Gestión Integral de Servicios de Enfermería

Módulo : Gestión de Calidad

Gestión de calidad: Conceptos y definiciones. Justificación. Objetivos.

Estándares. Gestión de calidad por procesos y resultados. Objetivos
internacionales de calidad. Calidad y sistemas de salud. Calidad y seguridad.
Calidad y cultura institucional. Calidad y aspectos bioéticos y legales en la gestión.
Calidad y recursos humanos. Calidad y economía de la salud. Calidad y
comunicación. Calidad y comités: importancia y función. Calidad y estrategias de
logro. Mejora continua y calidad total.
 Módulo 9: Gestión de calidad

Existen diversas definiciones de gestión de calidad. De muchos autores (tomado de:

https://es.scribd.com/.../GESTION-DE-LA-CALIDAD-CONCEPTOS-Y-FILOSOFIAS y de
http://www.definicionabc.com/economia/gestion-de-calidad.php):

 
“Predecible grado de uniformidad, a bajo costo y útil  para el mercado"
(Deming, 1986).
“Forma de comprender y servir al cliente, permitiendo que los empleados
disfruten de una vida de trabajo exitosa” (Juran, ) .
“Desarrollar, diseñar, manufacturar y mantener un producto de calidad
que sea el más económico, el más útil y siempre satisfactorio para el
consumidor” (Ishikawa, 1988).

La gestión de calidad son un conjunto de normas institucionales que,

interrelacionadas, hacen que una empresa pueda administrar la política de calidad
total y mejora continua.

Más allá de las definiciones siempre complejas, nunca completas, desde

esta cátedra planteamos la calidad como los procesos y resultados basados en
buenas prácticas clínicas y evidencia científica basados en la eficiencia (lo mejor
al menor consto) y la ética aplicados y logrados por medio de la responsabilidad y
conocimientos de todos los trabajadores de la salud incluidos en los mismos.

La calidad siempre hace referencia a la capacidad que tiene un servicio (en

el caso de la salud) de satisfacer las necesidades de las personas con
determinados criterios de cualidad percibida como deseable por ellas. La calidad
es un concepto subjetivo. Cultura y expectativas suelen determinar el concepto.

Para que exista una gestión de calidad todos los gestores, directores,
gerentes deben estar de acuerdo en que es lo mejor y lo que debe lograrse y
deben brindar a los trabajadores las herramientas indispensables, tanto éticas
como de conocimientos y habilidades necesarias para su consecución. No existe
la calidad sin conductores comprometidos y convencidos de que ella es la que
marcará la diferencia.

La capacitación en intervenciones y políticas de calidad es un compromiso

de todos los integrantes de una institución o empresa de salud. La calidad siempre
es mejoramiento continuo. Siempre puede mejorarse.

Dentro de los ideólogos sobre temas de calidad existen distintas posturas:

hay quienes consideran que la calidad es cara, no es libre y que es difícil de lograr
(Juran, entre ellos); otros consideran por el contrario, que la calidad no es cara, es
libre y que lo que cuesta es el incumplimiento de las normas consensuadas y en
las cuales debe basarse (Crosby entre otros).

Estamos de acuerdo en que es cara o costosa en cuanto al tiempo que

debe dedicársele para crear la cultura de calidad en una institución; pero también
estamos de acuerdo en que es mucho más caro el incumplimiento de la calidad
por los trastornos y sufrimientos que implica en las poblaciones su incumplimiento
y la frustración que genera en los trabajadores.

Sí sabemos que es libre la elección de aplicarla en una institución; pero una

vez tomada la decisión de la implementación de la cultura de la calidad total o
mejora continua. Pero una vez que esta decisión es tomada por la empresa su
implementación debe seguir lineamientos y normativas estrictas. Si todo se deja
librado a la libertad de cada trabajador, cada uno tomará distintas decisiones en su
accionar y así la calidad no solo no se logra o es deficiente sino que es imposible.

¿Es difícil de lograr? Por supuesto: no es una tarea que se logra

instantáneamente, no es arte de magia lograr la calidad: requiere esfuerzo, tiempo
consenso, conocimientos, responsabilidad, compromiso, convicción, pertenencia y
sobre todo, trabajo continuo, liderazgo, control, seguimiento y análisis.

El concepto de calidad incluye la consigna que las cosas deben hacerse

bien de entrada porque el error es lo que cuesta (no sólo a nivel económico sino a
nivel tiempo y esfuerzo). Lograr el desempeño sin errores debe ser el principio que
guíe la gestión de calidad.

En la actualidad la temática de la cultura de calidad está internacionalmente

siendo trabajada fuertemente en las instituciones y empresas de salud.

