Estándares 1-40

AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES CLIENTE-ASISTENCIAL
1-40
PRIMERA REUNIÓN DE EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN
IMPLEMENTACIÓ
ENFOQUE RESULTADOS
N
CICLO DE EVALUACIÓN
CLIENTE INTERNO Y/O
PROCESO
DESPLIEGUE EN LA
SISTEMATICIDAD Y
Y MEJORAMIENTO
CALIFICACIÓ
DESPLIEGUE AL
COMPARACION
PROACTIVIDAD
CONSISTENCIA
AVANCE DE LA
OPORTUNIDADES
PERTINENCIA
INSTITUCION
ESTANDAR FORTALEZAS SOPORTE N DEL
TENDENCIA
DE MEJORA
AMPLITUD
MEDICION
EXTERNO
ESTANDAR
GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE

ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL
DERECHOS DE LOS PACIENTES
Diseñar estrategias
Estándar 1. Código: (AsDP1) Derechos y que permitan
La organización cuenta con una declaración Deberes evaluar que los
de los derechos y deberes de los pacientes publicada y en pacientes
incorporada en el plan de direccionamiento medio fisico en comprenden los
estratégico de la Organización, que aplica al la sala de derechos y deberes
proceso de atención al cliente. El personal ha espera del y siguen las
ASISTENCIAL
sido entrenado en el contenido de la La organización
área de directrices de la
declaración de los pacientes y cuenta con cuenta con una
consulta educación
herramientas para evaluar que estos declaración de
externa. impartida 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1,3
comprenden y siguen sus directrices. Los los derechos y
Además, se Actualizacion de la
pacientes que van a ser atendidos conocen y deberes de los
realizan carta de derechos y
comprenden el contenido de la declaración de pacientes
socializaciones deberes de los
sus derechos y deberes. mensuales a usuarios
los usuarios y Actualizar la
al personal de plataforma
CRITERIOS: • Los derechos de los pacientes les salud de la estrategica que
son informados y, si las condiciones de los institución. desde ella quede
pacientes no permiten la comprensión de su centrado el usuario
contenido
1-40
(infantes, limitaciones mentales, etc.), la como eje central de
organización debe garantizar que estos sean la atencion
informados y entendidos por un acompañante
con
capacidad de comprensión (incluye versión en
idiomas extranjeros o dialectos que utilice el
usuario cuando aplique).
• La organización garantiza que el proceso de
atención a los pacientes se provee atendiendo al
respeto que merece la condición de paciente
e independiente de sexo, edad, valores,
creencias, religión, grupo étnico, preferencias
sexuales o condición médica.
• La organización garantiza estrategias que
permitan la participación activa del paciente y
familia en el proceso de atención.
• El comité de ética hospitalaria tiene entre sus
funciones la promoción, la divulgación y la
apropiación de los deberes y los derechos y
estudia casos en que los mismos son vulnerados.
• La participación de los usuarios en
investigaciones debe contar con su aceptación
escrita y explícita. Previamente a esta
aceptación, se
le informará verbalmente y por escrito al usuario
de dicha solicitud, explicándole los alcances y
riesgos de su participación.
• Toda investigación amerita la reunión de un
comité de ética de la investigación; debe
garantizarse que este se reunió y dio su
aprobación
formalmente mediante acta.
• La negativa por parte del usuario no puede ser
barrera para una atención médica acorde con su
patología.
• La organización respeta la voluntad y autonomía
del usuario.
ASISTENC
Estándar 2. Código: (AsDP2).
IAL
La institución que realiza proyectos de No Aplica No Aplica No Aplica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
investigación con sus usuarios garantiza:
1-40
Criterios:
• El respeto al derecho del usuario de participar o
rehusarse a hacerlo.
• La información relacionada con el proyecto, su
objetivo, beneficios y riesgos.
• Un comité que analice y avale los proyectos de
investigación en los que participa la institución.
• El análisis de los eventos adversos derivados de
los estudios de investigación.
• Las competencias técnicas del personal que
hace parte del equipo de investigación.
• Los principios éticos y parámetros
internacionales y nacionales para la participación
de usuarios o personal en investigaciones
clínicas.
Estándar 3. Código: (AsDP3)
La organización cuenta con un código de
ética y un código de buen gobierno
articulados con el direccionamiento
estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se Documento en
actualiza cuando es necesario. físico que
cuenta con 1. Emitir Resolución
ASISTENCIAL
mecanismo de adopción de
Criterios: Existe el código
para el manejo código de ética.
• El código de ética contempla el respeto por los de ética y de 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
de poble 2. Socializar el
derechos y los deberes de los usuarios. buen gobierno.
conflictos de código de ética
• El código de buen gobierno incluye mecanismos
intereses, y se institucional.
para presentar posibles conflictos de intereses.
encuentra en
• Los comités de ética evalúan situaciones
gerencia.
especiales de la atención ética de los pacientes
(trasplantes, muerte cerebral, estado terminal,
entre otros).
Estándar 4. Código: (AsDP4)
ASISTENCIAL
La organización asegura que para todos los
usuarios que atiende, independientemente de
la modalidad de venta o contratación de los No Aplica No Aplica No Aplica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
servicios, se cumplen de igual manera los
estándares de acreditación que apliquen a los
servicios prestados.
1-40
Criterios:
• Si la organización presta servicios mediante la
venta de servicios parciales como hotelería, salas
de cirugía u otros, cuenta con
mecanismos para asegurar que la atención
extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional
prestada por terceros se presta cumpliendo
con los estándares de acreditación en relación
con el servicio o servicios prestados.
• Si la organización tiene responsabilidades en la
atención de grupos poblacionales o contrata
servicios con terceros, cuenta con mecanismos
para asegurar que el ciclo de atención del usuario
del cual es responsable se realiza cumpliendo
con los estándares de acreditación.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Estándar 5. Código: (AsSP1)

La organización tiene formulada
implementada y evaluada la política de
Seguridad de pacientes y garantiza su
despliegue en toda la organización mediante:
1. Implementar
Criterios: estrategia que
permita fortalecer la
ASISTENCIAL
• Una estructura funcional para la seguridad del cultura de SP, que
paciente. Se cuenta con Documento del
incentive el reporte
política de programa de
• La implementación de estrategias para el voluntario de EA. 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1,6
seguridad del seguridad del
fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad 2. Diseñar una
que incentiva el reporte voluntario de eventos, la paciente. paciente
estrategia que
identificación de riesgos asistenciales y la permita monitorear
definición de barreras de seguridad orientadas a la presencia de IA y
su mitigación. EA.
• Monitorización de eventos adversos.
• Evidencias de tendencias hacia la mejora y el
desempeño superior.
• Inclusión de estrategias de información sobre
eventos adversos a los
pacientes y sus familiares
1-40
La política de seguridad de pacientes se
despliega en la generación y la medición de la
cultura de seguridad (que incluye la medición
del clima de seguridad), la implementación de
un programa de Seguridad (que defina las
herramientas) y la conformación del comité de
seguridad de pacientes.
Incluye: 1. Operativizar el
comté de seguridad
del paciente. 2.
ASISTENCIAL
Criterios: Diseñar una
• La estandarización de un sistema de búsqueda estrategia que
de factores de riesgos, fallas y eventos adversos. No se
No se evidencia permita la 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1,6
• La investigación, el análisis, la gestión y la toma evidencia
evaluación/medició
de decisiones que evite los eventos adversos n de cultura de SP,
prevenibles y, en caso de presentarse, que permita el
mitigar sus consecuencias. mejoramiento de
• La organización identifica si la actual atención factores críticos.
es consecuencia de un evento adverso,
independientemente de donde se haya prestado
la
atención precedente.
• A partir de los resultados de la evaluación de la
cultura de seguridad se definen acciones para el
mejoramiento de los factores críticos que inciden
en la transformación del clima de seguridad.

