TEMA 4

Realización de mamografías

1- Fundamentos

La mamografía es la única prueba aceptada internacionalmente en los programas de screening, resulta imprescindible que el técnico en
radiología tenga mínimas nociones sobre el manejo clínico de las lesiones mamarias y su clasificación radiológica.

La clasificación BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) es un método para clasificar los hallazgos mamográficos. Permite
estandarizar la terminología y la sistemática del informe mamográfico y categorizar las lesiones estableciendo grado de sospecha y
cómo se ha de abordar cada caso.

En el esquema vamos a ver el manejo de la patología mamaria desde que el paciente acude al médico de cabecera o especialista por
algún síntoma o signo mamario hasta que la petición llega al radiólogo, valorándose como preferente o no preferente.
Una vez se realiza la prueba mamaria, generalmente mamografía, ecografía o ambas, se localiza y describe la lesión encontrada y en
función de sus características en imagen, se clasifica según las categorías BIRADS, que además determinarán el manejo de la lesión.
Recuerdo anatómico

La mama se puede dividir en cuatro cuadrantes, tomando como referencia el complejo areola-pezón en cuadrante superior externo
(CSE) y prolongación axilar, cuadrante superior interno (CSI), cuadrante inferior externo (CIE) y cuadrante inferior interno (CII).

En el cuadrante superior externo CSE es donde asientan la mayoría de los carcinomas mamarios, pues es el lugar donde se concentra
gran parte del tejido mamario fibroglandular en la mayoría de las mujeres. Hay que dar importancia también a la cola axilar de la
mama.
Para localizar una lesión en mamografía hay que saber en qué cuadrante se sitúa, para ello las proyecciones mamográficas estándar se
dividen en cuadrantes también.

2- Indicaciones y contraindicaciones de la mamografía

Según la clínica de la paciente se diferenciarán dos modalidades de mamografía, sintomática y asintomática:

Indicaciones

Mujeres sintomáticas:

• Menores de 35 años con sintomatología dudosa tras exploración física y ecografía mamaria.
• Pacientes con enfermedad metastásica, sin tumor primario conocido
• Pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama o con diagnóstico de cáncer de mama por otros métodos y
que no dispongan de estudio mamográfico.

Mujeres asintomáticas: en mujeres que no presentan síntomas, de forma preventiva, se llevan a cabo programas de detección
precoz de cáncer.

Contraindicaciones

Mujer embarazada: hay que evitar la radiación ionizante, por ello se valoran métodos alternativos como la ecografía, pero si el
beneficio es mayor que el riesgo se puede realizar, utilizando delantal plomado.

Mujeres portadoras de prótesis: Hay que tener cuidado con la compresión de la mama debido a que hay implantes con alta tasa de
probabilidad de rotura, aunque actualmente están adecuados a soportarla.
3- Screening de mama o programa de detección precoz del cáncer de mama

El objetivo se basa en el diagnóstico precoz del cáncer de mama con el fin de disminuir la morbimortalidad.
Si se detecta la lesión mamaria en estadios tempranos se le puede poner un tratamiento precoz que será menos agresivo y más
efectivo, pudiendo conseguir un tratamiento curativo. El único método aceptado como válido es la mamografía.

Tipos de screening de mama

Este cribado se realiza en mujeres asintomáticas y puede ser de dos tipos:

Cribado o screening poblacional: mujeres con edad comprendida entre los 50 y los 69 años (este periodo está en continua revisión). Se
realiza 1 mamografía cada dos años.

Cribado según características individuales:

• Pacientes con riesgo familiar incrementado de cáncer de mama
• Pacientes con alto riesgo de cáncer de mama
• Situaciones especiales: tratamiento hormonal sustitutivo, previo a mamoplastia y tras implantes mamarios.

Inconvenientes del screening de mama

✓ Exposición a radiación ionizante

✓ Falsos positivos que acarrean malestar o ansiedad innecesaria a la paciente
✓ Falsos negativos que podrían retrasar el diagnóstico
✓ Sobre diagnósticos: detección de tumores que habrían involucionado solos o que nunca habrían dado problemas de haberlos
dejado evolucionar.

4- Mamógrafos

La sala de mamografía se divide en dos partes: (la sala está dividida en dos por la sala de mandos(es la que divide en dos esta
sala(cristal plomado)))

• La sala donde se encuentra el mamógrafo

• La sala donde se encuentra el cuadro de mandos.
Están separadas por una mampara plomada que permite al técnico ver al paciente sin recibir radiación ionizante.

