Fusion Reuma

Reumatología
Comisión 2021-2022
USC
INDICE
TEMA PAG
Artritis Reumatoide 3
Artritis Reumatoide II 18
Espondiloartropatías 34
Espondiloartropatías II 52
Artritis idiopática juvenil 64
Miopatías inflamatorias 78
Artritis por microcristales 100
Artritis por microcristales II 112
Artrosis 122
LESI 134
LESII 152
Síndrome Sjögren y 168
antifosfolípido
Artritis infecciosas 194
bacterianas
Esclerosis sistémica 214
Vasculitis I 240
Vasculitis II 250
Vasculitis III 269
Enfermedad metabólica ósea 283
Síndromes dolorosos 303
Alergia como enfermedad 320
sistémica
Anafilaxia sistémica 335
Urticaria y angioedema 349
Reacciones a fármacos 361
Patología digestiva en alergia 376
Inmunodeficiencias primarias 385
Seminario: Punción articular 395
Seminario: Pruebas 399
diagnósticas
en alergología
Seminario: Terapia biológica I 406
Seminario Terapia biológica II 421
Artritis reumatoide Reumatología Prof Mera
ARTRITIS REUMATOIDE
1. OBJETIVOS DE LA ASIGNATURA
• Identificación de las enfermedades del sistema inmune reumatológicas como patología
diferenciada dentro de la Medicina Interna.
• Establecer conocimientos de inmunología clínica, biología molecular y bioquímica que
permitan entender las bases de la patología del sistema inmune y reumatológico,
relacionando estos conocimientos con la clínica y la terapéutica.
• Desarrollo de conocimientos y actitudes para elaborar el diagnóstico precoz y el seguimiento
del enfermo. En este sentido la historia natural de la enfermedad permite identificar las fases
agudas y crónicas, y las complicaciones. Contrario a la creencia popular, las enfermedades
reumáticas continuadas sí conllevan a la mortalidad, ya sea por el efecto directo que tiene la
propia lesión o por la inflamación mantenida que provoca una especie de arterioesclerosis,
enfermedad cardiovascular acelerada y, por ende, una disminución de la esperanza de vida.
• Valoración en el diagnóstico de los exámenes de imagen y laboratorio.
• Educación en el correcto enjuiciamiento clínico y terapéutico.
2. PROFESORES
• Antonio Mera Varela (Coordinador).
• Carmen Vidal Pan.
• Manuel Pombo Suárez.
• Profesores invitados: Francisco J. Blanco García (mejor especialista europeo en la artrosis) y
Eva M. Pérez Pampín (encargada de las lesiones expositivas de lupus y miopatías).
3. CONCEPTOS GENERALES
La Reumatología es una especialidad médica dedicada a los trastornos médicos (no los quirúrgicos)
del aparato locomotor y tejido conectivo, que abarca un gran número de entidades clínicas conocidas
en conjunto como enfermedades reumáticas, a las que se suman un gran grupo de enfermedades de
afectación sistémica, las conectivopatías. Engloba enfermedades muy comunes que afectan hasta a
un 20% de la población. Dentro de la reumatología existen patologías asociadas al envejecimiento,
pero también muchas otras que afectan a personas jóvenes, siendo estas últimas mayoritarias.
Los reumatólogos tratan principalmente a los pacientes con entidades clínicas de afectación localizada
que dañan generalmente las articulaciones, huesos, músculos, tendones y fascias, etc., e incluso
enfermedades con expresión sistémica y de base frecuentemente, autoinmune.
Todas las enfermedades reumatológicas pueden clasificarse según si son:
• Mono, oligo (2 o 3 articulaciones afectadas) o poliarticulares (4 o más articulaciones)

• Agudas o crónicas (>6 semanas)
• Degenerativas (desaparece el dolor o al menos mejora en reposo) o inflamatorias.
Un ejemplo de poliarticular crónica inflamatoria sería la artritis reumatoide. La gota sería

monoarticular aguda inflamatoria, y la artrosis monoarticular crónica degenerativa.
Las enfermedades reumatológicas se dividen en dos grandes grupos:
• Enfermedades mecánicas, asociadas a desgaste articular, traumatismos, contusiones…

• Enfermedades con alteraciones inmunológicas, inflamatorias…: como la artritis reumatoide.
La artritis reumatoide consiste en una inflamación a nivel de la articulación que presentará calor,
dolor, tumor y rubor. Es una enfermedad autoinmune (hay alteración inmunológica e inflamatoria).
No es localizada, sino que es sistémica, pudiendo afectar a muchos órganos o sistemas. No es causada
por el envejecimiento, sino que aparece sobre todo en gente joven.
Diferencia ARTRITIS vs ARTROSIS: la artritis afecta primariamente a la membrana sinovial de la

articulación, mientras que la artrosis afecta predominantemente a la estructura molecular y
anatómica del cartílago.
4. LA ESTRUCTURA NORMAL DE LA ARTICULACIÓN

La articulación es un espacio cerrado y estéril que está delimitado
por la membrana sinovial y la cápsula articular. No es lo mismo
tener dolor por un proceso inflamatorio a nivel de una articulación
(artritis), que si lo hubiera fuera de la cápsula y, por tanto, de la
articulación (periartritis). En el caso de ser periarticulares, son
casos más manejables y de menor gravedad.
Una enfermedad reumatológica inflamatoria y una degenerativa,

(aunque ambas se den en la articulación, dentro de la cápsula), no
afectan a los mismos lugares: la inflamatoria se asienta en la
membrana sinovial, que tiene vasos y se inflama, y la degenerativa
se asienta en el cartílago articular. Pese a esta diferenciación,
todas acabarán afectando a todo, aunque en menor medida.
La articulación está formada por los 2 extremos óseos recubiertos

por un tejido cartilaginoso (cartílago de tipo hialino) que está
anclado sobre la estructura ósea de cada uno de los extremos del
hueso, y esa zona ósea se llama hueso subcondral. La función del
cartílago articular es favorecer el deslizamiento y el roce de la
articulación.
La articulación está cubierta a su vez por una membrana sinovial.

Las células sinoviales producen líquido sinovial, cuya función
principal es nutrir al cartílago articular, un tejido avascular. El
estudio de líquido sinovial es muy importante, porque nos dará
mucha información de los procesos patológicos (como el LCR,
pleural, ascítico y sus respectivas patologías).
La cápsula es un tejido fibroso recubierto por músculos, tendones y ligamentos que alcanzan toda esta
articulación. Hoy en día se considera como un órgano.
Alrededor de la articulación se encuentran las bolsas sinoviales, pequeñas estructuras que contienen
una o dos gotas de líquido sinovial. Su función es favorecer el desplazamiento de los tendones y evitar
que rocen con los huesos en su movimiento. Las hay superficiales y profundas, y tienen patología
propia: las bursitis.
La artritis reumatoide se inicia como una sinovitis que luego se complica y pasa a afectar a toda la
articulación, produciéndose la destrucción del cartílago y del hueso subcondral, así como a los
tendones con sus respectivas vainas y a las bolsas serosas. Además, tendrá efectos sistémicos
(cerebrales, pulmonares, cardíacos…).
5. ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

La artritis reumatoide se define como una poliartritis crónica y progresiva, que afecta
predominantemente a pequeñas articulaciones (manos y pies), pero a veces también afecta grandes
articulaciones periféricas de forma simétrica (con esta definición se reconoce el 80 % de las AR, si
fuera asimétrica orientaría más a artritis psoriásica). Lo normal es que sean articulaciones pequeñas,
pero realmente puede afectarse cualquier articulación que tenga sinovial (como por ejemplo la
articulación atlantoaxoidea, que tiene sinovial, y ahí la inflamación causa daño medular).
• Poliartritis: afectadas 4 o más articulaciones.

• Crónica: duración mayor a 6 semanas.
• Progresiva: avanza en el tiempo, dañando cada vez más a
esas articulaciones o afectando a más articulaciones.
• Articulaciones periféricas: no afecta a la columna (salvo
la articulación atlantoaxoidea, la única con sinovial). La
afectación de la columna es más típica de las
espondiloartropatías.
• Simétrica: afecta al mismo número de articulaciones de
cada lado y a las mismas articulaciones. Tiene que ser
exacto. Este patrón bilateral y simétrico es característico
de esta enfermedad, las demás serían bilaterales y
asimétricas.
6. EPIDEMIOLOGÍA
● Edad: se suele iniciar en la década de los 40 a los 50 años. Existe una forma que comienza
después de los 65 años llamada artritis del anciano o del sujeto añoso (“de inicio tardío”).
Hasta los 16 años se le denomina artritis idiopática juvenil.
● Relación mujeres / hombres: más frecuente en mujeres que en hombres 3-4/1.
● Prevalencia: oscila mucho, pero alrededor del 1% de media en el mundo y en España en torno
a un 0,8% de la población adulta (mayores de 16 años).
● Incidencia anual: 30 casos nuevos por cada 100.000 habitantes. En nuestra área sanitaria de
Santiago-Barbanza se registran entre 60-80 casos nuevos de AR anualmente.
● Enorme morbilidad y mortalidad elevada: comorbilidad sobre todo cardiovascular, factor de
riesgo x 2-3.
7. FACTORES GENÉTICOS Y FACTORES DE RIESGO

Todas las enfermedades autoinmunes que vamos a ver van a ser enfermedades poligénicas cuya
aparición es consecuencia de una interacción entre genoma y factores ambientales. En esta
enfermedad aparecen autoanticuerpos en más del 80% de los casos. Posee una heredabilidad del 60%.
Las variantes genéticas implicadas están asociadas a más de 200 locus del genoma. Estos genes se
encargan de activar determinados componentes del sistema inmune.
Conocemos factores genéticos relacionados con el antígeno de

histocompatibilidad (HLA), en este caso de clase 2. Cuando posee una
secuencia concreta de aminoácidos es más frecuente la aparición de
artritis reumatoide en esos sujetos. La zona de esa secuencia se
denomina epítopo compartido. Los pacientes que tienen artritis
reumatoide, y que son homocigotos para este factor genético, se
caracterizan por una afectación más severa, más agresiva y que
responde peor a los tratamientos. Dentro de la población general, los
portadores de estos genes tienen más riesgo de desarrollar la
enfermedad.
Se sabe que gemelos homocigóticos tienen aumentado el riesgo de padecer la enfermedad y también
de padecerla con mayor severidad, tienen una concordancia de enfermedad entre el 15-30%, y entre
familiares esta concordancia está entre el 2 y el 4%.
Desde el punto de vista no genético, los factores de riesgo exógenos son:
• Ser fumador (tabaco).

• Mala higiene bucal, la flora bucal (periodontitis).
• Obesidad (debido a adipoquinas), ya que es un proceso inflamatorio.
• Género: más frecuente en mujeres.
• Probablemente también se vea influido por el microbioma.
Además, parece ser que la ingesta de alcohol y la dieta mediterránea disminuyen la probabilidad de
desarrollar artritis reumatoide.
7.1. EL PAPEL DE LOS ANTÍGENOS DE CLASE II
Los HLA tienen una cadena alfa y una beta. En concreto, en la cadena alfa del HLA-DRβ1 se encuentra
el epítopo, zona donde se une el antígeno, y que está conformado por una secuencia de aminoácidos
que van del 67 al 74. De este modo, los subtipos 0104 y 0101 del HLA-DRβ1 (los que más se ven en
caucásicos) confieren mayor posibilidad de padecer AR. De hecho, se encuentran en un 80% de los
pacientes con AR frente a un 40% de los pacientes sin ella.
8. LA PATOGENIA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

El desarrollo de la enfermedad tiene varias fases, no comienza repentinamente, sino que se va
produciendo a lo largo de los años.
La fase final es la enfermedad clínica con sus síntomas y signos. Para llegar a la parte final, hay un
proceso evolutivo, es decir, al que llamamos pre-artritis. En esta fase el paciente se encuentra
asintomático o muy poco sintomático; el genoma interacciona con factores ambientales que
predisponen la formación de una respuesta inmune silente hasta que se presente la clínica propia del
cuadro. Puede haber casos en que los pacientes empiezan a adquirir artralgias y mialgias (dolores en
articulaciones y dolores en los músculos) que son los primeros síntomas y muchas veces se pueden
confundir con procesos gripales.
En esta fase de pre-artritis es posible el diagnóstico precoz de la enfermedad, con una mejor respuesta
al tratamiento e incluso posibilidad de prevención de la enfermedad. Esta detección precoz se realiza
por medio de la detección sérica de anticuerpos (biomarcadores) que indican que está empezando a
desarrollar artritis reumatoide, específicamente los denominados anti-CCP, que aparecen 10-12 años
antes.
La presencia de estos biomarcadores unida a factores genéticos y ambientales (obesidad, tabaco…)

tienen que hacer pensar y sospechar que el paciente va a desarrollar esta enfermedad.
8.1. LOS ANTICUERPOS ANTI-CCP APARECEN ANTES QUE LA

ARTRITIS
Los factores séricos que marcan el inicio de este cuadro en la fase pre-
artritis son los ANTI-CCP (anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados)
y el FACTOR REUMATOIDE (FR).
● La presencia positiva del factor reumatoide: establece que el

27% podría acabar desarrollando artritis reumatoide.
● La presencia de ANTI-CCP: establece que podría acabar
desarrollando un 48,5% la enfermedad en el plazo de 5-10 años.
● La combinación de ambas: sube al 49%.
Por lo tanto, este ANTI-CCP es considerado un marcador importante

para la sospecha de AR.
Ejemplo: mujer, fumadora, con higiene bucal no adecuada con un

cuadro de poliartralgias prolongado en el tiempo, podría ser una futura
paciente de artritis reumatoide. Con un estudio genético que confirme
la presencia de epítopo compartido o de HLA-DR4, tendrá una muy alta
probabilidad de desarrollar la enfermedad. Estos factores son muy importantes, sobre todo en la fase
preclínica. Cuando un paciente llega ya, con manifestaciones clínicas (bilaterales y simétricas), para un
reumatólogo ya es muy fácil diagnosticar.
8.2. LOS ANTICUERPOS ANTI- CCP AUMENTAN EN NÚMERO Y EN

CONCENTRACIÓN ANTES DE LA ARTRITIS.
Cuanto más altos estos anticuerpos anti-CCP, mayor probabilidad de desarrollar AR y de que esta sea
más severa, por tanto, predice la evolución de estos pacientes. Cuanto mayor número de anticuerpos
anti-CCP diferentes contra proteínas citrulinadas diferentes haya (hay hasta 8), más probabilidad de
desarrollar AR. Una proteína citrulinada es una proteína en la que uno de sus radicales presenta
citrulina (cambio postraduccional).
8.3. IMPORTANCIA DE LOS ANTICUERPOS ANTI-CCP

Los anti-CCP son más sensibles y específicos que el FR en pacientes con AR inicial y AR establecida y
sirven para hacer su diagnóstico, aunque también sirven en la artritis ya instaurada como marcador
pronóstico. Es un marcador de enfermedad erosiva, lo que indica una artritis erosiva, de peor
pronóstico, ya que es más agresiva y grave. Puede detectarse hasta 15 años antes de que aparezca la
artritis y las técnicas de detección ofrecen una especificidad del 90% y una sensibilidad que varía en
función de la técnica entre 50 y 80%.
Hay pacientes con artritis reumatoide que no presentan ni ANTI-CCP ni factor reumatoide y padecen
la enfermedad.
8.4. FACTOR REUMATOIDE

Es otro auto-anticuerpo, mucho más antiguo (años 60-70) que los ANTI-CCP (años 90). Es una IgM
contra la porción Fc de las IgGs, formando un inmunocomplejo que forma el factor reumatoide.
El factor reumatoide va a aparecer en sangre del 60-70%

de los pacientes con artritis, no al inicio de la enfermedad
sino ya con meses/años de desarrollo, aunque también
aparece en otras patologías, por lo que NO es específico
de la AR [IMPORTANTE]. Cualquier enfermedad que
active policlonalmente a los linfocitos B puede producir
factor reumatoide. Hay varios tipos de factor
reumatoide, aunque el clásico es una IgM dirigida contra
la porción Fc de la propia IgG del paciente. Hay otros no
clásicos que son IgM contra IgA, IgG contra IgG, etc.
Se utilizaba para clasificar las artritis reumatoides durante muchos años y todavía se sigue haciendo
(ARFR+ o ARFR- o también, AR SERO+ (si tienen el FR+) o SERO- (si tienen el FR-)).
Las ARFR + son más erosivas, presentan el gen DR4, el epítopo compartido, peor respuesta al
tratamiento...
No es tan específico ni tan sensible como los anti-CCP, tanto previo al diagnóstico, como para
enfermedades establecidas. Sensibilidad: 60% y Especificidad: 80%.
8.5. EL FR NO ES ESPECÍFICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Otras enfermedades con factor reumatoide positivo:
• Otras enfermedades autoinmunes (Lupus, Sjörgen)

• Infecciones crónicas (infecciones crónicas por virus de la Hepatitis B y sobre todo la C,
tuberculosis, EBS, virales, parásitos)
• Inflamación intersticial pulmonar (sarcoidosis, silicosis, asbestosis, la fibrosis pulmonar
idiopática)
• Tumores (sobre todo hematológicos, de tipo linfoma)
• Personas sanas: 4% en jóvenes, 5-25% en mayores de 60 años: habitualmente en títulos bajos
y va aumentando en relación con la edad.
El Factor reumatoide + y el ANTI-CCP son anticuerpos que tienen la propiedad de unirse a un antígeno
determinado. En aquellas patologías, donde se producen muchos anticuerpos de manera
descontrolada, siempre tienen más posibilidades de que se unan a la porción Fc de una IgG y se
cumplen así los criterios para definirlos como factor reumatoide.
8.6. LOS FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES EN LA ARTRITIS

REUMATOIDE:
8.6.1. AMBIENTALES
Son capaces de mantener un estímulo constante sobre el sistema inmune, que va a hacer que una
persona genéticamente predispuesta desarrolle la AR. Actúan como un primer hit.
• Tabaco: en el CHUS, sólo 20% de los pacientes con AR han fumado alguna vez. Fumar estimula
constantemente al sistema inmune en el pulmón, a base del contacto con distintas sustancias
que lleva el tabaco. Si a ese factor se le suma el condicionante genético propio, aumentan las
probabilidades de desarrollar la enfermedad. El tabaco estimula la citrulinización de proteínas
a nivel pulmonar, se sustituyen argininas por citrulinas.
• Periodontitis y flora intestinal: la exposición permanente a gérmenes (microbiota oral que
inflama la encía de forma crónica o microbiota del intestino) reaccionando constantemente
con nuestro sistema inmune es un factor de riesgo muy común (en sujetos genéticamente
predispuestos).
• Obesidad: por ser un proceso inflamatorio crónico.

• Ingesta de sal: a mayor ingesta, mayor riesgo de padecer AR.
8.6.2. GENÉTICOS
El papel del HLA DE CLASE II [EXAMEN y MIR]. Dentro del HLA

clase II destacan dos subtipos:
• DR4
• DRβ1, dentro del cual existen varios subtipos, que
comparten una zona sobre la que se une el antígeno,
el epítopo compartido.
8.6.3. OTROS GENES ASOCIADOS CON LA AR
• PTPN22 (el más estudiado), es la tirosin-protein-fosfatasa no receptor 22.

• CTLA4, el coestimulador del receptor de la célula T. Existe un medicamento que lo bloquea.
• PADI, la proteína arginina deaminasa.
• SLC22A4 (solute carrier family 22, member 4).
• FCRL3 (Fc receptor-like protein 3).
Todos estos han sido estudiados en poblaciones y se ha visto que aparecen más frecuentemente
sobreexpresados en personas con AR y sus familiares que en la población general.
8.6.4. EL PAPEL DEL TABACO Y LOS ANTI-CCP EN LA ARTRITIS REUMATOIDE
Los pacientes fumadores tienen más proteínas citrulinadas en el pulmón. Se desconoce qué
componente del tabaco desencadena esa mayor presencia celular del PADI en sus pulmones. Estas
proteínas actúan como un antígeno y son presentadas a nivel pulmonar por la célula presentadora de
antígeno a un linfocito T, que da lugar a que se produzca una respuesta alterada de linfocitos B que
producen autoanticuerpos anti-proteína citrulinada (anti-CCP). El sistema inmune se activa en el
pulmón tanto por la citrulinización que crea nuevos antígenos como por el daño pulmonar que crea el
tabaco.
Entonces hace falta un “second hit”,

que hace que estas proteínas
citrulinadas se expresen de forma
sistémica, como por ejemplo en las
articulaciones, donde son reconocidas
gracias a la memoria del sistema
inmune. Cuando los anticuerpos
llegan a la articulación, encuentran
proteínas citrulinadas y forman
inmunocomplejos, que acaban
activando la respuesta inflamatoria y
empiezan a producir mediadores de la
inflamación.
Sabemos que se producen anticuerpos a nivel sistémico y se forman inmunocomplejos dentro de la

articulación, pero lo que no sabemos es por qué a nivel de la articulación se produce tanta proteína
citrulinada, en las personas con mayor riesgo de AR (se supone que una infección, inflamación,
traumatismos de repetición…, que activan a PADI).
Parece que esto es más frecuente en Galicia que en otras poblaciones estudiadas donde el uso del
tabaco se comprobó que es mayor.
8.6.5. EL PAPEL DE LA PERIODONTITIS Y LOS ANTI-CCP EN ARTRITIS

REUMATOIDE
A nivel de la boca, es el mismo proceso que en el tabaco, con la diferencia de que algunos de estos
gérmenes son capaces de fabricar PADI directamente. Se ha visto que hay más PADI (más proteínas
citrulinadas) sobre todo activado por la bacteria Porphyromonas gingivalis. Esta se introduce en
pequeñas cavidades entre el diente y la encía, produciéndose enfermedad periodontal que,
mantenida en el tiempo genera un estímulo del sistema inmune, y una inflamación mantenida, que es
local, pero que en aquellas personas con predisposición genética pasa a ser sistémica y acaba
produciendo una AR.
En el proceso de la formación de la artritis interviene la inmunidad celular y la humoral. Es decir,

participan tanto las CPA como los linfocitos T (especialmente los Th1) y los B que producen los
anticuerpos, así como una serie de citoquinas que estarán constantemente activando al sistema
inmune, de las cuales, las principales son: IL-1, IL-6 y TNF-α.
De forma resumida, tenemos una fase de exposición ambiental e interacción con el genoma, esto es
presentado al sistema inmune que generaliza la inflamación a nivel sistémico y produce dos cosas:
una sinovitis y efectos sistémicos (por la sobreproducción de citoquinas) sobre el hueso en forma de
osteoporosis, alteraciones en el sueño, en el humor, enfermedad cardiovascular acelerada, etc.
8.7. LA INFLAMACIÓN A NIVEL LOCAL

A través de la membrana sinovial llegan del torrente sanguíneo los autoanticuerpos, estos forman
inmunocomplejos a nivel de esta membrana con otras proteínas citrulinadas, disparando la respuesta
inflamatoria. Así se inicia la inflamación a nivel de las articulaciones.
Con esta respuesta inflamatoria llegan células inflamatorias a través de la membrana sinovial, sobre
todo macrófagos, linfocitos T y linfocitos B, los cuales hacen que la membrana vaya creciendo hasta
formar lo que se llama pannus. Se crea un tejido fibroso, que crece unas 200 veces más lo que era la
monocapa inicial que conformaba la membrana. Este pannus será el que avance y produzca la
destrucción de la articulación.
En este proceso inflamatorio se producen también

citoquinas proinflamatorias como el TNF-α, IL-6, IL-1 e IL-8,
IL-17, que a su vez, estimulan a las células del cartílago
(condrocitos) y las del hueso (osteoclastos) para destruir la
articulación. Esto acaba produciendo un bucle, de forma
que el proceso inflamatorio produce más inflamación en la
membrana sinovial y vuelta a empezar.
Por lo tanto, a nivel de la articulación, se producen 2

procesos diferentes:
• Inflamación sinovial.
• Daño articular: estimulan a los osteoclastos,
produciendo una osteopenia alrededor de la
articulación, es decir, una destrucción del hueso
subcondral.
Dos procesos diferentes con tratamientos diferentes (podemos frenar uno y no el otro). Podemos
impedir la inflamación, pero no podemos revertir la destrucción, solo impedirla antes de que se
produzca.
*NOTA: El profesor recomienda vídeos de Dolores Vázquez Abad en Youtube. Están en inglés y explican
la celularidad de la artritris.
8.8. EFECTOS SISTÉMICOS DE IL-6 EN ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide tiene un componente de
enfermedad sistémica. Los pacientes que padecen
esta enfermedad presentan otros síntomas (fatiga,
cansancio, anemia con frecuencia, pueden desarrollar
osteoporosis) y el mediador más importante es la IL-6.
La IL-6 va a provocar una respuesta hepática de fase
aguda.
• Anemia: está alterada la producción hepática de hepcidina (su producción es modulada por
la IL-6, fundamental para el metabolismo del hierro). Será anemia de enfermedad crónica.
• La IL-6 activa la PCR, que es una proteína de fase aguda que produce inflamación.
• Trombocitosis
• Osteoporosis porque activa osteoclastos
• También puede producir síndrome metabólico, por alteración del metabolismo lipídico, con
una mayor resistencia a la insulina y aumento del riesgo CV.
La IL-6 tiene, por tanto, un papel importante a nivel sistémico y también a nivel local. Por eso, uno de
los fármacos para el tratamiento de la AR son anticuerpos que bloquean la IL-6, controlando el proceso
inflamatorio local y sistémico. Se ha intentado también desarrollar fármacos para bloquear la IL-1,
pero no han funcionado tan bien como bloqueando IL-6 o bloqueando el TNF.
RESUMEN PATOGENIA
- DOS COMPONENTES IMPORTANTES PRESENTES EN LA AR: Inflamación (inicialmente) y daño

(fases tardías). Se debería de actuar para controlar la enfermedad cuando está en fase
inflamatoria, donde es reversible y así prevenir el daño, ya que, una vez establecida esta
última fase, el cuadro será irreversible.
- Células no residentes: células del sistema inmunológico que originalmente no están en la
articulación: linfocito B y T, los polimorfonucleares. Encargadas de la producción de
autoanticuerpos y de las citoquinas (IL-6, TNF, IL-1) que regulan las relaciones de las células
residentes y no residentes, y que pueden producir efectos a nivel local o sistémico.
- Células residentes: están ya en los tejidos articulares, se trata de los sinoviocitos y los
osteoclastos. Son las encargadas del proceso de destrucción, ya que producen las proteasas.
Reguladoras de la activación de las células del cartílago.
9. PATOLOGÍA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Hay un incremento del proceso inflamatorio a nivel de la membrana sinovial, donde pasa de tener 1
o 2 capas a ser un tejido fibroso, que multiplica por 100 el número de células de la membrana sinovial
a expensas de la llegada de células para destruir. Por eso, la membrana de estos pacientes se
caracteriza por:
• Hipertrofia e hiperplasia sinovial: el tejido crece

en tamaño y en número de células.
• Hipercelularidad: aumentan los sinoviocitos,
además de las células del sistema inmune
atraídas.
• Células inflamatorias (mononucleares, sobre
todo de linfocitos, y polinucleares en el líquido
sinovial).
• Formación de PANNUS: tejido invasor e
inflamado que crece en el tejido sinovial y se
expande a modo de pseudotumor benigno y que
conduce a la destrucción del tejido circundante,
dando lugar a la erosión: lesiones en
sacabocados. Este PANNUS, es el que provoca el
daño.
o Invasión sinovial.
o Erosión del cartílago y hueso.
10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ARTRITIS

REUMATOIDE
• Manifestaciones articulares (propias de la articulación):
o Crónica (>6 semanas), aunque generalmente
duran toda la vida. En caso duración menor de 6
semanas, se haría diagnóstico diferencial con
otras poliartritis simétricas de predominio de
pequeñas articulaciones, como por ejemplo,
infecciones.
o Afecta a grandes y pequeñas articulaciones (sobre
todo pequeñas). Cualquier articulación que tenga
sinovial.
o Simétrica y poliarticular (≥ 4 articulaciones) Las
más frecuentes en las manos y pies (carpo 80%,
metacarpofalángicas 90%, interfalángicas
proximales y en los pies (metatarsofalángicas
90%)). La temporomandibular en el 30% y en la
cricoaritenoidea en el 10% de los casos.
La cadera suele estar afectada solo en el 50% de los casos, no suele afectar a la
columna toracolumbar (típico de espondiloartropatías) ni a interfalángicas distales
de las manos. Esto último puede ayudar a diferenciar la AR de la artritis psoriásica.
o Dentro de las grandes articulaciones la más común es la rodilla y después el tobillo.

o A nivel periférico (pueden afectar todas).
o A nivel axial: no afectada, excepción de la atlantoaxoidea (atlas, odontoídes) entre C1
y C2. [EXAMEN]. Es importante porque se ve afectada en la AR y no en otras
enfermedades articulares.
o Se trata de una sinovitis inflamatoria con una hinchazón sinovial palpable y rigidez
matutina superior a 1h (cuando más tiempo permanezca esta rigidez peor estará el
grado de la artritis), fatiga (a veces dura toda la mañana).
IMÁGENES:
• Izquierda: AR de reciente inicio, con tumefacción de las interfalángicas proximales del 2º y 3º

dedo. Nódulos de Bouchard en las interfalángicas proximales.
• Central: deformidades en la mano en forma de desviación cubital, como consecuencia de la
destrucción del tejido articular y los tendones en un estadio avanzado y sin tratamiento.
También se observa tumefacción de la metacarpofalángicas y atrofia de la musculatura. Se
suelen producir luxaciones en las articulaciones afectadas (la inflamación va distendiendo la
articulación y se disloca) que son más evidentes en la mano dominante porque realiza un
mayor trabajo mecánico. En este estadio no deberíamos de encontrar a ningún enfermo.
• Derecha: Estadio aún más avanzado, con mayor desviación y nódulos reumatoideos fibrosos
periarticulares, vemos también en la imagen atrofia muscular, como la de la eminencia
hipotenar, por compresión mantenida del nervio cubital, debido a la grave afectación e
hinchazón del carpo. No es muy frecuente, pero pueden aparecer nódulos reumatoides
(complicación sistémica de algunas AR), que son extraarticulares, y más frecuentes en AR
seropositivas (FR+). Es tejido blando de consistencia dura o semidura que se forman en la

superficie de extensión de las articulaciones, sobre todo en la cara de extensión de los codos.
Lo veremos en otras secciones, pero básicamente se trata de un núcleo de inmunoglobulinas
rodeado de una empalizada de linfocitos.
La palabra radiológica que define la artritis reumatoide es EROSIÓN (característica radiológica típica
de una artritis, diferente a la artrosis donde es la osificación yuxtaarticular) (EXAMEN). La RX simple
se puede emplear para el seguimiento, ya que objetivamos unos cambios radiográficos, que de
manera progresiva son:
- Aumento de partes blandas periarticulares (primer

cambio, pero difícil de ver), se refleja en la imagen A.
- Osteopenia yuxtaarticular, incluso quistes o geodas
(huecos). Las citoquinas estimulan los osteoclastos y
se produce reabsorción ósea, dando lugar a estos
huecos tan característicos. Se refleja en la imagen B.
- Erosiones marginales óseas, provocadas por el
pannus, con tendencia a provocar anquilosis a nivel
subcondral. Se refleja en la imagen C.
- Disminución del espacio articular.
• Manifestaciones para-articulares o periarticulares (alrededor de las articulaciones)

o Ruptura tendinosa: el paciente no será capaz de
realizar el movimiento asociado al tendón, además de
tener dolor e inflamación. En la imagen se aprecia una
formación quística sobre la vaina de los extensores del
dorso de la mano, que posee dentro líquido sinovial.
Esto produce un estado de inflamación crónica sobre
la vaina tendinosa, con deterioro del tendón del
extensor, que podría romperse ante una maniobra
mecánica mínima apareciendo caída del 5to dedo.
o Deformidad articular: desviación cubital y luxaciones. Deformidades como el dedo en
cuello de cisne o en Boutonnière.
o Quiste de Baker: típico de la rodilla, acumulación de
líquido sinovial. Al haber artritis de rodilla se produce
una hiperproducción de líquido sinovial en la
articulación. Esto provoca que el líquido busque una
zona de escape hacia la parte posterior de la
articulación, que es la más débil, llegando al hueco
poplíteo, encapsulado por la membrana sinovial del
músculo semimembranoso. Puede llegar a
extenderse hasta la pantorrilla. Introduciendo contraste en la sinovial podría verse en

una Rx. En algunas ocasiones llega a romper, descendiendo el líquido sinovial libre por
las partes blandas de la pierna causando una pseudotromboflebitis, provocando
mucho dolor e inflamación. Uno de sus diagnósticos diferenciales es con la
Trombosis Venosa Profunda. Mediante ecografía se observa el contenido de líquido
sinovial y se diferencia de una obstrucción venosa.
o Síndromes de compresión neurológica:
▪ Síndrome del túnel del carpo. Compresión del
nervio mediano a su paso por dicha estructura.
Se manifestará con parestesias y disminución de
la sensibilidad en el territorio del n. mediano
(1er, 2º y 3er dedos de la mano y la mitad del 4º),
atrofia tenar en estadios avanzados
(musculatura inervada por el mediano) y dolor
que empeora por la noche, pues se produce más
edema e hinchazón, agravando el problema
compresivo.
En consulta se puede objetivar mediante la realización de maniobras que

compriman el túnel y provoquen la aparición de parestesias. Estas son: el
signo de Tinel (es el clásico y al que le dio más importancia y consiste en
percutir el túnel con un martillo de reflejos sobre el recorrido del nervio
mediano, con la consecuente producción de parestesias) y el signo de Phallen
(colocar las manos en posición de oración invertida y se producen
parestesias). El tratamiento se basa en reducir la inflamación, no en operar.
▪ Síndrome del túnel del tarso. Compresión
del nervio tibial posterior y sus ramas a su
paso por dicha estructura. Se manifiesta
con un comienzo insidioso de quemazón y
dolor en el talón, zona media del tarso y
planta. Empeora por la noche y se agrava
con la bipedestación y el peso. El paciente
también refiere pérdida de la sensibilidad
en el talón y la planta del pie.
▪ Subluxación atlanto-axoidea: hoy en día es
poco frecuente, ya que aparece en un
estadio avanzado de no tratamiento. Al
dañarse la articulación y los ligamentos, se
produce una luxación y la apófisis
odontoides puede llegar a clavarse en el
canal medular produciendo tetraparesia.
Puede ser asintomática o manifestarse con
dolor radicular C2-C3 en cuello y occipucio.
La compresión medular da lugar a cuadriparesia o tetraparesia, disfunción de
esfínteres, déficits sensoriales y accidentes isquémicos transitorios
secundarios a la compresión de las arterias vertebrales. Su diagnóstico se
hace mediante Rx, para ver la distancia entre la odontoides y el atlas
(patológica >3mm, >4mm en flexión). Para su tratamiento se requiere cirugía,
pero es un procedimiento complejo y que suele complicarse con infecciones
(abordaje transbucal).
• Manifestaciones sistémicas (extra-articulares). Estas manifestaciones son las realmente

responsables de la mortalidad. Hoy en día la esperanza de vida de los pacientes con AR ha
aumentado considerablemente debido al diagnóstico precoz y a los fármacos de los que
disponemos para tratar la enfermedad.
Pregunta de una alumna: ¿en la fase de daño de la AR existe tratamiento? En estadios avanzados no
existe tratamiento excepto la cirugía paliativa; se han inventado una serie de intervenciones que
pueden hacer que la mano recupere algo de funcionalidad, a través de la colocación de prótesis
metacarpofalángicas o interfalángicas, llamadas de Swanson; sin embargo, la motilidad no se
recupera en gran escala ya que los tendones continúan quedando afectados y debilitados.
Artritis Reumatoide II Reuma Mera 1
ARTRITIS REUMATOIDE II
1 RESUMEN ARTRITIS REUMATOIDE:
Comienza la clase haciendo un pequeño resumen de lo
que se explicó en la clase anterior:
Aproximadamente un 70% de la artritis reumatoide

tiene factor reumatoide positivo. Otras enfermedades
que pueden tener FR positivo son la sarcoidosis, la lepra
y algunas enfermedades virales como en la fase aguda
de la hepatitis C. El medicamento más usado como te-
rapia inmunomoduladora inicial es el ME-
TOTREXATO[IMP], y el diagnóstico precoz es muy im-
portante ya que contribuye a un mejor pronóstico.
Un primer ‘’hit’’ o desencadenante (tabaco, obesidad,

sal, flora intestinal, flora oral etc.) interacciona con el
sistema inmune de una forma permanente dando lugar
a unapérdida de la tolerancia a la inflamación, inicial-
mentelocal, transformándose en una activación sisté-
mica del sistema inmune, afectando a articulaciones,
huesos, vasos sanguíneos, función cognitiva etc.
Normalmente el proceso inflamatorio se limita a nivel local. En cambio, en algunas personas

genéticamente predispuestas que tienen algunos genes como PTPN22 y SLC22A4, al interaccionar ambos,
provoca que se transforme en un proceso inflamatorio a nivel general por un mecanismo en el que proteínas
como la peptidil arginina deiminasa (PADI) añaden citrulina a determinadas proteínas. Esto sucedería primero
a nivel local, por ejemplo, en el pulmón o a través de los gérmenes de la flora oral, y posteriormente a nivel
general. De manera que, las células presentadoras de antígeno (APC), como las células dendríticas, interac-
cionan con las células T, y estas a su vez interaccionan con las células B. Ambas interacciones producenuna
enfermedad autoinmune generalizada, en la que suceden dos cosas fundamentalmente: celularidad quein-
flama el tejido sinovial y producción de autoanticuerpos (antipéptidos citrulinados, que preceden diez años
a la enfermedad, y factor reumatoide)
Habrá efectos:
 Nivel local, en la articulación: proliferación, hiperplasia de las células de la sinovial e infiltración por
parte de los linfocitos B y T y producción de líquido sinovial de características inflamatorias con poli-
morfonucleares en su interior.
 A distancia: en el hueso, produciéndose osteoporosis.
El cuadro general de una artritis reumatoide es una poliartritis crónica simétrica, de predominio pequeñas
articulaciones; aunque cualquier articulación que tenga sinovial puede verse afectada. La enfermedad afecta
a mujeres, sobre todo, en una proporción de 3:1 y tiene un pico en la edad media de la vida. Por lo tanto:
 Mujer joven (pico a los 30 años)
 Afectación de pequeñas articulaciones de forma bilateral y simétrica. También manifestaciones
extraarticulares.
 Analítica sugestiva: PCR y VSG elevados y FR positivo.
En lo primero que tenemos que PENSAR ES EN UNA ARTRITIS REUMATOIDE.

1.1 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES SISTÉMICAS

Además de las manifestaciones principales, que son las
articulares, en la artritis reumatoide también tendre-
mos manifestaciones extraarticulares. Estas últimas
son muy variadas, al igual que en el resto de las enfer-
medades autoinmunes, y son las responsables de que
esta enfermedad pueda causar la muerte del paciente.
A pesar de esto la causa de muerte más frecuente en

nuestro medio es la enfermedad cardiovascular ateros-
clerótica acelerada que se produce en cualquier tipo de
inflamación sistémica e infecciones.
1.1.1 MANIFESTACIONES SISTÉMICAS RELA-

CIONADAS CON LA ACTIVIDAD
• Cansancio, pérdida de peso y fiebre
• Elevación de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR y trombocitosis)
• Anemia de la enfermedad crónica (Existen dos grupos de enfermedades que cursan con mucha
anemia: las vasculitis y las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas).
Son inespecíficos, pero gracias a ellos podemos observar si existe respuesta al tratamiento (si la respuesta al
tratamiento es adecuada, podremos observar cómo disminuyen los valores de PCR y VSG)
1.1.2 MANIFESTACIONES RELACIONADAS CON LA DURACIÓN Y SEVERIDAD (NO ACTIVI-

DAD)
 Síndrome de Sjögren. Puede ser primario o secundario a otras enfermedades inflamatorias crónicas
delaparato locomotor, como en el caso de la AR. En ese último caso se prefiere llamarlo ‘’síndrome
seco’’o de Sjögren asociado a la AR.
 Manifestaciones oculares.
 Afectación pulmonar. Existe una afectación intersticial.
 Afectación cardíaca
 Síndrome de Felty
 Afectación vascular
1.1.3 FRECUENCIA DE LAS MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES EN LA AR
Varía un poco dependiendo de la edad y del tiempo de evolución de la enfermedad, es decir, se van acu-
mulandoen el tiempo y ocurren por la veteranía de la enfermedad.Las manifestaciones óculo-cutáneas son
poco frecuentes.Sin embargo, la frecuencia de los nódulos en el tejido celular subcutáneo, si se tiene en
cuenta un tiempo de evolución muy largo, pueden llegar a presentarse casi en un 35-40% de los pacientes.
Dependiendo de la incidencia acumulada a los 10 años, estos son más frecuentes en AR con FR positivo, y
en aquellas AR tratadas con metotrexato (aunque esto es controvertido, aun así, se recomendaría el trata-
miento dela enfermedad reumatoide muy nodular con otro fármaco sintético).
Después estaría el Sjögren secundario, mejor llamado ’síndrome seco’ cuando está relacionado con la
AR, la afectación pulmonar con gran importancia actual porque es una de las causas de mortalidad; luego
la escleritis ocular y la vasculitis. El síndrome de Feltyes más bien una rareza, que ocurría hace años en
pacientes sin diagnosticar una AR con mucho tiempo de evolución. Hoy en día, es raro que venga una
persona con AR de años de evolución, lo normal es que tarde hasta 6 meses en ser diagnosticada.
1.1.4 EFECTOS SISTÉMICOS DE IL-6 EN AR
La anemia de enfermedad crónica está asociada a la hepcidina y la IL6 (cuyo VCM es normal, si fuese bajo
habría que pensar en otro proceso, como un sangrado digestivo). Todos ellos se relacionan con la actividad
de la enfermedad, de manera que: a mayor actividad, mayor afectación.
Muchas de estas manifestaciones se pueden explicar por el efecto de la IL-6. Esta citoquina participa en el
daño local, pero también a nivel sistémico por su sobreexpresión y diseminación por el torrente sanguíneo.
Es capaz de afectar:
• Metabolismo óseo. La IL-6 estimula a los osteoclastos provocando osteoporosis.
• Trombocitosis.
• Hígado.
- Estimula la producción de PCR.
- Producción de hepcidina (alterándose el metabolismo del hierro, que sería lo que explicaría
la anemia). Como el VSG se relaciona con la actividad de la enfermedad, también la tasa de
IL6 en sangre periférica se relaciona con la severidad de la enfermedad.
 Alteraciones del metabolismo lipídico.
*NOTA: La ANEMIA daría un valor de VSG alargado.
2 SÍNDROME DE SJÖGREN
Se produce una infiltración de células T y B de las glándu-
las exocrinas (especialmente las lacrimales y las saliva-
res), traduciéndose en un cese de producción de saliva
y lágrimas como consecuencia de la destrucción de los
acinos. Se pierde principalmente el componente
acuoso de la secreción, formándose acúmulos mucosos
en el borde interior del ojo, comúnmente llamados ´le-
gañas´.
Podremos observar tumefacción de la parótida o cualquier glándula salival, sequedad bucal, lengua
geográfica (desaparecen los pliegues y está completamente seca y cuarteada), queratitis por la se-
quedad ocular, heridas enla córnea etc. Si se tienen dudas sobre el diagnóstico, se puede hacer una
biopsia, porque al estudiar al microscopio los acinos nos da una imagen con características típicas.
Más típico de AR con un tiempo largo (10 años) de evolución.
3 MANIFESTACIONES OCULARES EN LA AR
Las principales son:
 Conjuntivitis. Es inespecífica y la menos frecuente de todas.
 Epiescleritis. Es la más característica de la AR. Se produce una inflamación de la esclera y se asocia

generalmente a AR muy agresivas (muchas manifestaciones articulares, dolorosas, FR positivo, ci-
trulinadospositivos etc.). Puede evolucionar a escleritis y escleromalacia.
 Escleritis.
 Escleromalacia perforante. La esclera está muy debilitada, muy fina y es grisácea. Se trata de una
inflamación necrosante muy dolorosa de la esclera que puede incluso llegar a romperla, obligando
a enuclear el ojo y sustituirlo por una prótesis. Su anatomía patología es muy parecida a la histología
de los nódulos reumatoides (inflamación en empalizada, con una fase central de necrosis fibrinoide
con depósitode inmunoglobulinas).
[EXAMEN] Pregunta corta: 3 manifestaciones extraarticulares frecuentes de la AR y que un alumno respondió

conjuntivitis. OJO, es muy inespecífica, lo más típico es que se produzca epiescleritis, escleritis y escleroma-
lacia perforante.
4 AFECTACIÓN PULMONAR
Es bastante frecuente. Al aumentar la supervivencia delos pacientes en los últimos años, esta afectación pul-
monar va a ser la que le va a producir una peor calidad de vidaal paciente después de las afectaciones articu-
lares. Es muy frecuente verlo en autopsias, un poco menos en la clínica (25%) [IMPORTANTE].
Las principales manifestaciones son:
 Pleuritis. El derrame pleural es la patología pul-

monar más frecuente [IMPORTANTE].
 Afectación intersticial pulmonar. Es la más grave.

Conduce a una insuficiencia respiratoria que
puede acabar con la vida del paciente.
 Nódulos. Es poco frecuente. Tienen la misma his-

tología que los nódulos subcutáneos y aparecen
más frecuentemente en hombres, SERO+ (FR+) y
en algunas personas que han estado expuestas a
polvo de silicio o carbón dando lugar a una enfer-
medad típica en el pulmón de la AR el SÍNDROME DE CA-
PLAN [EXAMEN], donde se observan nódulos pulmona-
res y afectación intersticial pulmonar.
 Bronquiolitis. Es raro que aparezca.
En los últimos años se está empezando a considerar la AR como

una enfermedad autoinmune pulmonar (en lugarde una enfer-
medad reumática) que posteriormente se extiende a las 1articu-
laciones convirtiéndose en una enfermedad sistémica. Nódulos
En las imágenes podemos observar derrame pleural, la histología típica y la formación de nódulos reumatoides.
A TODA AR RECIÉN DIAGNOSTICADA se le hace una PLACA DE TÓRAX Y UNA ESPIROMETRÍA, que es muy sensi-
ble a los cambios,indicando los descensos en la DLCO y en la capacidad vital forzada.
Si estudiamos la BIOPSIA vemos que la histología es un infiltrado linfoplasmocitario y estos líquidos cuando
hay derrame pleural son difíciles de distinguir de la infección porque cursan con glucosa muy baja y lo cual
es indicio de infección bacteriana.
En la PLACA el patrón más importante asociado a la AR es el patrón NIU (Neumonía intersticial usual), y otro
patrón que también suele aparecer es el NINE (Neumonía intersticial no específica).
5 AFECTACIÓN CARDÍACA EN LA AR
Las principales afectaciones cardíacas son:
• Pericarditis. Generalmente subclínica, se suele identificar en el 50% de las autopsias.

5.1.1.1 Miocarditis.
• Endocarditis.
En la foto podemos observar un derrame pericárdico aso-

ciado a una afectación de la base pulmonar derecha y con la
silueta cardiopericárdica muy aumentada. En el corte histoló-
gico se puede ver fibrosis y fibrina.
La pericarditis, igual que la pleuritis, es una constante en to-

das las enfermedades autoinmunes, siendo subclínica y se
identifica fácilmente haciendo un TAC de tórax para un estu-
dio de la afectación intersticial pulmonar, o con un eco car-
dio porque tiene un soplo.
También nos podemos encontrar con miocarditis y endocar-
ditis en menor frecuencia.
En la placa de tórax se detectará un corazón en tienda de campaña. Al ver un corazón tan grande, se hace
una analítica para comprobar si el factor reumatoide es positivo. Al igual que en el derrame pleural, la tasa
de glucemia en el líquido será bajo, por tanto, se debe diferenciar de una infección bacteriana.
6 NÓDULOS
Aparecen en un 40% de los pacientes con AR aproximadamente. La histología típica es un centro pálido com-
puestopor inmunoglobulinas que se tiñe intensamente con hematoxilina-eosina, rodeado por un empalizado
de células T y B. La BIOPSIA tiene cierto paralelismo con una imagen de infiltración de una glándula salivar en
un síndrome de Sjögren.
Se observa fundamentalmente en las AR de larga evolución, seropositivas, graves, muy activas, con muchas
articulaciones afectadas y también parece ser más frecuentes en pacientes que usan metotrexato como
tratamiento para la AR. En este último caso se puede plantear el cambio de medicamento.
Generalmente son subcutáneos, aunque pueden ser subperostios o incluso estar dentro de una bolsa serosa
como la bolsa olecraneana, Pueden aparecer en cualquier lugar, pero suelen verse en zonas de presión y de
apoyo, en las superficies de extensión articular. Por ejemplo, en los dedos, en lazona del occipucio y muy
típicamente en los codos.
Excepcionalmente, algunas personas pueden desarrollar una enfermedad nodular que es más extensa que la
propia artritis, la NODULOSIS REUMATOIDE, con hasta 60 nódulos reumatoides, en los que se puede hacer
cirugía, pero esta no garantiza que no vuelvan a salir.
7 VASCULITIS
Las vasculitis son frecuentes en los pacientes con enfermedades autoinmunes.
 Púrpura por vasculitis leucocitoclástica. Es una compli-
cación grave y rara en la AR. Es la vasculitis más frecuente
de la AR es la leucocitoclástica. Afecta a pequeños vasos,
especialmente a los de la dermis y subdermis. Este daño
provoca extravasación de glóbulos rojos, manifestándose
como púrpura vasculítica(lisis celular y aparición de polvi-
llo nuclear) la más típica. No confundir con púrpura vas-
cular.
 Vasculitis en cutículas por proliferación subintimal.
Generalmente se debe a una lesión de vaso pequeño.
En caso de afectación de vasos de calibre un poco ma-
yor, como arteriolas, pueden aparecerhemorragias a
nivel del pulpejo de los dedos en el espacio paraun-
gueal, con los vasos sanguíneos prácticamente cerra-
dos, siendo la imagen de la BIOPSIA parecida a la de
una panarteritis nodosa.
En lafoto podemos observar un infiltrado inflamatorio rodeando un vaso de pequeño calibre.
 Vasculitis necrotizante en arteria mediana. A veces

la vasculitis es tan intensa que podrían aparecer in-
cluso fenómenos de necrosis (vasculitis necroti-
zante).
8 SÍNDROME DE FELTY [EXAMEN]

No es frecuente y es CASI EXCLUSIVO DE PACIENTES CON AR (antes eran muy frecuentes, hoy en día es ex-
cepcional).
Se caracteriza por la Tríada de Felty [IMPORTANTE]:
 AR con FR+ con valores elevados casi siempre.
 Esplenomegalia.
 Leucopenia neutropénica. Esta situación ocasiona infecciones recurrentes y aparecen
úlceras en laspiernas en su cara anterior.
9 MANIFESTACIONES RENALES DE LA AR
Son raras en la AR. Lo más frecuente es la presencia de alteraciones aisladas del análisis de orina, como he-
maturiay leucocituria, sin mayor trascendencia.
El síndrome nefrótico es raro y se presenta en pacientes con enfermedad inflamatoria de larga duración
(como AR y espondilitis anquilosante) asociado a una AMILOIDOSIS SECUNDARIA (causa más frecuente de la
IR en AR con síndrome nefrótico). En casos de SOSPECHA se haría un rojo Congo.
La insuficiencia renal aguda es rara y puede aparecer en pacientes con AR que se está complicando con
vasculitiso asociada a la toma de fármacos.
Formas:
 GN membranosa
 GN proliferativa mesangial
 Amiloidosis
 Nefritis intersticial
Debemos SOSPECHAR DE AFECTACIÓN RENAL ASOCIADA cuando haya proteinuria asociada a alteraciones del
sedimento.
10 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN PARA AR (ACR/EULAR)

En muchas enfermedades autoinmunes se emplean una serie decriterios para clasificarlas. Pero estos mismos
criterios también se suelen emplear para su diagnóstico. Cada uno de estos se compara con los de otras
enfermedades autoinmunes, para saber cuáles son los más específicos. Es una clasificación que tiene la fina-
lidad de hacer el diagnóstico lo más precozmente posible.
En el caso de la AR se dividen los criterios en cuatro

grupos. Además, cada uno de ellos recibe una pun-
tuación distinta en función de lo específicos que son
para la enfermedad (es decir, los que tienen mayor
puntuación orientan más a una AR). Por
ejemplo, la afectación de más de 10 articulaciones es muy
específico por lo que puntuará 5, mientras que la afecta-
ción de una articulación grande puntuará 0 (es más tí-
pico de otras enfermedades).
Debemos sumar el valor de todos aquellos que cum-

pla nuestro paciente para obtener una puntuación fi-
nal. Si esta tiene un valor ≥6, tendremos un diagnós-
tico definitivo de AR. El corte para diferenciar si una
AR es crónica o aguda está en 6 semanas [IMPOR-
TANTE].
Es IMPORTANTE tener en cuenta que el paciente

cumpla los criterios de forma prospectiva (aparecen con el tiempo) o retrospectiva (al revisar el historial po-
demos ver cuáles cumple).
*NOTA sobre la tabla:

- Articulaciones grandes se consideran hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.
- Articulaciones pequeñas se consideran metacarpofalángicas, interfalángicas, de la segunda a la quinta
metatarsofalángica y las muñecas.
- CRP: proteína C reactiva y ESR: velocidad de sedimentación globular (vsg).
11 CURSO CLÍNICO
Distinguimos tres tipos de curso clínico en función de cómo evolucione la AR:
 Tipo 1 o autolimitada (5-20% este porcentaje es en

la teoría, en la práctica es < 5%). Suelen seruna ex-
cepción. Muchas veces significa que a estos pacien-
tes se les ha hecho diagnóstico de AR, cuando en
realidad era otra enfermedad.
 Tipo 2 o mínima progresión (5-20%). La enferme-

dad aparece y evoluciona muy lentamente. Aun-
que tenga carácter progresivo el daño que va ha-
ciendo es muy lento.
 Tipo 3 o progresiva (60-90%). La enfermedad aparece y evoluciona cada vez a peor. Es la situación
más frecuente. La AR va a seguir evolucionando a no ser quese intervenga farmacológicamente y
también con el estilo de vida (dieta y ejercicio), aunque este último en el manejo global de la AR no
influya tanto como los fármacos.
12 DESENLACE A LARGO PLAZO

El daño ocurre pronto en muchos pacientes, por lo que el diagnóstico y tratamiento precoz es muy impor-
tante.Hoy en día se habla de la ventana de oportunidad del tratamiento, que son las pocas semanas que
tenemos desde que aparecen los síntomas para conseguir que el paciente entre en remisión o en actividad
baja. En casode no actuar en esta ventana, quedará daño residual.
 A los 6 meses ya se puede detectar en una RMN la aparición de erosiones y daño articular, es decir,
de cómo el pannus destruye el cartílago y erosiona el hueso subcondral (se empieza a ver en las 8
primeras semanas).
 El 50% tienen erosiones o disminución del espacio articular irreversibles en los 2 primeros años
 A los 10 años el 80% de los pacientes tienen disminuida su capacidad física.
 La supervivencia media de los pacientes está acortada 5 años respecto a la población general. Estose
debe también a la medicación inmunosupresora que reciben, que los hace más sensibles a algunas
enfermedades y a desarrollar tumores.
 La mayoría de los pacientes NO TRATADOS tiene una pérdida importante de la calidad de vida.
Consta de una fase de inflamación, fase mixta (de daño e inflamación), y fase tardía (predomina el daño).
13 TRATAMIENTO
13.1 CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AR (WHO)
El tratamiento lo dividimos en función del objetivo del fármaco. Ciertos medicamentos se adminis-
tran para aliviar los síntomas y otros se emplean para tratar la propia enfermedad; dentro de los
segundos nos encontramos con los sintéticos (más clásicos) y los biológicos (de aparición más re-
ciente). Los resumimos en el siguiente esquema:
- Fármacos modificadores de los síntomas (SMARDs: Symptom Modifying Antirehumatic Drugs)

- AINEs
- Analgésicos
- Corticoesteroides. A dosis bajas (10mg/ vía oral cada mañana) modifican la enfermedad
(DMARD) [IMPORTANTE], mientras que a dosis altas se usan para tratar las afectaciones ex-
traarticulares.
- Fármacos modificadores del curso la enfermedad (FARMEs, FAMEs o DMARD: Disease

Modifying Antirehumatic Drugs)
Tardan de 8 a 10 semanas en empezar a hacer efecto.
- Sintéticos (DMARDs): Metotrexato, Sulfasalazina, Leflunomida, Hidroxicloroquina,
otros DMARDs
- Biológicos (DMARDb): Antagonistas de TNF y otros
13.2 MODIFICADORES DE LOS SÍNTOMAS (SMARDs)

13.2.1 AINES (CLÁSICOS)
Los clásicos son los AINEs, que se dividen en: inhibi-

dores de la COX1 y COX2 (inducible en momentos de
inflamación, aunque enel cerebro e intestino lo ex-
presa de forma natural) e inhibidores selectivos de
la COX2 (coxibs).
Los anti-COX1 tienen efecto parcial antiagregante

plaquetario como el naproxeno y su principal efecto
secundario es disminuir la protección gástrica cau-
sando úlcera péptica, pirosis (40%), dolor abdominal,
dolor en epigastrio, úlceras, vómitos, hemorragia di-
gestiva (1,4%),estreñimiento etc.
Los anti-COX2 no tienen capacidad de modificar la tendencia a la trombosis, por tanto, no tienen efecto
antitrombótico, no influyen en la agregaciónplaquetaria ni afectan al estómago, pero tienen un efecto anti-
inflamatorio y analgésico.
Se ha visto que el uso continuado de unos u otros indu-

cen mayor probabilidad de fenómenos trombóticos
(efectos cardiovasculares ya aumentados de por sí en
pacientes con AR como trombosis, infarto de miocardio
o ictus), la RECOMENDACIÓN ACTUAL es que los usemos
el menor tiempo y alas menores dosis posibles como tra-
tamiento sintomático.
El DICLOFENACO es el que mayor riesgo cardiovascular

provoca, mientras que el NAPROXENO el que menos.
Otros efectos secundarios relacionados con ellos son:
 Retención de sodio (NO usar en pacientes con hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca con-
gestiva)
 Insuficiencia renal
 Alteración de las enzimas hepáticas, colestasis (Diclofenaco)

 Desencadenamiento de crisis de asma (Aspirina).
13.2.2 CORTICOESTEROIDES
Se usan sobre todo como terapia puente. En el momento que se diagnostica al paciente adminis-
tramos un DMARD, no obstante, al tratarse de un tratamiento de acción lenta, pasarán semanas
hasta que se controle la enfermedad. En ese intervalo de tiempo es en el que administramos los
corticoesteroides en dosis bajas de PREDNISONA (máximo de 10 mg/día) que se tomarán cada ma-
ñana.
 Pueden sustituir a los AINEs, están entre los SMARD y los DMARD.
 Pueden retardar la progresión radiológica.
 Si se usan a largo plazo a más de 7,5 mg/día se debe considerar la profilaxis de la os-
teoporosis quese deben hacer con fármacos antireabsortivos como los bifosfonatos,
sino acabarán con fracturasvertebrales y de cadera.
En algunas ocasiones son necesarias inyecciones interarticulares para el tratamiento de afectacio-

nes limitadas,donde se usan corticoides fluorados, ya que su vida media es larga.
Actúan a nivel de receptores citoplasmáticos y regulan la expresión génica de sustancias proinflamatorias.
13.3 MODIFICADORES DE ESTRUCTURA – FARME/DMARD

13.3.1 Fares o DMARDs TRADICIONALES (SINTÉTICOS)
También se llaman de acción lenta (tardan de 8 semanas a 12 semanas en obtener su máxima

potenciaterapéutica). Se deben emplear lo más temprano posible y a las dosis máximas recomendadas.
Son fármacos que van a frenar la evolución de la enfermedad: mejoran la incapacidad física, disminuyen
el dolor, interfieren con la inflamación, retardan la aparición de erosiones y disminuyen el riesgo cardio-
vascular.
Se pueden usar en combinación cuando con uno no se es capaz de controlar la inflamación. Sin
embargo, si se utiliza, por ejemplo, metotrexato y leflunomida, la toxicidad hepática aumenta. Por
lo cual, será necesario la monitorización del estado del paciente.
13.3.1.1 13.3.1.1 ACONTECIMIENTOS ADVERSOS CON LOS DMARDs
En general, los efectos adversos pueden ocurrir a nivel hematológico (aplasia medular, leucopenia,
anemia...), hepático (hepatitis), pulmonar (afectación intersticial, sobre todo con el uso de MTX).
Los MÁS EMPLEADOS hoy en día son: MTX (metotrexato), Leflunomida, SSZ (sulfasalazina) e HCQ (hidroxi-
cloroquina). Algunos de ellos pueden utilizarse en combinación si no hay respuesta completa con uno sólo.
 Metotrexato. Actúa en la vía de las purinas, inhibiendo la enzima dihidrofolatoreductasa (DHFR),

quitando folato a las células, por lo que estas dejan de dividirse, impidiendo la división en la fase S
en las zonas donde hay mucha proliferación celular. Una sola dosis de 7,5-25 mg por semana, vía oral
o subcutánea (a partir de los 15 mg es más eficaz por esta vía, mejor tolerada para dosis altas). Al día
siguiente se administra ácido fólico para rescatar las células que podrían haber paralizado su ciclo,
como los glóbulos rojos, minimizando posibles efectos secundarios, que son pequeños debido a las
dosis utilizadas.
*Para que se tuviese, por ejemplo, una leucemia derivada del uso de metotrexato las dosis del fár-
maco deberían ser muy elevadas en comparación a la dosis que se da semanalmente (5-25mg/sema-
nal). Su INTOXICACIÓN da lugar a aplasia medular que es lo más grave y a mucositis (úlceras orales),
muy raramente afectación intersticial pulmonar (Pulmón por MTX).
 Leflunomida. Es un profármaco, en el hígado se transforma en fármaco activo y paraliza la división

celular en sitios con mucha inflamación. Impide la proliferación celular a través de la vía de las piri-
midinas, quitando ácido fólico alas células de forma que no se pueden reproducir adecuadamente
(inhibe la dihidroorotato deshidrogenasa). Es el segundo fármaco más usado tras el metotrexato y
tiene sus MISMOS EFECTOS SECUNDARIOS; sin embargo, este sobre el MTX tiene uno más especí-
fico, puede dar POLINEUROPATÍA. Tanto este como el MTX son TERATOGÉNICOS.
 Sulfasalazina. Se utiliza a dosis de 3-4 g diarios, se tolera mal porque se administra como pastillas
(seis pastillas/día y grandes), pero NO parece tener efecto TERATOGÉNICO, se suele usar en mujeres
con deseo gestacional. Sus principales EFECTOS SECUNDARIOS son las cefaleas y la mala tolerancia
gástrica.
 Hidroxicloroquina. Tiene poca potencia para modular el curso de la AR y muchas veces se usa en
combinación con alguno de los otros fármacos generalmente MTX. Se utiliza para tratar el LUPUS.
13.3.1.2 13.3.1.2 PULMÓN DE METOTREXATO
Al ser el MTX el más empleado, preocupa, especialmente, su afectación pulmonar. El daño que provoca se
conoce como pulmón de metotrexato. Ocurre generalmente en los 6 primeros meses del tratamiento y en
un 50-60% de los casos recurre con el retratamiento. El paciente presenta tos seca, disnea y fiebre: TRÍADA
DEL PULMÓN DE METOTREXATO.
En una radiografía podemos distinguir un patrón de infiltrado intersticial difuso.
Tiene una mortalidad del 17%, razón por la cual debemos estar atentos a su aparición. La EOSINOFILIA
orienta a este diagnóstico.
Los FACTORES DE RIESGO que propician su aparición son:

 Edad avanzada
 Enfermedad pulmonar previa
 Uso previo sin éxito de otro DMARD
 Hipoalbuminemia
 Diabetes.
El MTX también produce, de forma más frecuente, afectación hepática. La mayor parte de los problemas con
MTX ha sido por sobredosificación, la cual es la causa más frecuente de intoxicación.
13.3.1.3 13.3.1.3 MONITORIZACION DE LOS PACIENTES TRATADOS CON DMARDs
Como ya hemos comentado, debido a los efectos adversos de estos fármacos los pacientes con DMARDs
estarán bajo monitorización (petición de analíticas y vigilancia clínica).
Al principio de la terapia se citarán prácticamente cada mes (intervalos de 4 semanas). Tras una buena tole-
rancia durante 6 meses, se puede ampliar el intervalo a 2-3 meses (8-12 semanas). También hay que moni-
torizarlos clínicamente cada 3-6 meses.
Se prestará ESPECIAL ATENCIÓN a alteraciones en sangre, hígado, pulmón y riñón, los sitios preferentes de
toxicidad.
13.3.2 FARMEs O DMARDs BIOLÓGICOS
Cuando el paciente no ha respondido a dos DMARDs a dosis completa, el siguiente paso es introducir terapia
biológica. Se denominan biológicos porque son producidos por células, tejidos u organismos vivos.
En la práctica, si un paciente presenta una serie de manifestaciones que orientan a una AR grave iniciamos
terapia combinada (por ejemplo, metotrexato con leflunomida) y así, si no hay respuesta, podremos iniciar
la terapia biológica lo antes posible.
Existen varias subclases en función de su diana:

 Antagonistas de TNF/rTNF: infliximab, etanercept, adalimumab, golimunab, certolizumab
 Moduladores de células T. ej. Abatacep
 Depleccionantes de células B especialmente los que expresan CD20. Ej. Rituximab
 Inhibidor de otras citoquinas. Ej. Tocilizumab (anti IL-6), Anakinra (anti IL-1)
 Moduladores de la vía JAK/STAT: Tofacitinib (JAK 1 y 3), Baricitinib (JAK 1 y 2), Upadacitinib
13.3.2.1 INHIBICIÓN DE CITOQUINAS
La base del tratamiento con fármacos biológicos

es impedir la unión de la citoquina con su recep-
tor mediante distintos mecanismos de bloqueo.
Como se ve en la imagen, esto se puede conseguir

mediante un anticuerpo que capte la citoquina,
uno quebloquee su sitio de unión al receptor o
mediante laestimulación de vías de supresión de
la inflamación (agonistas de citoquinas antinfla-
matorias).
13.3.2.2 MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE
 Los fármacos biológicos en la AR han demostrado EFICACIA en la enfermedad inicial y en la esta-

blecida Mejoran los síntomas, retrasan la progresión y mejoran la capacidad funcional.
 Pueden INDUCIR REMISIÓN en la enfermedad inicial.
 La INDICACIÓN actual es en pacientes resistentes a los DMARDs clásicos (TERAPIA DE SEGUNDA
LÍNEA) enasociación a los clásicos (como si fuera un potenciador de su acción).
 Acontecimientos adversos:
- Aumentan el riesgo de infecciones, sobre todo los anti-TNF, que pueden provocar una reactiva-
ción de una tuberculosis latente, que debe detectarse a través de una prueba de Mantoux o
Quantiferón.Si son positivos, debemos tratar profilácticamente la tuberculosis.
- La propia AR aumenta de por sí la probabilidad de tener un linfoma, especialmente, un linfoma
B. Existe controversia entre varios estudios de si sobre estos fármacos aumentarían el riesgode
padecer un linfoma, la conclusión hoy en día es que no lo aumentan.
13.3.3 TERAPIA BIOLÓGICA EN ARTRITIS REUMATOIDE SEGÚN DIANA TERAPÉUTICA:

FARMEs o DMARDs de última generación (‘target’)
 Bloqueo del TNF (soluble o de membrana):

- Infliximab (Remicade) y biosimilares (Remsima, Inflectra, otros…)
- Golimumab (Simponi)
- Adalimumab (Humara) y biosimilares (Amgevita, otros)
 Bloqueo del receptor soluble del TNF p75:

- Etanercept (Enbrel) y biosimilares (Erelzi, Benepali…)
 Bloqueo del receptor de la IL-6:

- Tocilizumab (Ro-Actemra)
- Sarilumab (Kezvara)
 Modulación de la coestimulación del linfocito T:

- Abatacept (Orencia)
 Modulación de los linfocitos B:

- Rituximab (Mabthera) y biosimilares (Truxima…)
 Pequeñas moléculas/ Moduladores de la Vía JAK/STAT):

- Tofacitinib (Xeljanz)…JAK1 y JAK3
- Baricitinib (Olumiant)…JAK1 y JAK 2
- Upadacitinib…JAK1 (en desarrollo)
- Filgotinib…JAK1 (en desarrollo)
Bloquean un receptor de membrana o un receptor soluble en plasma. Son capaces de cruzar la membrana
citoplasmática para poder inhibir a estas enzimas que se encargan de fosforilar proteínas, frenando la cas-
cada de señalización intracelular. De este modo se detiene la liberación de determinadascitoquinas.
*NOTA: JACK 2 tiene una acción antiviral al inhibir el interferón, por lo que, al inhibirla, tenemos más pro-
babilidades de tener este tipo de infecciones, como, por ejemplo, un herpes. En algunos casos los inhibidores
de JAK actúan sobre la cascada de coagulación, de forma que, aunque sea bueno para la inflamación, au-
menta el riesgo de trombosis.
En la actualidad, la tendencia en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes es hacia la ‘personaliza-
ción’. Todos los pacientes son diferentes, y cada uno de ellos debe ser tratado de forma exclusiva. Por ejem-
plo:
 Si el paciente es muy activo con FR reumatoide muy positivo y muchos nódulos, su tratamientoideal
sería RITUXIMAB o un paciente que ha sido tratado previamente con LEFLUNOMIDA.
 Le daremos un BLOQUEANTE DE LA IL-6 a un paciente con mucha anemia, que ha adelgazado,
desarrollado una osteoporosis… la IL-6 es muy buena para pacientes con manifestaciones muy
sistémicas.
13.4 ALGORITMO TERAPÉUTICO DE EULAR
14 MORTALIDAD
 Puede REDUCIR LAS EXPECTATIVAS DE VIDA hasta 10-12 años con calidad de vida reducida. Este mal
pronóstico se ha disminuido con el uso de terapia biológica.
 Pacientes CON MUCHAS MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES tienen el doble de probabilidad
de fallecer quelos que no las tienen.
 Comorbilidad es la causa más importante: cáncer, infección y enfermedad cardiovascular, son las
causasmás importantes de mortalidad en la AR. En Galicia la más importante es la ENFERME-
DAD CARDIOVASCULAR.
Dr. Mera REUMATOLOGÍA Espondiloartropatías 1
ESPONDILOARTRITIS:
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Las espondiloartropatías son un conjunto de enfermedades que se pueden comportar como cuadros
interrelacionados, es decir, se pueden solapar entre ellas. De estos cuadros, algunos se mantienen inalterables
a lo largo del tiempo, pero otros pueden evolucionar a cualquier otra forma.
*Las diapositivas vistas en clase están disponibles en la página del grupo ASAS.
1. CONCEPTO DE ESPONDILOARTRITIS "EsP

Artritis
La espondiloartritis engloba diferentes enfermedades con una base asociada a Juvenil"
Colitis EsP
fisiopatológica muy parecida entre todas ellas. Las más frecuentes Indifere
Ulcerosa/
son la espondilitis anquilosante (representativa de las Enf. de nciada
Crohn Espondilitis
espondiloartritis) y la psoriásica. Además, se encuentran incluidas Anquilosante
en este grupo las espondiloartritis indiferenciadas, espondilitis Artritis
Artritis
juvenil, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal Reactiva
Psoriásica
(colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), artritis reactiva Uveítis

Ant
(síndrome de Reiter) y uveítis anterior aguda. Aguda
2. PARÁMETROS CARACTERÍSTICOS USADOS PARA EL DIAGNÓSTICO
2.1. SÍNTOMAS EN COMÚN

Existen 3 principales diferencias con respecto a la AR: más frecuente en hombres, afecta sobre todo a
esqueleto axial (columna vertebral) y más a extremidades inferiores que superiores. El grupo ASAS define a
las espondiloartropatías en su conjunto como aquellas que cursan en común con:
- Dolor lumbar inflamatorio: síntoma más característico. No mejora con el reposo.
Típicamente, el paciente presenta dolor nocturno que le despierta fundamentalmente
en la segunda mitad de la noche, presenta rigidez matutina y le cuesta ponerse
derecho y comenzar a moverse.
- Artritis de predominio periférico: generalmente de grandes articulaciones y sobre
todo en miembros inferiores (a diferencia de la AR que afectaba más a las manos).
- Entesitis: la entesis es la unión del ligamento/tendón con el hueso, por lo tanto, la
entesitis es la inflamación en los tendones y en ligamentos (en la unión
osteotendinosa).
- Manifestaciones oculares: casi siempre en forma de uveítis anterior (a diferencia de la AR en la que había
conjuntivitis, epiescleritis o queratomalacia).
2.2. PRUEBAS DE IMAGEN

2.3.
Es muy común la afectación de las articulaciones sacroilíacas por lo que clásicamente se hace una radiografía
de esta zona. Lo que se ve es una sacroilitis (inflamación) bilateral y esclerosis subcondral (zona irregular, más
blanca) en las dos ramas: iliaca y sacra (debe estar en ambas).
2.4. LABORATORIO
Un porcentaje elevado de los pacientes presentan una elevación de los reactantes de fase aguda (VSG y PCR),
pero no todos. Los pacientes que no tienen estas elevaciones tienen unas características un poco diferentes.
2.5. HISTORIA DEL PACIENTE

IMP: Es muy típica una buena respuesta a AINES. En A.R., los AINEs mejoran los síntomas, pero nada más.
El paciente acude a la consulta de Atención Primaria porque tiene un dolor muy similar al de una lumbalgia o
una ciática, y al darle antiinflamatorios el paciente mejora, esto apoya el diagnóstico de espondilopatía.
Importante explorar e interrogar bien a cualquier paciente con dolor lumbar de estas características.
2.6. GENÉTICOS
Presencia de antígeno mayor de histocompatibilidad de clase 1 HLA-B27 (+) y antígenos CREG como el P13 o
el CW4 que constituyen una historia familiar de espondiloartropatía.
2.7. ENFERMEDADES CONCOMITANTES/PREDISPONENTES

Infección (en especial las infecciones del tracto gastrointestinal y genitourinario), psoriasis y enfermedad
inflamatoria intestinal crónica (tanto Crohn como Colitis ulcerosa).
2.8. CRITERIOS ASAS

Muy característico No se refiere a

cualquier infección, sino
a artritis reactiva
.
OJO: dice en imagen

refiriéndose aRMNu
otras pruebas de imagen ,
no es en RX porque no
aparece nada
(espondiloartritis axialo n
radiográfica)
.
Como está ligado a HLA

- B27, en
ocasiones se agrupa en familias
En pacientes SOLO con síntomas periféricos: chico joven de 30 años que llega a Urgencias con una artritis en
la rodilla habrá que buscar:
- Si tiene un tendón inflamado (muchas veces pasan desapercibidos).
- Si tiene un espolón (entesitis del calcáneo) para lo que hay que preguntarle si le duele en el talón cuando
da las primeras pisadas por la mañana.
- Si tiene una dactilitis que es la inflamación del tendón y la articulación y da el característico “dedo en
salchicha” que supone el aumento del perímetro de un dedo >10% respecto al contralateral.
Así que si el paciente tiene artritis o entesitis o dactilitis y una de las características de Espondilitis (uveítis,
psoriasis, EII, antecedente de infección previa fundamentalmente uretritis o gastroenteritis, HLA-B27 (+) o
sacroileitis,) se diagnostica la enfermedad. Los criterios son muy sensibles (sensibilidad del 80%) y además
muy específicos (especificidad del 83%).
Ahora mismo dentro de las espondiloartritis de predominio axial tenemos:

- Algunos pacientes que llegan a la consulta sin cambios radiológicos (espondilitis axial preradiológica)
y eso sólo se detecta con imagen de resonancia (NO en radiografías convencionales) por el edema en
los márgenes articulares.
- Pacientes que acuden con clínica de sacroileítis.
- Pacientes con criterios de espondilitis anquilosante (afecta a todo el esqueleto Axial y en un 25% de
las veces habrá participación del esqueleto periférico). Forma muy evolucionada dentro de las
2.8 ETIOPATOGENIA : (falta imagen diapositiva)
Hay una serie de microorganismos que pueden infestar de alguna manera el tracto digestivo, genitourinario
o respiratorio, o estar relacionados de alguna manera con la psoriasis. Asociado a una base genética, va a
producir una entesopatía:
▪ Si se afectan los tendones se denomina entesitis,
▪ si se afectan los ligamentos de la inserción de las entesis a nivel del raquis se llama espondilits,
▪ sinovitis cuando es secundaria a una zona próxima a las entesis y dactilitis.
▪ La dactilitis es una artritis con periartritis (es decir tenosinovitis y capsulitis) y es el signo clínico
patognomónico de todas las espondiloartropatías pero sobre todo de la artritis psoriásica. Esta
inflamación da el aspecto de un dedo en salchicha.
▪ También produce daño óseo, formando desde una pequeña erosión hasta una artritis mutilante como
en el caso de la psoriásica.
Hay 2 tipos de espondiloartropatías que no son completamente independientes, sino que en unos va a
predominar una cosa y en otros otra. En las que predomina la afectación axial, estaría desde el estadío más
inicial la espondilitis axial pre-radiográfica, son pacientes que debutan con una sacroilitis pero que no se ve en
la Rx y necesitamos de una RM que nos diga que está empezando a tener edema en los bordes de dicha
articulación, al estadio más avanzado, que se corresponde con la espondilitis anquilosante.
Por otro lado, estarían las de predominio periférico como la artritis reactiva a determinados gérmenes, la
psoriáica, la artritis con EII y la espondiloartropatía indiferenciada (no clasificable), donde se incluiría por
ejemplo un paciente que llega con sacroileitis unilateral, artritis en una rodilla, es B27(+) y sin antecedentes
de psoriasis ni infecciones.
2.9 ESPONDILOARTRITIS AXIAL:

Es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida que afecta fundamentalmente al esqueleto axial
(sobre todo a la región sacroilíaca) pero también hay un 25-30% de los pacientes con el esqueleto periférico
afectado. También pueden tener afectación extraarticular del tracto genitourinario o digestivo. Se suele
iniciar en gente joven (segunda o tercera década) y es más frecuente en hombres. La prevalencia en España
es de 0,1-1,4% y en Galicia es del 0,2-0,3(espondilitis anquilosante). Todas ellas están relacionadas con el
antígeno HLA1-B27.
3. MANIFESTACIONES
4.1. MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS COMUNES

− Afectación sacroilíaca y espinal (columna axial).
- Artritis periférica en los miembros inferiores, frecuentemente en grandes articulaciones y asimétrica.
En AR es simétrica y de predominio en miembros superiores.
- Dactilitis (dedos en salchicha). No aparece en AR. Siempre que se vea dactilitis debemos pensar en
espondiloartropatía. Se trata de una inflamación del interior de la articulación (tejido sinovial) y de los
elementos que la rodean (cápsula, tendones y ligamentos en vainas…).
- Entesitis. Las zonas más comunes de entesitis son:
1. Aquílea.
2. Fascia plantar (espolón calcáneo).
3. Sindesmofitos (calcificación que se produce tras mucho tiempo inflamado y constituye una
característica radiológica única de estas enfermedades).
4. Desflecamiento pélvico: Imágenes que se ven a veces en algunas placas de pelvis que indican
tracción en la zona de inserción del tendón. En vez de estar la interlínea lisa, se observa como
desflecado. Es la inflamación con calcificación de las inserciones tendinosas cuando llevan
mucho tiempo inflamadas.
4.2. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES COMPARTIDAS

- Inflamación ocular: Uveítis (muy típica). Es un proceso grave, el paciente puede llegar a quedarse
ciego. A veces podemos encontrar casos de conjuntivitis.
- Manifestaciones mucocutáneas: Lo más característico es la psoriasis.
- Manifestaciones cardíacas en forma de insuficiencia aórtica o bloqueo cardíaco (raras).
- Afectación intestinal (bastante frecuente): sin que tengan todos los criterios diagnósticos de Colitis o
Crohn porque suele ser afectación subclínica que se descubre en una endoscopia.
- A veces se presentan cuadros de enfermedad pulmonar. Poco frecuente.
5. HLA-B27
Es un antígeno mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase 1 (al contrario que en la AR que es tipo 2), que
está presente en casi todas las células nucleadas del organismo. El cromosoma 6 codifica el HLA-Bb7. Está
formado por 3 cadenas alfa y está pegada a una molécula de beta2-microglobulina. Como todas las cadenas
de HLA tiene un pocket, que es el sitio de reconocimiento de los antígenos, que es idéntico al de otros tipos
de HLA. Existen 12 subtipos de HLA-B27, lo más comunes son 1-5.
En un 1-2% de las personas con HLA-B27, las proteínas que lo integran espacialmente se pliegan mal
(misfolding) y esto produce un autorreconocimiento anómalo que se manifiesta en que las CPA van a tener
una expresión de la actividad diferente. Se activa más el eje de la IL-23 y IL-12, que estimula a los linfocitos T
a diferenciarse a Th17, que secretan IL-17 y ésta, a su vez, induce a otros linfocitos a secretar alfaTNF, IL-1 y
IL-6 y todas ellas conducen a la inflamación. Los que tienen espondilitis anquilosante tienen un 90-95% de
tener HLA-B27, en artitis reactivas hasta un 60%, la artritis psoriasica de predominio axial hasta un 50% y la
artritis ligada a EII crónica un 50%.
5.1. PREVALENCIA HLA-B27

4-6% de la población caucásica europea. En Galicia y en España en general la cifra anda en torno al 7%. En
población gitana 15-18%.
- La población esquimal tiene una prevalencia por encima de la media (25-30%), mientras que en África
o Japón apenas hay individuos con B27 (+).
- 95% de los pacientes con espondilitis anquilosante pura diagnosticada, lo que no quiere decir que
un paciente B27 (+) tenga el 95% de posibilidades de tener espondilitis. Se trata de un factor de
predisposición
- 60-90% de las artritis reactivas.
- 50% de las artritis psoriásicas, especialmente en enfermedad axial.
- 50% de las artritis enteropáticas.
- 40% de las uveítis anteriores no filiadas a otra enfermedad
Hay muchos subtipos (12) de HLA-B27. El subtipo 1 y 5 está presente en población caucásica y tienen mayor
riesgo. En cambio, el subtipo 3 está presente en población negra y protege frente a E.A. de ahí que en la
población de raza negra sea menos frecuente la E.A.
Entre 1-2% de las personas con B27 van a hacer una espondiloartropatía y hay un 10% de pacientes B27- .
5.2. ESPONDILOARTRITIS Y HLA-B27

El HLA-B27 influye en la expresión de la enfermedad:
– Los pacientes B27(+) tienen la enfermedad de forma más temprana, cursan con más espondilitis y
sacroileitis (enfermedad axial), más uveítis, y tienen un curso clínico más severo.
Es relativamente frecuente encontrar pacientes que debutan con uveítis, que son vistos en oftalmología, y
se descubre que es HLA-B27+, y entonces se deriva a reumatología para descartar que no tenga
espondiloartritis. Se asocia más a afectación axial que a afectación periférica.
– Los pacientes B27(-) tienen más artritis periférica, más enfermedad cutánea (psoriasis) y de las uñas
(onicopatía), y más afectación intestinal. Se asocia más a afectación periférica que a afectación axial.
La espondilitis anquilosante pura es la que tiene manifestación del esqueleto axial, B27+ y alguna vez afecta
a alguna articulación periférica o cursa con entesitis, pero no suelen tener manifestaciones cutáneas ni otras
manifestaciones extraarticulares.
5.3. OTROS FACTORES DIFERENTES DE HLA-B27

• Predominio masculino: no sabemos si por influencia hormonal o no.
• Comienzo en edad joven, por lo tanto, sabemos que no hace falta mucha exposición al antígeno para
producir la enfermedad.
• En los gemelos monocigotos HLA-B27 (+) la penetrancia es menor del 50%.
• Los indios navajos y esquimales (Norte), con una frecuencia elevada de HLA-B27(+), padecen con
frecuencia espondilitis anquilosante y artritis reactiva.
• Los indios Haida y Pima (Sur) con una frecuencia elevada de HLA-B27(+) padecen con frecuencia
espondilitis anquilosante pero no artritis reactiva. La carga genética juega un papel que no conocemos
con exactitud, pero el factor ambiental también tiene un importante valor.
• El factor HLA-B27 es un factor del huésped, pero también necesita de la acción de un factor externo.
6. EDAD DE INICIO Y TIEMPO DE DIAGNÓSTICO DE ESPONDILITIS

ANQUILOSANTE
La espondilitis es una enfermedad que tarda mucho en
diagnosticarse (pasa mucho tiempo entre los primeros
síntomas y el diagnóstico final), demora más en mujeres que
en hombres. Generalmente debutan muy jóvenes (19-25
años).
El primer síntoma que nos orienta a la espondilitis es el dolor

lumbar de características inflamatorias que nos despierta
por las noches y cesa con el movimiento. Suele ser
lentamente progresiva y empieza con una sacroilitis bilateral
que va ascendiendo hasta las cervicales. Con el paso del tiempo, se van calcificando los ligamentos de la
columna debido a la inflamación crónica y esto implica una limitación funcional, que inicialmente afecta a la
flexión lumbar. Como vemos en la gráfica, aunque el debut de la enfermedad no sea siempre en edades
tempranas, este no supera nunca los 45 años.
7. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La principal de las enfermedades es la espondilitis anquilosante (aunque no es tan frecuente como la artritis
psoriásica), pues es el prototipo de afectación inflamatoria axial. Se suele dar más en varones jovenes y destaca
por una afectación ascendente de la columna. Comienza habitualmente con presencia de una sacroileitis
bilateral casi siempre bastante simétrica en el grado que inicia su ascenso hasta la cervical provocando
inflamación de todas las entesis.
La clínica es semejante al resto de espondilitis, y responde bastante bien a AINEs a dosis estándar. Si el proceso
continúa y no se detiene, va limitando progresivamente todas las zonas dependientes del raquis y que
constituyen una entesis (como los ligamentos costovertebrales, que van a limitar la expansión torácica al verse
afectados). La inflamación entre vertebras y ligamentos va a dar lugar en fases posteriores primero a rigidez
sobre todo matinal, que irá empeorando con el tiempo y posteriormente a la osificación del ligamento
inflamado y de su inserción, terminando con una limitación de la flexión anterior de la región lumbar. Se va
limitando también la expansión torácica por lo que el paciente tiene que respirar con el diafragma.
- Imagen 1: Paciente que al entrar en la consulta ya deduces lo que tiene ya que tiene desaparición
de la lordosis de columna lumbar.
- Imagen 2: Hay que hacer diagnóstico diferencial de esta ausencia de lordosis, ya que puede
deberse a una contractura de la musculatura lumbar o a un inicio de espondilitis anquilosante.
Para ello mandamos al paciente flexionar anteriormente la columna como en la imagen con los
pies ligeramente separados y los brazos estirados (Test de Schobert). Trazamos una línea recta
10 cm por encima de la apófisis espinosa de L5 y le decimos que intente llegar al suelo sin doblar
las rodillas y medimos cuanto ha aumentado. Normalmente este trazo debería aumentar unos
4,5 cm (por debajo de 4 es patológico). Con la cinta métrica también medimos la expansión
torácica y la movilidad de columna cervical. Nos sirve para valorar la evolución del paciente.
- Imagen 3: Este paciente ya tiene una enfermedad un poco más evolucionada, se observan más
áreas de la columna lumbar con anquilosis. Nos fijamos en la columna totalmente recta desde la
espina dorsal hasta abajo, incluso parece que tiene la nalga metida hacia dentro y tiene esta
postura de la cadera hacia delante y rodillas un poco flexionadas. Vientre prominente porque la
caja torácica pierde elasticidad.
- Imagen 4: Esto ya es lo que no hay que ver. Este paciente tiene una severa limitación de la columna
cervical (aumento de cifosis cervical-dorsal: el paciente no es capaz de mirar hacia arriba), tiene
una espondilitis de grado 4 seguro. En el tórax parece que apenas tiene musculatura, pues no es
capaz de expandirla correctamente.
7.1. MANIFESTACIONES ARTICULARES DE ESPONDILITIS
7.1.1. ENTESITIS DEL SUPRAESPINOSO

Como ya vimos, la entesitis es la inflamación en la zona de unión osteotendinosa.
En la imagen vemos una resonancia de una entesitis del

supraespinoso, en T1 y en STIR, que nos permite realizar
detección precoz de lesiones inflamatorias. Este paciente, en la
zona de inserción del supraespinoso, tiene edema óseo. Las
entesitis son difíciles de diagnosticar a veces, porque estamos
llenos de inserciones tendinosas.
7.1.2. GONARTRITIS AGUDA

En esta vemos la rodilla derecha inflamada, hay asimetría y es fácil notar
los signos inflamatorios. Cualquier articulación, sobre todo grande, que
tiene inflamación se nota aumento de temperatura local.
7.1.3. ENTESITIS DEL TALÓN

El grosor de los tendones es diferente, es mayor el lado derecho por
tendinopatía.
7.1.4. ENTESITIS FASCIA PLANTAR

Una imagen de resonancia en T1 post-gadolinio y una T1 post-gadolinio con
supresión grasa, de cómo la fascia plantar en su zona de unión en el
calcáneo está inflamada (entesitis): un espolón.
No es lo mismo un espolón en un paciente obeso que está de pie, que en

un chico joven que consulta porque no es capaz de ponerse de pie por las
mañanas por el dolor, puede estar empezando con una
espondiloartropatía. Hay casos en los que se opera y pocos años más
tarde vuelven a consulta porque no va bien, y es que no había que
operarlos, había que diagnosticarlos. Se debe prestar atención sobre
todo a los pacientes jóvenes, ya que orientaría mucho más a espondilitis
que si se tratase de una persona de mayor edad en la que la entesitis
podría ser de origen mecánico.
7.2. MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES DE ESPONDILITIS

Aproximadamente más de un 42% de los pacientes van a tener
manifestación fuera de la parte articular (no son comorbilidades,
son manifestaciones de la enfermedad). De este 42%, el 50% van
a tener uveítis anterior (manifestación extraarticular más
frecuente), un 20% psoriasis cutánea, un 19% EII (enfermedad
inflamatoria intestinal) y un 10% hacen combinación de todas las
anteriores. Hay algunas manifestaciones de la enfermedad que
van asociadas al término de espondilitis y otras que no:
- Asociadas al término: ojo, piel, intestino, genitourinario. Son manifestaciones frecuentes (20-60%)
que suelen estar asociadas y que cursan con una inflamación clínica y pueden aparecer en cualquier
momento de enfermedad. Pueden estar relacionados con la parte axial o periférica. En general cursan
de una manera paralela a la actividad de la enfermedad, excepto el ojo (en ocasiones puede haber
mucha actividad en uveítis y sin embargo poca actividad en el esqueleto). Los medicamente clásicos
para espondiloartritis (AINES) son eficaces (si mejora la espondilitis, mejoran estas manifestaciones).
Los anti-TNF también funcionan.
- No asociadas al término: cuando se ve afectado el pulmón, riñón corazón (insuficiencia aórtica,
bloqueos, pericarditis), sistema nervioso (compresiones a nivel de la cola de caballo por la
proliferación ósea que produce la enfermedad). Son muy raras (1%) y suelen ser pacientes de mucho
tiempo de evolución con manifestación subclínica, en los que los medicamentos clásicos no hacen
nada. No se relacionan directamente con la evolución del aparato locomotor (suelen ser pacientes
que ya están muy anquilosados). La respuesta a anti-TNF no es positiva.
En el riñón puede aparecer nefropatía por IgA con insuficiencia renal secundaria a ella; en el corazón puede
aparecer miocardiopatía, trastornos de la conducción con bloqueo AV y afectación de la salida de la aorta; y
en el sistema nervioso en general puede haber problemas de tipo compresivo (como el síndrome de la cola
de caballo, por ejemplo) y en el pulmón puede haber fibrosis o cavitación.
7.2.1. UVEITIS ANTERIOR AGUDA UNILATERAL

Una de las manifestaciones extraarticulares más habituales es la UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA UNILATERAL
(diferente manifestación ocular a la AR):
- Episódica, repetitiva y puede dejar cicatrices y sinequias que afecten
a la visión borrosa, con posibilidad de perder visión.
- Tiende a la remisión espontánea y a ser recurrente caso en el cuál
puede producirse una elevación de la presión en la parte anterior del
ojo llevando a la aparición de un glaucoma o sinequias y disminución
de la agudeza visual.
- Es frecuentemente unilateral, pero puede afectar a ambos ojos.
- Tiene un inicio agudo pudiendo aparecer incluso en minutos con dolor
ocular y pérdida de visión o visión borrosa con afectación de la cámara anterior.
- Está asociada al HLA-B27. Puede cursar como enfermedad aislada, de hecho, pueden ser HLA-B27 + y
nunca desarrollar una espondilitis (40% de los casos).
7.2.2. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
- Psoriasis en palmas de las manos con placas y parches escamosos en superficies

de extensión. Lo más característico en zonas extensoras de brazos, en rodillas…
Tiene varias formas de presentación: onicopatía con estriado ungueal o
picoteado de Munro, psoriasis en placas, psoriasis en gotas, psoriasis invertida…
*Los pacientes con psoriasis suelen llevar mal sus manifestaciones, es un

estigma social, por lo que hay una alta tasa de síndrome depresivo y
suicidios.
- Eritema nodoso (inflamación de la grasa del tejido celular subcutáneo, se

llama paniculitis). El eritema nodoso está presente en múltiples
enfermedades.
- Pioderma gangrenoso: afectación cutánea rara pero grave; es una afectación
necrótica, frecuente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
durante un brote agudo (Crohn), de etiología autoinmune y se trata con
inmunosupresión.
- Queratodermia blenorrágica: también rara, pero un cuadro muy grave. Se
veían antiguamente ligados a la artritis reactiva.
- Pustulosis palmar (suelen ser palmo-plantar): se suele englobar como un subtipo psoriásico y es poco
frecuente.
Un síndrome, que algunos colectivos clasifican dentro de las espondiloartropatías, y que cursa también con
pustulosis palmo-plantar, es el denominado por las siglas SAPHO (artritis en las articulaciones de la zona
anterior del tórax principal. Es una enfermedad autoinmune). El significado de las siglas es el siguiente:
o Sinovitis: artritis principalmente de la parte anterior del tórax como las articulaciones
esternoclaviculares, los hombros, las acromioclaviculares...
o Acné (lesiones similares al acné en la piel)
o Pustulosis palmo-plantar. Los pacientes no pueden caminar por el dolor que le provocan las
pústulas de la planta del pie.
o Hiperostosis: proliferación ósea de calcificación de ligamentos, básicamente de la espalda.
o Osteomielitis aséptica (inflamación del hueso de huesos largos con formación de quistes sin
gérmenes).
En el SAPHO suelen ser pacientes jóvenes con lesiones en las palmas de las manos y lesiones acneiformes en
la espalda. A veces, hacen lesiones similares a osteomielitis, pero cuando se cultiva ese foco se ve que es
aséptico.
FALTAN FOTOS
- Lesiones ungueales: típicas de psoriasis o “manchas de aceite”. Vemos piqueteado ungueal y
estrías. Es una uña hiperqueratósica y que muchas veces puede limitar al paciente para hacer vida
normal (calzarse). No son hongos, pero puede ser difícil de distinguir. Habitualmente responde
mal a todos los tratamientos.
- Dactilitis (“dedo salchicha”): inflamación de la articulación y el tendón muy difusa. Aumento > 10%
del perímetro del dedo respecto al contralateral, que limita su movilidad. Cuando vemos esto ya
sabemos que estamos ante una espondiloartritis (no lo vemos en AR). Es típico especialmente en
la artritis psoriásica. Se diferencia de la artritis de AR porque se inflama el espacio articular, la
sinovial del mismo y las partes que rodean a la articulación (capsula articular y tendones rodeados
de vaina sinovial)
Ej. del curso normal de una espondiloartropatía. Chica de 14 años que se presenta en consulta por oligoartritis
de rodillas que resulta ser B27(+), pero no tiene sacroilitis. Se le trata con AINES y se le drena y filtra el derrame
sinovial de las rodillas, a lo que se observa buena evolución. En ese momento es diagnosticada de
espondiloartropatía indiferenciada. Unos años después acude de nuevo a consulta fuera de sí, con diarrea que
dice ser a veces sanguinolenta (15 deposiciones diarias) y con mucho dolor abdominal; aparentemente se
encuentra bien de sus rodillas. Se le realizan los estudios respectivos y se diagnostica una colitis ulcerosa.
Ahora se está ante una paciente con espondiloartropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y que
algunos años después comenzará con psoriasis cutánea. Ante una paciente así es necesario tener en claro
cómo se debe clasificar la enfermedad, además de advertirle que en cualquier momento pueden llegar a
presentar cualquier otra manifestación como por ej. una uveítis, caso en el que sería necesario que acudiesen
rápidamente a consulta.
8. VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE SACROILITIS

La presencia de sacroilitis radiológica es condición imprescindible para el diagnóstico de EA. Habitualmente es

bilateral, simétrica y de grado avanzado. Se produce borramiento del hueso subcondral y aparición de
erosiones y esclerosis del hueso subyacente. Estos cambios aparecen en los 2/3 inferiores de la articulación.
8.1. VALORACIÓN CLÁSICA (1996)

- Grado 0: Normal.
- Grado 1: Cambios sospechosos.
- Grado 2: Mínimos cambios (sacroileítis mínima): áreas pequeñas localizadas con erosión en bordes
articulares o esclerosis, sin alteración de la amplitud articular o con leve ensanchamiento de la misma.
Línea articular conservada.
- Grado 3: alteraciones inequívocas: sacroileitis moderada o avanzada con uno o más de los siguientes:
erosiones, esclerosis de los bordes, ensanchamiento, estrechamiento o anquilosis parcial (una zona
de la articulación ya no tiene movilidad).
- Grado 4: alteraciones graves, anquilosis total (Fusión de las dos superficies articulares posterior a
inflamación. Aunque en la vida cotidiana solemos utilizar anquilosis para “disminución de la
movilidad”). Vemos todo fusionado y el paciente no tiene movilidad. Hay ANQUILOSIS TOTAL.
Este tipo de grados era más importante antiguamente, pero hoy en día con la aparición de la resonancia ha
perdido peso.
Sacroilitis grado 3 bilateral: esclerosis subcondral en ambas alas (sacra

e ilíaca), en la parte inferior se observa articulación, pero hacia la parte
superior ya hay zonas de anquilosis, no se observa la articulación. Por
tanto, se observa estrechamiento de la articulación, zonas de
irregularidad y anquilosis.
- Imagen 1: sacroilitis grado 3 bilateral: esclerosis subcondral en ambos lados y la línea está estrechada.
- Imagen 2: sacroilitis inflamatoria activa sin cambios óseos.
- Imagen3: sacroilitis grado 2 con esclerosis subcondral bilateral e interlínea conservada con
irregularidad.
FALTAN IMAGENES
La cadera es una articulación muy importante en las espondiloartritis. Cuando se queja de que le duele la
cadera, hay que explorar siempre bien la articulación, porque es una articulación diana. Por una artropatía
degenerativa secundaria puede desaparecer la articulación en 6 meses y ser necesaria una prótesis.
La radiología simple es complicada, importante saber que existen distintos grados de afectación radiográfica,
que permiten clasificar y hacerse una idea de la gravedad de la enfermedad.
- La radiología convencional es suficiente para el diagnóstico de fases avanzadas de la enfermedad

- En las fases más precoces, donde los hallazgos radiológicos resulten menos evidentes, son de
utilidad el TAC, la gammagrafía ósea o la RNM, para depurar dichas imágenes.
El TAC apenas se hace actualmente, ya que la RM es más útil, permite detectar

precozmente los cambios y edema óseo, que es lo que predice el daño;
mientras que el TAC no predice estos cambios, solo muestra lesión estructural
ósea.
*Imagen derecha: En esta imagen vemos esclerosis y erosión.
El hueso se ve mejor en TAC, pero para entesis y partes blandas se prefiere la
RM.
[IMPORTANTE]: La RNM nos proporciona el diagnóstico más precoz.
Inflamación activa en RM de cadera izquierda en espondiloartritis: A

diferencia de la AR, donde veíamos enfermedad erosiva, aquí vemos
proliferación (sindesmofitos proliferan hacia arriba).
Flecha superior: edema acetabular.
Flecha inferior: edema en cabeza y cuello de fémur
RM positiva de articulación sacroilíaca: vemos edema óseo subcondral y sacroilitis bilateral aguda. Como ya
hemos dicho antes, la resonancia es muy importante ya que es la única técnica capaz de detectar edema óseo
(en radiografía simple no veríamos nada) y eso nos indica que luego veremos lesión si no hacemos nada.
Secuencias de RNM empleadas para EsP: potenciada en T1, potenciada en T2, STIR, T2 con supresión grasa, y
T1 post-gadolinio con supresión grasa. Las lesiones inflamatorias activas son hipointensas en T1, pero en
todas las otras fases de la resonancia (STIR, con gadolinio, etc.) son HIPERTENSAS, especialmente con la
inyección de contraste de gadolinio.
Destaca el disco L5/S1: el espacio articular está conservado, pero el disco protruye hacia atrás y se observa de
un color distinto al resto en la mayoría de las secuencias. Se trata de una discopatía degenerativa; el resto es
normal.
9. CAMBIOS TÍPICOS EN RADIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL

- Signo de Cuadratura: es el primer signo que se observa.
Las vértebras pierden la concavidad anterior por
inflamación del ligamento vertebral anterior, de modo
que la vértebra se hace cuadrada o incluso ese borde
anterior puede abombarse un poco (pasa de verse la
zona anterior de la vértebra de convexa a cuadrada).
- Signo de Romanus “ángulo brillante”: erosión brillante anterior en la zona del vértice de la vértebra.
Se trata de un estadío inicial de la enfermedad; posteriormente aparecerán los sindesmofitos.
¿Cuál es la diferencia con un paciente con artrosis? Tiene osteofitos en vez de sindesmofitos y el
espacio articular se va perdiendo, pero en este caso el espacio se conserva.
- Sindesmofito: aparece en enfermedad más avanzada. Donde se
inserta el ligamento vertebral anterior aparece la calcificación
(por el mecanismo de las entesitis), que es vertical. Hay que
diferenciarlo del osteofito en artrosis que es horizontal. Hace que
vayan apareciendo puentes óseos entre las vértebras. Cuando
hay puentes óseos por toda la columna hablamos de columna en
caña de bambú (diferenciar con la enfermedad de Forestier-
Rotes)
- La columna en caña de bambú es una columna anquilosada, es el
estadío más evolucionado de la espondilitis anquilosante, a
diferencia de los tres signos anteriores, que se producen en fases
más precoces. Completa anquilosis de todo el raquis, irreductible.
- Desflecamiento: por ejemplo, si se produce una inflamación continuada de los músculos que se
insertan en el coxal, da una imagen de desflecamiento en las técnicas de imagen.
- Fractura vertebral con fusión de las articulaciones facetarias: aunque la
columna está fusionada y es rígida, no es una columna fuerte, no tiene
elasticidad, es frágil, tiene más osteoporosis. Si llega un paciente con espondilitis
que ha tenido un accidente de tráfico, que le han dado un golpe por detrás y que
tiene un dolor insoportable, hay que hacerle una prueba de imagen, porque
pueden hacer fracturas que hay que estabilizar. En esta imagen se observa la
diferencia que hay en la altura de los cuerpos vertebrales debido a la fractura.
10. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN PARA ESPONDILOARTRITIS
10.1. CRITERIOS DE NUEVA YORK

Hasta hace relativamente poco teníamos unos criterios de clasificación muy antiguos: Los criterios de Nueva
York modificados (1984), que incluían criterios clínicos y radiológicos. Para el diagnóstico de espondilitis
anquilosante es necesario el criterio radiológico y al menos un criterio clínico.
- Criterios clínicos:
o Dolor lumbar y rigidez que mejora con el ejercicio, pero no se alivia en reposo (el paciente en
cama es donde peor está), durante más de 3 meses.
o Limitación de la columna lumbar en ambos planos (sagital y axial).

o Limitación de la expansión torácica frente a los valores normales según edad y sexo. Como no
son capaces de mover la columna con facilidad, los pacientes acaban desarrollando
enfermedades pulmonares restrictivas.
- Criterios radiológicos: que el paciente tenga una sacroilitis grado 2 o más bilateral o grado 3 o 4 si es
sólo unilateral. Si un paciente nos viene a consulta con una sacroilitis grado 3 o 4, sabemos con
seguridad que tiene una espondiloartritis.
10.2. BASDAI (Disease Activity Index)

Cuestionario para medir la actividad del paciente mediante escalas que el paciente cubre, y según la
puntuación da de 0-10. Se suma el resultado de las preguntas 5 y 6 y se divide entre 2 (se hace la media), se
suman los resultados de las otras preguntas y se divide entre 5. Si el resultado es > 4 el paciente tiene
espondilitis con mucha actividad, si es < 2 quiere decir que la enfermedad está bien controlada. Este
cuestionario sirve para tomar decisiones terapéuticas.
10.3. ASDAS
Más moderno, fiable y objetivo que BASDAI, ya que introducimos la medición de la PCR/VSG. Utiliza una serie
de parámetros para calcular el índice, y ven si está activo o no. Dolor total de espalda, valoración global,
dolor/tumefacción periférica, duración de rigidez matutina y proteína C reactiva o VSG. También mide la
evaluación del paciente, pero se diferencia en que incluye un criterio analítico, la PCR/VSG.
11. DIAGNÓSTICO:
En la clínica habitualmente nos va a llegar un paciente con dolor lumbar crónico, con características
inflamatorias (no cede con el reposo, incluso empeora), de aparición antes de los 45 años y si además tiene
B27+, la probabilidad de que tenga una espondiloartropatía es del 59%. Habría que derivar al paciente a
Reumatología y hacerle un estudio de imagen, exploración sacroilíaca y analítica de reactantes de fase aguda.
Si fuesen positivas ya se confirmaría el diagnóstico de espondilitis axial.
Si no hay dolor inflamatorio lumbar, la probabilidad de tener espondilitis es del 2%.
12. TRATAMIENTO
Cuando hay enfermedad articular el
tratamiento que se debe administrar son los
antinflamatorios (sobre todo a COX1) que se
deben combinar con educación, ejercicio
físico, abandono del hábito tabáquico,
fisioterapia, asociaciones de pacientes,
rehabilitación, grupos de ayuda...
- AINEs (pilar básico)

- Si la enfermedad es axial solo
tenemos que probar con AINEs. Si tras
probar 2 AINES diferentes a dosis
completas durante 4 semanas cada
uno no funciona, recurriremos a los anti-TNF.
- En caso de afectación periférica, se pueden añadir otros tratamientos como la sulfasalacina y el
metotrexato (ambos fármacos son ineficaces en el control de la enfermedad axial). Se añadirán tras
fracaso de los 2 AINES a dosis completas tras 4 semanas.
- Si es una entesitis se pueden dar unas infiltraciones de corticoides locales. Fundamentalmente se
realiza en las formas periféricas.
- Los anti TNF están indicados cuando todo lo anterior no funciona, es decir, que después de usar al
menos 2 o más AINEs durante 4 semanas no mejora clínicamente y puede haber elevación de la
proteína C o progresión radiológica.
- En una tercera línea, si fallan los anti TNF están indicados los bloqueantes de IL-17 como Secukinumab
y el Ixekizumab.
- Los inhibidores del eje IL-12/IL-23 no parecen tener actividad en la afectación axial de las
- En todos los casos, será necesaria la analgesia.
- Cuando la articulación está muy destruida se puede hacer cirugía para colocar una prótesis, dada la
marcada incapacidad funcional que origina.
Los pacientes que mejor responden al tratamiento son: jóvenes, no fumadores (fumar favorece las infecciones
respiratorias en pacientes con enfermedad axial a nivel dorsal, limita la expansión torácica), con PCR/VSG
elevada, y no progresión radiográfica en visita inicial.
13. RECOMENDACIONES
- Tratamiento habitual: probar al menos dos

AINES a dosis máximas más de 4 semanas
cada uno (8 semanas en total). Si no hay
resultados cambiamos a anti-TNF.
- Opinión experta de un reumatólogo basada
en los parámetros para un diagnóstico claro
de espondilitis: PCR/VSG elevada, RM
positiva, progresión radiológica y examen
clínico. Evaluar si las manifestaciones son
axiales o de predominio periférico.
- En afectación predominantemente
periférica: metotrexato o
sulfasalazina(mejor que el MTX) Si está
indicado: corticoides. Si fallan estas
opciones estará indicado anti-TNF.
- Otras recomendaciones: practica de hábitos saludables; no fumar, mantener buena dieta,
adaptar mobiliario casero, no mantenerse en la misma posición mucho tiempo...
Además del anti-TNF, en los nuevos algoritmos aparecen fármacos como:

- Secukinumab y más recientemente Ixekizumab, que bloquean IL-17 e inhiben el estímulo
proinflamatorio. Este fármaco es más efectivo que los anti-TNF en el tratamiento de la entesitis,
psoriasis cutánea y onicopatía psoriásica. Autorizado en España.
- Apremilast, inhibidor de fosofodiesterasa 4, de muy baja intensidad.
- Inhibidores de la JAK2, tienen actualmente indicación para artritis psoriásica y hay ensayos
clínicos en marcha para ver si son efectivos en espondilitis anquilosante
RESPUESTAS A PREGUNTAS DE ALUMNOS:

-Ninguna de estas enfermedades revierte, pero sí que podemos pararla y hacer que no progrese, por lo que
es importantísimo el diagnóstico precoz.
-Si tenemos un chico joven que dice que se le inflama el tendón de aquiles y no hace un trabajo mecánico que
pueda causarlo debemos plantearnos que esté empezando con una espondiloartropatía por lo que habrá que
preguntarse si tiene psoriasis cutáneas, lumbalgia de características inflamatorias, si le han dolido las
sacroilíacas...
Espondiloartropatías Reumatología Mera 1
ESPONDILOARTROPATIAS
1. ARTRITIS PSORIÁSICA
Dentro de las espondiloartropatías, la artritis psoriásica es la más frecuente. Cuando el antígeno es
presentado a las células dendríticas, estas estimulan a las células T, que se polarizan hacia dos frentes. Por
un lado, al igual que en la artritis reumatoide, hacia Th1 y Th2. Sin embargo, en esta enfermedad las células
T también se polarizan hacia Th17 para producir citoquinas del eje 12-23, ligadas tanto a la inmunidad innata
como a la inducida.
Existe un fármaco llamado ustekinumab, aprobado para el tratamiento de la psoriasis cutánea y de la artritis
psoriásica, que impide la producción de TNF al unirse a las IL-12 e IL-23. Este fármaco bloquea tanto la
subunidad p40 como la p35 y p19 del receptor de membrana de las IL-12 e IL-23. Cuando se bloquea IL-23,
comparten el receptor p40, pero no los otros; de manera que cuando se hace esto no hay señal Th17 y no
hay IL-17. Cuando bloqueo el receptor p35, bloqueo la señal Th1 y no se produce TNF.
Esto es importante desde el punto de vista terapéutico porque cada afectación dentro de las
espondiloartropatías va a depender más o menos de un grupo de interleuquinas. Es decir, la expresión o la
sobreexpresión en algunas espondiloartropatías de IL-12 e IL-23, hace que no se responda igual a su
antagonización. Por ejemplo, si un paciente padece una colitis ulcerosa con manifestaciones articulares y se
bloquea la IL-17, se produce un empeoramiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. En este caso, se
debería optar por bloquear el TNF o el eje 12-23 del receptor p40 o de la 23 el p19.
2. CRITERIOS CASPAR
Se utilizan para clasificar la artritis psoriásica. Para cumplir los criterios CASPAR, un paciente debe tener
enfermedad articular inflamatoria (articulaciones, columna o entesis) y una puntuación de más de 3 según
los siguientes criterios [EXAMEN]:
1. Evidencia de psoriasis:
a. Presencia de psoriasis cutánea

(2 puntos)
b. Historia personal de psoriasis (1
punto)
c. Historia familiar de psoriasis (1
punto)
2. Distrofia ungueal/onicopatía
psoriásica: pitting, onicolisis,
hiperqueratosis (1 punto)
3. Factor reumatoide negativo (1 punto)
4. Dactilitis:
a. Presencia de tumefacción de un dedo completo (1 punto)
b. Historia de dactilitis (1 punto)
5. Evidencia radiológica de formación ósea yuxtaarticular: osificación cerca de los márgenes articules en
Rx de mano o pie (1 punto).
A veces existe afectación de la articulación interfalángica distal, algo que no ocurre en la artritis reumatoide.
Cuando hay afectación de la interfalángica distal, la enfermedad suele tener un curso muy lento. La evolución
se caracteriza por empeoramiento y mejoría.
Lo más frecuente es que se presente de forma oligoarticular, que tiende a remitir de forma espontánea. No
obstante, existe una forma similar a la artritis reumatoide que es mucho más destructiva (artritis psoriásica
de forma mutilante). En este caso, la espondilitis psoriásica es parcheada y con sindesmofitos. Por otro lado,
es mayor la afectación de articulaciones pequeñas de las manos que de los pies.
3. FORMAS CLÍNICAS
 Oligoartritis asimétrica: afectación de menos de 5 articulaciones de forma asimétrica. Es la forma más
frecuente.
 Poliartritis simétrica: más de 5 articulaciones afectadas, similar a la artritis reumatoide.
 Artritis distal: predominio de afectación de las articulaciones interfalángicas distales.
 Artritis mutilante. Se produce tal grado de osteolisis que desaparecen incluso algunas falanges.
 Espondilitis o espondiloartritis: columna (espondilitis), sacroilieitis (sacroiliitis), o articulación
coxofemoral sin artritis periférica. Se diferencia de la clásica en que no hay psoriasis y es más anárquica.
La asimetría en esta enfermedad es muy importante. Su carácter anárquico ayuda a diferenciar esta
enfermedad de la artritis reumatoide.
IMAGEN 1: artritis psoriásica con 3 de los fenómenos típicos: tumefacción difusa de todo el dedo (dactilitis),
psoriasis cutánea y afectación ungueal en forma de onicopatía
psoriásica.
IMÁGENES 2, 3 Y 4: artritis mutilante. Se produce mucha osteolisis, de manera que desaparece gran cantidad
de hueso y el dedo se queda encogido (dedo en catalejo).
IMÁGENES 5 Y 6: forma de artritis psoriásica que afecta predominantemente a las articulaciones

interfalángicas distales. Casi el 100% de las veces está asociada a onicopatía psoriásica y, en este caso,
también hay dactilitis. A la derecha aparece la imagen radiológica, donde podemos ver la erosión típica de la
artritis psoriásica, que recibe el nombre de “erosión en copa y lápiz”: la erosión es marginal en la zona
proximal y es central en la zona distal. De esta forma, se afila la parte proximal y se acopa la parte distal.
IMAGEN 7: forma espóndilo-artropática. Parecida a la espondilitis, pero además se

aprecian las placas de psoriasis en las piernas.
4. ARTRITIS REUMATOIDE VS ARTRITIS PSORIÁSICA

Diferencias en manos y pies entre artritis reumatoide y artritis psoriásica [IMP]: en la artritis reumatoide
predomina la simetría y las articulaciones más frecuentemente afectadas son el carpo y las metacarpo-
falángicas. En cambio, la artritis psoriásica se caracteriza por la asimetría.
ARTRITIS REUMATOIDE ARTRITIS PSORIÁSICA

Articulaciones afectadas de manera simétrica. Es muy asimétrica. Carpo sano.
Respeta las articulaciones distales.
MANO: las que más frecuentemente se afectan
MANO: Se afecta el carpo entero de manera son las distales, puede haber dactilitis. La
muy simétrica. Las metacarpofalángicas son las afectación del carpo y de las
más comúnmente afectadas. Respeta las metacarpofalángicas es excepcional. Tendencia a
distales, excepto la del primer dedo que se la asimetría.
puede afectar.
PIE: Afectación de tarsos. Rara afectación del
PIE: ocurre lo mismo, respeta las distales. medio pie. Tendencia a la asimetría
Afecta al medio pie.
A y C: Artritis Reumatoide; B y D: Artritis Psoriásica.

