19.

[354] I Analgesia, sedación y relajación neuromuscular en el paciente ventilado

Mariana Dimarco; María Belén Spath.

CAPÍTULO:
DESVINCULACIÓN
DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
RESUMEN

L
a transición del soporte ventilatorio mecánico hacia la ventilación espontánea, repre-
senta uno de los retos más importantes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y
debería iniciarse tan pronto como la condición que causó la falla respiratoria comience
a mejorar.
La identificación del momento apropiado para la extubación de un paciente es de gran im-
portancia clínica, y se basa en la adecuada decisión del equipo de salud para evitar tanto
la prolongación innecesaria de la ventilación mecánica (VM) como la extubación precoz,
ya que ambos aspectos están relacionados con un mayor riesgo de complicaciones en el
paciente crítico.
A medida que las condiciones que llevaron al paciente a la asistencia ventilatoria mecánica
(AVM) se estabilizan y comienzan a resolverse, se debe poner atención en la remoción de
la VM lo antes posible. Las demoras innecesarias en dicho proceso, aumentan los índices
de complicaciones asociados a la AVM, donde la neumonía, el trauma de la vía aérea y pa-
rénquima más los costos, son ejemplo de ellas. A su vez, una salida agresiva del ventilador
acarrea sus propios problemas, como la dificultad en restablecer la vía aérea artificial en
circunstancias de necesitarlo y el compromiso en el intercambio gaseoso. Más del 20% de
los pacientes en AVM pueden fallar en la primera prueba de destete y se ha estimado que el
40% del tiempo de ventilación mecánica está dedicado a dicho proceso.
La frecuencia de la falla de destete es del 26-42%, variación que puede deberse a las di-
ferencias en las definiciones, los criterios de falla utilizados y a la heterogeneidad de la
población estudiada. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la tasa de
falla es aún mayor (61%), en los pacientes neurológicos del 41% y en los hipoxémicos no
hipercápnicos del 38%.
La mortalidad en los pacientes sin retardo de extubación es del 12%, en los extubados en
forma retardada del 27%, y en quienes falló la extubación, del 25-50%.
La incidencia de extubación no planeada oscila entre el 0.3-16%. El 83% de éstas son ini-
ciadas por el paciente y el 17% restante por causas accidentales. Al menos la mitad de los
pacientes que son extubados en forma no planeada durante el proceso de destete no requie-
ren de reintubación, por lo que muchos de estos pacientes continuaban en AVM un tiempo
mayor del necesario.
La frecuencia de reintubación oscila entre el 4-23% en diferentes UCI, y puede ser mayor
del 33% en pacientes con alteraciones del estado mental y enfermedades neurológicas. La
tasa de mortalidad aumenta en proporción al tiempo transcurrido entre la extubación y la
reintubación.

PALABRAS CLAVE
Weaning ventilación mecánica, retiro del soporte ventilatorio mecánico, modos
ventilatorios en el destete, prueba de ventilación espontánea, falla weaning, deste-
te, destete progresivo, destete prolongado.
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [355]
OBJETIVOS
• Brindar confort al paciente ventilado • Describir las ventajas de la traqueostomía y
• Definir el destete. su relación con el destete.
• Determinar los beneficios de los protocolos
• Identificar los criterios de inicio de la prueba
de destete.
de ventilación espontánea.
• Reconocer los signos de falla en el destete.
CONTENIDOS
• Conocer clasificaciones de destete.
• Resumen
• Describir la fisiopatología el paciente ventila-
do en proceso de destete. • Definiciones
• Detectar el momento oportuno de la retirada • Protocolos de destete
del ventilador. • Criterios objetivos
• Valorar los índices predictivos para el éxito • Guías estructuradas para el destete
o fracaso de la prueba de ventilación espon- • Métodos más comunes utilizados para la
tánea. prueba de ventilación espontánea
• Conocer los diferentes métodos de destete. • Destete progresivo
• Determinar las causas de éxito o fracaso de • Destete prolongado
extubación.
• Criterio de extubación
• Implementar estrategias en pacientes con
destete prolongado. • Fracaso de la extubación y/o falla del des-
tete
• Conocer las distintas situaciones donde se
puede implementar la ventilación mecánica no
invasiva durante el proceso de destete.

Definiciones Peñuelas y col. en el año 2015, lo define como

el proceso de retirada gradual o repentino del
El destete o weaning es considerado como soporte ventilatorio en pacientes críticamente
un proceso de liberación del paciente de la ven- enfermos. Algunos autores incorporan dentro
tilación mecánica y finalmente del tubo endo- de la definición al proceso de extubación, mien-
traqueal (TET). Brochard y col. proponen una tras que otros se centran en la liberación de la
nueva clasificación de acuerdo a la dificultad y asistencia ventilatoria.
su duración. Se considera “destete exitoso” cuando el pa-
Weaning simple: pacientes que superan ciente mantiene la ventilación espontánea du-
con éxito la prueba de ventilación espontá- rante al menos 48 a 72 hs. después de retirarse
nea (PVE) inicial y son extubados exitosa- completamente la AVM. Otros autores definen
mente en el primer intento. Representa el al éxito de destete como a la extubación y la
69% de los pacientes en proceso de deste- ausencia de apoyo ventilatorio 48 hs. después
te. Pronóstico bueno, mortalidad en UCI del de la misma.
5% y mortalidad hospitalaria del 12%.
Weaning dificultoso: incluye a los pa- Proceso de destete
cientes que requieren hasta 3 PVE o hasta
7 días desde la primera PVE para adquirir Tobin y col. describen 6 etapas en este pro-
un destete exitoso. ceso, y su abordaje incluye la intubación endo-
Weaning prolongado: incluye a los pa- traqueal e inicio de la VM hasta la extubación
cientes que requieren más de 3 PVE o más exitosa.
de 7 días desde la primera PVE. Estos últi- 1- Tratamiento de la insuficiencia respirato-
mos dos grupos representan el 31% de los ria aguda (IRA).
pacientes, con una mortalidad en UCI del 2- Sospecha que el destete puede ser posible.
25%. El mayor índice de mortalidad en es- 3- Evaluación de la preparación para el des-
tos dos últimos segmentos, puede deberse tete.
a las complicaciones propias de la AVM o 4- Prueba de ventilación espontánea (PVE).
a la enfermedad subyacente que lo llevó a
la VM. 5- Extubación.
6- Reintubación.
[356] I Desvinculación de la ventilación mecánica
Apoyarse sólo en criterios clínicos, con fre-
cuencia conduce a un fallo en la apreciación de
las condiciones de extubación, con la tenden-
cia de continuar ventilando innecesariamente
pacientes en condiciones de ser extubados. La
sistematización de los procedimientos de des-
tete, contribuye a mejorar los resultados en UCI
y evitan la prolongación de la AVM. Se deben
adaptar a las necesidades de cada paciente,
a los recursos disponibles, al juicio clínico del
equipo de salud tratante, y no deben ser imple-
mentados en forma rígida.

