Aplicación de Protocolos de Acogida Del Paciente

RA 2: APLICACIÓN DE PROTOCOLOS DE ACOGIDA DEL PACIENTE
ATENCIÓN AL PACIENTE
TEMA 2
APLICACIÓN DE PROTOCOLOS
DE ACOGIDA DEL PACIENTE
ATENCIÓN AL PACIENTE 1
INDICE
• INTRODUCCIÓN
• PROTOCOLOS DE CITACIÓN, REGISTRO E IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
• TIPOS DE DOCUMENTACIÓN
– DOCUMENTACIÓN SANITARIA
– DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA
• LA HISTORIA CLÍNICA
• DOCUMENTOS CLÍNICOS ESPECÍFICOS EN UN SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO O DE MEDICINA
NUCLEAR
• DOCUMENTOS NO CLÍNICOS ESPECÍFICOS EN UN SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO, MEDICINA
NUCLEAR
• LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS
• RESPONSABILIDAD SOCIAL Y PRINCIPIOS ÉTICOS
1. INTRODUCCIÓN
La correcta identificación del paciente y una adecuada gestión de las citaciones son condiciones básicas para una buena
atención sanitaria.
Estos procedimientos, en un servicio de radiodiagnóstico adquieren mas importancia por la naturaleza de sus
prestaciones.
También se debe tener presente esta correcta formalización de la información en el uso de los documentos clínicos que
se generan en la asistencia a los pacientes.
Son condiciones necesarias para garantizar una atención de calidad y son, además, documentos que formaran parte de la
historia clínica del paciente.
Citación Registro
Identificación
del paciente
2. PROTOCOLOS DE CITACIÓN, REGISTRO E IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
2.1 Citación
La citación del paciente consiste en asignar un día y una hora en la agenda que corresponda para
cada tipo de exploración o tratamiento, para así poder realizar la atención asistencial
correspondiente.
Los departamentos de programación organizan los horarios de los profesionales según el

tratamiento que se va a desarrollar, así como los equipos y el material necesario.
Según la prioridad, unos pacientes recibirán una cita anterior a otros
En el momento de citar al paciente siempre debemos asegurarnos de que, salvo

imprevistos de última hora, el paciente no tiene problemas para asistir a la cita.
Para evitar esta incidencia se le entrega una hoja de citación en la que se indica el
teléfono del departamento de programación.
Junto a la identificación del paciente, la citación comprenderá datos administrativos y

datos clínicos

2.1 Citación
Datos administrativos:
 Nombre de la prueba
 Especialidad
 Ubicación en el centro
 Profesionales responsables
 Fecha, hora y minuto de la atención
 Nombre del centro, dirección y
teléfono de citas
Datos clínicos:
– Motivo o diagnóstico
– Criterio que aconseja la atención:
urgente, prioritario y ordinario
– Previsión de preparación del paciente
– Previsión de disponer de
consentimiento informado
2.2 Registro e identificación del paciente
Los pacientes que asisten a un centro de radiodiagnóstico

deben estar debidamente identificados
Existen tres bloques de datos imprescindibles para una correcta identificación del paciente:
• Datos referentes al paciente:
– Nombre y apellidos, edad (fecha de nacimiento), sexo, código de identificación del paciente
en el centro o número de historia clínica
• Datos poblacionales:
– Dirección completa, teléfono y correo electrónico
• Datos económicos:
– Referidos al responsable del pago de las prestaciones
3. TIPOS DE DOCUMENTACIÓN
Un documento es una fuente de información localizable en el tiempo y el espacio que incluye ciertos
datos que permiten su catalogación
Los documentos en general tienen una estructura

similar. Constan de tres partes:
Cabecera contiene, casi siempre en el ángulo

superior izquierdo, los datos de identificación del
emisor del documento, a veces con el logo de la
entidad. En el ángulo superior derecho suele estar la
identificación del destinatario (o a quien se refiere la
información, el paciente por ejemplo).
Cuerpo ocupa la mayor parte del escrito, con el

