P R O G R E S O S D E

Obstetricia y

Revista Oficial de la Sociedad Española

de Ginecología y Obstetricia
Ginecología
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Prog Obstet Ginecol. 2017;60(2):150-159
Revisión sistemática

Fístulas recto-vaginales: un reto terapéutico permanente

Rectovaginal fistulas: a permanent therapeutic challenge
Carlos Cerdán Santacruz y Javier Cerdán Miguel
Unidad de Coloproctología Clínica Santa Elena. Madrid

Resumen
Las fístulas recto-vaginales consisten en una comunicación anormal entre recto y vagina; si la comunicación es
más baja se denominan ano-vaginales. La etiología más frecuente es el trauma obstétrico, infecciones locales y
cirugía ano-rectal.
Palabras clave:
Se realiza una revisión de la literatura hasta Junio de 2016, analizando el concepto y clasificación de las fístulas
Fístula recto-vaginales en función de localización, tamaño y etiología. Se estudian los procedimientos diagnósticos y
recto-vaginal. opciones terapéuticas, prestando especial atención a las múltiples técnicas quirúrgicas, vías de abordaje y reco-
Fístula ano-vaginal. mendaciones en función de la etiología de la fístula. Un enfoque individualizado de cada caso proporcionará
Trauma obstétrico. elevados porcentajes de curación.

Abstract
Rectovaginal fistulae are defined by the presence of an abnormal epithelialized communication between the rec-
tum and the vagina; when they are lower enough and affect the anorectal region are best referred as anovaginal
Key words: fistulae. The most common causes are obstetric trauma, local infection and ano-rectal surgery.
Rectovaginal A systematic review of the literature was undertaken until june 2016 analyzing the concept itself and several
fistula. Anovaginal classifications considering location, size and etiology. Different diagnostic procedures and therapeutic options,
fistula. Obstetrical specially focused on the great amount of surgical techniques, ways to approach and advices depending on any
Injury. kind of fistula. A strict, catious, individualized study of each single case will reach high healing rates.

Correspondencia:
Recibido: 11/10/2016 Carlos Cerdán Santacruz
Aceptado: 10/03/2017 Unidad de Coloproctología.
Clínica Santa Elena.
Cerdán Santacruz C y Cerdán Miguel J. Fístulas recto-vaginales: un reto terapéutico C/ De la Granja, 8. 28003 Madrid
permanente. Prog Obstet Ginecol. 2017;60(2):150-159 e-mail: carloscerdansantacruz@hotmail.com
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INTRODUCCIÓN ximadamente 9 cm en los que la pared vaginal contacta