La afectación en AR es más simétrica y más horizontal (metacarpofalángicas e interfalángicas
proximales, rara afectación de interfalángicas distales). En la Artritis Psoriásica es más frecuente la
afectación de las interfalángicas distales, puede afectar también a las proximales, pero es excepcional
que afecte a las metacarpofalángicas. Además, tiene una distribución más vertical. Pasa lo mismo en
relación al pie, donde apenas se ve en el pie medio, en contraposición a la AR.
5. AFECTACIÓN CUTÁNEA EN LA ARTRITIS PSORIÁSICA

La afectación cutánea precede a la articular en el 75% de los casos, ocurre de forma simultánea en el 10% y
es posterior en el 15%. No suele existir correlación entre la extensión o gravedad de la afectación cutánea y
la afectación articular.
La afectación cutánea de la mayoría de los pacientes con artritis

psoriásica, suele ser en forma de placas (psoriasis vulgar).
La afectación ungueal aparece hasta en el 90% de los pacientes con

artritis psoriásica, mientras que solo se da en el 45% de los pacientes
que padecen psoriasis cutánea sin afectación articular.
Es importante recordar que la pustulosis palmar es muy frecuente en el síndrome SAPHO: (espondilitis, acné,
pustulosis palmo-plantar, hiperostosis y osteomielitis aséptica).
6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ADICIONALES

Psoriasis cutánea, onicopatía psoriásica (pitting/punteado u onicolisis), entesopatía, dactilitis o “dedo en
salchicha” (artritis y periatritis), sacroilitis con frecuencia asintomática y asimétrica, ausencia de nódulos y
factor reumatoide negativo.
IMAGEN 1 y 2. Onicopatía psoriásica IMAGEN 3. Dedo en salchicha

IMAGEN 4 Y 5. Hiperseñal en T2 en la inserción de la fascia plantar

y en la inserción del tendón de Aquiles. Aparece edema en la
inserción.
IMAGEN 6. Entesopatía: inflamación del tendón, que si es muy

prolongado va a dar lugar a la calcificación de la zona de inserción y
formación de un espolón.
IMAGEN 7. Proliferación ósea yuxtaarticular: en los márgenes articulares se

ve una prolongación algodonosa del borde de la extremidad de la falange
(en la RM en T2 se observa como señal hiperintensa todo el edema de la
extremidad falángica). Esto lo diferencia de la AR, donde la osteopenia es
difusa por toda la mano. Traduce la periartritis de cápsula y ligamentos.
IMAGEN 8. Afectación axial: a diferencia de la espondilitis anquilosante, el

sindesmofito es un poco más proliferativo. Es asimétrico y de evolución irregular,
va “a saltos”, diferenciándose por esto de la artritis reumatoide.
Características radiológicas de la artritis psoriásica: erosión en copa y lápiz (página 3, IMÁGENES 5 Y 6).
7. TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS PSORIÁSICA

Los fármacos disponibles hasta el momento son:
 AINEs (sobre todo en las formas de predominio espondilítico) y antiinflamatorios esteroideos.

 Fármacos sintéticos convencionales (FAME-c): metotrexato, leflunamida, sulfasalazina…
 Fármacos sintéticos con diana específica (FAME-e): inhibidores de la JAK (tofacitinib), apremilast
(inhibidor de la PDE4, utilizado también para la psoriasis cutánea).
 Fármacos biológicos: inhibidores del TNF, inhibidores de la subunidad p40 (vía 12-23), inhibidores vía IL-
17 (secukinumab y sekizumab).
Es importante recordar que hay pacientes con espondiloartropatía que también padecen enfermedad
inflamatoria intestinal (EII). Hay que tener precaución a la hora de elegir el fármaco ya que algunos pueden
empeorar la afectación intestinal. Al igual sucede con la uveítis, donde está contraindicado el etanercept
(anti TNF).
Para que un paciente con artritis psoriásica sea candidato a tratamiento con anti-TNF, tienen que cumplirse
una serie de puntos: diagnóstico correcto de artritis psoriásica, al menos 3 articulaciones dolorosas o
inflamadas (si hay dactilitis es suficiente una sola articulación), mono/oligoartritis o enteriris resistente,
resistencia al tratamiento convencional; resistencia a FAMEs durante al menos 3 meses… Una vez iniciada
la terapia biológica, debería haber respuesta al tratamiento a las 12 semanas.
8. ARTRITIS REACTIVA (SÍNDROME DE REITER)

Hoy en día es preferible utilizar el primer nombre debido a la implicación del Dr Reiter en el régimen nazi. Se
trata de una artritis aséptica desencadenada por una infección previa que ocurre fuera de la articulación
entre 1 semana y 1 mes antes de la artritis. La infección siempre va a ser urogenital o entérica.
En cuanto al origen de la enfermedad, se plantea la teoría del mimetismo molecular. En pacientes

predispuestos, sobre todo B27+, las células presentadoras de antígenos fagocitan los fragmentos de los
gérmenes y dichos fragmentos son presentados en su superficie a los receptores de las células T para que los
reconozcan y elaboren citoquinas. En esta patología, las células T circulan y, al llegar a la articulación,
reaccionan con fragmentos de proteínas similares al antígeno del germen. De esta forma, por mimetismo
molecular son capaces de producir inflamación articular.
Existe una fase aguda o mucosa en la que las bacterias estimulan las células T a través de las células
presentadoras de antígenos. Las células T se polarizan en Th1 o Th17, y algunos de los Th17 actúan como
quimioatrayentes de polimorfonucleares, originando inflamación local.
La tríada clásica de la artritis reactiva se caracteriza por uretritis no gonocócica, conjuntivitis y artritis.
8.1. CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS REACTIVA

Actualmente, no existen unos criterios para clasificar la artritis reactiva. De todas formas, existen una serie
de criterios preliminares que se clasifican en mayores y menores.
Criterios mayores:
 Artritis (al menos 2): asimétrica, mono u oligoarticular, de predominio en extremidades

inferiores.
 Antecedente de infección sintomática (al menos 1): enteritis (diarrea de al menos un día, de 3
días a 6 semanas antes de la artritis) o uretritis (disuria, secreción uretral de 3 días a 6 semanas
antes de la artritis).
Criterios menores:
 Evidencia de infección desencadenante: positivo en fluidos corporales (ej.: Chlamydia

Trachomatis) o positivo en coprocultivo para gérmenes entéricos.
 Evidencia de inflamación sinovial persistente (Inmunohistoquímica, PCR).
2 criterios mayores y 1 menor permiten clasificar el cuadro como artritis reactiva. Sin embargo, si solo se
presentan 2 criterios mayores, o 1 mayor y 1 menor, hablaríamos de artritis reactiva probable.
8.2. MICROORGANISMOS ASOCIADOS

Campylobacter jejuni, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Borrelia burgdorferi, Shigella flexneri,
Shigella sonnei, Salmonella typhi, Salmonella enteritidis, Tropheryma whipplei, Ureaplasma urealyticum,
Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis.
8.3. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

La artritis reactiva en nuestro medio suele aparecer por brotes, aunque no es muy común. Es más frecuente
en los países nórdicos, donde la proporción de población B27+ es mayor.
La prevalencia es baja, en torno al 16 por cada 100 000. Los pacientes suelen ser jóvenes, entre 20 y 40 años.
En la artritis de origen entérico no suele haber diferencia entre sexos a la hora de contraer la enfermedad;
sin embargo, en la de origen urogenital los hombres son más propensos. Por otro lado, esta enfermedad es
rara en niños y en personas de etnia negra por la baja incidencia de B27+.
8.4. CARACTERÍSTICAS
La artritis suele ser oligoarticular, de predominio en extremidades inferiores y asimétrica. A menudo afecta
a grandes articulaciones. Suele asociarse a entesitis y a sacroileitis en el 50% de los casos (rara vez hay
espondilitis). Además, es frecuente la dactilitis y casi el 80% de los casos son resueltos el primer año.
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES: Pueden ser a nivel mucocutáneo, genitourinario y ocular. En

cuanto a las manifestaciones mucocutáneas se pueden distinguir balanitis circinada, queratodermia
blenorrágica y úlceras solares. Las manifestaciones genitourinarias abarcan cervicitis y uretritis; y las
oculares, conjuntivitis (60%) y uveítis unilateral (20%).
8.5. ARTRITIS REACTIVA EN PACIENTES CON SIDA

Aunque hoy en día este tipo de patología se controla adecuadamente, la artritis reactiva es la forma más
frecuente de artritis en pacientes con sida. Puede tener lugar en cualquier estado de infección por el VIH. Se
asocia con HLA B27 positivo.
En cuanto a la etiología, el 30% de los casos se deben a infección entérica, otro 30% no tienen antecedentes
de infección entérica o urogenital, otro 30% está ligado a infecciones por el Complejo Mycobacterium avium
y el 10% restante está asociado a Giardia y Borrelia.
8.6. TRATAMIENTO ARTRITIS REACTIVA

La artritis reactiva no se trata con antibióticos aunque vaya precedida de una infección. Como el curso general
de la enfermedad es benigno, se sigue el mismo esquema terapéutico que para cualquier otra
espondiloartropatía, dependiendo de las manifestaciones que presente el paciente.
Por tanto, como resumen y para diferenciarlas, debemos acordarnos de que en la espondilitis anquilosante
destaca la simetría; mientras que en la artritis reactiva y psoriásica, la asimetría. En la reactiva, suele haber
simetría en las articulaciones de carga, mientras que en la psoriásica, la afectación es parcheada.
9. ARTRITIS ENTEROPÁTICA
En cuanto a la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ocurre en patologías como la
enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad por bypass intestinal y enfermedad de Whipple.
La artritis enteropática puede ocurrir de dos maneras: hay una forma periférica y una forma axial, aunque
existen cuadros mixtos. Ambas pueden ocurrir tanto en niños como en adultos.
Espondiloartropatías Reumatología Mera
10
La forma axial es menos frecuente que la periférica y está muy ligada a la presencia de B27. Ambas formas
presentan factor reumatoide negativo, lo que ayuda al diagnóstico diferencial con artritis reumatoide.
La forma periférica se asocia más frecuentemente a enfermedad de Crohn (porque tiene más
manifestaciones sistémicas) que a colitis ulcerosa, y es más frecuente en mujeres. En cambio, la forma axial
es más frecuente en hombres.
Por otro lado, habría dos subtipos de artritis enteropática. La tipo 1 es la forma pauci articular y asimétrica.
Es una forma autolimitada relacionada con la actividad inflamatoria intestinal y se asocia frecuentemente a
la presencia de eritema nodoso y de uveítis anterior. Mientras que la tipo 2 es simétrica y poliarticular (más
de 4 articulaciones). Sus síntomas son más persistentes y no muestran una relación tan estrecha con la
actividad inflamatoria intestinal. Se asocia también con uveítis y pioderma gangrenoso, pero no con eritema
nodoso.
9.1. EL INTESTINO Y LAS ESPONDILOARTROPATÍAS

El microbioma intestinal estimula a nivel de la pared intestinal la producción de TNF-α y del eje IL 12-23. La
activación de estas células, que pasan al torrente sanguíneo, mantiene una sobreproducción tanto del eje
12-23 como del eje 17 y del TNF-α. Esta actividad llega a nivel articular y se produce inflamación sinovial,
donde los agentes principales, que se pueden antagonizar, son la IL-17, el eje 12-23 y el TNF-α.
El intestino y las espondiloartropatías están muy ligadas. Aparecen lesiones intestinales asintomáticas macro
y microscópicas, similares al Crohn, en:
 Artritis enterogénica: en el 90% de los casos

 Espondilitis anquilosante: hasta en el 60% de los casos
 Artritis reactiva urogenital: 20%
 Artropatía psoriásica: hasta un 16% tiene afectación intestinal silente.
Ocurre también el caso contrario: hasta un 6-10% de los pacientes diagnosticados de espondilitis
anquilosante acaban desarrollando enfermedad inflamatoria intestinal asociada (preferentemente colitis).
9.2. ARTRITIS EIIC: TRATAMIENTO
 El empleo de AINEs es controvertido. En general, se deben evitar y en caso necesario, son

preferibles los iCOX2.
 Corticoides intralesionales u orales.
 Fármacos modificadores de la enfermedad: sulfasalazina, metotrexato, azatioprina. Útiles tanto
para el intestino como para la articulación.
 Fármacos biológicos:
o Anti-TNF (etanercept): ante fallo precio a FAME en formas periféricas, AINE en formas
axiales.
o Ustekinumab: enfermedad de Crohn refractaria o contraindicación anti-TNF.
o Inhibidores de la JAK (tofacitinib) para colitis ulcerosa refractaria o contraindicación anti-
TNF.
o Inhibidores de moléculas de adhesión (vedolizumab): no tienen efecto sobre
manifestaciones articulares, solo a nivel intestinal.
9.3. ENFERMEDAD DE WHIPPLE

11
Hasta hace poco, esta enfermedad era considerada una enfermedad inflamatoria intestinal, hasta que se
descubrió su origen infeccioso. El 80% de los afectados son hombres, concretamente, entre 30 y 40 años. Lo
más común es que se dé en EEUU y en países europeos, sobre todo en granjeros, veterinarios y trabajadores
al aire libre.
La clínica predominante es artritis o artralgia, malabsorción intestinal y febrícula. Se produce un síndrome

de malabsorción con diarrea esteatorreica (secreción de grasa en heces; clínica más frecuente), pérdida de
peso gradual (a lo largo de un año, por lo menos 5-15 Kg) y dolor abdominal (menos frecuente). También
pueden aparecer linfadenopatías abdominales y periféricas (no palpables, visibles con pruebas de imagen).
La artritis típicamente es no deformante pero se parece un poco a la artritis reumatoide: pequeñas

articulaciones, simetría, manos y pies… En el 30% de los casos la artritis constituye el síntoma inicial. Dos
tercios de los pacientes presentan solamente artralgias (sin artritis) migratorias en pequeñas y grandes
articulaciones.
Si no se diagnostica a tiempo, esta enfermedad puede progresar con manifestaciones neurológicas en

forma de demencia progresiva, oftalmoplejia, mioclonías, cambios cognitivos, afección psiquiátrica (menos
frecuente), melanodermia, carditis o uveítis.
Lo curioso acerca de este germen responsable es que su descubrimiento tuvo lugar de forma inversa a como
indican los postulados de Koch. Dichos postulados relatan que un germen se aísla a partir de una muestra,
mientras que en el caso del Tropheryma whippelii, se recompuso el germen a partir de las inclusiones
halladas sobre la mucosa intestinal de los pacientes infectados.
La principal prueba diagnóstica es la endoscopia, en la que se comprueba la activación del sistema linfático
en la segunda porción del duodeno. Microscópicamente, aparecen macrófagos PAS+ debido al acúmulo de
glucoproteínas procedentes de la pared celular de los bacilos fagocitados. Además, las paredes del intestino
delgado (duodeno, yeyuno) se vuelven edematosas y se produce una dilatación de los vasos linfáticos. Para
la demostración de la presencia de Tropheryma whippelii, se hace una biopsia para posteriormente hacer
una tinción o PCR.
El tratamiento de la enfermedad de Whipple se basa en antibióticos, además del tratamiento sintomático

para el resto de las manifestaciones (AINEs, dosis bajas de esteroides…). Se suele emplear penicilina o 2g/día
de ceftriaxona durante 2 semanas y se completa con Septrin (trimetoprim-sulfametoxazol) hasta 1 año.
12
Prof. Mera REUMATOLOGÍA Artritis idiopática juvenil 1
ARTITIS IDIOPATICA JUVENIL

1 INTRODUCCIÓN
Es un tipo de artritis que afecta a los niños. Se define como una artritis que ocurre en niños menores de 16
años, tiene carácter crónico y persiste más de 6 semanas. Actualmente en EULAR (Liga Europea contra el
Reumatismo) se está trabajando en una nueva nomenclatura, una nueva subdivisión de las enfermedades
articulares inflamatorias. Ha habido varias clasificaciones de los diferentes subgrupos a lo largo del tiempo:
• JRA: juvenile rheumatoid arthritis = Artritis reumatoide juvenil (USA,1977), se puede encontrar este
término en los libros antiguos.
• JCA: juvenile chronic arthritis = artritis crónica juvenil (Europa 1977).
• JIA: juvenile idiopathic arthritis = artritits idiopática juvenil. (Sudáfrica, en Durban, 1997). Es el término
con el que se trabaja en la actualidad. Dicho término comprende un grupo de entidades clínicas que
cursan con artritis pero que tienen una diferente forma de presentación.
2 CATEGORÍAS CLÍNICAS (ILAR)

• Forma sistémica (5-10%): poco común y a cualquier edad, aunque en general se da en niños pequeños.
Cuadro sistémico (mucha hepatoesplenomegalia, fiebre…) donde la artritis no es siempre la
manifestación principal. También se denomina Enfermedad de Still. Se caracteriza por presentar
artritis, fiebre de más de 2 semanas de evolución y exantema evanescente. En caso de no haber artritis
tendría que haber 1 ó 2 de los anteriores criterios acompañado de: serositis, hepatoesplenomegalia y
adenopatías. Esta forma tiene la característica de ser más una enfermedad sistémica que una artrítica.
Se trata de una enfermedad potencialmente mortal si no se trata o se diagnostica correctamente.
• Forma oligoarticular (50%) (oligoartritis o pauciartritis): afecta a menos de 4 articulaciones y es la
forma más frecuente en nuestro medio.
o Persistente (20%). Se extiende a menos de 4 articulaciones desde su inicio, por al menos 6
meses.
o Extendida (13%): Se extiende en el plazo de seis meses posteriores al diagnóstico de la
enfermedad. Pasa de ser oligoarticular a afectar a 5 o más articulaciones. Es una poliartritis
FR negativo.
• Forma poliarticular FR-negativo (20%): afecta a 5 o más articulaciones en los 6 primeros meses de la
enfermedad.
• Forma poliarticular FR-positivo (5%): afecta a 5 o más articulaciones en los 6 primeros meses de la
enfermedad. Similar a la AR en adultos. Se exige que sea FR positivo en al menos dos determinaciones
separadas por un intervalo de 3 meses.
• Grupo de la espondiloartropatía juvenil, artritis relacionada con la entesitis (ERA): Hay una variante,
el Síndrome Entesopatía-Artropatía (SEA), HLA B27+; predominio en extremidades inferiores. Se
requiere como criterio la presencia de artritis y entesitis más 2 signos: dolor en la articulación
sacroilíaca o dolor inflamatorio lumbosacro (aun cuando no se detecte la sacroileitis). Suele empezar
en varones a partir de los 10 años (aunque el criterio son los 6 años). Puede cursar con uveítis anterior
aguda y normalmente hay antecedentes de familiares de: sacroileitis, espondilitis anquilosante,
artritis relacionada con entesitis, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Reiter (artritis
reactiva) y uveítis anterior.
• Artritis psoriásica (2-11%). Forma juvenil que empieza antes de los 16 años. Se manifiesta como
artritis y psoriasis o como artritis y 2 o más signos: dactilitis, pitting ungueal u onicólisis y psoriasis en
familiares de primer grado.
• Artritis indiferenciadas (10-20%): Son aquellas que no cumplen criterios de ninguna categoría o que
cumplen más de dos categorías; al paso del tiempo, muchas de ellas terminan siendo reclasificadas en
alguno de los grupos anteriores.
3 EPIDEMIOLOGÍA
Hay grandes diferencias en los estudios poblacionales:
• INCIDENCIA de 0.008 a 0.226 por cada 1000 niños.

• PREVALENCIA de 0.07 a 4.01 por cada 1000 niños.
Hay edades en las que es más frecuente la forma sistémica y otras en la que es más frecuente la oligoarticular.
Se calcula que en Galicia hay entre 700 y 1000 niños con AIJ, en Santiago se controlan unos 170 casos.
El pico de máxima incidencia es entre el nacimiento y los 3 años, a continuación, desciende y hay otro grupo
a partir de los 8-10 años, y finalmente a expensas sobre todo de la espondiloartropatia juvenil, otro pico a los
12-13 años.
La forma oligoarticular es la forma más frecuente (casi el 50% de los pacientes) y de predominio femenino (al
igual que las poliarticulares). Las espondiloartropatías son más frecuentes en niños que en niñas, y ocurren
más tardíamente. La forma FR (-) y la artritis psoriásica se distribuyen bimodalmente (primer pico a los 2-4
años y segundo en la infancia tardía-adolescencia).
BASES GENÉTICAS
• La forma poliarticular FR-positivo está asociada al HLA DR4, al igual que la forma reumatoide del adulto.
• La forma oligoarticular:
o Persistente: comienzo temprano y asociación a HLA DR5 (también asociado a vasculitis). B27 y
DR4 serían protectores contra esta enfermedad.
o Ligada a HLA B27: Se asocia también a espondiloartropatía juvenil.
• La forma sistémica (Still) (la más agresiva y de peor pronóstico) está asociado a un polimorfismo a nivel
de la región flanqueante 5’ en el gen del TNF y a polimorfismos de genes que codifican la producción de
IL-6 y de IL-1. Tiene mucho que ver la respuesta de la inmunidad primaria guiada por el inflamasoma. Está
englobada dentro de los síndromes autoinflamatorios, (junto con otras enfermedades como la Fiebre
Mediterránea Familiar) como CAPS, FAPA (todos ellos se caracterizan por una sobreexpresión de
citoquinas). Aquí aparece un cuadro febril, mucho más generalizado y con una menor relevancia del
cuadro articular.
Están presentes dos formas de activación del sistema inmunitario que permiten diferenciar la AIJ tipo
sistémico de las formas poli/oligoarticulares. La primera de ellas se relaciona con la activación de la inmunidad
innata con sobreproducción de IL-1 e IL-18 (muy proinflamatorias), lo que genera una activación aberrante de
los fagocitos y en consecuencia a una enfermedad autoinflamatoria y multisistémica. Por contra parte, en las
formas oligo y poliarticulares estaría más implicada la inmunidad adaptativa, habría sobreexpresión de Th1,
Th17, IL-17, IL-6 y TNF, dando lugar a un fallo de la tolerancia de las células T, activación tanto de la inmunidad
innata como la adaptativa (con mayor peso la segunda) y a inflamación sinovial más localizada.
4 FORMA SISTÉMICA
También llamada enfermedad de Still. Afecta a ambos sexos por igual y el pico de incidencia está entre 1 y 6
años. Representa un pequeño porcentaje de las AIJ, es de los subtipos menos frecuentes (4% de todas las AIJ).
Es la más severa y agresiva, compromete la vida del niño.
4.1 CLÍNICA
Se caracteriza por impresión de gravedad, aparición de fiebre elevada prolongada
durante más de 2 semanas de evolución, rash y artritis. Pueden aparecer
manifestaciones sistémicas graves que comprometen la vida del niño, como
hepatoesplenomegalia, linfadenopatías (sobre todo a nivel cervical) y serositis,
sobre todo pleuritis o pericarditis con derrame.
• Fiebre prolongada: la fiebre es muy característica y, como mínimo tiene que

durar 2 semanas. Tiene un perfil vespertino con un pico o varios, muy altos,
por encima de 39ºC. A continuación, retorna a la normalidad. En el 20% de
los pacientes la fiebre se mantiene elevada.
• El rash es típico, máculo-papular,
evanescente, rosa pálido, asalmonado y no
pruriginoso, en tronco y extremidades,
afectando sobre todo a la espalda, por lo
tanto, es generalizado. En ciertas ocasiones
puede pasar desapercibido porque no pica.
Principalmente aparece precediendo a los
picos de fiebre, unos minutos a una hora
antes, y una vez el pico febril ha disminuido,
también lo hace el rash.
• Los patrones de artritis son oligoarticular, poliarticular (más frecuente),
transitorias o a veces incluso ausencia de ella (en esta última predomina la
hepatoesplenomegalia, las adenopatías, la fiebre…). Esta última forma es
común en adultos.
• Serositis: puede haber pleuritis y pericarditis. Uno de los diagnósticos
diferenciales que hay que hacer ante una placa con esta patología es el de la
enfermedad de Still del adulto.
4.2 PATOGENIA: nod-like receptors: inflamasoma

La criopirina o NALP3 constituye parte del inflamasoma: estructura macromolecular compleja encargada de
generar la forma activa de la IL-1 (citoquina mediadora del daño articular, del daño sistémico y de la
inflamación). Actúa también como mecanismo de la gota. Es una cascada metabólica proinflamatoria que
ocurre en la inmunidad innata. Es la base de la enfermedad sistémica en los niños.
4.2.1 MECANISMO
Los toll-like receptors (receptores de la inmunidad innata) estimulan una señal que activa NF-kβ, que actúa
sobre una forma plegada inactiva de criopirina, que al desplegarse activa a la caspasa 1 (a partir de
procaspasas). Esta última es una enzima que activan en exceso IL1B y la IL-18, siendo ambas las más potentes
citoquinas proinflamatorias que se conocen y, por lo tanto, el desajuste en la respuesta inmune que tiene el
inflamasoma está en el fondo del por qué se produce la AIJ de forma sistémica.
En la primera fase, el estímulo activa las caspasas y en la segunda se produce el exceso de IL1B y de IL18 y
activación de NF-kβ.
4.3 DATOS DE LABORATORIO

▪ Leucocitosis importante con desviación a la izquierda. No suele ser una leucocitosis “normal”, puede
ser de 30.000-40.000 leucocitos, y puede llegar a una reacción leucemoide con presencia de formas
inmaduras en sangre periférica (mielocitos básicamente) por lo que hace sospechar de una leucemia.
▪ Trombocitosis, elevación de plaquetas. Ayuda a diferenciarlo de una leucemia.
▪ Reactantes de fase aguda elevados (sobre todo VSG, pero también la PCR). Entre estos interviene la
ferritina (importante) que se va a comportar como un reactante de fase aguda (si lo normal son 300
ng/ml podemos encontrar valores de hasta 15.000 ng/ml), y se correlaciona con el grado de actividad.
▪ Hipoalbuminemia.
▪ Pequeñas alteraciones en el sedimento urinario.
4.4 EVOLUCIÓN
• Entre un 25-35% son autolimitadas, aparece un episodio único antes de un año. La enfermedad se
trata y desaparece.
• Entre un 25-35 % son intermitentes, con episodios de remisión y recidivas. Las recidivas son menos
severas que el brote inicial.
• Entre un 30-50% tienen una evolución crónica, esto supone tratamiento inmunosupresor toda la vida
del paciente. Da lugar a erosiones, es una artritis crónica y destructiva. Esto cada vez es menos
frecuente por la introducción de la terapia biológica en el tratamiento de la enfermedad.
4.5 COMPLICACIONES
Esta enfermedad si se mantiene su actividad de forma persistente puede conllevar mortalidad elevada, no es
una enfermedad leve.
▪ Se convierte en una poliartritis crónica, severa, erosiva, deformante e incapacitante (30-50%) que
ocasiona importantes limitaciones en el niño que le condicionan para el resto de su vida.
▪ Taponamiento cardíaco si hay pericarditis.
▪ Retraso en el crecimiento.
▪ Retraso en la maduración sexual.
▪ Amiloidosis secundaria: debido a la continua actividad inflamatoria. Los depósitos de material
amiloide a nivel renal y cardíaco pueden condicionar la supervivencia del niño. Es la principal
complicación en los síndromes autoinflamatorios. No es tan mortal, pero puede condicionar a una
muy mala calidad de vida.
▪ Síndrome de activación macrofágica. No es frecuente, pero se trata de un síndrome muy grave.
▪ Infecciones (debido a que los niños están inmunodeprimidos).
4.6 SÍNDROME DE ACTIVACIÓN MACROFÁGICA

Es una causa importante de muerte. Es una complicación grave que aparece clásicamente en el Still, aunque
no es exclusiva de él (también puede aparecer en el LES).
No se conoce su etiología. Se produce una alteración de todas las células de la médula ósea implicadas en el
sistema inmune. Se ha asociado con infecciones con CMV, EBV o con bajadas bruscas en la medicación
(sobretodo con tratamiento esteroideo). Este síndrome es muy importante porque actualmente algunos de
los pacientes con COVID-19 desarrollan un cuadro similar a este síndrome. Es una especie de tormenta de
citoquinas. Se ha empezado a tratar con Tocilizumab con buena respuesta.
Se caracteriza por:
• Comienzo agudo de fiebre alta y malestar general.

• Púrpura, hematomas, epistaxis (se altera por completo la cascada de coagulación).
• Adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia.
• Elevación marcada de transaminasas AST, ALT, PT, PTT y Dímero D (signo de coagulación
intravascular).
• Elevación marcada de ferritina.
• Elevación de los triglicéridos: se ponen “por las nubes”, dato importante de activación macrofágica si
suben mucho los triglicéridos. Ayuda mucho a diferenciarlo de otros cuadros.
• Caída brusca del recuento de leucocitos y plaquetas.
• Caída de la velocidad de sedimentación y del fibrinógeno.
Si no se trata puede progresar mucho la coagulación intravascular diseminada, haber un fallo hepático y
encefalopatía. Se diagnostica con un aspirado y biopsia de médula ósea en la que se ve cómo los macrófagos
en la médula están fagocitando a otras células del sistema inmune.
El diagnóstico y tratamiento tempranos son esenciales, porque una vez que empiezan los trastornos de
coagulación y aparece la coagulación intravascular diseminada es muy difícil salvarlos. La mortalidad es del
10-20%.
El tratamiento requiere el uso de corticoesteroides a altas dosis IV, si no funcionan se utiliza la ciclosporina A
e el etopósido, anticitokinas (los dos más usados son bloqueo de las IL-1 e IL-6). Dado el alto riesgo de
mortalidad en este cuadro, ahora es más común dar desde el inicio terapia biológica anti IL-1/6; clásicamente
para los niños con mucha artritis y poca participación sistémica se hace bloqueo de la IL-6 con Tocilizumab,
mientras que para los que sí tienen mucho componente sistémico se hace bloqueo de la IL-1 con Anakinra.
4.7 TRATAMIENTO
Se comienza con tratamiento sintomático con AINES y corticoides (al

principio dar dosis altas). Posteriormente se emplean DMAx sintéticos,
principalmente metatrexato, o AntiTNF como Infliximab. Se prefiere
como primera línea el bloqueo de la IL1 (Anakinra, si fracasa
Canakinumab, que es más caro. Este bloqueo es adecuado para
pacientes con cuadro muy sistémico) o de la IL6 (Tocilizumab,
adecuado para pacientes con mucho componente articular y menos
sistémico) ya que se ha demostrado que su uso precoz conlleva una
remisión superior al 60% en el primer año, son por ende mucho más
eficaces que la terapia anti-TNF. Como última opción se emplea
Rituximab (anti-linfoB), cuando ha fracasado lo anterior.
Por lo tanto, el tratamiento de elección son los bloqueantes de IL1, o

sino Tocilizumab, a la mitad de dosis que el adulto. Están en desarrollo
inhibidores de la IL-18, una de las citoquinas del inflamasoma.
5 FORMA OLIGOARTICULAR
Es la forma más frecuente de las AIJ, los datos dicen que son el 30% de todas las AIJ,
aunque en nuestro medio constituyen aproximadamente el 40% de los casos. Ocurre
a cualquier edad y es más frecuente en niñas que en niños (5:1). Casi la totalidad de
los niños son ANA+ (85% de los casos) y FR-negativo. Las articulaciones más
afectadas son en extremidades inferiores y codos. Presentan asimetría, crecimiento
mayor de una extremidad afectada, que remite tras el tratamiento.
Para dar con sustrato de ANA, se usa la técnica Hep-2 (la mayoría de la población daría positivo en ANA si nos
hiciéramos la prueba) que detecta fluorescencia para ANA para casi todos los individuos, niños incluidos. Antes
se utilizaba un sustrato de hígado de rata y ahí la positividad para ANA era menor, la sensibilidad era muy baja
y se decía que los niños en general nunca tenían ANA+ y si los tenían, algo les pasaba. Estos niños no tendrán
una artritis muy severa pero sí pueden llegar a tener una uveítis silente que puede provocar ceguera.
5.1 SUBTIPOS
Es una artritis asimétrica de predominio en grandes articulaciones. Puede evolucionar en dos formas:
persistente y extendida.
▪ Oligoarticular persistente: es la forma más frecuente. Hay afectación de 4 o menos articulaciones de

forma sostenida y desde el principio.
▪ Oligoarticular extendida: hay afectación de 4 o menos articulaciones antes de los seis meses, y
después de 6 meses de evolución pasa a afectar a más de 4 articulaciones; pasa a ser de oligoarticular
(FR-negativo) a poliarticular y se positiviza el FR. Para hacer el diagnóstico hay que esperar seis meses
y comprobar que no se ha extendido convirtiéndose en poliarticular. Es 1/3 de la forma oligoarticular.
5.2 COMPLICACIONES: UVEÍTIS

La uveítis es la principal complicación. Es una uveítis persistente, crónica, a veces silente, que
aparece en el 20-40% de las oligoartritis. Suele ser bilateral en el 60% y, generalmente, son
asintomáticas (80%). Son ANA+ en el 90% de los casos.
Los niños no tienen conciencia de que lo que les está ocurriendo en la vista o en las articulaciones es algo
patológico, se acostumbran a ver borroso de un ojo y no les duele, o a que tener la rodilla hinchada es normal,
y no dicen nada, la primera causa de consulta suele ser porque los padres descubren que ambas rodillas son
diferentes.
Se caracteriza por:
• Turbidez corneal (queratopatía en banda).
• Si no se descubre pronto da lugar a catarata, que puede llevar a hipertensión de la cámara anterior
del ojo y dar lugar a un glaucoma y éste a pérdida de visión y ceguera permanente en el 10-15% de
los niños. Muy importante, por tanto, el diagnóstico precoz.
Las guías ordenan que los niños que tengan artritis oligoarticular ANA+, se hagan revisiones con lámpara de
hendidura en el oftalmólogo, cada 3-4 meses durante varios años, para detectar precozmente la presencia de
uveítis; cuando el niño es mayor (unos 6 años) y ya es capaz de distinguir su cambio en la visión, las revisiones
pasan a realizarse cada 6 meses.
Si la uveítis se detecta precozmente el tratamiento será únicamente local. Este último consiste en gotas de
corticoides y un midriático para reducir la presión en la cámara anterior del ojo. La segunda opción es
infiltración local en la cámara anterior de ojo con corticoides (en una uveítis severa se pueden llegar a
administrar esteroides). Cuando esto no funciona se emplea terapia biológica, siendo el anti-TNF lo más eficaz
(a excepción del Etanercept que está contraindicado). También funcionan el metotrexato y la ciclosporina A.
En casos ya muy avanzados con glaucoma va a ser necesaria la cirugía.
5.3 TRATAMIENTO
AINEs, dosis bajas de corticosteroides (por vía intraarticular para los niños) y DMARDs
sintéticos como metotrexato. Si no se controla, a diferencia de la forma sistémica donde se
emplean Tocilizumab o bloquear la IL1, es de elección la terapia anti-TNF. Etanercept
funciona muy bien con la artritis, pero puede favorecer la aparición de uveítis, por lo que no
está recomendado. En su lugar se prefiere Adalimumab por tener buena respuesta en ojo y
articulaciones. Cuando esto fracasa tenemos la opción del Abatacept como segunda línea,
aunque no tiene indicación propia para la uveítis (porque no la mejora).
6 FORMA POLIARTICULAR
Crónicas, de más de 6 semanas de duración, en más de 4 articulaciones.
FACTOR REUMATOIDE (-) FACTOR REUMATOIDE (+)
2-16 años (ocurre a cualquier edad) 8-16 años (puede aparecer a cualquier edad)
Niñas Niñas
25% ANA (+) a títulos bajos 50% ANA (+) a títulos bajos
10-20% artritis severa 50% artritis severa
20% de las AIJ Nódulos reumatoides (=adultos)
Vasculitis (=adultos)
HLA DR4
5% de las AIJ
6.1 TRATAMIENTO
Corticosteroides a dosis bajas para hacer de puente con los DMAx, AINEs, DMAx sintéticos o
bloqueantes del TNF si estos no funcionan. En la forma poliarticular tienen indicación el
Tocilizumab y el Abatacept en mayores de 6 años según la ficha clínica (sin embargo, en
menores de esta edad también se han visto buenos resultados). Los demás biológicos son de
uso compasivo. El tratamiento es igual al de la artritis reumatoide del adulto.
7 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES DE LA AIJ

▪ Fiebre: rara en la forma pauciarticular (menos de 4 articulaciones). Se presenta en el 1/3 (30%) de las
poliarticulares, y es necesario en el diagnóstico de la forma sistémica. La IL-1β es la citoquina más
potente induciendo fiebre en humanos y modelos animales. La jerarquía de las citoquinas que
producen fiebre suele ser: TNFα induce a IL1β, que induce a IL-6. ILβ también puede inducirse
mediante la inmunidad innata, el inflamasoma (como vimos anteriormente).
▪ Rash: casi exclusivo de la forma sistémica, a veces aparece en la poliarticular.
▪ Nódulos reumatoides: forma poliarticular, especialmente la seropositiva.
▪ Hepatoesplenomegalia: forma sistémica.
▪ Adenopatías: forma sistémica.
▪ Uveítis crónica: forma pauciarticular.
▪ Serositis (tanto pericarditis como pleuritis): forma
sistémica, aunque pueden aparecer en algunos casos
raros de la poliarticular.
8 ARTRITIS ASOCIADA A B27 (RELACIONADA CON ENTESITIS)

Es una inflamación de las inserciones tendinosas y artritis (si vemos entesitis ya tenemos que pensar en
espondiloartropatías). Puede también manifestarse como artritis o entesitis (no juntas) acompañado de dos
de los siguientes:
• Dolor a la palpación en sacroilíacas.

• Dolor inflamatorio en columna (lumbalgia) con espondilitis.
• HLA B27 (+) como en el adulto.
• Historia familiar de enfermedad relacionada con HLA B27: artritis reactiva, enfermedad de crohn
infantil…
• Uveítis anterior de características agudas: son generalmente leves y autolimitadas, donde
generalmente el ojo vuelve a la normalidad, y es raro que curse con glaucoma y pérdida de visión; por
lo tanto, es muy distinta a la uveítis de las oligoarticulares que son crónicas.
Generalmente afecta a las grandes articulaciones de las extremidades inferiores (cadera, rodillas, tobillos),
más a los niños que a las niñas (8:1) y mayores de 6 años (sobre todo a partir de los 8 o 10 años).
Criterios de exclusión: paciente con psoriasis (sería una artritis psoriásica juvenil), FR (+) o AIJ sistémica.
El primer escalón de tratamiento serán los AINES, especialmente en pacientes con enfermedad axial (sin
afectación periférica). Si existe afectación periférica de una o dos articulaciones, tratamiento local con
infiltración de esteroides. Si la afectación es más extensa utilizamos metotrexato (la Leflunomida no está en
la ficha técnica, pero se utiliza en caso de que fracase el Metotrexato). Si no da resultados pasamos a terapia
biológica con anti-TNF, en caso de que fracasara, utilizamos anti-IL17 y anti IL12-23.
9 ARTRITIS PSORIÁSICA
Es igual a la del adulto. Se manifiesta como artritis + psoriasis, o artritis junto con 2 de los siguientes:
• Historia familiar de psoriasis.

• Dactilitis: inflamación (tanto de la articulación como de lo que rodea a la articulación: cápsula y
ligamentos) dolorosa de los dedos de las manos o de los pies, dando aspecto de dedos salchicha.
• Anormalidades de las uñas (pitting ungeal).
Es algo más frecuente en mujeres y afecta de forma simétrica a las articulaciones grandes y pequeñas (a
diferencia de la forma oligoarticular del adulto). En los niños a veces no es fácil de ver la psoriasis pero puede
identificarse por el cuadro de artritis con afectación simétrica. También puede ser de gran ayuda investigar los
antecedentes familiares.
10 COMPLICACIONES DE LA AIJ
10.1 CRECIMIENTO ANORMAL
Por la propia enfermedad con la inflamación sistémica y por el uso de corticoides,
existirá este crecimiento anormal. Es localizado, puede existir discrepancia en la
longitud del miembro afectado con respecto al no afectado, sobre todo en las
piernas, siendo más larga la extremidad afectada (es más frecuente en las formas
oligoarticulares) o alteración de la articulación témporo-mandibular, con un aspecto
facial típico: micrognatia con retracción de toda la mandíbula inferior (aspecto
específico que persiste en la edad adulta).
Existe también un efecto sistémico, con malnutrición, intolerancia digestiva por los medicamentos que toman,
efecto de los esteroides (cataratas, osteoporosis, etc.), efectos en la musculatura y el esqueleto en general
porque cuando la enfermedad está activa produce astenia.
Las complicaciones en el crecimiento están mediadas por la IL-6, que presenta niveles altos, la secreción de
hormona del crecimiento es normal (pero el uso de glucocorticoides puede frenar su efecto) y niveles bajos
de IGF-1 (factor de crecimiento insulínico).
10.2 DENSIDAD MINERAL ÓSEA

Es baja en todos los tipos de AIJ, pero es más notable en niños con la forma sistémica porque la inflamación
es más severa, y también es peor en los niños a tratamiento con esteroides en dosis altas. La baja densidad
mineral ósea es debida a múltiples factores:
• Dieta no rica en calcio ni vitamina D.

• Falta de actividad física.
• Medicación: corticoesteroides básicamente. También algunos inmunosupresores, incluido el
metotrexato, a ciertas dosis muy altas puede llegar a provocar que la mitosis de las células formadoras
de hueso esté inhibida y por tanto que tengan disminuida su función.
Los niños que sufren esta enfermedad antes de la pubertad y no son capaces de alcanzar el pico de masa ósea
(que suele ser sobre los 30 años en hombres y mujeres), cuando lleguen a edades adultas van a sufrir con
mucha más facilidad las complicaciones de la osteoporosis. Estas fracturas se producirán sobre todo a nivel
vertebral y en el cuello del fémur o en la epífisis distal del radio.
El tratamiento para evitar la pérdida de densidad mineral ósea consiste en:

• Dieta rica en calcio con suplementos de calcio y Vitamina D.
• Ejercicios de estiramiento para mantener el tono muscular de las
articulaciones.
• Cuando las dosis de corticoides sean superiores a las indicadas deberían
darse bifosfonatos.
11 TRATAMIENTO DE LA AIJ
En general la forma de Still se trata con corticoides a dosis altas. En las formas oligoarticulares no suele hacer
falta usar corticoides. Medicamentos usados:
• AINES y coxibs. No se recomienda la aspirina porque puede producir Síndrome de Reye. En su lugar
se utiliza Naproxeno o Ibuprofeno. En niños mayores puede ser seguro para la forma de
Espondiloartropatía el uso de Indometacina. Una opción poco empleada es el Tolmetim Sódico.
• Corticosteroides: en algunas fases de la enfermedad es necesario usar pulsos intravenosos de

corticoesteroides 20-30mg/kg (dosis altas), sobre todo en la fase sistémica y en el síndrome de
activación macrofágica. En las otras formas se pueden dar a dosis bajas como puente antes de que
empiecen a funcionar los FARMEs (metrotexato). También se puede usar inyección local intraarticular
o intraocular. A veces hay que mantener dosis bajas (<7.5 mg) si no es suficiente con AINES, es decir,
a uso diario, como complemento o sustituto de los antiinflamatorios.
• Fármacos modificadores de la enfermedad (FARMEs): metotrexato (se calcula la dosis entre 0,3 y 0,5
mg/kg, muy bien tolerado por los niños), hidroxicloroquina, sulfasalazina. La Leflunomida no tiene
indicación en niños, pero se está usando igualmente con bastante éxito. Si nada funciona daremos
anti-TNF.
En las formas oligoarticulares se usa mucho el tratamiento local, la infiltración y el lavado de la articulación.
Con eso muchas veces se controla la enfermedad. Como son normalmente 2 o 3 articulaciones afectadas se
suele infiltrar un compuesto de corticoides llamado triamcinolona que consigue la remisión.
El metotrexato se emplea fundamentalmente en la forma poliarticular. El tratamiento temprano y agresivo

puede suprimir la enfermedad de forma sostenida y hacer que el niño entre en remisión (tolerado mucho
mejor en niños que en adultos). La inducción rápida de la respuesta puede evitar la aparición de uveítis, el
daño articular y la incapacidad física en una articulación en crecimiento. La dosis habitual en los niños es de
10 a 15mg/m2/semana. La supresión del metotrexato resulta en la recidiva en el 50% de los casos, por lo que,
si no hay efectos secundarios, debe retrasarse al máximo su retirada.
11.1 TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS

Son fármacos que inhiben citoquinas (IL-6, IL-1 y TNF).
• Antagonistas del receptor de IL-1: Anakinra o

Canakimumab para bloquear IL-1β en las formas que
tienen afectación articular. El problema es que es muy
caro.
• Inhibidores de IL-6: Tocilizumab se ha pensado para
bloquear la IL-6 en las formas sistémicas.
• Antagonistas de TNF: Se suele bloquear TNF para las formas poliarticulares que se parecen a la artritis
reumatoide. El primer fármaco que fue utilizado fue el etanercept. Casi todos los bloqueantes de TNF
tienen indicación para tratar la AIJ.
• Anti-células T: Abatacept.
Para las formas oligoarticulares se utilizan antiinflamatorios y metotrexato para ahorrar corticoides. Si estos
fracasan se puede usar bloqueo de TNF, sobre todo cuando existe uveítis y no se consigue solo con la terapia
local. Se puede usar Abatacept. El inconveniente de los anti-TNF es que no hay indicación para menores de 2
años, por lo que se administrarán con sumo cuidado; y recordar que ya no se usan en el tratamiento de las
formas sistémicas pues se prefieren los anti-IL1/6 en estos casos. Gracias a esto los niños remiten y no
necesitan ningún tratamiento momentáneamente.
12 SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO

En general podemos hablar de mal pronóstico cuando:
• Si el cuadro es pauciarticular: que la enfermedad tenga mucha actividad de larga duración, se

transforme en poliarticular (30%) (antes de los 6 meses), haya uveítis crónica (que puede dar lugar a
ceguera).
• Si el cuadro es poliarticular: que la actividad sea de larga duración, que haya actividad erosiva articular
en la que se producen anquilosis rápidamente (el aspecto radiológico es de un magma que sustituye
a los huesos del carpo, del tarso…) y, por último, que sea FR positivo y que haya nódulos.
• Si el cuadro es sistémico: que se convierta a enfermedad poliarticular crónica con artritis destructiva.
12.1 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO DE LA FORMA SISTÉMICA

Peor pronóstico que la forma articular, ya que presenta mayor número de complicaciones. Los factores de mal
pronóstico son los siguientes:
• Menos de seis años al momento del diagnóstico.

• Duración de la enfermedad mayor de cinco años y que siga activa con síntomas sistémicos persistentes
(fiebre sostenida o terapia esteroidal prolongada).
• Presencia de trombocitosis en los primeros 6 meses de evolución de la enfermedad (>600.000
plaquetas/mL).
• Erosiones radiográficas de forma precoz.
• Síndrome de activación macrofágica.
Estos factores pronósticos hacen que en los últimos 5 años iniciemos desde el primer día terapia biológica en
la forma sistémica. La cual consigue remisiones muy importantes de 60-70% en pocos meses. Estos niños una
vez que entran en remisión no vuelven a tener más actividad de la enfermedad.
PREGUNTAS DE ALUMNOS:
- ¿Por qué los biológicos no son la primera línea si muestran tantos beneficios en cuanto a la actividad
de la enfermedad?
Primeramente, ellos suponen un escalón mayor en la intensidad del tratamiento con respecto a los
otros fármacos, tanto es así que por ejemplo con respecto al metotrexato, multiplican por 5 la
probabilidad de tener una infección. Sumado a esto, son mucho más costosos que los otros. Sólo se
usan como primera línea los biológicos en las situaciones en que se sabe que los fármacos clásicos no
generan un beneficio, como por ejemplo, cuando hay uveítis anterior.
- ¿Cómo se denomina la artritis idiopática juvenil en niños de más de 16 años?
Tienen la misma denominación. Existen pacientes con 30-40 años cuya denominación sería artritis
idiopática juvenil en edad adulta.
- ¿Cuál es el porcentaje de niños que tienen secuelas en la edad adulta?
Solo van a tenerlas cuando hubo un retraso en el diagnóstico o hubo una mala práctica en el
tratamiento. Pueden necesitar prótesis cadera, prótesis de rodilla... pero en general no suele ser lo
normal.
- ¿En la forma oligoarticular extendida, después de 6 meses, pasa a afectar a más de 4 o 5
articulaciones?
En la enfermedad pauciartritis hasta 4, si afecta a más de 4 sería poliartritis (no lo va a preguntar). El
objeto del aprendizaje es que sepamos que un niño con pocas articulaciones afectadas tiene mucho
riesgo de quedarse ciego y el que tiene poli va a tener 10-12 articulaciones afectadas.
Miopatías inflamatorias Reuma Dra Pampín 1
MIOPATIAS INFLAMATORIAS IDIOPATICAS

1 INTRODUCCIÓN
Al no tener una causa clara, las miopatías inflamatorias idiopáticas también se podrían denominar autoinmu-
nes.
Las miopatías inflamatorias idiopáticas:
1) Son un grupo heterogéneo de enfermedades musculares inflamatorias.

2) Pueden cursar de forma aislada, asociadas a otras enfermedades reumáticas autoinmunes sisté-
micas (ERAs) y en ocasiones asociadas a neoplasias.
3) Se caracterizan por debilidad muscular proximal progresiva simétrica (tanto de la cintura esca-
pular como pélvica) aumento de enzimas musculares, patrón miopático en la electromiografía,
infiltrados inflamatorios musculares en biopsia.
4) Un 60-90% de los pacientes tiene, además, auto anticuerpos.
Dentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas las más importantes son 3 entidades: la dermatomiositis
(DM), la polimiositis (PM) y la miopatía por cuerpos de inclusión (MCI).
2 CLASIFICACIÓN (NO MENCIONA COMO TAL LA CLASIFICACIÓN

NI EN B NI EN C, FALTA POR VER EN A)
Tres clasificaciones de las miopatías idiopáticas inflamatorias
Clasificación original de Bohan y Peter
PM Polimiositis primaria
DM Dermatomiositis primaria
CTM Miositis con otra enfermedad del tejido conectivo
CAM Miositis asociada a cáncer

Clasificación de Bohan y Peter modificada
PM Polimiositis pura
DM Dermatomiositis pura
OM Miositis “overlap”: con al menos 1 rasgo de overlap
CAM Miositis asociada a cáncer: con rasgos clínicos paraneoplásicos
Clasificación clínico-serológica de Novel
(primera en incluir datos serológicos)
PM Polimiositis pura
DM Dermatomiositis pura
OM Miositis “overlap”: miositis con al menos 1 rasgo de overlap y/o un

autoanticuerpo de overlap
CAM Miositis asociada a cáncer: con rasgos clínicos paraneoplásicos y

sin autoanticuerpos de overlap o anti-Mi-2
La primera clasificación data del año 75 (Bohan y Peter) y posteriormente se fue modificando, buscando un
diagnóstico más precoz para poder iniciar antes el tratamiento y, consecuentemente, mejorar el pronóstico.
Las más importantes son:

 Polimiositis (PM) idiopática del adulto.
 Dermatomiositis (DM) idiopática del adulto.
 DM juvenil.
 DM amiopática.
 Miositis con cuerpos de inclusión (MCI).
 Miopatía necrotizante inmunomediada (MNI).
 Miopatías asociadas a neoplasia.

 Miopatías asociadas a otras ERAS en el contexto de síndromes de solapamiento.
NOTA: la clasificación más reciente añade la serología y se actualiza en 2006.
3 EPIDEMIOLOGÍA
 Son entidades poco frecuentes, con una incidencia de 1-60 casos por millón de habitantes.
 Prevalencia 2,4-34/100.000 habitantes. (más alta en japoneses y más baja en afroamericanos, hay
un papel genético).
 Afecta con mayor frecuencia a raza caucásica (80%) y a mujeres (relación 2:1) EXCEPTO la MCI (mio-
patía por cuerpos de inclusión) que es más frecuente en varones (3:1), especialmente mayores.
 Existen 2 picos de comienzo (es bimodal): un primer pico entre 15-17 años (pubertad) y otro en torno
a los 50-60 años. Pico de máxima incidencia a los 40-60 años. La MCI es característica de mayores de
50 años y en varones. Si la clínica no concuerda con la edad habitual de presentación es imprescin-
dible hacer un buen diagnóstico diferencial.
4 ETIOPATOGENIA
La ETIOLOGÍA en principio ES DESCONOCIDA, pero se ha observado que pueden ser desencadenadas por un
agente ambiental sobre un individuo genéticamente predispuesto. Sin embargo, se desconocen los meca-
nismos subyacentes al desarrollo de la autoinmunidad en estas enfermedades.
El desarrollo de modelos animales de miositis autoinmune experimental, la detección de autoanticuerpos y

las alteraciones de la inmunidad celular indican que los mecanismos inmunológicos son esenciales en la en-
fermedad.
4.1 FACTORES AMBIENTALES

 Infecciones virales en los 6 meses previos, fármacos (D-penicilamina, fibratos, estatinas, hidroxiurea,
L-triptófano), vacunas y sustancias tóxicas (tabaco, ciguatera, sílice, pegamentos con cianocrilato).
 Pacientes con anticuerpos anti-MDA-5 se han relacionado epidemiológicamente con infecciones por
virus coxsackie1.
 La disfagia, la EPI, las manifestaciones cardíacas, las neoplasias, la resistencia al tratamiento de las le-
siones cutáneas de la DM y, en especial, la detección de anticuerpos anti-Jo1 se han relacionado con
el hábito de fumar.
 Las diferencias en la distribución geográfica de la DM y la PM sugieren un papel desencadenante de la
exposición a rayos UV y la deficiencia de vitamina D.
4.2 FACTORES GENÉTICOS

 El bajo grado de concordancia en gemelos, la baja incidencia de MIIC y la prevalencia elevada de los
mismos haplotipos en los pacientes con MIIC en la población general sugieren una mayor importancia
de los factores ambientales.
 Las MIIC se han relacionado con polimorfismos de un único nucleótido (SNP) en genes PTN22, UBE2L3,
CD28, TRAF6, ETS1 y STAT431.
 La formación de los anticuerpos específicos de miositis depende probablemente del antígeno y está
genéticamente mediada por alelos HLA de clase I y II, en especial B*0801 y DRB1*0301.
 El haplotipo HLA-DRB1*0301 se ha relacionado con el tabaco y con la formación de anticuerpos anti-
Jo1.
 Los alelos HLA-DRB1*11:01 se asocian con un mayor riesgo de MNI anti-HMGCR positivo EN ADULTOS
y los alelos HLA-DRB1*07: 01 en el mismo grupo EN NIÑOS.
5 PATOGENIA
5.1 DAÑO MICROVASCULAR:
 Complejo de ataque de membrana identificado en la pared vascular.
 Células endoteliales que aumentan la expresión de moléculas de adhesión e IL-1.
5.2 INMUNIDAD CELULAR (EVIDENCIA HISTOLÓGICA):

Junto con la humoral, es importante en el proceso inflamatorio, daño muscular y liberación de enzimas mus-
culares y alteración del metabolismo de estas células. Le hacemos biopsias a la mayoría de los pacientes para
verlo.
 Células musculares necróticas por citólisis directa mediada por anticuerpos y células musculares en
regeneración que expresan antígenos HLA de clase I.
 Las células mononucleadas expresan receptores coestimulatorios.
 Células T CD8+ citotóxicas activadas (características de poliomiositis) y también T CD4+.
 Expansión de células T con un repertorio restringido.
NOTA: la BIOPSIA nos daría el DIAGNÓSTICO.
5.3 INMUNIDAD HUMORAL:

 Complejo de ataque de membrana en pared vascular (citotoxicidad dependiente de complemento).
 Depósito fundamentalmente del tipo IgG en la pared endotelial.
 Anticuerpos antinucleares específicos de miositis (anti-sintetasas, anti SRP, anti Pm/Scl, anti Mi, etc.).
5.4 CITOQUINAS Y QUIMIOQUINAS:

 Aumento de expresión de IL-1 en células mononucleares que está muy implicada en el daño vascular.
 Aumento de expresión de TNF-alfa, IFN-y, IL-6 e IL-10 en macrófagos, células musculares en regene-
ración y células endoteliales.
 Aumento de expresión de linfocitos CD8+ y macrófagos que expresan TNF-alfa.
 Aumento de expresión de factores de transcripción: MIP-1alfa, M1P-1beta, RANTES.
5.5 ALTERACIONES METABÓLICAS MUSCULARES:

Todo este mecanismo patogénico (células B, producción de anticuerpos, células T, citoquinas...) produce al-
gún tipo de efecto en la musculatura que acaba por ocasionar:
 Hipoxia, que induce disfunción mitocondrial y, por tanto, dificultad en la contracción muscular.
 TNF-α provoca disfunción contráctil, catabolismo acelerado, proteólisis y resistencia a la insulina.
 IL-1 induce el bloqueo de IGF (factor de crecimiento insulínico), inhibición de la síntesis proteica y
disminución de la regeneración muscular.
TODO CONVERGE EN DAÑO EN LA FIBRA MUSCULAR.
6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DERMATOMIOSITIS Y DE

LA POLIMIOSITIS
Las primeras manifestaciones de la enfermedad suelen ser musculares y/o cutáneas, aunque en algunos
pacientes se inicia con artritis, enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) u otras manifestaciones extra-
musculares. Con frecuencia hay fiebre y pérdida de peso.
EN NIÑOS se pueden presentar de forma aguda (fiebre, exantema, debilidad intensa) y de forma insidiosa o
subaguda (astenia, anorexia, lesiones cutáneas, debilidad muscular).
6.1 DEBILIDAD MUSCULAR

Es la principal manifestación, de comienzo insidioso y empeoramiento progresivo a lo largo de los meses. No
tiene comienzo explosivo, sino que es más lento, el paciente va progresivamente en los meses diciendo que
se encuentra cansado. Hay debilidad proximal y simétrica. Si fuese ascendente sería otra patología.
 Puede acompañarse de mialgias leves (25-50%). Puede confundirse con cuadros gripales u otros cua-
dros virales.
 Debilidad de los músculos orofaríngeos o músculos estriados del tercio superior del esófago. Esto
lleva a disfagia y pequeños atragantamientos. Hacen microaspiraciones que provocan infecciones
respiratorias de repetición y se complican pudiendo incluso necesitar una sonda nasogástrica. Esto
es un DATO DE ALARMA importante para SOSPECHAR de AFECTACIÓN MUSCULAR.
 Afectación de músculos FLEXORES del cuello, dando lugar al “CUELLO CAÍDO”.
 Músculos oculares y faciales CASI NUNCA están AFECTOS; esto lo distingue de otras miopatías y afec-
taciones neuropáticas.
 Músculos distales generalmente NORMALES. Afecta generalmente a cintura escapular y pélvica, el
paciente no es capaz de levantar los brazos, de levantarse de una silla o desde una postura de arro-
dillado. Si la debilidad pélvica es importante, MARCHA ANSERINA O “DE PATO”.
 La ATROFIA MUSCULAR NO es habitual SALVO en pacientes con enfermedad grave o muy evolucio-
nada.
Escala de fuerza del Medical Research Council (MRC)
No específica para DM o PM, sino parte de la exploración física regular
0 Ausencia de contracción 4- Fuerza leve contra resistencia
1 Contracción muscular visible sin movimiento arti- 4 Fuerza moderada contra resistencia
cular
2 Movimiento sin gravedad 4+ Fuerza intensa contra resistencia
3 Movimiento contra gravedad 5 Fuerza normal
6.2 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Y EXANTEMAS TÍPICOS DE DM

La mayoría de las lesiones son fotosensibles. Estos son los datos que definen a la DERMATOMIOSITIS:
6.2.1 RASH O EXANTEMA HELIOTROPO (MUY CARACTERÍSTICO):
 Exantema eritemato-violáceo localizado en los párpados superiores,

generalmente acompañado de edema palpebral.
 Es el signo más específico de la enfermedad, pero no siempre está
presente.
 Algunos pacientes también desarrollan telangiectasias en párpados
y eritema malar que, a diferencia del observado en el lupus, no res-
peta los pliegues nasolabiales.
 Puede exacerbarse con la exposición solar.
6.2.2 LÍVEDO RETICULARIS:
No es específico de la DM, aparece en muchas otras enfermedades autoin-

munes como en el síndrome antifosfolípido.
6.2.3 PÁPULAS DE GOTTRON:
 Es la manifestación más común.

 Pápulas rosadas o violáceas en la superficie extensora de manos
(MCF, IFP e IFD), codos, rodillas y maléolo medial (tobillos).
 IMPORTANTE DIFERENCIAR estas lesiones papulosas de Gottron del
Signo de Gottron: un exantema macular en las mismas localizacio-
nes, pero que es no palpable (macular).
 A veces, las lesiones pueden ser escamosas y secas (lesiones descamativas) pudiéndose confundir
con una psoriasis, ya que la psoriasis es también típica de zonas extensoras. Con el tiempo pueden
desarrollar un centro atrófico y blanquecino con telangiectasias (que lo diferencia de la psoriasis).
 Eritemas o telangiectasias en lecho ungueal.
[POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN]: dijo que podría poner alguna imagen de las pápulas y saber qué es.
6.2.4 SIGNO DE LA V EN EL ESCOTE O RASH EN ESCLAVINA:
 En la parte superior del tronco o difuso en tronco y extremidades.

 Puede ser descamativo y evolucionar hacia la formación de telangiec-
tasias.
 Se agrava con la exposición solar.
6.2.5 SIGNO DE LA TOQUILLA O DEL CHAL. (SHAWL SING).
Afecta a hombros y parte superior de los brazos.
6.2.6 ALTERACIONES CUTICULARES: Revisarlas siempre!!!
 Crecimiento cuticular excesivo y capilares dilatados.

 Zona eritematosa, hipertrofiada, vasos capilares distales patológicos
en capilaroscopias (Capilaroscopia: se pone una lupa en la uña con
aceite para observar cómo se comportan los capilares más distales).
Se pueden ver zonas negras que corresponden a pequeños infartos
capilares.
6.2.7 MANOS DE MECÁNICO:
 Fisuras en los pulpejos de los dedos, manos gruesas muy fisura-

das.
 Son características del SÍNDROME ANTI-SINTETASA.
 Pueden tener isquemia en fases avanzadas.
6.2.8 CALCINOSIS CUTIS:
 Calcificaciones subcutáneas que crecen y aca-

ban por brotar y salir a la luz. Sólo se ven en las
dermatomiositis de los niños, siendo muy rara
en la de los adultos.
Se pueden CONFUNDIR CON TOFOS, pero no lo
son: los tofos no son radiopacos, pero en este
caso sí se ven depósitos de calcio en Rx.
Fistuliza el calcio y es lo que supura.
 Los puntos blancos son calcio y las zonas que sobresalen son zonas de calcio.
 Conllevan bastantes problemas, ya que se pueden sobreinfectar.
a. Eritema heliotropo
b. Pápulas de Gottron
c. Alteraciones cuticu-
lares
d. Pápulas de Gottron
6.3 MANIFESTACIONES ARTICULARES

 Artralgia en más de un 50% de los pacientes.
 Artritis (40-50%): generalmente son simétricas, raramente son erosivas o destructivas. Suelen ser
poco severas.
6.4 MANIFESTACIONES CONSTITUCIONALES

 Rigidez matutina (se encuentran peor por la mañana).
 Anorexia.
 Pérdida de peso (por el síndrome constitucional y por la propia disfagia que les impide comer).
 Cansancio.
 Fiebre (sobre todo los asociados a anti-Jo1, el síndrome anti-sintetasa).
6.5 MANIFESTACIONES VASCULARES

 Fenómeno de Raynaud (20-40%): Muy típico de las enfermedades autoinmunes. El fenómeno de
Raynaud, junto con la artritis y la fiebre, se ha asociado a anticuerpos anti-sintetasa. Estos cuad-
ros son mucho más graves.
6.6 MANIFESTACIONES VISCERALES

 A nivel pulmonar: son las manifestaciones extramusculares más frecuentes después de las cutá-
neas. Nos condicionan mucho el tratamiento y pronóstico del paciente. La presentación más fre-
cuente es la EPID (17-35% de los pacientes con DM/PM y hasta un 70% pacientes con anticuerpos
anti-Jo1). El curso es ASINTOMÁTICO inicialmente, pero su evolución puede ser SUBAGUDA O CRÓ-
NICA, con tos y estertores crepitantes secos, “en velcro”, con disminución CVF y DLCO. En casos gra-
ves puede aparecer disnea e insuficiencia respiratoria crónica. El paciente puede tener debilidad
muscular por la afectación de la propia musculatura de la pared torácica o porque el diafragma no
permite llevar a cabo la función respiratoria de forma normal. En una RX de tórax se apreciarían unas
radiopacidades reticulares finas en el parénquima pulmonar. Dentro de las EPID, las formas más ha-
bituales son: neumonía intersticial no específica (NINE) y la neumonía intersticial usual (NIU).
 Entre las manifestaciones gastrointestinales habrá alteración de la motilidad esofágica (afecta tanto
a músculo esquelético como a músculo liso) que provoca disfagia para líquidos (funcional, es un
mecanismo más fino; para que haya disfagia para sólidos tendría que haber una afectación muy im-
portante), broncoaspiración, regurgitación nasal, diarrea, estreñimiento. En la DM juvenil puede ocu-
rrir VASCULITIS INTESTINAL y/o PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA.
 Las afectaciones cardíacas y renales son RARAS. Las complicaciones CARDÍACAS están asociadas a
Anti-SRP y se presentan mediante alteraciones en la conducción, ICC, pericarditis, miocarditis e HTP.
Las afectaciones RENALES se asocian con rabdomiólisis y mioglobinuria que puede llevar a una ne-
crosis tubular aguda (NTA) e IRA. Esto se puede EVITAR ALCALINIZANDO LA ORINA y hay que DARLES
HIDRATANTES para eliminar la mioglobina.
7 EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE MIO-

PATÍA INFLAMATORIA
Lo más importante es la historia clínica. Lo PRIMERO que debemos hacer es descartar fármacos y otras en-
fermedades inmunes asociadas.
En pacientes mayores siempre hay que descartar que no haya tumor, ya que la miopatía puede deberse a
un síndrome paraneoplásico.
Hay que EVALUAR LA FUERZA MUSCULAR y hacer una EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA para ver si hay una de-
generación física.
El hipotiroidismo puede producir miopatía.
ESTUDIO BÁSICO OTROS ESTUDIOS
Descartar otras causas que pueden provocar miopatías:
o Consumo de fármacos
HISTORIA CLÍ-
o Consumo de drogas
NICA
o Clínica de conectivopatía
o Clínica de neoplasia
o Antecedentes familiares
Signos de conectivopatía
EXPLORACIÓN
Signos de neoplasia
Evaluar fuerza muscular
Exploración neurológica (ver si hay debilidad generalizada

o focalizada con debilidad progresiva proximal simétrica)
Enzimas musculares (no confundir con elevación de CPK

por toma de estatinas)
Test de ácido láctico
ANALÍTICA Autoanticuerpos específicos de miositis
Mioglobinuria
TSH ya que los hipotiroideos pueden tener debilidad mus-
cular.
TC torácico de alta resolución (si

hay pruebas respiratorias altera-
das)
RADIOLOGÍA Rx de tórax RM muscular (ver grado de infla-

mación)
Estudio esofágico si hay datos clí-

nicos de disfagia
ESTUDIO NEU-
Electromiograma (una prueba + específica) Estudio neurofisiológico completo
ROFISIOLÓGICO
ANATOMÍA PA-
Biopsia muscular (Diagnóstico con más claridad) Biopsia cutánea
TOLÓGICA
Pruebas de función respiratoria

OTROS ESTU-
DIOS
Estudio neoplasia oculta
7.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

 Debilidad muscular PROXIMAL SIMÉTRICA.
 Elevación de enzimas musculares. Analítica CPK, aldolasa, LDH, GOT (AST) y GPT (ALT). Se acepta
que hasta en un 10% son normales. El aumento de las enzimas musculares NO se relaciona directa-
mente con el grado de debilidad muscular.
 Electromiograma: Es característico de afectación muscular o, mejor llamada, patrón inflamatorio de
miopatía, a diferencia del patrón neuropático. En ambos los potenciales de acción son polifásicos,
sin embargo, estos son de corta duración y pequeña amplitud en el caso de AFECTACIÓN MUSCULAR
(PM/DM) mientras que cuando hay ALTERACIÓN NEUROPÁTICA son todo lo contrario, de larga du-
ración y de amplitud grande. En la AFECTACIÓN MUSCULAR no hay afectación nerviosa, por lo que
la velocidad de conducción es normal, mientras que cuando hay ALTERACIONES NEUROPÁTICAS es
anormal.
 Pruebas de imagen: Resonancia magnética nuclear y ecografía, muy sensibles para detectar el
edema muscular; RMN es el método de elección, en T2 se ve edema y necrosis (ENFERMEDAD AC-
TIVA), en T1 degeneración grasa, fibrosis y calcificaciones (FASES MÁS EVOLUCIONADAS). También
se ve calcinosis en RX SIMPLE.
 Biopsia muscular: SIEMPRE de una zona afectada proximal, preferiblemente del área contralateral
al lado en el que se ha hecho el electromiograma porque puede dar resultados que no son reales (ej.
si se hace electromiograma en brazo y pierna derecha, la biopsia se hará en los miembros izquierdos),
para evitar datos alterados por sobreestimulación de esa zona. Hay que procurar hacerla del músculo
afectado. Vamos a ver:
o Inflamación perivascular y perimisial o endomisial (dependiendo del diagnóstico).
o Habrá sobre todo células T CD8+ en PM; células T CD4+ y células B en dermatomiositis.
o Necrosis de fibras musculares y regeneración en fases avanzadas, rara atrofia muscular.
RESUMEN:
 Dermatomiositis: Predominan céls B y CD4+ y el infiltrado inflamatorio es perivascular.

 Polimiositis: Predomina CD8+ y el infiltrado es perifascicular o intrafascicular
 El complejo de ataque (C5) está presente en DM y no en PM.
 Miopatía por cuerpos de inclusión en varones >50 años.
7.2 ANATOMÍA PATOLÓGICA DERMATOMIOSITIS

 Predominan las células B, macrófagos y células T CD4+.
 Infiltrados perivasculares y perimisiales.
 Disminución de capilares.
 Fibras musculares anormales agrupadas.
 Afectación vascular.
 Atrofia perifascicular.
 Positividad a inmunofluorescencia.
 Izquierda: inflamación perivascular; derecha:
inflamación perifascicular.
7.3 ANATOMÍA PATOLÓGICA POLIMIOSITIS

 Predominan las células T CD8+.
 Infiltrados endomisiales.
 MIONECROSIS.
 Fibras musculares anormales dispersas.
 Células inflamatorias.
Por decirlo de alguna manera, una es más puramente muscular (POLIMIOSITIS) y la otra tiene un componente
vascular ligado al muscular (DERMATOMIOSITIS), y esta es la diferencia fundamental entre ambas patolo-
gías.
7.4 ANTICUERPOS ESPECÍFICOS Y ASOCIACIÓN CLÍNICA

Los anti-ARS dan una clínica característica que da lugar al síndrome anti-sintetasa: fiebre, artritis, Raynaud,
manos de mecánico y afectación del intersticio pulmonar. Es una enfermedad rápidamente progresiva que
afecta al pulmón y que posee pronóstico moderado en función de si hay o no afectación pulmonar. Hasta
hace poco el anticuerpo que conocíamos era el Jo-1 (más característico por ser el más frecuente y el primero
en descubrirse), pero en los últimos años han aparecido y siguen haciéndolo muchos nuevos que se engloban
dentro de los anti-ARS (JO-1, PL12, PL7, OJ, EJ, KS, Ha, Zo, ARS).
La EPI, la artritis y la miositis aparecen en un 60-95% de los pacientes y constituyen la TRÍADA CLÁSICA del
SÍNDROME ANTISINTETASA.
Hay kits especiales (de miopatías inflamatorias) de laboratorio que se hacen por Western blot:
 Anti-Jo-1 o anti-sintetasa: más típico de PM (IMPORTANTES también PL-7 y PL-12).

 El anti-Mi2 es el más característico de la DM clásica. Se caracteriza por un cuadro agudo y tiene
BUENA RESPUESTA al tratamiento.
 El anti-SRP se asocia a una miopatía necrotizante (PM) severa que tiene una MALA RESPUESTA
al tratamiento con corticoides, y es muy agresiva con afectación cardíaca (mal pronóstico). En un
porcentaje pequeño se ve esto. Se asocia al HLA-DR5.
 El anti-P155/140 se asocia a la DM juvenil y a adultos con tumores.
 El anti-P140 se asocia a la DM juvenil con calcinosis y a la DM de adultos con afectación del inters-
ticio pulmonar.
 El anti-SAE se relaciona con la DM simple. En la dermatomiositis tienen debilidad, pero analítica
normal. Hay que HACER MIOGRAMA y pueden tener enfermedad pulmonar.
 El anti-CADM-140 se asocia a DM amiopática. El Ag es el MDA-5. Tiene un DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
ya que es un cuadro que carece de debilidad y tiene enzimas musculares normales, sin embargo,
tiene enfermedad intersticial pulmonar, que se iniciará muy rápido y puede llegar a matar al
paciente.
 El anti-200/100 se asocia con miopatía necrotizante difusa.
8 CLASIFICACIÓN DE MIOPATÍAS CLÁSICA (BOHAN Y PETER)
- Grupo I: Polimiositis primaria idiópatica.

- Grupo II: Dermatomiositis primaria idiopática.
- Grupo III: Miopatía asociada a neoplasia.
- Grupo IV: Miopatía de la infancia.
- Grupo V: Miopatía asociada a enfermedad del tejido conectivo.
8.1 SUBTIPOS CLÍNICOS
El último consenso del 2017 del colegio americano y Unión Europea entras en un ALGORITMO BASADO EN la
edad del paciente, tipo de lesión cutánea, si va a ser necesario hacer o no una biopsia... Son básicamente los
mismos patrones, pero se le han añadido la necrotizante, la asociada a neoplasias, la asociada al síndrome
overlap, o enfermedad autoinmune y la idiopática.
9 POLIMIOSITIS
 Debilidad muscular proximal simétrica y subaguda.
 Rara vez produce disfagia.
 Se necesita biopsia muscular.
10 DERMATOMIOSITIS
 Miopatía proximal y simétrica.
 Edema a lo largo de la fascia muscular y en la grasa subcutánea.
 El DIAGNÓSTICO requiere el desarrollo de las manifestaciones cutáneas típicas.
 Pueden detectarse anticuerpos anti-Mi2, anti-MDA-5, anti-TIF-1 o anti-NXP-2.
 Se necesita biopsia muscular.
11 DM AMIOPÁTICA
 Es una FORMA DE PRESENTACIÓN RARA de DM (<10%).
 Aparecen lesiones cutáneas típicas, sin evidencia clínica de miopatía.
 En algunos de estos pacientes puede aparecer debilidad muscular característica, pero DURANTE LA
EVOLUCIÓN de la enfermedad.
 Tiene una analítica normal.
12 DERMATOMIOSITIS JUVENIL
 Antes de los 16 años de edad.
 Las lesiones cutáneas son similares a las observadas en adultos siendo las más frecuentes las pápu-
las de Gottron y el eritema en helilotropo.
 Hasta un 30% presentan CALCINOSIS y un 10% LIPODISTROFIA.
 Los anticuerpos asociados son los mismos que en la DM del adulto y en torno a un 70% presentan
anticuerpos antinucleares positivos.
 No tienen mayor riesgo de neoplasias y la EPID es menos frecuente.
 Histopatología: Los músculos pueden presentar una infiltración inflamatoria intersticial como en los
adultos, pero la atrofia perifascicular es más frecuente.
13 MIOPATÍA POR CUERPOS DE INCLUSIÓN

A diferencia de las anteriores, es más común en hombres mayores de 50 años.
 Afectación muscular proximal y distal (hasta ahora no habíamos visto

afectación distal, es una de las grandes diferencias con la poliomiosi-
tis).
 Atrofia muscular severa (en las anteriores sólo aparecía en etapas
muy avanzadas de la enfermedad). Se veía en inflamatorias, idiopáti-
cas en fases avanzadas que se ve antes.
 Asimétrica en 10-15% de los casos (las anteriores eran simétricas).
 ROT -reflejos osteotendinosos- ausentes o disminuidos (en las anteriores son normales).
 Disfagia (60%).
 Afectación de extremidades inferiores más frecuente que de las superiores.
 No se asocia con neoplasias.
 La alteración habitual de los pacientes con MCI en la RMN es la infiltración grasa y se relaciona con
el tiempo de evolución.
13.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MCI

 Clínica:
o Comienzo insidioso, duración >6 meses.
o Inicio después de los 50 años.
o Debilidad muscular distal y proximal, pero con afectación de flexores de los dedos, muñeca
y cuádriceps. En la otra eran los extensores.
 Laboratorio:
o CPK elevada o con valores normales.
o BIOPSIA MUSCULAR [IMPORTANTE]: Invasión mononuclear (inflamación) de fibras no ne-
cróticas, fibras musculares vacuoladas, depósitos amiloides, tubofilamentos de 15-18 nm
visibles en microscopía electrónica; se visualizan cuerpos de inclusión.
o NO evidencia de inflamación en los reactantes de fase aguda.
En algunos casos la BIOPSIA pude ser normal en un 20-30% de los casos.
13.2 CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS:

 Definida: Histología característica con todos los hallazgos + manifestaciones clínicas.
 Probable: Histología sugestiva pero incompleta + hallazgos clínicos y de laboratorio sugestivos.
 Posible: Patrón atípico de debilidad + hallazgos histológicos incompletos.
Diferencias fundamentales entre la polimiositis (PM) y la miositis por cuerpos de inclusión (MCI)
PM MCI
Sexo Mujer > Varón Varón > Mujer
Edad Frecuente < 50 años Raro < 50 años
Forma de comienzo Aguda o subaguda Insidioso
Debilidad muscular Proximal Variable, puede ser distal o proximal
CPK Muy elevada (>10xnormal) Poco elevada (<10xnormal)
EMG Patrón miopático Patrón miopático o miopático-neurogénico
Inflamación, Vacuolas,
Inflamación
Biopsia muscular Inclusiones filamentosas
Necrosis fibras musculares
Depósitos amiloides
Evolución Más rápida que la MCI Lentamente progresiva
Respuesta al trata-
Buena o regular Mala
miento
13.3 PATOGENIA
Los virus u otro estímulo externo (generalmente infecciones) provocan la síntesis de citoquinas y alteran el
funcionamiento de las células CD8+, que van a provocar necrosis celular mediante perforinas. Por otro lado,
estas citoquinas activan NF-kB y así provocan la alteración del sistema reticuloendotelial celular que lleva al
depósito de proteínas MHC mal plegadas y sustancia amiloide. TODO ESTO bajo la premisa de UN INDIVIDUO
CON PREDISPOSICIÓN GENÉTICA.
14 MIOPATÍA NECROTIZANTE INMUNOMEDIADA

 Necrosis y regeneración de las fibras musculares en ausencia de un infiltrado inflamatorio significa-
tivo.
 Inicio agudo o subagudo y cursa con debilidad muscular proximal grave y progresiva.
 La CPK aumenta más de 50 veces su valor normal llegando incluso al rango de rabdomiolisis.
 Se asocia con la toma de ESTATINAS.
15 MIOPATÍAS ASOCIADAS A NEOPLASIAS

La DM se asocia con tumores malignos más frecuentemente que la PM:
 Aumenta de 5 a 7 veces la probabilidad de aparición de DM o PM en pacientes oncológicos comparado

con la población general (S. paraneoplásico).
 Aparece en los 2 años que preceden o en los 2 que siguen a la aparición del tumor.
 Es más frecuente por encima de los 50 años, en hombres y fumadores. Las lesiones cutáneas revis-
ten mayor gravedad. Es RARO EN NIÑOS.
 Hay mayor relación con los tumores sólidos de mama, colon, ovario y pulmón.
 Entre el 5 - 45% de los pacientes con MIIC presentan neoplasias de forma sincrónica a la aparición
de la miopatía o aproximadamente tras 3-5 años.
 Son más frecuentes en pacientes con anticuerpos anti-TIF-1y (60%-80%), anti-NXP-2 (30%), anti-
SAE, anti-HMGCR y anti-fragmento N-terminal de Mi-2, NO SUELEN APARECER en pacientes con
anticuerpos anti-SRP.
16 SÍNDROMES DE SOLAPAMIENTO
 Anticuerpos asociados a miositis: anti-U1RNP (EMTC); anti-Scl70, anti-RNA polimerasa III y anti-PM-
Scl (solapamiento PM-ESC); anti-Ro 52 kDa, anti-Ro 60 kDa, anti-La, anti-Sm o anti-ADN (solapa-
miento PM-LES) o antipéptidos citrulinados (solapamiento PM-AR).
 En ocasiones: anticuerpos específicos de miositis.
 La miopatía de los síndromes de
solapamiento o la EMTC se acom-
paña con frecuencia de manifes-
taciones extramusculares aunque
POCAS VECES aparecen las mani-
festaciones cutáneas típicas de la
DM.
17 LA RM EN LA PM/DM (NO MENCIONA EN C)

La RM es el método de imagen de elección en la PM/DM. Es muy sensible en la localización de las lesiones
inflamatorias no homogéneas. Durante el tratamiento puede servir para seguir la evolución de la inflamación,
pero no es diagnóstica.
Con P-31 MR (es una modalidad de la resonancia) se pueden cuantificar alteraciones metabólicas relacionadas
con la fatiga muscular y la debilidad: Niveles bajos de ATP y fosfocreatina. No es una técnica de uso habitual
ya que lleva mucho tiempo (cuerpo entero). Se usa para localizar la zona que queremos biopsiar. Es más
rentable el resultado de la biopsia, aunque se puede usar para el seguimiento de la inflamación, pero no es
lo más habitual.
CASO CLÍNICO: (DADO EN B MUY POR ENCIMA)
Mujer, 12 años que consulta por un cuadro sintomático de astenia, febrícula, no debilidad importante, no
disnea, no se fatiga y va al colegio con normalidad. Se realiza una analítica general y se observan alteraciones
en la CPK. Se hace placa de tórax que sale normal. Se hace prueba de función respiratoria, donde se evidencia
un patrón restrictivo con una función alterada en un 55%. Se realiza un TAC y una capilaroscopia (A), esta
última se realiza para observar el lecho ungueal y si los capilares llegan de manera uniforme, en este caso no
era normal y se evidenciaban vasos tortuosos, dilatados, en algunos sitios faltantes y de distribución irregular.
Así mismo, en el TAC (B) se ve una lesión pulmonar (abril 2014). Ante ello se receta corticoides a dosis altas,
rituximab y ciclofosfamida. Se repite el TAC en octubre y es similar.
Un año después se realiza una placa de tórax (C), donde se observa que la lesión pulmonar y el proceso infla-
matorio ha progresado. A los días la paciente fallece a pesar del diagnóstico y tratamiento precoz.
A B C
18 TRATAMIENTO
 Prednisona en dosis elevadas (1-1,5mg/kg) para quitar la inflamación rápidamente.
 Inmunoglobulinas IV (intravenosas): Las inmunoglobulinas resuelven el problema más agudo,
mientras empiezan a hacer efecto los otros fármacos, sobre todo en disfagia para mejorar la clínica
del paciente.
o 2g/kg mensuales.
o Indicación en pacientes que no responden a los corticoides o que tienen disfagia severa (se
debe tratar con rapidez por el riesgo de aspiración/asfixia, es un SIGNO DE MAL PRONÓS-
TICO) previa determinación de inmunoglobulinas circulantes. Producen:
 Mejoría de la fuerza 15 días después de la infusión
 Clara mejoría después de la segunda infusión. La pauta suele durar 6 meses.
 Mejoran también las lesiones cutáneas.
 Inmunomoduladores clásicos: Para ahorrar esteroides o para mejorar la inmunomodulación y con-
secuentemente el pronóstico. Se usa: Azatioprina, Metotrexato, Micofenolato o Ciclosporina.
 Nuevos tratamientos: Rituximab (bloquea células B, las nuevas guías americanas indican el uso de
Rituximab, aunque no se expresen células B si es resistente a corticoesteroides, funcionaría mejor
en la DM ya que es la que tiene más expresión de células B), Tacrolimus, Rapamicina (Xirolimus).
18.1 TRATAMIENTO DE LA MCI

ESCASA RESPUESTA a corticoides.
 El objetivo es prevenir el deterioro de la fuerza muscular más que controlar la inflamación.

 Si el paciente no responde a los corticoides en 2-3 meses se debe suspender el tratamiento ya que
estos tienen efectos adversos.
 Si la fuerza muscular no se estabiliza se pueden usar agentes inmunomoduladores como el Me-
totrexato y la Azatioprina.
19 EJERCICIO
La fisioterapia y rehabilitación se deben comenzar de forma TEMPRANA para que el paciente no se atrofie
pronto.
 No es necesaria la normalización de la CPK.
 Ejercicio no aumenta la CPK (salvo que nos pongamos a correr una maratón o algo por el estilo, con
las actividades diarias normales la CPK no se eleva).
En pacientes INMOVILIZADOS debemos usar:

 Ejercicios pasivos para evitar las contracturas.
 Ejercicios isométricos para evitar que pierdan masa muscular.
20 PRONÓSTICO PM/DM
La supervivencia a los 5 años es del 85% en PM, DM y PM/DM asociada a otras enfermedades del tejido
conectivo.
 DM con anti-Mi: La supervivencia a los 5 años es >90% (es la forma clásica que RESPONDE BIEN a los
CORTICOIDES).
 PM con anti-Jo1: L a supervivencia a los 5 años es d e l 65% (es la forma del síndrome anti-
sintetasa, la afectación pulmonar marca el pronóstico).
 PM con anti-SRP: La supervivencia a los 5 años es del 30% (responden mal al tratamiento, tendrán
afectación cardíaca y mala respuesta a los esteroides).

La supervivencia es mucho menor en la DM asociada con tumores. Su pronóstico depende del tumor al que
se asocien.
RESUMEN DE LA CLASE:
La DERMATOMIOSITIS es un cuadro benigno, que responde bien a esteroides y si el manejo con fisioterapia
se hace correctamente suele ir bien.
 No olvidarnos que tienen vasculitis, hay inflamación.
Es una enfermedad base, dentro de ella hay VARIOS SUBTIPOS:
 En el grupo de las DM es donde están las anti-sintetasas y dependiendo de cual se detecte, será un
cuadro diferente. El 50% van a ser JO-1+.
o El cuadro típico de JO-1 va a ser una chica joven que presenta tos de presentación espontá-
nea, con manchas en el dorso de las manos, grietas en la parte externa de los dedos y puede
llegar a estar intubada en la UCI a finales de semana, ES MUY GRAVE y por tanto hay que
tenerlos presentes.
El otro gran grupo es el MDA-5 que afecta sobre todo chicos y chicas jóvenes que pasa lo mismo que con el
JO-1, se inicia con la presencia de tos seca y pueden estar necesitando intubación días después.
1
Artritis por microcristales Reumatología
ARTRITIS POR MICROCRISTALES:

Artritis gotosa, por cristales de
pirofosfato y otras
La gota es el proceso inflamatorio más potente conocido en animales. Las artritis microcristalinas,
tanto la gota como la pseudogota, son temas de gran importancia por la enorme incidencia en la
población general. Existen multitud de enfermedades por microcristales descritas:
• Urato monosódico: causa gota aguda y crónica (gota tofácea: depósito de ácido úrico en
forma de tofos). La más frecuente y la más importante junto con la del pirofosfato y, en
menor medida, la del oxalato.
• Pirofosfato cálcico: causa pseudogota y artropatía destructiva (asociada a pseudogota).
• Oxalato cálcico: causa artritis aguda.
• Fosfato cálcico: causa periartritis aguda calcificada, artritis aguda y artropatía destructiva en
ancianos (hombro de Milwaukee), frecuente en bolsa subacromial.
• Lípidos: causa artritis aguda.
1. ARTRITIS GOTOSA
La gota es una enfermedad inflamatoria articular provocada por depósito de cristales de urato
monosódico (IMPORTANTE: se relaciona con los niveles de ácido úrico, pero los cristales no son de
ácido úrico).
Características:
o Frecuencia alta, con una prevalencia de aproximadamente el 0,5% (similar a la de la
artritis reumatoide). Es la causa más frecuente de monoartritis aguda en los varones
mayores de 40 años. Ante un paciente de estas características (clínica de monoartritis
aguda en mayor de 40 años) ha de ser una de las primeras cosas a valorar junto a la
artritis séptica, esta última no tanto por la frecuencia sino por su potencial gravedad.
Nota: Importante saber diferenciar entre un ataque agudo de gota o una artritis séptica, en estos
casos es primordial el tiempo porque los gérmenes destruyen la articulación. La presencia de una
artritis infecciosa no excluye la simultaneidad con una microcristalina y viceversa. Es decir, algunos
pacientes pueden tener gota en un momento determinado y añadirse a su diagnóstico una artritis
séptica.
o Pico de incidencia: en varones se sitúa entre los 40 y 50 años, mientras que, en

mujeres, entre los 50 y 60 (aumenta progresivamente en el varón, mientras que en las
mujeres lo hacen después de la menopausia, por el efecto uricosúrico de los
estrógenos).
o Los factores de riesgo más relevantes para padecer gota son:

2
▪ Una concentración de urato en sangre mayor de lo normal. La hiperuricema biológicamente

significativa (≥6,8 mg/dL) no siempre se corresponde con los niveles normales definido por
los laboratorios (>7,0-7,5 hasta 8 mg/dL en hombres). A partir de 9 mg/dL, la prevalencia de
gota aumenta mucho (entre un 20 y un 25% de los sujetos tendrían gota).
▪ El período de tiempo que esa concentración está elevada.

▪ La prevalencia de gota aumenta con la edad y con los niveles plasmáticos de ácido úrico: es
decir, cuantos más años tiene el individuo y más ácido úrico en sangre, más probable es que
sufra un ataque de gota. Realmente, lo importante es el número de años que el sujeto pase
con una concentración de ácido úrico superior a la normal, no tanto su edad.
2. METABOLISMO DE LA UREA
1. PRODUCCIÓN DE ÁCIDO ÚRICO
Las purinas son el eje principal de producción del ácido úrico. Por tanto, la síntesis endógena de
purinas (por ejemplo, en la psoriasis, debido al alto recambio celular), la degradación de los ácidos
nucleicos y las purinas obtenidas de la dieta son las fuentes principales de ácido úrico (cuanta más
celularidad tenga el alimento, como las carnes magras, más purinas ingerimos).
La ribosa-5-P, producto de la degradación de ácidos nucleicos, mediante la enzima PRPP sintetasa

(fosforribosilpirofosfato sintetasa) da lugar a purinas (a partir de aquí se actúa terapéuticamente);
pero también otras nucleoproteínas pueden dan lugar a purinas. La HGPR transferasa (hipoguanina
xantina fosforribosiltransferasa) transforma las purinas en xantina y viceversa. Finalmente, la
xantina oxidasa transforma la xantina en ácido úrico. El ácido úrico producido se elimina por el riñón
2/3 partes y por el intestino 1/3 parte.
Esta última (la xantina oxidasa) es importante porque podemos actuar farmacológicamente sobre
ella y disminuir la cantidad de ácido úrico que fabricamos [IMPORTANTE].
Hay enfermedades congénitas asociadas al déficit parcial (en un cierto % de la población) o total
(Síndrome de Lesch-Nyhan: niños con gota, con litiasis renal y retraso mental y además con cierta
predisposición a autolesionarse) de HGPRT, que cursan con acúmulo de ácido úrico. Tanto este
déficit de HGPRT como el aumento de PRPP sintetasa y/o de xantina oxidasa causan hiperuricemia.
2. EXCRECIÓN RENAL DE ÁCIDO ÚRICO

La excreción renal de urato permite entender por qué pequeñas alteraciones en la función renal son
capaces de producir una hiperuricemia rápidamente y de forma mantenida.
El ácido úrico en sangre con valores por debajo de 6,8 mg/dL, llega al glomérulo y sufre el proceso de
excreción renal que sigue los siguientes subprocesos:
• Filtración libre en el glomérulo, cuyo valor es equivalente al valor que estaba circulando en
sangre.
• Reabsorción del 99% en el TCP, quedando sólo un 1% que sigue avanzando por la nefrona
hasta llegar al asa de Henle.
• Secreción del 50% de lo reabsorbido en la porción descendente del Asa de Henle.
• Reabsorción, nuevamente, del 80% del urato secretado en la porción ascendente del Asa.
Por último, en el túbulo distal se produce una excreción del 10% de toda la carga filtrada
anteriormente (aproximadamente 600mg/día de urato sódico en una persona normal y sana en la
3
orina de 24h. Es una cifra bastante constante en todos los humanos. Por debajo de esta cifra,
consideramos a los sujetos hipoexcretores).
Fallos en este metabolismo pueden dar lugar a un acúmulo anómalo de ácido úrico, que predispone
a los padecimientos gotosos.
Alteraciones de la secreción renal pueden producirse por:
• Defectos tubulares: heterogéneos (acidosis tubular, Fanconi, hiperaldosteronismo,

síndrome de Sjögren).
• Inhibición competitiva de la excreción (la más frecuente en nuestro medio),

presente en:
▪ Acidosis láctica o crisis de cetoacidosis (diabéticos).
▪ Medicamentos: forma más frecuente. Diuréticos de asa (Furosemida, Torasemida...) que
antagonizan la secreción de ácido úrico en el asa produciendo hiperuricemia.
• Insuficiencia glomerular: aguda y crónica.
Si la excreción está normal o disminuida, podemos intentar actuar a ese nivel aumentando la
excreción renal, pero con precaución porque un exceso de excreción puede producir cálculos.
3. HIPERURICEMIA
La hiperuricemia es la concentración de ácido úrico en sangre >ó = 6,8 mg/dl.
La incidencia anual de gota tiene relación con los niveles séricos de ácido úrico; con niveles de urato
inferiores a 7 mg/dL tiene muy poca probabilidad de padecer gota, aproximadamente un 0,1% anual.
Con niveles séricos de urato entre los 7-8.9 mg/dl, su probabilidad es de un 0,5%. Por encima de 9
mg/dl, la probabilidad anual es casi de 5%.
El ácido úrico a una concentración inferior a 6,8 mg/dl es totalmente soluble, y es solo a partir de
este nivel cuando empieza a precipitar en forma de cristales y, por tanto, puede acumularse en las
articulaciones y producir la artritis, manifestaciones renales o enfermedad cardiovascular asociada.
Además, como ya se ha mencionado, el número de años que esos niveles se encuentran elevados
tienen un efecto acumulativo sobre el riesgo.
Perfil del paciente gotoso: obeso (buen comedor), buen bebedor, fumadores. Suelen asociarse con
hipertrigliceridemia, problemas cardiovasculares...
i. MECANISMO DE HIPERURICEMIA
Los hiperuricémicos pueden ser:
• Hipoexcretores (80%): baja excreción de urato (<600 mg/día). Es lo más frecuente.

• Sobreproductores (20%): un incremento en su producción.
A la hora de enfrentarse a un paciente gotoso, por tanto, lo primero que hay que hacer es distinguir
si se trata de un caso de sobreproducción de urato (~20%) o de defectos en la excreción (~80%), o
un tipo mixto (como por ejemplo un alcohólico que tenga defectos en la excreción y consuma
purinas con las bebidas).
a. EXCESO DE PRODUCCIÓN (SOBREPRODUCTORES):

4
▪ Ingesta excesiva de purinas procedentes de la dieta (carnes rojas, mariscos…). Influyen más o
menos en 1 mg de la concentración total. Por tanto, una dieta estricta sin fármacos solo va a
mejorar los niveles en 1 mg, aunque esto pueda significar la diferencia entre sufrir ataques y
no hacerlo.
▪ Aumento de la síntesis endógena de purinas.
▪ Alcohol.
▪ Aumento de la degradación de ácidos nucleicos:
• Aumento del recambio celular elevado “turn over celular” (leucemia, mieloma, otro tumor
sólido, psoriasis…).
• Déficits/sobreactividad enzimática (HPRT, pirofosfato transferasa, B-aldolasa…). En este tipo
de déficits puede haber un déficit total que da lugar a la enfermedad de Lesch-Nyhan (chicos
que a sus 18 años tienen su primer ataque de gota).
• Sarcoidosis.
• Déficit de B12.
• Síndrome de Down.
• Glucogenosis III, V y VII (enfermedad por depósito de glucógeno).
• Estados febriles y postoperatorios.
b. DEFECTO DE EXCRECCIÓN: Se debe principalmente a un mal funcionamiento renal

(gota, depósito silente, enfermedad renal).
▪ Ingesta excesiva de alcohol, el cual a nivel renal reduce la excreción urinaria de urato. Una de
las causas no metabólicas más frecuentes en nuestro medio.
▪ Ser hombre o mujer postmenopáusica.
▪ El síndrome metabólico: hipertensión, hiperglucemia, bajo HDL, alto colesterol no-HDL,
exceso de grasa abdominal
▪ Obesidad.
▪ Insuficiencia renal.
▪ Enfermedad renal quística medular: por mutación de la uromodulina.
▪ Saturnismo: intoxicación crónica por plomo (relativamente frecuente en Galicia porque las
casas antiguas tenían tuberías de plomo). Una de las consecuencias era la inhibición selectiva
de la secreción de urato. Muchas veces el debut del saturnismo era unataque de gota,
algunas anomalías en los glóbulos rojos y una forma de descartar esta patología era mirarles
las encías para ver si tenían depósitos azulados de plomo). Evidentemente el valor de plomo
en orina era muy alto.
▪ Deshidratación o falta de flujo.
▪ Ingesta excesiva de fructosa.
▪ Fármacos (diuréticos, sobre todo furosemida, tiazidas y sobre todo los de asa).
▪ Tener antepasados filipinos.
El etanol es la causa más común a nivel exógeno de gota. Actúa en una doble vía: como un inhibidor
competitivo de la excreción renal de ácido úrico, aumentando la reabsorción renal (hipoexcretor) y,
por otro lado, aporta purinas (sobreproductor). Además, es el factor más evitable en nuestro medio.
4. DEPÓSITO DE CRISTALES
Hasta valores de urato de 6,8 mg/dL, este circula bien disuelto. Por encima de 6,8 mg/dL, el urato
está saturado en plasma y puede precipitar, formando los cristales de urato monosódico.
5
El depósito de cristales de urato monosódico ocurre primero en los tejidos mal vascularizados
(cartílago, tendones, ligamentos) porque hacen difícil que los cristales puedan ser eliminados. Este
depósito puede ser, en ocasiones, asintomático (semiuricémico).
La solubilidad del urato se ve modificada por los diversos factores químicos (proteínas como las
inmunoglobulinas) y/o físicos (fuerzas electrostáticas) representados en el esquema: factores
inhibitorios (-); factores nucleantes (+) y factores promotores del crecimiento (+). En condiciones
normales existe un equilibrio entre la formación de cristales y su disolución. [AÑADIR IMAGEN]
Lo primero que ocurrirá será un depósito silente de cristales de urato en los tejidos, hasta que en
algún momento se produzca un primer ataque de gota, o un episodio de cólico nefrítico por un
cálculo renal. A esto le seguirán múltiples ataques repetidos, que llevarán una enfermedad
cardiovascular asociada: la hiperuricemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad
cardiovascular.
Hasta ahora hemos hablado de hiperuricemia, que no es lo mismo que un ataque de gota y tiene un
tratamiento distinto. La hiperuricemia es el aumento de urato monosódico por un desequilibrio
entre la producción y la excreción y puede no producir síntomas. Pero cuando se produce ese
acúmulo de cristales de urato y se "activa" (se produce una reacción inflamatoria) estaremos ante
un ataque de gota que, una vez más, se trata de forma distinta. Es decir, la gota es solo una de las
manifestaciones clínicas del estado hiperuricémico [IMPORTANTE].
5. ATAQUE DE GOTA
El ataque de gota sucede por encima de unas concentraciones séricas de ácido úrico de 6,8 mg/dL.
Proceso de formación de los cristales [AÑADIR IMAGEN]:
• Saturación del urato con el sodio, debido a aumentos de presión o temperatura, cambios
en el pH, factores nucleantes y factores de crecimiento.
• Una vez depositados los cristales, pasan a tejidos y a la circulación; se rodean de proteínas
y sustancias quimioatrayentes, de manera que una CPA fagocita los cristales.
• La CPA activa el sistema inflamatorio, implicando a todo el sistema de inmunidad innata a
través del inflamasoma (el sistema de NALP3 y las caspasas) y el NFβ.
• Esto estimulará la síntesis de IL-1b, la citoquina proinflamatoria más potente, y otras
citoquinas comoIL-18.
El inflamasoma es una estructura macromolecular compleja capaz de generar la forma activa de la

IL-1ß (también importante en la artritis idiopática juvenil.) Es un mecanismo de defensa inflamatorio
común en humanos y muchos animales. EL NALP3 o criopirina es un constituyente elemental del
inflamasoma, que es el encargado de producir IL-1ß y otras citoquinas (IL-18) mediante TLR en un
proceso mediado por caspasas. Además, la IL-1 activa otras interleucinas que atraerán
polimorfonucleares.
• El efecto proinflamatorio de estas sustancias comienza el ataque de gota, y hace que

acudan otras células como los polimorfonucleares, linfocitos, etc.
• Las células llegarán al espacio extravascular y posteriormente al intraarticular, a través del
endotelio (diapédesis) y gracias al fenómeno de rolling y a las moléculas de adhesión (ICAM
e integrinas). También actuarán el complemento, leucotrienos…
• De esta forma, se atraerán proteínas junto con las que formarán los inmunocomplejos que
precipitarán en la articulación.
6
• Los PMN intentando fagocitar los cristales de urato se lisan, liberando enzimas
proteinolíticas, leucotrienos, sustancias que estimulan a COX1 y COX2, y más IL-1ß,
alimentando aún más la gran reacción inflamatoria.
No hay ejemplo de inflamación articular más potente que la de un ataque de gota (es el proceso
inflamatorio más complejo que se conoce en los mamíferos). Por esto, el tratamiento del ataque de
gota consiste en frenar la inflamación (administrando AINEs, colchicina y corticoesteroides). De
hecho, se emplea como test para los AINEs: se mide su poder antiinflamatorio a nivel local en este
contexto.
[RESUMEN]: Se produce un fenómeno no celular (producción IL-1- ß por medio del NALP3 que
forma parte del inflamasoma, producción de leucotrienos (sobre todo el B4), generación de anión
superóxido y proteasas) y un fenómeno celular (activación PMN, fagocitosis de los cristales y lisis de
los PMN que liberan proteasas y producen leucotrienos sobre todo el LTB4, IL-1... finalmente
inflamación y daño articular).
6. SECUENCIA TÍPICA DE LA AFECTACIÓN

ARTICULAR EN LA GOTA
Secuencia típica de la afectación articular:
• Hiperuricemia asintomática.
• Gota aguda.
• Curso intercrítico:
o Ataque de gota remite de forma espontánea, sin dejar ninguna secuela. Se alternan
períodos libres de ataques de gota con períodos de ataques, entrando en el periodo de
gota intercrítica.
o El 7 % no llega a sufrir un segundo ataque. El 60% recidiva en un año.
• Gota crónica. Depósito de urato en partes blandas (tofos).
Sin hacer nada, el ataque de gota acaba cediendo en pocos días (máximo dos semanas) y se vuelve
asintomático. Posteriormente, si no se corrige, aparece un curso intercrítico: crisis sucesivas que
siguen un patrón ascendente en articulaciones cada vez más proximales, separadas por períodos
asintomáticos; que acaban dando lugar a los tofos (acúmulos de urato sódico en tejidos blandos,
habitualmente visibles en el cartílago de la oreja, los párpados…), apareciendo gota crónica.
7. GOTA AGUDA
El primer ataque de gota suele ocurrir tras un desencadenante como un pequeño traumatismo,
largas caminatas el día anterior, frío, aumento puntual de la ingesta que desequilibra los niveles de
ácido úrico, ingesta excesiva de alcohol los días previos, infección, enfermedad intercurrente,
ingreso hospitalario, cirugía, etc.; en personas con un estado de hiperuricemia asintomática. El
ataque de gota tendrá una expresión clínica en el 90% de monoartritis aguda.
El comienzo es generalmente nocturno, porque la microcirculación articular varía (se enlentece,

favoreciendo el depósito de urato), y abrupto (de una hora para otra). El primer episodio suele ser
un ataque de podagra (el 90% de los gotosos al menos una vez a lo largo de su enfermedad; el 50%
7
de debut): inflamación de la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie (por la carga
mecánica que soporta), que suele ceder en pocos días de manera espontánea.
A partir de esta afectación sigue un patrón de afectación ascendente "de abajo a arriba": pies,
tobillos, rodillas, muñecas, dedos y codos, etc. No siempre tiene que ser así, pero es frecuente.
Finalmente no solo se afecta la articulación, sino que también pueden verse afectadas las partes
blandas adyacentes.
[EX2016] Más del 50% debuta con podagra (ataque a la 1º articulación metatarsofalángica de uno de
los dos pies). El 85-90% de los gotosos tendrán ataque de podagra en cualquier momento de la
evolución.
En el ataque agudo,la aparición de los síntomas es en cuestión de minutos, máximo en horas. El

cuadro consiste en un dolor lacerante (el paciente no aguanta ni la vibración ni el roce), con
aumento de volumen y afectación cutánea circundante (signos inflamatorios, enrojecimiento). Esta
es una de las características diferenciales con la artritis psoriásica, en la que no va a haber
enrojecimiento de la zona. Está relacionado con cambios severos en la ingesta, ingesta de alcohol
abundante y a veces traumatismos.
El punto de máxima intensidad del dolor, sin intervención médica, está entre el primer y segundo
día, y lentamente desaparece a lo largo de 7-10 días de evolución sin tratamiento. En ocasiones el
cuadro puede ser poliarticular (raro), especialmente frecuente debido a iatrogenia por un
incorrecto manejo de un ataque monoarticular. Esto ocurre cuando nosotros, durante un ataque de
gota, introducimos un hipouricemiante, con lo que únicamente conseguimos remover el ácido úrico
haciendo que afecte a otras articulaciones.
Si pasa el tiempo y no lo tratamos, habrá recidivas que cada vez serán más habituales y cada vez
afectarán a más articulaciones.
DIAGNÓSTICO DE LA GOTA AGUDA

El diagnóstico de gota aguda se realiza mediante:
▪ Historia clínica.
▪ Demostración de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial (EL MÁS
IMPORTANTE).
▪ Reactantes de fase aguda elevados.
▪ Leucocitosis con desviación izquierda.
▪ Los niveles de ácido úrico pueden ser normales en el momento del ataque de gota.
Hiperuricemia en sangre no garantiza el diagnóstico, ni valores bajos la excluyen.
▪ Los tofos se pueden pinchar y ver los cristales al microscopio.
El diagnóstico de un ataque de gota no excluye otra patología concomitante.
Hay que tener en cuenta ante un paciente que refiere episodios de inflamación articular pero
intermitente, con períodos asintomáticos entre medias, la posibilidad más probable es que se trate
de artritis microcristalina y debemos enfocar a ella la anamnesis.
(No se paró mucho en los criterios clínicos que viene a continuación, tanto antiguos como la EULAR)
• LOS ANTIGUOS CRITERIOS DIAGNÓSTICO

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1. Demostración de presencia de cristales de urato en líquido sinovial: la presencia de cristales

en el líquido sinovial o en el aspirado de un tendón es el criterio más importante y más
decisivo.
2. Demostrar urato en tofos por procedimientos químicos/microscopía de luz polarizada:
Importante para distinguirlos de los tofos de la artritis reumatoide.
3. Presencia de seis o más criterios clínicos como:
a. Más de un episodio de artritis aguda.
b. Desarrollo de la inflamación articular máxima dentro de 24 horas.
c. Ataques de monoartritis.
d. Eritema de la piel que cubre la articulación inflamada.
e. Podagra.
f. Afectación unilateral del tarso.
g. Sospecha de tofo.
h. Hiperuricemia.
i. Tumefacción asimétrica radiológica en partes blandas.
j. Demostración radiológica de la presencia de quistes subcorticales sin erosiones.
k. Cultivo negativo del líquido sinovial. Un cultivo negativo, es decir, que NO haya
infección articular, es el diagnóstico diferencial más importante: quizás lo más
importante de todo sea esto ya que la artritis séptica es el principal diagnóstico
diferencial.
Cualquiera de los tres criterios anteriores es diagnóstico.
• NUEVO SISTEMA DE CLASIFICACIÓN EULAR/ACR
En el año 2015 el EULAR y el ACR adoptaron un nuevo sistema de criterios clínicos para el
diagnóstico Incluye un sistema de puntuación donde >8 es diagnóstico de gota. Los pasos son los
siguientes:
1. Al menos un episodio de inflamación o dolor intenso en una articulación periférica o en

una bolsa.
2. Demostración de presencia de cristales de urato en la zona sintomática (articulación o
bolsa).
Estos dos primeros puntos son criterios clínicos suficientes para el diagnóstico de gota.
3. En caso de no cumplir lo anterior, empleamos los criterios de puntuación confirmando el

diagnóstico de gota si hay un score >8 puntos: (no es necesario saberse los puntos, pero si
las manifestaciones):
a. Articulación inflamada (eritema) en tobillo o medio pie, otras articulaciones. 1 punto
b. Podagra. 2 puntos
c. Dificultad para caminar o usar la articulación.
d. La articulación no se puede tocar o presionar.
e. Máximo dolor en 24 h. 2 puntos
f. Resolución en 14 días. 2 puntos
g. Completa resolución entre ataques.
h. Evidencia clínica de tofo (típicos en cartílago blando y encima de art.) 4 puntos
i. Niveles de ácido úrico <4. -4 puntos
j. Niveles de ácido úrico 8-10 (uricemia < 10 mg/dL en sangre). 3 puntos
k. Uricemia > o igual a 10 mg/dL. 4 puntos
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l. Ausencia de cristales en sinovial. -2 puntos

m. Presencia de cristales en sinovial. 4 puntos
n. Detección por ecografía o radiografía típica (se ven tofos, erosiones...). 4 puntos
Insistimos, el criterio diagnóstico principal es la demostración de cristales en el líquido articular.