1. CRITERIOS OBJETIVOS
a). Índices predictivos
Protocolos de destete Entre el 20-30% de los pacientes que se
consideran preparados para el destete, de-
Los protocolos están destinados a detectar sarrollarán falla durante la primera PVE y
de manera temprana a los pacientes que se en- requerirán la reanudación de la AVM. Se
cuentren en condiciones de reasumir una ven- han descripto ciertos criterios que permiten
tilación espontánea en forma segura, reglando identificar a los pacientes que fracasarán
conductas en cada una de sus etapas. la PVE, para no someterlos a ella en forma
prematura; indican cuándo un paciente está
La mayoría incluyen tres componentes: en condiciones de ser desconectado de la
1. Criterios objetivos (determinan si AVM. Si bien no han sido reproducidos con la
el paciente puede iniciar la PVE). sensibilidad y especificidad mostrada en los
estudios originales, resultan orientadores y
2. Guías estructuradas para el destete.
muestran las anormalidades eventualmente
3. Criterios de extubación. presentes, que contribuyen a la dependencia
El screening diario protocolizado de la función al ventilador, hecho que posibilita así su co-
respiratoria y de la PVE disminuyen: los tiem- rrección. Aportan información en la toma de
pos requeridos para la extubación, la incidencia decisiones, en especial sobre pacientes con
de auto-extubación y reintubación, la traqueos- riesgo de falla en el destete.
tomía, y los costos. Dos Conferencias de Consenso sobre el
Una revisión sistemática del año 2014, compa- tema, no recomiendan el uso rutinario de es-
ró la duración total de la AVM en el destete tos predictores en la toma de decisiones. Los
protocolizado frente a la práctica sin el uso de resultados conflictivos en los índices predic-
un protocolo. El resultado obtenido, refleja una tivos, se atribuyen a diversos factores tales
menor duración de la AVM, destete y estadía como: la técnica de medición que difiere de
en UCI con el uso de protocolos estandariza- un estudio a otro, diferencias en los tiempos
dos. Estas reducciones son más probables en de medición, la falta de criterios objetivos
UCI médicas y quirúrgicas. Numerosos estu- para determinar la tolerancia de la prueba, y
dios han demostrado, que la implementación la evaluación conjunta de la capacidad de
de protocolos dirigidos a minimizar el uso de prescindir de la AVM y de extubar.
sedantes acorta el proceso de destete. Girard y Un buen predictor debe tener una baja tasa
col. aplicaron la estrategia de “despierta y res- de falsos negativos es decir, una alta sensi-
pira” en un ensayo clínico aleatorizado, hallan- bilidad. Una alta tasa de resultados falsos
do una menor duración de la AVM, del tiempo positivos (baja especificidad) es considera-
de coma, de la estadía en UCI y hospitalaria, y da aceptable.
una mejoría en la sobrevida al año. Ventilación minuto (VE): en 1973,
Se ha encontrado que la implementación de los Sahn y Lakshminarayan reportaron que
protocolos de prevención de la debilidad adqui- una VE < 10 l/min se asocia al éxito de
rida en la UCI, prolonga el periodo de destete; destete. Estudios subsiguientes hallaron
pero al combinarla con la interrupción diaria de que valores mayores a 15-20 l/min ayudan
la sedación y la PVE, podría resultar en una a identificar aquellos pacientes que proba-
menor duración de la AVM. blemente no sean liberados de la AVM.
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [357]

Ventilación voluntaria máxima valor de Pimáx menor a -30 cmH2O fue-

(VVM): Volumen de aire que puede ser ron exitosamente destetados, mientras
exhalado con el máximo esfuerzo duran- que fallaron aquellos que tenían valores
te 1 minuto. Los valores normales va- de Pimáx mayores a -20 cmH2O. Yang y
rían de 50 a 200 l/min. La relación entre Tobin hallaron valores de sensibilidad de
la VE y la VVM es una medida de reser- 1.00 y especificidad de 0.11, y un valor
va ventilatoria. predictivo negativo de 1.00. Estos auto-
P0.1: Presión de la vía aérea proximal res utilizaron como punto de corte valo-
medida una décima de segundo des- res más negativos que -15 cmH2O.
pués de iniciado el esfuerzo inspiratorio, P01/Pimáx: Combina el requerimiento
ante una vía aérea ocluida. Es esfuerzo de ventilación (P0.1) con la fuerza mus-
independiente y permite evaluar la activi- cular inspiratoria (Pimáx). Pacientes con
dad del centro respiratorio; normalmente valores menores a 0.14 tienen altas po-
el valor es entre 0 - 2 cmH2O. Un valor sibilidades de ser extubados con éxito,
superior a - 4 - 6 cmH2O predice el fallo y valores mayores a 0.16 representan
de destete, aunque no se ha determina- altas probabilidades de fallo de deste-
do fehacientemente el punto de corte. te. Otros autores hallaron un valor < 0.3
Pimáx: Máxima presión generada en un como buen predictor de éxito de destete.
esfuerzo inspiratorio, realizado desde Pi/Pimáx: Relación entre la presión ins-
capacidad residual funcional. Evalúa la piratoria no forzada (Pi) sobre la Pimáx.
fuerza de los músculos inspiratorios pero Un valor >40% permitirá pronosticar el
no la resistencia sostenida en el tiempo. desarrollo de fatiga muscular. El nume-
Se puede realizar conectando un manó- rador se determina por las cargas elás-
metro al TET. Si el paciente no coopera, ticas y de resistencia impuestas a los
la vía aérea es ocluida durante 20 segun- músculos inspiratorios y el denominador
dos con una válvula unidireccional, que está determinado por la competencia
permite exhalar pero no inhalar, lo que neuromuscular. De ello se desprende
obliga al paciente al esfuerzo inspirato- que el valor de Pi/Pimáx se determina
rio. Sahn y Lakshminarayan en 1973, por el equilibrio entre la carga y la com-
hallaron que todos los pacientes con un petencia.
[358] I Desvinculación de la ventilación mecánica

