MIPRES V2.

2 - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA

REPORTE DE PRESCRIPCIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC O SERVICIOS
COMPLEMENTARIOS
TRANSCRIPCIÓN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opción que corresponda, y describir la situación.
Dificultades técnicas Ausencia de servicio eléctrico Aclaración: Firma del profesional de salud
Inconsistencias de afiliación o
Falta de conectividad identificación

identificación
II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Año: A A A A Mes: M M Día: D D Hora: H H : M M

3) Razón Social: _____________________________________________________________ 4) NIT:

5) Código Habilitación:
III. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificación: CC PE 7) Número Documento Identificación:

CE CE PT
8) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad:
10) Registro Profesional: ______________________________________________
IV. DATOS INICIALES
DATOS DEL PACIENTE
11) Tipo Documento Identificación: 12) Número Documento Identificación:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR
PE PT AS MS
13) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
14) ÁMBITO DE ATENCIÓN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internación Urgencias
15) ¿La prestación es una referencia/contrareferencia? SI NO Sólo aplica para tecnologías de Medicamentos y Procedimientos NO PBSUPC en
ámbito Hospitalario Internación o Urgencias
ENFERMEDADES HUÉRFANAS
16) ¿En esta atención el paciente es un caso sospechoso o confirmado de enfermedad huérfana? SI NO
Cual? __________________________________________________________________ Estado: Confirmado Sospechoso
17) ¿Requiere inició de tratamiento farmacológico inmediato específico para el caso sospechoso de enfermedad huérfana? SI NO

18) ¿El diagnóstico principal del paciente es la SI NO

enfermedad huérfana antes relacionada? 19) ¿En esta atención el paciente es un caso sospechoso o confirmado de COVID19?
Si No
Si marcó "Sí",NOdiligencie el campo "Diagnóstico Principal"

20) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

Diagnóstico Principal: ________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico Relacionado 1: ______________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico Relacionado 2: ______________________________________________________________________________________________________

V. MEDICAMENTOS
21) Tipo de Medicamento: Medicamento Preparación Magistral IMPORTANTE: Al seleccionar la opción UNIRS, el profesional de la salud prescriptor
Vital no Disponible UNIRS declara que: El consentimiento informado para el uso del medicamento UNIRS existe
y reposa en la Historia Clínica del paciente.

PRESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO NO PBSUPC

22) Tipo de Prestación: Cantidad contenida P.A. (Sólo para
Única Sucesiva
23) Principio Activo en Denominación Común Internacional - DCI 24) Principio Activo-Concentración preparación magistral)
Número Unidad de medida
Número Unidad de medida
25) Forma Farmacéutica

26) Vía de Administración 27) Medicamento No PBSUPC y UNIRS? SI NO

Si en 27) marcó Si, Escriba aquí la(s) indicación(es) UNIRS relacionadas:
28) Justificación No PBSUPC

El consentimiento informado para el uso del medicamento UNIRS existe y reposa en la Historia
Clínica del paciente.
29) Dosis 30) Frecuencia de Administración 31) Indicaciones Especiales 32)Duración Tratamiento 33) Cantidad Total
Número Unidad de Medida Cada Unidad de Tiempo Durante Periodo Número Unidad Farmacéutica

34) Indicaciones/Recomendaciones para el paciente:

35) Firma profesional de salud:

X. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
79) Fecha Transcripción: Año: A A A A Mes: M M Día: D D Hora: H H : S S

80) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC ___________________________________________________________

81) Firma profesional de salud Transcriptor

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 MIPRES V2.2 - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA
REPORTE DE PRESCRIPCIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC O SERVICIOS
COMPLEMENTARIOS
TRANSCRIPCIÓN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opción que corresponda, y describir la situación.
Dificultades técnicas Ausencia de servicio eléctrico Aclaración: Firma del profesional de salud
Inconsistencias de afiliación o
Falta de conectividad identificación

identificación
II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Año: A A A A Mes: M M Día: D D Hora: H H : M M