Sus características son:
• Forma típica aciculada, afilada por la punta, como si fuese un palillo.

• A menudo se visualizan siendo fagocitados por polimorfonucleares: el cristal aparece como
pinchado por los fagocitos, viéndose al microscopio como una “aceituna pinchada”.
• Usando un microscopio de luz polarizada con compensador rojo de 1er orden y un
analizador, se sitúa la luz en varios ejes:
o Cuando el haz de luz es paralelo al cristal, este aparece de color amarillo.
o Cuando el haz es perpendicular, el cristal se ve azul.
o Tienen birrefringencia negativa, pero son muy brillantes en el ángulo de extinción a
microscopio (importante para diferenciar de los cristales de pirofosfato) [EXAMEN].
PYN: paralelo “yellow” negativo. Para el urato.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Artritis séptica [IMPORTANTE]: cursa con artritis intensa, leucocitosis, fiebre, inflamación,
etc. Por ello es importante acudir al hospital para realizar un diagnóstico correcto. No solo
debemos hacer la determinación de cristales, siempre es necesario un cultivo del líquido
sinovial para descartar una artritis séptica concomitante (IMPORTANTE) aunque se piense
que el diagnóstico está claro, ya que el paciente además de un ataque de gota puede tener
una artritis séptica. Es el principal diagnóstico diferencial que hay que hacer, ya que es un
cuadro con un tratamiento muy distinto y que mal manejado puede causar la pérdida de la
articulación o una sepsis.
• Pseudogota (más frecuente en pacientes mayores de 75) y otras artritis microcristalinas. Las
principales diferencias son que la pseudogota es producida por compuestos cálcicos,
raramente da podagra y afecta principalmente a grandes articulaciones.
• Traumatismo agudo articular (a veces la inflamación es tan intensa que el líquido sinovial
llega a ser sanguinolento).
TRATAMIENTO
Se debe tratar habitualmente tanto el ataque de gota agudo como la hiperuricemia (para prevenir
ataques de gota). Son tratamientos distintos y ambos necesarios para evitar que se perpetúen los
episodios de gota, no se deben confundir porque gota e hiperuricemia no son lo mismo.
• TRATAMIENTO DEL ATAQUE DE GOTA AGUDO[AÑADIR IMAGEN]

• Modificación dietética. Se puede llegar a disminuir hasta 1mg/dL, vale para hiperuricemias
pequeñas (7mg/dL) evitando así el uso de medicación. En cuanto al alcohol, hay pacientes
con hiperuricemias de 8-9 mg/dL que tienen ataques de gota y que si dejan de beber alcohol
y racionalizan la dieta corregirán 2-3 mg/dL su hiperuricemia dejando de tener estos
ataques.
• Estudio del paciente. Hacer un screening básico de comorbilidades (si es diabético,
hipertenso…) y ver también si hay alguna medicación que pueda ser sustituida.
• Fármacos
10
• Inhibidores de la xantino-oxidasa (son los dos fármacos que se usan para tratar el 98% de
las hiperuricemias):
Alopurinol: el más usado, desde 100 a 300 mg/día. Lo habitual suele ser 300 porque
con100 no se controla bien. Algunos médicos recomiendan que las dosis se hagan de
forma progresiva, pero él recomienda emplear la de 300 desde el principio con
protección por la colchicina.
Febuxostat: desde 80-120mg/día. El más nuevo. En casos de alergia a alopurinol,

antes de aparecer el Febuxostat los pacientes tenían que pasar por procesos de
desensibilización para que pudieran usar el Alopurinol. Hoy en día esta es la
alternativa y, aunque puede empeorar un poco la insuficiencia cardíaca, es bastante
seguro en pacientes que tienen insuficiencia renal. El Febuxostat es un poco más
potente. Cuando se empiezan a usar estos medicamentos casi siempre es necesario
o debería recomendarse el uso concomitante de colchicina profiláctica para evitar el
ataque de gota que puede generar la introducción de estos medicamentos.
El Alopurinol no se usa en casos de insuficiencia renal porque hay que hacer ajuste de dosis. Por eso,
con aclaramientos bajos (<20), probablemente sea más seguro usar el Febuxostat que tiene el
mismo mecanismo de acción, pero es 10 veces más caro. Además, el Febuxostat está parcialmente
contraindicado en insuficiencia cardíaca (no está recomendado en pacientes con riesgo vascularól
isquémico).
Generalmente iniciamos con Alopurinol (los primeros días 100mg y posteriormente subir a 300mg, a
partir de aquí ajustamos para tener uricemia por debajo de 6). Si hay antecedentes de alergia al
Alopurinol iniciamos directamente Febuxostat. Si se alcanza el objetivo (<6) continuamos con
Alopurinol, si no se alcanza cambiamos a Febuxostat. Si con Febuxostat no se alcanza, considerar
Pegloticasa.
• Uricosúricos(<5%) incrementan la excreción renal de urato.

o Benzobromarona, Sulfinpirazona, Probenecid, Losartan (ARA II), Lesinurad…
El más utilizado en el mundo es la Benzobromarona (Urinor). Es el tratamiento de segunda línea. Se

usan poco porque si aumentamos mucho la excreción urinaria de ácido úrico podemos facilitar que
se produzcan ataques de gota y cólicos nefríticos. Se pueden usar en personas con niveles muy altos
de ácido úrico y en las que la uricosuria no es muy elevada. No tienen contraindicaciones como
insuficiencia renal.
Lesinurad es un fármaco perteneciente los uricosúricos, que se ha reintroducido últimamente en el

mercado y que actúa ayudando a bajar el ácido úrico en paciente que ya están tomando Alopurinol o
Febuxostat.
• Rasburicasa y la Pegloticasa (uricasa con polietilenglicol) vía intravenosa. No se usan en

nuestro medio. (No comercializados en España). Es una enzima que destruye el urato sódico,
catabolizándolo hacia un metabolito inactivo y más soluble. Son fármacos uricolíticos.
Disuelven tofos.
En la práctica diaria, al tratar la hiperuricemia se empieza a remover el ácido úrico. Para evitar
nuevos ataques, primero tratamos el ataque presente y después mantenemos una dosis baja de
colchicina como profilaxis, además del hipouricemiante, hasta conseguir niveles de 5-5.5 (lo normal).
11
El ataque de gota suele ser la forma de presentación del paciente, y en ese momento es lo que
trataremos. El ataque de gota es un gran proceso inflamatorio, así que daremos AINEs (como
indometacina); si hay contraindicación se pueden usar esteroides a dosis bajas. El fármaco por
excelencia es la colchicina entre 1 y 4 mg/día (al cabo de 1 hora de ingesta, ya hay niveles
plasmáticos terapéuticos). Se administrarán inhibidores de la IL-1 en casos excepcionales en los que
haya contraindicación para todos los anteriores.
Por lo tanto, excepto en pacientes con fuerte metabolismo del citocromo p3a4, el fármaco a elegir
sería colchicina.
• Colchicina: oral o iv (no comercializado en España). Se administra una dosis de 1-4 mg/día.
Por encima de esta dosis puede provocar diarrea, que puede cursar con pseudocolitis
membranosa y perforación intestinal. Es rápidamente eficaz: seabsorbe con mucha facilidad.
o La dosis: el primer día podemos dar hasta 3mg repartidos e ir bajando en los días
sucesivos hasta 1mg, hasta que desaparezca el ataque de gota.
o Si nos hallamos ante un primer ataque de gota, debemos solapar su administración
con la de los hipouricemiantes.
o Cuando hay contraindicaciones para la colchicina se utilizan AINES. En caso de
contraindicaciones como insuficiencia renal o intolerancia, podemos usar esteroides.
• AINES: como la indometacina. A dosis alta junto con la Colchicina, constituyen la primera
línea de tratamiento.
• Corticoides por vía oral a dosis bajas o ACTH (en inyección parenteral si no responde o
están contraindicados AINES o colchicina). También se pueden dar como inyección
intraarticular (sirve para tratamiento y terapia) u oral.
• Prednisolona (urbason):inyectable 5 días, 30 mg (dosis medias-bajas).
• Terapia de combinación: Si el ataque es severo o hay más de una articulación afectada.
• Inhibidores de IL- 1: Canakinumab: Ac. monoclonal que bloquea IL-1ß. Muy eficaz, pero muy
caro. Solo se usa en ataques intratables mediante otro método (gota de difícil control
cuando están contraindicadas colchicina, AINES y corticoides).
[IMPORTANTE RECORDAR]: Una cosa es tratar el ataque de gota y otra cosa es tratar la
hiperuricemia. Un paciente que nunca ha tenido gota y aparece un primer ataque damos colchicina,
AINES o esteroides a dosis bajas (solo unos días a una dosis de 20-30mg y con precaución). Después,
hacemos una analítica en la cual tiene 9.8mg/dl de ácido úrico en sangre y en orina una excreción de
700mg/24h. Es decir, una vez resuelto el ataque de gota tratamos lahiperuricemia. Otro caso es un
paciente que está tomando Alopurinol y desarrolla un ataque de gota; sin quitar el Alopurinol
tratamos el ataque de gota.
RECOMENDACIONES EULAR ATAQUES GOTA
• Si severo fallo renal, evite colchicina y antiinflamatorios.

• Evite colchicina si el paciente ya toma fármacos que actúen sobre el citocromo p3a4 o sobre
los inhibidores de la glucoproteína C (antifúngicos, ciclosporina…)
• TRATAMIENTO DE LA HIPERURICEMIA
¿Cuándo empezar tratamiento preventivo crónico en la gota?
• Cuando tiene más de un ataque al año de gota aguda (el tratamiento será de por vida).
12
• Tofos.
• Erosión ósea.
• Hiperuricemia > 9 mg/dL o excreción urinaria alta (mayor de 1100mg/24h).
Trataremos la hiperuricemia con fármacos cuando: haya más de 2/3 ataques de gota en un año,
siempre que haya tofos, erosiones óseas, o cuando la hiperuricemia sea mayor de 9 mg/dl aunque
sea asintomática o la excreción urinaria mayor de 1100 mg en 24h. También está indicado el
tratamiento en caso de que hubiera inflamación crónica persistente (aunque el cuadro más habitual
sean los ataques agudos repetidos, esto también es posible).
[IMPORTANTE] El tratamiento de la hiperuricemia debe hacerse solo cuando el ataque ya ha

remitido, porque no evita la aparición del ataque, sino que incluso puede provocarlo: el Alopurinol
cambia las condiciones de equilibrio entre los tejidos y el plasma, movilizando los depósitos de urato
de los tejidos y pudiendo provocar un nuevo ataque. Si das Alopurinol a una persona con un ataque,
no solo no vas a solucionarlo, sino que probablemente causes ataques repetidos y afectación
poliarticular. Para prevenir esto, tratamos el ataque agudo primero (con AINES, colchicina…) y,
mientras introducimos el tratamiento para la hiperuricemia un tiempo después del ataque,
mantenemos durante un par de semanas una dosis profiláctica de colchicina de 1mg/24h.
En resumen: Una vez el ataque remite, tratamos la hiperuricemia. Tenemos dos opciones: inhibir la
producción, actuando sobre la xantino-oxidasa, y/o aumentar la excreción con uricosúricos. El
principal inhibidor de la xantino-oxidasa es el Alopurinol.
Ejemplo práctico: paciente que acude a consulta por primera vez con ataque de gota.
Lo ideal en este caso es tratar el ataque de gota. Suponiendo que no tiene contraindicación se le
prescribe colchicina (tratamiento más eficaz y antiguo para tratar estos ataques), con tan solo 1 mg y
después de 30 min ya se observan niveles plasmáticos farmacológicamente activos del medicamento
(no se recomienda pasar de más de 4 mg/día porque más de la mitad de los pacientes presentarán
diarrea); entre más precozmente se inicie el tratamiento, más rápido será la resolución del ataque
y viceversa. En caso de alguna contraindicación para la colchicina, usamos AINEs. Si existe
contraindicación para AINEs se administrarían dosis bajas de corticoesteroides.
Una vez tratado el ataque se debe comprobar si el paciente estaba tomando un hipouricemiante; si
no lo estaba tomando, se le recomendaría el uso de alopurinol (más barato, pero mayores
reacciones alérgicas y peligro de toxicidad en pacientes con insuficiencia renal crónica) o febuxostat
(más caro y contraindicado en insuficiencia cardíaca en grados avanzados). El objetivo va a ser que la
uricemia no sea superior a 5-5,5 mg.
Si el paciente en caso contrario ya estaba tomando hipouricemiante, se mantiene este

medicamento, se trata el ataque de gota y cuando cese el ataque habrá que hacer ajustes en la dosis
del alopurinol por ej., para que no el paciente no recaiga nuevamente.
PRONÓSTICO DE LA GOTA
Generalmente bueno con tratamiento, peor cuando se presenta antes de los 30 años. El 50% de los
pacientes no tratados progresa a la forma crónica y constituye un factor de riesgo cardiovascular.
Artritis por microcristales Reumatología Mera 1
ARTRITIS POR MICROCRISTALES:

Artritis gotosa, por cristales de
pirofosfato y otras
1. ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE
PIROFOSFATO CÁLCICO (CPPD)
Son muchos los compuestos cálcicos que han sido descritos como causantes de artritis aguda:
fosfato cálcico, pirofosfato cálcico, fosfato cálcico hidratado, fosfato cálcico básico, entre otros,
pero el clásico es pirofosfato cálcico.
1.1. ETIOLOGÍA
Es una enfermedad que podemos ver de forma esporádica, lo cual es lo más frecuente, pero
también se ha descrito acompañada de ciertas enfermedades como:
 Hemocromatosis
 Hiperparatiroidismo (la más frecuente de las secundarias en nuestro medio). En
este caso, la calcemia va a estar elevada.
 Hipofosfatemia
 Hipomagnesemia
 Enfermedad de Wilson
 Otras posibles enfermedades: hipotiroidismo, gota y ocronosis
1.2. FORMAS DE PRESENTACIÓN

 Asintomática, radiográfica (condrocalcinosis). Es la forma más frecuente, tanto
como que uno de cada tres ancianos mayores de 75 años va a tener pirofosfato
depositado visible en una radiografía.
 Monoartritis aguda (pseudogota). Muy raramente se trataría de una poliartritis.
 Artropatía crónica:
 Artrosis atípica (localización y evolución): con mucha destrucción articular.
 Espondiloartropatía atípica: con mucho osteofito, no con sindesmofitos.
 Artropatía parecida a la artritis reumatoide: según el profesor, se trata de
personas con artritis reumatoide que al cabo de los años se les realiza una
radiografía y se descubren cristales de pirofosfato.
 Artropatía neuropática: define el cuadro de enfermedad degenerativa,
normalmente monoarticular, que conduce a la rápida destrucción de las superficies
articulares, y que ocurre en aquellos pacientes con alteraciones de la sensibilidad
propioceptiva. Ej. la siringomielia o la sífilis pueden dar lugar a que exista artropatía
destructiva. Podemos encontrar a veces también anomalías neuropáticas ligadas a
la diabetes mellitus. Suele afectar a articulaciones de carga como el hombro o
extremidades inferiores.
1.3. EPIDEMIOLOGÍA
Es un cuadro muy frecuente, especialmente en personas mayores. Hay evidencia radiográfica
de condrocalcinosis en:
 Personas de 65-74 años = 15%

 Personas de 75-84 años = 36%
 Personas >84 años = 50%
Es igual de frecuente en hombres que mujeres. No hay factores predisponentes raciales o

geográficos, pero hay formas familiares, por lo que existe algún componente genético.
1.4. CLÍNICA DE PSEUDOGOTA

 Monoartritis (raramente poliarticular).
 Frecuentemente en grandes articulaciones: rodilla, y menos frecuente en muñeca,
hombro, tobillo y codo.
 Cuadro típico: señora que llega a urgencias con una mano difusamente tumefacta
en todo el dorso. Tiene una artritis por microcristales en el carpo, lo que ocurre es
que la tumefacción es tan grande que se extiende por todo.
 Sinovitis y fiebre de comienzo rápido y similar a la gota. Como todo cuadro agudo
por depósito de microcristales, se estimula el inflamasoma, lo que va a dar una
sobreproducción de IL-1, que dará lugar a una sinovitis intensa que se acompaña de
síntomas y signos sistémicos (fiebre, leucocitosis…)
 Si no recibe tratamiento suele ceder en 1-3 semanas (igual que en la gota).
Factores desencadenantes similares a los de la gota (excepto la transgresión dietética): traumas,

infecciones, cirugía y manipulación articular.
1.5. DIFERENCIAS ENTRE GOTA Y PSEUDOGOTA

 Características de los cristales: los cristales microscópicamente son distintos.
 Calcificación del cartílago articular: en la gota no hay esta calcificación
(condrocalcinosis)
 Ausencia de erosiones corticales: en la pseudogota no hay estas erosiones
periarticulares o intraóseas que ocurrían en la gota.
En personas mayores puede ocurrir que en una misma articulación coincidan un ataque de gota
y pseudogota, aunque no es lo habitual. Podemos extraer una muestra de líquido para ver qué
cristales son los que están siendo fagocitados y así descubrir cuál es la patología causante.
1.6. CLÍNICA DE ARTROPATÍA CRÓNICA

 Más frecuente en mayores.
 La artropatía crónica en concreto es más frecuente en mujeres.
 Afecta a articulaciones medianas y grandes: rodilla, muñeca, hombros, codos,
caderas y tarso.
1.6.1. FORMAS DE PRESENTACIÓN

Es capaz de imitar otras formas de artritis, pero lo habitual es monoartritis. En las formas que
imitan otro tipo de artritis, la terminología es la siguiente:
 Pseudo artritis reumatoide

 Pseudo artrosis.
 Pseudo artropatía neuropática
Los hechos distintivos respecto a otros tipos de artritis son:
 Patrón articular.
 Inflamación: va por episodios, aparece y desaparece.
 Ataques de pseudogota: ataques agudos en una sola articulación.
1.6.1.1. DIFERENCIAS EN LAS ARTRITIS QUE AFECTAN A LAS MANOS
⦁ Artrosis (OA): se afectan sobre todo

interfalángicas distales (nódulos de
Heberden) y la zona trapecio-metacarpiana.
También podemos ver afectación en las
interfalángicas proximales (nódulos de
Bouchard).
⦁ Artritis reumatoide (RA): se afectan

interfalángicas (respetando las distales) y
metacarpofalágicas.
⦁ Depósito de pirofosfato (CPPD): afectación de metacarpofalángicas, del ligamento

triangular del carpo y de los meniscos. También se pueden ver en la sínfisis del pubis
(tiene predilección por el fibrocartílago).
1.7. DIAGNÓSTICO
 Historia clínica
 Análisis de líquido sinovial: es lo que nos va a confirmar el diagnóstico de esta
enfermedad, identificando los cristales.
 Radiografías: para comprobar que existe depósito de cristales y calcificaciones.

 Después, pasaremos a hacer un screening de las enfermedades metabólicas
asociadas (Ca, P, Mg, fosfatasa alcalina, Fe, TSH). Por ejemplo, si vemos niveles muy
altos de calcio, deberemos pedir una PTH.
1.7.1. MICROSCOPIO DE LUZ POLARIZADA

Son cristales en forma de rectángulo, clásicamente se suele decir
que tienen forma de ataúd. Son birrefringentes positivo, por lo
que brillan poco.
A diferencia de los cristales de gota, si orientamos la luz en el

plano paralelo al cristal (con el compensador rojo de 1º orden)
brilla en azul, mientras que en la gota brilla en amarillo. Si lo
hacemos perpendicular al cristal brilla en amarillo, a diferencia
de la gota que brilla en azul [IMPORTANTE].
1.7.2. CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
 Parecida a la artrosis
 Condrocalcinosis-calcificación del cartílago. En la mayoría de los cartílagos hialinos
las calcificaciones van a ser poco visibles en las radiografías. Son más visibles en los
cartílagos fibrosos, como el menisco de las rodillas, ligamento triangular del carpo
o la sínfisis del pubis.
 Otros lugares de calcificación: bursas, capsulas, sinovial, tendones.
La línea que señalan las flechas está en la zona de los

meniscos calcificados.
En la parte de la izquierda se ve el depósito.

Afectación del ligamento triangular del carpo. Hay mucha artrosis

trapecio-metacarpiana con nódulos de Heberden.
En el número 1 vemos la artrosis trapecio-metacarpiana,

una zona muy esclerosada.
En el número 2 se ve el ligamento triangular del carpo

calcificado.
La calcificación de la cabeza humeral presenta

un doble contorno. Hay un halo blanquecino
que rodea toda la cabeza humeral,
representando la calcificación. Por debajo, de
color negro estaría el cartílago.
Este contorno se vería mucho mejor en una

ecografía.
1.8. TRATAMIENTO
No hay terapia preventiva del depósito de pirofosfato, pero sí existe tratamiento para el ataque
agudo.
Nuestro objetivo durante el ataque agudo son el tratamiento sintomático y la identificación de

enfermedades asociadas a CPPD (estas sí las podemos tratar).
 En primer lugar, realizaremos una artrocentesis (aspiración de líquido articular),

para analizar sus características (inflamatorio, tipo de cristal…) y para alivio del
dolor.
 Una vez realizado esto podemos suministrar tratamiento antiinflamatorio con
AINEs o colchicina, del mismo modo que en el ataque de gota. Si el ataque es muy
intenso, la colchicina irá mejor, pero al no tener un poder analgésico, podemos
añadirle un AINE.
 También podemos emplear dosis bajas de corticoesteroides orales (dosis inferiores
a 30mg diarios durante 3-5 dias) o intra-articulares, para personas que tengan
contraindicados los anteriores.
 El dolor lo aliviaremos con analgésicos.
 Bloqueo de IL-1: canakinumab o anakinra. Aunque no existe en la ficha técnica
indicación de pseudogota, sabemos que como depende del inflamasoma, los
bloqueantes de IL-1, sobre todo IL-1β funcionan bien en pacientes en los que no
podemos usar ninguno de los anteriores.
Si el paciente tiene ataques repetidos de pseudogota, tratamos de que la respuesta inflamatoria

por fagocitosis de los cristales sea la menor posible. Esto lo conseguimos mediante una terapia
profiláctica de nuevos ataques con colchicina (1mg o 0.5mg diario). Si solo ha habido un ataque
deberíamos esperar, porque muchas veces no vuelven a ocurrir.
2. SÍNDROMES ASOCIADOS CON HIDROXIAPATITA

DE CALCIO
Distinguimos tres síndromes distintos, en función de dónde se produzca el depósito de cristales
de hidroxiapatita: monoartritis aguda (pseudopseudogota), síndrome de calcificación del
ligamento transverso del atlas (Crowned dens syndrome) y hombro de Milwaukee (el más
grave). De todas ellas, la pseudopseudogota es la más frecuente.
2.1. MONOARTRITIS AGUDA (PSEUDOPSEUDOGOTA)

Aparece sobre todo en personas jóvenes, en la edad media de la vida. Es generalmente una
periartritis, es decir, que lo que se inflama no es tanto el espacio articular, sino lo que rodea al
espacio articular, más concretamente las bolsas. El mejor ejemplo es el hombro doloroso por
una calcificación.
Se caracteriza por inflamación intensa en el área afectada. El líquido sinovial no es muy

inflamatorio. Los cristales son difíciles de ver al microscopio óptico, no brillan mucho, son
esférulas oscuras no refringentes y se tiñen con rojo de alizarina. Son depósitos algodonosos, no
son tan intensos en las radiografías como lo era el pirofosfato. No tienen bien marcados sus
límites.
Produce un cuadro de podagra, especialmente en mujeres de edad fértil. Se acompaña a veces

de calcificaciones periarticulares.
Caso típico: mujer de 35 años llega a urgencias con un dolor intenso de horas de evolución en
el hombro. No ha llevado ningún golpe, caída, pero no puede moverlo. Al hacerle una radiografía
se ve que tiene una calcificación debajo de la articulación acromio-clavicular.
Esto es lo que vemos cuando aspiramos la calcificación. Liquido

más o menos espeso de aspecto lechoso.
Muestra de la anterior imagen vista al microscopio óptico, teñida

con rojo de alizarina.
En la radiografía puede verse en el carpo,

donde señala la flecha, una calificación
periarticular algodonosa en las partes
blandas (cápsula, ligamentos…) y da lugar a
una inflamación aguda del área paralela al
primer compartimento del carpo.
Radiografía que muestra una calcificación en el

hombro. Las calcificaciones asintomáticas en el
hombro son muy frecuentes. Pueden afectar al
espesor del tendón del supraespinoso sobre todo y
en la bolsa.
Radiografía que muestra calcificaciones en el trocánter. Esto se ve

mucho en pacientes que llevan bastante tiempo ingresados en la UCI,
con una movilidad muy limitada. Muchos tienen un estado de
hiponutrición y se genera una acidosis metabólica permanente, en la
que el calcio y el fósforo se unen para formar hidroxiapatita.
2.2. SÍNDROME DE CALCIFICACIÓN DEL LIGAMENTO

TRANSVERSO DEL ATLAS (CROWNED DENS SYNDROME)
Poco frecuente. Aparece en personas no tan mayores como el de Milwaukee. Cursa con dolor
de cabeza severo, dolor a la rotación del cuello, mialgia de hombros y presenta velocidad de
sedimentación muy elevada, leucocitosis. Todo esto nos obliga a hacer diagnósticos
diferenciales: meningitis, discitis, tumor vertebral o infección en el disco intervertebral.
 Imagen izquierda: apófisis odontoides rodeada de una calcificación.

 Imagen derecha RM: en el plano transversal vemos esa misma calcificación
algodonosa que rodea la apófisis odontoides.
2.3. HOMBRO DE MILWAUKEE

Es un cuadro no muy frecuente pero grave, que se da sobre
todo en mujeres de edad avanzada. Es una artropatía severa,
destructiva del hombro. Se producen alteraciones en la cabeza
del húmero. El líquido sinovial es poco inflamatorio, casi
siempre hemorrágico.
Caso típico: señora mayor con el hombro izquierdo muy

tumefacto, abultado por el derrame sinovial.
En la radiografía vemos artropatía muy destructiva donde la

cabeza humeral se ha introducido en la articulación acromio-
clavicular. Tiene sombras negras, que son erosiones debido a
que ya no existe manguito rotador y se ha erosionado el hueso
que hay debajo del cartílago.
3. ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE OXALATO

CÁLCICO
Enfermedad relativamente frecuente hace 30 años en pacientes con insuficiencia renal
sometidos a diálisis, hoy en día ha decaído bastante. El oxalato al depositarse en los tejidos
puede provocar hiperoxaluria y litiasis renal, nefrocalcinosis y oxalosis de los tejidos (en masas
de partes blandas).
En el aparato locomotor aparecen como depósitos subcutáneos en ligamentos, tejido sinovial y

hueso subcondral.
El diagnóstico se basa en la aspiración de la zona afectada y la observación al microscopio

ópticode los cristales de oxalato cálcico. Los cristales se identifican porque son brillantes,
intensos y bipiramidales.
El tratamiento consiste en AINES (evitar si hay insuficiencia renal), colchicina, corticoides e

hidratación para evitar el depósito renal y por tanto el cólico nefrítico.
Cristales de oxalato cálcico. Se

parecen un poco a los cristales del
talco de los guantes. Si no hemos
tenido precaución al realizar una
artrocentesis de lavarnos las manos
antes de hacer la preparación del
porta para mirar al microscopio,
parte de los cristales del talco se van a desprender y podemos confudirlos.
Blanco/Mera Reumatología Artrosis 1
ARTROSIS
La artrosis es la enfermedad reumatológica más frecuente y prevalente. De manera que, muchos de nosotros
la acabaremos padeciendo. A partir de cierta edad, en torno a los 60-65 años, alrededor del 80-90% de la
población padece artrosis.
En el año 2016 se puso en marcha un estudio llevado a cabo por la SER (Sociedad Española de Reumatología)
estudiando la prevalencia de la enfermedad en diferentes localizaciones. Entre la población española mayor
de 40 años, cerca del 30% tiene artrosis de: rodilla, cadera, mano o columna cervical o lumbar (con diferentes
porcentajes, lo más frecuente es la columna vertebral seguido de la rodilla). Es, por tanto, una patología muy
prevalente que va asociada a un impacto socioeconómico importante.
1 EPIDEMIOLOGÍA
1.1 PREVALENCIA
• 60-95% en mayores de 65 años (prácticamente el 100% de la población que consiga llegar a los 80 años
desarrollará artrosis en alguna de sus articulaciones).
• Porcentajes de las prevalencias de OA en jóvenes:
o Osteoartrosis de rodilla: 10% en mayores de 20 años.
o Osteoartrosis de manos: 6’2% en mayores de 20 años.
• Incidencia de OA en >50 años:
o OA de rodilla: 2% en mayores de 50 años.
o OA de manos: 2’8% en mayores de 50 años.
Total OA: 29,8%
-Tobillo: 13,8% -Cervical: 10,10% -Lumbar: 15,15%
-Mano: 7,73% -Cadera: 5,1%
*NOTA: OA (osteoartritis) es el término anglosajón.
Por lo tanto, esta enfermedad va asociada a un importante gasto económico. (España: 4.738 millones de
euros/año; 0,5 % PIB 2007).
2 DEFINICIÓN
La artrosis no es una única enfermedad sino un grupo heterogéneo de enfermedades con manifestaciones
clínicas, cambios patológicos y radiológicos comunes.
Los cambios patológicos consisten en la degradación del cartílago articular (IMPORTANTE, NO es una
enfermedad degenerativa), aparece en primer lugar, y lleva a la esclerosis del hueso subcondral (como
mecanismo de defensa del hueso a esa agresión, responde produciendo más hueso) e inflamación de la
membrana sinovial (por la liberación de mediadores de inflamación: citoquinas proinflamatorias, radicales
libres, metaloproteasas... con la destrucción del cartílago). Todo esto produce dolor mecánico y limitación
funcional de la articulación.
Lo que caracteriza la enfermedad y nos permite su diagnóstico también antes de que dé clínica son los cambios
moleculares, predicen y desencadenan la destrucción de la articulación, cambios anatómicos, deformidades
en la articulación, enfermedades y síntomas clínicos (dolor crepitante, chasquidos).
2.1 FASES DE DESARROLLO

La artrosis es una patología que presenta síntomas y
datos radiológicos positivos, es decir, cambios en la
imagen que ayudarán a diagnosticarla. Comienza a
diagnosticarse a partir de los 40-45 años. Una vez
diagnosticada se dan tratamientos normalmente
analgésicos para el control del dolor, que es el síntoma
principal. Y, en unos 20 años, a los 60-65, el tratamiento
final es la cirugía con prótesis. Porque, actualmente, no
disponemos de ningún fármaco que sea capaz de frenar
la enfermedad.
Esto, por tanto, supone un reto en la investigación para frenar el avance de la artrosis. Se calcula que, a pesar
de ser diagnosticada a los 40 o 45 años, realmente el proceso de destrucción articular se inicia unos 20 años
antes sin dar manifestaciones clínicas. Al ser asintomática, el paciente no acude al médico y no se trata, con
que no modificamos la evolución de la enfermedad. Este es nuestro espacio de trabajo en investigación:
tenemos una ventana de 20 años para la búsqueda de marcadores en estas edades que nos ayuden a
diagnosticar en fases más tempranas la artrosis y predecir qué pacientes van a progresar y ser más eficaces
con el tratamiento.
3 PATOGENIA
Clásicamente, siempre se ha interpretado que la artrosis es una consecuencia de factores biomecánicos y está
ligada al envejecimiento. Como veíamos previamente, a mayor edad, la prevalencia aumenta. También afecta
más a mujeres, sobre todo hasta la edad de la menopausia, como casi todas las enfermedades reumatológicas.
Especialmente, la artrosis de rodilla y la artrosis de mano. Además, a pesar de nunca haberse clasificado la
artrosis como una enfermedad inflamatoria tal y como es la artritis reumatoide o el LES, también se asocia a
inflamación. En definitiva, el desgaste y exceso de estrés coexiste con un proceso inflamatorio en la
destrucción de la articulación.
La población cuya ocupación laboral genera estrés en las articulaciones (jugadores de baloncesto, fútbol, etc.)
son más propensos a desarrollar artrosis en la cadera, rodilla y manos.
Se han observado factores metabólicos tales como la obesidad, (tiene un componente mecánico y otro de
mediadores inflamatorios, se sabe que pacientes obesos tienen mayores problemas de artrosis en manos, y
esta no se asocia con mayor estrés en la articulación como puede ser en el caso de la rodilla) la diabetes
mellitus y alteraciones en el metabolismo lipídico, suponen un mayor riesgo de padecer artrosis de rodilla.
Consecuentemente, al final tenemos un conjunto de factores que se combinan con una susceptibilidad
genética dando lugar a un mayor riesgo de desarrollar artrosis en una articulación.
No sabemos cómo empieza, es decir, cuál es el desencadenante de que el cartílago articular empiece a
destruirse. Puede ser el estrés mecánico al que se somete (superior a su capacidad absortiva y de aguante).
No obstante, esto no explicaría el por qué no aparece artrosis en el tobillo, cuando es una articulación que
soporta mucho peso, o por qué aparece en la mano. Los aspectos biomecánicos son muy importantes, pero
no lo explican todo.
El cartílago articular entonces se degrada, en este proceso también empieza a reaccionar de forma defensiva,
produciéndose mediadores de la inflamación, como citoquinas (IL1, TNF, IL-6), radicales libres de oxígeno,
óxido nítrico, todos ellos acaban influyendo sobre la membrana sinovial, produciendo una respuesta
inflamatoria también sobre ellos. Estos producen más citoquinas aún y cierran este bucle de inflamación. De
forma que, se monta un ‘’magma’’ o ‘’caldo inflamatorio’’ que es destructivo sobre el cartílago. Este termina
desapareciendo, quedando el hueso subcondral descubierto, que no está preparado para aguantar el
deslizamiento y rozamiento de las dos estructuras óseas. Pierde su amortiguador y los osteoblastos reaccionan
produciendo más hueso, dando lugar a una esclerosis subcondral y formación de osteofitos, que da al
crecimiento y proliferación del hueso subcondral en los extremos de las articulaciones. Al formarse mucho
hueso necesita buscar sitios hacia donde crecer y donde desplazarse, y lo hace lateralmente formando estas
estructuras radiológicas.
RESUMEN PATOGENIA: (ACTUALIZAR NUEVA FOTO)
• Pérdida de cartílago articular

(evento inicial que desencadena
el proceso)
• Esclerosis subcondral (exceso de
formación de hueso)
• Aparición de osteofitos
• Pérdida del alineamiento
articular
• Quistes subcondrales
• Sinovitis
4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se trata de una clínica sencilla que no plantea ningún reto a la hora de diagnosticar, habiendo excepciones,
por supuesto.
SÍNTOMAS:
• Dolor mecánico: dolor que mejora con el reposo y empeora con la actividad física. En contraposición
con el dolor de tipo inflamatorio, cuyo perfil es diferente, empeora con el reposo y mejora con la
actividad.
• Rigidez articular <30 min (en los cuadros inflamatorios es mayor).
• Pérdida de función (de movilidad). Limitando mucho la calidad de vida de los pacientes.
SIGNOS:
• Crepitación y chasquidos
• Deformidad
• Derrame sinovial (líquido sinovial con <2000-2500 células, no inflamatorio, sin cristales ni bacterias y
glucosa normal)
• Cojera por las simetrías y pérdida del eje en las extremidades inferiores.
4.1 EL DOLOR EN LA ARTROSIS

Uno de los interrogantes es qué es lo que desencadena el dolor en la artrosis. El primer tejido que empieza a
destruirse es el cartílago articular, pero este carece de terminaciones nerviosas. Esto es un problema porque,
si doliese podríamos diagnosticar la enfermedad antes.
El dolor puede deberse a:
• Hipertensión medular, que empieza a soportar más presión al carecer de amortiguación.

• Microfracturas subcondrales (no va a estar preparado para enfrentarse al rozamiento y deslizamiento
de la articulación, se activan los osteoblastos y osteoclastos, produciéndose un metabolismo alto en
el hueso dándose microfracturas).
• Distensión de los nervios del periostio (es un tejido muy inervado) por los osteofitos y crecimiento
hacia los lados del hueso de la articulación.
• Estiramiento de los ligamentos. La deformación afecta a los ligamentos periarticulares y puede doler.
• Dolor muscular alrededor de las articulaciones.
• Inflamación sinovial (esta sí tiene terminaciones nerviosas).
Por tanto, de esta lista, todas ellas pueden ser posibles causas del dolor en la artrosis. Se trata de un dolor
mecánico, que es el parámetro guía en el diagnóstico. La crepitación articular está cogiendo cada vez más
relevancia en el diagnóstico. Hasta ahora, a base de escuchar o colocar la mano sobre la articulación notamos
la crepitación. Como curiosidad, actualmente se ha desarrollado un sistema que a través del micrófono de un
Smartphone que permite escuchar estas crepitaciones y a través de un software establece un patrón con el que
podremos calcular el grado de destrucción del cartílago articular y la articulación.
5 DIAGNÓSTICO
5.1 DIAGNÓSTICO ARTROSIS PERIFÉRICA
• Hª clínica (características del dolor, factores de riesgo…)

• Exploración física (crepitaciones, chasquidos, derrame sinovial, deformidades, inflamación,
comprobar si la articulación está caliente…)
• Radiología: La radiografía es la técnica que nos permite establecer el diagnóstico. Aunque
normalmente hay escasa correlación entre radiología y sintomatología. Hasta el 50% de las personas
con cambios radiográficos en una articulación de la rodilla son asintomáticas. Si hay dolor mecánico,
crónico, de cierta evolución, debemos hacer una radiografía para ver si hay cambios que sugieran la
presencia de artrosis.
Normalmente, con ella se suele confirmar. Su problema es que diagnostica fases muy tardías. El reto
está en el diagnóstico precoz. Con la resonancia, por ejemplo, podemos hacer diagnósticos más
tempranos y marcar pronóstico de severidad en cuanto a la progresión de la enfermedad.
• Laboratorio: Valores normales (PCR, VSG…). Solo necesario en caso de diagnóstico diferencial.
Con los tres primeros puntos se diagnostica el 90-95% de las artrosis. No hay ningún marcador típico de
artrosis.
6 CLASIFICACIÓN
La ACR (American College of Rheumatology) propone
unos criterios para clasificar a los pacientes con artrosis
en diferentes articulaciones: mano, rodilla y cadera. (No
le da mucha importancia, sólo leer)
Es importante saber diferenciar entre:
• Criterios de clasificación. Permiten clasificar

una patología dentro de un grupo de
enfermedades.
• Criterios diagnósticos. Permiten el diagnóstico
de un paciente frente a uno sano.
7 MANIFESTACIONES RX
HALLAZGOS
• Pérdida de cartílago articular

• Esclerosis subcondral
• Osteofitos
• Pinzamiento o disminución del espacio articular
• Geodas o quistes subcondrales
• Subluxaciones
Estas alteraciones son prácticamente las mismas que se producen en la patogenia de la enfermedad, a
excepción de la sinovitis, la cual es prácticamente imposible de ver en una radiografía. Esta deberá verse con
una ecografía o una resonancia.
Signos de enfermedad avanzada: deformidad, subluxación, aparición de cuerpos libres interarticulares

(fragmentos de hueso subcondral).
FORMAS RX
• Hipertrófica. La clásica, más frecuente, produce osteofitos.

• Atrófica. La articulación se va destruyendo, pero la capacidad del hueso al reaccionar frente a esa
agresión es muy baja, no se producen ni esclerosis ni osteofitos. Estos son la consecuencia de los
osteocitos, de la proliferación ósea que se forma con el desgaste de la articulación.
Imágenes 1 y 2: En ocasiones, en la mano se dan lugar a erosiones centrales. La artrosis de mano erosiva es
difícil de diferenciar de una artritis psoriásica con afectación en la mano. No obstante, esto no es lo más
frecuente.
Imagen 3: Artrosis de cadera, se ha perdido la forma clásica de la cabeza femoral, se producen osteofitos,
esclerosis del acetábulo y pinzamiento articular.
Imágenes 4 y 5: A nivel axial también se produce artrosis, con pérdida del espacio discal, erosión y esclerosis
y aparición de osteofitos, también llamados picos de loro, por la forma que adquieren en algunas imágenes.
Importancia diferenciar osteofito y sindesmofito:
• OSTEOFITO: Sale horizontal del cuerpo vertebral. El cuerpo vertebral aumenta al ancho
• SINDESMOFITO: Se produce una inflamación vertical de la entesis del ligamento, pegado al borde
vertebral. Cuando se suelda se forma un puente entre las vértebras. Aparecen en las espondilitis
anquilosantes o espondiloartropatías.
A nivel de la rodilla, lo que más se suele afectar es la región medial de la articulación. Si vemos afectación
(pinzamiento con esclerosis y osteofitos) en los compartimentos externos de las dos rodillas, estando el
compartimento interno bien conservado, aunque los cambios radiológicos sean muy clásicos. La afectación en
los compartimentos laterales de la rodilla no es habitual, lo frecuente es la afectación medial. En este caso
debemos pensar que la artrosis sea secundaria a otro proceso, como la presencia de un genu valgo.
8 GRADUACIÓN DE LA ARTROSIS DE LA RODILLA (KELLGREN Y

LAWRENCE)
• Grado 0: articulación normal.

• Grado I: posible pinzamiento del espacio articular y posibles osteofitos.
• Grado II: presencia de osteofitos y posible disminución del espacio articular (pero todavía de forma
leve y moderada).
• Grado III: osteofitos múltiples moderados, disminución clara del espacio articular, alguna esclerosis y
posible deformidad de los extremos del hueso.
• Grado IV: osteofitos importantes. Marcada disminución del espacio articular, esclerosis severa,
deformidad de los extremos óseos. Tratamiento quirúrgico. Articulación totalmente deformada.
La escala KL permite graduar la severidad de los cambios radiológicos. Se valora en función de la presencia de
pinzamiento articular, de osteofitos y de la esclerosis.
9 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A continuación, se nos muestra la imagen característica de unas manos con
artrosis. En cuanto vemos esta imagen, debemos saber diagnosticarla. Al
igual que cuando se nos pone una imagen de una mano con AR (es decir,
una AR avanzada, no en sus inicios). En esta imagen vemos una afectación
de las articulaciones interfalángicas, tanto proximales como distales. Esta
afectación recibe el nombre de:
- Nódulos de Heberden: afectación de interfalángicas distales.

- Nódulos de Bouchard: afectación de interfalángicas proximales.
TIPO DE EROSIONES AÑADIR FOTO COMPARATIVA
Es importante diferenciar la erosión que se produce en la artrosis, la cual es de caracter central, ya que es
donde se dispone el cartilago, que se destruye, en la articulación. Sin embargo, en las artritis inflamatorias
como la artritis reumatoide, la erosión se produce en la periferia de la articulación.
10 FACTORES DE RIESGO DE APARICIÓN DE LA ENFERMEDAD

10.1 NO MODIFICABLES
• Historia familiar. Sobre todo, la artrosis que afecta a las pequeñas articulaciones de las manos.
• Género femenino (especialmente después de la menopausia).
• Envejecimiento (edad)
• Factores genéticos (déficits enzimáticos, glucogenosis…).
10.2 MODIFICABLES
• Uso excesivo de una articulación. Se recomienda la práctica de ejercicio, pero no deporte. Con esto,
nos referimos al deporte profesional, al deporte en exceso. El 100% de los deportistas profesionales
acaban con artrosis, y un porcentaje alto termina con una prótesis debido a la precocidad en el inicio
de la práctica deportiva (baloncesto, fútbol, tenis).
• Traumatismo. Sobre todo, repetido, aunque no sea muy fuerte.
• Sobrepeso (causa nº1 en el mundo occidental).
• Debilidad muscular (el músculo actúa como protector de la articulación)

• Alteración de la alineación articular (causa nº2 en países occidentalizados): genu varo o genu valgo en
rodillas, por ejemplo. Estamos ante alteraciones en la angulación articular que hacen que el peso del
cuerpo se distribuya de manera poco equitativa desgastando más un área restringida y pequeña de la
articulación.
Realmente, sí podremos actuar sobre los factores modificables para evitar la progresión de la enfermedad.
11 PRONÓSTICO
Viene dado por el grado de destrucción articular. Puede ser rápida o lenta. Por ejemplo, un paciente que se
diagnostica y a los cuatro años vuelve y no se observan cambios articulares. Otro paciente que se diagnostica
y la enfermedad progresa de un grado I a grado IV en cuatro años. Lo importante es poder predecir qué
pacientes van a tener una progresión rápida y una progresión lenta. Nos podemos ayudar de biomarcadores
y datos clínicos que nos indican la progresión de la enfermedad.
11.1 BIOMARCADORES DE MAL PRONÓSTICO
CLÍNICOS IMAGEN RX/RM MOLECULARES
WOMAC (total, dolor, función) Espacio articular (JSW; JSN) Gen Asporina
Dolor Osteofitos (la ausencia de estos HaplogrupoMit (H)

supone un peor pronóstico
porque marca la presencia de una
artrosis atrófica)
Obesidad (IMC) Condrocalcinosis (calcificación de COMP(proteínas que se liberan al

los meniscos) destruír cartílago)
Alineación articular Extrusión meniscal (salida del PINP

menisco al espacio periarticular)
Morfología ósea* (rodilla) Lesión médula ósea (BML) uCTx-II
Sinovitis
Los que tienen más dolor tienen mayor riesgo de progresión rápida. Este se puede medir con escalas
analógicas o con el test WOMAC, que cuantifica en base a unas preguntas haciendo un score la presencia del
dolor.
*Como anécdota: la relación entre el tamaño del segundo y cuarto dedo de la mano es un factor tanto de
prevalencia de artrosis de rodilla como de progresión, este es un índice que han sacado recientemente. De
manera que, si el segundo dedo es más bajo que el cuarto, el riesgo es más bajo. Es decir, los que tienen más
riesgo son los que tienen el segundo dedo más alto que el cuarto. La explicación que tiene esto es la morfología
ósea, en las alteraciones en el desarrollo o morfogénesis de los huesos de la mano.
11.1.1 ARTROSIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS
Se define como la pérdida del espacio articular mayor a 1mm por año. Estos biomarcadores de mal pronóstico
definen un fenotipo de progresión rápida. Lo que actualmente se intenta diagnosticar precozmente son las
artrosis rápidamente progresivas (RPOA). Este fenotipo se describió en el año 1957 por Forestier en la
articulación de la cadera. Se le ha denominado también: artrosis rápidamente destructiva, artropatía
destructiva, artrosis acelerada, de progresión rápida… en 2-3 años un paciente pierde la articulación
prácticamente.
A nivel de cadera, en poco tiempo se pasa de un grado I a un grado IV, donde se ha destruido completamente
la articulación, siendo casi imposible ver la morfología de la cabeza femoral. En la rodilla también nos
encontramos con este panorama de pérdida de espacio articular y con una escala KL que evidencia una pérdida
de 0,1 a 4 mm del espacio articular en 48 meses.
Marcadores predictores de RPOA (SE PUEDE AÑADIR FOTO RPOA1)
• Artrosis atrófica (las que no producen esclerosis ni osteofitos)

• Presencia de BML (lesiones blásticas que aparecen debajo del cartílago articular en el hueso)
• Extrusión meniscal
• Fracturas subcondrales (fisuras que aparecen debajo del cartílago articular)
• SIF (Subchodralinsuficience fracture)
• Grosor y volumen del cartílago
12 TRATAMIENTO
Lo ideal sería que la enfermedad no progresase y no tuviésemos que recurrir a una prótesis en el futuro. En
esto se continúa investigando. El tratamiento de la artrosis se orienta a disminuir la sintomatología principal:
el dolor.
12.1 TRATAMIENTO INTEGRAL
• Básico
• Farmacológico (dirigidos a reducir el dolor)
• Quirúrgico (aquí ya entraríamos en el área de la traumatología. Supone un fracaso del tratamiento

médico)
12.1.1 TRATAMIENTO BÁSICO
• Informar al paciente y su entorno. Es muy importante que el paciente tenga conocimiento de su

enfermedad. Se evita el término ‘’degenerativa’’ a la hora de referirnos a la artrosis porque asusta
mucho a los pacientes. Se dice que es una ‘’enfermedad crónica y progresiva’’.
• Programa básico de higiene articular:
o Evitar/reducir factores de riesgo

o Perder peso
o Evitar deporte de contacto: baloncesto, fútbol, tenis
o Uso de bastón de forma adecuada
o Calzado adecuado
o Caminar diariamente (muy recomendable ya que no favorece el desgaste de la articulación)
o No bajar escaleras (es bueno subir escaleras, pero malo bajarlas porque se impacta el peso
sobre las articulaciones de las rodillas)
• Tratamiento no farmacológico: férulas, corregir alineación articular, aplicar calor seco sobre la
articulación, potenciar la musculatura (sobre todo cuádriceps), thai-chi y yoga, gimnasia en el agua…
12.1.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE ACCIÓN RÁPIDA:
• Paracetamol (actualmente controvertido).
• AINES (preferidos en crema que a nivel sistémico por sus efectos secundarios): naproxeno, en
pacientes con riesgo CV; coxibs, en pacientes con riesgo GI.
• Opiáceos débiles, como tramadol y codeína, (ahora no se recomiendan porque producen mucha
torpeza y riesgo de caídas en personas mayores).
• Antidepresivos (duloxetina), para pacientes con dolor crónico.
• Corticoesteroides intraarticulares, cuando no funcionan el resto de los tratamientos, se usan en la

articulación de la rodilla/cadera.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE ACCIÓN LENTA (SYSADOAS) (fármacos sintomáticos de acción lenta para la
artrosis)
Al igual que el paracetamol, su uso también es controvertido. Hay guías que los recomiendan y otras que no.
En España, Francia, Italia y Portugal (países mediterráneos) estos fármacos están aprobados, en otros países
se consideran nutracéuticos (fármacos que se compran en supermercados, por ejemplo).
• Diacereína
• Ácido hialurónico
• Condrointin
• Glucosamina
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (DMOADs)
Ninguno aprobado, en investigación. Han demostrado en modelos animales que pueden frenar la enfermedad,
pero en humanos no han demostrado eficacia.
Hay un algoritmo de tratamiento que establece como primer nivel elementos básicos de higiene para que el
paciente mejore su calidad de vida. Ahora, la tendencia es clasificar los tratamientos en función de las
comorbilidades y el fenotipo que presentan los pacientes. Se han identificado los siguientes:
1. Artrosis de rodilla
2. Artrosis de cadera
3. Artrosis poliarticular (rodilla-cadera, rodilla-mano, cadera-otra articulación…)
Estos fenotipos deben tener en cuenta diversos factores: si hay comorbilidades, o si presenta fragilidad
cardiovascular, gastrointestinal, padece fibromialgia, depresión, etc. Con esto, orientamos el tratamiento.
En investigación se encuentran en desarrollo futuras dianas terapéuticas con fármacos dirigidos contra
moléculas implicadas en la patogénesis con el fin de bajar la sinovitis, control de metaloproteasas, citoquinas
(fármacos que disminuyen la muerte celular, inhiben la producción de óxido nítrico, bloquean el proceso
inflamatorio…). En definitiva, se buscan mediadores que frenen la destrucción de la articulación.
• Anti-NGF
Se ha conseguido a día de hoy un fármaco, que es un

anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el
factor de crecimiento neurogénico (NGF) que ha
adoptado el nombre de: tanezumab, fasinumab,
fulranumab. Va dirigido contra el receptor de NGF, es
un anti-NGF. De manera que se bloquea el dolor de
una manera espectacular.
También se ha desarrollado el siguiente fármaco

biológico: ONO-4474, que es una pequeña molécula
sintética que bloquea la misma vía y quita el dolor.
Problema de estos fármacos: quitan tanto el dolor que producen anestesia y la persona no siente que su
articulación se está destruyendo.
NOTA: No es la imagen de clase pero es para ilustrar lo que hace el fármaco. (ESTE AÑO HAY IMAGEN)SE PUEDE
AÑADIR COMO COMPLEMENTO LAS GUÍAS DE LA ACR PARA LA ARTROSIS 2019
LES I Reuma Pérez Pampín 1
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO I

1 DEFINICIÓN
El LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO es una enfermedad crónica, de origen autoinmune y de afectación sis-
témica que puede afectar prácticamente a cualquier parte del cuerpo. Constituye un reto diagnóstico, debido
a la amplia variedad de su presentación. Es el prototipo de enfermedades autoinmunes y la conectivopatía
por excelencia.
En condiciones normales, el cuerpo humano presenta TOLERANCIA, es decir, tiene la capacidad de diferenciar
lo externo de lo propio, de forma que solamente se activa para eliminar lo ajeno. El LUPUS se caracteriza por
una alteración de la respuesta inmunológica con producción de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos
celulares, cuyo resultado final es la afectación sistémica.
La mitad de los pacientes tienen enfermedad casi exclusivamente de la piel y/o las articulaciones (el 80%
presentan artritis), sin afectación de órgano mayor ni compromiso vital: “lupito”. En este caso no tendrá una
manifestación de órgano mayor que condicione un tratamiento complejo, pero sí que HABRÍA QUE HACER
SEGUIMIENTO. Hay otros pacientes en los que varía la sintomatología a lo largo de la enfermedad, consul-
tan habitualmente por artralgias y alteraciones analíticas, pero se logra un buen control de la enfermedad al
optimizar el tratamiento.
Además, se manifiesta ALTERNANDO PERÍODOS DE MAYOR ACTIVIDAD (exacerbación o brote), CON OTROS
DE INACTIVIDAD (remisión). El OBJETIVO del tratamiento es que el paciente esté lo más estable posible evi-
tando los brotes.
2 EPIDEMIOLOGÍA
 Más frecuente en mujeres: 9:1 (relacionado con el papel hormonal).
 Más frecuente en torno a los 15-40 años, aunque en un 10%-15% de las pacientes puede aparecer
antes de los 15 (en la edad pediátrica), quienes se tratan de una FORMA MÁS PRECOZ y, por tanto,
tienen MEJOR PRONÓSTICO; y en un porcentaje similar por encima de los 50-55 años. En las mujeres
a partir de la menopausia prácticamente desaparecen los síntomas, aunque quedan secuelas de la
actividad anterior. Llamamos LUPUS TARDÍO a la forma que aparece en ancianos (es RARO y con
BUEN PRONÓSTICO).
 Prevalencia España: 34.1-17.5 casos x 100.000 hab/año
 Incidencia global 1-10 casos x 100.000 hab/año
 Más frecuente y más severa en afroamericanos que en caucásicos (2-3 veces más frecuente tanto
en las formas benignas como en las más graves), fundamentalmente en nativos norteamericanos y
aborígenes australianos. Es decir, varía según la raza. Además, en los afroamericanos, VERLES LAS
LESIONES puede RESULTAR MÁS DIFÍCIL.
3 ETIOPATOGENIA
Todavía NO ESTÁ CLARA la patogenia de la enfermedad, pero parecen intervenir VARIOS FACTORES:
 Genética: genes que codifican HLA clase II (DR3, DR2 (((y 8))), déficits genéticos de componentes del
complemento (fundamentalmente C2, C4) y del sistema inmune.
o Alta concordancia en monocigotos – gemelos univitelinos (25-59%). En gemelos bivitelinos
se reduce la tasa.
o 5-12% de los familiares pueden tener LES: aunque no tengan la enfermedad, aparecen fre-
cuentemente los anticuerpos y tienen mayor susceptibilidad a desarrollar LES.
 Hormonales: son muy importantes, pues se da sobre todo en mujeres en edad fértil. Hay un au-
mento de la conversión del estrógeno y del estradiol a determinados metabolitos con mucha activi-
dad estrogénica que estimulan el sistema inmune y, por eso, es más probable que aparezcan brotes
de la enfermedad en los periodos de la regla.
o En la postmenopausia, la carga estrogénica disminuye: REMISIÓN HABITUAL.
o Las chicas con LES NO PUEDEN TOMAR ANTICONCEPTIVOS ORALES QUE CONTENGAN ES-
TRÓGENOS porque pueden exacerbar los períodos de actividad de la enfermedad. Habría
que emplear otros anticonceptivos: progestágenos (parches), métodos de barrera, etc.
o Se exacerba en el embarazo.
 Ambientales
o Virus
o Estrés
o Tabaco: puede desencadenar brotes de la enfermedad.
o Drogas o fármacos: medicamentos clásicos como la Isoniacida (tratamiento de la tubercu-
losis latente), hidralazina (antihipertensivo) y procainamida (antiarrítmico). También hay ca-
sos descritos con los anti-TNF (raro), útiles en el tratamiento de la artritis reumatoide. Estos
fármacos pueden producir un LUPUS INDUCIDO. A los reumatólogos no les suele dar proble-
mas, pero sí al digestivo que está tratando un paciente con enfermedad inflamatoria intesti-
nal y el paciente comienza con artralgias y alteraciones analíticas, lo que se conoce como
EFECTO DE CLASE. Es importante detectarlo y es obligatorio cambiar de diana terapéutica
para controlar este cuadro de “lupus like” (es un lupus analítico desencadenado en personas
predispuestas). Otros fármacos, son, por ejemplo, la penicilamina.
o Luz UV: Puede alterar la estructura del ADN y aumentar la antigenicidad, provocando la
apoptosis de los queratinocitos y por tanto liberando gran cantidad de antígenos. Estos pa-
cientes deben realizar fotoprotección diaria en áreas expuestas, en todas las épocas del año.
También dañan los halógenos o los tubos fluorescentes pueden desencadenar brotes y pe-
ríodos de actividad. A los Ingresados se les aplica diariamente FPS, las luces de la cama deben
de estar apagadas y se les prohíbe terminantemente ir a la playa.
De forma general en las enfermedades reumáticas tenemos factores genéticos; es decir, un paciente PRE-
DISPUESTO que se expone a determinados factores desde hormonas, epigenético hasta ambientales, va a
hacer que despierte el sistema inmune innato y el adquirido y va a activar ciertas células que forman parte
del control del estado de homeostasis y regulación (Th1, Th2, linfocitos B reguladores y no reguladores, Treg
y Th17). Esto va a hacer que, en función del tipo de célula a la que afecten y la expresión de citoquinas
inflamatorias, en un momento dado haya un descontrol y favorezca los FENÓMENOS DE INFLAMACIÓN y,
con ello, un DAÑO EN UN ÓRGANO DIANA.
La patogenia del lupus, como la de la mayoría de las enfermedades autoinmunes, consiste en una pérdida
de tolerancia. En condiciones normales, un linfocito T presenta un antígeno reconocido como ajeno a un
linfocito B y lo estimula para que este produzca anticuerpos.
¿Cómo es la interacción entre la célula T y la célula presentadora de antígenos (APC)? La APC se une, en su
superficie, al antígeno mediante el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Este complejo interactúa
con el receptor de las células T y, dependiendo el tipo de interacción y las moléculas implicadas, se desenca-
denará una señal inhibitoria o estimuladora. La interacción B7-CD28 tendrá un EFECTO ESTIMULANTE y se
producirá INFLAMACIÓN (señal positiva) y, si por el contrario la interacción es entre B7-CTL4 (señal negativa),
tendrá un EFECTO INHIBITORIO.
¿Cómo es la interacción entre la célula T y la célula

B en el LES? La célula B, que actúa como APC, activa
al linfocito T a través la coestimulación de CD40-
CD40L. Al activarse el linfocito T, libera TNF-α, interferón-γ e IL-10. Éstos, a su vez, estimulan a la célula B
para que produzca autoanticuerpos que acaban produciendo DAÑO EN LOS TEJIDOS a través de la formación
de inmunocomplejos. El interferón-γ y la IL-10 son MUY IMPORTANTES EN LUPUS y RAROS EN OTRAS en-
fermedades.
Estos AUTOANTICUERPOS se producen, además de por la FALTA DE TOLERANCIA INMUNOLÓGICA, por una
INCORRECTA DESTRUCCIÓN DE LAS CÉLULAS DURANTE SU RECAMBIO FISIOLÓGICO.
La apoptosis es un tipo de muerte celular programada en el cual el organismo renueva sus tejidos.
La célula B actúa como una CPA, con coes-

timulación obtenida a través de la inter-
acción entre CD40 y CD40-ligando. Esta
interacción estimula la célula T para que
produzca citosinas, algunas de las cuales
actúan sobre la célula B para promover la
formación de anticuerpos.
En una situación normal, cuando las células sufren apoptosis son degradadas por los macrófagos sin aparición
de autoantígenos celulares, ni de citoquinas inflamatorias o necrosis. En los pacientes con lupus u otras en-
fermedades autoinmunes, los MACRÓFAGOS DEFECTUOSOS no son capaces de eliminar correctamente las
células apoptóticas y presentan a los linfocitos T antígenos que estas células liberan al destruirse, producién-
dose AUTOANTICUERPOS. Si hay alteración de las células apoptóticas, se genera autoinmunidad crónica,
aparecen señales proinflamatorias, necrosis secundaria y autoantígenos que dar lugar a una INFLAMACIÓN
PERSISTENTE.
Existe tanto una incorrecta inmunorregulación de linfocitos T y macrófagos, como una hiperreactividad del
linfocito B que da lugar a inmunocomplejos circulantes que se acaban DEPOSITANDO EN LOS TEJIDOS cau-
sando daño.
Es IMPORTANTE señalar otro FACTOR QUE INFLUYE EN LA PATOGENIA del LES: el déficit de C2 (tanto homo-
cigótico como heterocigótico) que provoca un C4 bajo.
4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS [EXAMEN]

Lo más frecuente son los SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES y la AFECTACIÓN ARTICULAR [IMPORTANTE]
Inicialmente, el paciente suele consultar por:

 Síntomas constitucionales, es lo
más frecuente (80-90%): fiebre
como síntoma inicial (35-40%) (des-
cartar primero infección), anorexia y
pérdida de peso, astenia o fatiga (en
el 80% en algún momento de la en-
fermedad). Estos se presentan NO
SOLO ANTES DEL DIAGNÓSTICO, sino
también ANTES DE CADA BROTE.
 Afectación articular (69-95%): 80%
pueden aparecer al diagnóstico y
50% en los brotes de la enfermedad.
El paciente tiene artralgia de peque-
ñas articulaciones, de tipo inflama-
torio, y A VECES ARTRITIS.
 Eritema malar (exantema típico en “alas de mariposa”, sobreelevado): 55-65%.
La COMBINACIÓN MÁS FRECUENTE DE SÍNTOMAS estará representada por los TRES ANTERIORES.
 Lupus discoide: 15-25%. Subtipo de lupus NO SISTÉMICO.

 Afectación renal: 28-42%. Marcador PRONÓSTICO. Cuanto más jóvenes, más afectación renal (es
RARA en personas MAYORES).
 Fenómeno de Raynaud: 24-34%. Son episodios intermitentes denominados “FLUSHING”, en los que
por vasoespasmo en relación con la exposición al frío en los que los dedos adquieren coloración
blanca y azulada. Es IMPORTANTE hacer diagnóstico diferencial con SÍNDROME ANTISINTETASA
(miopatía inflamatoria).
 Serositis: 36-55%. Sobre todo, pleuritis y pericarditis o ascitis. A veces incluso cursa con las tres jun-
tas.
La serositis y las afectaciones hematológicas, a diferencia de la afectación renal, son MÁS FRECUENTES EN
ADULTOS. También se puede acompañar de úlceras orales lo que SIEMPRE indica SIGNO DE ACTIVIDAD DE
LA ENFERMEDAD.
[IMPORTANTE] SOSPECHA CLÍNICA DE LUPUS: chica joven con decimas de fiebre y cansancio, cuya analítica
presenta LEUCOPENIA.
4.1 ARTICULARES
 Suele aparecer una poliartritis simétrica de manos, que cursa en
brotes, de predominio en pequeñas articulaciones, NO erosiva
NI deformante (al contrario que la artritis reumatoide). AFECTA
PRINCIPALMENTE A CARPO, METACARPO, INTERFALÁNGICAS
PROXIMALES Y RODILLAS.
 Podemos tener también lo que se llama “RHUPUS” o SÍNDROME OVERLAP, es decir, una mezcla
entre artritis reumatoide y lupus, pueden tener incluso anticuerpos frente al péptido citrulinado
positivo, aunque solo se ve en un 2% de los pacientes. En este caso sí aparece una POLIARTRITIS
EROSIVA.
 Puede aparecer lo que se llama ARTROPATÍA DE JACCOUD, aun-

que hoy en día es RARO verlo. Es una artropatía evolucionada por
hiperlaxitud ligamentosa que puede ocasionar subluxaciones ar-
ticulares reducibles (CORREGIBLES, al contrario que en la AR).
Deformidades en cuello de cisne

4.2 CUTÁNEOS
por afectación periarticular
 Eritema malar o “en alas de mariposa”, sobre todo en el lupus AGUDO
o Es la lesión cutánea más característica, presente en el 60% de los pacientes.
o Es muy fotosensible.
o Eritema plano o elevado
o No deja cicatriz cuando se resuelve (a diferencia de otras enfermedades cutáneas) aunque
sí pueden aparecer telangiectasias en la zona malar (sobre todo si se ha tratado con corti-
coides tópicos).
o Se localiza típicamente en mejillas de forma bilateral en mejillas, puente nasal, mentón y
pabellones auriculares, pero RESPETANDO SIEMPRE los SURCOS NASOGENIANOS (lo que
nos permite DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON DERMATITIS SEBORREICA). NO debe confun-
dirse con una ROSÁCEA.
o Dentro de las FORMAS AGUDAS también tenemos: lupus bulloso, necrólisis epidérmica tó-
xica, exantema máculo-papular y el exantema fotosensible.
 Lupus cutáneo discoide CRÓNICO (LLC)

o Presente en <20% de los pacientes.
o Son lesiones que tienen atrofia central
y que DEJAN CICATRIZ, con pérdida
permanente de apéndices (anejos
como el vello de esa zona, se pierden).
o Tienen varias formas de presentación:
Pueden ser circulares, con un anillo eritematoso elevado y aparecen generalmente sobre el
cuero cabelludo, pabellones auriculares, cara, zonas de los brazos y tronco EXPUESTAS AL
SOL.
o Entre el 5-10% de los pacientes con LLC desarrollan un lupus SISTÉMICO, aunque no es la
forma más habitual. Habitualmente, son tratados en DERMATOLOGÍA sin repercusión en
otros órganos. [IMPORTANTE]. En estos pacientes, además, los anticuerpos ANA son nega-
tivos, y según los nuevos criterios de clasificación, esto ya no sería un lupus sistémico.
o Otras formas: Lupus verrugoso, tumidus, paniculitis lobulillar, perniosis, LD/liquen plano
 Lupus eritematoso cutáneo SUBAGUDO (LECS)

o Este tipo de lupus SÍ que lo vemos con BASTANTE FRECUENCIA.
o Lesiones cutáneas eritematosas, descamativas, fotosensibles, de forma anular o máculopa-
pulosas.
o Se suelen localizar en hombros, brazos, tronco o cuello.
o Se curan sin dejar cicatriz (recordamos que el ÚNICO QUE DEJA CICATRIZ ES EL LLC).
o Sobre el 50% de estos pacientes acaban desarrollando lupus sistémico.
o Un 10% de pacientes ya diagnosticados de LES, desarrollan LECS.
o El 70% está relacionado con la presencia de autoanticuerpos anti-Ro/SS-A (aparecen tam-
bién el Síndrome de Sjögren primario).
o El DIAGNÓSTICO se hace por la objetivación por inmunofluorescencia de ICs en la capa basal
de la piel de tipo IgM y de IgG sobre todo, y a veces de complemento. Aunque en ocasiones
hace falta llegar a la biopsia cutánea y se observa con microscopía electrónica depósitos de
inmunocomplejos.
 Otras lesiones cutáneas: son bastantes frecuentes y se suelen correlacionar con la actividad de la
enfermedad:
o Úlceras orales (brotes): son lesiones no dolorosas, aunque
pueden serlo (aftas), localizadas en el paladar duro (aunque
también pueden aparecer en la nariz).
o Aftas: producen mucho dolor y alteración de la alimentación.
o Alopecia: suele ser parcheada y es reversible. Puede aparecer con el uso de determinados
fármacos (ciclofosfamida) e incluso el pelo se vuelve mucho más fino, pero esto se recupera
al terminar el tratamiento. Aftas y alopecia son MUY CARACTERÍSTICOS en PERÍODOS DE AC-
TIVIDAD de la enfermedad.
o Vasculitis: riesgo de pérdida de los miembros por isquemia. Precisa ALTAS dosis de corticoi-
des.
– Vasculitis o vasculopatía livedoide
– Vasculitis leucocitoclástica
o Livedo reticularis: afección vascular caracterizada
por un moteado violáceo en la piel en forma de
araña (una especie de tejido de granulación).
o Fenómeno de Raynaud (1 de cada 3 pacientes)
o Cutis laxa
o Lupus timidus (lesiones en el mentón)
o Urticaria
o Eritema multiforme (lesiones EN DIANA)
o Liquen plano
o Púrpura
o Nódulos subcutáneos
o Infartos ungueales (tienen relación con el Raynaud)
o Lesiones de tipo pioderma
o Lupus profundo con lesiones de paniculitis: La paniculitis es típica de extremidades inferio-
res, en cambio EN EL LUPUS aparece en las nalgas o mamas.
o CALCINOSIS CUTIS: depósitos de sales de calcio a nivel subcutáneo en la parte posterior de
piernas, abdomen y brazos (es MÁS FRECUENTE EN LA ESCLEROSIS SISTÉMICA). También se
observa EN UNA FORMA DE DERMATOMIOSITIS EN NIÑOS. Estas lesiones pueden fistulizar y
drenar al exterior material similar a los polvos de talco, para lo que no existe tratamiento
útil. También se pueden sobreinfectar y se debe dar antibiótico.
o Lesiones ampollosas
o Mucinosis papulonodular
IMAGEN 1. Fenómeno de Raynaud: episodios de vasoespasmo producido en dedos y zonas acras por exposi-
ción al frío o ante situaciones de estrés
IMAGEN 2. Paciente con lesiones vasculíticas, se aprecian telangiectasias en palmas de las manos. Necesario
tratamiento con corticoides a DOSIS ALTAS. Se relaciona con períodos de actividad de la enfermedad.
IMAGEN 3. Paciente con Lupus que presenta calcinosis en miembros inferiores.
IMAGEN 4. TAC de la paciente de la imagen 3 donde se aprecia la cantidad de calcio. A veces se producen
pequeñas úlceras o fístulas que supuran material cálcico que pueden sobreinfectarse.
4.3 HEMATOLÓGICAS
 Son BASTANTES CARACTERÍSTICAS en la enfermedad, predominan las citopenias, alteración de las
tres líneas.
 Anemia de trastorno crónico: la más frecuente. VCM normal
 Anemia hemolítica autoinmune: es la más característica de LES. Hay una producción de Ac dirigidos
a hematíes y plaquetas, lo que produce trombopenia.
 Otras anemias: ferropénica, secundaria a IR, secundaria a fármacos, infección, hiperesplenismo, mie-
lodisplasia o aplasia medular.
 Leucopenia, generalmente cursa con linfopenia [IMPORTANTE] (CRITERIO DIAGNÓSTICO ACTUAL:
<1000 linfocitos). Es característica de esta patología y se correlaciona con periodos de enfermedad
activa. RARA vez cursa con NEUTROPENIA. Podemos tener pacientes que tengan POR DEBAJO de los
500 linfocitos, lo que hace que aumenten ciertas infecciones. Hay que tener CUIDADO en los pacien-
tes VIH POSITIVOS. A veces, incluso por el tratamiento con ciclofosfamida provocamos leucopenias,
lo que puede dar lugar a infecciones concomitantes como la del Pneumocystis, (tuberculosis, candi-
diasis).
 Trombocitopenia moderada. Hasta en un 5% de los casos puede ser grave y puede llegar a cursar
con púrpura y/o hemorragia. No nos dan problemas generalmente, si las cifras de plaquetas se man-
tienen por encima de 30.000
 Entre un 6-15% de los pacientes con PTI desarrolla LES y puede ser la FORMA DE PRESENTACIÓN de
la enfermedad. Estudio de anticuerpos antinucleares para seguimiento.
 Aplasia pura de la serie roja: INFRECUENTE.
 Adenopatías: muy frecuentes adenopatías pequeñas, rodaderas, que casi no molestan y que sue-
len aparecer en cadenas latero-cervicales. Asociadas a períodos de actividad o inicio de la enfer-
medad.
*NOTA: Los DOS ÓRGANOS MAYORES DEL LUPUS son el SNC y las manifestaciones renales. NUNCA dar No-
lotil a pacientes con LES porque puede dar APLASIAS y después no sabremos si le han bajado los leucos por
la enfermedad o por el medicamento.
4.4 RENALES
Es muy importante SEGUIR las manifestaciones renales porque la AFECTACIÓN RENAL es un MARCADOR
PRONÓSTICO. Cuando el riñón está afectado el lupus ya es más severo y necesita de otro tipo de tratamiento.
• Entre un 25-50% de los pacientes desarrollan una NEFROPATÍA LÚPICA.

• Manifestaciones habituales: proteinuria (niveles >500 mg/24h), hematuria, cilindruria, síndrome
nefrótico o nefrítico, con o sin IR (aguda o crónica) que, si no se controla, puede desembocar en
diálisis y trasplante. Los CAMBIOS EN EL SEDIMENTO URINARIO representan un SIGNO MUY IMPOR-
TANTE. Frecuentemente DEBUTAN asintomáticos con orina patológica (sedimento activo). La enfer-
medad puede avanzar si no nos anticipamos, el DIAGNÓSTICO PRECOZ aquí ES CLAVE.
• Pacientes con PROTEINURIA ELEVADA Y PERSISTENTE, generalmente se acompañan de anticuerpos
Anti- DNA+ (se relaciona con ACTIVIDAD de la enfermedad) a altas concentraciones y/o DISMINU-
CIÓN de niveles séricos de COMPLEMENTO C3, C4 y CH50*. A veces realizamos CH50 a PACIENTES
CON DÉFICIT CONGÉNITO de C2 o C1q inhibidor. El más importante es el C3, ya que el C4 puede estar
bajo por otras causas.
*CH50: parámetro de laboratorio que indica cantidad y actividad del complemento
• ENFERMEDAD ACTIVA: anti-DNA elevado, proteinuria persistente y consumo de complemento
acompañado de linfopenia, habitualmente.
• La AFECTACIÓN RENAL se clasifica en diferentes TIPOS DE GN (GLOMERULONEFRITIS) y la tipo IV es
la forma más frecuente (40-60%) e importante (nefritis lúpica proliferativa difusa) ya que es la que
conlleva más complicaciones al poder desembocar en una IR terminal. Hoy en día es RARO que los
pacientes necesiten DIÁLISIS O TRASPLANTE RENAL, gracias al diagnóstico precoz, a los tratamientos
intensivos y a los nuevos fármacos.
Se DEPOSITAN INMUNOCOMPLEJOS en el mesangio, en el subendotelio o en el subepitelio (debajo de los

podocitos). En función del lugar de depósito se

producen distintos tipos de glomerulonefritis. A
medida que se va produciendo la infiltración ce-
lular y depósito de IC en las diferentes localiza-
ciones se va deteriorando el glomérulo hasta lle-
gar a producirse una nefritis lúpica proliferativa
difusa en la que el glomérulo está totalmente in-
vadido por células y por fibrina.
IMPORTANTE [PREGUNTA EXAMEN/MIR]
NEFRITIS LÚPICA DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS
Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima Creatinina sérica normal y analítica urinaria sin alteraciones.
Hallazgo casual, sin manifestaciones clínicas. No se biopsia
NUNCA.
Clase II. Nefritis lúpica proliferativa me- Creatinina sérica normal, con microhematuria o proteinuria
sangial no nefrótica.
Si aparece síndrome nefrótico, descartar podocitopatía me-

diante biopsia.
Clase III. Nefritis lúpica focal (<50% glo- Proteinuria y hematuria. Es la segunda forma más biopsiada.
mérulos afectados)
En ocasiones: síndrome nefrótico (el paciente refiere ede-
mas en MMII), HTA y aumento de la creatinina sérica.
La progresión hacia la IR u otro tipo de GN depende del por-

centaje de glomérulos afectados, por eso es MUY IMPOR-
TANTE la biopsia con al menos 10 glomérulos, para así poder
ver el grado de inflamación y fibrosis, lo que condiciona lo
intensivo que será el tratamiento inicial.
Puede evolucionar hacia clase IV o V.
Valorar tratamiento con corticoides.

Clase IV. Nefritis lúpica difusa (>50 % glo- Forma más frecuentemente biopsiada.
mérulos afectados)
Hematuria, proteinuria, leucosuria, síndrome nefrótico, IR,
HTA.
Se puede centrifugar la orina y ver si tiene cilindros granulo-

sos o hialinos, dándonos una idea de qué tipo de riñón tene-
mos antes de la biopsia.
Se asocia con título elevado de anti-DNA nativo e hipocom-

plementemia (consumo de C3 y C4).
Puede evolucionar hacia IR (importante la ventana de opor-

tunidad para poner tratamiento) y desembocar en hemodiá-
lisis o trasplante por esclerosis glomerular.
Clase V. Nefritis lúpica membranosa Proteinuria o síndrome nefrótico con función renal normal,
HTA y microhematuria. Se ven fundamentalmente muchas
proteínas en la orina.
En general, escasa actividad inmunológica.
Muchas veces es la afectación renal residual de lupus que tu-

vieron mucha actividad.
Tratamiento: IECAs.
Clase VI. Nefritis lúpica con esclerosis Deterioro progresivo de la función renal, asociado con pro-
teinuria y sedimento NORMAL. Mucha esclerosis y poca infla-
mación. Este tipo de nefritis suele aparecer como consecuen-
cia de una mala evolución de nefritis lúpica clase V o IV.
4.5 PULMONARES
 Afectación pleural: es lo más frecuente
o La PLEURITIS y DERRAME PLEURAL a menudo con escasa expresividad radiológica (poca can-
tidad que ocasiona dolor pleurítico (con la inspiración) → pleuritis seca). A veces con poca
expresividad clínica. Se debe AUSCULTAR siempre para DESCARTAR DERRAME, aunque
puede ser normal si es muy pequeño.
o Puede ser la forma de debut de la enfermedad o una complicación de los brotes
 Otras (manifestaciones pulmonares del parénquima)
o Neumonitis lúpica
o Neumopatía intersticial: MENOS frecuente
o Hipertensión pulmonar: en el LES puede aparecer SAF (Síndrome antifosfolípido) que puede
desencadenar una trombosis pulmonar y esta, a su vez, causa hipertensión pulmonar
o SDRA en pacientes que DEBUTAN con un CUADRO GRAVE
o Pulmón encogido: no se conoce bien el mecanismo por el que se produce. En pacientes con
muchas serositis de repetición que no han realizado una buena expansión pulmonar porque
les produce dolor (terapia respiratoria), se reduce mucho la capacidad del pulmón, es decir,
quedan zonas de atelectasia. Si vuelve a tener otro derrame pleural, el paciente llega a ur-
gencias con dificultad respiratoria importante.
o Hemorragia alveolar: MENOS frecuente
4.6 CARDÍACAS
 Pericarditis: afectación cardíaca más frecuente en LES. Generalmente cursa con escaso derrame pe-
ricárdico (pericarditis seca) y, aunque no es lo habitual, puede producirse taponamiento cardíaco en
caso de que sean más abundantes. Puede acompañarse de otras serositis.
 Valvulopatía: generalmente mitral o aórtica, con o sin ENDOCARDITIS DE LIBMAN-SACKS (endocar-
ditis no infecciosa característica de lupus, frecuentemente localizada en la valva posterior de la vál-
vula mitral) son verrugas proinflamatorias que favorecen la insuficiencia valvular, fenómenos car-
dioembólicos y predisponen a la sobreinfección valvular. Suele APARECER EN PERÍODOS ACTIVOS de
la enfermedad. [IMPORTANTE, MIR]
 Cardiopatía isquémica: por vasculitis, aterosclerosis o alteraciones de la coagulación. El IAM tiene
una incidencia variable, no es una complicación frecuente en la práctica diaria.
 Otros trastornos cardíacos menos frecuentes: miocarditis, arritmias relacionadas o no con medica-
mentos, IC y muerte súbita.
4.7 NEUROPSIQUIÁTRICAS
Son complicaciones graves (tratamiento más intenso) y, generalmente, inespecíficas, por lo que son DIFÍCI-
LES de DIAGNOSTICAR. Pueden estar mediadas inmunológicamente o ser secundarias a la afectación de otros
órganos o a algún medicamento. Suelen aparecer coincidiendo con fases de actividad de la enfermedad. Las
manifestaciones más frecuentes son:
 Trastornos psiquiátricos, déficit cognitivo y estados confusionales (LO MÁS HABITUAL).

 SÍNDROMES NEUROLÓGICOS FOCALES: cefalea y migraña, crisis comiciales, leucoencefalopatía pos-
terior reversible (normalmente aparece en pacientes con LES, que desarrollan enfermedad renal con
HTA, edema cerebral y crisis comiciales. Al BAJAR LA TA, el paciente SE NORMALIZA).
 Síndromes neurológicos del SNP: polineuritis sensitivomotoras y afectación de pares craneales.
 Cefalea: es manifestación más frecuente, de características migrañosas o inespecíficas. No está claro
si se relaciona o no con la actividad de la enfermedad.
 Enfermedad cerebrovascular (isquémica o hemorrágica) ocurre en el 15% de los pacientes.
NOTA: No se debe utilizar ibuprofeno en pacientes con LES porque se ha relacionado con meningitis asép-
tica. SE UTILIZA NAPROXENO.
Otros cuadros menos frecuentes: estados confusionales agudos, convulsiones, parkinsonismos, síndrome
desmielinizante, corea, mielopatía, mono o polineuropatía de nervios craneales o periféricos, neuritis óptica,
polirradiculopatía tipo Guillain-Barré, meningitis aséptica, plexopatía, disautonomía y miastenia gravis (está
asociada al timoma y este, a su vez, al lupus).
NOTA: En PSICOSIS Y CUADROS CONFUSIONALES GRAVES se piden ANA.
4.7.1 FACTORES ASOCIADOS A SU APARICIÓN:
 Fisiopatología de la enfermedad.
 Uso de esteroides: pacientes que en determinados momentos precisan dosis altas de corticoides,
pueden desarrollar una psicosis esteroidea.
 Estrés psicosocial asociado a enfermedades de tipo inflamatorio crónico: individuos que presentan
estas patologías sufren más depresión y ansiedad.
[IMPORTANTE] A estos pacientes se tratan con TRATAMIENTOS PARA LUPUS (corticoides o inmunosupreso-
res) NO se les puede DAR ANTIPSICÓTICOS.
4.8 DIGESTIVAS
Estas manifestaciones son POCO FRECUENTES. No forman parte de los criterios de clasificación. Las más
comunes:
• Aftas orales (la más frecuente, hasta en el 20% de los pacientes).

• Náuseas
• Diarrea
• Dolor abdominal
• Malestar inespecífico debido, en ocasiones, al tratamiento farmacológico del lupus:
o Azatioprina se relaciona con episodios de pancreatitis aguda (dolor en cinturón con náuseas)
o Micofenolato de mofetilo provoca malestar abdominal, diarrea y náuseas.
• Vasculitis intestinal de pequeño tamaño: inflamación de los pequeños vasos por depósito de inmu-
nocomplejos. Es la complicación más grave, pero POCO FRECUENTE. Se suele ASOCIAR CON TROM-
BOSIS INTESTINAL. Es más frecuente en pacientes que tienen anticuerpos protrombóticos (cardioli-
pina y anticoagulante lúpico).
• Otros cuadros gastrointestinales: pseudobstrucción intestinal asociada a trombosis, pancreatitis
aguda y crónica (a veces mediado por algún medicamento como puede ser la Azatioprina), hepatitis
autoinmune.
4.9 VASCULARES
 Trombosis: complicación vascular más frecuente y la más importante. Puede AFECTAR A DIVERSOS
TERRITORIOS y estar ASOCIADA A VARIOS FACTORES:
o SAF: Síndrome antifosfolípido asociado al lupus
o Vasculitis por depósito de inmunocomplejos circulantes de pequeño y mediano vaso
o Ateroesclerosis (Corticoides).
o HTA: No se debe utilizar NUNCA un β-bloqueante (empeoramiento del Raynaud), sino que
SE USARÍA un CALCIO – ANTAGONISTA.
o Hiperlipoproteinemia
4.10 OCULARES
Son POCO FRECUENTES, pero podemos ver:
 Conjuntivitis
 Epiescleritis: inflamación de la epiesclera (estructura membranosa que ocupa la porción más anterior
y superficial de la esclerótica).
 Síndrome seco (Sjögren): sequedad general de todas las mucosas. Es la más habitual.
 Uveítis: es más RARA, ya que es más típica de las espondiloartropatías.
 Neuritis óptica: MENOS frecuente.
 Cuerpos citoides: exudados blancos en el examen de fondo de ojo. POCO FRECUENTE pero típica.
 Vasculitis retiniana: más grave, pero de aparición RARA.
Las 3 primeras manifestaciones oculares son algo más frecuentes que las demás.
5 DATOS DE LABORATORIO
Lo MÁS IMPORTANTE es la DETECCIÓN POR INMUNOFLUORESCENCIA de alguno de los siguientes AUTOAN-
TICUERPOS:
 ANA (Anticuerpo Antinuclear)

o Autoanticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares
o ANA son positivos en:
 99% pacientes con LES
 40-80% de pacientes con otras enfermedades del tejido conectivo
 20% de pacientes con tiroiditis autoinmune y enfermedades hepáticas
 5% de adultos sanos, principalmente de edad avanzada
o Una PRUEBA NEGATIVA, virtualmente (porque depende de la metodología y de la validez)
ELIMINA el LES y exige replantearse el caso. NO son EXCLUSIVOS, pero sí necesarios para el
diagnóstico.
o [IMPORTANTE] NO tienen valor en la EVALUACIÓN de la ACTIVIDAD, sólo ORIENTAN EL
DIAGNÓSTICO.
SÍ VALORAN LA ACTIVIDAD: Anti-DNA, leucopenia con linfopenia y la disminución del com-
plemento.
o Se hacen por técnica de ELISA y no hay que hacerlos continuamente
o Por microscopía de luz UV (para ver fluorescencia), en función de cómo sean los patrones
(homogéneo, nucleolar, etc.) nos orienta a un tipo u otro de enfermedad autoinmune o
colagenosis.
La siguiente imagen muestra los DIFERENTES PATRONES DE ANA:
 Anticuerpos Anti-DNA
o Anticuerpos dirigidos contra el DNA de doble cadena (ds).
o Se relacionan con la actividad de la enfermedad, por eso deben monitorizarse más frecuen-
temente junto con el complemento.
o Presente en más del 70% de pacientes con LES
o La Crithidialuciliae (célula flagelada con doble cadena en la base del flagelo) es un buen mé-
todo para determinar anti-DNA de doble cadena específico del lupus.
o Son los más específicos junto con anticuerpos anti-Sm.
o Depósito preferencial en los riñones, sin embargo, la asociación entre los niveles anti-DNA y
nefritis no es absoluta.
 Anti-Sm y anti-RNP
o Anti-Sm es un anticuerpo totalmente específico del lupus, aunque solamente lo presentan
el 30% de personas con esta patología.
o Reaccionan contra proteínas centrales snRNP, mientras que los anticuerpos anti-DNA lo ha-
cen contra determinantes antigénicos conservados, presentes en el DNA.
o AntiRNP también es específico de LES.
 Anti-SSA/RO y SSB/La: la diferencia entre unos y otros es que unos están en el citoplasma y otros
son nucleares; NO son ESPECÍFICOS del LUPUS. Los Anti-SSA/Ro se relacionan con el lupus cutáneo
subagudo.
 Antifosfolípidos LAsc, anticardiolipina y anti-beta2-glicoproteína I: favorecen fenómenos protrom-
bóticos. Falsos positivos PRP o falso VDRL (SÍFILIS).
 Anticuerpos anti-histona: 88% de pacientes con LES tiene al menos un anticuerpo positivo ANTES
DEL DIAGNÓSTICO.
NOTA 1. Los ANAs son los más característicos. Los AntiDNA y los Anti-Sm son los más específicos.
NOTA 2. La VSG y la PCR, a diferencia de la artritis reumatoide y espondiloartropatías, NO AUMENTAN. SI

LO HACEN, pensamos que hay algo INFECCIOSO ASOCIADO.
PREGUNTA ALUMNO: Entre los anti-DNA y los anti-Sm, ¿cuáles son los más específicos? El anti-DNA se ve a
títulos no muy altos, valen para monitorizar la enfermedad y valorar su actividad. Aunque la respuesta a esta
pregunta es un poco complicada porque hay varios tipos de anti-DNA.
6 DIAGNÓSTICO [IMPORTANTE]
En el año 1982 se crean unos criterios diagnósticos de LES
del Colegio Americano de Reumatología (criterios ACR).
Eran 11 criterios clínicos y analíticos y, si se cumplían más
de 4, se podía clasificar como LES. Con el paso de los años,
se vio que estos criterios no permitían clasificar correcta-
mente a todos los pacientes y, sobre todo, no permitían
hacer un diagnóstico precoz.
Estos criterios eran los siguientes:
 Exantema malar
 Lupus discoide
 Fotosensibilidad
 Úlceras orales
 Serositis
 Afectación renal con proteinuria de >500 mg/24 h o cilindros celulares, granulosos o mixtos
 Trastornos neurológicos, convulsiones o psicosis
 Artritis
 Trastornos hematológicos, anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia o trombocitopenia
 ANAs+
 Anti-dsDNA +, anti-Sm +, anticuerpos antifosfolípido + (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante
lúpico, VDRL falsamente +).
Pero ya en el 2012 buscando un diagnóstico más precoz salen los nuevos criterios de clasificación del lupus,
los criterios SLICC (Systemic Lupus International Colaborating Clinics). Hay criterios clínicos e inmunológicos
y nos dice que se clasifica a un paciente de LES si presenta al menos 4 de los criterios clínicos o inmunológicos,
debiendo estar al menos uno clínico y otro inmunológico; o un paciente con biopsia renal compatible con
nefritis lúpica como único criterio en presencia de ANAs o anti-DNA+ (que tienen valores cambiantes, por
tanto, no se estaba muy de acuerdo con este criterio, ya que un día se podía tener anti-DNA+ y en otro
negativo).
Por ello, se han vuelto a modificar estos criterios en el año 2019 (imagen izquierda). Lo que se buscaba era
una mayor sensibilidad y especificidad. Se incluye el criterio de los anticuerpos antinucleares, ya que se ha
visto algún paciente que se ha diagnosticado de lupus en base a unos ANA de 1,40.
Así pues, este nuevo criterio contempla que un

paciente tenga LUPUS si tiene unos ANA ≥1,80 en
células Hep-2 (células inmortales derivadas del
cáncer de laringe humano). Si el paciente no cum-
ple este criterio, ya no se sigue en la clasificación
y, por tanto, NO TENDRÁ LUPUS.
Si en efecto tiene ANA ≥1,80 empieza una serie

de criterios clínicos e inmunológicos que dan
puntuación si los presentan, estos son los sínto-
mas constitucionales, hematológicos (incluye leu-
copenia, trombocitopenia o anemia hemolítica),
neuropsiquiátricos, músculo-esqueléticos, cutá-
neos, serosos, renales, anticuerpos, el consumo
de complemento y los anti-DNA. Si el paciente
tiene 10 o más puntos entre estos criterios y al
menos uno de los criterios clínicos, se puede cla-
sificar como que, en efecto, tiene LUPUS (NO se
ha diagnosticado, solo clasificado).
6.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Enfermedad metastásica
 Artritis reumatoide. (No es raro encontrar a un paciente con LES con poliartritis simétrica, factor
reumatoide 50 y ANA 1,160 y es difícil de diagnosticar si tiene AR o LES)
 Enfermedad mixta del tejido conectivo
 Esclerodermia
 Síndrome de Sjögren: es bastante difícil de distinguir (los dos van a tener leucopenia, ANA +, Sín-
drome Seco, lesión cutánea)
 Infecciones. Especialmente las víricas que cursan con linfopenia, como virus de Epstein-Barr o CMV.
 Glomerulonefritis debida a otras causas (Síndrome Goodpasture: enfermedad autoinmune caracte-
rizada por glomerulonefritis rápidamente progresiva y hemorragia alveolar pulmonar asociada a an-
ticuerpos anti membrana basal glomerular).
 Linfoma
 Vasculitis
 Esclerosis sistémica.
PREGUNTA ALUMNO: ¿El exantema malar o en alas de mariposa, cuando es fotosensible es patognomó-
nico? El exantema no es patognomónico, es característico.
1
LESII Reumatología Pérez Pamplín
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO II
1 ¿CÓMO ES LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD?

PATRONES TÍPICOS DE EVOLUCIÓN
• Recidiva o empeoramiento de los síntomas 2 o 3 veces por año. Es decir, cursa por brotes de
actividad y posteriormente remisión (lo más habitual). Suele aparecer en las épocas de
primavera y verano, épocas de sol, que es cuando los pacientes comienzan a estar más foto
expuestos. Entre las recidivas los pacientes están relativamente bien, asintomáticos. A medida
que pasan los años es más fácil controlar la enfermedad.
• Pocos pacientes tienen una evolución rápidamente progresiva afectando a órganos vitales.
(riñones-glomerulonefritis y SNC fundamentalmente), esto ocurrirá en pacientes que tengan
actividad mantenida durante un tiempo, sobre todo en aquellos pacientes que tienen un
síndrome antifosfolipídico asociado, nefritis o manifestaciones del SNC. En estos pacientes
nos anticiparemos mediante los controles analíticos periódicos, en los que se observarán
alteraciones persistentes como: complemento bajo, Anti-DNAs positivos, leucopenias,
linfopenias, creatinina elevada, proteinuria... Necesitarán un tratamiento mucho más intenso
que en otros casos.
FACTORES PREDICTIVOS DE EVOLUCIÓN RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
• Étnico: Los afroamericanos y sudamericanos tienen peor pronóstico que los caucásicos.
• Mayor grado de actividad. Relacionado con la actividad inflamatoria (medida según los
reactantes de fase aguda y la producción de anticuerpos). Se mide mediante el Índice SLEDAI
(Valora el grado de actividad en función de la clínica y las manifestaciones analíticas. También
nos permite valorar la efectividad del tratamiento. Es imprescindible la aplicación de este
índice).
• Historia de acontecimientos trombóticos recurrentes de forma concomitante (como Sd.
Antifoslipídico secundario a LUPUS)
• Uso de corticoides: cuanto mayor sea la gravedad de la enfermedad, más dosis de corticoides
necesitará el paciente.
2 PRONÓSTICO SEGÚN GRADO DE SEVERIDAD

• El grado de severidad va a depender de:
La respuesta inflamatoria: a mayor inflamación mayor daño. Si hay una buena respuesta a los
tratamientos, la enfermedad es menos severa.
2
La frecuencia de episodios: cuantos más episodios peor.
Grado de afectación orgánico: los pacientes pueden tener manifestaciones leves como
artralgia o manifestación cutánea. Otros pueden presentar manifestaciones más graves, por
ejemplo, si se afecta al riñón, SN o pulmón entre otros.
• La remisión es muy infrecuente y cuando se alcanza no suele ser sostenida: es raro

diagnosticarse, tener un brote muy activo y no volver a tener más. Sí que suele ser sostenida
en las mujeres en el momento de la llegada de la menopausia (papel importante de los
estrógenos en el LES). El problema en este momento suele derivar de las secuelas y de las
comorbilidades de la enfermedad que han convivido con la paciente desde su diagnóstico
como la glomerulonefritis, la HTA…
• Los órganos vitales y sistemas como pulmón, riñón y SNC se afectan en la mitad de los
pacientes, y son los que preocupan más (diferentes formas de gravedad).
3 COMPLICACIONES A LARGO PLAZO DEL LES

Las causas de muerte por Lupus han ido cambiando a lo largo del tiempo. Hoy en día hay dos motivos
principales: las infecciones (ya que son pacientes inmunodeprimidos, con mal funcionamiento del
bazo que hace que no se controlen bien los gérmenes encapsulados) y la enfermedad cardiovascular
(por la aterosclerosis prematura).
Problema sobre todo de las mujeres al llegar a edades avanzadas por las secuelas de los años previos.
Por eso, el tratamiento actual se enfoca no tanto en el control de la enfermedad en un momento dado,
sino que el objetivo es prevenir complicaciones a largo plazo.
• Arteriosclerosis prematura: por varios motivos como son el uso de corticosteroides a dosis
prolongadas y a veces a dosis moderadas-altas, si no controlamos ni la HTA, ni el colesterol.
También porque son pacientes que pasarán épocas prolongadas con poca movilización,
aumento de peso… y por todo lo relacionado con enfermedad inflamatoria crónica.
• IR terminal: sobre todo en los pacientes que hacen nefritis tipo IV. Pueden acabar en diálisis
o trasplante renal.
• Osteoporosis: inducida por corticoides o inducida por aquellos medicamentos que producen
un fallo ovárico precoz.
• Osteonecrosis: relacionada con dosis altas de corticoides, aunque no es directamente
proporcional a la cantidad de medicación que usa (no es dosis dependiente, en ocasiones con
pautas cortas pero altas se observa este fenómeno), si no que va a ir asociada a otros factores
como una dislipemia, hipercolesterolemia, tabaquismo o anticuerpos anticardiolipina o
anticoagulante lúpico. Se trata de infartos óseos del hueso inmediatamente subcondral sobre
todo en caderas, rodillas y hombros.
• Pulmón encogido: el pulmón se encoge por una especie de miopatía en el diafragma,
haciendo que este se eleve y acabe produciendo insuficiencia respiratoria. Sobre todo,
aparece tras serositis de repetición y falta de fisioterapia ventilatoria.
• Daño articular: aunque el 90% de los pacientes tienen artritis no erosiva es, no obstante, muy
luxante, pudiendo evolucionar a artropatía de Jaccoud.
3
4 SUPERVIVENCIA DEL LUPUS

En la imagen podemos ver una comparativa de cómo era la supervivencia antes de introducir los
corticoides, cuando estos se introducen y cuando se introducen los agentes citostáticos.
El 80 % de los pacientes vivía 1 año y el 50% no llegaba a 5 años. Cuando se introducen los cortocoides
la supervivencia aumenta, el 75% llega a 10 años y tras la introducción de los agentes citostáticos
(como ciclofosfamida) la supervivencia aumenta mucho más. Actualmente, con el uso combinado de
corticoides y citostáticos la supervivencia a los 10 años está entorno al 95%. Ha mejorado la
supervivencia a expensas de aumentar la comorbilidad.
Por lo tanto, el uso de corticoides y de los agentes citostáticos es fundamental para el tratamiento.
La ciclofosfamida si no se usa previniendo los folículos primordiales las chicas puede que tengan un
fallo ovárico precoz, una menopausia precoz. Para esto se tratan con GnRH provocando una
amenorrea transitoria. Tras retirar el tratamiento con Ciclofosfamida se retira también la GnRH
evitando así la esterilización. Pensad que muchas son chicas jóvenes con derecho a elegir si van a ser
madres, es una cuestión del paciente. Tenemos que ofrecerles todas las opciones disponibles para que
el día de mañana tomen la decisión.
5 FACTORES PRONÓSTICOS DE SUPERVIVENCIA

PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA
• Mejor si hay afectación cutánea y músculo – esquelética. Mejora cuanta menos afectación
tenga.
• Peor si afectación del SNC y renal, es decir peor si hay afectación de órgano mayor.
• El número de criterios de la ACR (tabla sobre criterios de clasificación) predice peor

supervivencia. Cuantos más criterios tenga, peor pronóstico clínico tendrá el paciente. Hay
que recordar que para esto utilizamos el SLEDAI. El SLEDAI puntúa por criterios y gravedad
del paciente, tenemos que buscar que la puntuación baje lo máximo posible. Un SLEDAI muy
alto significa que la enfermedad está muy activa por lo que el paciente tiene factores de
peor pronóstico.
FACTORES QUE CONDICIONAN PEOR PRONÓSTICO
• Género masculino.
• Bajo nivel socioeconómico. (Peor accesibilidad al sistema sanitario).

4
• Complemento bajo (C3): implica actividad mantenida. Uno de los objetivos del tratamiento
es mantener niveles del Complemento normales.
• La actividad de la enfermedad y el daño acumulado predicen peor supervivencia. Por

ejemplo, si tengo una nefritis que va mal, en la que ya he recidivado dos o tres veces,
evidentemente me irá peor que un paciente que no tengas nada de eso o a quien se le haya
hallado precozmente.
6 CAUSAS DE MUERTE EN LES

MORTALIDAD TEMPRANA:
Las infecciones y la insuficiencia renal son las causas más importantes de muerte temprana. Por la
propia enfermedad hay más riesgo de infecciones por meningococo y gonococo (la que más
importancia tiene es la infección por Pneumocystis), ya que son gérmenes encapsulados, y en esta
enfermedad hay defecto del complemento. Las infecciones son bastante frecuentes y hay que
prevenirlas. Estas pueden ser debidas a complicaciones secundarias de fármacos (ciclofosfamida) o a
la propia enfermedad.
MORTALIDAD TARDÍA:
Las causas más frecuentes de mortalidad tardía son: insuficiencia renal, infecciones, accidentes
cardiovasculares (esta última es la que más nos preocupa debido a la aparición de ateroesclerosis
precoz), linfoma no Hodgkin, cáncer de pulmón (por el uso de inmunosupresores de forma crónica).
*NOTA: Los pacientes de lupus tienen más posibilidades de desarrollar un Linfoma no Hodgkin, pero
en cambio, con respecto al cáncer de pulmón no es que tengan más riesgo, sino que se ha visto
asociación.
7 EVALUACIÓN INICIAL EN LES

EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Cuando se realiza una evaluación en un paciente con sospecha de LES hay que hacer una evaluación
global de la enfermedad porque se trata de una enfermedad sistémica. Para esto se emplean una
serie de índices como es el SLEDAI (el más usado). En este caso se va a evaluar:
• Actividad y daño orgánico: evaluación de la actividad del paciente ese día, ver el daño que
puede tener (todo que este en una fase avanzada no se podrá revertir) y pauta del
tratamiento que se va a poner (específico de cada paciente). En el lupus se emplea el índice
SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index).
• Calidad de vida: los cuestionarios de calidad de vida son fundamentales en la práctica diaria
porque debemos tener claro la percepción e impacto de las patologías en los pacientes.
5
EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES CLÁSICOS:
• HTA
• Diabetes
• Colesterol
• Tabaquismo
Se debe ser muy exigente ante el control de estos factores en todas las enfermedades
reumatológicas que cursan con inflamación crónica ya que todas éstas aumentan
significativamente el riesgo cardiovascular. En el caso del lupus, en el que se sabe que estos
pacientes pueden tener afectación renal y por lo tanto mayor riesgo de hipertensión es muy
importante tener siempre controlada la HTA (por debajo de 130/80). Se debe medir siempre en
consulta la TA intentando que se cumplan estas cifras y si es necesario se incorporará lo antes
posible algún fármaco para su control. Muchas pacientes con menopausia no es que tengan una
enfermedad activa desde el punto de vista de sedimento renal patológico, sino que lo que
expresa es una HT mal controlada. Hay que insistir en el control de riesgo cardiovascular desde
el primer momento.
EVALUACIÓN DE LAS COMORBILIDADES PROPIAS DE LA ENFERMEDAD:
• Osteoporosis (pacientes a tratamiento con corticoides a dosis mayores de 7.5 mg durante

más de 3 meses, es indicación para dar suplementos de calcio con vitamina D y
bifosfonatos).
• Hipertensión
• Cáncer (aunque no propia de lupus se incluye en la evaluación de mayoría de patologías por

su impacto, tanto por la clínica como por los tratamientos que se asocian).
No confundir nunca lo que son comorbilidades con lo que son síntomas de la enfermedad. La HTA
es una comorbilidad asociada al LUPUS, la nefritis es una manifestación de la enfermedad. La
osteoporosis es una comorbilidad, no una manifestación de la enfermedad. Las infecciones y el
cáncer no son comorbilidades propias del LUPUS pero tienen tanto impacto en la población en
general que siempre se incluyen en todas las comorbilidades de las enfermedades y siempre se
evalúan, pero por el impacto que tienen.
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE INFECCIÓN.
Debemos de prevenir las infecciones de todo tipo en estos pacientes porque los fármacos que se
emplean para controlar la enfermedad en su mayoría son citostáticos que bajarán los linfocitos; que
estarán bajos de por sí en los brotes, lo que los hace más susceptibles a enfermedades con
microorganismos oportunistas o enfermedades que se ven raramente en la población. Por ejemplo,
en un paciente con Pneumocystis si le damos dosis mayores de 30mg de prednisona está indicado
darle tratamiento para los hongos porque seguramente desarrollará una cándida, por lo que de
6
forma preventiva hay que darle tratamiento. Si tengo un paciente que tiene linfopenia tendré que
darle trimetroprin sulfametoxazol, para prevenir el Pneumocystis.
8 TRATAMIENTO DEL LES

MEDIDAS GENERALES: (LO PRIMERO VA A SER TRATAR LA AFECTACIÓN
CUTÁNEA).
• PROTECCIÓN FRENTE A LOS RAYOS UV (activadores de las células inmunes): Evitar

exposición directa a luz solar, fluorescente, halógenos o cualquier radiación superior a 400
nanómetros de longitud de onda por peligro de causar un brote, usando para ello
fotoprotectores altos (>50) en cualquier zona fotoexpuesta, incluso en invierno. No deben ir
a la playa. Esta es una medida obligatoria para todos los pacientes. Esto puede afectar
psicológicamente a los pacientes.
• DIETA: control FRCV:
o Hiperlipidemia: corregir las dietas ricas en grasas, sobre todo saturadas; hacer dietas
ricas en lácteos, frutos secos, pescados azules, determinadas verduras y pobres en sal
en los que comen mucha (HTA, también si toman corticoides por la retención de sal).
Buscamos niveles de colesterol más bajos que en la población normal e incluso puede
ser necesario el uso de estatinas.
o Pacientes con déficit de vitamina D, deben recibir suplementos si es necesario.

Actualmente la mayoría de la población tiene déficit de vitamina D por hacer una vida
sin apenas exposición solar, dentro de casa. Por lo que no todos los pacientes con
déficit de vitamina D necesitan tratamiento, en estos casos habrá que mejorar la dieta
y tomar el sol. Pero en los pacientes con LUPUS no se les puede recomendar tomar el
solo por lo que necesitarán suplementos.
o Pacientes con osteopenia /osteoporosis: suplementos de calcio (sobre todo si está

a tratamiento con corticoides). La indicación sería inicialmente suplemento de calcio
y vitamina D. En caso de que necesite dosis más alta de esteroides habría que darle
bifosfonatos.
o Restricción salina en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia renal.
• DEJAR EL HÁBITO DE FUMAR
• VACUNACIONES: frente a la gripe estacional y frente al neumococo (más riesgo de infecciones

por gérmen encapsulado), frente al papiloma en mujeres jóvenes y a veces frente al
meningococo. Estos pacientes generalmente completan vacunación con la dosis vacunal del
neumococo prevenar y neumococo polisacáridos. En relación con el COVID 19, se observó que
el número de pacientes con conectivopatías ingresados, era mayor que los pacientes con
artritis ingresados.
7
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LEVE
Nos referimos con ella a la que no afecta a los órganos vitales. Fundamentalmente, se ven dañadas la
piel y las articulaciones, provocando una sensación general de fatiga (síntomas constitucionales).
• Tratamientos tópicos para las lesiones cutáneas (protección superior a 55).

• AINEs: para las manifestaciones musculoesqueléticas (artralgias), fiebre, dolor de cabeza y
serositis leve (cuando el derrame pleural es pequeño suele haber buena respuesta a AINEs).
No se debe usar ibuprofeno, pues hay casos descritos de meningitis aséptica. Tenemos otras
opciones como el naproxeno, la indometacina que funciona muy bien en los casos de serositis
así como en las espondilitis, etc. Diclofenaco y aceclofenaco no se utilizan porque aumentan
riesgo cardiovascular y suben las transaminasas. Tampoco usaremos el Metamizol (Nolotil)
debido a que provoca citopenias y aplasias medulares con relativa frecuencia, de forma NO
dosis dependiente.
• Antimaláricos: cloroquina/hidroxicloroquina (de elección estsa última). Son pilar
fundamental, todo paciente con LUPUS debería estar utilizando un antimalárico.
• Corticoides: a dosis lo más bajas posibles, dosis menores de 7.5 mg/día de prednisona o
equivalentes. Por encima de 7,5 hay más probabilidad de asociación con osteoporosis, por eso
si se sobrepasa esta dosis (>7,5mg/día más de 3 meses) no solo está indicado suplemento de
calcio y Vitamina D sino también el uso de bifosfonatos. Se usan para el control de
manifestaciones leves, y los más usados son metilprednisona o prednisona.
• DHEA (Dihidroepiandrosterona): se empleaba porque el lupus parecía tener cierta
dependencia de las hormonas ováricas. Ya no se usa.
ANTIMALÁRICOS:
El tratamiento de base de los pacientes con afectación leve es la hidroxicloroquina. Se debería

emplear en todos los pacientes, siempre y cuando no tengan contraindicaciones. Es muy eficaz para
la enfermedad leve en las manifestaciones de la piel y de las articulaciones. También es útil como
terapia adyuvante en enfermedad de órgano mayor (nefritis, por ejemplo).
Su uso se asocia con el retraso de daño acumulado, prevención en la aparición de brotes, aumento de
la supervivencia, mejora del pronóstico renal, disminución del número de episodios de trombosis y la
aparición de abortos.
Siempre que se pueda la hidroxicloroquina debe ser usada de forma continuada, pero NO usar dosis
mayores de 5mg/kg/día porque se ha visto que la toxicidad se relaciona con la dosis y con el tiempo
de exposición.
Es importante tener en cuenta sus COMPLICACIONES:
• Oculares: toxicidad en la retina irreversible (3%). Se relaciona con dosis usadas de forma
prolongada o dosis superiores a 5mg/kg/día. Hay consenso con oftalmólogos de administrar
una dosis de 200-400kg/día. Aprovechamos el invierno para disminuir la dosis y evitar una
toxicidad acumulada. Controles rutinarios con OCT. La toxicidad está relacionada con el
tiempo de administración del fármaco (5 años sobre todo). El test recomendado para hacer
8
un screening basal es el fondo de ojo (salvo si observamos que el paciente tiene algún grado
de maculopatía, ya que entonces haremos un OCT o un campo visual). El screening de
seguimiento debe consistir en un OCT o un campo visual. En cuanto a la periodicidad,
habitualmente en el primer año del tratamiento se debe realizar el screening basal, mientras
que el de seguimiento debe ser anualmente después de 5 años. Debe hacerse antes de esos
5 años en caso de IMC bajo, fallo renal, uso concomitante de tamoxifeno o enfermedad
macular.
• Polineuropatía (predominio en extremidades inferiores).
• Miopatía.
• Depresión medular (aplasia).
• Cardíacas: son excepcionales. Miocarditis, bloqueo AV completo (en pacientes que llevan
muchos años tomando hidroxicloroquina), miocardiopatía restrictiva o dilatada.
• En embarazo: tiene una categoría C de la FDA (se puede utilizar), no aumenta la
prematuridad. No se asocia a malformaciones congénitas. Previene recidivas en las madres.
Se utiliza de forma rutinaria en los embarazos porque el riesgo de una posible recaída es
mucho peor que las complicaciones que pueda acarrear el fármaco.
GLUCOCORTICOIDES
Cuando no se usa Prednisona los acontecimientos adversos del LES ocurren antes que cuando sí se
usa.
• Osteoporosis: Es el principal efecto secundario por interferencia en metabolismo de vitamina

D principalmente:
• El efecto inductor de osteoporosis es más pronunciado en los primeros meses de
tratamiento porque hay más actividad y las dosis son más elevadas.
• Aumento del riesgo de fractura en función a la dosis (por encima 7,5 mg/día) y
duración del tratamiento. El riesgo de fractura disminuye en el primer año tras la
supresión de corticoides.
• En el embarazo: se puede utilizar. Tiene una categoría C de la FDA. Se recomienda el embarazo
(inductor de actividad) cuando hay inactividad de la enfermedad. Sí está contraindicado
cuando hay actividad, por riesgo elevado de muerte materna y fetal. Tienen efectos
secundarios importantes, pero se pueden controlar.
Cuantas menos dosis tengamos que utilizar mejor. Lo mejor es utilizar dosis equilibradas entre 5-
10mg de corticoterapia (dosis mayores a 7.5 mg/día aumentan el riesgo de osteoporosis, infecciones
y afectación cardiovascular).
TRATAMIENTO DE LES EN ENFERMEDAD GRAVE
El LES es grave cuando afecta a los órganos vitales ya dichos (SNC y riñones) o no responde al
tratamiento: renal o no renal. En estas situaciones, la mortalidad bajó sustancialmente con la
introducción de la ciclofosfamida en el tratamiento con corticoides.
9
TRATAMIENTO EN LA GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DE TIPO IV (Proliferativa)
Es la que utilizaremos para afectaciones mayores de otros órganos. Si en una biopsia se ven muchos
glomérulos inflamados y poca esclerosis significa daño renal reversible. Ante un caso así se deberá
aplicar un tratamiento un poco más agresivo que consta de:
• Tratamiento de inducción de la remisión para controlar la enfermedad aguda.