La calidad nunca depende de una persona o un grupo de personas. La

calidad depende de todos y de cada uno de los integrantes del equipo de trabajo,
equipo que debe trabajar como un sistema entendiendo este como una unidad
donde cada uno depende de los otros y donde el defecto en una sola de estas
partes exige inmediatamente la adaptación y corrección de las funciones del resto.

Cuando existe o se detecta un error, nunca falló una parte del sistema: en
general varias partes dejaron de cumplir con una o varias funciones que le eran
requeridas y seguramente no se cumplieron pasos de la norma, técnica o regla del
proceso completo.

Para implementar una política de calidad todos quienes participen (es decir,
todos quienes forman parte de la empresa) deben estar convencidos de que la
calidad mejora y facilita el trabajo, aumenta la satisfacción del usuario y disminuye
los costos de producción, en el caso de la salud, del servicio brindado.

El objetivo o meta principal de la calidad es brindar un servicio libre de

riesgos para el usuario y el proveedor, que cumpla los requisitos éticos y de
equidad, en un marco de respeto y responsabilidad, con eficiencia acorde a los
conocimientos actualizados y aprobados científica y técnicamente. En empresas
de salud basa en las guías de buenas prácticas clínicas y evidencia científica,
adecuadas a las necesidades de los usuarios y culturalmente aprobadas por la
comunidad en la que se participa. Esto es indispensable para lograr el proceso de
mejora continúa.

Para ello los gestores y directores deben:

 Generar canales de comunicación efectivos.

 Trabajar en conjunto y complementariamente con todas las áreas
institucionales.
 Lograr la participación de los efectores.
 Basar la toma de decisiones en datos reales analizados en el
contexto.
 Asignar recursos materiales y humanos.
 Capacitar a gestores, líderes y efectores en nuevas tecnologías si
correspondiera o en las técnicas e intervenciones específicas.
 Identificar y analizar los procesos y resultados.
 Identificar y analizar los errores para poder intervenir eliminando las
causas para poder prevenirlos.
 Crear en consenso y por equipos específicos, guías y normas de
intervención.
 Mantener actualizado el sistema de recolección de datos
(estadísticos, de eventos adversos/errores, dificultades percibidas,
otros).
 Realizar el control y seguimiento de las intervenciones planteadas.

Para lograrlo se cuenta con estrategias y técnicas específicas que facilitan

la implementación de la política de calidad y calidad total. Creación de comités, de
equipos de trabajo, delegación del control y el seguimiento de procesos y
resultados, estadísticas, reuniones, capacitación continua formal, informal,
incidental, entre otras. En el desarrollo del próximo módulo analizaremos cada uno
de estos elementos.

La calidad debe su éxito en gran parte, a los procesos. Generalmente son

estos los que permiten los resultados de mejor calidad. Y ambos deben medirse.
La gestión de calidad se realiza por procesos y resultados. Ambos se
interrelacionan.

Existen situaciones específicas en las cuales el mejor proceso no logra el

mejor resultado esperado por distintas cuestiones que en algunos casos tienen
que ver con características del usuario (estadísticamente, un medicamento que
nunca provocó alergia, no está descripta por el fabricante como efecto adverso y
sin embargo en una persona la provoca o una persona que nunca presentó ningún
tipo de alergia y de pronto tiene una reacción de alergia al látex, por ejemplo).
Pero en general es esperable que un proceso reconocido internacionalmente
como eficiente produzca un resultado de calidad.

En gestión de calidad deben controlarse los procesos y medirse los

resultados. Identificar el error (evento adverso), registrarlo y trabajar sobre cuál fue
o cuáles fueron la sucesión de eventos que lo generaron, permite la prevención de
nuevas y futuras situaciones no deseadas.

Los procesos son todas las actividades que se encadenan para producir un
efecto, todas aquellas causas que producen el efecto esperado. En general,
cuando ocurre un evento adverso (generalmente son de tipo culposo, es decir, no
realizado con el fin de producir un daño) nunca se debe a una sola omisión o a la
carencia de cumplimiento de un solo eslabón de la cadena del proceso. Con
seguridad, al evaluar la situación se identifica la no realización por varios
involucrados de los pasos específicos que le competían en el proceso.

De aquí la importancia de concientizar a todos los integrantes de la

institución sobre la importancia de cada paso que le corresponde realizar en el
proceso. Porque los procesos toman en cuenta varios controles de actuación en el
mismo proceso, realizados por distintos efectores involucrados.

EL concepto de calidad está íntimamente relacionado con el de seguridad

del paciente. No existe calidad sin seguridad. Y la seguridad del paciente forma
parte importante de la gestión de calidad, si bien no es el único tema que lo
compone.