Volumen tidal (Vt): utilizando un pun- proporción apreciable de falsos posi-

to de corte de 4 ml/kg, el valor predictivo tivos, lo que le restaría especificidad.
positivo fue de 0,67 y el valor predictivo Otros han detectado una mejor capaci-
negativo de 0,85. dad predictiva del Fr/Vt cuando se mide
Frecuencia respiratoria (Fr): la Fr a los 30 minutos de comenzada la PVE
≥ 30 - 35 rpm es un marcador sensible en comparación con la medición inme-
de falla respiratoria, pero puede prolon- diata a la desconexión. El-Khatib y col.
gar la intubación cuando se utiliza como hallaron un FR/Vt menor al medirlo en
criterio único. ventilación con PSV o CPAP compa-
rado con la prueba de pieza en T. Ta-
Índice de respiración rápida y su-
nios y col. concluyeron que la inclusión
perficial (Fr/Vt): Yang y Tobin halla-
del Fr/Vt en un protocolo prolonga los
ron que la relación entre la Fr (expresa-
tiempos de destete.
da en rpm) y el Vt (expresado en litros)
Los valores del índice de respiración rá-
de 105 rpm/L o menos durante el primer
pida y superficial mayores a 130 son los
minuto de la PVE con pieza en T, identifi-
que aportan el máximo de sensibilidad,
ca a aquellos pacientes que tendrán una
mientras que 65 o menos son cifras que
prueba exitosa (valor predictivo positivo
permiten predecir éxito de la PVE con
78% y valor predictivo negativo 95%). En
alta especificidad.
los pacientes que fallan, se manifiesta
VD/Vt: Mide el espacio muerto fisio-
un desequilibrio entre la carga y la capa-
lógico y la eficacia de la ventilación
cidad. Este índice es fácil de medir y no
pulmonar. En un estudio de cohorte
depende de la cooperación y el esfuerzo
del año 2011, comprobaron el va-
del paciente. La sensibilidad reportada
lor que tiene la fracción de espacio
por dichos autores fue de 0.97 y espe-
muerto (VD/Vt) como predictor de
cificidad 0.64.
fracaso de extubación en 76 pacien-
Desde entonces, esta prueba se ha tes. Sin embargo, la obtención de
evaluado en más de 25 estudios con este índice es poco práctica en la
resultados dispares. Uno de los pro- cabecera del paciente, dado que se
blemas se relaciona con la heteroge- requiere la medición por calorimetría
neidad en la realización del índice. indirecta.
Algunos estudios han encontrado una
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [359]

