Hemato

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IV sección
HEMATOLOGÍA
CAPÍTULO
1 / ANEMIAS
Se define como anemia a la disminución de la masa eritrocitaria que resulta insuficiente para un ade-
cuado transporte de O2 a los tejidos.
Según la Organización Mundial de la Salud, el parámetro más específico para determinar esta con-
dición clínica es el nivel de hemoglobina (Hb), siendo de manera genérica los valores límite por sexo:
• Hombres: Hb menor de 13 gr/dl
• Mujeres: Hb menor de 12 gr/dl
Diagnóstico
El parámetro más exacto y reproducible para el diagnóstico es el nivel de hemoglobina, pero pueden
utilizarse como orientadores el valor hematocrito (Hto) o el recuento de glóbulos rojos (GR). Todos
estos parámetros dependen tanto de la edad como del sexo del paciente y se encuentran influencia-
dos, obviamente, por condiciones clínicas fisiológicas y patológicas.
Valores normales de hemoglobina y hematocrito ta bl a i
Edad y sexo Hemoglobina (gr/dl) Hematocrito (%)
Adolescente 13 40
Varón adulto 16 ± 2 47 ± 6
Mujer adulta que menstrúa 13 ± 2 40 ± 6
Mujer adulta postmenopáusica 14 ± 2 42 ± 6
Embarazada 12 ± 2 37 ± 6
La disminución de los niveles de Hb circulante es, en el adulto, indicador de la existencia de una

enfermedad subyacente, por lo que una vez hecho el diagnóstico de anemia, se debe investigar su
causa.
La evaluación inicial debe incluir:
• Historia clínica y examen físico
• Hemograma completo
IMEDBA . 211
LIBRO 4 / MEDICINA INTERNA - VOLUMEN II
Hallazgos de laboratorio en el estudio de una anemia ta bl a i i
Índices Volumen corpuscular medio (VCM).

hematimétricos   • Cálculo: hematocrito x 10/ recuento GR x 106.
• Valor normal: 82-98.
• Representa el volumen promedio de cada glóbulo rojo.
• En función de su valor, podemos diferenciar:
- Normocitosis: tamaño normal
- Microcitosis: VCM disminuido
- Macrocitosis: VCM aumentado
Hemoglobina corpuscular media (HCM).
• Cálculo: hemoglobina x 10 / recuento GR x 106.
• Valor normal: 27-32 pg.
• Describe la cantidad de Hb contenida en cada glóbulo rojo.
Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
• Cálculo: hemoglobina x 100 / hematocrito.
• Valor normal: 31-36 %.
Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE o RDW).
• Es un valor automatizado que refleja el grado de anisocitosis (variaciones
de tamaño de los eritrocitos), permitiendo identificar población dimórfica,
fragmentación de GR y aglutinación.
• Valor de corte: 16%.
Frotis de sangre • Aporta importante información acerca de la morfología eritrocitaria, permitiendo
periférica (FSP) definir por observación directa:
- Microcitosis y macrocitosis.
- Anisocitosis.
- Hipocromía: coloración disminuida.
- Hipercromia: coloración aumentada.
- Poiquilocitosis: variación en la forma.
- Policromato lia: desigual tinción de los glóbulos rojos.
- GR con formas y características especiales: dacriocitos, eliptocitos, punteado
basó lo.
• Valora la fórmula leucocitaria y la presencia de elementos inmaduros.
(metamielocitos, mielocitos, promielocitos, blastos) que normalmente no deben
estar presentes en la sangre periférica.
• Estudia el recuento y la morfología plaquetaria.
Recuento • Representan el estadío previo al eritrocito maduro en la eritropoyesis.
reticulocitario • Su recuento refleja la actividad eritropoyética de la médula ósea, siendo de
utilidad en el estudio y clasificación inicial de las anemias ya que demuestra la
respuesta medular a la anemia.
• El valor normal es de 1 a 2 % (del número total de GR examinados), siendo
necesario realizar dos correcciones:
- Calcular el índice reticulocitario (IR) corregido, para evitar el error posible
por disminución del total de GR examinados (IR corregido: recuento de
reticulocitos (%) x Hto o Hb hallado/ Hto o Hb esperado).
- Convertir el índice de reticulocitos corregido en un índice de producción
medular y así evitar el error derivado de la policromato lia. El IR se debe
dividir por un factor que va entre 1 y 3 según la gravedad de la anemia
(habitualmente se divide por 2).
• Las correcciones permiten obtener el índice de producción de reticulocitos
(IPR):
- IPR ≥ 2.5: el mecanismo más probable de la anemia es la hemorragia o
hemólisis (anemias regenerativas); es importante tener en cuenta que si la
hemorragia o hemólisis son crónicas, el índice es menor por la consecuente
ferropenia.
- IPR ≤ 2.5: la anemia es arregenerativa (carencial, por infiltración,
mielodisplasia, etc.).
212 . IMEDBA.PLATAFORMACIE
SECCIÓN HEMATOLOGÍA / ANEMIAS
P RE G U N T A
Un varón de 45 años de edad consulta por anemia, con Hto 31%. El frotis de sangre periférica revela eritrocitos hipocrómicos
con microcitosis. Todas las siguientes son pruebas iniciales de laboratorio adecuadas excepto:
a) Ferritina sérica b) Capacidad total de unión al hierro

c) Electroforesis de Hb d) Ferremia RC:C
Clasificación
Para la evaluación de la etiología de las anemias resulta útil clasificarlas según el volumen corpuscu-
lar medio y la respuesta medular a la misma.
Clasificación de las anemias tabla i i i
Según el volumen corpuscular medio:

Microcíticas: Normocíticas: Macrocíticas:
VCM<80 VCM 80-96 VCM >96
• Ferropénica • Hemólisis • Megaloblástica
• Talasemias • Hemorragia • Hemorragia o hemólisis
• Anemia de los trastornos • Anemia de trastornos reciente
crónicos crónicos • Hipotiroidismo, hepatopatías,
• Anemia sideroblástica • Infltración de médula ósea síndromes mielodisplásicos
• Anemia aplásica • Alcoholismo
Según recuento reticulocitario:
Arregenerativas: Regenerativas:
IPR < 2.5 % IPR > 2.5 %
• Hipoproliferativas (por de • Hemólisis
ciencia en la producción • Hemorragia aguda
medular)
• Por alteración en la
maduración medular.
1.1 / ANEMIA FERROPÉNICA

El déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia tanto en niños como en adultos. Según la
OMS, el 30% de la población mundial padece anemia ferropénica.
Etiología
• Aumento de los requerimientos
- Período de rápido crecimiento (adolescentes, niños)
- Embarazo
- Lactancia
• Pérdidas sanguíneas evidentes o no (digestivas, ginecológicas, urinarias, etc)
• Disminución de los aportes
- Dieta insuficiente, vegetarianos estrictos, falta lactancia materna
- Trastornos de la absorción
- Trastornos del transporte de hierro (raro)
IMEDBA . 213
En los adultos, una vez realizado el diagnóstico de anemia ferropénica (AF) siempre se debe inves-
tigar su causa, ya que la misma obedece en la mayoría de los casos a pérdidas sanguíneas prove-
nientes del tracto gastrointestinal o ginecológico. A diferencia de los niños, en los adultos, un aporte
inadecuado de hierro raramente provoca anemia ferropénica en ausencia de sangrado.
REC U ERDE
La ferropenia en adulto indica hemorragia digestiva hasta que se demuestre lo contrario.
Cuadro clínico
La magnitud de los síntomas depende del grado y de la velocidad del desarrollo de la anemia y la
capacidad de adaptación del organismo. La ferropenia produce síntomas por sí misma, aún con
grados leves de anemia. Además del síndrome anémico, la AF produce:
• Coiloniquia (uñas en cuchara)
• Uñas quebradizas
• Escleróticas azules
• Pica
• Alteración de epitelios: glositis, estomatitis angular, atrofia gástrica, etc.
• Síndrome de Plummer Vinson: combinación de glositis, boca seca, disfagia y ferropenia.
Diagnóstico
Para el estudio del paciente anémico con sospecha de ferropenia, se disponen de múltiples exáme-
nes complementarios. Se pueden organizar en 3 grupos, utilizando un criterio fisiopatológico
Método de estudio de anemia ferropénica TA B L A i v
Pruebas que evalúan el compartimiento eritrocitario
Hemograma Hematocrito Disminuido

Hemoglobina Disminuida
Recuento de glóbulos rojos Disminuido
Morfología eritrocitaria Hipocromía y microcitosis
Índices hematimétricos Disminuidos
• VCM
• HMC
Amplitud de distribución Aumentada
eritrocitaria
Recuento reticulocitario Habitualmente normal o
disminuido
Recuento plaquetario Frecuentemente elevado
Protoporfirina libre eritrocitaria: Aumentado
Debido al déficit de hierro, algunas
moléculas de protoporfirina (precursor
del grupo hemo), no logra combinarse
con hierro y completar la síntesis de la
hemoglobina, razón por la que aumenta
su fracción libre
Método de estudio de anemia ferropénica (cont.) TA B L A i v
Pruebas que evalúan el compartimiento plasmático
Ferremia o sideremia: Disminuida

Hierro circulante en plasma, unido a
transferrina
Capacidad total de saturación de hierro Aumentada
(TIBC):
Total de transferrina con capacidad de fijar
hierro en circulación
Porcentaje de saturación de transferrina: Disminuida
Porcentaje de transferrina saturada con hierro
Pruebas que evalúan los depósitos
Ferritina sérica: Disminuida

Depósito de hierro tisular, de fácil
disponibilidad. Se mide la pequeña
fracción que habitualmente se encuentra
en circulación y que es representativa de la
reserva tisular
Hemosiderina en médula ósea: Disminuida
Depósito insoluble, que se obtiene por
punción aspiración de médula ósea.
Estadíos
Los progresivos estados de déficit de hierro, muestran variaciones en los distintos parámetros del
metabolismo del hierro y los glóbulos rojos. De esta manera, se puede definir la depleción, el déficit
y la anemia propiamente dicha.
Estadíos de déficit de hierro ta bl a v
Depleción Déficit Anemia
Depósitos Disminuido Disminuido Disminuido

Ferremia Normal Disminuido Disminuido
Hemoglobina Normal Normal Disminuido
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la anemia ferropénica es corregir el déficit de hemoglobina y replecio-
nar los depósitos. La vía de elección es la oral.
• Dosis adultos:
- 400 mg de hierro elemental por día
- En 2 o 3 tomas, 1 hora alejado de ingesta, si es posible con cítricos
- En forma de una sal, preferentemente sulfato ferroso (400 mg/día).
• Alimentos:
- Aporte de hierro hemínico (carnes)
- Aumentar absorción de hierro no hemínico (verduras) con cítricos
- Evitar alimentos que inhiban su absorción (por ejemplo té, cereales, leche, etc.)
Una vez normalizada la hemoglobina se debe continuar el tratamiento por 4 a 6 meses o hasta al-
canzar una ferritina > 50 ugr/l.
IMEDBA . 215
La vía parenteral se reserva para aquellos casos en que exista intolerancia a la vía oral, trastornos de
la absorción intestinal o pérdidas severas que no puedan corregirse por vía oral.
REC U ERDE
La respuesta al tratamiento con hierro es objetivable: a los pocos días se observa una
franca mejoría sintomática, entre los 6 y 8 días se constata un pico reticulocitario y au-
mento de RDW, a las 3 o 4 semanas aumenta la Hb y entre los 3 y 4 meses se valora el
aumento del VCM.
1.2 / ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES

CRÓNICAS
La anemia de las enfermedades crónicas o anemia de la inflamación, se caracteriza por ser una
anemia adquirida, hiporregenerativa, secundaria a la respuesta inmunológica desencadenada por la
presencia de enfermedades sistémicas agudas o crónicas.
Es la segunda causa de anemia luego de la anemia por deficiencia de hierro. Siendo más frecuente
en pacientes hospitalizados, aumenta la morbilidad y mortalidad.
Definida como arregenerativa, normocrómica, normocítica (hasta un 25% son microcíticas), acom-
paña a enfermedades inflamatorias, infecciosas, reumáticas y neoplásicas, así como a otros proce-
sos con activación inmune aguda o crónica. La etiopatogenia es multifactorial.
Fisiopatología
• Bloqueo de la utilización del hierro por los precursores eritroides.
• Acortamiento de la vida media eritrocitaria
• Inhibición de la eritropoyesis: mediada por IL-1, TNF e INF gamma.
• Deficiencia relativa de eritropoyetina
• Aumento de hepcidina:
- Proteína de fase aguda cuya expresión es inducida por la interleukina 6 e inhibida por TNF alfa.
- Produce disminución de la absorción intestinal y bloqueo de la liberación de hierro macrofágico,
generando un estado de hipoferremia funcional.
Etiología
• Infecciones: virales (incluido VIH), bacterianas, parasitarias y micóticas
• Neoplasias hematológicas y tumores sólidos
• Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, vasculitis, sarcoi-
dosis, enfermedad inflamatoria intestinal
• Insuficiencia renal
• Enfermedad hepática
• Insuficiencia cardíaca
Diagnóstico
• Hemograma
- Anemia leve a moderada
- Normocítica y normocrómica
- Hiporregenerativa con recuento reticulocitario bajo
• Metabolismo del hierro

- Ferremia baja con saturación de transferrina baja
- Ferritina aumentada
Diagnóstico diferencial entre anemia de las tabla v i

enfermedades crónicas y anemia ferropénica
Anemia de enfermedades crónicas Anemia ferropénica
Frotis de sangre periférica Normocitosis o microcitosis, normocromía Hipocromia, microcitosis,

eliptocitosis
VCM Normal o bajo Bajo
Reticulocitos Disminuidos Disminuidos
Leucocitos Dependientes de la enfermedad de base Leucopenia si es severa
Plaquetas Dependientes de la enfermedad de base Normales o aumentadas
Ferremia Disminuida Disminuida
TIBC Normal o disminuida Aumentada
Saturación de transferrina Disminuida o normal Muy disminuida
TF Normal o aumentada Aumentada
Ferritina Aumentada Disminuida
Receptor soluble de Normal Aumentado
transferrina
ADE Normal Aumentado
Hemosiderina Presente Ausente
Tratamiento
• Específico: de la enfermedad de base
• De soporte:
- Transfusiones
- Eritropoyetina
1.3 / ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

Se incluye en esta clasificación un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común dos ca-
racterísticas distintivas:
• Sideroblastos en anillo en médula ósea
• Alteración de la síntesis del hemo
Clasificación
• Hereditarias
- Ligada al X
- Autosómica dominante
- Autosómica recesiva
IMEDBA . 217
• Adquiridas (variantes más frecuentes)

- Síndrome mielodisplásico: anemia refractaria con sideroblastos en anillo
- Drogas
- Toxinas
- Nutricionales
• Congénitas
- Esporádica
Fisiopatología
El mecanismo exacto, a través del cual una alteración en el metabolismo del hemo produce anemia
sideroblástica, no se conoce.
La característica distintiva de estas anemias es el depósito de hierro mitocondrial. Los precursores
eritroides teñidos con Azul de Prusia (reacción de Perls) muestran 2 o 3 inclusiones azul verdosas
llamadas siderosomas, dando origen a los sideroblastos. En las anemias sideroblásticas estas inclu-
siones son más grandes y más numerosas y se disponen en anillo alrededor del núcleo conformando
los “sideroblastos en anillo”
Cuadro clínico y hematológico

• Anemia moderada a severa con hemoglobina entre 4 y 10 gr/dl.
• Frotis de sangre periférica: hipocromía, microcitosis, punteado basófilo.
• Punción aspiración de médula ósea (PAMO): sideroblastos en anillo con reacción de Perls.
• Ferremia elevada.
Tratamiento
• Sostén hematológico
• Piridoxina: 50 a 100 mg/día
• Suplementos de ácido fólico
• Factores estimulantes de colonias granulocíticas asociado a eritropoyetina (en síndromes
mielodisplásicos)
1.4 / ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Definición
Anemias por defecto en la síntesis de DNA que provoca una alteración en el crecimiento y la división
celular. Los tejidos con alta tasa de división celular son los más afectados.
Morfológicamente se describe como megaloblástica a una célula cuya maduración nuclear está de-
tenida mientras su maduración citoplasmática continúa normalmente, desarrollando el característico
asincronismo núcleo citoplasmático.
Etiología
Déficit de folatos:
• Variante más frecuente
• Causas:
- Trastornos de la absorción
- Alteración del metabolismo
Déficit de vitamina B12