La organización implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la
Guía técnica de buenas prácticas en
1. Se cuenta con
seguridad del paciente en la atención en
documento de
salud: procesos institucionales seguros, 1. Resolución de
programa de
procesos asistenciales seguros, prácticas adopción de la
seguridad del
que mejoren la actuación de los Guía técnica de
paciente y una
ASISTENCIAL
profesionales, e involucrar los pacientes y Documentos buenas prácticas
política de SP.
sus allegados en su seguridad. en medio en seguridad del
2. Se cuenta con
físico. paciente en la 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 1,7
formato de
Indicadores atención en salud
Procesos institucionales seguros: reporte de EA.
reportados. en todas las áreas
• Contar con un Programa de Seguridad del 3. Existe
de la Institución. 2.
Paciente que provea una indicadores de
Operativizar
adecuada caja de herramientas para la reporte mensual
programa de SP.
identificación y gestión de y trimestral de
eventos adversos. Seguridad.
• Política institucional de Seguridad del Paciente
• Promoción de la cultura de seguridad
• Sistema de reporte de eventos adversos y
aprendizaje colectivo
1-40
• Reporte
• Análisis y Gestión
• Brindar capacitación al cliente interno en los
aspectos relevantes de la
seguridad en los procesos a su cargo
• Coordinar procedimientos y acciones
recíprocas de los programas de
seguridad del paciente entre asegurador y
prestador
• Estandarización de procedimientos de atención
• Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los
eventos adversos.
• La institución debe monitorizar aspectos claves
relacionados con la
seguridad del paciente, utilización y/o desarrollo
de software para
disminuir riesgo en la prestación del servicio.
• Seguridad en el ambiente físico y la tecnología
en salud
Procesos Asistenciales seguros:

• Detectar, prevenir y reducir el riesgo de
infecciones asociadas con la
atención en salud
• Mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos,
• Procesos para la prevención y reducción de la
frecuencia de caídas
• Mejorar la seguridad en los procedimientos
quirúrgicos
• Prevenir ulceras por presión
• Prevenir las complicaciones anestésicas
• Asegurar la correcta identificación del paciente
en los procesos
asistenciales
• Garantizar la correcta identificación del
paciente y las muestras en el
laboratorio
• Implementar equipos de respuesta rápida
• Reducir el riesgo de la atención en pacientes
cardiovasculares
• Prevenir complicaciones asociadas a la
disponibilidad y manejo de
sangre y componentes y a la transfusión
sanguínea
• Reducir el riesgo de la atención del paciente
crítico
1-40
• Mejorar la Seguridad en la obtención de
ayudas diagnósticas
• Reducir el riesgo de la atención de pacientes
con enfermedad mental
• Prevención de la malnutrición o desnutrición
• Garantizar la atención segura del binomio
madre – hijo
Prácticas que mejoren la actuación de los

profesionales:
• Gestionar y desarrollar la adecuada

comunicación entre las personas
que atienden y cuidan a los pacientes
• Prevenir el cansancio del personal de salud
• Garantizar la funcionalidad de los
procedimientos de Consentimiento
Informado
• Establecer pautas claras para el proceso
docente asistencial definiendo
responsabilidades éticas y legales entre las
partes.
Involucrar los pacientes y sus allegados en

su seguridad:
• Ilustrar al paciente en el autocuidado de su

seguridad
• Facilitar las acciones colaborativas de
pacientes y sus familias para
promover la seguridad de la atención
1. Se cuenta con 1. protocolo de Implementar y
ASISTENCI
Estándar 8. Código: (AsSP4) La organización
protocolo de lavado de operativizar el plan
tiene definido, implementado y en operación
AL
lavado de manos manos- de prevención y 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1,4
el plan de prevención y control de
e intrumensot de formato de control de
infecciones.
medicion de medición de infecciones.
1-40
adherenia.. 2. Se adherencia. 2.
cuenta con plan Plan de
Criterios: de capacitación capacitaciones
donde se 2023.
• El plan de prevención y control de infecciones encuntra incluída
está incorporado en el plan de direccionamiento la socialización
estratégico de la organización. del protocolo de
• El plan de prevención y control de infecciones lavado de
cuenta con metas precisas que son medidas en manos.
el tiempo.
• Implementación de protocolos para la higiene
de manos basados en la evidencia.
• Capacitación inicial y refuerzo periódico en los
protocolos de higiene de manos a todo el
personal de la institución y personal en
formación.
• Evaluaciones periódicas del cumplimiento de
los protocolos de higiene de manos, mediante
observación directa.
• Información de los resultados alcanzados en la
evaluación del cumplimiento del protocolo a todo
el personal implicado.
• Utilización de los resultados para implementar
mejoras en el proceso, cuando sea necesario.
• Están identificadas las responsabilidades para
la prevención de infecciones.
• El personal de la organización recibe
inducción, reinducción y entrenamiento en la
prevención y el control de infecciones
ACCESO
Estándar 9. Código: (AsAC1) 1. Estabelcer
ASISTENCIAL
La organización garantiza el acceso de los mecanismo de
usuarios, según las diferentes No se medición de la
particularidades y características de los No se evidencia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
evidencia demanda
usuarios. Se evalúan las barreras del acceso insatisfecha que
y se desarrollan acciones de mejoramiento. permita evaluar el
1-40
acceso a servicios,
e identificación de
barreras de acceso.
Criterios:
• Desde el acceso, se definen mecanismos de
identificación redundante.
• Desde el acceso, se hace identificación de
riesgos de la atención de acuerdo con el tipo de
usuario.
• Se hace un análisis de barreras de acceso a la
organización (autorizaciones, administrativas,
geográficas, entre otras) y también dentro
de la organización hacia los diferentes servicios.
• Se hacen mediciones de demanda insatisfecha
y se toman acciones que demuestran su
reducción
Estándar 10. Código: (AsAC2)

En caso de organizaciones integradas en red,
se identifica un rango de proveedores o
puntos de atención en salud y de rutas de
acceso. Se evalúan las barreras del acceso y No Aplica No Aplica No Aplica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
se desarrollan acciones de mejoramiento.

1. Estandarizar un
Está estandarizado el ciclo de atención del
ciclo de atención
usuario desde que llega a la organización
ASISTENCIAL
salud desde el
hasta su egreso, en sus diferentes momentos Existe un ciclo Documentos
ingreso hasta el
de contacto administrativo y asistencial; es de atención al de procesos y
egreso del usuario. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
conocido por todo el personal asistencial y usuario solo para procedimientos
2. Socializar el
administrativo de la organización; se verifica el área de SIAU. .
documentos y
el conocimiento y se implementan acciones
medir adherencia
frente a las desviaciones.
en las áreas.
Cuando un usuario solicita citas, la Se cuenta con
organización garantiza el derecho del usuario un sistema que
ASISTENCIAL
a solicitar la atención con el profesional de la permite verificar Software
salud de su preferencia que se encuentre la disponibilidad SALUD AL 1. Incrementar la
entre las opcionesofertadas por la institución de los DÏA-l modulo oferta de servicios 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
prestadora. Cuenta con un sistema que profesional y la de asignación profesionales.
permite verificar la disponibilidad de dicho oportunidad de de citas
profesional y la oportunidad de su atención. su atención al
usuario.
1-40
Criterios:
• En su defecto, le ofrecerá al solicitante otras
opciones de profesionales disponibles, acordes
con las necesidades del usuario.
Estándar 13. Código: (AsAC5) 1.

