¿Cuál es el tratamiento más adecuado en las

fracturas por HAF?

Revisión sistematizada de la literatura.

Clínica de Traumatología y Ortopedia. Prof.Dr.Luis Francescoli

Dr. Andrés Puchiele

Asist. Dr. Alejandro Azziz

Prof. Adj. Dr. Nicolás Casales

 INTRODUCCIÓN
Las lesiones por heridas de arma de fuego (HAF) son un importante motivo de las
consultas por traumatismos en la emergencia. En Estados Unidos hay entre 60 a 80 mil
lesiones no fatales por HAF y que al menos la mitad de estos tienen una lesión ósea(1).
En 2011-2012 se registraron 88 consultas en el Instituto Nacional de Ortopedia y
traumatología (Montevideo) debido a fracturas por HAF (2).
Las lesiones por HAF se categorizan por su velocidad en HAF de baja u alta velocidad,
tomando como corte 600mts/seg (3).
El tratamiento inicial debe estar dirigido a salvarle la vida al paciente siguiendo los
criterios del ACLS y continuando con el tratamiento especifico de la lesión (4).
Inicialmente debe realizarse una limpieza de la herida, cubrirla con compresas estériles
y ferulizar la extremidad en vistas al tratamiento definitivo. El uso de antibióticos es
controvertido (5).Las lesiones por HAF arrastran ropa, piel y otros contaminantes
además del proyectil, esto generan daño tisular y tejido desvitalizado que crea un
ambiente propicio para la proliferación bacteriana (5).
Existe todavía una gran controversia en cuanto al tratamiento de estas lesiones dado
principalmente por su heterogeneidad, generando un reto para el traumatólogo
tratante.
Este estudio surge para analizar la variabilidad de conductas terapéuticas existentes,
buscando la mejor evidencia posible.

OBJETIVOS
Pregunta de investigación:

En pacientes adultos con fracturas en miembros por herida de arma de fuego, ¿Cuál es
el tratamiento más adecuado?

Objetivo General:
Valorar la indicación terapéutica de fracturas por HAF en los miembros.

Objetivos Específicos:
-Evaluar la indicación de debridamiento superficial o profundo y sus complicaciones
-Conocer la indicación de fijación de las fracturas según sector del organismo
-Conocer la indicación de exploración quirúrgica en caso de lesión nerviosa
-Valorar el uso y duración del tratamiento de antibióticos
 METODOLOGIA
En Junio de 2021 se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed y
Scielo con los términos de búsqueda:“firearm”, “gunshot”, “fracture” y los operadores
booleanos AND, OR.
De esta búsqueda inicial obtuvimos: 688 artículos (Pubmed) 384 artículos (Scielo),
Se ajusto la búsqueda en los últimos 20 años, en humanos y adultos: 248 artículos.
Aplicando criterios de inclusión y exclusión seleccionamos por título 35 artículos y de la
lectura completa: 19.

Criterios de inclusión:
• Fracturas en los miembros por proyectiles de arma de fuego
Criterios de exclusión:
• Estudios epidemiológicos y reporte de casos aislados
• Estudios que no exponen los tratamientos realizados
• Lesiones de la mano.