CROP: Índice integrador que incorpo- diopulmonar en ciertos pacientes, con

ra la compliance dinámica del sistema la consecuente liberación de catecola-
respiratorio, la Fr espontánea, la pre- minas debido a la estimulación simpáti-
sión parcial de oxígeno arterial (PaO2), ca. Un estudio demostró una reducción
la presión parcial de oxígeno alveolar de la VFC en pacientes con fracaso de
(PAO2), y la Pimáx. Este índice refleja el la PVE. La reducción de la VFC fue un
intercambio gaseoso, la relación entre la predictor independiente de la falla de la
demanda del sistema respiratorio y la re- PVE. Este estudio también encontró una
serva muscular respiratoria. asociación significativa entre el aumento
Su fórmula es: Compliance x Pimax x de la VFC y la extubación exitosa en pa-
[(PaO2/PAO2)]/ Frecuencia respiratoria. cientes que superaron la PVE.
Yang y Tobin reportaron un valor de PVE con pieza en T: Método sencillo
CROP > 13 ml/rpm como predictor ade- para evaluar la capacidad de mantener
cuado de resultado de destete. Sensibi- la ventilación espontánea. En la práctica
lidad 0.81; especificidad 0.57; VPP 0.71; diaria se utiliza para valorar la toleran-
VPN 0.70. cia clínica y gasométrica del enfermo.
Índice tensión tiempo: Índice integra- Constituye el mejor método para definir
dor que evalúa la resistencia en el tiem- la conducta sobre la extubación. Mauo-
po de los músculos inspiratorios. Está Ying Bien y col. evaluaron en el año 2011
compuesto por el producto de la fracción a 68 pacientes, la variabilidad del patrón
de la Pi utilizada respecto de la Pimáx respiratorio medido durante 3 métodos
y la relación tiempo inspiratorio sobre de PVE (prueba de pieza en T, compen-
tiempo total (Ti/TTOT). Cuando este sación automática de tubo y PSV). En el
índice es menor que el valor crítico de método de compensación automática de
0,15, la carga se puede mantener indefi- tubo y PSV, la variabilidad fue menor y
nidamente, pero cuando excede la zona se pierde la habilidad para discriminar
crítica de 0,15 a 0,18, la carga se pue- la falla del éxito de la extubación. Estos
de sostener sólo durante un período de hallazgos indican que el índice de va-
tiempo limitado (tiempo de resistencia). riabilidad del patrón ventilatorio medido
Un aumento del TI/TTOT y Pi/Pmáx ge- durante la prueba de pieza en T es la
nerará un incremento en la demanda de mejor elección para predecir resultados
energía, que podría no ser cubierto por de extubación.
los suministros de energía.
La variabilidad de la frecuencia b). Fisiopatología del destete
cardíaca (VFC): Se ha relacionado con Esta es compleja y frecuentemente multifac-
el equilibrio entre la regulación simpáti- torial. La revisión clínica del ABC de la falla
ca y parasimpática de la actividad car- de weaning, describe los tópicos que deben
díaca, respiratoria, barorreceptores y la ser evaluados en el paciente que presente
regulación térmica. Durante el proceso destete dificultoso:
de destete, la PVE impone estrés car-
[360] I Desvinculación de la ventilación mecánica
b1) Disfunción pulmonar y de la b2) Disfunción cerebral.
vía aérea. Las alteraciones de la función cognitiva
La elevada resistencia, la compliance se asocian a mayor riesgo de fallo de
del sistema respiratorio reducida y la destete; el delirio, la ansiedad y la depre-
alteración del intercambio gaseoso, in- sión pueden influir en su éxito o fracaso.
crementan el trabajo respiratorio contri- b3) Disfunción cardíaca.
buyendo al fallo de destete. El pasaje de la AVM a la respiración
La injuria traqueal como ser estenosis, espontánea, impone carga adicional
traqueomalacia, y granuloma, pueden al sistema cardiovascular, debido a los
contribuir a la falla del destete. En los cambios generados por la presión in-
pacientes intubados, el tubo endotra- tratorácica, que afectan la precarga y
queal incrementa la resistencia de la poscarga ventricular e incrementan el
vía aérea y puede contribuir al fracaso consumo de oxígeno de los músculos
de la extubación. Vassilakopoulos y col. respiratorios. En los pacientes con fallo
encontraron en una población hetero- de destete en los que se asoció a la falla
génea, una mayor resistencia de la vía cardíaca, se debe reducir la poscarga, y
aérea en los pacientes con fallo de des- ante caída de la tensión arterial se hará
tete comparado con aquellos de destete necesario el uso inotrópico.
exitoso. Del mismo modo, en una po- b4) Disfunción diafragmática.
blación de pacientes con EPOC se en-
La disfunción de la bomba ventilatoria
contró en el estudio de Jubran y Tobin,
puede deberse a cualquier lesión entre
un significativo aumento de la resisten-
el aferente quimiorreceptor del centro
cia de la vía aérea en los pacientes que
respiratorio y las proteínas contráctiles.
fallaron el destete.
Puede evaluarse el centro ventilatorio
El incremento en la resistencia de la VA
por medio de la medición de la presión
genera PEEP intrínseca, mayor dificul-
de oclusión de la vía aérea a 100 ms
tad al flujo, asociándose a esfuerzos
(P01). La evaluación global de los mús-
inefectivos por contracción sub-óptima
culos inspiratorios se realiza a través de
del diafragma que ocasionan ausencia
la medición de la Pimáx.
en el disparo del ventilador.
El desarrollo de hipercapnia durante el
Para poder implementar estrategias
destete no es un hallazgo muy especí-
terapéuticas, se deberá medir la auto-
fico. Puede deberse a la fatiga de los
PEEP y la resistencia inspiratoria. En los
músculos respiratorios, la hipoventila-
pacientes EPOC, la utilización de PEEP
ción central y/o respiración rápida y su-
extrínseca (ver contrabalanceo de la au-
perficial. La ausencia de hipercapnia en
toPEEP cap. 1) y el cambio en el criterio
la falla de destete prácticamente excluye
de ciclado en PSV (según esfuerzos del
la fatiga de los músculos inspiratorios.
paciente para interrumpir inspiración e
b5) Disfunción endócrina.
iniciar espiración o prolongar ésta – ver
adecuación de % caída de PIF cap. 27), Alteraciones del cortisol, insuficiencia
reduce la autoPEEP y el trabajo respi- adrenal, hipotiroidismo, malnutrición, anor-
ratorio. malidades electrolíticas (hipofosfatemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopo-
Se puede optimizar la compliance del
tasemia) y otros disturbios metabólicos,
sistema respiratorio reduciendo el ede-
incluyendo la acidosis metabólica y la fie-
ma pulmonar, la resolución de la atelec-
bre, incrementan el trabajo respiratorio y
tasia y la realización según necesidad de
pueden asociarse con el fallo del destete.
toracocentesis o paracentesis, con obje-
b6) Desnutrición
tivo de aliviar presiones que influyan en
la distensibilidad y así facilitar el proceso La desnutrición causa reducción de la
de destete. masa muscular, disminución de la resis-
Muchos pacientes pueden desarrollar tencia y fuerza, y genera una baja en el
hipoxemia y/o hipercapnia al momento sistema inmune, instancia que predis-
de realizar la PVE. Se recomienda limi- pone al paciente a posibles infecciones.
tar el espacio muerto instrumental para La adecuada nutrición en pacientes crí-
reducir la PCO2 y optimizar la ventilación ticamente enfermos mostró mejoría en la
pulmonar. fuerza muscular y facilitación del destete.
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [361]
b7) Privación de descanso Las consideraciones clínicas para la valora-
La falta de descanso y/o privación del ción del inicio del destete se dividen en: a).
sueño es un ítem a considerar, pudiendo mediciones subjetivas y b). mediciones
ocasionar agitación y letargo, obstaculi- objetivas.
zando con ello el proceso de destete. a). Se valora: la presencia de una tos
Será importante identificar los posibles adecuada, ausencia o excesivas secre-
factores que condujeron al fallo y reali- ciones traqueo-bronquiales, la resolu-
zar las correcciones pertinentes. Éstos ción de la fase aguda de la enfermedad
pacientes deberían ventilarse en un que llevó al paciente a estar intubado.
modo no fatigante, asistidos/contro- b). Se valora:
lados, PSV o en modalidades que se
b1). El estado cardiovascular: fre-
adapten a las necesidades con míni-
cuencia cardíaca (FC) ≤140 lat./min,
mos esfuerzos.
presión arterial sistólica (PAS) 90 a 180
mmHg con mínima y/o sin necesidad de
2. GUÍAS ESTRUCTURADAS PARA EL vasopresores.
DESTETE
b2). El estado metabólico – gaso-
Prueba de ventilación espontánea metría arterial pH ≥ 7.33.
(PVE) b3). El estado de oxigenación - SaO2
La primera PVE determina el comienzo del > 90%, FiO2 ≤ 0.4 o PaO2/FiO2 175 / 200,
proceso de destete - prueba de pieza en T PEEP ≤ 8cmH2O.
o en presión de soporte (PSV) de bajo nivel b4). La función pulmonar: frecuencia
(≤ 8 cmH2O). respiratoria (Fr) < 35 rpm, presión inspira-

Cuadro 1:
Criterios clínicos a observar observar durante prueba de ventilación
espontánea
Criterios Recomendaciones para iniciar
Buena tolerancia de PVE
clínicos PVE
Oxigenación (PaO2/FiO2 >175-
200; PEEP ≤ 8 cmH2O; FiO2 ≤ SaO2 > 90% o PaO2 > 60 mmHg o FiO2 < 0.4.
0.4). Fr < 35 rpm.
El paciente es capaz de toser a través del tubo
Adecuada tos. – tos efectiva, moviliza secreciones.
Manejo de secreciones El paciente tose y es capaz de eliminar y/o deglu-
tir las secreciones (pte. con traqueostomía).
Objetivos
Temperatura < 38 grados C.

Hemodinámicamente estable FC < 140 lpm o incremento < 20% de la FC al

(FC ≤ 140 lpm; presión arterial inicio (no superar los 140 lpm).
estable con o sin vasopresores, PAS < 180 mmHg o > 90 mmHg o cambios < 20%
ausencia de isquemia miocárdica). de la TA al inicio (no superar la TA límite).