con el recto. La más habitual las divide, de manera más o
La fístula recto-vagina (FRV) consiste en una comunica- menos arbitraria, en altas, medias y bajas.
ción, congénita o adquirida, entre recto y vagina. Cuando - Altas: en las que la apertura vaginal se produce próxi-
la comunicación se encuentra distal a la línea pectinada ma al cuello uterino.
se denomina ano-vaginal o ano-vulvar. - Bajas: la comunicación se sitúa inmediatamente por
Aunque la prevalencia e incidencia es relativamen- encima de la línea pectinada, con la apertura vaginal
te baja, las FRV constituyen una patología sumamente justo por encima de la horquilla vulvar.
importante por provocar una situación penosa para la - Medias: situadas entre ambas.
mujer que la padece, con grave afectación de su calidad II. Tamaño: aunque la mayoría son menores de
de vida y consecuencias adversas desde el punto de vista 1-2 cm, su tamaño varía de manera ostensible, clasificán-
físico, económico, social, emocional y psicológico (1,2). A dose como pequeñas cuando son menores de 0,5 cm;
su vez, para el cirujano supone un problema con frecuen- medianas, entre 0,5 y 2,5 cm; y grandes, por encima de
cia decepcionante por la falta de seguridad en la consecu- 2,5 cm.
ción de la curación tras el tratamiento quirúrgico, unido a A veces el defecto puede constituir una verdadera cloa-
la ausencia de uniformidad en su clasificación, debilidad ca, que afecta a toda la cara posterior de la vagina y, en
de las publicaciones sobre las diferentes opciones tera- casos extremos, sobre todo tras radioterapia, incluso a la
péuticas y a la falta de factores pronósticos orientativos vejiga de la orina.
que indiquen el procedimiento más adecuado (3-6). Otro sistema las clasifica en simples y complejas:
Dada la multitud de etiologías, variada forma de pre- a) Simples: menores de 2,5 cm, bajas y secundarias a
sentación y peculiares características locales y generales traumatismos o infección. Suelen disponer de tejido
de cada caso, cada paciente constituye un verdadero reto circundante satisfactorio y ser susceptibles de repa-
que es preciso resolver de manera individualizada. ración local.
b) Complejas: mayores de 2,5 cm, altas, causadas por
enfermedad inflamatoria intestinal, radioterapia o
MATERIAL Y MÉTODOS neoplasias, o bien persistentes tras varios intentos
de reparación. Suelen requerir resección y/o interpo-
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en Pub- sición de tejido bien vascularizado por la afectación
Med, MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library hasta Junio tisular presente.
de 2016, en español y en inglés, utilizando como palabras Ninguna de las clasificaciones ha sido valorada con rela-
clave "fístulas recto-vaginales" y "fístulas ano-vaginales". ción a su valor predictivo, aunque parece existir consen-
Se encontraron 1.820 artículos; tras la lectura del Abstract so en cuanto a que la etiología representa el factor más
correspondiente se seleccionaron 220 por considerarse importante, concediéndosele trascendental importancia
por parte de los revisores como de mayor interés desde a la hora de planificar el tratamiento (9).
el punto de vista etiopatogénico, diagnóstico y terapéuti- III. Etiología: aunque pueden ser congénitas, por sus
co, fundamentalmente opciones quirúrgicas. Se revisaron características especiales y malformaciones asociadas son
igualmente los artículos destacados citados en la búsque- estudiadas en los tratados de pediatría, por lo que se hará
da previa. referencia exclusivamente a las adquiridas. Representa el
Finalmente, se seleccionaron los más relevantes, por factor predictivo más importante, ya que tendrá en consi-
considerarse revisiones completas o aportar casuísticas deración la enfermedad, el estado general de la paciente
más significativas, quedándonos con los 100 que, según y la naturaleza del tejido circundante, tanto anatómica
el criterio de los autores, reunían las características más como funcionalmente (3). La incidencia precisa de cada
importantes. una de las causas es difícil de determinar, ya que las dife-
rentes series reflejan el patrón de referencia de una deter-
minada institución, ambiente sanitario o cirujano (6,10).
Clasificación Las más frecuentes son:
1. Traumatismos:
Se han establecido diversos tipos de clasificación. Los a) Obstétricos: el trauma obstétrico constituye la prin-
más habituales están en función de la localización, tama- cipal causa de FRV, atribuyéndosele en alguna serie
ño, etiología y posible afectación perineal sobreañadida, hasta el 88% de todas ellas (11), originadas por
aspectos que, con mayor o menor importancia, van a desgarros de tercer y cuarto grado y determinadas
influir en la opción terapéutica que se adopte así como maniobras obstétricas. Contribuye a ello una repara-
permitir la evaluación posterior (7,8). ción inadecuada, no identificación del desgarro pro-
I. Localización: Dependiendo de la etiología, la comuni- ducido o desarrollo de una infección secundaria tras
cación puede establecerse a cualquier nivel de los apro- reparación correcta (9,11-13). Otros factores impli-

