Hospital Universitario de Canarias. Tenerife Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Víctor Lorenzo Sellarés.

Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
Desireé Luis Rodríguez.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife.
INTRODUCCIÓN das las medidas diagnosticas y terapéuticas de la

enfermedad renal primaria, la ERC conlleva unos
La enfermedad renal crónica (ERC) es un pro-
protocolos de actuación comunes y, en general,
blema de salud pública importante [1] [2] [3].
independientes de aquella.
Una revisión sistemática, basada en estudios
poblacionales de paises desarrollados, describió A continuación se describen las causas más fre-
una prevalencia media de 7,2% (individuos ma- cuentes de ERCA con sus enlaces correspondien-
yores de 30 años) [4]. Según datos del estudio tes. Con frecuencia más de una causa coexisten y
EPIRCE [5], afecta aproximadamente al 10% de potencian el daño renal.
la población adulta española y a más del 20% de
los mayores de 60 años, y además, seguramente Nefropatía diabética, siendo esta la prin-
está infradiagnosticada. En pacientes seguidos cipal causa de inicio de Tratamiento Re-
en Atención Primaria con enfermedades tan fre- nal Sustitutivo (TRS)
cuentes como la hipertensión arterial (HTA) o la
Enfermedad vascular arteriosclerótica,
diabetes mellitus (DM), la prevalencia de ERC
nefroangiosclerosis, nefropatía isquemi-
puede alcanzar el 35-40%. La magnitud del pro-
ca. Conceptos todos que tienen en comun
blema es aún mayor teniendo en cuenta el in-
la presencia de hipertensión arterial.
cremento de la morbimortalidad, especialmente
cardiovascular, relacionado con el deterioro re- Enfermedad glomerular primaria o secun-
nal [6]. daria a enfermedad sistémica
La ERC se considera el destino final común a una Nefropatías congénitas y hereditarias
constelación de patologías que afectan al riñón
de forma crónica e irreversible. Una vez agota- Nefropatías intersticiales
1
N EF ROLOGÍ A A L DÍ A
Obstrucción prolongada del tracto urina- Alteraciones estructurales histológicas

rio (incluyendo litiasis)
Alteraciones estructurales en pruebas de
Infecciones urinarias de repetición imagen
Enfermedades sistémicas (lupus, vasculi- La gravedad de la ERC se ha clasificado en 5

tis, mieloma....) categorías o grados en función del FG y 3 cate-
gorías de albuminuria (Tabla 1). Esto es debido
En este capítulo revisaremos los aspec- a que la proteinuira destaca como el factor pro-
tos clínicos y el manejo conservador de la nóstico modificable más potente de progresión de
ERC [7] [8] [9] [10] [11]. Los diagnósticos y tra- ERC [7] [8] [9] [10] [11]. El deterioro del FG es
tamientos de enfermedades renales específicas se lo característico de los grados 3-5, no siendo ne-
tratan en los capítulos correspondientes. cesaria la presencia de otros signos de daño renal.
Sin embargo, en las categorías 1 y 2 se requiere la
DEFINICIÓN Y ESTADIOS
presencia de otros signos de daño renal. Se tra-
La ERC en el adulto se define como la presencia ta de una clasificación dinámica y en constante
de una alteración estructural o funcional renal (se- revisión [7] [8] [9] [11] [12]. Esta clasificación,
dimento, imagen, histología) que persiste más de que va sufriendo ligeros cambios sutiles con el
3 meses, con o sin deterioro de la función renal; o tiempo, tiene la ventaja de unificar el lenguaje a
un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 la hora de referirnos a la definición y magnitud
sin otros signos de enfermedad renal. Las guías del problema, definido previamente como ERC.
KDIGO han introducido a los pacientes trasplan- Por todo ello la metodología para la medición del
tados renales, independientemente del grado de FG y la determinación de la proteinuria, son he-
fallo renal que presenten [7] [12]. Se consideran rramientas claves para el diagnóstico y manejo
marcadores de daño renal: de la ERC.
Albuminuria / Proteinuria Medición del filtrado glomerular
El FG es un parámetro crítico para el estadiaje de
Alteraciones en el sedimento urinario
la ERC, su manejo y seguimiento.
Alteraciones electrolíticas u otras altera-
Los marcadores directos (inulina, DTPA,
ciones de origen tubular
EDTA, iodotalamato, iohexol) son más precisos
2
que el aclaramiento de creatinina (KCr), pero su o completo (6 variables), y la ecuación de CKD-

complicada metodología los hace inviables en la EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Co-
práctica clínica rutinaria [13] [14] [15] llaboration) [16] que ha demostrado mejores re-
sultados en cuanto a exactitud y precisión (Tabla
El KCr es el test más difundido, pero cuando 3). La ecuación de Cockcroft es menos precisa
el FG desciende aumenta la secreción tubular en pacientes mayores de 65 años o con pesos ex-
de creatinina (Cr), por lo que sobrestima el FG tremos.
real en un 10-30%. Además conlleva el potencial
error en la recogida de 24 horas. La pagina web de la Sociedad Española de Ne-
frología proporciona las ecuaciones más comu-
El rango normal de la Cr sérica es 0,8-1,3 mg/ nes para el cálculo del GFR.
dl en el hombre y 0,6-1,0 mg/dl en la mujer;
cambios de ± 0,3 mg/dl en distintos laboratorios Alternativas adicionales tales como el empleo de
pueden considerarse cambios interensayo. La Cr cimetidina, la semisuma del KCr y Kurea o la cis-
comienza a aumentar cuando el FG desciende un tatina, no se aplican en la práctica cotidiana y han
50%. En fases avanzadas, pequeños cambios del visto su uso muy reducido.