• Ingesta inadecuada
• Trastornos de la absorción (causa más frecuente)
- Alteración en la secreción de factor intrínseco: anemia perniciosa
- Alteración en la absorción en el intestino delgado (sobrecrecimiento bacteriano, esprue tropical,
resección intestinal)
• Alteración del transporte
• Alteración del metabolismo
Cuadro clínico
En general el desarrollo de la anemia es lento y progresivo, por lo tanto es frecuente el hallazgo de
valores muy bajos de hemoglobina al momento del diagnóstico, con escasos síntomas con relación
a la severidad de la anemia. Además del síndrome anémico las anemias megaloblásticas producen:
• Glositis y trastornos gastrointestinales (secundarios a la afectación de mucosas)
• Lengua depapilada (todos los tejidos con alta proliferación están afectados, ej: epitelios)
• Insuficiencia cardíaca
• Síndrome purpúrico
• Infertilidad
• Amenorrea
• Ictericia (por aumento de bilirrubina indirecta)
• Esplenomegalia leve
El déficit de B12 produce además compromiso neurológico (es frecuente que no remita con el
tratamiento):
- Degeneración combinada subaguda: característico, con desmielinización progresiva de los cordo-
nes laterales y posteriores de la médula espinal
- Parestesias
- Debilidad e inestabilidad de la marcha
- Disminución de la sensibilidad vibratoria y de posición
- En casos extremos: Romberg +, Babinsky +, hiperreflexia, clonus
Cuadro hematológico
• Hemograma:
- Anemia macrocítica arregenerativa.
- VCM, HCM y CHCM aumentados.
- Puede existir ligera leucopenia y trombocitopenia.
• Frotis de sangre periférica: anisocitosis, poiquilocitosis, macroovalocitos, policromatofilia, puntea-
do basófilo, anillos de Cabot; hipersegmentación de neutrófilos
• Indicadores de hemólisis (eritropoyesis ineficaz y hemólisis intramedular).
• Médula ósea:
- Discutida su realización
- Hipercelularidad con aumento de precursores eritroides y asincronismo madurativo (asincronis-
mo núcleo-citoplasmatico).
- Proeritroblastos y precursores mieloides gigantes.
- Hemosiderina aumentada.
Diagnóstico
• LDH y bilirrubina indirecta aumentada (por eritropoyesis ineficaz).
• Descenso de haptoglobina (por eritropoyesis ineficaz).
• Disminución de la calemia (por aumento de turn over celular)
IMEDBA . 219
• Laboratorio específico:
- Dosajes de B12 en suero y ácido fólico sérico e intraeritrocitario.
- Homocisteina aumentada (si déficit fólico o B12).
• Si el déficit es de B12:
- Endoscopia alta con biopsia gástrica (buscar gastritis atrófica).
- Anticuerpos anti factor intrínseco y anti células parietales.
Tratamiento
• Cianocobalamina (vitamina B12)
- 100 mcg/semana por 6 semanas intramuscular, luego 100 mcg/mes por 6 meses.
- Mantenimiento: 100 mcg cada 6 meses
• Fólico:
- 1 mg/día vía oral por 2 a 3 semanas.
- Duración dependiente de la causa (transitoria o definitiva).
- No debe indicarse ácido fólico sin aporte previo de B12 (si no se ha descartado la deficiencia de
B12), ya que puede desencadenar un cuadro de mielosis funicular
• Pico reticulocitario 2 a 5 días post tratamiento.
REC U ERDE
La activación de la hemopoyesis produce alta demanda de potasio.
1.5 / ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Se denomina hemolíticas a las anemias secundarias a la disminución de la vida media eritrocitaria
con aumento del catabolismo de la hemoglobina y aumento de la eritropoyesis medular.
Características generales
• Reticulocitosis
• Hiperregeneración eritroblástica
• Hiperbilirrubinemia no conjugada
• Aumento de LDH
• Disminución de haptoglobina
Clasificación
Pueden dividirse según su forma de presentación o sus etiología:
• Agudas (crisis hemolíticas):
- Hemoglobinemia y hemoglobinuria
- Dolor lumbar, fiebre y escalofríos.
• Crónicas:
- Anemia e ictericia
- Esplenomegalia
Clasificación etiológica de las anemias hemolíticas tabla v i i
Corpusculares (intrínsecas):
Congénitas (excepto HPN)
Membranopatías • Esferocitosis hereditaria
• Eliptocitosis congénita
• Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
Enzimopatías • Déficit de piruvato quinasa
• Déficit de Glucosa 6 P deshidrogenasa
Hemoglobinopatías • Drepanocitosis: anemia de células falciformes
• Talasemias
Extracorpusculares (extrínsecas):
Adquiridas
Tóxicos • Plomo
• Gram (–)
• Venenos de serpientes
Hiperesplenismo • Hipertensión portal
• Leucemias
• Linfomas
Infecciones • Paludismo
• Clostridium spp.
Daño mecánico • Púrpura trombótica trombocitopénica/ Sindrome urémico hemolítico
(microangiopáticas) • Coagulación intravascular diseminada
• Prótesis valvulares
Inmunológica • Aloanticuerpos: transfusiones
• Autoanticuerpos: anemia hemolítica autoinmune
• Anticuerpos fríos
• Anticuerpos calientes
• Drogas
Membranopatías
Esferocitosis hereditaria
Anemia hereditaria con hemólisis de intensidad variable, esferocitosis e hiperfragilidad osmótica con
respuesta favorable a la esplenectomía. Es frecuente su diagnóstico en la vida adulta.
La mayor parte de los casos la herencia es autosómica dominante.
Fisiopatología
Deficiencia de una o más de las proteínas de la membrana del eritrocito que genera liberación de
lípidos de la membrana. Esto provoca una disminución del área de superficie y la formación de los
esferocitos: menos deformables y con mayor fragilidad osmótica.
Los déficit pueden ser de:

• Espectrina
• Espectrina / ankirina
• Banda 3
• Proteína 4.2
IMEDBA . 221
Clasificación
La más utilizada se basa en los valores de hemoglobina y el recuento de reticulocitos.
Clasificación de la esferocitosis ta bl a v i i i
Hemoglobina gr/dl Reticulocitos
Leve >11 3-8%

Moderada 8-11 > 8%
Moderadamente severa 6-8 >10%
Severa <6 >10%
Complicaciones
• Crisis aplásicas
• Crisis megaloblásticas
• Infecciones
• Litiasis vesicular
• Úlceras recurrentes o dermatitis en miembros inferiores.
• Masas paravertebrales por hemopoyesis extramedular
• Sobrecarga de hierro en politransfundidos.
Diagnóstico
• Aumento de CHCM en hemograma
• Presencia de esferocitos en sangre periférica
• Prueba de fragilidad osmótica
Tratamiento
• Ácido fólico
• Transfusiones en crisis aplásicas o hemólisis intensa
• Esplenectomía:
- Solo en anemia sintomática severa, dependiente de transfusiones.
- En mayores de seis años por riesgo de sepsis fulminante
- Consideraciones
- Previamente se deben buscar bazos accesorios con centellografía
- Se debe completar vacunación contra gérmenes capsulados
- La profilaxis antibiótica post esplenectomía es controvertida
Hemoglobinuria paroxística nocturna

Defecto intracorpuscular adquirido a nivel de la célula madre hematopoyética.
Se caracteriza por la presencia de:
• Anemia hemolítica intravascular con hemoglobinuria intermitente
• Trombosis venosas recurrentes
• Hematopoyesis deficiente: granulocitopenia y trombopenia de grados variables
Fisiopatología
Aumento de la sensibilidad del glóbulo rojo a la lisis por complemento debido a un defecto adquirido
de la célula madre hematopoyética.
Hay déficit de proteínas de la membrana del GR (CD55, DAF, CD59) que normalmente inhiben la
acción lítica del complemento.
Se desarrolla una agresión inmunológica a la médula ósea mediada por linfocitos T.
Clínica
• Anemia crónica con crisis hemolíticas agudas que provocan hemoglobinemia, hemoglobinuria y
hemosiderinuria que pueden evolucionar a la ferropenia.
• Trombosis venosas recurrentes en:
- Suprahepática, porta, mesentérica, esplénica (síndrome de Budd Chiari, esplenomegalia conges-
tiva y dolor abdominal: puede simular abdomen agudo quirúrgico)
- Senos venosos cerebrales
• Historia de dolor abdominal recurrente
• Disfagia
• Infecciones y sangrado si hay otras citopenias
• Asociación:
- Aplasia medular
- 1-2% evoluciona a leucemia mieloide aguda.
Diagnóstico
• Test de Ham
• Citometría de flujo: demostración de ausencia de CD59, DAF, CD55 en GR y granulocitos.
Tratamiento
• Soporte
- Transfusiones de GR lavados para prevenir exacerbación de hemólisis.
- Ácido fólico.
- Glucocorticoides a dosis moderadas (solo en crisis).
- Tratamiento con hierro: puede exacerbar las crisis hemolíticas, aunque no esta contraindicado.
- Trombosis agudas: agentes trombolíticos y anticoagulantes.
- Linfoglobulina antitimocítica: si predominan las citopenias.
• Específico:
- Trasplante de médula ósea: único tratamiento curativo .
- Eculizumab:
- Anticuerpo monoclonal humanizado
- Posee capacidad de unirse a C5 e inhibir su activación y así bloquear la activación del comple-
mento terminal
Déficit de glucosa 6 P deshidrogenasa

Conforma la enzimopatía más frecuente que genera anemia hemolítica
Su herencia es ligada al X.
Fisiopatología
El déficit enzimático genera una incapacidad de mantener un nivel adecuado de glutation reducido
para proteger al glóbulo rojo del daño oxidativo. La glucosa 6 fosfato deshidrogenasa pertenece a
la vía de las pentosas y cataboliza la transformación de la glucosa 6 fosfato a 6-fosfogluconato con
síntesis de NADPH.
IMEDBA . 223
Clínica
Se manifiesta por crisis hemolíticas desencadenadas por distintos oxidantes (antimaláricos, sulfas,
nitrofurantoina, vitamina K, doxorrubicina, ácido nalidíxico, azul de metileno, furazolidona), asi como
por infecciones virales o bacterianas.
Tratamiento
Es fundamentalmente preventivo: se evitar el contacto con posibles oxidantes
Hemoglobinopatías
Se definen como trastornos que afectan a la estructura, función o producción de hemoglobina.
La mayoría son hereditarios y su presentación clínica es muy variable, desde sujetos asintomáticos
durante toda la vida hasta la muerte intrauterina.
En general se tratan de rasgos autosómicos codominantes.
Clasificación
• Hemoglobinopatías estructurales:
- El defecto genético produce una modificación estructural de la molécula.
- Son secundarias a mutaciones puntiformes en uno de los genes de globina.
- Se genera una polimerización anómala
- Las hemoglobinas resultantes poseen un trastorno en la afinidad por el O2, asi como predisposi-
ción a la oxidación con tendencia a la inestabilidad.
• Talasemias:
- La alteración produce ausencia o disminución en la síntesis de una cadena globínica estructural-
mente normal.
- En general, las beta talasemias se deben en general a mutaciones puntiformes, mientras que las
alfa talasemias son secundarias a deleciones genéticas.
• Hemoglobinopatías talasémicas: Ambas alteraciones coexisten en la misma molécula.
- HbE
- Hb Constant Spring
- Hb Lepore
• Persistencia hereditaria de Hb fetal
• Hemoglobinopatías adquiridas
- Metahemoglobinemia por tóxicos
- Sulfohemoglobinemia por tóxicos
- Carboxihemoglobina
- HbH en eritroleucemia
- HbF alta en displasia de MO.
Drepanocitosis
La más frecuente de las hemoglobinopatías estructurales es la hemoglobinopatía S, causante de la
anemia falciforme o drepanocitosis, denominada así por la forma de hoz que adoptan los eritrocitos
al disminuir su oxigenación. Epidemiológicamente coincide con las áreas de paludismo endémico.
Fisiopatología
Sustitución de una timina por adenina en el codón 6 del gen de beta globina, generando la sustitu-
ción del aminoácido glutámico por valina. Esto genera una cadena de globina con disminución de
la solubilidad.
Cuando la hemoglobina se desoxigena sufre un proceso de polimerización por el cual el eritrocito se

deforma adoptando forma de hoz, fenómeno conocido como “falciformación”. Estos eritrocitos falci-
formes son eliminados por el sistema fagocítico mononuclear. También se producen alteraciones de
la membrana del drepanocito lo que favorece la formación de microtrombos en la circulación, dando
origen a las crisis vasooclusivas características de esta enfermedad.
Cuadro clínico
De manera general, los pacientes con alteraciones homocigotas son sintomáticos, presentando ane-
mia hemolítica y crisis vasooclusivas. En cambio, los heterocigotas son asintomáticos.
En pacientes homocigotas, los síntomas comienzan de manera temprana (luego de los 4 a 6 meses
de vida):
• Síndrome hemolítico crónico
• Retraso del crecimiento y gonadal
• Crisis hemolíticas, vasooclusivas y dolorosas (infartos mesentéricos, accidentes cerebrovascula-
res, síndromes torácicos agudos)
• Infecciones recidivantes
- S. pneumoniae
- H. influenzae
- Osteomielitis por Salmonella spp.
• Úlceras maleolares
• Retinopatía proliferativa
• Complicaciones cardiovasculares
Cuadro hematológico
• Anemia normocítica normocrómica o macrocítica
• Reticulocitosis
• Leucocitosis neutrófila y trombocitosis
Diagnóstico
• Electroforesis de hemoglobina a pH alcalino
• Pruebas de solubilidad y falciformación.
Talasemias
Trastornos hereditarios de la síntesis de cadenas de globina alfa o beta. Existe acumulación dese-
quilibrada de una de las subunidades.
La gravedad clínica varía según el grado del defecto genético, de la síntesis alterada de la otra ca-
dena y de la herencia simultánea de otros alelos anormales de globina.
Beta talasemias
Alteraciones por déficit o ausencia de la cadena de globina beta, con acumulación de cadenas alfa.
El grado de déficit define la gravedad clínica: talasemia mayor, talasemia intermedia, talasemia me-
nor o rasgo talasémico.
Rasgo talasémico:
• Pacientes heterocigotos
• Anemia mínima o ausente con microcitosis e hipocromía. .
Talasemia menor:
• Cuadro de anemia leve en un paciente asintomático, con VCM bajo no atribuible a ferropenia
IMEDBA . 225
• Antecedentes en familiares directos (cuadro clínico similar en 50 % de padres, hermanos, hijos) y

ascendencia mediterránea.
• En el frotis de sangre periférica, se observa la morfología eritrocitaria típica con hipocromía, micro-
citosis, ovalocitos, punteado basófilo, dianocitos.
• El diagnóstico confirmatorio es por electroforesis de Hb:
- Hb A2 > 3.5 %
- Aumento de Hb F.
• Tratamiento
• Ninguno en particular, se puede indicar actividad física normal.
• Ácido fólico sólo en caso de:
- Embarazo
- Cuadros infecciosos severos
- Intervenciones quirúrgicas
• Aporte de hierro:
- Demostración fehaciente de falta de hierro
- Embarazo
Talasemia mayor:
• Pacientes homicigotas.
• Es una anemia hemolítica grave que se manifiesta a temprana edad. Sin tratamiento adecuado
lleva a la muerte en la infancia.
• Manifestaciones clínicas
- Alteración del crecimiento: por expansión masiva de la médula ósea secundaria a la hiperplasia
eritroide con hematopoyesis ineficaz.
- Hepatoesplenomegalia
- Úlceras en miembros inferiores
- Insuficiencia cardíaca
- Alteraciones de los huesos del cráneo, fracturas patológicas de huesos largos
- Propensión a infecciones
- Alteraciones endócrinas.
• Tratamiento:
- Regímenes de hipertransfusión (riesgo de sobrecarga de hierro)
- Transplante de células hematopoyéticas pluripotenciales
P RE G U N T A
En el hemograma de una paciente de 18 años se encuentra: hematocrito 36 %; VCM 72, rango de distribución del tamaño
eritrocitario (RDW) 13 %. Su diagnóstico presuntivo es:
a) Anemia ferropénica b) Rasgo talasémico

c) Anemia sideroblástica d) Anemia microcítica de los trastornos crónicos RC: B
Anemias hemolíticas autoinmunes

Las anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI) son trastornos caracterizados por la destrucción de
hematíes mediada por anticuerpos y/o complemento.
La reacción inmune contra antígenos eritrocitarios puede ser aloinmune, como la provocada por
transfusiones o en la enfermedad hemolítica del recién nacido, o ser autoinmune con desarrollo de
autoanticuerpos. Las reacciones autoinmunitarias pueden desencadenarse por disfunciones inmu-
nológicas, modificación de antígenos de los GR por agentes externos o por similitud antigénica con
agentes externos.
Dependiendo del mecanismo inmune predominante, la hemólisis autoinmune presenta característi-

cas diferenciales:
• Mediada por complemento:
- Intravascular
- Destrucción inmediata y completa
• Mediada por inmunoglobulinas
- Esplénica
- Inmunoglibulina predominante: IgG
- Destrucción parcial (con alteración de la membrana eritrocitaria y consecuentemente su forma)
o completa
Estudio
La valoración inicial de las anemias inmunohemolíticas se basa en la prueba de Coombs. Mediante
este estudio, se puede estudiar la presencia de anticuerpos o complemento sobre la membrana
del GR del paciente (Coombs directa) o detectar anticuerpos circulantes en el plasma del paciente
(Coombs indirecta)
Clasificación
Existen múltiples forma de clasificar las AHAI. En primer lugar se pueden dividir según su etiología:
• Primarias: las más frecuentes: 50-70 %
• Secundarias: asociadas a infecciones, colagenopatías o trastornos linfoproliferativos.
• Relacionadas a drogas
Pueden también clasificarse de acuerdo a las características de los anticuerpos presentes, pudiendo
ser calientes o fríos.
Anemias hemolíticas por anticuerpos calientes

