Fecha Actual : lunes, 31 julio 2023 Pagina 1/0

CLINICA DE URGENCIAS BUCARAMANGA S.A.S.

PRIORITARIA

Folio: 1

CONSULTA ESPECIALIZADA SEDE

No Historia clinica: 1007246570 No Ingreso: 9496 Area de servicio:
CONUCOS

CRISTIAN DAVID CASTRO LOPEZ

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: CRISTIAN DAVID CASTRO LOPEZ Identificació 1007246570 Sexo Masculino
n: :
Fecha Nacimiento:11/octubre/200 Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 18 Días Estado Civil: Soltero
1
Dirección: CARRERA 21 N. 103-44 B. PROVENZA Teléfono: ,
Procedencia: BUCARAMANGA Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SALUD TOTAL S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SALUD TOTAL CONTRIBUTIVO 2023 Nivel - CATEGORIA A - MENOR A 2 SMLMV
Estrato:
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 1 (Fecha: 31/07/2023 10:43 a.
m.)
Responsable: Teléfono
Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 9496 Fecha: 31/07/2023 9:13:15
a. m.
Finalidad No_Aplica Causa Enfermedad_General
Consulta: Externa:
INFORMACIÓN GENERAL Y DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE

Fecha: 31/07/2023 10:13 a. m.

Nombre: Parentesco: Telefono:

Motivo de consulta: " LLEVA MAS DE 15 DIAS CON MIGRAÑA"

PACIENTE MASCULINO DE 21 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS, SIN ACOMPAÑANTE,
Enfermadad actual: POR CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE DE CAFELEA CON SENSACION VERTIGINOSA. NIEGA VOMITOS, NIEGA
PARESTESIAS, NIEGA FOTOFOBIA, NIEGA PERIDIA DE LA FUERZA MSUUCLAR, NIEGA CONVULSIONES.
REVISIÓN POR SISTEMAS

Organos de los
sentidos:
Cardiopulmonar:

Digestivo:

Nervioso central:

Nervioso y periferico:

Genitourinario:

Endocrino:

Piel y anexos:

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065845153

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PRIORITARIA

Folio: 1

CONSULTA ESPECIALIZADA SEDE

No Historia clinica: 1007246570 No Ingreso: 9496 Area de servicio:
CONUCOS

SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS

Require conciliacion Medicamentosa:

EXAMEN FISICO
ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS
Estado general:
***SE VALORA PACIENTE CON TODOS LOS ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD PARA COVID-19: GAFAS, GORRO,
TAPABOCAS N95, BATA, GUANTES Y POLAINAS***
SIGNOS VITALES

TA Sistolica: 118 TA Diastolica: 60 TA Media: 79,30

Peso (Kg): 60 Talla (cm): 170 IMC: 20,80

FC: 81 FR (min): 20 SaO2: 98

Temperatura: 36

ESCALA DE GLASGOW

Apertura ocular: 4- Espontanea

Respuesta verbal: 5- Orientación

Respuesta motora: 6- Obedece ordenes

Puntaje: 15

Estado de consciencia: Escala del dolor:

-NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS,
Cara Craneo Cuello: CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, NO
RIGIDEZ, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.

Torax o Cardiopulmar: -TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS, RUIDOS
CARDÍACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS.

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065845153

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PRIORITARIA

Folio: 1

CONSULTA ESPECIALIZADA SEDE

No Historia clinica: 1007246570 No Ingreso: 9496 Area de servicio:
CONUCOS

Abdomen:
-ABDOMEN: PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS
O MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
Genitourinario:

Extremidades: -EXTREMIDADES: MOVILES, EUTROFICAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES
PRESENTES.

Sistema nervioso -NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE,
central: NO SIGNOS MENINGEOS, GLASGOW 15/15.
Piel y faneras:

Otra:

ANALISIS

Paciente de alto
Discapacidad: Población vulnerable:
costo:
PACIENTE MASCULINO DE 21 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS, SIN ACOMPAÑANTE, POR
CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE DE CAFELEA CON SENSACION VERTIGINOSA. NIEGA VOMITOS, NIEGA
PARESTESIAS, NIEGA FOTOFOBIA, NIEGA PERIDIA DE LA FUERZA MSUUCLAR, NIEGA CONVULSIONES. PACIENTE EN
EL MOMENTO HEMODINAMICAMNETE ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADO, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, SIN
Analisis: SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SIN SIGNOS MENINGEOS, NO
DEFICIT SENSITIVO O MOTOR,GG 15/15. DADOA A CUADRO CLNCIO SE CONSIDERA PACIENTE CONC EFALEA SIN
SIGNSOD E ALARMA, SE ORDENA MANEJO ANALGESICO Y CONTROL EMDICINA GENERAL. SE EXPLICA FORMULA
MEDICA, SE EDUCA A PACIENTE, SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA. PACIENTE REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR.
DONACIÓN DE ORGANOS

Según criterio medico ¿Es posibe donante de órganos?:

Preguntar al paciente ¿Está de acuerdo en ser donante de órganos como voluntad anticipada?:

Información sobre el proceso de donación de órganos:

PLAN DE MANEJO

PLAN
Plan: IBUPROFENO TAB 400 MG: UNA TAB CADA 12 HORAS POR DOLOR
METOCARBAMOL 750 MG: UNA TAB CADA 12 HORAS POR DOLOR
Alta de paciente: Causa de salida voluntaria:

Información y/o educación en salud brindada por el profesional

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065845153

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PRIORITARIA

Folio: 1

CONSULTA ESPECIALIZADA SEDE

No Historia clinica: 1007246570 No Ingreso: 9496 Area de servicio:
CONUCOS
RECONDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
1. CEFALEA SEVERA Y PERSISTENTE
2. VOMITO PERISITENTE IGUAL O MAYOR A CUATRO EPISODIOS
3. CONVULSION
4. VISION BORROSA O DIPLOPIA
5. ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA O DEFICIT FOCAL.
6. SANGRADO O DRENAJE DE LIQUIDOS POR NARIZ O POR EL OIDO
Remitido Programa PYM: No aplica Momento curso de vida:

Canalización del riesgo: Ninguno

DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico Dx Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R51X - CEFALEA
PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
Código Nombre Cant.
890301 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL 1

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
Dosis Nombre Fecha ultima dosis

SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS
Dosis Medicamento Via Frecuencia Continuara

WADNIPAR GUTIERREZ ANDREA LEONOR

MEDICINA GENERAL
1065845153 1065845153

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1065845153

CLINICA DE URGENCIAS BUCARAMANGA S.A.S.
900581702 Fecha de Impresión: 31-07-2023 10:43

PLAN DE MANEJO EXTERNO SERVICIOS

PRIORITARIA
Nº Historia Clínica: 1007246570 Nº Folio: 1 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: CRISTIAN DAVID CASTRO LOPEZ Identificacion: 1007246570 Sexo:Masculino
Fecha Nacimiento: 11/octubre/2001 Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 18 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 21 N. 103-44 B. PROVENZA Teléfono: 3225354051
Procedencia: BUCARAMANGA Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SALUD TOTAL S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SALUD TOTAL CONTRIBUTIVO 2023 Nivel - CATEGORIA A - MENOR A 2 SMLMV
Estrato:
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 9496 Fecha: 31/07/2023 9:13:15 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Enfermedad_General
Externa:
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS NO QX ÁREA 00000 AREA GENERAL
SERVICIO:
CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD OBSERVACION

890301I8903010 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR 1 Rutinario

MEDICINA GENERAL
Total Ítems: 1

ANDREA LEONOR WADNIPAR GUTIERREZ

MEDICINA GENERAL
1065845153
Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 1/0 1065845153
 CLINICA DE URGENCIAS BUCARAMANGA S.A.S.
900581702
Direccion: Carrera 33 No 53-27 Telefono: 6436131 ext. 104

Fecha de Impresión: 31-07-2023 10:43

Usuario: 1065845153
PLAN DE MANEJO EXTERNO Orden N°: 66770
Nº Historia Clínica: 1007246570 Nº Folio: 1 Folio Asociado:
Nombre Paciente: CRISTIAN DAVID CASTRO LOPEZ Identificacion:1007246570 Fecha Folio 7/31/2023 10:43 a. m.
21 Años / 9 Meses / 18
Fecha Nacimiento: 11/10/2001 Edad Actual: Sexo: Masculino
Días
Entidad: SALUD TOTAL S.A. Cama:
Plan Beneficios: SALUD TOTAL CONTRIBUTIVO 2023 CONSULTA ESPECIALIZADA SEDE CONUCOS
Diagnóstico: R51X - CEFALEA
Nº Ingreso: 9496 Fecha Ingreso 31/07/2023 9:13:15 a. m.
MEDICAMENTOS POS
Medicamento Descripción Vía Duración Hr Vigencia Observaciones Cant.

M03BA030592 METOCARBAMOL 750 MG TABLETA Oral 4 24 UNA TAB CADA 12 HORAS POR DOLOR 8

M01AE010625 IBUPROFENO 400 MG TABLETA Oral 4 24 UNA TAB CADA 12 HORAS POR DOLOR 8

Total Productos: 2

Medico: WADNIPAR GUTIERREZ ANDREA LEONOR 1065845153

Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 1/0 1065845153
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900581702 Fecha de Impresión: 31-07-2023 10:43
Direccion: Carrera 33 No 53-27 Telefono: 6436131 ext. 104 Usuario: 1065845153

INDICACIÓN MEDICA
PRIORITARIA
Nº Historia Clínica: 1007246570 Nº Folio: 1 Folio Asociado:
Nombre Paciente: CRISTIAN DAVID CASTRO LOPEZ Identificacio 1007246570 Fecha Folio xrTableCell9
n:
Fecha Nacimiento: 11/10/2001 Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 18 Días Sexo: Masculino
Entidad: SALUD TOTAL S.A. Cama
Plan Beneficios: SALUD TOTAL CONTRIBUTIVO 2023
Medico ANDREA LEONOR WADNIPAR GUTIERREZ MEDICINA GENERAL
Nº Ingreso: 9496 Fecha Ingreso 31/07/2023 9:13:15 a. m.
INDICACIÓN MEDICA
Tipo Indicacion: Salida_Consulta_Externa
Detalle:

Nombre reporte : HCRPReporteDBase xrPagina 1065845153