La organización programa la atención de Documentacion
acuerdo con los tiempos de los profesionales del proceso de
y, para respetar el tiempo de los usuarios, asignacion de
1. Actualizar
realiza la programación teniendo en cuenta el cita y
proceso de
ASISTENCIAL
tiempo que se requiera para la realización de cumplimiento de
asignación de cita y
cada uno de los procesos de atención; esto lo la ormatividad Manual de
tiempos de
hace teniendo en cuenta la capacidad vigente. 2. procesos y 4 4 3 4 4 4 4 1 1 1 3
atención. 2.
instalada, el análisis de demanda por Se cuentan con procedimientos
Socializar el
servicios y los procesos de atención; esta actas de ajustes
proceso al personal
programación se evalúa periódicamente para a consultas de
de salud y usuarios.
verificar su cumplimiento en el marco de PMS y
criterios de calidad. Se toman correctivos gestantes, según
frente a las desviaciones encontradas. normatividad
vigente.
La organización define los indicadores y
estándares de oportunidad para los servicios
ambulatorios y de respuesta hospitalaria con
los que cuenta y se encuentran dentro de o
supera los umbrales definidos en el Sistema
de Información para la Calidad.
Criterios:
En caso de no atención a los usuarios, por Se tienen 1. Estabelcer
cualquier motivo, la organización cuenta con un definidos mecanismo de
sistema de investigación, análisis e información indicadores y medición de la
Indicadores de
ASISTENCIAL
sobre las causas de desatención. estándares de demanda
resporte
La organización tiene definidos los siguientes oportunidad para insatisfecha que
mensuales de
indicadores y estándares para el acceso: los servicios permita evaluar el 3 3 3 4 4 4 4 4 4 1 3,4
la Resolución
• Oportunidad para los determinados servicios ambulatorios, acceso a servicios,
1552 y 256
ambulatorios con los que cuenta. solo los definidos e investigación de
trimestral.
• Tiempos de espera en los diferentes momentos por la casos de
del acceso a los servicios administrativos y normativdad desatención de
asistenciales, incluida la toma de muestras de vigente usuarios..
laboratorio y la realización de exámenes de
apoyo (laboratorio e imagenología).
• Tiempos para la realización de interconsultas.
• Listas de espera para las patologías que lo
ameritan.
• Demanda insatisfecha.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones
encontradas.
1-40
Estándar 15. Código: (AsAC7) 1. Establecer y
La organización garantiza la información al documentar
ASISTENCIAL
usuario sobre los servicios que presta. En los mecanismo de
casos en los cuales el usuario no tiene información a los
No se
derecho, la información debe ser explícita en No se evidencia usuarios sobre los 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
evidencia
relación con la forma para acceder a la servicios a losque
prestación de tales servicios no cubiertos. no tiene derecho y
cómo puede
acceder a estos.
1. Se cuenta con 1. Registros de 1. Establecer y
ASISTENCIAL
modalidad de agendas documentar
asignación de digitales y mecanismo de
Se tiene estandarizada la asignación de citas
citas físicos. información a los 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2,3
y autorización de las mismas a los usuarios
presenciales y 2. Bases de usuarios sobre el
que requieran de sus servicios.
telefónicas. datos flujo de información
2.Se ceunta con mensuales por que inidque el
1-40
Criterios: bases de datos EAPB. procedimiento a
• El sistema de asignación de citas podrá estar de usuarios 3. Software de seguir al usuario
basado en diversas modalidades conocidas en el actualizadas HC- módulo con solicitud de
sistema de salud (call centers, servicios mes a mes. v asignación de laboratorio clínico.
telefónicos o presenciales propios en la 3.Peronsla citas SALUD 2. Establecer
respectiva sede, internet, etc.). La organización capacitado e AL DÏA. estrategia para
realiza mediciones para la mejora de la idóneo para la disminuir el riesgo
efectividad asignación de de inasistencia.
de estos medios. citas.
• El sistema cuenta con las bases de datos 4. Al usuario se
actualizadas de los usuarios con derecho a recibir le entrega
servicios en la (las) entidad(es) prestadora(s), boucher con la
cuando aplique. información
• Quien asigna la cita conoce la información de: relacionada a la
disponibilidad de servicios, horarios de atención, cita asignada. Y
profesionales, especialidades y localización se deja regitro
geográfica de los prestadores en los cuales los digitalizado y
solicitantes tienen derecho de atención. físico.
• Al momento de asignar la cita al usuario, se le 5.Se dan
informa fecha, hora, dirección y profesional recomendacione
asignado, así como la forma para cancelarla. s básicas previa
Se deja constancia de esta información en el sitio a la realización
donde se asigna la cita. de exámenes de
• La organización tiene implementada una laboratorio.
estrategia para disminuir el riesgo de
inasistencia.
• La organización garantiza que se entrega con
anterioridad a la atención al usuario la
información requerida para su atención.
• La organización tiene estandarizado el flujo de
información que indique el procedimiento a seguir
a los usuarios con solicitud de exámenesde
laboratorio clínico e imágenes diagnósticas o de
aquellos servicios que no requieran cita previa
para su realización.
3,675
REGISTRO E INGRESO
Estándar 17. Código: (AsREG1) Se cuenta con el 1. Establecer y
ASISTENCIAL
Está estandarizado el proceso de asignación documentado el documentar
de citas, registro, admisión y preparación del proceso de Manual de mecanismo de
usuario, mediante el que se le orienta sobre gestion de procesos y información a los 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
qué debe hacer durante la atención. Se evalúa atencion al procedimientos usuarios sobre el
su cumplimiento y se desarrollan acciones de usario, proceso de registro,
mejora cuando es necesario. procedimiento de admisión, estancia,
1-40
Criterios: asignacion de atención y
• Incluye información al usuario acerca de los citas cuidados, así como
aspectos concernientes a su registro, estancia, aspectos
atención y cuidado, así como aspectos admisnitrativos
administrativos tales como tarifas, copagos o (tarifas, copagos,
cuotas moderadoras y documentación requerida etc), y mecanismos
para su ingreso y egreso. de identificación y
• Incluye el uso de controles de dentificación priorización de
redundante.• Los miembros del equipo de salud usuarios.
coordinan al ingreso del paciente las siguientes
actividades:
*Identificación del personal de la organización
que va a estar a cargo del usuario.
*Mecanismos redundantes de identificación del
usuario.
*Definición de riesgos de acuerdo con condición
al ingreso.
*Los pacientes son identificados antes de
cualquier procedimiento por el equipo de salud.
*Priorización de los pacientes que deben
atenderse en todos los servicios.
*Priorización de las cirugías de urgencia según el
riesgo que la condición representa sobre la vida
del paciente.
*Identificación de los pacientes en la urgencia.
• Se tiene estandarizada la preparación previa
que el usuario debe cumplir con el fin de que le
sean realizados los procedimientos ordenados
por el equipo de salud y se verifica que se cumpla
con dicha preparación. El personal de recepción
deberá informar al usuario que no esté
adecuadamente preparado sobre los pasos a
seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En
todo caso, se apoyará por los profesionales y
técnicos de la organización, en caso de
presentarse alguna duda.
• La orientación incluye la recepción de
documentos e indicaciones para la espera de
llamados o avisos especiales para su atención.
• La organización cuenta con un proceso de
asesoría para la resolución de inconvenientes, en
los casos en los cuales los usuarios carezcan de
algún soporte, o no cumplan con todos los
trámites administrativos pertinentes.
• La organización monitoriza y hace gestión
específica en relación con los tiempos para el
ingreso asistencial a los diferentes servicios.
• Se establecen listas de chequeo para la
verificación del cumplimiento de criterios de
acuerdo con las prioridades y los riesgos
detectados por la institución.
1-40
encontradas.
ASISTENCI
Estándar 18. Código: (AsREG2) 1. Establecer y
Se tiene estandarizada la información a No se documentar
AL
No se evidencia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
entregar en el momento de ingreso al servicio evidencia mecanismo de
del usuario y su familia información a los
1-40
usuarios y su
familia al ingreso y
uso de los servicios
de la institución.
Criterios:
• La organización garantiza un proceso para
proveer información al usuario y su familia en los
siguientes aspectos:
*Personal clave que puede contactar en caso de
necesidades de su atención o preocupación por
los niveles de calidad provistos.
*Rutinas referentes a horarios y restricciones de
visitas y horarios de alimentación.
* Medidas de seguridad, incluidos uso de
alarmas, timbres de llamado y conducta ante una
posible evacuación.
*La secuencia de eventos e indicaciones acerca
del sitio y del profesional o profesionales que
realizarán el tratamiento.
* Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de
acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, planes
complementarios y medicamentos.
*Ubicación en la habitación y en el entorno.
*Causas de retraso y el tiempo máximo que debe
seguir esperando.
*Medidas para involucrar al usuario y su familia
en los procesos de seguridad de la atención:
información, reporte de situaciones anormales,
ejemplos de situaciones de riesgo, etc.
• Se establecen listas de chequeo para la
verificación del cumplimiento de criterios de
acuerdo con las prioridades y los riesgos
detectados por la institución.
encontradas.
Estándar 19. Código: (AsREG3) Se cuenta con 1. Socializar
ASISTENCIAL
En los servicios asistenciales se cuenta con protocolos de protocolos de
Protocolos de
las guías y los protocolos, con criterios procedimientos procedimeintos de
procedimientos
explícitos, en los que se establecen las de enfermería y enfermería y toma 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1,7
en medio físico
necesidades de preparación previa del toma de de muestras de
y digitalizado.
paciente para la realización de cualquier muestras de laboratorio. 2.
intervención. Estas guías o protocolos: laboratorio. Medir adherencia a
1-40
Criterios: protocolos
• Se encuentran y usan en los respectivos sitios socializados.
administrativos y asistenciales que los requieran 3. Grarantizar el
para la información oportuna de los usuarios. registro de las
• Se revisan y ajustan periódicamente. Cada recomendaciones
actualización es enviada al sitio o servicio que dadas al usuario y
corresponda y se realiza seguimiento de su su familia.
adherencia.
• Se garantiza que se deja constancia (física o en
el sistema de información) sobre las
recomendaciones dadas al paciente para su
preparación.
• Se socializan y se generan acciones de mejora
en caso de no cumplimiento.
EVALUACION DE NECESIDADES AL
INGRESO
Estándar 20. Código: (AsEV1)