• Tratamiento de mantenimiento unos meses para conseguir que quede resuelto.
INDUCCIÓN:
• Corticoides a dosis de 1 mg/kg siempre + citostático (ciclofosfamida): En la pauta de

ciclofosfamida hay que ir ajustando la dosis cada 15 días o en bolos mensuales; para ello hay
dos opciones:
o 500 mg cada dos semanas durante 3 meses (6 bolos)
o 500 mg/m2 mensualmente durante 6 meses (6 bolos también). En ambos casos se realiza
por vía I.V. nunca oral porque la dosis que se administra es alta y se acumula pudiendo
provocar una neoplasia vesical. Al administrarlo en bolos mensuales se reduce la dosis
acumulada y por tanto también se reduce el riesgo vesical. A veces es necesario llegar
hasta dosis de 1g. La ciclofosfamida también puede dar fallo ovárico precoz.
• Corticoides + micofenolato de mofetilo (MMF): induce la remisión en dosis de 2-3 grs/día v.o.
Está en auge los últimos años porque se ha visto que tiene resultados similares y con menos
efectos secundarios que la ciclofosfamida
La elección depende del paciente, aunque suele ser más habitual el uso de ciclofosfamida porque se
administra en dosis mensuales a nivel hospitalario, esto es más cómodo y además hay más tiempo
para recuperarse de los efectos secundarios entre cada bolo. La ciclofosfamida es de elección muchas
veces por la gravedad de la situación y se conoce su respuesta.
Se hacen controles de sedimento urinario durante el tratamiento. Un sedimento urinario activo indica
que el tratamiento no está siendo efectivo y que se debe aumentar la dosis.
MANTENIMIENTO
▪ Azatioprina (AZA) o micofenolato (MMF). Hoy en día se tiende más a utilizar micofenolato a
pesar de ser más caro que la AZA. Se vio que tienen igual eficacia, pero en este caso se dan
2grs de micofenolato al día que se toleran mejor que los 3 gr que se daban en la inducción de
esta manera, se alcanza mejor la remisión.
▪ Antiguamente se hacía con ciclofosfamida en pulsos trimestrales
▪ No existe conformidad respecto al tiempo que debemos continuar con el tratamiento de
mantenimiento; ponemos el tratamiento durante 2 años y a partir de ahí reducimos la dosis
poco a poco y vigilando muy de cerca el sedimento del paciente.
10
9 CITOPENIAS EN LES (PANCITOPENIA SOBRE TODO)

En el lupus puede haber anemia, trombopenia, neutropenia, linfopenia (con <500 linfocitos, debemos
vigilar la infección por Pneumocystis). Ante la presencia de citopenias en un cuadro de lupus hay que
pensar si es porque la enfermedad esté activa o si es por las causas siguientes:
ETIOLOGÍA DE LAS CITOPENIAS
• Inmune, medicamentosa (micofenolato) y mielodisplásica: puede causar todas las

citopenias. La mielodisplásica sin embargo se observa en personas mayores (diagnóstico
diferencial).
• Infecciones: citomegalovirus. Con frecuencia dan trombopenia, neutropenia, linfopenia, no
tanto anemia.
• Enfermedad crónica (artritis reumatoide o Crohn): causa de anemia.
• Coagulación I.V. (sd. Activación macrofágico del LES) y SAF: produce trombopenia.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
Hay que recordar que la anemia más frecuente es la anemia por trastorno crónico, pero debemos
tener siempre en mente la causa hemolítica autoinmune (es un criterio Diagnóstico de LUPUS).
• En la anemia de trastorno crónico el tratamiento será el de la enfermedad de base.

• En la anemia hemolítica (la más característica del LUPUS): Prednisolona 1 mg/kg/día y
disminuir 5 mg cada 2 semanas. A veces, necesitamos asociar Inmunomoduladores como
azatioprina, ciclofosfamida o micofenolato (en recidivas o como ahorradores de corticoides).
La esplenectomía es poco habitual.
• Anemia ferropénica, se darán suplementos de hierro para corregirla.
TRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA
*No es lo más frecuente en LES, lo más habitual es la linfopenia.
LEVE O MODERADA (1000-2000/mm3):
• Prednisolona 1 mg/kg/día y disminuir 5 mg cada 2 semanas.

• Azatioprina como ahorrador de esteroides (2,5 mg/kg/día).
• Otras: MMF; ciclosporina A, MTX.
SEVERA O AMENAZA DE VIDA (MENOS DE 1000/mm3):
• Ciclofosfamida IV: 0,75-1 gr/m2 una vez al mes durante 6 meses. (De Urgencia siempre será
la ciclofosfamida de elección)
REFRACTARIA:
• Considerar terapias experimentales como el Rituximab o Ciclosporina a dosis alta.

11
• Trasplante de médula ósea, caso excepcional.
TRATAMIENTO DE LA TROMBOPENIA
LEVE O MODERADA (50-150 x 109/L) no suele dar complicaciones clínicas:
• Prednisolona 1 mg/kg/día y disminuir 5 mg/día cada 2 semanas.

• Valorar azatioprina (2,5 mg/kg/día) como ahorrador de esteroides.
• Otras alternativas: MMF, ciclosporina, MTX, romiplostin, eltrombopag (tener en cuenta que
provoca mucha artralgia) y rituximab.
*No es que el Rituximab sea indicación de tratamiento en lupus, pero si disminuimos el número de
linfocitosB, los cuales expresan CD20 de superficie, conseguimos disminuir la clínica.
SEVERA O AMENAZA DE VIDA (<50 X 109/L)
• Ciclofosfamida iv 0,75-1 g/m2. También se utiliza Rituximab.

• Ig iv 2 g/kg durante 3-5 días.
REFRACTARIA:
• Terapias experimentales
• Trasplante de células madre.
• Trasplante de médula
• Esplenectomía
10 TRATAMIENTO DE OTRAS MANIFESTACIONES EXTRA-

RENALES SEVERAS
• SNC y pulmón: superioridad de los glucocorticoides y ciclofosfamida a las mismas dosis que
en el caso del riñón.
• Artritis (no artralgia inflamatoria): MTX y si no responde leflunomida (en la mayoría de los
casos es suficiente con hidroxicloroquina), se usa la misma pauta que en la artritis reumatoide.
• Piel: afectación cutánea que no mejora con cremas de corticoides y tratamiento tópico se
utiliza hidroxicloroquina, como tratamiento de elección. Se puede probar con inhibidores de
calcineurina (ciclosporina A), retinoides, dapsona y talidomida. OJO porque a veces hacen
toxicidades. Cuandose llega a esta afectación cutánea tan severa, el paciente es derivado a
Dermatología. Hay que tener en cuenta que a veces las afectaciones de la piel no cursan
paralelamente al resto de la actividad de la enfermedad.
• Síndromes desmielinizantes y neuropatías periféricas: Ig iv durante 3-5 días.
11 TRATAMIENTO DE COMORBILIDADES
DERIVADAS DE LA ENFERMEDAD:
12
• Arteriosclerosis: evaluando los factores de riesgo cardiovascular clásicos. No fumar, control

DM, caminar…
• Hipertensión arterial: IECAS (Enalapril) o ARAII han demostrado que mejoran supervivencia y
función renal; algunas veces también se usan calcio-antagonistas. Evitar el uso de beta-
bloqueantes, sobre todo en aquellos pacientes con síndrome de Raynaud; o el uso de
diuréticos (furosemida) porque tienen muy poco efecto en la TA. En casos extremos en los
que no se logre controlar la TA se utilizará por ej., metildopa u otros.
• Dislipemias: estatinas.
• Síndrome antifosfolípido (en tema correspondiente). Anticoagular con Sintrom® si episodios
previos.
• Osteopenia, osteoporosis: mejorar dieta, suplementos Calcio y vitamina D, antireabsortivos
u osteoformadores.
DERIVADAS DE TRATAMIENTOS:
• HCQ (hidroxicloroquina): toxicidad retiniana dosis dependiente.

• CF (ciclofosfamida): Se acumula. Cuando se acumula tiene un problema más grave que el fallo
ovárico precoz y es la eliminación renal. Ojo con neoformaciones vesicales.
• AZA (Azatioprina): pancreatitis aguda, relativamente frecuente (dolor abdominal que irradia
en cinturón, con náuseas y vómito).
• Micofenolato de mofetilo: puede dar dolor abdominal e incluso diarrea. Hay pacientes que lo
toleran bastante mal, pero tenemos como alternativa el micofenólico que se tolera mejor a
nivel digestivo.
12 NUEVAS DIANAS TERAPÉUTICAS DEL TRATAMIENTO DEL LES

El principal agente etiológico del LES es el linfocito B, así como las citoquinas que produce (IL-10, IL-1,
IL-18, TNF…). De esta manera, nos encontramos con dos posibles formas de abordaje, para bloquear
su proceso de maduración:
• Actuar sobre el linfocito

• Actuar sobre las citoquinas o factores activadores
Hay diferentes ligandos/receptores que se van expresando durante este proceso madurativo del
linfocito B CD19, CD20, CD22, BLyS y APRIL. Los dos últimos aparecen a partir de las células inmaduras,
no en fases precursoras. Hacia estos dos últimos ligandos se han desarrollado los nuevos
medicamentos contra el lupus.
En la imagen, tenemos células reguladoras y células patogénicas. Cuando damos un medicamento que
bloquea la célula B, las células patogénicas disminuyen a partir del segundo mes. Además, podemos
observar como a partir del sexto mes vuelven a aparecer las células protectoras/reguladoras.
Entre los fármacos tenemos:

13
• Rituximab: se acopla a los receptores CD19 y CD20 presentes en el linfocito desde estadios
muy inmaduros, de manera que los bloquea e impide que surjan las células plasmáticas de
larga vida en la médula ósea que median el proceso lúpico.
Las primeras semanas comienza la depleción de las células B, pero no se percibe tanto el
cambio porque todavía hay mucha célula patogénica circulando. Después del sexto mes
vuelven a aparecer las células recidivantes. Esto lo podemos medir en los análisis de sangre
(CD20 Y CD19). Cuando vemos que empiezan otra vez a aumentar, significa que el
medicamento está perdiendo otra vez su efecto y que empiezan a aparecer de nuevo células
B.
• Micofenolato: actúa frente la célula T

• Antiblys: están en desarrollo.
• Fármacos que actúan a nivel de la coestimulación.
• Medicamentos que bloquean citoquinas.
ESTIMULADOR DE LOS LINFOCITOS B(BLYS)
BLyS es un estimulador de los linfocitos. Miembro de la superfamilia de ligandos del TNF que se
expresa en forma de proteína transmembrana de 285 aminoácidos; es escindido en una proteína
trimérica soluble de 152 aminoácidos. Se une a 3 receptores expresados en los linfocitos B: TACI,
BCMA Y BAFR-R(BR3), aunque principalmente a BR3 que se expresa en estadios iniciales del desarrollo
de las células B. Promueve la diferenciación de los linfocitos B, los cambios de clase Ig y la
supervivencia.
FALTA IMAGEN
POSIBLES DIANAS TERAPEUTICAS EN EL LUPUS ERITEMASOTO

SISTEMICO
• Frente a la activación del complemento.
• Se puede intentar bloquear a citoquinas.
• Se puede intentar bloquear el BLyS o bloquear el BAFFR
• Bloqueo de ligandos
• Evitar la coestimulación del LT y LB
MEDICAMENTOS EN USO
El único medicamento aprobado es el BELINUMAB, es un antiblys. Otro fármaco desarrollado, el

Ataticep no solo actúa contra el proceso del BLYS sino que también impide la acción del APRIL.
14
Por el momento, solo está comercializado el Belinumab por vía intravenosa y subcutánea (se une al
receptor BAFF, donde BLyS se une). En pacientes con enfermedad muy grave no ha tenido mucho
éxito, pero sí ha conseguido ahorrar esteroides en pacientes que necesitan dosis altas.
El ataticep no se ha demostrado si es o no es activo sobre el riñón, y en caso de serlo sería solo

parcialmente. Es muy activo para disminuir anticuerpos anti-Dnas, para tratar la sintomatología
general, y para disminuir la cantidad de corticoides que usamos.
13 LES EN EMBARAZO
El lupus no provoca infertilidad. Es necesario conocer bien los tratamientos que podemos
administrarle a lo largo del embarazo. Hay que manejarlos como embarazos de alto riesgo (pueden
sufrir brotes).
• La tasa de infertilidad no está elevada en LES: no hay problemas de fertilidad a no ser que no
hayamos protegido el ovario al dar ciclofosfamida, la cual afecta a las células germinales. El
ovario se protege con leucogrelina, que induce una menopausia artificial durante el tiempo
que dura el tratamiento; o mediante por laparoscopia seccionar un fragmento del ovario y
congelarlo para volver a implantarlo tras acabar el tratamiento.
• El desenlace es mejor para madre e hijo si está controlada 6 meses antes de la concepción.
• Control de la actividad con medicamentos: la HCQ se puede usar. Corticoides (a dosis más
bajas posibles) categoría C, antimaláricos (HCQ) categoría C, pero se pueden utilizar y se deben
utilizar. La Metilprednisolona no atraviesa la placenta, lo cual va a hacer que afecte a la madre
pero no tanto al feto.
• Hasta un tercio de las mujeres recidivan durante el embarazo. Sobre todo, el último
trimestre. Las veremos mensualmente.
CONTRAINDICACIONES EN EMBARAZO
• Actividad de la enfermedad.
• HTPulmonar severa (PSP >50 mmHg)
• Enfermedad pulmonar restrictiva severa con CVF menor de 1L.
• Insuficiencia renal avanzada. (creatinina >2,8mg/dL)
• Antecedentes de insuficiencia cardíaca.
• Preeclampsia severa anterior o HELLP a pesar de tratamiento.
INDICACIONES DE DEMORAR EMBARAZO
• Exacerbación de enfermedad grave en últimos 6 meses.

• Nefritis lúpica activa, por lo que habrá que tratarle el riñón primero.
• Accidente cerebrovascular en últimos 6 meses. Relacionado con un fenómeno trombótico
porque tenga un anticoagulante lúpico o un antifosfolípido asociado.
Se debe aconsejar a la mujer que espere un tiempo para quedar embarazada, porque si tuvo alguno
de los episodios anteriores, el riesgo va a ser mayor tanto para la madre como para el bebé.
15
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
• Más frecuentes en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos (aumentan el riesgo de aborto

por el aumento de riesgo de trombosis, por lo que hay que tratar a la paciente con
antiagregación, con heparina a dosis profiláctica o dosis de tratamiento).
• Preeclampsia.
• Pérdida fetal.
• Parto prematuro.
• Bajo peso al nacimiento.
• TVP y embolismo pulmonar: mayor riesgo si tiene un síndrome antifosfolípido asociado.
COMPLICACIONES PARA EL BEBÉ: LUPUS NEONATAL
• Más frecuentes en hijos de madres antiRo+, aunque también se observan en anti-La

(También aparece en el Shock)
• Lesiones elevadas en cuero cabelludo, cejas y a veces citopenias. Lo cual hace que la
exposición a luces UV afecten mucho al neonato. Lupus cutáneo subagudo. (En Ro+)
• BLOQUEO CARDÍACO CONGÉNITO:
Lo más temido. Se da en 2 % de hijos de madres antiRo+ y 15% de embarazos consecutivos si el primer

hijo tuvo bloqueo. Puede ocurrir antes de 24 semanas de gestación, en cualquier momento del
embarazo. En el 40% de niños se puede manifestar antes de los 5-6 años. Debido a todo esto, si se
sabe que la madre es Ro+ hemos de hacer una monitorización (ECG) frecuente del feto (4 semanas
entre registro y registro) desde la semana 16 a la 34. Si se ve que la frecuencia baja, hemos de actuar
porque puede ser que los ac se hayan fijado al tejido cardíaco. Para evitar, esto, se emplean corticoides
capaces de cruzar la barrera placentaria (dexametasona u otros corticoides fluorados). Esto se debe a
la gran capacidad de este anticuerpo de unirse al tejido cardíaco fetal.
o Puede ocurrir antes de las 24 semanas.

o En el 40% de los niños con BCC la enfermedad se manifiesta en la niñez.
o ECG fetal semanalmente de semana 16 a 34. Las madres deben estar en alto riesgo y,
como se dijo, realizar un seguimiento estrecho con monitorización del feto.
En resumen, Lupus neonatal: anticuerpos Anti-Ro y anti-La 30% están (+). Pueden tener manifestación
cutánea, bloqueo cardiaco, anemias y a veces las madres pueden necesitar cesárea de urgencia.
Afortunadamente, los niños con lupus neonatal, pese a las lesiones, normalmente se recuperan al cabo
de un año y no desarrollan lupus. Esto no se aplica a los que padecieron bloqueo cardíaco, ya que los
que sobreviven la mayoría de las veces han de llevar un marcapasos.
PREGUNTA ALUMNO: ¿El bloqueo en el bebé no puede estar causado por la hidroxicloroquina? No,
porque el medicamento no atraviesa la placenta. El bloqueo ocurre porque los Anticuerpos destruyen
el sistema de conducción cardiaco del bebé, se pegan cuando se está desarrollando y una vez que están
bien pegados lo destrozan.
16
Síndrome Sjögren y antifosfolípido Reumatología Mera 1
SÍNDROME DE SJÖGREN Y SÍNDROME

ANTIFOSFOLÍPIDO
NOTA REVISOR: Audio A en la parte de Sd. Antifosfolipídico revisar los apartados en negrita
para decidir si se eliminan o no en función de si son dados en las clases de A.
1. SÍNDROME DE SJÖGREN. DEFINICIÓN

El Síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune órgano-específica (en concreto afecta
al epitelio, por lo que sería una epitelitis autoinmune) en la que se produce inflamación de las
glándulas de secreción exocrinas (sobre todo salivares y lagrimales) con reducción de su
función (síndrome seco). Es una enfermedad muy parecida al LES ya que se debe a una activación
policlonal de los linfocitos B.
Existen dos grandes grupos en cuanto a clasificación:
 Primario: manifestaciones clínicas de carácter sistémico propias asociadas a

autoanticuerpos (como cualquier conectivopatía/enfermedad autoinmune). Es el
Síndrome de Sjögren propiamente dicho.
 Secundario (más frecuente): asociada a otras enfermedades de carácter autoinmune
(conectivopatías, la artritis reumatoide, lupus y esclerosis sistémica); las
manifestaciones sistémicas no existen. Puede estar asociado a otras enfermedades
crónicas como cirrosis biliar, hepatitis C, etc. Al tratarse de un síndrome seco de carácter
secundario recibe simplemente este apelativo y NO Síndrome de Sjögren.
La propia edad avanzada, hábito tabáquico, etc, también puede dar síndrome seco como
síntoma, sin que constituya por ello Síndrome de Sjogren.
2. EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia: bastante prevalente.
o 0,4-1% de la población.
o Presente en el 10-15% de pacientes con AR.
o Relación M/H: 9/1.
 Asociación con el antígeno HLA DR3 (sobre todo) y DR5 (asociados a LES, y frecuente en
griegos y judíos). El antígeno DR3 también se asocia a AR.
 Comienza en la edad media de la vida: adultos 40-60 años.
 Aumento del riesgo de linfoma en el primario (marca el pronóstico de la enfermedad):
o Linfomas T tipo MALT x 44.
o Linfomas B no Hodgkin x 7,5.
o 2,6% de los pacientes tienen riesgo de desarrollar un proceso linfoproliferativo a los

5 años.
[PREGUNTA ALUMNO C]: ¿Por qué desarrollan este tipo de neoplasia? Este síndrome se
caracteriza por la existencia de una hiperproliferación de linfocitos en respuesta a una agresión,
lo que da lugar a que en un momento determinado y en un tipo de pacientes concretos, esta
hiperproliferación aumente de forma descontrolada y se desarrollen los linfomas.
La siguiente gráfica representa la falta

de correspondencia que existe entre el
comienzo de los síntomas y el momento
del diagnóstico. Es una enfermedad que
generalmente se diagnostica de forma
tardía (10-15 años después de aparecer
los síntomas), ya que los síntomas
iniciales no suelen ser llamativos ni
relacionarse con este síndrome. El
cuadro empieza habitualmente con
episodios de sequedad en boca y ojos a
los que no se les da mucha importancia
y que acabarán por deteriorar la calidad de vida del paciente.
3. ANATOMÍA PATOLÓGICA
Histológicamente el síndrome de Sjögren es
una epitelitis ”autoinmune” que se produce
como consecuencia de una infiltración de
células inflamatorias, sobre todo de linfocitos T,
B y macrófagos en los acinos glandulares, a los
que acaban destruyendo.
Esto sucede sobre todo en glándulas exocrinas

como las lagrimales o las salivales, aunque
puede provocar sequedad también en el
páncreas exocrino así como en la mucosa
vaginal, en los bronquios pulmonares o tráquea.
Se pierden tanto la parte acuosa como la parte

mucinosa de la secreción, pero la primera en
mayor medida.
IMAGEN 1. Glándula exocrina normal. Tiene acinos serosos y hay conductos intercalares. Las
células son principalmente epiteliales.
IMAGEN 2. Todavía perviven algunos acinos, pero ha disminuido su número, debido a una
infiltración celular representada fundamentalmente por linfocitos T y/o B, los cuales acaban
destruyendo los conductos y acinos condicionando un déficit en la función glandular.
4. PATOGÉNESIS
Los antígenos diana se encuentran en el epitelio glandular (células residentes), el cual ha sufrido
un daño anteriormente. No se conoce qué es exactamente lo que dispara la respuesta
inflamatoria, pero juegan un papel importante las infecciones víricas persistentes (se relaciona
con los virus Epstein-Barr o de la serie herpes) así como cierta predisposición genética (HLA DR3
y DR5).
Esto provoca una alteración del epitelio, que comienza a expresar a través del CMH de clase II
(razón por la que se cree que se trata de un virus) una serie de proteínas intracelulares: la proteína
Ro y la proteína La, antes llamadas SS-A y SS-B respectivamente. Se desencadena así una
respuesta inmunológica en la que estas proteínas se reconocen como no propias, se pierde la
tolerancia inmunológica y se activa la inmunidad celular dirigida contra células epiteliales.
Los linfocitos Th CD4+ (imnunidad celular)

producen la liberación de citoquinas (IL-1, IL-6,
TNF-α, metaloproteinasas, etc) y activan mono
y policlonalmente a los linfocitos B, que a su
vez producen autoanticuerpos anti-Ro y anti-
La, lo cual condiciona la
hipergammaglobulinemia (*) característica de
los pacientes. También son responsables de las
manifestaciones sistémicas.
Se produce una sobreexpresión de TLR8 y TLR

por la infección persistente mediada, a su vez,
por la expresión de BAFF (factor estimulante
de colonias de linfocitos B), IL-12, IL-21. Así mismo, aparece una sobreexpresión de IL-16 e IL-17
que hace que se produzcan citoquinas e IFN-1 que atacan a la glándula.
En una segunda fase, las células que reconocen antígenos (células dendríticas y células del
sistema monocito-macrófago) se estimulan localmente, gracias a las citoquinas liberadas, y
aumentan la respuesta del sistema inmune a nivel sistémico, en el que participan linfocitos T y
B; y en las células del epitelio también algunas células de adhesión.
Por otra parte, las citoquinas que se liberan durante la respuesta inmune interfieren e impiden
la síntesis de acetilcolina, un mediador fundamental en la secreción de las glándulas.
(*) NOTA: esta hipergammaglobulinemia es lo que da lugar a los linfomas, ya que en medio de
esta proliferación, puede aparecer un clon B muy proliferativo (pico monoclonal) y dar lugar al
linfoma. Siempre que veamos a una persona con ANA+ e hipergammaglobulinemia muy elevada
sobre todo a expensas de IgG (globulinas policlonales) tenemos que pensar en dos diagnósticos
probables: LES o Sjogren primario.
En la patogenia de la enfermedad existen

determinados tipos de células que
participan en la destrucción de las
glándulas: por un lado, las células
residentes son, sobre todo, las células
epiteliales, ya sean a nivel lagrimal, salivar,
etc. Por el otro, nos encontramos con
células no residentes, que participan
debido a la inflamación de las residentes; y
que son: linfocitos T, linfocitos B, células
dendríticas y, finalmente, macrófagos.
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Órgano-específicas: debidas a la disfunción de glándulas exocrinas. Sequedad
 Sistémicas.
 Neoplásicas: linfoma básicamente, siendo el más frecuente el MALT.
5.1. MANIFESTACIONES ÓRGANO-ESPECÍFICAS DEL

SÍNDROME SECO
Las más típicas son la sequedad ocular y bucal.
QUERATOCONJUNTIVITIS SECA O XEROFTALMIA: manifestación ocular [IMP].
 Sequedad del ojo: irritación, quemazón, picor, sensación

de cuerpo extraño (como “arenilla”). En el ojo primero se
produce una queratopatía en banda (en la zona central)
y luego se exiende. La lágrima tiene un doble
componente: agua y moco, de forma que lubrifica el
globo ocular con el pestañeo. En este caso se produce
una pérdida mayor de agua. Como en la parte central del
ojo es donde menos movimiento de párpado hay, es
dónde se produce la queratitis.
 Lesión corneal: abrasión corneal, úlceras y epitelio
desvitalizado. Puede llegar a la perforación de la esclera.
XEROSTOMÍA: manifestación oral (síntoma más frecuente 80%).
 Sequedad de boca por producción deficiente de saliva de las glándulas salivales. Esto
puede llevar a la aparición de caries y dificultad para la deglución. Para cuantificar la
sequedad bucal se emplea el lago de saliva que se forma. Si el paciente abre la boca y
eleva la punta de la lengua hacia el paladar, se forma una laguna de saliva debajo de la
lengua.
 Disfagia
 Caries dental: La lisozima de la saliva se produce en menor cantidad, de forma que
permite que
gérmenes colonicen el
espacio periodontal,
dando lugar a caries
dental con tendencia
a perder piezas
dentales. Ante esta
situación no se
pueden realizar
intervenciones quirúrgicas odontológicas porque cualquier manipulación puede llevar a
complicaciones.
 Hipertrofia de las parótidas. Puede producirse
como mecanismo de compensación y debido a la
infiltración leucocitaria. Esto obliga a hacer
diagnóstico diferencial con paperas y linfoma.
No confundir con sialoadenitis (produce dolor.
El Sjögren aunque sea molesto, no es tan
doloroso). La hipertrofia de las parótidas puede
ser unilateral o bilateral y se puede estudiar
mediante ecografía y gammagrafía.
 Lengua geográfica. Lengua seca, inflamada, fragmentada o ulcerada.

 Pérdida del sentido del gusto.
 Candidiasis oral. Se produce por una bajada de las defensas a nivel bucal.
SEQUEDAD NASAL Y EPISTAXIS
La sequedad provoca que se sangre con facilidad por la nariz.
SEQUEDAD VAGINAL
 Dispareunia
 Candidiasis
PRUEBAS PARA MEDIR LA SEQUEDAD
Para cuantificar y objetivar de alguna forma la sequedad que refieren los pacientes, que es muy
inespecífica, se han desarrollado una serie de pruebas:
 Test de Schirmer: se utiliza para diagnosticar y medir el grado de la sequedad ocular.

Consiste en cuantificar el flujo lagrimal durante 5 minutos. Consiste en colocar una cinta
de papel de filtro milimetrado en el fondo de saco
conjuntival, entre el ojo y el párpado, durante 5
minutos y así absorber la secreción lagrimal
expulsada durante ese tiempo. Posteriormente,
medir la cantidad de papel mojado. El test es
positivo si el flujo es menor de 5 mm. Se debe hacer
a 24ºC y con una humedad estándar del 70%.
 Tinción supravital con rojo de bengala o verde de lisamina (se usa más): se utilizan para
cuantificar el daño ocular. Si la célula está viva, el colorante no entra en la célula, sin
embargo, si está muerta, el colorante penetra en la membrana. Cuando hay más de 4
manchas verdes, se considera positivo.
5.2. MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES O

SISTÉMICAS
Menos frecuentes que las órgano-específicas, permiten un diagnóstico más certero y son
debidas a la inmunosupresión del paciente.
5.2.1. AFECTACIÓN CUTÁNEA

Es una de las más características.
 Púrpura palpable/vasculitis (15%) en extremidades inferiores

en pacientes con hipergammaglobulinemia severa, casi
siempre asociada a trombopenia.
 Lupus cutáneo subagudo: Aparece en pacientes con
anticuerpos anti-Ro. En estas situaciones debemos hacer
diagnóstico diferencial y descartar LES, ya que es más frecuente
que el Sjögren. Los Sjögren casi
siempre van a presentar factor
reumatoide positivo y en el
lupus esto es menos frecuente.
EL Sjögren primario,
generalmente, no da antiDNA,
y el lupus sí da anti-DNA.
 Fenómeno de Raynaud (30%).
5.2.2. AFECTACIÓN PULMONAR (10%)

Tiene lugar por disminución de la secreción.
 Afectación de vías altas por falta de moco. Puede dar sensación de disnea si es traqueal
sin haber enfermedad pulmonar.
 Comienzo y progresión insidiosa.
 Disnea de esfuerzo y tos seca.
 Frecuencia alta de enfermedad bronquial y bronquiolar (30-50%). Se produce una
infiltración inflamatoria de la mucosa que da lugar a la pérdida de la secreción bronquial.
 Puede evolucionar hacia una enfermedad intersticial pulmonar (la más grave). Suele
presentarse con afectación de mitades inferiores pulmonares, tos seca y disnea (menos
frecuente); una neumonitis (rara) y derrame pleural (poco frecuente). Si hay derrame
pleural nos obliga a excluir otra enfermedad del sistema autoinmune.
5.2.3. AFECTACIÓN RENAL (8%)

 Acidosis tubular indolente: la más frecuente de las 3. Consiste en la infiltración en el
espacio intersticial de los túbulos de linfocitos T y B que producen alteraciones de los
mismos. Puede producir la aparición de cálculos que nos llevará a una situación de litiasis
con sus consecuentes infecciones. Tendencia a la alcalinización de la orina lo cual va a
facilitar la precipitación de sales que forman cálculos de compuesto cálcico y las

infecciones repetidas por Escherichia coli. (pH normal de la orina: en torno a 5).
 Glomerulonefritis membrano-proliferativa: casi siempre asociadas a la presencia de
crioglobulinas. Se puede encontrar en un 44% de los pacientes biopsiados. No tiene
tanta repercusión como en el lupus.
 Nefritis intersticial
5.2.4. AFECTACIÓN NEUROLÓGICA

Afectación del SNC controvertida debido a casos de solapamiento entre esclerosis múltiple y
síndrome de Sjögren; sin embargo, probablemente el Sjögren primario sea una de las
enfermedades autoinmunes sistémicas más frecuentes en dar afectación neurológica, junto con el
LUPUS. Es poco frecuente.
 Lo más frecuente es que sea a nivel periférico dando una neuropatía sensitiva simétrica
periférica, que afecta sobre todo a EEII.
 También puede dar lesiones a nivel central, como neuropatía del trigémino o parálisis
facial (afectación de pares craneales). Frecuente por la hipertrofia de la parótida.
5.2.5. AFECTACIÓN HEPÁTICA (2%)

Suele ser subclínica y detectarse en analíticas:
 Signos y/o síntomas hepáticos (2%).

 Aumento de enzimas hepáticas (5%) semejante a hepatitis periportal
 En ocasiones se asocia a la presencia de anticuerpos anti-mitocondriales (AMA) (7%).
5.2.6. AFECTACIÓN MÚSCULO – ESQUELÉTICA

Un 30% de síndromes secos cursan con manifestaciones de dolor musculo-esquelético
generalizado o con fibromialgia (lo veremos en próximas clases). También se puede dar miositis
(1%).
5.2.7. AFECTACIÓN ARTICULAR (60%)

No es muy frecuente pero es la manifestación no glandular más frecuente [IMP].
 Artralgia y mialgia leves (Lo más habitual).

 Artritis en pacientes con Sjögren primario es típicamente no erosiva y no sigue ningún
patrón de simetría, es más predominante en las manos y pies.
 Artritis muy predominante, erosiva y simétrica sugiere otra enfermedad, principalmente
AR con síndrome seco asociado.
 Es muy frecuente que pacientes con AR desarrollen un síndrome seco secundario.
6. LABORATORIO
6.1. AUTOANTICUERPOS
 ANA >90% de los casos. Patrón moteado de grano grueso, a diferencia de LES, en donde
la positividad para ANA tiene un patrón homogéneo.
 Anti-Ro nuclear (SSA) en el 60-75% y anti-La citoplasmático (SSB) en el 30-50%. Ambos
son tipos de ENA (anticuerpos nucleares extraíbles). Las madres con anti-Ro/La pueden
tener hijos con lupus congénito:
o Lupus cutáneo neonatal por transferencia de autoanticuerpos, donde hay lesiones
cutáneas. Si el neonato presenta ictericia, debemos sospechar de lupus cutáneo
neonatal en el caso de que se produzca un empeoramiento de las lesiones cutáneas
tras estimular su piel con luz UV. Es más frecuente que presenten anti-Ro.
o Bloqueo cardíaco congénito, ya que estas proteínas se unen al tejido cardíaco de
conducción en desarrollo y lo lesionan; esto hace que sea necesaria una
monitorización continua del feto a lo largo de todo el período de gestación. Es más
frecuente que presenten anti-La y se trata con corticoides fluorados para que
atraviesen la placenta. De todas formas, se suele producir una muerte intraútero
debido a una bradicardia.
Por ello debemos tener especial cuidado en casos de madres con LUPUS o Sjögren
primario.
 Factor reumatoide + >80% (hipergammaglobulinemia). FR es positivo en un mayor

número de pacientes con Sjögren que en pacientes con AR, ya que el SS se caracteriza por
una marcada hipergammaglobulinemia (aumento de síntesis de inmunoglobulinas y
anticuerpos). También es una diferencia con el Lupus.
 Anticuerpos antifosfolípido. Producen síndrome antifosfolípido de tipo secundario
(puede provocar abortos de repetición y trombosis recurrente).
6.2. ALTERACIONES ANALÍTICAS

 Anemia de enfermedades crónicas.
 Hipokalemia y niveles bajos de bicarbonato en pacientes con acidosis tubular.
 Hipergammaglobulinemia. Constante y característico de esta enfermedad. Suele ser
policlonal y severa.
 Leucopenia: como en el lupus.
 Trombopenia
7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico se realiza mediante los criterios de clasificación del AECG (American European
Consensus Group): Criterios ACR/EULAR 2016 [MPORTANTE] para la clasificación del Síndrome
de Sjögren. Deben cumplirse los criterios de inclusión, no cumplirse los de exclusión y sumar 4
puntos entre los diagnósticos.
Los criterios de inclusión son las manifestaciones clínicas:
 Xeroftalmia: Sensación diaria de ojo seco durante más de tres meses.

 Queratoconjuntivitis.
 Sensación recurrente de arena en los ojos.
 Uso de sustitutivos de lágrimas artificiales más de tres veces al día.
 Xerostomía: Sensación de boca seca más de tres meses.
 Necesidad constante de beber líquidos para tragar alimentos o para la lubricación oral.
 Sequedad en otras áreas.
Asímismo es necesario descartar que la sintomatología se deba a otra situación, con lo que las
condiciones o criterios de exclusión serán:
 Pacientes que toman antidepresivos

 Pacientes que hayan recibido radioterapia en cabeza y cuello
 Infección, sobre todo infección activa de hepatitis C (necesaria confirmación por
polimerasa)
 SIDA
 Sarcoidosis
 Amiloidosis
 Enfermedad de injerto contra el huésped (EICH)
 Enfermedades asociadas a la elevación de IgG4
 Exposición a radiación en cabeza y cuello (parótidas).
Es diagnóstico si suman, al menos, 4 puntos de los siguientes:

 Biopsia glandular (sobre todo de glándulas menores en el labio) con un test de Chisholm
positivo: más de un foco inflamatorio (de infiltración) con aglomeración de 50 células
mononucleares o linfocitos T / que mida más de 4 mm2 (3 puntos).
Hoy en día ya no se suele realizar, porque los criterios clínicos y de laboratorio ya suelen
bastar para el diagnóstico. Además el diagnóstico suele ser precoz, y en esos momentos
es más raro que haya un inflitrado linfoide tan notorio en las glándulas.
 Autoanticuerpos positivos (Anti-Ro/SSA) (3 puntos).
 Schirmer positivo: ≤ 5mm de papel mojado después de 5 min en al menos un ojo (1 punto)
 Reducción del flujo salivar sin estimulación ≤ 0,1 ml/min (1 punto)
 SCORE de tinción ocular mayor o igual a 5 en al menos un ojo (o test de van Bijsterveld
score > o igual a 4) (1 punto).
8. TRATAMIENTO
Los pilares del tratamiento son prevención, reemplazamiento salival y lacrimal, tratamiento
sintomático, estimulación e inmunomodulación (lo que más se está investigando, pues interesa
buscar fármacos biológicos que de alguna manera frenen esa respuesta inmunológica alterada).
 PREVENCIÓN: Evitar fármacos que produzcan o favorezcan la sequedad, como los

psicofármacos. Evitar tabaco y alcohol. Descartar que el síndrome seco sea debido a éstos
y evitarlos:
o Descongestionantes.
o Antihistamínicos.
o Diuréticos.
o Anticolinérgicos.
 SUSTITUCIÓN Y SINTOMÁTICO (No es muy efectivo).

o Ingesta de fluidos. Agua con limón para la estimulación de la producción de saliva.

o Sustitutos de saliva.
o Lágrimas artificiales y lentillas. Tienen un efecto retardado porque su componente
mucinoso hace que se vayan liberando poco a poco.
o Cuidado oral y dental.
o Analgésicos.
Los dos siguientes puntos no aparecen en las diapositivas, pero se dejan por si acaso.
 NUEVAS FORMAS DE TRATAMIENTO DE LA SEQUEDAD

o Diquafasol: agonista del receptor de purinas p2Y2. Estimula el transporte de agua a
través de la conjuntiva.
o Disminución de la evaporación. Uso de lubricantes o lágrimas artificiales que
contienen mucinas (muc 3, muc 5A) y lípidos, los cuales aumentan la viscosidad de la
zona disminuyendo el roce y la posible destrucción de la córnea.
o Disminución de la reabsorción de agua a través de la membrana del ojo bloqueando
los canales que drenan la órbita (compuesto P552-02). Forman un film de lágrimas
en la órbita.
 TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES GLANDULARES.

o Prevención.
o Reemplazamiento.
o Sintomático de la hipertrofia glandular.
 Calor húmedo local para diminuír dolor e inflamación.
 AINEs para altralgias.
 Antibióticos para evitar parotiditis bacteriana. La disminución del flujo glandular
aumenta el riesgo de obstrucción e infecciones.
 Descartar linfoma.
 Dosis bajas de prednisona.
 ESTIMULACIÓN: estimulación del flujo glandular con pilocarpina para el tratamiento de
la xeroftalmia y queratoconjuntivitis seca. Es un fármaco que tiene muchos efectos
secundarios por lo que no se suele utilizar, y si se utiliza es en casos muy avanzados y/o
intensos o en gente mayor.
Contraindicaciones:
o HTA no controlada. La pilocarpina aumenta la presión arterial.
o Fallo cardíaco-arritmias.
o Úlcera gastrointestinal.
o Embarazo: debe ser programado y controlado mes a mes hasta el cuarto mes y a
partir de ahí cada dos semanas con eco-cardio fetal. Los anticuerpos anti-Ro atacan
directamente al sistema de conducción cardíaco y es irreversible. Los corticoides
como prednisona no atraviesan la placenta. Pero los anticuerpos fluorados sí
atraviesan la placenta. Si los anticuerpos de la madre están desestructurando el
sistema cardíaco de conducción este es el tratamiento de elección.
 INMUNOMODULACIÓN:
o Pequeñas dosis de corticoides: 5-10mg de prednisona. Si se necesita mucho tiempo

de tratamiento con corticoides puedo añadir:
 Metotraxato (a mismas dosis que en AR).
 Ciclosporina A
 ARTRALGIA-ARTRITIS NO EROSIVA.
o Hidroxicloroquina (200mg/día)
o Metotrexato (O,2mg/kg/semana)
 FENÓMENO DE RAYNAUD.
o Evitar frío y estrés
o Vasodilatadores (inhibidores de los canales del calcio: nifedipino o amlodipino).
o Abandonar hábito tabáquico
 MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS: dirigidos a frenar la respuesta inmunológica.

o Antagonistas de TNF, no eficaces. Solo son eficaces para controlar los síntomas
articulares.
o Rituximab (anti CD-20) efectivo en estudios iniciales, sobre todo en presencia de
polineuropatía. Este de momento es el único eficaz.
o Belimumab (Anti BLYS/BAFF), probablemente eficaz (modelos animales).
NOTA: Si yo tengo un Sjogren primario con la parótida izquierda muy aumentada de volumen
hay que descartar un linfoma, lo sospechamos cuando hay un descenso en la
hipergammaglobulinemia y por tanto en el factor reumatoide (monoclonalidad), que se
convertirá en prácticamente indetectable.
El profesor comenta que tomemos nota de la siguiente cita: Manuel Ramos-Casals et al. Ann
Rheum Dis 2020; 79:3-18. En ella se especifican los tratamientos se deben de usar en cada una
de las manifestacionesdel Sjögren. Comenta que a pesar de que no se para mucho SI es
preguntable en el examen.
9. MORTALIDAD Y SUS PREDICTORES

 Individuos con Síndrome de Sjögren tiene una mortalidad estandarizada no muy mayor
a la de la población general (HR: 1.15).
o La mortalidad está asociada, sobre todo, al desarrollo de linfomas.
o La mortalidad es mayor en pacientes con C4 bajo
o La probabilidad de enfermedad linfoproliferativa es 2,6% a los 5 años y 3,9% a los 10
años. No es muy frecuente que desarrollen linfoma según el profesor Mera.
 Factores predictivos de enfermedad linfoproliferativa (marcan mortalidad y

pronóstico):
o Hipertrofia parotídea mantenida.
o Púrpura palpable.
o C4 bajo por consumo de complemento.
10. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

[IMPORTANTE RECORDAR EL CUADRO]: Comienza siendo una proliferación de tipo policlonal,
luego será monoclonal y termina con un alto riesgo de desarrollo de linfoma.
En base a la posible evolución de la enfermedad, se clasifican dos tipos de Sjögren:
 Tipo I: factores predictivos de enfermedad linfoproliferativa y alto riesgo de linfoma (ya

vistos).
 Tipo II: bajo riesgo de linfoma o muerte. Se asocia casi exclusivamente al síndrome seco.
11. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO. INTRODUCCIÓN

En algún momento, cualquier persona puede presentar un estado protrombótico: persona
obesa, embarazo, presencia de tumores, síndrome nefrótico, síndrome antifosfolípido, etc. Este
último se describió inicialmente asociado a LES y posterioremente como entidad independiente.
Se trata de un síndrome en el que la manifestación principal se basa en una alteración del
sistema de coagulación.
12. HEMOSTASIS NORMAL

La hemostasia la podemos clasificar en primaria o secundaria.
 La hemostasia primaria es aquella que se produce casi de forma inmediata (segundos)

ante una alteración en la pared de los vasos y sobre todo a expensas de las plaquetas.
Se forma un tapón de plaqueta en el sitio de la lesión, suficiente en pequeños capilares
y vénulas.
 El segundo mecanismo, que actúa en más tiempo (minutos), pero también más
elaborado es la hemostasia secundaria, cuyo objetivo principal es producir una red de
fibrina para taponar mejor la lesión a través del sistema de coagulación.
Respecto a las alteraciones en este sistema de coagulación tenemos dos grandes grupos;
pueden producirse trombosis si el defecto en el sistema de coagulación produce
hipercoagulabilidad o hemorragias. A estas dos situaciones se puede llegar por alteraciones en
la hemostasia primaria o en la secundaria. Generalmente:
DEFECTOS EN HEMOSTASIA PRIMARIA DEFECTOS EN HEMOSTASIA SECUNDARIA
Deficiencias de factores de coagulación

Trombocitopenia (no hay el número
suficiente de plaquetas y se tiende a tener Estados protrombóticos/ trombofilias:
sangrados con más facilidad). aumentan la probabilidad de tener
trombosis venosa y arterial.
12.1. CASCADA DE COAGULACIÓN

Este apartado fue dado de forma muy resumida, queda en cursiva aquello que no se menciona
(2021-2022)
El objetivo principal es conseguir un coágulo de fibrina y para esto existen dos vías:
 INTRÍNSECA: se inicia con la calicreína y el factor XII, es la vía de la antitrombina III.

 EXTRÍNSECA: se inicia con el factor tisular y el factor VII, es la vía de la proteina C y
fibrinógeno-fibrina.
Ambas vías convergen en el factor X para generar la FIBRINA.
Regla para aprender la cascada de la coagulación: la vía intrínseca empieza con el factor XII y
van todos bajando saltandonos el X. El X es el nexo de unión entre la intrínseca y la extrínseca.
Vía extrínseca: factor III más factor VII es igual a X, y ahí empieza la vía común. A partir del factor
X se activan V, II y I, en este orden (1x2x5=10).
La cascada de la coagulación se inicia cuando las plaquetas activadas interaccionan con el factor
tisular. A partir de este momento se suceden las siguientes fases:
 Fase de iniciación: el complejo TF-VIIa-Ca2+, junto con el factor IXa y el factor VIIIa
activan al factor X.
 Fase de amplificación: la trombina junto con el calcio y los fosfolípidos de la sangre,
activan a los factores XI, IX, VIII y V. Estos factores son atraídos a la superficie de las
plaquetas y ocurre un proceso de activación y amplificación plaquetaria.
 Fase de propagación: los mecanismo de retroalimentación entre trombina y plaqueta y
la activación de todos los factores de la coagulación, permiten activar grandes
cantidades de factor X y de complejo protrombinasa (factores Xa y Va, calcio y
fosfolípidos) que convierte la protrombina en trombina y esta a su vez el fibrinógeno en

fibrina.
12.2. MECANISMOS DE REGULACIÓN DE LA CASCADA

Por una parte, están los sistemas de balance para impedir que haya un estado de
hipercoagulabilidad (proteína C, proteína S o antitrombina III). Inhiben la coagulación. Existe
otro sistema que es la vía fibrinolítica, en la cual el elemento fundamental es la plasmina, la cual
se encarga de degradar la fibrina, y que se produce por la activación del plasminógeno. Lo
importante es saber que existe un sistema de balance entre la síntesis, producción y actividad
de varias proteínas en el sistema de coagulación.
12.3. ESTADOS PROTROMBÓTICOS

Son estados que favorecen la formación de trombos y hay diferentes estados en función de las
alteraciones en la cascada de coagulación.
 ESTADOS PROTROMBÓTICOS CONGÉNITOS: no modificables.

o Déficit de anti-trombina.
o Déficit de proteína C y S.
o Resistencia a la proteína C activada: aunque la proteína existe no funciona
adecuadamente. Esto aparece sobre todo cuando hay mutación de Factor V de
Leyden; es una mutación bastante frecuente y por eso si estamos ante una persona
con trombos de repetición es uno de los estudios genéticos que hay que hacer.
o Mutación del gen de la Protrombina
o Homocisteinemia.
 ESTADOS PROTROMBÓTICOS ADQUIRIDOS. Estos en cierta medida los podemos

modular:
o Hipercoagulabilidad: (en todos estos pacientes es común el tratamiento con
heparina profiláctica.)
 Embarazo y postparto
 Cirugías mayores importantes
 Obesidad o hipomovilidad
 Ciertos tumores (el típico es el tumor de páncreas).
 Fallo cardíaco
 Síndrome nefrótico
o Tratamiento estrogénico (la píldora clásica es el principal problema que tiene, hoy
en día llevan dosis estrogénicas mucho menores).
o Síndrome antifosfolípido (SAF): pacientes con anticuerpos que favorecen los
fenómenos de trombosis.
13. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (SAF)

El SAF es un tratorno autoinmune sistémico con una amplia gama de manifestaciones vasculares
y obstétricas asociadas a mecanismos trombóticos e inflamatorios orquestados por anticuerpos
antifosfolípidos (aPL).
Las manifestaciones que presentan los pacientes y que definen el síndrome son:
 Las trombosis de repetición y/o los abortos de repetición y pérdida fetal (tempranas
o tardías).
 Presencia de uno o más tipos de anticuerpo (es más habitual tener todos positivos):
o Anticuerpos anticardiolipina (aCL) IgG e IgM.
o Anticoagulante lúpico (LAC).
o Anti β2-GPI.
NOTA: el término más antiguo es el de anticoagulante lúpico, que luego se vio que era un
anticuerpo dirigido contra cardiolipinas y pasó a definirse como anticuerpo anticardiolipinas
(aunque realmente está dirigido a una proteína que está asociada a la cardiolipina).
14. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SAF

Requiere el cumplimiento de una serie de criterios clínicos y analíticos (positividad para
determinados anticuerpos).
SAF definitivo: es la presencia de al menos un criterio clínico y uno de laboratorio. La prueba de

laboratorio debe ser positiva en dos o más ocasiones separadas 12 semanas.
14.1. CRITERIOS CLÍNICOS

 Trombosis vascular:
o Arterial: accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio (TIA).
Son menos frecuentes e indican mayor severidad pues para que se produzcan
alteraciones en el territorio arterial, donde hay una circulación más rápida, tiene
que haber una alteración patológica más grave.
o Venosa: las más frecuentes, sobre todo TVP o embolia pulmonar. Son menos graves
porque al haber una circulación más lenta.
 Morbilidad en el parto:
o Muerte fetal de ≥ 10 semanas.
o Parto prematuro de ≤ 34 semanas y debido a preeclampsia.
o ≥ 3 abortos consecutivos de < 10 semanas de gestación (es decir, en el primer
trimestre).
o Insuficiencia placentaria < 34 semanas.

14.2. CRITERIOS DE LABORATORIO
 Anticuerpos anticardiolipina (aCL) tipo IgG y/o IgM medidos por ELISA a títulos medios
o elevados (>40 GPL o MPL o > percentil 99).
 Anticoagulante lúpico (LAC) determinado de acuerdo con las recomendaciones de la
International Society of Thrombosis and Hemostasis. Es el menos frecuente.
 Anticuerpos anti-β2 glicoproteína I (aβ2GPI) tipo IgG y/o IgM medidos por ELISA a
títulos medios o elevados (> percentil 99).
*NOTA: se les llama anticoagulante porque cuando hacemos el TTPA en el laboratorio se alargan
los tiempos de coagulación. En cambio, in vivo, producen trombosis.
15. CLASIFICACIÓN Y ESPECTRO DEL SAF

 SAF Primario (síndrome de Hughes) (50% de los casos).
 SAF Secundario. Asociado a enfermedades reumáticas. Presente en el 10% de los
pacientes con LES.
 Anticuerpos antifosfolípidos sin manifestaciones clínicas
 SAF catastrófico. Conlleva una mortalidad muy elevada, desarrollan un estado de
procoagulabilidad tan grande que desarrollan trombosis masivas al menos en dos
territorios esplácnicos (torácico y abdominal, por ejemplo).
15.1. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS AC-ANTIFOSFOLÍPIDOS

 En la población normal (asintomáticos): 2-12% se realiza un chequeo rutinario en el que
se encuentra que hay una alteración en la coagulación y al continuar con el screening
aparece el anticoagulante lúpico (aumenta con la edad y enfermedades crónicas:
tuberculosis, VIH…). Si no se acompaña de manifestaciones clínicas no hay que llevar a
cabo ningún tratamiento. Generalmente se trata de anticuerpos tipo IgM.
 LES: 30-40% (LAC (Anticoagulante lúpico): 11‐30%; aCL (Ac anti-cardiolipina): 24-86%.
No tienen por qué tener todos los anticuerpos, pueden tener sólo uno de ellos o los dos.
 En el primer ACV: 10-26%. Es por lo tanto una opción importante para tener en cuenta
si buscamos una explicación al accidente cerebrovascular.
 En las pérdidas fetales recurrentes: 15%. Es una prueba que hay que hacerle a toda
mujer que tenga abortos de repetición.
15.2. AC-ANTIFOSFOLÍPIDOS Y OTRAS ENFERMEDADES
No son exclusivos del SAF, pueden aparecer en otras enfermedades.
 Infección (crónicas): sífilis, TB, fiebre Q, Klebsiella, HCV, Lepra, VIH. Casi siempre en
estos casos los anticuerpos son transitorios y desaparecen una vez lo ha hecho la
enfermedad. Los pacientes que padezcan una infección intercurrente como una
neumonía, tienen más probabilidades de sufrir un fenómeno trombótico.
 Tumores: sobre todo de tipo hematológico (linfoma y enfermedades que cursan con
parahiperproteinemia como el mieloma). Los tumores de por sí favorecen los
fenómenos trombóticos.
 Medicamentos: fenotiacinas, procainamida, quinidina, fenilhidantoína, hidralazina...
15.3. POSIBLES MECANISMOS DE TROMBOSIS EN EL SAF
Entre los mecanismos que se manejan como responsables de la trombosis tenemos:
 Activación endotelial directa por los anticuerpos y coexistencia de anticuerpos

antiendoteliales. Produce adhesión de monocitos y aumenta la expresión del factor
tisular.
 Interacción con plaquetas: situaciones en las que las plaquetas tienden a agregarse, se
activan y producen tromboxano.
 Interacciones con el sistema de coagulación: sobre todo por inhibición de la activación
de la proteína C y S o interacción con anexina V y protrombina.
 Activación del complemento: se activa, se forman complejos Ag-Ac que dan lugar a la
lesión del vaso.
Los anticuerpos antifosfolípidos se depositan en la pared endotelial y los antifosfolípidos se fijan

a la beta2-GPI, proteína C y S, protrombina o anexina V e interrumpen la cascada de coagulación.
Se activa la célula endotelial y la migración plaquetaria, actúa la respuesta inmune de las células
T que a su vez producen citoquinas proinflamatorias que junto con otros mediados provocan
la disminución de la activación de la proteína C, disminución de la actividad de la antitrombina
III, anexina V, disminución de la fibrinólisis y un aumento de la actividad del factor tisular III
y todo ello da lugar al estado de hipercoagulabilidad característico del SAF.
Necesitamos un segundo desencadenante para que estos antifosfolípidos desencadenen la

cascada mencionada, como por ejemplo la toma de estrógenos.
16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SAF
Mencionó las manifestaciones clínicas refiriéndose a este cuadro, prestando atención a su

frecuencia: de más común a manifestaciones raras.
 Síndrome HELLP [EXAMEN]: anemia hemolítica, elevación de transaminasas marcada y

trombocitopenia (Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count).
Frecuente en mujeres que van a dar a luz.
 Enfermedad valvular cardíaca
 Trombocitopenia
 Livedo reticularis: marcada red venosa cutánea, no es única de SAF, también se da en
la poliarteritis nodosa por ejemplo, se pone más de manifiesto con las bajas
temperaturas y en el momento en el que la temperatura aumenta va desapareciendo
toda la red vascular.
 Nefropatía
 Manifestaciones neurológicas (demencia, mielitis transversa, epilepsia)
*NOTA: la gangrena sería una situación más dramática.
17. DEFINICIONES DE TÍTULOS DE ANTICUERPOS

ANTIFOSFOLÍPIDOS (APL): NO MENCIONADO
17.1. TÍTULOS DE aPL MEDIO-ALTOS
Anticuerpos anticardiolipina (aCL) tipo IgG y/o IgM medidos por ELISA a títulos medios o
elevados (>40 GPL o MPL o > percentil 99).
Anticuerpos anti-β2 glicoproteína I (aβ2GPI) tipo IgG y/o IgM medidos por ELISA a títulos medios
o elevados (> percentil 99).
17.2. PERFIL aPL DE ALTO RIESGO

La presencia (en 2 o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia) de anticoagulante
lúpico (medio de acuerdo con las pautas ISTH), o doble (cualquier combinación de anticoagulante
lúpico, anticuerpos aCL o anticuerpos anti-beta2 glicoproteína I) o triple (los tres subtipos)
positividad de aPL, o la presencia de títulos de aPL persistentemente altos.
17.3. PERFIL DE BAJO RIESGO

Anticuerpos aislados de glicoproteína I aCL o antibeta2 a títulos bajos y medios, particularmente
si son transitoriamente positivos.
18. DIANA DE LOS AC-ANTIFOSFOLÍPIDO

Existen diferentes tipos de anticuerpos antifosfolípidos:
 Anti-cardiolipina (IgG o IgM). Los IgG están más asociados a trombosis que los IgM.
Unidades de determinación anticardiolipina G: GPL, si mido anticardiolipina M: MPL.
 Anticoagulante lúpico (LAC). Son IgG. La probabilidad de trombosis es mayor con LAC
que con los anti-cardiolipina.
Los Ac anti-fosfolípido van dirigidos a proteínas que se asocian a fosfolípidos (cargados

negativamente), concretamente a la cardiolipina. Dentro de las proteínas, la más frecuente es
la β2-glicoproteína y tambien la protrombina.
El sistema de coagulación es un sistema rico en fosfolípidos sobre todo a nivel del factor IX, el
factor X y el factor V, y es en esos niveles en donde los anticuerpos actúan y alteran el sistema
(se alarga TTPA).
 VDRL (test de las reaginas) [EXAMEN]: falsamente positivo, el caso del falso lupus. VDRL
usaba una técnica que lleva fosfaditilcolina y fosfaditilserina (cardiolipinas esenciales)
que están presentes en tejido de vaca para hacer el test. Es una prueba indirecta para
el diagnóstico de sífilis, puede ser falsamente positiva en el SAF, embarazo, abortos
recurrentes etc.
19. TRATAMIENTO DEL SAF

19.1. TRATAMIENTO DEL SAF: ANTICUERPOS SIN
ASOCIACIÓN CLÍNICA
 La terapia anticoagulante no está indicada.
 Minimizar otros riesgos de trombosis (evitar sobrepeso, medias compresivas...)
 En casos de anticuerpos muy elevados se puede antiagregar con aspirina. De hecho,
en pacientes asintomáticos no se suele dar nada, a no ser que cuenten con algún factor
de riesgo, donde podemos dar aspirina de manera profiláctica.
Por ejemplo: chica con lupus, ya de por sí tiene tendencia a trombosis, que consume
ACOs, y que de vez en cuando hace episodios de trombopenia pero nunca ha tenido
un episodio de trombosis, no hace falta ningún tipo de terapia pero por pura
prevención se sugiere el uso de aspirina profiláctica a dosis antitrombóticas de entre
75 y 125mg/ 24h.
En las guías de manejo de la EULAR se recomienda adecuar la severidad de los tratamientos a la

cantidad de anticuerpos. Se recomienda controlar los FR cardiovascular, evitar la contracepción
con estrógenos y en situaciones de alto riesgo (por ejemplo, un vuelo transoceánico), utilizar
heparina de bajo peso molecular.
NOTA: el profesor comenta de nuevo que busquemos en internet “EULAR recommendations for
the management of antiphospholipid syndrome in adults” de 2019, ya que el año pasado
entraron un par de preguntas en el examen.
19.2. TRATAMIENTO DEL SAF: CUANDO HAY TROMBOSIS

VENOSA/ARTERIAL
 Tratamiento inicial con heparina sódica vía IV.
 Comenzar anticoagulación oral con warfarina o (Sintrom®). El rivaroxaban no está
indicado.
 Suspender heparina cuando se alcance el INR
 Ambos tratamientos se inician simultáneamente.
Los INR que se deben alcanzar son los siguientes:
 Trombosis venosa: tratamiento para alcanzar INR 2-3.

 Trombosis arterial: tratamiento para alcanzar INR 3 (se busca un INR más alto porque el
defecto, al ser arterial, es mayor).
 Trombosis recurrente: tratamiento para alcanzar INR 3‐4 y añadir aspirina (a veces en
estos casos, destaca la importancia de la protección del tubo digestivo por la alta
probabilidad de ulceración complicada con una hemorragia en un paciente muy
anticoagulado).
 Rivaroxaban no debe usarse en pacientes con triple positiva aPL debido al alto riesgo de
eventos recurrentes.
 Si la trombosis es arterial, la terapia debe ser bastante sostenida, mientras que si es
venosa puede llegar con 2 años.
 Si no existen antecedentes, no se debe realizar diagnóstico de anticuerpos (screening
masivo no recomendado).
 Una persona con trombosis previa tiene un alto riesgo de hacer trombosis sucesivas.
 En el embarazo se usa heparina, no anticoagulantes orales.
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO Y PÉRDIDAS FETALES
 El riesgo de las pérdidas fetales se relaciona con el título de los anticuerpos (es decir, a
mayor cantidad más riesgo).
 La presencia de anticuerpos es un marcador de embarazo de alto riesgo (realizar
vigilancia y monitorizaciones continuas).
 Cuando el test es positivo no es necesaria su repetición.
19.3. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Durante todo el embarazo, dosis bajas de aspirina y heparina a dosis terapéuticas.
Recomendaciones de tratamiento para mujeres con anticuerpos antifosfolípido y que se quedan

embarazadas.
 Asintomático: NO tratamiento
 1 pérdida anterior <10 semanas: NO tratamiento. Los abortos son frecuentes aunque no
se padezca SAF. La tasa de aborto en mujeres sanas ronda el 15-20% a nivel mundial,
1/5 embarazos termina en aborto. En las nuevas guías se plantea profilaxis con AAS en
pacientes con anticuerpos antifosfolípido altos.
 Pérdidas recurrentes < 10 semanas: heparina (HBPM) profiláctica + AAS durante todo
el embarazo; seguir con AAS hasta unos 3 meses (6‐12 semanas) postparto (ojo, no
anticoagulación postparto).
 Pérdidas recurrentes < 10 semanas + trombosis: heparina (HBPM) terapéutica + AAS, y
anticoagulación oral postparto.
 Trombosis previa: heparina (HBPM) terapéutica + AAS, y anticoagulación oral
postparto. Si un paciente es alérgico a AAS se puede utilizar clopidogrel.
19.4. RESUMEN
Explicación del cuadro: [POSIBLE EXAMEN]
 Paciente con trombosis previa:

o Trombosis venosa superficial o profunda: Warfarina INR 2-3. Si no hay factor
transitorio de riesgo se debe de mantener siempre. Si ha habido factor de riesgo
(por ejemplo, un accidente de tráfico) se hace durante 3 – 6 meses.
o Trombosis arterial: Si ha sido cerebral cardioembólico la anticoagulación con

warfarina es de por vida con INR 2 -3; si es cerebral no cardioembólica, con
warfarina INR 2 – 3 o un antiagregante (clopidogrel o AAS). Si ha sido cardíaca
antiagregamos (AAS o clopidogrel). Si no ha sido ni cerebral ni cardíaca
anticoagulamos con warfarina INR 2- 3.
o Embarazo: heparina a dosis terapéuticas con monitorización. Se puede cambiar a
warfarina INR 2-3 postparto.
Si yo tengo un paciente con síndrome antifosfolípido bien tratado con anticoagulación

oral pero hay trombosis, tendríamos que subirle la anticoagulación para conseguir el
INR adecuado o añadir AAS a bajas dosis. En el caso de estar muy inestable se puede
asociar HBPM.
 Paciente SIN trombosis previa:

o Embarazo: añadido a morbilidad previa se debe usar HBPM+ AAS. Si no ha tenido
morbilidad previa no necesita tratamiento.
*RECUERDA/IMPORTANTE: Sospechar SAF en analíticas rutinarias donde se observan

alteraciones de la coagulación. Primero pensar en causas más prevalentes como el uso de
anticonceptivos en chica joven. Pero una forma rápida y barata de cerciorarnos desde atención
primaria es ver el TTPA, si solo él está elevado es altamente sospechoso.
Artritis infecciosas bacterianas Reumatología Prof Pombo 1
ARTRITIS INFECCIOSAS BACTERIANAS Y

OTRAS ARTRITIS INFECCIOSAS
Libro recomendado: Tratado de enfermedades reumáticas de la SER. Ed: panamericana.
Dentro de las artritis infecciosas diferenciamos:
• Artritis sépticas o piógenas.

• Artritis virales.
• Artritis por micobacterias, hongos y parásitos.
1. ARTRITIS SÉPTICA
Son las artritis causadas por bacterias, en las que tenemos supuración en el interior de la articulación. La
incidencia de este tipo de artritis infecciosas está claramente en aumento y es bastante frecuente, debido a:
• El envejecimiento de la población.
• Mayor supervivencia de pacientes con enfermedades crónicas concomitantes.
• Mayor número de pacientes con tratamientos inmunomoduladores, lo que los hace más susceptibles
a padecer infecciones.
• Mayor número de pacientes de edad avanzada con artrosis severa tratados con prótesis, lo que su-
pone un mayor riesgo de infecciones.
1.1 FACTORES DE RIESGO

Existen diversos factores de riesgo de padecer este tipo de artritis. Se dividen en:
● FACTORES DE RIESGO GENERALES:

o Edades extremas.
o Neoplasia.
o Enfermedades crónicas (diabetes, cirrosis, insuficiencia renal…)
o Tratamientos inmunosupresores (glucocorticoides, QT, biológicos)
o ADVP, alcoholismo.
● FACTORES DE RIESGO LOCALES:

o Afección articular previa (artritis reumatoide, artrosis). Esto es debido al propio daño articu-
lar, ya que una articulación dañada es más susceptible de padecer infecciones. En el caso de
la artritis reumatoide este factor de riesgo se suma a la terapia inmunosupresora.
o Traumatismo.
o Prótesis, importante fuente de infección.
1.2 VÍAS DE INVASIÓN
• En la mayoría de los casos la diseminación va a ser vía hematógena (70%), es decir, por la circulación,
la sangre periférica. Esto es debido a que el tejido sinovial es un tejido muy vascularizado y a que,
además, carece de membrana basal, lo que va a favorecer que el microorganismo se deposite en el
líquido sinovial. Hablamos de pacientes que tienen un
foco de infección en otra ubicación como pulmón, riñón
y la bacteria llega a la articulación por la sangre.
• Otra forma de invasión es la diseminación por contigüi-
dad (osteomielitis).
• Extensión desde un tejido adyacente infectado (como
una bursa, una celulitis…)
• También puede llegar por vía directa a la articulación a
través de una punción articular (artrocentesis, aunque
de manera excepcional) o por penetración traumática a
través de una herida.
1.3 ETIOLOGÍA EN ADULTOS (IMPORTANTE)
• Cocos Gram - positivos:

-Staph. Aureus 50-60% (auge STMR en pacientes de edad avanzada, ingresados, institucionalizados). En
estos pacientes cuando demos un tratamiento empírico debemos tener en cuenta la posibilidad de que
el S. Aureus sea resistente a los beta-lactámicos. Principal diagnóstico de sospecha.
-Strept. (agalactiae, pneumoniae, grupoviridans) 25-30%
• BGN (enterobact., pseud. aeruginosa) 10-15% (ancianos, enfermedad de base)
• Cocos Gram- negativos: N. gonorrhoeae 1%. Antes era la causa más frecuente, pero bajó su inciden-
cia por las campañas anti ETS. Es muy infrecuente actualmente, casi anecdótico.
• Anaeróbicas y polimicrobianas son excepcionales
1.3.1. ETIOLOGÍA EN SITUACIONES ESPECIALES

ARTRITIS REUMATOIDE S. aureus
ALCOHOLISMO / CIRROSIS Bacilos Gram (-), S. pneumoniae
NEOPLASIA Bacilos Gram (-)
DIABETES MELLITUS Bacilos Gram (-), Cocos Gram (+)
ADVP S. aureus (90%), Pseudomona
MORDEDURA DE PERRO/GATO Pasteurellamultocida
HEMOGLOBINOPATÍAS S. pneumoniae, Salmonella spp(recordar que son gérmenes encapsulados)
LECHE CRUDA Brucellaspp

1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En la mayor parte de los casos nos vamos a encontrar con una monoartritis de grandes articulaciones (85-
90%). Lo más frecuente es que afecte a articulaciones de gran tamaño, sobre todo a la rodilla (55%).
• Rodilla: 55%, por ejemplo, llega un paciente con una rodilla inflamada, calurosa, tumefacta.
• Cadera: 11%
• Tobillo: 8%
• Hombro: 8%
• Carpo: 7%
• Codo: 6%
• Otras: 5%
• Poliarticular (2-3): 10-19%
*El caso de artritis poliarticular u oligoarticular es menos frecuente y siempre estaría en contexto de otro proceso infec-
cioso de base, como puede ser una endocarditis que esté diseminando los microorganismos por el riego sanguíneo y se
depositen en varias articulaciones.
En caso de ADVP las infecciones sépticas se suelen dar en localizaciones particulares, diferentes al resto de
la población: en articulaciones axiales como sacroilíacas y esternoclaviculares. [PREGUNTA DE EXAMEN]
La forma de presentación más frecuente es la aguda y se caracteriza por:
● Notable inflamación
● Impotencia funcional
● Fiebre
● Síndrome general.
Sin embargo, en un tercio de los casos podemos tener cuadros menos sintomáticos, que pasan más desaper-
cibidos:
● Formas locales
● Escasa afectación del estado general
● Afebril
Estos últimos casos hay que tenerlos en cuenta en pacientes con artritis reumatoide a tratamiento con glu-
cocorticoides o inmunosupresores que de por sí van a reducir la respuesta inflamatoria y, en consecuencia,
la artritis séptica no va a ser tan llamativa. La manifestación clínica depende sobre todo del tipo de microor-
ganismo que infecte.
1.4.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR S. AUREUS

● La más agresiva y la más frecuente.
● Mayor velocidad de destrucción articular.
● Suele ir acompañada de un cuadro general, muy sistémico. Artritis, fiebre, leucocitosis.
● Resultados positivos en cultivo (alta rentabilidad)
1.4.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR BACILO GRAM (-)

● 10-15% de las artritis sépticas.
● Suelen darse en pacientes con factores de riesgo, institucionalizados, enfermedades concomitantes,
ancianos…
● Síntomas locales y sistémicos de menor agresividad o intensidad que en la artritis por cocos Gram
positivos. Cuadro clínico más larvado, hay que estar más atento a la hora de sospechar el diagnóstico.
1.5 DIAGNÓSTICO
En un paciente con monoartritis debemos hacer un diagnóstico diferencial (séptica, microcristalina, traumá-
tica u otras causas como un tumor o una forma de presentación de poliartritis). Pero siempre que hay mo-
noartritis debemos mantener un elevado índice de sospecha, ya que si dejamos una artritis séptica sin tratar
el paciente puede volver a la semana con la articulación destrozada y es un daño irreversible. Esto es debido
a la rápida destrucción articular, por tanto, hay que iniciar el tratamiento antibiótico empírico de manera
precoz SIEMPRE ante la duda de un paciente que esté desarrollando artritis séptica.
Es importante también, en un paciente con una monoartritis, realizar siempre una artrocentesis (siempre
que no haya contraindicación, es una técnica rápida que no necesita programación), lo antes posible, para
así confirmar el diagnóstico de artritis séptica y ajustar el antibiótico si es necesario. En esta prueba, hay que
tener en cuenta:
● Aspecto (líquido turbio, purulento o con mucha celularidad), que puede orientar el cuadro.
● Recuento leucocitos alto y fórmula leucocitaria.
● Análisis al microscopio óptico de luz polarizada para descartar la presencia de microcristales (que los
haya no implica que el líquido no esté infectado).
● Análisis bioquímico para medir los niveles de glucosa (unos niveles reducidos de glucemia en com-
paración de una glucemia sanguínea irían a favor de la infección, ya que las bacterias la están
usando).
● Microbiología (tinción de Gram y cultivo) [IMPORTANTE]. Con la tinción de Gram en unas pocas
horas podemos tener resultados para ajustar el antibiótico, y en unos días tendríamos un cultivo que
nos confirmaría el diagnóstico con el germen. Es muy importante recordar que nunca se debe iniciar
el tratamiento antibiótico sin antes haber obtenido una muestra porque podría interferir con el
resultado.
IMPORTANTE: Una tinción de Gram negativa NO descarta el diagnóstico y una tinción de Gram positiva CON-
FIRMA el diagnóstico.
PREGUNTA ALUMNA: En las infecciones por BGN, ¿la clínica es menos llamativa por el perfil del paciente o por el ger-
men? RESPUESTA: Es por el germen. El Staphilococcus Aureus es más agresivo, pero su clínica suele ser menos florida,
aunque el estado del paciente también influye
1.5.1. ANÁLISIS DE LÍQUIDO SINOVIAL
*En la artritis séptica podemos tener un líquido inflamatorio con <50000 leucocitos/mm³
** Artropatías microcristalinas pueden coexistir con artritis sépticas.
Hay que tener en cuenta que esto no son compartimentos estancos, es una clasificación teórica, podemos
tener pacientes con cristales en el líquido sinovial y esto no quiere decir que no tenga infección; y al revés,
podemos tener artritis sépticas que no llegan a tener un líquido claramente purulento, pero que tienen una
alta celularidad. Esto solo sirve de guía.
1.5.2. MICROBIOLOGÍA
● Tinción de Gram (confirma la etiología infecciosa y guía
la antibioterapia). Un resultado negativo no excluye la
posibilidad de artritis séptica.
○ Positiva en 75% de artritis por Gram positivos.
○ Positiva en 50% de artritis por Gram negativos.
● Rentabilidad del cultivo 90% (varía dependiendo del mi-
croorganismo). Esta rentabilidad cae mucho si adminis-
tramos antibiótico antes de recoger la muestra.
● Hemocultivos (antes de iniciar antibioterapia) son positivos en

50%. Recordar que la principal vía principal de diseminación es la
hematógena, por tanto, siempre que sospechemos de una artritis
séptica debemos tomar una muestra de sangre y, si confirmamos
que crece el mismo microorganismo tanto en sangre como en el
líquido sinovial, el diagnóstico estará plenamente contrastado.
1.5.3. IMAGEN
● Rx normal en fases incipientes. A los pocos días si no damos tratamiento efectivo: osteopenia yux-
taarticular, tumefacción de partes blandas, disminución de espacio articular, osteítis subcondral, ero-
sión, colapso...
● Ecografía: útil para puncionar articulaciones profundas o
de difícil acceso, como puede ser una cadera, para dirigir
la artrocentesis.
● TC Y RM: se usa en casos concretos como articulaciones
sincondrales o sospecha de absceso de partes blandas.
Esto es una imagen de una artritis séptica de cadera evolucio-

nada en la que se puede observar el acetábulo erosionado y la cabeza femoral totalmente afectada.
1.6 TRATAMIENTO
● Debe iniciarse lo antes posible teniendo en cuenta la rápida progresión. Ante sospecha séptica, an-
tibiótico e ingreso hospitalario.
● Antibioticoterapia IV de amplio espectro hasta identificación del germen. Si la evolución es favora-
ble, en función del germen que esté infectando la articulación, en 2/3 semanas se puede dar el alta
y completar el ciclo de tratamiento en el domicilio con antibioterapia oral.
● Artrocentesis y lavado articular con suero fisiológico diariamente siempre que la articulación esté
accesible. Se trata de extraer todo el pus de la articulación, lavar con suero para extraer la máxima
cantidad de líquido posible y agilizar la recuperación.
● Inmovilización en posición funcional el tiempo mínimo necesario. Fisioterapia lo antes posible en
cuanto se vea mejoría (para evitar anquilosis).
1.7 PRONÓSTICO
● Mortalidad 2-10%
● Daño residual 30-50% (dolor, limitación funcional)
● Factores de mal pronóstico: retraso diagnóstico, artritis reumatoide, sepsis poliarticular, tratamiento
inmunosupresor, edad avanzada, positividad de hemocultivos.
2. ENFERMEDAD GONOCÓCICA DISEMINADA

● Artritis séptica por cocos Gram negativos.
● 1% de las artritis sépticas (gracias al control de las ETS).
● Individuos sanos, jóvenes, sexualmente activos.
● Artritis aparece en 1-3 % de pacientes con gonorrea.
● Síntomas aparecen de un día a varias semanas después de la trasmisión.
● Es característico que se manifieste durante la menstruación y en mujeres embarazadas (por el cam-
bio en el pH del cérvix) [EXAMEN]
● Lesiones papuladas en tronco y extremidades.
En jóvenes con aparición brusca, tener en cuenta esta variedad.
1.1. FASES
● FASE BACTERIÉMICA (48-72 H)
○ Poliartralgias. Hay más dolor que inflamación.
○ Tenosinovitis: inflamación de la vaina de los tendones que, sobre todo, se manifiesta en el
dorso de la mano y de los pies. Es un cuadro muy doloroso y se encuentra relacionado con
las manifestaciones cutáneas. Es lo más característico.
○ Fiebre (60%).
○ Lesiones cutáneas, nodulares, pustulosas, vesiculares. (75%).
○ Hemocultivos +/-. Suelen ser -.
○ Cultivos de líquido sinovial negativos.
● FASE SUPURATIVA
○ Artritis séptica (50%).
○ Suele ser monoarticularde gran tamaño(rodilla, carpo, tobillo, codo), aunque también puede
afectar pequeñas articulaciones de la mano.
○ Síntomas genitourinarios (25%), por tanto,que el paciente no tenga uretritis o cervicitis no
quiere decir que no pueda tener infección por gonococo.
○ Hemocultivos negativos.
○ La rentabilidad es más baja que la artritis séptica tradicional, es decir, la tinción de Gram del
líquido sinovial es positiva en <25% y cultivos del líquido sinovial son positivos en 50%.
○ Cultivos de exudado oral (10%), uretral (80%) y anal (20%) en medio de Thayer-Martin. Es-
tas pruebas es necesario realizarlas en todos los casos para aumentar la rentabilidad. [EXA-
MEN]
1.2. TRATAMIENTO
● Ingreso hospitalario.
● Artrocentesis y lavados articularesdiarios.
● Antibioticoterapia: ceftriaxona.
3. MENINGOCOCCEMIA
● Artralgias 40%.
● Artritis purulenta 2-10%.
○ Rodilla.
○ 25% tienen meningitis asociada.
○ Rash maculopapular.
○ Cultivos de líquido sinovial son positivos en 20%
○ Tratamiento: cefalosporinas 3ra y drenaje articular.
Casos de Meningitis+gonorrea y en infecciones de repetición por Neisseriao Meningococo, hacer determina-

ción de CH50 para ver si hay déficit congénito de complemento (C5-C9). [EXAMEN]
4. ESPONDILODISCITIS
● Infección del cuerpo vertebral y del disco intervertebral adyacente(pueden tener abscesos paraver-
tebrales que podrían llegar a comprimir las raíces nerviosas y causan clínica neurológica)
● Diseminación hematógena de un foco a distancia (tracto genitourinario, digestivo, aparato respira-
torio, piel, cavidad oral)
● Lumbar 60%, Dorsal 30%, Cervical 10%.
● Abscesos paravertebrales o epidurales en 50-70%, asociado con el riesgo de comprensión de estruc-
turas neurológicas.
Por la forma que está vascularizada la columna se afectan los dos cuerpos vertebrales adyacentes el uno al
otro y posteriormente se produce la invasión del disco vertebral entre ambos.
4.1. ETIOLOGÍA
● St.Aureus50-60% (destacar el auge de SAMR) [El más relevante]
● St.Epidermidistras cirugías o punciones vertebrales.
● BNG25-30% (E.coli en ITU)
● Estreptococos 15-20% en endocarditis.
4.2. CLÍNICA
● Cuadro subagudo (paciente con dolor de espalda sordo que no le deja descansar y no mejora con el
reposo y puede ir acompañado de clínica sistémica)
● Fiebre o febrícula y dolor raquídeo
● Dolor de naturaleza inflamatoria (persiste en reposo, por las noches no permite descansar) y de in-
tensidad progresiva
● Incapacidad funcional
● 10% manifestaciones neurológicas (si tiene un absceso vertebral puede tener clínica neurológica
como pérdida de sensibilidad en una extremidad).
4.3. DIAGNÓSTICO
4.3.1. IMAGEN
● Rx: Hasta 2 semanas para ver cambios.
● RM: técnica más rentable. Nos permite ver con mucho detalle el grado de afectación, delimitar la
zona de la infección y ver si hay estructuras adyacentes delimitadas.
● TC: Cuando tengamos una espondilodiscitis (igual que en la artritis de rodilla) tenemos que obtener
una muestra y solicitamos un TAC guiado
de punciones diagnósticas y terapéuticas.
Una vez realizado se podría empezar con el
tratamiento antibiótico. En este caso no es
tan urgente como la artritis séptica de rodi-
lla, porque la evolución es más lenta y po-
demos esperar a hacer el TC.
4.3.2. MICROBIOLOGÍA
● Hemocultivos: positivos en 35-60%
● Cultivo del material obtenido mediante punción-biopsia guiada por TC.
4.4. TRATAMIENTO
● Debe iniciarse lo antes posible.
● Antibioticoterapia IV empírica (siempre tras obtener muestra).
● En curso subagudo puede demorarse unos días hasta tener resultados de cultivos
● Reposo en lecho duro durante 2-4 semanas
● Corsé ortopédico 8-12 semanas.
● No suele ser precisa la cirugía, salvo casos de compresión medular o mala evolución clínica.
CASO CLÍNICO:
• Paciente varón de 55 años con artritis reumatoide desde hace más de diez años bien controlada con MTX.
• Último brote hace más de un año
• Motivo de consulta: Aparición de forma brusca de dolor e inflamación de rodilla izquierda desde hace 7 días.
• Elevación de reactantes, VSG e hiperuricemia.
PREGUNTA: Con los datos anteriores, ¿qué haríais?
1. Tratar como si fuera un brote de su AR.

2. Tratar como si fuera una gota.
3. Tratar como si fuera una artritis séptica.
4. Realizar artrocentesis y esperar resultados.
5. Realizar artrocentesis e iniciar antibioticoterapia empírica.
RESPUESTA CORRECTA: 5
No se trataría como un brote de su enfermedad de base. Independientemente de que el paciente tenga una enfermedad
inflamatoria que podría justificar esa rodilla inflamada nunca hay que descartar que se trate de una artritis infecciosa,
porque si no tratamos la artritis infecciosa rápido va a producir un daño rápidamente. Este paciente tiene una AR bien
controlada y al aparecer una inflamación de forma brusca y que esta sea en la rodilla (que es la articulación en la que
más se producen infecciones) hay que pensar en la posibilidad de que sea una infección, por lo que en este caso habrá
que sacar una muestra de líquido. Además, la AR es un factor predisponente para padecer infecciones ya que el cartílago
dañado y los inmunosupresores que le das al paciente generan un caldo de cultivo en el que puede haber infecciones.
Se realiza una artrocentesis de la rodilla.
Las causas de monoartritis pueden ser las siguientes:
• Artritis séptica: Son artritis muy destructivas en poco tiempo. Hay que ser rápidos en el diagnóstico. (Por bac-
trias)
• Artritis microcristalina (crisis de gota)
• Causa traumática
• Tumor
El líquido obtenido en la artrocentesis se trata de un líquido inflamatorio, no llega a ser purulento, pero es un líquido
turbio. En el recuento celular vemos que tiene 40.000 células/mm3, 80 %PMN. Ausencia de cristales al MOLPy es gram
negativo. Descartamos que se trate de una artritis microcristalina.
PREGUNTA: Teniendo en cuenta el resultado de la artrocentesis, ¿cómo actuaríais?
1. Infiltrar con glucocorticoide.

2. Retirar antibiótico y esperar a resultados de Microbiología.
3. Mantener antibiótico.
RESPUESTA CORRECTA: 3
En este caso el gram es negativo, por lo que no hay ningún microorganismo en el líquido, pero esto no significa que no
haya que dar antibiótico. Si estamos ante una sospecha alta de una artritis séptica la rentabilidad del gram no es del
100%. Habría que seguir tratandocon antibiótico de amplio espectro, ya que pueden decirnos que en el gram no hay
microorganismo y al cabo de unos días decirnos que en el cultivo se ha encontrado una bacteria.
Por lo tanto, en este caso hay que ingresar al paciente, darle antibiótico y esperar unos días para obtener el resultado
del cultivo.
5. ARTRITIS VIRALES
Las artritis virales son la causa más frecuente de poliartritis aguda [EXAMEN] (la artritis reumatoide lo es
de la poliartritis crónica) y pueden ser producidas por un gran número de virus. El cuadro que suelen presen-
tar simula una artritis reumatoide en sus inicios, ya que se trata de una poliartritis aguda (frente a la artritis
infecciosa bacteriana, típicamente en forma de monoartritis) que suele afectar a pequeñas articulaciones. El
diagnóstico etiológico es complejo y en general es una artritis no destructiva, aunque sí sintomática (fiebre,
rash, etc.), que acostumbra a presentar buen pronóstico porque se autolimita a unas cuantas semanas (aun-
que algunos casos se cronifican). En la mayoría de las ocasiones no precisa tratamiento. La manera de dife-
renciar entre una artritis inflamatoria y una viral sin serología es el tiempo, ver cómo evoluciona, ya que la
viral se autolimita.
La intervención del virus está claramente demostrada en algunas artritis virales y es sólo una posibilidad no
muy bien estudiada en otras:
Intervención viral demostrada: podemos clasificarlos según frecuencia:
• Más frecuentes en nuestro medio: VHB, VHC, virus de la rubeola y su vacuna y parvovirus B19.
• Más raros (aunque están aumentado su incidencia por la costumbre creciente de realizar viajes a
lugares exóticos): alfavirus y VIH.
Intervención viral posible: nos encontramos con: Echovirus, VEB, adenovirus y varicela.
5.1. ARTRITIS POR PARVOVIRUS B19 (QUINTA ENFERMEDAD)
5.1.1. CLÍNICA
Es una enfermedad con distribución mundial (la mayoría de adultos sanos

son seropositivos) que produce artritis frecuentemente en el adulto (50-
80%, siendo una poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones, recuerda
a la AR) y en pocas ocasiones en niños (8%, con una oligoartritis asimétrica
de grandes articulaciones).
Es un cuadro en el que es más característico el dolor que la inflamación, además es una artritis no erosiva
y autolimitada (dura menos de seis semanas, aunque en ocasiones puede extenderse meses), por ello solo
requieren manejo sintomático. Es característico el eritema en mejillas que presentan los pacientes, por lo
cual, también se le llama enfermedad de la bofetada.
5.1.2. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza por serología para parvovirus: nos muestra una infección aguda por la presencia de
anticuerpos de tipo IgM positivo anti B19. Es realmente lo que nos va a dar el diagnóstico de la Parvovirosis.
Cabe destacar también la elevada frecuencia de anemia hemolítica con reticulocitos bajos que presentan
estos pacientes.
5.2. ARTRITIS POR RUBÉOLA
5.2.1. CLÍNICA
Se trata de una erupción máculo-papular que afecta a rostro y se extiende a tronco, manos y pies (respetando
palmas y plantas), con adenopatías en cabeza y cuello.
Produce artritis poliarticular con más frecuencia en mujeres (30-50%) que en

hombres (6%), y suele afectar a pequeñas articulaciones de las manos, carpos
y rodillas.Esta artritis aparece una semana antes del exantema y se resuelve con
la erupción.
Otro dato interesante es que la vacuna produce artritis hasta en ¼ de las muje-
res que la reciben y en el 5% de los niños, aunque es una artritis banal que se
resuelve en una semana. La cronificación no es habitual.
6.2.2 DIAGNÓSTICO
Una pieza clave del diagnóstico es la erupción cutánea. Cuando esta aparece, la artritis suele desaparecer;
aunque el diagnóstico de certeza viene dado por la serología, que mostrará anticuerpos de tipo IgM positivo.
6.3 ARTRITIS POR VIRUS DE LA HEPATITIS B
6.3.1. CLÍNICA
La hepatitis B produce síntomas articulares en un 25% de los afectados, presentándose en forma de artral-
gias.
Un 10% de los afectados presentan un cuadro de oligo-poliartritis autolimitada, que se resuelve en un inter-
valo de tiempo de una a tres semanas, tras la aparición de la ictericia.
En caso de que se cronifique debemos considerar la posibilidad de que la enfermedad se esté complicando y
sea causa de una vasculitis (poliarteritis nodosa) u otras patologías mediadas por inmunocomplejos.
6.3.2. DIAGNÓSTICO:
Se obtiene mediante la serología, donde veremos agHBs y anticuerpos IgM antiHBs.
6.4 ARTRITIS POR VIRUS DE LA HEPATITIS C
6.4.1 CLÍNICA.
Cuadro de poliartritis (generalmente de pequeñas articulaciones en 2-20% de los casos) en la fase crónica de
la infección con rash, fiebre y mialgia. Es leve y similar a la AR.
También puede presentarse como un cuadro de oligoartritis de medianas y grandes articulaciones en el con-
texto de una vasculitis crioglobulinémica.
A diferencia de la Hepatitis B sí se cronifica, pero actualmente esto casi no se ve gracias a los nuevos antivi-
rales.
6.4.2 DIAGNÓSTICO.
Serológico con la presencia de Anti-HCV o por PCR del virus (RNA de HCV). Además, en el 40-70% de los casos
va a aparecer factor reumatoide positivo, dato que nos puede confundir, por eso siempre que hay una po-
liartritis se debe hacer determinación de serología para descartar el virus C.
6.5 ARTRITIS EN VIH
El VIH puede producir cualquier tipo de afectación articular y la artritis puede aparecer en cualquier estadio
de la infección. Se pueden distinguir 2 tipos de afectación articular: aquella que es producida por la propia
infección y las que son producidas por los tratamientos relativos al propio virus. Antiguamente se veían clí-
nicas muy floridas como consecuencia de las infecciones no tratadas, pero tras la aparición de los antirretro-
virales, esos cuadros se han vuelto muy infrecuentes. Actualmente los casos frecuentes son los relativos al
tratamiento del VIH.
Los cuadros producidos por una infección no tratada se resumen en:
• Síndrome de dolor articular.

• Artritis asociada a VIH.
• Artritis reactiva o psoriásica.
• Poliartritis aguda simétrica.
Los asociados a la propia terapia antirretroviral son:
• Síndrome de reconstitución autoinmune (recuperación CD4): artritis.

• Osteoporosis.
• Osteonecrosis.
6.5.1 SÍNDROME DE DOLOR ARTICULAR.
Es frecuente en las fases finales de infección por VIH. Se caracteriza por artralgias intermitentes muy severas
de comienzo brusco (posiblemente por procesos de isquemia), que afecta generalmente a grandes articula-
ciones (rodilla, hombro, codos, etc.), donde el examen articular es normal. Se trata de un proceso autolimi-
tado (normalmente se resuelve en 24h) y suele requerir opiáceos. El tratamiento es básicamente sintomá-
tico.
6.5.2 ARTRITIS ASOCIADA A VIH.
Se trata de una artritis oligoarticular, que también va acompañada de un gran dolor (especialmente en rodi-
llas y tobillos). El líquido sinovial es mecánico. Es un cuadro igualmente autolimitado (de 1-6 semanas de
duración) cuyo manejo será sintomático, por ejemplo, mediante AINEs o glucocorticoides intraaarticulares.
Son pacientes B27 negativos con una Rx normal.
6.5.3 ESPONDILOARTROPATÍAS.
Es una artritis que remeda una espondiloartopatía, se presenta como oligoartitis FR negativa que afecta a
grandes articulaciones y puede estar asociada a afectación cutánea en forma de psoriasis. La espondiloartro-
patía puede ser de varios tipos:
• ARTRITIS REACTIVA: puede preceder al diagnóstico de SIDA en años, suceder concomitante o apare-
cer con una inmunodeficiencia severa (lo más común).
• PSORIASIS Y ARTRITIS PSORIÁSICA [IMPORTANTE]: ocurre en las fases finales de infección por VIH.
Suele presentarse el cuadro como un paciente de mediana edad con un debut severo de psoriasis,
que no responde a tratamiento convencional. Suelen tener mucha afectación cutánea y que puede
ir acompañada de afectación articular.
• ESPONDILOARTOPARÍA INDEFERENCIADA.
6.5.4 SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE
Es un cuadro muy característico asociado a terapia antirretroviral altamente eficaz, en el que tenemos a un
paciente diagnosticado de VIH y a los 3-27 meses de iniciar el tratamiento, desarrolla un cuadro inflamatorio
que puede ser muy diverso (artritis reumatoide, lupus, tiroiditis autoinmune, síndrome de Guillain-Barré
etc.). Es importante saber que son cuadros normalmente autolimitados y en los que se suele mantener la
terapia antirretroviral establecida, solo se da un tratamiento soporte.
Este cuadro coincide en el tiempo con la recuperación de linfocitos CD4.
6.5.5 OSTEONECROSIS.
Se trata de un cuadro secundario a la presencia de Ac antifosfolípidos, deficiencia de proteína S e hipergam-

maglobulinemia. Está altamente relacionado con el uso de inhibidores de proteasas.
Consiste en la necrosis de un hueso, generalmente de la cadera (cabeza femoral) por un proceso isquémico,
aunque se puede dar en cualquier otra articulación. Esta necrosis muchas veces obliga a hacer un recambio
articular. Para el diagnóstico se utiliza la RM.
6.6 ALFAVIRUS
Son virus de la familia de los Arbovirus que cursan con un cuadro poco frecuente. Aparece como consecuen-
cia de la globalización y los viajes a países tropicales. Su vector es el mosquito, y se caracterizan por presentar
fiebre, rash y artritis.
• Chikungunya: “Que dobla”, recibe este nombre por producir una poliartritis muy dolorosa e incapa-
citante (con alteraciones de la marcha), de larga duración. Localizado fundamentalmente en el sud-
este asiático, Caribe y el centro de África, aunque ha llegado a haber brotes epidémicos en Europa.
Tiene un periodo de incubación de 2 a 4 días, tras los cuales aparecen artromialgias, cefaleas, fiebrey
erupción.Es una poliartritis muy incapacitante, superando en el 99% de los afectados una duración
mayor de 36 meses, y asociada a tenosinovitis, síndrome del túnel carpiano y al síndrome de Ray-
naud.
7 ARTRITIS TUBERCULOSA
Supone en torno al 10% de tuberculosis extrapulmonares. La micobacteria llega a la articulación por disemi-
nación hematógena en la primoinfección y queda ahí latente. Con el paso del tiempo, sobre todo en aquellos
pacientes de riesgo (inmunodeprimidos, ancianos, enfermedades debilitantes sistémicas, afectación articular
previa), la micobacteria en la articulación se puede reactivar y dar clínica.
Formas de presentación:
• Axial (50%): Es la más frecuente, conocida también por el

mal de Pott. Afecta a la columna, pudiendo producir artritis
u osteomielitis. El curso es lento e insidioso, con un dolor
progresivo, ocasionando espondilodiscitis especialmente a
nivel dorsal bajo, aunque también puede cursar con mono-
artritis de cadera o rodilla. La clínica sistémica es poco fre-
cuente,
• Enfermedad de Poncet: Es un cuadro infrecuente de poliartritis simétrica relacionada con tubercu-

losis diseminada. Es un proceso reactivo, no una infección propiamente dicha de la articulación. Se
resuelve en cuanto se inicia el tratamiento con el tuberculostático.
• Artritis periférica
• Osteomielitis extraespinal
Es importante saber que una radiografía de tórax normal no excluye la posibilidad de enfermedad tubercu-
losa diseminada, ya que hasta un 50% de los pacientes, presentará enfermedad con radiografía normal. De-
bido al curso insidioso, es frecuente que el diagnóstico sea difícil y tardío, incluso alrededor de un año. La
rentabilidad del cultivo está en torno al 80% (es un líquido sinovial inflamatorio con 10000-20000 leucocitos/
mm3), pero en algunos casos es preciso realizar también una biopsia, aumentando esta rentabilidad por
encima del 90%. Anatomopatológicamente, encontramos granulomas caseificantes.
La clínica más frecuente que nos orientará a una artritis tuberculosa se caracteriza por:
• Presentar un curso insidioso.

• Espondilodiscitisde vértebras torácicas bajas y lumbares.
• Monoartritis de cadera y rodilla.
• Asociación con osteomielitis.
• Fiebre y pérdida de peso en un 30% de los casos.
• Enfermedad de Poncet.
8 ARTRITIS POR HONGOS

La forma más común de diseminación de los hongos hasta la articulación afectada es por contigüidad, por
ejemplo, en una osteomielitis. Suele presentarse como un cuadro de monoartritis, a veces, con afectación
espinal. Al igual que la artritis tuberculosa, su curso clínico es lento e insidioso, lo que lleva a un retraso en
el diagnóstico de meses e incluso años.
El factor de riesgo más destacable para sufrir esta enfermedad es la inmunosupresión (neutropenia, antibio-
terapia de amplio espectro, ADVP...).
El diagnóstico lo realizaremos mediante un cultivo del líquido sinovial, el cual será de características inflama-
torias.
Por su parte, el tratamiento será a base de antimicóticos y, en la mayoría de los casos, drenaje quirúrgico.
Pensar en ella cuando tengamos un paciente con cuadro de inflamación persistente que no mejora con el
tiempo, relacionado en la mayoría de los casos en un contexto de inmunosupresión.
9 ENFERMEDAD DE LYME
Es una enfermedad producida por una espiroqueta denominada Borre-
liaburgdorferi, siendo la zoonosis más común en EEUU y Europa. El vec-
tor es una garrapata, el Ixodes ricinus (en Europa) y los huéspedes más
habituales, pequeños mamíferos. Es habitual que en la historia nos en-
contremos con que el paciente ha estado en una zona boscosa o de
monte bajo durante la época primavera-verano.
El cuadro clínico está delimitado en 3 estadios:
No obstante, es complejo, porque es una enfermedad que va cronificán-

dose, y los estadios se van solapando:
• ESTADIO 1: ENFERMEDAD AGUDA LOCALIZADA (tras la picadura

de la garrapata, pocos días o al mes de la mordedura). La lesión característica de esta etapa es el
eritema migratorio (se da en un 80% de los casos), una lesión en forma de diana que va creciendo
en forma circulara medida que se va aclarando

por el centro, pudiendo alcanzar los 30 cm, ge-
neralmente en los MMII. El paciente suele rela-
tar además un cuadro catarral: artralgias, fa-
tiga, malestar, cefalea leve, mialgias, adenopa-
tías regionales... Es frecuente también que los
afectados no sean conscientes de la mordedura causante del cuadro; debemos sospechar muchas
veces la enfermedad sólo por la clínica que se nos presenta.
• ESTADIO 2: ENFERMEDAD SUBAGUDA DISEMINADA (tiene cierto parecido con la sífilis). Esta fase
ocurre tras semanas o meses después de la mordedura. Las manifestaciones más características de
esta fase son:
○ Musculoesqueléticas: se dan en un 60% de los casos en forma de artralgias migratorias.
○ Cutáneas: eritema migratorio multiforme.
○ Manifestaciones neurológicas (15% de los casos): meningitis linfocitarias, neuropatías y ra-
ramente encefalitis.
○ Manifestaciones cardíacas: carditis (1% de los casos), bloqueo AV, cardiomiopatía, mioperi-
carditis.
○ Otras: hepáticas, renales u oftalmológicas.
• ESTADIO 3: ENFERMEDAD CRÓNICA DISEMINADA (aparición

de pequeños brotes). Surge tras meses/años de evolución y su
diagnóstico es complejo. Se trata de un paciente con ataques
recurrentes de monoartritis de semanas- meses de duración
que no responde a antiinflamatorios. El diagnóstico se hace
por despistaje, confirmándolo mediante serología. Las mani-
festaciones más habituales de esta fase son:
○ Musculoesquléticas: 60% presentan monoartritis u oligoartritis intermitente, normalmente
en rodilla, tobillo, cadera, codo y hombro. Un 10% aquejan una monoartritis persistente que
se da sobre todo en las rodillas.
○ Cutáneas: acrodermatitis crónica atrófica, morfea o lesiones esclerodermiformes localiza-
das.
DIAGNÓSTICO: mediante serología de líquido sinovial, el cual presenta características inflamatorias, aunque
suele ser estéril.
TRATAMIENTO: la pauta en adultos consiste en doxiciclina o amoxicilina (tetraciclinas), mientras que en ni-
ños se opta por amoxicilina o eritromicina (macrólidos), pues el uso de tetraciclinas interfiere con el creci-
miento.
PREGUNTAS MIR:
Varón de 40 años que acude a urgencias por inflamación de rodilla derecha de 24h de evolución. No refiere
traumatismo previo y es el primer episodio. Refiere que hace cuatro semanas regresó de un viaje por
Marruecos y que estando allí presentó escalofríos y diarreas que remitieron en una semana. A la explora-
ción física se objetiva además inflamación de talón de Aquiles derecho. ¿Qué haríais?
1. Se trata de una espondiloartropatía, iniciaría tratamiento con Metotrexato.
2. Inmovilizar la rodilla con vendaje durante 15 días y dar AINEs.
3. Practicar una artrocentesis para realizar cultivo, análisis de microcristales y recuento celular de líquido
sinovial.
4. Realizar artroscopia.
5. Se trata de una artritis gotosa, iniciar alopurinol.
Respuesta: 3. Siempre que exista monoartritis hay que tomar muestra, podría confundir los datos de entesitis
y diarrea con una artritis reactiva, pero hasta que no se demuestre lo contrario se debe pensar en una artritis
séptica y tratar precozmente.
Varón de 41 años acude a urgencias por un cuadro de tres días de evolución de tumefacción y dolor de
rodilla derecha, con impotencia funcional y febrícula. Dos semanas antes había tenido un cuadro de diarrea
autolimitada. En la EF existe derrame articular, por lo que se procede a artrocentesis, obteniendo 50 cc de
líquido turbio, con viscosidad disminuida, 40000 leu por microlitro (85% neutrófilos), glucosa 40 mg/dl,
ausencia de cristales, en tinción de Gram no se observan microorganismos. ¿Cuál es falsa?
1. Se debe iniciar cloxacilina y ceftriaxona con espera de resultado de cultivo. /Si,son antibióticos que cubren
gram positivos y negativos.
2. Es aconsejable realizar artrocentesis diarias para aliviar los síntomas y evitar la destrucción articular./Si
3. Si el cultivo es negativo, es probable que se trate de una artritis reactiva./Si, ya que no sería infección.
4. La negatividad del Gram descarta que se trate de una artritis séptica.
Respuesta: 4. porque la rentabilidad no es del 100%
Un joven de 20 años acude a urgencias por fiebre de 39 grados , escalofríos, pápulas y pústulas hemorrá-
gicas en las superficies extensoras de las EE y artritis de rodilla. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?
1. Artritis reumatoide.
2. Artritis reactiva.
3.. Gota.
4. Artritis gonocócica.
Respuesta: 4. es un paciente joven con cuadro cutáneo sugestivo a gonorrea.
Paciente de 60 años diabético. Ingreso hace dos semanas por descompensación hiperosmolar. Acude a
urgencias por dolor y tumefacción de rodilla derecha. EF: Tª37,2, 100 lpm, 18 rpm, artritis de rodilla. He-
mograma con 18000 leucocitos por mm3, ácido úrico 8,11 mg/dl, creatinina 1,4 mg/dl. Líquido sinovial
20000 leu con 85% de PMN, no se observan microcristales y Gram no muestra gérmenes. ¿Qué haríais?
1. Practicar infiltración articular con triamcinolona de la articulación afecta.
2. Iniciar tratamiento ambulatorio con amoxicilina y valorar respuesta en una semana.
3. Indicar ingreso y tratamiento antibiótico parenteral inmediato hasta resultado de cultivo.
4. Tratamiento con corticoides a dosis bajas y alopurinol.
Respuesta: 3. Es un paciente que tiene muchos antecedentes que predisponen a tener infección, además
también tiene leucocitosis, aunque no sea purulenta y hay que tratarlo.
Hombre de 80 años con AR desde hace 10 años e HTA. Tratado con paracetamol, tramadol e indapamida
desde hace años y en los últimos 3 meses también con prednisona 7,5 mg/día y etanercept, con buen
resultado. Desde hace dos semanas tiene dolor invalidante de cadera izquierda sin fiebre. Análisis: 14000
leucocitos, Hb 10, PCR 5, creatinina 1,2. La Rx de pelvis es normal. Indique la actitud correcta:
1. Es un brote de AR insuficientemente controlado. Debe aumentarse la dosis de prednisona o asociar AINE

vigilando la función renal.
2. La leucocitosis y el tratamiento reciente con GC sugieren necrosis aséptica de la cabeza femoral. Debe
aumentarse la analgesia y asegurar descarga con bastones o encamamiento. /En la necrosis aséptica no hay
datos de inflamación.
3. Requiere ingreso hospitalario por sospecha de artritis infecciosa de la cadera. Debe iniciarse antibioterapia
precoz.
4. Se trata de una artritis gotosa aguda de cadera. Debe asociarse alopurinol y aumentar la analgesia si pre-
cisa.
Respuesta: 3
Hombre de 50 años con antecedente de ingreso por hemorragia digestiva. Acude a urgencias por cuadro
agudo de dolor de rodilla con enrojecimiento e impotencia funcional, dolor al roce y febrícula. En la EF
tiene también signos inflamatorios en 1ª MTF. Se realiza también análisis con hemograma normal, creati-
nina e iones normales y PCR 0,2. El líquido sinovial es amarillento, no filante y con 5000 leu/mm3 con 85%
PMN y glucosa de 101 mg/l. ¿Qué es lo más correcto?
1. Artrocentesis para hacer una tinción de Gram y cultivo de líquido y examinar al MOLP.
2. Solicitar determinación de ácido úrico e iniciar Alopurinol.
3. Solicitar una Rx simple y una gammagrafía ósea con Tecnecio 99.
4. Solicitar dos hemocultivos e iniciar tratamiento con Ceftacidima.
Respuesta: 1
Mujer de 19 años que acude a urgencias por poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones de manos y
pies, tobillos y rodillas con fiebre de 39 grados de 24hooras de evolución. La etiología más probable es:
1. Bacteriana.
2. Autoinmune.
3. Microcristalina.
4. Vírica
Respuesta: 4
Esclerosis sistémica Reuma Mera 1
ESCLEROSIS SISTEMICA
1 INTRODUCCIÓN
La esclerosis es una enfermedad sistémica que se caracteriza por esclerosis cutánea acompañada de
afectación multiorgánica y afectación vascular. Caracterizada por:
 DISFUNCIÓN VASCULAR con proliferación subintimal de las pequeñas arteriolas. Causa las complica-
ciones graves de esta enfermedad.
 ALTERACIONES MICROVASCULARES que conllevan fenómenos de isquemia y fibrosis de distintos
tejidos y órganos por aumento de depósitos de colágeno (tipo I y IV) en la matriz extracelular del
tejido celular subcutáneo. Las alteraciones dermatológicas son las que más vemos en la clínica.
2 EPIDEMIOLOGÍA
Está clasificada dentro de las ENFERMEDADES RARAS.
 PREVALENCIA: 19-75 casos por cada 100.000 habitantes (varía según la localización) [NO PRE-
GUNTA EN EXAMEN], solo saber que son POCOS.
 SUSCEPTIBILIDAD:
o Cuarta-quinta década de la vida entre los 35-65 años.
o Género: mujer/hombre ratio 7-12:1 (cifras variables). Más frecuente en mujeres.
o Genes (componente poligénico)
 Indios Choctaw en Oklahoma (469 por 100.000 habitantes)
 HLA DR (B35, Cw4, DRB1*1602 (DR2), DQA1*501, DQB1*0301). Son alelos de
HLA tipo clase 2 que parece que quien los porta tiene más susceptibilidad de
tener enfermedad del colágeno.
 FACTORES MEDIOAMBIENTALES: exposición a productos químicos. Pueden hacer que empiece
la enfermedad o se produzca un cuadro escleriforme.
3 PATOGENIA
Este es el esquema fisiopatológico básico que define la enfermedad, a modo de resumen: es una enfer-
medad autoinmune, como tal, está alterada la respuesta inmune con la producción de autoanticuerpos
que producen un problema a nivel endotelial (microvasculatura), da lugar a una inflamación y a la con-
secuente producción de citoquinas (destacando en especial a la TFG-beta) que activan en exceso el pro-
ceso de la fibrogénesis y esto da lugar a esclerosis vascular, obstrucción vascular y cuadro isquémico.
Un desencadenante o trigger (daño tisular, es-

trés oxidativo, un trauma físico, un virus…) pro-
voca un estímulo sobre el endotelio vascular y
este hace que se activen una serie de citoquinas,
mediadores extracelulares, como son principal-
mente la endotelina 1 (ET1), el factor de creci-
miento derivado de plaquetas (PDGF) y el TGF- β.
El TGF-β tiene un potente efecto fibrótico, y se ha
visto que incluso EN FASES INICIALES de la enfer-
medad hay sobreexpresión del mismo, al igual
que en los fibroblastos de pacientes que tienen
esta enfermedad. La endotelina 1, que también
podemos detectarla EN FASES INICIALES de la en-
fermedad en pulmón, riñón, hígado o en la piel;
es capaz de estimular el TGF-β, siendo un MARCADOR DE FIBROSIS Y DE DISFUNCIÓN VASCULAR.
Este estímulo lleva a que se recluten hacia la zona muchos fibroblastos (respuesta celular) y este reclu-
tamiento, junto con las citoquinas que se producen en exceso, estimula a todas las células T. Principal-
mente se estimulan las T reg mediante TGF- β, pero también las Th2 que fabrican en exceso IL4, IL5 e
IL13 y las Th1 que también incrementan la formación de IFN-γ y de IL2. Estas células activadas producen
TGF-β e IL-1 que aumentan la proliferación fibroblástica, activa los fibroblastos y finalmente aumenta el
depósito de colágeno (fundamentalmente tipo I y tipo III) en la matriz extracelular.
Por otra parte, también se activan las células B que se transforman en células plasmáticas y producen
los anticuerpos típicos de esta enfermedad y que son bastante selectivas para su diagnóstico.
Las DOS VÍAS ESTÁN ACTIVAS, la vía de

las células T y de los macrófagos que lo
que hacen es estimular la producción fi-
broblástica y que aumente el colágeno y
también está activada la vía de la célula
B. El linfocito B trabaja con un doble sen-
tido porque trabaja activando, en este
caso al fibroblasto mediante IL-1, TGF-
beta, PDGF, IL-6, pero también produ-
ciendo antimetaloproteinasas que in-
tentan frenar el depósito del colágeno.
EN RESUMEN: factores ambientales desconocidos (aunque algunos son conocidos) y genéticos juntos
producen a través de un estímulo desconocido una activación autoinmune en la que participan los lin-
focitos T, B y los fibroblastos produciendo proliferación de miofibroblastos dando lugar a fibrosis, daño
vascular y daño orgánico.
Estos FACTORES AMBIENTALES (como tóxicos, in-

fecciones, isquemia, reperfusión o radicales li-
bres) provocan DAÑO ENDOTELIAL. Se produce
apoptosis de algunas de las células y aumentan
las sustancias vasoconstrictoras y disminuyen las
vasodilatadoras. Como consecuencia, hay una
proliferación de la íntima, adhesión de leucocitos,
oclusión de la luz, vasculogénesis, hipoxia e isque-
mia tisular. Por otro lado, ocurre una activación
inmune, tanto de linfocitos T (Th2) como B y se produce INFLAMACIÓN. Esta activación inmune tiene como
objetivo producir estimulaciones del fibroblasto que hacen que se transformen en miofibroblasto que es el
encargado de aumentar el depósito de sustancias fibrosas debajo de la piel (FIBROSIS).
4 CLÍNICA
 PRESENTACIÓN (se inicia con Raynaud y avanza hasta el engrosamiento):
o Fenómeno de Raynaud (principal motivo de consulta)
o Edema de los dedos y manos (puffy fingers)
o Engrosamiento duro cutáneo: al principio el engrosamiento es difuso y blando; finalmente
se produce la esclerodactilia.
 MANIFESTACIONES VISCERALES. Son las que determinan la supervivencia de la enfermedad
 ARTRALGIAS Y DEBILIDAD MUSCULAR (miositis): suele haber artritis de pequeñas articulaciones y
miositis en general leve.
La presentación habitual es una mujer en la edad media de la vida (30-50 años), que empieza con fenómeno
de Raynaud. Este se manifiesta con crisis repetidas de vasoespasmo a lo largo del día, sobre todo cuando
se cambia de ambiente (principalmente con la exposición al frío). Esto hace que se presente la mano pálida
unos minutos, a continuación, pasa a una fase de cianosis y finalmente se enrojece. No siempre aparece la
fase cianótica y la de enrojecimiento, pero SÍ APARECE SIEMPRE LA PALIDEZ que puede no ser de todos los
dedos, sino de algunos y luego extenderse.
*Todo Raynaud que aparece antes de los 40 años: Es un Raynaud idiopático o es el comienzo de una enfer-
medad sistémica, de una colagenosis y dentro de estas la más frecuente es la esclerosis sistémica.
A continuación, EN LAS FASES INICIALES, aparece EDEMA en los dedos de las manos y en el dorso de las
manos, seguido de ENGROSAMIENTO CUTÁNEO (los dedos pierden pliegues, anexos, se hinchan de manera
difusa).
4.1 MANIFESTACIONES VASCULARES

4.1.1 FENÓMENO DE RAYNAUD
 Ocurre en forma de VARIOS EPISODIOS bruscos DIARIOS de crisis

de palidez en las manos (30 o 40 a lo largo del día, que duran entre
5-10 min y desaparecen, es la principal diferencia con el F. Raynaud
idiopático).
 Ocurre EN MANOS Y EN PIES FRÍOS principalmente con cambio re-
versible de color de blanco a azul y a rojo por la vasodilatación.
El doctor Mera habla del Raynaud típico al cambio de palidez a rojo,
pero si se ponen las manos AZULES NO ES TÍPICO.
 Se DESENCADENA por el frío o por el estrés emocional.
 No es doloroso, lo que permite diferenciarlo de la ISQUEMIA VASCULAR.
 Es la APARICIÓN INICIAL en ¾ de los pacientes que tienen ESCLERODERMIA y en el 90% de los pa-
cientes que dentro de la esclerodermia van a tener una afectación cutánea.
 Puede ser “no rítmico”, es decir, mientras unos dedos están recobrando el color los otros siguen
pálidos.
 Prevalencia en la población general entre 4-15%.
 SIEMPRE pensar en colagenosis cuando se manifiesta en personas menores de 40 años, la enferme-
dad más frecuente con este fenómeno es la ESCLEROSIS SISTÉMICA, por tanto, siempre pensar en
esclerosis; sin embargo, el LUPUS también puede padecerla al principio y es una enfermedad más
frecuente que la esclerosis.
Para mejorar este fenómeno se pueden dar vasodilatadores, en concreto calcioantagonistas.
*Diferencia entre Enfermedad de Raynaud y Síndrome de Raynaud: la enfermedad NO se asocia a una co-
lagenosis (y aparece en mujeres más jóvenes asociado a bajo IMC) y el síndrome sí.
4.1.2 ARAÑAS VASCULARES
Las telangiectasias suelen aparecer en enfermedad avanzada, pueden ser faciales

y también linguales. También pueden aparecer en la parte anterior del tórax.
Fibrosis perioral y telangiectasias
4.1.3 ISQUEMIA DIGITAL

Puede haber fenómenos de vasoconstricción tan fuertes y proliferación de la pared de colágeno de las arte-
rias que se produzcan necrosis de parte de las extremidades.
4.2 CAPILAROSCOPIA
Cuando llega un paciente al servicio de reumatología por SOSPE-
CHA DE COLAGENOSIS que ha INICIADO UN FENÓMENO DE RAY-
NAUD se debe hacer SIEMPRE una CAPILAROSCOPIA. Esta téc-
nica consiste en coger el lecho ungueal, aplicar aceite de inmer-
sión y observar con el microscopio (el cual proyecta luz) por en-
cima de los capilares que hay debajo del lecho ungueal.
Los capilares ungueales tienen “forma de clip de sujetar papeles”, tienen un bucle central y una parte que
es la arterial y otra que es la venosa. Se debería ver como un conducto en dirección distal, en donde invierte
la dirección, y regresa (imagen A).
Según la anomalía que detectamos podemos saber qué tipo de colagenosis se tiene. En la imagen C vemos
dilatación y hemorragias, en imagen D podemos ver como los capilares han proliferado, son más arbores-
centes y en imagen B vemos pocos capilares, dilatados y proliferados. Estos patrones se corresponden no
solamente con el diagnóstico sino con la posibilidad de complicación vascular en la esclerosis.
La CAPILAROSCOPIA DE UN PACIENTE CON ESCLEROSIS SISTÉMICA se caracteriza por:
 Disminución del número de capilares.