Hablamos de calidad, por ejemplo, en el proceso de ingreso de una persona

a una institución de salud. Podemos considerar que la calidad en este proceso
implica que la persona puede ingresar con toda su familia (hijos, cónyuge, padres,
otros). Pero también puede decidirse que en este proceso, la persona que ingresa
a la institución de salud puede ingresar únicamente con un familiar u otra persona
de su círculo personal.

En ambos casos, existe un proceso calificado por la institución como de

calidad. Sin embargo, sea cual sea el proceso seleccionado para el ingreso por la
institución, ninguno de los dos pone en riesgo de vida a la persona cuidada. Por lo
tanto no todos los procesos implicados en la calidad afectan la seguridad del
paciente.

Pero, ninguna institución puede considerar calidad identificar a la persona

por el número de habitación o de cama ya que pueden existir situaciones por
medio de las cuales se cambien de habitación y entonces esta identificación no
puede ser segura. Aquí estamos en un caso de seguridad de paciente. Que por
supuesto tiene que ver con la calidad del cuidado que le brindamos ya que puede
ser confundido el tratamiento por implementar.
 La implementación de la cultura de calidad se relaciona directamente con el
respeto y la ética. Y para ello tienen que estar involucrados, convencidos y
capacitados todos quienes forman parte de la misma. La información que se
brinda a la persona cuidada, el consentimiento informado que se le pide que firme
y autorice (que en la actualidad se denomina consentimiento idóneo ya que
requiere como resultado que la persona y su familia puedan decidir con idoneidad
comprendiendo claramente lo que significa el tratamiento o la práctica a la que se
le expondrá), no son un trámite. Implican una responsabilidad por parte el
profesional y un respeto por el otro que definen políticas de calidad.

Y como consecuencia de esto (y no siempre comprendido por los

profesionales en su sana pretensión de hacer “lo mejor” para el paciente) muchas
veces olvidamos algo que nos cuesta aceptar: el respeto por la decisión de la
persona cuidada y su familia. Debemos recordar que quien decide sobre su salud
es la persona cuidada. Nosotros explicamos, informamos, tratamos de mostrar lo
que, desde nuestros conocimientos, sabemos que es mejor… Pero en ningún
caso debemos mentir ni engañar.

Pensemos en un ejemplo paradigmático como lo es elcaso de las

transfusiones sanguíneas en los testigos de Jehova. No tenemos el derecho de
transgredir su creencia ni su cultura aunque no estemos de acuerdo con ello
porque de otro modo ¿hasta dónde llegaríamos? Como creo que los trasplantes
son maravillosos porque le cambian la vida a las personas, aunque alguien no
quiera ser trasplantado, como yo sé lo que es mejor, ¿lo trasplanto engañado
llevándolo al quirófano sin decirle la verdad de lo que voy a hacerle?

De la misma forma que considerar como parte específica (no solamente

ética sino también legal) del cuidado el secreto profesional. No siempre las
personas que trabajan en una institución de salud saben y comprenden la
importancia y el papel que juegan en el respeto por la dignidad de quienes están a
su cuidado. Los profesionales del equipo de salud lo estudiamos en nuestra
instancia educativa universitaria o terciaria. Pero no todos los que estamos en
relación directa con las personas por cuidar somos profesionales.

Camilleros, personal de limpieza, de cocina, administrativos u otros muchas

veces por escucha incidental o porque la persona cuidada o su familia le
comentan, en su necesidad de desahogo o en su angustia, la situación que están
viviendo, no saben que todo lo escuchado en su rol institucional no puede ser
divulgado a nadie que no pertenezca al staff profesional y lo comentan, sin
maldad, sin darse cuenta de las consecuencias que su conducta tiene, durante su
descanso con otros compañeros o en su casa a sus propios familiares, rompiendo
así el más preciado lazo relacional de paciente con la institución: el sagrado lazo
de confianza.

Por eso, es indispensable que en la cultura de calidad todos los integrantes

de la institución estén comprometidos y sean responsables conscientes e idóneos
de ella.
 La cultura de calidad no sólo da eficiencia al cuidado brindado, genera
confianza en la institución y mejora la calidad de las intervenciones y la
satisfacción de las personas (tanto trabajadores como usuarios) sino que además
tiene como valor agregado disminuir los riesgos legales tanto del personal como
de la institución.

El tema de la cultura de calidad no es fácil ni sencillo. Requiere gran

compromiso institucional (pensando que una institución la forman todos los que
trabajan en ella). Nunca nos cansaríamos de exponer temas y ejemplos y más
casos y más ejemplos. La idea de este módulo es hacer una aproximación a la
temática tratada. Nunca se agotará.