Extracción de datos
Realizamos un análisis sistemático de la bibliografía recabando datos de:
− Autor, año de publicación y revista
− Objetivo principal
− Cantidad de pacientes
− Topografía de la lesión
− Conducta ante lesión nerviosa
− Debridamiento sistemático y tipo de limpieza
− Fijación y tipo
− Uso de antibióticos
− Resultados y complicaciones
TABLA 1. RESULTADOS
AUTOR TIPO y NE CANT Veloc. Hueso Debrida- Estabilización ATB Conducta ante CONCLUSIONES/ RECOMENDACIONES
miento lesión nerviosa
Abghari (6) 2012, Serie de 51 baja MMII Todos Quirúrgica Según lesión. Si No exploran Fijación 1a de fémur. Debridamiento local
casos es Qx atb por en la urgencia
retrospectiva. NE 48h
IV
Amjad (7) 2008, Cohorte 68 alta Fémur No Quirúrgica Todos iv 3 días No exploran. 50% Fijación de fémur rápidamente, permite
retrospectiva recuperan. movilidad, disminuyen infección, favorece
NE III consolidación
Baumfeld (8) 2015, Serie de 223 baja todo el 71.9% 35% quirúrgica Todos inicio en NC Debridamiento prof. tiene mayor
casos esqueleto puerta (24hs al infección (lesiones más graves).Fc de
retrospectiva. NE menos). Luego manejo ortopédico (sin debrid.) son
IV según días de lesiones menos graves y tienen mejor
internación evolución
Burg (9) 2009, Serie de 36 baja todo el Todos 80% quirúrgica IV inicial Explorar. Sutura Todas las fracturas por HAF con
casos esqueleto 1a, o recons.2a. debridamiento profundo. Fijación según el
(retrospectiva). patrón de fractura
NE IV
Dickson (10) 2001. Cohorte 44 baja todo el todos Ortopédica IV 1 dosis inicial, NC Las fc que no requieren fijación pueden
prospectiva. esqueleto 7 días vo tratarse con debridamiento local y atb de
NE III forma ambulatoria
Donally (11) 2018, 2 cohortes 39 baja tibia 1 grupo si 1 Quirúrgica Si al inicio y por N/C Las fracturas menos graves GA I no
(retrospectiva) grupo no 3 díasmás IV deberían realizarse un debridamiento,
NE IV aumenta el riesgo de infección superficial.
Dougherty 2013, 2 cohortes 68 baja fémur Todos Quirúrgica IV al inicio hasta asociado a sd Baja incidencia de complicaciones.
(12) (retrospectiva). 48hs postop compartimental:
NE IV fasciotomía
Engelmann 2018. Serie de 51 baja mmss Solo 41% quirúrgica Todos IV, inicio lesión Humero y cubito tienden a tto ortopédico,
(13) casos, contaminadas en puerta neurovascular radio a quirúrgico.
prospectiva. NE evidente
IV
Hilton (14) 2011, Cohorte 13 baja tibia todos Quirúrgica IV inicial, N/C A mayor conminación, mayor infección y
retrospectiva NE continuado 24hs retraso en la consolidación. FFEE si
III postop conminación>120mm.
Jakoet (15) 2020. Serie de 1706 baja todo el Solo 8% 47% quirúrgica Todos IV, inicio absoluta: bala en 30% de perdidos, bajo NSEC. Bajo índice
casos, esqueleto en puerta trayecto nervioso de infección con ATB precoz
retrospectiva. NE
IV
Kaim Khani 2015, Serie de 90 alta y todo el Todos Quirúrgica Todos inicio en NC HAF de alta energía, tienen más
(16) casos baja esqueleto puerta complicaciones, masestadía hospitalaria,
retrospectiva. NE uso de FFEE y múltiples debridamientos.
IV
Khatri(17) 2019.Cohorte 29 alta tibia Todos Quirúrgica Todos IV, inicio Exploración (lesión Recomiendan fijación interna 1a en HAF
prospectiva. NE en puerta CPE). Reparación alta energía aunque hubo mucha tasa de
III en 2do procedim infección.
Nabi Dar(18) 2009. Cohorte 37 alta fémur Todos Quirúrgica Todos IV, inicio No exploran. Recomiendan el tto en etapas (FFEE y
prospectiva. NE en puerta Esperan a luego EEM) en Fc de fémur por HAF de
III resolución (4/6 alta energía con conminación severa o
recuperaron) lesión de PB severa. Tto inicial requiere
debridamientos seriados
Olasinde(19) 2012. Cohorte 31 alta y tibia y todos Quirúrgica IV inicial y luego Retiro de Restos de munición no aumento el índice
prospectiva. NE baja fémur 5 días fragmentos de bala de infecciones. El tiempo de demora en la
III (71%) (cefalosporinas) sobre trayecto fijación no tuvo significancia en la
nervioso consolidación.
Pérez-Ruiz(20) 2019. Serie de 67 baja todo el No N/C Todos iv NC Grado de lesión de partes blandas y
casos esqueleto comorbilidades aumentan riesgo de
retrospectiva. NE infección
IV
Polat(21) 2017, 2 cohortes 66 alta fémur Todos Quirúrgica Todos IV. Por 5 NC EEM primario en fémur. Complicaciones
(retrospectiva). días similares, no hubo mayor índice de
NE III pseudoartrosis ni de infección con EEM.
Seng(22) 2013, Serie de 15 baja todo el Todos 67% quirúrgica Todos Explorar Fijación interna primaria en las fc
casos esqueleto inestables, LQ profunda en todas
retrospectiva. NE
IV
Su(23) 2018, cohorte 43 baja tibia No Ortopédica y Todos IV, inicio NC Complicaciones similares a fc cerradas y
(retrospectiva) Quirúrgica en puerta y 24hs menores a fc expuestas (Infección y no-
luego si tuvo unión). Recomiendan no realizar I&D y
cirugía. fijar solo las inestables.
Vaidya(24) 2014. Serie de 54 baja humero todos 50% quirúrgica IV inicial 48hs o Si RAFI Las fc en humero pueden tratarse de
casos 3-5 días vo en exploración. 60% forma no quirúrgica (86% sin
retrospectiva. NE no-qx recupera, el resto complicaciones), requieren buen estado
IV transferencias. de piel y NV. Deformidad en varo
frecuente
 RESULTADOS
De los 19 artículos seleccionados, 7 tienen un nivel de evidencia (NE) III y 12 un NE IV.
Respecto al tipo de estudios:
• 9 Serie de casos
• 4 Cohorte prospectivas
• 3 Cohorte retrospectiva
• 3 Cohortes comparativas retrospectivas
Se destaca que gran parte de los artículos analizan lesiones en los miembros inferiores
(10), y solo 2 fueron estudios sobre miembros superiores, el resto analiza lesiones en
todo el esqueleto apendicular.