FG provocan aumentos importantes de la Cr sé-
rica. Finalmente, aunque lo deseable es mejorar la pre-
cisión metodológica, la monitorización periódica
Se han desarrollado formulas para el cálculo de la Cr sérica es útil para conocer si el FG cam-
del FG a partir de la Cr sérica junto a variables bia o se mantiene estable.
analíticas, demográficas y/o antropométricas, Albuminuira/Proteinuria
obviando la necesidad de recoger la orina de 24
horas (Tabla 2). Actualmente las más empleadas Los adultos sanos eliminan menos de 150 mg de
en investigación y en la práctica clínica son el proteínas y menos de 30 mg de albúmina en la
MDRD en su formato simplificado (4 variables) orina cada día. Determinadas situaciones, como
la presencia de fiebre, estrés, ingesta elevada de
3
proteínas, insuficiencia cardiaca o la realización El screening poblacional [27] con tiras reactivas
de ejercicio físico intenso previo a su obtención, solamente está indicado en pacientes con riesgo
pueden producir elevación de la proteinuria que de ERC. Si la proteinuria es negativa o solo tra-
se resuelve después de la desaparición del factor zas está indicado determinar el cociente albúmi-
causante. na/creatinina en muestra aislada de orina. Si es
positiva, se debe calcular el cociente proteína/
La magnitud de la proteinuria es el principal creatinina en muestra de orina, y de verificarse
factor modificable que influye decisivamente positivo está indicada una evaluación diagnóstica
en el pronóstico y en la toma de decisiones clí- renal.
nicas [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23], siendo
asimismo un factor independiente de riesgo car- La clasificación de la proteinuria se describe en
diovascular. Tiene un efecto tóxico renal directo, la (Tabla 1). En la ERCA estos rangos no ayudan,
induce inflamación y fibrosis tubulointersticial, dado que es frecuente el seguimiento de pacien-
y contribuye a la perdida de la masa nefro- tes con proteinurias superiores desde más de 300
nal [18] [21] [22] [23] [24]. mg/día, hasta 6-8 g/día, y aun siendo una variable
continua, se deberían establecer puntos de corte
La Sociedad Española de Nefrología ha publicado que ayuden a pronosticar mejor el riesgo. Protei-
un Documento de consenso para la valoración de la nuria y albuminuria pueden considerarse equiva-
proteinuria en el enfermo renal [25]. Brevemente, lentes en rangos elevados (> 1500 mg/d). En el
la recolección de orina de 24 horas se considera el rango entre 300 y 1500 puede haber diferencias
patrón oro, pero es difícil garantizar su recogida importantes.
completa. La determinación simultánea de Cr en
la muestra de orina permite establecer el cociente Hiperfiltración glomerular
albumina o proteínas totales/Cr, que presenta una La capacidad de los riñones para aumentar la
buena correlación con la eliminación en 24 horas. tasa de FG en respuesta a ciertos estímulos bajo
Tanto en adultos como en niños se recomienda condiciones fisiológicas o patológicas se deno-
la determinación de este cociente en muestra mina reserva funcional renal (RFR). Gracias a
aislada de orina. los mecanismos adaptativos, la RFR puede utili-
zarse parcial o completamente para alcanzar una
El rango de excreción de albúmina que se extien- función renal normal o por encima de lo normal
de entre 30 y 300 mg/24 horas (20-200 ug/min) como en el embarazo, hipertensión, nefropatía
se conoce clásicamente como microalbuminuria, diabética, riñones únicos o dietas hiperproteicas.
siendo sustituído más recientemente por “albu-
miuria moderadamente elevada”. Estos límites Una tasa de FG por encima de lo normal se de-
comprenden el rango que va desde el nivel su- nomina hiperfiltración y forma parte de los me-
perior de la excreción urinaria normal hasta el canismos fisiopatológicos implicados en el de-
nivel de detectabilidad inequívoca de las tiras sarrollo y progresión de la ERC, siendo objeto
detectoras de proteinuria. Este rango de albumi- de intenso estudio desde que fuera descrito por
nuria persistente durante >3 meses es un factor de Brenner B en 1996 [28]. . El aumento patológico
riesgo de deterioro renal progresivo así como de de FG explicaría la progresión de la insuficiencia
eventos cardiovasculares adversos. Debe consi- renal y el daño estructural glomerular en pacien-
derarse una manifestación de daño endotelial di- tes con reducción del número de nefronas fun-
fuso, siendo una indicación de prácticas renopro- cionantes [29] [30]. Datos experimentales han
tectoras y de modificación de factores de riesgo demostrado que estados con masa renal reduci-
cardiovascular [26]. En todo caso, la albuminuria da conducen a una esclerosis glomerular de las
deberá considerarse como tal en ausencia de fac- nefronas funcionantes. Este fenómeno se puede
tores que puedan aumentarla circunstancialmen- acelerar mediante dietas hiperproteicas. La re-
te, como infecciones urinarias, ejercicio físico, ducción en el número de nefronas condiciona
fiebre o insuficiencia cardíaca. una hiperfiltración en las nefronas intactas, con
una disminución de la resistencia en arteriolas
4
aferentes y eferentes (menor en estas) glomeru- Alteraciones comórbidas potencialmente modifi-

lares y aumento del flujo y FG. De todo ello re- cables, y que de forma directa o indirecta pueden
sultan cambios funcionales y estructurales en el inducir daño renal: HTA, diabetes, obesidad, dis-
endotelio, el epitelio y las células mesangiales, lipemia, tabaquismo, hiperuricemia, hipoalbumi-
que provocan microtrombosis, microaneurismas, nemia [31], enfermedad cardiovascular [32] [33].
expansión del mesangio glomerular y posterior
esclerosis glomerular. La obesidad y la diabetes Alteraciones inherentes a la ERC y que se han
son situaciones de hiperfiltración con masa renal propuesto como factores de riesgo de progresión:
normal [29]. anemia, alteraciones del metabolismo mineral,
acidosis metabólica. Su manejo se discute en los
FACTORES DE RIESGO apartados correspondientes.
Se han descrito numerosos factores de riesgo de ini- Tambien otras moléculas se han descrito aso-
cio y de progresión de la ERC [17] [18] [20] [24], ciadas a progresión del daño renal como la di-
que a su vez, pueden potenciar el efecto de la en- metilarginina asimétrica (ADMA) [34] o el
fermedad renal primaria si es el caso. Aunque la FGF23 [35] entre otras, sin que, hasta la fecha,
mayoría de estos factores han demostrado más tengan trascendencia en el escenario clínica o
asociación que causalidad y muchas veces de exista alguna recomendación.
forma inconstante, la coexisten simultánea es fre-
Factores de riesgo no modificables
cuente y potencian el daño (Figura 1). Varios tie-
nen mecanismos fisiopatológicos comunes, sien-
Edad
do la proteinuria y la hiperfiltración glomerular
los más frecuentes e importantes. La edad avanzada es un factor de riesgo bien co-
nocido de ERC. Sin embargo no es un factor de
Condiciones no modificables: edad, sexo, raza, progresión en si mismo [18] [36] [37], más allá
bajo peso al nacer. del deterioro funcional natural asociado a la edad
5
(“riñón del viejo”). En nuestra experiencia [18], nal, experimental o clínica, se asocia a hiperten-
la edad avanzada aparecía paradójicamente como sión glomerular e hiperfiltración [44].
