CU RSO O TO RRIN O LARIN GO LO GÍA PARA PED IATRAS

Complicaciones de la otitis media

M O N O GRAFÍAS
I. Jiménez Huertaa y M.T. Hernández-Sampelayo b
aServicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
b Servicio de Pediatría. Hospital Infantil Gregorio Marañón. Madrid. España.

I N TRO D U CCIÓ N do por paredes óseas y con unas relaciones muy im-
Gracias al descubrimiento de los antibióticos, el portantes. Imaginemos un cubo con sus 6 caras27.
pronóstico de las infecciones óticas ha cambiado ra-
dicalmente. El tratamiento adecuado de las otitis me- 1. Cara externa: membrana timpánica. Es la vía de
diante fármacos antibacterianos ha generado un des- propagación normal de la infección, ya sea supurada
censo radical de las complicaciones de éstas1 . No o no. Es la zona de menos resistencia al avance de la
obstante, en ocasiones, la mala evolución de una infección y la puerta de salida de ésta cuando el pro-
infección ótica (por múltiples factores que se discuti- ceso es supurativo (otitis media supurada).
rán más adelante) conducirá hacia un tipo de afec- 2. Cara interna: ventanas oval, redonda y nervio fa-
ción que puede ser desde leve hasta extremadamen- cial. Las sustancias tóxicas provenientes del proceso
te grave, por no decir mortal. Ésta es la razón por la infeccioso, incluso los propios gérmenes, pasan por
que el médico debe conocer y estar alerta ante cier- estas ventanas fisiológicas hasta el oído interno pro-
tos síntomas y signos que pueden aparecer y que duciendo laberintitis, ya sea serosa o supurativa. La le-
puedan hacer sospechar una complicación de un sión en esta zona del nervio facial causará, lógica-
proceso otógeno. Así pues, podremos disponer de mente, una parálisis de la hemifacies ipsolateral.
un diagnóstico de sospecha y, gracias a las avanza- 3. Cara anterior: trompa de Eustaquio. Se supone
das técnicas de imagen con las que contamos hoy que es la puerta de entrada de gérmenes provenientes
día, confirmar nuestro diagnóstico e intentar resol- de las vías altas que, en el contexto de un cuadro in-
ver el problema mediante el tratamiento más ade- feccioso, ocasionarán el proceso otítico por conti-
cuado. nuidad.
A continuación ofrecemos algunos datos: antes de 4. Cara posterior: separa la caja timpánica de la
la introducción de los antibióticos, la mastoiditis se mastoides y por su espesor transcurre el nervio fa-
presentaba en el 3-20 % de las otitis medias agudas cial.
(OMA). Actualmente podemos hablar de unas tasas 5. Cara inferior o suelo: en esta cara se sitúa el bul-
de complicación de la otitis media del 2-0,24 %, e bo de la vena yugular separado de la caja por una
incluso hasta del 0,002 % en países nórdicos4,7,29 . El fina pared ósea.
porcentaje de complicaciones intracraneales como 6. Cara superior o ático: contiene la cabeza del
consecuencia de una otitis media se sitúa entre el martillo y el cuerpo del yunque. Aquí se origina el
0,24-0,36 % hasta el 6,8 % según algunos autores3,5. La a ditus a d a ntrum , que es un “pasillo” hasta el antro
mortalidad es de algo más del 18 % en estos casos, y mastoideo que, a efectos prácticos, debe ser entendi-
casi siempre se debe a un absceso temporal cerebral do como la celdilla mastoidea más grande del hueso
(31 %). El 0,45 % de las OMA supuradas pueden de- temporal. Esta celdilla principal, o antro mastoideo, se
sarrollar una complicación extracraneal4 . La mortali- relaciona con la fosa cerebral media por su parte más
dad global se debe, casi exclusivamente, a complica- superior, llamada tegmen o “techo”. Los procesos me-
ciones intracraneales, y es próxima al 8 %6. níngeos o cerebrales suelen ser secundarios a pro-
gresiones de la infección a través de estas estructu-
AN ATO M ÍA-TO PO GRAFÍA ras. Todas las celdillas mastoideas se comunican con
Partimos de un proceso infeccioso en el oído medio el antro, lo cual nos da una idea de la relativa facili-
o caja timpánica. Se trata de un espacio real delimita- dad para la progresión de la infección en esta zona.