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cados son tipo de episiotomía, fórceps altos, edad rrollo de un absceso perianastomótico que posteriormente
avanzada de la mujer, paridad, distocias de hombro drena por vagina.
y peso del niño. Una etiología creciente la constituye la utilización de ins-
La incidencia exacta no está determinada, debido a la trumentos de grapado endorrectales para el tratamiento de
rareza de su presentación y a la falta de estudios rigurosos hemorroides, prolapso rectal, rectoceles y otros problemas
(14-16); en países desarrollados se estima entre el 0,06 % causantes de defecación obstructiva (34,35), así como tras
y 0,1 % de todos los partos (17,18), con datos que indican la implantación de mallas para la corrección de prolapsos de
el descenso durante los últimos años (19). Esta cifra se órganos pélvicos (6,36,37).
incrementa de manera ostensible en ambientes con asis- Tras la construcción de una neovagina por síndrome de
tencia obstétrica deficiente, estimándose en países sub- Mayer-Rokitansky-Kuester-Hauser, aunque anecdóticas, pue-
desarrollados de África y Asia una incidencia de 50.000 a den presentarse (38).
100.000 nuevos casos por año y una prevalencia alrededor 6. Infecciones: cualquier tipo de infección pélvica, perineal
de dos millones de mujeres (14). Se atribuye fundamental- y urogenital localizada en el septo recto-vaginal puede des-
mente a partos prolongados con isquemia y necrosis del encadenar una inflamación erosiva y FRV, fundamentalmen-
tabique recto-vaginal, aunque en estas circunstancias, en te secundarias a diverticulitis y abscesos criptoglandulares
la mayor parte de las ocasiones van asociadas a fístulas (11); también han sido atribuidas a tuberculosis con absceso
vesico-vaginales, constituyendo las denominadas fístu- perirrectal, enfermedades venéreas, linfogranuloma, fístulas
las obstétricas, cuya complejidad requiere una atención criptoglandulares, VPH, cytomegalovirus, schistosomiasis y
especial (20,21). En estos casos, la fístula recto-vaginal bartolinitis, aunque sumamente infrecuentes (9,39-42).
aislada alcanza el 0,4% en la amplia casuística publicada 7. Causas hematológicas: pueden presentarse en leuce-
por Browning y cols. (22). mias, anemias aplásicas, agranulocitosis y endometriosis,
La localización habitual es el tercio distal de la vagina, opciones que es necesario tener presentes a la hora del
con frecuente afectación del esfínter anal y/o perineal. diagnóstico.
b) O
 tros: traumatismos quirúrgicos, tanto por vía rectal 8. Medicación: se han descrito casos provocados por la
como vaginal, objetos sexuales violentamente intro- administración de bevacizumab y nicorandil (43-45).
ducidos, cuerpos extraños, pesarios, empalamientos
y coitos (violentos o consentidos), son otras causas
descritas (22-26). SINTOMATOLOGÍA
2. Enfermedad inflamatoria intestinal: se considera la
segunda causa de FRV (9), oscilando entre el 6 % y 23% Aunque en ocasiones pueden ser asintomáticas, en gene-
e incluso superior en algunas series, fundamentalmente ral la situación es penosa y totalmente inaceptable. Los sín-
por enfermedad de Crohn; se estima que hasta un 10% tomas fundamentales son, obviamente, el paso de gases y
de mujeres afectas pueden desarrollarlas, relacionado heces del recto a vagina, circunstancia que, a veces, solo
fundamentalmente con la severidad de la afectación del acontece con heces líquidas. Otros síntomas más o menos
intestino grueso (27). frecuentes son manchado por vagina de aspecto fecaloideo,
3. Post-irradiación: sobre todo por carcinoma de cuello dispareunia, dolor perineal, infección recurrente del tracto
uterino o de endometrio, con una incidencia tan varia- urinario y vaginitis crónica. La naturaleza e intensidad de
ble como entre el 1 % y el 22%. Parece estar relacionada estos síntomas dependerá de la etiología, tamaño y locali-
con la dosis administrada y suelen presentarse entre los zación de la fístula (3,12).
6 meses y dos años tras el tratamiento, aunque pueden Además de los síntomas puramente locales, es estricta-
aparecer muchos años después (28-31). mente necesario efectuar una completa anamnesis bajo el
Es necesario descartar recidiva tumoral, lo que en punto de vista médico, quirúrgico y obstétrico que permita
muchas ocasiones hace necesario la exploración bajo sospechar o descartar otras patologías, como enfermedad de
anestesia y toma de biopsias. Crohn, neoplasias y complicaciones de intervenciones pre-
La diabetes, hipertensión arterial y cirugía abdominal vias o partos traumáticos. Especificar todos los aspectos rela-
previa parecen establecer una cierta predisposición. cionados con la continencia anal es igualmente necesario.
4. Neoplasias: pueden ser primarias, recurrentes o
metastásicas, fundamentalmente de útero, vagina, recto
y ano, con o sin radioterapia pre o postoperatoria (29). EXPLORACIÓN
5. Postoperatorias: generalmente iatrógenas, tras anas-
tomosis bajas en cáncer de recto o intervenciones gineco- Una meticulosa exploración permitirá:
lógicas, estimándose entre el 1% y el 10% (32,33) o durante 1) Confirmar la presencia de la FRV; 2) determinar su
anastomosis reservorio-anales tras pancoloproctectomías tamaño, localización y situación del tejido circundante; 3)
restauradoras (3%-12%). El mecanismo suele ser la inclusión valorar el estado de los esfínteres anales; 4) excluir fístulas
de la pared vaginal al realizar la anastomosis o tras el desa- que afecten a otros órganos y 5) valorar signos atribuibles