Debridamiento
Se analizan en dos grupos: lesiones por alta o baja velocidad. La mayoría de los
artículos analiza lesiones en el ámbito civil y por lo tanto HAF de baja velocidad
destacando armamento de mano como pistolas y revólveres. Las lesiones por alta
velocidad se describen en el ámbito militar casi exclusivamente.

CUADRO 1. VELOCIDAD DE HAF

Mixtos
11%

Alta
21%

Baja
68%

De los 13 autores que estudian las HAF a baja velocidad, 6 de ellos (8,11,13,15,20,23)no
realizan ningún tipo de debridamiento en las heridas de entrada y salida, únicamente
realizan limpieza y colocación de apósitos estériles. El resto realiza debridamiento
superficial, que incluye ampliar las heridas mínimamente, lavado con suero y resección
de los bordes de los orificios de bala. Realizan este procedimiento tanto en block
quirúrgico como en sala de urgencias.
Respecto a la necesidad de debridamiento, 6 autores explicitan que en caso de haber
contaminación o lesión extensa de partes blandas cambiarían la indicación inicial por
un debridamiento profundo(6,8,11,13,15,24).
Únicamente 3 autores eligen realizar un debridamiento profundo en HAF de baja
velocidad desde el inicio(9,14,22). Esto incluye ampliar los orificios de entrada y salida,
resecar tejido necrótico, hueso desvitalizado, y fragmentos de proyectil.
 CUADRO 2. DEBRIDAMIENTO DE RUTINA
8
7
6
5
4
3
2
1
0
BAJA ALTA

NO SI

Fijación
Separamos los artículos según lesiones de miembros inferiores, miembros superiores y
todo el esqueleto.
Los 10 artículos que incluyen lesiones de los miembros inferiores describen en su
mayoría fracturas a nivel de fémur y/o tibia, en la que el procedimiento más descrito
fue el enclavijado endomedular (EEM). De estos, 7 realizan osteosíntesis primaria con
enclavijado u osteosíntesis con placa y tornillos según el tipo de fractura, sin
diferenciar lesiones de alta o baja velocidad.

Respecto a la fijación externa 2 autores(18,21) la describen como el tratamiento inicial

en casos de compromiso severo de partes blandas o lesión vascular. Un único autor
utiliza la tracción esquelética previo al enclavijado del fémur en todos sus casos (7).
Estos 3 autores analizan pacientes con HAF de alta velocidad.

