Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.9 N.

3: 1-5 ISSN-2215 2741

TEMA 1-2019:
Abordaje del paciente con
sospecha de patología reumática

Recibido: 15/06/2019 1 Rodrigo Masís Mejía

Aceptado: 18/05/2019 2
María Paz Jiménez Solera
1 Residente de Medicina Interna. Sistema de Posgrados en Educación Médica. Universidad de Costa Rica.
Hospital San Juan de Dios. masisrodrigo@gmail.com
2 Médico Cirujano General. Universidad de Costa Rica. mariapazji@hotmail.com

Resumen Abstract
El primer nivel de atención es el sitio inicial The primary care is the initial site for consultation of
de consulta de los pacientes con enfermedad patients with rheumatic disease. The most common
reumática. El síntoma más común por el cual symptom for which these patients consult is joint
acuden estos pacientes es el dolor articular, sin pain, however, the patient should be questioned
embargo, se debe interrogar al paciente sobre la about the presence of extrajoint manifestations
presencia de manifestaciones extraarticulares such as constitutional symptoms, ocular pathology,
como síntomas constitucionales, patología ocular, cutaneous and vascular manifestations which raise
manifestaciones cutáneas y vasculares los cuales the diagnostic suspicion of rheumatic systemic
elevan la sospecha diagnóstica de enfermedades autoimmune diseases.
reumáticas autoinmunes sistémicas.

Palabras clave Key words

Reumático; diagnóstico; artralgia; primer nivel; uveítis. Rheumatic; diagnosis; arthralgia; primary care; uveitis.

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Introducción Materiales y métodos

Las enfermedades reumáticas corresponden a un grupo Se realizó una revisión de artículos en bases de da-
de patologías que demuestran los efectos del sistema in- tos nacionales e internacionales, libros de medicina y
mune a nivel multisistémico. El abordaje diagnóstico del subespecialidades médicas.
paciente reumático debe incluir la historia clínica, el exa-
men físico, laboratorios y estudios de gabinete. (1,2) Discusión
El médico de primer nivel de atención debe reconocer Entre los principales síntomas del paciente con sospe-
los síntomas que puedan sugerir alguna de estas enfer- cha de patología reumática se encuentran: artralgia,
medades, buscando un diagnóstico temprano y una re- manifestaciones cutáneas, manifestaciones vascula-
ferencia a especialista de manera oportuna. (1) res, alteraciones oculares y síntomas constitucionales.
Se desarrollará el artículo acerca de las principales quejas
o padecimientos del paciente con patología reumática,
ofreciendo una serie de puntos clave y datos que puedan
orientar al médico de primer nivel con su abordaje.

mm Ilustración 1. Diagnóstico diferencial de artralgias. AR: Artritis Reumatoide, JIA: Artritis Idiopática Juvenil,
LES: Lupus Eritematoso Sistémico, SpAr: Espondiloartropatías. Fuente: Adaptado de Ventura I, Reid P, Jan R.
Approach to Patients with Suspected Rheumatic Disease. Prim Care Clin Office Pract. 2018.

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1. Artralgias A. Lupus Eritematoso

La artralgia o dolor articular es el síntoma más común Las lesiones cutáneas son útiles en el abordaje ini-
que presentan los pacientes con enfermedades reu- cial del paciente con LES, sin embargo, estas lesiones
máticas. Se debe identificar el tiempo de evolución, pueden corresponder a un lupus con o sin manifesta-
las características de este para clasificarlo como in- ciones sistémicas. Este fenómeno de lupus eritema-
flamatorio o no inflamatorio, tipo de compromiso toso cutáneo puede ser agudo, subagudo o crónico. (1)
simétrico o asimétrico y presencia de manifestacio- El médico de primer nivel debe ser capaz de recono-
nes sistémicas o extraarticulares. (1,3) cer algunas de las características de estos subtipos,
Las artralgias agudas son aquellas con una duración entre ellas se encuentran:
menor de 6 semanas y generalmente corresponden a
cuadros virales o post infecciosos. Si el dolor persiste mm Fotosensibilidad: se define como la aparición
por más de 6 semanas se considera crónico y eleva de rash secundario a exposición a rayos UV.
la sospecha de enfermedades autoinmunes. (1) Las Además de lesiones cutáneas, puede ser el de-
características clínicas que definen un dolor arti- sencadenante de úlceras mucosas, síntomas
cular como inflamatorio son las siguientes: rigidez constitucionales, citopenia o artralgias. (1)
matutina mayor a 30 minutos, alivia con actividad mm Región anatómica: la forma clásica se denomina