un factor de protección, pero hay dos circunstan- Privación sociocultural
cias que limitan esta afirmación: 1) el exitus del
paciente compite con la llegada a diálisis en el Los estudios epidemiológicos demuestran clara-
análisis multivariado; y 2) los pacientes añosos mente que el bajo nivel social, cultural y econó-
que llegan a consultas ERCA son menos protei- mico se asocian a peor salud. La enfermedad renal
núricos. Cuando ajustamos para proteinuria, des- no escapa a estas circunstancias [43] [45] [46].
aparecía la aparente protección de la enfermedad Factores de riesgo modificables
renal avanzada para desarrollar enfermedad renal Aunque los factores señalados a continuación son
terminal. predictores de inicio y/o de progresión de ERC,
Debate sobre el “riñón del viejo”: el descenso todos de manera directa o indirecta estan subor-
del FG -como también el incremento de la pro- dinados a la magnitud de la proteinuria, siendo
teinuria- representan una enfermedad o son el esta el mayor factor de riesgo de progresión. De
resultado natural del envejecimiento ?. Se asu- ahí que el manejo de la ERC se basa fundamen-
me que de acuerdo con los cambios de la hemo- talmente en medidas antiproteinúricas.
dinámica renal con el envejecimiento, se pierde HTA
aproximadamente 1 ml/mn/año a partir de los 40 Asociada mayoritariamente a la ERC, la padecen
años [7]. Con el envejecimiento se constata es- mas del 75% de los pacientes. Es a la vez causa y
clerosis glomerular, atrofia tubular, y esclerosis consecuencia de la ERC [47]
vascular. Pero tambien hay individuos añosos en
que no se observa el descenso esperado del filtra- (Véase HTA esencial).
do [38] [39].
En general, se recomiendan cifras de presión ar-
Sexo masculino terial clínica < 140/90 mmHg en el paciente con
Descrito en estudios poblacionales como fac- ERC, pudiéndose reducir este objetivo a 130/80
tor pronóstico independiente de padecer mmHg en pacientes diabéticos o con proteinu-
ERC [36] [37] [40], pero no ha sido verificado ria [48] [49]. En pacientes con HTA y ERC, es-
por otros autores [41]. Sin embargo, en todos los pecialmente si son diabéticos, es recomendable la
registros de enfermos renales, el sexo masculino monitorización ambulatoria de la tensión arterial
representa aproximadamente al 60% de los pa- (MAPA), dada la frecuencia de hipertensión en-
cientes en tratamiento renal sustitutivo. No está mascarada o incremento nocturno de la tensión
claro como factor de progresión en si mismo, arterial [50]
habiendo varios circunstancias asociados al sexo
que son determinantes en la evolución del daño (Véase Ambulatory Blood Pressure Measurement.
renal [42]. What Is the International Consensus? [51]
Raza negra o afro-americanos Diabetes
En USA está demostrada una mayor incidencia Es un potente factor iniciador, siendo la causa
en diálisis de la población afroamericana. Esta más frecuente de ERC terminal [52] [54]. En
circunstancia debe atribuirse, principalmente, a consultas de ERCA su prevalencia pueda alcan-
la mayor prevalencia de HTA severa, peores cir- zar actualmente al 40-50% de los pacientes [18].
cunstancias socioculturales y posibles factores Como factor de progresión, la proteinuria condi-
genéticos [43]. cionada por la nefropatía diabética es el principal
predictor. De hecho, el grado de progresión de-
Nacimiento con bajo peso pende directamente de la magnitud de la protei-
El bajo peso al nacer está asociado a un reducido nuria: diabéticos y no diabéticos progresan igual
número de nefronas y al desarrollo posterior de a similares niveles de proteinuria [55].
ERC. De hecho, la perdida adquirida de masa re-
6
Asimismo, en estudios poblaciones los niveles cardiovascular, y se propone como factor inde-
elevados de HbA1 [56] se han asociado a mayor pendiente de riesgo renal, aunque sus mecanismos
riesgo de ERC. El control de la diabetes debe ser no están establecidos. Debe considerarse uno de
un objetivo prioritario, especialmente en pacien- los más importantes factores de riesgo remedia-
tes proteinúricos. bles, por ello la abstinencia al tabaco es una reco-
mendación prioritaria en la ERC [67] [68] [69].
El abordaje completo de la Diabetes Mellitus se
desarrolla bajo el epígrafe: Hiperuricemia
La hiperuricemia (Véase Ácido úrico y enferme-
Diabetes y enfermedad renal crónica. dad renal crónica) se considera cuando sus valores
Véase tambien: séricos son > 7 mg/dl. Puede ser asintomática u
ocasionar enfermedades como nefrolitiasis úrica,
Documento de Consenso sobre el tratamiento de nefropatía por ácido úrico, gota tofácea, artritis
la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad gotosa aguda e hiperuricemia asintomática.
renal crónica. Nefrología 2014 [57] [58]
En la ERC existen varios factores que pueden au-
Clinical Practice Guideline on management of mentar los niveles de ácido úrico: Uso de diuré-
patients with diabetes and chronic kidney disease ticos, aumento de la resistencia renal vascular, o
stage 3b or higher (eGFRr<45ml/min) coexistencia de resistencia a la insulina.
Obesidad Los pacientes con ERC tienen con frecuencia hi-
El sobrepeso y la obesidad son cada vez más peruricemia asociada a la caída del FG que en
frecuentes en los pacientes con ERC como la mayor parte de los casos es asintomática. La
reflejo de lo que ocurre en la población general, hiperuricemia se ha visto asociada a mayor ries-
siendo además la antesala de la diabetes. go de morbimortalidad cardiovascular, HTA, de-
Estudios poblacionales han demostrado una sarrollo de nefropatía en pacientes diabéticos, y
fuerte asociación entre obesidad y riesgo de aunque no verificado completamente, a progre-
ERC [59] [60] [61]. El exceso de peso se sión de la ERC. Estos son razones suficientes
asocia a hiperfiltración glomerular. Además del para tratar sistemáticamente los niveles elevados
riesgo de deterioro renal, generan un problema de ácido úrico aún en pacientes asintomáticos,
adicional para incluir a un paciente en lista de aunque este extremo no es reconocido en todos
espera de trasplante. Es por ello, que las medidas los documentos de consenso.