Hemoglobina (Hg ≥8 /10 g/dl)

Adecuado estado mental Sin signos de agitación
Sin signos de incremento del trabajo respira-
torio (sin uso músculos accesorios, paradoja
abdominal, tiraje intercostal). Sin signos de
Resolución de la enfermedad
Subjetivos diaforesis o agitación.
aguda
No refiere falta de aire.
Colabora en el proceso de destete.
[362] I Desvinculación de la ventilación mecánica
toria máxima (Pimáx) ≤ - 20 cmH2O, vo- Métodos más comunes
lumen tidal (Vt) >5 ml/kg, capacidad vital
>10 ml/kg, índice de respiración rápida y
utilizados para la prueba de
superficial (Fr/Vt) < 105 resp/min/L, sin ventilación espontánea
acidosis respiratoria significativa. Clásicamente, la PSV con baja PEEP,
b5). Estado mental: adecuado estado CPAP, y la pieza en T son los métodos más co-
de conciencia con y sin sedación, o pa- múnmente utilizados para la prueba de desvin-
ciente neurológico estable. culación de la AVM y existe controversia sobre
La PVE debe realizarse una vez que el pa- cuál es la mejor técnica.
ciente reúna dichos criterios. Los mismos En la prueba con pieza en T se separa al pa-
son recomendaciones más que requeri- ciente del ventilador, se conecta en el extremo
mientos estrictos (ver cuadro 1). El paciente proximal del TET a la pieza en T, y se suminis-
que supera exitosamente la PVE, se debe- tra oxígeno suplementario humidificado y ca-
rá evaluar previa extubación: 1. habilidad lentado (idealmente con humidificación activa).
para proteger la vía aérea, 2. cantidad de En la prueba con CPAP, el nivel de presión se
secreciones bronquiales, 3. ausencia de programa en un valor equivalente a la PEEP uti-
obstrucción de la vía aérea superior, 4. fuer- lizada en AVM y en la de PSV, se utilizan nive-
za tusígena y 5. estado mental. les bajos de presión 5-8 cmH2O. Habitualmente

Cuadro 2:
Criterios de falla de prueba de ventilación espontánea
Índices subjetivos y de evaluación clínica: Mediciones objetivas:
- Agitación y ansiedad. PaO2 ≤ 50-60mmHg con FiO2 ≥ 0.5 o SaO2< 90%.
- Estado mental deprimido. PaCO2 > 50 mmHg o aumento > 8 mmHg.
- Diaforesis. pH < 7.32 o disminución ≥ 0.07.
- Cianosis. Fr/Vt >105 resp/min/L.
- Evidencia de aumento del esfuerzo: Fr > 35 rpm o aumento de parámetros basales ≥ 20%.
aumento de la actividad de músculos
FC >140 lat./min o aumento de parámetros basales ≥ 20%.
accesorios, signos faciales de disconfort
o disnea. PAS >180 mmHg o aumento parámetros basales ≥ 20%.
PAS < 90 mmHg.
Arritmias cardíacas.