Las lesiones de miembros superiores fueron analizadas de forma exclusiva en 2

articulos.
Vaidya (24) analiza las fracturas de humero en exclusividad y realiza en un 51% en
fracturas de humero. Las indicaciones para la cirugía fueron obesos, lesión grave de
partes blandas, lesión vascular o que no toleraba el yeso (24). La fijación quirúrgica se
realizó con fijadores externos, reducción abierta o enclavijado, según el patrón de
fractura.
Engelmann (13) indica que se realiza osteosíntesis en un 41% de los casos en general.
Siendo que la escapula y clavicula se trataron de forma ortopedica siempre, mientras
que el humero en un 39%, radio 75% y cubito 14% se resolvio con cirugia. No se
especifica la topografia de cada hueso, ni la indicacion para el uso de cada implante.
Varios estudios que analiza lesiones de todo el esqueleto con diversos índices de
fijación quirúrgica: 35% (8), 47% (15), 67% (22), 80% (9), 100% (16) y con distintos
implantes y técnicas quirúrgicas, (fijación externa, enclavijado, placa y tornillos y clavos
de kirschner). La indicacion para la cirugia o el uso de cada implante no esta
especificado y es dificilmente analizable
Un único autor (10)en toda la revisión realiza un seguimiento de pacientes de forma
ambulatoria, en fracturas de tibia no desplazadas y estables que no requieran fijación
y sin lesión amplia de partes blandas (Gustilo I y II) . Afirma que estas lesiones no
deberia realizarse un debridamiento ya que aumente el indice de infeccion superficial.

Antibióticos
Respecto a la antibioticoterapia todos los autores realizan 1 dosis inicial intravenosa en
emergencia. Si el paciente requiere cirugía con osteosíntesis, y permanece
hospitalizado realizan antibioticoterapia intravenosa entre 48-72hs(6–8,11,12,14,24). El
resto no especifica la duración del mismo de forma ambulatoria.

Exploración nerviosa
La exploración nerviosa no es específicamente comentada en todos los artículos. 8
autores no expresa cual es el tratamiento en caso de hallar una lesión clínica en estos
pacientes.
3 autores no exploran, indicando que en un 50-60% recuperan la función neurológica.
De los autores que si exploran el trayecto nervioso: únicamente 4 lo hacen de forma
sistemática , y 4 lo hacen pero con distintas condiciones: en caso de que la munición
esté sobre el trayecto nervioso(15,19), en caso de realizar una reducción abierta (en
caso de fracturas de humero) (24), y en caso de realizar fasciotomías.

CUADRO 3 . EXPLORACIÓN NERVIOSA

9
8
7
No
CANT DE ARTICULOS

6
SI (sistematica)
5
Si (RAFI)
4
Si (Sd compartimental)
3
N/C
2
1
0

Complicaciones
Las complicaciones fueron principalmente de dos tipos: asociadas a problemas de
consolidación y las asociadas a infección. Se reportaron índices de infección en todos
los trabajos, no así de retraso de consolidación/pseudoartrosis (9 artículos).
En el caso de no haber debridamiento el porcentaje de infección varia entre: 2,8-
10,3%. Si se realizó una limpieza superficial entre 0,1-11.8%. Y al realizar un
debridamiento profundo: 3-43% de infección (TABLA 2).
La mayoría de los autores que analiza HAF de baja velocidad realiza debridamiento de
rutina, ya sea superficial o profundo.
6 autores no realizan ningún tipo de limpieza, pero exponen que en caso de lesión
grave de partes blandas o herida contaminada pasan a realizar un debridamiento
(superficial o profundovaría según el autor).
En HAF alta velocidad 5 de 6 autores eligen debridamiento profundo y sus índices de
infección son más altos que las HAF de baja velocidad (CUADRO 4).