nutricionales combinadas con ejercicio físico Factores de riesgo inherentes a la enfermedad
acorde son preceptivas en estos enfermos. renal crónica
Dislipemia La anemia [70] y las alteraciones del metabolis-
Véase Alteraciones lipídicas en la ERC mo mineral -y dentro de estas más concretamente
la hiperfosforemia- [71] [72] [73] se han asocia-
Es bien conocido que la dislipemia conlleva un do a más rápido deterioro renal. Sin embargo es-
efecto adverso sobre el árbol vascular en gene- tos factores, son consecuencia del daño renal, por
ral. En la ERC existe elevada prevalencia de dis- lo que es difícil aislar su efecto como predictores.
lipemia y hay evidencias experimentales de que En cualquier caso, la corrección de la anemia y
influye adversamente en la progresión del daño de las alteraciones del metabolismo mineral estan
renal, aunque no se ha verificado en estudios clí- indicadas desde frases precoces de la ERC.
nicos controlados. En cualquier caso, la evalua-
ción y la intervención terapéutica para el control La acidosis metabólica es frecuente en la ERC
de la dislipemia en el paciente renal es precepti- debido a la deficiente eliminación de la carga áci-
va [11] [56] [57] [58] [62] [63] [64] [65] [66]. da por parte del riñón. Asimismo, se ha descrito
Tabaquismo como un factor desfavorable en la progresión de
la ERC y deben ser prevenidos y/o conveniente-
El tabaquismo es un reconocido factor de riesgo
7
mente tratados [74] [75] [76]. Cuando la enfermedad renal evoluciona muy len-
tamente, hay enfermos que se mantienen prácti-
CLÍNICA camente asintomáticos hasta etapas terminales,
Cuando la función renal está mínimamente al- con FG incluso de 10 ml/min o menos.
terada (FG 70-100% del normal), la adaptación
Las manifestaciones clínicas y bioquímicas más
es completa y los pacientes no tienen síntomas
características, agrupadas por aparatos y siste-
urémicos.
mas, se representan en la (Tabla 4).
A medida que la destrucción de las nefronas pro-
Véase también Síndromes Clínicos
gresa, disminuye la capacidad de concentración
del riñón y aumenta la diuresis para eliminar la FRAGILIDAD
carga obligatoria de solutos. La poliuria y la nic-
turia son los primeros síntomas. Véase Fragilidad y Sarcopenia en la Enferme-
dad Renal Crónica
Cuando el FG cae por debajo de 30 ml/min apare-
cen progresivamente los síntomas que conforman Es un estado de transición de un individuo salu-
el síndrome urémico: anorexia y náuseas, aste- dable, pero vulnerable, a un estado de discapaci-
nia, déficit de concentración, retención hidrosa- dad (dificultad de las personas para llevar a cabo
lina con edemas, parestesias, e insomnio. Como sus actividades esenciales, dependencia, no auto-
vemos, los síntomas son inespecfíficos pudiendo cuidado, pérdida funcional, institucionalización).
ser causados por otra enfermedad intercurrente. Es un proceso biológico, naturalmente ligado al
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envejecimiento, aunque su vinculación con la tersticiales), lipídicos (patologías proteinúricas),
edad cronológica de la persona es más bien rela- células tubulares renales o cilindros granulares y
tiva. Su seña de identidad es la Sarcopenia, defi- céreos son indicadores de la presencia de lesión
nida como la perdida de masa y fuerza muscular, renal.
con descenso de las reservas y de la resistencia Parámetros bioquímicos
al estrés. Se deben valorar en función de las patología
La ERC se asocia directamente a un estado de asociadas, las causas de ERC y los factores de
fragilidad progresiva. Existen varias escalas para riesgo. Las alteraciones asociadas a la ERC se
medir la fragilidad, siendo estos criterios predic- describen en los capítulos correspondientes:
tores sensibles de efectos adversos tales como Véase Importancia de los Parámetros Urinarios
deterioro cognitivo, caídas con fracturas, seden- en la ERC
tarismo, complicaciones cardiovasculares y final-
mente hospitalización y muerte. Anemia
Metabolismo mineral (Ca, P, PTH, FGF23, Vita-

DIAGNÓSTICO
mina D)
Deben aplicarse los preceptos generales de la
práctica de la medicina interna. Equilibrio ácido-base.
Diagnóstico por imagen
El diagnóstico de insuficiencia renal aguda y sus
criterios diferenciales se abordan en el apartado
Ecografía
correspondiente.
Prueba obligada en todos los casos para compro-
Historia clínica
bar en primer lugar que existen dos riñones, me-
Debe prestarse atención especial a la sintomato- dir su tamaño, analizar su morfología y descartar
logía urinaria como nicturia, poliuria, polidipsia, la obstrucción urinaria
disuria o hematuria. También hay que obtener
una historia completa de enfermedades sistémi- (Véase Ecografía en la enfermedad renal)
cas, exposición a tóxicos renales, infecciones y
Los riñones pequeños (por debajo de 9 cm, según
posibles antecedentes familiares de enfermedad
superficie corporal) indican cronicidad e irrever-
renal.
sibilidad. Unos riñones de tamaño normal favo-
Exploración física recen el diagnóstico de un proceso agudo. Sin
Debe registrarse el peso, la talla, y posibles mal- embargo, la poliquistosis renal, la amiloidosis o
formaciones y trastornos del desarrollo. Obvia- la diabetes pueden cursar con riñones de tamaño
mente, es importante tomar la tensión arterial, normal o aumentado.
el examen del fondo de ojo, la exploración del
Si los riñones presentan una diferencia de tamaño
sistema cardiovascular y del tórax, y la palpación
superior a 2 cm, ello puede ser debido a patología
abdominal buscando masas o riñones palpables
de la arteria renal, reflujo vesicoureteral o diver-
con contacto lumbar. En hombres es imprescin-
sos grados de hipoplasia renal unilateral.
dible el tacto rectal para examinar la próstata. En
las extremidades pueden verse signos de edema Eco-doppler
y debe explorarse el estado de los pulsos perifé- Es la primera exploración renal por imagen en
ricos. cualquier tipo de enfermos. En manos experi-
mentadas es el primer escalón diagnóstico de la
Alteraciones del sedimento urinario
estenosis uni o bilateral de arteria renal.