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CO M PLICACIO N ES IN TRATEM PO RALES Epidemiología de las mastoiditis

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O EXTRACRAN EALES Los cuadros de mastoiditis aguda pueden aparecer a

Se pueden dividir en: a ) mastoiditis aguda; b) pe- cualquier edad, siendo más frecuentes entre los 6 me-
trositis; c) parálisis facial, y d) laberintitis. ses y 3 años24 . No se observa predominancia de gé-
Existen varios mecanismos por los que una infec- nero. En los países desarrollados se estima que sólo un
ción otógena puede diseminarse hacia las estructuras 0,24 % de los casos de OMA presentarán un cuadro clí-
adyacentes complicando el proceso: nico de mastoiditis4 . Antes de la era antibiótica, más
del 2 % de los casos de otitis media desarrollaban una
1. Por contigüidad: a través de vías preformadas, y complicación intracraneal. En la actualidad, la proba-
por medio de vías neoformadas por una cirugía pre- bilidad de que se produzca una complicación intracra-
via (mastoidectomías, estapedectomía, etc.) o por pro- neal es del 0,2 % de los pacientes con mastoiditis. Este
cesos patológicos, como el colesteatoma o una fractu- porcentaje llega al 0,4 % en los casos de complicacio-
ra del temporal. nes extracraneales (parálisis facial, abscesos) 8.
2. Por continuidad: fístulas entre el oído medio y el Un 44 % de los pacientes con mastoiditis tienen un
oído interno, a través de la ventana oval o la redonda. antecedente de OMA. Otros factores asociados serían
3. Vía hematógena. la otitis serosa crónica (20 %), la adenoidectomía
(30 %) y las malformaciones congénitas no otológicas
M ASTO ID ITIS AGU D A (20 %) 9.
Existe una continuidad anatómica entre la caja tim-
pánica y la mucosa de las celdillas mastoideas del pe- M icrobiología de las mastoiditis
Es aconsejable investigar el germen responsable del
ñasco, lo que sugiere que, en los casos de otitis media
proceso otomastoideo mediante un cultivo y antibio-
aguda o crónica, puede existir un grado variable de
grama. Normalmente se trata de una infección mono-
afección del resto de la mucosa intratemporal28 . De
microbiana. El microorganismo aislado con más fre-
hecho, muchos autores se refieren a una timpano-
cuencia es el neumococo (hasta un 30 %). Otros
mastoiditis en vez de a una otitis media, lo que podría
gérmenes que se encuentran de manera habitual son:
demostrarse mediante histología; sin embargo, resul-
estreptococo betahemolítico (15 %), Ha emophilus in-
ta obvio que la otitis media no se traduce clínicamen-
fluenza e (15 %) y Sta phylococcus a ureus (10 %) 21,16. El
te como este cuadro. Como ya se ha mencionado, la
punto de partida de estos gérmenes es el tracto respi-
frecuencia del cuadro clínico de mastoiditis ha dismi-
ratorio, y el conducto auditivo externo (CAE) en el
nuido de forma drástica después de la introducción
caso de S. a ureus. Según datos de la Ponencia Oficial
de la terapia antimicrobiana. No obstante, la forma
de la Sociedad Española de Otorrinolaringología
aguda sigue siendo la más frecuente y la edad infan-
(SEORL) (2000) 8, donde se citan datos no publicados
til la de mayor incidencia, observándose un 36-42 %
del servicio de otorrinolaringología (ORL) del Hospi-
de todos los casos de mastoiditis aguda en menores tal Son Dureta de Palma de Mallorca, el espectro bac-
de 2 años24. La mastoiditis es la complicación otógena teriano que hallaron en su zona geográfica fue el si-
más frecuente de las otitis medias, pudiendo asociar- guiente: neumococo en un 22 %, Strepto co ccus
se, o no, a formas más graves de complicaciones in- pyogenes en el 16 %, S. a ureus en el 7 %, H. influen-
tratemporales (absceso subperióstico-cervical, paráli- za e en el 4 % y Pseudomona s en un 4 %. No se debe
sis facial, laberintitis o petrositis) o intracraneales olvidar la posibilidad de la otomastoiditis fúngica.
(meningitis, tromboflebitis de los senos venosos, abs-
ceso epidural, empiema subdural o absceso temporal Clínica de la mastoiditis
cerebral). En la mayor parte de las otitis medias, agudas o cró-
El diagnóstico requiere un cierto grado de sospecha nicas, existe un grado variable de afección de la mu-
clínica en casos poco claros. Los estudios de imagen cosa mastoidea que no presenta traducción clínica28.
permiten definir y confirmar el diagnóstico, así como Sin embargo, la mastoiditis aguda se refiere a aquellos
seguir la evolución de las posibles complicaciones. casos en los que sí existe traducción clínica. Es decir,
Además, los estudios de imagen resultan decisivos de se produce una fusión purulenta de los tabiques
cara a plantear una intervención quirúrgica urgente o óseos del sistema celular de la mastoides con una
para instaurar un tratamiento médico inicial. Hoy día, evolución rápida, siendo la clínica llamativa y mani-
el tratamiento de las mastoiditis es conservador, aun- fiesta.
que la cirugía sigue teniendo sus indicaciones, sobre El cuadro de mastoiditis suele aparecer en el con-
todo ante el fracaso del tratamiento médico. texto de una otitis media aguda, persistente o recidi-