 Engrosamiento y aparición de hemorragias.
Este es uno de los patrones. Podemos además decir que el PACIENTE CON ESCLEROSIS tiene mucho Raynaud
y que es más proclive a tener hipertensión pulmonar que un paciente que tenga mucha proliferación de
capilares. En el CASO DE TENER MUCHA PROLIFERACIÓN (muchos bucles), es más frecuente la afectación
digestiva y la presencia de heridas cutáneas.
4.3 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

La afectación cutánea aparece EN 3 ETAPAS (primero, fenómeno de Raynaud y acto seguido, las 3 etapas):
 Edematosa: o infiltración, serían los “puffy fingers”

es una tumefacción difusa, si es limitada se presenta
desde los metacarpos hacia adelante y sino en cual-
quier superficie cutánea. El paciente nota artralgias
y con ecografía se podría diagnosticar artritis. No
hay pliegues desde la parte más acra de los dedos.
 Indurativa: o de fibrosis, endurecimiento de la piel, del tejido celular subcutáneo. La mano pierde
expresión y se ven los dedos más afilados y ya no se pellizca (esclerodermia proximal).
 Atrófica: TARDÍA, en la que predomina la esclerodactilia, en ocasiones puede llegar a haber necrosis
de la parte distal de los dedos. La piel es firme ya que el tejido está muy engrosado y sujeto al tejido
celular subcutáneo, incluso llega a indurar partes pegadas a los tendones. Hay una disminución de
la movilidad, de la expresión facial y una dificultad para abrir la boca: microstomía. En esta fase el
paciente no es capaz de estirar la mano. En
algunos pacientes se provoca incluso roce
tendinoso (cuando el paciente quiere estirar la mano se nota un “crujido” como cuando quiere ex-
tender los extensores).
Pueden producirse, en las FASES MÁS AVANZADAS de la enfermedad, ul-

ceración con pérdida del tejido blando del pulpejo de los dedos (“pitting
scars”), hiperpigmentación y presencia de calcificaciones. Las calcifica-
ciones pueden ser palpables o visibles y si no lo son en una radiografía de
pies o manos se ven en el tejido celular subcutáneo (son muy caracterís-
ticas).
Físicamente:
 A nivel de la cara pierden la expresión, no son capaces de abrir del todo la boca.
 La piel del tronco es como una coraza lo que limita mucho su movimiento.
 En los dedos aparece esclerodactilia (endurecimiento dedos, imposible pellizcar, piel adherida a pla-
nos profundos). También pérdida de los anejos cutáneos. La mano no tiene una buena funcionalidad.
 Cicatrices en los pulpejos especie de ulceras.
 Muchas veces también aparecen defectos en la cicatrización por el depósito excesivo de colágeno.
Son pacientes que cicatrizan muy mal, de forma queloide.
4.4 MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES

ESÓFAGO: la complicación más común es la eso-
fágica, donde el esófago se vuelve rígido, ya que
el colágeno se deposita en la submucosa y pro-
duce disfagia, hipomotilidad, dolor retroester-
nal, esofagitis por reflujo y estrechamiento sobre
todo 1/3 distal (cardias). Se debe a que la altera-
ción de la motilidad esofágica cambia el peristal-
tismo, por eso el paciente tendrá episodios de pi-
rosis y reflujo con mucha frecuencia. Necesitarán
dosis más altas de inhibidores de la bomba de pro-
tones y también elevar un poco la cabecera de la
cama (para evitar el reflujo. La esofagitis por re-
flujo genera un PROBLEMA DIAGNÓSTICO. Si tengo una HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR tengo que
diferenciar si esta HTP se debe a la enfermedad o a las quemaduras producidas por las broncoaspiraciones
derivadas del reflujo.
A nivel del Estómago se produce un vaciamiento lento por afectación de la musculatura lisa.
En el Intestino Delgado se producen paresias que son capaces de dar lugar a pseudo-obstrucciones, MEGA-
COLON, a íleo paralítico y a malabsorción.
En el Intestino Grueso aparece estreñimiento crónico, divertículos de boca ancha y neumatosis y dilatación
intestinal. Aparece el SÍNDROME DE ASA CIEGA. Incluso puede llegar a infiltrarse en el esfínter anal y dar
lugar a incontinencia. A veces este estreñimiento crónico pasa EN FASES FINALES a diarrea crónica.
4.4.1 FRECUENCIA DE LAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
SÍNTOMA (%)
Pirosis 71
Disfagia 53
Diarrea 20
Estreñimiento 19
Distensión abdominal 10
Tienen que transcurrir muchos años para que aparezca

esta clínica, principalmente en la FORMA LIMITADA. El
ACONTECIMIENTO PRIMARIO es la debilidad de la muscula-
tura del intestino (falta de peristalsis que comienza en el
esófago y continua de forma descendente). A estos pa-
cientes llega un momento en que pueden necesitar apoyo
nutricional. La clínica va a aparecer progresivamente, pri-
mero aparece la pirosis por el reflujo, luego la disfagia, el
estreñimiento, la diarrea, y finalmente la distensión, pero
van a tener mucha clínica a lo largo de su vida. La INSUFI-
CIENCIA DEL CARDIAS CAUSA REFLUJO el cual puede provocar heridas, dolor retroesternal. Esas heridas pue-
den dejar cicatrices que contribuyen a que no haya paso de la comida. En algunos casos importantes puede
ser necesario realizar una GASTROSTOMÍA.
La DIARREA, que ocurre ya EN FASES AVANZADAS, Y la DISTENSIÓN ABDOMINAL van a dar lugar también a
malabsorción, por lo tanto, estos pacientes acaban teniendo aspecto caquéctico. La causa más frecuente de
diarrea en la ES es la migración bacteriana de las bacterias que colonizan el colon distal hacia el intestino
delgado produciendo sobrecrecimiento bacteriano.
IMAGEN 1: Divertículos de boca ancha. La

luz está muy estrechada.
IMAGEN 2: Neumatosis de todo el intestino grueso. Se

pueden ver divertículos de gran dimensión.
El colon está lleno de bacterias y al estar muy dilatado mu-

chos de los gérmenes pueden pasar al intestino delgado y
producen una infestación bacteriana (comunes las dia-
rreas, distensión abdominal y síndrome de mala absor-
ción).
CUANDO observamos un ESTRECHAMIENTO A NIVEL DEL ESÓFAGO hay que realizar una dilatación esofágica
con ayuda de un balón.
4.5 MANIFESTACIONES PULMONARES

Las manifestaciones más graves y que condicionan la vida son las pulmonares. Estas manifestaciones ocu-
rren aproximadamente en dos tercios de los pacientes y son la primera causa de morbimortalidad de los
pacientes con ESCLEROSIS SISTÉMICA.
Dos presentaciones:
 Fibrosis pulmonar intersticial: Es una forma de fibrosis. Se produce en los pacientes con rigidez eso-
fágica provocada por el reflujo y esta rigidez esofágica provoca que acaben aspirando parte de ese
ácido. Esta presentación es más frecuente en la FORMA DIFUSA de la enfermedad. Estos pacientes
pueden desarrollar HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR secundaria a la fibrosis. Su detección se
debe hacer basada en pruebas funcionales respiratorias (espirometría y pletismografía para detectar
alteraciones en la difusión). Además de un TAC de alta resolución.
 Hipertensión arterial pulmonar PRIMARIA: Engrosamiento de la íntima de las arteriolas y de las

arterias pulmonares. Esta presentación es más frecuente en el CREST. La HIPERTENSIÓN PULMONAR
provoca la proliferación de todas las capas que hay debajo de la íntima hasta que van ocluyendo la
luz del vaso y dan lugar a que en el territorio que hay detrás de esa arteriola se genere presión arterial
elevada, con la repercusión cardíaca secundaria en el corazón derecho que puede generar cor pul-
monale. Su detección debe hacerse monitorizando con ecocardio y finalmente con cateterismo.
Podemos ver todo el infiltrado en la pared de los alvéolos. Es un infiltrado más frecuente en las bases.
4.6 MANIFESTACIONES CARDÍACAS

 Fibrosis cardiaca y alteración de la microcirculación.
 Alteración de la conducción con bloqueos y arritmias, muchas veces causa de muerte.
 Pericarditis con derrame pericárdico.
 Hipertrofia ventricular.
 Alteración de la función diastólica.
 Insuficiencia cardíaca derecha secundaria a la hipertensión arterial pulmonar.
NO SON MUY HABITUALES (las más frecuentes son las alteraciones de la conducción y las arritmias silentes).
Son graves, el paciente no nota nada y de repente hace una muerte súbita. De rutina hay que hacer valora-
ción del ritmo a través de un HOLTER ANUAL.
4.7 MANIFESTACIONES RENALES

NO SON MUY FRECUENTES, pero son graves, puede ser mortal. Puede
producir HTA no controlable que aumenta la mortalidad. Se observa
más en personas que han estado a tratamiento con corticoides a do-
sis altas para tratar otras manifestaciones de la esclerodermia. Ade-
más, se desarrolla a veces en horas. Es lo que se denomina CRISIS RE-
NAL ESCLERODÉRMICA. Es más frecuente en las FORMAS DIFUSAS,
con progresión rápida de la afectación cutánea. Suele haber GLOME-
RULONEFRITIS.
Histología:
 Hiperplasia intimal de las arteriolas interlobares.

 Necrosis fibrinoide de las arteriolas aferentes.
 Glomeruloesclerosis.
 Hipercelularidad mesangial.
En los datos clínico-analíticos:
 El sedimento patológico, donde veremos proteinuria con sedimento urinario anormal caracterizado
con la presencia de hematíes.
 También podemos ver una anemia hemolítica microangiopática.
 Insuficiencia renal normotensiva INICIALMENTE y FINALMENTE crisis hipertensivas. Pueden ocurrir
CRISIS RENALES ESCLERODÉRMICAS. Antes de existir los IECAS, a algunos de estos pacientes había
que nefrectomizarlos para detener el cuadro.
Imagen 1 (gráfica): Supervivencia antes y

después de que se descubriera la buena res-
puesta a la terapia con inhibidores de la an-
giotensina (supervivencia a 5 años menor a
5% antes del descubrimiento de los IECA).
Imagen 2 (izqda): Es como un fenómeno de Raynaud a nivel renal.

El riñón de la derecha es el afectado, se produce una gran vasocons-
tricción por el depósito de colágeno y la fibrosis de la pared de los
vasos, está completamente esclerosado.
4.8 MANIFESTACIONES MÚSCULOESQUELÉTICAS

NO ES LO MÁS RELEVANTE del curso de la enfermedad NI VA A MARCAR EL PRONÓSTICO de esta:
 Artralgias y ocasionalmente artritis. La artritis no es muy florida. Suele haber más artralgia que ar-
tritis.
 Roces tendinosos palpables y auscultables por fibrosis y calcificación.
 Calcificación y debilidad muscular por miositis, pero diferente a la de las miopatías.
5 CLASIFICACIÓN DE LA ESCLERODERMIA
Hay muchas, pero básicamente son dos, la ESCLEROSIS SISTÉMICA y las LOCALIZADAS O MORFEAS, diferentes
en función de la forma de las placas de afectación cutánea y generalmente estas últimas no se asocian a
patología sistémica.
El TIPO ESCLERODERMIFORME, desde el punto de vista cutáneo se parece a la esclerodermia, pero no se

asocia a enfermedad por autoanticuerpos, generalmente están ASOCIADOS A FACTORES AMBIENTALES
como el vinilo, aceite de colza...
No todos los pacientes con esclerodermia tienen las mismas manifestaciones. Los SUBTIPOS concretos de los
que hablábamos son los siguientes:
5.1 FORMA SISTÉMICA

 Esclerosis sistémica con afectación cutánea DIFUSA: cualquier parte de la piel puede estar afectada;
además de la metacarpofalángica (dorso de la mano, antebrazo, cuello, parte anterior del tórax…).
 Esclerosis sistémica con afectación cutánea LIMITADA o “Síndrome CREST”: es más frecuente, SOLO
se afecta desde metacarpofalángicas hacia delante. Recibe el nombre de la presencia de “Calcinosis,
Raynaud, afectación Esofágica, eSclerodactilia y Telangiectasias”.
5.2 FORMA LOCALIZADA

 Morfea: manchas oscuras, de color marrón oscuro o ceniza que aparecen en cualquier sitio de la piel
sobre todo en la espalda, pueden manifestarse solas o acompañar otras colagenosis.
o Morfea en placas
o Morfea en gotas
 Morfea queloidea
 Liquen escleroso y atrófico
 Atrofodermia de pasini y pierieni.
 Esclerodermia lineal: ocurre más en niños, en adolescentes. Hay una forma muy típica que sigue
una línea a lo largo de la cara y del cuerpo. Puede haber atrofia de los órganos que se localizan debajo
de esa línea como ósea. También recibe el nombre de “en forma de golpe de sable”.
5.3 FORMA OVERLAP (solapamiento)

Aparece en el curso de otras colagenosis (por ejemplo, se asocia con dermatomiositis. En estas se observan
anticuerpos anti-Ku)
5.4 FORMA OCUPACIONAL

Provocado por distintos medicamentos y tóxicos como derivados del vinilo (para impermeabilizar las casas),
silicosis, síndrome del aceite tóxico.
5.5 SÍNDROMES ESCLERODERMIFORMES O ESCLERODERMIA LIKE

 Porfiria
 Amiloidosis
 Enfermedad del injerto contra el huésped
 Bleomicina
 Carbidopa
6 FORMAS CLÍNICAS DE LA ESCLEROSIS SISTÉMICA
La forma LIMITADA y la forma DIFUSA tienen ciertas diferencias.
En la forma LIMITADA o “CREST” cursa con:
 Calcinosis subcutánea (depósitos de calcio)

 Fenómeno de Raynaud (su debut)
 Dismotilidad Esofágica
 Esclerodactilia (FASES AVANZADAS)
 Telengiactasia (en FASES INTERMEDIAS de la enfermedad)
Suele INICIARSE con un fenómeno de Raynaud pudiendo ser la única manifestación durante años. Suele
afectar a manos, antebrazos, pies y cara. Se detectan mayoritariamente anticuerpos ANTICENTRÓMERO. En
la capilaroscopia hay dilatación capilar SIN destrucción. NO hay roces tendinosos porque las manifestacio-
nes cutáneas son limitadas y la afectación orgánica grave más frecuente sería la HIPERTENSIÓN PULMONAR
PRIMARIA.
En la FORMA DIFUSA aparecen cambios cutáneos ya durante el primer año desde el debut de los brotes de
Raynaud, por tanto, la evolución es mucho más rápida. Afecta a partes acras y tórax. Se asocia a anticuerpos
ANTI- TOPOISOMERASA-I (anti Scl-70). En la capilaroscopia se observa dilatación capilar y DESTRUCCIÓN,
es decir, hay pérdida de capilares. Son frecuentes los roces tendinosos y la manifestación orgánica más fre-
cuente es la AFECTACIÓN INTERSTICIAL PULMONAR seguida de la hipertensión arterial pulmonar.
HISTOLÓGICAMENTE lo que se produce en la ESCLERODERMIA es acúmulo de colágeno en toda la epidermis

y pérdida de todos los anexos cutáneos (pelo, glándulas sudoríparas…). En la imagen inferior vemos una piel
normal, se ven anejos, la epidermis se adentra dentro de la dermis, haces de colágeno sueltos con mucha
matriz extracelular entre ellos; mientras que en la derecha (esclerosis) con una tinción específica para colá-
geno vemos como la capa superficial casi ha desaparecido, la epidermis no se adentra en la dermis, no hay
anejos y aparece muy acidófila por el depósito de colágeno.
[IMPORTANTE] HAY QUE REALIZAR DIAG-

NÓSTICO DIFERENCIAL CON (formas que pue-
den parecerse clínicamente a la esclerosis sis-
témica):
 SÍNDROME DEL ACEITE TÓXICO

 FASCITIS EOSINOFÍLICA
 SÍNDROME EOSINOFILIA-MIALGIA
El síndrome del aceite tóxico ocurrió en España poco después de instaurada la democracia. En el área de
Madrid y Castilla la Mancha aparecieron los casos de unos pacientes, más frecuentemente mujeres, que
desarrollaban un cuadro muy similar a la esclerodermia. Acudían al hospital con cuadros de tos seca y disnea
y la placa de tórax señalaba una neumonía bilateral con afectación intersticial pulmonar. Los primeros estu-
dios apuntaban a neumonías atípicas y señalaban como probable causa al Mycoplasma. Estos pacientes se
morían por insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva. Posteriormente, un estudio epidemiológico
demostró que todos los casos compartían algo en común, el consumo de un aceite de colza comprado a
granel y fabricado de manera fraudulenta. Este aceite tenía anilinas, que habían sido añadidas para modificar
la textura del aceite y eran las que lo hacían dañino. Este cuadro desapareció, pero quedaron muchas perso-
nas con secuelas. Estas eran más que todo cutáneas, parecían esclerosis sistémica muy avanzada con miositis.
Fascitis eosinofílica: no se sabe la causa, más frecuente en jóvenes y se produce parecer ser después de
situaciones extenuantes.
El síndrome de eosinofilia-mialgia se observaba en los años 80. Estaba muy de moda vender pastillas de L-
triptófano, el cual es un precursor de la serotonina (la serotonina es un neurotransmisor que contribuye al
buen humor). Un estudio epidemiológico demostró que el consumo de pastillas de L-triptófano provocaba
que los pacientes desarrollaran un cuadro similar al del aceite tóxico. En este caso, se debía a un excipiente
que se añadía al L-triptófano para estabilizarlo.
7 ANTICUERPOS
Hay 2 TIPOS de anticuerpos que son TÍPICOS DE LA ESCLEROSIS SISTÉMICA: Los anticuerpos anticentrómero
y los ANAs con patrón nucleolar. En total se observan:
 ANA: aparecen positivos en ambos patrones (LIMITADA Y DIFUSA). Están presentes en el 90% de los
pacientes.
 Anticentrómero: son propios de las FORMAS LOCALIZADAS (“CREST”). Aparecen en el 10 - 20% de

pacientes.
 Anti-topoisomerasa-I (Anti Scl-70): más típicos de la FORMA DIFUSA. Presentes en el 15-25%. Se
relaciona con afectación del intersticio.
Cabe acotar que los ANTICUERPOS no son exclusivos de un patrón, es decir, se puede tener formas
difusas con anticentrómero como CREST con Scl-70 en pequeño porcentaje; sin embargo, siempre
predominará su anticuerpo propio.
 Anti-polimerasa-III: 20% de los pacientes. Se ven en la afectación DIFUSA CON AFECTACIÓN RENAL
(se ve poco hoy en día).
 Anti U11/U12
 Anti-U1RNP: frecuentes en la FORMA LIMITADA (5- 35% de los pacientes). Se asocia con afectación
intersticial.
 Anti-Ku: frecuentes en las FORMAS QUE SE ASOCIAN A MIOPATÍA, concretamente a DERMATOMIO-
SITIS. Muy frecuentemente afectación pulmonar.
 También aparecen anticuerpos anti-PM-Scl70, los cuales son frecuentes de encontrar en las FORMAS
DE OVERLAP CON POLIMIOSITIS (4% de los pacientes).
ESQUEMA: en él vemos cuales son más caracte-

rísticos de la enfermedad DIFUSA O LIMITADA,
manifestaciones, frecuencia y los autoanticuer-
pos implicados de cada una de las formas clíni-
cas.
*[IMPORTANTE]: Cuando en la clínica nos man-

dan a un paciente con fenómeno de Raynaud, ha-
cemos dos cosas: una capilaroscopia y una de-
terminación de ANAs. Si vemos que la capilaros-
copia es anormal SOSPECHAMOS que pueda EM-
PEZAR con una COLAGENOSIS. Si los ANAs apare-
cen en el centrómero o Scl-70, SOSPECHAMOS
que va a EMPEZAR con una ESCLEROSIS SISTÉ-
MICA, aunque todavía solo tenga el fenómeno de
Raynaud.
8 EVOLUCIÓN DE LA ESCLEROSIS SISTÉMICA

Esta imagen representa la evolución de la esclerosis sistémica a lo largo de los años. Dependiendo de las
complicaciones, va a haber más o menos mortalidad.
 FORMA DIFUSA: Los pacientes SUELEN EMPEZAR con RAYNAUD y algunos tienen también MIOPA-
TÍA. La forma cutánea según la extensión va a evolucionar muy rápidamente. Además, tiene MAYOR
RIESGO DE desarrollar enfermedad intersticial pulmonar, afectación miocárdica o crisis renal. Mu-
cho más agresiva, rápida. El PRONÓSTICO ES PEOR.
 FORMA LIMITADA O CREST: El Raynaud APARECE AÑOS ANTES. A CONTINUACIÓN, va a aparecer

enfermedad esofágica, hipertensión arterial pulmonar y, a nivel digestivo, malabsorción. Tienen
alteración de la motilidad esofágica, regurgitan con mucha frecuencia, hay que tratar con IBP. Su
RIESGO PRINCIPAL es desarrollar con el paso de los años HTP primaria. Los cambios se producen de
manera mucho más espaciada y paulatina que en la forma difusa. Tiene MUCHO MEJOR PRONÓS-
TICO. Hay que decirle al paciente que no coma cuando se va a acostar y levantar la cabecera de la
cama un poco
Estas COMPLICACIONES son las que marcan el pronóstico de dichos pacientes.
En fases tardías de la ESCLERODERMIA se produce atrofia de todo el tejido celular subcutáneo y de sus
anexos.
9 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
9.1 NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS- ACR/EULAR 2013
Se han ampliado los criterios diagnósticos y se basa en establecer un score para cada paciente. Un pa-
ciente va a tener una ESCLEROSIS SISTÉMICA si obtiene una puntuación igual o superior a 9. La esclero-
dermia proximal, es decir, el engrosamiento de la piel de ambas manos con extensión hasta las metacar-
pofalángicas es criterio suficiente para el diagnóstico, (se pierden anejos, pliegues, glándulas sudoríparas).
Las Telangiectasias son muy típicas en el Síndrome de Crest. El FENÓMENO DE RAYNAUD suele ser el SÍN-
TOMA PRINCIPAL, por ello cada vez que se manifiesta, lo primero a pensar es ESCLERODERMIA, aunque NO
ES LO MÁS FRECUENTE, es la que más se asocia a Raynaud.
Hay que HACER SIEMPRE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con otros cuadros que puedan rememorar una
esclerosis sistémica como fibrosis esclerosante nefrogénica, morfea generalizada, fascitis eosinofílica,
escleredema de Bushke, escleredema diabeticorum (complicación cutánea en pacientes diabéticos),
porfiria, escleromixedema…
Los ANTICUERPOS BÁSICOS en esta enfermedad son:
 Anticentrómero
 Anti-topoisomerasa I (recién denominado anti-Scl-70).
 Anti- RNApolimerasa III (más presentes en pacientes con afectación renal)
Los pitting scars suelen aparecer en fases muy avanzadas de la enfermedad,

pero también pueden aparecer en fases iniciales de esclerodermias que son
muy rápidamente progresivas. Son un índice de la severidad de la afectación
cutánea. Dan lugar a una COMPLICACIÓN SEVERA porque suele haber osteoli-
sis y onicopatía debajo, atrofia y destrucción de la uña, se infectan con mucha
facilidad y pueden dar lugar a osteomielitis.
La piel normal se puede pellizcar sin problema mientras que en

la ESCLERODERMIA es como si hubiesen puesto una lámina
dura que impide ese pellizcamiento. En FASES AVANZADAS se
ve microstomía, es decir, boca pequeña, la paciente si le man-
damos abrir la boca va a tener una pequeña apertura oral. En el
dorso de los dedos se ve la pérdida de pliegues, de anexos cu-
táneos (piel, glándulas sudoríparas…).
Es BASTANTE FRECUENTE que el paciente tenga TELANGIECTA-

SIAS, habitualmente en la zona malar. Anomalías en los capi-
lares subungueales (2 puntos), que se ven por capilaroscopia.
A TODOS los pacientes con SÍNDROME DE RAYNAUD se les debe-

ría hacer una capilaroscopia. El fenómeno de Raynaud, que habitualmente es la FORMA DE DEBUT en
personas jóvenes, vale 3 pts. Si tenemos anticuerpos anticentrómero, anti-topoisomerasa o anti-RNA
polimerasa III daremos 3 puntos (los anticuerpos Anti-RNA polimerasa III son POCO FRECUENTES y se
asocian a COMPLICACIONES GRAVES).
La HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR y la ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR son dos de las

complicaciones más importantes que hay. La ventana de oportunidad en el tratamiento de la esclerosis
sistémica pretende que seamos capaces de DIAGNOSTICAR pacientes EN lo que se llama “pre-esclero-
dermia” ya la intervención que se hace en ese momento tendrá un impacto muy importante en la evo-
lución del paciente.
Al igual que para otras enfermedades inflamatorias y del colágeno, para la ESCLEROSIS SISTÉMICA existe una
escala para medir la actividad (creada por EUSTAR que es el organismo europeo que agrupa a reumatólogos
interesados en el estudio de la esclerosis sistémica).
10 MORTALIDAD EN LA ESCLEROSIS SISTÉMICA

La mortalidad está condicionada por la aparición de
DAÑO EN EL PULMÓN, bien en forma de HIPERTEN-
SIÓN ARTERIAL PULMONAR (esperanza de vida de 5-
6 años es de 0%) o por la aparición de AFECTACIÓN
INTERSTICIAL PULMONAR (la supervivencia a los 5
años es del 70%). Las afectaciones pulmonares son la
principal causa de muerte en la esclerosis sistémica,
en especial la HIPERTENSIÓN PULMONAR.
11 TERAPIAS PARA TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PULMO-

NAR
 Prostaciclina y derivados sintéticos: Epoprostenol, iloprost. Prostaglandina análoga que produce una
importante vasodilatación. Se administran en el hospital mediante perfusión IV.
 Bloqueantes del receptor de ET1 dirigidos a proteger el endotelio (endotelina 1): Bosentan (el prin-
cipal), Ambrisentan. Genérico en el mercado. Se ha visto que tiene muy buen resultado en el trata-
miento de las úlceras.
 Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (modulan el óxido nítrico): Sildenafilo (Viagra), tadalafilo.
12 TRATAMIENTO EN ESCLERODERMIA
Los tratamientos van a ir dirigidos a regular la actividad inmune, a proteger del daño vascular o a evitar fi-
brosis. Para evitar el daño vascular, los tratamientos van a ir dirigidos a modular la angiotensina sobre todo
actuando a través de la enzima convertidora de angiotensina (sistema de regulación del tono vascular).
 Afectación cutánea: Metotrexato y Micofenolato.

 Afectación articular: esteroides DOSIS BAJAS (4-5 mg de prednisona es suficiente)
 Vasodilatadores: Inhibidores canales calcio, inhibidores endotelina-1 (Vasodilatadores) han funcio-
nado bien para el Raynaud.
 Úlceras cutáneas: inhibidores de la endotelina 1, antibióticos, medidas físicas (el USO DE GUANTES
es muy IMPORTANTE en la gente que tiene Raynaud para que NO se desarrollen pitting scars).
 Intestino: Domperidona, Cisapride. Permiten favorecer el peristaltismo.
 Renal: Se utilizan inhibidores del eje de la angiotensina (IECAs y ARAII). Permitió AUMENTAR MU-
CHO LA SUPERVIVENCIA.
 Otros: Relaxina, Tocilizumab (inhibidor de la IL-6 ha demostrado dar buenos resultados sobre todo
para la afectación cutánea, articular y que incluso puede retrasar o frenar la afectación pulmonar).
Imatinib (se usa en el tratamiento de la LEUCEMIA), receptor del ácido lipofosfatídico (Nintedanib,
se utiliza para la fibrosis pulmonar idiopática), Rituximab (para la afectación intersticial pulmonar
pero en algunos casos también mejora la piel), Abatazeb, Nivolumab (también para tratar LUPUS),
trasplante autólogo de células hematopoyéticas, trasplante de pulmón y también trasplante MO
(EN FASES relativamente TEMPRANAS) en pacientes que tienen mucha participación sistémica.
13 PRONÓSTICO DE LA ESCLEROSIS SISTÉMICA

El pronóstico es mejor si no hay afectación de órgano mayor, en especial del pulmón. Generalmente el pro-
nóstico es malo.
 Supervivencia a los 5 años del 70-90%.

 Supervivencia a los 10 años del 50-70% si no existe
HTP.
Las CAUSAS DE MUERTE más importantes son:
 Insuficiencia respiratoria
 Hipertensión pulmonar
 Arritmia, infarto e IC
 Crisis hipertensivas renales.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:
 Afectación cardiopulmonar severa

 Afectación renal severa
 Hipertensión arterial pulmonar
 Afectación cutánea o subcutánea difusa, COMIENZO TARDÍO.
14 ENFERMEDADES PARECIDAS A LA ESCLEROSIS SISTÉMICA

14.1 TÓXICOS O MEDICAMENTOS
 Cloruro de vinilo.
 Solventes orgánicos (tetracloruro de carbono) y resinas con epoxi (por ejemplo, las personas que
trabajan con tablas de surf)
 Síndrome eosinofilia mialgia (L-triptófano).
 Síndrome por aceite tóxico.
 Bleomicina en oncología
 Taxano
 Escleromixedema: Se da en pacientes con trastornos sistémicos como mieloma u otras alteraciones
hemáticas malignas. Se asocia a casos de mucho hipotiroidismo.
 Escleredema de Buschke. Se asocia mucha de las veces a diabéticos de larga evolución.
 Fascitis eosinofílica.
 Enfermedad del injerto contra el huésped (GVH). En trasplante MO
14.2 CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES PARECIDAS A LA ESCLEROSIS SISTÉ-

MICA
 Afectación vascular y microvascular RARA
 Afectación orgánica RARA EXCEPTO el síndrome por aceite tóxico.
 Presencia de autoanticuerpos RARA.
 Mejoría al evitar el agente causal o con tratamiento
 NO predominio femenino.
14.3 FASCITIS EOSINOFÍLICA

Es una enfermedad FRANCAMENTE RARA, pero que hay que DISTINGUIR DE LA ESCLEROSIS SISTÉMICA. Es un
cuadro autoinmune que se da en cualquier edad, pero sobre todo en gente joven (menores 30 años). Es muy
similar a la esclerosis sistémica, en pocas semanas desarrolla un cuadro de engrosamiento cutáneo severo
con inflamación de las fascias que rodean los músculos por infiltrado eosinofílico. Mejora si quitamos el
agente causal. Se relaciona con situaciones de estrés. Se diferencia por lo siguiente:
 NO esclerodactilia.
 NO Raynaud.
 RARA la afectación vascular.
 RARA la afectación orgánica.
 Progresa de manera rápida.
 NO predominio en mujeres.
 NO ANA+.
 El aspecto piel: es de piel de naranja y rugosa,
mientras en ESCLEROSIS SISTEMICA es lisa.
 Cursa con hipergammaglobulinemia.
 Porcentaje elevado de eosinófilos en sangre periférica.
Imagen: AFECTACIÓN TÍPICA de piel de naranja (engrosamiento rápido de la piel). La tendencia natural es
que CON LOS AÑOS SE RESUELVA.
El DIAGNÓSTICO se realiza mediante una biopsia profunda, incluyendo la FASCIA, si es posible UN POCO DE
MÚSCULO y ver cómo está infiltrando una capa de eosinófilos en la fascia, lo cual ES EXCLUSIVO DE ESTA
ENFERMEDAD.
Es un cuadro generalmente benigno y autolimitado. El TRATAMIENTO con esteroides a DOSIS MEDIAS, in-
munomoduladores como MTX y Anti-TNF es CONSERVADOR. NO tiene mortalidad asociada y con PRONÓS-
TICO BUENO.
Dr. Pombo Reumatología Vasculitis I 1
VASCULITIS (I): GENERALIDADES Y VASCULITIS

DE PEQUEÑO VASO POR INMUNOCOMPLEJOS
1 CONCEPTO
El término vasculitis incluye diversos síndromes y enfermedades muy heterogéneos que tienen como carac-
terística la inflamación de la pared vascular, que incluso puede producir necrosis, con riesgo de sangrado y
estenosis. Las manifestaciones son de tipo histológico, por lo que va a ser necesaria la realización de una
biopsia del órgano afectado (siempre que sea posible) para poder hacer el diagnóstico a través de los cam-
bios anatomopatológicos (IMP).
La vasculitis se caracteriza por cursar siempre con:
• Aumento de la permeabilidad: puede causar edema y púrpura. La púrpura es uno de los signos clí-
nicos principales en el paciente con vasculitis.
• Debilitamiento de la pared arterial: Si se pierde la rigidez de la pared arterial, se vuelve más flexible
y se puede producir dilatación aneurismática con ruptura vascular y hemorragia.
• Proliferación de la íntima o trombosis: puede causar estenosis y obstrucción, dando lugar a isquemia
o infarto tisular y formación de trombos.
2 EPIDEMIOLOGÍA
Son enfermedades poco frecuentes. Se clasifican en primarias (idiopáticas), que son las más habituales, y las
secundarias que son asociadas a procesos infecciosos, oncológicos o autoinmunes.
La incidencia es ligeramente superior en hombres y el pico de edad en la 6ª-7ª década de la vida. La incidencia
en España de las vasculitis primarias es de 150 casos por millón de habitantes y año, y la de las vasculitis
secundarias es de 26 casos por millón de habitantes y año. En Galicia hay unos 200 casos de vasculitis por
año.
Hay vasculitis que se dan característicamente en la edad pediátrica, como la enfermedad de Kawasaki o la
púrpura de Schönlein-Henoch y otras que son propias de la tercera edad, como la arteritis de células gigantes.
3 CLASIFICACIÓN
Como son enfermedades tan heterogéneas es difícil clasificarlas. Se emplea la clasificación de Chapel Hill que
divide las vasculitis según el calibre del vaso afectado.
• VASO GRANDE (más de 1cm): afectan al tronco de la aorta y sus ramas mayores. Afectación de gran-
des arterias y venas.
o Arteritis de Takayasu
o Arteritis de células gigantes (Arteritis de la temporal)
• VASO MEDIANO (de 300 micras a 1cm): afecta a las arterias viscerales.
o Enfermedad de Kawasaki
o PAN (poliarteritis nodosa clásica)
• VASO PEQUEÑO (menos de 300 micras): afecta a arteriolas, vénulas y capilares. Además, subclasifica
según su etiopatogenia:
o Vasculitis asociadas a ANCA (anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos) son los propios anti-
cuerpos los que producen la inflamación:
▪ Granulomatosis con poliangeítis (antiguamente llamada de Wegener, un médico
nazi alemán, aunque se sigue utilizando el nombre en la práctica clínica)
▪ Poliangeítis microscópica (PM)
▪ Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Síndrome Churg Strauss).
o Vasculitis asociadas a inmunocomplejos (IMP):
▪ Vasculitis IgA (Schönlein-Henoch)
▪ Vasculitis crioglobulinémica
▪ Vasculitis urticarial hipocomplementémica (anti-C1q)
▪ Enfermedad anti-membrana basal glomerular (Enfermedad de Goodpasture)
▪ Asociada a enfermedades autoinmunes, infección…
• VASCULITIS DE VASOS DE TAMAÑO VARIABLE: Afecta a arterias y venas de pequeño y mediano ca-
libre:
o Enfermedad de Behçet: es más una venulitis que una arteritis
o Síndrome de Cogan: enfermedad del SNC y ocular que cursa con queratitis
Otra forma de clasificar a la vasculitis que también se recoge en la clasificación de Chapel Hill es:
• AFECTACIÓN EN UN ÚNICO ÓRGANO:

o Vasculitis primaria del SNC
o Aortitis aislada
o Angeítis cutánea leucocitoclástica (posiblemente sean las vasculitis más frecuentes, también
se conocen como ‘vasculitis por hipersensibilidad’). Son vasculitis de vaso pequeño.
o Arteritis cutánea
• VASCULITIS ASOCIADAS CON ENFERMEDADES SISTÉMICAS: son menos frecuentes que las primarias
y suelen estar en relación con enfermedades autoinmunes. Eran más habituales hace unos años.
o Vasculitis lúpica, vasculitis reumatoide (la más frecuente de las tres), vasculitis sarcoidea,
procesos oncológicos o enfermedades infecciosas, sobre todo producidas por el virus de la
hepatitis B o C.
• VASCULITIS ASOCIADAS CON ETIOLOGÍA CONOCIDA. Tratando la enfermedad de base desaparece

la vasculitis.
o Vasculitis crioglobulinémica asociada a Hepatitis C, asociada a hepatitis B, aortitis asociada a
sífilis, vasculitis con inmunocomplejos asociada a fármacos, vasculitis con ANCAs asociada a
fármacos (como la hidralazina), vasculitis asociada a cáncer y origen hematológico, vasculitis
asociada a drogas de diseño y a cocaína.
4 ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Generalmente se consideran idiopáticas. Hay una predisposición genética, que ante determinados estímulos
puede generar una respuesta inmune. Pueden estar asociadas a fármacos o a agentes infecciosos o tumo-
rales.
Agregación familiar en algunas vasculitis (casi anecdótico) que comparten haplotipos como: HLA-DRB1.04
asociado a arteritis del temporal y HLA-B51 asociado a la enfermedad de Behcet. Son:
• Granulomatosis con poliangeítis (antiguamente: Granulomatosis de Wegener)

• Enfermedad de Takayasu
• Enfermedad de Behçet.
Hay varios tipos de mecanismos inmunitarios:
• Depósito de Inmunocomplejos (mecanismo de hipersensibilidad tipo III): vasculitis de vasos peque-

ños, en púrpura de Schönlein Henoch o en crioglobulinemia mixta. Es el mecanismo patogénico más
común de todos
• Respuesta patológica de los linfocitos T (mecanismo de hipersensibilidad tipo II): arteritis de células
gigantes en la arteria temporal (la más frecuente) o en Enfermedad de Takayasu. La afectación pro-
cede de la adventicia, no del interior del vaso, ocurre de fuera hacia dentro.
• Agresión directa del endotelio vascular por ANCAs (mecanismo de hipersensibilidad tipo IV): produ-
cen el daño con la liberación de sustancias lesivas para el endotelio (anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos), que tienen lugar en patologías como Churg-Strauss y Weggener.
• Agresión directa del endotelio por agregantes infecciosos, células tumorales, citoquinas o moléculas
de adhesión celular (como en el caso del Síndrome Antifosfolípido).
5 ANATOMÍA PATOLÓGICA Y BIOPSIA

La anatomía patológica será el diagnóstico definitivo (IMP) y en función del patrón podremos diferenciar el
tipo de vasculitis.
5.1 HISTOPATOLOGÍA
Debido a la heterogeneidad de estas enfermedades nos podemos encontrar cambios histopatológicos muy
diversos:
• Infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares afectando a las vénulas post-capilares en el plexo sub-

papilar de la dermis.
• Presencia de fragmentos nucleares de granulocitos/neutrófilos (leucocitoclastia) que da lugar a un
“polvillo” que se ve en la pared del vaso. La leucocitoclasia es patognomónico de la vasculitis de vasos
pequeños.
• En forma de granuloma, el infiltrado inflamatorio se dispone de forma organizada. En ocasiones el
granuloma se puede necrosar dando lugar a un granuloma necrotizante.
• En última instancia pueden producir fibrosis de la pared del vaso y la consiguiente estenosis.
• Debido a lo anterior el vaso se vuelve edematoso y se pueden formar trombos en la pared y extra-
vasación de hematíes, causa de la púrpura palpable.
INSERTAR FOTOS
6 CLÍNICA
• Clínica consistente con un síndrome general: fiebre de días de evolución, postración, pérdida de
peso, cansancio, dolores articulares y musculares inespecíficos.
• Afectación multisistémica: va a ser el dato principal que nos va a hacer pensar en que nos estemos
enfrentando a una vasculitis. Puede haber afectación renal, pulmonar, neurológica, etc. Si llega a
consulta un paciente con infiltrados inflamatorios observables en una radiografía y sedimento en el
examen de orina, una de las probabilidades diagnósticas va a ser la vasculitis.
• Fallo rápidamente progresivo: se instauran en horas o pocos días.
• Marcadores inespecíficos de inflamación: elevación de la VSG, anemia severa y trombocitosis, au-
mento de PCR y déficit de albumina.
• Cambios neurológicos agudos: pie caído por polineuropatía, estado mental alterado (siempre acom-
pañado de datos característico, como que haya una púrpura cutánea).
6.1 DE PEQUEÑO VASO
• Púrpura palpable (PATOGNOMÓNICO): son lesiones puntiformes y palpables en la piel que apare-
cen sobre todo en miembros inferiores. Los capilares superficiales de la piel se inflaman, rompen y
extravasan los hematíes. No se blanquea a la vitropresión. La distribución de la púrpura nos puede
indicar ante qué tipo de vasculitis nos encontramos. Está muy frecuente y puede acompañarse de
urticaria.
• Urticaria.
• Glomerulonefritis (vemos afectación visceral en donde hay característicamente una importante red
capilar).
• Hemorragia alveolar, alveolitis.
• Afectación ocular: escleritis, epiescleritis y uveítis.
6.2 DE MEDIANO VASO (LOCALIZADA MAYORMENTE EN LA PIEL)
• Nódulos cutáneos (como el caso del eritema nodoso)

• Livedo reticularis (muy característico): trama reticular, rojiza-violácea en la superficie de la piel cau-
sada por la dilatación de los vasos de mediano tamaño en la dermis. Aparece sobre todo en abdo-
men y extremidades inferiores.
• Úlceras cutáneas por isquemia de arterias digitales, que pueden llegar a producir gangrena.
• Gangrena digital
• Multineuritis: Muy frecuente por la afectación de los vasos de los plexos neurológicos. Parestesias,
pérdida de fuerza, áreas de anestesia, sin distribución neuroanatómica lógica en la destrucción y
afectación.
• Microaneurismas
6.3 DE GRANDES VASOS
• Claudicación de los MMSS: por isquemia.

• Ausencia de pulsos o asimetría.

• Soplos vasculares.
• Asimetría PA: la pared está inflamada y por lo tanto existe menos presión en un lado que en el otro.
• Dilatación aneurismática de la aorta o de las ramas grandes que salen de la aorta.
7 DIAGNÓSTICO
Se realiza mediante el patrón de manifestaciones clínicas También será necesario un estudio de despistaje
para descartar fármacos, infecciones causantes o enfermedades autoinmunes.
Se debe considerar la realización de biopsias del órgano afecto (inmunofluorescencia) para la confirmación
del diagnóstico. Es el GOLD STANDARD, siempre que sea posible realizarla (en algunos casos, como en una
Arteritis de Takayasu, resulta inviable).
También la realización de angiografía a partir de un PET-TAC (si sospechamos vasculitis de vaso mediano o
grande) para buscar estenosis, aneurismas y evaluar el tamaño y el comportamiento del vaso si no podemos
biopsiar, ya que vamos a encontrar captación de glucosa en los vasos inflamados.
En todos los estudios de vasculitis hay que hacer un estudio serológico, con determinación de autoanticuer-
pos, sobre todo si sospechamos de una vasculitis ANCAs.
8 PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
El pronóstico suele ser malo, aunque este varía según extensión, gravedad y velocidad de progresión. Se
pueden encontrar vasculitis que afectan solamente la piel, cuyo manejo será simplemente sintomático o
vasculitis que afectan órganos mayores, que ocasionan un compromiso vital y que requieren inmunosupre-
sión.
El tratamiento consiste sobre todo en corticoides en dosis altas en bolos + inmunosupresores (ciclofosfa-
mida, ciclosporina), si tiene afectación sistémica con compromiso de algún órgano vital. Se puede dar te-
rapia biológica, con Rituximab (anti CD20), que está empezando a tener buenos resultados ya que limina la
población de linfocitos B elimando por tanto la producción de anticuerpos.
9 VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASO POR INMUNOCOMPLEJOS

También llamadas vasculitis leucocitoclástica o por hipersensibilidad. Afecta a arteriolas, capilares y vénulas
con una clínica predominantemente cutánea. En la biopsia podemos observar que hay destrucción de los
neutrófilos que da lugar a fenómenos de leucocitoclasia y necrosis.
9.1 ETIOPATOGENIA
Son enfermedades caracterizadas por el depósito de Ig y/o complemento en las paredes vasculares, afec-
tando predominantemente a los pequeños vasos. Además, hay inmunocomplejos circulantes mediados por
autoantígenos.
- Vasculitis por hipersensibilidad

- Vasculitis IgA (Schönlein-Henoch)

- Vasculitis urticarial hipocomplementémica
- Vascultis crioglobulinémica
- Enfermedad anti-membrana basal glomerular
- Asociada a enfermedades autoinmunes, infecciones y neoplasias
9.2 VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
• Púrpura palpable, sobre todo en zonas declives (por efecto de la gravedad los IC descienden a
estas zonas). A veces las lesiones convergen, formando vesículas o ampollas hemorrágicas como
si hubiese necrosis en todos los tejidos.
• Livedo reticularis, úlceras y lesiones puntiformes y urticariformes que presentan prurito. Común
a enfermedades de pequeño vaso.
• 50% con síntomas generales: febrícula, artralgias o artritis de los tobillos.
• Es EXCEPCIONAL la afectación sistémica: Pleuritis, neuropatía periférica y glomerulonefritis (me-
nos frecuente).
9.2.1 HISTOPATOLOGÍA
Además de los hallazgos histológicos mencionados antes, veremos con inmunofluorescencia depósitos de
inmunocomplejos y del complemento en la pared vascular lo que es patognomónico de esta enfermedad.
9.2.2 TRATAMIENTO
El pronóstico suele ser bueno, son procesos autolimitados que se solucionan con el paso del tiempo con
reposo y antiinflamatorios. En caso de afectación visceral es cuando utilizamos glucocorticoides (0,5-1
mg/día).
9.3 VASCULITIS IGA O PÚRPURA DE SCHÖNLEIN HENOCH
Es una vasculitis sistémica de pequeño vaso. Puede estar relacionada con un precipitante como el consumo
de antibióticos (sobre todo betalactámicos) en días previos o una infección viral (se asocia con gripe). Se
puede presentar en adultos (cuadro más agresivo) y es la vasculitis más frecuente en la infancia (EXAMEN).
Se caracteriza por los depósitos de la IgA observables en la biopsia.
9.3.1 CLÍNICA
La tétrada de síntomas que la caracteriza es: púrpura palpable de MMII, síntomas articulares inespecíficos
como artralgias o artritis en rodillas o tobillos, dolor abdominal tipo cólico sobre todo después de la ingesta
y clínica renal de microhematuria.
9.3.2 DIAGNÓSTICO
• Clínica sugestiva.
• Biopsia cutánea: la mayoría de los casos la requieren y es sencilla y sin riesgos. Claramente dife-
renciador de esta enfermedad son los depósitos de IgA en inmunofluorescencia directa.
• Elevación de IgA sérica en el 30% de los pacientes. Baja sensibilidad.
• Signos inespecíficos: leucocitosis, elevación de RFA (reactantes de fase aguda), anemia normo-
cítica.
9.3.3 TRATAMIENTO
El pronóstico es bueno y suele ser un proceso autolimitado en edad pediátrica, que requiere reposo y ma-
nejo sintomático con analgesia. Si la causa fue un fármaco, se procederá a la retirada de este. Debemos
procurar evitar AINEs por la frecuente afectación digestiva y renal, ya que pueden empeorar el cuadro.
En paciente con fenómenos sistémicos muy activos (hematuria, función renal deteriorada…), generalmente
adultos, recurrimos a la inmunosupresión: glucocorticoides (a dosis intermedias, son la base del trata-
miento), a los que podemos asociar otros como MMF, azatioprina, ciclosporina, CFM.
9.4 VASCULITIS URTICARIFORME HIPOCOMPLEMENTÉMICA
Erupción urticarifome que ocurre en brotes que duran más de 24 horas (3-4 días) y que puede suceder du-
rante meses o años. Los habones duran más de 24h y dejan pigmentación residual, incluso pueden cronifi-
carse y pueden acompañarse de lesiones purpúricas o vesiculares. Si afectan a vasos profundos pueden cau-
sar angioedema. No cursa con prurito, si no con quemazón y dolor.
Es una enfermedad rara que predomina en mujeres en la 5ª década de la vida. Tiene lugar una formación de
inmunocomplejos que se depositan en la pared vascular, activando el proceso.
Hay hipocomplementemia y presencia anticuerpos anti-C1q (son muy ESPECÍFICOS de esta enfermedad).
Nota: Síndrome de vasculitis urticariforme hipocomplementémica: Mc Duffie
9.4.1 CLÍNICA
• Erupciones urticariformes
• Manifestaciones sistémicas:
o Artralgias/artritis erráticas y transitorias (70%) (codos, muñecas, rodillas y tobillos).
o Afectación renal (50%): proteinuria y/o hematuria. Puede derivar a glomerulonefritis e
IR.
o Afectación GI (30%): dolor, náuseas, vómitos y diarrea, hepatoesplenomegalia.
o Afectación pulmonar (20%): tos, disnea, hemoptisis, derrame pleural. Causa de mortali-
dad más frecuente.
o Afectación oftalmológica (uveítis, epiescleritis, conjuntivitis), cardíaca (pericarditis, val-
vulopatía), neurológica (meningitis aséptica, parálisis central o periférica). Todas ellas re-
presentan el 10%.
9.4.2 DIAGNÓSTICO
BIOPSIA DÉRMICA: vasculitis leucocitoclástica, infiltración neutrofílica y depósitos de fibrinógenos con ne-
crosis de la pared de los pequeños vasos.
En IHQ vemos depósitos de inmunocomplejos y componentes de complemento en la pared de los vasos.

Los hallazgos de laboratorio son muy sugestivos: hipocomplementemia por su consumo y autoanticuerpos
anti-C1q.
Como la mayoría de las vasculitis puede estar asociada a otros procesos como el LES, Sjögren, infecciones
(VHB, VEB, Lyme), neoplasias y fármacos.
9.4.3 TRATAMIENTO
Afectaciones leves: AINEs, antihistamínicos, esteroides. Manejo sintomático.
Formas más severas con afectación sistémica: inmunosupresión con corticoides o inmunosupresores (azati-
oprina, ciclofosfamida, metotrexato, MMF), terapia biológica con Rituximab, plasmaféresis (en casos extre-
mos).
9.5 VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA
Vasculitis de pequeño vaso por inmunocomplejos. Es una enfermedad rara, de predominio femenino 3:1.
Existen varios tipos, pero todas ellas se producen por la presencia en el organismo de crioglobulinas circu-
lantes. Hay varios tipos de crioglobulinemias como las esenciales (Igs monoclonales) que van a estar relacio-
nadas con procesos oncológicos, pero la mayoría van a ser crioglobulinemias mixtas (Igs policlonales), con
una mezcla de IgG e IgM. Estas últimas son las que están relacionadas con la vasculitis y se han asociado a
infecciones crónicas por el virus de la hepatitis C.
9.5.1 CLÍNICA
Va a predominar en la clínica la afectación cutánea en forma de púrpura palpable en MMII que se extiende
a abdomen y que deja hiperpigmentación residual (70-90%). Puede estar asociada a clínica sistémica:
• Fatiga (80-90%)
• Artralgias en rodillas y manos (40-60%) y artritis
(10%).
• Afectación neurológica (polineuropatía, mononeuri-
tis múltiple) (60%). Infartos, epilepsia (10%)
• Afectación renal (20-40%): proteinuria, hematuria,
glomerulonefritis e IR.
• Síndrome seco (20-40%)
• Dolor abdominal, afectación cardiaca o pulmonar
(<5%)
9.5.2 DIAGNÓSTICO
Análisis de sangre: criocito (nivel de crioglobulinas) superior al 1%, siempre que la extracción se haga co-
rrectamente. Es característica la presencia de factor reumatoide y descenso de C4 por consumo.
También es necesaria hacer una determinación del virus de la hepatitis C.

BIOPSIA: los fenómenos ya descritos anteriormente para las vasculitis de pequeño vaso, así como la inmu-
nofluorescencia.
9.5.3 TRATAMIENTO
Si se relaciona con el virus de la hepatitis C, su tratamiento es el del virus C con antivirales [EXAMEN] y NO
inmunosupresores. En casos extremos en los que haya una afectación orgánica vital antes de iniciar el trata-
miento antiviral muchas veces tenemos que usar inmunosupresores (glucocorticoides o rituximab).
Vasculitis II Reumatología Dr Pombo 1
VASCULITIS (II): ASOCIADAS A ANCAs Y

DE MEDIANO VASO
Nota: Destaca que nos debemos saber el perfil típico de un paciente con cada tipo de vasculitis (criterios
clínicos, marcadores y las típicas pruebas complementarias que se suelen usar para el diagnóstico).
Las vasculitis asociadas a ANCAs y de mediano vaso, se asocian a autoanticuerpos ANCAs y son:
 Granulomatosis con poliangeítis (GPA) (Enfermedad de Wegener).

 Granulomatisis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) (Churg-Strauss).
 Poliangeítis microscópica (PAM) (variante de la Enf. De Wegener).
Estas vasculitis comparten características patológicas y clínicas y se caracterizan por la inflamación de vasos
de pequeño y mediano tamaño y la presentación en forma de cuadros multisistémicos.
Las tres enfermedades presentan autoanticuerpos (predominantemente ANCA) y se diferencian en la célula

protagonista, siendo:
 Eosinófilos característicos del Sd. De Churg-Strauss

 Macrófagos característicos de la enfermedad de Wegener
 Polimorfonucleares característicos de la Poliangeítis microscópica.
IMAGEN. Esquema de la clasificación

de las vasculitis en función del tamaño
del vaso afectado.
Los ANCAs (Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos) son los anticuerpos característicos de estas
enfermedades. Están dirigidos contra proteínas del citoplasma y perinucleares de los neutrófilos. En función
de su patrón de fluorescencia se clasifican en: [IMPORTANTE]
 pANCA (o ANCAp): “p” = patrón periférico o

perinuclear (50-80%). Los pANCA van
dirigidos contra una proteína perinuclear, la
mieloperoxidasa (MPO).
● cANCA (o ANCAc): “c” = patrón central o
citoplasmático (60-90%). Los cANCA se dirigen
contra una proteína citoplasmática, la
proteinasa3 (PR-3), dando como resultado en
la inmunofluorescencia a un patrón
citoplasmático o difuso.
Los cANCA (los primeros que se descubrieron) se relacionan

con la enfermedad de Wegener (poliangeítis
granulomatosa) y pANCA se asocian más a la Poliangeítis
microscópica (50-70%) y con la granulomatosis eosinofílica
con poliangeítis siempre que esté asociado a MPO y a otras
enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Crohn
(10-40%) y la colitis ulcerosa (40-80%). [IMPORTANTE]
Como todas las vasculitis, son procesos poco habituales (15 casos por millón de habitantes). Suelen darse en
la 6ª, 7ª década de la vida. Son más frecuentes en varones, excepto la granulomatosis eosinofílica, que es
más habitual en mujeres. Además, son procesos graves en general, con una mortalidad 3 veces superior a la
de la población general.
Son vasculitis primarias. La etiopatogenia es difusa, pudiendo influir determinados factores ambientales,
como los rayos ultravioleta, el polvo de sílice, determinadas infecciones... También se ha relacionado con el
consumo de determinados fármacos como la hidralazina y el propiltiouracilo y tóxicos como la cocaína.
Además hay algunas asociaciones entre determinados alelos de los HLA y la aparición de los ANCAs.
IMAGEN. Esquema patogénesis: explica cómo se

produce el proceso inflamatorio en el vaso
(vasculitis). Los autoanticuerpos dirigidos hacia el
citoplasma de los neutrófilos activan dichas células e
invaden y destruyen la pared del vaso produciendo
a su vez, inflamación. Es decir, los ANCAs activan a
los neutrófilos para producir inflamación.
NOTA: puede existir una relación directa entre la cantidad de ANCA y la intensidad del daño en la pared
vascular.
1. GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS (ENFERMEDAD

DE WEGENER)
Vasculitis granulomatosa necrotizante que afecta a vasos de mediano y
pequeño tamaño en cualquier localización.
Afectación de área otorrinolaringológica: sinutistis de repetición, muy

purulentas, rinorrea crónica, costras nasales, perforación del tabique
(IMPORTANTE diagnóstico diferencial con cocainómano), epistaxis,
deformidad de la silla de montar y síndrome general. La manifestación más
frecuente es la afectación de las vías respiratorias superiores e inferiores,
pero sobre todo de las superiores; y la afectación renal glomerular, que es
característica. También puede afectarse el Sistema Nervioso, el tracto
gastrointestinal, la piel y las articulaciones.
IMAGEN: Enfermedad de Wegener: afectación predominante de las vías respiratorias superiores y los
glomérulos. En el Sd. De Churg- Strauss, sin embargo, la afectación pulmonar es la predominante.
1.1. ETIOPATOGENIA
Desconocida. Participa el sistema inmune. Probablemente un antígeno inhalado y/o un autoantígeno
localizado en las vías respiratorias superiores constituye el factor desencadenante de una respuesta anómala
del sistema inmune. Es un tipo de respuesta de cuerpo extraño en la que se sintetizan anticuerpos (c-ANCA:
proteinasa 3).
1.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Tríada clásica formada por:
1. Vasculitis granulomatosa, necrosis de pequeño vaso (mediano).

2. Presencia de células gigantes multinucleadas o de cuerpo extraño
(granulomas de cuerpo extraño).
3. Afectación renal: glomerulonefritis necrosante segmentaria y focal. IF
negativa, porque no está mediada por inmunocomplejos (a diferencia
de, por ejemplo, el LES).
1.3. CLÍNICA
● Pacientes de 40-50 años (afectación igual en hombres y mujeres).
● Manifestaciones iniciales: vías respiratorias superiores asociadas o no con astenia, anorexia o

pérdida de peso (síndrome general).
● Vías respiratorias (90%): rinitis, sinusitis, otitis media, deformidad
en silla de montar, perforación del tabique...
● Afectación pulmonar (87%) y traqueal:
o Infiltrados pulmonares difusos en ambos campos
pulmonares (67%).
o Nódulos pulmonares múltiples, difusamente parcheados,
bilaterales y cavitados (58%).
o Hemorragias pulmonares: capilaritis alveolar (85%).
Algunos pacientes debutan con hemoptisis.
o Manifestaciones: disnea, dolor torácico y hemoptisis.
● Artralgias (70%). (Artritis poco frecuente).
o Patrón poliarticular, simétrico, no deformante, de grandes
y pequeñas articulaciones (especialmente afectadas las
articulaciones grandes de MMII).
● Clínica renal
o Será tardía y frecuente (80%). [IMPORTANTE]
o Tira de orina, se manifiesta con proteinuria, alteraciones
en el sedimento urinario, hematuria, cilindros hemáticos. Evolución variable: desde insidiosa
a lo largo de varias semanas hasta fulminante, que conduce a IRA en pocos días. Como la
evolución imprevisible, es una situación de gravedad que hay que tratar cuanto antes.
En resumen, el prototipo sería un paciente con síndrome general, afectación de vías respiratorias altas y
bajas, afectación renal y manifestaciones articulares inespecíficas.
*NOTA IMPORTANTE —> Perfil típico: Afectación ORL del tabique con perforación, rinorrea purulenta, placa
de tórax con nódulos cavitados y tira de orina con alteraciones en el sedimento.
Lesiones en la cavidad bucal que

acaban perforando el paladar
1.4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es básiácamente clínico-patológico con soporte serológico:
● Clínica de enfermedad en tracto respiratorio superior / inferior, ORL o riñón.
● Diagnóstico por imagen
● Histología característica (biopsia pulmonar y renal tienen mayor sensibilidad):
o Pulmonar. Granulomas asociados a necrosis de vasos de pequeño tamaño. En la placa de
tórax aparecerá como nódulos cavitados.
o Renal. Glomerulonefritis pauciinmune (no veremos inmunocomplejos). Provocará una tira
de orina con alteración en el seguimiento. En el lupus, sí habría inmunocomplejos.
● Inmunología en suero: será anti – cANCA (PR3) positivo.
1.5. TRATAMIENTO
Tratamiento urgente y agresivo, sobre todo si hay afectación renal (mortalidad 90% en 2 años sin
tratamiento).
 Como tratamiento de inóducción: Ciclofosfamida (es el inmunosupresor más potente disponible) o

Rituximab (se prefiere en mujeres en edad fértil).
 Como tratamiento de mantenimiento: Corticoides (1mg/Kg día, igual que en Churg-Strauss, en dosis
bajas y pauta descendente) y Azatioprina (como sustitucion de la ciclofosfamida)
La respuesta al tratamiento se podrá observar en la evolucion clínica, el descenso de VSG, la negativización
de niveles en suero de ANCA (en Churg-Strauss no se correlacionaban con la enfermedad).
NOTA: Hay que realizar una determinación de ANCA de forma seriada: Si se positivizan los ANCA es
sospechoso de rebrote pero no es un marcador de respuesta al tratamiento, por lo que hay que aumentar
la frecuencia de las revisiones y estar atentos, pero no es criterio para reiniciar el tratamiento porque no
existe correlación entre los niveles de ANCA y la actividad de la enfermedad. [IMP]
2. GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA CON POLIANGEÍTIS

(SD. CHURG-STRAUSS)
Se trata de una inflamación múltiple de vasos a través de eosinófilos y que producen granulomas. Se
caracteriza por:
● Afectar a vasos de pequeño y de mediano calibre.

● Asma y rinitis alérgica son las principales manifestaciones clínicas [IMP]. Es muy característica la
asociación con asma del adulto y rinitis alérgica estacional. La afectación a diferencia del Sdme de
Wegener no es tan agresiva (no hay destrucción de la línea media).
● Es característica la eosinofilia en sangre periférica.
● Es característica la afección pulmonar con la presencia de infiltrados extravasculares con
eosinófilos.
● Vasculitis necrosante sistémica con granulomas eosinofílicos.
● ANCA+ (pANCA)
2.1. ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA

La etiopatogenia es desconocida. Es más frecuente en mujeres (1:3) y la Incidencia es baja: 1.3 casos por
millón de habitantes/año.
2.2. CUADRO CLÍNICO

● Síntomas generales: mialgias, fiebre de origen desconocido, pérdida de peso. Se diferencian tres
fases:
o Fase I (fase prodrómica, 2-3 años): asma (puede estar asociada a alergia estacional, rinitis,
poliposis nasal, no destructiva a diferencia del Wegener). Suelen tener antecedentes de
asma (componente alérgico).
o Fase II: eosinofilia, infiltrado pulmonar (puede corresponderse con neumonía eosinofílica
crónica), gastroenteritis y pancreatitis eosinofílica. Afectación del territorio gastrointestinal.
o Fase III: vasculítica. Suele ser el momento en el que el paciente acude a consulta. Es la fase
de infiltración e inflamación del vaso, lo que ocasiona manifestaciones clínicas que en
función del territorio afectado da lugar a distintas afectaciones:
o Pulmonares (muy frecuentes) con derrame pleural e infiltrados pulmonares que
aparecen y desaparecen.
o Dérmicas (también frecuentes) con púrpura palpable, petequias (muy características
de las vasculitis), lesiones cutáneas nodulares…
o Cardíacas: miocardiopatía restrictiva y pericarditis constrictiva (diagnóstico
diferencial con pericarditis eosinofílica). Son las que condicionan la supervivencia.
o Afectación Gastrointestinal
o Manifestaciones neurológicas (importantes y muy frecuentes, especialmente la
mononeuritis múltiple a nivel de MMII, que es muy característica y si no se
diagnostica a tiempo puede dejar secuelas, como p. Ej: paciente con pérdida de
fuerza brusca en un pie.
o Artritis no erosiva ni deformante
o La afectación renal es rara (esto lo distingue de otros cuadros).[IMP]
El proceso puede empezar en un paciente asmático como un cuadro general. El paciente puede estar en la
fase de asma durante muchos años. Si presenta púrpura y asma debemos sospechar de esta enfermedad.
IMÁGENES QUE MUESTRAN EL CUADRO:
Petequias y púrpura semejante a la que puede presentar

otro tipo de vasculitis. La púrpura se corresponde con la
extravasación de sangre consecuencia de la inflamación de los pequeños

vasos de la epidermis.
Pólipos en senos nasales.
Rx de tórax con infiltrados pulmonares difusos no cavitados
2.3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (ANALÍTICA)

 Eosinofilia en sangre periférica y presencia de ANCAs.
 Elevación de reactantes de fase aguda: VSG y PCR elevados.
 IGE elevada.
 ANCAs + (pANCA Anti MPO): 50% de los pacientes. Son orientativos en el Dx pero que sean negativos
no descarta enfermedad. DIFERENCIA con el Wegener (positivo en el 80%).
 Complemento normal. Importante para el diagnóstico diferencial contra otras vasculitis.
 El factor reumatoide (FR) puede ser positivo a título bajo. No es característico de esta enfermedad.
2.4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la clínica, en la serología (aunque un resultado negativo no excluye el cuadro, una
serología positiva para pANCA es muy sugestiva), y en la histología (biopsia que en este caso muestra una
vasculitis necrosante con granulomas extravasculares asociados a infiltración tisular por eosinófilos con
predominio en pulmón, y rara vez en riñón)
IMÁGENES: vaso obstruido.
2.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

● PAN (poliarteritis nodosa). No son ANCA+.
● Granulomatosis de Wegener. Este se asocia más a cANCA.
● Sd. Hipereosinofílico primario: enfermedad hematológica que cursa con aumento de la producción
de eosinófilos que infiltrarán los tejidos (incluyendo el corazón) sin producir vasculitis.
2.6. TRATAMIENTO
 Corticoides: a dosis altas, 1mg/kg día (durante 1 año). Constituyen la base del tratamiento.
 Si hay afectación cardíaca, neurológica o digestiva (es decir, cuadros graves) o no se puede descender
corticoides se asocia a un inmunosupresor (ciclofosfamida), Azatioprina o MTX.
 Tratamiento de mantenimiento para evitar brotes: retiramos la ciclofosfamida y añadimos
azatioprina o MTX y descendemos corticoides. El tratamiento de mantenimiento durará en función
de la evolución del paciente.
 Formas más graves: ciclofosfamida iv. durante 6 meses.
En general, hay buena respuesta al tratamiento, aunque a veces quedan secuelas como en las mononeuritis:
parestesias, pérdida de fuerza...
3. POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA (O PANARTERITIS

MICROSCÓPICA) (PAM)
Los vasos afectados típicamente son los capilares glomerulares y alveolares (no se afecta la via aerea
superior), que producen GMN (Glomerulonefritis segmentada necrotizante pauciinmune) y capilaritis
alveolar (que puede dar lugar a hemoptisis), respectivamente. Producen un síndrome pulmón-riñón.
3.1. MANIFESTACIONES MÁS FRECUENTES

 Nefropatía. (80%). La más importante, produciendo glomerulonefritis pauciinmune.
 Lesiones cutáneas en forma de púrpura (50-60%).
 Neuropatía periférica (10-50%) como mononeuritis múltiple.
 Manifestaciones digestivas (30%).

 Afectaciones pulmonares (30%). En ocasiones aparece el Sd. Reno-pulmonar (presencia de
hemoptisis y nefritis). Ante un paciente que llega a Urgencias con edemas, proteinuria, hematuria,
esputo hemoptoico, etc., hay que pensar en este cuadro. No afectación de vías altas y ausencia de
granulomas. [IMPORTANTE]
 Manifestaciones digestivas (30%).
Los ANCAs son positivos hasta en el 80% de los casos con un patrón perinuclear y especificidad contra MPO
(pANCA / anti-MPO)
Nota: La PAM es una afectacion del pulmón y riñon pero a diferencia de Churg-Strauss y Wegener no habrá
granulomas en la biopsia.
3.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA

En la biopsia no encontraremos granulomas ni células gigantes
multinucleadas, lo que la diferencia del Wegener. Lo que se ve es una
glomerulonefritis. Además de la infiltración renal también puede haber
afectación pulmonar y de otros vasos.
IMAGEN: colapso y esclerosis glomerular, atrofia tubular, nefritis

intersticial
3.3. TRATAMIENTO
El tratamiento será el mismo para el Wegener que para la PAN microscópica:
● Terapia de INDUCCIÓN DE LA REMISIÓN: Corticoides y ciclofosfamida o Rituximab: inducen

remisión en el 75% de los pacientes en 3 meses y en el 90% a los 6 meses. Hay que comenzar con
corticoides y luego añadir ciclofosfamida o rituximab.
● Terapia de MANTENIMIENTO: Se sustituye el tratamiento de inducción por azatioprina o

metotrexato durante 12 meses y pequeñas dosis de corticoides. Si el paciente sigue con
astenia/anorexia, es preferible seguir con el tratamiento. Debemos tener mucho cuidado con el
mantenimiento ya que tanto el Wegener como la PAN microscópica presentan altas tasas de recidiva.
4. PRONÓSTICO DE LAS VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAS

Con el tratamiento inmunosupresor adecuado, la supervivencia a los 5 años es de un 75%.
Debemos tener en cuenta una serie de factores de mal pronóstico, que serían: la edad avanzada,
enfermedad renal previa con cifras elevadas de creatinina, así como hemorragias pulmonares grandes,
afectación alveolar, insuficiencia renal, etc.
Hay que destacar también que pacientes con p-ANCA (MPO) suelen presentar un mejor pronóstico renal,
mientras que los pacientes con c-ANCA (PR3) presentan mayor afectación extrarrenal, mayores tasas de
recidiva y mayor mortalidad. Por lo tanto, estos datos son importantes a la hora de hacer la revisión del
paciente y prever recidivas.
5. RESUMEN DE LAS VASCULITIS ASOCIADAS CON ANCA
PR3-ANCA MPO-ANCA
Poliangeítis granulomatosa 80-90% 0-10%
PAN microscópica 10-20% 60-70%
Granulomatosis eosinofílica 10% 50%

con poliangeítis (Enf de Churg-
Strauss)
Enf de Wegener Sd. de Churg-Strauss PAM
ANCA C-ANCA (PR3) P-ANCA (MPO) P-ANCA (MPO)
Predominio celular Macrófagos Eosinófilos PMN
Afectación renal 70% 15% 90%
Afectación pulmonar +++, vías aéreas sup +++ (asma y eosinofilia)
Infiltrados pulmonares Cavitados Migratorios

Afectación cardíaca Frecuente (50%)
● TABLA IMPORTANTE:
CHURG - STRAUSS WEGENER
ORL Rinitis, poliposis Lesiones necrotizantes
ASMA Frecuente Igual que en población general
RIÑÓN Raro Frecuente
EOSINOFILIA Sí No
A-P Granulomatosa necrotizante con eosinofilos Granuloma necrotizante epiteloide
ANCA pANCA 50% cANCA 90%
6. PREGUNTAS MIR
CASO 1:
Hombre de 40 años que consulta por un cuadro de 3 meses de febrícula, astenia, pérdida de peso, secreción
nasal purulenta, tos con expectoración hemoptoica y púrpura palpable. En las exploraciones
complementarias destacan creatinina 2,2 mg/dl, hematuria microscópica con cilindros hemáticos, cANCA
positivos con PR3 y Rx de tórax con nódulos pulmonares cavitados. ¿Cómo lo trataríais?
En resumen: paciente con afectación de vía aérea superior, vía aérea inferior, afectación renal (está en
insuficiencia renal con hematuria y patrón citoplasmático con PR3.
1. GC y ciclosporina
2. GC y azatioprina
3. GC y micofenolato de mofetilo
4. GC y ciclofosfamida
Solución: respuesta 4. El resto de las respuestas serían de mantenimiento. El paciente presenta un cuadro
de Wegener.
Nota: en una pregunta como esta si en alguna opción no me ponen un glucocorticoide esa opción es
claramente falsa.
La inmunosupresión más potente que hay es la que nos da la ciclofosfamida. Sin embargo, tiene una alta
toxicidad. Despues se suele cambiar a Azatioprina.
CASO 2:
Mujer de 18 años con historia de asma bronquial que consulta ante púrpura cutánea, artralgias y edemas
en MMII. Presenta elevación de RFA, filtrado glomerular normal y proteinuria en rango no nefrótico. En la
Rx se observa un velamiento de los senos paranasales. Los ANCA y ANAs son negativos. ¿Cuál es el dx más
probable?
1. LES con afectación renal

2. Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg Strauss)
3. Púrpura de Schönlein-Henoch
4. Grannulomatosis con polianeítis (Wegener)
Solución: respuesta 2. Aunque en este caso el profesor pediría biopsia antes de confirmar. Aquí se apoyan
en los antecedentes, en el asma.
CASO 3 [pregunta habitual en exámenes]:
Acude a revisión un hombre de 50 años de dx de Wegener hace 10 años sin tratamiento desde hace 5 años.
Asintomático, Rx de tórax, análisis de sangre y orina normales. Sólo destaca la positivización de ANCA a
título 1/320 con especificidad antiPR3 que previamente se habían negativizado. ¿Qué haríais?
1. Iniciar tratamiento con GC

2. Iniciar tratamiento con ciclofosfamida
3. Iniciar tratamiento con micofenolato
4. Vigilancia expectante
Solución: respuesta 4. El hecho de que se positivicen los ANCA no implica la necesidad de empezar
tratamiento, se vigilaría más de cerca.
7. VASCULITIS DE MEDIANO VASO:

Existen dos: poliarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki. Afectan a arterias viscerales de hasta un
centímetro de grosor produciendo tanto aneurismas como estenosis. Suelen tener un curso clínico agudo.
En la biopsia observaremos una necrosis fibrinoide.
7.1. POLIARTERITIS NODOSA (PAN):

Es una vasculitis necrotizante que afecta a arterias de mediano y pequeño calibre. Hay una inflamación de la
pared que deriva en una necrosis fibrinoide, por lo que los vasos se volverán tortuosos: territorios con
aneurismas y zonas trombosadas. En la angiografía los vasos tienen un aspecto nodular.
Lo que diferencia esta vasculitis del resto, es que la afectación del riñón no es en forma de glomerulonefritis
(ya que el glomérulo está intacto), sino que aquí se dañan las arterias renales (mediano calibre), que pueden
estar estrechadas o dilatadas [IMPORTANTE]
Cabe destacar que en la PAN no hay ANCA (anticuerpos anti citoplasma de los neutrófilos), no hay afectación
de arteriolas, vénulas o capilares y que el pulmón siempre está respetado. [IMPORTANTE]
Hay dos tipos de PAN:
 IDIOPÁTICA: las más frecuentes.
o Sistémica (afectación de diferentes órganos), es la forma clásica.

o Localizada (solo afectan a un órgano, que puede ser la piel, la vesícula, el apéndice, la
próstata, ovarios…). Suelen diagnosticarse de manera accidental.
 SECUNDARIA
o Asociada a infecciones (VHB, VHC, VIH y parvovirus, estreptococo) Cada vez es más raro
encontrarlas por la mejora de tratamientos.
o Asociada a conectivopatías (AR, LES…)
o Asociada a neoplasias hematológicas entre las que destaca la leucemia de células peludas,
tumores sólidos.
Las asociaciones que debemos recordar son con el VHB y dentro de las neoplasias la leucemia de las células
peludas.
7.1.1. EPIDEMIOLOGÍA
Es la vasculitis de vaso mediano más frecuente de nuestro medio. La incidencia es muy baja: 1,5 casos por
millón de habitantes. La edad media de aparición es en torno a los 50 años y es más frecuente en varones.
7.1.2. CLÍNICA
Hay afectación multisistémica, y los síntomas irán en relación con los órganos afectados. De mayor a menor
frecuencia son: nervios periféricos (mononeuritis, polineuritis periférica), piel, abdomen (aparato GI),
músculo y riñón.
 Se trata de un paciente con síndrome general (90%): malestar, pérdida de peso, fiebre, cansancio
crónico.
 Lo más característico es la afectación neurológica periférica por falta de irrigación (80%) en forma
de mononeuritis múltiple o de polineuropatía simétrica, es una urgencia porque si no se corrige a
tiempo la PAN puede derivar en una paresia permanente. [IMPORTANTE]
 La afectación del riñón (70%) también es habitual, no hay afectación glomerular, tendremos
aneurismas con el consiguiente riesgo de sangrado o infartos de la arteria renal con la consiguiente
isquemia que puede desembocar tanto en hipertensión arterial maligna como en insuficiencia renal.
 La afectación cutánea se da en el 50% de los casos, a diferencia de las vasculitis de pequeño vaso
que era una púrpura palpable, aquí están afectados vasos más profundos, de la dermis y de mayor
tamaño por lo que veremos serán nódulos subcutaneos de mayor tamaño que a veces se pueden
ulcerar. Es muy característico la lívedo reticularis, que es una trama formada por los vasos dilatados
de coloración rojiza-violácea que se suele ver en miembros inferiores (IMAGEN)
 Los síntomas articulares (50%) son habituales e inespecíficos.

 En el 50% de los casos también hay afectación intestinal: producida por fenómenos isquémicos
(intestinales, hepáticos o pancreáticos) dando lugar a un dolor abdominal anginoso relacionado con
la ingesta, es decir, cuando el intestino requiere mayor aporte sanguíneo, puede producirse
perforación intestinal o problemas pancreáticos. Hay una sintomatología muy variada.
 Existe cardiopatía en 30% pacientes debido a una vasculitis de las ramas distales de coronarias dando
lugar a fallo cardíaco, cardiopatía isquémica, trastornos de la conducción en forma de bloqueo AV,
pericarditis...
 También está descrita la orquitis por isquemia testicular.
 Hay afectación oftalmológica en el 10% de casos con epiescleritis o desprendimiento de retina (en
realidad, puede producir cualquier tipo de afectación oftalmológica como uveítis, derrames ... )
 En el SNC puede haber ictus o crisis en el 10% de los casos.
Hay que recordar que no afecta al sistema respiratorio [IMPORTANTE]
Como conclusión puede afectar a casi todos los sistemas, aunque lo más habitual son la neuropatía periférica,
la patología renal y de la piel.
7.1.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En la analítica veremos elevados los marcadores de inflamación, es decir, los reactantes de fase aguda como
la VSG o la PCR. También observaremos anemia de procesos crónicos (normocítica normocrómica),
trombocitosis e hipoalbuminemia. Los ANCAs son negativos.
Se verá la asociación con el VHB en el 10-50% de los casos.
En la angiografía observaremos aneurismas y estenosis de los vasos medianos, lo que se conoce como
imagen en rosario.
7.1.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Vasculitis necrotizante focal y segmentaria (necrosis fibrinoide) de vasos de
mediano tamaño: se alternan zonas sanas con zonas donde se afecta toda la
pared o solo parte de la circunferencia parietal (segmentaria). Esto se ve sobre
todo en las bifurcaciones arteriales. Vemos una necrosis fibrinoide, un
infiltrado inflamatorio linfomonocitario con depósitos de fibrina (necrosis
fibrinoide) que pueden producir trombosis o la formación de microaneurismas
por la rotura de la lámina elástica interna y el consecuente sangrado. Además,
en fases avanzadas encontramos fenómenos de fibrosis que van a dar lugar a
oclusión vascular. Por tanto, en una misma biopsia podemos encontrar vasos
dilatados, necrosados, fibróticos…
7.1.5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica. Para confirmar el diagnóstico lo ideal es coger una biopsia de
la zona en la que tenga clínica o la angiografía.
7.1.6. TRATAMIENTO
 Glucocorticoides 1 mg/kg/día
 Casos más graves (afectación sistémica, del riñón, neurológica…): glucocorticoides + ciclofosfamida.
Si el paciente entra en remisión y responde, se le quita la ciclofosfamida y se pasa a otros
inmunosupresores más suaves.
 VHB: glucocorticoides + antivirales (inmediatamente, en cuanto de controle la inflamación) +
plasmaféresis (en casos muy severos).
7.2. ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Es una enfermedad que se da sobre todo en Japón. Es una vasculitis de mediano vaso, pero puede afectar
también vasos de pequeño calibre. Tiene predilección por las arterias coronarias [IMPORTANTE]. Es la
principal causa de enfermedad cardíaca adquirida en la infancia por su gran predilección por las coronarias.
Se trata de la vasculitis más común en la infancia tras Schölein-Henoch (IgA) y afecta sobre todo a niños de
entre 6 meses y 4 años de edad, afectando igual a niños y niñas [IMP].
Se conoce también como ‘síndrome mucocutáneo ganglionar febril agudo infantil’. Como su nombre indica,
la clínica consiste en un niño con fiebre aguda alta, que no responde a antibioterapia pero suele ser
autolimitada, dura unos 10 días y a los 3-5 días desarrolla la afectación mucocutánea: conjuntivitis severa,
alteraciones orofaríngeas, lengua aframbuesada, faringitis, adenopatías cervicales y un rash cutáneo
polimorfo que pueden ser maculas, pápulas o vesículas predominantemente en la zona perianal.
En la BIOPSIA observaremos igual que en la PAN necrosis e inflamación de la pared vascular. Veremos que
también puede dar lugar tanto a aneurismas como a trombosis e IAM. En la ANALÍTICA veremos elevados
los reactantes de fase aguda.
Lo más importante para el diagnóstico es la ecocardiografía que se hará de forma repetida en el tiempo para
evaluar la progresión de la enfermedad, ya que la afectación de las coronarias puede aparecer a posteriori.
También podemos recurrir a otras técnicas como la coronariografía o la angioresonancia pero no son tan
habituales.
Es muy Importante hacer un seguimiento cardiológico.
El tratamiento es diferente al resto de vasculitis: Inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) y antiagregación

con aspirinas (AAS) (primero a altas y luego a bajas dosis como profilaxis del riesgo cardiovascular) [IMP]
8. VASCULITIS ASOCIADAS CON ANCAS Y POLIARTERITIS

NODOSA [IMPORTANTE]
La diferencia entre la poliarterítis nodosa y las vasculitis ANCAs, es que afecta al riñón, pero en este caso no
hay glomerulonefritis, sino afectación de la arteria renal.
Poliangeítis granulomatosa (enfermedad de Wegener) Vía respiratoria superior e inferior, riñón (GN pauciinmune)
Poliangeítis eosinofílca granulomatosa (Chung-Strauss) Asma, infiltrados pulmonares.
Poliangeítis microscópica Síndrome renopulmonar (GN pauciinmune)
Poliarteritis nodosa Vasculitis renal (sin evidencia de GN)
9. PREGUNTAS DE REPASO
¿Cuál de las siguientes es la manifestación cutánea más frecuente de las vasculitis leucocitoclásticas o de
vaso pequeño?
1. Urticaria
2. Nódulos
3. Púrpura palpable
4. Ampollas
5. Petequias
RESPUESTA CORRECTA: 3. Púrpura palpable
La localización más frecuente de las lesiones de púrpura palpable es:
1. Piernas
2. Glúteos
3. Palmoplantar
4. Tronco
5. Cabeza y cuello
RESPUESTA CORRECTA: 1. Piernas. En zonas declives, y con el tiempo se puede extender a glúteos y
abdomen.
¿Cuál es el tamaño del vaso afecto con mayor frecuencia en las vasculitis leucocitoclásticas cutáneas?
1. Arterias de gran tamaño

2. Arterias de mediano calibre
3. Venas de gran tamaño

4. Arteriolas, capilares y vénulas postcapilares
RESPUESTA CORRECTA: 4. Arteriolas, capilares y vénulas postcapilares.
Un paciente es diagnosticado de Schölein-Henoch ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
1. Se caracteriza por desarrollo de lesiones purpúricas en MMII y glúteos

2. Las lesiones tienen tendencia a distribuirse de forma simétrica afectando a ambos MMII.
3. A veces se acompaña de clínica general con fiebre, MEG y con afectación digestiva, articular y renal.
4. En IFD (inmunofluerescencia dérmica) en piel se observan inmunocomplejos en vasos dérmicos.
5. Es frecuente el hallazgo de gammapatía monoclonal IgM
RESPUESTA CORRECTA: 5. Es frecuente el hallazgo de gammapatía monoclonal IgM. Es la IgA.
Varón de 40 años con historia de asma, infiltrados pulmonares difusos que consulta por lesiones purpúricas
en MMII ¿diagnóstico?
1. Lupus eritematoso
2. Arteritis de células gigantes
3. Síndrome de Churg-Strauss
4. Enfermedad de Wegener
5. Poliangeítis microscópica
RESPUESTA CORRECTA: 3. Síndrome de Chung-Strauss. El asma nos da la clave en el diagnóstico.
¿Qué diagnóstico haría ante una vasculitis leucocitoclástica que demuestra presencia de depósitos de IgA
en vasos dérmicos:
1. Urticaria-vasculitis
2. Síndrome de Chung-Strauss
3. Síndrome de Schölein-Henoch
4. Poliangeítis microscópica
RESPUESTA CORRECTA: 3. Síndrome de Schölein-Henoch
¿Qué vasculitis se relaciona con la presencia de anticuerpos contra VHB?
1. Vasculitis crioglobulinémica
2. Poliarteritis nodosa
3. Síndrome de Chung-Strauss
4. Enfermedad de Wegener
RESPUESTA CORRECTA: 2. Poliarteritis Nodosa. Por otro lado la que se asociaría con VHC es la
crioglobulinémica.
¿Qué no esperarías encontrar en un paciente con poliarteritis nodosa?
1. Dolor torácico
2. HTA
3. Hematoquecia
4. Neuropatía periférica
5. Hemoptisis
RESPUESTA CORRECTA 5. Hemoptisis.
¿Para tratar una vasculitis grave qué fármaco se utilizaría? -> Glucocorticoides. La base del tratamiento
siempre va a ser glucocorticoides y en función del grado de severidad asociamos inmunosupresores, que en
la mayor parte de los casos si hay riesgo vital sería la ciclofosfamida.
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis que afecta con mayor frecuencia a:
1. Aparato respiratorio y GI
2. Aparato respiratorio y riñón
3. Aparato respiratorio y SN
4. Corazón y pulmón
RESPUESTA CORRECTA: 2. Aparato respiratorio y riñón

Vasculites de grandes vasos Reumatoloxía Dr. Mera 1
VASCULITIS (III): DE GRANDES VASOS

Nesta clase vanse mesturar vasculites con outras patoloxías, pero estudaranse xuntas porque están
relacionadas.
Caso clínico: moza de 35 anos con púrpura na perna, pensamos nunha vasculite. Debemos descartar o consumo
habitual de cocaína. Pediriámoslle unha biopsia e pedimos determinación de ANCAs. As vasculites de grandes
vasos, que veremos agora, non cursan con púrpura. Por tanto, a vasculite da paciente anterior só pode ser de
mediano ou pequeno vaso.
1 ARTERITE DA TEMPORAL.
É a arterite de grandes vasos máis frecuente. Tamén recibe o nome de enfermidade de Horton ou arterite de
células xigantes (definición anatomopatolóxica: células xigantes multinucleadas). É unha enfermidade
vascular inflamatoria autoinmune que afecta as arterias temporais e ás súas ramas.
Adoita darse en pacientes de raza branca maiores de 50 anos (máxima

incidencia na 8ª década da vida) e preséntase con cefalea intensa,
acompañada de manifestacións sistémicas. A afectación de grandes vasos
non só ocorre extracranealmente, senón que tamén o fai
intracranealmente e no resto da anatomía, sobre todo nos vasos que
saen da aorta torácica. Por iso hoxe en día sería máis correcto utilizar o
termo de arterite de grandes vasos. Prodúcese unha inflamación
fundamentalmente da arteria temporal que dá lugar á aparencia da
mesma en cordón inflamado, que doe á palpación. Trátase dunha das
manifestacións principais da enfermidade.
Nota: Debemos pensar nesta patoloxía se hai isquemia de membros superiores e inferiores en ausencia de
factores de risco (diabete, fumadores…). A fronteira entre esta patoloxía e a arterite de Takayasu, que se
explica máis adiante, non está moi ben definida.
1.1 SIGNOS E SÍNTOMAS.

O cadro clínico manifestarase cunha serie de datos relacionados coa arterite (formación de trombos e
isquemia secundaria) e sintomatoloxía xeral.
1.1.1 RELACIONADOS COA ARTERITE (83%).
● Dor de cabeza (68%): é o síntoma principal. Será unha cefalea de comezo recente nun paciente que
antes non refería cefaleas de forma habitual, a cal non deixa descansar ao paciente e que adoita ser
bitemporal e, ás veces, holocraneal.
● Dor mandibular e claudicación ao masticar (45%): en pacientes onde a isquemia das arterias cerebrais
está máis introducida.
● Alteración da visión (39%): pode darse o caso de que aparezan trastornos visuais por obstrución de
arterias oculares (como amaurosis fugax, que se trata ducha perda de visión fugaz por afectación das
arterias ciliares posteriores), diplopía diplopía (se se afectan as arterias que irrigan aos músculos que
moven o ollo; habitualmente precede á perda de visión) e cegueira se afecta á arteria central da retina
(principal problema de non detectalo a tempo). Está en relación co engrosamento da arteria oftálmica
ou coas ramas que irrigan á musculatura intrínseca do ollo.
Nota: Caso típico: Paciente maior con cefalea (síntoma máis notable) non habitual e claudicación mandibular
de recente aparición.
1.1.2 SIGNOS E SÍNTOMAS INFLAMATORIOS
● Perda de peso (50%).

● Febre (42%).
● Cansazo e debilidade (40%).
● Polimialxia reumática (40-50% dos casos): dor inflamatoria
baseada na afectación articular e periarticular das cinturas
pelviana e escapulares, ademais doutras localizacións.
Nota: Se se afectan arterias faciais por exemplo, podería darse unha
necrosis da pel do coiro cabeludo.
1.2 PATOXENIA
Recentemente ,por medio de técnicas de PCR, atopáronse nas biopsias de arterias temporais fragmentos de
Mycoplasma, Clamydia, parvovirus, virus herpes simple (VHS) e virus varicela-zóster, que se cre que poderían
ser causantes da resposta inflamatoria. Probablemente, estas partículas virais estimulan ao sistema inmune
de maneira que as células presentadoras de antíxenos (células dendríticas da adventicia) se ven activadas e,
en persoas predispostas, presentan estas partículas aos linfocitos T, que son activados e secretan IFN-gamma
(encargado de perpetuar a inflamación), IL-17, IL-1 e IL-6 (o tres interleucinas implicadas no inicio do
desenvolvemento da resposta inflamatoria). Tamén se producen metaloproteinasas, que levan ao dano da
membrana celular, rompendo a parede vascular. Así pois, ten unha base ambiental importante e un patrón
estacional (sobre todo en outono e finais de primavera).
Unha vez que se iniciou a inflamación, ocorre a infiltración celular da parede do vaso por linfocitos T CD4+ e
por células do sistema monocito-macrófago, que se converten en células xigantes multinucleadas, as cales
son capaces de producir localmente factores inflamatorios que levan inicialmente á hiperplasia da capa íntima
e posteriormente á rotura da mesma a nivel da capa elástica interna que producen a obstrución da arteria e
os fenómenos isquémicos secundarios que dan lugar á clínica.
Nota: Os pacientes que presentan polimialxia reumática presentan HLA de clase II DRB1 (0401/0404), tamén
presente na AR.
En resumo, existen dúas fases na patoxenia da enfermidade

que determinan o tratamento. A CPA subsceptible dada a
presencia na súa membrana dos HLA DRB1, actívase ao
contactar con esos potenciales antixénicos (virus, bacterias…)
e a súa vez activa aos linfocitos Th1, que secretan IL-1 e IL-6
principalmente, e aos Th17. Estos últimos actívanse sobre todo
en fases temperáns, cando non hai destrucción da parede
arterial e secretan IL-17. Así pois, actualmente existen
tratamentos dirixidos contra a IL-17 que actúa máis
inicialmente e contra IL-6, que prevalece nas fases avanzadas.
1.3 ALTERACIÓNS ANALÍTICAS.

● VSG moi elevada (>50 mm/h, normal ata 20): É o dato máis característico.
● Anemia hipocrómica e microcítica de enfermidade crónica.
● Encimas hepáticas elevadas (GGT e FA en 1/3 dos doentes)
● Alteracións no sedimento urinario: menos frecuente, depende da extensión arterial que haxa; se
están afectadas as ramas da aorta abdominal, probablemente aparezan estas alteracións.
1.4 PROBAS COMPLEMENTARIAS.
1.4.1 ECO-DOPPLER.
A ECO musculoesquelética permitiu descubrir a inflamación da

arteria temporal. Apréciase unha sombra anecoxénica ao redor do
vaso, que se denomina: “SIGNO DO HALO”, típico da arteritis de
células xigantes. Este grosor de halo é o grosor inflamado da parede
e diminúe ao administrarse tratamento.
1.4.2 PET.
Técnica útil para detectar metástases e inflamación da parede

vascular. O que fai é medir o aumento do metabolismo da glicosa
utilizando un marcador radioactivo, o cal vai fixarse á parede das
arterias que están inflamadas (onde hai un alto consumo enerxético
de glicosa). Así, co PET podemos determinar a afectación temperá da
arterite temporal e detectar afectacións doutros grandes vasos.
Na imaxe da esquerda vemos que as ramas da aorta, (arterias axilares,

subclavia e carótida) están inflamadas, así como as arterias das
extremidades inferiores.
Na arterite de células xigantes, as zonas máis frecuentemente inflamadas adoitan ser as carótidas ou as
subclavias e, ás veces, incluso a aorta abdominal.
O PET non nos dá o diagnóstico definitivo (é un pouco inespecífico, non é exclusivo da arterite, xa que poden
dar resultados alterados en pacientes diabéticos ou que están a tomar corticoides), pero é de axuda no
seguimento para ver se se está conseguindo que se desinflamen as paredes arteriais, como se ve na imaxe da
dereita.
1.4.3 BIOPSIA.
Cando se sospeita na clínica realízase unha ECO das arterias temporais, vemos se hai signo do halo, e
complétase cunha biopsia, que é moi importante porque nos dá o diagnóstico definitivo. É FUNDAMENTAL e
patognomónico de cada vasculite.
A biopsia vai mostrar arterite parcheada, polo que se recomenda coller entre 1-2 cm de arteria temporal (do
lado que pareza máis afectado: a que non teña pulso, a que desbasta máis, etc.).
Na biopsia vemos os cambios característicos:
● Rotura / perda da capa elástica

interna: é criterio diagnóstico dende o
punto de vista anatomopatolóxico.
Aínda que os demais non existan, con
que estea rota a elástica interna nun
paciente con clínica compatible,
pódese facer o diagnóstico.
● Destrución da capa media (fases máis avanzadas).
● Exudados eosinofílicos na capa íntima
● Presenza de infiltrados con células xigantes multinucleadas (non sempre presentes ao comezo).
● Afectación segmentaria: hai lados da arteria normais e lados afectos (con maior e menor grao de
afectación). É unha lesión parcheada.
NOTA: A palpación da arteria tamén axuda ao diagnóstico, pois imos notala engrosada, indurada, dolorosa ao tacto.
1.5 TRATAMENTO.
A arterite da temporal é unha enfermidade grave, potencialmente mortal se non se trata, con complicacións
importantes (cegueira, ictus…), polo que hai que recoñecela e resolvela pronto cun tratamento enérxico.
1.5.1 CORTICOIDES A DOSES ALTAS.
● Comezo con 40-60 mg diarios de prednisona (manter a dose durante as 4 primeiras semanas de
tratamento). O protocolo que ten a Sociedade Británica recomenda usar 40 mg cando non hai
claudicación mandibular nin alteracións visuais, e 60 mg se hai trastorno isquémico con dificultade
para masticar (traduce un cadro moito máis isquémico) ou se houbo alteracións visuais.
● En 4 semanas, diminuír doses: a dose vaise diminuíndo a razón de 5 mg cada 4 semanas ata alcanzar
os 10 mg, regulado segundo VSG, PCR e clínica do paciente. Normalmente, a desaparición da cefalea
é moi rápida tras iniciar o tratamento (en menos de 48h) e se hai recaída volve aparecer, ademais de
que volven subir os valores VSG e a PCR.
● O obxectivo é obter unha VSG normal, que é o valor que se utiliza para a monitorización e seguimento.
O PET tamén é útil no seguimento.
1.5.2 ALTERNATIVA: BOLO DE ESTEROIDES.
● Esta patoloxía adóitase dar en persoas maiores, as cales poden ter comorbilidades (diabetes,
hipertensión…). Dado que se dan doses moi altas de corticoides, é frecuente que se poidan producir
complicacións, polo que se propuxo como alternativa a utilización de bolos de esteroides a doses de
500 mg de metilprednisolona I.V. durante 3 días (unha vez ao día) e, posteriormente, seguir con doses
de 20mg/día (por vía oral).
● A terapia con bolos de esteroides tamén se recomenda naqueles pacientes que tiveron perda visual,
nun intento de recuperar a visión (aínda que case nunca se recupera). Outra opción é empezar coa
metade de dose de corticoide unido a outro inmunosupresor.
1.5.3 BISFOSFONATOS, SUPLEMENTOS DE CALCIO E VITAMINA D.
Estamos a falar de persoas maiores que toman corticoides, polo que hai que facer protección do óso, debido
a que se pode producir osteoporose como consecuencia das altas doses de corticosteroides que se empregan.
Especialmente en mulleres postmenopáusicas.
1.5.4 ASPIRINA.
Úsase a dose de 75-100 mg/día como antiagregante, para evitar fenómenos trombóticos.
1.5.5 OUTROS TRATAMENTOS.
En caso de non control cos anteriores ou se as circunstancias non permiten o uso dos corticoides polos efectos
secundarios que estes producen, empréganse inmunomoduladores:
● Metotrexato: está recomendado polas guías europeas principalmente como aforrador de corticoides,
ademais de diminuír as recidivas tras a suspensión destes.
● Anti-IL-6r (anti-receptor soluble de IL-6): TOCILIZUMAB. Indicado principalmente naqueles pacientes
nos que estea indicado aforrar corticoides (diabéticos) ou que sexan refractarios ao tratamento
esteroideo.
● Anti-TNF: menos recomendado.
● Anti-IL1: Cando falle o demais.
Como resumo: O tratamento estándar consiste en corticoides, aspirina, bisfosfonatos, Ca2+ e vitamina D.
2 POLIMIALXIA REUMÁTICA
A polimialxia reumática é un cadro de poliartrite e “polibursite”. Acompáñase de periartrite, con inflamación
da cápsula (sinovite) e as bolsas que rodean as articulacións (bursite, o que permite distinguila doutros tipos
de poliartrites). Afecta a grandes articulacións. Caracterízase por:
● Episodios de dor e rixidez matutinos persistentes con limitación

funcional, de aparición aguda ou subaguda, de máis de 30 minutos
de duración durante polo menos un mes, que afectan
simétricamente a pescozo, cintura escapular, área lumbar e cintura
pelviana.
● Máis frecuente en mulleres que en homes, cunha razón 2:1.
● Non presenta debilidade muscular, non é unha miopatía, aínda que
si pode cursar con atrofia muscular, xa que presenta incapacidade
para elevar os membros (pola dor) e isto provoca a atrofia por
desuso da musculatura.
● Acompáñase de síntomas xerais: febre, anorexia, perda de peso,
malestar xeral e elevación grande da VSG.
● Hai unha resposta drástica a corticoides a doses baixas (10-20mg) en pouco tempo. A xente mellora
moitísimo en días e mesmo horas.
● Asóciase con relativa frecuencia á arterite.
● Adoitan ser persoas maiores con bo estado xeral que identifican dor e non pode levantar os brazos,
aínda que se somos nós quen llos elevamos, é capaz de aguantalos nesa mesma posición.
2.1 RELACIÓN ENTRE ARTERITIS TEMPORAL E POLIMIALXIA REUMÁTICA

● A polimialxia reumática é máis frecuente que a arterite da temporal:
a incidencia AT é de 6 casos/100.000 habitantes por ano, mentres que
a incidencia PMR é de 50 casos/100.000 habitantes por ano.
● A metade dos pacientes con arterite de células xigantes (50%)
cursarán con polimialgia reumática, pero só o 15% dos pacientes con
polimialgia reumática sen síntomas terán arterite da temporal.
Descoñécese cal é exactamente a relación entre estes dous procesos.
● Dos pacientes que desenvolven ambas as patoloxías, a metade
presenta a polimialxia como primeiro síntoma (logo aparece a arterite), de modo que precisarán unha
menor dose de corticoides. No resto dos pacientes, a polimialxia pode coincidir ou seguir á arterite.
● O tratamento da arterite require doses superiores de corticoides que o da polimialxia.
2.2 NOVOS CRITERIOS DE POLIMIALXIA REUMÁTICA.

Nunha poboación maior onde é moi frecuente que existan persoas que teñen lesionado o aparello tendinoso
dos ombreiros (sobre todo no medio rural) e, por tanto, teñan enfermidade crónica dolorosa en ambos os
ombreiros, facer un diagnóstico de polimialxia reumática ten unha certa dificultade, posto que calquera cousa
que alterase a VSG e cursase con dor e limitación de ombreiros podería ser diagnosticado falsamente como
polimialxia reumática. En base a isto, EULAR e o Colexio Americano de Reumatoloxía decidiron crear uns
criterios, nos que se introduciu a realización de estudos de ultrasóns. Por tanto, os criterios obrigatorios son:
● ≥50 anos.
● Dor/ Rixidez bilateral do ombreiro.
● VSG > 40 mm/h (incluíuse a PCR elevada tamén).
A estes criterios anteriores, súmanselles os do seguinte cadro (todos son criterios clínicos, excepto un que é
ecográfico).
● Rixidez matutina de máis de 45 minutos: 2 pts.

● Dor en cadeira con limitación de rango de torsión (limitación de movemento): 1 pto.
● Autoanticorpos negativos (FR-, ANCAs-, ANA-): 2 pts.
● Ausencia doutra dor articular en calquera outra localización: 1pto.
● Criterios de ultrasóns: polo menos un ombreiro debe ter bursite subdeltoidea ou derrame na vaina
sinovial, ou sinovite da articulación glenohumeral ou, se se refire á cadeira, sinovite ou bursite
peritrocantérica: 1 pto se é nun dos lados (sumar outro punto se é en ambos os lados).
Un SCORE de 5 ten unha sensibilidade do 71% e unha especificidade do 70% para distinguir pacientes con
PMR, pero é moito maior (ata o 86%) para discriminar condicións que fan doer o ombreiro da PMR, e foi menor
(65%) para discriminar AR de PMR.
PET: na PMR hai inflamación das bolsas (bursite) que vai ser detectada polo PET (subacromiodeltoidea, a nivel
lumbar, trocantéreas…). O PET é unha proba obxectiva que axuda a diferenciar enfermidades dexenerativas
artrósicas e enfermidades inflamatorias.
2.3 TRATAMENTO.
2.3.1 CORTICOIDES A DOSES BAIXAS.
10-20 mg/día.
2.3.2 METOTREXATO.
Para diminuír as doses de corticoides e controlar o cadro.
2.3.3 ANTI-TNF.
No caso de que fracasen as dúas liñas anteriores.
Empezar con prednisona vía oral 12.5-25 mg/día. Considerar metotrexato en caso de risco alto de efectos
secundarios polo uso de corticoides, tamén en caso de recidiva ou en terapias prolongadas.
● Se hai melloría en 2-4 semanas: baixar progresivamente a dose de corticoides ata conseguir a
remisión.
● Se non hai melloría coa dose de corticoides de inicio ou hai recidiva, pódese incrementar a dose.
Se con ningunha das medidas anteriores obtemos melloría, reconsiderar que esteamos ante outra afectación.
RECOMENDACIÓNS EULAR 2015:
3 ARTERITE DE TAKAYASU.
A arterite ou enfermidade de Takayasu é unha vasculite crónica de causa non aclarada que afecta á aorta e
ás súas ramas principais. O diagnóstico precoz é importante debido á gravidade que conleva. É outro tipo de
arterite de grades vasos, similar á de Horton, pero coas seguintes características:
● Dáse só en persoas novas, mentres que a arteritis de Horton dáse en persoas maiores.
● O principal problema da arteritis de Takayasu é a formación de aneurismas, mentres que na arteritis
de Horton o principal problema era a obstrución vascular e isquemia secundaria.
● É máis frecuente en mulleres (80-90%) e novas (10-40 anos).
● É 8 veces máis frecuente en países orientáis coma Xapón e India que en África e EE.UU.
● Barállanse algunhas asociacións como son:
o Xapón: HLA-B52 e HLA-B39.
o Mexicanos e colombianos: HLA-DRB1*1301 e HLA-DRB1*1602 (subtipos HLA-DRB distintos
aos da artrite reumatoide).
o India: HLA-B5 e HLA-B21.
3.1 CLASIFICACIÓN ACR.
● Idade <40 anos: a idade de comezo define a enfermidade.

● Claudicación das extremidades por isquemia (sobre todo membros superiores).
● Diminución do pulso da arteria braquial (nun ou en ambos os lados).
● Diferenza de Tensión Arterial > 10 mmHg entre ambos os brazos.
● Sopro na arteria aorta ou subclavia.

● Alteracións na arteriografía en forma de oclusión ou estenoses de aorta ou algunha das súas ramas.
O paciente debe ter POLO MENOS 3 DOS 6 CRITERIOS.
3.2 MANIFESTACIÓNS CLÍNICAS.
3.2.1 ETAPA PRE-PERDA DE PULSOS.
Ao comezo da inflamación vascular (antes de que a isquemia sexa moi importante), os pacientes poden
presentar: sudoración nocturna, anorexia, perda de peso, cansazo e mialxias. Malestar xeral debido á
afectación das grandes arterias. Pouco específico, repítese en case todo tipo de vasculites.
3.2.2 TRAS A PERDA DE PULSOS.
Cando hai obstrución e empeza a isquemia, pode darse:
● Esplenomegalia (non a hai no outro tipo de arterite de células xigantes).

● Eritema nodoso, síncope, amaurose fugax.
● Cardiomegalia, miocardite, pericardite (afectación cardíaca en calquera capa).
● Sopro vascular.
● Enfermidade coronaria (ata no 30% dos casos).
3.2.3 LABORATORIO.
● VSG > 60mm/h.