f ísica, usualmente se acompaña de otras manifesta- rash malar o en alas de mariposa, suele asociarse
ciones como eritema de la piel sobre las articulacio- a LES, sin embargo, en los casos de lupus eritema-
nes afectadas, calor local, sensibilidad a la palpación toso cutáneo puede afectar regiones extensoras
y fiebre. Se suelen acompañar además de alteracio- de miembros superiores, pecho y espalda. (1)
nes en los exámenes de laboratorio y gabinete como
leucocitosis con desviación a izquierda, velocidad de mm Alopecia: se define como la pérdida de cabello con
eritrosedimentación elevadas, líquido articular infla- patrones específicos como la cicatricial, este tipo
matorio y alteraciones radiológicas. (1,2) se puede asociar con patologías como lupus erite-
Algunas enfermedades que presentan artralgias in- matoso discoide. Otra forma de alopecia que de-
flamatorias son la artritis séptica, artritis reumatoide, ben despertar sospecha es la alopecia areata, la cual
el lupus eritematoso sistémico, las artritis por crista- se define como parches de pérdida de cabello en
les y las espondiloartropatías. (1,2) pacientes menores de 20 años, y puede asociarse
Es importante realizar de manera rápida y oportuna a vitiligo, liquen plano, morfea, liquen escleroso,
el diagnóstico de artritis séptica debido a que corres- LES, tiroiditis de Hashimoto, escleroderma, colitis
ponde a una emergencia reumatológica que puede ulcerativa y diabetes mellitus tipo I. (5)
ocasionar secuelas estructurales y funcionales de la
articulación afectada. (4) Ilustración 1.
Distribución anatómica
El patrón de compromiso articular orienta a pensar en de las manifestaciones
patologías específicas, un ejemplo de esto es la artritis cutáneas de las en-
fermedades reumáti-
reumatoide, la cual se caracteriza por tener compro- cas más comunes.
miso simétrico y de pequeñas articulaciones. (1) Fuente: Dibujo original
Masís R, 2019.

2. Manifestaciones cutáneas
La piel es un órgano diana de las enfermedades reu-
máticas, usualmente se manifiesta como rash o brote
cutáneo; en algunas ocasiones éste puede ser el motivo
de consulta del paciente, por lo que resulta de gran im-
portancia una adecuada historia clínica. Entre las prin-
cipales patologías que tienen manifestaciones cutáneas
se encuentran: lupus eritematoso sistémico (LES), der-
matomiositis, esclerosis cutánea y psoriasis. (1,5)

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B. Dermatomiositis 3. Síntomas constitucionales

La dermatomiositis es parte de un grupo heterogé- Los síntomas tales como fiebre, fatiga, sudoración
neo de enfermedades inflamatorias multisistémicas nocturna y pérdida de peso, suelen ser inespecíficos,
que afecta principalmente músculo y piel, que puede pero pueden orientar hacia una patología reumática.
estar asociado a malignidad en algunas ocasiones. (1,6) El proceso inflamatorio sistémico producto de estas
Entre las principales características cutáneas se en- enfermedades, se ha relacionado con la aparición de
cuentran: los síntomas. (1)
mm Pápulas de Gottron: son pápulas violáceas lo- Entre las patologías que más comúnmente se asocian
calizadas en las superficies extensoras interfa- a fiebre en el adulto se encuentran la Enfermedad de
lángicas, se consideran patognomónicas de la Still del adulto y la arteritis de la temporal; sin em-
enfermedad. (1,6) bargo, no debe pasarse por alto patologías como LES,
mm Rash heliotropo: es otro signo patognomónico, vasculitis, artritis reumatoide, espondiloartropatías y
se puede observar eritema violáceo de los pár- procesos infecciosos de fondo. (1)
pados superiores, que puede ser seguido de A pesar de que los síntomas constitucionales suelen
atrofia o despigmentación. (1) tener poca especificidad para estas enfermedades, el
mm Manos de mecánico: son la descripción de pápu- médico debe ser capaz de reconocer patrones de ries-
las hiperqueratósicas descamativas asociadas a go como la fiebre matutina, fiebre de aparición en el
fisuras lineales e hiperpigmentación de la por- adulto joven o maduro, o síntomas asociados patolo-
ción lateral de los dedos. (1,6) gía sistémica, como descrito anteriormente. (1,2)
mm Calcinosis cutis: corresponde a una calcificación