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vante. Puede desarrollarse ante tratamientos incorrec-

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tos, en pacientes no tratados, e incluso en enfermos
con un tratamiento correcto y buen cumplimiento.
En estos últimos casos, tras una aparente mejoría, e
incluso una aparente resolución del cuadro otítico, se
produce la complicación. Esto es debido a que se ha
resuelto la infección de la caja timpánica, pero no to-
talmente la de la cavidad mastoidea.
Si diferenciamos entre la sintomatología local y la
general, podemos observar:

1. Estado general: tras un período de mejoría, e in-

cluso práctica resolución aparente del cuadro (clási-
camente se habla de 2 semanas), se produce un nue-
Figur a. 1. Tumefa cción retroa uricula r ca ra cterística
vo empeoramiento del estado general, con fiebre, en una niña con ma stoiditis a guda .
astenia, anorexia y adinamia.
2. Localmente se aprecia un aumento de la otalgia,
con irradiación a la región temporal y al occipucio, así
como la reaparición o el aumento de la supuración e
hipoacusia.

La otalgia y la fiebre pueden ser o no significativas,

ya que en muchos casos son más elevadas durante el
proceso otítico que durante la complicación secunda-
ria. La hipoacusia debe ser un síntoma a tener en
cuenta, puesto que su ausencia nos deberá hacer du-
dar el diagnóstico de mastoiditis.
Analíticamente se observará una leucocitosis con
neutrofilia y un aumento significativo de la velocidad
de sedimentación globular (VSG) 8,24.
En la exploración física es habitual hallar una tume-
facción y un eritema en la región retroauricular, con
edematización y borramiento del surco retroauricular
(signo de Jacques) 9 y antepulsión y despegamiento
del pabellón auricular (figs. 1 y 2). La palpación de la
zona es muy dolorosa, y en los casos de absceso pue-
de haber fluctuación. En la infancia, si la apófisis ci- Figur a 2. Despega miento del pa bellón en una ma stoi-
gomática está muy neumatizada, puede producirse ditis a guda derecha .
una cigomatitis, con extensión de la tumefacción e hi-
peremia hacia la mejilla e incluso los párpados. Otra
variante sería la aparición de tortícolis y tumefacción porción posterosuperior del conducto auditivo exter-
de características flogóticas en la región laterocervical, no en su porción distal25,15.
producidas por una extensión de la infección desde la
punta de la apófisis mastoides hasta y por las fascias y Formas clínicas. Complicaciones
vainas musculares cervicales, denominándose enton- de la mastoiditis
ces absceso de Bezold. Podríamos considerar la mastoiditis clásica como el
En la otoscopia es habitual encontrar una membra- proceso infeccioso secundario a una afección otógena
na timpánica engrosada, tumefacta, abombada o con con mala evolución localizado en la región retroauri-
una discreta perforación y con otorrea purulenta fran- cular o mastoidea. Existen variantes o diferentes evo-
ca. No obstante, y como es norma en todo proceso luciones de la propia mastoiditis que es necesario co-
patológico, la exploración puede ser totalmente nor- nocer, reconocer y tratar. En la mayoría de los casos,
mal o anodina. En el niño pequeño puede objetivar- son estas complicaciones de la propia mastoiditis las
se un abombamiento, e incluso un descenso, de la que requerirán un tratamiento quirúrgico.

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al proceso ótico, y requiere tratamiento quirúrgico

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urgente.
Absceso de Duhnn-Mouret. Existe una implicación
digástrica con una posible extensión hacia espacios
retrofaríngeos.
Absceso de Luc. Se produce por una extensión a lo
largo de la cortical del CAE y la apertura posterior a la
luz. Puede confundirse con una otitis externa absce-
sificada, pero tanto la función auditiva como las prue-
bas de imagen proporcionarán su confirmación.
Cigoma titis. También hemos apuntado esta posibi-
lidad con anterioridad. Un cigoma neumatizado trans-
Figur a 3. Absceso subperióstico y fistuliza ción a piel portará la infección hacia la articulación témporo-
inminente. mandibular (ATM) y la región facial.

La aparición de complicaciones intracraneales o in-

tratemporales es poco frecuente, y suele asociarse a
procesos de otitis crónica colesteatomatosa.