Los hematíes dismórficos y/o cilindros hemáti-
Doppler duplex: Tiene la ventaja de proporcionar
cos (glomerulonefritis proliferativas, vasculitis),
datos anatómicos y funcionales de las arterias re-
cilindros leucocitarios (pielonefritis o nefritis in-
nales. La visualización directa de la arteria renal
9
(modo B) se combina con la medida (doppler) del
de la enfermedad renal primaria o del grado de
flujo sanguíneo y de sus características.
cronicidad del daño tisular. Hay que valorar sus
Urografía intravenosa posibles riesgos, frente a los beneficios potencia-
No indicada para el diagnóstico de la ERC, pues- les de la información que nos puede proporcio-
to que la información que proporciona es limita- nar. Si se efectúa en etapas precoces de la ERC su
da al no eliminarse contraste, siendo éste además información puede ser útil. En fases avanzadas a
nefrotóxico, pudiendo precipitar la entrada en menudo nos encontraremos con riñones esclero-
diálisis. Ha ido cayendo en desuso con las presta- sados y terminales.
ciones de la ecografía.
Las potenciales indicaciones, contraindicaciones
Angiografía digital y riesgos de la biopsia renal se describen en el
El patrón oro para el diagnóstico de las enferme- siguiente enlace: Biopsia Renal
dades vasculares renales es la arteriografía, pero
tiene el inconveniente de la toxicidad del contras-
MANEJO GLOBAL
te. Básicamente, el manejo de estos enfermos se
asienta en los siguientes pilares:
La primera exploración en estos momentos en
cualquier tipo de pacientes es la realización de · Actitud ante factores evitables o reversibles
un doppler y posteriormente si la función renal
· Prevenir o retrasar la progresión de la ERC
es normal, se puede indicar un angioTAC o una
angioresonancia magnética, según la experiencia · Tratar las complicaciones inherentes a la en-
de cada centro. fermedad renal (Vease Anemia, Metabolismo
Mineral)
Angio-TAC o Scanner helicoidal: Su mayor ven-
taja es la administración de contraste por vía in- · Prevenir la nefrotoxicidad (Vease: Ajustar
travenosa, que permite visualizar el calibre de la dosis de fármacos al grado de fallo renal)
luz y las características de la pared arterial en tres
dimensiones. Su limitación es la toxicidad del · Preparar al paciente para el TRS
contraste en paciente con insuficiencia renal ¿Cuándo enviar un paciente al nefrólogo?
Angioresonancia magnética: Es una técnica cada Véase Pautas de derivación a la consulta
vez más utilizada en pacientes con función renal ERCA
normal y no recomendada en pacientes con in- Véase Documento de información y consenso
suficiencia renal grado 3-4, dada la toxicidad del para la detección y manejo de la ERC. NEFRO-
gadolinio (Véase Fibrosis sistémica nefrogenica). LOGIA 2021
Angiografía con CO2 obvian la toxicidad por Numerosos trabajos han destacado que la deri-
contraste, pero hay que tener presente, por ser un vación precoz al nefrólogo mejora el manejo del
procedimiento arterial, el riesgo de enfermedad paciente en la etapa prediálisis y aporta benefi-
ateroembólica en pacientes con arteriopatía cios en términos de morbilidad y mortalidad una
periférica. vez que el paciente ha iniciado tratamiento renal
sustitutivo [10] [77] [78] [79] [80][81]. El Docu-
Técnicas modernas de angioresonancia con in- mento de Consenso [82] elaborado conjuntamen-
tensificación de imagen ofrecen excelente infor- te por la Sociedad Española de Nefrología (SEN)
mación del árbol vascular sin necesidad de em- y la Sociedad Española de Medicina Familiar y
plear gadolinio. Comunitaria (semFYC) presenta una propuesta
Biopsia renal con criterios unificados y concisos de definición,
derivación y manejo de la ERC, promoviendo
Es un procedimiento invasivo y no exento de ries-
una estrecha colaboración y coordinación entre
go, indicado cuando existen dudas diagnosticas
Atención Primaria y Nefrología.
10
de nefropatía por contraste, se sugiere (Véase

Actitud ante factores evitables o reversibles Consensus Guidelines for the Prevention of
Contrast Induced Nephropathy)
Existen factores que aceleran el deterioro renal
independientemente del ritmo de progresión pro- Sí FG >60 mil/min, se considera bajo riesgo
pio de la ERC. Siendo muchos de estos factores de nefropatía por contraste y no precisa pro-
reversibles, es imprescindible reconocerlos y co- filaxis.
rregirlos (Tabla 5). Deben emplearse los fárma-
cos estrictamente necesarios, en las dosis e inter- Sí FG< 60 mil/min, es preferible la realiza-
valos adecuados, y durante el tiempo necesario. ción de un Angio-TAC con medidas preven-
Si es imprescindible su empleo, hidratar adecua- tivas. Es importante hidratar bien al paciente
damente al paciente y ajustar dosis al FG. (NaCl 0,9% o NaHCO3) y la utilizar contraste
radiológico no iónico iso-osmolar. Considerar
Debe tenerse en cuenta especialmente: asociar n-acetilcisteína aunque sus beneficios
adicionales no estan contrastados en amplios
* AINE: evitar si ERCA o su uso prolongado metanálisis.
en todos los casos. Evitar en pacientes que re-
ciben bloqueantes del SRAA o litio. Suspender diuréticos 4-6 días antes. Asegurar
adecuada hidratación
* Digoxina: requiere ajuste de dosis para pre-
venir la intoxicación digitálica con alto riesgo * Gadolinio: evitar estudio de angioresonan-
de arritmias (orientativo: 0,125 mg/24 hs si cia con gadolinio en pacientes con ERC mo-
FG < 30 mil/min). derada-severa ante el riesgo de desarrollar
fibrosis sistémica nefrogénica, por lo que su
* Nefropatía por contraste (especialmente los uso está contraindicado en pacientes con ERC
hipertónicos): mayor riesgo en pacientes dia- moderada-severa.
beticos y/o FG< 60 mil/min. Ante el riesgo
11
* Preparados intestinales ricos en fósforo A partir de un análisis amplio de pacientes, se ha
antes de colonoscopias [83]: evitar o usar construido una calculadora calculadora para es-
con cautela timar el riesgo de inicio de TSR, eventos cardio-
vasculares y muerte. [84].
PROGRESIÓN DE LA ERC
En individuos con cociente ACR basal ≥ 300
Definición mg/g, una disminución del 30% en el cocien-
Se considera una tasa de progresión renal nor- te ACR durante dos años confiere una reduc-
mal a un descenso de 0,7-1 mL/min/1,73 m2/año ción absoluta de más del 1% en el riesgo a 10
a partir de los 40 años [7]. año de necesidad de tratamiento sustitutivo renal
(TSR) [85].
