CASO INDIVIDUAL Terminado

CASO INDIVIDUAL
Motivo de Consulta
La paciente refiere “he estado sufriendo desequilibrios emocionales porque terminé mi relación
hace poquitos días y bueno, eso es lo que me ha llevado a deprimirme y a sentirme un poco
confundida”, ella siente que su ex pareja no sabe lo que quiere y por eso el terminó la relación
que duró aproximadamente 6 meses, al inicio de la relación todo iba bien y tenían mucha
comunicación, pero a medida que pasaba el tiempo la paciente sentía la confusión de su pareja al
no superar algunas cosas. Al principio del quiebre la paciente sentía culpa pensando que
terminaron porque ella estaba haciendo mal las cosas, pero al pasar los días analiza que en realidad
su ex pareja era quien cometió el error. Ella siente que no puede salir de esta situación, tiene
sentimientos de vacío y no sabe qué hacer.
La paciente afirma que no es la primera vez que termina con su ex pareja, afirma que
anteriormente también él ya la había terminado sin razón aparente haciéndola sentir deprimida,
comenta que le afectó más la primera vez y volvió con él porque tenía las esperanzas de que en
esa nueva oportunidad todo iba a ser diferente, sentía que su ex pareja solo la buscaba cuando
veía que ella le hacía falta y ahí era donde mostraba interés en la relación. Menciona que al
principio trataba de entender del porqué de sus actitudes hacia ella, pero no podía, resalta que aun
así ella estaba ahí para el dando todo su afecto, hasta el momento la mantiene confundida ya que
después de haber terminado la relación la ex pareja tiene comunicación con ella como si nada
hubiera pasado para después alejarse de ella y no responderle los mensajes, todo esto haciéndola
sentir por momentos bien y por momentos mal.
Diagnostico presuntivo
El diagnóstico presuntivo de la paciente es Trastorno depresivo persistente (distimia) con el código

300.4 (F34.1) según el DSM V ya que presenta estos síntomas.
A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que está
ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras
personas, durante un mínimo de dos años.
- Poca energía o fatiga.
- Baja autoestima.
- Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
- Sentimientos de desesperanza.
Plan de evaluación
Objetivos de evaluación:
- ¿Hace cuánto tiempo se presentó la primera característica que pudiste identificar?

- ¿Cuál fue el suceso o evento desencadenante para que la evaluada presentara depresión?
La evaluación se realizará a base del modelo cognitivo
N° De sesiones Contenido
Primera entrevista, para la recogida de información y formular una hipótesis que será
Sesión 1 constatada luego con las demás entrevistas e instrumentos pertinentes aplicados.
Sesión 2 En la segunda sesión se realizara la entrevista sobre las áreas personal, social y laboral.
Sesión 3 Se iniciará realizando los test psicológicos como Inventario de Depresión de Beck y
El test de la figura humana de Karen Machover.
Sesión 4 Se tomara el examen de Autoestima de Rosemberg para determinar si es un factor
importante a tratar durante el tratamiento
Sesión 5 Entrega de resultados y psicoeducación del diagnóstico de todos los tests utilizados.
Diagnostico por ejes del CIE- 10
F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes
F34.1 Distimia
EJE I: Diagnóstico clínico:
F34.1 Distimia
Es la depresión crónica del estado de ánimo, que se prolonga al menos varios años, no es lo
suficientemente severa o en lo que los episodios aislados no son tan prolongados para justificar
el diagnostico de trastorno depresivo recurrente leve, moderado o grave (F33-)
Cumple los siguientes criterios
A. Presencia de un periodo de al menos dos años de humor depresivo constante o

constantemente recurrente. Los períodos intermedios de estado de ánimo normal
raramente duran más que pocas semanas y no hay episodios de hipomanía.
B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de depresión en este período de dos
años debe ser lo suficientemente severo o prolongado para cumplir criterios de trastorno
depresivo recurrente leve (F33.0).
C. Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante, al menos, alguno de los períodos
de depresión:
o Disminución de la energía o de la actividad.
o Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad.
o Dificultad para concentrarse.
o Llanto fácil.
o Sentimientos de desesperación o desesperanza.
o Percepción de incapacidad para afrontar las responsabilidades rutinarias de la