El mamógrafo es un equipo de RX formado por:

▪ Un generador de corriente de alta frecuencia

▪ Un arco basculante o brazo giratorio para poder obtener las distintas proyecciones, contiene el tubo de RX, un compresor y un
receptor de imagen formado por porta chasis y chasis (18x24 o 24x30cm)
▪ Parrilla antidifusora
▪ CAE o semiautomático
▪ Pedales
▪ Mampara plomada
 ▪ Consola de mandos.

El tubo de RX consta de un ánodo de Molibdeno o rodio, giratorio que ayuda a tener un buen contraste del tejido mamario y foco fino
de 0,3 y 0,1 mm con el fin de obtener una imagen capaz de identificar de forma correcta las distintas estructuras de la glándula
mamaria.

La calidad de la imagen mamográfica va a depender de:

▪ La compresión mamaria que va a disminuir la borrosidad, mejora la resolución espacial y el contraste y permite reducir la dosis de
radiación.
▪ Utilización de parrilla antidifusora para evitar el efecto de la radiación dispersa.

Tipos de maógrafos

Dependiendo del sistema de adquisición, procesamiento y almacenamiento de la imagen se distinguen los tipos de mamógrafos:

Mamógrafo análogo o convencional.

• El detector de imagen está formado por un portachasis con parrilla antidifusora.

• En el portachasis se introduce un chasis de 18x24 o 24x30 que contiene la película radiográfica específica para mamografía. El haz
de RX a través de los fotones de luz impresiona la película.
• Se introduce el chasis en una reveladora y mediante un proceso químico se obtiene la imagen radiográfica en placas.

Mamógrafo digital.

▪ Mamografía digital indirecta o radiografía computarizada: sigue el mismo principio que la mamografía análoga, pero utilizando
chasis con pantalla de fósforo (lámina luminiscente fotoestimulable) que permite obtener una imagen digitalizada. Posteriormente
la imagen será procesada pudiéndose analizar en monitores de alta resolución y también pueden imprimirse en placas.
▪ Mamografía digital directa o sistemas con detector integrado: no se utiliza un chasis si no un detector de fósforo-silicio amorfo o
de selenio amorfo colocado debajo de la mama que recibirá la radiación al atravesarla y así se formará la imagen mamográfica.

Tomosíntesis.

Se trata del último avance en mamografía. El equipo es un mamógrafo

digital directo que utiliza una técnica tridimensional. El tubo de RX se
desplaza por la mama efectuando un barrido de ella con cortes de 1mm en
una sola compresión que permite obtener reconstrucciones en dos y tres
dimensiones.
5- Información facilitada a la paciente sobre los procedimientos de exploración

Cuando se cita a la paciente para la realización de una mamografía hay que darle una serie de indicaciones que tiene que tener en
cuenta el día de la realización de la prueba:

Indicaciones

➢ El día anterior a la realización de la mamografía se ha de evitar la utilización de polvos de talco, crema corporal, desodorante
o perfume porque pueden producir artefactos en la mamografía.
➢ En mujeres en edad fértil hay que preguntar por la posibilidad de embarazo, aunque en casos justificados no es una
contraindicación absoluta, en la mayoría de los casos se podrá posponer la prueba o utilizar una opción alternativa como la
realización de una ecografía.
➢ Es aconsejable que la paciente traiga consigo estudios previos que se haya realizado de la mama.

Procedimiento del día de la prueba:

En qué va a consistir la prueba, cuál será el posicionamiento, y que hay que comprimirle la mama y puede ser molesto, que avise
cuando sienta dolor, pero es muy importante la compresión para que el estudio sea de buena calidad. Hay que preguntar a la paciente
si lleva prótesis, para tenerlo en cuenta en el posicionado y compresión.

Retirarán los objetos personales y objetos metálicos que interfieran en el estudio porque pueden producir artefactos y disminuir la
calidad de la imagen incluso tener que repetirla.

Anotar las lesiones cutáneas de la mama (cicatrices, lunares, etc) para aclarar dudas de interpretación.

No se necesita consentimiento informado salvo en:

• Mujeres embarazadas
• Procedimientos intervencionistas.

6- Posiciones y proyecciones radiográficas de la mama

El posicionamiento básico es en bipedestación y si no se tolera se puede hacer en sedestación. Algunos procedimientos

intervencionistas se realizan en decúbito supino o prono.