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a otra patología, como infección aguda, enfermedad de TRATAMIENTO

Crohn, lesiones actínicas o neoplasias.
La exploración vaginal puede objetivar la existencia de Fístulas de pequeño tamaño que originen escasa sinto-
heces en vagina. Sobre la pared posterior, si la comuni- matología, y siempre en función del grado de afectación
cación es pequeña puede apreciarse una mínima depre- de la calidad de vida de la paciente, pueden controlar-
sión y si es mayor, desde una ulceración a un verdadero se con medidas higiénico-dietéticas. Sin embargo, en la
orificio. La colposcopia facilita la exploración, poniendo mayor parte de los casos, será preciso el tratamiento qui-
de manifiesto posibles alteraciones vulvares, vaginales rúrgico.
o cervicales. Existen multitud de opciones: desde la vía de abordaje,
La exploración perineal debe ser exhaustiva, para des- (transanal, transvaginal, perineal o abdominal), hasta el
cartar abscesos, fístulas o cicatrices. Por vía rectal, el procedimiento a utilizar.
tacto puede poner de manifiesto la existencia de ulce- La decisión final, al margen de la experiencia del ciruja-
raciones, depresiones, estenosis, inflamación o tumo- no, debe basarse en la valoración estricta de varios facto-
raciones. Si la comunicación es amplia, el dedo puede res: etiología, localización, tamaño, situación de los teji-
exteriorizarse por vagina. dos afectados y circundantes, antecedentes quirúrgicos
Todos estos datos se confirmarán mediante la realiza- y grado de incontinencia, fundamentalmente (3,6,9,10-
ción de anuscopia y rectoscopia; en casos seleccionados, 12,18,50,51). En definitiva, la decisión debe tomarse de
sobre todo ante sospecha de enfermedad inflamatoria forma individualizada y llevarla a cabo un cirujano o un
intestinal, se completará con colonoscopia. ginecólogo familiarizados con este tipo de patología.
En ocasiones se precisan otros métodos para confir- Se analizarán estos trascendentales aspectos: prepara-
mar la comunicación. Uno de los más utilizados es la ción preoperatoria, vías de abordaje, opciones técnicas e
colocación de un tampón vaginal y rellenar el recto con indicaciones aconsejables en función de las características
azul de metileno. Tras 15-20 minutos con el ano tapona- propias de cada fístula.
do, se retira el tampón, en el que se aprecia el manchado
azulado e incluso puede sugerir la altura de la fístula.
Otro procedimiento consiste en rellenar con suero la I. Preparación preoperatoria
vagina, en posición ginecológica, e insuflar aire en el rec-
to; si existe la comunicación, se objetivará el burbujeo Se recomienda preparación mecánica del colon y
vaginal. profilaxis antibiótica y tromboembólica. Anestesia gene-
ral o locorregional, en función de cada caso.
La posición prona para la vía transanal y de litotomía
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS para la vaginal y perineal. Colocación de sonda vesical y
limpieza meticulosa de vagina.
Se utilizan no solo para confirmar la existencia de la A pesar de la preparación cólica, y sobre todo si se va
FRV, sino para descartar otras alteraciones, como fístulas a utilizar la vía transanal, es recomendable la aplicación
vesico-vaginales, recto-vesicales, recto-uretrales y rec- de enema con povidona iodada inmediatamente antes
to-perineales. del inicio de la intervención.
Al margen de la endoscopia mencionada, se dispone
de vaginografía (más útil en las fístulas entero y colo-
vaginales), enema opaco, pielografía y fistulografías, cuya II. Vías de abordaje
sensibilidad es muy variable según las series (46).
En la actualidad aportan mayor información la ecogra- Las FRV altas, y cuando es necesario realizar una anas-
fía endorrectal, para objetivar el punto de comunicación tomosis colo-anal, requieren abordaje abdominal. Las
e informar de la situación esfinteriana y otras posibles medias y bajas admiten múltiples opciones: abdominal,
lesiones (47,48) y la RM, con alta sensibilidad para identi- rectal, vaginal, perineal, transesfintéricas y trans-sacra,
ficar la comunicación y otros posibles trayectos fistulosos aunque estas últimas absolutamente excepcionales.
(49). La elección, al margen de las necesidades impuestas
Es evidente que las pruebas disponibles deben soli- por las características de la fístula, se basa en las pre-
citarse de forma selectiva; en ocasiones será recomen- ferencias de cada cirujano; en general, los ginecólogos
dable la exploración bajo anestesia para identificar prefieren la vía vaginal y los coloproctólogos la perineal y
la fístula, determinar la altura y el tamaño, valorar el endorrectal. En defensa de esta vía se invoca el hecho de
tejido circundante, tomar biopsias en caso de duda y que la apertura primaria se encuentra en el recto, donde
planificar la intervención más adecuada (50). Puede habitualmente radica la fuente de infección original y es
dejarse un seton de drenaje que permitirá mantener además donde se sitúa el punto de alta presión y por
la localización. tanto debe ser prioritario su supresión.