Hablamos de algunas definiciones, de algunas características, algunos

principios institucionales; hablamos de procesos, de resultados, de cultura y
calidad, de algunos elementos que la componen; también mencionamos la
relación que existe entre calidad-ética-legalidad, de la importancia de la
comunicación efectiva, eficaz, del compromiso que requiere, de la necesidad de
capacitarse en el concepto de calidad…

Mencionamos también la importancia como estrategia de calidad de los

Comités. Normalmente, en las instituciones, los Comités son una forma más de
ocupar el tiempo y sentirse importantes. Pero si hablamos de calidad, los Comités
adquieren fundamental importancia. Algunos de ellos son:

 Comité de Calidad y seguridad del paciente: va a ser el responsable

de implementar las estrategias necesarias para llevar esta política a
todos y comprometerlos con ella. Tarea nada fácil, que requiere
conocimientos, habilidad de liderazgo y capacidad de acción
concreta. Es el líder que agrupa en su área todas las otras ya que
son complementarios todos los Comités. Ninguno trabajará solo y
quien establece las relaciones entre las distintas actividades es
función de este comité.
 Comité de infectología: tal vez el más conocido y el más antiguo de
los comités hospitalarios: la calidad tiene como otro gran puntual el
control de las infecciones. Gran parte de los eventos adversos se
debe a las complicaciones intrahospitalarias y entre ellas la más
común es la infección. Asociada a sitio quirúrgico, asociada a
respirador, a vías centrales, a catéteres urinario. Su función no
puede ser ignorada ya que una buena enfermera en control de
infecciones tiene en sus manos la posibilidad de disminuir este
evento con su trabajo con los recursos humanos.
 Comité de Docencia en investigación: fundamental ya que la cultura
de calidad requiere de conocimientos en todos los efectores. Y el
seguimiento de la calidad tiene que tener como herramienta básica
 no sólo el conocimiento sino también la investigación para la mejora
de las prácticas.
 El comité de Farmacia: resuelve consensos de tratamientos
farmacológicos y de insumos fungibles y no fungibles (descartables y
no descartables). Verifica utilización de los mismos por áreas.
Conforma el vademécum hospitalario. Capacita, prepara y tiene a su
cargo el depósito adecuado de los insumos con que proveerá al resto
de la empresa.
 Comités de estudios complementarios (laboratorio diagnóstico por
imágenes): es responsable del buen uso clínico de los estudios
diagnósticos y del procesamiento correcto y eficiente de los mismos.
 Y por último pero fundamental, el Comité hospitalario de ética y
bioética: es quien se encarga de analizar y orientar a todos los
demás comités en las actividades que llevan a la práctica por las
consecuencias que cada acción tiene en la vida de las personas, no
sólo desde lo biológico sino desde lo cultural, emocional y legal.

Estos son algunos de los comités que pueden conformarse pero no para ser
una forma más de perder el tiempo sino para tener una actitud activa el proceso
de implementación de las políticas de calidad total y mejora continua. En estos
comités intervienen personas de todas las áreas. Y además pueden llamarse
expertos intra o extra institucionales para determinados temas. En ellos también
participa personal que muchas veces no se consideran pertenecientes al equipo
de salud (personal de limpieza, administrativo, de seguridad, de compras, de
maestranza, entre otros).

También debemos saber que existen distintas Instituciones que se

encargan específicamente de medir la calidad de otras empresas y que dan
lineamientos de calidad según el servicio que presta cada organización. También
tienen como función acreditar la calidad de las empresas que lo solicitan.

Las normas más conocidas y aplicadas en la Argentina son:

 Normas del Programa de Garantía de Calidad de la Nación

 Normas I.T.A.E.S.
 Normas ISO
 Normas de la Joint Commission International

Dentro de la medicina, la Joint Commission International expone que el

evento adverso más común a nivel internacional es la cirugía en paciente
incorrecto, la complicación no esperada resultado de la internación, la infección
intrahospitalaria.

Para enfermería plantea: el error en la administración de medicamentos

(¿se acuerdan de los 5 correctos? Bueno: casi nunca los aplicamos y si todo sale
bien es porque tenemos suerte. La calidad no puede dejarse en manos de la
suerte…). La identificación incorrecta de las personas a nuestro cuidado (bebés,
por ejemplo). La caída de pacientes.

Cuando cualesquiera de estos eventos adversos ocurre siempre es porque

alguna de las personas implicadas en cada uno de los procesos pasó por alto un
paso o lo realizó de manera incorrecta. Si nos ponemos a pensar nada de esto
tiene que ver con técnicas complejas ni procesos dificultosos. Es simplemente:
hacer lo correcto de acuerdo con una norma escrita, conocida y responsablemente
aplicada por cada uno de nosotros.