vida diaria.
o Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado.
EJE II: Discapacidad:
 Cuidado personal: la paciente está correctamente aseada
 Funcionamiento ocupacional: La paciente no siente la suficiente energía para poder

realizar sus tareas de la universidad ni su trabajo laboral.
 Funcionamiento con la familia: En la relación con los padres no es muy buena ya que no
tiene la suficiente confianza para contarles su problema.
 Comportamiento social en general: Tiene pocos amigos en los cuales confía mucho y pide
consejos a ellos, es una persona que no ve maldad en nadie, en estos momentos intenta
salir el mayor tiempo posible con sus amigos y especialmente para tomar bebidas
alcohólicas.
EJE III: Factores contextuales:
 Z56.- Problemas relacionados con el empleo y desempleo: no tiene un buen rendimiento

laboral.
 Z59.- Problemas relacionados con la vivienda y las condiciones económicas: la paciente

paga su universidad, por lo mismo tiene problemas económicos por el sueldo por debajo
del mínimo.
 Z61.0 Pérdida de relaciones afectivas en la infancia: Los padres no le dan ese apoyo
emocional.
MODELO BÁSICO DE INFORME PSICOLÓGICO
1. Filiación:
Nombres y apellidos : J.A.C.C
Edad : 25 años
Sexo : Femenino
Fecha y lugar de nacimiento : 1 de julio de 1996 Huancayo
Grado de Instrucción : Superior incompleta
Ocupación : estudiante - trabajador
Dirección : Prolongación cajatambo
Teléfono : 939226668
Fecha y lugar del Informe : 18 de noviembre de 2021
2. Motivo de consulta
La paciente refiere estar “bajoneada” y triste porque en estos días le está afectando más el hecho de
que su ex pareja no le escribe, ya no le habla, comenta que tambien revisa constantemente la última
conexión del joven y si está en línea, recuerda momentos en los que ella estaba bien en su relación
mirando conversaciones donde su ex pareja le decía que la amaba mucho y que era la mejor novia
del mundo, sintiendo así una vez más tristeza y confusión.
3. Antecedentes
La paciente ha tenido una relación de 7 años anteriormente con otro joven, afirma que él fue su
primer enamorado, al principio de la relación todo iba bien hasta el cuarto año en el que ella sentía
que su pareja se alejaba más de ella ya que le comenzaba a tratar mal, se mostraba irritable por
cualquier cosa que la paciente hacía, no tenían mucha comunicación, no se llamaban y terminaban
y volvían muy seguido. Ella comenta que esa situación la hacían sentir confundida y triste, solía
llorar en las noches y se preocupaba mucho por el futuro de su relación, tambien comenta que
trataba de buscar soluciones a su problema, pero no resultó porque el joven terminó con ella
definitivamente haciendo que la paciente se sienta deprimida y confundida ya que no encontraba
razón alguna al quiebre, comenzó a rogar para volver, pero no se pudo. Durante ese periodo la
paciente se sentía muy triste y melancólica, lloraba todas las noches pensando que nunca va poder
ser feliz y que todos los hombres son malos, quería estar la mayor parte del tiempo durmiendo o
salir con sus amigas a tomar bebidas alcohólicas.
4. Técnicas e instrumentos aplicados
 Entrevista y Observación
 Test de figura Humana de Karen Machover
 Escala de Autoestima de Rosenberg
 Inventario de Depresión de Beck
5. Observación de conducta
La paciente es de test blanca y cabello negro suelto ondeado, usa un polo negro. Durante la
entrevista se mostró algo nerviosa, solía mirar hacia arriba cada vez que respondía las preguntas,
por momentos tenía la mirada cabizbaja, durante las pruebas se mostró colaborativa y durante el
dibujo un poco más seria.
6. Resultados obtenidos
 Inventario de depresión de Beck