contenido específico donde se refleja la información
propia de cada documento.
Pie  encontramos la datación (localidad y fecha en las

que se ha redactado, que puede estar en otra parte) y la
firma (a veces se incluye también el sello) de quien
elabora el documento.
En los centros sanitarios (hospitales, centros de salud, consultas privadas) existe un gran
número de documentos que cumplen funciones distintas.
Podemos diferenciar dos grandes grupos:
Documentación Documentación
no sanitaria sanitaria
Incluye documentos similares a los Se genera en la atención a los pacientes y en las

empleados en cualquier otro tipo de actividades de gestión administrativa
entidades o trabajos relacionadas con dicha atención. Es pues
específica de las entidades sanitarias y de este
tipo de actividad.
Se te ocurre algún ejemplo de documentación

sanitaria y no sanitaria
3.1 Documentación sanitaria
 Documentación clínica es la directamente relacionada con la atención sanitaria al paciente. Los
principales documentos de este tipo son los que forman la historia clínica.
 Documentación no clínica es la que se genera en las actividades de gestión y administración

relacionadas con la atención a los pacientes. Algunos ejemplos son: el documento de petición
de material que realiza un servicio hospitalario al almacén central del hospital, la historia social
del paciente, etc…
3.1.1 Historia clínica
Se puede definir como «el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones
en relación con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenidos a través de la entrevista, la
exploración física y complementaria y de todos aquellos procedimientos realizados en la asistencia
sanitaria al individuo».
La historia clínica (HC) está regulada por:

 Ley 14/1986 General de Sanidad
 Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de protección de datos de carácter personal (LODP).
 Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora d la Autonomía del Paciente y de Derechos y
obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica.
 Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina de 1997.
Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de información y documentación (Cap. V, Art,14, punto 1):
“La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de
cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en
ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente,
al menos en el ámbito de cada centro”.
3.1.1.a Características
 Cada paciente ha de tener una historia clínica única, al menos en cada centro sanitario en el que es
atendido.
 A lo largo del tiempo en el que el paciente es atendido se va generando información. Toda esta información
se va acumulando e integrando en un único expediente, el cual cuenta con un identificador (normalmente
numérico), que se asigna cuando se abre y que deberá aparecer en todos sus documentos.
 Debe ser archivada de forma segura, sea cual sea el soporte (papel, informático, etc.), haciendo posible el
acceso a quienes legalmente puedan hacerlo y evitando su destrucción o pérdida accidental.
 Debe permitir la identificación de los profesionales que intervienen en los procesos asistenciales.
 Es un documento privado y confidencial. Los datos relacionados con la salud se consideran como
"especialmente protegidos". Contiene información reservada que se nos confía para hacer posible la
atención sanitaria, por lo que el acceso a estos datos queda limitado a los profesionales que le asisten y al
propio paciente. La confidencialidad es un derecho del paciente y es obligación del personal sanitario que
le atiende guardar el secreto profesional.
 En los casos en los que se use la HC para fines distintos al asistencial (docencia, investigación científica, etc.),
deben preservarse los datos de identificación personal del paciente.
 Por exigencia legal expresa, los centros sanitarios (y los profesionales que trabajan de forma privada) deben
garantizar estos derechos mediante sistemas de archivo y custodia adecuados, manteniendo sistemas de
vigilancia y control de la documentación clínica
3.1.1.a Características
La información relativa al estado de salud de una persona es patrimonio de esa persona en

