factores físicos, factores psicológicos individuales y propia pareja y problemas de intimidad.

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 RECURSOS EN LA RED 483

Las terapias para los trastornos sexuales incluyen Se han expresado varias críticas hacia la terapia
terapia conductual (cuyos pioneros fueron Masters y sexual, incluyendo preocupaciones acerca de los méto-
Johnson), basada en la teoría del aprendizaje, terapia dos de investigación utilizados para evaluar el éxito de
cognitiva conductual, terapia de pareja, tratamientos la terapia de Masters y Johnson, falta de investigación
específicos para problemas específicos (p. ej., parada- que valore las terapias de reciente desarrollo, medicali-
arranque para la eyaculación precoz) y una variedad zación de los trastornos sexuales, y toda la empresa de
de tratamientos biomédicos, que incluyen tratamien- identificar y etiquetar los trastornos sexuales.
tos con fármacos (p. ej., Viagra) y cirugía.

PREGUNTAS DE REFLEXIÓN, DISCUSIÓN Y DEBATE

1. Cuando usted participa en actividad sexual con resultado sumamente vergonzoso y frustrante. Ha
una pareja, ¿siente que está bajo la presión de escuchado sobre el Viagra y, sabiendo que usted
tener un cierto desempeño y que está funcionando está tomando un curso de sexualidad humana,
como espectador? En ese caso, ¿qué podría hacer acude a consultarle sobre si debería ir al médico
para cambiar este patrón? para obtener una receta de Viagra. ¿Qué consejo
2. Si se consideran las causas de los trastornos sexua- le daría?
les asociadas con el aprendizaje previo, ¿cuáles son 4. El deseo sexual hipoactivo es un trastorno sexual
las implicaciones para los padres que desean criar común en Estados Unidos en la actualidad. Dado
hijos sexualmente sanos? ¿Los padres podrían lo que usted sabe sobre este trastorno y sus causas,
hacer determinadas cosas que eviten o prevengan ¿piensa que es común en otras culturas? Considere
los trastornos sexuales en sus hijos? como ejemplos a Gran Bretaña, China, India y
3. Su mejor amigo, Steve, quien tiene 22 años, le revela México. (Para mayor información, véase Bhurga y
una larga historia de eyaculación precoz, que le ha de Silva, 1993.)

SUGERENCIAS PARA LECTURAS ADICIONALES

Barbach, Lonnie G. (1975). For Yourself: The fulfillment McCarthy, Barry y McCarthy, Emily (2002). Sexual
of female sexuality. Garden City, NY: Doubleday. awareness: Couple sexuality for the twenty-first
Proporciona buena información para las mujeres century. Carroll & Graff Publishers. Otro buen libro
con trastornos orgásmicos, basada en las de terapia sexual.
experiencias de la autora como terapeuta sexual. Tiefer, Leonore. (2004). Sex is not a natural act, and
Sigue siendo el clásico en el área. other essays. 2a edición. Boulder, CO: Westview.
Barbach, Lonnie G. (1983). For each other: Sharing Tiefer es una escritora inteligente y divertida y sus
sexual intimacy. Garden City, NY: Anchor Books. críticas de la terapia sexual son perspicaces.
Secuela de Barbach para For Yourself (véase antes);
este volumen está dirigido a las parejas.

RECURSOS EN LA RED

http://www.bigeye.com/sexeducation/ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
research.html sexualhealthissues.html
Vínculos sobre educación sexual: investigación Páginas de MedlinePlus sobre salud sexual.
sexual.
http://www.womentc.com
http://www.sexhealth.org/ problems Women’s Therapy Center (Centro de terapia de
Sexual Health InfoCenter; trastornos sexuales. la mujer); discusión sobre trastornos sexuales
femeninos.
http://www.tworivershospital.com/services/
mandj.htm http://www.aasect.org
Información sobre los programas de tratamiento de American Association of Sex Educators, Counselors
Masters y Johnson. and Therapists.

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