3) Razón Social: _____________________________________________________________ 4) NIT:

5) Código Habilitación:
III. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificación: CC PE 7) Número Documento Identificación:

CE CE PT
8) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad:
10) Registro Profesional: ______________________________________________
IV. DATOS INICIALES
DATOS DEL PACIENTE
11) Tipo Documento Identificación: 12) Número Documento Identificación:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR
PE PT AS MS
13) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
14) ÁMBITO DE ATENCIÓN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internación Urgencias
15) ¿La prestación es una referencia/contrareferencia? SI NO Sólo aplica para tecnologías de Medicamentos y Procedimientos NOPBSUPC en
ámbito Hospitalario Internación o Urgencias
ENFERMEDADES HUÉRFANAS
16) ¿En esta atención el paciente es un caso sospechoso o confirmado de enfermedad huérfana? SI NO
Cual? __________________________________________________________________ Estado: Confirmado Sospechoso
17) ¿Requiere inició de tratamiento farmacológico inmediato específico para el caso sospechoso de enfermedad huérfana? SI NO

18) ¿El diagnóstico principal del paciente es la SI NO

enfermedad huérfana antes relacionada? 19) ¿En esta atención el paciente es un caso sospechoso o confirmado de COVID19?
Si No
Si marcó "Sí",NOdiligencie el campo "Diagnóstico Principal"

20) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

Diagnóstico Principal: ________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico Relacionado 1: ______________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico Relacionado 2: ______________________________________________________________________________________________________

VI. PROCEDIMIENTOS
PRESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO NO PBSUPC
36) Tipo de Prestación: Única Sucesiva
37) Procedimiento - CUPS
38) Procedimiento 40) Frecuencia de uso 41) Duración Tratamiento 42) Cantidad
39) Cantidad Total
Cada Unidad de Tiempo Cantidad Periodo

43) Justificación No PBSUPC

44) Indicaciones/Recomendaciones para el Paciente

45) Firma profesional de salud

X. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
79) Fecha Transcripción: Año: A A A A Mes: M M Día: D D Hora: H H : S S

80) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC ___________________________________________________________

81) Firma profesional de salud Transcriptor

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REPORTE DE PRESCRIPCIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC O SERVICIOS
COMPLEMENTARIOS
TRANSCRIPCIÓN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opción que corresponda, y describir la situación.
Dificultades técnicas Ausencia de servicio eléctrico Aclaración: Firma del profesional de salud
Inconsistencias de afiliación o
Falta de conectividad identificación

identificación
II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Año: A A A A Mes: M M Día: D D Hora: H H : M M

3) Razón Social: _____________________________________________________________ 4) NIT:

5) Código Habilitación:
III. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificación: CC PE 7) Número Documento Identificación:

CE CE PT
8) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad:
10) Registro Profesional: ______________________________________________
IV. DATOS INICIALES
DATOS DEL PACIENTE
11) Tipo Documento Identificación: 12) Número Documento Identificación:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR
PE PT AS MS
13) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
14) ÁMBITO DE ATENCIÓN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internación Urgencias
15) ¿La prestación es una referencia/contrareferencia? SI NO Sólo aplica para tecnologías de Medicamentos y Procedimientos NOPBSUPC en
ámbito Hospitalario Internación o Urgencias
ENFERMEDADES HUÉRFANAS
16) ¿En esta atención el paciente es un caso sospechoso o confirmado de enfermedad huérfana? SI NO
Cual? __________________________________________________________________ Estado: Confirmado Sospechoso
17) ¿Requiere inició de tratamiento farmacológico inmediato específico para el caso sospechoso de enfermedad huérfana? SI NO