• Se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos que se activan a temperaturas entre 37 y 40˚C
y atacan a los glóbulos rojos
• Constituye la forma más frecuente de AIHA, siendo más común en mujeres (2:1)
• Los anticuerpos son predominantemente IgG, por lo que la hemólisis ocurre principalmente en el
bazo.
• Clínicamente presentan hemólisis crónica o crisis hemolíticas.
• Aproximadamente la mitad de los casos son primarios o idiopáticos, mientras que la otra mitad son
secundarios a una condición subyacente como la leucemia linfocítica crónica o lupus eritematoso
sistémico
• Diagnóstico:
- Detección de autoanticuerpos mediante prueba directa de Coombs (PCD).
- Patrón PCD: IgG sola o IgG con C3.
Anemias hemolíticas por anticuerpos fríos

• También conocida como enfermedad por crioglobulinas
• Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos que se unen a los GR a bajas temperaturas
• Las formas más frecuentes se encuentran mediadas por IgM con activación del complemento, por
lo que la hemólisis es predominantemente intravascular.
• Es común la presentación primaria (asociada al desarrollo de anticuerpos monoclonales), asi como
relacionada con infecciones.
• Clínicamente, además de la hemólisis, se observa acrocianosis por exposición al frío.
IMEDBA . 227
• Una variante poco común es la hemoglobinuria paroxística a frigore (o enfermedad de Donath

Landsteiner), asociada a infecciones virales y sífilis, que se distingue por presentar anticuerpos
fríos de tipo IgG.
Características de las AHAI ta bl a i x
Características Anticuerpos calientes Anticuerpos fríos
Anticuerpo IgG IgM

PCD IgG C3
Especificidad del Múltiple I/I
antígeno Rh Pr
Hemólisis Extravascular Extravascular / Intravascular
Asociaciones Linfoproliferativos B Virus (EBV), Micoplasma pneumoniae
Colagenopatías Linfoproliferativos B
Fármacos
Características Se unen con el antígeno a 37 ° pero Aglutinan glóbulos rojos a bajas
no aglutinan los glóbulos rojos temperaturas, provocando anemia
leve por hemólisis
Tratamiento Corticoides Rituximab
Esplenectomía Pobre respuesta a corticoides
Rituximab Plasmaféresis
Anemias hemolíticas por fármacos

Los mecanismos asociados a fármacos que producen hemólisis inmune se pueden dividir en 3
grupos:
• Mediada por inmunocomplejos
- Forma más común
- Los inmunocomplejos desarrollados por la reacción con los fármacos, provocan activación del
complemento y, con ella, destrucción de hematíes.
- La hemólisis, por ser mediada por complemento, ocurre de manera intravascular
- El tratamiento es la suspensión del fármaco
• Unión a la membrana eritrocitaria
- Ejemplo: penicilina
- Formación de anticuerpos tipo IgG fijados al GR, con hemólisis esplénica
• Formación de autoanticuerpos
- Hemólisis mediada por IgG sin activación del complemento
1.6 / ANEMIAS APLÁSICAS

La aplasia medular se define por el desarrollo de pancitopenia con hipocelularidad en médula ósea,
en ausencia de infiltrado patológico o fibrosis
Fisiopatología
• Daño directo a la stem cell (radiaciones, quimioterapia, virus, benceno)
• Lesión de la stem cell mediada inmunológicamente (más frecuente).
Clasificación
Pueden ser congénitas o adquiridas.
A su vez, las adquiridas se clasifican en idiopáticas o secundarias.
Clasificación de anemias aplásicas adquiridas tabla x
Idiopáticas
Secundarias
Drogas: • Quimioterápicos
(25% de los casos) • Cloranfenicol
• Cloroquina, quinacrina
• AINES
• Anticonvulsivantes:hidantoina, carbamazepina
• Metales pesados: oro, arsénico, bismuto, mercurio
• Sulfas
• Antihistamínicos
• D penicilamina
• Estrógenos
Radiaciones
Tóxicos • Benceno
• Insecticidas
Virus • EBV
• Hepatitis no A, no B, no C
• Parvovirus B19
• HIV
Enfermedades autoinmunes
Carcinoma tímico/ timoma
Fascitis eosinófila
Hipoinmunoglobulinemia
Enfermedad injerto vs. huésped
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Embarazo
Formas clínicas
• No severa
• Severa: criterios (Camita)
- En sangre periférica (2 de 3)
- Granulocitos <0.5 x109/l
- Plaquetas < 20 x 109 /l
- Reticulocitos < 1%
• En médula ósea (1 de 2)
- Aplasia total
- Hipoplasia severa
Cuadro clínico
Signos y síntomas relacionados a anemia, trombopenia y neutropenia
IMEDBA . 229
Tratamiento de aplasia medular severa

• En paciente joven con donante histoidéntico:
- Trasplante alogénico de médula ósea: de elección y a la brevedad
- Evitar inmunizaciones transfusionales.
• En paciente joven sin donante o paciente de mayor edad:
- Globulina antilinfocitaria/antitimocitica (GAL/GAT) asociada a ciclosporina y factores estimulantes
de colonias granulocíticas
[2]
IV sección
HEMATOLOGÍA
CAPÍTULO
2 / ONCOHEMATOLOGÍA
2.1 / SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

Los sindromes mielodisplásicos componen grupo heterogéneo de trastornos hematológicos clona-
les que se caracterizan por citopenias periféricas asociada a médula ósea hipercelular con caracte-
rísticas dismórficas, hematopoyesis inefectiva y frecuente evolución a leucemia aguda.
Fisiopatología
Se produce un trastorno clonal de la stem cell que lleva a una inadecuada proliferación y diferencia-
ción celular. La expansión del clon aberrante posee ventaja proliferativa con posible transformación
maligna.
Existen formas primarias (de novo), que son las más frecuentes, o secundarias (radiaciones, alqui-
lantes, etc.)
Alteraciones citogenéticas
Se encuentran anomalías en el 40-70% de los casos de síndromes mielodisplásicos primarios y en
el 95% de los secundarios.
Algunas alteraciones tienen significado y pronóstico propio:
• Trisomía 8: pancitopenia y buena respuesta a tratamiento inmunosupresor
• Monosomia 7: característica de síndromes secundarios
• Deleción 5q (5q-): predominio femenino y edad avanzada; trombocitosis, micromegacariocitos en
médula ósea, baja incidencia de transformación leucémica.
IMEDBA . 231
Clasificación
Clasificación de síndromes mielodisplásicos (OMS 2016) ta bla i
Líneas
Sideroblastos Blastos Cariotipo
Nombre displási- Citopenias
en anillo SP o MO convencional
cas
Mielodisplasia con 1 1-2 <15%/ MO<5%, SP<1% Cualquier hallazgo,

displasia unilinaje <5%# s/ bastones de menos del (5q)
(SMD-DU) Auer
SDM dispasia 2-3 1-3 <15%/ MO<5%, SP<1% Cualquier hallazgo,
multilínea (SMD- <5%# s/ bastones de menos del (5q)
DM) Auer
SMD con 1 1-2 <15%/ MO<5%, SP<1% Cualquier hallazgo,
sideroblastos en <5%# s/ bastones de menos del (5q)
anillo y displasia Auer
unilinaje (SMD-SA-
DU)
SMD con SA y 2-3 1-3 <15%/ MO<5%, SP<1% Cualquier hallazgo,
displasia multilínea <5%# s/ bastones de menos del MDS
(SMD-SA-DM) Auer con el (5q)
SMD asociada con 1-3 1-2 No o aislados MO<5%, SP<1% Del (5q) aislado o
el (5q) aislada s/ bastones de acompañado que
Auer no sea -7/del(7q)
SMD con exceso 0-3 1-3 No o aislados MO 5%-9%, SP Cualquier hallazgo
de blastos tipo 1 2%-4%
(SMD-EB-1) s/ bastones de
Auer
SMD con exceso 0-3 1-3 No o aislados MO 10%-19%, Cualquier hallazgo
de blastos tipo 2 SP 5%-19%
(SMD-EB-2) bastones de
Auer
SMD no clasificable (SMD-I)
• Con 1% blastos 1-3 1-3 No o aislados MO<5%, SP 1% Cualquier hallazgo

en SP s/ bastones de
Auer
• Displasia unilínea 1 3 No o aislados MO<5%, SP 1% Cualquier hallazgo
y pancitopenia s/ bastones de
Auer
• Basada en o 1-3 <15% MO<5%, SP 1%
hallazgos s/ bastones de
citogénicos Auer
Re# en presencia de mutaciones SF3B1
SECCIÓN HEMATOLOGÍA / ONCOHEMATOLOGÍA
Cuadro clínico
• Edad media de presentación: 68 años con predominio masculino.
• Incidencia 4-5 casos nuevos/100.000 habitantes/año
• El 50 % de los pacientes son asintomáticos en el momento del diagnóstico.
• Manifestaciones:
- Síndrome anémico
- Síntomas por neutropenia y trombopenia son menos frecuentes.
- Esplenomegalia (20 %)
Cuadro hematológico y diagnóstico

Se presentan como cuadros de anemia (normo o macrocítica), asociada a leucopenia o trombocito-
penia sin respuesta al tratamiento habitual.
• Alteraciones morfológicas (en preparados de médula ósea y sangre periférica):
- Diseritropoyesis:
- Sangre periférica: macrocitosis, poiquilocitosis, anisocitosis, eritroblastos circulantes
- Médula ósea: cambios megaloblásticos, eritroblastos multinucleados, hiperplasia eritroide,
puentes internucleares, sideroblastos en anillo.
- Disgranulopoyesis: hipolobulación, formas pelgueroides, hipogranulación, bastones de Auer.
- Megacariopoyesis: micromegacariocitos, megacariocitos.
- Identificación de blastos medulares.
• Histología de médula ósea:
- Para evaluar celularidad (la mayoría hipercelulares), presencia de precursores inmaduros de loca-
lización anómala (ALIP) y evaluación de serie megacariocítica.
- Los criterios histopatológicos son:
- Celularidad de médula ósea
- Desorganización de la arquitectura
- Reacción estromal
- Hematopoyesis inefectiva
- Alteraciones morfológicas celulares
- Predominio de una línea celular
• Otros exámenes complementarios:
- Citometría de flujo (aberraciones fenotípicas)
- HLA
• Marcadores moleculares.
Pronóstico
De acuerdo al score pronóstico internacional (IPSS), los parámetros con mayor valor pronóstico son:
• Porcentaje de blastos en médula ósea
• Cariotipo
• Citopenias (número de líneas celulares afectadas)
Tratamiento
• Sostén (transfusiones, tratamiento de infecciones, etc)
• Eritropoyetina asociada a factores estimulantes de colonias granulocíticas
• Inmunosupresores (GAL en formas hipoplásicas).
• Agentes hipometilantes (decitabine, azacitidine).
• Lenalidomida: agente antiangiogénico, útil en 5q-.
• Alotransplante de médula ósea: pacientes de alto riesgo (IPSS) con donante histocompatible.
IMEDBA . 233
P RE G U N T A
Un paciente de 73 años, sin antecedentes patológicos relevantes, consulta por astenia, debilidad y disnea de aparición
progresiva en las últimas semanas. Se solicita hemograma observándose hematocrito: 28%, leucocitos: 3000/mm3, plaquetas:
250000/mm3 . En el frotis de sangre periférica presenta macrocitosis con 2 poblaciones de eritrocitos y mieloblastos circulantes.
En la punción de médula ósea se observa celularidad normal con cambios diseritropoyéticos, sideroblastos en anillo,
granulaciones escasas e hipopigmentación de los precursores granulocíticos, aumento de mieloblastos y megacariocitos con
escaso número de núcleos desorganizados. ¿Cuál es el diagnóstico?
a) Anemia aplásica b) Leucemia mieloide crónica

c) Mielodisplasia d) Anemia de Fanconi RC: C
2.2 / LEUCEMIAS AGUDAS

Las leucemias agudas son patologías clonales de las células hematopoyéticas de la médula ósea.
Los blastos resultantes de la proliferación clonal, sustituyen los componentes de la médula ósea,
provocando descenso progresivo de las células normales.
REC U ERDE
Es característica diagnóstica de las leucemias agudas la presencia de 20% o más de

blastos en médula ósea
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una proliferación medular de un clon anormal de precurso-
res linfoides.
La mayoría son de origen B.
Representan el 20% de las leucemias del adulto. Es la leucemia aguda más frecuente en niños.
Clasificación
Morfológica:
• L1
- Células pequeñas, núcleo grande
- Predominio en niños
• L2
- Células grandes y heterogéneas, núcleo irregular
- Predominio en adultos
• L3
- Células grandes, vacuoladas
- Equivalente a linfoma de Burkitt
Inmunofenotípica (según marcadores positivos):

• B: CD794 citoplasmático, CD22 citoplasmático, CD19
• T: CD3 citoplasmático
REC U ERDE
Alrededor del 85% de las leucemias linfoblásticas agudas es de estirpe B.
Clínica
• No suelen preceder al diagnóstico en más de 3 meses.
• Por insuficiencia medular (60%):
- Anemia
- Infecciones
- Hemorragias cutáneo-mucosas
• Fiebre: por infecciones o de origen tumoral (25%)
• Por infiltración de órganos y tejidos:
- Hepatoesplenomegalia: más frecuente en niños
- Ensanchamiento mediastínico: común en varones y adolescentes
- Adenomegalias
- Afectación secundaria de
- Piel
- Testículos
- Huesos y articulaciones
- Sistema nervioso (5-10%): sordera, parálisis facial, hipertensión endocraneana
- Factores de riesgo: hiperleucocitosis, LLA T y L3
Hallazgos de laboratorio
• Anemia normocítica normocrómica arregenerativa
• Plaquetopenia
• Leucocitosis o leucopenia
• Trastornos por alto recambio celular: hiperuricemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipercalemia,
aumento de LDH.
Diagnóstico
• PAMO: infiltración por blastos mayor al 20%.
• Citoquímica:
- Peroxidasa negativa
- PAS positiva.
• Inmunomarcación:
- Marcadores linfoides: CD10, CD19, CD22, CD3, etc.
• Citogenético:
- Anomalías en 75-90%.
- Cromosoma Philadelfia positivo (Phi+): 15-30% (alto riesgo)
Factores de mal pronóstico

• Edad mayor a 35 años
• Leucocitosis mayor a 30.000/mm3
• CD10 negativo
• Más de 4 semanas para alcanzar remisión completa
• Citogenético
Tratamiento
• 70-90 % de los adultos alcanzan la remisión completa
• Sostén hematológico, hemodinámico y tratamiento de las infecciones.
IMEDBA . 235
• Quimioterapia:
- Inducción a la remisión: asociación de vincristina, daunorrubicina y prednisona por 4 semanas
- Post remisión: intensificación o consolidación: ciclofosfamida, citarabina, metotrexate y 6
mercaptopurina
- Mantenimiento: 6 mercaptopurina y metotrexate
- Profilaxis SNC: quimioterapia intratecal
• Trasplante de médula ósea: pacientes de alto riesgo o luego de la primera recaída.
LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS

Las leucemias mieloides agudas (LMA) son resultado de una transformación y proliferación clonal de
un progenitor hematopoyético no linfoide que da origen a células neoplásicas pobremente diferen-
ciadas (blastos).
Representan el 80% de las LA del adulto, aumentando su frecuencia con la edad.
Clasificación
Se puede dividir las leucemias mieloides agudas utilizando criterios morfológicos o citogenéticos y
clínicos (clasificación OMS).
Según un criterio morfológico, se dividen en:

• M0: LMA mínimamente diferenciada
• M1: LMA mínimamente con escasa diferenciación
• M2: LMA mínimamente con diferenciación
• M3: Leucemia aguda promielocítica
• M4: Leucemia aguda mielomonocítica
• M5: Leucemia aguda monoblástica
• M6: Eritroleucemia
• M3: Leucemia aguda megacarioblástica
Clasificación de leucemias mieloides agudas (OMS 2016) ta bl a i i
LMA: neoplasias precursoras relacionadas
LMA con alteraciones • LMA con t(8;21)(q22;22q. 1); RUNX1-RUNX1T1

genéticas recurrentes • LMA con inv(16)(p13. 11;q22) o t(16;16)(p13.1;q22); CFB-MYH11
• LPA con PML-RARA
(las anteriores definen LMA independientemente del porcentajes de
blastos)
• LMA con t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A
• LMA con t(6;9)(p23;q34. 1); DEK-NUP214
• LMA con inv(3)(q21.3q26) o t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM
LMA (megacarioblástica) con t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1
Entidad provisional: LMA con BCR-ABL1
• LMA con NPM1 mutado
• LMA con mutación bialélica de CEBPA
Entidad provisional: LMA con RUNX1 mutado
LMA con cambios
relacionados a mielodisplasia
Clasificación de leucemias mieloides agudas (OMS 2016) (cont.) tabla i i
Neoplasias mieloides
relacionadas a tratamientos
(LMA-t)
LMA no especificada (NOS): • LMA con mínima diferenciación
define LMA con > 20% de • LMA sin maduración
blastos • LMA con maduración
• Leucemia mielomonocítica aguda
• Leucemia monoblástica/monocítica aguda
• Leucemia eritroide pura
• Leucemia megacarioblástica aguda
• Leucemia basofílica aguda
• Panmielosis aguda con mielofibrosis
Sarcoma mieloide
Proliferaciones mieloides • Mielopoyesis anormal transitoria (desorden mieloide transitorio)
relacionadas con síndrome (TAM)
de Down • Leucemia mieloide asociada con síndrome de Down
Leucemias agudas de linaje • LA indiferenciada
ambiguo • LA con fenotipo mixto (MPAL) con t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1
• LA con fenotipo mixto con t(v;11q23.3);con KMT2A reordenado
• LA con fenotipo mixto B/Mieloide, NOS
• LA con fenotipo mixto T/Mieloide, NOS
Clínica
• Por insuficiencia medular: síndrome anémico, síndrome febril, síndrome hemorrágico
• Por infiltración leucémica extramedular:
- Afectación de piel, encías y amígdalas (M4 y M5)
- Hepatoesplenomegalia
- Alteraciones del SNC.
• Manifestaciones por leucostasis, trastornos de la hemostasia (M3: CID), hiperuricemia.
• Sarcoma granulocítico: asociación con t (8;21)
Hallazgos de laboratorio
• Anemia normocítica normocrómica arregenerativa (80%)
• Trombocitopenia
• Leucocitosis o leucopenia
• Trastornos por alto recambio celular: hiperuricemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipercalemia,
aumento de LDH
Diagnóstico
• PAMO: infiltración por blastos mayor al 20% . Bastones de Auer
• Citoquímica: peroxidasa positiva (+ en >3% de los blastos)
• Inmunomarcación:
- Marcadores mieloides: CD13, CD33, CD 117, CD34, etc.
• Citogenético:
- t(15;17): M3
• Biología molecular:
- PML/RAR alfa: M3
IMEDBA . 237

• Anormalidades citogenéticas: todas excepto las de buen pronóstico: t(8;21), inv(16), t(15;17). Más
importante
• Edad mayor a 60 años
• Leucocitosis mayor a 100.000/mm3
• Otros:
- M0, M5, M6, M7
- Leucemia secundaria
- Enfermedad extramedular
- Bastones de Auer ausentes
- CD34 negativo, MDR1 positivo
- Fibrosis medular
- Múltiples ciclos para alcanzar RC
REC U ERDE
De manera general, las leucemias agudas mieloides tiene peor pronóstico que las
linfoblasticas.
Tratamiento
• Sostén hematológico, hemodinámico y tratamiento de las infecciones.
• Quimioterapia:
- Inducción a la remisión: citarabina 7 días asociado a antraciclínico (idarrubicina, daunorrubicina
o mitoxantrona 3 días.) y etopósido.
- Consolidación: 2 a 3 ciclos con altas dosis de citarabina.
- M3: ácido trans retinoico (ATRA) asociado a antraciclínico; recaídas: trióxido de arsénico.
• Trasplante de médula ósea: pacientes de alto riesgo o luego de la primera recaída.
2.3 / NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS

Las neoplasias mieloproliferativas son enfermedades clonales de los progenitores hematopoyéticos
que favorecen el incremento de las series hematopoyéticas (con predominio de una sobre las otras),
expresándose este aumento tanto en médula ósea como en sangre periférica.
Clasificación
Neoplasias mieloproliferativas tabla i i i
Neoplasias mieloproliferativas (NMP) y mielodisplasia/mieloproliferativo (SMD/NMP)
Neoplasias mieloproliferativas • Leucemia mieloide crónica BCR-ABL positiva

(NMP) • Leucemia neutrofílica crónica
• Policitemia vera
• Trombocitemia esencial
• Mielofibrosis primaria:
- MFP etapa prefibrótico
- MFP fibrótica
• Leucemia eosinofílica crónica sin especificar
• Neoplasia mieloproliferativa no clasificable
Mastocitosis
Neoplasias mieloide/linfoide • Neoplasia linfoide mieloide con rearreglo PDGFRA
eosinofilia y anormalidades de • Neoplasia linfoide mieloide con rearreglo PDGFRB
PDFGRA, PDGFRB o FGR1 o con • Neoplasia linfoide mieloide con rearreglo FGR1
PCM – JAK2 • Entidad provisoria: neoplasia linfoide mieloide con PCM1 – JAK2
Neoplasias mielodisplásicas / • Leucemia mielomonocítica crónica
mieloproliferativas • Leucemia mieloide crónica, BCR-ABL negativa
• Leucemia mielomonocítica crónica juvenil
• Neoplasia mieloproliferativa / mielodisplásica con sideroblastos
en anillo y trombocitosis
• Neoplasia mieloproliferativa / mielodisplásica no clasificable
Características generales
• Proliferación excesiva de las tres series
• Grados variables de fibrosis de médula ósea
• Alto recambio celular: hiperuricemia y aumento de LDH
• Alteración de la actividad de la fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL)
• Esplenomegalia
• Alteraciones de la hemostasia: hemorragias y trombosis
• Posibilidad de transformación de una en otra
• Tendencia a la evolución a leucemia aguda
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

Constituye una proliferación de la serie mieloide, representando alrededor del 15 % de las leucemias
del adulto.
Afecta predominantemente a hombres mayores de 45 años.
IMEDBA . 239
Fisiopatología
La enfermedad se produce como consecuencia de la translocación cromosómica que da origen al
cromosoma Philadelphia (Phi): t(9;22), mediante la cual el gen abl localizado en el cromosoma 9 se
yuxtapone al gen bcr localizado en el cromosoma 22.
Formación del cromosoma Philadelphia FIGU RA I
Las consecuencias de la formación del cromosoma Philadelphia son:

• Activación constitutiva del oncogen bcr/abl
• Incremento de función tirosin quinasa de abl: aumento de fosforilación de varios sustratos llevan-
do a la activación de vías celulares encargadas del control del ciclo celular, esto produce mitosis
anormales y transformación neoplásica.
• Activación tirosina kinasa bcr/abl: disminución de la adhesividad de las proteínas del citoesqueleto,
estímulo mitogénico sostenido en el núcleo y bloqueo de la apoptosis.
Clínica
Se presenta en 3 fases consecutivas:
Fase crónica:
• Asintomática, detectándose como un hallazgo de laboratorio (40%)
• Sintomática:
- Aparición progresiva de blastos en sangre periférica
- Fatiga, anorexia, pérdida de peso, plenitud gástrica
- Esplenomegalia (90%), a veces masiva
- Hepatomegalia (50%)
Fase de aceleración:
• Incremento de hepatoesplenomegalia, asociado a infiltración de otros órganos por células leucé-
micas con aumento de blastos en sangre periférica
• Criterios: uno o más de los siguientes:
- Desviación a la izquierda con incremento de blastos en sangre periférica o médula ósea (10 a
19%)
- Basofilia periférica ≥ 20%
- Blastos + promielocitos > 20 % en sangre periférica o médula ósea
- Trombocitopenia persistente no relacionada con tratamiento
- Trombocitosis persistente
- Incremento de leucocitosis a pesar del tratamiento.
- Esplenomegalia progresiva a pesar del tratamiento.
- Evidencia de evolución clonal
Fase blástica:
• Transformación en leucemia aguda que se observa en aproximadamente el 80% de los pacientes
y presenta peor pronóstico que las leucemias “de novo”
• Porcentaje de blastos en médula ósea o sangre periférica mayor al 20%
• Variantes:
- Crisis plástica mieloide: 70% (mieloide, monocítica, megacariocítica, eritroide)
- Crisis blástica linfoide (B o T): 30%
Laboratorio
• Hemograma:
- Leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda
- Basofilia
- Trombocitosis
- Anemia normocítica normocrómica arregenerativaa
• Presencia de blastos en sangre periférica
• FAL disminuida
• Aumento de vitamina B12
Diagnóstico
• Hallazgos en médula ósea: hipercelularidad, con aumento de la relación mieloide/eritroide
• Citogenético: cromosoma Philadelphia: translocación 9;22 (95%)
• Biología molecular (PCR): oncogen bcr-abl (proteína con actividad de tirosina quinasa responsable
de la transformación neoplásica)
P RE G U N T A
Un paciente de 50 años, en buen estado general, consulta pues en un examen de rutina se hallaron los siguiente resultados:
glóbulos rojos 3.600.000 mm3, hematocrito 33%, hemoglobina 10,5 g/dl, glóbulos blancos 30.000 mm3 (metamielocitos
4%, neutrófilos en cayado 4%, neutrófilos segmentados 60%, eosinófilos 4%, basófilos 6%, monocitos 2%, linfocitos 20%),
plaquetas 490.000 mm3. En el examen físico presenta una esplenomegalia leve y adenopatías inguinales derechas de menos
de 1 cm. Se le realiza una punción aspiración de la médula ósea que informa celularidad aumentada, con aumento de la serie
mieloide, disminución de la eritroide y aumento de la serie megacariocítica. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Leucemia linfática crónica b) Leucemia mieloide crónica

c) Trombocitosis esencial d) Linfoma no Hodgkin RC: B
IMEDBA . 241

• SOKAL
- Porcentaje de blastos circulantes
- Tamaño del bazo
- Plaquetas
- Evolución clonal citogenética
- Edad
• HASFORD
- Edad
- Tamaño del bazo
- % de blastos circulantes
- Plaquetas
- Basófilos
- Eosinófilos
Tratamiento
• Imatinib: inhibidor selectivo de tirosin quinasa bcr/abl
- Tratamiento de primera línea.
- Mayores respuestas hematológicas, citogenéticas y moleculares y mayor sobrevida libre de even-
tos comparado con interferón asociado a citarabina.
- Vía de administración: oral
- Efectos adversos: edemas, leucopenia y trombocitopenia marcadas.
• Inhibidores de segunda generación: nilotinib, dasatinib, bosutinib: para pacientes resistentes o
intolerantes a imatinib.
• Trasplante de médula ósea:
- Pacientes jóvenes con donante histoidéntico, en fase acelerada o crisis blástica o presencia de
mutaciones de bcr/ABL.
- Alta mortalidad por el procedimiento.
REC U ERDE
Las neoplasias mieloproliferativas crónicas clásicas bcr-abl negativas (NMPCC) constitu-

ye un grupo heterogéneo de enfermedades clonales de las células madres hematopoyé-
ticas, que incluye la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis primaria.
POLICITEMIA VERA
Proliferación clonal de una stem cell hematopoyética con incremento de la serie eritroide indepen-
diente de sus mecanismos de regulación. La mayoría de los pacientes son portadores de una muta-
ción del gen JAK2.
Es más frecuente en varones (58%), entre los 50 y 70 años.
El término poliglobulia se refiere a un incremento de la masa eritrocitaria, con valores de hematocrito
mayor de 55% en mujeres y 60% en varones.
Para su diagnóstico es importante confirmar que la poliglobulia sea real (descartar poliglobulia re-
lativa por disminución del volumen plasmático: sindrome de Gaisbock) y descartar las causas de
eritrocitosis secundarias. En general las poliglobulias secundarias cursan con eritropoyetina (EPO)
aumentada, mientras que la policitemia vera cursa con eritropoyetina baja.
Dentro de las causas de eritrocitosis secundarias, se destacan la hipoxia (intoxicación por monóxi-
do de carbono, altitud, EPOC, presencia de hemoglobinas con afinidad aumentada por el oxígeno,
shunt cardíaco de derecha a izquierda), los tumores con producción patológica de EPO (hipernefro-
ma, hepatoma, hemangioblastoma cerebeloso, adenoma adrenal, feocromocitoma, meningioma), la
poliglobulia familiar y algunas drogas (eritropoyetina exógena y andrógenos)
Clínica
Clínicamente se manifiesta en distintas fases consecutivas con diferentes manifestaciones
Fase estable o prodrómica:

• Habitualmente asintomática
• Aumento de la masa eritrocitaria sin llegar a cumplir criterios diagnósticos
Fase policitémia:
• Médula ósea hipercelular
• Panhiperplasia con predominio eritroide y megacariocítico
• Incremento leve de la trama reticular
• Manifestaciones clínicas (relacionados con el incremento de los elementos circulantes):
- Hipertensión arterial, isquemia miocárdica
- Trombosis venosa (TVP, TEP, suprahepáticas: síndrome de Budd Chiari, etc) o arterial,
- Cefaleas, mareos, trastornos visuales, parestesias (todas asociadas a hiperviscosidad)
- Prurito acuagénico, eritromelalgia (trastornos de micro circulación)
- Gota
- Hemorragia gastrointestinal.
- Plétora
- Esplenomegalia, hepatomegalia.
• Laboratorio:
- Policitemia
- Neutrofilia (asociado a aumento de la FAL y vitamina B12), basofilia
- Trombocitosis asociada a alteraciones en la funcionalidad (50%)
Fase gastada:
• Metaplasia mieloide postpolicitemica
• Normalización de la masa eritrocitaria
• Leucoeritroblastosis
• Mielofibrosis, esplenomegalia, anomalías cromosómicas
Un grupo de pacientes (alrededor del 7%), presentan evolución a mielodisplasia y a LMA a 15 años,
influenciado por tratamientos previos (como quimio y radioterapia) y mielofibrosis previa. Es conse-
cuencia de otra mutación clonal.
REC U ERDE
Al igual que en otras neoplasias mieloproliferativas, es frecuente el hallazgo de

esplenomegalia.
IMEDBA . 243
Diagnóstico
Se utilizan criterios diagnósticos. Se requiere: tres criterios mayores, o los criterios mayores 1 y 2
más el criterio menor.
Criterios diagnósticos de policitemia vera (revisión WHO 2016) ta bl a i v
Criterios mayores
• Hemoglobina mayor a 16,5 gr/dl en hombres y 16 gr/dl en la mujer o

• Hematocrito mayor a 49% en hombres y 48% en mujeres o
• Aumento de la masa de glóbulos rojos (> 25% del valor predictivo medio normal)
Biopsia de médula ósea que muestra hipercelularidad para la edad con crecimiento trilineal
(panmielosis), incluyendo proliferación prominente eritroide, granulocítica y megacariocítica con
megacariocitos pleomórficos maduros de diferentes tamaños
Presencia de mutación JAK2V617F o JAK2 exón 12
Criterio menor
Nivel sérico de eritropoyetina disminuído
La biopsia de médula ósea puede no ser requerida en casos de Hb > 18,5 gr/dl o Hto > 55% en
hombres y Hb > 16,5 gr/dl o hematocrito > 49,5% en mujeres en caso de mutación Jak2 positiva y
eritropoyetina subnormal. Sin embargo, la mielofibrosis inicial (presente en el 20%) sólo puede ser
detectada mediante la biopsia de medula ósea, hallazgo que puede predecir una progresión más
rápida a mielofibrosis post policitemia vera.
Tratamiento
• Corrección de los factores de riesgo cardiovascular
• Flebotomías para tener Hto <45
• Tratamiento del prurito
• Profilaxis antitrombótica con AAS:
- A dosis bajas (<100 mg/día)
- Se recomienda evaluar la actividad del cofactor de ristocetina (> 30%) en casos de trombocitosis
(1000-1500x109/L), previo al uso de AAS para descartar síndrome de von Willebrand adquirido.
- No indicar si el recuento plaquetas >1.000.000 o presenta contraindicaciones absoluta.
• Citorreducción:
- Opciones: hidroxiurea e interferón (para pacientes menores de 60 años)
- Valorar citorreducción en los pacientes de bajo riesgo que presentan pobre tolerancia a fleboto-
mía, leucocitosis progresiva, trombocitosis extrema, esplenomegalia sintomática o progresiva o
persistencia de síntomas.
Tratamiento adaptado al riesgo ta bl a v
Riesgo Tratamiento
Bajo riesgo (edad < 60 años, sin historia de Baja dosis de AAS asociado a flebotomía
trombosis)
Alto riesgo ( edad ≥ 60 años y/o presencia Baja dosis de AAS asociado a flebotomía y
de historia de trombosis) citorreducción: hidroxiurea (HU) o interferón (IFN)
TROMBOCITOPENIA ESENCIAL
Neoplasia mieloproliferativa crónica, que compromete en forma primaria la línea de los megaca-
riocitos y se caracteriza por una persistente trombocitosis (mayor a 450.000 x mm3) e hiperplasia
megacariocítica, en ausencia de eritrocitosis o leucoeritroblastosis.
Posee un curso clínico relativamente benigno, con una mayor frecuencia de complicaciones trom-
bóticas (15-25%), siendo las arteriales más frecuentes que las venosas. Se observa mayormente en
adultos, entre los 50 y 60 años de edad, sin predilección por sexo.
Para su correcta valoración, se debe descartar otros síndromes mieloproliferativos y causas de trom-
bocitosis secundarias o reactivas (85%) que incluyen infecciones agudas y crónicas, enfermedad
inflamatoria intestinal, colagenopatías, arteritis temporal, injuria tisular (IAM, pancreatitis), tromboci-
tosis rebote (post esplenectomía, post quimioterapia o post PTI), neoplasias, asociada a hemorragia,
anemias hemolíticas, insuficiencia renal/síndrome nefrótico, ejercicio extremo, abandono de adic-
ción alcohol, drogas (ciclofosfamida, quimioterapia, etc)
El grado de trombocitosis no resulta útil para distinguir entre trombocitosis reactiva y esencial, ya
que existe un número significativo de pacientes con trombocitosis reactiva y recuentos de plaquetas
mayores a 1.000.000/mm3.
Manifestaciones clínicas
• Trastornos de la microcirculación
• Trombosis arterial o venosa
• Hemorragias
• Esplenomegalia moderada
Diagnóstico
Se deben cumplir los cuatro criterios mayores, o tres mayores y uno menor.
Criterios diagnósticos (OMS 2016) tabla v i
Criterios mayores
• Recuento plaquetario sostenido > 450.000 x mm3