Se puede considerar progresión del daño renal si
presenta un descenso confirmado del FG > 5 mL/ RENOPROTECCIÓN
min/1,73 m2/año o > 10 mL/min/1,73 m2 en 5
años (una vez descartados deterioros funciona- El manejo conservador de la ERC tiene como
les y agudos de la función renal). Existe debate principal objetivo prevenir o retrasar la pro-
acerca de si esta tasa de progresión relacionada gresión de la enfermedad. Se trata, fundamen-
con la edad es normal o patológica. Asimismo, un talmente, de medidas antiproteinúricas inclu-
porcentaje de cambio del FG respecto a la situa- yendo el tratamiento antihipertensivo [10]
ción basal > 25%, una vez descartados factores [17] [20] [86] [87] [88]. Asimismo, existe una
funcionales, es otro criterio de progresión. amplia evidencia de que los pacientes con ERC
padecen mayor riesgo cardiovascular, lo que se
Se considera progresión acelerada de la ERC a explica en parte por los factores de riesgo tradi-
una disminución de más del 25% del FG o un cionales (HTA, síndrome metabólico, diabetes,
descenso sostenido del FG ≥ 15 mL/min/1,73m2 dislipemia, etc.) más los propios efectos del esta-
en un año. do urémico. Por lo tanto, además de las medidas
para retrasar la progresión de la ERC, hay dos
Respecto al cociente albúmina/creatinina, se con- áreas de actuación fundamentales en el manejo
sidera relevante un incremento de más del 50% de estos enfermos: 1) Prevención de las compli-
respecto a la situación basal [34].
12
caciones propias del estado urémico, y 2) Manejo más mejor, de forma progresiva y paulatina. Esta
de los trastornos metabólicos asociados al daño sugerencia es especialmente importante en indi-
renal y cardiovascular que ocurre con frecuencia viduos son exceso de peso. Ejercicio aérobico y
en estos pacientes. dinámico, aumentando progresivamente el tiem-
Medidas generales po más que el esfuerzo.
Antes del manejo dietético y farmacológico espe- Manejo nutricional general: Debe prevenirse el
cífico de la HTA y la proteinuria, debe hacerse es- déficit nutricional con dieta balanceada y rápida
pecial hincapié en unas premisas que, aunque ob- intervención ante estados catabólicos. Asimismo
vias y repetidas, no deben dejar de prescribirse y debe ajustarse la ingesta de hidratos de carbono y
vigilarse (Tabla 6) lípidos al estado metabólico individual.
Evitar hábitos tóxicos: abstinencia de tabaco y (Véase manejo nutricional en la ERC).

drogas. Una ingesta moderada de alcohol se con-
sidera tolerable: 12-14 gr de etanol (300 cc cerve- Se considera relevante evitar el sobrepeso en esta
za o 150 cc de vino) [89]. población por dos razones primordiales: 1) pre-
venir la hiperfiltración glomerular y el desarrollo
Ejercicio físico: Como norma general, se reco- de proteinuria y 2) Un índice de masa corporal
mienda realizar 30-60 minutos de ejercicio mo- elevado (en general >32-35 kg/m2 según los cen-
derado de 4 a 7 días por semana [89]. Como opi- tros trasplantadores) es un criterio de exclusión
nión personal: debe individualizarse, pero cuanto en lista de espera de trasplante renal.
13
Hidratación y volumen de orina presión intraglomerular y, como consecuencia, la
Debe asegurarse una adecuada ingesta líquida proteinuria un 30-40 %.
especialmente en pacientes añosos y en épocas Consideraciones adicionales sobre estos fárma-
estivales. Alcanzar una diuresis de 2-3 litros al cos de primera linea:
día, o incluso mayor, es una propuesta razonable
y adecuada. Esta medida se aplica con más evi- * Dentro de este grupo los IECA y ARA2 se con-
dencia en pacientes con poliquistosis renal. Esta sideran igualmente eficaces. Conviene señalar
recomendación debe aplicarse con cautela e in- que los IECAs presentan una considerable inci-
dividualizarse:En caso de pacientes en riesgo de dencia de tos, lo que limita su empleo.
fallo cardíaco, las medidas de hidratación deben
aplicarse con cautela, advirtiendo al paciente de * Se suelen manejar las dosis recomendadas
los riesgos de retención hidrosalina [90] [91] [92] como antihipertensivas. Actualmente se intentan
dosis supraterapéuticas en casos de proteinuria
(Véase Hidratación en la Enfermedad Renal Cró- resistente [104].
nica).
* Se sugiere que la combinación de IECA+ARA2
No es aplicable a pacientes con síndrome cardio- resulta más beneficiosa que el uso individual. Sin
rrenal, con riesgo de retención hidrosalina e insu- embargo, la seguridad a largo plazo de este grupo
ficiencia cardiaca congestiva. de fármacos, especialmente su uso combinado en
Dieta de restricción proteica e ingesta salina estadios 3-5 no está verificada. Actualmente no
recomendado el uso dual.
Un análisis detallado de las alteraciones y del
manejo nutricional en la ERC se desarrollan en * Son más efectivos en pacientes sometidos a
los siguientes enlaces: diuréticos y dieta hiposódica. Es importante se-
ñalar que la dieta rica en sal reduce el efecto anti-
Alteraciones nutricionales en el enfermos renal proteinúrico de los bloqueantes del SRAA [104].
Manejo nutricional del paciente con ERCA * Estan contraindicados en pacientes con este-
Medidas farmacológicas nosis de arteria renal bilateral, o con severas le-
El manejo con fármacos de la ERC, renoprotec- siones vasculares renales distales difusas, ya que
ción y patologías asociadas se resume en la (Ta- pueden reducir seriamente el FG.
bla 7). * Es dudoso el efecto renoprotector en casos de
Bloqueantes del SRAA ERC avanzada.