6.1 Proyecciones mamográficas estándar o básicas de rutina

Proyecciones básicas son la proyección craneocaudal (CC) y la proyección oblicua medio lateral (OML) de cada mama, de forma
comparada y simétrica, cuatro radiografías, dos de cada mama.

Proyección mamográfica craneocaudal (CC)

Es una proyección básica para cuya realización hay que seguir los siguientes pasos:

• Se coloca el tubo de RX del mamógrafo a 0º, perpendicular al suelo, elevando el portachasis a la altura del pliegue inframamario.
• Paciente en bipedestación mirando al mamógrafo con la barbilla levantada mirando hacia la mama opuesta y brazos pegados al
cuerpo. Si la mama es voluminosa se le pedirá a la paciente que retire la otra mama con su mano.
• El técnico debe coger la mama desde abajo y elevarla hasta el chasis, una vez colocada se tracciona la mama suavemente hacia
arriba y hacia fuera separándola de la pared torácica, con el fin de que se pueda estudiar la mayoría del tejido mamario.
• Se baja el compresor y se comprime la mama desde la parte superior.
• Se le pide a la paciente que no respire y se efectúa el disparo detrás de la mampara plomada.
• Las mamas deben colocarse de manera simétrica, para que las dos imágenes se vean en espejo.
• Hay que asegurarse de que la mamografía se ha realizado correctamente teniendo en cuenta los criterios de calidad.
Proyección mamográfica oblicuamediolateral (OML)

La proyección OML es la más útil y la que mayor información diagnóstica aporta porque consigue incluir la mayor cantidad de
tejido mamario, desde la región axilar al pliegue inframamario, ya que aprovecha la relación anatómica de la mama con el
músculo pectoral.
Los pasos para la realización son:

▪ Se coloca el tubo de RX angulado de 30º a 45º tomando como referencia el músculo pectoral mayor, dependiendo del
paciente, la angulación puede variar pero siempre ha de ser la misma en las dos mamas.
▪ Paciente en bipedestación mirando al mamógrafo, se le pide que eleve el brazo homolateral a la mama que se está
estudiando, se agarre con la mano al pomo lateral, levante la barbilla y mire hacia el otro lado, para conseguir la posición
adecuada y que la paciente esté relajada para no contraer los músculos pectorales, facilitando el posicionamiento.
▪ El técnico coloca la mama traccionándola y elevándola hacia el chasis.
▪ Se mueve el compresor comprimiendo la mama lo máximo posible, desde el lado externo sin generar dolor.
▪ Se comprueba con el haz luminoso que:
• El músculo pectoral cruza la placa.
• El pezón está de perfil
• El ángulo inframamario se ve con claridad
• No se observan pliegues cutáneos.
▪ Se le pide a la paciente que no respire y se efectúa el disparo detrás de la mampara plomada.
▪ Las mamas deben colocarse de manera simétrica, para que las dos imágenes se vean en espejo.
▪ Finalmente hay que asegurarse de que la mamografía se ha realizado correctamente siguiendo los criterios de calidad.

Proyecciones mamográficas adicionales

Cuando hay dudas diagnósticas se solicitan estudios complementarios que pueden ser una ecografía mamaria o proyecciones
adicionales, las más empleadas son la magnificada, la focalizada y la lateral pura.
Proyección focalizada:

Está indicada para la mejor visualización de una lesión (márgenes) y para descartar superposición de estructuras.
Puede realizarse en proyecciones CC, OML y lateral, comprimiendo con un compresor específico (más pequeño y redondeado) en el
área de la mama que se va a estudiar.
Se calcula la localización de la lesión en las proyecciones estándar, respecto al pezón eje X e Y y se trasladan las medidas a la mama para
comprimirla en el punto adecuado. La colimación no es necesaria, si no se realiza, permite visualizar la lesión si no coincide o está fuera
de la ventana de colimación para así corregir la posición o el centraje.
El criterio de calidad: representación de la lesión o el área seleccionada, mejorando el contraste y la visualización de los márgenes de
una lesión al disminuir las imágenes de superposición

Proyección magnificada:

Está indicada principalmente para el estudio de microcalcificaciones, también es útil para descartar superposiciones. Es un tipo de
proyección focalizada en la que se selecciona la zona del estudio que se va a magnificar y en la proyección deseada.
Puede realizarse en todas las proyecciones (CC, OML). Se aleja la mama del portachasis (aumenta la distancia objeto película) y se
aproxima la mama al foco del haz de rayos, utilizando el dispositivo de magnificación del mamógrafo.
Debe utilizarse la parrilla y el compresor de menor área, al igual que en las focalizadas.
Criterio de calidad: demostración de la lesión mejorando la visualización de los márgenes de las partículas cálcicas o de las masas.