• Biopsia de MO: proliferación predominante de MK con aumento de formas grandes, morfología
madura y núcleos hiperlobulados, con celularidad normal o ligeramente aumentada de las series
granulocítica y eritroide y rara vez aumento de fibras de reticulina (grado 1)
• No debe reunir criterios de la OMS para LMC BCR-ABL +, PV, MFP, SMD o cualquier otra neoplasia
mieloide
• Demostración de la mutación JAK2V617F, CALR o MPL W515L/K
Criterio menor
• Presencia de un marcador clonal o ausencia de trombocitosis reactiva
Categorías de riesgo
• Bajo: menores de 40 años, sin antecedentes de trombosis ni factores de riesgo cardiovascular con
plaquetas menor de 1.500.000 mm3.
• Medio: 40-60 años, con factores de riesgo cardiovascular como: tabaquismo, dislipemia, HTA, DBT.
• Alto: mayor a 60 años o antecedentes trombosis o plaquetas >1.500.000 mm3.
Tratamiento
• Plaquetaféresis: en casos de episodios trombóticos o hemorrágicos que amenacen la vida
IMEDBA . 245
• Según riesgo:
- Bajo: AAS (mejora alteraciones de la microcirculación)
- Intermedio: AAS
- Alto:
- AAS asociado a hidroxiurea
- AAS asociado a anagrelide
MIELOFIBROSIS PRIMARIA
Enfermedad clonal de la célula madre progenitora hematopoyética caracterizada por fibrosis progre-
siva de la médula ósea con hematopoyesis extramedular y esplenomegalia.
La fibrosis es consecuencia de la proliferación neoplásica, con aumento de TGF-B, PDGF, EGF, ac-
tivación de fibroblastos y neovascularización.
Es la variante menos frecuente de las neoplasias mieloproliferativas crónicas pero la de peor pro-
nóstico. Sobrevida media de 3.5-5.5 años. Dentro de las causas de muerte se incluyen: infecciones,
falla cardíaca, complicaciones trombo-hemorrágicas y transformación leucémica (20% en primeros
10 años).
Manifestaciones clínicas
• Esplenomegalia, hipertensión portal, infartos esplénicos
• Cuadro leucoeritroblástico
• Dacriocitos
• Grados variables de fibrosis medular
• Hematopoyesis extramedular
• Síndrome anémico, febrícula, sudoración, peso, astenia
• Laboratorio: anemia o aumento de plaquetas y leucocitos, aumento LDH, alteraciones hepáticas
Diagnóstico
• Biopsia de médula ósea:
- Fibrosis reticulínica y/o colágena
- Celularidad variable, islas de hematopoyesis, hematopoyesis intrasinusoidal, megacariocitos
atípicos.
• Aspirado de MO: en fases avanzadas generalmente es “dry tap”.
• Ausencia de cromosoma Phi o bcr-abl negativo
• Anomalías de cariotipo: del q13, del q20, trisomía 8
Tratamiento
• Asintomáticos: no tratar
• Único tratamiento potencialmente curativo: alotrasplante MO o mini ALO (<50 años)
Tratamiento sintomático de la mielofibrosis tabla v i i
Síntoma Tratamiento Dosis % respuesta Comentario
Anemia Eritroproyetina 10000 ui 3 20-40% • Eficaz si hay niveles

Darbaproyetina veces/sem séricos epo<125u/l
150 mg/sem • Duplicar dosis si no es
eficaz tras 4-8 semanas
• Suspender si no hay
respuesta luego 3 meses
Prednisona 15-30 mg/día
Nandrolona 50 mg im c/ 15- • Evaluar la eficacia a 6
30 días meses
• Evaluación prostática
• Monitorear toxicidad
hepática
Danazol 200-600 mg/
día
Talidomida 50 mg/día Combinar con bajas dosis
deltisona
Lenalidomida 10 mg/día x 20-40% • 5 mg/día si plaquetas <
21 de cada 28 100 x 10/l
días • Combinar prednisona oral
15-30 mg/d
Esplenomegalia Ruxolitinib
Hidroxiurea 40% (respuesta
transitoria)
Radioterapia 5-10% mortalidad
Esplenectomía • Morbilidad 31-50%
• Mortalidad perioperatoria
9%
Cladribine 0,1 mg/kg/d x
7 días
5mg/m2 x 5
días
Síntomas cons- Ruxolitinib Inhibidor de las quinasas asociadas a JAK
titucionales
La esplenectomía no aumenta la sobrevida, pero mejora la calidad de vida. Sus indicaciones son:
• Síntomas constitucionales severos.
• Esplenomegalia masiva, infartos esplénicos, dolor intenso.
• Hipertensión portal complicada con ascitis y várices esofágicas.
• Anemia dependiente de transfusiones, refractaria a otros tratamientos.
IMEDBA . 247
2.4 / SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
LINFOMA DE HODGKIN
El linfoma de Hodkin (LH) es una neoplasia del tejido linfoide monoclonal de origen B, caracterizado
por la presencia de células de Reed-Stenberg. Estas células son linfocitos B activados del centro
germinal que debido a mutaciones han perdido la capacidad de expresar inmunoglobulinas y pre-
sentan como marcadores positivos CD15 y CD30.
Epidemiología
• Es más frecuente en varones
• Presenta una distribución bimodal con 2 picos de aparición entre 20 y 30 y en mayores de 60 años.
• Se reportan entre 750 y 800 casos nuevos por año en Argentina, con incidencia 2.2/100 000
habitantes.
• Pese a que su etiología es desconocida, las formas clásicas del LH se encuentra relacionado con
virus de Epstein Barr, pudiéndose encontrar integración del virus EB en el tumor en 50% de los
casos.
• A pesar de los avances en tratamiento persiste 20-30% de pacientes refractarios o recaídos
Clasificación
• Linfoma de Hodking variedad predominio linfocitario nodular (<5%)
• Hodgkin clásico
- Predominio linfocítico: 6%
- Esclerosis nodular: 75-80%
- Celularidad mixta (histología desfaborable): 15-25%
- Depleción linfocitaria (histología desfaborable): 1%
Características de diferentes variedades histológicas ta bl a v i i i

de linfoma de Hodgkin
Predominio • Curso clínico diferente del Hodgkin clásico, similar a un LNH indolente.
linfocitario • Recaídas frecuentes
nodular • Sobrevida a largo plazo > 80 %
• En general localizado
• Pico en la cuarta década
• No se correlaciona con Epstein Barr
• Célula característica: L-H o célula en palomita de maiz:
- CD45 y CD20 positivos
- CD15 y CD30 negativos
Características de diferentes variedades histológicas tabla v i i i

de linfoma de Hodgkin (cont.)
Hodgkin Esclerosis • Variedad histológica más frecuente
clásico nodular • Más común en mujeres
• Edad media 26 años
• Adenopatías mediastínicas
• Buen pronóstico si el diagnóstico se realiza en estadio 1 o 2
• Puede afectar huesos y partes blandas.
Celularidad • Edad media: 30 años
mixta • Síntomas B en alrededor del 30 % de los pacientes
• Alta frecuencia de compromiso abdominal
Depleción • Peor pronóstico. La mayoría se diagnostica en estadios avanzados
linfocitaria • Edad avanzada
• Formas diseminadas
• Síntomas B: 62%
• Asociado a HIV, EBV
Predominio • Mayores de 50 años
linfocítico • Estadios I y II
• Localizaciones subdiafragmáticas
• Recaídas tardías, buen pronóstico
Presentación clínica
• Adenopatías supradiafragmáticas:
- Cervicales (55%), axilares (15%), mediastinales (40-60%) hiliares pulmonares (10%).
- Pueden llegar a tener más de 10 cm de diámetro y generar síntomas por compresión.
- Son elásticas e indoloras (puede referirse dolor en los ganglios al consumir alcohol).
• Compromiso infradiafragmático (< 10%).
- Al inicio, en general, localizada a 1 o 2 grupos ganglionares.
- Afectación infrecuente: epitrocleares, poplíteas o Waldeyer (pensar en LNH).
- Afectación esplénica (30-60%): esplenomegalia palpable o dudosa con confirmación radiológica.
- Afectación hepática (secundaria a la esplénica): definida por 2 estudios por imágenes con defectos
focales.
• Compromiso de otros órganos:
- Médula ósea: (10%): estadios III y IV, celularidad mixta o depleción linfocitaria.
- SNC: infrecuente (pensar en LNH).
• Síntomas B: fiebre tumoral, pérdida de peso, sudoración nocturna.
• Prurito.
• Alteración de la inmunidad celular: frecuente infecciones por herpes zoster.
• Otros: síndrome nefrótico, Guillan Barré, amiloidosis.
REC U ERDE
La diseminación del linfoma de Hodgkin es fundamentalmente linfática por contigüidad
IMEDBA . 249
Laboratorio
• Anemia de los trastornos crónicos
• Aumento ERS
• Eosinofilia, neutropenia, linfopenia
• Hipoalbuminemia
• Aumento LDH
Evaluación
• Biopsia excisional de ganglio
• Rx tórax
• TC cuello, tórax, abdomen y pelvis con y sin contraste EV
• PET (tomografía por emisión de positrones): para evaluación de masas residuales.
• Biopsia médula ósea con inmunohistoquímica (marcación: CD15,30,3,20,45)
• Ecocardiograma con Fey (en caso de recibir antraciclínicos).
REC U ERDE
El diagnóstico de linfoma de Hodgkin se basa en la anatomía patológica de los ganglios

afectados, que permite valorar su arquitectura y variantes histológicas
Estadíos
El LH se divide en 4 estadios a los que se agrega distintos sufijos para sumar características clínicas:
• A: sin síntomas
• B: síntomas B
• X: enfermedad voluminosa o “Bulky”:
- Masa mediastinal >1/3 diámetro toráxico a nivel T5-6
- Área nodal >10 cm)
• Estadío 1: compromiso de 1 región ganglionar
• Estadío 2: compromiso de 2 o más regiones del mismo lado del diafragma (ii3: 3 regiones)
• Estadío 3: compromiso de ambos lados del diafragma
- 1: parte superior del abdomen
- 2: parte inferior del abdomen
• Estadío 4: afectación difusa o diseminada de 1 o más órganos o tejidos extralinfáticos con o sin
compromiso ganglionar.
REC U ERDE
El principal factor pronóstico de la enfermedad de Hodgkin es el estadío.

• Edad >40 años
• Enfermedades asociadas
• Síntomas B
• Estadíos avanzados
• Depleción linfocitaria
• Grandes masas adenopáticas (>10cm)

• Masa mediastínica > 1/3 del diámetro torácico
• VSG aumentada
• Linfopenia
• Hipoalbuminemia
• Aumento de LDH
• 2 ó más sitios de enfermedad extranodal.
• Falta de respuesta al tratamiento
Tratamiento
Estadíos tempranos:
• Quimioterapia: esquema ABVD (adriamicina-bleomicina-vinblastina- dacarbazina) por 3 a 6 ciclos
• Radioterapia en sitios comprometidos
Estadios avanzados:
• Quimioterapia: esquema ABVD por 6 a 8 ciclos o BEACOPP escalado (bleomicina, vincristina, ci-
clofosfamida, procarbazina, adriamicina, etoposido, prednisona) cada 22 días
• Reevaluar luego de 3 ciclos (PET/TAC) y finalización de tratamiento.
• Terapia de rescate (recaídos-refractarios):
- ICE, ESHAP, DHAP, gemcitabine.
- De observarse buena quimiosensibilidad, efectuar altas dosis de quimioterapia y rescate con
auto-alotrasplante de médula ósea.
P RE G U N T A
Una paciente de 22 años se interna en clínica médica por presentar un cuadro de fiebre a predominio nocturno y pérdida
de peso del 10 % en los últimos 2 meses. Al examen físico se destaca la presencia de adenomegalias supraclaviculares
derechas. Se solicita TC de tórax, abdomen y pelvis que muestra adenomegalias mediastinales. Se lleva a cabo la exeresis
de la adenomegalias cervicales y la anatomía patológica de la muestra informa: presencia de abundantes células lacunares,
bandas fibrosas con infiltración por linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, eosinófilos y neutrófilos. Se observan células
multinucleares CD 30 +, CD 15 + (Reed Sternberg).¿Cuál es el diagnóstico?
a) Linfoma no Hodgkin estadio I de Ann Arbor b) Enfermedad por citomegalovirus en huésped inmunocompetente
c) Linfoma Hodgkin estadio II de Ann Arbor d) Linfoma no Hodgkin estadio III de Ann Arbor RC: C
LINFOMAS NO HODGKIN
Grupo heterogéneo de neoplasias que tienen su origen en la proliferación de células linfoides (B y T)
detenidas en distintos etapas de su desarrollo.
Es más frecuente en hombres y presenta actualmente una incidencia en aumento (3 a 7/100 000
habitantes/año)
Etiología
• Se relaciona con distintos agentes infecciosos (EBV, HTLV1, Helicobacter pylori, HIV), alteraciones
inmunitarias, quimio y radioterapia previas
• Algunos tipos de linfoma no Hodgkin (LNH) presentan alteraciones citogenéticas diferenciales:
- Linfoma de Burkitt: t (8;14) (oncogen c-myc), t (2;8) o t (8;22)
- Linfoma folicular: t (14;18), oncogen bcl-2
- Linfoma anaplásico de células grandes: t (2;5)
- Linfoma del manto: t (11;14)
IMEDBA . 251
Clasificación
Los LNH se dividen de acuerdo a su afectación B o T. Su frecuencia varia según la edad, siendo más
común en los adultos las formas B y en la niñez las derivadas de células T.
Clasificación de neoplasias linfoides (OMS 2008) ta bla i x
Neoplasias linfoides B Neoplasias linfoides T
Neoplasias B de células precursoras Neoplasias T de células precursoras

Leucemia/ Linfoma linfoblástico B Leucemia/ Linfoma linfoblástico T
Neoplasias B de células maduras Neoplasias T de células maduras
• Leucemia linfática crónica • Leucemia prolinfocitica T
• Linfoma linfocitico difuso • Leucemia de linfocitos grandes granulares
• Linfoma del manto • Leucemia NK
• Leucemia prolinfocitica B • Leucemia/ Linfoma T del adulto (HTLV-1)
• Linfoma linfoplasmocítico • Linfoma NK/T extranodal tipo nasal
• Linfoma marginal esplénico • Linfoma T hepatoesplénico gamma / delta
• Tricoleucemia • Paniculitis subcutanea
• Mieloma Múltiple • Micosis fungoide / sindrome de Sezary (forma leucémica)
• Linfoma marginal extranodal (MALT) • Linfoma anaplásico de células grandes
• Linfoma folicular • Linfomas T periféricos no especificados
• Linfoma difuso de células grandes B • Linfoma angioinmunoblástico
• Linfoma Burkitt
A su vez, los LNH se pueden dividir según su comportamiento clínico:

• Indolentes:
- Linfomas de origen marginales (bazo, asociado a mucosas)
- Linfoma folicular
- Linfoma linfoplasmocítico
- Leucemia de linfocitos grandes granulares
- Leucemia crónica NK
• Agresivos:
- Leucemia/ Linfoma linfoblástico B
- Linfoma del manto
- Linfoma difuso de células grandes B
- Linfoma Burkitt
- Linfomas inclasificables
Clínica
Formas indolentes:
• Oligoasintomáticos, lenta progresión.
• Adenopatías centrales y periféricas diseminadas, incluyendo sitios atípicos (por ejemplo
epitrocleares).
• Compromiso de médula ósea y bazo.
• Los linfomas MALT afectan predominatemente la mucosa del estómago aunque también pueden
comprometer la glándula parótida, la tiroides y el pulmón.
• Los síndromes linfoproliferativos de expresión leucémica presentan síntomas por esplenomegalia,
neutropenia o trombocitopenia.
Formas agresivas:
• Rápida evolución
• Adenopatías retroperitoneales y mediastinales, puede no haber adenopatías periféricas
• Dolor, síntomas compresivos o constitucionales
• En general, los linfomas T generan compromiso extranodal y síntomas constitucionales severos
• Variantes muy agresivas (como el linfoma de Burkitt)
- Se observan en niños y adultos jóvenes
- Desarrollan grandes masas abdominales con afectación frecuente de médula ósea, compromiso
hepático (50%) y esplénico (20-30%)
- Dolor, fiebre, sudoración, aumento LDH
REC U ERDE
El compromiso de médula ósea en los linfomas no Hodgkin es 50% más frecuente que
los Hodgkin.
Evaluación
• Estudio inicial:
- Hemograma, VSG, proteinograma, LDH, función renal y hepática, B2microglobulina, ácido úrico
- Serologías HIV, HCV, HBV, EBV
- Rx tórax
- TC cuello-tórax-abdomen-pelvis
- Biopsia de médula ósea.
- Punción lumbar: Burkitt, manto, linfoma linfoblástico, afección del sistema nervioso periférico, los
testículo u otorrinolaringológica.
• Clasificación pronóstica: IPI (índice pronóstico internacional):

- 1 punto por cada ítem
- Edad: corte 60 años
- Estado general
- Estadio: I-II vs. III-IV
- Afección extraganglionar
- LDH
- Riesgo bajo 0-1, intermedio bajo 2, intermedio alto 3, alto 4-5
REC U ERDE
El principal factor pronóstico de los linfomas no Hodgkin es la histología.
Tratamiento
Cada subtipo de LNH tiene un tratamiento específico.
La mayoría se trata con esquemas quimioterápicos que incluyen antraciclinas, con o sin radioterapia.
IMEDBA . 253
Linfoma de burkitt
El linfoma de Burkitt es una variante agresiva de LNH tipo B.
Histológicamente se caracteriza por presentar células de citoplasma vacuolado y basófilo, con ima-
gen en “cielo estrellado”.
Se diferencian 3 variantes:
• Forma endémica: asociada a VEB, frecuente compromiso mandibular, meníngeo y abdominal
• Forma no endémica u occidental: frecuente afectación abdominal
• Forma epidémica asociada a SIDA
Clínicamente se distingue por ser agresivo, con alta tasa de duplicación.
El tratamiento es intensivo con quimioterapia sistémica (generalmente HyperCVAD asociado a ri-

tuximab) e intratecal. Se deben sumar medidas para manejo de sindrome de lisis tumoral, como
alcalinizar la orina e indicar allopurinol o rasburicase.
REC U ERDE
El linfoma de Burkitt presenta gran destrucción celular (tanto espontánea como secunda-
ria a quimioterapia), siendo particularmente importante en el manejo clínico, las medidas
tendientes a evitar o corregir el síndrome de lisis tumoral.
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA

Síndrome linfoproliferativo crónico caracterizado por la proliferación y acumulación de linfocitos bien
diferenciados pero incompetentes desde el punto de vista inmunológico.
Las manifestaciones clínicas se deben a la infiltración progresiva de la médula ósea, ganglios y otros
tejidos por los linfocitos, sumado a manifestaciones inmunológicas.
Predomina en hombres mayores de 65 años.
La leucemia linfática crónica (LLC) es la más frecuente de todas las leucemias del adulto y se consi-
dera una linfoma B de bajo grado.
Clínica
• Mas del 50 % de los pacientes son asintomáticos. El examen físico puede ser normal.
• Adenopatías simétricas (40%)
• Esplenomegalia (20-30 %)
• Infecciones: bacterianas, foco pulmonar, herpes, oportunistas.
• Infiltración linfoide de otros tejidos: piel, pulmón, riñón, etc; excepcional.
• Signos y síntomas por anemia (origen infiltrativo, autoinmune), plaquetopenia y neutropenia.
• Síndrome hiperleucocitario.
• Transformación a linfoma de alto grado: sindrome de Richter (5-10%)
Diagnóstico
• Hemograma y frotis de sangre períferica
- Leucocitosis con linfocitosis >75%.
- Sombras nucleares o de Gumprecht (por ruptura de células tumorales)
• Inmunofenotipo:
- CD19+, CD5+, CD20+CD23+,CD38+ (mal pronóstico)
• Biología molecular: ZAP70 (mal pronóstico)
• Estudio citogenético:
- Alteraciones en aproximadamente 80% de los casos
- Deleciones: 11q, 13q, 17p, trisomía 12
• Otros hallazgos:
- Anemia hemolítica (15-20%)
- Hipogamaglobulinemia (20-60%): IgM
- Aumento LDH, ácido úrico
- Gammapatía monoclonal (5-10%)
• Otros estudios:
- TC tórax, abdomen, centello Galio
- Biopsia de adenopatías
- Aspirado y biopsia médula ósea
REC U ERDE
El elemento esencial para el diagnóstico de la LLC es el hallazgo en sangre periférica de

una linfocitosis absoluta con predomino de linfocitos de pequeño tamaño, escaso cito-
plasma y núcleos redondos de cromatina condensada y sin nucléolos evidentes.
Estadificación
Existen distintas escalas para valorar pronóstico y sobrevida. En la valoración clínica se incluyen 3
áreas ganglionares distintas, el bazo y el hígado.
Estadíos clínicos de Binet:

A: Ausencia de anemia o trombopenia. Menos de 3 áreas linfoides afectadas.
B: Ausencia de anemia o trombopenia. 3 o más áreas linfoides afectadas.
C: Anemia o trombopenia.
Estadíos clínicos de Rai:

0: Linfocitosis en sangre periférica y médula ósea.
1: Linfocitosis asociada a adenopatías.
2: Linfocitosis asociada a hepato/esplenomegalia.
3: Linfocitosis asociada a anemia Hb <11 g/dl.
4: Linfocitosis asociada a recuento plaquetario <100 000 mm3.
Pronóstico según estadio de LLC ta bl a x
Estadios de Binet
A Pronóstico de vida > 10 años

B Pronóstico de vida > 7 años
C Pronóstico de vida 2 años
Estadios de Rai
0 Riesgo bajo
1 Riesgo bajo - intermedio
2 Riesgo intermedio
3 Riesgo alto
4 Riesgo alto
IMEDBA . 255
Complicaciones
• Infecciones
• Fenómenos autoinmunes
• Segundas neoplasias
Tratamiento
Los estadíos iniciales, sin complicaciones no requieren tratamiento. Se debe indicar cuando hay:
• Síntomas generales
• Fallo medular
• Adenomegalias en progresión
• Esplenomegalia tumoral
• Citopenias inmunes refractarias
• Acortamiento del tiempo de duplicación linfocitaria
• Estadío clínico avanzado Binet B-C, Rai 2 a 4
Opciones terapéuticas
• Clorambucilo: pacientes añosos
• Corticoides: citopenia inmunes
• Gammaglobulina EV: en pacientes con hipogamaglobulinemia asociada a infecciones a repetición
Actualmente el esquema de primera línea más aceptado es

• Pacientes jóvenes: rituximab asociado a fludarabina y ciclofosfamida
• Pacientes añosos: rituximab asociado a bendamustina.
2.5 / GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

Los desórdenes de células plasmáticas incluyen un espectro evolutivo que incluye:
• Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS)
- Fase premaligna
- Caracterizada por aparición de una población clonal de células plasmáticas con secreción de una
gamaglobulina clonal
• Mieloma múltiple indolente o asintomático
• Mieloma múltiple sintomático
El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia de células plasmáticas que se caracteriza por presentar
una banda monoclonal, infiltración de la médula ósea por células plasmáticas clonales y daño de
otros órganos blancos
MIELOMA MÚLTIPLE
El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia de linfocitos B comprometidos con la producción de
inmunoglobulinas. Se caracteriza por infiltración plasmocitaria de médula ósea con producción y
secreción (en el 99% de los casos) de una inmunoglobulina monoclonal identificable en suero y/u
orina mediante electroforesis.
La interacción de las células plasmáticas con el estroma medular es clave en la patogenia.
Epidemiología
• Su incidencia es entre 3-5 casos/100 000 habitantes/año
• Representa alrededor del 1% de todas las neoplasias y el 10% de las hemopatías malignas
• Predominio en hombres, raza negra, mayores de 60 años (edad media 65 años, sólo <15% son <
50 años), siendo característico el aumento de su frecuencia con la edad.
Fisiopatología
Las células mielomatosas producen en forma espontánea IL-6 y expresan el receptor para la IL-6.
La IL 6 induce proliferación de células mielomatosas de pacientes in vitro, inhibe la apoptosis por
interferir con el Fas e inhibe la apoptosis inducida por dexametasona.
Las células del estroma de la médula ósea, proporcionan el microambiente para la hematopoyesis
normal (secretan citoquinas como la IL6 y están en contacto directo con la célula) y median la esti-
mulación parácrina de factores de crecimiento para la célula mielomatosa
Clínica
• Por infiltración de médula ósea:
- Anemia (80%)
- También leucopenia y trombopenia.
• Por destrucción ósea:
- Dolor: 70 %, en cráneo, raquis dorsal y lumbar, pelvis, esternón huesos largos proximales
- Osteoporosis
- Lesiones líticas en sacabocado
- Fracturas patológicas
- Colapsos vertebrales y parálisis por compresión: síntomas neurológicos.
• Por disminución de las inmunoglobulinas policlonales:
- Infecciones: causa más frecuente de muerte.
• Por secreción monoclonal de Igs:
- Orina: proteinuria de Bence Jones, insuficiencia renal (50%)
- Sangre: hiperviscosidad
- Tejidos: macroglosia, túnel carpiano, neuropatía periférica
• Síntomas generales: pérdida de peso, astenia, adinamia, fiebre
• Hepato-esplenomegalia (15 y 5%)
REC U ERDE
Se debe sospechar mieloma múltiple en pacientes añosos con anemia normocítica y nor-
mocrómica asociada a eritrosedimentación aumentada. El hallazgo de hipergammaglobu-
linemia o pico monoclonal orientan el diagnóstico.
Diagnóstico
• VSG >100
• Hemograma:
- Anemia, leucopenia
- Trombocitopenia (15%)
• Frotis de sangre periférica:
- Fenómeno de Rouleaux o eritrocitos en pilas de monedas (producido por la hiperviscocidad)
• Química:
- Hipercalcemia, aumento de LDH, B2 microglobulina, albúmina y PCR
- Falla renal.
IMEDBA . 257
• Proteinograma electroforético:
- Banda homogénea sobre gama globulinas: pico monoclonal
- Caracterización:
- IgG: 50 %
- IgA: 20%
- Bence Jones: 14%
- No secretor + IgD: 1%
- IgM: 0,3% (infrecuente, sospechar macroglobulinemia de Waldenstrom.
- IgE excepcional
• Otros
- Osteograma radiológico
- RNM columna dorso lumbar y pelvis.
Criterios diagnósticos de MM ta bl a x i
Proteína monoclonal presente en suero u

orina
Células plasmáticas monoclonales > 10% en
médula ósea o biopsia de plasmocitoma
Disfunción orgánica relacionada al mieloma • Calcio elevado en suero (>10.5 mg/dl)
• Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl)
• Anemia (Hb < 10 gr/dl o < 2 gr el valor normal
• Lesión ósea lítica u osteoporosis
• Otras disfunciones:
- Síndrome de hiperviscocidad
- Amiloidosis
- Infecciones bacterianas recurrentes (más de 2
episodios en 12 meses)
En mieloma no secretor se requiere la
presencia de > 30% de células plasmáticas
en médula ósea
REC U ERDE
El criterio más importante que distingue al mieloma múltiple sintomático es la aparición de

lesiones orgánicas, provocadas por infiltración de células plasmáticas o por inmunoglo-
bulinas anormales. Estas lesiones son conocidas por el acrónimo CRAB: calcio elevado,
lesión renal, anemia y lesiones óseas (líticas u osteoporosis severa)
Estadíos
Estadificación de Durie Salmon tabla x i i
Estadio I Todos los siguientes:

(baja masa celular) • Hemoglobina > 10 mg/dl
• Calcemia normal
• Ausencia de lesiones osteolíticas
• Componente monoclonal bajo:
- IgG<5 gr/dl
- IgA<3 gr/dl
- Cadenas livianas en orina < 4 mg en 24 hs
Estadio II No cumple criterios de I ni II
(masa celular intermedia)
Estadio III Uno o más de los siguientes:
• Hemoglobina < 8.5 mg/dl
• Calcemia >12 mg/dl
• Lesiones osteolíticas avanzadas
• Componente monoclonal alto:
- IgG >7 gr/dl
- IgA> 5 gr/dl
- Cadenas livianas en orina >12 mg en 24 hs
REC U ERDE
Los pacientes en el estadio I presentan una enfermedad quiescente.

Los pacientes en los estadios II y III presentan un mieloma activo.
Subclasificación
• A: función renal relativamente normal (creatinina sérica < 2 mg/dl)
• B: creatinina sérica >2 mg/dl
Grados de afectación ósea

• Grado 0: radiología ósea normal
• Grado 1: osteoporosis generalizada
• Grado 2: menos de 4 regiones con lesiones óseas
• Grado 3: más de 4 regiones con lesiones óseas y/o fractura patológica no vertebral ni costal
Pronóstico
Existen distintas formas de medir el pronóstico a largo plazo del MM.
Especialmente tienen mal pronostico los pacientes mayores de 65 años, con mal estado general,
trombocitopenia y elevación de LDH.
Se define como enfermedad de alto riesgo la presencia de cualquiera de las siguientes mutaciones
genéticas: t(4;14), t(14;16), t(14;20), deleción de 17p, deleción del cromosoma 13 o hipodiploidía.
El sistema de estadiaje internacional, combina el dosaje de β2-microglobulina y albúmina séricas y
proporciona una clasificación en tres estadios con pronóstico correlativo.
IMEDBA . 259
Índice pronóstico Internacional ta bl a x i i i

myeloma working group
Estadio I • β2-microglobulina <3.5
y
• Albúmina > 3.5
Estadio II • β2-microglobulina <3.5
y
• Albúmina > 3.5
o
• β2-microglobulina entre 3.5 y 5.5
Estadio III β2-microglobulina > 5.5
Tratamiento
Solo deben tratarse los pacientes con mieloma activo. Los pacientes con mieloma indolente y MGUS
no deben ser tratados hasta presentar progresión clínica.
Los blancos posibles en el tratamiento son la célula mielomatosa, la inhibición de la destrucción
ósea y la inhibición de la angiogénesis
Medidas generales
• Hidratación, movilización precoz, profilaxis de enfermedad ósea: pamidronato.
• Tratamiento de las infecciones
• Allopurinol.
• Si hay hiperviscosidad: plasmaféresis.
• Manejo de la insuficiencia renal y de la anemia.
Pacientes con indicación de transplante autólogo de médula ósea:

• Se indica 4 a 6 cursos de quimioterapia antes de la recolección de células hematopoyéticas, a
fin de alcanzar la máxima reducción de la masa tumoral antes del trasplante y lograr la remisión
completa.
• Bortezomib asociado a talidomida y dexametasona (primera elección en pacientes candidatos)
• Otras opciones:
- Bortezomib / dexametasona
- Lenalidomida- dexametasona
- Ciclofosfamida sola o en combinación
Pacientes sin indicación de transplante de médula ósea:

• Pacientes mayores de 65 años o con importantes comorbilidades
• Melfalán asociado a prednisona y talidomida
• Radioterapia: en MM en forma paliativa o en plasmocitoma solitario
P RE G U N T A
Una paciente de 45 años consulta por astenia, adinamia, contractura muscular, cefalea ocasional y polimenorrea. Los exámenes
de laboratorio muestran hemoglobina 9,3 g/dl, VCM 76 femtolitros, HbCM 22 pg y una banda monoclonal en el proteinograma.
Al profundizar el estudio no se encuentra proteinuria de Bence Jones, la calcemia es de 9,3 mg/dl y el estudio de médula ósea
informa 7% de células plasmáticas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
a) Macroglobulinemia de Waldenström b) Gammapatía monoclonal benigna

c) Mieloma múltiple d) Amiloidosis primaria
RC: C
OTROS TRASTORNOS DE LAS CÉLULAS PLASMÁTICAS
Gammapatía monoclonal de origen indeterminado