concreto y sólo se nos facilita porque es necesaria para que podamos ayudarle; por tanto, en
ningún caso haremos uso de ella fuera de los límites estrictamente profesionales.
Divulgar el estado de salud o enfermedad de una persona atenta directamente
contra el derecho a su intimidad personal y a su imagen social, por lo cual no sólo es un acto
éticamente reprochable sino penado por la ley.
3.1.1.b Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)
La HC debe tener una serie de datos mínimos y fiables para que los resultados que se desprendan de su
utilización sean válidos. El CMBD es un conjunto de variables o ítems obtenibles en el momento de alta del
paciente, capaces de responder a las necesidades de múltiples usuarios.
1. Identificación del hospital o centro asistencial.
2. Número del paciente o número de la historia clínica .
3. Sexo.
4. Edad.
5. Lugar de residencia.
6. Fecha y hora del ingreso o del momento en que ha sido atendido.
7. Diagnóstico principal (es decir, causa del ingreso).
8. Otros diagnósticos secundarios debidos a complicaciones o a otras morbilidades coincidentes.
9. Intervenciones quirúrgicas y procedimientos obstétricos.
10. Otros procedimientos significativos médicos.
11. Tipo de financiación: Sistema Nacional de Salud (INSALUD...), privado, compañía o entidad de seguros de
accidentes de tráfico, mutua de accidentes laborales y enfermedades profesionales, mutualidad de
funcionarios públicos, compañía o entidad de seguro obligatorio (seguro escolar), otros o desconocido...
12. Procedencia del ingreso: urgencias, consulta, traslado desde otro hospital, otros.
13. Fecha de alta.
14. Estado del sujeto al alta.
15. Otros datos que suelen incluirse son: nombre y dos apellidos del paciente, estado civil, tipo de ingreso:
programado o urgente, tiempo de estancia, tipo de alta y destino: domicilio del enfermo, otro hospital,
cementerio o tanatorio, alta voluntaria…, médico responsable del alta.
3.1.1.c Funciones
Asistencial
•Actúa como soporte de la información generada en la asistencia al individuo y a través de los datos recogidos en ella se puede conocer
mejor al paciente, la enfermedad o enfermedades que padece y prestar los cuidados que sean más adecuados, no solo en el
momento de origen de la historia sino también en las asistencias futuras. Por otra parte, es un medio que sirve de comunicación entre
los miembros del equipo sanitario y con otros equipos lo que permite ejercer una actuación coordinada sobre el paciente.
Investigación clínico-epidemiológica
•Los datos recopilados pueden ser utilizados como fuentes de información en la investigación de las enfermedades, así como para la
realización de estudios estadísticos de los que posteriormente se pueden deducir actuaciones de mejora que benefician tanto al
individuo como a la colectividad
Docente
•Los datos contenidos pueden ser utilizados en las sesiones clínicas, las cuales contribuyen a la formación continuada de los
profesionales sanitarios.
Médico-legal
•La historia clínica es el documento que se utiliza como medio probatorio en distintos procesos judiciales en los que está inculpado el
paciente, el personal sanitario o la Administración.
•El documento recoge las lesiones sufridas por el paciente, las complicaciones y la asistencia prestada. Todos estos datos pueden ser
utilizados en la realización de informes judiciales, policiales o cualquier otro que tenga carácter legal o laboral
Control de la gestión y planificación sanitaria
•Contiene información sobre la totalidad de la asistencia prestada al enfermo. Tienen gran importancia, entre otros, algunos
documentos como son el informe de alta, la hoja operatoria, la hoja de anestesia, las pruebas diagnósticas, los informes diagnósticos
y las observaciones de enfermería, a partir de los cuales se puede realizar una planificación sanitaria que mejore la existente en los
aspectos que sea necesario.
3.1.1.c Documentos sanitarios clínicos
Documentos médicos ( cumplimentados por Documentos de enfermería