Proyección lateral pura:

Indicada para confirmar o descartar la presencia de una lesión y mejorar la visualización de esta.
Se coloca el portachasis a 90º en proyección CC, situándose en la cara externa de la mama y el haz de Rayos es paralelo al suelo e incide
por la cara medial de la mama. Criterio de calidad: el pezón debe situarse tangencial al haz de rayos. Debe estar incluida la mayor
cantidad de tejido mamario.

Situaciones especiales: proyecciones en mujeres portadoras de prótesis y mamografía en el hombre

Proyecciones en mujeres portadoras de prótesis

Se realizan proyecciones mamográficas (OML y CC) teniendo cuidado con la compresión.

Técnica de Eklund: desplazar la prótesis hacia el dorso de la mama, dejándola fuera de la paleta de compresión, comprimiendo solo el
tejido mamario.

Mamografía en el hombre

En el hombre no está establecido el programa de detección precoz del cáncer de mama, debido a que la incidencia de cáncer de mama
en el hombre es muy inferior al 1%.
Solo está indicada en hombres sintomáticos. En muchos casos se puede obtener el diagnóstico con una ecografía mamaria, si persisten
las dudas diagnósticas se realizará mamografía con proyecciones estándar (CC y OML), también se podría realizar las proyecciones
adicionales si fuera necesario.
7- Procedimientos intervencionistas con mamografía

En las lesiones mamarias de categoría BIRADS 4/5 sospechosas de malignidad, está indicado la realización de estudio
anatomopatológico de las mismas para su correcta caracterización, en estos casos se utilizan los procedimientos intervencionistas en la
mama.
Los principales procedimientos intervencionistas de la mama mediante guía mamográfica son biopsia percutánea y procedimientos de
localización prequirúrgica.

Biopsias percutáneas

Dos tipos de biopsias, las incisionales con guía estereotáctica y las percutáneas escisionales.

Biopsias percutáneas incisionales con guía estereotáctica:

Biopsia con aguja gruesa (BAG): útil en lesiones no palpables ni visibles mediante ecografía.

Punción aspiración con aguja fina (PAAF): útil en lesiones no palpables ni visibles mediante ecografía. Es la que menos fiabilidad
diagnóstica tiene ya que se recoge menos muestra de la lesión.

Biopsia asistida por vacío con estereotaxia (BAV): se basa en un mecanismo de corte-aspiración utilizando el vacío, que permite obtener
muestras representativas de la lesión. Actualmente es el procedimiento percutáneo con guía mamográfica más utilizado.

Biopsias percutáneas escisional: se utiliza en lesiones inferiores a 2 cm, consiste en obtener un único cilindro de tejido mamario que
incluya la lesión.

Procedimientos de localización prequirúrgica con colocación de arpón

En estos procedimientos se utilizan marcadores preoperatorios (guías metálicas, radiopacas), que se fijan en la mama con el fin de
localizar lesiones difíciles de detectar o palpar, como microcalcificaciones, pequeños nódulos, etc.
Tras colocar el arpón en la lesión se traslada al paciente al quirófano para que el cirujano la extirpe.
A la pieza extirpada que contiene dentro el arpón se le hace una RX para confirmar que se ha quitado completamente la lesión.

8- Galactografía: materiales y técnica

Es un procedimiento intervencionista de la mama por el cual se estudian los conductos galactóforos mediante la administración de
contraste hidrosoluble radiopaco a través de un orificio del pezón.
Tras la administración del contraste se realiza una mamografía.

Indicaciones

Secreción por el pezón de forma unilateral, uniorificial (por uno o dos orificios), espontánea. La lesión se identificará como un defecto
de llenado del conducto.

Pasos para la realización de la prueba

➢ Desinfectar el pezón, canalizar el orificio del conducto galactóforo e introducir un catéter mediante el cual se introduce el
contraste (1-2ml)
➢ Realizar la proyección CC y OML sin aplicar compresión

9- Control de calidad en mamografía.

En el estudio de la mama se establecen protocolos y programas de garantía de calidad en mamografía que están conformados por el
técnico superior en imagen, el radiólogo y el especialista en física médica (radiofísico).
Sus objetivos son:

➢ Obtener imágenes de alta calidad para obtener un buen diagnóstico

➢ Asegurar la protección radiológica del paciente
➢ Establecer la periodicidad de las evaluaciones.