Cuadro 3:
Factores que afectan la mecánica respiratoria
Incremento en la resistencia de la vía aérea Reducción compliance
TET (diámetro pequeño, retención de secreciones). Pared torácica
Vía aérea superior Edema Pulmonar
Mal posición de traqueostomía Elevada presión abdominal
Secreciones Derrame pleural, ascitis, obesidad
Cuerpo extraño Aumento de la PEEP intrínseca
Estenosis traqueal o traqueomalacia Edema Alveolar
Vía aérea pequeña Neumonía
Asma o EPOC
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [363]
se comienza con valores de presión de soporte la vía aérea superior y un trabajo respiratorio
para proveer un Vt de 8 ml/kg y luego se dismi- similar al previo del retiro del TET. Por lo tanto,
nuye en forma progresiva la presión (de 2 a 4 la adición de niveles bajos de PSV puede llevar
cmH2O) mientras la Fr se mantenga por debajo a subestimar el riesgo de fracaso de extubación
de 25 rpm, evaluando a su vez el confort y la en algunos pacientes.
mecánica ventilatoria. Se disminuye el nivel de En varios estudios se observó que un mayor
presión de soporte hasta 5-8 cmH2O y al tener número de pacientes lograron completar la
tolerancia de entre 30 / 120 min (ver cuadro 1) PVE cuando a la PSV se le añadió una PEEP
se considera en condiciones de ser extubado. de 5 cmH2O. En primer lugar, la aplicación de
El enfoque de la pieza en T, al no requerir sopor- PEEP se asoció con una marcada disminución
te de ventilación se acerca más a la situación en la carga de los músculos respiratorios; con
post extubación, imitando lo que el paciente una disminución del 30 a 40% en la magnitud
experimentará cuando se encuentre sin la vía del esfuerzo del paciente. En segundo lugar, la
artificial. Esta prueba se recomienda para maxi- PEEP contrabalancea la PEEP intrínseca re-
mizar la especificidad (es decir, menor número duciendo el trabajo respiratorio necesario para
de falsos positivos). Los 3 enfoques parecen disparar el ventilador. En tercer lugar, los valo-
funcionar bien, pero la pieza en T podría definir res de presión de oclusión de la arteria pulmo-
cuando existen dudas sobre los resultados ob- nar fueron menores al añadir PEEP extrínseca,
tenidos con las otras técnicas, o si existiera la mejorando la función ventricular izquierda.
preocupación acerca de los potenciales efectos Brochard y col. en el año 1994 compararon
de la pérdida de PEEP. 3 métodos de destete: prueba de pieza en T,
La tasa de fallo de la PVE puede ser mayor SIMV y PSV. Su resultado determinó un menor
con una prueba de pieza en T que con PSV, número de falla en la PVE de dos horas en los
posiblemente debido a que el gasto de energía pacientes tratados con PSV que con las otras
de los músculos respiratorios es mayor con la dos modalidades (23% PSV, 43% pieza en T y
primera. Esteban y col. encontraron que el 22% 42% SIMV p = 0,05). La duración del destete
de los pacientes fallaron la PVE en pieza en y la estadía en UCI fueron menores en PSV.
T mientras que el 14% fallaron en PSV. Ezin- Concluyen que el destete fue influenciado por
geard y col. encontraron que la PSV fue exitosa la estrategia ventilatoria elegida, y el uso de
en los pacientes que habían fallado previamen- PSV resultó en una mejoría significativa.
te con una PVE en pieza en T. Por otro lado, Esteban y col. en el año 1995
Thile y col. describen en una revisión de la li- compararon cuatro métodos en un estudio mul-
teratura del año 2013, que el uso de la PSV se ticéntrico en pacientes con destete dificultoso
justificaría por la reducción del trabajo impuesto (SIMV, PSV, pruebas de pieza en T intermiten-
por el TET y el circuito del ventilador. Sin em- te y prueba diaria de pieza en T) y obtuvieron
bargo, el periodo post-extubación se caracte- que la tasa de éxito de destete depende de la
riza por una resistencia relativamente alta de técnica empleada. Una prueba diaria de pieza
en T fue tres veces más rápida que la SIMV y
[364] I Desvinculación de la ventilación mecánica
alrededor de dos veces más rápida que la PSV presión en proporción al esfuerzo instantáneo
para lograr una extubación exitosa. No halla- del paciente. Esta proporcionalidad se aplica
ron diferencias significativas en la tasa de éxito respiración a respiración, así como en forma
entre una prueba diaria y múltiples pruebas de continua a través de cada inspiración. El obje-
pieza en T o entre SIMV y PSV. tivo de la PAV es permitir que el paciente al-
En el estudio de Esteban y col. del año 1997 cance cómodamente cualquier ventilación y pa-
demostraron que tanto la PSV de 7 cmH2O y trón respiratorio que su sistema de control crea
la pieza en T son métodos adecuados para la conveniente. Para lograr los objetivos de PAV,
PVE antes de la extubación en pacientes con el ventilador proporciona asistencia de presión
destete simple. en proporción a un flujo inspiratorio constante
Cabello y col. compararon las respuestas respi- (flujo asistido [FA]) y a un volumen (volumen
ratoria y cardiovascular usando pieza en T, PSV asistido [VA]). La reducción del % de asistencia
7/0 cmH2O y PSV 7/5 cmH2O en pacientes con permite evaluar la respuesta al mayor esfuer-
destete dificultoso. Concluyen en su estudio zo. Un estudio de Teixeira y col. del año 2015
que la adición de soporte ventilatorio en térmi- evaluaron la utilización de PAV como método
nos de PSV con o sin PEEP, modifica profun- de PVE mediante la comparación de su aplica-
damente el patrón de respiración, el esfuerzo bilidad, seguridad y eficacia con la pieza en T y
muscular inspiratorio y la respuesta cardiovas- ventilación con PSV. No observaron diferencias
cular al compararla con la prueba de pieza en significativas en los grupos con respecto a la
T. Sigue sin resolverse si se debe extubar a pa- tasa de fracaso de la extubación, la duración
cientes con destete dificultoso que no toleraron de la AVM, estadía en UCI y hospitalaria, lo que
la PVE en pieza en T pero que si lo hicieron con indica que PAV podría ser una alternativa para
niveles bajos de PSV con o sin PEEP. utilizarse como PVE.
Ladeira y col. en una revisión sistemática en el Se recomienda una duración de la prueba
año 2014 evaluaron la eficacia y seguridad de de ventilación espontánea de entre 30 y 120
dos estrategias ventilatorias (PSV y pieza en T) minutos para permitir la correcta evaluación de
para el destete de pacientes adultos con insufi- la desvinculación del ventilador. Esto significa
ciencia respiratoria que requirieron AVM duran- que se debe esperar al menos 30 minutos para
te al menos 24 hs. La PSV fue más eficaz que asegurar la tolerancia a la PVE pero finalizarla
una prueba de pieza en T para el éxito de PVE antes de los 120 minutos si la tolerancia de la
en pacientes con destete simple. Se podría prueba aún no está clara. Existe evidencia de
concluir que tanto la PSV como la pieza en T que en caso de presentarse efectos perjudicia-
se pueden utilizar para evaluar a los pacientes les de sobrecarga muscular, estos suelen mani-
en los grupos de destete simples, dificultoso o festarse en forma temprana en la PVE. Esteban
prolongado. y col. en el año 1999 en un estudio multicén-
La compensación automática del tubo (ATC) ha trico demostraron la misma eficacia para una
sido un avance tecnológico (ver cap. 6). Com- extubación exitosa con una PVE de 30 o 120
pensa la caída de presión a través del TET o de min en pacientes en destete simple.
traqueostomía, mediante la entrega de la can-
tidad exacta de presión necesaria para superar
la carga resistiva impuesta por el tubo, para el Destete progresivo
flujo medido en ese momento (PSV variable). En aquellos pacientes que no toleran el
La ATC disminuye el trabajo respiratorio nece- destete, se podrán realizar multiples pruebas
sario para superar la resistencia del TET con de pieza en T, prueba diaria de pieza en T o
más eficacia que la PSV o CPAP. Es posible reducciones graduales del soporte ventilatorio,
sin embargo, que la ATC pueda permitir a los una vez que se hayan evaluado los factores
pacientes más marginales tolerar una prueba reversibles que llevaron a la falla y cuando no