18) ¿El diagnóstico principal del paciente es la SI NO

enfermedad huérfana antes relacionada? 19) ¿En esta atención el paciente es un caso sospechoso o confirmado de COVID19?
Si No
Si marcó "Sí",NOdiligencie el campo "Diagnóstico Principal"

20) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

Diagnóstico Principal: ________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico Relacionado 1: ______________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico Relacionado 2: ______________________________________________________________________________________________________

VII. DISPOSITIVOS MÉDICOS

RECUERDE QUE TODOS LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS NECESARIOS E INSUSTITUIBLES ESTÁN INCLUIDOS EN EL PROCEDIMIENTO
PRESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO MÉDICO NO PBSUPC
46) Tipo de Prestación: Única Sucesiva
47) Dispositivo Médico 49) Frecuencia de uso 50) Duración Tratamiento 51) Cantidad
48) Cantidad Total
Cada Unidad de Tiempo Cantidad Periodo

52) Justificación No PBSUPC

53) Indicaciones/Recomendaciones para el Paciente

54) Firma profesional de salud

X. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
79) Fecha Transcripción: Año: A A A A Mes: M M Día: D D Hora: H H : S S

80) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC ___________________________________________________________

81) Firma profesional de salud Transcriptor

3
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REPORTE DE PRESCRIPCIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC O SERVICIOS
COMPLEMENTARIOS
TRANSCRIPCIÓN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opción que corresponda, y describir la situación.
Dificultades técnicas Ausencia de servicio eléctrico Aclaración: Firma del profesional de salud
Inconsistencias de afiliación o
Falta de conectividad identificación

identificación
II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Año: A A A A Mes: M M Día: D D Hora: H H : M M

3) Razón Social: _____________________________________________________________ 4) NIT:

5) Código Habilitación:
III. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificación: CC PE 7) Número Documento Identificación:

CE CE PT
8) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad:
10) Registro Profesional: ______________________________________________
IV. DATOS INICIALES
DATOS DEL PACIENTE
11) Tipo Documento Identificación: 12) Número Documento Identificación:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR
PE PT AS MS
13) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
14) ÁMBITO DE ATENCIÓN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internación Urgencias
15) ¿La prestación es una referencia/contrareferencia? SI NO Sólo aplica para tecnologías de Medicamentos y Procedimientos NOPBSUPC en
ámbito Hospitalario Internación o Urgencias
ENFERMEDADES HUÉRFANAS
16) ¿En esta atención el paciente es un caso sospechoso o confirmado de enfermedad huérfana? SI NO
Cual? __________________________________________________________________ Estado: Confirmado Sospechoso
17) ¿Requiere inició de tratamiento farmacológico inmediato específico para el caso sospechoso de enfermedad huérfana? SI NO

18) ¿El diagnóstico principal del paciente es la SI NO

enfermedad huérfana antes relacionada? 19) ¿En esta atención el paciente es un caso sospechoso o confirmado de COVID19?
Si No
Si marcó "Sí",NOdiligencie el campo "Diagnóstico Principal"

20) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

Diagnóstico Principal: ________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico Relacionado 1: ______________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico Relacionado 2: ______________________________________________________________________________________________________

VIII. PRODUCTO PARA SOPORTE NUTRICIONAL

55) Sólo para ámbito Ambulatorio - Indique si el paciente tiene uno o más de los siguientes diagnósticos y si es confirmado o no:
Diagnóstico Confirmado
- Enfermedad Huérfana, Enfermedad Rara, Ultra-Huérfana y Olvidada Si No
- VIH Si No *En caso de no presentar
- Cáncer en Cuidado Paliativo Si No ninguna de estas patologías, por favor
continúe el diligenciamiento del
- Enfermedad Renal Crónica Estadio V Si No formulario.
- Desnutrición Proteicocalórica en menor de 5 años Si No
RECUERDE, SI ÉSTA PRESCRIPCIÓN SE DÁ EN AMBITO AMBULATORIO, SU PRESCRIPCIÓN SERÁ ANALIZADA POR LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD, A MENOS QUE
EL PACIENTE PRESENTE ALGUNO(S) DE LOS ANTERIORES DIAGNÓSTICOS Y SEA(N) CONFIRMADO(S)
PRESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO PARA SOPORTE NUTRICIONAL NO PBSUPC
56) Tipo de Prestación: Única Sucesiva
57) Tipo de Producto para Soporte Nutricional 58) Producto para Soporte Nutricional
59) Forma 60) Vía de Administración