D iagnóstico diferencial
No debemos confundir una mastoiditis con una
adenopatía retroauricular inflamada en el contexto
de una otitis, lo cual no es infrecuente. Una palpación
cuidadosa, el contexto clínico e incluso las pruebas
de imagen nos permitirán diferenciarlo.
En adolescentes e incluso en adultos, la sobreinfec-
ción de un quiste sebáceo retroauricular proporcionará
una imagen de absceso, fluctuación y dolor, pero la au-
sencia de afección ótica asociada nos sacará de dudas.
Una furunculosis del CAE puede producir una tu-
mefacción de la porción cartilaginosa del conducto,
pero no el hundimiento de la pared posterosuperior.
De manera adicional, el tímpano y la caja no necesa-
riamente resultarán afectadas en las enfermedades ex-
clusivas del CAE.
La cigomatitis puede confundirse fácilmente con
una parotiditis. El contexto clínico, la otoscopia y las
Figur a 4. Ab sceso sub perió stico en un a m a sto id itis
a guda derecha .
pruebas de imagen serán de gran utilidad en estos ca-
sos poco frecuentes.

Absceso subperióstico. Es la forma de evolución más Pruebas de imagen

frecuente de la mastoiditis aguda. El absceso se loca- No es necesario mencionar el importante beneficio
liza en la cortical mastoidea y se traduce como una tu- que ha obtenido la ciencia médica gracias a las nue-
mefacción fluctuante retroauricular con un despega- vas técnicas de imagen, específicamente la tomogafía
miento significativo del pabellón hacia delante, abajo computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).
y afuera. El dolor ante la palpación es intenso. El tra- Una TC de alta resolución puede proporcionar fabu-
tamiento, siguiendo la máxima de ibi pus ubi va cue , losas imágenes del estado del complejo tímpano-mas-
es el drenaje quirúrgico (figs. 3 y 4). toideo y de muchas de las estructuras relacionadas. Es
Absceso d e Bez old . Como hemos comentado con la prueba de elección ante la sospecha de una mas-
anterioridad, se produce en mastoides muy neumati- toiditis11, tanto para confirmar las hipótesis diagnósti-
zadas en las que la infección se escapa por la punta cas como para evaluar la necesidad de tratamiento
mastoidea hacia espacios cervicales inferiores. La tu- quirúrgico urgente y para el control evolutivo de la
mefacción es de localización laterocervical, ipsolateral enfermedad. No nos informa sobre la naturaleza de la

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ocupación mastoidea pero el contexto clínico, la ex-

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ploración otológica y algunos signos indirectos, como
las erosiones óseas o los abscesos, nos orientarán en
el diagnóstico (fig. 5).
En caso de sospecha de una complicación intracra-
neal, por presentar el paciente focalidad neurológica
o disminución del estado de conciencia, la prueba de
imagen más fiable es la RM. Así, podremos objetivar
colecciones epi o subdurales, meningitis, tromboflebi-
tis del seno venoso lateral e, incluso, abscesos cere-
brales temporales. En estos infortunados casos, la RM
será de gran valor de cara a la actitud terapéutica a to-
mar

Tratamiento
El paciente debe ser ingresado y se solicitará la rea-
lización de una TC en el mínimo plazo posible. Si
existiese supuración, puede tomarse una muestra y Figur a 5. Tomogra fía computa riza da de una ma stoi-
realizar un cultivo y un antibiograma. En caso de que ditis a guda izquierda , en la que se observa
el tímpano estuviese íntegro, se valorará la realización un a o cupa ció n d e la ca ja y d e la s celd i-
de una miringotomía con timpanocentesis y la colo- lla s ma stoidea s. Adiciona lmente, se a precia
cación de un drenaje transtimpánico (DTT). una osteítis de la cortina l, a sí com o tum e-
fa cción de los tejidos bla ndos.
La antibioterapia utilizada consitirá en cefalospori-
nas de segunda o tercera generación por vía parente-
ral a dosis máximas y, más adelante, se revalorará el troauricular. Cualquier absceso deberá ser evacuado,
antibiótico en función del cultivo. El uso de corticoi- con independencia de su localización (absceso de Be-
des no es generalizado pero, según nuestra experien- zold, subperióstico, etc.).
cia, alivia el dolor y disminuye la tumefacción e infla- Hoy día,el diagnóstico suele ser temprano, así
mación de una forma significativamente rápida. como el inicio de un tratamiento adecuado. Por este
Utilizamos ciclos cortos de metilprednisolona (Urba- motivo, las complicaciones son raras y, por tanto, la
són) a dosis de 1-1,5 mg/kg/día. necesidad de una maniobra quirúrgica es cada vez
Respecto al tratamiento quirúrgico, algunos autores menor. Según Eaton et al, en la era preantibiótica, la
apuntan la necesidad de realizar una miringotomía frecuencia de complicaciones derivadas de una mas-
más la colocación de un DTT en prácticamente todos toiditis aguda que requerían tratamiento quirúrgico
los casos13 , en especial cuando el tímpano no tiene era del 25-50 %, porcentaje que se reduce hasta el
soluciones de continuidad y se observa abombado y 11,4 % en el estudio de Cohen-Kerem realizado en
tumefacto en la exploración otoscópica. En nuestro 1999 1,2. Desde el mismo momento en que se inicia el
servicio, tras una experiencia de 14 años, esta manio- tratamiento con antibióticos y corticoides, la mejoría
bra sólo se lleva a cabo cuando no existe una res- suele ser rápida y progresiva en más del 80 % de los
puesta clínica favorable al tratamiento médico en las casos de mastoiditis aguda2.
primeras 24 h, es decir, una mejoría del estado gene- Según Goldstein et al12, el tratamiento conservador
ral con una disminución significativa del dolor y de con antibióticos de amplio espectro y miringotomía
la fiebre. resuelve el 75 % de los casos de mastoiditis, y sólo
La mastoidectomía sigue siendo la técnica de elec- una cuarta parte de los pacientes requieren un abor-
ción en los casos en que exista una colección purulen- daje quirúrgico. Esta cifra disminuye hasta el 11,4 %
ta evidente y en aquellos pacientes con mala evolución en el estudio de Cohen-Kerem y Uri2.
a pesar del tratamiento médico. La mastoidectomía no
tiene como único objetivo el drenaje del material pu- PARÁLISIS FACIAL O TÓ GEN A
rulento y la eliminación del tejido de granulación, Es una complicación poco frecuente de las OMA,
sino también lograr un buen espacio de aireación y pero no de las otitis medias crónicas, sobre todo las
drenaje de la neocavidad timpanomastoidea. La mas- de tipo colesteatomatoso. Podemos encontrar esta
toidectomía conservará, si es posible, la pared poste- afección en algo menos del 1 % de las otitis medias
rior del CAE. La vía de abordaje es preferiblemente re- crónicas 6 . La lesión nerviosa se produce por una