los facultativos)
1. Hoja de historia clínica (anamnesis) 1. Hoja de ingreso y valoración de enfermería
2. Hoja de evolución médica o curso clínico 2. Hoja de planificación de cuidados de enfermería
3. Informe de alta médica y de su evolución
4. Hoja clínico-estadística 3. Hoja de terapia
5. Informe de urgencias 4. Gráfica de signos vitales
6. Solicitud de ingreso 5. Informe de alta de enfermería
7. Órdenes médicas 6. Hoja con el intraoperatorio de enfermería.
8. Hoja de interconsulta
9. Hoja de prescripción de medicamentos
10. Informe de exploraciones complementarias
11. Informe de necropsias
12. Impreso de consentimiento
13. Impreso de alta voluntaria
14. Informe quirúrgico
15. Informe de anestesia
Los documentos de los que consta una historia clínica son variables dependiendo del lugar en el que se realice (hospital, urgencias,
centro de atención primaria…) y del proceso y las características del sujeto.
3.1.1.c Documentos sanitarios clínicos. Documentos médicos
Hoja de historia clínica (anamnesis)
Sus características y contenido varían dependiendo del centro sanitario (hospital, centro de salud, consulta
privada), del servicio, así como de las características del individuo al que se atiende. Incluye:
 Datos de identificación: datos personales que pueden ir en forma de etiqueta que se adhieren a la historia
médica y a todos los documentos de la historia clínica, o ser cumplimentados directamente de forma
electrónica.
 Antecedentes personales y familiares: datos sociolaborales y socioambientales, medicaciones, alergias o
intolerancias a medicamentos, hábitos personales, etc.
 Historia del proceso actual: motivo de la consulta o del ingreso, cuando comenzó el proceso, situación
actual de la enfermedad, procedencia (domicilio, servicio de urgencias, accidente, consulta externa,
mandato judicial, hospital, etc.).
 Interrogatorio por órganos y aparatos.
 Datos de la exploración física: peso, talla, temperatura, pulso, respiración, tensión arterial, estado nutritivo,
hábito exterior, estado general, exploración neurológica y de las distintas regiones corporales.
 Presunción diagnóstica del motivo de la consulta o ingreso.
 Plan de actuación: pruebas y exploraciones complementarias solicitadas.
 Observaciones y comentarios.
 Fecha y firma.
Posteriormente, los médicos que atienden al paciente van anotando los datos más significativos que van
surgiendo así como sus nuevas orientaciones diagnósticas y terapéutica o pueden hacerlo en la Hoja de
evolución médica o curso clínico.
Informe de alta médica
Informe que recibe un paciente en el momento del alta hospitalaria en el que se resume todo el proceso del
Ingreso y resultado de las pruebas realizadas durante él. Se hace constar los diagnósticos y el tratamiento a seguir. Es de
elaboración obligatoria. Puede incluir:
Documento de alta voluntaria cuando ésta se produzca. Debe ir firmado por el paciente o por su representante legal.
Historia de urgencias, si el paciente ha sido asistido en esta unidad.
Hoja clínico-estadística
Recoge el resumen de los datos administrativos y clínicos del episodio asistencial, con la información del conjunto mínimo básico
de datos (CMBD) al alta hospitalaria.
Informe de urgencias
Se usa en los casos en los que un paciente es atendido en urgencias. Resume la asistencia sanitaria urgente y se incorpora a la HC
si el paciente es ingresado en el hospital. Si no es ingresado suele archivarse en el servicio de urgencias.
Solicitud de ingreso
Este impreso formará parte de la historia clínica de las personas que han sido ingresadas en el hospital. En él se incluyen al menos
los siguientes datos: datos personales del paciente, la procedencia del ingreso y el diagnóstico por el que se le ingresa, familiar y
/ o teléfono de contacto, servicio, habitación y cama en el que se le ingresa.
Órdenes médicas
Se encuentra en las historias de enfermos ingresados en el hospital. En el impreso se indica: la dieta, el régimen de vida, las
prescripciones medicamentosas con el tipo de medicamentos, la dosis, la vía de administración y la temporalización.
Esta hoja debe ir firmada por el médico. Se incluye dentro de la historia de enfermería porque en ella se especifican «actividades
derivadas» que habrá de realizar el personal de enfermería.
Hoja de petición de consulta (interconsultas)