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III. Opciones técnicas rectal y mucosa. Aunque su utilización es limitada, se han

publicado buenos resultados en 80-100% de pacientes. Se
1) Reparación local: puede completar con interposición muscular.
a) Flap de avance endorrectal: el más utilizado es el e) Sleeve Rectal: movilización por vía peranal mediante
descrito por Goldberg y cols. en 1980 (52). Consiste en incisión circunferencial de mucosa y submucosa desde
la elaboración de un flap trapezoidal de pared total hasta línea pectinada y de pared total una vez superado el anillo
4-5 cm por encima del orificio fistuloso para evitar tensión anorrectal, continuando proximalmente hasta encontrar
con la reimplantación y procurando que la base sea doble tejido sano que pueda descender sin tensión para realizar
que el vértice para conseguir una buena vascularización, la nueva anastomosis a nivel de la línea pectinada (65,66).
liberación de los márgenes laterales del esfínter interno y f) Interposición muscular: ante orificios amplios, tejido
aproximación en línea media, extirpación del trayecto fistu- circundante afectado y reintervenciones, puede ser nece-
loso sobre el flap y reimplantación lateral y distal con sutura saria la interposición muscular (10,67-71).
reabsorbibles de 3-4/0. El orificio vaginal se deja abierto Cuando existe afectación simultánea del esfínter exter-
para drenaje (52-54). no, se aprovecha su reparación mediante esfinteroplastia
Se mantiene dieta absoluta durante 48-72 horas, favore- "en solapa" y levatorplastia para interponer tejido sano y
ciendo la deposición posterior y evitando la diarrea. corregir la incontinencia y la fístula, consiguiéndose resul-
Se han utilizado también flaps de mucosa y submuco- tados satisfactorios entre el 65 y 100% de los casos (48).
sa con buenos resultados (55). Recientemente se ha pro- Si el esfínter externo está intacto y ante fístulas medias,
puesto la reparación mediante TEM (56,57), y abordaje de se han utilizado diversos músculos, como bulbocaverno-
fístula alta mediante robot (58), opciones de momento no so, gracilis, glúteo mayor, sartorius, recto femoral y recto
generalizadas. anterior del abdomen (68,69,72-74).
Llama la atención la amplia variabilidad de resultados La disección perineal es semejante hasta aislar recto
obtenidos en las numerosas series publicadas, lo cual cabe y vagina, cuya comunicación se cierra con puntos reab-
atribuirlo a variaciones en la técnica quirúrgica, selección sorbibles; el músculo movilizado se coloca entre ambas
de los pacientes, etiologías distintas y lesiones diferentes. estructuras. Los resultados publicados son sumamente
Sin embargo, aunque existe una amplia variabilidad en las variables, posiblemente derivado de la amplia variabilidad
series, no se ha encontrado ningún factor predictivo de de las indicaciones y etiología de la fístula.
