Anamnesis:

Es el procedimiento de la exploración que se realiza durante la primera toma de contacto–a través

de la entrevista inicial–con el objetivo de identificar al paciente, averiguar sus dolencias actuales,
su historial y aquellas cuestiones ambientales, familiares y personales más destacables.

Datos de identificación.

Historia de la enfermedad actual. Se recogerá el estado actual de la demanda de consulta. El

proceso de los diferentes episodios críticos que llevaron al paciente a pedir ayuda, así como
tratamientos anteriores que haya recibido y efectos de los tratamientos sobre la situación actual.
Historia clínica. Es un documento médico legal resultado del contacto entre médico y paciente. En
ella se recopila la información necesaria para una atención adecuada de los pacientes registrada,
tanto por su médico como otros profesionales sanitarios implicados en su asistencia, a lo largo de
su ciclo vital. Será importante registrar los diagnósticos más significativos, hospitalizaciones e
intervenciones quirúrgicas.

Antecedentes personales. Será fundamental conocer otros episodios relacionados, enfermedades

o alteraciones anteriores y un breve recorrido por la historia clínica del paciente, que pueda estar
incidiendo en la problemática actual.
Antecedentes familiares. La historia familiar previa ofrece información sobre la posible incidencia
de factores genéticos, epigenéticos o predisposición de que aumente la incidencia de aparición de
ciertas patologías. Por ello será importante conocer si existe alguna relación anterior con la historia
familiar.
Historia psicosocial. Conocer el tipo de hábitos y relaciones sociales, estilos de interacción, formas
de relación con otros, apoyos necesarios durante el proceso terapéutico y excepciones a los
episodios críticos que el paciente relata. Todo esto será necesario para contextualizar el caso en el
entorno real.

Se puede comprender que esta primera fase de recogida de información es un paso fundamental
dentro del plan de tratamiento, pues la ausencia de información clave puede condicionar las
actuaciones futuras de cara a la mejoría y bienestar de las personas.

11 Patrones funcionales

Patrón Funcional de la Salud Percepción:

Se refiere a la capacidad de una persona para comprender y responder a su propia salud. Es crucial
para tomar decisiones informadas y participar activamente en el cuidado de uno mismo.

Patrón Funcional de la Nutrición y Metabolismo

Este se centra en la ingesta de alimentos, la digestión y el metabolismo. Un adecuado equilibrio en
este patrón es fundamental para mantener un estado nutricional óptimo y un metabolismo
saludable.

Patrón Funcional de la Eliminación

Se relaciona con la capacidad de una persona para eliminar los desechos del cuerpo de manera
adecuada y regular. Un funcionamiento adecuado de este patrón es esencial para prevenir
problemas de salud como la constipación o la retención de líquidos.

Patrón Funcional de la Actividad y Ejercicio

Este patrón se enfoca en la capacidad de una persona para participar en actividades físicas y
ejercicios que promuevan la salud y el bienestar. El ejercicio regular tiene numerosos beneficios
para el cuerpo y la mente.

Patrón Funcional del Sueño y Descanso

Este aborda la calidad y cantidad del sueño y el descanso de una persona. Un sueño reparador y
suficiente es esencial para mantener un buen estado de salud y tener energía durante el día.

Patrón Funcional de la Cognición y Percepción

Este caso se refiere a la capacidad de una persona para procesar la información, tomar decisiones
y tener una percepción adecuada del entorno. Un buen funcionamiento cognitivo y perceptual es
esencial para la vida diaria.

Patrón Funcional de la Autopercepción y Autoconcepto

Este patrón involucra la forma en que una persona se ve a sí misma y cómo se valora. Una
autopercepción positiva y un autoconcepto saludable pueden influir en la autoestima y el bienestar
emocional.

Patrón Funcional de los Roles y Relaciones

Se relaciona con la capacidad de una persona para desempeñar roles y establecer relaciones
significativas con los demás. Una vida social satisfactoria y relaciones saludables contribuyen al
bienestar general.

Patrón Funcional de la Sexualidad y Reproducción

Aquí trata sobre la expresión de la sexualidad y la capacidad reproductiva de una persona.
Comprender y mantener una sexualidad saludable es esencial para el bienestar emocional y físico.

Patrón Funcional de Afrontamiento y Tolerancia al Estrés

Se refiere a la forma en que una persona maneja el estrés y las situaciones difíciles. Desarrollar
estrategias efectivas de afrontamiento puede ayudar a mantener un equilibrio emocional y físico.