● Anemia hipocrómica.
3.2.4 ESTUDO ARTERIOGRÁFICO.
Podemos ver alteracións como: carótidas dilatadas, dilatación aneurismática severa

dunha subclavia, etc. Esta é a principal diferenza coa AT, que cursa con isquemia pola
redución do calibre do vaso. Só hai dúas enfermidades vasculíticas que dean
aneurismas: Takayasu (en vasos grandes), e o PAN (en vasos medianos e
pequenos).
3.3 TRATAMENTO.
3.3.1 CORTICOIDES A DOSES ALTAS.
Prednisona (1mg/kg/día) en enfermidade inicial. Tamén se poden usar bolos de corticoides e despois seguir
coas doses altas de corticoides se temos que actuar rapidamente, xa sexa porque un dos aneurismas pode
romper ou porque este sexa moi grave.
3.3.2 INMUNOSUPRESIÓN.
A terapia con corticoides (prednisona fundamentalmente) debe acompañarse sempre de inmunosupresión

con ciclofosfamida (se o caso é moi agresivo), azatioprina ou metotrexato (se é máis leve). Tamén van
empregarse para reducir as doses de Prednisona. Tamén se pode empregar o Tocilizumab (anti IL-6R), que é
menos agresivo.
3.3.3 ESCISIÓN CIRÚRXICA.
Unha vez que se produciu o aneurisma é necesario facer unha escisión cirúrxica das lesións estenóticas e das
zonas dilatadas da aorta. Realízase cando a vasculite está controlada, non cando está activa a inflamación.
3.4 EVOLUCIÓN.
Se o diagnóstico é precoz e se utiliza o tto. adecuado, o pronóstico é bo (a enfermidade remite e pode chegar
a curar). Pero, se hai estenose e se fai escisión con cirurxía, a recurrencia das mesmas na zona
quirúrxifrecuente.
3.4.1 RECOMENDACIÓNS EULAR.
O EULAR estableceu unha serie de recomendacións xerais (7) para o manexo das vasculites de grandes vasos:
1. Recoméndase que haxa un diagnóstico apoiado por imaxe da árbore arterial cando haxa sospeita de
Arterite de Takayasu, é dicir, que hai que facer un estudo global de todo a árbore arterial para ver as
posibles alteracións vasculares.
2. Se hai sospeita de arterite de células xigantes con afectación das arterias intra ou extracreaneales (enf.
De Horton), recoméndase facer biopsia da arteria temporal para confirmar, pero sen atrasar o
tratamento.
3. Recoméndase iniciación precoz da terapia con altas doses de glucocorticoides para inducir a remisión
da vasculites de grandes vasos.
4. A terapia para vasculites de grandes vasos debe ser monitorizada con marcadores de inflamación
(PCR, VSG).
5. Débese considerar a asociación dun axente inmunosupresor nas vasculites de grandes vasos como
terapia adyuvante.
6. Recoméndase uso de doses baixas de aspirina en todos os pacientes con arterites de células xigantes.
A aspirina a doses baixas non só actúa como antiagregante, senón que tamén é capaz de interferir na
vía do IFN-gamma cando os linfocitos T están activados.
7. A cirurxía vascular reconstructiva na Arteritis de Takayasu debe realizarse na fase quiescente
(controlada) da enfermidade, e por un cirurxián experto.
4 ENFERMIDADE DE BEHÇET
Afecta tanto a veas como a arterias, pero máis ás primeiras. Hai moitos anos clasificábase dentro das
● Caracterízase pola tríada de: úlceras orais, úlceras xenitais e afectación ocular (en forma de uveíte
ou de irite).
● É unha enfermidade grave en moitos casos, con manifestacións multisistémicas inflamatorias.
● Máis frecuente en homes, sendo das poucas enfermidades reumatolóxicas que predominan en
homes.
● Presenta unha distribución xeográfica importante (é unha enfermidade étnica) e característica, que
lle leva a recibir o nome de “enfermidade da ruta da seda”:
o Este asiático (Corea, Xapón).
o Oriente medio (Irán, Iraq, Siria e Kuwait).
o Cunca este do Mediterráneo (Turquía, Italia, Grecia, Exipto, Alxeria e Marrocos).
4.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
● Criterio maior:
o Úlceras orais de repetición.
● Criterios menores:
o Úlceras xenitais.
o Afectación ocular (uveíte ou irite).
o Lesións cutáneas.
o Test de Paterxia +: implica que hai hipersensibilidade cutánea.
Para establecer o diagnóstico tense que cumprir o criterio maior e, polo menos, 2 dos 4 criterios menores.
4.2 MANIFESTACIÓNS CLÍNICAS.
É unha enfermidade multisistémica caracterizada por fenómenos de isquemia venosa maiormente, aínda que
tamén poden ser arteriais. Pode afectar a calquera parte do corpo, polo que haberá pacientes que teñan
enfermidade vascular (anxio-Behçet, que pode dar desde enfermidade cardíaca isquémica a aneurismas,
afectación isquémica de calquera extremidade e mesmo trombose pulmonar múltiple), pacientes con neuro-
Behçet, afectación ocular, afectación intestinal (difícil distinguir dunha EII), lesións no tracto urinario,
tromboses arteriais profundas, artrites ou artralxias e lesións cutáneas.
4.2.1 ÚLCERAS ORAIS.
Para que sexan criterio deben cumprir:
● Deben ser vistas por paciente ou médico, polo menos 3 episodios no

último ano.
● Son en xeral o primeiro síntoma.
● Tipicamente dolorosas, ovais ou redondas, superficiais ou
profundas.
● Teñen entre 1-20 mm de tamaño cunha base necrótica branca ou
amarelada - verdosa cun halo avermellado.
● Sempre aparecen nas fases de actividade.
● Poden preceder en anos aos outros síntomas: o paciente pode ter
úlceras orais de repetición durante anos e non aparecer nada máis,
complicando o diagnóstico.
4.2.2 ÚLCERAS XENITAIS.
É o criterio menor máis frecuente. Deben cumprir:
● Deben ser vistas polo paciente ou o médico.

● Son máis grandes, profundas e dolorosas que as orais, polo xeral.
● Con frecuencia producen cicatrices tras a súa resolución.
● En canto á súa localización:
o Homes: máis frecuentemente no escroto que no pene.
o Mulleres: máis frecuentemente en beizos vaxinais ou paredes da
vaxina que no cérvix.
4.2.3 ENFERMIDADE OCULAR.
Pode tratarse dunha uveíte anterior (máis frecuentemente) ou posterior (máis

grave).
● Pode afectar o ollo posterior en forma de vasculite retiniana, producíndose

mesmo cegueira.
● Afectación bilateral máis frecuente que unilateral.
● A uveíte anterior é máis frecuente, en ocasións con hipopion estéril
(líquido resultado da descamación de células na cámara anterior do ollo,
debidas á inflamación, que se depositan e acumulan neste espazo anterior; moi típica do Behçet, pero
non patognomónica). De todos os xeitos, calquera parte do ollo pode afectarse.
● A uveíte posterior é menos frecuente, pero moito máis grave: o prognóstico é moito peor porque
pode conducir a cegueira.
● Pode haber afectación da retina por vasculite retiniana, neurite ou atrofia óptica.
● Cando hai ataques moi recorrentes pode dar lugar a cegueira, os pacientes non tardan moito en
quedar cegos se non se recoñece o cadro.
4.2.4 MANIFESTACIÓNS CUTÁNEAS.
● Parecidas ao eritema nodoso (criterio menor), con lesións

papulopustulares, pseudofoliculites ou lesións acneiformes. Débese
diferenciar (sobre todo nun pacientes xoven) que estas lesións non
sean debidas ao tratamento con corticosteroides.
● Outras das lesións que podemos atopar son a tromboflebite
superficial e a aparición de púrpura.
4.2.5 TEST DE PATERXIA. [EXAMEN]
É tamén un criterio menor. O test de paterxia é a hipersensibilidade cutánea por unha picada cunha agulla.
Consiste en puncionar cunha agulla baleira en cara a anterior do antebrazo, dar un par de voltas coa agulla e
sacala para marcar a zona. Obsérvase a picada tras 24/48 horas dende a realización do test. Será positivo se
pasado ese tempo presenta unha pápula (ou pústula eritematosa) cun diámetro >5mm. NON APARECEN
HABÓNS E NON SE TRATA DUNHA REACCIÓN ALÉRXICA.
Estes pacientes suponse que teñen outras paterxias +, polo que hai que ter moito coidado cando se fai cirurxía
de vasos ou tecido cutáneo/subcutáneo coas suturas, pois pode dar este fenómeno.
4.3 AFECTACIÓN DOUTROS ÓRGANOS.
● Artrite: non deformante e non erosiva. Pode ser: mono-, oligo- ou poliartrite.
● Enfermidade vascular: arterial (vasculite de pequenos ou grandes vasos, aneurismas, oclusión-
trombose arterial) ou venosa (en forma de trombose venosa superficial ou profunda, síndrome de vea
cava superior, Budd-Chiari -trombose de veas suprahepáticas-, trombose do seo da duramáter).
● Gastrointestinal: moi parecida a unha EII con úlceras intestinais que poden cursar con dor, diarrea
hemática e perforación. É moi difícil de distinguir da enfermidade de Crohn.
● Pulmonar (hemorraxia por capilarite), cardíaca e renal: raras.
● Neurolóxica: Neuro-Behçet.
o Afectación grave con mortalidade importante.
o Aparece despois dos síntomas sistémicos, aínda que nuns poucos casos (3-5%) pódeos
preceder.
o Frecuencia: 2.5 – 49%, dependendo da zona xeográfica en que nos atopemos.
o Máis común en homes (relación 10:1).
o A mortalidade destes pacientes é 2 veces superior á do resto de pacientes con esta
enfermidade.
o Hai afectación do SNC parenquimatosa e non parenquimatosa; a coexistencia é rara, pero
pode darse.
▪ Afectación parenquimatosa: cursa como unha enfermidade desmielinizante. É máis
frecuente que a non parenquimatosa. A zona máis frecuente de presentación é o
tronco cerebral. Despois, os hemisferios, hipotálamo e meninxes (tende a
cronificarse). A menos frecuente en afectarse é a medula espiñal.
▪ Afectación non parenquimatosa: afecta esencialmente a vasos sanguíneos do SNC.
Estruturas venosas (cefaleas, crises convulsivas, parálises de pares, déficits locais,
trombosis do seo dural) e estruturas arteriais (ictus -hemorráxico ou isquémico, sobre
todo - estenosis, aneurisma, disección). Tamén en ocasión meninxites asépticas.
4.4 TRATAMENTO.
Trátase cada manifestación por separado:
o Lesións cutáneas: Adoitan tratarse con:

o Colchicina ou talidomida (mellor colchicina, máis aínda se hai úlceras orais)
NOTA: Para as úlceras persistentes que non responden á colchicina aprobouse Apremilast,
inhibidor da fosfodiesterasa 4.
o Corticoides a doses baixas.
o Enfermidade ocular: pode ser moi grave, polo que hai que tratala rápido e moi enerxicamente.
Úsanse:
o Corticoides a doses altas.
o Ciclosporina.
o Clorambucilo, en casos máis severos.
o Antagonistas do TNF.
● Enfermidade resistente (con manifestacións graves que poñen en perigo a vida):
o Inmunosupresores máis potentes, como o clorambucilo, a doses máis altas.
o Anticorpos monoclonais dirixidos contra células T: ALENTUZUMAB (anti-CD52)
● Risco de fenómenos de trombose: anticoagulantes.
5 ENFERMIDADES QUE PARECEN VASCULITES.

• Enfermidade ateroembólica: Por exemplo, unha persoa maior pode quedar cega porque un émbolo
de colesterol obstrúa a arteria oftálmica). Non hai cefalea, nin aumento da VSG.
• Mixoma cardíaco: tumor benigno que adoita asentar no interior das cavidades cardíacas,
basicamente na auricula esquerda, e a súa presenza fai que se poidan estar a soltar trombos pequenos
que poidan obstruír vasos sanguíneos periféricos, simulando os fenómenos isquémicos das vasculites.
• Calquera alteración que inclúa fenómenos protrombóticos: Síndrome antifosfolípido (SAF) ou
Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT).
• Dano vascular por drogas ou medicamentos. O cadro adoitase limitar a manifestacións cutáneas en
forma de púrpura palpable en EEII (sobre todo), que se acompaña de artralxia e mialxia.
Noutras ocasións, pódense chegar a producir cadros de vasculite necrotizante tipo PAN (ANCA, anti-
MPO). Adoitan reverter ao cesar a exposición.
o Cocaína, anfetaminas, éxtase e medicamentos como ergotamina, quinolonas, interferón.
• Endocardite infecciosa.
Enfermedad metabólica ósea Reuma Mera 1
ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA

1 DIFERENCIAS ENTRE OSTEOPOROSIS Y OSTEOMALACIA
● El término osteoporosis es el bajo contenido en la forma de mineralización que hace referencia a la
reducción de la masa ósea, es decir, disminuye el espesor y la densidad del hueso (déficit cuantita-
tivo). Esta patología engloba el defecto del metabolismo del calcio y de la matriz extracelular del
hueso.
● La osteomalacia hace referencia a una patología por mineralización anómala, en la que, desde el
punto de vista cuantitativo, no se afecta la densidad ni el espesor del hueso. Aquí se verifica un déficit
cualitativo de la mineralización, relacionado con falta de vitamina D, por tanto, un trastorno del me-
tabolismo del calcio. Cuando ocurre en niños se denomina raquitismo.
2 OSTEOPOROSIS
Enfermedad caracterizada por la reducción de la masa mineral ósea y el deterioro de la microarquitectura
(se deben dar los dos conceptos para que se defina osteoporosis). Se asocia a un aumento de la fragilidad
ósea y de la susceptibilidad para tener fracturas que en condiciones normales no se producirían. Tiene lugar
un adelgazamiento de las trabéculas óseas.
Fractura por fragilidad: fractura producida por un estrés mecánico que no causaría una fractura en un adulto
joven sano. En el caso de las fracturas de cadera o columna, se estima que sería aquella fractura que se
produce por una caída desde una altura igual a la altura del sujeto, pues en situaciones normales el hueso
tendría de soportar este traumatismo sin fracturarse.
2.1 EPIDEMIOLOGÍA
 Muy prevalente (es la segunda enfermedad más frecuente en Reumatología, la primera es la artrosis,
la tercera la fibromialgia). Es suficientemente frecuente como para que se pueda considerar una epi-
demia silente de finales del S.XX y principios del S.XXI.
- 70% de fracturas en mayores de 45 años
- 80% en mujeres postmenopáusicas y personas mayores.
 Las fracturas vertebrales aumentan después de la menopausia en las mujeres, siendo las primeras
fracturas por fragilidad ósea en aparecer teniendo en cuenta la edad. La osteoporosis postmenopáu-
sica va a afectar más al hueso trabecular y a las mujeres. w
 Las fracturas de cadera aumentan unos 10 años después que las fracturas vertebrales. Estas son por
osteoporosis senil (no post-menopáusica) y se ven en personas más mayores, casi por igual en hom-
bres y mujeres.
 La relación mujer/hombre:
- Fracturas vertebrales 8:1 (debida a la influencia hormonal existente).
- Fracturas de cadera 2:1 (sigue siendo mayor para las mujeres, pero se hace más equilibrada).
 Más de 1/3 de las mujeres mayores de 55 años sufrirán una fractura de cadera si alcanzan la expec-
tativa de vida de la comunidad a la que pertenecen (alrededor de los 84 años aquí).
 Más de 1/6 de los hombres mayores de 65 años sufrirán una fractura de cadera si alcanzan los 80
años.
En el año 2013 en el área sanitaria de Santiago, tuvieron lugar 350 casos de fractura de cadera. Está
en aumento, por lo que hoy en día rondará los 400 casos/año. El diagnóstico de osteoporosis es
importante, porque cualquier tipo de fractura osteoporótica disminuye la calidad y la esperanza de
vida, de la misma manera que otras patologías como puede ser el cáncer colorrectal.
 Prevalencia de osteoporosis en las mujeres según la OMS:
- 50-59 años: inmediatamente postmenopáusicas, la prevalencia es de un 14.8%.

- 60-69 años: la prevalencia de osteoporosis sube a un 21.6%.
- 70-79 años: la prevalencia de un 38.5%.
- En mayores de 80 años: la prevalencia se sitúa en un 70%.
La prevalencia aumenta de forma progresiva con la edad, debido a la perdida fisiológica de masa
ósea y a la patología, independientemente del sexo, aunque manteniéndose siempre las mujeres por
delante.
 Localización de la osteoporosis en mayores de 50 años:
 Osteoporosis en el hombre. Comparado con las mujeres, el riesgo de fractura es menor, pero:
- Tiene mayores tasas de morbilidad y mortalidad secundarias a la fractura.
- Tiene el doble de probabilidad de fallecer en el hospital por la fractura que la mujer.
- Tiene una mortalidad mayor que la mujer un año después de que ocurra la fractura de ca-
dera. En general este porcentaje ronda el 20%.
 Incidencia de fracturas osteoporóticas en la mujer.

- Las vertebrales son las que empiezan pri-
mero en la edad de la vida, son más frecuen-
tes en mujeres y van ascendiendo continua-
mente (no hay descenso en ellas).
- Las
- de cadera aparecen más tarde, pero también
van en aumento.
- Las fracturas de Colles (fractura distal en el
radio), las de muñeca, se mantiene más o menos igual a lo largo de la vida.
 Relación entre el riego de fractura, la edad y la densitometría ósea. Con la edad se pierde densidad
de mineral ósea (DMO), lo que hace que aumente el riesgo de fractura.
El riesgo de fractura/1000 personas-año aumenta con la edad (por encima de los 80 es muy alto, en
tasas de riesgo de 150/1000)
A medida que disminuye la DMO (que se mide con el densitómetro en g/cm2) se multiplica el riesgo
de fractura.
 Mortalidad asociada a osteoporosis. Se incrementa el riesgo de mortalidad entre 2-3 veces para
cualquier tipo de fractura. Los hombres se fracturan menos que las mujeres, pero cuando ocurre, la
mortalidad asociada es mayor.
Mujeres Hombres
Fémur proximal 2.2 3.2
Vertebral 1.92 2.22
Otras facturas mayores (ej. Extremidad 0,75 1,45

distal del radio)
2.2 FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS

2.2.1 NO MODIFICABLES
 Genéticos
- Ser mujer.
- Raza blanca o asiática.
- Delgadez (preocupante sobre todo en la anorexia).
- Antecedentes familiares de fracturas osteoporóticas tanto en el padre como en la madre,
que probablemente tengan que ver con defectos en el metabolismo de la vitamina D.
 Médicos
- Menopausia (por la deprivación estrogénica).
- Disfunción menstrual (muy frecuente en chicas con anorexia nerviosa) o menopausia precoz.
- Uso de glucocorticoides (sobre todo en dosis >7,5 mg/día).

- Déficit de hormona tiroidea.
2.2.2 POTENCIALMENTE MODIFICABLES
 Hábitos
- Fumar.
- Ingesta excesiva de alcohol (interfiere en el metabolismo de la Vit. D a nivel hepático).
- Ausencia de ejercicio físico (la tensión del músculo sobre el hueso estimula la formación de
hueso cortical por el efecto piezoeléctrico).
 Nutricionales
- Ingesta pobre de calcio en la alimentación normal.
- Déficit de vitamina D.
- Exceso de ingesta de vitamina A.
2.3 CONSECUENCIAS DE LA OSTEOPOROSIS EN LA CALIDAD DE VIDA Y LA MORTALI-

DAD
[IMPORTANTE] La historia natural de una persona con osteoporosis es la siguiente:
 Inicialmente no hay síntomas, aunque la baja densi-

dad ósea ya está presente.
 Se producen microfracturas vertebrales, provocando
dolor lumbar o dorsolumbar (las más frecuentes son
entre D12 y L1).
 Dicha fractura hará que las vértebras se acuñen un
poco por delante, desencadenando una hipercifosis
(jiba osteoporótica).
 Esta deformidad va a hacer que se produzca un des-
censo en la capacidad vital del pulmón (se complica la
expansión pulmonar) por lo que se reduce el volumen
respiratorio y aparecen disnea y dificultad para moverse.
 La hipoxemia crónica y la inactividad producirán pérdida de apetito (se ingerirá menos calcio y vita-
mina D) y problemas en el sueño, ya que la hipoxemia es uno de los factores anorexigénicos más
importantes.
 El cansancio provocado por la pérdida de sueño irá prostrando a la persona cada vez más, impidiendo
la realización de actividad física, lo que conduce a una MAYOR PÉRDIDA DE HUESO.
El resultado final es que la mortalidad puede estar incrementada en estos casos hasta en un 23% con res-
pecto a una persona no osteoporótica.
2.4 FACTORES GENÉTICOS DENTRO DE LA OSTEOPOROSIS

 La historia familiar en la mujer postmenopáusica es un FACTOR PREDICTOR DE OSTEOPOROSIS. Si
la madre ha tenido una fractura osteoporótica de cadera y/o el padre (también es un factor predictor,
pero menos importante), la posibilidad de sufrir una fractura osteoporótica aumenta.
 Existe una correlación entre la presencia de receptores anormales de vitamina D y osteoporosis en
determinados grupos étnicos y en algunas familias.
 Existen otros factores genéticos no identificados asociados a osteoporosis, (En investigación) que
hacen que sean más frecuentes fracturas en las mujeres de la misma familia.
2.5 OSTEOPOROSIS Y MASA ÓSEA

 El ser humano alcanza su pico de masa ósea en
torno a la 2ª-3ª década de la vida (25-30 años).
Se alcanza 4 o 5 años antes en las mujeres.
 Una vez alcanzado, comienza un período de pér-
dida neta de un 0.3-0.5% al año, donde se man-
tiene más o menos estable.
 Con la llegada de la menopausia, la mujer acelera
la pérdida de masa ósea hasta un 3-5% al año.
 Tanto los hombres como las mujeres africanas tie-
nen menos tendencia a tener osteoporosis que
los asiáticos o los blancos.
Hay RÁPIDOS PERDEDORES (1/3 de la población femenina), pero lo

habitual es perder lentamente. Como la vida hormonal masculina
es un poco más prolongada que la femenina, la pérdida de masa
ósea es mucho más lenta. El hueso se va a volver más frágil y, a partir
del umbral de fractura, la posibilidad de que se rompa el hueso es
alta con un impacto mínimo.
Si una persona alcanza un pico de masa ósea muy alto, cuando em-
piece a perderla alcanzará más tarde el umbral de fractura osteopo-
rótica. Tener un pico alto de densidad ósea disminuye la posibilidad
de tener fracturas por fragilidad.
Las mujeres con anorexia nerviosa tienen un pico de masa ósea muy bajo y, aunque luego normalicen su
situación, toda su vida van a conservar la posibilidad de tener una fractura vertebral o de cadera mayor al del
resto de la población. Es muy importante el pico de masa ósea y la calidad del hueso que se obtiene en
estas fases.
Interesa que el pico de masa ósea sea el mayor posible (si en la 2ª década de vida el pico no es óptimo
alcanzaremos el umbral de rotura mucho antes). Esto se puede conseguir mediante una dieta adecuada,
ejercicio físico regular y evitando todos los factores de riesgo que incrementan la pérdida de masa ósea. Por
tanto, una medida preventiva es alcanzar un pico alto de masa ósea.
2.6 REMODELADO ÓSEO

El hueso es una estructura que se encuentra
en permanente equilibrio entre la reabsor-
ción y la formación óseas durante la vida hor-
monal activa, de manera que la reabsorción
que precede a la formación ósea es el mejor
estímulo para su formación y viceversa.
Las células que producen la reabsorción de

hueso (osteoclastos), tienen emisarios que
son capaces de estimular a otras células para
que formen el hueso (osteoblastos). Esto se
produce de manera balanceada durante la
vida hormonal activa.
Con la edad o la menopausia, se produce un desbalance entre la reabsorción y la formación ósea, que cau-
sará la pérdida de masa ósea y sus consecuencias.
En el REMODELADO ÓSEO influyen tres factores principales: el factor celular, la bioquímica de sustancias
(básicamente citoquinas) y los factores de biología molecular, que son los factores intracelulares que hacen
que las células funcionen de una manera u otra.
2.6.1 FACTOR CELULAR: PRECURSORES OSTEOBLASTOS/OSTEOCLASTOS Y SEÑALIZA-

CIÓN
Las stem cells de la médula ósea son las precur-

soras de los osteoclastos y de las lining cells,
que son células que están en la superficie de
formación de hueso nuevo y que son capaces de
transformarse mediante diversos estímulos en
osteoblastos. Serie fagocito-macrófago.
Los osteoblastos proceden básicamente de las

stem cells del mesénquima, no tanto de la mé-
dula ósea.
Hay otras células que también intervienen como mensajeras para regular esa formación y reabsorción ósea,
como son los linfocitos T, pericitos, etc.
2.6.1.1 REMODELADO ÓSEO
 Comienza cuando las células hematopoyéticas producen pre-osteoclastos, que se transforman a ni-
vel óseo en osteoclastos tras la intervención de FACTORES LOCALES.
 En CONDICIONES NORMALES, los osteoclas-

tos están “dormidos”. Son células muy gran-
des que, cuando se activan, se convierten en
poli nucleadas con un ribete en cepillo. Este
es el encargado, por medio de FOSFATASA
ÁCIDA, de reabsorber principalmente la
parte mineral del hueso y también la matriz
extracelular. Esta fosfatasa ácida va a disol-
ver la matriz ósea, que liberará el mineral óseo (la hidroxiapatita) al medio.
 Una vez activados, liberan factores que estimulan a los osteoblastos para que generen el OSTEOIDE,
sobre el que se deposita la matriz de hidroxiapatita. Por tanto, en condiciones normales, el mejor
estímulo para formar hueso es la reabsorción ósea.
2.6.2 NIVEL MOLECULAR: ACTIVACIÓN DE LOS OSTEOCLASTOS
El mecanismo más conocido es el del RANK/RANKL, para protegernos de la actividad resultante está la os-
teoprotegerina (OPG). Esta unión sirve como diana terapéutica gracias al uso de DENOSUMAB (fármaco que
evita la reabsorción ósea aumentada que puede ocurrir en la osteoporosis, al bloquear a RANK-L).
 El osteocito (osteoblasto dormido) y osteoblasto empiezan a producir osteoprotegerina (OPG) y

RANKL (receptor activador para factor nuclear K ligando).
 El osteoclasto tiene en su superficie receptores RANK.
 Cuando el RANK-L se une al receptor RANK, se activa el osteoclasto y da lugar a los cambios celulares
(aumento del número de núcleos y formación del ribete en cepillo) y la consiguiente reabsorción
ósea.
 El osteoblasto, además, es capaz de bloquear la activación del osteoclasto mediada por RANK/RANKL
secretando OPG, que se une al RANK-L e impide que este se una a su receptor, impidiendo la acti-
vación del osteoclasto. (Bloquear RANK-L= diana terapéutica en osteoporosis).
OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN ESTE MECANISMO SON: BMP2 (bone morphogenetic prot), LRP5 (low-
density lipoprotein receptor-5), SPARC (osteonectina), BSP (sialoproteína ósea). Todos ellos están expresados
u activados en mayor o menor medida en base a estos emisarios que se manifiestan en la expresión celular.
A un nivel más bajo estarán los MicroRNAs. Algunos factores de crecimiento y citoquinas (IL-6) junto con las
hormonas esteroideas, producen modificaciones en la expresión
celular de las cromatinas, formando microRNAs.
Estos microRNAs activarán programas efectores que a partir de

esa modificación de la transcripción de la cromatina:
 Una expansión de células progenitoras

 Osteogénesis y remodelado
 Estimulación del metabolismo óseo
FACTORES GENÉTICOS: Existen numerosas variaciones genéti-

cas según la localización de las fracturas (WNT, SOX6, TNF). GENES DESCRITOS EN OSTEOPOROSIS SEGÚN
LOCALIZACIÓN DE LAS FRACTURAS
COLUMNA:
LRP5,Cborf97,ESR1,GPR177,ZBTB40,MEPE,TNFRSF11A,TNFRSF11B
,TNFSF11,LACTB2,MPP7,KCNMA1,WNT16
CADERA: WNT16, FLJ42280, FOXL1,MEF2C,SOX6
CUELLO FEMORAL: WNT3,WNT98,X6,PTHLH,CYLD,

SOX6,MEF2C,FGFRL1
MUÑECA/RADIO: WNT16
TOBILLO:
ESR1,SPTBN1,RSPO3,WNT16,DKK1,GPATCH1,TMEM135
2.6.3 NIVEL DE BIOLOGÍA MOLECULAR: DIFERENCIACIÓN OSTEOBLÁSTICA
Primero se produce una fase de proliferación, seguida de otra

de maduración y finalmente tiene lugar la mineralización.
 Fase de preosteoblasto: destinados a formar colágeno,

fibronectina, etc.
 Fase de osteoblasto/preosteocitos: según van madu-
rando van produciendo fosfatasa alcalina, que se libera
al medio para formar hueso, (igual que la fosfatasa
ácida por parte de los osteoclastos para destruirlo).
 Fase de osteocito: liberan osteocalcina (marcador de formación ósea) y esclerostina.
En este proceso participan una serie de genes y de proteínas, de las cuales nos tenemos que quedar con el
Runx2 y la beta-catenina, que son los dos elementos más importantes en este proceso de diferenciación del
osteoblasto y la formación del osteocito.
Existen citoquinas y factores a nivel celular que influyen en la diferenciación

osteoblástica y neoformación de hueso como son: la β-catenina, el BMP2, el
DKK (dickkopf factor) y el SFRP (secreted frizzled-related protein). Todo esto
da lugar a una regulación que tiene que ver con la esclerostina, que actúa so-
bre el BMP2 (proteína morfogenética ósea 2) y LRP5/6, induciendo el que se
deje de producir hueso.
● Factores estimulantes: WNT, BMP, OPG (antagoniza a RANKL), osteocalcina. Protegen de osteopo-
rosis, por tanto, influyen en la disminución de la diferenciación osteoblástica.
● Factores inhibidores: esclerostina (hay un anticuerpo monoclonal contra la esclerostina, el Romo-
zosumab, que evita su formación, favoreciendo la formación de hueso), DKK.
Para que SE PRODUZCA LA DIFERENCIACIÓN es fundamental activar el

receptor de las BMP. El proceso de activación de BMP está mediado
por receptores LRP5 y WNT y por una lipoproteína, activando a la β-
catenina. Esto estimula la producción de BMP2, que activa el receptor
de BMP permitiendo la diferenciación.
Todos los mecanismos anteriores comportan una gran relevancia en el

desarrollo de NUEVOS FÁRMACOS MÁS EFICACES con dianas terapéu-
ticas para esta enfermedad.
2.6.4 REMODELADO ÓSEO Y EDAD
Con la edad, ese balance que se mantenía entre formación y reabsorción deja de ocurrir y se objetivan algu-
nos cambios en las citoquinas (IGF-1 y TGF-β disminuyen, estrés oxidativo, sobreexpresión DKK etc.), lo que
hace que disminuya la función osteoblástica. El resultado es que aumenta o se mantiene la función osteo-
clástica, mientras la osteoblástica disminuye.
DÉFICIT REVERSIBLE E IRREVERSIBLE:
2.7 DENSITOMETRÍA ÓSEA Y CLASIFICACIÓN DE LA OMS

La OMS define la osteoporosis en función de la densitometría ósea. La densitometría se basa en la realización
de imágenes radiológicas con luz fotónica para la obtención de la densidad mineral ósea del paciente. Es un
haz de rayos X muy polimado que atraviesa las partes blandas y la parte ósea.
A continuación, resta la parte blanda a la parte ósea y obtiene

un valor en gr/cm2 (BMD), que el ordenador compara con la me-
dia de los datos poblacionales. Tendrá que ser un grupo pobla-
cional del mismo peso y talla que el paciente a estudiar, en el
pico de masa ósea.
Si tengo una distribución gaussiana en la población general de

masa ósea, la mayoría de la ciudadanía estará en el medio. El
concepto de osteoporosis definido por la OMS tendrá relación
con esta distribución, que recibe el nombre de clasificación T-score:
- Normal: menor de 1%
- Osteopenia: entre 1,1 % y 2,50 %
- Osteoporosis: igual o mayor de 2,5
- Osteoporosis grave o establecida [IMPORTANTE]: si además
de osteoporosis hay una fractura osteoporótica.
No obstante, esta clasificación matemática está muy criticada, ya que

no siempre hay disponibilidad de densitómetros. Por lo tanto, se han
desarrollado herramientas de riesgo para fracturas que son más uni-
versales.
La comparación de una persona con la distribución de las personas de su talla, sexo, peso y edad en esa
población nos va a dar una diferencia (desviaciones) que nos permitirá comparar ambas densidades, deno-
minada Z-Score.
Sin embargo, si comparamos a esa persona con las personas de su mismo peso, sexo y talla pero que está en
el pico de masa ósea (25 años), obtenemos el T-Score. Es decir, el T-Score mide la densidad de masa ósea
perdida.
Para hacer los cálculos siempre usamos la T-Score, pero en poblaciones como los niños, donde no hay base
de datos estandar ni sabemos pico de masa ósea podemos usar el Z-score, es decir, comparar con otros niños
de su edad y así tomar medidas terapeúticas.
2.8 CLASIFICACIÓN DE OSTEOPOROSIS ANTIGUA

 Osteoporosis tipo I (postmenopáusica)
- 15-20 años postmenopausia, entre los 50-75 años.
- Afectación huesos predominio trabecular
- Debida a falta de estímulo estrogénico.
- Alto recambio.
- Mujeres/hombres: 6/1.
- Pérdida ósea anual: 2-3% de la masa ósea total en
los 6 a 10 primeros años tras la menopausia.
- Fracturas vertebrales más frecuentes (hay más hueso trabecular).
 Osteoporosis Tipo II (senil, asociada con la edad)

- Después de los 70 años.
- Afecta a todo tipo de hueso, pero hay predilección por el hueso cortical (la más típica es
fractura del cuello del fémur, de cadera).
- Bajo recambio.
- Falta de formación ósea por déficit crónico en la ingesta de Ca.
- Mujeres/varones: 2/1.
 Osteoporosis Tipo III (comorbilidad, secundaria a alguna enfermedad o alteración metabólica)

- Puede aparecer a cualquier edad.
- Secundaria a otros procesos (enfermedades, tratamientos con corticoides etc.)
- Afecta tanto a huesos corticales como esponjosos.
2.9 SÍNTOMAS DE LA OSTEOPOROSIS

 Inicialmente, la osteoporosis es una enfermedad silente, ya que mientras se produce la pérdida de
masa ósea, el paciente no notará nada.
 Cuando comienzan las microfracturas, el primer síntoma es el dolor óseo (dorsolumbar habitual-
mente, por ser la zona que recibe mayor impacto en la bipedestación; la zona principal de primeras
fracturas es D12-L1).
 Podremos observar una deformidad espinal en forma de jiba osteoporótica.
 Los pacientes también pueden presentar otras fracturas, como fracturas distales de radio o del cue-
llo femoral.
 Se produce una pérdida significativa de altura como consecuencia del colapso múltiple vertebral en
fases donde ya se ha producido la fractura, y se genera acuñamiento.
2.10 MODELO DE RIESGO DE FRACTURA DE LA OMS: FRAX

Existe otra herramienta denominada FRAX, la
cual es de gran utilidad cuando no se dispone
de un densitómetro para valorar el riesgo de
fractura. Está recomendada por la OMS y tiene
las siguientes características:
 Es un instrumento de cálculo que es-

tima el riesgo absoluto de fractura
usando datos epidemiológicos, facto-
res de riesgo, datos de tratamiento y
datos biométricos.
 Los pacientes con mayor riesgo son los
que más se van a beneficiar del trata-
miento.
 Se encuentra disponible online y calcula el riesgo de fractura de cadera y de cualquier otro tipo de
fractura osteoporótica.
 El TRATAMIENTO ESTÁ RECOMENDADO cuando:
- El riesgo de fractura de cadera a 10 años sea superior al 3%.
- El riesgo de cualquier otra fractura asociada a osteoporosis sea superior al 15-20%.
En ciertas poblaciones como noruegos, filandeses sería 13%, pero el estándar es 15%.
 Estimación de riesgo de fractura para cada grupo étnico
 Permite hacer el cálculo con o sin los valores de la densitometría ósea.
 Es la herramienta que se recomienda utilizar desde ATENCIÓN PRIMARIA para calcular el RIESGO que
tiene una persona de FRACTURARSE EN LOS PRÓXIMOS 10 AÑOS.
 VARIABLES CLÍNICAS: edad, sexo, peso, altura, fracturas previas, padres con fracturas de cadera, fu-
mar, consumo glucocorticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria (se refiere a proble-
mas básicamente metabólicos, como la diabetes, hipotiroidismo, etc.), consumo alcohol excesivo
(más de 30gr de ingesta de alcohol al día) y, si se tiene densitómetro, DMO del cuello femoral (para
realizar un cálculo más exacto, ya que matiza el resultado global de las otras variables). También
tiene en cuenta el valor del BMD (densidad mineral ósea) para realizar un cálculo más exacto del
riesgo individual.
 Categorización del RIESGO ABSOLUTO DE FRACTURA A 10 AÑOS para OTRAS LOCALIZACIONES:
- Bajo: 10%
- Moderado: 10-20%
- Alto: 20% como riesgo absoluto
 Categorización del RIESGO DE FRACTURA DE CADERA:
- Bajo 1-2%
- Alto >3%
2.11 TRATAMIENTO
Inicialmente, SI NO HA HABIDO FRACTURA, se pueden usar fármacos que inhiben la reabsorción ósea, es
decir, contra el osteoclasto:
 Bifosfonatos
 Denosumab: bloquea la unión entre RANK-RANKL
(anti RANKL). Es útil darlo en los primeros años.
 SERMs: han caído un poco en desuso, porque tienen
una contraindicación relativa, que es el aumento de
la posibilidad de tener trombosis venosa profunda y
embolismo pulmonar, por lo que hay que elegir muy
bien a las pacientes a las que se le va a dar, por si tie-
nen factores de riesgo.
*El ranelato de estroncio ha sido suspendido por la AEMPs por

riesgo embólico y cardiovascular.
SI HA HABIDO FRACTURA, o si existe alto riesgo de que ocurra se recomiendan los fármacos formadores de
hueso, es decir, a favor del osteoblasto:
 Análogos de la PTH: teriparatida. No usar más de 2 años seguidos por riesgo de osteosarcoma.
 Anticuerpos contra SOST (gen codificador para la esclerostina) y DKK1, aún no comercializados
Hay muchos fármacos en desarrollo: contra la esclerostina, contra la esclerostina intraósea etc.
SIEMPRE dar suplementos de Calcio y vitamina D.
Casi cualquier cosa que se ha usado en el me-

taanálisis de la foto de la derecha ha servido para
disminuir el riesgo de todo tipo de fracturas os-
teoporóticas.
2.11.1 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE 2019

3 OSTEOMALACIA
Es una enfermedad del metabolismo óseo que se caracteriza por un defecto de la mineralización. En la in-
fancia se llama RAQUITISMO y, en este caso, se altera también el cartílago de crecimiento. Es causado por
una falta de la vitamina D.
3.1 METABOLISMO DE LA VITAMINA D

Los precursores, esteroides derivados del colesterol, en contacto con la luz solar UV dan lugar a vitamina D.
Hay dos tipos de vitamina D.
 Vitamina D hepática: se obtiene a

partir de previtamina D (a través de
la piel y radiación UV). Esta, tiene
una primera hidroxilación en el hí-
gado, en el carbono 25, pasando a
denominarse 25-hidroxi-vitaminaD
(calcidiol). No es tan activa como la
1-25-vitD.
 Vitamina D renal: la vitamina D
tiene una segunda hidroxilación en
el carbono 1 en el riñón, denomi-
nándose 1,25-hidroxi-vitaminaD
(calcitriol) (realmente activa).
El efecto principal de la vitamina D es aumentar en el intestino la captación de Ca, para la cual es importante
que existan sales biliares y que interactúen en equilibrio estable con la PTH, que es la encargada de mejorar
la actividad osteoclástica en caso de que la vitamina D no funcione o esté disminuida aumentando la reab-
sorción ósea (en condiciones de homeostasis lo que hace es todo lo contrario). Vitamina D y PTH, son las
encargadas de mantener el equilibrio en la sangre del producto fosfocálcico.
3.2 PATOGENIA DE LA OSTEOMALACIA

Tanto la ingesta insuficiente de Calcio y vitamina D, como defectos en las hidroxilaciones van a dar lugar a
osteomalacia. Estos defectos son básicamente congénitos:
 Osteomalacia vitamina D resistente

(DDR1): Causada por una deficiencia
de la hidroxilasa-1 a nivel renal.
 Defectos en el receptor de la vita-
mina D (DDR2).
 Human response element binding
(DDR3): Se produce un exceso de
HRBP.
 Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X.

 Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante.
 Ligada a algunos tumores sobre todo mesenquimales (benignos) y que son capaces de fabricar fac-
tores que impiden que se forme 25-hidroxivitamina D.
En condiciones de déficit de vitamina D congénito disminuye el calcio, lo que hace que aumente la produc-
ción de PTH gracias al mecanismo homeostático del organismo. El aumento de la PTH hace que se aumente
la reabsorción, lo que causa el aumento del fosfato en orina y la disminución del fosfato-cálcico en sangre.
Todo esto da lugar a defectos en la mineralización ósea que causará osteomalacia o raquitismo.
3.3 CAUSAS DE OSTEOMALACIA

3.3.1 OSTEOMALACIA POR TRASTORNOS EN EL METABOLISMO DE LA VITAMINA D
 Falta de exposición solar o de aporte exógeno de vitamina D.

 Malabsorción de la vitamina D:
- Resección gástrica o intestinal, derivación yeyuno-ileal o por cualquier otro tipo de problema
digestivo que afecte a la absorción de grasas y lípidos.
- Enfermedad celíaca.
- Enfermedad de Crohn.
- Tratamiento con colesteramina.
- Colestasis crónicas.
 Déficit de hidroxilación hepática (25-OH). Adquirido por hepatopatía crónica grave y cirrosis.
 Déficit de hidroxilación renal (1-OH):
- Insuficiencia renal crónica.
- Déficit congénito de 1--hidroxilasa renal (raquitismo VDDR tipo I).
 Aumento del catabolismo de la vitamina D: tratamiento crónico con antiepilépticos y tuberculostá-
ticos.
 Pérdida renal de 25-hidroxivitamina D, como ocurre en el síndrome nefrótico.
 Anomalías en el receptor de la 1,25-dihidroxivitamina D (raquitismo congénito VDDR tipo II). Hay
buena cantidad de vitamina D renal, pero el receptor no funciona.
3.3.2 OSTEOMALACIA HIPOFOSFATÉMICA (CUADROS RAROS)
 Disminución de la reabsorción tubular de fosfatos:
- Congénita: raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X, raquitismo hipofosfatémico au-

tosómico, raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria, displasia fibrosa.
- No congénita: osteomalacia tumoral, disfunción del túbulo renal (síndrome de Fanconi, acidosis
tubular renal), tratamientos antirretrovirales y tratamientos con hierro IV.
 Depleción de fosfato: baja ingestión de fosfatos asociada a la toma de antiácidos no absorbibles.
3.3.3 OTRAS CAUSAS DE OSTEOMALACIA (CUADROS RAROS)
 Acidosis metabólica cuando se produce ureterosigmoidostomía o acidosis tubular.

 Ingesta de fármacos fluorados, bifosfonatos o que contienen aluminio.
 Hipofosfatasia.
 Fibrogénesis imperfecta.
 Osteomalacia axial.
3.4 ALTERACIONES ANALÍTICAS EN LA OSTEOMALACIA [EXAMEN]
3.4.1 OSTEOMALACIA POR DÉFICIT DE VITAMINA D
 Deficiencia severa de vitamina D en el 100% de los casos (valores séricos de 25-OHD bajos) a dife-
rencia de en la hipofosfatémica.
 Aumento de la fosfatasa alcalina más frecuente (85%)
 Hipocalciuria frecuente (90%)
 Fracturas en el 92% de los casos.
 Hipocalcemia (62%)
 Hipofosfatemia (15%)
 No hay hiperfosfaturia
 Gammagrafía ósea patológica (80%)
 PTH aumentada (85%). HPT 2ª.
3.4.2 OSTEOMALACIA HIPOFOSFATÉMICA
 Fosfato sérico bajo (hipofosfatemia en el 100% de los casos).

 Aumento de fosfatasa alcalina, aunque menos frecuente (64%)
 Hipocalcemia poco frecuente (14%)
 El déficit de vitamina D es poco frecuente (14%)
 Aumento de la PTH (54%): Menos frecuente que en la osteomalacia por déficit de vitamina D.
 Hiperfosfaturia (46%)
 Gammagrafía ósea patológica (60%)
 Fracturas menos frecuentes (64%)
3.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Las manifestaciones actuales de la osteomalacia suelen ser sutiles y en muchas ocasiones indistin-
guibles de una osteoporosis, manifestándose por fracturas vertebrales, costales o de fémur y esca-
sas alteraciones biológicas.
 A veces hay dolor óseo difuso, especialmente en pelvis, columna y parrilla costal.
 A nivel radiológico van a verse fracturas atípicas en zonas de estrés. Una de las consecuencias im-
portantes de la osteomalacia son las fracturas, que se denominan fracturas de Looser-Milkman
(fracturas incompletas). Afectan sobre todo a la cortical ósea. Frecuentes en pacientes que toman
antiepilépticos.
 Debilidad y dolor muscular (síntoma típico), frecuente en cintura pelviana.

 En las formas más graves, pueden observarse deformidades: tórax en campana y esternón en quilla.
 Excepcionalmente, puede desarrollarse tetania cuando la hipocalcemia es intensa.
3.6 TRATAMIENTO
 Como tratamiento PREVENTIVO buscaremos una adecuada
exposición al sol, así como ingesta suficiente de vitamina D.
 Cuando nos encontremos con la patología, el TRATAMIENTO
DE ELECCIÓN es la vitamina D3 (colecalciferol).
- En el supuesto de que existiese alteración hepática
debemos administrar 25(OH)D3 (calcifediol).
- En el caso de insuficiencia renal administraremos 1,25-(OH)2D3 (calcitriol).
 Si existiese HIPOCALCEMIA, se deben administrar suplementos de calcio (1-1.5g/día).
 En la HIPOFOSFATÉMICA a veces es necesario buscar con gammagrafía la presencia de tumoracio-
nes PTH-like, que se corrigen con la extracción del tumor.
4 ENFERMEDAD DE PAGET ÓSEA

Es un proceso de deformidad ósea que se caracteriza por una agresiva reabsorción ósea, seguida de forma-
ción ósea. Es una alteración del metabolismo, casi siempre focal, aunque puede haber varios focos.
Cursa con deformidad del hueso (el hueso se ensancha), alteraciones estructurales (las trabéculas se vuel-
ven más gruesas y aumenta la debilidad) y modificación de la biomecánica articular como consecuencia de
estas deformaciones.
4.1 EPIDEMIOLOGÍA
 Rara antes de los 40 años.
 La prevalencia varía entre un 1-3% dependiendo de la población, mayor en zonas rurales.
 Es un poco más frecuente en hombres que en mujeres.
 Alta prevalencia en UK, Australia, Nueva Zelanda y Europa del Oeste.
4.2 ETIOLOGÍA
 Aunque no se conoce muy bien, es altamente sospechosa de ser una infección viral, en general por
paramixovirus. Estas partículas virales se han encontrado en los osteoclastos.
 Se ha observado cierta carga genética por la presencia de antecedentes familiares en el 5-40% de
los pacientes.
 Hay estudios epidemiológicos que afirman que parece que es más frecuente en personas que tie-
nen contactos con animales, sobre todo perros (virus del moquillo puede ser la causa) y ovejas.
 Cursa con fases de reabsorción seguidas de fases de formación, AMBAS AUMENTADAS.
 Puede afectar a un solo hueso (monostótico: 25%) o a más de un hueso (poliostótico: 75%).
4.3 CLÍNICA
 HABITUALMENTE asintomático, aunque depende de la loca-
lización. Se objetiva como un mero hallazgo radiológico.
 Dolor localizado.
 Fracturas: los huesos de la pelvis (en concreto el íleon) son
los más comúnmente afectados.
 Si ocurre en el cráneo puede ocasionar sordera, con au-
mento del perímetro encefálico.
 Deformidades (TIBIA EN SABLE O CIMITARRA).
 Síndrome compresivo porque la vértebra crece mucho.
 Hipercalcemia OCASIONAL.
4.4 LABORATORIO
En el laboratorio se identificará un AUMENTO de la fosfatasa alcalina (a expensas de la fracción ósea). Ade-
más, también hay un AUMENTO de la excreción de hidroxiprolina en orina, un producto de desecho del
metabolismo de la matriz ósea que nos permite saber la actividad de la enfermedad.
4.5 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se hace casi siempre por un hallazgo casual en una radiología simple (como la tibia en sable).
Para VER LA EXTENSIÓN, lo que se suele hacer es una gammagrafía ósea para ver qué huesos tienen aumen-
tado el metabolismo (PRUEBA DE ELECCIÓN para la valoración de las lesiones y de su extensión).
A veces también se puede usar el TC y la RM para identificar algunas formas que pueden tener alteraciones
específicas diferentes en alguna localización, como las comprensiones en la columna. El diagnóstico diferen-
cial de este tipo de patología cuando afecta a las vértebras es con el CÁNCER DE PRÓSTATA.
La imagen típica es la del hueso crecido, muy blanquecino en la radiografía convencional. El hueso más afec-
tado es la pelvis, la pala ilíaca en general, aunque suele respetar la línea articular.
La BIOPSIA NO ES NECESARIA hacerla, pero si se realiza veremos una gran cantidad de osteoide que se está
formando y simultáneamente reabsorción ósea.
4.6 TRATAMIENTO
 En enfermedad no activa o localizada y asintomática NO precisa TRATAMIENTO.
 En el caso de enfermedad dolorosa que dé lugar a compresión por crecimiento óseo, deformidades,
alto gasto cardíaco (si es muy extensa, el hueso va a estar consumiendo mucho flujo sanguíneo),
hipercalcemias o fracturas, está indicado el tratamiento con BIFOSFONATOS.
 Los dos bifosfonatos que tienen indicación son el zoledronato y el risedronato. Se podrían usar
epidronato o pamidronato (IV) pero NO tienen indicación y tendrán menos potencia.
 En algunos casos será necesaria la cirugía-artroplastia para corregir grandes deformaciones.
4.7 PRONÓSTICO
En general el pronóstico es bueno, salvo por las deformidades o compresiones de estructuras en las zonas
en las hay crecimiento óseo. Lo peor es la necesidad de cirugías con artroplastias cuando afecta, por ejemplo,
a la cadera. En algunas publicaciones se afirma que estos pacientes pueden desarrollar osteosarcomas, aun-
que en la práctica NO SUELE OCURRIR.
Dr. Mera Reumatología Sds. dolorosos 1
SÍNDROMES DOLOROSOS GENERALIZADOS

1 INTRODUCCIÓN
Estas enfermedades pertenecen a un área de la reumatología que es totalmente diferente a lo que hemos
visto hasta ahora. Suponen una de las enfermedades que serán el reto de los próximos años porque no las
conocemos mucho y, por ello, no las manejamos muy bien.
No se sabe exactamente su etiología… ¿Son patologías psiquiátricas, neurológicas, endocrinas…?
Son un reto diagnóstico debido a su difícil caracterización y observación de signos objetivos (prácticamente
ausentes, la mayoría son subjetivos).
Entre ellas encontramos:
• Fibromialgia/ Síndrome de dolor miofascial (cuando se refiere solo a una parte del cuerpo, dolores
regionales).
• Síndrome del dolor somático. No hay patología orgánica, tiene que ver con el SN.
• Depresión asociada a dolores musculoesqueléticos. Hay que tenerlos en cuenta porque muchas ve-
ces el tratamiento va a ser un antidepresivo.
1.1 DATOS GENERALES

• No se asocian con anormalidades físicas ni de laboratorio, no hay daños orgánicos que puedan jus-
tificarse mediante una prueba determinada.
• No presentan signos ni síntomas patognomónicos o específicos. Casi todas se manifiestan igual, hay
mucho solapamiento de síntomas y signos en todas ellas, aunque dependiendo de cuál sea la enfer-
medad, puede predominar un síntoma sobre los demás.
• Aun así, se han creado criterios para poder clasificarlas y diferenciarlas.
• Caracterizados por síntomas que afectan a múltiples órganos sin patrón consistente, inespecíficos,
pero casi siempre están presentes, son difíciles de medir, subjetivos (y no pueden objetivarse):
o Cansancio.
o Dolor de cabeza.
o Dolor muscular y articular: generalizado y sin focalización.
o Pérdida de memoria reciente y concentración (sobre todo lo segundo).
o Alteraciones del sueño (factor muy importante).
• Afectan principalmente a mujeres.
• La más frecuente es la Fibromialgia (puede afectar al 4% de la población).
Desde el punto de vista orgánico, podemos llegar a la conclusión de que todos estos síndromes pueden rela-
cionarse entre sí por fallos en la neurotransmisión.
2 FIBROMIALGIA
Síndrome clínico caracterizado por dolor muscular difuso, cansancio e hipersensibilidad cutánea y muscular.
Esta es una definición atrevida, ya que se trata de un dolor que afecta a los músculos, pero el hecho de que
sea de origen muscular es más dudoso.
En cuanto a la historia de la fibromialgia, debemos destacar:
• Gowers (1904) llama por vez primera “fibrositis” a un padecimiento crónico y amplio que afecta a las
partes blandas y lo relaciona con factores psicológicos.
• Copeman (1947) describe la presencia de nódulos dolorosos, sobre todo en paciente con lumbalgia
crónica, situados en la parte superior de ambas nalgas (nódulos de Copeman).
• DSM-III-R habla de dolor somatoforme.
• Moldofsky (1986) estudia trastornos del sueño y ayuda a crear unos de los primeros criterios de
clasificación.
• Smiithe, Yuns, Wolfe y Bennet crean otros criterios de clasificación.
• El A.C.R crea los criterios más universales de clasificación (1990).
Existen múltiples descripciones históricas de la misma patología con diferentes enfoques de diversas espe-
cialidades.
Podríamos definirla también como síndrome que se manifiesta a través de un estado doloroso crónico ge-
neralizado no articular, con afectación predominante de músculos y que presenta una exagerada sensibili-
dad en múltiples puntos predefinidos, pero sin alteraciones orgánicas demostrables.
Un autor francés llamado Lange escribió un libro en 1941 en el que hablaba de ‘reumatismo muscular’ y ya
dio una pista de cómo se tenían que diagnosticar este tipo de pacientes. Necesitan una exploración general
cuidadosa, ya que las pruebas complementarias no nos aportan nada.
2.1 EPIDEMIOLOGÍA:
• Causa más común de dolor musculoesquelético generalizado en mujeres entre los 20 y 65 años.
• Con más afectación en mujeres ♀8: 1 ♂. Aunque la mayoría son mujeres, los hombres fibromiálgicos
son mucho más complicados a la hora de manejarlos.
• USA (siguiendo los criterios de clasificación ACR de 1990): prevalencia 6’4% (dependiendo de la
edad). Aparece mucho más en mujeres jóvenes que en mujeres mayores. Los síntomas suelen dismi-
nuir con los años.
• España: prevalencia de 2.4% en población mayor de 17 años, consumiendo una gran cantidad de
recursos (gastos médicos, bajas laborales tres veces más frecuentes…).
2.2 IMPACTO ECONÓMICO DE LA FIBROMIALGIA

• En Canadá, 9% de todas las incapacidades están relacionadas con la FM.
• En EE. UU., el 26,5% de los pacientes con FM han recibido compensación económica por la enferme-
dad.
• En España, el 6,7% de todas las FM reciben pensión por enfermedad y el 11,5% de las personas con
FM se encuentran en incapacidad laboral temporal o permanente (frente a sólo el 3,2 % de la pobla-
ción general).
• Los pacientes con FM tienen una mayor tasa de hospitalización, consumen una media de 2,7 medi-
camentos/día y tiene más frecuentación de consulta externa (no de atención en Urgencias).
• Este tipo de pacientes abundan en las consultas en épocas de problemas económicos y mucho paro.
2.3 FISIOPATOLOGÍA.
A día de hoy se conocen muchos mecanismos por los cuales se puede desarrollar fibromialgia o un cuadro
similar. Estos mecanismos se han probado de forma experimental.
2.3.1 RECORDATORIO DE LA VÍA NORMAL DE PROCESAMIENTO DEL DOLOR:
Todas las vías afectadas están en relación con el eje de la transmisión, en condiciones normales:
1. Estímulo percibido por el nervio periférico (re-

ceptores en pies, piel).
2. Los impulsos aferentes despolarizan las neuro-
nas del asta dorsal. Esto se conoce como “pain
gate”, y la zona actúa como filtro para las per-
cepciones dolorosas. El Ca2+ extracelular pe-
netra en las neuronas y causan la liberación de
Glutamato y Sustancia P (y serotonina) que
son neurotransmisores asociados al dolor (Pro-
dolor).
Por lo tanto, la alteración de estos NT son los que van a

dejar pasar estímulos en exceso al cerebro, desarrollando respuestas percibidas como dolorosas.
3. Una señal es enviada por vía del tracto ascendente al cerebro y percibida como dolor.
4. El tracto descendente transporta impulsos moduladores de vuelta al asta posterior para la respuesta.
En estos pacientes encontramos una percepción anómala

del dolor. Muchas veces los pacientes manifiestan una
contractura que no es el problema del dolor, el problema
está en la vía, en la percepción que tienen del dolor. Esta
vía en estos pacientes está exagerada, NO funcionando
la respuesta inhibitoria (por ejemplo, disminuyendo se-
rotonina). La percepción que hay del dolor a nivel central
es muy exagerada.
La médula espinal, que de forma normal está educada

para que los estímulos no dolorosos no sean percibidos
como tal, no funciona de forma correcta, y los problemas de sinapsis (posiblemente por insuficiencia de algún
neurotransmisor bloqueante como la serotonina) hacen que se perciba como doloroso y aparecerá contrac-
tura, evitación de la posición…
Este es uno de los ejes más estudiados, de manera que el problema de la gente que padece fibromialgia es
un exceso de sensibilización o una respuesta aumentada y amplificada al dolor. El umbral para que estos
pacientes perciban dolor es mínimo y estímulos que no son percibidos como dolorosos normalmente, los
pacientes con fibromialgia los perciben como tal.
Esto es propiciado por factores genéticos sobre los que actúan factores ambientales, como microtraumas,
algún tipo de estrés…
Si la curva azul es la respuesta normal para que aparezca dolor y que se perciba en un grado 10, la zona tiene
que someterse a una intensidad del estímulo con-
siderable. Hay una relación entre la percepción del
dolor y la estimulación. La alteración en la percep-
ción condiciona que con menor intensidad aparez-
can percepciones del dolor mayores. Existen dos
fases previas a la fibromialgia:
• ALODINIA: hipersensibilidad dolorosa a un

pellizco suave o al tacto. Estímulos habi-
tualmente indoloros, ahora lo son.
• HIPERALGESIA: estímulos que de por sí ya
eran dolorosos ahora lo son aún más.
La diferencia entre la curva de respuesta normal en la población general y en la población fibromiálgica, se

define por la amplificación de la percepción del dolor: el dolor aparece mucho antes y con una menor in-
tensidad del estímulo se produce mayor respuesta.
2.4 PATOGÉNESIS.
No está clara ya que ninguna aparece en todos los individuos, estas son las posibles causas que se han suge-
rido:
• Es multifactorial.
• La alteración del sueño es de máxima importancia:
o Pérdida del sueño no-REM.
o Un cuadro parecido a la fibromialgia se puede inducir privando a los individuos sanos del
sueño no REM. A los 5-7 días todos los individuos desarrollan un cuadro similar.
• Pérdida de la tolerancia al ejercicio aeróbico: estos pacientes muestran excesivo cansancio genera-
lizado, se cansan muy pronto y tienen dolor.
• Afectividad anormal. Lo vemos al someter a individuos a test psicológicos.
• Tendencia a agregarse en familias (¿factores genéticos?). Muy frecuente en mujeres.
• Desencadenada por estrés físico ambiental o emocional.
• En general, todos los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas articulares tienen riesgo
aumentado de desarrollar FM asociada.
o Los pacientes con AR y LES tienen un riesgo elevado de padecer fibromialgia.
o Un tercio de los enfermos con síndrome de Sjögren y 40% de los pacientes con enfermedad
de Crohn van a presentar síntomas de fibromialgia.
• La fibromialgia cursa con manifestaciones a nivel del SNC y del SNP.
o SNC: activación de áreas cerebrales que producen dolor, alteración de las conexiones cere-
brales, inhibición de las señales inhibitorias del dolor, disminución de noradrenalina, dopa-
mina, serotonina y de los receptores dopaminérgicos y opioideos, aumento de la sustancia P
y de otros NT como el Glutamato. Esto se traduce en manifestaciones del SNC como baja
resiliencia, mala adaptación al estrés, alteraciones del sueño, depresión y ansiedad, altera-
ciones autonómicas y factores genéticos.
o SNP: aumento en la sensibilización periférica al dolor y disminución del umbral nociceptivo
que da lugar a una neuroinflamación, neuropatía de fibras pequeñas que provoca dolor cró-
nico y posiblemente factores genéticos implicados.
Se han intentado encontrar etiologías compatibles con casi todas las ramas, pero nada de esto ha sido con-
solidado. El eje neuroendocrino es el más estudiado:
• Más frecuente en mujeres.

• Los pacientes presentan mayor sensibilidad al frío, soportan peor el estrés (síndrome adaptativo).
• Disminuye la GH y somatomedina C. Muchos expertos manifiestan que la FM no es un único cuadro,
sino que hay varios con diferentes etiologías; algunos de los pacientes que han sido tratado con Hor-
mona de Crecimiento han mejorado notablemente.
• Desciende cortisol (disminuye CRY y ACTH, disminución cortical). Son hormonas de respuesta rápida.
Igual que en el caso anterior, los aumentos de cortisol también podrían ser beneficiosos. Tanto este
punto como el anterior van a translucir una leve alteración del eje hipotálamo hipofisario.
• Descienden las gonadotropinas.
• Aumenta la prolactina (disminuye la dopamina).
• Disminuye la recaptación de serotonina (más importante). Será uno de los pilares más importantes
en el tratamiento de la FM. La serotonina es uno de los transmisores mejor estudiado y que se va a
emplear en el tratamiento.
• Disminuye la dehidroepiandrostenediona y la testosterona.
Todas estas modificaciones se encuentran también en trastornos adaptativos de respuesta al estrés, como
en el estrés postraumático en personas sanas, de forma que no es más que el hallazgo de lo que ocurriría en
una persona sana en un momento de estrés.
Entonces, ¿por qué en unas personas se perpetúan y en otras no? Una parte de la explicación podría ser que
genéticamente codificamos más de 40 receptores de serotonina. Hay pacientes que nos son capaces de re-
captar bien la serotonina y por ellos la sinapsis es pobre en serotonina. Por ello, bloquea poco la percepción
dolorosa y lo que para otra persona no es doloroso porque su SNA ha aprendido a bloquear las señales, en
estos pacientes sí lo es.
2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS. (EN CYB ESTE AÑO NO LO DIJO)

DOLOR CRÓNICO DIFUSO. Es un criterio BÁSICO para el diagnóstico.
• Criterio esencial de FM: se refiere a dolor en 4 cuadrantes del cuerpo por ≥3 meses de evolución.
• Los descriptores del dolor incluyen: Aching, exausting, nagging and hurting.
DOLORIMIENTO GENERALIZADO (se refiere al dolor a la presión que está cuantificado; si apretados en los
puntos dolorosos hasta blanquear la uña, en pacientes con fibromialgia es doloroso). Es un aumento de sen-
sibilidad a la presión.
• Sensibilidad a la presión.
• Abrazos, apretón de mano son dolorosos.
• Puntos dolorosos en el examen físico: “tender points”.
• Características del dolor en FM: alodinia e hiperalgesia.
OTROS SÍNTOMAS (estos son muy comunes en gente sana):
• Sensación global de fatiga permanente.

• Situaciones dolorosas:
o Dolor crónico de cabeza/migrañas (asocia en el 80% de los pacientes), IBC, IC, TMJ, PMS.
o Rigidez matutina subjetiva y tumefacción difusa de las manos. A diferencia de la artritis
reumatoide, la rigidez que presentan estos pacientes con FM dura tan solo unos minutos.
• Síntomas neurológicos:
o Parestesias sin distribución dermatómica, anatómica o radicular (neurlógica) lógica. Erráti-
cas.
o Adormecimiento subjetivo, pinchazos en extremidades. Son cuadros difíciles de concretar.
• Alteración del sueño: Sueño no reparativo. Los pacientes se levantan más cansados de lo que se
acuestan, tienen la sensación de no haber dormido pese a haberlo hecho. No funciona bien la fase
N-REM.
2.5.1 CUADRO TÍPICO.
• Suelen ser mujeres (80-90%), usualmente entre los 20-65 años.

• Relacionado con un trauma físico o emocional o enfermedad viral previa (siendo en este caso el
más frecuente el síndrome de fatiga crónica). Se intensifica con los brotes. El síndrome puede apare-
cer posteriormente o agudizarse con ellos.
• Dolor crónico generalizado, persistente, variable, típico en cuello y espalda, pecho y extremidades.
(“me duele todo el cuerpo”)
• Tumefacción subjetiva de las extremidades (sobre todo de las manos), rigidez matutina, pareste-
sias.
• Asociada a fatiga con disturbios del humor y del sueño. (“Siempre están cansados”, más cansados
de lo que se acuestan”) Falla la fase no-REM y tienen un sueño no reparador, porque la musculatura
sigue trabajando por la noche y al final les acaba doliendo, presentando agujetas en todo el cuerpo
tras meses en este estado. En cuanto trabajan un poco se fatigan enormemente. También presentan
alteración cognoscitiva, cefalea tensional y colon irritable.
• Se agrava por el esfuerzo, stress, carencia de sueño y cambios de tiempo.
Si llega un paciente que dice que le duele la espalda desde hace mucho tiempo apoya el diagnóstico, sin
embargo, un paciente que padece fibromialgia desde hace poco hay que ser más cauto, pues hay que pensar
que puede acompañar a otra enfermedad.
2.6 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE FIBROMIALGIA (1990, USADOS HOY EN DÍA).

En 1990, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) publica unos criterios basados en la siguiente defini-
ción: dolor amplio y generalizado, que afecta a la mitad superior e inferior del cuerpo y a la parte derecha
e izquierda, de más de tres meses de duración en ausencia de otra causa y aparición de dolor a la presión
en determinadas áreas del cuerpo (“tender points”).
Los criterios se recogieron de la siguiente forma:
1. Historia de dolor generalizado que dura 3 meses y afecta a 4 cuadrantes del cuerpo y a la columna
vertebral. Tanto las extremidades inferiores como superiores (derechas e izquierdas) de una forma
más o menos simétrica.
2. Dolor a la presión en 11 o más de los 18 “puntos dolorosos” de localización definida que existen.
3. Exclusión de enfermedades que puedan causar los mismos síntomas (hipotiroidismo, esclerosis múl-
tiple, hipercalcemia, alteraciones en niveles de cortisol, patologías sistémicas)
2.6.1 PUNTOS DOLOROSOS (“TENDER POINTS”)
Los tender points son puntos dolorosos a la presión, situados lateralmente a ambos lados del cuerpo; son al
menos 18, pero para establecer el diagnostico de FM sólo son necesarios 11 puntos dolorosos. Estas áreas
de dolor NO sirven para valorar la gravedad, es decir, gente sin fibromialgia puede sentir dolor en alguno de
esos puntos, pero siempre en un número inferior a 11 y con menos intensidad de dolor. Las áreas de locali-
zación son:
• Borde superior del trapecio.

• Occipucio.
• Borde superior de la escápula.
• Borde superior de ambas nalgas.
• Epicóndilo.
• Epitróclea (punto control).
• Borde interno de la rodilla.
• Ambas áreas trocantéreas.
• 2º espacio intercostal paraesternal.
La palpación digital de los “tender points” es la siguiente:
o Debe realizarse con fuerza aproximada de 4 kg/cm2. Se haría por medio de un dolorímetro.
o Para que la maniobra se considere positiva el paciente debe referir que la palpación es dolo-
rosa y NO SENSIBLE. Es decir, el paciente tiene que notar dolor, no sentir que le tocamos.
o Se nota más dolor en estos puntos porque son zonas de mayor concentración de fibras ner-
viosas.
2.6.2 CRITERIOS DIAGNÓSTICVOS 2010 Y CRITERIOS DE CLASIFACIÓN MODIFICADA PARA LA FIBRO-

MIALGIA
En el 2010 (Colegio Americano de Reumatología- ACR) cambiaron los criterios y en vez de definir puntos
dolorosos se hablaba de regiones corporales dolorosas. Se basa en una serie de cuestionarios que realiza el
paciente mientras está esperando a ser atendido, en lugar de explorarlo directamente.
El primer cuestionario que se le pasa al paciente consta de las zonas dolorosas, WPI (puntúa de 0-19 las
zonas según le hayan dolido la última semana) y el segundo cuestionario habla del índice de gravedad los
síntomas asociados (SS-Score) a esta enfermedad que puede presentar el paciente (entre 11-24). Para entrar
dentro de la puntuación sugestiva de la fibromialgia, se tienen en cuenta los valores de WPI (widespread pain
index) y del SS score (sympton severity score).
El DIAGNÓSTICO de fibromialgia estará entre: WPI≥7 y SS≥5; WPI entre 3-6 y SS=9.
Sin embargo, se continúa usando los puntos dolorosos y los criterios de 1990, en la práctica nadie usa esta
clasificación del colegio americano debido a su gran subjetividad, ser menos realista y a que resulta más
engorroso realizar el diagnóstico al ni siquiera permitir que el médico explore al paciente.
2.6.3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ATPP PARA FIBROMIALGIA (2018)
Los criterios diagnósticos de ATPP son los últimos criterios que han salido para esta enfermedad.
1. El dolor por múltiples lados se define como 6 o más sitios de dolor de un total de 9 sitios posibles.
2. Problemas de sueño moderados a severos o fatiga.
3. Dolor en múltiples sitios más fatiga o problemas para dormir deben haber estado presentes durante
al menos 3 meses.
2.6.4 POSIBLES SÍNTOMAS ADICIONALES.

• Colon irritable.
• Adormecimiento y disestesias en los dedos (parestesias): incluso en las 4 extremidades, de predo-
minio nocturno.
• Vejiga irritable (poliuria).
• Reglas dolorosas y en el bajo vientre
• Alteraciones en la articulación temporal mandibular (esto es muy característico y aún no se sabe la
razón): dolor al masticar.
• Rigidez matutina y tumefacción difusa de las manos (<1 hora en general).
• Piernas inquietas.
• Ansiedad y depresión (entre el 75-90% de las fibromialgias tienen alteraciones de la personalidad).
Cabe mencionar que cuando la ansiedad y la depresión acompañan a la FM, esta tiene un pronóstico
mucho más favorable y una mejor respuesta al tratamiento.
• Boca y ojos secos. Ojo, se puede confundir con un síndrome de Sjögren.
• Sensación de dolor de garganta y taponamiento de oídos.
• En ocasiones, aparece alergia a metales como el níquel.
• Disfunciones cognitivas, en especial pérdida de la capacidad de concentración.
• Sueño no reparador
• Visión borrosa y xerostomía.
• Mareos y vértigo.
• Variación en las respuestas al frío y calor.
• Hipotensión ortostática
• Migrañas (en un 30% de los pacientes)
• Dispepsia.
• Hipersensibilidad a la luz, olores y sonidos.
2.7 HALLAZGOS DE LABORATORIO.

Hay que intentar hacer pruebas para intentar descartar ciertas patologías y así realizar un diagnóstico dife-
rencial. Por ejemplo: un hipotiroidismo o una miopatía inflamatoria cursan con dolor generalizado y pueden
confundirse con una FM.
2.8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es IMPORTANTE saber que en la fibromialgia los electromiogramas son normales, mientras que en la poli-
miositis son patológicos. El tratamiento con el que maneja la fibromialgia suelen ser AINEs y antidepresivos,
mientras que los otros suelen ser corticoides.
2.9 TRATAMIENTO DE LA FM.

Si el paciente tiene asociado un cuadro psiquiátrico va a considerarse un signo de buen pronóstico, puesto
que al tratar esta suelen mejorar los síntomas de la enfermedad generalizada dolorosa.
Es complejo, no hay tratamiento etiológico por lo que se tratan los SÍNTOMAS:
• Tratamiento de los desórdenes asociados: depresión, síndrome de piernas inquietas, apnea del
sueño, bursitis, tendinitis…
• Ejercicio aeróbico (por ejemplo, caminar, taichi) progresivo de baja intensidad (no superior a 120
rpm, como en los pacientes que han padecido IAM) y/o fisioterapia [IMPORTANTE]. En muchas oca-
siones es tan importante o más, que el tratamiento farmacológico.
• Pérdida de peso y programa nutricional.
• Terapia cognitiva.
Estos dos puntos suponen un 50% del tratamiento. El otro 50% se basa en TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
• Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina (25-50 mg/d) o ciclobenzaprina (10-40mg/d). Suelen darse a

dosis menores que en el tratamiento de la depresión o de la ansiedad. Son los de mayor antigüedad.
La amitriptilina se cree que es mejor para tratar el dolor asociado a la FM mientras que, la ciclo-
benzaprina se cree que es mejor para tratar la fatigabilidad muscular o cansancio.
• Analgésicos como paracetamol o tramadol (ojo con efectos secundarios). El tramadol tiene un leve
efecto antidepresivo y ansiolítico. No hay ninguno mejor que otro, incluyendo los opiáceos. Por lo
tanto, no hay necesidad de tratar con analgésicos potentes porque no tendrá mayor efecto. Suelen
recetarse por épocas para que el paciente no abuse de ellos. En la práctica habitual, el Dr. Mera suele
utilizar como primera opción el paracetamol, aplicando el principio de “primun non noccere”.
• Valorar fluoxetina, duloxetina (serotonina dual), alprazolam o lorazepam - zolpirem si el paciente
tiene depresión o ansiedad. Son fármacos más modernos. Si se padece ansiedad siempre se debe de
asociar una benzodiacepina como alprazalam o lorazepam, ya que los antidepresivos administrados
solos pueden inducir al suicidio.
• Antiepilépticos: Gabapentina (300-1200 mg/d) o pregabalina (para pacientes resistentes) (75-150-

300 mg/d) para controlar dolor. Son antiepilépticos, cuya indicación es dolor neuropático. Ambos
disminuyen la excitación neurológica y, por lo tanto, el dolor. La FM no es exactamente un dolor de
este tipo, pero se ha visto que tiene características similares. Los pacientes lo acaban dejando por los
efectos secundarios que producen las altas dosis que hay que consumir.
TTO que suelen hacer en Santiago: paracetamol o tramadol o ambos juntos + una dosis baja o intermedia de
amitriptilina o ciclobenzaprina.
Cuando hacemos un metaanálisis sobre la eficacia de estos fármacos, tienen un alto nivel de evidencia la
gabapentina y los antidepresivos tricíclicos. Tienen moderada evidencia la fluoxetina y opiáceos menores con
o sin paracetamol, y tienen evidencia débil el citalopram, la duloxetina y la venlafaxina. No hay evidencia de
que sean útiles los AINEs, los opioides mayores y las benzodiacepinas.
3 SÍNDROME DE DOLOR SOMÁTICO.

• Dolor crónico inexplicable por enfermedad conocida. Se trata de un reumatismo loco-regional sin
causa conocida.
• Los síntomas no son fingidos, pueden llegar a causar un distress importante y afectan la actividad y
función social y laboral.
• Los factores psicológicos juegan un papel importante en comienzo, severidad y mantenimiento del
dolor. Si indagamos un poco solemos encontrar alguna situación vital que ha podido perturbarles.
• Son muy comunes y frecuentemente no identificados.
• El diagnóstico diferencial del dolor somatoforme es muy IMPORTANTE y debe realizarse con cual-
quier otra patología que curse con manifestaciones clínicas similares y descartar así problemas de
tipo orgánico. Entre los diagnósticos diferenciales están el síndrome de Munchausen o el síndrome
de Munchausen proxy; que son cuadros psiquiátricos que consisten en la autolesión o lesión de estos
pacientes por parte de otras personas como por ej., familiares para obtener un beneficio (económico,
emocional, etc.).
• Síndrome miofascial es un término dedicado a estos pacientes, que tienen como una fibromialgia
localizada, por ejemplo, un cervicobraquialgia.
4 SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA.

Presente en el 1% de la población. Se parece a la FM (de hecho, en ocasiones hay solapamiento de ambas),
pero el SFC se ha asociado a una mayor causa orgánica que la fibromialgia ya que se han objetivado algunas
alteraciones físicas reales en este tipo de pacientes. Más frecuente en USA y Canadá.
4.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

• Fatiga persistente o recidivante no explicada, que causa una disminución de la capacidad funcional
del sujeto.
• Personas que habían estado expuestas a una infección viral. Se le echaba la culpa a una infección
viral crónica.
• 4 o más de los siguientes síntomas:

o Alteraciones cognitivas en memoria reciente. (no saben dónde han dejado las llaves del co-
che)
o Dolor de garganta.
o Ganglios cervicales axilares dolorosos.
o Febrícula.
o Dolor a la palpación y presión muscular.
o Mialgias.
o Artralgias.
o Cefaleas, sobre todo frontal.
o Alteraciones del sueño.
o Malestar después de realizar ejercicio físico.
Existen posibles causas: infecciones, desórdenes alimentarios, enfermedades inmunitarias, enfermedades

musculares/neurológicas/psiquiátricas, tumores… En las primeras clasificaciones se atribuyeron a un cuadro
post-viral (hoy en día ya no se asocia) por Virus EB.
4.2 COMPARACIÓN DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS: FM Y SFC.

Las principales diferencias que podemos establecer según este cuadro son:
• Fibromialgia: se relaciona con más frecuencia a problemas psicosociales (depresión, ansiedad). Hay
fatiga, pero no está presente en todos los
pacientes.
• SFC: muy característica la fatiga (se pro-
duce en la totalidad de los casos). Se ven
alteraciones físicas: adenopatías o enro-
jecimiento faríngeo. También la febrícula.
Las alteraciones cognitivas (“me he olvi-
dado las llaves”) y los ganglios dolorosos
son más típicos aquí. No hay tanta dife-
rencia entre ambos sexos como en la FM
que es casi eminentemente femenina.
5 SÍNDROME POR (SOBRE) EXPOSICIÓN. SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTI-

PLE.
Enfermedades crónicas caracterizadas por múltiples síntomas somáticos (intestino irritable, cefaleas, ma-
reos...) asociados con exposición ambiental, basta con cantidades pequeñas. La exposición incluye sustancias
químicas y sustancias biológicas. La sensibilidad a sustancias químicas suele ser múltiple. Cuando se expone
a las sustancias reaparecen los síntomas. Mejora cuando se elimina el irritante. Las sustancias que más fre-
cuentemente dan este cuadro son: disolventes orgánicos volátiles, pesticidas organofosforados o a carbama-
tos. También al monóxido de carbono, al mercurio, amalgama…
Ej: un paciente entra en una habitación y huele una colonia. Tiene un broncoespamo, covulsiones, febrícula
y prurito generalizado. Esto es lo que puede ocurrir. Pueden presentar hasta 203 síntomas a nivel sistémico.
5.1 SÍNTOMAS.
Síntomas muy variados, sobre todo en el
sistema nervioso y digestivo. Práctica-
mente, todo lo que se os pueda ocurrir
puede aparecer.
Hay algunos de estos cuadros en los que

hay una explicación científica, de manera
que habría un estrés oxidativo y trabajaría sobre receptores vanilloides. Incluso llega a haber expresión au-
mentada de ciertas interleuquinas.
5.2 TRATAMIENTO
Evitar los ambientes en los que se encuentre la substancia química. Estos pacientes pueden ser aliviados con
tratamiento psicológico si los acompaña alguna patología a este nivel.
6 ENFERMEDADES RELACIONADAS CON GUERRAS.

En general son síndromes de estrés postraumático.
• En la Guerra Civil Americana aparece el síndrome de la Costa, que es una enfermedad que física-
mente se caracterizaba por dolor torácico. Otros síntomas son: ansiedad, depresión y nostalgia.
• Tras la 1ª Guerra Mundial encontramos el Corazón del soldado, con patología de tipo cardíaco: dolor
torácico anterior, arritmias, ahogo, cansancio...
• En la 2ª Guerra Mundial: aparece el síndrome de esfuerzo en el que los soldados presentaban un
cansancio generalizado y fatiga de combate psicológica. Lo mismo ocurrió en la Guerra de Corea.
• La Guerra de Vietnam: los comunistas se escondían en una red de túneles inmersos en la selva y
desde allí atacaban a los norteamericanos. Los americanos desarrollaron bombardeos con un pesti-
cida que mataba la vegetación de la selva para que no pudieran ocultarse en ella. Recibió el nombre
de “AGENTE NARANJA” ya que daba al medio ambiente un color naranja fuerte. Los soldados ameri-
canos expuestos en zonas próximas donde se liberaba el pesticida también desarrollan el síndrome
de estrés post-traumático (PTSD).
• El síndrome de la Guerra del Golfo se caracteriza por soldados que a su vuelta manifestaron patolo-
gías que entremezclan procesos fisiológicos y psicológicos fruto de la exposición a bajas dosis de
radiación. Cuadro de PTSD. Se contagiaba la familia.
6.1 SÍNTOMAS COMUNES Y SIMILITUDES EN LOS SÍNDROMES DE POSTGUERRA:

• Sin anormalidades clínicas o de laboratorio reseñables
• Síntomas comunes: fatiga, disnea, dolor de cabeza, alteraciones del sueño, olvido, dificultad para la
concentración, opresión torácica.
6.2 DIFERENCIAS CON LOS ÚLTIMOS SÍNDROMES DE POST GUERRA:

• Afectación de miembros de la familia tras contacto con ropa o equipamiento.
• Neurosis del agente naranja: pensamiento de que los soldados podían llevar el agente en la ropa,
contagiando a los familiares.
• Problemas psicológicos similares en miembros de familias israelitas e inglesas.
7 EDIFICIOS Y ENFERMEDAD.
• Factores físicos: Temperatura poco confortable, humedad baja, ventilación pobre, iluminación po-
bre, asientos incómodos, medioambiente desagradable.
• Contaminantes químicos: tabaco, vapor de formaldehido de suelo o mobiliario, VOCs de adhesivos,
pintura o limpiadores, ozono de fotocopiadoras o impresoras.
• Microorganismos: esporas y microtoxinas de hongos en los sistemas de ventilación, polvo de ácaros
y microorganismos en alfombras y plantas, organismos en el agua de beber o máquinas expendedo-
ras.
Hay dos patologías diferentes:
7.1 SÍNDROME DEL EDIFICIO ENFERMO.

Los ocupantes padecen alteraciones de la salud y falta del confort de forma aguda, relacionado con el tiempo
de estancia en el edificio. No se puede identificar una causa específica.
En cuanto a los síntomas: cansancio, letargia, dificultad para concentración, ojos y garganta secos, dolor de
cabeza, piel seca, irritación de las mucosas, síntomas de asma.
7.2 ENFERMEDAD RELACIONADA CON EL EDIFICIO.

Los ocupantes padecen síntomas de una enfermedad que pueden ser atribuidas directamente a un contami-
nante aéreo en el edificio. La sintomatología es, de nuevo, muy inespecífica. TRATAMIENTO: Consistiría en
evitar la exposición o bien airear continuadamente el espacio.
Alerxia como enfermidade sistémica Reumatoloxía Vidal 1
A ALERXIA COMO UNHA

ENFERMIDADE
SISTEMICA
1. QUE É A ALERGOLOXÍA?
A Alergoloxía é a especialidade médica que se ocupa do estudo da patoloxía producida por
mecanismos inmunolóxicos, especialmente a debida a mecanismos de hipersensibilidade, coas
técnicas que lle son propias. Os procesos alérxicos poden localizarse nun determinado órgano
ou sistema, ou ben provocar unha reacción xeneralizada.
A Inmunoloxía, en cambio, ocúpase do estudo do sistema inmune nos seus aspectos

fisiopatolóxicos e funcionais, e é unha especialidade de laboratorio, fronte á Alergoloxía, que é
clínica. A Inmunoloxía clínica sitúase a medio camiño entre a alergoloxía e as enfermidades
autoinmunes que trata a Medicina Interna, pero esta especialidade non existe como tal en
España.
A Alergoloxía non é unha especialidade de órgano. Baséase en mecanismos etiopatoxénicos

que conducen a unha patoloxía de carácter crónico, que se pode manifestar en calquera órgano
ou sistema (aparello respiratorio, ORL, pel, aparello dixestivo), ou mesmo provocar unha
afectación sistémica: alerxia e pseudoalerxia a fármacos, alerxia a veleno de insectos, anafilaxe,
alerxia a alimentos, etc.
2. O SISTEMA INMUNITARIO
A función principal do sistema inmunitario (SI) é distinguir o propio do alleo, pero no caso da
alerxia equivócase e deféndese (ou ataca) fronte a algo que é inocuo, provocando dano no
organismo. O SI non nace aprendido: hai que educalo, isto ocorre no timo e na médula ósea.
Ademais, “o tamaño importa”, xa que o SI se defende de forma diferente segundo o tamaño do
patóxeno.
Qué fai? Distingue o propio do alleo
Cómo o fai? Hai que educalo
Onde se educa? Timo e medula ósea

Qué aprende? Coñecer o propio
Para? Recoñecer o propio e evitar autolesións
Cómo? Selección positiva e negativa
Canta diversidade fai Moita (1011, que se organizan en clons)

falta?
Cando se activan? Cando aparece o patóxeno
Son todos os patóxenos Non. Depende do seu tamaño: virus, bacterias, protozoos,
iguais? helmintos, células tumorais (o SI pode fallar e deixalo crecer),
embarazo (o SI permite o embarazo ao non reaccionar contra as
células do embrión), etc.
O tipo de inmunidade implicada deprende da accesibilidade do

patóxeno. Patóxenos intracelulares non poden ser abordados
pola inmunidade humoral (unha vez se atopan dentro da célula).
O SI consta de tres partes ou etapas:
1. Barreiras físicas (pel e mucosas): a nosa pel

(barreira física) actúa como un muro (“nivel 1”), e se
rompe o muro pasamos ao nivel 2 e 3.
2. Inmunidade innata (“nivel 2”): cando falamos
de inmunidade innata, falamos dunha liña de defensa
primeira, antes de que se forme a resposta específica (a
inmunidade adaptativa). Non xera memoria e é
pseudoespecífica (ten certo grao de especificidade).
3. Inmunidade adaptativa (o “nivel 3”). Ten unhas
características propias: especificidade, diversidade,
memoria, especialización, autolimitación e non
autorreactividade. É importante lembrar que ninguén nace alérxico, pero si coa

predisposición, a atopia.
Existe unha relación moi estreita entre a inmunidade innata e a adaptiva, principalmente a
través das células presentadoras de antíxenos.
Facendo un paralelismo con Game of

Thrones, a barreira física sería o muro
que, en principio, é unha boa barreira
de defensa, pero pode ser excedido.
Cando este muro falla, ten que pórse
en marcha o sistema innato, que é
inespecífico (ten “guerreiros” que
atacan “irracionalmente”, aínda que
obedecen as ordes do SI). Por último,
aparece a inmunidade específica
(“Jon Snow”), que distingue o bo do
malo (en principio). O SI innato sería como o “valyrian steel”, unha boa arma que “ataca a todo”,
pero se queremos atacar a un inimigo máis específico hai que sacar a artillaría pesada: o
“dragonglass” da inmunidade adaptativa.
2.1. QUE CARACTERÍSTICAS SON PROPIAS DA INMUNIDADE

ADAPTATIVA?
Nas reaccións alérxicas, a resposta do SI está desbocada e ponse en marcha fronte a cousas que
non nos fan dano (epitelio de animal, pole…). A seguinte táboa recolle as características da
inmunidade adaptativa:
ESPECÍFICA Garante que fronte a diferentes antíxenos se desencadeen respostas

específicas.
DIVERSIDADE Permite ao sistema inmune responder fronte a un elevado número

de antíxenos distintos (potencial resposta fronte a 1011).
MEMORIA Dá lugar a respostas máis enérxicas en repetidas exposicións ao

mesmo antíxeno.
ESPECIALIZACIÓN Xera respostas óptimas fronte a distintos patóxenos.
AUTOLIMITACIÓN Permite ao sistema inmunitario o retorno ao seu estado basal

(homeostase).
NON Impide a produción de lesións no hóspede durante a resposta ao

AUTORREACTIVIDADE patóxeno. Recoñece o propio
Na táboa seguinte vemos os tipos de células que interveñen en cada tipo de inmunidade e, entre
as dúas, están as APCs (Células Presentadoras de Antíxenos). No proceso de ser alérxico, a
inmunidade innata xoga un papel moi importante a través dos receptores PRR (Receptores de
recoñecemento de patróns), que interaccionan cos PAMP.
NIVEL 3: INMUNIDADE
NIVEL 2: INMUNIDADE INNATA
ADQUIRIDA
ELEMENTOS NON ESPECÍFICOS ELEMENTOS ESPECÍFICOS
Macrófagos Linfocitos T
Leucocitos (sangue): Linfocitos B
 Neutrófilos
CELULAR
 Eosinófilos
 Linfocitos NK
Mastocitos
Células dendriticas
Complemento
HUMORAL
Anticorpos
Citocinas (mensaxeiros)
Citocinas (mensaxeiros)
Defensinas
3. HIPERSENSIBILIDADE
Volvendo á definición de Alergoloxía: alergoloxía é “a especialidade médica que comprende o
coñecemento, diagnóstico e tratamento da patoloxía producida por mecanismos
inmunolóxicos, especialmente a debida a mecanismos de hipersensibilidade, coas técnicas que
lle son propias”.
3.1. CLASIFICACIÓN DE GELL E COOMBS
A clasificación de Gell e Coombs serve, desde o punto de vista didáctico, para explicar que é o
que máis ou menos sucede; pero dende o punto de vista práctico, cando xa estamos diante dun
paciente, non todo é branco ou negro. Esta clasificación introduce 4 tipos, aínda que se
engadiron dous máis:
 Tipo I: reacción de hipersensibilidade inmediata mediada por IgE. É a que veremos.

 Tipo II: reacción mediada por anticorpos citotóxicos ou anti-tecido. Afecta ás células e
ao sangue. Fórmase IgG ou IgM.
 Tipo III: reacción por inmunocomplexos Ag/Ac solubles ou circulantes, que se depositan
nos tecidos e producen o dano. Provoca o que se chamaba enfermidade do soro (pode
aparecer coa exposición a algúns fármacos).
 Tipo IV: mediada por linfocitos T activados e dividida, á súa vez, noutros 4 subtipos (A,
B, C e D). Provoca sobre todo a patoloxía cutánea, como dermatite de contacto alérxicas
(estudo con probas de parche).
A tipo IV A ten un patrón de células que son produtoras de citoquinas de tipo e, polo
tanto, se relacionan coa inmunidade de tipo II e tipo III. Na tipo IV B, as citoquinas son
de tipo II polo que se relacionan coa tipo I. Na tipo IV C, hai perforinas y granzima B e,
na tipo IV D, hai células T activadas.
3.2. HIPERSENSIBILIDADE TIPO I

A definición de alerxia varía ao longo do tempo. Chamaremos alerxia, propiamente dita, ao tipo
I, mediado por IgE. E chamaremos doutra forma, hipersensibilidade, pero non alerxia, aos outros
tipos de hipersensibilidade, como pode ser a dermatite por contacto. Por tanto, a alerxia é un
tipo de hipersensibilidade.
A hipersensibilidade tipo I está mediada por IgE, que foi descuberta en 1966 polo matrimonio
Ishizaka en EEUU, aínda que non lograron illala. En 1967, Johanson e Bennich en Suecia, illan
unha proteína que chamaron IgND nun suxeito con mieloma (que logo resultou ser un mieloma
IgE) e enviáronlla a Ishizaka. Era a mesma proteína. Foi publicado en 1968 (descubrimento de
IgE). Por iso, recibiron o Premio Nobel.
No tema de anafilaxe verase que os primeiros experimentos arredor da mesma datan do ano
1901, mentres que a IgE (que obviamente está implicada no mecanismo de anafilaxe) só se
descubriu no 68, cando outras Igs xa se descubriran. Por que se tardou tanto tempo en
descubrila? Porque se atopa en cantidades moi pequenas no soro, polo que foi practicamente
indetectable, e identificouse por primeira vez en persoas con mielomas produtores de IgE, que
a producían en grandes cantidades. Entón, ese tumor o que fixo foi permitirlles detectar que
había algo que non era IgA, IgG, IgD, IgM (xa coñecidas naquel momento). De feito, Johanson
chamoulle mieloma non-IgD e, en cambio, foi o matrimonio Ishizaka o que dixo que iso tiña
nome propio e chamáronlle IgE.
¿Por que foi tan difícil descubrir a IgE?

 A IgE atópase en cantidades moi pequenas no soro que, con todo, son suficientes para
matar a un individuo alérxico. Como hai tan pouca cantidade mídese, a diferenza
doutras Igs (que se miden en mg/dl), en UI/mL (unidades internacionais por ml) ou
kU/L: 1 UI/mL equivale a 2.4 ng/mL.
 A maioría das células plasmáticas produtoras de IgE localízanse no aparello respiratorio
e no tracto gastrointestinal (amígdalas, adenoides).
 Atópase en 2 formas: libre/circulante ou unida á superficie das células efectoras
(mastocitos, basófilos, eosinófilos, etc.) mediante receptores de alta e baixa afinidade.
A IgE libre é medible en sangue e identifícase polas probas in vitro. En cambio, a IgE
unida á superficie das células efectoras, identificámola coas probas in vivo.
 A súa semivida é moi corta (2 días para IgE libre, en comparación cos 21-23 días da IgG).
Cando a IgE se une aos mastocitos e basófilos, a súa semivida aumenta a 10 días.
3.2.1. CAL É A EVOLUCIÓN DO IgE AO LONGO DA VIDA?
A produción de IgE comeza intraútero na semana 11 de xestación. Con todo, intraútero hai
escasa exposición a alérxenos, o que implica que haxa pouca produción de IgE.
 A IgE da nai non cruza a placenta [PREGUNTA DE CLASE], polo que a IgE no cordón
umbilical procede do feto en cantidade >95%. En condicións normais, a cantidade IgE
que se detecta no sangue do cordón é moi baixa (0.1-0.5 UI/mL) e, se é un parto normal,
é moi pouco probable que haxa unha mestura relevante de IgE da nai e do neno. Polo
tanto, a cantidade de IgE que midamos no cordón, será reflexo da capacidade que ten
de producir IgE.
Isto é importante porque, se no nacemento do neno se toma unha mostra de sangue do seu
cordón e se mide a cantidade de IgE, se a IgE está elevada, estaríamos ante un neno atópico con
risco de desenvolver enfermidades alérxicas no futuro, xa que ten unha capacidade
anormalmente elevada de producir IgE. Polo tanto, é un marcador que se chama atopia (trazo
atópico: predisposición a enfermidades alérxicas). Non se fai na práctica clínica habitual.
Despois do nacemento, os niveles de IgE aumentan ata alcanzar o seu máximo arredor dos 10-
20 anos. A partir desa ideade empezan a diminuír, o que fai que moitas das enfermidades
alérxicas tendan a descender coa idade (a excepción sería a alerxia a fármacos).
En xeral, os niveis de IgE son máis elevados entre os homes. Os nenos adoitan ter niveis máis
altos que as nenas (por iso é polo que a asma alérxica sexa máis frecuente en nenos).
3.2.2. CARACTERÍSTICAS DA IgE

Presenta unha estrutura básica simétrica similar a outras Igs:
 2 cadeas lixeiras (L) idénticas, unidas non covalentemente por pontes disulfuro e 2
cadeas pesadas (H) idénticas unidas non covalentemente por pontes disulfuro.
 V = dominios variables
 C = dominios constantes
o Cada cadea pesada ou H presenta catro dominios: un dominio variable (VH) cara a N-terminal e
tres dominios constantes (CH1, CH2 e CH3) cara a C-terminal. Doutra banda, cada cadea lixeira ou
L presenta un dominio variable (VL) cara ao N-terminal e un constante (CL) cara ao C-terminal.
 Tamén se distinguen 2 rexións:
o Fab = fragmento de unión co antíxeno (neste caso ao antíxeno denominarémolo
alérxeno).
o Fc = fragmento cristalizable ou zona de unión ao receptor das células efectoras: é
a parte que interactúa coas células e moléculas do SI. É responsable das propiedades
fisicoquímicas das Ig, é dicir, únese a varios receptores celulares como o receptor
do Fc e outras moléculas do sistema inmunitario como as proteínas do
complemento.
O receptor atópase nas células efectoras e está

formado por 3 partes:
 Parte ancorada á membrana.

 Parte libre para unión á IgE, por fóra da
membrana celular, que é onde asenta
a porción Fc da IgE.
 Zona citoplasmática.
Este receptor denomínase FcƐRI ou receptor

de alta afinidade para a IgE e está presente en
mastocitos, basófilos, eosinófilos, etc.
Para nomear a este receptor usamos Fc (porque se une á devandita fracción da Ig), a letra grega
que se corresponde co seu tipo de Ig (α para IgA, γ para IgG, δ para IgD e ε para IgE, como neste
caso), a R de receptor, e un “I” que indica que é un receptor de alta afinidade (un “II”, é dicir,
FcξRII indicaría que se trata dun receptor de baixa afinidade para a IgE).
A IgE manda o sinal mediante a súa interacción co receptor e produce a degranulación do

mastocito. Son necesarias como mínimo dúas moléculas IgE (aínda que normalmente son máis)
unidas ao alérxeno para que se envíe o sinal dentro da célula e así se produza a reacción na
célula efectora. Unha molécula de IgE non é capaz de inducir nada.
Estas moléculas de IgE vanse atraendo e xuntando coma se conformasen un capuchón cara á
parte superior da célula (é o denominado “capping” de IgE) ata que envían o sinal ao interior e
provocan a citada degranulación (no test de activación de basófilos podemos comprobalo cos
marcadores CD63 e CD203). Isto vese nas probas cutáneas: unha mínima cantidade de alérxeno
picada sobre a pel desencadea a reacción de degranulación e provoca a formación dun habón.
3.2.3. COMO SE INICIA UNHA RESPOSTA INMUNE QUE DESENCADEA

UNHA REACCIÓN ALÉRXICA?
Alerxia como enfermidade sistémica Reumatoloxía Vidal
10
Como se fai un alérxico? Como non se nace alérxico (si que se pode nacer atópico, “predisposto),
é IMPOSIBLE ter unha alerxia no primeiro contacto cun alérxeno; a alerxia require de educación
do SI, e para educarse require de contacto previo co alérxeno (fase de sensibilización).
Durante a fase de sensibilización, o antíxeno

(alérxeno) chega ao organismo (a través das
mucosas dixestiva, respiratoria ou cutánea,
dunha inxección, por vía parenteral, etc.) e alí
atópase cos PRR e os receptores tipo Toll. Os
receptores Toll tipo 4 e 5 están moi relacionados
coa sensibilización alérxica. Ditos receptores
favorecen a penetración do Ag, que é captado
polas células presentadoras de antíxenos (APCs
ou CPAs, que son CD), que o collen e lévanllo aos ganglios linfáticos, fronte ao linfocito T. Alí preséntanse os péptidos
ás células T CD4+ naive (“virxes”) a través dos HLAs e, se existen as citocinas adecuadas no medio, favorécese a
formación da IgE.
Dependendo das citocinas que existan no medio, os linfocitos T CD4+ naive diferenciaranse a clons efectores dun
subtipo ou outro. Por exemplo, cando no medio hai IL-4 e IL-13, favorécese a síntese de IgE; cando hai TGF-beta,
promóvase a formación de células reguladoras; se hai IL-17, favorécese o proceso inflamatorio a través das células
Th17. Hoxe en día, prefírese falar de células con produción de citocinas tipo1, tipo 2, tipo 17, etc., en vez de células
Th1, Th2, etc.
A produción de IgE depende dos linfocitos tipo 2 (Th2) e das células linfocíticas innatas de tipo 2 (ILC2, non son
linfocitos). As citocinas importantes nos linfocitos Th2 son: IL-4, IL-13, IL-5 e IL-10. As citocinas importantes nos ILC2
son: IL-4, IL-5, IL-13 e IL-9, e se producen en cantidades incluso maiores que as que producen os linfocitos Th2.
O estímulo que desencadea a resposta é distinto para Th2 (alérxenos específicos) e para ILC2 (IL-33, IL-25 e a TLSP
(linfopoyetina estromal tímica), que se expresan en moitas proteasas dos alérxenos (pero é unha resposta inespecífica,
pois pertencen á inmunidade innara e non á adquirida). Isto explica a INTERACCIÓN entre a inmunidade innata e a
adquirida no desenvolvemento da resposta alérxica.
Ademais, inflúen outros factores como a dose do alérxeno ou a presenza de coadxuvante. Unha
mesma proteína pode provocar respostas diferentes en función da dose, da vía de
administración, etc.; e tamén en función do perfil de citocinas presentes no medio. As células
reguladoras (produtoras de IL-10 e TGFβ) teñen un importante papel na inhibición da resposta
alérxica.
11
[PREGUNTA MIR] É importante lembrar que
as interleucinas 4, 5 e 13 foron pregunta MIR.
Unha vez que o paciente contactou co

alérxeno e desenvolveu IgE específica, xa a ten
formada e unida á superficie de mastocitos e
basófilos e tamén libre no sangue. Así, no
seguinte contacto co antíxeno, a IgE xa
recoñece ao alérxeno e desencadea a reacción
en dúas fases:
 Primeiro ocorre reacción de granulación inmediata de liberación deses mediadores

preformados.
 Logo, hai unha reacción tardía inflamatoria, que perpetúa a inflamación (horas despois
dunha proba de provocación bronquial, horas despois dunha reacción anafiláctica).
4. QUE PRODUCE AS CHAMADAS ENFERMIDADES

ALÉRXICAS?
As enfermidades alérxicas son producidas por antíxenos denominados alérxenos. Os alérxenos
son sustancias de carácter proteico (proteínas, glicoproteínas ou lipoproteínas) de alto PM
capaces de inducir unha resposta de hipersensibilidade de tipo I en individuos susceptibles.
Adoitan ser sustancias inocuas para o resto da poboación. A humidade, o fume do tabaco e os
gases non son alérxenos.
Nas dermatites de contacto, os alérxen4. os son substancias de baixo peso molecular, xa que
deben atravesar a pel. A rotura do epitelio favorece os eventos alérxicos, xa que permite o paso
de alérxenos de maior tamaño.
12
Os medicamentos non son sempre proteínas, compórtanse habitualmente como haptenos, polo
que só se convirten nun antíxeno completo cando se unen a unha proteína circulante.
4.1. É O MESMO ALERXIA E ATOPIA? [EXAME]

ATOPIA: predisposición familiar ou persoal a desenvolver anticorpos tipo IgE fronte a baixas
doses de alérxenos habituais. Está definida por 2 cousas: presenza de IgE total elevada ou
presenza de IgE específica fronte a alérxenos ambientais habituais aos que non podemos evitar
a exposición (ex. ácaros, poles, gatos, cans, leite, ovo…), demostrado por probas cutáneas
positivas. A penicilina non é un alérxeno ambiental habitual, en cambio o leite si, porque desde
que naces inxírelo (é un alimento habitual ao que estás exposto e isto xera atopia).
Se a un paciente se lle fan probas cutáneas e son positivas, pódese dicir que o paciente é atópico,
pero non alérxico se non hai síntomas. Por tanto, pódese ser atópico sen ser alérxico. Isto é unha
limitación á hora de facer o diagnóstico: non se pode saber quen vai reaccionar a certo alérxeno
ata que suceda.
ALERXIA : enfermidade, presenza de síntomas en relación coa exposición a un alérxeno ao que

o suxeito se atopa sensibilizado (recoñece anticorpos de tipo IgE).
Por tanto, o paciente alérxico pode ser atópico e o paciente atópico pode ser alérxico, pero
non son sinónimos. Un paciente pode presentar atopia e non ser alérxico. Unha proba cutánea
que sae positiva fronte a un antígeno ambiental habitual define atopia.
Exemplo 1: se unha proba cutánea sae positiva fronte ao pole, diriamos que o paciente é
atópico. Se, ademais, estornuda na primavera, o paciente será alérxico.
Exemplo 2: se existe unha proba cutánea positiva para o epitelio de gato, que tamén é un
alérxeno ambiental habitual, pero o paciente pode estar cos gatos sen sufrir ningún tipo de
reacción, entón o paciente é atópico, pero non alérxico.
Exemplo 3: paciente alérxico á aspirina, pero as probas cutáneas fronte aos alérxenos
ambientais habituais son negativas; entón o paciente é alérxico, pero non atópico.
4.2. PODE SER CALQUERA COUSA UN ALÉRXENO?

Debemos ter claros dous conceptos importantes: alérxeno e fonte alerxénica. Calquera proteína
de alto PM pode ser un alérxeno, por definición. Os alérxenos proveñen do que chamamos
FONTE ALERXÉNICA e menos do 0.02% das proteínas que contén esta fonte se comportan como
alérxenos. Por exemplo, o ovo é fonte alerxénica, posto que ten moitas proteínas diferentes.
Pero só unha moi pequena cantidade desas proteínas van ser potencialmente alerxénicas, é
dicir, capaces de inducir unha sensibilización alérxica.
Non todas as cousas que nos rodean teñen a mesma capacidade de comportarse como
alérxenos. Se a un paciente se lle fai unha proba, por exemplo con cacahuete, e é positiva, dise
que o cacahuete é a fonte alerxénica, xa que dentro do cacahuete hai moitas proteínas
13
diferentes. A proteína específica que xera a reacción chámaselle compoñente molecular
específico ou alérxeno.
 Na fonte alerxénica hai moléculas que reaccionan coa IgE e outras que non. Só as
primeiras son relevantes e é necesario identificarlas.
 Dentro das que reaccionan coa IgE, algunhas son comúns a distintas fontes e outras
específicas: as primeiras causan reactividade cruzada, as segundas indican
sensibilización primaria ou xenuína.
A prevalencia de atopia na poboación xeral é de ao redor do 20%

pero, se teñen algún familiar en primeiro grao, pode subir ao 37%
(40%) e se vén polas dúas liñas ao 56% (60%).
Imaxe: temos moitas fontes alerxénicas como, por exemplo,

bidueiro, mazá e abelá. Cada fonte alerxénica contén varias moléculas
que poden actuar como alérxenos e que vemos representadas en
cada tubo de ensaio. Estes alérxenos poden ser específicos de cada
fonte alerxénica (amarelo-bidueiro, azul-mazá, vermello-abelá) ou
comúns ao tres fontes alerxénicas (como sería o caso do verde).
Se facemos unha proba cutánea nun paciente con pole de bidueiro, mazá e abelá e as 3 dan
positivas, podemos saber cal é o responsable destas positividades: o bidueiro, a mazá, a abelá,
ou os tres…? Poderían ser os 3 porque a molécula verde é o que chamamos un panalérxeno, e
cursa con reactividade cruzada. Se o noso paciente ten todas as probas positivas (por culpa das
verdes), pero das específicas só a azul é positiva, o paciente estaría sensibilizado á mazá. As
moléculas específicas ou fonte limpa son propias dunha fonte alerxénica e indican
sensibilización primaria ou xenuína.
4.3. CONCEPTO DE PANALÉRXENO

O panalérxeno é un alérxeno presente en fontes alerxénicas diferentes, mesmo
filoxenéticamente distantes, pero que é capaz de desencadear reaccións nos suxeitos alérxicos
polo recoñecemento dos seus epítopos. Producen reactividade cruzada (dan positivo sen ser o
doente realmente alérxicos a eles).
Son proteínas ubicuas con estrutura química moi conservada ao longo da evolución. Da súa
estabilidade dependerá a súa gravidade. Normalmente son proteínas de defensa que, por culpa
da contaminación ambiental e do procesado dos alimentos, cada vez se están expresando máis.
Ex.: as mazás do supermercado debido aos pesticidas serán máis alerxénicas que as dunha horta,
etc.
Os panalérxenos poden ser responsables de erros ou imprecisións diagnósticas. Exs: Profilina,

polcalcina, PR-10, tropomiosina… Para identificar cal é a molécula causante, débese demostrar
a presenza de IgE específica fronte a algunha das moléculas que son propias dunha única fonte,
a sensibilización primaria ou xenuína, coas probas in vitro.
14
4.4. QUE FACTORES MODIFICAN A CAPACIDADE DE

FACERSE ALÉRXICO?
 FACTORES INHERENTES AO SUXEITO (propios do paciente):
o Predisposición xenética: O atópico é aquel que ten unha predisposición; cando se

fala de “predisposición” referímonos a “xenes”.
o Estado do sistema inmunolóxico (importante): o noso sistema inmunolóxico é algo
dinámico. Ex.: A algunhas persoas sáelles un herpes cando teñen catarro, ou
candidiase cando teñen unha inmunodepresión local.
o Vía de penetración: integridade de barreiras mucosas e cutáneas; se o muro rompe
é máis fácil que o alérxeno penetre. Por outra parte, é diferente que un alérxeno
entre pola mucosa, que o toquemos ou nos pique. A produción de IgE é máis
importante no tracto respiratorio e no sistema dixestivo.
 FACTORES QUE DEPENDEN DO MEDIO e inflúen na alerxenicidade: fan reaccionar á

molécula alerxénica.
o Factores climáticos: humidade, temperatura, vento, etc.
o Contaminación atmosférica: partículas diésel, CO2, fume, tabaco, etc. Por exemplo,
o polen dos bidueiros que se atopan aos lados das autoestradas é moito máis
alerxénico que o que se atopa nos bosques.
 FACTORES INHERENTES AO ALÉRXENO:
o Número de epítopos: o epítopo é a parte do alérxeno que interacciona coa IgE.