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dehiscencia del canal de Falopio, a través del cual El pronóstico no es malo, siempre que se extirpe el
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transcurre el nervio facial, que es erosionado gene- colesteatoma y se compense la sintomatología verti-
ralmente por una masa colesteatomatosa o por tejido ginosa
de granulación. En las otitis medias agudas es conse-
cuencia de una solución de continuidad previa en el Laberintitis difusa
conducto de Falopio del paciente, ya sea congénita o Se trata de una inflamación intralaberíntica difusa y
adquirida17. reversible, total o parcialmente, producida por una
El diagnóstico se obtendrá a partir de la observa- reacción inflamatoria de vecindad, es decir, un pro-
ción, en el paciente, de una parálisis facial periférica, ceso agudo o crónico en el oído medio. Se caracteriza
de rápida evolución ipsolateral al cuadro de una oti- por la aparición, en un paciente aquejado de un pro-
tis media. Para la confirmación de la sospecha clínica ceso ótico previo, de crisis vertiginosas e hipoacusia.
se realizará una TC, en la que puede llegar a obser- Los acúfenos pueden o no estar presentes. Según la
varse la dehiscencia. evolución del proceso se pueden distinguir 2 subtipos
El pronóstico dependerá del origen del proceso pa- de laberintitis difusas: serosa o irritativa y supurada o
tológico. Si el origen es una OMA, se recuperará sin destructiva.
grandes defectos la movilidad facial normal, siempre La berintitis d ifusa serosa o irrita tiva . Sólo existe
que se siga un tratamiento adecuado. Éste consiste paso de toxinas y factores de la inflamación hacia el
en antibioterapia por vía parenteral (con cultivo y an- laberinto, con su consiguiente irritación. El paciente
tibiograma, si es posible) y antiinflamatorios tipo este- sufrirá, además del cuadro vertiginoso, una hipoacusia
roideo. que tiene posibilidad de resolverse con tratamiento.
En las parálisis faciales por procesos crónicos o co- Clínicamente, el proceso irritativo laberíntico y ves-
lesteatomatosos, que son los más habituales, la recu- tibular producirá un nistagmo hacia el lado de la le-
peración es más difícil, pero mediante una cirugía de sión, es decir, hacia el oído con el proceso otítico.
urgencia es posible, en algunos casos, recuperar la Respecto al tratamiento, se utilizarán antibióticos por
movilidad de manera progresiva. La técnica sería una vía parenteral, corticoides12 , sedantes vestibulares y,
mastoidectomía con descompresión del nervio fa- en caso de existir un colesteatoma, éste deberá inter-
cial25-27. venirse quirúrgicamente. Si el proceso desencadenan-
te es una otitis media deberemos realizar una timpa-
LABERIN TITIS nocentesis y colocación de un drenaje temporal.
Se trata de la inflamación de la región laberíntica en La berintitis d ifusa supura d a o d estructiva . Existe
el contexto de un proceso infeccioso agudo o crónico una invasión del oído interno por el proceso infeccio-
del oído medio. Es más frecuente en la otitis media so, con la presencia de pus, detritus o colesteatoma.
crónica con colesteatoma. Se produce una anulación irreversible del cuadro, que
Podemos dividir las laberintitis en circunscritas o di- cursa con un síndrome vertiginoso acusado e hipo-
fusas. acusia aguda no reversible. El nistagmo que encontra-
mos en la exploración es de tipo ablativo, paralítico
Laberintitis circunscrita o de destrucción, es decir, hacia el lado sano, hacia
Esta afección es específica de las otitis colesteato- el oído no afectado. El tratamiento será inicialmente
matosas, y se trata de una erosión de la eminencia médico, y con posterioridad se procederá a la extir-
ósea del conducto semicircular horizontal, situada en pación del colesteatoma, si existiese 26,15.
el antro mastoideo, que da lugar a una fístula entre la Muchos autores afirman que no es posible diferen-
cavidad timpánica y la luz laberíntica, que se mani- ciar entre una laberintitis serosa de una supurada has-
fiesta con la aparición de crisis vertiginosas al movili- ta valorar el estado cócleo-vestibular a posteriori, es
zar la cabeza, hacer algún esfuerzo o al manipular el decir, si existe o no reversibilidad en la audición.
oído. Clínicamente se demuestra con la exploración
del signo de la fístula, que consiste en un nistagmo PETRO SITIS
hacia el lado patológico al ejercer una presión positi- Se trata de una osteítis de la punta del temporal se-
va sobre el oído colesteatomatoso 27,15. cundaria a un proceso otítico. Para que ocurra, todo
El diagnóstico se realiza mediante los datos clíni- el peñasco debe estar previamente muy neumatizado,
cos y la exploración mediante TC. El tratamiento es de modo que el proceso otomastoideo progrese hasta
siempre quirúrgico, debiéndose realizar una timpa- más allá de la pared interna de las cavidades del oído
noplastia con exéresis completa del colesteatoma y el medio. Se presentan con más frecuencia en menores
intento de cerrar la fístula (p. ej., con fascia temporal). de 7 años y en estados de inmunodepresión6.