Patrón Funcional de los Valores y Creencias

Este último patrón se relaciona con los valores, creencias y principios que guían la vida de una
persona. Identificar y vivir de acuerdo con los propios valores y creencias puede proporcionar un
sentido de propósito y significado.
 MINISTERIO DE SALUD
VICEMINISTERIO DE SERVICIOS DE SALUD
UNIDAD NACIONAL DE ENFERMERÍA
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (Marjory Gordon)
Nombre: __________________________________________________________________
N º de expediente_____________ Diagnostico Médico________________________________
Fecha de ingreso: ____________ Fecha De egreso____________ Edad: _____ Sex o: M ___ F __
Estado civil: ________________ Domicilio__________________________________________
1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD
¿Cómo ha sido su salud en general? Buena: __ Regular: __ Mala: __ Tuvo alguna enfermedad,
Si: __ No: __ cirugía o traumatismo Sí: __ N o: __ ¿Cuál? __________________________
¿Cuándo? ______________.
Fuma cigarrillos Sí: __ No: __ ¿Cuántos? ______ Toma drogas, Sí: __ No: __ ¿Cuáles?
__________________ Tuvo
alguna vez problemas de salud por la bebida Sí: __ No: __ ¿A qué edad inició la bebida?
_____________ Describa tipo de vivienda:
______________________________________________________________________________
Sigue con facilidad las recomendaciones que su médico o enfermera le indican Sí: __ No: __. Estado
de vacunación_______ Medicación Sí: __ No: __cuales: ___________________________
Antecedentes familiares __________________________________________estado higiene
observado___________________________________________________________
Motivo de consulta: ___________________________________________________________
Historia de la presente enfermedad:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________ ________
Exámenes de laboratorio y de gabinete
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________ ____________________________________________
Tratamiento______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________

2.- PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO:

 ¿QUÉ TIPO DE ALIMENTOS FRECUENCIA POR SEMANA FRECUENCIA POR DÍA
CONSUME?
Carnes
Frutas / verduras
Cereales
Pastas
Otros

Respecto a la alimentación: presenta problemas gastrointestinales Sí __ No __

¿Cuáles? _____________________________________________________________________
Restricciones en la dieta Sí __ N o __ Describa: _______________________________________
¿Está amamantando Sí __ N o__ tiene algún problema para amamantar Sí __ No __Cual?
____________________Piel: seca___ hidratada____ Lesiones: ___________________Mucosas:
secas_____ hidratada_______ Lesiones: _____________Dentadura:_________________ cabello
___________ Uñas __________T ª____ ºC Peso: ______ Talla: ______ IMC : ______________
pérdida de peso____ ganancia:____ ¿Cuánto?_______________________________

3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Evaluación abdominal
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Peristaltismo__________ Eliminación intestinal: Frecuencia ______características, __________
molestias. ___________ Control de esfínter. Sí __ No __ Uso de laxantes. Sí __ No __Eliminación
urinaria: Frecuencia. _________ Características: __________________ Molestias_____________
Sondas. Sí __ No __ Fecha colocación: _______Drenajes. Sí __ N o _Tipo: ___________________

4. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
Evaluación cardiovascular: __________________________________________ T A:______ MmH g
FC _____________ Evaluación respiratoria: ________________________
______________________________________________________________________________
FR ______________ Oxigenoterapia Si: __ N o: __ Tipo__________________________________
Ejercicio físico: Si: __ no:__ Tipo___________________ Frecuencia________________________
Actividad laboral: Ligera: __ Moderada: __ Intensa: __ Riesgos_____________________________
Actividades de recreación: _______________________________________________Problemas
que interfieren: Fatiga/disnea: Si: __ N o: __
Dolor: Si: __ No: __ Otros ____________________________________
Estabilidad en la marcha: Si: __ N o: __ Alteración del equilibrio: Si: __ N o: __ Actividades
independiente: Si: __ N o: __ qué tipo de ayuda necesita________________________-Tolerancia a
la realización de las actividades de la v ida diaria Si: __ N o: __ por qué?
__________________________________________________________________________

5 .- PATRÓN SUEÑO- REPOSO

Después de dormir, se encuentra descansado y preparado para las actividades de la v ida diaria
Sí: __ N o: __ ¿por qué? ----------------------------- problemas para conciliar el sueño Sí: __ N o: __
Ayuda para el sueño Sí: __ N o __ ¿cuál?:___________________ ¿cuántas horas duerme? períodos
de descanso Sí: __ N o: __ tiempo por día_____ Bosteza con frecuencia Sí: __ N o__ presencia de
ojeras Sí _ No _ Se observa somnoliento(a) Sí __ N o__