Se diagnostican habitualmente en pacientes asintomáticos, como hallazgos en el proteinograma de
una banda monoclonal. Se asocia habitualmente a otras enfermedades hematológicas o trastornos
autoinmunes.
Criterios diagnósticos:
• Pico monoclonal en suero u orina bajo:
- IgG < 3 gr/dl
• Células plasmáticas en médula ósea <10%
• Sin lesiones de órganos blanco:
- Calcemia, hemoglobina y creatinina normales
- Ausencia de lesiones óseas
- Ausencia de características clínicas y de laboratorio de amiloidosis o enfermedad de cadenas
livianas
Mieloma indolente
Es una forma asintomática de mieloma, el tiempo hasta el desarrollo de lesiones en órganos es
variable.
Criterios diagnósticos:
• Proteína monoclonal en suero u orina
- IgG > 3 gr/dl
• Células plasmáticas en médula ósea <10%
• Sin lesiones de órganos blanco
• Sin criterios para MGUS, MM o plasmocitoma solitario
Los factores predictores para el desarrollo de MM sintomático son:

• Nivel de pico monoclonal (IgG) > 4g/dl
• Porcentaje de células plasmáticas en médula ósea >20%
• Infiltración difusa de médula ósea
• Presencia de
- Pico monoclonal de IgA
- Disminución de otras Igs
- Cadenas livianas en orina
- Alteración la relación Kappa / Lambda en suero
- Lesión ósea en RNM
Variantes menos frecuentes

Plasmocitoma solitario
• Criterios diagnósticos:
- Plasmocitoma en un único tejido biopsiado. Los estudios por imágenes deben ser negativos fuera
de la lesión primaria. La misma puede estar asociada a componente monoclonal bajo en suero y/u
orina.
- Células plasmáticas en médula ósea <10%.
- Ausencia de disfunción orgánica relacionada a mieloma.
IMEDBA . 261
Macroglobulinemia de Waldenstrom
• Linfoma LH B indolente que afecta mayormente a hombres de edad 60 años y cursa con infiltración
de médula ósea por linfoplasmocitos. También pueden observarse en sangre periférica.
• Se distingue por ser una gammapatia monoclonal IgM
• Clínicamente se manifiesta con
- Anemia
- Síntomas constitucionales
- Síntomas debido a hiperviscosidad: neurológicos, oculares y coronarios
- Hepatoesplenomegalia y adenopatías (menos frecuentemente)
• El tratamiento incluye rituximab y esquemas con poliquimioterapia, aunque sin intención de cura-
ción. En fases experimentales se encuentra el alotransplante de médula ósea.
[3]
IV sección
HEMATOLOGÍA
CAPÍTULO
3 / HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
3.1 / MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS

Las microangiopatías trombóticas (MAT) son entidades heterogéneas, tanto en su formas de presen-
tación como en su naturaleza, caracterizadas por la presencia de anemia hemolítica microangiopáti-
ca no inmune y trombocitopenia. Presentan además daños en distintos órganos blanco (SNC y riñón,
entre otros) secundarias a la obstrucción trombótica de la microcirculación.
Desde el punto de vista fisiopatológico, las causas que pueden conducir a hemólisis microangiopá-
tica con trombocitopenia son múltiples y muy variadas y pueden observarse tanto en niños como en
adultos, con inicios repentinos graduales
Una de las características patológicas comunes es el daño vascular que se manifiesta por trombosis
arteriolar y capilar con anormalidades en el endotelio y la pared del vasos.
Fisiopatología
La presencia de una anomalía causal, como la deficiencia de ADAMTS13 o una mutación de com-
plemento, puede no expresarse clínicamente hasta que una afección, como el embarazo, cirugía o
trastorno inflamatorio, precipite un episodio de MAT aguda.
Una vez puesta en marcha la MAT, el mecanismo fisiopatogénico inicial es la lesión endotelial.
Trastornos asociados a anemia microangiopática y plaquetopenia tabla i
• Infección sistémica
• Cáncer
• Preeclampsia severa, eclampsia, síndrome HELL
• Hipertensión severa
• Trastornos autoinmunes:
- Lupus eritematoso sistémico
- Esclerosis sistémica
- Síndrome antifosfolípido
• Trasplante
- Células madre hematopoyéticas
- Órganos
IMEDBA . 263
Clasificación
Las causas de MAT son diversas, pudiendo distinguirse etiologías primarias y secundarias.
Clasificación de microangiopatias trombóticas primarias ta bl a i i
Trastornos hereditarios
MAT mediada por déficit de ADAMTS13 Mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas
de ADAMTS13
MAT mediada por complemento Mutaciones en genes del complemento que causan
la activación incontrolada de la vía alterna del
complemento (CFH, CFI, CFB, C3, CD46 y otros)
MAT secundaria a trastornos metabólicos
MAT mediada por alteraciones de la Mutaciones homocigotas en DGKE y otras
coagulación (trombomodulina y plasminógeno)
Trastornos adquiridos
MAT mediada por déficit de ADAMTS13 Autoanticuerpos contra actividad de ADAMTS13
MAT mediada por Shiga toxina
MAT mediada por drogas
- reacción inmune
- toxicidad dependiente de dosis
MAT mediada por complemento Autoanticuerpos contra actividad de factor H
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas y los hallazgos de laboratorio que caracterizan a las microangiopatías
trombóticas son consecuencia de la formación de trombos plaquetarios en la microcirculación.
La trombosis de los pequeños vasos produce isquemia fundamentalmente en cerebro y riñón, pero
también en otros órganos. La trombocitopenia resulta del consumo plaquetario en los microtrombos
y la hemólisis microangiopática es provocada por el daño mecánico a los hematíes por la turbulencia
de la circulación a través de arteriolas y capilares parcialmente ocluidos.
Los órganos más frecuentemente comprometidos son el cerebro y el riñón, seguidos por el pán-
creas, corazón, glándulas adrenales, intestino y piel. También se han encontrado lesiones en bazo,
médula ósea y encías. El compromiso de hígado y pulmón es menos frecuente.
Hallazgos comunes en las microangiopatias trombóticas ta bl a i i i
Trastornos hematológicos • Plaquetopenia

• Anemia hemolítica microangiopática: esquistocitos
Lesión renal • Hematuria
• Proteinuria
• Oliguria
Alteraciones neurológicas • Paresias transitorias
• Convulsiones
• Cefaleas
• Afasia
• Coma
Manifestaciones generales • Fiebre
• Astenia
• Dolor abdominal
• Diarrea
SECCIÓN HEMATOLOGÍA / HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA

El evento fundamental en el desarrollo de la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) es la alte-
ración de una proteasa de corte del factor von Willebrand conocida como ADAMTS13 que escinde
los multímeros del factor von Willebrand que se secretan a partir de células endoteliales vasculares.
La deficiencia de ADAMTS13 favorece la generación de multímeros del factor de von Willebrand
inusualmente grandes con riesgo de desarrollo de trombos plaquetarios.
La TTP hereditaria es causada por mutaciones homocigotas o heterocigotas de ADAMTS13. La PTT
adquirida es un trastorno autoinmune causado por la inhibición de autoanticuerpos de la actividad
de ADAMTS13.
La incidencia de la TTP adquirida es mayor en adultos que en niños. Los factores que se asocian
con una mayor frecuencia de este trastorno incluyen una edad de 18 a 50 años, la raza negra y el
sexo femenino.
Presentación clínica
Las características clínicas de la PTT hereditaria son episodios recurrentes de anemia hemolítica
microangiopática y trombocitopenia, a menudo con anomalías neurológicas u otros signos de lesión
orgánica. Hasta un tercio de los pacientes no presenta anomalías neurológicas y la mayoría de los
pacientes tienen valores de creatinina normales o elevaciones leves.
Diagnóstico
La sospecha se basa en la presencia de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia sin
otra causa aparente.
El diagnóstico de TTP hereditaria requiere documentación sobre la deficiencia de ADAMTS13 y la
ausencia de inhibidor del autoanticuerpo ADAMTS13 y la confirmación requiere la documentación
de las mutaciones de ADAMTS13. Un nivel de ADAMTS13 que indica menos del 10% de la actividad
normal respalda el diagnóstico clínico de la PTT adquirida.
Tratamiento
• Reemplazo de ADAMTS13
- Por infusión de plasma
- Concentrado de factor VIII derivado de plasma que contiene ADAMTS13.
• Glucocorticoides
• Inmunosupresión:
- Vincristina- ciclofosfamida- azatioprima
- Rituximab / esplenectomía
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA mediada

por complemento
La MAT mediada por el complemento resulta de la activación incontrolada de la vía alterna del com-
plemento, que a diferencia de las otras dos vías de activación del complemento, se encuentra cons-
titutivamente activa como resultado de la hidrólisis espontánea de C3 a C3b. En ausencia de una
regulación normal, los depósitos de C3b en los tejidos aumenta dando como resultado una mayor
formación del complejo de ataque a la membrana (C5b-9) y lesión de las células normales.
La MAT mediada por complemento fue conocida anteriormente como sindrome urémico hemolítico
(SUH) atípico, ya que la forma típica es la variante endémico epidémica secundaria a la infección
bacteriana y desarrollo de toxina Shiga.
IMEDBA . 265
El desarrollo de MAT depende tanto de la lesión endotelial como de la desregulación del comple-
mento en la superficie de las plaquetas que causa su activación.
La TMA hereditaria mediada por complemento puede ser el resultado de una mutación con pérdida
de función en un gen de regulación (CFH, CFI o CD46) o una mutación de ganancia de función en un
gen efector (CFB o C3). La mayoría de las mutaciones del complemento que están asociadas con
MAT son heterocigotas.
Además de las anomalías genéticas, una deficiencia funcional en el factor H del complemento puede
resultar de anticuerpos contra el complemento, lo que resulta en MAT adquirida. Los anticuerpos
CFH representan alrededor del 10% de la MAT mediada por el complemento.
Presentación clínica y diagnóstico

La lesión renal aguda y la hipertensión son anormalidades precocez en la MAT mediada por el
complemento.
Los criterios clínicos para diagnóstico incluyen:

• Nivel de creatinina sérica igual o superior al límite superior del rango normal
• Anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia
• Actividad ADAMTS13 del 5% o más
• Pruebas en materia fecal negativas para la infección productora de toxina Shiga.
Los estudios genéticos de complemento, proporcionan un diagnóstico más específico. Sin embar-
go, niveles plasmáticos normales de C3, C4 y los factores del complemento H, B y I no excluyen el
diagnóstico de MAT mediada por complemento.
Tratamiento
• Terapia anticomplemento: eculizumab (anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea la gene-
ración de C5a y C5b)
• Inmunosupresión
3.2 / PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA

IDIOPÁTICA
La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es un trastorno adquirido autoinmune caracterizado
por trombocitopenia aislada y sangrado cutáneo mucoso en pacientes sin otras causas de trombo-
citopenia, con megacariocitos normales o aumentados en médula ósea.
Las plaquetas revestidas por anticuerpos antiplaquetarios son removidas por macrófagos tisulares,
especialmente de bazo e hígado.
El diagnóstico se realiza por exclusión.
Clínica
Es frecuentemente precedido por un proceso infeccioso algunas semanas antes de los síntomas.
En general el sangrado es leve cutáneo mucoso y en zonas de presión. Se observa epistaxis, gingi-
vorragia y metrorragias.
De manera infrecuente se manifiesta con hemorragia digestiva o hematuria, siendo muy inusual la
hemorragia intracraneal.
Los sangrados más graves se observan en pacientes añosos y raramente ocurren con recuentos de
plaquetas >10.000 mm3.
Alrededor del 50% de los pacientes se presentan con plaquetas <10.000 mm3.
Tratamiento
No se recomienda tratamiento alguno con plaquetas >30.000 mm3.
Opciones:
• Prednisona 1 mg /kg/día. La mayor parte de las respuestas ocurren en las primeras 3 semanas.
• Inmunoglobulina intravenosa: en casos de hemorragia severa (digestiva, SNC, etc.), persistencia de
<5.000 mm3 plaquetas a pesar del tratamiento con corticoides o púrpura progresiva y persistente.
• Esplenectomía:
- En casos resistentes, alto requerimiento de corticoides o intolerancia a los mismos
- Respuesta en 2/3 de los casos
• Anti-D (Ro): no en esplenectomizados o Rh-.
• Rituximab (anti CD20)
En casos refractarios se puede utilizar dapsona, danazol, azatioprina o ciclofosfamida.
3.3 / COAGULACIÓN INTRAVASCULAR

DISEMINADA
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome adquirido caracterizado por la ac-
tivación intravascular de la coagulación con formación de microtrombos de fibrina endovascular
(en vasos de pequeño y mediano calibre) que se acompaña de fibrinolisis secundaria. Esto puede
comprometer el aporte sanguíneo a distintos órganos, lo que junto a trastornos metabólicos y hemo-
dinámicos puede llevar al fallo multiorgánico.
Etiología
La CID se presenta en forma secundaria a diversos trastornos:
Etiología de CID ta bl a i v
Infecciones • Sepsis (la más frecuente)

• Bacterianas:
- Estafilococo
- Estreptococo
- Neumococo
- Meningococo
- Gram negativos
• Virales:
- Arbovirus
- Varicela
- Rubéola
- HIV
• Parasitos:
- Malaria
- Kala azar
• Ricketsias
• Hongos
- Histoplasmosis aguda
IMEDBA . 267
Etiología de CID (cont.) ta bl a i v
Accidentes obstétricos • Abruptio placentae

• Embolia de líquido amniótico
• Feto muerto y retenido
• Aborto séptico
Trauma severo • Traumatismo encéfalo craneal
• Grandes quemados
• Herida de arma de fuego
Neoplasias • Adenocarcinoma mucinoso
• Leucemia promielocítica aguda
Malformaciones vasculares • Kasabach Merrit
Hemólisis
Daño endotelial • Aneurisma de aorta
• SUH
• Glomerulonefritis aguda
Embolia grasa
Fisiopatología
Las superficies celulares activadas y estímulos trombogénicos potentes (en general con liberación
de factor tisular) provocan la generación de microtrombos y émbolos en la circulación.
En una segunda fase hay fibrinólisis secundaria, lo que provoca hemorragias por depleción de facto-
res de coagulación y plaquetas sumado un efecto antihemostático de los productos de degradación
de fibrina.
Fisiopatología de CID A L GORIT MO I
Depósito de fribrina en la
microcirulación
Consumo de
Daño tisular Fibrinólisis Daño al GR y plaquetas y
isquémico secundaria hemólisis factores de
coagulación
Hemorragias
Clínica
En general, la presentación es aguda, observándose:
• Hemorragias
• Acrocianosis
• Trombosis
• Gangrena de extremidades
• Fallo multiorgánico
Existen casos de CID crónica con signos y síntomas más solapados
Laboratorio
• Trombopenia
• Anemia con esquistocitos
• TP y KPTT prolongados
• Hipofibrinogenemia
• Aumento de productos de degradación del fibrinógeno (PDF) y dímero D (DD)
REC U ERDE
Se debe sospechar CID, en el contexto de enfermedades graves, ante la presencia de

anemia microangiopática, trombocitopenia con alargamiento de TP y APTT, descenso de
fibrinógeno y otros factores de la coagulación y aumento de PDF y DD.
Tratamiento
No existe un tratamiento específico. Se debe tratar la enfermedad de base y proporcionar medidas
de sostén:
• Transfusiones de plaquetas y plasma fresco congelado si existe sangrado importante
• Si se observa acrocianosis o pregangrena: heparina (controvertido)
3.4 / ANTICOAGULACIÓN
Heparinas
Heparina sódica
• Anticoagulante lipolítico, inhibe función plaquetaria, aumenta permeabilidad vascular y disminuye
proliferación de músculo liso.
• Mecanismo de acción:
- Forma complejo reversible con antitrombina III (ATIII), aumentando la velocidad de neutralización
de la trombina y factor Xa.
- También inhibe factores IXa, XIIa, XIa y calicreína.
• Vida media: 90 minutos
• Heparinización terapéutica y profiláctica
• Monitoreo: KPTT (evalúa vía intrínseca)
• Antídoto: sulfato de protamina
• Efectos adversos:
- Hemorragias
- Trombocitopenia inducida por heparina
- Hipersensibilidad
- Necrosis cutánea
- Osteoporosis
IMEDBA . 269
Heparinas de bajo peso molecular