La progresión de la ERC está condicionada en * Al introducir el fármaco, debe vigilarse la crea-
gran medida por factores hemodinámicos y meta- tinina sérica 7-10 días después del inicio: eleva-
bólicos, más allá de la enfermedad renal primaria. ciones de hasta un 30% son tolerables, dados los
Las medidas farmacológicas se basan en fárma- beneficios antiproteinúricos de estos medicamen-
cos antiproteinúricos y antihipertensivos, siendo tos.
el primer y más importante escalón terapéutico
los agentes bloqueantes del sistema renina-angio- * Conllevan el riesgo de hiperpotasemia. Deben
tensina-aldosterona (SRAA): Inhibidores de la vigilarse los niveles de K sérico: discretos incre-
enzima de conversión de la angiotensina (IECA) mentos (hasta 6 mEq/L) son tolerables. Es infre-
y antagonistas de los receptores de la angiotensi- cuente tener que suspenderlos por este motivo.
na 2 (ARA2) [17] [19] [28] [88] [93] [94] [95] [9
6] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103]. Su ca- Indicaciones orientativas del empleo del blo-
rácter reno y cardioprotector va mas allá del efec- quantes del SRAA [98] [99]
to antihipertensivo. Son especialmente eficaces * ERC proteinurica (> 30 mg/24 hs)* ERC no
en nefropatías proteinúricas, siendo la nefropatía proteinúrica si HTA o diabetes mellitus
diabética el caso más paradigmático. Reducen la
14
Activadores del receptor de vitamina D: El riesgo de bradicardia.
efecto antiproteinúrico de la activación del recep-
tor de la vitamina D ha sido documentado a nivel * α bloqueantes: no producen dilatación de la ar-
experimental. En el ámbito clínico se ha explora- teriola eferente y tienen menos efecto antiprotei-
do su efecto antiproteinúrico adicional al bloqueo núrico. Riesgo de hipotensión ortostática. Útiles
del SRAA. Actualmente, la información disponi- en caso de hipertrofia prostática.
ble es insuficiente para aconsejar el empleo de la Diuréticos
vitamina D nativa o sus derivados como fárma- Véase Diuréticos
cos antiproteinúricos [105] .
* En la ERCA deben emplearse preferentemen-
Medicación antihipertensiva te diuréticos del asa (furosemida, torasemida).
El tratamiento antihipertensivo es primordial, ya * Los diuréticos tiazídicos son, en general,
que tiene un efecto triple: reducir la presión arte-
inefectivos con niveles séricos de creatinina
rial, reducir el riesgo de complicaciones cardio- superiores a 2 mg/dl. Si bien actualmente en
vasculares y retardar la progresión de la ERC. En pacientes con síndrome cardiorenal y episodios de
la mayoría de los pacientes será necesario más de insuficiencia cardíaca, con retención hidrosalina,
un fármaco antiHTA. se observa una potenciación del efecto diurético
No entra dentro de los objetivos de estas guías la al asociarlos a los diuréticos de asa.
revisión exhaustiva de la medicación antihiper- En casos muy concretos de síndrome cardiorenal
tensiva. la asociación de tiazidas a bajas dosis con diuré-
(Véase HTA esencial) y (2014 Evidence-based ticos de asa puede mejorar los síntomas reducien-
Guideline for the management of high blood do la sobrecarga de volumen (Véase síndrome
pressure in adults. JAMA 2013) cardiorrenal).
A continuación resumimos los conceptos básico * Antagonista esteroideo del receptor mine-
del manejo antiHTA de estos pacientes: ralcorticoide (MRA): espironolactona, eplere-
nona: estan indicados (3ª linea) en el tratamiento
* El primer fármaco son los bloqueantes del de la insuficiencia cardiaca, hiperaldosteronismo
SRAA si no hay efectos adversos o contraindi- e HTA refractaria, si FG>45. Conlleva riesgo de
caciones, dados su beneficios cardioprotectores y hiperpotasemia y descenso reversible del FG.
antiproteinúricos. Destaca su efecto antiproteinúrico, también indi-
cados en el manejo de la insuficiencia cardíaca.
* Los inhibidores de la renina (aliskiren) han No recomendables en estadios 3-5 ERC por el
mostrado efectos adversos al asociarlos con blo- riesgo de hiperpotasemia, especialmente cuando
queantes del SRAA, sin beneficios adicionales, se asocia a bloqueantes del SRAA y/o betablo-
por lo que no estan recomendados en esta pobla- queantes. Requiere monitorización frecuente de
ción. los niveles de K.
* ß bloqueantes: indicados en casos de insufi- * Evitar la combinación de fármacos retenedo-
ciencia cardiaca, enfermedad coronaria y miocar-res de K: bloqueantes SRAA, diuréticos antial-
diopatía hipertrófica. Tendencia a la bradicardia.
dosterónicos y betabloqueantes. En estos casos
Cardioprotectores de primera linea. la monitorización frecuente del potasio sérico es
* Calcioantagonistas: son el segundo escalón obligada.
antiHTA, se recomienda la asociación con los Manejo de la diabetes
bloqueantes del SRAA. Si tiene a indicar los Véase fármacos antidiabéticos orales e insuli-
no-dihidropiridínicos por sus efectos adiciona- na
les “dudosos” antiproteinúricos. La asociación
con betabloqueantes no esta recomendada ante el El Documento de Consenso sobre el tratamien-
15
to de la diabetes tipo 2 en el paciente con en- cientes en diálisis. Puede utilizarse con cualquier
fermedad ERC [58] y las Guías: Clinical Prac- grado de insuficiencia renal, incluso en pacientes
tice Guideline on management of patients with en diálisis.
diabetes and chronic kidney disease stage 3b
or higher (eGFRr<45ml/min) [54] proporciona Glitazonas: Secretagogos, de metabolismo he-
información completa del manejo de la diabetes patico. No requiere ajuste de dosis en la ERC,
en la ERC. pero sus efectos adversos (edemas, insuficiencia
cardíaca, fracturas, riesgo de carcinoma de veji-
A continuación se resumen brevemente las reco- ga) limitan su indicación. Se recomienda evitarla
mendaciones generales de fármacos antidiabé- cuando el FG sea < 30 ml/min.
ticos en pacientes con ERC [58] [64] [65]: Los
valores séricos de HbA1c son el parámetro de Inhibidores de alfaglucosidasa (acarbosa,
referencia para el control a largo plazo de la glu- miglitol): dada su potencial toxicidad y aumulación
cemia. Idealmente deben mantenerse niveles de en la ERC, su uso no está recomendado en estos
HbA1C < 7% [7] [87]. Se pueden tolerar valores pacientes.
hasta 8,5% [54] en enfermos con riesgo de hi- Gliptinas (inhibidores de la dipeptidil peptidasa-
poglucemias. El riesgo de hipoglucemia es mas 4 (DPP4)): Estimulan la secreción de insulina de
elevado en pacientes con diabetes y ERC, dado forma dependiente de la glucosa. Tienen un muy
que tanto la insulina, como los antidiabéticos ora- bajo riesgo de hipoglucemias y han demostrado
les (ADO) son mayoritariamente de eliminación ser eficaces y seguros en pacientes con ERC.
