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    Carta de Autorización DM Folio - PO01GMEPNA23A130DM #0

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    Angel Castillo
    Este documento es una carta de autorización médica que resume la hospitalización de Ismael D. Ortegon Montemayor. Autoriza $70,000 para gastos hospitalarios relacionados con un diagnóstico de trastornos de disco lumbar y radiculopatía. Detalla los pagos del asegurado incluyendo un copago de $15,500 y una participación del 10%. Solo cubre tratamientos relacionados con el diagnóstico autorizado.

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    Descripción original:

    tarea

    Título original

    Carta de autorización DM Folio_PO01GMEPNA23A130DM #0

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    de 1

    Carta de Autorización

    No. Autorización: 3177518


    Incidente: 4084273

    Datos de la hospitalización
    Nombre del paciente: ISMAEL D. ORTEGON MONTEMAYOR Fecha y hora de ingreso:
    Proveedor: OCA HOSPITAL Siniestro: 1138245

    Médico tratante: Folio: PO01GMEPNA23A130DM

    Datos de la Póliza
    Número de póliza: G0000GP04224 Vigencia de póliza: 18/04/24
    Contratante ISMAEL D. ORTEGON
    MONTEMAYOR
    Asegurado titular
    ISMAEL D. ORTEGON MONTEMAYOR

    Diagnóstico Padecimiento Notas


    DIAGNÓSTICO FINAL Trastornos de disco lumbar y
    otros, con radiculopatía (G55.
    1*)

    Pagos de servicios
    Concepto Monto autorizado Notas
    Gasto Hospitalario $70,000.00 Hospital.-
    Pagos del asegurado
    Copago: $15,500.00
    Participación (%): 10
    Tope de participación: $75,000.00
    Participación de honorarios médicos: $5,642.16
    Solo se cubren las gastos relacionados con el padecimiento autorizado. Gastos extra, personales y diferencia de honorarios médicos a cargo del asegurado.

    No se autoriza el uso de osteoconductores, osteoinductores, osteogénicos, y/o estimuladores de la osteointegración en ninguna de sus modalidades y/o
    presentaciones, así como sustancias de uso preventivo (por ej. Oxiplex, Guardix). No se autoriza plasma rico en plaquetas, células madre, matriz ósea
    desmineralizada, injertos óseos ni proteínas morfogenéticas. Favor de comentar lo anterior cono su médico tratante y/o asegurado previo a la cirugía.

    Estimado cliente/proveedor:
    •Esta carta es válida para su uso (cliente) 30 días a partir de la fecha de impresión y para cobro (proveedor) 60 días a partir del alta hospitalaria.
    •La compañía se reserva el derecho de no continuar con la cobertura en caso de practicarse algún tratamiento y/o cirugía adicional.
    •Esta carta sustituye e invalida autorizaciones anteriores.
    •Este documento carece de validez si se encuentra modificado, con tachaduras, enmendaduras y/o correcciones.
    •En caso de recibir atención en un hospital de mayor nivel al contratado o realizarse un procedimiento quirúrgico no amparado por su póliza puede aplicarse
    un deducible o coaseguro adicional, lo anterior con base en las condiciones de póliza contratada.

    Fecha: 26-10-2023

    1
    Indemnización Gastos Médicos Paciente o Familiar Recepción Hospitalaria

    Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

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