TABLA 2. REQUERIMIENTOS DE DEBRIDAMIENTO

Sin debridamiento Limpieza superficial Limpieza profunda
Infección Infección Infección
(%) (%) (%)
Su 4,6 Donally 6 Baumfeld 8,5
Perez-Ruiz 4,5 Engelmann 11,8 Burg 3
Abghari 5,3 Engelmann 11,8 Donally 43
Dougherty 5,8 Hilton 23 Kaim Khani 30
Dickson 2,8 Jakoet 3,2 Khatri 31
Vaidya 4 Seng 0,1 Nabi Dar 13,5
Amjad 10,3 Olasinde 15,2
Polat 8,8

CUADRO 4. % INFECCION SEGUN DEBRIDAMIENTO

Donally

Kaim Khani

Hilton

Olasinde

Engelmann

Baumfeld

Donally

Dougherty

Abghari

Perez-Ruiz

Su

Jakoet

Burg

Dickson

Seng

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
 DISCUSIÓN
DEBRIDAMIENTO

El debridamiento quirúrgico es discutido según los distintos autores, algunos

recomiendan debridamiento profundo, escisión de todo tejido necrótico y fragmentos
de proyectil(9,14,22), otros optan por una limpieza superficial resecando únicamente
bordes de herida y lavando con suero fisiológico(6,10,12,24), algunos autores eligen no
realizar ningún tipo de limpieza más que un lavado superficial y aplicar compresas
estériles(20,23) .

Parece lógico que las lesiones con mayor daño de partes blandas requieran mayor
debridamiento, esta revisión destaca que los autores que analizan lesiones por HAF de
alta velocidad generalmente tuvieron mayor daño de partes blandas y por tanto
requirieron un debridamiento profundo(17–19,21).

Respecto a trabajos que analizan HAF de baja velocidad, hay que destacar que 6/13
autores no realizan debridamiento. Pero estos autores que no realizan debridamiento
cambian su conducta terapéutica frente a lesión amplia de partes blandas
(6,8,11,13,15,24) .

Las lesiones de baja energía que no se realiza LQ, tienen menores índices de
complicaciones que las que se realiza LQ superficial. Las lesiones que reportaron
mayores índices de infección fueron HAF de baja y alta energía que requirieron
debridamiento profundo (TABLA 2)(CUADRO 4).

También se destaca que los índices de infecciones mayores fueron en lesiones más
graves, por lesiones con daño severo de partes blandas. Estos autores realizaron
debridamiento profundo con más frecuencia.
Pensamos que esto se podria explicar por dos motivos:
-Debido a que la lesión de partes blandas fue más grave, y/ó
-Debido a que el abordaje de la lesión produjo mayor daño tisular

Donnally (11) analiza de forma comparativa el debridamiento en 2 grupos en fracturas

de tibia. Su conclusión es que las fracturas que no tuvieron lesión grave de partes
blandas se verían beneficiadas si no se hiciera una LQ profunda ya que esta aumentaba
el riesgo de infección : 46% en LQ profunda y 6,3% sin LQ.

Grandes series han descrito tasas de infección menores al 2% en HAF tratadas de

forma no quirúrgica, utilizando cuidados locales de las heridas, y antibióticos vía oral
(25).

FIJACION

La fijación quirúrgica se ve influida por la estabilidad de la fractura y lesión de partes

blandas, no así por la velocidad de la lesión. En caso de lesión extensa de partes
blandas o compromiso vascular se prefiere la fijación externa (8,13,15,16,18,21). Autores
que analizan fracturas de todo el esqueleto concluyen en no fijar las fracturas estables
(8,11,22)y no realizar debridamiento quirúrgico de rutina(8,9,11).
Es de destacar que las lesiones en miembros superiores en su mayoría se resuelven de
forma ortopédica. Menos del 50% requieren fijación y se recomienda ante lesiones
graves de partes blandas, o intolerancia al tratamiento ortopédico. Dickson (10) en una
cohorte prospectiva que analiza fracturas en miembros superiores concluye que las
fracturas que no requieren fijación pueden tratarse con debridamiento local y
antibióticos de forma ambulatoria.