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El diagnóstico clínico se establece por el clásico – Complicaciones encefálicas: encefalitis y absce-

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síndrome de Gradenigo: sos cerebrales o cerebelosos.

– Otitis-otorrea. Absceso extradural o epidural

– Afección trigeminal (dolor trigeminal, sobre todo La erosión causada por un cuadro infeccioso oto-
oculoorbitario, retrorbitario). mastoideo agudo o por un proceso más crónico, tipo
– Parálisis del IV par craneal o motor ocular externo. colesteatomatoso, produce, al traspasar la barrera
ósea, una irritación e inflamación de la duramadre ce-
El diagnóstico definitivo se realizará mediante TC, rebral. Se produce una acumulación de pus y detritus
que evidenciará la destrucción ósea y el proceso oste- entre la duramadre y el hueso. Francois y Cougniot
ítico hasta la punta del peñasco. El tratamiento será hallaron absceso extradural en el 8 % de los niños in-
médico, inicialmente con antibioterapia, específica si tervenidos por mastoiditis.
es posible. En caso de que exista un absceso, será La exploración física es bastante anodina, puesto
necesaria la cirugía, que consistirá en una mastoidec- que la focalidad neurológica, la compresión cerebral
tomía con vaciamiento petromastoideo amplio 6,15. o incluso la fiebre son raras. Por tanto, suele ser un
hallazgo de la TC, no por ello menos importante. En
CO M PLICACIO N ES IN TRACRAN EALES todo paciente con cefalea durante la convalecencia de
Este tipo de complicaciones son poco frecuentes una OMA o con una otitis colesteatomatosa conoci-
hoy día. Según Bernstein y Friedman, la tasa de com- da, la realización de una TC puede ser muy clarifica-
plicaciones intracraneales como consecuencia de un dora.
proceso otomastoideo es del 6,8 %5. El germen que se La imagen característica de la TC es una lesión ocu-
identifica con más frecuencia en nuestro medio es pante de espacio entre el hueso y la meninge, de for-
Haemophilus, seguido del neumococo. ma convexa, hipodensa y con un halo de realce peri-
Estas complicaciones pueden ser explicadas por la lesional.
propagación de la infección del oído a la cavidad cra- El tratamiento deberá ser combinado, médico y qui-
neal por diferentes vías: rúrgico. Se instaurará antibioterapia frente a los gér-
menes causantes más frecuentes de este tipo de abs-
1. Por contigüidad: es la forma más habitual y está cesos: estreptococos, estafilococo, enterobacterias y
causada por un proceso de erosión y osteítis que lle- flora anaerobia17. Respecto a la cirugía, se debe dre-
ga hasta el sistema nervioso central. Ya sea un cua- nar el absceso y realizar una mastoidectomía radical,
dro infeccioso o un colesteatoma que va erosionan- intentando localizar y cerrar la fístula o la erosión
do las paredes óseas, la infección llega hasta la ósea. Es preciso dejar unos drenajes para que toda la
duramadre. cavidad se vacíe de pus.
2. Por continuidad: es decir, a través de vías ya pre-
formadas: el canal del facial, los conductillos caroti- Absceso subdural
dotimpánicos, las suturas óseas, etc. Es aquella colección entre la duramadre y la arac-
3. Vía laberíntica: ésta es la vía más frecuente por noides consecuencia de una solución de continuidad
la que se producen los cuadros meningíticos. La in- en la duramadre para contener una infección o un
fección del laberinto pasa al CAI y luego al endocrá- absceso epidural14 . Su evolución natural sería hacia
neo. Una posibilidad extraña, pero posible, sería la una meningitis difusa o un absceso cerebral.
extensión a través del acueducto del vestíbulo, el saco La sintomatología no difiere significativamente de la
endolinfático y el acueducto coclear. del absceso epidural, observándose cefalea temporal,
4. Vía hemática: a través de vasos emisarios que malestar general, náuseas y vómitos, etc.
atraviesan tabiques óseos y otras barreras fisiológicas. El diagnóstico se realizará mediante TC o RM, obser-
vándose una imagen cóncava o en media luna hipo-
Körner propone la siguiente clasificación: densa en la TC de localización parameníngea. El trata-
miento no difiere del utilizado en el absceso epidural.
– Complicaciones extradurales: absceso extradural.
– Complicaciones durales: meningitis, tromboflebi- Tromboflebitis del seno lateral
tis del seno lateral. El seno lateral está en íntimo contacto con las cavi-
– Complicaciones subdurales: meningitis y abscesos dades mastoideas. Un proceso infeccioso agresivo o
subdurales. una erosión de la lámina de hueso que lo protege por