distrófica dolorosa de la piel, acompañada de

livedo reticularis y microinfartos digitales. (1) 4. Alteraciones oculares
La patología inflamatoria ocular es una manifestación
C. Esclerosis Cutánea extraarticular frecuente de los pacientes con enferme-
La esclerosis cutánea es un término que se utiliza dad reumática y corresponde a una de las principales
para describir las enfermedades con engrosamien- causas de pérdida de agudeza visual y de morbilidad
to y rigidez de la piel, llevando a una apariencia si- ocular. Las dos entidades más frecuentes son la uveítis
milar al cuero, es importante reconocer las carac- y la epiescleritis. (8)
terísticas de dos entidades reumáticas que afectan La uveítis se refiere a la inflamación de las estruc-
de esta manera el organismo. (1) turas intraoculares, inicia en el tracto uveal pero las
Morfea: corresponde a una enfermedad inflama- estructuras adyacentes como retina, vítreo o papila
toria idiopática limitada a la piel y el tejido subcu- pueden verse afectadas. La uveítis anterior es la for-
táneo. Cursa con pérdida de faneras como folícu- ma de presentación más frecuente. En cuanto al diag-
los pilosos y glándulas sudoríparas. (1) nóstico diferencial de enfermedades autoinmunes que
Esclerosis sistémica: la afectación cutánea se ex- presentan uveítis como parte de su cuadro clínico son
tiende más allá de los codos, afectado también las espondiloartropatías, vasculitis, sarcoidosis y lupus
cara y tronco. Suele acompañarse de esclerodac- eritematoso sistémico. (8)
tilia, piel brillante y tensa. Puede observarse un La uveítis anterior se presenta usualmente como
patrón de “sal y pimienta” debido a los cambios de ataques súbitos y unilaterales de dolor e hiperemia
coloración cutáneos. (1) ocular acompañados de fotofobia y alteración de la
agudeza visual. (9)
D. Psoriasis La escleritis es una vasculitis de los vasos de la esclera,
La psoriasis es una enfermedad caracterizada por se manifiesta como edema e inflamación de la esclera.
pápulas y placas hiperqueratósicas que afectan co- Los principales síntomas son dolor y enrojecimien-
múnmente codos, rodillas, pliegue glúteo y cuero to en uno de los cuadrantes del ojo. Por otra par-
cabelludo, se relaciona con múltiples condiciones co- te, la epiescleritis representa una afectación más su-
existentes, puede observarse dactilitis en 40-50% de perficial y leve que la escleritis. Ambas patologías
los pacientes, entesitis de 30-50% y artritis hasta en oculares son frecuentes en la artritis reumatoide. (10)
30% de los casos. (3,7)

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Bibliografía
La queratoconjuntivitis seca es la manifestación ocular 1. Ventura I Reid P Jan R. Approach to Patients with
más frecuente en la artritis reumatoide y se caracteriza Suspected Rheumatic Disease. Prim Care Clin Office
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Raynaud se clasifica como primario cuando no se tis. N Engl J Med. 2017; 376(10): 957-960.
logra diagnosticar ninguna enfermedad como causa
8. Rúa-Figueroa I Calvo J Cuadrado M, et al. Manual
de este y secundario al que acompaña a las enferme-
SER de diagnóstico y tratamiento de las enferme-
dades reumáticas sistémicas como esclerodermia,
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mixta del tejido conectivo. (11, 12)
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Otra manifestación vascular de las enfermedades reu-
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máticas es el livedo reticularis el cual se manifiesta
dylitis and Axial Spondyloarthritis. N Engl J Med.
como un patrón moteado reticular sobre porciones de
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la piel de extremidades y tronco, este es frecuente en
10. Benitez J Díaz D Pato E López C Alejandre N.
vasculitis como panarteritis nodosa y es una manifes-
Enfermedades articulares y uveítis. Anales Sis San
tación no trombótica del síndrome antifosfolípido. (8)
Navarra. 2008; 31(3).
11. Wigley F Flavahan N. Raynaud’s Phenomenom. N
Conclusiones Engl J Med. 2016; 375: 556-565.
El diagnóstico de la enfermedad reumática puede re- 12. Kasper D Fauci A Hauser S Longo D Jameson J
sultar dif ícil para el médico de primer nivel debido a Loscalzo J. Systemic Sclerosis and Related Disorders
que los síntomas suelen ser inespecíficos, sin embar- en Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th
go, poniendo atención en los puntos clave anterior- Ed. New York: Mc Graw Hill education.2015; (382):
mente descritos se puede realizar una aproximación 2159.
diagnóstica adecuada que pueda llevar a una referen-
cia temprana y a un manejo adecuado del paciente
con enfermedades reumáticas sistémicas.