Cantos máis epítopos, máis posibilidades de producir alerxia.
o Homoloxía entre moléculas
o Tamaño e solubilidade no medio acuoso (capacidade de penetración nas mucosas:
RESPIRATORIA).
o Cantidade de alérxeno (grandes exposicións inducen tolerancia polo que inhiben a
resposta alérxena). Temos máis probabilidade de facernos alérxicos a aquilo que
nos expomos en pequena cantidade. Exemplo: ácaros do po porque está en
pequenas cantidades (picogramos). Menos probable é ter alerxia aos alimentos,
porque estamos desde que nacemos comendo e non nos facemos alérxicos a todo
grazas ao mecanismo de tolerancia oral.
o Estabilidade (resistencia calor, enzimas… importante sobre todo no caso dos
ALIMENTOS). Exemplo: se hai un alérxeno que tan pronto o metemos na boca se
destrúe, soamente causará síntomas locais. Outro exemplo de como inflúe a
termolabilidade/termorresistencia nos alimentos é o ovo: na clara, hai proteínas
que se degradan coa calor e outras que non. Así, se un paciente é alérxico a unha
proteína termolábil que se degrada coa calor, poderá comer esa proteína cociñada
sen problemas. Con todo, se é alérxico a unha proteína termoestable, dará igual que
se cociñe ou non porque provocará alerxia.
 Outro exemplo sería o caso do cacahuete: é consumido en grandes cantidades
tanto en China como en EEUU. Non obstante, en China é cocido e en EEUU é
15
tostado; polo que esta diferenza no procesado fai que haxa moitos máis
alérxicos no país americano.
4.5. NOMENCLATURA DOS ALÉRXENOS

Designación fenotípica, identificados polo seu nome en latín e escritos en cursiva:
 Xénero: 3 primeiras letras. Os alérxenos denomínanse polo seu nome en latín: a mazá
chámase Malus deliciosa, o cacahuete noméase Arachis hypogaea, o pelo do gato é Felis
domesticus e o ácaro do po é Dermatophagoides pteronyssinus.
 Especie: 1ª letra, en minúscula.
 Nº arábigo: en función da orde en que fose identificado ou a súa importancia alergénica.
 Exemplo:
o Betula verrucosa: Betula é o xénero (en maiúscula) e verrucosa é a especie (en

minúscula). Despois engadimos o nº arábico, así temos Bet v 1, Bet v 2, etc. Hai os
mesmos números que proteínas coñecemos.
o Malus deliciosa (mazá): Cóllense as 3 primeiras letras (Mal) e a primeira da especie
(d), e por iso denomínase Mal d.
 r (recombinante): collo o seu xene e reprodúzoo
 n (natural): collo a mazá e extraio o alérgeno.
o Gato  Felis domesticus  Fel d 1, 2, 3, 4...
o Dermatophagoides pteronyssinus  Der p 1, Der p 2… así ata 35 moléculas distintas,
polo que existen 35 formas distintas de ser alérxico a dermatophagoides
o Lepidogliphus destrutor  Lep d 1, Lep d 2…
4.6. SON TODOS OS COMPOÑENTES MOLECULARES IGUAIS

NA SÚA CAPACIDADE ALERXÉNICA?
Non todos os compoñentes moleculares teñen a mesma capacidade alerxénica, senón que se
distinguen a nivel epidemiolóxico:
 ALÉRXENOS DOMINANTES (OU MAIORES): aqueles

que recoñecen máis do 50% dos alérxicos (é dicir, IgE
específica) a esa fonte alerxénica. Dito doutra forma,
hai IgE específica fronte a devandito alérxeno en >50%
de alérxicos a esa fonte alerxénica. Ex. se máis do 50%
dos pacientes alérxicos aos Dermatophagoides teñen
Derp1 positivo, entón Derp1, é un alérxeno maior.
 ALÉRXENOS NON DOMINANTES (OU MENORES):

aqueles recoñecidos por menos do 50% dos alérxicos
a esa fonte.
16
EXEMPLO. O Pole da oliveira (Olea europea) ten un alérxeno denominado Ole e 1 (e outros: Ole
e 2, Ole e 3…). Vemos un estudo de prevalencia, onde indica que o 90% dos alérxicos a Olea
europea recoñece Ole e1; por tanto, é un alérxeno maior. Ole e2 recoñece 24%, é un alérxeno
menor, Ole e7 recoñece 47% e é un alérxeno menor, unha proteína de transferencia lipídica,
pero en cambio é un alérxeno moi importante porque produce reaccións moi graves.
Cando estamos a falar destes compoñentes moleculares, destas diferenzas da fonte alerxénica,
temos que saber que o paciente que se fai alérxico a unha fonte alerxénica normalmente faise
alérxico a unha destas moléculas. Non todos os pacientes que son alérxicos ao mesmo alérxeno
recoñecen as mesmas moléculas.
[IMPORTANTE] Que un alérxeno sexa maior ou menor é soamente unha cuestión

epidemiolóxica de prevalencia na poboación, que NON ten repercusión na clínica ou na
gravidade da reacción: algúns alérgenos menores producen reaccións máis graves que os
alérxenos maiores procedentes da mesma fonte alergénica. É dicir, a frecuencia de
sensibilización non suxire gravidade.
4.7. QUE IMPORTANCIA TEN QUE UN PACIENTE RECOÑEZA

(TEÑA IgE ESPECÍFICA) FRONTE A UN OU OUTRO
ALÉRXENO MOLECULAR? [EXAME]
O diagnóstico da alerxia por compoñentes moleculares é moi importante porque permite saber
se realmente se é alérxico a algo ou non, pero ademais, aínda sendo alérxico a unha mesma
fonte alerxénica, o feito de recoñecer unha ou outra molécula vai determinar:
 GRAVIDADE DA REACCIÓN. Exemplo: dúas persoas alérxicas ao pexego, pero unha o é

á profilina (que se degrada rapidamente ao mastigala) e outra ao LTP (moi resistente,
non se degrada facilmente). Nestes casos, a profilina pode provocar unha reacción de
picor na boca, mentres que o LTP pode provocar anafilaxe.
 SE É UNHA SENSIBILIZACIÓN PRIMARIA: primeiro alérxeno que sensibiliza ao paciente.
 SE É RESULTADO DE REACTIVIDADE CRUZADA (panalérxeno).
 PRONÓSTICO EVOLUTIVO. Por exemplo, na alerxia ao ovo.
17
Debemos determinar se se trata dun alérxeno xenuíno ou unha fonte alerxénica común (por
exemplo, un alérxico á proteína A do ovo non se cura, pero si os alérxicos á proteína B).
5. RESUMO DA CLASE
 Alergoloxía: especialidade que estuda reaccións de hipersensibilidade (sobre todo, pero
non exclusivamente, tipo I de Gell e Coombs).
 Tipo I: mediada por IgE, que está en moi pequena cantidade no organismo e que
interacciona co seu receptor de alta (FcεRI) e baixa afinidade.
 Hai suxeitos con predisposición xenética (atopia), pero iso é distinto de alerxia.
 Non se pode ter unha reacción alérxica no primeiro contacto co alérxeno: hai que
sensibilizarse primeiro. Para sensibilizarse é fundamental a interacción entre a
inmunidade innata e a adquirida.
 Para facerse alérxico fai falta:
o [PREGUNTA MIR] Fase de sensibilización: formación de IgE favorecida polas IL-4 e

citocinas de tipo 2.
o Fase efectora (inmediata e tardía: receptor de IgE-interacción de polo menos 2-
liberación mediadores-inflamación)
 Alérxeno: proteínas (lipo-glico) de alto PM que proveñen dunha fonte alerxénica

(pequena porcentaxe da cal son alérxenos). Hai que distinguilos, porque determina
distinto pronóstico, gravidade e estado de sensibilización (reactividade cruzada,
panalérxenos, alérxenos xenuínos que indican sensibilización…).
 Segundo especificidade, os alérgenos divídense en: xenuínos ou panalérxenos.
Segundo a frecuencia de recoñecemento, os alérgenos divídense en: dominantes (recoñecido

por >50% de alérxicos a esa fonte alergénica) e non dominantes (<50%). Isto é un dato
epidemiolóxico que NON se relaciona coa gravidade.
Carmen Vidal Reumatología Anafilaxia sistémica 1
ANAFILAXIA SISTÉMICA
1 REPASO CLASE ANTERIOR
• La IgE fue descubierta en 1968 por Johanson (Estocolmo) y el matrimonio Ishizaka (EEUU).
• La IgE se encuentra en cantidades muy pequeñas y se descubre que es responsable de las reacciones
de alergia, entre las que se encuentra la anafilaxia.
2 INTRODUCCIÓN
En 1901, Charles Robert Richet (ganador del premio Nobel en 1913 por el descubrimiento de la anafilaxia) y
Paul Portier fueron invitados por el príncipe Alberto I para investigar la tolerancia al veneno de la medusa
Physalia Physalis, animal que al verse amenazado inyectaba una neurotoxina a través de sus tentáculos. Ambos
conocían previamente el concepto profilaxis: adquisición de resistencia frente a infecciones obtenida
mediante inyecciones de pequeñas dosis de los gérmenes que las causaban. Se descubrió que había una
primera fase inmediata en la que parece que podría haber IgE de anafilaxia y una segunda que es retardada.
Así, con el objetivo de desarrollar un antisuero frente a las medusas, inyectaron cantidades pequeñas de
medusa a perros, para comprobar si conseguían desarrollar un sistema de protección para defenderse del
veneno de las medusas. Sin embargo, ocurrió todo lo contrario, puesto que a los pocos días de tolerar la
primera dosis (como ya sabemos, debe haber una sensibilización previa) y de forma brusca, los perros morían
a los pocos minutos de ser inyectado el antisuero por segunda vez, con un cuadro de vómitos, diarrea
sanguinolenta, síncope…
Es decir, querían conseguir protección (phylaxis), pero obtuvieron todo lo contrario, (anaphylaxis = no
protección), de ahí el nombre con el que conocemos este proceso.
2.1 DEFINICIÓN
La anafilaxia es la expresión más grave de la alergia (por tanto, en su desarrollo subyace un mecanismo
inmunológico). La definición ha ido cambiando: antes se decía que era una reacción inmediata y ahora se está
viendo que no es tan inmediata, que hay también una reacción de tipo tardío, pudiendo tardar hasta 8-12
horas en instaurarse; por ejemplo en el caso de la anafilaxia producida por la ingesta de carne de mamífero.
Sin embargo, por el momento se considera anafilaxia como una reacción alérgica grave de instauración rápida
potencialmente mortal. También podría definirse como un síndrome con variedad de mecanismos
patogénicos (porque no siempre es alérgica), distinta forma de presentación clínica y variable grado de
intensidad.
2.2 REACCIONES ANAFILÁCTICAS VS ANAFILACTOIDES
Se dice que las reacciones son de tipo anafiláctico cuando reconocemos un epítopo frente a un alérgeno
concreto, pero hay casos donde los pacientes tienen una reacción igual a las medidas por IgE sin tener IgE.
Esto sucede porque, cuando ocurre una reacción alérgica, la IgE se une al alérgeno que estaba en el basófilo;
no obstante, hay unas sustancias que sin necesitar IgE son capaces de liberar los mediadores que están dentro
de esas células. Como se liberan mediadores se produce la misma sintomatología sin contacto previo con la
IgE. A este segundo tipo de reacciones donde no hay IgE se llamaban anafilactoides, en lugar de anafilácticas,
porque no había IgE y “-oide” es para diferenciar algo que le es parecido.
Hoy en día se le llama a todo anafilaxia porque se vio con el tiempo que nombrar la reacción anafilactoide
daba sensación de restarle importancia. Así, el tratamiento fracasaba porque no se ponía el tratamiento de
elección de la anafilaxia.
En resumen, la liberación de los mediadores se puede desencadenar de dos maneras:
• Mecanismo mediado por IgE (ALERGIA, HS tipo I)
• Liberación inespecífica (antes ANAFILACTOIDE).
Sea cual sea el mecanismo, el tratamiento es el mismo: LA ADRENALINA. Y esta adrenalina es intramuscular,
en la cara anterolateral de muslo. Por ejemplo, en el recto anterior para que se absorba rápidamente.
(PREGUNTA DE EXAMEN)
POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN:
¿Qué mecanismos están implicados en el desarrollo de la anafilaxia?
La respuesta correcta sería IgE, pero también otros mediados por complemento, liberación inespecífica de
sustancias por parte de los basófilos, etc.
3 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
3.1 ESTADÍSTICAS
• Hay que tener en cuenta que es una enfermedad con una definición poco clara, por lo que es difícil
conocer su frecuencia.
• Su incidencia se encuentra en aumento, sobre todo en la edad pediátrica. 4-50/100.000 habitantes
• Prevalencia: 0.05-2% de la población general. De ellas, entre 0.7-2% son mortales y el 6% shock
anafiláctico.
• Mortalidad: 1/3.000.000 hab. Se encuentra en aumento, sobre todo con la llegada a Galicia de las
avispas velutinas.
3.2 GRUPOS DE RIESGO:
Todo el mundo puede sufrir una anafilaxia, sin embargo, tienen más riesgo de padecerla los: lactantes (al no
poder hablar, no tienen la capacidad de informar a su madre lo que les está sucediendo), adolescentes
(muchas veces son negadores de la situación o no son capaces de reconocer los síntomas por si mismos),
embarazadas (las reacciones anafilácticas son más frecuentes, sin encontrar una explicación a esto, salvo
posible factor hormonal) y ancianos (no más frecuente, sino más grave en este grupo de la población: por
polimedicación y enfermedades cardiovasculares). El riesgo de muerte es más alto en adolescentes y adultos
jóvenes por su coexistencia con el asma bronquial (esta patología supone un aumento de la capacidad de los
bronquios para cerrarse, debido a la hiperreactividad bronquial estudiada el año pasado).
3.3 ANAFILAXIA BIFÁSICA (IMPORTANTE).
Es aquella que tiene una reacción inmediata y que al cabo de 5-6 horas vuelve a rebrotar, producida por el
mismo agente, sin que ocurra nada entre medias. Esto tiene importancia porque tenemos que mantener al
paciente en observación durante ese tiempo para estar seguros de que no va a tener un rebrote de anafilaxia.
Ocurre en un 5-20% de los casos y tras 4-12 horas de los primeros síntomas.
No se puede dar el alta a un paciente con anafilaxia, debemos dejarlo en observación 6-8 horas para
asegurarnos de que no se trate de una anafilaxia bifásica.
4 PATOGENIA
4.1 MECANISMOS INMUNOLÓGICOS: hay una sensibilización previa.
• Mediados por IgE (como por ejemplo las reacciones producidas por los beta-lactámicos): más
frecuente.
• Mediados por IgG (FcγRIII y macrófagos)
4.2 MECANISMOS NO INMUNOLÓGICOS:
• Activación del sistema del complemento de forma directa o a través de complejos inmunes (C3a, C5a).
• Desgranulación mastocitaria directa (fármacos y productos biológicos liberan mediadores:
vancomicina, opiáceos)
• Activación de la vía de la coagulación y de la fibrinólisis (generación de cininas como bradicinina: MCR,
IECA). Los IECAS van a ser responsables de una forma de angioedema que puede desembocar en una
anafilaxia.
• Alteración del metabolismo del ácido araquidónico (inhibición de la COX: AINES).
Típicamente, cada agente producirá anafilaxia de una manera.

Por ejemplo, los contrastes radiológicos suelen producir
anafilaxia por liberaciones inespecíficas y activación del
complemento, y rara vez por IgE específica. Las penicilinas
suelen producir anafilaxia por IGE específica, y rara vez por
otro mecanismo. La vancomicina si se administra rápidamente
por vía intravenosa puede producir el síndrome del hombre
rojo (zona afectada del tórax hacia arriba), es debido a la
liberación inespecífica de los mediadores de la inflamación. La
codeína (opiáceo) por ejemplo, produce la liberación
inespecífica de histamina.
5 CAUSAS PRINCIPALES DE ANAFILAXIA.

El orden es importante. [EXÁMEN]. Hay más pero estas son fundamentales
1. Medicamentos (30-60%) (más frecuente en edad adulta) y medios de diagnóstico: Los grupos más
importantes son los AINES, las penicilinas y los fármacos betalactámicos, pero ojo cualquier
medicamento puede producir anafilaxia. El paciente tiene que haberse expuesto previamente y
tener IgE específica (sensibilización previa). Importante: nunca se estudia una alergia para saber si la
hay, se estudia la alergia a la que vio reacción.
2. Alimentos (más frecuente en la infancia): 25%
3. Venenos de himenóptenos: 14%. Es importante recalcar que cuando hablamos de insectos en relación
a la anafilaxia, siempre hablamos de himenópteros, es decir, las pulgas, los mosquitos, no pueden
producir estos procesos.
5.1 ANAFILAXIA POR ALIMENTOS:
• Diferencia según la edad y el área geográfica.

• En niños: leche, huevo, pescado, legumbres y frutos secos.
• En adultos: pescado, marisco, semillas y frutas.
• Diferencia según los hábitos dietéticos.
• Diferencia en la presentación culinaria de los alimentos.
• Alimentos implicados en reacciones graves: cacahuetes, nueces, frutas frescas y mariscos.
• Suele ocurrir poco tiempo después del contacto con el alimento, pero no siempre es así, como es el
caso del alpha-Gal (carbohidrato galactosa-alpha-1.3-galactose).
En las alergias alimentarias es muy importante la localización geográfica, ya que en cada sitio preparan los
alimentos de una manera diferente. Por ejemplo: el cacahuete. En EE.UU. los tuestan y hacen la famosa crema
de cacahuete, y en China lo cuecen. Solamente esa diferencia entre cocer y tostar, hacen que los que están
tostados, produzcan más alergia y reacciones más graves. ¡¡Moraleja de Vidal: “No comamos crema de
cacahuetes en EE.UU.”!!
5.1.1 FACTORES DE RIESGO:
• Asma (los pacientes que tienen asma tienen más posibilidades de tener una anafilaxia grave) y alergia
a pólenes.
• Incapacidad para reconocer la gravedad de las reacciones.
o Esta incapacidad puede ser tanto voluntaria, porque el paciente reste importancia a su
sintomatología, o involuntaria, por ejemplo, sería el caso de una persona alérgica al cacahuete
que consume una tarta de Santiago sin saber que en la pastelería donde la compró emplean
cacahuetes en su receta.
• Tratamientos inapropiados.
• Ingestión inadvertida: importante debido a las nuevas innovaciones culinarias.
• Ingestión fuera del hogar.
• Empleo concomitante de fármacos (siempre recalcar AINE, penicilina, betabloqueantes…, los

betabloqueantes en especial puesto que aumentan la gravedad del cuadro, de tal forma que lo que
podría ser simplemente una urticaria por culpa del fármaco se convierte en una anafilaxia, y además
por su efecto antagonista del sistema nervioso simpático impide la respuesta del organismo al
principal tratamiento de la anafilaxia: la adrenalina). Aumentan la absorción de ciertos alimentos.
• Alcohol y AINES como cofactores: El alcohol aumenta la permeabilidad intestinal, de tal forma que
pasarán a la sangre alérgenos que en principio serían tolerados.
• Alérgenos ocultos.
Mucho cuidado con la exposición inadvertida. El simple hecho de que utilices una cuchara para un alimento y
luego toques otros, es suficiente para producir una anafilaxia.
5.2 ANAFILAXIA POR MEDICAMENTOS:
• El 6% de las reacciones adversas a fármacos son anafilaxias. De ellas el 20% precisaron hospitalización
y el 3% fallecieron.
• La hospitalización prolongada (al estar hospitalizados se detectan muy rápidamente), las reacciones
previas y el uso de inhibidores de la bomba de protones son factores de riesgo.
• Los más importantes son los AINES (generalmente a través de la inhibición de la COX, aunque las
pirazolonas suelen hacerlo a través de IgE; más importante en mujeres, debido a la regla y a las
migrañas), LAS PENICILINAS Y LOS BETA-LACTÁMICOS (Vidal dijo en clase que nunca iba a preguntar
cuál de los 3 tiene más importancia, porque en las estadísticas, una vez gana uno y otra vez otro.)
También se pueden producir por medios de contraste radiológico (generalmente no mediado por IgE),
anticuerpos monoclonales y antineoplásicos (sales de platino; mediado por IgE específica, sobre todo
en mujeres con tratamiento por cáncer de mama o de ovario).
• CUIDADO: No todas las reacciones a fármacos son alérgicas pues los medicamentos producen muchos
efectos secundarios.
o Algunas quinolonas pueden producir una reacción adversa por un mecanismo que no es
alérgico.
PREGUNTA ALUMNO:
¿En qué consiste exactamente el asma por aspirina? Se produce por la inhibición de la COX que conlleva el
uso de ese fármaco.
5.3 ANAFILAXIA PERIOPERATORIA
• La causa más frecuente son los relajantes neuromusculares (RNM) (50-70%), seguidos del látex.
• Es más frecuente en mujeres, se cree que por su relación con grupo amonio cuaternario, presente en
cremas, colonias… Sin embargo, como actualmente los hombres también emplean estos productos,
esta afirmación pierde razón.
• Los RNM pueden producir anafilaxia por IgE o por desgranulación directa y tienen una alta reactividad
cruzada (60-70%)
• Mucho menos frecuente la implicación de hipnóticos barbitúricos (thiopental, methohexital) o no

barbitúricos (benzodiacepinas, propofol, etomidato, ketamina).
5.4 ANAFILAXIA POR MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICO
• Factores de riesgo: atopia, asma, ECV o reacción anafiláctica previa a los MCR. No existe relación con
la alergia al yodo ni con la alergia al marisco (IMP)
• Se produce con mayor frecuencia con medios de contraste iónicos.
PREGUNTA ALUMNO (curso pasado)
¿No hay ninguna forma de detectar la alergia al contraste previamente a la realización de la prueba de
imagen? No es un estudio sencillo, puesto que, aunque es cierto que la prueba cutánea para IgE puede ser
positiva, en el caso de que el mecanismo de anafilaxia sea la activación del complemento, por ejemplo, no
se podría detectar.
5.5 ANAFILAXIA POR PICADURA DE HIMENÓPTEROS (Abejas y avispas)
• Factores de riesgo: sexo, profesión, picaduras previas, estilo de vida,

lugar de la picadura, lugar de vivienda (obviamente hay más picaduras en
el campo que en la ciudad).
• 14% del total de anafilaxias.
• Prevalencia de anafilaxia: 0.4-0.8% en niños y 0.8-4% en adultos.
• Tasa de mortalidad de 0,4/millón habitantes. Entre 15 y 20 muertos al
año.
• El 60% de las muertes ocurre en la primera reacción anafiláctica.
• El veneno posee proteínas que actúan como alérgenos y son administrados en el humano de forma
intradérmica (más sensibilizante de todas), debido al aguijón. Da igual la cantidad de veneno, con poco
es suficiente para que se desencadene el proceso, lo que sí es imprescindible es que el paciente haya
sido picado previamente, es decir, que exista una sensibilización previa. Una vez que a la persona le
ha picado un himenóptero no podríamos detectar si tiene alergia o no ya que la presencia de IgE
específica sólo indica el contacto con el insecto. Sin embargo, el veneno contiene también sustancias
activas con efectos farmacológicos, por lo que, si a alguien le pican muchos himenópteros, se puede
morir, aunque no sea alérgico.
Curiosidad: Muchas veces el médico tiene que hacer una labor detectivesca, para conocer qué insecto fue el
que provocó la patología, aunque la mayor parte de las veces es muy difícil. Muchas veces se guían por los
nidos, que son más fácilmente reconocibles. Para diferenciar entre una abeja y una avispa se debe saber que
la abeja deja el aguijón y que la picadura de esta no se suele infectar.
Tipos de reacciones que pueden provocar: reacciones locales (un habón en el lugar de la picadura), reacciones
locales aumentadas (cuando el habón tiene más de 10 cm de diámetro o alcanza 2 articulaciones), reacciones
sistémicas (Clasificación de Brown). Los pacientes que tienen IgE específica y reacción sistémica se pueden
vacunar.
PRINCIPALES HIMENÓPTEROS
• Apis mellifera (abeja) Api m 1 (el 1 es porque es el alérgeno más importante)

• Véspula vulgaris (avispa autóctona) Ves v 5
• Polistes dominula (avispa papelera) Pol d 5
• Vespa crabro: mucha gente se confunde con la velutina.
• Vespa velutina: su veneno es especialmente tóxico.
Las abejas inyectan todo el veneno y se mueren, porque su aguijón tiene forma de arpón y se queda
enganchado, saliendo todo el saco de veneno y provocándoles la muerte al poco tiempo. Las avispas suelen
inyectar 50 microgramos.
5.6 ANAFILAXIA POR LÁTEX
• Látex supone el 5% de total de anafilaxias

• La exposición mucosa o parenteral conlleva mayor riesgo de
anafilaxia, responsable del 12-16% de las anafilaxias
perioperatorias.
• Población de riesgo:
o Personal sanitario, especialmente de quirófano.
o Espina bífida (edad, intervenciones quirúrgicas): pacientes que se operan mucho y desde muy
pronto, es decir, se exponen en reiteradas ocasiones al látex quirúrgico.
o Trabajadores de la industria del látex.
o Hemodiálisis.
o Alérgicos a frutas tropicales.
o Atopia.
El látex proviene de la “Hevea brasiliensis” = Hev b1, b2, b3, b4... ...Dependiendo de la vía por la que tengas
contacto con el látex se produce un tipo de sensibilización diferente y una reacción diferente: Los pacientes
multioperados son 1 y 3 (la vía de contacto es cutánea e intracorporal, ya que el doctor mete sus manos
enguantadas dentro del cuerpo del paciente) y el paciente sanitario es 5 y 6 (la vía en este caso es respiratoria
y cutánea), es decir, el personal sanitario reconoce distintas moléculas del látex que las que reconocen los
pacientes multioperados. En el caso de los alérgenos 5 y 6 únicamente se producirá urticaria por contacto,
asma, rinitis…, mientras que en los 1 y 3 se puede producir una anafilaxia; una curiosidad es que
probablemente estos pacientes multioperados con alergia al látex, si se colocan unos guantes no presentarían
reacción mientras que sí la presentarían en caso de, por ejemplo, tratarse de una mujer al mantener relaciones
sexuales con el uso de un condón. Existe una vacuna para la alergia al látex, pero solo cubre los alergenos 5 y
6, siendo útil entonces únicamente para los sanitarios.
También como curiosidad, los pacientes que son alérgicos al látex pueden ser alérgicos a determinadas frutas
tropicales: mango, papaya.
Cuando los guantes de látex eran reutilizables (se esterilizaban) la prevalencia de alergia al látex era baja,
porque en el proceso de esterilización se perdían alérgenos. Con la epidemia del SIDA, esto se dejó de hacer y
la alergia al látex aumentó, también en parte por el empolvado de los guantes con harina de maíz, que servía
a modo de vehículo para los alérgenos del látex. Ahora ha disminuido porque ya no se usa tanto polvillo.
5.7 ANAFILAXIA POR EJERCICIO
El proceso es el siguiente: pocos minutos tras comenzar la actividad física (más frecuentemente con deportes
aeróbicos, como una carrera), el paciente presentará sofocos, rubefacción (flushing), urticaria y cansancio. Si
continúa con el ejercicio, se añaden angioedema, manifestaciones GI, edema laríngeo e hipotensión. No es
frecuente que presenten asma.
Pueden ser necesarios cofactores para que la reacción tenga lugar, tales como la ingesta previa de un alimento
específico al que el paciente está sensibilizado (anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de un alimento
específico, siendo los alimentos más frecuentes: trigo y cereales -gliadina, hacen IgE específica frente a ella-,
frutos secos y pescado) o bien por la ingestión previa de cualquier alimento (es la postprandrial, independiente
del tipo de alimento). En ocasiones también puede ser necesario que actúen como factores facilitadores los
AINES, bebidas alcohólicas, la menstruación y la exposición al frío o al calor, entre otros.
CASO CLÍNICO
Chica joven que va al instituto. Durante el recreo solía comer un bocata de jamón cocido y queso. Después
tenía educación física en la cual hacía ejercicio. Durante la clase la chica tenía un cuadro de anafilaxia. Acudió
al médico y al hacer la anamnesis se dieron cuenta de que cuando desayunaba cereales (alimentos con trigo)
y acto seguido iba corriendo al colegio porque llegaba tarde tenía anafilaxia. Le hicieron por separado una
prueba de esfuerzo que dio negativa y otro día comió un plato de pasta y no tuvo ningún problema. En otra
situación tomó pasta e hizo ejercicio y tuvo anafilaxia. Tratamiento: no hacer ejercicio después de comer
aquello que le provoque la reacción.
6 FACTORES QUE AUMENTAN LA GRAVEDAD DE LA ANAFILAXIA:
Los IECAS y los beta-bloqueantes deberían estar prohibidos a los pacientes alérgicos porque si presentan un
cuadro de anafilaxia, estos fármacos disminuyen el efecto de la adrenalina y debemos tratarlos con glucagón.
Ya lo veíamos el año pasado con el asma.
7 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LA ANAFILAXIA

• Presencia aguda (minutos o pocas horas) de un síndrome rápidamente progresivo que afecta a piel
y/o mucosas y que se acompaña de compromiso respiratorio o circulatorio. Agudo es antes de dos
horas, pero suele ser 30 min en alimentos, 15 min si es un insecto y casi instantáneo (5 min) si es un
medicamento iv.
• En más del 80% de los casos hay manifestaciones cutáneas. El prurito palmo-plantar, de cuero
cabelludo o en genitales, es síntoma de alta sospecha. El problema surge cuando nos encontramos
ante un cuadro atípico, ya que puede que no exista vasodilatación suficiente como para producir los
síntomas cutáneos, y los terminamos viendo después del uso de la adrenalina.
• Síntomas cardiovasculares (72%) y respiratorios (62%;) ambos son los que confieren gravedad y ponen
en peligro la vida de los pacientes.
• Menos del 20% puede aparecer como hipotensión.
• Pueden aparecer náuseas y vómitos como síntomas gastrointestinales
• Cuando hay afectación digestiva se asocia a una mayor gravedad.
• Cuando hay afectación cardiovascular con hipotensión, se dice “shock” anafiláctico.
CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANAFILAXIA
8 SÍNDROME DE KOUNIS (IMP)

Es una variante de la anafilaxia de gran relevancia descrita por Kounis en 1991 (descrito hace relativamente
poco tiempo). Consiste en un evento coronario IAM en el contexto de una anafilaxia. No siempre están
presentes las reacciones habonosas.
Se clasifica en 3 tipos:
8.1 TIPO 1 (no tiene enfermedad coronaria de base).

La anafilaxia se manifiesta con dolor torácico en pacientes sin

factores de riesgo ni lesiones coronarias previas. Secundario a:
vasoespasmo coronario, isquemia, infarto. Es difícil reconocer lo
que pasó. Enzimas cardíacas normales o elevadas. Elevación del
ST.
8.2 TIPO 2 (con enfermedad coronario de base):
Dolor torácico en contexto de la anafilaxia, en pacientes con enfermedad ateromatosa preexistente, conocida
o no. La liberación aguda de mediadores induce la erosión o rotura de la placa, ocasionando clínicamente un
infarto agudo de miocardio.
CASO REAL: Paciente que nos consulta de cardiología y había tenido un herpes Zoster. Como le quedó una
neuralgia postherpética, le dieron la pregabalina. La paciente al tiempo de tomarla, comenta a su médico de
cabecera que le estaba empezando a sentar mal, un mal inespecífico y lo dejó de tomar por orden del médico.
Ella intentaba controlar el dolor con antiinflamatorios, pero no tenía éxito. Volvió otra vez al médico al cabo
de un año, le dio gabapentina (que es de la familia de la pregabalina) y al cabo de 10-15 minutos empezó a
notar dolor de estómago, picor en el cuerpo y una presión en el pecho repentina. Le hicieron un
electrocardiograma cuando acudió por urgencias y tenía un infarto. Luego de que se le tratara el infarto, le
pusieron un corticoide e inmediatamente después de esto le surgen manchas por todo el cuerpo, por lo tanto,
el infarto precedió en este caso a las lesiones cutáneas. No hay un orden de aparición. En el caso concreto de
esta paciente luego se concretó que era un Kounis tipo II porque tenía placas de ateroma, pero no tenía
molestias previamente.
8.3 TIPO 3 (hay enfermedad coronaria con stent): trombosis del stent coronario.
9 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ANAFILAXIA
9.1 SEGÚN SU GRADO DE GRAVEDAD (CLASIFICACIÓN DE BROWN):
• Grado I: lesiones cutáneas (urticaria y/o angioedema). Cierta afectación del estado general (malestar),
pero sin otros datos objetivos.
• Grado II: afectación respiratoria, cardiovascular (no hipotensión) o digestiva (disnea, sibilancias,
vómitos, opresión torácica, mareo sin hipotensión).
• Grado III: cianosis, saturación de O2<92% (<95% en niños), hipotensión, confusión, hipotonía, pérdida
de consciencia o incontinencia. Sería ya el shock anafiláctico.
9.2 CLASIFICACIÓN CLÍNICA SEGÚN ABCDE
Se clasifica en función de los servicios de urgencias para saber cuándo tienes que intervenir más rápido o no.
La adrenalina es el fármaco de elección, pero a veces los pacientes no superan la reacción con una única dosis
y tenemos que hacer una perfusión intravenosa…
La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresión de los síntomas, el tipo de alérgeno,
la vía de entrada y los órganos afectados.
Nota: Dijo que no se iba a meter a preguntar esto:
1. Comienzo brusco y rápida progresión de síntomas.
2. Dificultad respiratoria alta (A) o baja (B) o problemas circulatorios (C).
3. Desorientación e inquietud, gran malestar o mareo (D).
4. Signos en piel y mucosas (eritema, prurito, edemas…) (E).
10 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ANAFILAXIS:

Qué otras cosas podrían parecer una anafilaxia, pero no lo son (leer):
11 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (MUY IMPORTANTE, PREGUNTADO MUCHAS

VECES)
¿Existe alguna prueba diagnóstica que ayude en el diagnóstico de anafilaxia? Sí y tenemos 2 pruebas, ambas
con implicaciones médico-legales:
• Niveles plasmáticos de histamina (se agota muy pronto)

• Niveles plasmáticos de Triptasa (más importante que la histamina)
HISTAMINA: alcanza su pico a los 5-10 minutos del comienzo de la reacción y disminuye a los 60 minutos por
su rápido metabolismo (metil-transferasa y diaminooxidasa). El problema es que es complicado en la práctica
clínica porque no se mide en todos los laboratorios y aumenta y disminuye muy rápido.
TRIPTASA: se eleva entre 15- 180 minutos tras el inicio de los síntomas. Alrededor de las 2 horas es un buen
momento para tomar la muestra, por lo que se puede centrar la atención primero en tratar al paciente, y luego
en llevar a cabo estas pruebas. Está elevada en pacientes con alta liberación de mastocitos. No nos indica si es
mediada por IgE o no, solo si es anafilaxia o no. Es más fácil de medir que la histamina.
*Es muy importante realizarla en pacientes que se mueren con sospecha de anafilaxia, ya que si se confirma
la anafilaxia se descarta la mala praxis.
Se recomienda hacer 3 determinaciones, aunque lo normal es que se hagan sólo las dos últimas:
• Tras el tratamiento de la reacción.

• A las 2 horas (entre 1-3 horas después de la reacción): si solo se puede llevar a cabo una
determinación, se realizará ésta, la basal se puede hacer en cualquier momento y compararla.
• A las 24 horas (valores normales a las 9 h)
El valor normal de triptasa: una vez pasada la reacción del paciente, es necesario hacer una triptasa basal. Se
considera que está alta por causa de una reacción cuando se ha multiplicado al menos 2.5 veces respecto al
valor de la basal (lo habitual es que se encuentre alrededor de 12 microgramos).
• Por lo tanto, si un paciente tiene en el momento de la reacción 40 y

en basal 7, es que tuvo una anafilaxia en ese momento.
• Si el paciente tiene 40 en el momento de la reacción, pero tiene 38
basal, lo que tiene este paciente es un síndrome de activación
mastocitaria y ya tiene de por si una triptasa elevada basalmente.
• Si el paciente tiene 7 en el momento de la reacción y tiene 7 basal,
es que el paciente no tiene nada.
• Un paciente puede tener una triptasa de 7 y una basal de 1 y haber
tenido una anafilaxia. Por lo tanto, aunque se considera que la cifra de triptasa por encima de 12
sugiere activación mastocitaria, hay que compararla siempre con el valor basal. Una cifra de triptasa
aislada no tiene demasiado significado, salvo que sea muy elevada.
• Si la triptasa basal es mayor 20 hay que descartar un síndrome de activación mastocitaria
• Algunos enfermos padecen hipertriptasemia familiar, por lo que sus niveles de triptasa basales están
más altos, no es común, pero si fuera necesario se podría determinar el tipo de triptasa que se eleva
(hay 4 diferentes), en la anafilaxia es la tipo Beta.
12 TRATAMIENTO ANAFILAXIA
Adrenalina intramuscular. Para aplicar la adrenalina, lo primero que hay que hacer es retirar el tapón. A
continuación, con un golpe seco se introduce la inyección en la cara anterolateral del muslo (absorción más
rápida), hasta escuchar un clic. Se mantiene la inyección en esta posición durante 10s. Se retira la inyección y
se frota durante 10s en la zona pinchada. Finalmente se debe llamar al 061. En caso de que no mejore el
paciente o incluso empeore, a los 15 minutos se podría utilizar otra inyección.
Como tratamiento posterior, se emplearán antihistamínicos y corticoides para evitar la anafilaxia bifásica.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 57 años de edad, trabajaba en la construcción, y tiene HTA que trata con propanolol. Fuma
20 cigarrillos al día desde hace 30 años y bebe unos 170 g de alcohol a la semana. Un día, mientras estaba en
el campo, notó la picadura de un insecto en el cuello. Se echó la mano pero no lo pudo coger. Cree que no le
dejó aguijón (lo más probable es que no sea una abeja). A los 5 minutos (muy pronto) notó intenso prurito en
las palmas de las manos y en el cuero cabelludo con sensación de mareo. Se lo comentó a un compañero que,
al verlo, comprobó que tenía eritema y edema en los párpados. Decidieron ir al Centro de Salud pero en el
trayecto perdió el conocimiento.
• ¿Qué le pudo ocurrir? Lo que sabemos es que puede ser compatible con anafilaxia.
• ¿Factores de riesgo? Bebe alcohol, trabaja en la construcción, toma beta-bloqueante (proponolol) el
cual puede agravar los síntomas e incluso puede no responder a la adrenalina cuando se le trate.
• De acuerdo con la clasificación de gravedad de Brown: grado III porque perdió el conocimiento.
• Cuando llega al Centro de Salud le colocaron un pulsioxímetro y saturaba al 87% (bajo), le hacen un
ECG (para descartar el síndrome de Kounis) que era normal salvo por datos de hipertrofia del ventrículo
izquierdo.
• ¿Tiene datos de gravedad que nos preocupen? Sí.
• ¿Se le puede hacer alguna prueba allí mismo para aclarar el cuadro clínico? Le haremos la prueba de
la triptasa y si asciende 2,5 el valor basal es compatible con anafilaxia.
• Tratamiento: le dieron antihistamínico y corticoide, pero le tendrían que haber administrado en
primera instancia adrenalina.
• Medidas: cambiar el tratamiento de la tensión arterial y suprimir el alcohol.
PREGUNTA MIR
Una mujer de 24 años con antecedentes de migraña en tto con propanolol (para la migraña) y anticonceptivos
orales, que acude por disnea intensa, ronquera, erupción cutánea, náuseas y vómitos 30 min después de la
toma de metamizol (nolotil). Presenta una tensión arterial de 90/40 mmHg y una Sa02 de 90%. El tto inicial
más correcto sería administrar:
Dan como correcta la respuesta cuatro (que incluye glucagón) pero la respuesta correcta sería solo adrenalina.
El glucagón se da cuando la adrenalina no ha hecho efecto. El glucagón no permite que el betabloqueante
bloquee a la adrenalina.
Urticaria y angioedema Reumatología Carmen Vidal 1
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
1 INTRODUCCIÓN
1.1 URTICARIA
Es la erupció n cutánea cuya lesión elemental clínica es el habó n o

roncha producido por la vasodilatació n y edema de la dermis
superficial
Generalmente se extiende por toda la superficie corporal, y se

acompañ a de intenso picor. De forma característica, un HABÓN tiende
a desaparecer en varias horas y no deja ninguna lesión residual en la piel
(CON EXCEPCIÓN de la URTICARIA VASCULITIS, que veremos más
adelante).
La lesión caracteri ́stica es un área de la piel elevada, más pálida en su centro, con los bordes eritematosos y
bien definidos que blanquea a la vitropresió n, también pasa cuando estiramos la piel.
Proviene del lati ́n Urtica, que significa "ortiga" por la similitud con las lesiones que se producen al contacto de
la piel con las ortigas, ya que esta tiene unos pelillos que son urticantes y favorecen a la liberación de histamina
por los mastocitos.
1.2 ANGIOEDEMA
Es una lesió n más profunda que la urticaria (pero

idéntica, a la urticaria por lo demás) consecuencia de
la vasodilatación y edema que afecta a la dermis
profunda y tejido subcutáneo. Aunque puede
aparecer en cualquier parte de la superficie corporal,
suele afectar a zonas de la piel laxa, como labios o
párpados, pudiendo llegar a producir deformación de
la zona afectada.
Por lo general, la URTICARIA tiene bordes bien

definidos; el ANGIOEDEMA NO [IMPORTANTE]
También es una diferencia característica que en la

URTICARIA hay prurito, mientras que en el
ANGIOEDEMA predomina una sensación de quemazón.
En la URTICARIA suele aparecer también angioedema (SALVO ANGIOEDEMA BRADICINÉRGICO, un tipo de

angioedema que veremos más adelante que no presenta urticaria; es relevante porque tiene un mayor
riesgo).
2 URTICARIA
2.1 CLASIFICACIÓ N
En función de su duración:
 Aguda: menos de 6 semanas de duración. Solo requiere estudio

cuando está en relación con un medicamento, alimento o picadura
de insecto.
 Aguda recidivante: se repite en el tiempo.
 Crónica: Lesiones recurrentes más de 2 veces a la semana y más de
6 semanas de duración consecutivas. No suelen ser alérgicas.
Es IMPORTANTE porque el estudio dirigido a su causa varía.
En función de su causa:
 Alérgica (ti ́picamente las formas agudas y agudas recidivantes).

 No alérgica.
Las lesiones son iguales con independencia de la causa, EXCEPTO en el

DERMOGRAFISMO (al explorar a los pacientes en la consulta se les escribe en la piel). Urticaria y angioedema
pueden coexistir hasta en un 50% de los casos, lo cual es un dato MUY IMPORTANTE para distinguir el
angioedema bradicinérgico del histaminérgico porque el primero NO tiene habones.
Los habones pican generalmente por igual a diferencia del angiodema dónde el paciente tiene una sensación
de dolor y de quemazón.
2.2 URTICARIA AGUDA
La urticaria aguda es muy frecuente (afecta a 20-25%

de la población en algún momento de su vida).
NO requiere ESTUDIO, SALVO si está en relación con

un alimento, un medicamento o la picadura de un
insecto [EXAMEN]. Esto se debe a que PUEDEN
DESENCADENAR una ANAFILAXIA, ya que SON sus
CAUSAS MÁS FRECUENTES. En caso contrario,
debemos tranquilizar al paciente y enviarlo a casa. No
debemos estudiarlo ya que resulta muy difícil llegar al
diagnóstico y generalmente es irrelevante. En el 90%
de los casos, cede en 2-3 semanas.
Un dato clínico que puede SER IMPORTANTE:
 Duración < 48 horas (sugiere mecanismo mediado por IgE, por una ALERGIA)
 Duración > 48 horas (sugiere otra causa)
En niños la causa más frecuente de urticaria son las URTICARIAS INFECCIOSAS (relacionadas con infecciones
víricas). A veces, al dar tratamiento antibiótico (muy frecuente con aminopenicilinas) y aparecer la reacción,
puede pensarse que la reacción alérgica se debe al tratamiento, cuando lo más probable es que sea en realidad
una URTICARIA INFECCIOSA.
El TRATAMIENTO DE ELECCIÓ N son los antihistaminérgicos (destaca la Cetirizina). En caso de que se repita,
estamos ante una URTICARIA AGUDA RECIDIVANTE, este término está casi en desuso, porque es muy difícil
distinguir una urticaria aguda recidivante de una urticaria crónica.
2.3 URTICARIA CRÓ NICA
Es un tipo de urticaria en la que las lesiones cutáneas (habones) aparecen prácticamente a diario (al menos 2
veces por semana). Puede acompañarse de angioedema y, por definición, tienen una DURACIÓN de, al menos,
un mes y medio (más de 6 semanas). SIEMPRE requiere ser ESTUDIADA. Distinguimos 3 grandes grupos:
2.3.1 URTICARIA FÍSICAS/INDUCIBLES
Es aquella desencadenada por agentes físicos. Cualquier agente físico puede llegar a provocar una urticaria
(fricción, vibración, temperatura fría, temperatura caliente, etc.). Son lesiones habonosas. Los agentes físicos,
pueden desencadenar las urticarias crónicamente.
Las urticarias físicas, desaparecen solas (lo que desaparecen son las lesiones, la urticaria persiste) y
generalmente en menos de 30 minutos o una hora (en muy poco tiempo), (EXCEPCIÓN: URTICARIA
RETARDADA POR PRESIÓN, tarda en aparecer y desparecer), por lo que suele tardar más tiempo en hacer
efecto el tratamiento que en desaparecer la urticaria en sí misma.
Suelen aparecer TÍPICAMENTE EN ADULTOS porque no tienen una relación con la atopia (predisposición a
tener enfermedades alérgicas), ya que esta no es una alergia propiamente dicha, aunque en algunos casos sí
está mediado por IgE.
2.3.1.1 DERMOGRAFISMO
La más frecuente es la URTICARIA POR FRICCIÓ N*, que recibe el nombre

de DERMOGRAFISMO. Se produce al rascar la piel con un agente duro (un
objeto romo), produciendo una reacción de vasodilatación y edema que
aparece muy pronto (a los 2 min.) y que desaparece muy pronto
[IMPORTANTE]. Puede estudiarse con un dermografómetro, o con "un
palito", que es más práctico porque son desechables y no es necesario
esterilizarlos entre cada uso. Los dermografómetros tienen distintos
puntos de presión, por tanto, las marcas que dejan son de distinta
intensidad, pero no se usa en la consulta, ya que se deben esterilizar entre paciente y paciente.
El 12% de la población lo puede tener y de ese 12% que lo tiene, el 20% puede causar síntomas y ser muy
molesto solo con el contacto denominándose DERMOGRAFISMO SINTOMÁTICO.
*Nota: OJO! Fricción, NO PRESIÓN.
2.3.1.2 URTICARIA POR FRÍO O URTICARIA “A FRIGORE”
́
El esti ́mulo o agente fisico ́ Puede desencadenarse por exposición al frío de forma
desencadenante es el frio.
externa (cuidado con la anafilaxia en casos de exposición intensa, como cuando te zambulles en agua fría) o
interna (bebidas, helado).
Aparecen lesiones habonosas que desaparecen pronto, generalmente en

menos de 30 minutos, pudiendo llegar hasta 60 [IMPORTANTE]. Suele
aparecer en zonas expuestas y se extiende por el resto del cuerpo, es raro que
aparezca en todo el cuerpo.
Se diagnostica con TempTest o con la prueba del cubito de hielo (más

frecuente). Esta última consiste en mantener un cubito de hielo en contacto
con la piel durante 10 minutos (en el antebrazo del paciente) y comprobar la
respuesta. Si aparece una roncha la prueba es positiva.
Es necesario saber cuánto tiempo tarda en positivizarse. Por lo tanto, repetimos la prueba, y en caso de
aparecer reacción con un contacto inferior a 4 minutos, el paciente está en riesgo de anafilaxia y necesita
llevar adrenalina consigo. Por tanto, esta prueba tiene un VALOR tanto DIAGNÓSTICO como PRONÓSTICO.
El TempTest sirve para ver la respuesta al frío y al calor, tiene unas láminas con números que se refieren a
temperaturas frías y calientes; es más corta que la prueba del cubito de hielo que necesita al menos 20min.
Se hace en tiempos progresivamente decrecientes. En la clínica la exposición se realiza a los 10 minutos, a los
5 y a los 4, para marcar unos cánones, pero en realidad la exposición debería hacerse cada minuto por debajo
de 10. De 5 a 4 es un cambio sustancial pues INDICA la NO NECESIDAD de adrenalina (5 minutos) a la
NECESIDAD DE URGENCIA (4 minutos).
Una variante de la urticaria a frigore que está relacionado con problemas reumatológicas son los llamados
CAPS (síndromes periódicos asociados a criopirinas):
Son un grupo de enfermedades de origen genético que tiene que ver con el frío, pero NO SIENDO DEL TIPO
DE URTICARIA AL FRÍO O FRIGORE, se asocian a problemas reumatológicos. Es característico que las lesiones
se presenten de forma retardada y que el paciente incluso no las perciba.
En este tipo de síndromes hay una URTICARIA QUE NO DESAPARECE, a diferencia del resto de urticarias físicas
que desaparecen a los 60 minutos a lo sumo [IMPORTANTE]
Son enfermedades autoinflamatorias, raras, hereditarias, AUTOSÓMICAS DOMINANTES, debidas a una

mutación en NLRP3 (antes el gen se conocía como CIAS 1) que conlleva a un exceso de producción de IL-1β,
y como consecuencia aparecerán 3 grandes grupos (de menos grave a más grave):
 SÍNDROME FAMILIAR AUTOINFLAMATORIO POR FRÍO o FCAS (Familiar Cold Autoinflammatory

Syndrome): Pocas horas después de exponerse al frío, los pacientes presentan una serie de
características clínicas que incluyen lesiones cutáneas TIPO URTICARIA RECURRENTE (que
desaparecen en menos de 24 horas) que no son tan habonosas como en la de URTICARIA A FRIGORE
ni desaparecen tan rápido, pero si tiene eritema y algunas zonas con elevación, se suele asociar a
datos de afectación general como fiebre, escalofríos, artralgias, conjuntivitis… NO MEDIADO POR
HISTAMINA.
Cursa con neutrofilia y responde mal a los antihistamínicos. La PRUEBA DEL CUBITO DE HIELO es
NEGATIVA DE FORMA INMEDIATA, pero al día siguiente aparece una lesión en donde se hizo. Prueba
positiva retardada, no inmediata.
[EXAMEN] ¿La prueba del cubito de hielo es POSITIVA en los FCAS? NO, es NEGATIVA (por cómo
nos la explicó que es la FORMA INMEDIATA)
 SÍNDROME DE MUCKLE-WELLS (Muckle-Wells Syndrome o MWS): Con PEOR PRONÓSTICO porque

se asocia con sordera neurosensitiva, amiloidosis secundaria que provoca nefropatía con
proteinuria y síndrome nefrótico y episodios de dolor abdominal, artralgias y adenopatías. Es
importante diagnosticarlo a tiempo para evitar daños irreversibles.
 Y un tercero, similar al síndrome de Muckle-Wells, pero con aparición en el recién nacido, NOMID
(Neonatal-Onset Multisystem Inflammatory Disease): presentan lesiones con el frío horas después,
pudiendo persistir y acompañándose de otras manifestaciones sistémicas (escalofríos, artralgia…),
no responde a antihistamínicos y la PRUEBA DEL CUBITO DE HIELO es NEGATIVA DE FORMA
INMEDIATA, pero puede aparecer la reacción de forma tardía.
Es una variante de la urticaria por frío en la que no hay liberación propia de los mediadores, si no
una sobreproducción con síntomas sistémicos.
El TRATAMIENTO de los CAPS se basa en un fármaco biológico inhibidor del receptor de IL-1 (IL-1RA),
Anakinra. Así, aunque se produzca mucha IL-1β, esta no es capaz de unirse a su receptor y no va a tener efecto.
Estos pacientes mejoran con el calor.
2.3.1.3 URTICARIA COLINÉ RGICA O GENERALIZADA POR CALOR.
Desencadenada por la elevación de la temperatura corporal tras ejercicio fi ́sico, duchas calientes, fiebre,
sudor, emociones... El diagnóstico se realiza haciendo correr al paciente en una cinta o por el TempTest
fijándonos en la parte del calor. Aparecen muchas lesiones habonosas de pequeñ o tamañ o similares a un
huevo frito por todo el cuerpo sobre una base eritematosa.
La urticaria APARECE cada vez que se eleva su temperatura corporal y DESAPARECE antes de 30 minutos, en
máxima instancia 60 minutos.
2.3.1.4 URTICARIA ACUAGÉNICA
Las lesiones aparecen al contacto con el agua con INDEPENDENCIA DE LA TEMPERATURA; también APARECE
y se va pronto cuando DESAPARECE el estímulo. Para diagnosticarla se somete al paciente a inmersión puede
ser una mano y hay momentos en que se necesita inmersión completa del paciente, pero esto casi no se hace.
NO tiene que ver con el PRURITO ACUAGÉNICO, la cual tiene una cierta relación con la temperatura.
2.3.1.5 URTICARIA SOLAR
El esti ́mulo es la luz solar. Suele ir disminuyendo de intensidad con las siguientes exposiciones. El diagnóstico
se realiza exponiendo al paciente a una fuente de luz (generalmente una lámpara, pues la luz solar no siempre
es posible). Duran también menos de 30-60 minutos.
Esto NO es lo mismo que las QUEMADURAS por exposición al sol que después se pone morena la piel. Es un
tipo de urticaria y por lo tanto aparecen lesiones habonosas. Por otro lado, la fotosensibilidad es un conjunto
de alteraciones en la piel, el paciente suele reaccionar exageradamente frente a la luz, pero de una manera
diferente.
IMPORTANTE DISTINGUIRLA de una erupción que aparece en la primera exposición al sol que se llama
ERUPCIÓN POLIMORFA SOLAR. Son pequeñas pápulas, incluso vesículas, que luego terminan por descamar.
Es bastante frecuente.
2.3.1.6 URTICARIA RETARDADA POR PRESIÓ N
El esti ́mulo desencadenante es la presión, es decir, son lesiones EN ZONAS SOMETIDAS A PRESIÓ N como las
plantas de los pies, las nalgas, los brazos tras cargar pesos (como por ej: llevar las bolsas de la compra, estar
sentado muchas horas conduciendo).
Pueden TARDAR EN APARECER hasta 6- 12 horas tras el esti ́mulo y PERSISTIR entre 24 y 48 horas
[IMPORTANTE], lo que hace DIFÍCIL EL DIAGNÓSTICO por establecer la relación causa-efecto (es la que dura
más tiempo y la que tarda más tiempo en aparecer).
Es más frecuente a partir de la 4ª década de la vida y en hombres. Puede durar entre 6-9 añ os.
A diferencia de todas las anteriores, el esti ́mulo aqui ́ provoca la lesión y TARDA EN DESAPARECER. Se
diagnostica con un peso de 7 kg que genera una presión concentrada, durante 20 minutos.
́
Es la única que responde a los antihistaminicos, pues las otras desaparecían antes de que el fá rmaco
empezara a hacer efecto. A veces mejora con antiinflamatorios.
REGLA Dra. VIDAL: Lo que aparece pronto EN ALERGIAS, desaparece pronto. Lo que tarda en aparecer, tarda
en desaparecer.
También existen otros tipos de urticarias: como por ejemplo la urticaria vibratoria.
2.3.2 URTICARIA VASCULITIS
Es una forma de urticaria que, por definición, se produce como

expresión de una vasculitis. Cursa con habones (lesiones que en la
zona central se observan de color violáceo debido a la necrosis del
vaso) que producen menos picor y más dolor, con una DURACIÓN
de varios días. NO desaparecen cuando se presionan y pueden
dejar una pequeña señal residual al resolverse.
Si se pone un cristal sobre estas lesiones veremos que desaparece el eritema de alrededor, pero se mantiene
́
la zona central, ya que es necrosis. NO mejora con antihistaminicos.
Se DIAGNOSTICA mediante biopsia cutánea (en caso de URTICARIA, sólo existe indicación de biopsia si hay
sospecha de vasculitis [IMPORTANTE]) y requiere una anali ́tica más amplia para descartar vasculitis en otros
órganos.
Las URTICARIAS VASCULITIS suelen ir acompañ adas de alteraciones en otros parámetros inmunológicos como
el complemento (C1q) y según el nivel de complemento se dividen en:
 NORMOCOMPLEMENTÉMICA (más leve): cifras de complemento son normales.

 HIPOCOMPLEMENTÉMICA (con afectación articular) cifras de complemento son bajas. El 60-80% se
da en mujeres de edad media y la manifestación extra-cutánea más frecuente son las artralgias en
varias articulaciones. En un 50% de los casos se asocia a enfermedad obstructiva pulmonar y uveítis.
Tiene DATOS EN COMÚN con el LUPUS SISTÉMICO.
Hay una VARIANTE GRAVE que se manifiesta con uveítis, pleuritis y sobre todo glomerulonefritis, que es lo
que va a definir el PRONÓSTICO.
No suele haber HIPERcomplementémica.
En un 50% de los casos la causa es DESCONOCIDA y otro 50% SE ASOCIA a:
 Lupus eritematoso sistémico

 Artritis reumatoide
 Vasculitis sistémica
 Reacciones a fármacos
 Infecciones por virus
 Algunos tumores
SÍNDROME DE SCHNITZLER: variante de la urticaria vasculitis. Urticaria crónica acompañada de un pico

monoclonal de IgM o IgG (CRITERIOS OBLIGADOS para el DIAGNÓSTICO). También puede cursar con fiebre,
malformaciones óseas, leucocitosis... Esta urticaria también presenta un cambio de la coloración en el centro
de los habones, pero no exactamente igual a la anteriormente explicada.
PREGUNTA ALUMNO:
 ¿Tiene patogenia con elevación de IgE e inmunocomplejos? En estas urticarias hay depósitos de
inmunocomplejos que corresponden a las reacciones de tipo 3 y en estas reacciones los
inmunocomplejos se pueden producir con diversos tipos y subclases de Igs, no es frecuente con IgE, es
más frecuente con IgG.
 ¿El antígeno suele ser del propio vaso o es externo? Estas urticarias de vasculitis suelen ser por
autoinmunidad en más del 50% de los casos y el otro porcentaje pueden ser fármacos, alimentos o no
se sabe la causa; pero en su mayoría es autoinmunidad.
2.3.3 URTICARIA CRÓ NICA ESPONTÁNEA
Son lesiones habonosas acompañ adas o no de angioedema con prurito. No se encuentra la causa y persisten
más de 6 semanas. Estas lesiones se presentan prácticamente a diario, dificultan el sueño nocturno, empeoran
la calidad de vida etc. En estos pacientes DEBEMOS medir la PCR y el dímero D, ya que VALORES ELEVADOS
serán un FACTOR DE MAL PRONÓSTICO [IMPORTANTE].
Se cree que NO ESTÁ́ DESENCADENADA por ningún FACTOR EXTERNO, es decir, NO ES una urticaria INDUCIBLE
como lo son las físicas. Diagnosticamos esta urticaria cuando hemos descartado todas las otras urticarias.
En el 50% de los casos se demuestra un mecanismo autoinmune mediante la llamada “PRUEBA DEL SUERO
AUTÓ LOGO”. Esto consiste en tomarle una muestra de sangre al paciente, centrifugarla y obtener el suero.
Ese mismo suero se inyecta en el propio paciente para ver si reacciona.
Al inyectarle al paciente su suero de forma intradérmica tiene una reacción, es decir, una prueba positiva con
formación de una pápula y eritema alrededor, lo cual no es normal. Esto se debe a que ha generado
autoanticuerpos. Que el paciente tenga la PRUEBA DE SUERO AUTÓ LOGO POSITIVA nos hará pensar en
cualquiera de estas ENFERMEDADES que incluyen AUTOINMUNIDAD y por tanto hay que descartar
enfermedades que puedan ACOMPAÑ ARSE DE URTICARIA:
 Colagenosis (9% de lupus eritematosos sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren).

 Tumores (carcinoma de recto, colon, pulmón, linfomas).
 Hormonales (hipertiroidismo, embarazo, menstruación).
La URTICARIA CRÓNICA NO es reflejo de ninguna PATOLOGÍA SUBYACENTE; raramente existe una enfermedad
concomitante.
La analítica y pruebas que recomiendan las guías más recientes son: Hemograma y VSG; pruebas de función
hepática; proteína C reactiva; Anticuerpos antitiroideos; IgE total.
Hasta en el 20% DE LAS URTICARIAS se encuentran anticuerpos anti-tiroideos (antimicrosomales y/o

antitiroglobulina) y DE ELLOS un 25% presentan anormalidades en la función tiroidea, pudiendo en la mayoría
de los casos mejorar la clínica cutánea con la normalización de la función tiroidea. Por tanto, la AFECTACIÓN
TIROIDEA ES LA MÁS FRECUENTEMENTE relacionada (IMPORTANTE descartar patología autoinmune de
base, sobre todo de tiroides).
MUCHAS veces las URTICARIAS ESTÁ N ASOCIADAS. Un paciente puede tener urticaria y angioedema por
presión y ademá s anticuerpos antitiroideos positivos con una prueba de suero autólogo positiva. Entonces la
llamaríamos URTICARIA POR PRESIÓ N Y AUTOINMUNE.
Para poder cuantificar la urticaria crónica espontánea empleamos el UAS, que consiste en hacerle varias
preguntas al paciente sobre los síntomas que presenta como picor o el número de ronchas, en función de la
escala que tengan se dice si la tienen bien controlada.
2.4 TRATAMIENTO
Lo más IMPORTANTE es identificar la causa y evitarla o tratarla, por ejemplo, si es el frío que salga muy
abrigado. Vamos a tratar el picor.
 El tratamiento de elección en primera línea son los ANTIHISTAMI ́NICOS de 2da generación en dosis
normales (sin llegar a provocar sueño) que bloquean la liberación de mediadores por parte de la
histamina. Se utilizará solo un tipo de antihistamínico aumentando su dosis si es necesario y no
combinándolo con otros. [IMPORTANTE]
 En segunda línea, x4 la dosis normal del antihistamínico, esto se hace previo al uso de Omalizumab.
 En CASOS GRAVES O REFRACTARIOS puede ser necesario el empleo de CORTICOIDES, solo en
pequeños ciclos porque tienen muchos efectos secundarios.
 Cuando el paciente NO responde al tratamiento antihistamínico a dosis altas hasta 4 veces la dosis
terapéutica, y corticoide tiene indicado el uso de OMALIZUMAB. Es un anti-IgE que se usa también
para el tratamiento del ASMA GRAVE ALÉRGICA; se da a una dosis fija de 300 mg una vez al mes
durante 6 meses. Es un fármaco muy eficaz en la URTICARIA CRÓNICA ESPONTÁNEA, llegando a haber
pacientes hiperrespondedores que con una sola dosis son capaces de controlar sus lesiones, no
obstante, deben cumplir todo el tratamiento. Nunca se da en urticaria leve, solo en la crónica
espontánea.
 Como opciones ALTERNATIVAS tenemos la CICLOSPORINA. La utilizaremos cuando NO existe
respuesta al Omalizumab; si además tiene la PCR y el dímero D elevados, el PRONÓSTICO SERÁ MUY
MALO.
 En el TRATAMIENTO de la URTICARIA NO se utiliza medicación tó pica.
Hay que tener en cuenta que la mayoría de urticarias desaparecen a los 30-60min, por tanto, en las personas
que tienen estas MANIFESTACIONES DE FORMA ESPORÁDICA el uso de antihistamínicos NO ES ÚTIL, ya que
cuando el medicamento haga su efecto, ya la lesión desapareció o estará en ello. Es ÚTIL en pacientes con
CLÍNICA RECIDIVANTE y lo usan en su mayoría para prevenirla.
3 ANGIOEDEMA
El ANGIODEMA es lo mismo que la urticaria, pero las lesiones en vez de estar en las capas superficiales de la
piel están en las capas más profundas. Según el mediador responsable se distinguen 2 tipos de angioedema:
3.1 ANGIOEDEMA HISTAMINÉ RGICO (mediado por histamina)
Similar mecanismo que para la urticaria, se acompañ a de esta. Las lesiones son de coloración sonrosada, está
mediado por histamina, por lo que tiene BUENA respuesta a antihistami ́nicos y corticoides.
3.2 ANGIOEDEMA BRADICINÉ RGICO (mediado por bradicinina)
El mediador implicado no es la histamina, es la bradicinina (BK). Aparecen lesiones de

coloración más pálida, MALA respuesta a antihistami ́nicos, corticoides y adrenalina. Este
tipo NUNCA se acompañ a de urticaria, y es de mayor riesgo porque puede matar al
paciente a través de un EDEMA DE GLOTIS, lo cual ocurre con muy poca frecuencia en
el angioedema histaminérgico, solo en el contexto de una anafilaxia. En este grupo se
incluye el ANGIOEDEMA HEREDITARIO (aunque es preferible no usar este término sino
bradicinérgico o no histaminérgico).
Estos pacientes NO VAN A RESPONDER ni a antihistamínicos, ni a corticoides, ni a adrenalina (excepto en el

angioedema histaminérgico, ya que es el mismo tratamiento que para la urticaria). En el angioedema mediado
por bradicinina no hay cambio en la coloración de la piel, aunque a veces va precedido por un eritema
marginado. No hay quemazón ni prurito (la dra. Vidal dijo en clase que el paciente puede notar una quemazón
más que picor, lo que contradice su lámina), aunque si ́ puede haber parestesias. Las lesiones suelen ser
grandes y sin una clara demarcación y se resuelven en 2-5 di ́as.
3.2.1 TIPOS DE ANGIOEDEMA BRADICINÉ RGICO
3.2.1.1 ANGIOEDEMA CON DÉ FICIT DE INHIBIDOR DE C1-ESTERASA:
Este puede ser a su vez:
 Angioedema hereditario (85% de los casos):

o Por déficit cuantitativo de C1 inhibidor -tipo I. Se mide masa de C1 inhibidor (están niveles
BAJO): cantidad
o Por déficit cualitativo de C1 inhibidor- tipo II. Se mide actividad de C1 inhibidor (están niveles
NORMAL): función/calidad
Es una enfermedad con herencia AUTOSÓ MICA DOMINANTE. Hay más de 300 mutaciones registradas en el
brazo largo del cromosoma 11. Todos vienen por línea materna.
 Angioedema adquirido: Sin historia familiar, es DE NOVO y generalmente está asociado a

enfermedades linfoproliferativas de células B, donde se consume mucho complemento sobre todo
C1q que estará típicamente bajo [IMPORTANTE] por activación masiva de la vi ́a clásica del
complemento o al efecto de anticuerpos anti C1-inhibidor. Cuando se controla la enfermedad
subyacente, también se suele controlar el angioedema. Es IMPORTANTE DESCARTAR que no tengan,
LEUCEMIAS/LINFOMAS, porque puede ser que debuten con angioedema. Para el DIAGNÓSTICO es
fundamental estudiar el nivel de c1q.
3.2.1.2 ANGIOEDEMA CON INHIBIDOR DE C1-ESTERASA NORMAL:
 Angioedema hereditario tipo III, relacionado con estrógenos y más frecuente en mujeres. Ahora ya
hay algún caso descrito en hombres. En algunos casos se asocia a una mutació n activadora en el gen
del factor XII de la coagulació n (cromosoma 5) y se ve favorecido por los estrógenos (mujeres en
tratamiento hormonal como, por ejemplo, anticonceptivos o tratamiento sustitutivo de la
menopausia). SOLO se hace DIAGNÓSTICO DE CERTEZA con el estudio genético.
 Angioedema asociado a fármacos IECAs (inhibidores del enzima convertidor de angiotensina). En este
caso se suele localizar en cabeza y cuello. Es fácil de identificar. Y se soluciona DEJANDO de tomar el
TRATAMIENTO.
3.2.2 CLÍNICA DEL ANGIOEDEMA BRADICINERGICO
 Cursa con edema recurrente, no pruriginoso, submucoso o subcutáneo

que afecta a cara, extremidades (más frecuente), genitales, aparato
digestivo o aparato respiratorio: en 50% de los pacientes.
 Episodios de angioedema SIN URTICARIA. Si hay urticaria no es
bradicinérgico.
 Pacientes que tras un estímulo comienzan a producir angiodema
hereditario.
 La AFECTACIÓ N CARACTERI ́STICA es: EDEMA SUBCUTÁ NEO + DOLOR ABDOMINAL (tipo có lico) +
EDEMA LARI ́NGEO (estos pacientes pueden morir por edema de glotis). Cuidado con los últimos dos
síntomas que son SIGNOS DE GRAVEDAD y requieren TRATAMIENTO INMEDIATO.
 El angioedema puede estar precedido por unos pró dromos como cambios repentinos de humor,
ansiedad o profundo agotamiento. NO tienen URTICARIA.
 La CLÍNICA no permite distinguir entre angioedema hereditario y adquirido. Estos pacientes no
responden a corticoides ni a antihistami ́nicos, y la respuesta a la adrenalina es escasa. Remite en 48-
96 horas SIN tratamiento.
3.2.3 ¿QUÉ FACTORES PUEDEN ACTUAR COMO DESENCADENANTES O PRECIPITANTES?
 Traumatismos (golpe y aparece)

 Intervenciones quirúrgicas
 Estrés emocional o ansiedad
 Manipulación endoscópica / odontológica (edema lari ́ngeo)
 Infecciones
 Toma de IECAs
 Menstruación
 Embarazo
 Anticonceptivos orales estrogénicos
Son pacientes que, SIN SINTOMATOLOGÍA PREVIA, se exponen a uno de estos factores y desarrollan un
angioedema.
3.2.4 DIAGNÓ STICO
 ́
Sospecha clinica: Angioedema sin urticaria
 Determinaciones de complemento:
o En las FORMAS POR DÉFICIT DEL INHIBIDOR de la C1-ESTERASA, menos del 50% en dos
determinaciones separadas.
o El descenso de C4 vale como CRIBADO.
o C1q aparece disminuido en la FORMA ADQUIRIDA.
o El último recurso es el estudio genético. Alteración del brazo largo del Cr 11 para casos de
defecto de C1 inhibidor clásico y mutación del factor XII para los casos estrógeno-
dependientes. Es decir, el angioedema hereditario de tipo III se sospecha por uso de
estrógenos o presencia en el embarazo y se confirma con estudio genético del defecto de
factor XII. Cuando hay sospecha de causa estrogénica, se abandona el tratamiento para ver si
cede el angioedema.
LO MÁS IMPORTANTE ES LA ASOCIACION CON URTICARIA.
3.2.5 TRATAMIENTO
Cuando hay un BROTE AGUDO, es necesario reponer lo que falta y en este caso lo que falta es el complemento
(C1-INHIBIDOR).
Los ATAQUES AGUDOS, necesitan tratamiento precoz y urgente SI:
 Hay AFECTACIÓ N LARI ́NGEA (edema lari ́ngeo, por ejemplo).

 Si la LOCALIZACIÓ N es cérvico-facial y hay episodios de dolor abdominal o de localización periférica
que afecten a la calidad de vida del paciente. Es IMPORTANTE mantener la VÍA AÉREA PERMEABLE (es
una situación de URGENCIA).
Las posibilidades de tratamiento son:
 Concentrado de inhibidor de C1-esterasa derivado de plasma (intravenoso).

 Preparado nanofiltrado que reduce la transmisión de virus (Cinryze®) (intravenoso). Es más seguro y
se utiliza a dosis fijas. [MIR]
 Acetato de Icatibant [MIR], antagonista de los receptores de bradicinina B2 (subcutáneo). No debe

utilizarse en pacientes con cardiopatía isquémica activa o que hayan tenido un ictus isquémico en las
2 semanas previas. Se puede repetir la dosis en 6 horas. Lo pueden usar los pacientes de forma
autónoma. Útil en ataques agudos.
En el mantenimiento a largo plazo podemos emplear:
 Andró genos atenuados (estanozolol o danazol). Son el tratamiento de elección EXCEPTO en niñ os,
mujeres embarazadas o en casos de cáncer de mama, cáncer de próstata, si ́ndrome nefrótico o
alteraciones importantes de la función hepática. Alteran la maduración sexual en niñ as y producen
hirsutismo en mujeres. Favorece síntesis de c1 inhibidor.
 ́
Antifibrinoliticos, como el ácido tranexámico o el ácido épsilonaminocaproico. Son DE ELECCIÓ N en
niñ os y el AEA por déficit de C1 inhibidor.
 Concentrado nanofiltrado de inhibidor de C1-esterasa en caso de ATAQUES GRAVES a pesar de
tratamiento con dosis altas de andrógenos atenuados o cuando estos se deben suspender por efectos
secundarios o contraindicaciones. El concentrado nanofiltrado de inhibidor de C1-esterasa es el
Ú NICO que sirve tanto para prevenció n de exacerbaciones como para el tratamiento agudo.
El acetato de Icatibant NO se usa EN PREVENCIÓN.
En estos últimos fármacos sólo mencionó que NO están EXENTOS DE EFECTOS SECUNDARIOS, los dos primeros
favorecen la síntesis y el concentrado sirve para prevención.
Dra. Vidal Reumatología Reacciones a fármacos 1
REACCIÓNS A FÁRMACOS DE BASE INMUNO-

LÓXICA
1 INTRODUCIÓN
A transcendencia das reaccións de hipersensibilidade a fármacos radica en que:
• Pola súa prevalencia constitúen un problema de saúde relevante (limitan o tratamento cos fármacos
de primeira elección).
• Aumentan a morbi-mortalidade nos pacientes que as sofren.
• Pode producirse unha evitación innecesaria cando o paciente non é realmente alérxico, conducindo
ao emprego de fármacos potencialmente máis perxudiciais, menos eficaces e máis caros.
Os laboratorios non invisten en desenvolver novos antibióticos porque non xera tanto beneficio económico
como outros fármacos. Por culpa das resistencias, haberá que recorrer a antibióticos antigos aos que moitos
pacientes afirman ser alérxicos, aínda que frecuentemente non é así. Isto supón un problema de saúde a
nivel individual e colectivo. O custo do tratamento dun enfermo hospitalizado que é alérxico multiplícase
x1.4 e a duración da estancia media tamén se ve prolongada.
1.1 DEFINICIÓN DE REACCIÓN ADVERSA A FÁRMACOS.

As RAM (reacción adversa a medicamentos) defínense, segundo a OMS, como calquera efecto prexudicial e
non intencionado, producido por un fármaco, que ocorre ás doses utilizadas en humanos para a profilaxe, o
diagnóstico ou o tratamento. As reaccións alérxicas son un subtipo das reaccións adversas.
Por tanto, a definición orixinal de RAM establecida pola OMS non inclúe: erros na administración e dosifica-
ción, sobredose accidental ou intencionada, incumprimento da prescrición, nin a obtención do efecto tera-
péutico.
Dentro das reaccións adversas hai moitos tipos:

• Esperable: de acordo co mecanismo farmacolóxico do medicamento.
• Non esperable: non se relacionan co mecanismo farmacolóxico.
A Alergoloxía chegan pacientes remitidos por causas que se presumen alérxicas sen selo. Exclúense:
• Cadros vasovagais e reaccións vexetativas (por exemplo, mareo ou ansiedade tras unha inxección; o
placebo pode producir efectos similares). Nin sequera se consideraría unha reacción adversa.
• Síntomas coincidentes coa enfermidade que se está tratando (Ex.: exantemas vírico en nenos que
reciben antibióticos).
1.2 CLASIFICACIÓN DAS REACCIÓNS ALÉRXICAS A MEDICAMENTOS
1.2.1 RAM TIPO A (AUGMENTED)
Son dose-dependentes, son predicibles porque están relacionadas co mecanismo de acción do medicamento
e, poden aparecer en calquera individuo (afectan a pacientes non susceptibles). É dicir, non é necesario que
o paciente sexa atópico ou que teña algún condicionamento xenético por exemplo. Están aumentadas na súa
intensidade. Non son reaccións de sensibilidade.
En moitos casos son inevitables, o que obriga a sopesar as vantaxes e inconvenientes de instaurar un trata-
mento. Son as RAM máis frecuentes e considérase que supoñen até o 80-90% das mesmas. Polo xeral, son
descubertas antes da comercialización.
1.2.2 RAM TIPO B (BIZARRE)
Habitualmente non dependen da dose do fármaco (a reacción pódese presentar incluso con dosis moi pe-
queñas, pero eso non quere decir que a rección sexa igual de grave con moita ou pouca dosis, xa que esta
será moito maior se a dosis tamén o é), a maioría son impredicibles e afectan soamente a determinados
individuos, xa que en principio non gardan relación co fármaco. A predisposición individual para presentar
estas reaccións depende de características xenéticas en individuos susceptibles (idiosincrasia, intolerancia),
ou da posibilidade de desenvolver unha resposta inmunolóxica ou non inmunolóxica (hipersensibilidade, en
ocasións tamén asociada a factores xenéticos). A atopia NON é un factor de risco para o desenvolvemento dunha
RAM.
CLASIFICACIÓN DE REACCIÓNS TIPO B
Non todas son propiamente alérxicas.
• Idiosincrasia: Reacción cualitativamente distinta ás accións farmacolóxicas e consecuencia dun de-

fecto enzimático ou metabólico que pode ser xenético (Ex.: Anemia hemolítica por déficit de glicosa
6-fosfato deshidroxenasa).
• Intolerancia: Reacción cuantitativamente distinta. Reacción con doses baixas (Ex.: Acúfenos cunha
dose de AAS ou falta de resposta na raza negra aos β-Bloqueantes).
• Hipersensibilidade: Alérxica (só supón o 6-10% de todas as RAM) e non alérxica.
2 DEFINICIÓN DE REACCIÓN ALÉRXICA A FÁRMACOS
As reaccións alérxicas a fármacos (RAF) caracterízanse por estar mediadas por mecanismos inmunolóxicos.
Isto implica que:
• Son específicas do fármaco inductor.

• Remiten ao suspendelo.
• Son reproducibles coa reintroducción do mesmo.
• Requiren unha exposición previa (sensibilización) a ese fármaco.
• Pode existir hipersensibilidade cruzada con outras substancias de estrutura química similar antes
ou despois do seu metabolismo.
• Adicionalmente, teñen as características propias das RAM tipo B: habitualmente impredicibles e in-
dependentes da dose.
En consecuencia: [IMPORTANTE]
• Non aparecen co primeiro contacto (a reactividade cruzada é a excepción). Require un contacto pre-
vio co alérxeno para educar ao SI.
• O fármaco que a produce é un concreto. É raro que un mesmo paciente teña alerxia a varios fármacos
á vez. Aínda así, debemos ter en conta a reactividade cruzada, por exemplo, entre as distintas peni-
cilinas, xa que o paciente pode desenvolver hipersensibilidade á parte común e poderá desenvolver
alerxia fronte a medicamentos parecidos.
• As manifestacións clínicas poden ser similares ás doutras reaccións alérxicas. Ex. os habóns dunha
urticaria son iguais, sexan producidos por paracetamol ou por ovo.
• Desaparecen ao suspender o fármaco.
• Reprodúcense ao reintroducilo mesmo a doses baixas, polo que non son dose-dependentes [CON-
CEPTO RELEVANTE]: aínda que a intensidade pode ser maior se a cantidade de alérxeno é máis alta,
con doses pequenas do fármaco xa se produce a reacción (ex. se lle damos ao paciente 25mg de
amoxicilina teráa, pero será máis intensa con 500mg).
CASO CLÍNICO: Ana, 20 anos, consulta porque tivo una erupción na pel tras tomar ciprofloxacino. Era a
primeira vez que o tomaba pois antes sempre usara penicilinas. Receitáronllo por unha faringoamigdalite que
nunca confirmaron si fora bacteriana. Suspendeu o medicamento e a erupción desapareceu en 7 días. Non o
volveu a tomar.
• Non é posible que sexa alérxica ao medicamento porque é a primeira vez que o toma. Ademais, as
quinolonas non se parecen na súa estrutura química a ningún outro medicamento, polo que non pode
deberse a reactividade cruzada.
• A faringoamigdalite probablemente fose vírica (é máis frecuente).
• Diriámoslle que NON é alérxica, aínda que hai que facer o estudo.
2.1 PERÍODO DE LATENCIA
É importante coñecer o período de latencia: tempo transcorrido dende o inicio do tratamento e a aparición
da reacción. Clasifícanse en:
• Inmediatas: aparecen na primeira hora. Inclúe todas as manifestacións da anafilaxia. Están mediadas
por IgE (Tipo I) e citoquinas de tipo 2: IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13. Pódense realizar probas que detecten
a sensibilización. A súa clínica será, preferentemente: urticaria, anxioedema, dificultade para respi-
rar, dor abdominal, vómitos, anafilaxia, etc.
• Retardadas (ou non inmediatas): Aparecen despois de 1 h. Presentará outro tipo de clínica, que
veremos a continuación. Hai que pensar noutro tipo de mecanismos, que poden ser:
o Citotóxicas: Tipo II.
o Inmunocomplejos: Tipo III.
o Linfocitos T: Tipo IV.
O Prick-test serve para detectar as reaccións inmediatas, as intradérmicas para as inmediatas e as retardadas,
e as probas epicutáneas para as retardadas.
Por que é importante este dato? Porque orienta ao mecanismo inmunolóxico implicado. Ex.: se empezou a
tomar o fármaco e a reacción aparece aos 5 días do inicio do tratamento, 10 minutos tras a toma, este tempo
de 5 días + 10 min é o período de latencia, e sería unha reacción retardada. Hai que ter en conta cando se
iniciou o contacto, non o tempo transcorrido tras a última toma.
A clínica é variable: Urticaria/anxioedema, anafilaxia, eritema multiforme, exantema máculopapular, urtica-

ria por hipersensibilidade, erupción fixa medicamentosa, vasculite, pustulose exantemática aguda, dermatite
de contacto, necrólise epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de hipersensibilidade a
fármacos…
3 CLÍNICA
3.1 URTICARIA/ANXIOEDEMA
• Xeralmente tipo I, mediada por IgE.

• A urticaria son lesións habonosas elevadas das que se pode definir un
bordo e que branquean á presión.
• O anxioedema é unha inflamación que afecta, sobre todo, a pálpebras
e boca, aínda que pode afectar a calquera parte do corpo. Adoita ir
asociado á urticaria. É máis difícil de delimitar os bordos.
• Débese estudar se se relaciona cun alimento, medicamento ou pica-
dura de himenóptero.
• Hai que facer sempre diagnóstico diferencial co eritema multiforme.
3.2 ERUPCIÓN EXANTEMÁTICA OU MORBILIFORME (MACULAR E PAPULAR).
• É o tipo de reacción máis frecuente, xunto coa urticaria/anxioedema.

• Mácula: cambio de coloración da pel; non sobreelevada.
• Pápula: elevacións da pel de pequeno tamaño, que non branquean á
presión.
• Chámase así porque se parece ás enfermidades infecciosas exantemáti-
cas dos nenos (varicela ou sarampión) consistentes en pequenas pápulas
(non vesículas) que asentan sobre base eritematosa e distribúese de
forma centrífuga, é dicir, dende o centro (tronco e abdome) cara a fóra.
É raro que as reaccións a medicamentos ocorran de fóra cara a dentro,
salvo algunha excepción: a vasculite medicamentosa. Por tanto, é moi
característico que o paciente presente reaccións polo tronco, na cara
anterior, nas costas, polo abdome, en raíces de membros, e logo salpi-
cadas.
• Moi típica de antibióticos e asóciase a manifestacións tardías (o paciente adoita levar varios días
tomando o medicamento, pode ser como moito acelerada, pero non inmediata). Apenas pica e trá-
tase dunha erupción benigna que non desaparece á vitropresión, o cal a diferenza da urticaria.
Estas reaccións pódense parecer a outras cousas que nada teñen que ver con
medicamentos, polo que temos que facer un diagnóstico diferencial con ou-
tras enfermidades como, por exemplo, a pitiriase rosada ou enfermidade de
Gilbert. A pitiriase rosada é unha enfermidade dermatológica extremada-
mente frecuente e totalmente benigna que se caracteriza pola presentación
repentina dunha “placa heraldo” ou medallón (frecha) nunha parte do corpo
que se reproduce posteriormente por todo o corpo do paciente. Logo aparece unha erupción que é como
unha pequena mácula lixeiramente descamada polo bordo, así como outras manifestacións (molestias na
garganta…), pero nada ten que ver cunha causa medicamentosa.
3.3 ERITEMA MULTIFORME
• É unha das erupcións máis graves que pode ser producida por fárma-
cos, aínda que a causa máis frecuente é o virus do herpes (é útil facer
estudo do virus do herpes).
• Caracterízanse por lesións chamadas “lesións en ollo de boi ou en
diana” (dous círculos concéntricos, sendo o centro unha zona máis pig-
mentado e elevada). Estas lesións afectan tipicamente ás palmas de
mans e plantas de pés.
• Existen dous tipos:
o Minor: afecta á pel (como máximo una mucosa ou ninguna).
o Maior ou Síndrome de Stevens-Johnson: afecta á pel e como mí-
nimo dúas ou máis mucosas. Ten elevada mortalidade. É máis grave
canta máis afectación hai e a mucosa pode ser: a xenital, a oral, a
conxuntival, etc.
• Presenta unha mortalidade importante.
3.4 DERMATITE DE CONTACTO
É unha forma de hipersensibilidade tipo IV (celular retardada), mediada por

linfocitos T citotóxicos activados. As lesións non aparecen inmediatamente,
adoitan aparecer como moi pronto ao día seguinte; o máis típico é ás 48h. A
reacción pódese dar a distancia e xeneralizarse. As lesións adóitanse esten-
der máis aló da zona de contacto e son de tipo eczema. Lembrade, o que
tarda en aparecer tarda en desaparecer e o que aparece pronto, desaparece
pronto. Polo que neste caso tardarán en desaparecer as lesións entre 1-2
semanas e mesmo poden descamar.
Aparece pola aplicación tópica de medicamentos, xa sexa por dores articular

ou no típico partido de fútbol cando un futbolista se lesiona e lle botan un
spray antiinflamatorio, persoas que usan produtos para tratar úlceras varicoso
das pernas, colirios, etc.
A vía cutánea é altamente sensibilizante, polo que nunca se debe dar por vía
tópica un medicamento que vaia ser inducido posteriormente por vía xeral,
porque é máis fácil que te poidas facer alérxico a el, sobre todo se o medicamento é administrado nunha pel
lesionada. Isto débese a que, cando está intacta, a pel é unha barreira de defensa, pero cando está lesionada
-que é cando se adoita aplicar un medicamento- é máis fácil que penetre o medicamento e desencadee unha
sensibilización.
Existe unha variante chamada Síndrome de Baboon ou do babuino, que con-

siste nunha dermatite de contacto que se produce pola administración sisté-
mica de substancias ante as que o paciente se atopa sensibilizado por con-
tacto. Un exemplo é o dos termómetros de mercurio, que ao caer rompen, se
sublima (pasa de sólido a gaseoso), o paciente (previamente sensibilizado) as-
pírao e cáusalle unha reacción que afecto ás nádegas e a cara interna das co-
xas. Actualmente é menos frecuente. Outro exemplo é o dunha persoa que
traballe nun laboratorio onde se producen medicamentos e que estes medicamentos se atopen no ambiente,
polo que os inhalará e poderalle producir esta reacción.
3.5 EXANTEMA FIXO MEDICAMENTOSO
É unha lesión que só se produce por mor dos medicamentos.
Consiste na aparición dunha lesión fixa (aparece sempre a mesma lesión,

no mesmo sitio e fronte ao mesmo medicamento), xeralmente anular,
que non pica, senón que dá sensación de ardor/quemazón, que presenta
unha coloración eritemato-violáceo e que adoita ser única pero pode mul-
tiplicarse coa toma repetida e aparecer a ambos os dous lados da liña me-
dia (simétricamente). É típico que se presente nas extremidades.
É unha lesión moi específica do fármaco, de tal maneira que non adoita haber reactividade cruzada. Unica-
mente deberá prohibírselle o fármaco que lle provocou a lesión. Inicialmente preséntase como unha mácula,
pero cando esta exposición é repetida pode chegar a sobre-elevarse, deixar unha mancha hiperpigmentada
residual ou, incluso, xeneralizarse, chegando a ter un exantema fixo múltiple ou evolucionar a eritema mul-
tiforme ou necrólise epidérmica tóxica.
Cando un paciente presenta un eritema fixo, NON se pode facer a proba de provocación, porque poderiamos
desencadear unha destas reaccións graves.
A causa última é descoñecida, pero sábese que hai unha proliferación local de linfocitos T no sitio da lesión.
Para diagnosticalo póñense dous parches co medicamento, un sobre a lesión e outro sobre pel sa, e só apa-
rece a erupción onde houbo unha lesión.
3.6 NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA OU SÍNDROME DE LYELL
É unha erupción moi grave (a máis grave destas) que presenta bochas que rompen a pel e fana caer, com-
pórtase como nun gran queimado.
Os coidados que se deben aplicar, por tanto, son os mesmos que os reservados para os grandes queimados.
Presenta unha mortalidade alta a pesar do axeitado tratamento (sobre o 70%). Pódese asociar a algúns
fármacos en particular: anticonvulsivantes e alopurinol, aínda que a

pode producir calquera medicamento, depende un pouco da inmu-
nidade do paciente.
Hai autores que consideran que a necrólise epidérmica tóxica, o eri-

tema multiforme (e o exantema fixo) son distintos graos da mesma
enfermidade.
Tanto na necrólise epidérmica tóxica, como no eritema multiforme e no exantema fixo medicamentoso
está totalmente contraindicado facer a proba de exposición controlada, é dicir, realizar unha provocación,
porque llo reproduciremos ao paciente e poderiámolo matar. [IMPORTANTE].
3.7 SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDADE – DRESS
Moi tipicamente relacionado co consumo de anticonvulsivantes (carbamacepina, fenitoína, fenobarbital,

etc) e doutros fármacos como o alopurinol.
Trátase dunha forma de hipersensibilidade que se desenvolve por exposición crónica, é dicir, son pacientes
que levan moito tempo tomando o tratamento. Este é un exemplo de reacción alérxica a fármacos por con-
tacto prolongado.
Os pacientes presentan unha erupción que pode non parecer moi grave, parecida á morbiliforme, pero que
se asocia con afectación do estado xeral (febre, hipertransaminemia, alteración da función renal, eosinofilia,
etc.). Importante diferencialo dun episodio de febre que ocorra por infección.
O quid da cuestión neste caso será buscar a reactividad cruzado para poder indicarlle ao paciente que medi-
camento que pode tomar, xa que tampouco se pode facer unha provocación.
3.8 VASCULITE MEDICAMENTOSA
Lesións que afectan máis ás zonas declives: MMII se o paciente está de pé ou

costas en pacientes deitados. Aparece tardíamente (reacción mediada por
IgE).
Do mesmo xeito que a urticaria vasculite, precisa biopsia.
4 FACTORES DE RISCO
4.1 DEPENDENTES DO FÁRMACO E VÍA
• Padecer unha reacción previa co fármaco ou algún relacionado (reactividade cruzada).

• As pautas con doses baixas e a administración intermitente (pautas erráticas) favorecen IgE.
• Doses altas e tratamentos prolongados favorecen tipos II e III.
• Contacto por vía tópica favorece tipo IV. [IMPORTANTE] Nunca se deben dar por vía tópica antinfla-
matorios que despois se van a dar por vía sistémico, porque favorecen que o paciente se sensibilice
e se faga alérxico. A vía máis sensibilizante é a tópica, seguida da parenteral e por último a oral.
• En xeral, a vía oral é máis toleroxénica.
4.2 DEPENDENTES DO PACIENTE
Máis frecuente en adultos (porque se necesita unha exposición previa) e mulleres, especialmente se hai en-
fermidades concomitante (LLES, SIDA, asma -aumenta a sensibilidade a antiinflamatorios-, poliposis nasal,
virus, etc.). As reaccións con AINEs son máis frecuentes nas mulleres por culpa da dismenorrea.
5 DIAGNÓSTICO
5.1 DATOS DA HISTORIA CLÍNICA
• Fármaco ou fármacos implicados.

• Dose e vía de administración.
• Cadro clínico que motivou o seu uso.
• Síntomas durante a reacción alérxica.
• Tratamento efectuado durante a reacción.
• Tempo transcorrido entre a toma do fármaco e o inicio dos síntomas.
• Tolerancia previa do fármaco.
• Fármacos tolerados con posterioridade.
• Historia previa de reaccións a medicamentos.
• Intervalo de tempo entre a reacción alérxica e o estudo alergolóxico.
5.2 PROBAS CUTÁNEAS
As probas serán diferentes segundo o mecanismo que sospeitemos, inmediato ou retardado, polo que coñe-
cer o tempo de latencia é esencial.
5.3 PROBA DE EXPOSICIÓN CONTROLADA

Consiste en darlle o medicamento ao paciente a dosis progrevisas crecentes. Realízanse cando as probas
anteriores foron negativas e non estuvo en risco a vida do paciente. Por exemplo, en unha epidermolisise
tóxica ou en unha síndrome de Steven John non se pode facer unha proba de provocación. É o gold-standard.
5.3.1 INDICACIÓNS (PARA QUE SERVE):
• Descartar reacción de hipersensibilidade, que alguén sexa alérxico.

• Buscar medicación alternativa tras demostrar que existe alerxia.
• Excluír reactividade cruzada entre fármacos de familias relacionadas (por exemplo, penicilinas e ce-
falosporinas).
• Confirmar alerxia en ausencia de probas cutáneas positivas.
5.3.2 CONTRAINDICACIÓNS
• Pacientes embarazadas ou con enfermidades de base graves.

• Fármacos que xa non se usan ou teñen poucas indicacións (Ex.: estreptomicina, sulfamidas…).
• Reaccións graves previas como necrólise epidérmica tóxica, eritema multiforme, vasculitis, etc.
En todo caso sempre debe solicitarse o consentimento informado.
6 FÁRMACOS Β-LACTÁMICOS.
Dentro dos beta-lactámicos temos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems e monobactámicos. Todos te-
ñen en común o anel beta lactámico. Estes fármacos tamén teñen compoñentes moleculares específicos que
poden actuar como axentes sensibilizantes. Así, as causas de alerxia debidas a eles poden producirse por
algún das súas 3 compoñentes:
• Os aneis beta-lactámicos (rectángulo),

tiazolidínicos (5 átomos, presente en
penicilinas) ou dihidrotiazina (6 áto-
mos, presente en cefalosporinas).
• As cadeas laterais (representadas por
círculos verdes) son radicais que se pe-
gan ás distintas moléculas para que au-
mente a súa capacidade antibiótica. Al-
gunhas delas son iguais entre distintos
medicamentos.
As penicilinas e as quinolonas producen alerxia

con bastante frecuencia; os macrólidos, non.
6.1 REACTIVIDADE CRUZADA
A diferenza dun átomo entre penicilinas (que teñen anel tiazolidínico, de 5 átomos) e cefalosporinas (co seu
anel dihidrotiazina, de 6 átomos) é suficiente para que a reactividade cruzada entre ambos os grupos sexa
baixa, entre o 5-10% [PREGUNTA DE CLASE].
A reactividade cruzada entre as cefalosporinas depende da cadea lateral R. Cando son iguais, é moi alta (Ex.:
Ceftriaxona, cefotaxima, cefepima, cefuroxima e ceftazidima).
A reactividade entre penicilinas e carbapenemes é do 10-50%, e a reactividad cos monobactames é inexis-

tente.
Por tanto, depende do que o paciente recoñeza como alérxeno (anel tiazolidínico, dihidrotiazina, cadeas la-
terais dalgún grupo…) e non se pode dicir categoricamente que un paciente sexa alérxico a todo os beta-
lactámicos, pois raramente será así e estariamos a limitar o espectro terapéutico.
6.2 CASO CLÍNICO
Home de 45 anos remitido para valoración de reacción adversa a amoxicilina-clavulánico. Un mes antes da
consulta e como tratamento dunha infección nun dedo dunha man prescribíuselle amoxicilina-clavulánico
875/125, por vía oral, cada 8 horas. Utilizara previamente este medicamento sen problemas. Tras a primeira
dose do medicamento e cunha latencia de 4 horas presentou unha erupción habonosa xeneralizada, inten-
samente pruriginoso, sen outra sintomatología. Suspendeu o fármaco, recibiu tratamento con antihistamí-
nico, cedendo en menos de 24 horas. Utilizou ciprofloxacino como tratamento da infección e non volveu a
contactar con fármacos beta-lactámicos. EXPLORACIÓN FISICA: sen alteracións no momento da consulta.
É unha reacción inmediata ou retardada? É unha reacción retardada, posto que ocorre despois da primeira
hora.
Cando un paciente ten unha reacción e non volve tomar o medicamento nun período prolongado de tempo
(máis dun ano), prodúcese un fenómeno chamado “perda da memoria inmunolóxica”, é dicir, o sistema
inmune “esquécese” temporalmente de que é alérxico e a IgE adoita ser negativa.Se sospeitamos que ocorre
isto, habería que repetir a proba 1 mês despois e probablemente xa sería positiva. Pero, neste caso, como a
reacción ocorreu fai menos dun ano, pódese tentar medir IgE específica en soro.
1. É positivo cando o valor é superior a 0.35 kU/L ou U/mL, polo que o resultado foi POSITIVO fronte a:
▪ Penicilina G: 8.95 kU/L.
▪ Penicilina V: 13.3kU/L.
▪ Amoxicilina: 2.70 kU/L.
O paciente xa estaría diagnosticado de alerxia a todo as penicilinas. Só restaría comprobar que pasa con
algunha cefalosporina.
2. Se a proba en sangue non se puido facer ou se o resultado fose negativo (a súa sensibilidade é baixa),
faríanse probas cutáneas. Para realizar as probas cutáneas vanse a utilizar os determinantes maiores
(PPL, que é o mesmo que BPO), menores (MDM), Penicilina G e Amoxicilina. Se estivese implicado
outro fármaco engadiuse á lista. Os resultados que se obteñen neste paciente son:
▪ PPL (anel central): Moi positivo.
▪ MDM (determinantes menores): Negativo.
▪ Penicilina G: 10,000 UI/mL. Positivo.
▪ Amoxicilina: 20 mg/mL. Positivo.
Polos resultados, vemos que o paciente parece ser alérxico á

parte do anel central; é PPL+, penicilina + e amoxicilina+. Con que
de positivo PPL, xa sabemos que é alérxico a todo as penicilinas,
posto que é o anel central, algo común a todo elas. Se este pa-
ciente só fose alérxico á cadea lateral da amoxicilina, non tería
positivo nin a penicilina nin o PPL. Por tanto, é un paciente de
risco.
DIAGNÓSTICO FINAL: alérxico a penicilinas e penicilinas semisintéticas, con boa tolerancia a cefalosporinas
(para sabelo precisamos unha proba de exposición controlada) e sen reactividade cos monobactámicos. Non
se lle deben receitar carbapenems , porque non se probaron e o grao de reactividade é moi variable (do 50%
nalgunhas series e do 0.5% noutras).
7 AINES.
Todos os AINEs funcionan inhibindo a COX, aínda que existen distintos “graos de potencia”. Hai 2 formas de
ser alérxico aos AINES [PREGUNTA DE CLASE]:
• Unha forma é a que chamamos a forma selectiva, é dicir, o paciente é alérxico a un só grupo, sería o
mecanismo mediado por IgE.
• A outra forma é a que chamamos a forma múltiple: a alerxia ou hipersensibilidad débese ao meca-
nismo de acción (inhibición da COX), que é o mesmo para todos os AINEs. Cando un paciente ten
unha reacción cun medicamento do grupo dos AINEs e, posteriormente, ten outra reacción con outro
AINE de grupo diferente, dicimos que ten unha hipersensibilidad múltiple. Neste caso só poderá
tolerar os AINEs do grupo Coxib (celecoxib, etoricoxib, parecoxib, valdecoxib). A gravidade depende
da potencia de inhibición da COX.
En resumo, existe alerxia mediada por Ige e hipersensibilidade por mecanismo farmacolóxico.
7.1 CASO CLÍNICO

Muller de 74 anos, con artrose, hernias discais, á parte de HTA, hipercolesterolemia e depresión. Precisa
AINEs para controlar as dores articulares e utilízaos con frecuencia. Un día, aos 15 minutos de tomar un
DICLOFENACO por vía oral, presentou edema palpebral e labial seguido de disnea. Acudiu ao seu Centro de
Saúde onde lle dixeron que non volvese empregar ese medicamento. Dez días despois volveu necesitar un
AINE, IBUPROFENO neste caso, aos 20 minutos repetiuse o cadro clínico. Asustada decidiu non volver usar
ningún AINE, pero vén á consulta de Alerxia para ver si pode tomar algo. EXPLORACIÓN FÍSICA: sen alteracións
no momento da consulta.
É unha reacción inmediata, acelerada ou tardía? Trátase dunha reacción inmediata.
[IMPORTANTE] Que se pode facer cun paciente alérxico que necesita un determinado medicamento para
superar unha enfermidade?
DESENSIBILIZACIÓN:
Consiste en bloquear a resposta alérxica de forma momentánea en situacións de risco vital. Para iso, admi-
nístranse doses progresivamente crecentes do fármaco a intervalos curtos de tempo, cada 10-15 min (non
máis aló dos 15 min, xa que as reaccións alérxicas mediadas por Ige xeralmente ocorren en menos de 15-30
min), conseguindo chegar á dose terapéutica. Cada dose bloquea a resposta da seguinte.
O feito de que consigamos que o paciente tome durante ese período o tratamento, non quere dicir que xa
non sexa alérxico. O paciente segue sendo alérxico, porque, en realidade, o que fixemos é bloquearlle tran-
sitoriamente a resposta. Se volve necesitar ese tratamento, será preciso repetir a desensibilización.
CONCLUSIÓNS [IMPORTANTE]
• As reaccións de alerxia supoñen entre un 6-10% do total.

• As reaccións de hipersensibilidade poden ser mediadas por IgE ou NON.
• En estas reaccións poden existir reactividade cruzada que pode ser porque recoñeza a IgE o mesmo
epítopo en distintos fármacos ou poden ser por un mecanismo de acción común como sucede cos
AINEs.
Patología digestiva en alergia Reumatología Vidal 1
PATOLOGÍA DÍGESTÍVA ASOCÍADA A LA

ALERGÍA
1. DEFINICIÓN
El término alergia a los alimentos se refiere a una respuesta inmunológica dirigida a un alimento. En el año
2010, el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas Americano (NHIA) definió la alergia a los
alimentos como “efecto adverso en la salud que surge de una respuesta inmunológica específica que se
reproduce tras la exposición a un alimento”.
Esta definición incluye las respuestas inmunológicas mediadas por IgE, las no mediadas por IgE y la
combinación de ambas, de acuerdo con otras guías internacionales.
La hipersensibilidad a los alimentos puede clasificarse en alergia a los alimentos y otras. Dentro de la alergia,
distinguimos:
1. Alergia clásica. Detectamos IgE.

2. Enterocolitis inducida por proteínas de los alimentos (FPIES). Muy poco probable detectar IgE. Muy
frecuente en la infancia, por lo que probablemente se verá en Pediatría.
3. Esofagitis eosinofílica. En muchos casos hay IgE y, en otros casos, no está mediada por IgE. Estaría
en el medio entre la alergia clásica y la enterocolitis por proteínas. Tiene mucho componente atópico.
Existe también reacciones adversas al margen de esta definición: hipersensibilidad no alérgica a los alimentos
que puede ser de causa enzimática, farmacológica o indeterminada.
2. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Término que hace referencia a su progresión o resolución, el devenir de la enfermedad sin intervención de
la mano del hombre. Varía en función del alérgeno (alimento) que se trate, así como la edad de presentación
(es un punto clave distinguir el momento de su debut):
En general, la alergia a los alimentos (leche, huevo, trigo y soja) que aparece en la infancia, se resuelve
espontáneamente (aunque hay algunos casos que nacen alérgicos y persiste toda la vida) en la adolescencia
o incluso antes, a partir de los 5-6 años de vida, y hay pocos adultos alérgicos a estos alimentos. En su historia
natural se induce la tolerancia.
Sin embargo, la alergia que debuta en la edad adulta suele persistir, comportándose de manera parecida a
la alergia a los alimentos.
Es importante destacar los siguientes aspectos relacionados con el pronóstico:

 El hecho de presentar niveles elevados de IgE frente a ese alimento se suele asociar a una
persistencia de la alergia a lo largo del tiempo. Pero cuando disminuyen con el tiempo sugiere
tendencia a la resolución. Cuando los niveles de IgE son muy altos especialmente frente a
determinadas proteínas, la posibilidad de tener una reacción con pequeña cantidad de alimento y la
posibilidad de que persista en el tiempo es más alta. Esto funciona así por normal general, pero cada
paciente es un mundo.
Por ejemplo, en los pacientes alérgicos a los alimentos es frecuente que toleren pequeñas cantidades del alimento, pero reaccionen
ante cantidades más altas. Esto es lo que se conoce como dosis umbral: dosis mínima necesaria para desencadenar los síntomas.
Puede ser diferente de un paciente a otro, incluso en el mismo alimento.
 La prueba cutánea no sirve para predecir la persistencia de la alergia a los alimentos en el tiempo
porque es una prueba cualitativa, es decir, positivo o negativo, no es cuantitativa. Para cuantificar,
debemos hacer IgE específica.
 Existen algunas moléculas que se asocian a peor pronóstico y otras a mejor pronóstico.
 Existe una relación entre 3 entidades: alergia a los alimentos, asma bronquial y dermatitis atópica.
El asma y la dermatitis suelen ser más graves en los pacientes en los que coexiste alergia a alimentos.
El asma, como vimos en su tema correspondiente, es un factor de riesgo para presentar una
anafilaxia. Además, hay que recordar que las causas más frecuentes de anafilaxia son medicamentos,
alimentos y picaduras de insectos.
2.1. MARCHA ALÉRGICA

Cuando hablamos de marcha alérgica nos referimos a la
progresión clínica que sigue el enfermo atópico a lo largo
de su vida.
Cuando nace un niño con predisposición atópica puede

tener primero una dermatitis atópica, a continuación
desarrolla una alergia a los alimentos sobre todo leche y
huevo, esto puede desaparecer o persistir y después aparecería una rinitis y posteriormente patología
bronquial; el asma.
Por lo tanto, con el tiempo, la alergia a los alimentos va declinando (aclaración: la alergia que se inicia en la
edad adulta no estaría dentro de la marcha atópica, son conceptos diferentes, es decir en esta progresión
no se incluye la alergia mencionada antes que debuta en la edad adulta y que persiste)
2.2. INMUNOPATOLOGÍA
Desde el momento en el que nacemos nos enfrentamos a multitud de proteínas que están contenidas en los
distintos alimentos y que se encuentran en una cantidad muy importante. Esto último es lo que genera la
tolerancia oral a los alimentos y no una sensibilización alérgica, ya que esta última aparecía cuando nos
exponíamos a pequeñas cantidades. Dicha tolerancia consiste en tener una respuesta inhibitoria de la alergia
y no una respuesta adversa, ya que de lo contrario no podríamos comer.
Nuestro sistema inmunológico intestinal va a tener un papel muy importante en la alergia a los alimentos.
Destacan los siguientes aspectos: tenemos las mucosas, los linfocitos intraepiteliales, los ganglios linfáticos
y placas de Peyer donde hay células T reguladoras que producen IL-10 y TGF-B, la producción de IgA, etc.
Todo ello va a favorecer que se genere tolerancia y que no aparezca una alergia propiamente dicha.
2.3. TIPOS DE ALÉRGENOS SEGÚN SU CAPACIDAD ALERGÉNICA

El término alérgeno se aplica para describir propiedades moleculares específicas, como son la capacidad
para sensibilizar (inducir en el SI la producción de anticuerpos de alta afinidad, principalmente del tipo IgE),
y la capacidad de desencadenar una reacción alérgica (desencadenar síntomas alérgicos en un individuo
previamente sensibilizado a ese alérgeno). Según Aalberse hay 2 tipos de alérgenos:
2.3.1. ALÉRGENOS INCOMPLETOS
 Son capaces de desencadenar una reacción alérgica pero no de sensibilizar, es decir, que
desencadenan síntomas en individuos previamente sensibilizados a alérgenos homólogos presentes
en aeroalérgenos.
 Están asociados a la sensibilización por vía respiratoria, y por reactividad cruzada. Aquí entran en
juego los panalérgenos.
 Son los que generan la alergia a los alimentos de tipo II: son proteínas termolábiles y susceptibles a
la degradación enzimática. Ejemplos de este tipo de alergia son el Síndrome abedul-frutas, plumas-
ave-huevo (pacientes que son alérgicos a las plumas de los canarios, de las gallinas y que luego tienen
síntomas al comer carne de pollo y al comer huevo), el Síndrome de LTP que se produce en pacientes
alérgicos al polen o el síndrome látex-frutas.
2.3.2. ALÉRGENOS COMPLETOS
 Son capaces de producir sensibilización por sí mismos y de desencadenar una reacción alérgica.
 Tienen que ser abundantes en el alimento.
 Son los que generan la alergia a los alimentos de tipo I: están asociados a la sensibilización por vía
digestiva. Es por esto por lo que este tipo de alérgenos deben ser resistentes, de lo contrario, las
diferentes enzimas y el pH ácido los destruirían. Ejemplos: proteínas de leche de vaca, el huevo y las
legumbres, parvalbúmina del pescado (Gad c1), tropomiosina de gamba (Pen a1), proteínas de
transferencia de lípidos (LTPs) presentes en algunos alimentos de origen vegetal, el melocotón, la
manzana, la ciruela…
Mediante técnicas de inhibición de la fijación de IgE (inhibición de inmunotransferencia -inmunoblotting- o

del RAST), se puede distinguir a los alérgenos completos de los incompletos: el alérgeno completo produce
una inhibición total del alérgeno incompleto, mientras que el incompleto solo produce una inhibición parcial
del alérgeno completo.
3. PRINCIPALES ALÉRGENOS ALIMENTARIOS

RESPONSABLES
Los principales componentes de los alimentos son agua, hidratos de carbono, lípidos y proteínas, siendo las
últimas las que se comportan como alérgenos. De todas las proteínas que se encuentran en los alimentos,
tan solo unas pocas son alérgenos y la mayoría de los alérgenos pertenecen a un pequeño número de familias
de proteínas.
Para que una proteína se pueda comportar como un alérgeno de tipo 1 debe:
1. Ser abundante en el alimento.

2. Ser resistente a los cambios térmicos, pH y enzimas digestivos.
3.1. TIPOS DE ALÉRGENOS SEGÚN SU ORIGEN
3.1.1. ORIGEN ANIMAL
 Parvalbúmina. Lo encontramos en los pescados.