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metástasis sépticas o trombos sépticos a distancia que

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acabarán, sobre todo, en el filtro pulmonar.

Clínicamente, el paciente presentará cefalea tem-
poral persistente y rebelde a la analgesia. Pueden aso-
ciarse otalgia, náuseas y vómitos, diplopía, disminu-
ción de la agudeza visual y fiebre en agujas.
Más raramente se produce una tiritona bacteriémi-
ca, típica de la era preantibiótica. En algunos casos de
tromboflebitis séptica puede aparecer una tortícolis
reactiva, con dolor localizado en el borde anterior
del músculo esternocleidomastoideo (ECM) 10 . No es
infrecuente descubrir en la TC una trombosis del seno
lateral durante un proceso otomastoideo (fig. 6).
Si se añade una alteración de la función de los úl-
timos pares craneales, deberemos sospechar una
extensión hacia la yugular en el agujero rasgado pos-
Figur a 6. Ima gen de tomogra fía computa riza da con terior. Otras posibles extensiones del cuadro trombo-
una trombosis del seno la tera l derecho. flebítico se producen hacia el seno longitudinal, origi-
nando un cuadro de hipertensión intracraneal, o hacia
el seno cavernoso.
El diagnóstico se confirma mediante TC, RM y, más
específicamente, con angiorresonancia (fig. 7). En es-
tos pacientes siempre deben realizarse hemocultivos,
tanto para confirmar el diagnóstico como para iniciar
el tratamiento más específico posible.
El tratamiento se efectuará mediante antibioterapia
parenteral a altas dosis (basándonos, si es posible, en
el cultivo y el antibiograma del hemocultivo). La ad-
ministración de heparina se encuentra en discusión,
ya que algunos autores la rechazan por la posibilidad
de hemorragia18,19. Otros autores sólo lo recomiendan
si existe progresión de la infección tras el drenaje qui-
rúrgico 17.
Quirúrgicamente, se realizará una mastoidectomía,
con limpieza y drenaje de la totalidad del material su-
purativo o colesteatomatoso, una exposición del seno
lateral y la evacuación del trombo, si existiese, con
Figur a 7. Reso n a n cia m a gn ética po ten cia d a en T2 obliteración posterior. La ligadura de la yugular inter-
con im á genes sugestiva s de flebitis y trom - na es una técnica en desuso, pero que su papel aún
bosis del seno la tera l derecho.
es discutible 20.

M eningitis otógena
un colesteatoma, pueden originar una reacción infla- Se trata de una inflamación de los tejidos de recu-
matoria endotelial, produciéndose una trombosis ve- brimiento y protección del sistema nervioso central
nosa (fig. 6). Algunos autores también implican, en el (SNC), así como del líquido cefalorraquídeo conteni-
origen de este proceso trombótico, la extensión de la do en el espacio subaracnoideo, cuyo origen es un
infección otomastoidea a través de venas emisarias proceso otógeno agudo o crónico. Es habitual la ex-
que van desde la mastoides hasta el seno venoso 25. tensión directa a través de los vasos emisarios desde
Si el proceso infeccioso se mantiene, se produce el oído medio, y más raramente por medio de un pro-
una sobreinfección de la zona, convirtiéndose en un ceso laberintítico previo. Otro forma de propagación
trombo supurado, séptico. Éste es el estadio de trom- se produce tras un traumatismo craneoencefálico con
boflebitis supurada. Se pueden ir desprendiendo frag- fractura temporal y la subsiguiente exposición del
mentos del trombo al torrente, lo que irá produciendo SNC a las estructuras sépticas.