Los autores que analizan lesiones de los miembros inferiores realizan osteosíntesis
primaria en su mayoría, con clavos o placas, hay que destacar que estos trabajos son
cohortes de pacientes tratados con un mismo método de fijación. Un único trabajo
analizada las fracturas de tibia con tratamiento ortopédico (23). Tuvieron
complicaciones similares a fracturas cerradas y menores a fracturas expuestas
(infección y no-unión). Recomiendan no realizar debridamiento de rutina y fijar solo las
inestables.

Una revisión actual no sistematizada recomienda el tratamiento ortopédico en

fracturas diafisaria de humero, de la misma forma que en fracturas cerradas. Las
fracturas de tibia también pueden tratarse de forma exitosa mediante tratamiento
ortopédico, ya que la mayoría de las fracturas a baja velocidad tratadas con
antibióticos tienen índices de infección y no unión similares a las fracturas
cerradas(26).

ANTIBIOTICOTERAPIA

Con respecto a la antibioticoterapia esta revisión todos los autores realizan al menos
una dosis inicial intravenosa en urgencia. En caso de requerir osteosíntesis, la mayoría
realizan antibioticoterapia intravenosa al menos 48hs postoperatorias. Los pacientes
manejados de forma ortopédica ambulatoria tienen distintos planes de tratamiento
(TABLA 1).

Un estudio prospectivo de 1996 analizo las tasas de infección en fracturas de baja

velocidad de manejo ortopédico en 2 grupos, tratados con y sin antibióticos. Concluyó
que no hubo diferencias estadísticas en las tasas de infección ente grupos (27).

EXPLORACION NERVIOSA

Únicamente 4 autores realizaron la exploración quirúrgica del nervio ante signos de

lesión(9,13,17,22). Otros 4 la realizan pero solo si: restos de bala en trayecto
nervioso(15,19),cirugía con reducción abierta(24) o síndrome compartimental(12).

Pocos trabajos analizan la exploración nerviosa en caso de lesión clínica frente a HAF.
Bercik (28)reserva la inspección en agudo solo en pacientes que requieran reducción
abierta y fijación interna, el resto se mantendrá con seguimiento estrecho para valorar
recuperación y realizar estudios de conducción nerviosa si no hubo recuperación
nerviosa en 3 meses. En el 70% la función recupera espontáneamente (28). Para Moore
las lesiones deben tratarse como lesiones cerradas ya que en su mayoría son
neuroapraxias producidas por la explosión del proyectil(29).

Se han desarrollado distintas clasificaciones pero ninguna de ellas ha tenido éxito, la

clasificación de Gustilo y Anderson es versátil pero poco específica para valorar estas
lesiones. Las clasificaciones de fracturas por HAF que únicamente asocian imágenes
radiográficas y lesión de partes blandas no son suficientes para evaluar la lesión , su
severidad, el tratamiento y pronóstico(30).

CONCLUSIONES

Los trabajos analizados son en su mayoría cohortes prospectivas de nivel de evidencia

III y series de casos con nivel de evidencia IV. Es necesario tener trabajos prospectivos
y cohortes comparativas para sacar conclusiones con mayor nivel de evidencia.

La antibioticoterapia profiláctica estaria indicada en todas las lesiones ya que al ser

fracturas expuestas, con un grado variable de contaminación, pueden tener
complicaciones infecciosas. Los autores en su totalidad realizan antibióticos de forma
IV inicialmente y sugieren seguir con el tratamiento de forma ambulatoria.

Respecto a la fijación de las fracturas, creemos que cada lesión debe interpretarse de
forma especifica en cada paciente, los autores no establecen protocolos de
tratamiento sino que interpretan resultados de las mismas.

Impresiona que el tratamiento ortopédico estaría indicado en fracturas estables de

húmero y de tibia, que no tengan lesión de partes blandas que la contraindique.

El debridamiento quirúrgico profundo estaria relacionado con mayores indices de

infección, por lo que no debería realizarse en fracturas estables, sin lesión de partes
blandas.

Creemos necesario realizar un estudio epidemiologico en el INOT, analizando

pacientes tratados por fracturas por HAF de forma quirúrgica y ortopédica y evaluar las
complicaciones de los mismos según el tratamiento instaurado.
 BIBLIOGRAFIA

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