de respiración espontánea, mientras que la exista evidencia clínica de fatiga muscular res-
falla ventilatoria la pueden manifestar recién piratoria. Dos ensayos clínicos aleatorizados
al ser extubados. La revisión sistemática de la compararon dos técnicas de destete progresi-
Cochrane del año 2014 concluye que la ATC vo en pacientes que cumplían criterios de ini-
puede resultar en una reducción de la duración cio pero que fallaron una PVE de 2 hs. Aunque
del destete y acortar también la estadía en UCI. ambos estudios difirieron en la superioridad de
La ventilación proporcional asistida (PAV) es un una técnica sobre otra (prueba de pieza en T y
tipo de soporte ventilatorio parcial sincronizado PSV), ambos demostraron que la SIMV retrasa
(ver cap. 6), en el que el ventilador genera una el proceso de destete.
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [365]
No está claro si el destete progresivo entrena la AVM luego de tres meses de intentos fallidos
los musculos respiratorios o simplemente brin- de destete.
da el tiempo necesario para la recuperación Vitaca y col. no hallaron diferencias en la dura-
muscular. Caruso y col. en un ensayo clínico ción del destete, tasa de mortalidad, duración
aleatorizado no hallaron diferencias significati- de AVM y estadía hospitalaria, al comparar
vas en la duración del destete y en la tasa de PSV y pieza en T en pacientes EPOC bajo des-
reintubación luego del entrenamiento de los tetes prolongados. Los pacientes que requieren
músculos inspiratorios. En el grupo experimental ventilación mecánica prolongada (VMP) ≥ 21
se realizaba el entrenamiento dos veces al día días consecutivos de AVM, son frecuentemen-
ajustando la sensibilidad del ventilador según un te sometidos a largos períodos de inactividad
porcentaje de la Pimáx de cada paciente. y sedación profunda que da lugar a la atrofia
Si existe evidencia clínica de fatiga, el paciente por desuso de los músculos esqueléticos y dia-
debe ser reevaluado para la realización de una fragmáticos. La rehabilitación física temprana
nueva PVE a las 24 hs. Es importante destacar mejora el estado funcional al alta, disminuye la
que todos estos procedimientos se deben llevar duración de la AVM, la estadía en UCI y hospi-
a cabo a través de protocolos. talaria. La evidencia creciente demuestra que
Funk y col. en el año 2010 reportaron una mor- cuando las intervenciones tempranas de tera-
talidad hospitalaria en pacientes que se encon- pia física y ocupacional se combinan con inte-
traban ante procesos de destete prolongado del rrupción diaria de sedación y pruebas de venti-
32% y en destete simple del 13%. Peñuelas y lación espontánea, resultan en una mejoría de
col. en el 2011 no hallaron diferencias respecto la recuperación física y en una reducción en la
a la mortalidad en UCI al comparar destete sim- duración del delirio.
ple y dificultoso, por lo tanto el destete que se Diversos autores estudiaron la fisiopatología de
retrasa pero que finalmente es exitoso dentro la falla respiratoria en pacientes con VMP. Car-
de la primera semana, no impactaría - según lucci y col. hallaron que los pacientes que fue-
el estudio, en la sobrevida en UCI. La duración ron destetados con éxito, mantuvieron a lo largo
mayor a 7 días se asoció a un aumento signifi- de la PVE un índice significativamente menor
cativo de la mortalidad. de presión transdiafragmática / presión trans-
Los pacientes con un alto grado de severidad diafragmática máxima (Pdi/Pdimáx) e índice de
al ingreso en la UCI y/o enfermedad pulmonar tensión tiempo (TTdi), pero también mostraron
crónica no obstructiva o neumonía como moti- mejoría en Pdimáx y Pimáx, y una disminución
vo de comienzo de la AVM, se los asocio a la del índice Fr/Vt. En los pacientes dependien-
posibilidad de destete dificultoso y/o prolonga- tes del ventilador, hallaron una reducción de la
do y mayor duración de la AVM previo al inicio capacidad diafragmática (Pdimáx). La misma
del destete y alta titulación de PEEP. puede deberse a factores tales como: edad,
hipercapnia, hipoxia, desnutrición, tratamiento
Destete prolongado con corticoesteroides, problemas cardiovascu-
lares e inactividad, entre otros.
Entre un 10-20% de los pacientes con falla Por otro lado Purro y col. sugieren que la me-
respiratoria aguda requieren 21 días o más de dición no invasiva de la P0.1 y del patrón res-
soporte ventilatorio. Una vez estabilizados, es- piratorio (VE, Vt, Fr, Ti/Ttot, Fr/Vt, Vt/Ti) puede
tos pacientes a menudo son transferidos a uni- ayudar a identificar por qué algunos pacientes
dades de cuidados crónicos o especializados son dependientes del ventilador. El drive central
en destete. Los trabajos de la desvinculación aumenta para asegurar la ventilación, pero no
de la VM deben comenzar lo antes posible, ya es adecuadamente transformado en flujo inspi-
que entre el 10-30% de estos pacientes tole- ratorio por la debilidad de los músculos inspira-
ran la primera PVE en el centro especializado torios, de manera que el patrón ventilatorio se
y logran ser desvinculados con éxito. En un traduce en un bajo volumen corriente, resultan-
estudio observacional multicéntrico de más de do ineficiente para satisfacer la demanda meta-
1400 pacientes transferidos a unidades de cui- bólica y lavar CO2. El elevado drive respiratorio,
dados crónicos, se observó una desvinculación impone la necesidad de utilizar una parte sus-
exitosa en la mitad de los pacientes ingresados tancial (> 40%) de la capacidad máxima de ge-
mientras que en los que continuaron en AVM, neración de presión de los músculos inspirato-
a menudo presentaban un desbalance entre la rios, para mantener la ventilación espontánea.
carga ventilatoria y la capacidad neuromuscu- Esto hace que la respiración sin soporte venti-
lar, circunstancia responsable de la dependen- latorio sea insostenible, observándose un em-
cia al ventilador. Se considera dependencia de peoramiento del patrón ventilatorio después de
[366] I Desvinculación de la ventilación mecánica
un breve período de tiempo, de modo que los Las demandas metabólicas pueden acarrear
pacientes deben ser reconectados al ventilador mayores requerimientos de oxigenación, ven-
para evitar el fracaso de la bomba ventilatoria. tilación y/o anormales mecanismos del sistema
El índice de mortalidad en los pacientes con respiratorio.
VMP es cercano al 35% y más de la mitad lo- La alteración de la capacidad de respuesta
gran un destete exitoso dentro de los 90 días. puede deberse a un pobre control ventilatorio
La VMP se asocia con una serie de complica- neural y/o compromiso de la función muscular
ciones: neumonías asociadas a la VM, infección ventilatoria. Este desbalance podrá resolverse
gastrointestinal, sangrado digestivo y trombosis rápidamente o no, dependiendo del tiempo de
venosa profunda, entre otras. VM, patología y comorbilidades asociadas.
Numerosos estudios demostraron claramente
que los profesionales del equipo de salud, fre-
Traqueostomía cuentemente no detectan el momento oportuno
La traqueostomía (TQT) se realiza tradicio- para el retiro del ventilador, afectando negati-
nalmente para by-pasear la obstrucción de la vía vamente al equilibrio entre la demanda y la ca-
aérea superior, prevenir el daño laríngeo pro- pacidad.
ducto de la intubación translaríngea, permitir el
acceso a la vía aérea inferior para la aspiración Fracaso de la extubación y/o
de secreciones, y proveer una vía aérea segura falla del destete
en los pacientes que requieren VMP. Dentro de
los objetivos del procedimiento se encuentra la Se define como necesidad de reintubación
identificación temprana del paciente que reque- dentro de las 48 hs. siguientes a una extuba-
rirá VMP, y así evitar las complicaciones que ge- ción programada. Este fallo puede presentarse
nera la intubación translaríngea. en el 10-20% de los pacientes, incluso entre los
Los pacientes que se encuentran en el proceso que cumplen los criterios de destete y con PVE
de destete prolongado, es inusual en la actua- exitosa.