Se especifica tanto el servicio o sección que la solicita como el que la realiza, así como el médico que realiza la
solicitud y el motivo por el que la realiza. En el mismo impreso suele ir el informe de la consulta firmado por el
médico responsable.
Impreso de consentimiento
Puede ser para el diagnóstico y tratamiento; realización de exploraciones especiales, tratamientos de riesgo e
intervenciones quirúrgicas. Deben estar firmadas por el enfermo o persona que le represente legalmente.
Informe quirúrgico
Es cumplimentado en el quirófano e incluye los siguientes apartados:
a) Hoja con el informe realizado por el cirujano, que contiene, entre otros datos la técnica quirúrgica
practicada, la duración, las complicaciones aparecidas, el diagnóstico tanto al comienzo como los cambios
diagnósticos que van surgiendo en el transcurso de la misma, las prótesis que se colocan, las muestras o piezas
que se han enviado a analizar al servicio anatomopatológico.
b) Hoja de anestesia cumplimentada por el anestesista, en la que se registran los datos mas significativos en
relación con la misma, como los anestésicos utilizados, la gráfica de constantes, complicaciones e incidencias
Hoja de pruebas de laboratorio: Puede existir un solo impreso o uno por cada tipo de laboratorio: bioquímica,
hematología, microbiología e inmunología.
Informe preoperatorio o previo a una exploración especial que lo requiera (ej: cateterismo cardiaco), en el que
se incluyen: Hoja de enfermería con las actuaciones realizadas y los resultados obtenidos por el personal de
enfermería. Resultados de las pruebas practicadas. Informes de los especialistas consultados (hoja de
preanestesia).
Impreso de autorización de extracción o trasplantes de órganos, cuando exista consentimiento para ello. Debe
estar firmado por el paciente o representante legal.
Informes médicos tramitados a la autoridad jurídica o a las compañías de seguros, en aquellos casos en los
que se hubieran realizado.
Hoja de prescripción de medicamentos
Informe de exploraciones complementarias
Informe de necropsias
DIRAYA
Es el sistema de gestión e información para la atención
sanitaria que utiliza el sistema sanitario público de
Andalucía como soporte de la historia clínica electrónica.
Integra toda la información de salud de cada ciudadano.
Consta de un conjunto de módulos relacionados que
comparten información y a la que pueden acceder los
diferentes profesionales sanitarios.
Vista de la documentación clínica

El árbol de directorios de la Documentación Clínica se puede
visualizar mediante los siguientes criterios:
• Por Fecha de Episodio (orden decreciente)
• Por Unidad Funcional de Ingreso
•Por Tipo de Episodio/Ingreso (Hospitalización, Consulta,
Urgencias, Hospital de Día o Cirugía Mayor Ambulatoria)
• Por Informes y Estudios Complementarios.
• Secciones de Laboratorio
• Por Procesos (asistenciales)
• Agrupado por Consultas
3.1.1.c Documentos sanitarios clínicos. Documentos de enfermería
Hoja de ingreso y valoración de enfermería

Fechada y firmada, en la que se recoge la situación del paciente y los problemas detectados.
Hoja de planificación de cuidados de enfermería y de su evolución

Donde se especificaran las actividades planificadas, las realizadas y las suspendidas. Si es necesario realizar alguna
prueba se indica si la prueba solicitada es normal o urgente, la fecha de la solicitud, la fecha de realización, la fecha
de recepción de los resultados y la firma de la enfermera que los ha recibido.
En las hojas de enfermos hospitalizados se refleja el turno de mañana, tarde y noche en el que debe realizarse la
actuación. La actividades realizadas irán firmadas.
Hoja de terapia: Donde se refleja la administración de medicamentos y sueros.
Gráfica de signos vitales: Recoge constantes como tensión arterial, pulso, temperatura.
Informe de alta de enfermería: Con las recomendaciones de cuidados de enfermería tras la consulta o una vez que
ha sido dado de alta en el hospital.
Hoja con el intraoperatorio de enfermería