61) Dosis 62) Frecuencia de Administración 63) Indicaciones Especiales 64) Duración Tratamiento 65) Cantidad Total
Número Unidad de Medida Cada Unidad de Tiempo Cada Unidad de Tiempo Durante Periodo Número Presentación

66) Justificación No PBSUPC:

67) Indicaciones/Recomendaciones para el paciente:

68) Firma profesional de salud:

X. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
79) Fecha Transcripción: Año: A A A A Mes: M M Día: D D Hora: H H : S S

80) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC ___________________________________________________________

81) Firma profesional de salud Transcriptor

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REPORTE DE PRESCRIPCIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC O SERVICIOS
COMPLEMENTARIOS
TRANSCRIPCIÓN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opción que corresponda, y describir la situación.
Dificultades técnicas Ausencia de servicio eléctrico Aclaración: Firma del profesional de salud
Inconsistencias de afiliación o
Falta de conectividad identificación

identificación
II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Año: A A A A Mes: M M Día: D D Hora: H H : M M

3) Razón Social: _____________________________________________________________ 4) NIT:

5) Código Habilitación:
III. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificación: CC PE 7) Número Documento Identificación:

CE CE PT
8) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad:
10) Registro Profesional: ______________________________________________
IV. DATOS INICIALES
DATOS DEL PACIENTE
11) Tipo Documento Identificación: 12) Número Documento Identificación:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR
PE PT AS MS
13) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
14) ÁMBITO DE ATENCIÓN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internación Urgencias
15) ¿La prestación es una referencia/contrareferencia? SI NO Sólo aplica para tecnologías de Medicamentos y Procedimientos NOPBSUPC en
ámbito Hospitalario Internación o Urgencias
ENFERMEDADES HUÉRFANAS
16) ¿En esta atención el paciente es un caso sospechoso o confirmado de enfermedad huérfana? SI NO
Cual? __________________________________________________________________ Estado: Confirmado Sospechoso
17) ¿Requiere inició de tratamiento farmacológico inmediato específico para el caso sospechoso de enfermedad huérfana? SI NO

18) ¿El diagnóstico principal del paciente es la SI NO

enfermedad huérfana antes relacionada? 19) ¿En esta atención el paciente es un caso sospechoso o confirmado de COVID19?
Si No
Si marcó "Sí",NOdiligencie el campo "Diagnóstico Principal"

20) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

Diagnóstico Principal: ________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico Relacionado 1: ______________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico Relacionado 2: ______________________________________________________________________________________________________

IX. SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

RECUERDE, LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS SERÁN ANALIZADOS POR LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD, A EXCEPCIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN DE PAÑALES
INFERIOR A 120 UNIDADES/MES.
PRESCRIPCIÓN SERVICIO COMPLEMENTARIO NO PBSUPC
69) Tipo de Prestación: Única Sucesiva
70) Tipo de Servicio Complementario

71) Descripción Servicio Complementario 73) Frecuencia de uso 74) Duración Tratamiento 75) Cantidad
72) Cantidad
Cada Unidad de Tiempo Cantidad Periodo Total

76) Justificación No PBSUPC

77) Indicaciones/Recomendaciones para el Paciente

78) Firma profesional de salud

X. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
79) Fecha Transcripción: Año: A A A A Mes: M M Día: D D Hora: H H : S S

80) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC ___________________________________________________________

81) Firma profesional de salud Transcriptor