• Mecanismo de acción:
- Similar a heparina sódica.
- Debido a la menor longitud de la molécula solo inhibe al factor Xa, no inhibe trombina.
• Administración subcutánea.
• Mayor vida media que la heparina sódica.
• Menor unión tisular: menor incidencia de sangrados, osteopenia, trombopenia inducida por
heparina.
• No modifica el KPTT.
• No requiere monitoreo excepto en insuficiencia renal, pacientes obesos o bajo peso (monitoreo con
anticuerpos anti Xa).
• Ejemplos: enoxaparina, nadroparina, tinzaparina, dalteparina.
Pentasacáridos
• Los pentasacáridos son una nueva clase de oligosacáridos sintéticos con efecto antitrombótico.
• Son inhibidores indirectos, selectivos, dependientes de antitrombina del factor Xa.
• La fondaparina es un análogo sintético de la secuencia pentasacárida que constituye el sitio de
unión a la antitrombina en la HNF y las HBPM. La unión del pentasacárido a la ATIII induce un
cambio conformacional en el inhibidor que acelera su interacción con el factor Xa, aumentando
así, en 300 veces la actividad anticoagulante de la antitrombina III. La neutralización del factor Xa
interrumpe la cascada de la coagulación inhibiendo la formación de trombina.
• Al igual que las HBPM, no tiene actividad frente a trombina ya que es demasiado corto para mediar
la unión entre ATIII y trombina.
• Biodisponibilidad de 100% por vía subcutánea (de elección).
• Larga vida media (17 horas).
• Debido a su farmacocinética predecible no es necesario el monitoreo de niveles anti Xa ni el ajuste
de dosis excepto en casos de insuficiencia renal.
• La fondaparina no interactúa con la protamina. En caso de sangrado, como consecuencia de su
utilización, un agente procoagulante como el factor VII activado recombinante podría ser efectivo,
si bien esto no esta demostrado.
Anticoagulantes orales: warfarina-acenocumarol

• Inhiben la reductasa que activa a la vitamina K, inhibiendo la carboxilación de la protrombina y los
factores VII, IX, y X.
• Monitoreo: QUICK o TP (evalúa vía extrínseca) y RIN.
• Antídotos: transfusiones de plasma fresco, concentrados de factores, vitamina K.
• Efectos adversos: hemorragias, necrosis cumarínica, alopecia, alergia.
• Contraindicados en embarazo.
• Ejemplos: warfarina-acenocumarol.
[4]
IV sección
HEMATOLOGÍA
CAPÍTULO
4 / MISCELÁNEAS
4.1 / MEDICINA TRANSFUNSIONAL
GRUPOS SANGUÍNEOS
Los grupos sanguíneos son uno de los diversos tipos en que se ha clasificado la sangre de las per-
sonas en relación con la compatibilidad de los hematíes y el suero de un individuo donante de sangre
con los hematíes y suero de otro individuo receptor.
La membrana eritrocitaria posee lípidos, glúcidos y proteínas que pueden actuar como antígenos
(Ags). Se cree que los antígenos de la membrana del GR son alrededor de 400. Solo 2 tipos de antí-
genos se utilizan para describir los sistemas que definen los distintos grupos sanguíneos.
Sistema ABO
El sistema ABO es el más importante en medicina transfusional.
Los grupos de este sistema (A, B, AB y 0) se definen a partir de un solo gen con tres alelos: O, A, B. Tanto
el alelo A como el B, codifican una enzima que agrega hidratos de carbono a un sustancia presente en la
membrana de los hematíes (sustancia H). De esta manera, los distintos grupos se diferencian:
• El grupo A posee en su membrana, asociado a la sustancia H, el antígeno A.
• El grupo B posee en su membrana, asociado a la sustancia H, el antígeno B.
• El grupo 0 carece de los antígenos A o B, presentando en su membrana únicamente la sustancia H.
Todos los individuos producen anticuerpos naturales contra el grupo que carecen:
• Los individuos del grupo A producen anticuerpos anti B.
• Los individuos del grupo B producen anticuerpos anti A.
• Los individuos del grupo 0 producen anticuerpos anti A y anti B y son considerados dadores
universales.
• Los individuos del grupo AB carecen de anticuerpos por lo que son considerados receptores
universales.
Existe una variante infrecuente, conocida como fenotipo Bombay, en la que los GR carecen de sus-
tancia H, desarrollando anticuerpos anti A (dadores grupo A), anticuerpos anti B (dadores grupo B)
y anti H (dadores grupo 0).
IMEDBA . 271
El sistema AB0 es universal, es decir, que los antígenos del sistema se encuentran distribuidos en
toda la naturaleza, no solo en los seres humanos (también en vegetales, animales y microorganismos).
Los anticuerpos del sistema AB0 se consideran naturales, ya que se supone que su aparición se
debe a la estimulación producida por estructuras antigénicas vegetales y bacterianas que tienen una
estructura química similar a los antígenos de grupo sanguíneo. En el caso del grupo A y B son na-
turalmente IgM. El contacto con sangre de grupo opuesto (en el embarazo, en el parto, por abortos,
transfusiones, etc) genera una respuesta inmune con producción de IgG. En cambio, los anticuerpos
del grupo 0 son generalmente IgG.
Sistema AB0 ta bl a i
Frecuencia
Grupo Antígeno Anticuerpo
relativa
A A Anti B 45%
B B Anti A 9%
AB AyB - 2%
0 (H) Anti A 43%
Anti B
Anti AB
Sistema Rh
El sistema Rh es un sistema de antígenos de membrana de estructura proteica constituido por más
de 40 antígenos distintos, cinco de los cuales tienen una importancia especial (D, C, c, E, e). El más
importante es el antígeno D. La presencia del antígeno D confiere la positividad Rh; los individuos
que carecen del antígeno D son Rh negativos.
A diferencia del sistema ABO, estos antígenos se encuentran solamente en la membrana de los gló-
bulos rojos y sus precursores, de manera que no existen anticuerpos anti Rh naturales.
El antígeno D es un potente aloantígeno. La exposición de personas Rh negativas a glóbulos rojos
Rh positivas (por transfusiones o embarazos) genera la producción de anticuerpos anti D.
P RE G U N T A
En la reanimación inicial de un recién nacido de un caso de desprendimiento de placenta, usted debe transfundir sangre en forma
inminente pero no puede realizar pruebas de compatibilidad ni pruebas cruzadas. ¿Qué tipo de sangre debe indicar en este
caso?
a) AB, Rh negativo b) 0, Rh negativo

c) 0, Rh positivo d) 0, sin importar el factor RC: B
SECCIÓN HEMATOLOGÍA / MISCELÁNEAS
HEMOCOMPONENTES
Las transfusiones sanguíneas se dividen de acuerdo al componente que se necesite aportar al pa-
ciente. Su composición varía de acuerdo al hemocomponente elegido.
Contenido y principales indicaciones de los hemocomponentes tabla i i
Hemocomponente Contenido Indicaciones
Sangre entera Hemorragia aguda severa

Concentrado de GR con contenido Aumentar la capacidad de transporte de O2 en
GR leucocitario variable y anemia severa
pequeña cantidad de
plasma
Concentrado de Plaquetas Control de signos de sangrado en pacientes con
plaquetas trombocitopenia no inmunológica.
Administración profiláctica en pacientes con
plaquetas <10.000 o previo a procedimientos
quirúrgicos con plaquetas < 50.000
Plasma fresco Proteínas plasmáticas, Corrección de coagulopatías. Reversión inmediata
congelado factores de coagulación de anticoagulación oral.
Proteína C y S, AT III Púrpura trombótica trombocitopénica
Crioprecipitado Proteínas plasmáticas Aporte de fibrinógeno para pacientes que no
insolubles, fibrinógeno, toleran la sobrecarga de volumen. Aporte de FvW.
factor VIII, factor de von
Willebrand
REACCIONES ADVERSAS A LAS TRANSFUSIONES

Reacciones mediadas inmunológicamente
• Reacción hemolítica aguda
• Reacción hemolítica tardía
• Reacción febril no hemolítica: la más frecuente
• Reacciones alérgicas
• Reacciones anafilácticas
• Enfermedad injerto vs. huésped transfusional (EIVHT)
• Edema pulmonar no cardiogénico
• Púrpura postransfusional
Reacciones no inmunológicas
• Sobrecarga de volumen
• Hipotermia
• Toxicidad por electrolitos
• Sobrecarga de hierro en politransfundidos
• Hipotensión
• Inmunomodulación
• Transmisión de infecciones virales y parasitarias
• Contaminación bacteriana
IMEDBA . 273
Características de las reacciones adversas a las transfusiones ta bl a i i i

mediadas inmunológicamente
Reacción Fisiopatología Clínica Conducta Profilaxis
Hemolítica • Anticuerpos • Grave. • Suspender Control

aguda naturales (IgM) • Hipotensión, transfusión y estricto de
del receptor taquipnea, aviso inmediato a administración.
contra antígenos taquicardia, hemoterapia.
eritrocitarios del fiebre con • Mantenimiento de
donante, que escalofríos, acceso venoso.
provocan lisis de los dolor lumbar, • Hidratación, forzar
GR del donante. hemoglobinemia, diuresis con fluidos
• Activación de la hemoglobinuria. y furosemida.
vía clásica del • Complicaciones: • Monitorear
complemento. falla renal y CID. función renal y
• Hemólisis coagulograma.
intravascular
• Causa más
frecuente: errores
administrativos
Hemolítica • Anticuerpos (IgG) del 7 a 10 días pos- Sostén
tardía receptor inducidos transfusional:
por acontecimientos hepatoespleno-
sensibilizadores megalia, ictericia,
previos (embarazos Coluria.
o transfusiones),
contra antígenos
eritrocitarios del
donante.
• Hemólisis
extravascular, sin
activación de la vía
clásica
Febril no Anticuerpos contra los Fiebre y Paracetamol o Leucodepleción
hemolítica leucocitos y antígenos escalofríos Ibuprofeno de hemocom-
HLA del donante ponentes (uso
de filtros)
Alérgica Reacciones contra las Urticaria, prurito, Antihistamínicos Administración
proteínas plasmáticas: eritema de glóbulos
IgE en el plasma del rojos lavados
donante
Anafiláctica En pacientes con Disnea, tos, • Interrupción Administración
déficit de IgA, náuseas, inmediata de la de glóbulos
que desarrollan hipotensión, transfusión. rojos lavados
anticuerpos anti broncoespasmo, • Glucocorticoides
IgA producto de deterioro del • Epinefrina
sensibilizaciones sensorio, shock y
previas. paro respiratorio.
• Sin fiebre
SECCIÓN HEMATOLOGÍA / MISCELÁNEAS
Características de las reacciones adversas a las transfusiones tabla i i i

mediadas inmunológicamente (cont.)
Reacción Fisiopatología Clínica Conducta Profilaxis
La enfermedad • Linfocitos T del • Fiebre, erupción De sostén Irradiación de he-

injerto contra donante reconocen cutánea, diarrea y mocomponentes
huésped antígenos HLA falla hepática.
asociada a la del receptor como • Muy grave.
transfusión extraños y generan • Alta mortalidad.
(EIVHT) una respuesta
inmune.
• Se observa
en individuos
inmunodeficientes
y neonatos, los
cuales no pueden
reconocer a
los linfocitos
T del donante
como extraños y
eliminarlos.
Edema Anticuerpos Distress respiratorio Sostén respiratorio No utilizar hemo-
pulmonar no leucoaglutinantes componentes pro-
cardiogénico en el plasma del venientes de indi-
donante reaccionan viduos en los que
con leucocitos del se haya demos-
receptor formando trado la presencia
microagregados en de anticuerpos
la microcirculación leucoaglutinantes:
pulmonar. (ej: multíparas)
Púrpura pos- Anticuerpos contra Trombocitopenia 7 • Inmunoglobulina
transfusional las plaquetas del a 10 días luego de endovenosa.
donante y del la transfusión de • Plasmaféresis
receptor plaquetas
4.2 / CRIOGLOBULINEMIAS
Las crioglobulinemias son un conjunto de entidades mediadas por complejos inmunes caracteriza-
das por la presencia de inmunoglobulinas que precipitan en frío y que se asocian con manifestacio-
nes inflamatorias.
Clasificación
De acuerdo al tipo de inmunoglobulina que precipita se clasifican en tres grupos:
• Tipo I: 25% IgM monoclonal
• Tipo II: 25% combinación de IgM monoclonal y IgG policlonal
• Tipo III: 50 % Igs policlonales
Etiología
Las crioglobulinemias mixtas (tipo II y III) tienen fuerte asociación con la infección del virus de la hepa-
titis C y actualmente es bien reconocido el rol fisiopatogénico del virus en estas entidades. Entre 30 y
50 % de los pacientes HCV positivos tienen crioglobulinas.
IMEDBA . 275
Se ha reportado presencia de crioglobulinas tipo III como fenómeno transitorio en varios procesos
infecciosos y colagenopatías.
La crioglobulinemia monoclonal tipo I se asocia a enfermedades linfoproliferativas, y gammapatías
monoclonales.
Clínica
Los pacientes con crioglobulinemias pueden permanecer asintomáticos o presentar signos y sínto-
mas por el depósito de complejos inmunes. Los depósitos ocurren en vasos de pequeño y mediano
calibre ocasionando vasculitis cutánea o de diferentes órganos, especialmente en riñón provocando
glomerulonefritis.
Las manifestaciones más frecuentes son:

• Púrpura
• Artralgias
• Debilidad
• Polineuropatía
• Fenómeno de Raynaud
• Glomerulonefritis
• Compomiso de SNC y gastrointestinal
Los hallazgos en el laboratorio incluyen:

• Anticuerpos anti virus hepatitis C
• Hipocomplementemia
• Factor reumatoideo positivo
Tratamiento
Las crioglobulinemias asintomáticas no requieren tratamiento.
El tratamiento de las crioglobulinemias tipo I asociadas a enfermedades linfoproliferativas o gammapa-
tías debe estar dirigido al control de la enfermedad de base.
En aquellas asociadas a la infección por el virus de la hepatitis C, las estrategias terapéuticas deben
enfocarse a la erradicación del virus. En algunos casos se requiere de tratamiento inmunosupresor.

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[1]

Valores normales de hemoglobina y hematocrito ta bl a i

Edad y sexo Hemoglobina (gr/dl) Hematocrito (%)

La disminución de los niveles de Hb circulante es, en el adulto, indicador de la existencia de una

Hallazgos de laboratorio en el estudio de una anemia ta bl a i i

Índices Volumen corpuscular medio (VCM).

a) Ferritina sérica b) Capacidad total de unión al hierro

Clasificación de las anemias tabla i i i

Según el volumen corpuscular medio:

1.1 / ANEMIA FERROPÉNICA

La ferropenia en adulto indica hemorragia digestiva hasta que se demuestre lo contrario.

Método de estudio de anemia ferropénica TA B L A i v

Pruebas que evalúan el compartimiento eritrocitario

Hemograma Hematocrito Disminuido

Método de estudio de anemia ferropénica (cont.) TA B L A i v

Pruebas que evalúan el compartimiento plasmático

Ferremia o sideremia: Disminuida

Pruebas que evalúan los depósitos

Ferritina sérica: Disminuida

Estadíos de déficit de hierro ta bl a v

Depleción Déficit Anemia

Depósitos Disminuido Disminuido Disminuido

1.2 / ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES

• Metabolismo del hierro

Diagnóstico diferencial entre anemia de las tabla v i

Anemia de enfermedades crónicas Anemia ferropénica

Frotis de sangre periférica Normocitosis o microcitosis, normocromía Hipocromia, microcitosis,

1.3 / ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

• Adquiridas (variantes más frecuentes)

Cuadro clínico y hematológico

1.4 / ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

Déficit de vitamina B12

La activación de la hemopoyesis produce alta demanda de potasio.

1.5 / ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Clasificación etiológica de las anemias hemolíticas tabla v i i

Los déficit pueden ser de:

Hemoglobina gr/dl Reticulocitos

Leve >11 3-8%

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Déficit de glucosa 6 P deshidrogenasa

Cuando la hemoglobina se desoxigena sufre un proceso de polimerización por el cual el eritrocito se

• Antecedentes en familiares directos (cuadro clínico similar en 50 % de padres, hermanos, hijos) y

a) Anemia ferropénica b) Rasgo talasémico

Anemias hemolíticas autoinmunes

Dependiendo del mecanismo inmune predominante, la hemólisis autoinmune presenta característi-

Anemias hemolíticas por anticuerpos calientes

Anemias hemolíticas por anticuerpos fríos

• Una variante poco común es la hemoglobinuria paroxística a frigore (o enfermedad de Donath

Características de las AHAI ta bl a i x

Características Anticuerpos calientes Anticuerpos fríos

Anticuerpo IgG IgM

Anemias hemolíticas por fármacos

1.6 / ANEMIAS APLÁSICAS

Clasificación de anemias aplásicas adquiridas tabla x

Tratamiento de aplasia medular severa

2.1 / SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

Clasificación de síndromes mielodisplásicos (OMS 2016) ta bla i

Mielodisplasia con 1 1-2 <15%/ MO<5%, SP<1% Cualquier hallazgo,

• Con 1% blastos 1-3 1-3 No o aislados MO<5%, SP 1% Cualquier hallazgo