La organización tiene definido, y
estandarizado el proceso de identificación de
necesidades de Salud de todos los pacientes
atendidos y evalúa su cumplimiento. Incluye:
Criterios:
• La definición del alcance y contenido mínimo
de la identificación de necesidades del usuario
por cada servicio de la organización. 1. Definir y
• La definición de quién puede evaluar las estandarizar el
necesidades de los pacientes. proceso de
• El equipo de salud realiza la identificación de identificación de
necesidades de
ASISTENCIAL
necesidades de los pacientes de manera
congruente con los aspectos culturales de la Salud de todos los
población objeto. pacientes
No evidencia No evidencia 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1,7
• La identificación de necesidades de salud de atendidos. 2.
los pacientes tiene en cuenta: Evaluar el
• Necesidades físicas cumplimiento del
• Necesidades psicológicas proceso de
• Necesidades educativas o de información de identificación de
los usuarios (de su patología, tratamiento, necesidades del
autocuidado, pronóstico, etc) usuario.
• Necesidades socioeconómicas
• Cuando aplique, se tienen definidos criterios
para evaluar las necesidades de salud a
poblaciones específicas. (ancianos, niños,
adolescentes, gestantes, puérperas,
inmunodeprimidos, pacientes con
enfermedades infecciosas, pacientes en
quimioterapia o radioterapia, pacientes con
enfermedad mental, etc.)
1-40
• La evaluación e identificación de necesidades
de salud de cada paciente, se documenta en la
historia clínica.
Estándar 21. Código: (AsEV2) 1. Se realiza

1. Informes de
La organización, de acuerdo con el tipo de segumiento
revisión Res.
servicios que presta, garantiza que el equipo mensual a la 1. Estandarizar
ASISTENCIAL
202.
de salud cuenta con programas de promoción Res. 202 por proceso de
2. Bases de
y prevención en los cuales se identifican y sede. medición de
datos de 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 3,7
evalúan sistemáticamente las necesidades 2. Se realiza adherencia a
programas y
relacionadas con la prevención de seguimiento normativiad en
de demanda
enfermedades y la promoción de la salud, y se nominal y por PMS.
inducida.
da respuesta teniendo en cuenta la chortes a
3. Planes de
participación de los usuarios. población objeto
1-40
Criterios: por cada EAPB. mejoramiento
• Se aseguran directrices y / o procedimientos 3. Se realiza de PMS.
para evaluar la necesidad de la prevención de medición de
enfermedades y promoción de la salud para adherencia a GR
todos los usuarios independientemente del en salud.
diagnóstico, incluida la prevención de 4. Se garantiza
infecciones. que a cualquier
* Se evalúa para cada usuario la necesidad de la contacto del
prevención de enfermedades y la promoción de usuario con la
la salud, en especial si es la primera vez que el institución se
usuario entra en contacto con la organización o verifiquen
con el sistema de salud. actividades de
• La necesidad es revisada de conformidad con PMS. 5. Se
los cambios en el estado del paciente o por elaboran planes
solicitud del mismo. de mejoramiento
*La identificación de la necesidad de la según las
prevención de enfermedades y la promoción de desviaciones en
la salud se realiza atendiendo las condiciones cumplimiento de
sociales del usuario y sus antecedentes manera
culturales. bimestral.
• El equipo de salud responsable de la atención
del usuario conoce las necesidades del usuario
para la prevención de enfermedades y la
promoción de la salud.
* Se desarrollan estrategias de atención integral
que incluyen los programas de promoción y
prevención y las acciones resolutivas. Se evalúa
el cumplimiento de los programas de promoción
y prevención de acuerdo con la normatividad
vigente y se miden la adherencia de los usuarios
y los resultados en salud.
*Se evalúa la adherencia de los colaboradores a
las guías.
*Se toman acciones frente a las desviaciones de
los resultados obtenidos.
Estándar 22. Código: (AsEV3) 1.Definir,
ASISTENCIAL
La organización garantiza que está en documentar,
capacidad de identificar, desde el momento socializar e
No se evidencia No evidencia 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 2,7
mismo del ingreso, si el paciente requiere implementar
técnicas especiales de aislamiento de protocolo de
acuerdo con su patología. aislamiento del
1-40
Criterios: usuario.
• Este aislamiento debe mantener la dignidad del 2. Monitorear la
paciente y no puede ser obstáculo para un adherencia al
proceso de atención de acuerdo con lo necesario protocolo.
para su enfermedad. 3.Garantizar la
• La organización, una vez identificada la infraestructura para
necesidad del aislamiento, diseña el plan de la implementación
tratamiento, ejecuta el tratamiento y evalúa su del protocolo de
resultado de acuerdo con la decisión adoptada. aislamiento..
• La organización prevé mecanismos para
prevenir riesgos de diseminación de infecciones.
• La organización realiza monitoreo permanente
de la adherencia a las técnicas especiales de
aislamiento por parte de los colaboradores,
difunde sus resultados y estimula el
mejoramiento continuo.
• Existen técnicas e instrucciones para que
familiares y visitantes cumplan con las técnicas
de aislamiento.
• Todas las personas que tengan contacto directo
con pacientes en condiciones de aislamiento
deben recibir capacitación y /o entrenamiento
para
minimizar los riesgos a los usuarios; esto incluye
equipo de salud, personal en práctica formativa,
docentes e investigadores, entre otros.
PLANEACION DE LA ATENCION
Estándar 23. Código: (AsPL1)
Si la organización tiene responsabilidades en 1. Se cuenta con
grupos poblacionales específicos, tiene adopción de la
procesos de evaluación y gerencia de riesgos Res. 3280/2028
en salud de la población bajo su y socialización
responsabilidad y establece mecanismos de los
para educar en autocuidado y componentes de
1. Resolución 1. Diseñar
corresponsabilidad. GR en salud.
de adopción de estartegia de
ASISTENCIAL
2. Se realiza
RPMS y medición de
priorización de
RIAMP. impacto de
riesgos e 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 2,8
2. Plan de intrvención del
intervención en
cuidado de los riesgo en salud.
Criterios: consulta de
usuarios en 2. Evaluar y
• Se define el enfoque de riesgo. manera
HC. gestionar resultado.
• Se priorizan los riesgos críticos. individual, ya
• Se mide el impacto. que el software
• Se gestionan y evalúan los resultados de HC está
adaptada a cada
momento de
curso de vida.
1-40
Existe un proceso de planeación de la
atención, el cuidado y el tratamiento para
cada paciente, el cual incluye
implementación, desarrollo y seguimiento del
plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de
servicio que presta.
En cualquier tipo de organización, esta
planeación incluye:
Criterios:
• Los procesos inherentes al cuidado y
tratamiento están planeados teniendo en cuenta
las guías de práctica clínica basadas en la
evidencia que la organización ha desarrollado,
adoptado o adaptado. Los protocolos y los
procedimientos definidos por el laboratorio
1. Definir las guías
clínico, los servicios de imagenología y demás
de practicas
servicios de apoyo, se articulan con los procesos
clínicas basadas en
de cuidado y tratamiento de la atención en salud.
ASISTENCIAL
la evidencia y
• En cualquiera de las opciones mencionadas
adoptadas del
anteriormente, las guías deben ser explícitas en No se
No se evidencia Ministerio de Salud, 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
contener: evidencia
los procesos de
• Cuáles son los objetivos de la guía.
evaluación de
• Identificación, clasificación e interpretación de la
adherencia y de
evidencia.
actualización de la
• Definición de mecanismos de consenso.
guía.
• Registro de los conflictos de interés de los
miembros del grupo de desarrollo.
• Formulación explíicita de recomendaciones.
• Cada cuánto se hará la actualización.
• Aplicabilidad.
• Cada cuánto y cómo se monitorizará la
adherencia a la guía, incluido el análisis de pares
si es pertinente y necesario.
• Estos procesos son parte integral de la
capacitación, inducción y reinducción, de cada
trabajador; hay evidencia del conocimiento de
estos procesos por parte de los empleados.
• La organización cuenta con guías de reacción
inmediata y manejo de eventos adversos, que
potencialmente sean producto de los procesos de
atención.
Estándar 25. Código: (AsPL3) En las HC de
En las organizaciones que prestan servicios odontología, se 1. Documentar el
ASISTENCIAL
odontológicos se cuenta con mecanismos deja registro del mecanismo que
Módulo
que plan de cuidado permita involuvrar
Historias 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 2,4
permitan involucrar al usuario como y al usuario como
clinicas
corresponsable de su cuidado oral y que recomendacione corresponsable de
contribuya al éxito del tratamiento s de autocioddo su cuidado oral.
odontológico. de la salud oral.
1-40
La HC de 1. Documentar el
odontología tiene mecanismo que
el módulo de permita corroborar
antecedentes el historial médico
En las organizaciones que prestan servicios
patológicos, así del paciente y las
ASISTENCIAL
odontológicos se aseguran los mecanismos
mismo, el atenciones y los
que permitan corroborar el historial médico Módulo de
sistema de HC medicamentos que
del paciente y las atenciones y los Historias 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5
permite que el está recibiendo,
medicamentos que está recibiendo, para clinicas
profesional tenga para establecer de
establecer de manera conjunta o concertada
acceso a las manera conjunta o
con el equipo de salud un plan de tratamiento
atenciones concertada con el
seguro.
anteriortes y equipo de salud un
formulaciones plan de tratamiento
del usuario. seguro..