recurrencia salvo existencia de enfermedad de Crohn y g) Sellantes: su utilización en las FRV ha proporcio-
tabaquismo. nado resultados desalentadores, con cifras de curación
b) Abordaje transvaginal: existen diferentes procedimien- que oscilan entre el 0%-33%. En la actualidad, su valor es
tos de abordaje transvaginal: Inversión de la fístula en el sumamente limitado (10,12,75).
recto tras extirpación del trayecto, con cierre posterior de h) Plug: utilizados en diferentes tipos de fístulas, no
la pared vaginal; extirpación del trayecto fistuloso y recons- se han obtenido resultados lo suficientemente satisfac-
trucción por planos; elaboración de diferentes tipos de flap torios como para alcanzar el nivel de un procedimiento
vaginal, con o sin interposición del puborrectal, entre otros. recomendable (10,76). No obstante, dada la simplicidad y
Con una adecuada selección de los casos, los resultados buena tolerancia por parte del paciente, podría utilizarse
satisfactorios oscilan entre el 80 y 100%, con escasa mor- en casos seleccionados para crear condiciones tisulares
bilidad (6,12,13,59-61). favorables, previas al tratamiento quirúrgico definitivo
c) Fistulotomía y reconstrucción perineal (episioproctos- (12).
tomía). Procedimiento idéntico a la reparación de un des- i) Procedimientos excepcionales: se han descrito proce-
garro de IV grado: fistulotomía completa y reconstrucción dimientos prácticamente anecdóticos, pero que merece
posterior de todas las estructuras seccionadas (13,62). Han la pena conocer. Entre ellos destacan: compresión magné-
sido publicados buenos resultados por encima del 80% en tica (77); colocación de stent endorrectal (78); aplicación
series limitadas; aunque podría temerse riesgo de ocasio- de injertos o mallas biológicas (79-81); e inyección peri-
nar incontinencia anal, aspecto no comentado en la mayor neal de grasa autóloga (82).
parte de los trabajos, Hull y cols. (63) prestan especial inte- Los resultados son dispares, pero la valoración debe
rés a esta circunstancia encontrando mejoría de la conti- hacerse de forma individualizada, ya que las característi-
nencia, lo que se atribuye a la realización simultánea de cas de las pacientes en las que se ha utilizado son absolu-
esfinteroplastia. tamente diferentes.
Si el esfínter externo está íntegro, mediante incisión 2) Reparación transabdominal con preservación esfin-
transversa perineal se puede disecar recto y vagina, con teriana:
reconstrucción de ambos en dos planos e interposición del Será necesaria en FRV amplias como acontece en las
puborrectal (64). postradioterapia, neoplasias y en ciertos casos de enfer-
d) Extirpación de la fístula por cualquier vía y cierre por medad inflamatoria intestinal. Existen varias opciones:
planos: mucosa vaginal, tabique recto-vaginal, muscular En fístulas altas no muy grandes, sin gran afectación