Cumplimentada por la enfermera responsable. Contiene el diagnóstico y el estado del paciente previo a la
intervención quirúrgica. La intervención practicada, la hora de comienzo y la hora de finalización. El personal que ha
intervenido y las actuaciones realizadas.
3.1.1.c Documentos sanitarios clínicos. Documentos enfermería
Plan de cuidados u hoja de actividades de enfermería

Gráfica
3.1.1.d Documentos clínicos específicos en un servicio de radiodiagnóstico o de medicina nuclear
 Documento primario de exploración

La mayoría de las exploraciones radiológicas generan un documento que denominamos primario: puede ser
tanto la placa radiográfica como la imagen digital.
Debe incluir: identificación del paciente, fecha de realización y tipo de proyección de la exploración.
 Informe de la exploración
Es el documento en el que el radiólogo explica el resultado de la exploración.
Debe incluir: identificación del paciente, identificación de la prueba, responsable de la prueba, resultado y
profesional al que va dirigido el informe y el servicio clínico al que pertenece.
 Consentimiento informado
Es el documento que informa al paciente del procedimiento que se le plantea realizar y recabar su autorización
para poder efectuarlo.
Debe incluir: el diagnóstico del paciente, las alternativas terapéuticas en caso de existir, la evolución previsible
de la enfermedad, el tratamiento o exploración propuesto y las complicaciones habituales o excepcionales.
El paciente y el médico firman el documento, en el que se indica que se ha dado dicha información al paciente
de forma comprensible.
Antes de proceder a realizar un tratamiento o exploración hay que confirmar si es necesario el consentimiento
informado verificar que se ha firmado y que el paciente entiende su contenido.
 Consentimiento informado
Documentos auxiliares:
Aunque no son exclusivos del servicio de radiodiagnóstico o medicina nuclear, son importantes en esta unidad
en la acogida del paciente.
 Formularios de preparación para la realización de procedimientos:

Ante determinadas exploraciones o
tratamientos es necesario indicar cómo debe
prepararse el paciente para ser sometido a la
prueba o si existe alguna contraindicación para
realizarla.
Esta información suele contenerse en
documentos informativos y específicos de cada
prueba.
Hay que entregarlos al paciente con tiempo
suficiente y con las explicaciones necesarias
para asegurarnos de su completa compresión.
En radiodiagnóstico por ejemplo:
documentación informativa sobre preparación
para un estudio gastroduodenal, transito
intestinal, enema opaco, urografía intravenosa
etc.
3.1.1.e Documentos sanitarios NO CLÍNICOS

Algunos de los documentos de la HC no hace referencia directa al proceso clínico, sino que su misión es facilitar el
desarrollo de la actividad asistencial, se generan como consecuencia de la estancia del paciente en el centro de
asistencia o son utilizados para el buen funcionamiento del mismo.
 Documentos administrativos relativos a la gestión económica (facturación, almacén, etc.)
 Documentos relacionados con los servicios hoteleros del hospital:

 Hoja de petición de lencería.
 Hoja de envíos y pedidos a la central de esterilización.
 Vale de petición al almacén.
 Impreso de petición de dietas al servicio de nutrición y dietética.
 Documentos relacionados con la coordinación entre servicios para el suministro de medios diagnósticos o
terapéuticos:
 Hoja de petición de productos farmacéuticos al servicio de farmacia
 Impreso de solicitud de hemoderivados.
 Documentos que reflejan la programación del trabajo que se realizará en la unidad como:
 El diagrama de la actividad.
 La asignación de tareas por categorías profesionales.
 La distribución horaria.
 La distribución del trabajo de enfermería.
3.1.1.e Documentos sanitarios NO CLÍNICOS