lidad que persistan con el TET en ausencia de Otros autores la definen como falla del deste-
contraindicaciones para la TQT. te, y requiere de la presencia de uno de los si-
Las ventajas de la TQT incluyen: facilitación del guientes ítems:
manejo de la vía aérea, mejoría del confort y 1) Falla de la PVE.
comunicación, reducción del uso de sedantes, 2) Necesidad de reintubación y/o rea-
menor tiempo de la desvinculación del soporte sumir el soporte ventilatorio luego
ventilatorio mecánico, mejoría de la mecánica de una extubación exitosa.
ventilatoria, transición temprana a la alimenta- 3) Muerte dentro de las 48 hs. luego
ción oral, disminución del trauma oro-faríngeo de la extubación.
y prevención de la neumonía asociada a la VM
Los pacientes reintubados prolongan su estadía
(ver prácticas profesionales en el paciente tra-
en la UCI y nosocomio, incrementa el número
queostomizado). La cánula de TQT, al reducir el
que requiere traqueostomía, y más frecuente-
trabajo resistivo y elástico, genera disminución
mente de cuidados agudos a largo plazo. Es
de la resistencia y de la PEEP intrínseca cuan-
motivo de controversia si el fracaso de la ex-
do se la compara con el TET.
tubación es un marcador de mal pronóstico o
contribuye al mismo.
3. CRITERIOS DE EXTUBACIÓN El fracaso de la extubación, puede ocurrir por
Se considera que el paciente se encuentra en razones distintas a las que causan el fracaso
condiciones del retiro de la vía aérea artificial, de la interrupción de la AVM. Los ejemplos in-
cuando tolera la PVE según el método elegido cluyen a la obstrucción de la vía aérea superior
y por espacio de entre 30 / 120 minutos (ver o la incapacidad para proteger la vía aérea y
cuadro 1 – columna de buena tolerancia de eliminar secreciones.
PVE). La retirada de la AVM puede verse difi- El riesgo de obstrucción de la vía aérea superior
cultada por 2 razones: post-extubación, aumenta con la duración de la
a) un desbalance entre las demandas AVM, el sexo femenino, intubaciones traumáti-
ventilatorias y la capacidad neuro- cas o repetitivas. El edema laríngeo ocurre en
muscular, aproximadamente en el 5-15% de los pacientes
y la detección de una fuga de aire durante la
b) el comportamiento clínico del pa- AVM cuando se desinfla el balón del TET, se
ciente.
 Capítulo 19 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [367]
debe utilizar para evaluar la permeabilidad de Ventilación mecánica no
la vía aérea superior (Cuff Leak Test).
Una fuga de aire inferior a 110 ml en el Cuff
invasiva
Leak Test - promedio de 6 respiraciones (dife- La ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
rencia entre el volumen inspirado y el volumen se ha utilizado en 3 situaciones:
espirado en el modo VC-CMV) medido previa 1. Como forma profiláctica para evi-
extubación, o valores inferiores al 10% del VT tar y/o reducir los riesgos de nueva
administrado, permite identificar a los pacientes reintubación después de una extuba-
con alto riesgo de estridor luego de la retirada ción programada; se puede aplicar de
del tubo. forma intermitente o continua
Los esteroides y/o la adrenalina, también po- 2. Como tratamiento de la insuficien-
drían utilizarse en las 24 hs. previas a la ex- cia respiratoria posterior a la extu-
tubación en pacientes con valores bajos de bación.
fugas o que son considerados de alto riesgo.
3. Para facilitar la desconexión en
Es importante tener en cuenta, que la ausencia
pacientes que fallaron varias PVE,
de fuga de aire es un buen predictor de edema
utilizándola como método de deste-
laríngeo pero la presencia de fugas no descarta
te - cambio de interface del TET de la
la obstrucción de la vía aérea superior.
ventilación invasiva a interface de la
La calidad de la tos se puede evaluar por me-
VMNI.
dio de la medición de la Presión Espiratoria
Máxima (Pemax) con un punto de corte de ≥ Diversos ensayos aleatorizados, controlados y
40 cmH2O o a través del Pico Flujo Tosido con metaanálisis, indican que la VMNI es una he-
un punto de corte de ≥ 160 L/min para predecir rramienta eficaz para facilitar el destete, pero
éxito de extubación. La calidad y cantidad de sólo en un grupo selecto de pacientes. Em-
secreciones se evalúa por medio de la frecuen- pleada para el tratamiento de IRA posterior a la
cia de aspiración de las vías respiratorias (por extubación, no tiene ningún beneficio compro-
ejemplo, cada 2 hs. o más). bado e incluso puede aumentar la mortalidad al
La importancia de la función cognitiva intacta retrasar la re-intubación. Sin embargo, podría
en caso de éxito de extubación es objeto de reducir el riesgo de reintubación de pacientes
controversia. Una revisión de la literatura su- en post-operatorios de cirugías programadas
giere que una escala de coma de Glasgow por o de resección pulmonar, e incluso reducir la
encima de 8 es compatible con la extubación mortalidad en este subgrupo.
exitosa, siempre que exista una capacidad de El uso rutinario de la VMNI profiláctica, aplicada
protección de la vía aérea adecuada. En un es- después de la extubación, no se puede reco-
tudio de cohorte, hallaron tres predictores de mendar a excepción de los pacientes conside-
alto riesgo de falla de extubación, con un 69% rados de alto riesgo para desarrollar fracaso
(IC 95% 39-82) al asociar hipercapnia con la de la extubación (pacientes con hipercapnia,
presencia de secreciones moderadas a copio- edad > 65 años, score APACHE II >12, fallas
sas o con Glasgow ≤ 10 durante la PVE. de extubaciones previas o fallo de varias PVE).
El fracaso de la extubación puede ser causado En estos pacientes, la utilización de la VMNI
por factores ocultos, tales como el delirio, la se- de forma temprana, disminuyó la tasa de rein-
dación prolongada o debilidad adquirida en la tubación y la mortalidad en UCI. Dos estudios
UCI. El delirio es frecuente y es el predictor de aleatorizados de Nava y Ferrer, muestran que
mayor mortalidad en UCI. La debilidad adqui- la aplicación preventiva en pacientes de alto
rida en la UCI se produce en aproximadamen- riesgo reduce la necesidad de reintubación.
te el 25% de los pacientes luego de la VMP, Un metaanálisis mostró que la VMNI en compa-
alargando el destete y aumentado el riego de ración con el tratamiento médico estándar, no
fracaso de extubación. disminuyó la reintubación ni la tasa de morta-
Otra posible razón para de fracaso es la pérdi- lidad en los pacientes con insuficiencia respi-
da de presión positiva en el tórax después de ratoria post-extubación. Por otra parte en una
la extubación en pacientes que superaron la revisión de 16 estudios con moderada a buena
PVE con PSV. La transición desde la ventila- calidad metodológica, que incluyó predominan-
ción a presión positiva a la ventilación a presión temente pacientes EPOC, sugieren que una
negativa, puede causar insuficiencia cardíaca estrategia de destete que incluya extubación
izquierda por incremento de la precarga. Este precoz seguido de la aplicación inmediata de
fenómeno no se manifiesta en los pacientes VMNI, puede reducir las tasas de mortalidad y
que realizan la PVE con pieza en T. la neumonía asociada a la VM, sin aumentar
[368] I Desvinculación de la ventilación mecánica
el riesgo de fracaso de destete o reintubación,
en comparación al completar el destete con la
ventilación invasiva.
Es importante detectar la evidencia de mejoría
entre la primera y segunda hora desde la apli-
cación de la VMNI y proceder a la reintubación
inmediata en caso contrario.
En resumen, la evidencia actual recomienda
que la VMNI debe utilizarse con precaución en
los pacientes que presentan insuficiencia res-
piratoria posterior a la extubación, pero parece
ser prometedora como profilaxis para prevenir
la reintubación en pacientes de riesgo para el
desarrollo de insuficiencia respiratoria posterior
a la extubación. La experiencia beneficiosa del
uso de VMNI como método de destete, se li-
mita a poblaciones pequeñas de pacientes con
EPOC, y extrapolar estos resultados a la prác-
tica clínica debería realizarse con precaución.

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