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tisular, puede realizarse movilización del espacio rec- El procedimiento a realizar se debe seleccionar de for-
to-vaginal, sección de la fístula y reparación por planos, ma individual en cada paciente (13,18).
sin resección intestinal. Debe interponerse tejido sano, La opción habitual es la reparación local, sin predominio
generalmente epiplón, para evitar la aposición directa manifiesto de una técnica sobre otra. Por regla general, si
de las dos superficies suturadas, lo cual puede realizarse no existe defecto esfinteriano, una opción generalizada es
mediante abordaje laparoscópico (83,84). el flap endorrectal y si existe lesión del esfínter, abordaje
Ante lesiones amplias y gran afectación tisular es nece- perineal, cierre vaginal y rectal, interposición de pubo-
sario la resección rectal hasta nivel distal a la fístula, extir- rrectal y esfinteroplastia en solapa, con o sin levatorplastia
pación mucosa del muñón rectal residual con anastomosis (48,54,91,92).
ultrabaja o coloanal. Se realizará estoma de protección. El abordaje transvaginal en casos de fístulas pequeñas
Otra opción es el procedimiento descrito por Bricker aplicando diferentes técnicas y la fistulotomía y recons-
(On-lay patch anastomosis) (85,86). Consiste en la libera- trucción por planos ante la existencia de lesión esfinte-
ción de recto y vagina hasta por debajo de la comunicación. riana, son opciones que aportan igualmente buenos resul-
Movilización y sección del sigma. Con el extremo proximal tados (12,13,16,63).
se realiza una colostomía y el distal, rotado, se anastomosa Los niveles de curación oscilan entre el 60 y el 100%
en término-lateral a la apertura rectal, una vez refrescados (4,13,16,18,22,54,77,92). Los factores de recurrencia
sus bordes y conseguido tejido sano. Comprobado el cierre fundamentales parecen ser la enfermedad de Crohn y
de la fístula, se restablece el tránsito mediante anastomosis el tabaquismo (4), aunque han sido valorados numero-
del extremo proximal utilizado como colostomía, en térmi- sos factores (88). No obstante, si acontece la recurren-
no-lateral, sobre el asa del sigma. Aunque se trate de un cia, se consiguen de nuevo altos porcentajes de curación
procedimiento excepcional, debe tenerse presente como mediante una reintervención (4,10,87), recomendándose
posible recurso en casos muy seleccionados. aplazar dicha reintervención entre 3 y 6 meses, con el fin
3) Otros procedimientos: de que haya desaparecido todo el componente infeccioso
En determinados casos pueden requerirse procedi- y/o inflamatorio.
mientos excepcionales, como son: En caso de embarazos posteriores, lo recomendable
a) Amputación abdómino-perineal o exenteración pél- sería parto mediante cesárea, aunque hay autores que
vica, sobre todo en casos de neoplasias. mantienen la opción del parto por vía vaginal (13).
b) Colostomía definitiva: en pacientes con mal estado b) Fístulas secundarias a enfermedad de Crohn: consti-
general, neoplasias irresecables, lesiones amplias tuye una de las situaciones más complejas de las FRV. El
irreparables o incontinencia anal severa. tratamiento dependerá fundamentalmente de la intensi-
c) Colpocleisis: cierre de vagina e introito, para crear una dad de los síntomas, actividad de la enfermedad, tamaño
sola cavidad y salida fecal exclusivamente por ano. y altura de la fístula.
4) Selección del tratamiento: Es necesario la intensificación del tratamiento médico,
El tratamiento oportuno se establecerá de forma indivi- basado en antibióticos, inmunosupresores, cyclosporina
dualizada, en función fundamentalmente de la etiología, e infliximab. El mejor tratamiento no está definido, por
localización y tamaño de la fístula así como del estado tratarse las publicaciones de series observacionales con
general de la paciente. Otros aspectos a valorar serán limitado número de casos; aunque la tasa de éxitos es
número y tipo de intervenciones previas, anomalías aso- pobre, puede proporcionar mejora de la proctitis exis-
ciadas, estado del esfínter externo y experiencia del ciru- tente, aconsejable antes de cualquier gesto quirúrgico.
jano (4,5,10-12,18,50,87,88). La incorporación del infliximab hizo concebir nuevas
La creación de un estoma de protección (colostomía o, esperanzas y perspectivas, aunque por el momento no se
preferentemente ileostomía) se decidirá también de for- hayan traducido en resultados claramente beneficiosos,
ma selectiva, en función de las características de la fístula oscilando entre el 14% y 36% de buenos resultados, lo
y tipo de reparación; los criterios reflejados en la literatura que hace cuestionarse la idoneidad de su aplicación habi-
son controvertidos, no existiendo estudios consistentes da cuenta de la pobre relación coste/beneficio y no estar
que avalen una u otra opción (10,87,89,90). exento de efectos secundarios (27).
Admitiendo que el factor fundamental es la etiología, Ante una sintomatología inaceptable por parte de
los principios generales con relación a las diferentes opcio- la paciente, el tratamiento quirúrgico termina siendo
nes terapéuticas son los siguientes: necesario. Las opciones quirúrgicas comprenden todo el
a) Fístulas secundarias a trauma obstétrico: es recomen- abanico de posibilidades, como en ningún otro caso de
dable una espera entre tres y seis meses, periodo durante FRV: reparación local utilizando todas las vías y técnicas
el que pueden curar de manera espontánea. Si el cierre descritas, resección radical con conservación esfinteria-
no se produce, lo que sí se conseguirá es que los tejidos na y proctectomía con colostomía definitiva (93,94). Su
se encuentren en mejores condiciones para su reparación elección dependerá de la actividad de la enfermedad y
posterior. localización, grado de infección y presencia o no de defec-