El proceso de planeación de la atención y
cuidado para cada paciente en imagenología
incluye implementación, práctica y
seguimiento de los exámenes y los
procedimientos para la consecución de los
ASISTENCIAL
resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
No Aplica No Aplica No Aplica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Criterios:
• Se garantizan mecanismos para la
comunicación oportuna de los resultados.
• Existen mecanismos para garantizar la
correlación entre los resultados de exámenes y
procedimientos y las decisiones de carácter
clínico.
• Existen mecanismos de alarma para resultados
críticos.
1. Documentar e
Documento de Implementar
ASISTENCIAL
El proceso de planeación de la atención y Se cuenta con
soporte en mecanismos para la
cuidado para cada paciente en laboratorio manuales del
fisico en el comunicación
clínico incluye implementación, práctica y servicio de 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5
servicio de oportuna de
seguimiento de los exámenes y los laboratorio
laboratorio resultados,
procedimientos para la consecución de los clinico
clinico correlación entre
resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
los resultados de
1-40
Criterios: exámenes y
• En laboratorio clínico, se garantiza que los decisiones clínicas,
procesos para la toma de muestras están y generación de
basados en evidencia y son revisados y alarma por
ajustados periódicamente con base en nueva resultados críticos.
evidencia.
• Se garantizan mecanismos para la
comunicación oportuna de los resultados.
• Existen mecanismos para garantizar la
correlación entre los resultados de exámenes y
los procedimientos y las decisiones clínicas.
• Existen mecanismos de alarma para resultados
críticos.
1. Se cuenta con 1. Resolución
adopción de la de adopción de
Definir mecanismos
Estándar 29. Código: (AsPL7) Res. 3280/2028 RPMS y
para evaluar las
La organización tiene estandarizados los y socialización RIAMP.
intervenciones
puntos clave del cuidado y el tratamiento para de los 2. Plan de
educativas 2 2 2 3 3 2 1 1 1 1 1,8
procesos de atención específicos, los cuales componentes cuidado de los
realizadas y hacer
apoyan la oportunidad y la efectividad de las maternoperinatal usuarios en
seguimiento a las
intervenciones. . HC. 3.
desviaciones.
2. Se realiza Actas de
priorización de capacitaciones
1-40
Criterios: riesgos e 2023. 4.
• Se identifican el lugar y servicios necesarios intervención en REPS.
para lograr los objetivos con el paciente. consulta materna 5.HC
• Planeación de partos de emergencia y cuidados de manera
del recién nacido (criterio específico para individual, ya
servicios materno- infantiles). que el software
• Planeación de cuidados especiales, tales como de HC está
cesáreas, partos inducidos y partos adaptada a
instrumentados (criterio específico para servicios identificación de
materno- infantiles). riesgos.
• Consejería en casos de abortos espontáneos, 3. Se cuenta con
trabajo de parto pre término, mortinatos, óbitos servicio de
fetales, procedimientos de resucitación en recién psicologìa
nacidos (criterio específico para servicios habilitado, quien
materno-infantiles). realiza asesorías
• Coordinación de la atención entre servicios para en DSR y
identificar e intervenir oportunamente a maternas consultas a
de alto riesgo y su hijo. gestantes.
• Apoyo emocional al usuario y su familia
relacionado con el impacto de la experiencia de
la cirugía, aspectos éticos como muerte cerebral,
retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones
de no tratamiento y no reanimación. Este criterio
ASISTENCIAL
aplica solo cuando las circunstancias
anteriormente mencionadas ya están presentes o
instauradas (criterio específico para el servicio de
cirugía o unidades de cuidado
crítico).
• Rehabilitación según necesidades físicas,
ocupacionales, de recreación y de comunicación
(lenguaje y audición), si aplica.
• Valoración nutricional al paciente hospitalizado
y registro de la dieta ordenada.
• Soporte nutricional especial.
• Se analizan gustos y preferencias del usuario
respecto de la dieta y se ofrecen alternativas.
• Criterios de ingreso y egreso a Unidad de
Cuidado Intensivo.
• Abordaje interdisciplinario de casos complejos.
• Criterios para respuesta oportuna y efectiva a
interconsultas.
• Se proveen actividades lúdicas para infantes y
adolescentes y actividades especiales para
usuarios de tercera edad.
• Consejería y apoyo emocional al usuario y su
familia, de acuerdo con la evolución y respuesta
del paciente al tratamiento, la preparación para
las consecuencias físicas, sociales y
emocionales de la enfermedad, incluidas la
muerte y la donación de órganos, cuando aplique.
• Apoyo espiritual o religioso.
1-40
Estándar 30. Código: (AsPL8) 1. Se realiza
La organización planea, despliega y evalúa segumiento
programas de promoción de la salud y mensual a la
prevención de la enfermedad, acordes con los Res. 202 por
problemas más significativos de salud sede.
pública de la población que atiende. Los 2. Se realiza
resultados del seguimiento evidencian seguimiento
impacto en la población usuaria. Los nominal y por
programas incluyen, cuando apliquen, mas no chortes a
se restringen a: población objeto
Criterios: por cada EAPB. 1. Informes de
• Salud sexual y reproductiva. 3. Se realiza revisión Res.
• Crecimiento y desarrollo. medición de 202.
ASISTENCIAL
• Programas nutricionales y alimentarios. adherencia a GR 2. Bases de 1. Estandarizar
• Salud visual. en salud. datos de proceso de
• Salud oral. 4. Se garantiza programas y medición de 3 3 3 4 4 4 4 4 3 1 3,3
• Enfermedades crónicas y degenerativas. que a cualquier de demanda impacto en la
• Salud mental. contacto del inducida. población usuaria.
• Enfermedades de transmisión por vectores. usuario con la 3. Planes de
• Prevención de enfermedades infecciosas institución se mejoramiento
(enfermedad diarreica aguda e infecciones verifiquen de PMS.
respiratorias, entre otras). actividades de
PMS.
5. Se elaboran
planes de
mejoramiento
según las
desviaciones en
cumplimiento de
manera
bimestral.
Estándar 31. Código: (AsPL9) 1. Se cuenta con 1. Módulos de 1. Diseñar y
ASISTENCIAL
La organización garantiza que el paciente y su registro en HC HC documentar
familia son informados acerca de las de PMS, 2. Bases de estrategia de
condiciones relacionadas con su enfermedad gestantes y datos por evaluación y 3 3 3 3 3 4 4 4 2 1 3
o estado de salud y es entrenado para enfermedades momentos de segumiento a los
desarrollar competencias en el autocuidado crónicas, ítem de vida, por resultados
de su salud durante el proceso de atención. información en programas y obtenidos con las
1-40
Criterios: salud, en la cual seguimiento. interveciones de
• Sobre la base de una evaluación de las se registra la 3. Formarto de información y
necesidades para la prevención de información demanda educación en salud
enfermedades y la promoción de la salud, se relacionada con inducida de los usuarios.
informa al paciente acerca de los esfuerzos prácticas de extramural.
conjuntos para el manejo de su enfermedad y, autocuidado.Así
junto con el usuario, se presenta un plan para las mismo, se
actividades correspondientes. establece plan
• La organización asegura que las intervenciones de cudiado
de información y desarrollo de competencias son individual, según
documentadas, ejecutadas y evaluadas, incluida el riesgo
la evaluación de los resultados obtenidos en detectado.
relación con los resultados esperados. 2. Se realizan
• La organización asegura que los datos sobre las reportes a las
necesidades y el plan sobre promoción de la EAPB y ET, las
salud y prevención de las enfermedades se atenciones
transmiten a todas las organizaciones brindadas a los
encargadas de la salud del usuario y, cuando sea usuarios, o las
pertinente, a las entidades de carácter nacional o negaciones de
territorial del Estado para la conformación de las este.
bases de datos clínicos de calidad o 3. Se cuenta con
epidemiológicos. formato de
• La organización asegura que en los registros demanda
clínicos del paciente se consigna la información inducida
del usuario sobre la prevención de enfermedades extramural, en el
y promoción de la salud. cual se registra
• La organización asegura que los usuarios, los las actividades
familiares, el personal y los visitantes tienen de PMS al que el
acceso a la información sobre paciente se
estrategias de prevención de enfermedades y direcciona, y la
actividades de promoción de la salud. educación que
• Existe un registro de acciones extramurales que recibe.
dan respuesta a los criterios del estándar.
encontradas.
Estándar 32. Código: (AsPL10) 1. Se cuenta con