6.- PATRÓNCOGNITIVO -PERCEPTIVO

Consiente Sí: __ N o: __ Orientado/da en: tiempo Sí: __ N o: __ lugar Sí: __ N o: __ persona Sí: __
N o: __ dificultad para oír Sí: __ N o: __ Ayudas Sí: __ N o: __
Agudeza auditiva______________________________________________________________
Usa lentes Si: __ N o: __ ¿Cuándo se hizo la última revisión?_________ Agudeza visual________
dificultad para percibir sabores/olores Sí: __ N o: __ identifica los sabores /olores Sí: __ N o: _____
Dolor Sí: __ N o: __ sitio, tipo, características_____________________________ gestos faciales por
dolor o cambios posturales frecuentes Sí: __ N o: __ reflejos sensorio- perceptivos Sí: __ N o: __
¿Cuáles? _________________________ identifica látex tura de los objetos Sí: __ N o: __
perdida o alteración del lenguaje Sí: __ N o: __ sabe leer y escribir Sí: __ N o: _

_ alteración en la concentración de memoria Sí: __ N o: __

7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN

¿Cómo se describe a sí mismo? ___________________________________________________
¿Cómo se siente consigo mismo? Muy bien ___Bien____ Mal ____ cambios en su cuerpo o en las
cosas que puede hacer a partir de su enfermedad Sí N o
______________________________________________________________________________
Ha presentado cambios en sus sentimientos hacia sí mismo desde que comenzó la enfermedad
Sí: __ N o: __ ¿Cuáles? ___________________________________________Se enfada Sí: __ N o_
siente miedo Sí _ No _ sufre de ansiedad Sí _ N o_ se deprime fácilmente Sí _ N o _ ¿Qué le ayuda
para superarlo? ________________________________________________
Alguna vez ha perdido la esperanza de v iv ir Sí: __ N o: __ ¿Por qué? _______________________
Controla las situaciones adversas en su v ida? Sí_ N o_ ¿Cómo?
______________________________________________________________________________

8.- PATRÓN ROL-RELACIONES

¿Vive sólo____ Acompañado ____¿Quiénes integran su grupo familiar? Papá___ Mamá____
Hermana/s_____ Hermano/s____ Esposa/o___ Hija/s___ Hijo/s___ Otros____ Su familia, depende
de usted económicamente Sí: __ N o: __ ¿Qué tipo de apoyo recibe de su familia durante la
enfermedad/hospitalización? _____________________________________ Problemas con sus
hijos u otros miembros de la familia Sí: __ N o: __ ¿Cuáles?_______________________ Pertenece
a algún grupo social Sí: __ N o: __ ¿Cuál?______________ Amigos cercanos Sí: __ N o: __ Se siente
sólo actualmente Si: __ N o: __ Le afecta la enfermedad para realizar su trabajo Si: __ N o: __ ¿Por
qué?____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

9.- PATRÓN SEXUALIDAD -REPRODUCCIÓN

Vida sexual activa: Sí: __ N o: __ número de parejas sexuales______ problemas o cambios en las
relaciones sexuales Sí: __ N o: __ ¿cuáles? ________________________ prácticas sexuales____ Uso
de anticonceptivos Sí: ___ N o: _______ ¿cuáles? ___________________________________
______________________________________________________________________________
Problemas por su uso Sí_ N o_ ¿Cuáles? ____________________________________________
Fecha de menarquía__________ Último período menstrual. ______________ Problemas
menstruales Sí: __ N o: ___ ¿Cuáles? ____________________ G__P __A __P __V___. Citología Sí:
__ N o: ___ última fecha_______ resultado ____________Realiza auto ex amen mamario, Sí: __ N
o: ___ Frecuencia ______________Realiza examen testicular Sí: __ N o: __ Frecuencia: ______
______________________________________________________________________________

10.- PATRÓN DE AFRONTAMIENTO -TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Se ha producido algún cambio importante en su v ida en el último año Sí: __ N o: __ ¿cuál?
_________________________________________________________________________
Ha presentado alguna crisis emocional por su enfermedad Sí: __ N o: __ ¿Cuál?
________________________________________________________________________________
_________________________
Estrés Sí: N o: __ de qué forma controla el estrés _______________________________________

11.- PATRÓN VALORES-CREENCIAS

Religión: ______________la religión es importante en su v ida, Sí: __N o__ Le ayuda cuando surgen
las dificultades Sí: __ N o: __ Tiene planes importantes para el futuro Sí: __ N o: __ como practica
su religión_______________________________________________________________

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