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tos esfinterianos. Si existen otros abscesos o trayectos fis- En determinadas ocasiones, tanto por las condiciones
tulosos se tratarán con anterioridad, con el fin de evitar o locales como por las generales, y sobre todo si se acom-
disminuir la sepsis local y facilitar el tratamiento quirúrgico pañan de incontinencia fecal, no es inhabitual que se reco-
definitivo. En este sentido, la utilización de un "setón" de miende el establecimiento de una colostomía definitiva
drenaje durante un tiempo más o menos prolongado puede (12).
ser de gran utilidad (9,11,12,27,95). f) Fístulas postoperatorias/iatrógenas: el tratamiento se
En los últimos años se han utilizado tapones biológicos, adoptará en función del tipo de lesión. Un número impor-
sin resultados satisfactorios (93,96). tante de ellas se resolverá tras la creación de un estoma
Dado que en cada tipo de fístula se seleccionará el pro- derivativo; si no ocurre, la opción quirúrgica se basará fun-
cedimiento más adecuado, y la ausencia de estudios ram- damentalmente en la altura de la comunicación.
domizados, los resultados obtenidos con uno u otro proce- En fístulas altas puede ser necesaria la re-resección y
dimiento no son comparables. No obstante, no se puede nueva anastomosis con o sin interposición tisular (epiplón
olvidar que existen múltiples opciones y que pueden pro- o músculo). Se ha propuesto también la redo-anastomo-
porcionar resultados muy satisfactorios en un alto porcen- sis mediante pull-through cólico transanal y anastomosis
taje de pacientes. En caso de actividad de la enfermedad es colo-rectal tardía, según técnica de Turnbull-Cutait, con
preceptivo la intensificación del tratamiento médico (97). buenos resultados (37,84,99).
El establecimiento de un estoma de protección se deci- En fístulas bajas, cualquier opción de reparación local,
dirá en cada caso de forma electiva. Su efecto exacto se con o sin interposición muscular.
desconoce, aunque el objetivo es mejorar la sintomatología g) Fístulas persistentes: sin duda alguna constituye uno
o facilitar el cierre definitivo tras el tratamiento quirúrgico de los grandes retos para el cirujano. Existe consenso en
(9,27,94). Tampoco está establecido el efecto postoperato- que las FRV persistentes o reproducidas presentan mayor
rio de la inmunomodulación (98). dificultad quirúrgica y menor índice de curación (12).
c) Fístulas secundarias a infección criptoglandular: no Aun siendo esto cierto, no puede desistirse del intento
suelen ser muy frecuentes y el procedimiento más utilizado de curación. La opción quirúrgica se establecerá, una vez
es el flap endorrectal, aunque con la episioproctostomía se más, de forma individualizada, seleccionando la técnica
han publicado buenos resultados (62,63). más adecuada para cada caso concreto (4,10,64) .
d) Fístulas por enfermedad neoplásica: lo prioritario será
resolver el problema oncológico y por tanto la actitud con-
creta se decidirá en cada caso: resección radical con o sin CONCLUSIÓN
preservación esfinteriana, amputación abdóminoperineal
o, en caso de irresecabilidad, estoma derivativo que pro- Aunque de excepcional presentación en la actualidad
porciones una mejor calidad de vida. gracias sobre todo al perfeccionamiento de la asistencia
e) Fístulas secundarias a radioterapia: habitualmente obstétrica, las FRV constituyen un problema importante
sumamente complejas, con variable localización y diferen- por la enorme afectación de la calidad de vida de la mujer
tes tamaños, formando a veces verdaderas cloacas rec- que la sufre.
to-vaginales. Existen multitud de opciones terapéuticas, fundamen-
Las opciones de reparación son múltiples, siendo trascen- talmente quirúrgicas; la elección de cada una de ellas
dental descartar la existencia de recidiva tumoral y por otra debe adaptarse, de forma individualizada a cada caso
parte comprobar la situación con relación a la continencia concreto, en función de la etiología, tamaño, localiza-
anal, además del estado general de la paciente (9). ción, situación de los tejidos afectados y existencia o no
Si la fístula es alta y de pequeño tamaño, cabe la posibili- de lesión esfintérica.
dad de cierre de la comunicación e interposición de tejido La elección del procedimiento adecuado y aplicado por
sano, generalmente epiplón (83,84). un cirujano o ginecólogo con amplia experiencia en esta
Si el recto está muy afectado, con posible estenosis ade- patología, proporciona resultados satisfactorios en un alto
más de la fístula, resección y anastomosis coloanal con pre- porcentaje de casos; la persistencia de la fístula tras una
servación esfinteriana (84). En casos seleccionados, técnica intervención no debe conducir a renunciar al intento de
de Bricker (85,86). curación. A pesar de todo, debe dedicarse el mayor interés
En fístulas bajas y recto satisfactorio, la interposición a su prevención mediante una correcta asistencia obsté-
muscular es una buena opción; los más utilizados son el trica y quirúrgica, con una adecuada reparación de los
gracilis (4,31,67,70,72,73,89) y el bulbocavernoso mediante posibles desgarros que puedan acontecer en el momento
técnica de Martius (68,69,71) con cuya utilización se obtie- del parto o como consecuencia de intervenciones proc-
nen resultados favorables que oscilan entre el 35 y 100% tológicas (100).
(4,68,89). No obstante, las recidivas tardías postoperato- Y por encima de todo, como recomiendan Ahmed y cols.
rias no son infrecuentes, originadas por la afectación tisular (2), aglutinar todos los esfuerzos de entidades sanitarias y
rádica (71). especialistas relacionados con este trascendental proble-

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