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Clínicamente, el paciente presentará una cefalea

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intensa, sobre todo en la región occipital que, según
evoluciona, cursará con fotofobia, alteraciones de la
conciencia, mal estado general, náuseas y vómitos,
fiebre y un síndrome de irritación meníngea con rigi-
dez de nuca y la presencia de los signos clásicos de
Kernig y Brudzinski15.
Las formas de presentación pueden ser variadas:
desde formas fulminantes a otras larvadas e insidio-
sas. Se debe tener en cuenta que si los pacientes re-
ciben tratamiento antibiótico, previo pueden aparecer
meningitis asépticas o abortadas. En los lactantes y ni-
ños jóvenes puede iniciarse con un predominio de
sintomatología digestiva y de deshidratación. Siem-
pre debemos estar atentos a un posible abombamien-
to de las fontanelas.
El diagnóstico se realiza, además de con la explo-
ración ORL-otoscópica, con una TC o RM y una pun- Figur a 8. Absceso encefá lico. En la tom ogra fía com-
ción lumbar (pleocitosis con predominio de polimor- puta riza d a con contra ste se a precia el re-
a lce en a nillo.
fonucleares [PMN], concentraciones elevadas de
proteínas y bajas de glucosa).
Ante la falta de un cultivo, el tratamiento antibiótico
debe realizarse con una cefalosporina de tercera o de una cápsula. Esta fase puede alargarse durante se-
cuarta generación asociada a vancomicina. En caso de manas, y en la clínica podemos encontrar la caracte-
existir cultivo, se seleccionará un bactericida que atra- rística tríada sintomática de Bergmann, consistente en:
viese con facilidad la barrera hematoencefálica y que
se difunda bien por el SNC. Algunos autores proponen – Focalidad neurológica, siempre en relación con
un tratamiento intratecal en el caso de que el germen la localización del absceso como, por ejemplo, cua-
sea gramnegativo y si no existe una mejoría progresi- dros epilépticos, trastornos del lenguaje, parálisis con-
va6 . En caso de otitis media colesteatomatosa, como tralaterales o cuadros atáxicos en los abscesos cerebe-
es natural se procederá a realizar una mastoidectomía losos.
y exéresis de la totalidad del tejido patógeno. – Síndrome de hipertensión endocraneal, más en
relación con el tiempo de formación de la lesión ocu-
Abscesos encefálicos pante de espacio que con el volumen de ésta. Es de-
Se trata de infecciones dentro del parénquima ce- cir, produce una hipertensión endocraneal mucho
rebral o cerebeloso como consecuencia de procesos más elevada un volumen de 5 ml causado en pocas
vecinos (otomastoiditis, traumatismos) o a distancia horas que un absceso de 30 ml que se ha formado a
(trombos sépticos por endocarditis bacteriana, trom- lo largo de meses. Así mismo, se producirán visión
boflebitis retrógrada). Este tipo de infecciones tienden borrosa, somnolencia, edema de papila, vómitos “en
a encapsularse y quedar bien delimitadas, ejerciendo escopetazo”, bradicardia y, por supuesto, cefalea.
efecto masa. – Cuadro séptico que, no obstante, no suele ser
Microbiológicamente, en este tipo de lesiones sue- muy llamativo, que incluirá fiebre, malestar general y
le hallarse una flora mixta, aunque es frecuente ha- elevación de los reactantes de fase aguda.
llar estreptococos, Pseudomona s, estafilococos y Pro-
teus23. El diagnóstico se confirmará con pruebas de ima-
Como en la formación de todo absceso, primero gen: TC o RM (fig. 8). Se observarán lesiones hipo-
existe una fase flemonosa de aproximadamente densas con anillo en la periferia que capta contraste.
5-8 días de evolución, en la que el parénquima sufre Se debe tener un cuidado extremo en indicar la reali-
una reacción inflamatoria intensa. El paciente presen- zación de una punción lumbar en pacientes con al-
tará cefalea, fiebre, escalofríos, confusión e incohe- gún tipo de focalidad o cuadro neurológico.
rencia, e incluso somnolencia o cuadros comiciales24. Siempre hay que descartar una lesión ocupante de
A medida que avanza el proceso, existe una licue- espacio cerebral por la teórica posibilidad de enclava-
facción del tejido cerebral o cerebeloso y la formación miento durante el procedimiento. Con anterioridad a

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