1. Formato en
La organización tiene claramente definido el el formato de
fisico en los
proceso de consecución y verificación del consentimiento y 1. Capacitar al
ASISTENCIAL
diferentes
entendimiento del consentimiento informado. disentimiento talento humano en
servicios. 2.
Al momento de solicitar el consentimiento, se informado. habilidades
Actas de 4 4 4 4 4 4 4 1 1 1 3,1
le provee al paciente la información acerca de 2. Existe un plan comunicativas y
capacitaciónes.
los riesgos y los beneficios de los de capacitación consentimiento
3. Correos
procedimientos planeados y los riesgos del institucional. informado.
remisorios de
no tratamiento, de manera que puedan tomar 3. Existe flujo de
negaciones.
decisiones informadas. información
1-40
Criterios: entre la
• Se obtiene un consentimiento especial del institución, EAPB
paciente si este va a hacer parte o se le solicita y ET, en caso de
participar en un proyecto de investigación, en el negación del
que se le explican el objetivo, los beneficios y los usaurio a
inconvenientes del mismo. La negativa por parte procedimientos
del paciente no puede ser barrera para una específico,
atención médica acorde con su patología, aunque sugerido por el
debe primar la autonomía del paciente. profesional de
• Se obtiene un registro firmado por el paciente salud.
cuando decide conscientemente no someterse al
procedimiento sugerido por el equipo o
profesional tratante.
• El consentimiento informado debe incluir, como
mínimo, los beneficios, los riesgos y las
alternativas, de acuerdo con el procedimiento
específico.
• Los profesionales responsables del
consentimiento informado reciben capacitación y
entrenamiento y son evaluados respecto a:
• Suficiencia del contenido de la información.
• Habilidades de comunicación y diálogo.
• En los casos de reintervenciones, se actualiza
el consentimiento informado.
• Se evalúa el diligenciamiento adecuado,
oportuno y veraz del consentimiento informado.
• Se capacita a los profesionales tratantes acerca
de su responsabilidad de comunicación
adecuada en el consentimiento informado y de la
verificación de la comprensión por parte del
paciente.
1. Se cuenta con 1. 1. Elaborar y
ASISTENCIAL
espacios de Infraestrucutur socializar política
En el proceso de planeación de la atención, la
consulta a de de humanización en
organización debe tener una política de
exclusivos, que consultorios y la atención y 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 2,4
atención humanizada como elemento
garantizan áreas de toma confidencialidad.
fundamental de respeto hacia el usuario, su
privacidad visual de muestra. 2. Diseñar y
privacidad y dignidad:
y auditiva. 2. Formato de documentar
1-40
• Los usuarios son examinados y tienen la 2. Se cuenta con solicitud de HC procedimientos
oportunidad de preguntar sus inquietudes en 2 unidades de y manual de para la definición de
condiciones de privacidad. toma de HC. horarios de visita,
• La privacidad es respetada mientras el usuario muestras de dieta, etc. 3.
se baña, se desnuda o mientras es atendido por sangre y una de Capacitación al
un profesional o técnico. (Incluye personal toma muestras personal de salud
en formación). vaginales, que en habilidades
• La privacidad debe ser visual y auditiva. garantizan comunicativas.
• Se estudia, previene e interviene toda forma de privacidad.
discriminación. Además, se
• La organización asegura que existe una política garantiza la
de confidencialidad frente a la información del entrega de
usuario y que su presencia en la organización no elementos
será divulgada sin su consentimiento. físicos para toma
• En los servicios de apoyo diagnóstico y de muestra.
complementación terapéutica, se debe garantizar 3. Se cuenta
que se mantiene la privacidad del paciente con formato de
durante la toma de muestras, realización del solicitud de HC,
examen y entrega de resultados. A los usuarios en el cual se
se les provee, en los casos que así ameriten, los establece
elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos quiénes pueden
etc.) que garanticen la privacidad y dignidad tener acceso a la
durante la toma de muestras o exámenes. HC, además, se
• Procedimientos para la definición de horarios de encuentra
visita que consulten las necesidades de los documentado en
usuarios y sus preferencias, con prelación a el manual de
niños, adultos mayores, obstétricas y pacientes HC.
en condiciones críticas.
• Consideraciones en gustos y preferencias de los
pacientes en su dieta, forma de presentación de
los alimentos, horarios, etc.
• Consideraciones especiales de
acompañamiento al paciente moribundo y apoyo
para el bien morir.
• Desarrollo, a todo el personal, de habilidades
para la comunicación y el diálogo, incluida la
consideración al transmitir información dolorosa
para el paciente y sus familiares.
• Procedimientos para el manejo respetuoso y
considerado de la información entregada a
medios de comunicación sobre los pacientes.
• Humanización en los procesos de prescripción
y administración de medicamentos, realización
de procedimientos y toma de muestras: horarios
articulados con el reposo de los pacientes, vías
de administración que consideren comodidad y
nivel del dolor.
• Abordaje integral del manejo del dolor.
• Respeto a condiciones especiales de
comunidades vulnerables.
• Respeto del cadáver y apoyo emocional a
1-40
familiares.
• Políticas para reducir la contaminación visual y
auditiva. Promover condiciones de silencio.
Estándar 34. Código: (AsPL12) 1. Se cuenta con 1. Documentar e
ASISTENCI
La organización garantiza que el plan de ítem de órdenes Módulo de implementar la
AL
tratamiento contempla las necesidades de médicas y plan Historias política de uso 3 3 2 2 3 3 3 1 1 1 2,2
cuidados y asesoría farmacológica para cada de tratamiento, clinicas racional de
paciente; incluye: en el módulo de antibióticos.
1-40
Criterios: HC de urgencias 2. Incentivar la
• Diseño del plan farmacológico de tratamiento. y hospitalización. participación del
• Aplicación de la política de uso racional de 2. Se cuenta con servicio
antibiótico. personal farmacéutico en el
• Participación del equipo interdisciplinario para la capacitado y con plan de tratamiento.
definición de antibiótico si la situación lo requiere. acceso a 3. Diseñar y
• Participación del servicio farmacéutico. MIPRES. documentar
• Participación de infectología si la complejidad lo mecanismo que
requiere. permita la revisión
• Reconciliación de medicamentos al ingreso. de todas las
• Fármacovigilancia. órdenes médicas
• Señales de alarma y mecanismos para la antes de entregar
separación de medicamentos de aspecto o medicamentos.
nombre similar, para evitar errores de 4. Diseñar y
administración. documentar
• Revisión de todas las órdenes en esa mecanismo para
dependencia antes de la entrega de los proveer información
medicamentos. al usuario de
• Mecanismos para comunicar oportunamente al efectos colaterales
equipo de salud las necesidades específicas de o secundarios de
medicamentos del paciente (este criterio no los medicamentos,
aplica para los servicios ambulatorios). Estos así, como su
medicamentos hacen referencia a aquellos que el registro en la HC.
paciente normalmente consume según 5. Documentar,
un esquema terapéutico por patologías o socializar y evaluar
condiciones diferentes al motivo actual de adherencia al
atención. El equipo de salud debe tener especial proceso y/o ruta de
cuidado en incorporar estos medicamentos en el ordenamiento de
plan de tratamiento y consignarlos en su historia medicamentos no
clínica. PBS en MIPRES.
• Mecanismos para proveer información al
usuario o su familia sobre los medicamentos que
se van a utilizar. Se presta especial atención
durante la utilización de aquellos medicamentos
cuyos efectos colaterales o secundarios sean
peligrosos o severos, para identificar signos y
síntomas tempranos de estos efectos.
• Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y
dispensar medicamentos no incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud.
encontradas.
Estándar 35. Código: (AsPL13) 1. Diseñar y
La organización tiene definida una documentar el
ASISTENCIAL
metodología para la investigación diagnóstica proceso para
que busque optimizar el tratamiento; lo referncia de
No se
anterior se acompaña de análisis y No se evidencia órdenes de 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
evidencia
valoraciones diagnósticas que sirvan como necesidades
líneas de base para observar la respuesta del diagnósticas, bien
paciente a los tratamientos prescritos, si su sea dentro o fuera
patología o condición clínica lo ameritan. de la insittución.
1-40
Criterios:
• La información de la planeación y la
investigación diagnóstica se discute entre los
miembros del equipo de salud y se comunica
oportunamente al usuario y su familia. La
constancia de la información brindada debe
quedar escrita en la historia clínica.
• Hay un proceso definido para referencia de las
órdenes de necesidades diagnósticas, bien sea
dentro de la organización u otra diferente, e
incluye:
• Una serie de reglas que condicionan cómo son
solicitados los exámenes de diagnóstico, cómo
son tomadas, identificadas, almacenadas,
transportadas las muestras y cómo se notifican
los resultados.
• Las órdenes de exámenes de diagnóstico van
acompañadas de información clínica relevante.
• Se instruye al usuario sobre la preparación para
la toma de los exámenes.
• Con el fin de garantizar la seguridad en la
atención, los resultados están acompañados de
una interpretación, en letra legible, con firma,
sello, código del responsable y fecha de
resultados.
• Se provee información a los usuarios y
familiares sobre los resultados de los exámenes
o procedimientos diagnósticos. Se presta
especial atención sobre la información brindada a
los familiares cuando se trate de pacientes
menores de edad, discapacitados o en estado de
inconciencia.• La organización garantiza un
proceso en el que se identifica y designa el
personal autorizado para la solicitud de
exámenes de diagnóstico.
encontradas.
Estándar 36. Código: (AsPL14) 1. Socializar
El laboratorio clínico, cuando la organización proceso de toma y
realice la toma de muestras para ser referidas traslado de
ASISTENCIAL
a un laboratorio intrainstitucional o 1. Se cuenta con 1. Documento muestras.
interinstitucional, debe contar con procesos Proceso de toma en el servicio 2. Estandarizar y
3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 2,6
basados en buenas prácticas, que garanticen de muestra de laboratorio controlar tiempos y
la seguridad, la conservación, la calidad, la documentado clinico condiciones de
confiabilidad y la confidencialidad de las traslado.
mismas, de acuerdo con la condición clínica 3. Diseñar y
del usuario. documentar
1-40
Criterios: estrategia de
• El personal que realiza la toma o que transporta medición de la
las muestras está capacitado y es sujeto de adherencia a los
seguimiento de la adherencia a los procesos de toma y
procedimientos establecidos. traslado de
• La organización tiene estandarizados y controla muestras.
los tiempos y condiciones de traslado.
encontradas.