 Documentos sobre registros y control de la actividad de la unidad, en los que se refleja:
 El movimiento diario de pacientes.
 Las estancias medias.
 Los índices de ocupación y rotación.
 La mortalidad.
 Los reingresos.
 La duración de la consulta.
 Las solicitudes de interconsultas y pruebas diagnósticas que se han realizado.
 Documentos que contienen las normas generales de funcionamiento del Centro:
 Estatutos específicos de los trabajadores, en los que de manera general se recogen los derechos y deberes
del personal respecto a sus superiores, compañeros, subordinados y usuarios.
 Carta de los derechos y deberes de los pacientes.
 Normas sobre ingresos, traslados y altas de los pacientes.
 Normas de circulación por el hospital tanto de los pacientes como de los trabajadores o de los visitantes
 Etc.
 Otros documentos:
 Impreso para la declaración de enfermedades de declaración obligatoria.
 Encuestas epidemiológicas.
 Cartillas de largo tratamiento.
 Parte al juzgado de guardia.
 Solicitud de dietas.
 Etc.
Documentos sanitarios NO CLÍNICOS específicos en un servicio de radiodiagnóstico o de medicina nuclear
Hoja de citación
Es el documento en el que se informa al paciente sobre cuándo y dónde se va a realizar la exploración o tratamiento.
Puede ir acompañada de un folleto informativo sobre las características de la prueba que se va a realizar y la
preparación que debe seguir el paciente.
Se entrega al paciente en el momento de la citación, si ésta se realiza en su presencia, o puede enviarse por correo
postal o a través de una llamada telefónica.
No se debe conservar mas allá de la realización de la prestación y no forma parte de la historia clínica.
Al recibir al paciente se le solicitara la hoja de citación para verificar tanto la identidad del paciente como la
exploración o tratamiento programado.
Encuesta de satisfacción del paciente

Consiste en pedir al paciente o familiar que aporte su opinión sobre la atención recibida.
Indica como nos relacionamos con el paciente y permite conocer opciones de mejora
Sus resultados deben ser hechos públicos.
4. LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS

RESPONSABILIDAD SOCIAL Y PRINCIPIOS ÉTICOS
La historia clínica (HC) está regulada por:
 Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y obligaciones
en materia de Información y Documentación Clínica.
 Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina de 1997.
Un aspecto importante en la información asistencial, es la necesaria garantía de la intimidad máxima y

de que a la información clínica sólo acceden las personas autorizadas en función de su actividad
profesional.
Al amparo de dichas leyes discute si estaría justificado el uso de la información de la historia clínica.
CASO I: Acceso a la historia clínica de un paciente fallecido

CASO II: Acceso a la historia clínica de un paciente a los cuerpos de seguridad
CASO III: Acceso a la historia clínica de un paciente a todos los profesionales
sanitarios
CASO IV: Acceso a la historia clínica Servicio de Atención a la Familia e Infancia en
Riesgo
4. LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS

Aspectos a tener en cuenta:

 Según esta ley, son datos de carácter personal: “cualquier información concerniente a personas
físicas identificadas o identificables”.
 Al referirse al ámbito de la salud, establece que “los datos de carácter personal que hagan
referencia al origen racial, a la salud, y a la vida sexual solo podrán ser recabados, tratados y
cedidos cuando, por razones de interés general, así lo disponga una ley o el afectado consienta
expresamente”.
 Previene de no usar más que la información estrictamente necesaria.
 Se refiere al consentimiento informado, definiéndolo como “ toda manifestación de voluntad
libre, inequívoca, especifica e informada, mediante la que el interesado consienta el
tratamiento de datos personales que le conciernen”, así como: “ toda manifestación de
voluntad libre, inequívoca, especifica e informada, mediante la que el interesado consienta el
tratamiento de datos personales que le conciernen”.
 Un aspecto importante en la información asistencial es la necesaria garantía de la intimidad
máxima y de que a dicha información solo acceden las personas autorizadas, en función de su
actividad profesional.
5. RESPONSABILIDAD SOCIAL Y PRINCIPIOS ÉTICOS