En el test la paciente obtuvo una puntuación de 20 de acuerdo al rango de puntuación de 0-
60 puntos, colocándola en una categoría de depresión moderada.
 Escala de Autoestima de Rosenberg
En el test la paciente obtuvo un puntaje de 21 colocándola así en un rango de autoestima
baja, es una persona que se pone trabas a sí misma.
 Test de la figura humana de Karen Machover
Respecto al dibujo femenino de la paciente se identificó posibles episodios traumáticos,
agresión reprimida, tiene habilidad manual e infantilismo, tiene sentimientos de inferioridad
por el dibujo que es muy pequeño, es insegura de sí misma y depresiva. El dibujo está
centrado en la parte está en la parte inferior derecha esto muestra la voluntad y la capacidad
de disciplina, pero a la vez la obstinación, contiene una sonrisa forzada esto indica que quiere
agradar o tener una simpatía forzada.
Los ojos están dibujados sin las pupilas indica introversión, además percibe el mundo
vagamente, con pequeña discriminación de los detalles, el cuello es delgado esto indica
sentimientos de debilidad, las piernas están desiguales e indica una necesidad de
independencia.
7. Conclusiones
 La paciente presenta los signos y síntomas de Distimia ya que las situaciones con sus ex
parejas le han afectado sumamente en su estado de ánimo llevándola a la depresión y
desesperanza.
 La paciente es una persona vulnerable al abandono y tiene poca experiencia sobre relaciones
de pareja y desarrollo psicosexual.
 Presenta una baja autoestima porque tiende a suplicar y rogar a terceras personas sin importar
el daño que estos le ocasionan.
 Tiene problemas en la toma de decisiones puesto que todo la confunde y no sabe qué hacer
o como sentirse.
8 Recomendaciones
 Se le recomienda llevar terapia cognitivo conductual para poder trabajar su depresión y

baja autoestima.
9. Plan de Intervención
“sesión psicoeducativa respecto al tema de amor y relaciones sanas”
Desarrollar con la persona conceptos básicos de una relación de pareja no toxica, exponer las
bases de una relación de pareja sana, y explicación del término “amor” para que la persona
reflexione sobre las dificultades que tiene actualmente.
Si la joven define como es una relación sana entonces lograra sobreponer o dar por terminado las
dificultades que está pasando con su ex pareja.
10. ANEXOS
Inventario de depresión de Beck

Escala de Autoestima de Rosenberg
Test de la figura humana Karen Machover

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El diagnóstico presuntivo de la paciente es Trastorno depresivo persistente (distimia) con el código

- ¿Hace cuánto tiempo se presentó la primera característica que pudiste identificar?

La evaluación se realizará a base del modelo cognitivo

Diagnostico por ejes del CIE- 10

F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes

EJE I: Diagnóstico clínico:

Cumple los siguientes criterios

A. Presencia de un periodo de al menos dos años de humor depresivo constante o

o Disminución de la energía o de la actividad.

o Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad.

o Dificultad para concentrarse.

o Sentimientos de desesperación o desesperanza.

o Percepción de incapacidad para afrontar las responsabilidades rutinarias de la

o Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado.

EJE II: Discapacidad:

 Cuidado personal: la paciente está correctamente aseada

 Funcionamiento ocupacional: La paciente no siente la suficiente energía para poder

EJE III: Factores contextuales:

 Z56.- Problemas relacionados con el empleo y desempleo: no tiene un buen rendimiento

 Z59.- Problemas relacionados con la vivienda y las condiciones económicas: la paciente

MODELO BÁSICO DE INFORME PSICOLÓGICO

Nombres y apellidos : J.A.C.C

Fecha y lugar de nacimiento : 1 de julio de 1996 Huancayo

Grado de Instrucción : Superior incompleta

Ocupación : estudiante - trabajador

Dirección : Prolongación cajatambo

Fecha y lugar del Informe : 18 de noviembre de 2021

4. Técnicas e instrumentos aplicados

 Inventario de depresión de Beck

 Se le recomienda llevar terapia cognitivo conductual para poder trabajar su depresión y

“sesión psicoeducativa respecto al tema de amor y relaciones sanas”

Inventario de depresión de Beck

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