 Betalactoglobulina y caseína. Los encontraremos en
la leche.
 Tropomiosina. Lo encontraremos en los mariscos.
 Ovomucoide y ovoalbúmina. Los encontraremos en
el huevo.
3.1.2. ORIGEN VEGETAL
 Proteínas de reserva: Son fundamentalmente albúminas y globulinas. Están contenidas en muchos

frutos secos y muchas frutas. Son muy resistentes y producen reacciones muy graves y se asocian a
alergia de tipo I.
 Profilinas: Son muy débiles. Se asocian a alergia de tipo II.
 Proteínas de defensa: Distinguimos dos:
o Las PR10 (presentes en abedul) (familia Bet v 1) que no son tan sensibles como las profilinas
pero tampoco son tan resistentes como las de reserva. Se asocian a alergia de tipo ll.
o Las LTP que son proteínas de transferencia lipídica que van a ser capaces de sensibilizar por vía
digestiva y por tanto se asocian a alergia de tipo I.
3.2. PRINCIPALES ALIMENTOS RESPONSABLES

3.2.1. LECHE
Constituye el primer alérgeno alimentario, ya que generalmente suele ser el primer alimento con el que
contactamos.
Tiene muchos componentes moleculares (más de 25 proteínas diferentes) de los cuales los más importantes
son la β-lactoglobulina y la caseína (otras: alfa-lactoalbúmina, seroalbúmina, gammaglobulina). La caseína
es una proteína de mal pronóstico (IMPORTANTE).
Si acude a consulta un niño porque al ingerir leche de vaca le aparecen ronchas le realizamos las pruebas y
da positivo a la leche entera, a la caseína y a la B-lactoglobulina. Entonces podemos decir que este niño es
alérgico. A continuación le hacemos la determinación de IgE específica y da 85 frente a la caseína y frente a
la B-lactoglobulina 86. En este punto tenemos al paciente diagnosticado. Vamos haciendo determinaciones
cada seis meses y vemos que la caseína se mantiene en ese valor y que la B-lactoglobulina disminuye cada
vez más. Como la caseína persiste positiva es un niño de mal pronóstico. Si por el contrario esta fuese
disminuyendo sería de buen pronóstico e indicaría que muy probablemente se vaya a resolver la alergia.
Por lo tanto, una determinación aislada de IgE específica para cualquiera de estos componentes
moleculares no es válida, sólo ayuda a determinar el pronóstico la evolución de estas proteínas a lo largo
del tiempo.
3.2.2. HUEVO
Los huevos tienen dos componentes principales: la clara y la yema. La yema es MENOS ALERGÉNICA que la
clara y por esto se introduce antes en la alimentación de los niños. Sin embargo, la clara, al contener una
gran cantidad de proteínas es responsable de la mayor parte de intolerancias frente al huevo.
*La yema contiene la proteína Livetina. Tiene alérgeno de tipo 2, y por tanto sensibilización a través de la vía
respiratoria.
Dentro de la clara hay que distinguir estas dos proteínas:
 Ovoalbúmina: proteína termolábil, por lo que se tolera en comidas cocinadas. El paciente podrá
comer, por ejemplo, un huevo duro pero no las tortillas poco hechas, donde parte del huevo no se
cocina lo suficiente.
 Ovomucoide: proteína muy termorresistente, al contrario que la anterior: nunca se tolera y es de
peor pronóstico. Por tanto, el paciente alérgico al ovomucoide no podrá comer huevo en ninguna de
sus formas. El ovomucoide es determinante del pronóstico y la gravedad de la reacción.
Por lo tanto es importante hacer un diagnóstico molecular y decir a los pacientes a qué proteína son alérgicos
en vez de decirles únicamente que son alérgicos al huevo, ya que limitará muchísimo más su alimentación.
Con estos alérgenos también entra en práctica el hecho de que si hacemos determinaciones seriadas de IgE
y va disminuyendo la positividad paulatinamente será de buen pronóstico.
EJEMPLO DE PREGUNTA DE EXAMEN: Si tengo IgE específica positiva solo a la ovoalbúmina, pero negativa
al ovomucoide, ¿puedo comer una tortilla con el huevo poco hecho? No, porque al estar poco hecha no se
ha destruido. En cambio, si fuera alérgico al ovomucoide, daría igual como estuviera cocinada, porque no
podría comerla, ya que es termorresistente.
Uno de los problemas del huevo es que se halla oculto en muchos alimentos y se producen exposiciones
inadvertidas, por ejemplo en helados. Las vacunas preparadas en embrión de pollo pueden producir una
posible reacción en pacientes de riesgo.
3.2.3. PESCADO
El alérgeno más importante es la parvalbúmina, llamado alérgeno M (Gad c1), y es el causante de la
reactividad cruzada. En España representa el 18% de las alergias alimentarias (3er alimento en <15 años). En
el 75% su debut coincide con la introducción del alimento en la dieta y se trata de una alergia duradera. Un
paciente que es alérgico al pescado puede que sea capaz de tolerar pescados con menos contenido de
parvalbúmina como por ejemplo el cazón, el pez espada, el atún… Hay casos descritos de pacientes alérgicos
a la parvalbúmina que reaccionan contra el pollo, ya que hay ciertas partes del pollo (como las pechugas) en
las que se detecta esta proteína.
3.2.4. FRUTOS SECOS

Pueden contener varios tipos de proteínas. Las más frecuentes son las LTP, las albúminas y las globulinas. En
España en general, la alergia a frutos secos más común es la almendra mientras que en el norte de Europa y
Galicia son la avellana y la nuez. El cacahuete es la causa más frecuente en USA y aunque normalmente es
considerado un fruto seco en realidad es una leguminosa.
Son responsables de reacciones graves y por ello los pacientes alérgicos a alguna de estas proteínas tendrán
potencial riesgo de sufrir una anafilaxia teniendo que llevar siempre adrenalina (recordar que se inyecta por
vía intramuscular en el muslo). En el 70% la clínica consiste en urticaria y angioedema. El 48% de los pacientes
también presenta rinitis.
3.2.5. MARISCO
Es una causa común de alergia a alimentos, cuya prevalencia va unida al consumo y puede producir desde
SAO hasta anafilaxia grave. Provoca síntomas por inhalación. Las fuentes alergénicas más comunes son la
gamba y el langostino, siendo el alérgeno principal la tropomiosina (diferente a nuestra tropomiosina) que
presenta una alergia cruzada con ácaros (se detecta en las pruebas, no clínicamente, por lo que es una
reactividad cruzada inmunológica), que también presentan esta proteína además de otras comunes. Es un
alérgeno bastante resistente y, por tanto, puede producir sensibilización como alérgeno completo de tipo 1.
Existen otras proteínas alergénicas como: proteínas sarcoplásmicas (más frecuente en los niños y más
frecuente que lo superen), proteína ligera de la miosina, Arginina kinasa, Actina C, Troponina. Por este hecho,
al tener proteínas distintas, las manifestaciones pueden ser distintas. Por ejemplo, si un niño es alérgico a la
tropomiosina no desaparece dicha alergia, mientras que si lo es a otra de estas proteínas sí puede
desaparecer.
3.2.6. FRUTAS FRESCAS

Muy frecuente en España por la familia de las rosáceas. El melocotón es la fruta más frecuente. En el 90% de
los casos la clínica es SAO. Múltiples sensibilizaciones. El lugar donde hay más alérgenos es en la piel y justo
debajo, y en el caso de la manzana alrededor del rabito.
Presentan LTP y PR10. Cuando la molécula sensibilizante es una PR-10 se produce reactividad cruzada con el
polen de las Betuláceas (Bet v 1 y Mal d 1). Ejemplo: Síndrome abedul-manzana.
4. VALORACIÓN DE RIESGOS
La gravedad de la clínica va a depender de la labilidad de la molécula sensibilizante (cuánto más difícil de
destruir, es decir, cuanto más estable, más severos serán los síntomas y reacciones). Por orden de más lábil
a más estable (de menor a mayor riesgo):
 Profilina: leve. Molécula lábil, se destruye en la boca por lo que probablemente sólo produzca picor
en la boca (síndrome de alergia oral)
 PR-10: es más resistente pero también se degrada fácilmente (además de picor producirá hinchazón,
enrojecimiento y un poco de edema). En algún paciente muy sensible puede llegar a producir
urticaria.
 LTP: grave, asociada a reacciones sistémicas. Produce urticaria generalizada, angioedema, dolor
abdominal. Muy resistente.
 Storage proteins o proteínas de almacenamiento: son albúminas y globulinas. Son muy resistentes
y producen anafilaxias graves.
4.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Premisas importantes:
1. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y la sola determinación de IgE específica no tiene

significado en ausencia de clínica compatible.
2. No existe una sintomatología patognomónica y puede variar desde prurito en la cavidad oral a
anafilaxia.
3. Un elemento clave es el período de latencia: tiempo inferior a 60 minutos es altamente sugestivo,
pero también puede ocurrir 4-6 horas tras la ingesta (incluso más en caso de alergia a carnes de
mamífero, alfa-gal, sensibilización con picadura de garrapata).
4.2. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN

1. Urticaria-angioedema.
2. Dermatitis atópica: Eccema que puede presentarse en cualquier parte
de la superficie corporal. En los niños es típico que se presente en los
mofletes y es característico que deje libre el surco nasogeniano (al
contrario que la dermatitis seborreica). También es típico en las zonas
flexoras, aunque los bebés pueden tenerlo en las extensoras.
3. Síndrome de alergia oral (SAO): Comer el alimento y que pique la
boca. Tras tragarlo se pasa el picor. Característica típica de la Profilina.
4. Síntomas digestivos: diarrea, vómitos…
5. Anafilaxia.
6. Otras formas:
a. ENTEROCOLITIS POR PROTEÍNAS (FPIES): no mediada por IgE.
b. ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA: puede ser mediada o no por IgE.
Es importante que se establezca la relación causa-efecto y determinar la IgE específica frente a la fuente
alergénica y frente distintos los componentes moleculares ya que nos van a aportar información sobre el
pronóstico y sobre la gravedad.
4.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Menciona el síndrome aurículo temporal que presentan algunos niños al ingerir golosinas y que les genera
un rush eritematoso a lo largo de esta zona, pudiéndose confundir con una urticaria localizada. También
habla de la diferencia entre dermatitis atópica y seborreica (afectación del surco nasogeniano). Otros
ejemplos son la escombroidosis, debido al alto contenido en histamina que tienen algunos peces como el
atún rojo, o el síndrome del restaurante chino, debido a los glutamatos.
4.4. ASPECTOS IMPORTANTES A LA HORA DE HACER UNA HISTORIA

CLÍNICA
 Síntomas. Compatibles con la clínica alérgica habitual.
 Tiempo de latencia del cuadro clínico. Puede tardar 1-2 horas en producirse la reacción ya que tienen
que llegar al tubo digestivo, absorberse, interaccionar… al contrario de lo que ocurre con las alergias
medicamentosas que se suelen producir en 15-20 minutos.
 Momento en el que aparece. Alimento relacionado con la edad infantil o con la edad adulta.
 Valorar la gravedad del cuadro.
 Tiempo desde el último episodio. Lo normal si no se diagnostica es que si es un alimento como leche
o huevo que son alimentos que se consumen con bastante frecuencia el paciente vaya teniendo
sintomatología, mientras que si es un alimento poco usual no lo volverá a comer y se puede producir
una pérdida de memoria inmunológica que dificulta el diagnóstico, pero la alergia está ahí.
 Identificación del alimento, presentación del alimento (crudo, elaborado, ingestión, inhalación…)
 Cantidad del alimento. Sabemos que pequeñas dosis de alérgeno son capaces de desencadenar
reacciones alérgicas. Sin embargo, cada paciente tiene una dosis umbral por encima de la cual
reaccionará. Por debajo de esta dosis es posible que lo tolere. Esta dosis umbral muchas veces no se
mantiene fija a lo largo del tiempo pudiendo variar ante diferentes circunstancias; si haces ejercicio
físico, si tienes la menstruación, si tomas un AINE o si tomas alcohol.
 Estudiar si el paciente tomó antes ese alimento o algo relacionado con ese alimento y si lo tomó
posteriormente. Para hacerse alérgico hay que haberlo tomado antes. Ojo con la reactividad
cruzada.
 Tolerancia posterior. Ya que descarta la alergia al alimento.
 Alimentos ocultos. Como ocurre con el helado que suele tener huevo.
 Reacciones cruzadas
 Datos del paciente: circunstancias acompañantes, estado salud previo, tto farmacológico, ejercicio
físico previo, circunstancias ambientales y emocionales, antecedentes familiares, otras
enfermedades atópicas, factores de riesgo…
4.5. ¿DE QUE DEPENDE EL TIPO DE REACCIÓN Y LA GRAVEDAD?

 Intensidad de la sensibilización. Cuanto mayor sea la cantidad de IgE específica, mayor será la
intensidad de la reacción. Los pacientes muy sensibilizados presentan manifestaciones clínicas de
mayor gravedad con pequeñas cantidades de alérgeno. La correlación entre la gravedad de la clínica
y el tamaño de la prueba intraepidérmica (prick) y/o niveles de IgE sérica específica son bajos.
 Cantidad del alimento. Sabemos que pequeñas dosis de alérgeno son capaces de desencadenar
reacciones alérgicas. (Importante el etiquetado de los alimentos de declaración obligatoria que en
pequeña cantidad pueden producir reacciones muy graves). Cada paciente tiene una dosis umbral
por encima de la cual reaccionará. Esta cantidad umbral es variable en un mismo paciente, puede
modificarse en el tiempo: aumentar o disminuir. Además, es específica para cada alimento. Por
debajo de esta dosis umbral, a lo mejor lo tolera.
 Tipo del alimento. Hay alimentos que están asociados a reacciones más graves que otros. Aunque
cualquier alimento puede causar cualquier presentación clínica, los frutos secos se han ligado con
reacciones graves (30-32 casos mortales en EEUU). Sin embargo, en Europa, los alimentos más
frecuentemente descritos como responsables de anafilaxia en población infantil son la leche y el
huevo, siendo la leche de vaca el causante del 50% de las anafilaxias mortales en algunas series.
 Presentación del alimento. Caso del champú que tiene proteínas del huevo y también genera una
reacción alérgica a alguien sensibilizado contra estas. La gravedad de la presentación clínica está
determinada, no únicamente por el grado de cocción del alimento, crudo o cocinado, sino por el tipo
de procesado del mismo o su presentación culinaria. Factores como el contenido en grasa del
vehículo o la ingestión o no del caldo de cocción pueden determinar la presentación de una diferente
sintomatología.
5. ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
La podemos definir como el asma del esófago, ya que se comporta de la misma manera que el asma alérgica
pero localizada en el esófago: presenta infiltración de eosinófilos en la pared esofágica, inflamación o
estrechamientos (a veces incluso puede llegar a necesitar dilataciones porque no le pasa el alimento)
Se considera que esta enfermedad es la causa más frecuente de disfagia para sólidos y perforación
espontánea del esófago.
Es necesario establecer un diagnóstico diferencial con los pacientes que presentan reflujo esofágico ya que
el ácido procedente del estómago que pasa al esófago (normalmente a su porción inferior, pero puede llegar
más arriba) estimula la producción de IL-5 la cual produce reclutamiento de eosinófilos.
La inflamación esofágica eosinofílica es característica de la esofagitis eosinofílica y de la enfermedad por

reflujo gastroesofágico, pero puede verse en otras patologías: enfermedad celíaca, síndrome
hipereosinofílico, acalasia, enfermedad inflamatoria intestinal... Por ello, es muy importante hacer
diagnóstico diferencial. Para su diagnóstico es imprescindible descartar otras causas de eosinofilia esofágica,
sobre todo la ERGE y la recientemente descrita eosinofilia esofágica, que responde a inhibidores de la bomba
de protones (IBP).
5.1. EPIDEMIOLOGÍA
 Más frecuente en varones (2:1).
 Edad media de diagnóstico: 30-50 años.
 Es frecuente el retraso de diagnóstico: 2-4 años. Salvo que el paciente tenga una impactación del
alimento. Esto es un problema porque puede evolucionar la inflamación a una fibrosis.
 Cada vez es más frecuente. Prevalencia estimada: 50/100,000 habitantes.
Entre los factores de riesgo para desarrollar esofagitis eosinofílica se encuentran: haber recibido lactancia
artificial, haber estado en la UCI después de nacer, haber tomado antibióticos durante la infancia (por
alteración de la microbiota), haber nacido por cesárea (el parto vaginal favorece la adquisición de microbiota
por el canal de parto), no tener mascotas con pelo...
5.2. FISIOPATOLOGÍA
Se produce por una interacción entre factores ambientales y factores genéticos (gen del factor
quimiotáctico de eosinófilos que favorece su movimiento y su reclutamiento, y la eotaxina-3).
Está ligado a la atopia: respuesta de tipo 2 a alérgenos alimentarios e inhalados (intervienen IL-5, IL-13 y
eotaxina). En muchos pacientes se demuestra alergia a algún alimento o alergia respiratoria, especialmente
está asociada alergia a pólenes.
5.3. CLÍNICA
Es una enfermedad crónica. Sin embargo, la sintomatología es intermitente y muchas veces los síntomas
dependen de lo que están comiendo los pacientes (especialmente si tienen alergia a algún alimento) o de la
época del año (si por ejemplo se asocia a la alergia al polen).
Hay veces en que los pacientes no presentan sintomatología y pasan por una situación al comer que ellos
describen como un STOP, que el alimento se les para, como si tuviesen una presión en el esófago y les costase
tragarlo. Suelen ser pacientes que beben mucha agua para poder facilitar la deglución de lo que están
ingiriendo. Y cuando finalmente tienen una estrechez se produce lo que denominamos impactación, en la
que los pacientes acuden a urgencias porque aquello que han ingerido o algún fragmento permanece en el
esófago y tienen que retirárselo con un endoscopio.
Esta serie de síntomas puede variar según la edad:
 En adultos, los síntomas más frecuentes son:

o Disfagia. Síntoma más frecuente. Además, es la causa más frecuente de disfagia para sólidos en
la población.
o Impactación alimentaria: el alimento se queda “parado”. Sensación de STOP, doloroso.
o Asociación con gastroenteritis eosinofílica: malabsorción y anormalidades en la motilidad.
 En niños, los síntomas varían según la

edad:
o Trastornos alimentarios (2 años).
o Vómitos (8 años).
o Dolor abdominal (12 años).
o Disfagia (13 años).
o Impactación alimentaria (17 años).
5.4. DIAGNÓSTICO
Se diagnostica por medio de unos criterios que se resumen en una clínica típica (esa presión, ese STOP en el
esófago, la dificultad al tragar) y una confirmación con una biopsia (esto es fundamental).
 Tiene que haber 15 o más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento en las muestras que
obtengamos.
 Hay que tomar muestras de los 3 tercios del esófago (superior, medio e inferior, generalmente 2 de
cada tramo) pero no valen las del tercio inferior porque el ácido del estómago produce también
inflamación eosinofílica. Por lo tanto, la presencia de eosinófilos en el tercio inferior no es
diagnóstico de la esofagitis eosinofílica, es necesaria demostrar su presencia en el tercio medio y/o
superior.
 Aunque en la tabla figura afectación limitada al esófago, se asocia también a gastroenteritis
eosinofílica, aunque esto último es menos frecuente.
5.5. ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA A TRAVÉS DEL ENDOSCOPIO

En la imagen superior vemos la traquealización del esófago tan característica.
En la secuencia de imágenes vemos anillos esofágicos y pseudoanillos, un

exudado, desgarros y una imagen el sacacorchos.
5.6. TRATAMIENTO
Un vez que tenemos el diagnóstico de esofagitis eosinofílica necesitamos saber si tiene alergia a algún
alimento en particular o si tiene alergia respiratoria, estando influída por el patrón estacional. Si se da alguno
de estos casos debemos incidir sobre este punto, por ejemplo, si es alérgico al cacahuete le diremos que
evite tomar este alimento o alimentos relacionados con él.
Si por el contrario, no se da ninguno de estos dos casos, tendremos que hacer un tratamiento a ciegas o lo
que llamamos dietas de eliminación (o dietas elementales).
1. De inicio daremos un IBP a dosis altas (inhibidores de la bomba de protones). Si responde a los IBP,
tiene una esofagitis respondedora a IBP. Si no responde, es una esofagitis eosinofílica pura.
2. En la esofagitis eosinofíica pura tenemos que usar corticoides VO (budesonida o fluticasona con los
dispositivos que se usan para el asma bronquial). En algunos países (no en España), existen algunas
soluciones viscosas que tienen corticoides de esta manera la solución irá bajando poco a poco y será
más efectivo.
3. Si existe alérgeno identificado, evitación del alimento. Posibilidad de dietas de exclusión (se retiran,
se vuelven a introducir)
4. También tenemos los fármacos anti IL-5 en investigación como el Reslizumab, el Benralizumab,
Mepolizumab.
6. FPIES
Es una forma de hipersensibilidad no mediada por IgE. Sus iniciales hacen referencia a Enteropatía inducida
por proteínas de los alimentos (food protein induced enteropathy).
Se caracteriza por la presencia de vómitos repetitivos que se pueden acompañar de diarrea (sanguinolenta
o no), bajo nivel de conciencia (es decir, aletargamiento) y en el caso de que persista en el tiempo sin
tratamiento puede producir retraso en el crecimiento de los niños y pérdida de peso. A veces, en situaciones
muy críticas pueden llegar a presentar hipotensión e hipotermia llevando a un shock.
Aparece típicamente en los niños pequeños (primer año de vida) cuando dejan la lactancia materna y
empiezan a contactar con leche de vaca y soja siendo estos dos alimentos los que con más frecuencia
producen la enfermedad. Sin embargo, estos niños no están exentos de aumentar el número de alimentos.
También puede aparecer en la edad adulta, pero es menos frecuente.
Normalmente se presenta a las dos horas de comerlo aunque puede tardar un poco más.
El diagnóstico se hace por la clínica ya que es muy característico pero en caso de duda se podría hacer una
prueba de provocación aunque hay que tener mucho cuidado porque podría entrar en shock. Lo habitual es
que no sea necesaria.
Haremos el diagnóstico diferencial con la enfermedad celíaca para la que hay pruebas diagnósticas (biopsia
intestinal, presencia de Acs antiendomisio y antitransglutaminasa).
En cuanto al tratamiento no siempre es muy efectivo, y consiste en reposición de líquidos, ya que se produce
pérdida de líquido al tercer espacio y esperar a que pase con la edad. Hay que realizar un seguimiento cada
24 meses ya que puede evolucionar a la curación espontánea. Se puede realizar exposición controlada para
ver la evolución.
Dra. Vidal Reumatología Inmunodeficiencias primarias 1
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
1 DEFINICIÓN DE INMUNODEFICIENCIA
Las inmunodeficiencias (ID) son enfermedades por fallo en uno o más componentes del sistema inmune. En
ellas aumenta la susceptibilidad a infecciones y a otros procesos de base inmunopatológica (enfermedades
autoinmunes y tumores).
Aparecen en la infancia y adolescencia, algunas de ellas pueden debutar en la edad adulta (entre el 25-40%
de todas las inmunodeficiencias se diagnostican en la edad adulta), tardando más de 20 años en ser diagnos-
ticadas porque no se piensa en el mecanismo inmune que subyace al problema clínico y ello favorece la
cronificación del proceso con daños irreversibles. Algunas de las más comunes son: inmunodeficiencia varia-
ble común, déficit de IgA y déficit de subclases de IgG.
Las ID pueden ser primarias, en general de base genética, o secundarias, que son mucho más frecuentes que
las primarias. La inmunodeficiencia (secundaria) más frecuente es la malnutrición.
Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un grupo de entre 150 y 200 entidades cuyo defecto molecular
se conoce en más del 90% de las mismas. Las manifestaciones clínicas varían dependiendo del componente
y de la repercusión funcional del defecto. Cada entidad es rara por sí sola, lo que contribuye a la dificultad
para el diagnóstico. La sospecha, junto a unos cuantos signos guía y una pauta diagnóstica secuencial, con-
duce a diagnósticos precisos y posibilita tratamientos eficaces.
[EXAMEN]
La inmunodeficiencia más frecuente es la malnutrición (ID secundaria).
La inmunodeficiencia primaria más frecuente es el déficit de IgA.
La inmunodeficiencia primaria relevante más frecuente es la inmunodeficiencia variable común.
HERENCIA
En su mayoría: monogénicas. Lo más frecuente: herencia autosómica recesiva.
Otras posibilidades: autosómica dominante con penetración variable (síndrome hiper IgE o el déficit de C1
inhibidor) o ligadas a X (enfermedad linfoproliferativa ligada a X, enfermedad granulomatosa crónica...).
PATOGENIA
De una manera muy simple podemos dividir los componentes de la inmunidad adaptativa en humoral y ce-
lular. Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que sin células no existirían los “humores”. Por lo tanto,
cuando hay un defecto en la inmunidad celular habrá siempre asociado un defecto en la inmunidad humoral.
Por el contrario, puede haber solo defectos en la inmunidad humoral (más frecuentes, en concreto el de IgA).
2 CLASIFICACIÓN TRADICIONAL DE LAS IDP
• Defecto en la inmunidad humoral (defecto de anticuerpos): Su consecuencia es la infección recu-

rrente por gérmenes encapsulados (que se distribuyen por vía hematógena).
• Defectos en la inmunidad celular (defecto en los linfocitos T): Favorece la predisposición a infeccio-
nes graves por virus, hongos y gérmenes oportunistas. Se acompaña siempre de un defecto de inmu-
nidad humoral.
• Defectos de la fagocitosis: Predisponen a abscesos profundos y recurrentes por S. aureus, gérmenes
Gram negativos (Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas…), hongos (de la especie Asper-
gillus), especies de Nocardia (suele producir infecciones graves que conducen a la muerte en pacien-
tes inmunodeprimidos o que están en tratamiento con corticoides) y micobacterias.
• Defectos en el complemento: Favorecen las infecciones recurrentes por Streptococcus pneumoniae
y especies de Neisseria. Aquí se incluye el angioedema hereditario (defecto en el C1 inhibidor) pero
no cursa con aumento de infecciones o de incidencia de tumores.
3 FORMAS DE IDP DE PRESENTACIÓN EN EL ADULTO

1. Defecto en la diferenciación de los linfocitos B y en la producción de anticuerpos (incluye: defecto
de IgA, Inmunodeficiencia variable común, defecto de subclases de IgG).
2. Defectos en el complemento: especialmente afectada la inmunidad innata por lo que disminuye su
importancia con la edad según se va desarrollando la respuesta de la inmunidad adaptativa. Afecta,
no obstante, a todas las vías de activación del complemento por defectos en C1 a C4 y en los factores
D, H, P y MBL y MASP (vía de las lectinas). (Hace un recordatorio de las vías del complemento, es
conveniente repasarlo)
2.1. RESUMEN DEL COMPLEMENTO DADO EN CLASE:
El complemento se puede activar por 3 vías: la

clásica, que sería la vía de la inmunidad especí-
fica ya que en ella intervienen anticuerpos; la
vía de las lectinas y la alternativa, siendo estas
dos las pertenecientes a la inmunidad innata
pues no precisan Ac. Todas ellas conducen a la
formación de C3b y del CAM (complejo ataque-
membrana), lo que lleva a la muerte del pató-
geno.
• Vía alternativa (también llamado de

lazo o loop de activación): En ella intervienen C3 y los factores B, D y P (properdina). El C3 posee dos
fragmentos, el a y el b (mayor), estos se esciden y el C3b se une a la superficie del patógeno. Poste-
riormente se unen el factor B y el D que, en conjunto, pasan a ser el factor Bb y estos, unidos al C3b,
constituyen la convertasa de C3. A continuación, a dicha convertasa se le une el factor P, generando

que se unan más fragmentos C3b en la superficie del patógeno. Uno de estos C3b se une a la conver-
tasa de C3 y forman en conjunto la convertasa de C5.
• Vía de las lectinas: En ella intervienen MBL (lectina unida a la manosa) o Ficolinas, MASP-1 y MASP-
2 (serín proteasas estimuladas por MBL y ficolinas), C2 y C4. El C4 se escinde en C4a y C4b, este último
se pega a la superficie del patógeno, junto con C2b, formando la convertasa de C3, a la que luego se
le une C3b y se forma la convertasa de C5. Las MASP-1 y 2 se unen a la MBL de la superficie del
patógeno.
Una vez que se ha producido la convertasa de C5 por cualquiera de estas dos vías (alternativa y de las lectinas,
las de la inmunidad innata), se produce la escisión de C5 en C5a y C5b, siendo C5a la anafilotoxina más
potente que existe. C5b se une a la membrana y por el camino se suman C6, C7, C8. Por último llega C9 que
polimeriza y forma un tonel que permite la comunicación del interior del patógeno y el medio.
3. Susceptibilidad mendeliana a la infección (MSDM- Mendelian susceptibility to Mycobacterial

Disease). [EXAMEN] Predisposición a padecer enfermedad clínica grave causada por algunas
especies de micobacterias débilmente virulentas, como la vacuna del Bacilo Calmette-Guérin (BCG)
y a micobacterias no tuberculosas. Además, son susceptibles a infección por Mycobacterium
tuberculosis. Son enfermedades autosómicas en los genes del IFN-gamma y el IL-12, que
corresponden a citocinas tipo 1.
4. Polimorfismos de la inmunidad innata. Defectos en MBL, MASP2 (moléculas de activación de la vía
de las lectinas) y en algunos TLR que favorecen infecciones y enfermedades autoinmunes, cáncer y
enfermedad coronaria.
5. Formas infantiles no diagnosticadas hasta la edad adulta (no las vamos a ver).
4 CLÍNICA
Muy variable. Va a depender del tipo de
deficiencia que exista en el sistema in-
mune. La suma de estos 8 escenarios en el
tiempo es lo que nos tiene que hacer pen-
sar en la presencia de una inmunodeficien-
cia.
Recordemos que las inmunodeficiencias se

asocian a tres cosas: infecciones, tumores
y enfermedades autoinmunes. [IMPOR-
TANTE]
Así pues, infecciones recurrentes, graves, con escasa respuesta al tratamiento, en localizaciones atípicas y/o
infecciones respiratorias y clínica digestiva, nos debe orientar a: Defectos de la inmunidad humoral (IgA, IDVC
y subtipos IgG), los más frecuentes en el adulto. En este caso, las infecciones suelen ser por gérmenes encap-
sulados como el S. pneumoniae y el H. influenza. Los tumores que más se asocian a esta IDP son el sólido del
estómago (adenocarcinoma) o los linfoproliferativos. Y respecto a las enfermedades autoinmunes son típicas
la citopenia en la IDVC y la celiaquía en el defecto de IgA.
Importante recordar que los timomas pueden cursar con hipogammaglobulinemia (IDVC) y ensanchamiento
del mediastino, y que se asocian a miastenia gravis.
Hay que tener cuidado con los pacientes que no cursan con linfadenopatías porque si tienen agammaglobu-
linemia no tienen adenopatías y tampoco tienen tejido amigdalar.
5 IDPS DEL ADULTO MÁS FRECUENTES
DÉFICIT AISLADO DE IGA
Es la IDP más frecuente (1/360 en nuestro medio; no va a preguntar el dato numérico, pero tiene que ser
una cifra por debajo de 1/1000) y presenta clínica en dos tercios de los casos. Existen dos tipos de IgA: una
en las mucosas y otra circulante. Es más frecuente el defecto de la IgA secretora (poco relevante) y puede
tener cifras normales de la IgA circulante, pero cuando hay un defecto de la IgA circulante también lo hay de
la secretora.
Aunque la IgA circulante, que es la que solemos medir, esté baja puede haber suficiente IgA de mucosas para
que no dé problemas la enfermedad.
Puede haber infecciones respiratorias recurrentes, diarrea por Giardia lamblia (la cual se ve con frecuencia
en cualquier defecto humoral) y procesos alérgicos y autoinmunes (citopenias, tiroiditis, enfermedad ce-
líaca). Normalmente la inmunodeficiencia que se asocia con más frecuencia a elevación de la IgE es el defecto
de IgA. Los anticuerpos anti-IgA pueden ser causa de reacciones transfusionales en los pacientes afectos. Se
desconoce su causa, pudiendo haber agregación familiar, y se han descrito casos de evolución a IDVC.
El déficit de IgA puede ser total o parcial. Es total cuando hay defecto tanto de la IgA circulante como de la
secretora, mientras que es parcial cuando el déficit es sólo de la secretora. Se define como un déficit total
de IgA una cifra de IgA <7 mg/dl y es criterio diagnóstico la edad mayor de 4 años. Los déficits parciales son,
frecuentemente, transitorios. La falta de IgA hace que sea más proba-
ble que esa persona sea atópica porque la IgA favorece la tolerancia en
los procesos alérgicos.
Estos pacientes suelen generar anticuerpos contra IgA. Por lo tanto,

NO se administran inmunoglobulinas sustitutivas a pacientes con dé-
ficit de IgA, no tiene tratamiento.
INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMÚN

La inmunodeficiencia variable común (IDVC) es la IDP relevante más frecuente. Su prevalencia oscila entre
1/25.000 a 1/50.000 personas, siendo la más frecuente en adultos (43% de las inmunodeficiencias que se
diagnostican en la edad adulta). Hay dos picos de edad: un primer pico hacia los 10-20 años y otro hacia las
40-50 años. Se suele ver cuando le pones a los niños vacunas típicas para ver la producción de inmunoglobu-
linas y no las tienen.
La IDVC clínicamente se caracteriza por infecciones respiratorias de repetición, de vías altas (sinusitis, otitis)
y vías bajas (bronquitis, neumonía), causadas típicamente por gérmenes encapsulados (Haemophilus influen-
zae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis) u otros como Mycoplasma pneumoniae. Otras posi-
bles patologías pulmonares son granulomas no caseificantes y neumonitis intersticial linfoide, que suelen
comprometer el pronóstico de estos pacientes.
• Asociado (25%) a trombopenia o anemia hemolítica autoimmune y, en menor frecuencia, a diabetes

o tiroiditis.
• Síntomas digestivos (10%): Giardia lamblia.
• Aumento de la prevalencia de tumores gástricos y linfomas no Hodgkin. [IMPORTANTE]
DIAGNÓSTICO
Tiene que haber un déficit de al menos 2 inmunoglobulinas:
• Nivel de IgG inferior a 2 desviaciones estándar de la media + defecto de IgA o IgM.

• Infecciones respiratorias repetidas.
• Inicio después de los 2 años.
• Ausencia de respuesta a vacunas de difteria, neumococo....
A diferencia con el déficit aislado de IgA, a estos pacientes sí se les puede tratar con inmunoglobulinas.
OTRAS IDPS DEL ADULTO: SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS LIGADOS AL CROMO-

SOMA X
Se distinguen varios tipos de síndromes linfoproliferativos ligados al cromosoma X (SLPX). Los más frecuentes
son: tipo 1, por mutación en SH2D1A (codifica proteína adaptadora que regula la señalización intracelular), y
tipo 2, por mutación en XIAP (codifica un adaptador de la apoptosis). Hay otras formas raras, autosómico
recesivas. Consiste en que se produce una linfoproliferación incontrolada si el paciente tiene la infección por
el virus de Epstein-Barr. Se caracterizan por tener una mayor susceptibilidad a este virus con hepatoesple-
nomegalia, adenopatías, fiebre y evolución a linfoma, todo de curso fulminante. Además, pueden desarrollar
un síndrome hemofagocítico. Puede haber hipogammaglobulinemia previa o posterior a la infección por VEB.
Lo sufren los varones al estar ligado al cromosoma X.
Se presenta en gente joven. El paciente fallece a pesar de que tendría que pasar la mononucleosis infecciosa
sin mayor problema. El único tratamiento sería el trasplante de la médula ósea. Es crítico y fundamental
hacer un diagnóstico rápido.
6 DIAGNÓSTICO DE IDPS
• Historia clínica: Distinguir de las formas de ID secundarias (malnutrición, SIDA, tratamiento con in-
munosupresores). Importante definir el tipo de infección, la respuesta a los tratamientos y la presen-
cia de autoinmunidad asociada (y/o tumores).
• Antecedentes familiares: Solo se encuentra en el 18% de los casos (por ejemplo: investigar si hubo
algún caso de muerte súbita en el lactante).
• Exploración física: Hepatoesplenomegalia, puede haber adenopatías (aunque en la agammaglobli-
nemia no se ve tejido amigdalar).
• Valoración de otras patologías (diagnóstico diferencial):
o Asma/rinitis alérgica. Descartar defecto de alpha1-antitripsina y fibrosis quística.
o Abscesos en pulmón siempre en la misma localización: Bronquiectasias.
o Celulitis recurrente: Mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica, linfedema…
o Meningitis recurrente: Descartar traumatismo, fístula del LCR
Es importante tener la sospecha: [EXAMEN]
1. Conocer bien los criterios por los que sospechar una ID.
2. Recoger bien la información sobre número, tipo de infecciones, localización, gravedad y respuesta al
tratamiento. Buena historia clínica.
3. Realizar cultivos aun cuando se trata de infecciones tratadas empíricamente.
SEÑALES DE ALARMA DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS [EXAMEN]
“NOTA”: La tabla de la izquierda (tabla VII) es pregunta de examen, la tabla de la derecha (tabla VIII) no es
tan relevante y no la va a preguntar.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS [EXAMEN]
Tenemos varias reglas mnemotécnicas para acordarnos. Huissoon y Krishna proponen “ir a pescar” (go FIS-
Hing). El acrónimo FISH se refiere a:
• Full blood count (hemograma): Recuento absoluto y diferencial de la serie blanca, debiendo incluir
plaquetas.
• Immunoglobulins (IgG, IgA e IgM)
• Serum complement (C3 y C4)
• HIV test (inmunodeficiencia secundaria). No deja de ser una causa probable de inmunodeficiencia.
El equivalente español sería CHILE (Complemento, Hiv test, Inmunoglobulinas y LEucograma), y recordarlo
posibilitaría un práctico abordaje inicial de pacientes con infecciones a repetición o por gérmenes oportunis-
tas o inusuales.
DIAGNÓSTICO BÁSICO
DÉFICIT DE CÉLULAS B O ANTICUERPOS
• Cuantificación de Igs séricas

• Estudio de la producción de anticuerpos in vivo:
o Naturales (isohemaglutininas).
o Inducidos por vacunaciones documentadas (difteria, tétanos). Esperamos encontrar IgG
frente aquello que se ha vacunado.
o Inducidos por infecciones sufridas (herpes, toxoplasma).
• Poblaciones linfocitarias (citometría de flujo): CD4, CD8, CD19, CD4/CD8. Sólo se puede hacer en
centros especializados. Es decir, no se puede hacer desde un centro de salud.
DÉFICIT DE CÉLULAS T O INMUNIDAD CELULAR
Hay que recordar que el fallo en la inmunidad celular afecta también a la inmunidad humoral.
• Cuantificación de nº absoluto de linfocitos (en hemograma).
• Poblaciones linfocitarias (CD2, CD3, CD4, CD8, células NK, CD16, CD56, etc.) con citometría de flujo.
• Test de hipersensibilidad cutánea retardada. Similar a mirar la respuesta a la vacunación. Por ejem-
plo, la prueba de la tuberculosis.
DÉFICIT DE FAGOCITOS
• Recuento (hemograma) y estudio morfológico de neutrófilos (frotis):

o Gránulos primarios y secundarios.
o Tinción para mieloperoxidasa (MPO).
• Estudio del metabolismo oxidativo:
o Test de NBT (nitroazul de tetrazolio).
DÉFICIT DEL SISTEMA DEL COMPLEMENTO
• Cuantificación de CH50 y C3
• Cuantificación de C1 inhibidor (déficit en angioedema hereditario) y su actividad, C2, C4 y C1q (ante
sospecha de angioedema bradicinérgico, el adquirido).
7 TRATAMIENTO
• Prevención de las infecciones.
• Si se precisan hemoderivados se deben irradiar y comprobar que son negativos para CMV. En caso
de déficit de IgA, precaución por posible reacción si Ac anti-IgA.
• Vacunas. Cuidado con las vacunas de virus atenuados porque podríamos desencadenar un efecto
negativo. En los pacientes de riesgo especial (agammaglobulinemia congénita e IDC) evitar la vacu-
nación con gérmenes vivos (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, polio oral, BCG) a los contactos
que conviven, o aislar al paciente de los mismos durante dos semanas. Se puede administrar sin
riesgos a los mismos pacientes el resto de vacunas de gérmenes inactivados, aunque dependiendo
del tipo de ID (ID de anticuerpos o combinada) y su gravedad pueden no ser eficaces. En caso de
tratamiento con gammaglobulina sustitutiva, se deberán administrar en la mitad del intervalo entre
dos dosis e, incluso, aumentar puntualmente este intervalo.
• Inmunoglobulinas. El déficit aislado de IgA NO se trata con inmunoglobulinas ya que podríamos
desencadenar una anafilaxia. La inmunodeficiencia variable común sí, siendo el tratamiento de elec-
ción de las IDP de anticuerpos y fundamental en el soporte de las IDC. El tratamiento sustitutivo con
Igs hay que reponerlo cada cierto tiempo en función de los valores de las mismas. La cantidad varía,
en general la dosis es de 300-400 mg/kg/mes inicialmente y se modifica en función de la respuesta
clínica y buscando siempre valores de IgG adecuados. Por debajo de concentraciones de 400 mg/dl,
el riesgo de neumonía aumenta de forma notable, y por cada incremento de 100 mg/dl en los valores
de IgG la incidencia de neumonía desciende un 27%. Las Igs se usan por vía subcutánea o intravenosa
(se tolera mejor la subcutánea), y se componen, mayoritariamente de IgG (>95%) y pequeñas canti-
dades de IgM e IgA.
• Antibióticos. Diferenciar los tratamientos por infección activa y por profilaxis. Por profilaxis depen-
derá del riesgo que se tenga. En las inmunodeficiencias de anticuerpos, en el caso de persistencia de
infecciones recurrentes a pesar de tener valores adecuados de IgG, se aconseja administrar profilaxis
antibiótica. Diferentes alternativas son: azitromicina o trimetoprim-sulfametoxazol en dosis de
5mg/kg a días alternos (3 días a la semana). A veces se generan reacciones de hipersensibilidad con-
tra los antibióticos. Si el agente infeccioso es el Pneumocystis jiroveci utilizamos también el trimeto-
prim-sulfametoxazol, con igual pauta. Se debe considerar la profilaxis antifúngica (fluconazol u
otros). En caso de sospecha de infección bacteriana activa se debe iniciar un tratamiento empírico
de modo precoz en ciclos de 3-4 semanas, y modificarlo si es necesario, tras la identificación de los
gérmenes causales. Hay que recordar que las serologías no sirven en presencia de un defecto de
formación de anticuerpos.
o En ID de anticuerpos y frente a infecciones respiratorias, emplear antibióticos activos frente
a encapsulados como amoxicilina con o sin ácido clavulánico, macrólidos o quinolonas.
o Si se aísla Pseudomonas usar ciprofloxacino.
8 SEGUIMIENTO
Nos referimos fundamentalmente al seguimiento de la inmunodeficiencia variable común. Debemos hacerle
mediciones de los niveles de Igs, exploración del paciente, espirometrías y en función del caso hacer un TAC.
• Determinación semestral de Ig séricas, una vez logrados unos niveles estables.

• Al menos una vez al año: Examen físico completo, hematimetría con fórmula, bioquímica (perfiles
hepáticos y renales y básicos de orina), para descartar la presencia de tumores.
• Se practicaría espirometría al menos anual y en los pacientes con afectación pulmonar se añadirá
pletismografía con difusión de CO y se valorará una TAC pulmonar de alta resolución: hay autores
que recomiendan realizar TAC de modo sistemático a estos pacientes, pero no está bien establecida
la periodicidad adecuada y se debe considerar la acumulación de las dosis de radiación.
Punción articular Reumatología Mera 1
S1: PUNCIÓN ARTICULAR

1. INTRODUCIÓN
En Reumatoloxía, as intervencións locais (infiltracións, biopsias, etc.) son procedementos de relevancia
diagnóstica e terapéutica en numerosas ocasións. Isto é así por 2 razóns:
 O líquido sinovial dános información de que lle ocorre á articulación por dentro.
 Podemos usar esa técnica de punción para instilar localmente determinados fármacos que minimizan
os efectos sistémicos ao actuar directamente na articulación afectada.
A extracción de mostras de líquido sinovial e as infiltracións articulares supuxeron o desenvolvemento desta

especialidade (a partir de 1930 realizouse de forma máis sistemática), xa que se empezou a dilucidar a
etiopatoxenia e posibilitou una nova forma de tratamento das enfermidades reumatolóxicas. Dan unha
información moi útil e o número de complicacións é escaso.
2. LÍQUIDO SINOVIAL:
O líquido sinovial é un ultrafiltrado do plasma característicamente rico en ácido hialurónico. Aquilo que entra
no líquido articular, máis tarde irá ao plasma, pero a velocidade de paso dependerá en parte do peso
molecular da sustancia. Unha articulación grande como o xeonllo ten preto de 3.5 cm3 de líquido sinovial.
A análise habitual debe incluír: aspecto macroscópico (cor, transparencia e viscosidade), reconto celular,
examinación nun microscopio de luz polarizada para analizar a presenza de cristais, cultivo e tinción de
Gram. Macroscópicamente:
 Líquido sinovial con viscosidade aumentada:

suxire ARTROSE se é pouco celular.
 Líquido sinovial con viscosidade diminuída:

suxire ARTRITE INFLAMATORIA, si celularidad
aumentada.
NORMAL INFLAMATORIO SÉPTICO
VOLUMES (ml) < 3,5 >3,5 >3,5

VISCOSIDADE (CM) 3a6 <3 <3
(FILANCIA)
COLOR Amarelo palla Amarelo opaco Leitoso
LEUCOCITOS (µL) 50-2000 2000-75000 >75.000
NOTA:
 Líquido normal: case acelular. Aínda que no cadro poña ata 2000, o normal é que non chegue a 400
ou 500 células/µL, de predominio linfocitario. Nun líquido normal, debemos ser capaces de ler os
números a través da xiringa.
 Líquido inflamatorio: maior celularidade, por tanto, turbidez. Na gota, por exemplo, pode ser tan
turbio que se confunde con pus sen ser a causa infecciosa.
 Se caen como pingas de aceite (viscosidade aumentada), o máis probable é que sexa normal ou
artrósico, mentres que se cae como pingas de auga (viscosidad diminuída) o máis probable é que
sexa inflamatorio.
 Existen certas circunstancias nas que estas condicións teóricas non se dan como sucede nos
pacientes inmunodeprimidos ou con neoplasias. Un paciente que teña, por exemplo, unha leucemia,
pode ter 1000 leucocitos e presentar unha infección. Por iso, o cultivo é imprescindible.
 As mostras envíanse en tubos e frascos de hemocultivo. Os frascos de hemocultivo son colleita da
reumatoloxía española e son moi útiles, porque no caso de non haber un microbiólogo de garda,
déixase o frasco a temperatura ambiente ou sobre una estufa, de tal forma que o xerme vai crecendo
(tanto bacterias como fungos crecen moi ben nestes medios). Á súa vez os tubos serven para
sementar e poder detectar tuberculoses usando tinción de auramina ou de Ziehl-Nelssen.
 Sempre que fagamos unha aspiración articular (artrocentese), o líquido sinovial débese examinar
ao microscopio e enviar unha mostra a microbiología nun frasco de hemocultivo. É necesario excluír
a infección mesmo con líquidos de características mecánicas.
3. NORMAS XERAIS NA REALIZACIÓN DA INFILTRACIÓN LOCAL:

Infiltración: consiste en tratar localmente algunhas articulacións con éxito, sen ter que recorrer a unha
intervención sistémica. No 80% dos casos infíltrase con corticoides, e en ocasións con ácido hialurónico (por
exemplo, nas artrosis).
 Coñecemento anatómico das estruturas articular e dos tecidos brandos a infiltrar.

 Elixir a vía de acceso máis cómoda e segura, marcando se é preciso o punto de entrada. Pódese facer
guiada por ecografía.
 Ter sempre todo o material preparado antes de comezar a técnica: se xa se abriu a vía de entrada o
risco de infección aumenta moito.
 Seguir sempre una rigorosa asepsia: todo material que entre na articulación debe ser desbotable e
estéril. Prodúcese infección iatroxénica en 1/75000 puncións, polo que o risco non é moi elevado.
 Elixir a agulla axeitada en cada caso. Exemplo: non usar unha agulla moi grosa para unha
interfalángica distal nin una moi fina para un xeonllo.
 Introducir a agulla de maneira suave, sen brusquidade, sen realizar movementos extemporáneo ou
multidireccionales sen necesidade. É importante transmitir seguridade ao paciente xa que si non se
fai logo pódense dar complicacións como as lipotimias. O paciente sempre debe sentir que el controla
o proceso.
 Se está na cavidade articular, aspirar antes todo o líquido sinovial que poida haber (e mandalo a
analizar).
 Antes de inxectar o fármaco, cerciorarse mediante aspiración de que non se está na vía vascular.
 Se se infiltra con proximidade a tecido nervioso, preguntar ao paciente se nota parestesias ou dores
lancinante, para evitar lesionalo.
 Administrar o volume non superior ao que admita cada articulación (nunha interfalánxica, por
exemplo, a cantidade que podemos introducir é baixa).
 Tras a infiltración, retirar a agulla con coidado, presionar levemente un intre (en caso de
anticoagulación, aprox. 10 min) e protexer cun apósito o sito de punción: o obxectivo disto é que
faga hemostasia e tratar de evitar as infeccións.
 Recomendar o repouso da articulación durante as 24-48 horas seguintes á infiltración. Si movemos
moito a articulación cambiará á vascularización, e o que acabamos de infiltrar será reabsorbido máis
rápidamente, de forma que non actuará todo o tempo necesario.
O profesor comenta que él venda a articulación por 2 razóns:
1) Ao aumentar a presión intraarticular coa vendaxe, asegúrase que o infiltrado chegue a todo a superficie
articular.
2) Ao limitar a mobilización da articulación asegúrase de que a persoa manteña repouso.
Aquí vemos unha mesa co material listo para a punción

articular. Podemos ver unas luvas, un pano verde estéril,
varios tipos de xeringas e varios tipos de agullas e
desinfectante (en Galiza úsase povidona iodada). A
clorhexidina é incolora e non tapa a pel, cousa que si fai a
povidona iodada; de maneira que si se fai unha marca na
pel, coa povidona iodada vaise a perder. Débese deixar polo
menos un minuto para que teña ocorra o efecto bactericida,
máis importante no caso da povidona. A clorhexidina hai
que preparala pouco tempo antes da realización da proba
para que non perda capacidade antiséptica.
4. INDICACIÓNS PARA O USO DE CORTICOIDES

INTRAARTICULARES:
Os corticoides que se empregan son fluorados ou haloxenados (con partículas grandes, o que aumenta o
risco de artrite microcristalinas).
 Patoloxía inflamatoria nunha ou moi poucas localizacións articulares ou de tecidos brandos

(tendinites e bursitis curan moito máis rápido coa infiltración que si só se tratan con tratamento
sistémico). Por exemplo, nunca AR con 20 articulacións inflamadas e mal controlada non se faría.
 Patoloxía inflamatoria poliarticular con articulación “sentinela” (unha articulación que non se dá
controlado nun cadro onde outras moitas si están ben controladas). É a indicación ideal. Por exemplo,
unha AR en remisión cunha soa articulación mal controlada.
 Patoloxía extraarticular nas fases agudas e en ocasións tamén na crónica. Por exemplo, na tendinitis
do supraespinoso. Na fase aguda é máis efectiva.
 Necesidade de mellorar a dor para iniciar unha recuperación funcional rápida. Exemplo: Paciente
cunha capsulite adhesiva do ombreiro que lle imposibilita mover a articulación. Sabendo que nesta
patoloxía o mellor tratamento é a fisioterapia, quizais o mellor é eliminar a dor e iniciar o tratamento.
5. MATERIAL PARA ARTROCENTESIS E INFILTRACIÓNS:

 Pano estéril e luvas.
 Xeringas (20-10-5-2 cc): dependen do tamaño da man e da habilidade.
 Agullas axeitadas ao lugar do pinchazo (NOTA: os G fan referencia ao diámetro):
o Cono laranxa (25G 0,5 x 16mm): articulacións pequenas como as IFD
o Cono azul (23G 0,6 x 25 mm): articulacións intermedias como os carpos e útiles para partes
brandas.
o Cono amarelo (20G 0,9x 40mm): para articulacións grandes
 Gasas estériles-desinfectante pel (clorhexidina ou povidona)
 Corticosteroide
 Anestésico
 Tubos de mostra e frascos de hemocultivo
 Apósitos e vendas
5.1. ANESTÉSICO:
Chegouse a infiltrar con metotrexato, mostaza nitroxenada, ciclofosmamida, biolóxicos etc. Hoxe en día, o
90% do que se infiltra son corticoides.
O corticoide é o que fai o efecto terapéutico, pero se engades anestésico local, conséguense 2 cousas: o
efecto anestésico vai ser inmediato (aliviaráselle a dor instantáneamente trala infiltración, o que vai servir
para saber que infiltrache o corticoide no lugar axeitado). Aínda así, hai xente que opta por infiltrar só con
corticoides.
Os anestésicos locais que se usan son amidas, non ésteres.
 Bupivacaína (0,25% - 0,75%): Comezo de acción lento (4-10 mins) e duración longa.
 Lidocaína (1, 2 e 5%): comezo e acción inmediata (2-5 minutos).
 Mepivacaína (1 e 2%): comezo e duración inmediata. (ao redor de 5 minutos). É a que están a usar
actualmente en Reumatoloxía.
CONSIDERACIÓNS XERAIS:
 Non usar nunca con vasoconstrictor asociado (úsano os odontólogos para que sangue menos e
atrasa a absorción conseguindo que dure máis tempo o anestésico na zona, pero pola vascularización
da articulación non se debe dar vasoconstrictor xa que pasa a circulación sistémica).
 Usar por planos . (Primeiro a pel, daquela tecido celular subcutáneo e por último a articulación).
 Usar en cantidades axeitadas (En xeral, non pasar de 15mL, á máis alta concentración). Se se supera
esa cantidade pode difundir ao sangue e chegar a provocar arritmias.
 Perigo de reacción de hipersensibilidade, en especial con composto tipo éster (Tetracaína,

procaína). Normalmente non supoñen ningún problema porque suceden nun centro cun carriño de
paradas á beira.
5.2. CORTICOIDES:
En xeral, calquera corticoide de uso i.v. pode ser usado para infiltrar (Non ao contrario). Interesa que o
corticoide estea o maior tempo posible en contacto coa articulación, para que diminúa o máximo posible a
inflamación. Por isto, tentaremos utilizar corticoides de VIDA MEDIA-LONGA: os fluorados.
 Vida media intraarticular curta (6-8h):

 Hidrocortisona, prednisolona, metilprednisolona (Solu-Moderín, Urbason).
 Permiten, por exemplo, manexar un ataque agudo de gota.
 Vida media intrarticular media (24-48h). Son os que empregamos habitualmente:

 Betametasona (Celestone cronodose), parametasona (Cortidene depot), triamcinolona
(Trigon depot), hexacetónido de triamcinolona (Bluxam). Está última (de elección en artrite
idiopático xuvenil oligoarticular), segundo a concentración, será de vida media ou longa.
 A maioría son corticoides haloxenados/fluorados.
 Vida media longa:

 Hexacetónido de triamcinolona (Bluxam)
Non debemos empregar corticoides de partículas grandes en texidos superficiais e, en xeral, en áreas
extraarticulares, xa que poden depositar e provocar unha atrofia da pel e do tecido celular subcutáneo, con
posible cambio de pigmentación pola dexeneración atrófica. Nestes casos, prefírese o uso de corticoides de
partículas pequenas e vida media curta.
5.3. CONTRAINDICACIONES PARA INFILTRACIÓNS
 Ausencia de diagnóstico preciso.

 Trastornos severos da coagulación, pero estar anticoagulados non é una contraindicación absoluta.
É recomendable ter o INR do día anterior e realizar unha presión mantida no lugar da punción.
 Presenza de infección intraarticular ou en tecidos periarticulares, ou ben en caso de bacteriemia.
 Infiltracións previas repetidas ineficaces.
 Reacción adversa medicamentoso en infiltración previa (aínda que non saibamos a que era
alérxico).
 Enfermidade xeneralizada, como a artrite reumatoide con múltiples articulacións activamente
inflamadas.
5.4. EFECTOS ADVERSOS POSIBLES DAS INFILTRACIÓNS
 Artrite postinyección: artrite por microcristales de corticoides. Ocorre no 1-3% dos casos e
caracterízase por unha artrite aguda nas 48h seguintes á infiltración. Dará dor local e enroxecimento.
Evítase con AINES e reposo durante os 2-3 días seguintes.
 Rotura tendinosa: NON se deben FACER INFILTRACIÓNS INTRATENDINOSAS. Pode ocorrer rotura
infiltrando na proximidade dun tendón se éste está moi dexenerado. Os tendóns non se deixan
infiltrar facilmente debido a súa dureza.
 Hematoma na zona infiltrada: pacientes ANTICOAGULADOS E ANTIAGREGADOS.
 Síncope vasovagal: adoita ocorrer en dor intensa durante a técnica ou persoas que están
predispostas ou son moi aprensivas. Importante explicarlle ao paciente ben a proba para paliar isto.
Debe ter sensación de control da situación, pois isto diminúe o risco.
 Reacción de hipersensibilidade, en especial ao anestésico local.
 Infección articular: é a complicación máis grave. Moi infrecuente. Ocorre aproximadamente
1/10.000 infiltracións intraarticulares, e no caso de tódalas puncións en xeral ocorre 1/75.000
puncións, se se utilizan todas as medidas de asepsia/material desbotable.
 Artropatía corticoidea: a infiltración repetida dunha mesma articulación pode producir una
artropatía semellante a unha artropatía neuropática. A ausencia de dor condiciona un uso excesivo
da articulación, provocando unha artrosis rápidamente destructiva, coñecida co nome de “XEONLLO
ANALXÉSICO”. Ademais, parece que a inxección repetida de anestésico local ou corticoides pode
frear os mecanismos de reparación. É máis frecuente en artrose.
 Paso do material infiltrado ao torrente sanguíneo.
Antes, a INXECCIÓN facíase GUIADA POR radiografía, pero hoxe en día úsase o ECO (e non en todos os
procedementos, máis útil EN ARTICULACIÓNS PROFUNDAS).
o No carpo, pícase entre en 2º e 3º metacarpiano.
o No cóbado, a nivel da fosilla á beira da cabeza do radio.
o No xeonllo pódese entrar pola cara externa e a interna. Para xente inexperta, é mellor a primeira
opción. Importante pasar por baixo do cuádriceps (pola bolsa suprapatelar) porque unha lesión do
mesmo provoca moita dor e sangrado.
o No ombreiro adoita ser subacromial, encima do supraespinoso a nivel da bolsa subacromio-
coracoidea. No 90% trátase de tendinite do supraespinoso (deposítase sobre tendón, NON no seu
interior).
6. BIOPSIA SINOVIAL
Debido á facilidade de técnicas recientes para obter texido sinovial, o coñecemento desta técnica debe
formar parte do conxunto de técnicas de que debe dispoñerse nos servizos de Reumatoloxía.
O coñecemento básico das técnicas de biopsia mínimamente invasiva debe formar parte da formación dos
novos xóvenes que se incorporan á especialidade.
Pode permitir que se dispoña de información adicional para mellorar os resultados diagnóstico e
terapéuticos:
 Un coñecemento exacto do que está a ocorrer intraarticularmente en celularidad e modulación da

resposta inflamatorio.
 Un intento de personalizar a terapia en base á expresión da composición do contido sinovial.
Trátase de pasar do terreo puramente investigador ao terreno de práctica diaria para obter mellores
resultados no diagnóstico e na terapia.
Distendemos a articulación con suero e anestésico local e cun trócar especial, retiramos 30-40 trozos de
sinovial para que sexan estudiados con IHQ e observar o que expresan.
As finalidades serían:
 Diagnóstico precoz.
 Aproximación á severidade da enfermidade e unha predición de resposta ao tratamento.
 Microsinovectomía (cada cachiño que quitamos é una porción menos de sinovial, mellorando o
derrame e a inflamación)
Exemplo: paciente con AR e mala evolución ponse anti-TNF durante 4 meses, pero non se consegue a
remisión da actividade. Neste caso, realizaríase una biopsia e estúdase con IHQ a sinovial para ver que
está a expresar (tinguimos TNF, IL6, cél. CD20, entre outros). Segundo o patrón de expresión, elixirase un
ou outro tratamento. Ao acabar a biopsia pódese aproveitar para realizar unha infiltración.
Os puntiños vermellos son os anacos de sinovial (entre

15-30) que se obteñen da BIOPSIA.
7. RESUMO
 Obter mediante punción, ou biopsia, material intra-articular ou líquido sinovial é de axuda para o
diagnóstico.
 En moitas enfermidades, pero en especial nas monoartrites, o l. sinovial é diagnóstico.
 O acceso á articulación directamente permite instilar fármacos con finalidade terapéutica e efecto
sistémico limitado.
 O estudo do tecido sinovial e a súa expresión en celularidade e citoquinas pode permitir un
tratamento sistémico máis personalizado ao tipo de expresión.
 Nas enfermidades reumáticas extra-articulares, como os reumatismos de partes brandas (tendinites,
bursites), poden ser o tratamento de elección e o máis eficaz.
 No caso de artrites sépticas, permite un seguimento da carga infecciosa articular.
8. DESCRIPCIÓN DUNHA INFILTRACIÓN

O profesor prepara un campo para ensinarnos a puncionar. Primeiro colle unha gasa con Betadine para
desinfectar a zona a puncionar. Para facelo sempre se debe aplicar de dentro cara a fóra, empezando na zona
a puncionar e estendendo cara ao exterior. Desta forma eliminamos os xermes cara a fóra. É recomendable
deixalo un minuto para que poida actuar adecuadamente.
En todo momento explicar ao paciente o que se está facendo, tranquilízao.
Vaise a utilizar o corticoide Triamcinolona, o cal vén nunha bocha (“ampolla”) que adoita ter un punto
sinalado, no cal debemos facer presión para abrilo.
Colle unha xiringa e carga o produto. Neste caso usa unha xiringa para cargar que tamén serve para
puncionar. Ten un cono chamado "cono Luer". A xiringa está preparada para que fagamos un movemento de
rosca, desta forma, non entra nin sae nada de aire. Se queremos sacar só a xiringa e deixar a agulla no sitio
porque imos instilar outra cousa, facemos ese movemento de rosca e así non sae a agulla.
Ademais do corticoide, tamén introduce un pouco de anestésico (mesturado). Poderíase pór só o corticoide.
Eliminamos o aire e xa podemos puncionar. Relaxamos o ombreiro e para pinchar sobre o supraespinoso, a
nosa referencia é o acromion. O espacio situado por debaixo do acromion é onde ten que entrar a inflitración.
O uso de luvas é moi importante para protexerse a un mismo do VIH, da hepatite etc. Se non tocamos nada
do que se va a introducir na articulación coas mans, con lavarse as mans sería suficiente. Non obstante, non
é recomendable.
PREGUNTAS DE ALUMNOS EN B (CURSO 21/22):
¿É certo que o plasma rico en plaquetas frena a evolución da artrose e rexenera a articulación?
Non hai na actualidade evidencia o suficientemente forte de que o plasma rico en plaquetas frena a evolución
da artrose e rexenera a articulación. En puncións existe moita variabilidade intra e interobservador, polo que
existen moitos sesgos e é moi difícil demostrar.
Carmen Vidal Reumatología Pruebas diagnósticas en alergología 1
S1(C)/S2(B): PRUEBAS DIAGNÓSTICAS IN

VIVO E IN VITRO EN ALERGOLOGÍA
1 ESTUDIO DE LAS REACCIONES DE TIPO I: MEDIADAS POR IGE
Para el estudio de las reacciones de tipo I (mediadas por IgE) hay varias opciones:
• Identificación de IgE específica mediante dos tipos diferentes de pruebas: unas se realizan in vivo
(pruebas cutáneas en prick o intraepidérmicas, y las pruebas cutáneas intradérmicas) y las otras in
vitro (cuantificación en suero de IgE e inmunoblotting).
• Pruebas de exposición controlada (relevancia clínica de la sensibilización IgE-mediada).
1.1 DEMOSTRACIÓN DE IgE ESPECÍFICA IN VIVO
Para medir la IgE específica frente a los alérgenos ambientales habituales existen dos formas
• En suero (se mide la IgE circulante).

• Pruebas cutáneas: en la piel de todo el cuerpo, puesto que es donde se encuentran los mastocitos.
1.1.1 PRUEBAS CUTÁNEAS EN PRICK (INTRAEPIDÉRMICA)
Para realizar estas pruebas podemos utilizar extractos comerciales, que son una solución líquida en donde
está contenido el alérgeno que queremos estudiar. Esta prueba se suele hacer en la cara anterior del
antebrazo por comodidad. Primero desinfectamos la superficie de la piel y cogemos una gota del bote. A
continuación, con una lanceta pinchamos la piel con cuidado con un ángulo de 45º. Tras 15 minutos se
produce la reacción. Esa gota que hemos puesto en el antebrazo y que hemos picado en la epidermis alcanza
los mastocitos. Se trata de una prueba cualitativa cuyos resultados solo pueden ser positivos o negativos.
Si hay IgE específica (unida al mastocito), se envía una señal dentro del mastocito y se degranulará, liberando
sus mediadores, entre los que se encuentra la histamina. Si el paciente es alérgico, aparece una reacción de
vasodilatación y edema en forma de habón rodeado de eritema.
Para saber si la prueba es válida, tienen que usarse siempre controles:
• Control positivo = histamina, reacciona en todos los pacientes. Si tuviésemos un paciente al que
todas las pruebas le salen negativas, incluido este control positivo, no nos valdría la prueba, ya que
podrían estar enmascaradas las respuestas positivas. Esto puede ocurrir si el paciente ha tomado
antihistamínicos, en cuyo caso habrá que repetir las pruebas otro día.
• Control Negativo= suero salino, que es un diluyente. Es el medio en el que está diluido el alérgeno.
Si nos diese positivo, las pruebas tampoco valdrían ya que el paciente está respondiendo al suero y
nos da positivo a todos los alérgenos.
Estas pruebas se realizan siempre que queramos demostrar IgE específica para tratar de encontrar la causa
de: Anafilaxia sistémica mediada por IgE, rinoconjuntivitis y/o asma bronquial, urticaria y/o angioedema,
dermatitis atópica, alergia alimentaria, alergia a fármacos y alergia a veneno de himenópteros.
Nota: En las pruebas cutáneas intraepidérmicas no habrá sangre porque la epidermis no está vascularizada.
Por lo tanto, si durante la prueba aparece sangre está mal hecha.
Nota: Las reacciones mediadas por IgE son independientes de dosis, es decir, una dosis muy pequeña puede
dar reacción; pero a mayor dosis, mayor probabilidad de tener una reacción más grave.
Nota: Algunas reacciones que han tenido lugar frente a la vacuna del COVID-19 en realidad se tratan de
reacciones frente a alguno de los conservantes que se emplean en la fórmula, en lugar de reaccionar al
principio activo.
1.1.2 PRUEBAS CUTÁNEAS INTRADÉRMICAS
Las pruebas intradérmica se hacen cuando las prick no dan positivas o hay que confirmar más. Estas se
hacen en el antebrazo con extractos acuosos. Se usan jeringas con dos agujas, una más pequeña que otra. Se
inyecta con un ángulo de 30-15º hasta la dermis. Lo que se mide es el incremento de tamaño de la pápula
inicial y presencia de eritema, por lo que se pinta el tamaño inicial. Es positivo si aumenta de 3 a 5
milímetros de diámetro, alcanzando, como mínimo, 5 a 8 milímetros, rodeado de eritema. Por lo tanto, en la
lectura de la reacción alérgica se valora el aumento del tamaño de la pápula inicial, así como la presencia de
eritema.
La usamos para el estudio de la alergia al veneno de himenópteros y para el estudio de reacciones alérgicas a
fármacos (aunque no todos los medicamentos se pueden poner a prueba). Para la prueba se preparan
concentraciones adecuadas, es decir, no irritativas. No se usa para alimentos ni inhalantes.
1.2 DEMOSTRACIÓN DE IgE IN VITRO
• Cuantificación en suero de IgE.

• Inmunoblotting.
1.3 PRUEBAS DE EXPOSICIÓN CONTROLADA
Para comprobar que un alérgeno es la verdadera causa de la enfermedad llevamos a cabo las pruebas de
exposición controlada o pruebas de provocación. Se realizan en el órgano de choque correspondiente, por
ejemplo en el caso del pulmón haremos pruebas de provocación bronquial.
1.3.1 PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL
Mediante esta técnica podemos comprobar que el paciente cuando inhala un alérgeno desciende el
VEMS/FEV1. Lo hacemos nebulizando la sustancia alergénica.
Al cabo de un tiempo se hace una espirometría y estudiamos qué ocurre con el VEMS/FEV1. Tiene que
descender como mínimo un 20% (patrón obstructivo).
A veces los pacientes además de una respuesta inmediata tienen una respuesta tardía, es lo que llamamos
respuesta dual.
En ocasiones, el equipo médico se desplaza al lugar de trabajo del paciente para realizarle las pruebas in sito,
donde el afectado experimenta los síntomas.
1.3.2 PROVOCACIÓN NASAL Y RINOMETRÍA ACÚSTICA
Para hacer la provocación nasal, se utilizan varios tipos de aparatos. Por ejemplo, el pico flujo nasal
[IMAGEN] mide la velocidad a la que el paciente es capaz de inspirar aire por la nariz, al contrario que el pico
flujo bronquial, que mide la velocidad a la que se espira por la boca.
También se puede emplear la rinometría acústica, prueba en la que se introduce un sonido hacia la nariz. El
sonido choca con los cornetes de la nariz, y si la zona está obstruida, disminuye el volumen de aire que pasa.
Da una imagen con unas curvas correspondientes a los obstáculos con los que se encuentra el sonido.
Los pick-low nasal miden la fuerza inspiratoria que hay que hacer para comprobar si un paciente puede
utilizar un determinado inhalador nasal.
2 ESTUDIO HIPERSENSIBILIDAD CELULAR RETARDADA (REACCIONES TIPO

IV)
Las pruebas de parche detectan linfocitos T sensibilizados responsables de las reacciones de tipo IV
(retardada). Una pequeña cantidad de alérgeno es suficiente para desencadenar la reacción.
El cuadro clínico más característico es la dermatitis de contacto (perfumes, colirios, bisutería o bien
reacciones retardadas por medicamentos). Son retardadas y tardan entre 48-96 horas en aparecer (IMP), a
veces incluso más tiempo; por tanto, se debe leer a las 48 y 96h. En la lectura tardía hay diversos grados
como el grado 1 con eritema o el grado 3 con ampolla.
2.1 PROCEDIMIENTO
En cada parche se pone una crema con una sustancia distinta y a continuación se colocan los parches en la
espalda. Se deja 48-96h y posteriormente se realiza la lectura.
• En caso de alergia, aparece una reacción como la de las IMÁGENES.

• En caso de anafilaxia, el tratamiento es administrar adrenalina. Para ello, se pincha la aguja en la
cara anterolateral del muslo. Se esperan 10 segundos y se frota. Este procedimiento se enseña a los
pacientes para que sean capaces de realizarlo en caso de emergencia.
PROBAS DIAGNÓSTICAS DE ALERXIA IN VITRO

Determinación de la IgE específica libre
Además de estar unida a las células efectoras como mastocitos, la IgE puede estar libre circulando por el
torrente sanguíneo. En el caso de la IgE circulante, esta se puede medir. Para ello, se toma una muestra de
suero del paciente y se enfrenta a una muestra del alérgeno in vitro. El procedimiento es el siguiente: dentro
de unos vasitos está el alérgeno en una esponja y sobre él se vierte una muestra de suero del paciente. Para
reconocer la presencia de IgE hay que añadir anti-IgE. De haber IgE específica en el suero del paciente, se
produce la unión de antígeno anticuerpo, que es cuantificable. De esta manera, se detecta IgE específica de
forma general.
Método de microchips (micro-array)
Método semi-cuantitativo. Se puede detectar de una vez IgE específica frente a más de 100 alérgenos
diferentes. No sustituye a la igE específica anterior, menos sensible.
Inmunoblotting
Para detectar la proteína responsable de la sensibilización del paciente, se utiliza la técnica del SDS-PAGE. En
un gel de poliacrilamida, se ponen distintas sustancias y se introduce en una cubeta de electroforesis. De
esta manera, las distintas proteínas se separan en función del peso molecular y la carga eléctrica. Una vez
separadas las proteínas en el gel, se pega cada una en un papel distinto y sobre el papel se vierte una
muestra de suero del paciente, si el paciente tiene IgE específica frente a alguna de las proteínas, se va a
unir, obteniendo un alergograma, y la posterior identificación proteómica de las proteínas concretas
implicadas. Esto ha permitido identificar las diferentes proteínas de cada fuente alergénica responsables de
los síntomas de los pacientes. IMAGEN
PRUEBA DE ACTIVACIÓN DE BASÓFILOS
Es una técnica poco empleada que determina en la superficie del basófilo la presencia de marcadores de
activación como son el CD63 y el CD203. Estos marcadores se encuentran dentro del basófilo y cuando se
activa, se degranula y los marcadores son expresados.
Para llevar a cabo esta prueba, se toma una muestra de sangre del paciente, se extraen los basófilos y se
enfrentan al alérgeno.
LINFOPROLIFERACIÓN
Es una prueba que se utiliza para estudiar la alergia tardía. Se toma una muestra de sangre periférica y se
extraen los monocitos, enfrentándolos al alérgeno in vitro y observando cómo proliferan.
PREPARACIÓN DE LOS EXTRACTOS
Lo que produce la alergia son las proteínas, glucoproteínas, lipoproteínas… de alto peso molecular. Lo
primero que se hace es preparar un extracto, separando la parte proteica del resto de la molécula. Para ello,
se desengrasa con acetona o éter y se filtra y se seca. Posteriormente, se pesa y se diluye en PBS (fosfato
buffer salino), que es un suero antibiológico. De esta manera, se obtiene un extracto que puede ser
empleado en cualquiera de las pruebas anteriormente mencionadas.
Terapia biológica en AR, Reumatología Mera/ Pampín, Vidal
espondiloartropatías y enf. Alérgicas 1
S3 (I): TERAPIA BIOLÓGICA EN ARTRITIS

REUMATOIDE Y ESPONDILOARTROPATÍAS
NOTA: El seminario 3 es la fusión de dos antiguos seminarios, que se impartían en una hora cada uno,
fusionándolos en media hora antes de pasar a la demostración práctica. Sin embargo, en vez de resumirlo se
dio la misma información del año anterior a toda velocidad.
1. INTRODUCCIÓN
El objetivo de este seminario es saber para qué sirve la terapia biológica para poder relacionarla bien cuando
demos enfermedades como artritis reumatoide (AR) o espondiloartropatías.
CONCEPTOS:
 Medicamento biológico o biotecnológico: medicamentos que se obtienen mediante el uso de un

organismo vivo (células o incluso animales) modificado genéticamente. No sólo son los que usamos
para enfermedades inflamatorias, también lo son heparinas de bajo peso molecular, insulina,
hormona del crecimiento (GH), etc.
 Medicamento biosimilar: medicamentos equivalentes. No son exactamente iguales, tienen
diferencias físico-químicas, pero tienen un principio de comparabilidad similar. Su ventaja es que no
necesitan un desarrollo de investigación tan amplio como el original, pero tienen que demostrar que
son igual o más eficaces y seguros que él. Son comparables en eficacia, seguridad y calidad al de
referencia. Comparten el mismo principio activo, la misma vía y dosis.
1.1. ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
1.1.1. NOMENCLATURA DEL TRATAMIENTO

 Antiinflamatorios clásicos: no cambian la
evolución, se usan para aliviar los
síntomas.
 Glucocorticoides a dosis bajas (casi no
usamos mineralocorticoides): a dosis
elevadas pueden cambiar la evolución de
la enfermedad, pero en el momento
actual no se llega a tales dosis por los
efectos secundarios, por lo que también
se usan para aliviar los síntomas.
Normalmente se usan
<7,5mg/persona/día.
 Tratamiento modificador de la enfermedad (DMARDs):

o Sintéticos convencionales (csDMARDs): metotexato (MTX), leflunomida, sulfasalazina. (99% de
los pacientes). Cambian el curso de la enfermedad, 1/3 de estos pacientes no responde y se pasan
al siguiente escalón.
o Biológicos originales (bDMARDs): posteriormente salieron medicamentos biosimilares a estos:
 Infliximab: Anticuerpo monoclonal quimérico anti-TNF
 Adalimumab: Anticuerpo anti-TNF humano
 Etanercept: Receptor soluble anti-TNF
 Tozilizumab, sarilumab: inhibidores IL-6
 Abatacept: inhibidor coestimulación linfocito T
 Rituximab: antilinfocito B
 Golimumab
 Certolizumab
o Biológicos biosimilares (bsDMARDs): Benepali (Del etanercept), erelzi (Del etanercept), inflectra
(del infliximab), flixabi (del infliximab). No hace falta saber los ejemplos.
o Target sintéticos/ JAK inhibitors (tsDMARDs): Es sintético contra una diana, inhiben los JAKS.
Tofacitinib (bloquea JAK1 y JAK3) y baricitinib (bloquea JAK1 y JAK2) son los que están aprobados
actualmente, 2/3 de los pacientes responden.
1.1.2. MANEJO DE UN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE (NO LO

MENCIONÓ EN B 21/22)
Antes se diagnosticaba a los pacientes con la enfermedad ya avanzada, lo que limitaba las opciones de
tratamiento y mejora del paciente. Ahora lo que se intenta incorporar en todo el mundo es manejar al paciente
cada vez de forma más precoz, rápida, siguiendo protocolos muy marcados, midiendo todo con precisión y
controles periódicos. El diagnóstico precoz (antes de la semana 16 del inicio de síntomas) es con diferencia lo
que más ha impactado en el manejo, evolución y pronóstico de la enfermedad en los últimos 20 años.
1.1.3. FÁRMACOS ANTI-TNF

Fueron los medicamentos biológicos que salieron primero (1998), suponiendo una revolución.
El TNF (Factor de necrosis tumoral) es esencial en la AR: media la inflamación, la destrucción articular,
síntomas extraarticulares sistémicos, regula las
moléculas de adhesión importantes para las
células inflamatorias, estimula la producción de
IL-1, 6 y 8... Inhibirlo supone una diana
importantísima para tratar la enfermedad.
No sólo es importante en el desarrollo de la AR,
sino que juega un papel vital para evitar la
aparición de tumores, combatir infecciones,
sueño-vigilia… Si se inhibe mediante fármacos no
se ha demostrado que aumente la incidencia de
cáncer en personas sanas, pero sí en personas que
tienen o tuvieron cáncer.
Podemos inhibir el TNF de varias formas:
 Uniendo el TNF a un anticuerpo.

 Uniendo el TNF a un receptor soluble para que
no pueda unirse al de la célula.
 Bloquear el receptor al que se une con un
anticuerpo o con un antagonista.
 Vías antiinflamatorias, usando citoquinas
antiinflamatorias o suprimiendo las inflamatorias.
Fármacos anti-TNF: Todos tienen una alta afinidad contra el TNF.
 Infliximab: anticuerpo monoclonal IgG

quimérico (parte de humano y de ratón).
Para tratar la AR, debemos usarlo con
MTX, debido a que esa asociación hace
que disminuya la inmunogenicidad
(debida a la presencia de la molécula de
ratón), y la aparición de anticuerpos anti-
infliximab disminuya, prolongando el
tiempo en que el paciente puede seguir
usando el fármaco y, por tanto,
mejorando la supervivencia.
 Rituximab: anticuerpo quimérico.
 Etanercept: proteína de fusión. Receptor soluble que liga el TNF y linfotoxina B. Se recomienda
asociarlo a MTX, aunque puede usarse en monoterapia.
 Certolizumab pegol: anticuerpo monoclonal humanizado y pegilado. Carece de fracción Fc y está
envuelta en PEG para que la vida media sea más larga. Al ser una proteína pequeña, no atraviesa la
barrera placentaria, se usa en mujeres que se plantean el embarazo.
 Tozilizumab: anticuerpo que, en lugar de bloquear el TNF, bloquea el receptor de IL-6. Es un fármaco
humanizado.
 Adalimumab: anticuerpo anti-TNF completamente humano. Vida media de dos semanas. No se debe
usar en el 3er trimestre del embarazo. Puede usarse solo, pero se recomienda con MTX. Se une tanto
al TNF soluble, como al transmembrana. Baja inmunogenicidad.
1.1.3.1. FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA COESTIMULACIÓN DEL LINFOCITO T:

ABATACEPT
Para que el linfocito T se active hace falta
que interaccione la célula presentadora de
antígenos (CPA) presentando el antígeno al
receptor del linfocito T y estimulando el
receptor CD28 del linfocito T con el CD80 y
CD86 de la CPA. Es entonces cuando el
linfocito T interacciona con el linfocito B,
permitiendo que este último se active
generando células plasmáticas que forman
anticuerpos, linfocitos B de memoria, etc.
El abatacept actúa inhibiendo la coestimulación del linfocito T, al no permitir la unión de CD28 con CD80/86.
Impide la proliferación y activación de los linfocitos T. Se trata de una proteína humana recombinante de
fusión que se une al receptor CTLA-4 del linfocito T, inhibiendo la coestimulación del mismo. Está indicado en
pacientes que tienen más facilidad para contraer infecciones y en pacientes con AR con afectación intersticial
pulmonar.
1.1.3.2. FÁRMACOS ANTI-CD20: RITUXIMAB

Se pensaba que la AR era una enfermedad solo del linfocito T, pero ahora se sabe la importancia del linfocito
B, ya que secreta citoquinas proinflamatorias, actúa como célula presentadora de antígenos, activa al linfocito
T, produce autoanticuerpos y estimula la autoperpetuación.
El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico (posee una parte externa) que depleciona selectivamente
a los linfocitos CD20+ (linfocitos B), mediante tres mecanismos:
 Lisis del linfocito B mediada por complemento

 Citotoxicidad celular
 Inducción de la apoptosis
Tiene una vida media larga, de 21 días, y se aconseja administrarse unido a MTX. Se administra 1 gramo, 2
infusiones. Tarda bastante en hacer efecto, por lo que no es el fármaco de elección si necesitas corregir
rápidamente la enfermedad. Además, funciona mejor en FR+ y anti-CCP+.
1.1.3.3. FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA

IL-6
La IL-6 está involucrada en la respuesta inmune innata y
adaptativa. Sus niveles se correlacionan con la actividad
de la enfermedad. Impulsa la inflamación, promueve la
destrucción articular y es clave en las manifestaciones
extraarticulares:
 Enfermedades cardiovasculares, favorece una

aterosclerosis acelerada.
 Anemia crónica.
 Hepáticas.
 SNC: Depresión, ansiedad y dolor.
 Resistencia a la insulina: pacientes diabéticos que cuando le controlamos la AR necesitan menos dosis
de insulina.
 Dislipemia
En todos aquellos casos de AR con muchas manifestaciones sistémicas, estará indicado es uso de este tipo de
fármacos, que podemos clasificar en:
 Anticuerpos monoclonales contra la IL-6: Sirukumab (en desarrollo).
 Anticuerpos monoclonales contra el receptor soluble de la IL-6: Tozilizumab, sarilumab. Este último
tiene más afinidad. Ambos están comercializados en España.
 Proteínas de fusión: gp-130, en desarrollo.
 Inhibidores JAK: Actúan a nivel intracelular.
1.1.3.4. FÁRMACOS JAK-INHIBS

Las citoquinas señalizan intracelularmente a través de diferentes vías, siendo una de ellas la de las JAK
quinasas. Para tratar la AR inhibimos esta vía.
Estos fármacos actúan sobre el quinoma, es decir, sobre las enzimas que catalizan la fosforilación y participan
en la señalización. Hay más de 500 quinasas identificadas, y están relacionadas con funciones homeostáticas.
Han sido implicadas en enfermedades como el cáncer, enfermedades metabólicas, inflamatorias, del SNC…
Tenemos 4 receptores: JAK1, JAK2, JAK3 y TYK2, y dependiendo de cómo se combinen van a tener efectos
distintos. Las citoquinas se unen a los receptores de membrana, los JAK intracelulares fosforilan los factores
de transcripción STAT, que se dimerizan y van al núcleo donde activan la transcripción de citoquinas
proinflamatorias.
JAK1 y JAK3 tienen un papel importante en el crecimiento y maduración de las células linfoides, en la
homeostasis de los linfocitos T y las NK y en la inflamación. JAK1 y JAK2 tienen un papel importante en la
defensa frente a virus y la inflamación, en la defensa frente a anaplasias.
La inhibición que generan los fármacos inhibidores de la vía de JAK es muy corta, de manera que es
rápidamente reversible (esto puede ser interesante en cierto tipo de pacientes).
Un fármaco inhibidor JAK-1 y 2 sería el baricitinib y el inhibidor JAK1 -JAK3 sería tofacitinib. Ambos son pan-
JAK, ya que, dependiendo de la dosis, pueden inhibir un JAK u otro.
Existen 2 fármacos que están a punto de

salir al mercado: upadacitinib y filgotinib
(más selectivos frente a JAK1)
Importante destacar que se ha visto que

los pacientes a tratamiento con
inhibidores de las JAK sufren un mayor
número de infecciones víricas.
Hay muchos en investigación

actualmente.
1.2. ESPONDILOARTROPATÍAS
Es una patología que engloba muchas enfermedades, como artritis psoriásica, enfermedad de Crohn, colitis
ulcerosa…
Las dianas de los fármacos son el TNF, IL-12, IL-23 y Th17.
 Ustekinumab o Stelara: Indicado en psoriasis, psoriasis infantil, artritis psoriásica, enfermedad de

Crohn, colitis ulcerosa… Actúa a nivel de los linfocitos Th1, Th17 y CD4+, inhibiendo la IL-12 e IL-23.
 Secukinumab o Cosentyx: Evita la unión de la IL-17a a su receptor, inhibiendo la producción de
mediadores proinflamatorios/citoquinas. Indicado en psoriasis, artritis psoriásica y espondilitis
anquilosante.
 Ixekizumab: Inhibe a la IL-17a. Indicado en psoriasis y artritis psoriásica.
 Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE4):
o Apremilast (oral): Indicado en psoriasis y artritis psoriásica. El porcentaje de respuestas es menor.
Actúa intracelularmente como los JAK-inhibs. Pacientes con comorbilidades como tumores
previos podrían utilizar este fármaco porque no aumenta el riesgo de recidivas (como sí hacen,
por ejemplo, los anti-TNF). Inhibe PDE4, elevando AMPc, activando PKA, que modula la actividad
del factor Nf Kappa B disminuyendo las citoquinas inflamatorias como el TNF-alfa y aumentando
las antiinflamatorias. Es un fármaco cómodo ya que son pastillas, pero tiene peores resultados
que todos los biológicos en artritis psoriásica. Tiene una ventaja, que es un buen fármaco por los
detalles de los ensayos pivotales en pacientes que tengan comorbilidades importantes,
fundamentalmente en pacientes con antecedentes de tumores, que es donde más se emplea este
fármaco.
Dependiendo de qué partes del organismo estén afectadas, se dará un fármaco u otro, por ejemplo:
 Piel: bloqueamos las IL-17 e IL-23.

 Articulación: anti-TNF, IL-17, IL-23.
 Columna: IL-17 o TNF.
 Entesis: IL17, IL-12, IL-23, o TNF.
 Intestino: anti-TNF, IL-12, IL-23
La vía de la IL-17/IL-23 constituye a principal diana terapéutica en el tratamiento

de las espondiloartritis a día de hoy.
Se resalta la importancia de poder inhibir la IL-

17, debido a sus múltiples funciones en este
grupo de patologías.
A partir de aquí se realizó una demostración

práctica de la utilización de los distintos
fármacos.
S3 (II): TERAPIA BIOLÓGICA EN LAS

ENFERMEDADES ALÉRGICAS
1. EL CONCEPTO DE LA INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia es la administración repetida de dosis generalmente altas (diferente a las dosis

progresivamente crecientes) de alérgenos específicos a pacientes con enfermedades mediadas por IgE
(enfermedades que le producen síntomas, IMPORTANTE), con el propósito de dar protección contra los
síntomas alérgicos y las reacciones inflamatorias asociadas a la exposición natural a los mismos. Se basa en
tratar de inducir tolerancia en el paciente alérgico, para que pueda exponerse a aquello que le produce
reacciones alérgicas evitando dichas reacciones o que, al menos, no sean exageradas (pero no va a dejar de
ser alérgico).
Por lo tanto, para vacunar a un paciente alérgico:

 Se ha de conocer el alérgeno responsable (no basta con ser atópico, hay que ser alérgico). Recordamos
que la atopia es la predisposición a desarrollar anticuerpo IgE frente a bajas dosis de alérgenos
habituales, mientras que la alergia es la enfermedad propiamente dicha, la presencia de síntomas en
relación a la exposición a un alérgeno al que el sujeto se encuentra sensibilizado.
 Tiene que demostrarse IgE específica frente al mismo y su relación causa-efecto (relación entre los
síntomas y la cantidad de IgE especifica).
 Evitará la reacción inflamatoria, consecuencia de la interacción alérgeno-IgE.
Por lo tanto, la inmunoterapia consiste en tratar al paciente alérgico mediante vacunación. La vacuna modifica
la respuesta que el individuo hace frente al alérgeno. Actualmente ya no hay una administración
progresivamente creciente de las dosis, ya se trata con dosis elevadas desde el principio.
El propósito es cambiar la respuesta inmunológica para que el paciente cuando se expone al alérgeno, no
reaccione con los síntomas con los que reaccionaba hasta el momento. No se trata de convertir a una persona
alérgica en no-alérgica (no es posible), se trata de modificar la respuesta. No dejas de ser alérgico pero
toleras la exposición y así se evita que progrese la enfermedad. Puede desaparecer esa tolerancia a lo largo
del tiempo y que vuelvan a aparecer los síntomas previos.
Para saber a qué es alérgico el paciente, hay que distinguir la sensibilización genuina (sensibilizante primario)
de la reactividad cruzada (es decir, de toda la mezcla de moléculas que interfieren en el diagnóstico y no
ayudan a diferenciar a qué es realmente alérgico). Es decir, hay que identificar el alérgeno primario,
necesitamos saber a qué́ es alérgico. Además hay que demostrar que se trata de alergia y no de atopia.
En la alergia hay IgE específica, mientras que la atopia es la predisposición (no enfermedad) que viene definida
por una IgE total elevada o IgE específica frente a alérgenos ambientales habituales.
1.1. ¿QUÉ OBSERVARON NOON Y FREEMAN? DESENCADENAMIENTO

DE LA RESPUESTA INMUNE FRENTE A LA REACCIÓ N ALÉ RGICA
(NO DADO EN B)
Noon y Freeman fueron los descubridores de las vacunas en la inmunoterapia específica, y este
descubrimiento surgió casi de forma casual. Eran amigos y se dieron cuenta, sin saber qué era la IgE (era 1911
y esta no fue descubierta hasta 1968) de que el polen era el causante de la “fiebre del heno” (clínica
característica de rinoconjuntivitis en primavera, que cursa con estornudos). Partiendo de esta observación,
desarrollaron un experimento que posteriormente sería publicado en una revista tan importante como The
Lancet (1912), en el que:
1. Administraron polen inoculado a los pacientes alérgicos (“a lo bruto”, sin separarlo en componentes,
cuantificarlo, separar alérgenos, etc.).
2. Verificaron una mejoría dosis-dependiente de los síntomas tras administrar dosis progresivamente
crecientes del polen. Si la dosis se quedaba demasiado corta, en la primavera siguiente el paciente
tendría síntomas. Si era excesiva, el paciente tenía una reacción.
3. Al inicio del tratamiento la susceptibilidad al polen aumentaba, es decir, al inicio los pacientes
empeoraban independientemente de la dosis e, incluso, podían provocarse reacciones graves
(anafilaxia), pero luego mejoraba.
4. Pudieron concluir, mediante pruebas, que el intervalo óptimo de administración es de 1 a 2 semanas.
Ahora, la dosis es 1 vez al día para la administración sublingual y 1 vez al mes o cada 1,5-2 meses por
vía subcutánea.
5. La sobredosificación provoca reacciones sistémicas.
1.2. ¿CUÁ NDO ESTÁ INDICADA LA INMUNOTERAPIA (IT)?

La inmunoterapia específica no vale para cualquier enfermedad alérgica. A día de hoy, está indicada en dos
situaciones clínicas fundamentales:
 REACCIÓN SISTÉMICA (ANAFILAXIA) POR ALERGIA AL VENENO DE HIMENÓPTEROS (ABEJAS Y

AVISPAS): Es el único tratamiento eficaz para prevenir la anafilaxia producida por picadura de insectos
(Recuerda: la 1º causa más frecuente de anafilaxia es a medicamentos, la 2º a alimentos y la 3º a
picadura de insectos). El paciente debe haber tenido una reacción sistémica para ser vacunado; si la
reacción es local o local aumentada no se considera indicación. Suele dar buen resultado.
o La historia de reacciones alérgicas graves asociadas con síntomas respiratorios y/o
cardiovasculares (anafilaxia relevante), y una prueba diagnóstica positiva (prueba cutánea y/o IgE
específica): INDICACION ABSOLUTA.
o La dosis recomendada es de 100 μg de veneno (equivale a 2.5 picaduras). En apicultores se puede
aumentar la dosis a 150-200 μg. Se debe mantener 5 años, excepto los pacientes con mastocitosis
que deben mantenerla de por vida. [IMPORTANTE]
 RINO-CONJUNTIVITIS Y/O ASMA BRONQUIAL POR ALERGIA A AEROALÉRGENOS PERENNES O

ESTACIONALES (patología respiratoria por un alérgeno concreto como ácaros, pólenes, hongos...): la
inmunoterapia disminuye los síntomas y/o necesidades de medicación en pacientes con asma y
rinoconjuntivitis alérgica. En la rinitis y en el asma, la inmunoterapia está indicada cuando se ha

comprobado que existe una relación clara entre la exposición ambiental y la clínica (ej. síntomas al
limpiar el polvo por ácaros, al salir al campo por pólenes…) y cuando se ha probado previamente el
tratamiento (hay que saber cómo responde el paciente al mismo antes de pasar a la inmunoterapia).
En ambos casos es imprescindible:

 Demostrar la existencia de IgE específica (comprobar que efectivamente es alérgico).
 Demostrar relevancia clínica (que la vacunación es necesaria en cada caso).
1.3. CONTRAINDICACIONES DE INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA

 Enfermedades autoinmunes (una tiroiditis leve no será contraindicación pero un LES muy sintomático
sí) e inmunodeficiencias graves (pues la vacuna desvía los linfocitos Th2 a Th1, y los Th1 propician las
enfermedades autoinmunes). Además, con la inmunoterapia buscamos la formación de IgG4 para que
le proteja de su sensibilización alérgica, y será difícil que eso ocurra en un paciente con
inmunodeficiencia.
 Enfermedades malignas: cáncer de páncreas, hepatocarcinoma (pero no estará contraindicado en
cánceres menos “graves” como un carcinoma basocelular, por ejemplo).
 Trastornos psicológicos graves: pacientes con enfermedades psiquiátricas graves incapaces de
controlar el tratamiento como esquizofrenia, por ejemplo.
 Tratamiento con beta-bloqueantes, incluso tópicos: si hay anafilaxia por efecto de los fármacos el
paciente no tendría capacidad para compensar el shock. Los BB provocarán que la adrenalina
(recuerda: se pone en la cara anterolateral del muslo) no haga efecto y en caso de haberlos tomado
deberíamos darle glucagón al paciente.
o ¡EXCEPCIÓN! Es contraindicación relativa en pacientes con alergia al veneno de himenópteros y
están muy expuestos: habría que darle inmunoterapia de todas formas, aunque esté a tratamiento
con BB pero se recomienda no dárselos ese día. La vacunación se haría en medio hospitalario.
 Mal cumplimiento de los tratamientos por parte de los pacientes.
 [EXAMEN en forma de caso clínico] El asma grave no controlado y/o paciente con obstrucción
irreversible (FEV1 por debajo del 70% del esperado después de tratamiento farmacológico) era, hasta
hace poco, una contraindicación, pero YA NO LO ES para un tipo determinado de asma: el debido a
los ácaros del polvo y para inmunoterapia sublingual, que han demostrado en ensayos clínicos ser
capaces de reducir las exacerbaciones (crisis) del asma. Sin embargo, si el paciente tiene un asma
grave por pólenes, sigue estando contraindicado.
 Enfermedades cardiovasculares graves (guarda relacion con los beta-bloqueantes).
Todas estas contraindicaciones, serán RELATIVAS CUANDO UN PACIENTE TUVO UNA ANAFILAXIA POR
VENENO DE HIMENÓPTEROS y está en juego su vida si sale al campo. En ese caso, NO hay contraindicación
mayor. Da igual que tenga beta-bloqueantes, enfermedades autoinmunes, etc., estaría indicada la
inmunoterapia.
1.4. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA INMUNOTERAPIA

La inmunoterapia trata de modificar la respuesta del sujeto frente al alérgeno, concretamente a nivel del
umbral: conseguir que sea necesaria más dosis de alérgeno para desencadenar síntomas.
La inmunoterapia específica actúa a diversos niveles. Puede afectar a todos los niveles en un paciente o sólo
en alguno en particular, y esto se verá en la respuesta que el paciente tiene al tratamiento.
 Respuesta humoral. La inmunoterapia disminuye los niveles de IgE específica frente al alérgeno y
aumenta la IgG1 seguida de IgG4 específica. La IgG4 bloquea la acción de la IgE, e impide que se
produzca la presentación del antígeno facilitada por la IgE. Además, actúa directamente formando
inmunocomplejos o agregados con el alérgeno y la propia IgE inhibiendo la degranulación de los
mastocitos. [IMPORTANTE].
 Respuesta de células efectoras. La inmunoterapia actúa también aumentando el umbral de respuesta
de los mastocitos y basófilos (células efectoras principales). Si inicialmente necesitaban una cantidad
X para que se activaran, después necesitarán una dosis mayor. Por ejemplo, en la alergia a ácaros
necesitas mucho más para producir síntomas.
 Respuesta de linfocitos t. Provoca cambios a más largo plazo.
o Funciona a expensas de un cambio de patrón de linfocitos Th2 (IL-4, IL-13 à TÍPICAS DE LA

REACCIÓN ALÉRGICA) hacia un predominio de tipo Th1 (IL-12, IFN-gamma).
o Aumento de la producción de células reguladoras. Inducción de linfocitos T reguladores que
producen IL-10 y TGF-beta. La IL-10 disminuye la IgE, aumenta la IgG4 y produce el cambio de
linfocitos Th2 a Th1. Así, habrá más IL-12 e IFNγ que IL-4.
Cuando una persona se hace alérgica

hay un cambio de isotipo de las células
plasmáticas, que producen IgE. Esta
IgE es la que se fija a los mastocitos y
basófilos a través de los receptores de
alta afinidad y se produce la
degranulación. Todo esto está
controlado por células reguladoras
(aunque ponga T reguladoras no solo
nos referimos a células T), son células
T y B. Estas células son las que van a
provocar un efecto sostenido en el
tiempo y a largo plazo, porque la IgE por si sola tiene una vida media muy corta y no sería suficiente para
inducir cambios que se mantengan en el tiempo. Las células reguladoras son las que permiten el cambio de
isotipo. Además, van a ser las encargadas de fabricar un tipo de citoquinas, y dependiendo del tipo de
citoquina que predomine da lugar a una diferenciación.
Predominio de las células T reguladoras, que produce IL-10 y TGF-β, que aumentan el umbral de las células
efectoreas y actúan favoreciendo el cambio de isotipo de Linfocitos de tipo 2 (IL-4, IL-5, IL-13, etc.) a tipo 1 (IL-
12, IFN-γ, etc.). Todo esto conllevará a una disminucion de la IgE y aumento de la IgG4; además favorece una
protección frente al predominio de Th2, que son los que favorecen la sensibilización y la alergia.
*NOTA: La IgG4 actúa de dos maneras, por

un lado interacciona con la IgE ocupando
sus receptores y, además, impide la
presentación del antígeno facilitada por la
IgE.
Por ejemplo, las células que producen IL-4,

IL-5 e IL-13 son de tipo 2 y las que producen
IL-12 e IFN-gamma son de tipo 1,
principalmente. En el caso de las células
reguladoras producen IL-10 y TGF-beta.
Todo esto no ocurre a la vez, sino que va ocurriendo consecutivamente en el tiempo. Noon y Freeman ya se
habían dado cuenta de que al principio los pacientes empeoran, y esto se debe a que la IgE sube en un primer
momento, pero luego ya baja y van subiendo las ILs mencionadas.
2. RESUMEN (NO DADO EN B NI EN C 21/22, pero puede ser

interesante por la rapidez con que se dio el seminario)
La inmunoterapia puede actuar a todos estos niveles: si hay IgE elevada, el objetivo de la IT será disminuirla.
Para ello se cambia el isotipo y se busca que:
 Aumente la producción de IgG4, que realiza la función de inhibición de la presentación facilitada por
la IgE; es decir, bloquea la IgE e impide que se presente el alérgeno a la IgE para que a su vez deje de
perpetuarse la producción de IgE.
 El tipo 2 de citoquinas sea cambiado por tipo 1.
 Los mastocitos y basófilos aumenten el margen de respuesta para que sea necesario más alérgeno
para degranularse.
 Se produzcan muchas células reguladoras para fabricar IL-10 y TGF-beta (las cuales hacen que haya
menos IgE, más IgG4 y más estabilización de las membranas de los basófilos y mastocitos).
Por lo tanto, la IT actúa sobre las células

reguladoras, de tal manera que se fabrica
mucho IL-10 y TGF-beta, que actúan sobre
las células B, induciendo una menor
producción de IgE. A su vez, esto hace que
haya menos cantidad de células Th2 que
interactúen negativamente sobre las
células efectoras, haciendo que sea más
difícil que se degranulen.
Simultáneamente a este proceso, las
células reguladoras inducen IgG4 y aumentan la producción de IL-12 e IFN-gamma, que son las moléculas que
van a perpetuar esta respuesta.
*NOTA: Para saber si el paciente mejora le repetimos la IgE específica al cabo de un mes. Si se elevó (como
muestra la gráfica) quiere decir que el paciente va a responder al tratamiento de inmunoterapia.
3. ANTICUERPOS MONOCLONALES/FÁRMACOS
BIOLÓGICOS (NO DADO EN B 21/22)
Los anticuerpos monoclonales fueron descubiertos por dos hombres que se dieron cuenta de que frente a un
estímulo antigénico se generaban anticuerpos específicos tanto en los animales de experimentación como en
las personas.
Como ya se explicó en su tema, un paciente que tenga una inmunodeficiencia variable común en la que haya
un defecto de IgG y otra inmunoglobulina con más de dos variaciones estándar no producirá ningún tipo de
Ac.
Hay distintos tipos de anticuerpos que tienen

una nomenclatura específica. Es importante
conocerla porque aporta mucha información,
por ejemplo: ¿cuál de los siguientes
monoclonales se utiliza para X tipo de cáncer?
Y entre varios de ellos, puedes saber que el
que es frente a tumores tiene que ser el que
tenga el -tu-. La primera parte del nombre la
pone el laboratorio, pero todo lo demás es
descriptivo.
[PREGUNTA DE EXAMEN]: ¿Contra qué va dirigido el ANAKINRA? Es un antagonista del receptor de la IL-1 y
se utiliza como tratamiento frente a la artritis reumatoide.
3.1. NOMENCLATURA ANTICUERPOS MONOCLONALES (NO DADO EN

B 21/22)
*IMPORTANTE saber la tabla y cómo nombrar los anticuerpos monoclonales.
 1º El nombre que pone el laboratorio

 2º La diana: hueso (-osu), tumor (-tu) sistema inmune (-li) …
 3º El origen: humanizado (-z(u)), ratón (-o) …
 4º Tipo de molécula: proteína fusión(-cept), anticuerpo monoclonal (-mab) …
Ejemplos:
 OMA-LI-ZU-MAB, Oma- puesto por el laboratorio, -li- del sistema inmune, -zu- de que es humanizado
y -mab porque es monoclonal.
 ANA-KIN-RA, Ana- puesto por el laboratorio, -kin- de interleukina y -ra porque es antagonista Rc. (Se
usa en síndromes antiinflamatorios familiares por criopirinas).
 BENRA-LI-ZU-MAB
 MEPO-LI-ZU-MAB
 RES-LI-ZU-MAB
4. FÁRMACOS MONOCLONALES
Cuando hablamos de alergia, sabemos que en
estas reacciones puede ocurrir que haya una
reacción de anafilaxia (cuyo tratamiento es la
adrenalina). Las reacciones de alergia sabemos
que principalmente tienen lugar en el tracto
digestivo, en la mucosa respiratoria o en la
piel. Cuando un alérgeno u otra agresión
externa (como un irritante, un virus, el tabaco,
etc.) actúan sobre su objetivo que son los
epitelios de las distintas zonas (como el
bronquial, el digestivo…), se produce una
sustancia llamada TSLP (Thymic Stromal Lymphopoietin, Linfopoyetina estromal tímica) que es la responsable
de que los linfocitos T maduren y en función de las citoquinas que haya por el medio se diferencien de una u
otra manera. Existe un medicamento dirigido frente a esta sustancia.
Teniendo en cuenta que participa en las reacciones de alergia, tenemos la mucosa donde se produce el TSLP,
las células presentadoras de antígeno que son la que van a captar el alérgeno y se lo van a presentar a los
linfocitos T indiferenciados, tenemos también citoquinas que se producen en el medio (patrones de CK de tipo
1, de tipo 2 y sabemos que las más importantes para nosotros son las IL4, IL13 e IL5) y sabemos que en la
reacción alérgica al menos dos moléculas de IgG se tienen que juntar para que contacten con el alérgeno y
luego se manda la señal al interior de la célula y se liberen los TRs.
Teniendo en cuenta esto, desde el punto de vista teórico, se pueden diseñar fármacos contra ese TSLP,
monoclonales contra la IgE o desarrollar monoclonales frente la parte del medio del proceso (IL-5, IL-13, etc.).
4.1. OMALIZUMAB
Es el anticuerpo monoclonal que más tiempo lleva en el mercado. Oma- puesto por el laboratorio, -li- del
sistema inmune, -zu- de que es humanizado y -mab porque es monoclonal.
Cuando se explicó el mecanismo de acción de la inmunoterapia se dijo que al principio la IgE subía y se activaba
un mecanismo por el cual se producía IgG4. Esta molécula bloquea la unión de la IgE con su receptor e impide
que se facilite la presentación del antígeno por la IgE. Esta presentación tiene lugar en las células
presentadoras de antígeno, tras la cual viene la segunda fase del proceso que sería cuando ya hay IgE específica
frente al alérgeno concreto. Es donde se produce la reacción alérgica por la interacción con el alérgeno, la
degranulación y la liberación de todos los mediadores.
La IgE se descubrió mucho más tarde que la propia reacción alérgica, en el año 1988 por el matrimonio Isisaka.
Sabemos que para una reacción de alergia tiene que haber un contacto previo, la fase de sensibilización. En
esta fase, la IgE está implicada en el proceso, así como las células presentadoras de antígenos, las células tipo
2, las tipo 1, los linfocitos de la inmunidad innata, las T reguladoras (que producen especialmente IL-10 y TGF-
beta). Cuando tenemos ya la IgE específica tenemos la reacción que consta de dos fases, la inmediata que
vemos en las pruebas cutáneas, y luego una segunda que ya es más crónica en la que intervienen muchas
células como neutrófilos, macrófagos, eosinófilos y producción de las células Th17 (IL-17, perpetúa la
reacción).
El alérgeno entra en nuestro organismo, se une a las dos moléculas de IgE, se produce la liberación de los
mediadores y éstos aumentan la lesión vascular, favorecen que se produzcan más linfocitos de tipo 2, las
células dendríticas presentan más a la IgE, se produce moco, engrosamiento y contracción de la musculatura
lisa bronquial, se producen más células de memoria y terminamos con una infiltración que es
predominantemente eosinofílica en la reacción alérgica.
Hay dos formas de IgE: en suero y unida a células secretoras (por eso se utilizan dos pruebas diagnósticas). Lo
que hace el omalizumab es unirse a la IgE circulante (Omalizumab-IgE-Omalizumab). ¿Qué pasa si algo se
ocurrea una Ig? Que se podrían formar inmunocomplejos, lo que supondría un daño mayor, pero esto no
ocurre con el omalizumab. El omalizumab lo que consigue es que la IgE no se una a los receptores a los que se
uniría y evita así que ocurra la reacción.
Cuando damos omalizumab, la IgE circulante cae un 99% en las 2 primeras horas de administración, el único
problema es que no se puede medir con los métodos habituales, necesitamos un método especial (que no
compensa económicamente y por lo tanto no se hace). Por el contrario, para medir los receptores que tiene
la IgE necesitamos más tiemp para deplecionarse.
4.1.1. LO QUE HAY QUE SABER DEL OMALIZUMAB

Es un anticuerpo monoclonal que va dirigido contra el sistema inmune, concretamente contra IgE, y que va a
actuar en todas las partes en las que la IgE pueda encontrarse: libre, unida a las células presentadoras de
antígeno (especialmente a las células dendríticas) y a las células efectoras (mastocitos, basófilos, etc.).
El omalizumab, al bloquear la IgE, tiene efectos que conducen a la reducción de la respuesta inmune Th2. Se
produce la caída de los linfocitos B y T, la disminución de la producción de IL-4, IL-5 E IL-13, la reducción en el
número de eosinófilos y la menor expresión de FcRI en mastocitos, basófilos y células dendríticas.
Principal indicación del Omalizumab: patología respiratoria grave, sobre todo en asma bronquial grave alérgico
(en la que hay IgE), poliposis nasosinusal y urticaria crónica espontánea (tipo de urticaria crónica no inducible).
4.2. MEPOLIZUMAB, RESLIZUMAB Y BENRALIZUMAB (ANTI-L5)

La primera parte del nombre es la que pone el laboratorio. -li-, por el sistema inmune, -zu- humanizado, -mab
monoclonal.
Estos anticuerpos monoclonales van dirigidos contra la IL-5. Recordar que esta interleucina es de tipo 2 y que,
por lo tanto, no solo está esta, sino que también la IL.4, por ejemplo.
Hay un epitelio en el esquema y unas células que serían de la inmunidad innata (Th2 e ICLC2). Estas células
producen una serie de interleucinas, entre las que está la IL-5, que en el esquema vemos que interviene en
dos procesos, ambos relacionados con los eosinófilos: es una citocina muy específica para la migración y
proliferación de los eosinófilos. Por tanto, serán utilizados estos fármacos en enfermedades que cursen con
eosinofilia.
La IL-5 se encuentra como la IgE: una parte es circulante y otra se encuentra unida a sus receptores. El
mecanismo de acción de estos fármacos es un poco distinto: Mepo- y Resli- lo que hacen es bloquear la IL-5
circulante, mientras que Benra- actúa sobre el receptor de la IL-5. También tienen vías de administración
distintas, ya que Mepo- y Benra- se administran por vía subcutánea y Resli- por vía intravenosa.
Si tenemos un montón de IL-5 y damos un
medicamento que actúe sobre estas
moléculas, puede que no las bloquee a todas
y, por tanto, alguna molécula de IL-5 se una a
su receptor y actúe. Por el contrario, el Benra-
bloquearía los receptores y, por tanto,
aunque seguiría habiendo IL-5 circulante, ésta
no ejercería su función porque no tiene
receptor sobre el que fijarse. Por ello,
podríamos pensar que el mecanismo de
Benra- es mejor, pero en los ensayos clínicos,
los resultados son similares.
La IL-5 sobre los eosinófilos tiene múltiples funciones: los moviliza, facilita su adhesión, los degranula, los
madura, hace que se multipliquen, etc., por lo que actuar sobre la IL-5 parece, a priori, un buen método. Si yo
inhibo la IL-5 consigo frenar los procesos sobre los eosinófilos, algo que tiene especial interés en el asma de
predominio eosinofílico. Por tanto, las principales indicaciones de estos fármacos son: asma grave eosinofílico
y poliposis nasosinusal.
4.3. DUPILUMAB: ANTI IL-4

(E IL-13)
Dupi- por el laboratorio, -l- sistema inmune, -pu-
humano, -mab monoclonal. Este medicamento
actúa sobre el receptor de la IL-4, que es una
citocina de tipo 2 que está también
acompañada de la 13 y la 5. Por tanto, tenemos
un anticuerpo monoclonal que actúa sobre un
receptor de IL-4, pero como sabemos hay dos
receptores para esta molécula, uno de alta y
otro de baja afinidad, como ocurre con la IgE.
Estos dos receptores, el tipo 1 y el tipo 2, se diferencian en que el receptor tipo 2 es el que tiene una porción
para IL-4 y otra para IL-13. Así, cuando el Dupilumab actúa sobre el receptor tipo 2, afecta tanto a la IL-4 como
a la IL-13. Es un fármaco muy interesante ya que trata la base de la alergia, puesto que para que se produzca
el cambio de isotipo es necesario tanto la IL-4 como la IL-13, consiguiendo así un descenso en la producción
de IgE.
Su indicación verdadera hoy en día es para la dermatitis atópica grave, pero hay estudios de su eficacia en la
poliposis nasosinusal y en asma grave. Es un fármaco muy interesante en cuanto a tratamientos de alergia
porque se va al paso previo a la producción de IgE.
4.4. TEZEPELUMAB
Todavía no está en el mercado, pero se espera
que esté pronto. Actúa sobre el TSLP
(linfopoyetina estromal tímica), una citocina que
participa en la maduración de los linfocitos T.
TSLP es una proteína que se produce ante
cualquier estímulo que produce un daño (teoría
del daño epitelial), como alérgenos, humo del
tabaco, virus, bacterias... y que puede
encontrarse en distintos epitelios (epitelio
intestinal, respiratorio o en la piel). Cuando
conseguimos bloquear el TSLP estamos
inhibiendo parte del sistema inmune. Sin
embargo, puede que al mismo tiempo estemos inhibiendo respuestas que podrían ser beneficiosas para la
defensa del organismo. Todavía no están terminados los ensayos, pero hoy en día lo que tenemos que saber
es dónde actúa y que se aprobará para el asma.

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Reumatología

Todas las enfermedades reumatológicas pueden clasificarse según si son:

• Mono, oligo (2 o 3 articulaciones afectadas) o poliarticulares (4 o más articulaciones)

Un ejemplo de poliarticular crónica inflamatoria sería la artritis reumatoide. La gota sería

Las enfermedades reumatológicas se dividen en dos grandes grupos:

• Enfermedades mecánicas, asociadas a desgaste articular, traumatismos, contusiones…

Diferencia ARTRITIS vs ARTROSIS: la artritis afecta primariamente a la membrana sinovial de la

4. LA ESTRUCTURA NORMAL DE LA ARTICULACIÓN

Una enfermedad reumatológica inflamatoria y una degenerativa,

La articulación está formada por los 2 extremos óseos recubiertos

La articulación está cubierta a su vez por una membrana sinovial.

5. ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

• Poliartritis: afectadas 4 o más articulaciones.

7. FACTORES GENÉTICOS Y FACTORES DE RIESGO

Conocemos factores genéticos relacionados con el antígeno de

Desde el punto de vista no genético, los factores de riesgo exógenos son:

• Ser fumador (tabaco).

7.1. EL PAPEL DE LOS ANTÍGENOS DE CLASE II

8. LA PATOGENIA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

La presencia de estos biomarcadores unida a factores genéticos y ambientales (obesidad, tabaco…)

8.1. LOS ANTICUERPOS ANTI-CCP APARECEN ANTES QUE LA

● La presencia positiva del factor reumatoide: establece que el

Por lo tanto, este ANTI-CCP es considerado un marcador importante

Ejemplo: mujer, fumadora, con higiene bucal no adecuada con un

8.2. LOS ANTICUERPOS ANTI- CCP AUMENTAN EN NÚMERO Y EN

8.3. IMPORTANCIA DE LOS ANTICUERPOS ANTI-CCP

8.4. FACTOR REUMATOIDE

El factor reumatoide va a aparecer en sangre del 60-70%

8.5. EL FR NO ES ESPECÍFICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

• Otras enfermedades autoinmunes (Lupus, Sjörgen)

8.6. LOS FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES EN LA ARTRITIS

• Obesidad: por ser un proceso inflamatorio crónico.

El papel del HLA DE CLASE II [EXAMEN y MIR]. Dentro del HLA

8.6.3. OTROS GENES ASOCIADOS CON LA AR

• PTPN22 (el más estudiado), es la tirosin-protein-fosfatasa no receptor 22.

8.6.4. EL PAPEL DEL TABACO Y LOS ANTI-CCP EN LA ARTRITIS REUMATOIDE

Entonces hace falta un “second hit”,

Sabemos que se producen anticuerpos a nivel sistémico y se forman inmunocomplejos dentro de la

8.6.5. EL PAPEL DE LA PERIODONTITIS Y LOS ANTI-CCP EN ARTRITIS

En el proceso de la formación de la artritis interviene la inmunidad celular y la humoral. Es decir,

8.7. LA INFLAMACIÓN A NIVEL LOCAL

En este proceso inflamatorio se producen también

Por lo tanto, a nivel de la articulación, se producen 2

8.8. EFECTOS SISTÉMICOS DE IL-6 EN ARTRITIS REUMATOIDE

- DOS COMPONENTES IMPORTANTES PRESENTES EN LA AR: Inflamación (inicialmente) y daño

9. PATOLOGÍA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

• Hipertrofia e hiperplasia sinovial: el tejido crece

10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ARTRITIS

o Dentro de las grandes articulaciones la más común es la rodilla y después el tobillo.

• Izquierda: AR de reciente inicio, con tumefacción de las interfalángicas proximales del 2º y 3º

seropositivas (FR+). Es tejido blando de consistencia dura o semidura que se forman en la

- Aumento de partes blandas periarticulares (primer

• Manifestaciones para-articulares o peri- articulares (alrededor de las articulaciones)

extenderse hasta la pantorrilla. Introduciendo contraste en la sinovial podría verse en

En consulta se puede objetivar mediante la realización de maniobras que

• Manifestaciones sistémicas (extra-articulares). Estas manifestaciones son las realmente

Aproximadamente un 70% de la artritis reumatoide

Un primer ‘’hit’’ o desencadenante (tabaco, obesidad,

Normalmente el proceso inflamatorio se limita a nivel local. En cambio, en algunas personas

En lo primero que tenemos que PENSAR ES EN UNA ARTRITIS REUMATOIDE.