La organización garantiza que en el
laboratorio clínico, patología e imagenología
se asignan y conocen los responsables de los
procesos y se cuenta con protocolos que
definen criterios explícitos para:
Criterios:
• Competencias del personal responsable de la 1. Se cuenta con
atención y mecanismos para su evaluación. procesos y
• Marcación de elementos. procedimientos 1. Incluir en el
• Información clínica mínima que deben contener del servicio de programa de SP el
las solicitudes de exámenes (inclusive aquellos laboratorio, análisis de tiempos
que son de urgencias o se hacen en horario documentado. de traslado de
nocturno) y los reportes. 2. Se cuenta con muestras, medición
• Registro de las órdenes que no cumplen con el módulo de 1. Documento de oportunidad de
criterio anterior; esta información es compartida y reporte de de procesos y reportes, aceptació
analizada con los profesionales que remiten o laboratorios en procdimientos o rechazo de
solicitan los exámenes, incluye un sistema de sistema de HC. del servicio de muestras, y
asesoría para el correcto diligenciamiento de las 4 4 4 4 3 3 3 3 1 1 3
3. Los laboratorio contacto de retoma
órdenes.
ASISTENCIAL
profesinales de clinico. de muestra.
• Verificación de la identidad del usuario que se laboratorio 2. Módulo de 2. Socializar,
coteja frente a la orden médica y a la marcación tienen acceso a HC implementar y
de los insumos utilizados en los procedimientos. la verificación de medir adherencia a
• Control de tiempos de traslado de muestras. órdenes de procesos y
• Medición de la oportunidad de los reportes. laboratorio sea procedimientos del
• Aceptación o rechazo de muestras o imágenes. ambualtorio, servicio de
Si se aceptan muestras comprometidas o urgencias laboratorio.
imágenes dudosas, el reporte final debe indicar la diurnas y
naturaleza del problema y precaución al nocturnas.
interpretar el resultado. Incluye:
*Análisis para identificar las causas que
motivaron el daño de la muestra o imagen.
*Información al usuario para la retoma de la
muestra o imagen.
• Esta información debe formar parte del
programa de Seguridad del Paciente.
encontradas.
1-40
Estándar 38. Código: (AsPL16) 1. Documentar,
La organización cuenta con mecanismos implementar y
ASISTENCIAL
estandarizados de reporte y entrega de medir adherencia al
resultados de ayudas diagnósticas No se sistema de reporte
No se evidencia 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
(laboratorio clínico, patología, imágenes) que evidencia y entrega de
garanticen la confiabilidad y la resultados de
confidencialidad en el manejo de la ayudas
información. Incluye: diagnósticas de
1-40
Criterios: laboratorio clínico
• Tiempos de duración del procesamiento y para garantizar la
entrega de resultados. Si por alguna razón los confiabilidad y la
resultados se van a demorar más de lo previsto, confidencialidad en
se tiene un sistema para avisar al profesional y/o el manejo de la
al usuario de dicha demora. La explicación información.
deberá estar acompañada de información precisa
de cuándo estará el resultado. Adicionalmente,
se analizarán las causas que ocasionaron la
demora y se tomarán medidas al respecto.
• Para estos casos, generará un proceso de
clasificación y ordenamiento de los exámenes y
los procedimientos solicitados, basados
encriterios de priorización, con el fin de
evacuarlos por orden de prioridad.
• La entrega de todos los resultados de exámenes
y procedimientos de manera escrita. En los casos
excepcionales, cuando la entregase haga
telefónicamente al equipo de salud, se lleva un
registro de quien dicta y quien recibe. En ningún
caso, el resultado puede ser entregado de
manera verbal al usuario.• Proceso de
almacenamiento y conservación del reporte
original, aun cuando los resultados escritos sean
una trascripción o grabación y sta no sea
realizada por quien efectuó el análisis de los
exámenes.
• Proceso sistemático y periódico de auditoría
para identificar la consistencia y la trazabilidad
entre los diferentes registros.
• Se garantiza la entrega de todos los reportes al
usuario o al médico tratante según lo definido en
el proceso, con pautas específicas para la
entrega de aquellos resultados que puedan influir
en la integridad de las personas (ej.: cáncer, VIH,
abuso de cualquier tipo, procedimientos parte de
un proceso legal, etc.).
• Un proceso para evaluar la correlación entre la
clínica y los resultados de los exámenes
realizados.
• La asesoría permanente a los profesionales que
lo requieran para la correcta interpretación de los
resultados.
• Procedimientos para identificar y evaluar errores
en la entrega de resultados. En estos casos, se
deberá generar una respuesta inmediata a los
interesados dejando constancia de dicha
anomalía.
• El análisis de errores en cualquiera de las fases
de la entrega de resultados para tomar acciones
correctivas.
1-40
encontradas.
• Esta información debe formar parte del
programa de seguridad del paciente.
1. Actualizar y
Estándar 39. Código: (AsPL17) 1. Se cuenta con
1. registro de establecer sistemas
El laboratorio cuenta con un programa de un programa de
control de de medicion y 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 2,4
control de calidad interno y externo control de
calidad interno. analisis del
reconocido y probado. calidad interno.
programa de control
1-40
Criterios: de calidad interno y
• Se lleva registro de las acciones de control de externo del
calidad y de las acciones correctivas establecidas laboratorio clinico
por la organización, las cuales son conocidas y diseñando planes
analizadas. de mejora ante las
• Se lleva un registro actualizado de las desviaciones.
calibraciones que se hacen para cada prueba
cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y
resultados de los controles obtenidos.
• El laboratorio tiene un sistema para comparar
los resultados del control de calidad externo de
las pruebas de proficiencia contra estándares
válidos de desempeño, para todas las pruebas
que realiza en el laboratorio.
• El laboratorio debe verificar periódicamente la
validez del intervalo de análisis de los métodos
usados.
• Debe llevar un registro de las fechas y los
resultados obtenidos.
ASISTENCIAL
• En la sección de Microbiología, el laboratorio
debe llevar registros del control de los medios de
cultivo, coloraciones y antibiogramas mediante
organismos ATCC
• En la sección de hematología, el laboratorio
debe procesar mínimo tres niveles de controles
de calidad, de manera diaria, y debe llevarun
registro correspondiente. En la sección de
coagulaciones, el número de niveles de control
debe ser mínimo dos.
• Se deben llevar los registros contemplados en
los criterios señalados.
• En la sección de Inmunología, el laboratorio
debe realizar verificaciones del procedimiento
mediante el procesamiento de controles
(positivos y negativos) cada vez que se realicen
las pruebas.
• El laboratorio debe llevar un registro de las
acciones tomadas cuando los resultados del
control de calidad externo no cumplan con los
límites aceptables. Química, dos niveles;
inmunoensayos, mínimo tres niveles.
encontradas.
Estándar 40. Código: (AsPL18) 1. Se cuenta 1. protocolo de 1. Documentar
ASISTENCIAL
La organización cuenta con procesos con: Protocolo de limpieza y admisión y traslado
estandarizado que garantizan la prevención y de limpieza y desinfección de oacientes con
el control de las infecciones durante el desinfección; en el área de infección, profilaxis 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2,2
proceso de atención del usuario. Los protocolo de urgencias y antibiótica, uso
procesos son basados en guías o protocolos lavado de manos consulta racional de
que incluyen: e instrumento de externa. antibióticos, uso del
1-40
Criterios: mediciñion de 2. Protocolo de perfil de resistencia
adherencia; lavade manos bacterinana,
• Admisión y transporte intra e interinstitucional de protocolo de e instrumentos. manejode
los pacientes con infección. preparación de 3. Protocolo de antisépticos y
• Estandarización, implementación y seguimiento medicamentos e administración desinfectantes de
a la adherencia de técnicas de aislamiento. intrrumentos de de manejopara la
• Garantía del uso de técnicas asépticas para la medición de medicamentos higiene hospitalaria,
preparación de medicamentos intravenosos, adherencia; e intrumento. mecanismos de
quimioterapia o nutrición parenteral. comité de 4. reporte y protocolos
• Profilaxis antibiótica. vigilancia Conformación de investigación en
• Uso racional de antibióticos. epidemiológica; y actas de casos de infección
• Uso de perfil de resistencia antibacteriana. medición reunión de intrahospitalaria.
• Protocolos de desinfección. mensual de comité de 2. Socializar,
• Reportes de cultivos de superficie. indicadores de vigilania implementar y
• Mecanismos de control y evaluación el seguridad de epidemiológica medir adherencia a
cumplimiento de las medidas de bioseguridad: normatividad . 4. protocolos de
lavado de manos, manejo de antisépticos y vigente. Indicadores de lavado de manos,
desinfectantes manejo de la higiene hospitalaria, medición administración de
manejo de las precauciones universales con mensual. medicamentos.
sangre y fluidos corporales, etc.
• Acciones del comité de vigilancia
epidemiológica.
• Acciones en el caso de brotes infecciosos.
• Ajuste de guías de práctica clínica con base en
perfil de resistencia bacteriana.
• Proceso de recolección, tabulación, análisis y
reporte de las infecciones nosocomiales y
enfermedades transmisibles e infecciosas:
• Definición de infecciones asociadas al cuidado
de la salud.
• Definición de mecanismos de reportes y
protocolos de investigación en casos de infección
intrahospitalaria.
• Implementación, medición y gestión de
indicadores de infección de acuerdo con la
complejidad y por servicio. Como mínimo, los
indicadores de acreditación de referencia,
ejemplo: infección asociada a catéter central,
infección de sitio operatorio, endometritis
postparto, Tasa de incidencia de Neumonía
asociada a Ventilador. Tasa de incidencia de
infección del tracto urinario asociada a catéter.
• Reporte de los resultados a la gerencia u otros
grupos relevantes de la organización.
• Sistema de ventilación para contaminantes, si
aplica.
• Esterilización acorde con las necesidades de los
servicios.

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AUTOEVALUACIÓN ESTÁNDARES CLIENTE-ASISTENCIAL

CLIENTE INTERNO Y/O

GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE

DERECHOS DE LOS PACIENTES

Estándar 4. Código: (AsDP4)

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Estándar 5. Código: (AsSP1)

Estándar 7. Código: (AsSP3)

Procesos Asistenciales seguros:

Prácticas que mejoren la actuación de los

• Gestionar y desarrollar la adecuada

Involucrar los pacientes y sus allegados en

• Ilustrar al paciente en el autocuidado de su

1. Se cuenta con 1. protocolo de Implementar y

Estándar 10. Código: (AsAC2)

Estándar 11. Código: (AsAC3)

Estándar 13. Código: (AsAC5) 1.

Estándar 19. Código: (AsREG3) Se cuenta con 1. Socializar

Estándar 20. Código: (AsEV1)

Estándar 21. Código: (AsEV2) 1. Se realiza

Estándar 27. Código: (AsPL5)

Estándar 32. Código: (AsPL10) 1. Se cuenta con

Estándar 34. Código: (AsPL12) 1. Se cuenta con 1. Documentar e

Estándar 37. Código: (AsPL15)

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