Contempla el derecho del paciente a la información, al consentimiento informado y a la

disponibilidad de una única historia clínica por paciente y centro asistencial.
Es indispensable darle la información necesaria para que sus decisiones sean tomadas con pleno
conocimiento de la situación y debemos darle opción a expresar y tomar las decisiones que
considere oportunas.
 Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en

materia de Información y Documentación Clínica
Define al paciente como titular del derecho a la información, es decir, el derecho del paciente a
recibir toda información referida a su proceso de salud.
Hace referencia a la confidencialidad de la información asistencial. El paciente es el receptor

básico de la información generada y tiene derecho a la intimidad de dicha información.
En el mismo sentido del derecho a decidir del paciente sobre su proceso asistencial, la norma
permite plantear el concepto de las instrucciones previas, mediante las cuales una persona
puede, en disposición plena de sus facultades, decidir los límites de las atenciones que pueden
serle realizadas.

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RA 2: APLICACIÓN DE PROTOCOLOS DE ACOGIDA DEL PACIENTE

2. PROTOCOLOS DE CITACIÓN, REGISTRO E IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Los departamentos de programación organizan los horarios de los profesionales según el

Según la prioridad, unos pacientes recibirán una cita anterior a otros

En el momento de citar al paciente siempre debemos asegurarnos de que, salvo

Junto a la identificación del paciente, la citación comprenderá datos administrativos y

2. PROTOCOLOS DE CITACIÓN, REGISTRO E IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2. PROTOCOLOS DE CITACIÓN, REGISTRO E IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2.2 Registro e identificación del paciente

Los pacientes que asisten a un centro de radiodiagnóstico

Los documentos en general tienen una estructura

Cabecera contiene, casi siempre en el ángulo

Cuerpo ocupa la mayor parte del escrito, con el

Pie  encontramos la datación (localidad y fecha en las

Incluye documentos similares a los Se genera en la atención a los pacientes y en las

Se te ocurre algún ejemplo de documentación

 Documentación no clínica es la que se genera en las actividades de gestión y administración

La historia clínica (HC) está regulada por:

Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de

La información relativa al estado de salud de una persona es patrimonio de esa persona en

Control de la gestión y planificación sanitaria

Documentos médicos ( cumplimentados por Documentos de enfermería

3.1.1.c Documentos sanitarios clínicos. Documentos médicos

Hoja de petición de consulta (interconsultas)

3.1.1.c Documentos sanitarios clínicos. Documentos médicos

Hoja de prescripción de medicamentos

Informe de exploraciones complementarias

Vista de la documentación clínica

Hoja de ingreso y valoración de enfermería

Hoja de planificación de cuidados de enfermería y de su evolución

Hoja de terapia: Donde se refleja la administración de medicamentos y sueros.

Hoja con el intraoperatorio de enfermería

Plan de cuidados u hoja de actividades de enfermería

3.1.1.d Documentos clínicos específicos en un servicio de radiodiagnóstico o de medicina nuclear

 Documento primario de exploración

3.1.1.d Documentos clínicos específicos en un servicio de radiodiagnóstico o de medicina nuclear

 Formularios de preparación para la realización de procedimientos:

3.1.1.e Documentos sanitarios NO CLÍNICOS

 Documentos administrativos relativos a la gestión económica (facturación, almacén, etc.)

 Documentos relacionados con los servicios hoteleros del hospital:

3.1.1.e Documentos sanitarios NO CLÍNICOS

3.1.1 Historia clínica

Documentos sanitarios NO CLÍNICOS específicos en un servicio de radiodiagnóstico o de medicina nuclear

Encuesta de satisfacción del paciente

4. LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS

Un aspecto importante en la información asistencial, es la necesaria garantía de la intimidad máxima y

CASO I: Acceso a la historia clínica de un paciente fallecido

4. LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS

Aspectos a tener en cuenta:

5. RESPONSABILIDAD SOCIAL Y PRINCIPIOS ÉTICOS

Contempla el derecho del paciente a la información, al consentimiento informado y a la

 Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en

Hace referencia a la confidencialidad de la información asistencial. El paciente es el receptor

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