renal, las dosis deben reducirse con la progresión
de la ERC. Agonistas del receptor del péptido-1 similar al
Fármacos glucagón: Los glucagon-like peptide-1 receptor
agonists (GLP1-RA, «agonistas del receptor del
Brevemente revisamos los fármacos para el ma- GLP-1»). Son los únicos ADO que induce perdi-
nejo de la DM en el paciente con ERC [54] [58] da de peso (más indicados en obesos), no indu-
Biguanidas (Metformina) es primer escalon cen hipoglucemia pero tienen potenciales efectos
terapéutivo. Ante el riesgo de acidosis láctica gastrointestinales adversos. Actualmente su uso
debe usarse con precaución en pacientes con está limitado a pacientes con ERC leve-modera-
FG entre 30-45 ml/mn (reducir dosis 50%) y da.
evitarse por debajo de esos valores [106]. Debe Inhibidores del cotransportador sodio-gluco-
suspenderse temporalmente ante circunstancias sa tipo 2: actúan inhibiendo la reabsorción de
que pongan en riesgo la función renal (vómitos, glucosa en el túbulo proximal. No provocan hi-
diarrea, radiocontrastes, cirugía mayor). poglucemia, inducen pérdida de peso y ligeros
Alternativas ante falta de respuesta o ERC avan- descensos de la presión arterial. Su uso se aso-
zada: cia a un incremento de infecciones urinarias y
de micosis genital. Provocan diuresis osmótica
Sulfonilureas: El riesgo de hipoglucemia se in- pudiendo causar deshidratación, hipotensión y
crementa en pacientes con ERC. Las fichas técni- deterioro de la función renal, especialmente en
cas para las sulfonilureas en general son impre- ancianos o en pacientes con fármacos antihiper-
cisas, por lo que su empleo debería limitarse a tensivos. No se recomienda su uso concomitante
pacientes con FG > 45 ml/min. En caso de utili- con diuréticos, en situaciones de depleción de vo-
zarlas, se recomienda ajustar dosis en función del lumen (por ejemplo, gastroenteritis aguda) ni en
tipo empleado. personas mayores de 75 años. No existe suficien-
te experiencia para recomendarlos en pacientes
Glinidas: secretagogos, de metabolismo hepa- con ERC.
tico, con menor riesgo de hipoglucemia que la
sulfonilurea. La repaglidina (iniciar 0,5 mg) se Insulina
emplea con razonable seguridad incluso en pa- Su empleo es seguro en todos los estados de fallo
16
renal, aunque va requiriendo reducción de dosis tabáquico y el peso corporal.
conforme progresa la ERC. Pacientes con HbA1c
>8,5% o hiperglucemia sintomática a pesar de El control de la glucemia en los pacientes con
empleo de ADO, tienen indicación de insuliniza- DM tipo 1 se basa en el empleo de insulina.
ción. Se recomienda el uso de insulina de acción
larga (glargina, detemir o NPH) para los reque- En la DM tipo 2 se recomienda el tratamiento con
rimientos basales, con la adición de insulina de metformina cuando el FGe ≥ 30 ml/min/1.73m2,
acción rápida antes de las comidas si es necesa- con ajuste de dosis cuando el FGe < 45 ml/
ria. Los análogos basales (glargina, detemir) y min/1.73m2.
rápidos (aspart, lispro, glulisina) inducen menos En pacientes con DM tipo 2 y ERC se recomien-
hipoglucemias que las insulinas humanas (NPH da el tratamiento con inhibidores SGLT2 cuan-
o regular). En algunos pacientes, con horarios de do el FGe es ≥ 20 ml/min/1.73m2, priorizando
comidas muy regulares, pueden utilizarse las in- el empleo de agentes con beneficio renal y car-
sulinas premezcladas. Hay que destacar que no diovascular demostrado, manteniendo su uso aun
existen pautas fijas de insulinoterapia y que todas cuando el FGe descienda por debajo de 20 ml/
las guías de práctica clínica recomiendan la indi- min/1.73m2, a menos que no sea tolerado o se
vidualización y contar con el apoyo de un experto inicie terapia renal sustitutiva.
para los casos de diabetes de difícil control.
En pacientes con DM tipo 2 y ERC que no alcan-
Breve resumen de las recomendaciones en el zan los objetivos individualizados de control glu-
manejo de la enfermedad renal diabética cémico a pesar del uso de metformina e iSGLT2,
Referencias de interés: o en quienes estos tratamientos no pueden ser
utilizados, se recomienda el uso de agonistas del
KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for receptor GLP-1 de acción prolongada, priorizan-
Diabetes Management in Chronic Kidney Di- do el uso de agentes con beneficio cardiovascular
sease. Kidney Disease: Improving Global Out- demostrado.
comes (KDIGO) Diabetes Work Group Publi-
shed in issue: November 2022 S1-S12755. Se recomienda el tratamiento con bloqueadores
del SRA (IECA o ARAII) en pacientes con DM,
Standard of Care in Diabetes 2023 https://dia- HTA y albuminuria, escalando hasta la máxima
betesjournals.org/care/issue/46/Supplement_1 dosis aprobada que sea tolerada.
Diabetes management in chronic kidney di- El empleo de un antagonista no esteroideo del

sease: a consensus report by the American receptor mineralocorticoide (ns-MRA) con bene-
Diabetes Association (ADA) and Kidney Di- ficio renal y cardiovascular es recomendado en
sease: Improving Global Outcomes (KDIGO): pacientes con DM-2, FGe ≥ 25 ml/min/1.73m2,
https://kdigo.org/wp-content/uploads/2018/03/ concentración normal de postasio sérico y co-
ADA-KDIGO-Consensus-Report-Diabe- ciente albúmina/creatinina en orina ≥ 30 mg/g, a
tes-CKD-KI-2022.pdf pesar del empleo de dosis máximas toleradas de
inhibidores del SRA.
Los pacientes con diabetes y ERC deben ser tra-
tados con una estrategia integral para reducir el En todos los pacientes con DM y ERC se reco-
riesgo de progresión de la enfermedad renal y mienda el uso de estatinas, de moderada intensi-
cardiovascular, con la participación activa del dad para prevención primaria de enfermedad car-
paciente en el diseño de dicha estrategia y en el diovascular aterosclerótica o de alta intensidad
autocontrol. para pacientes con múltiples factores de riesgo
o con enfermedad cardiovascular aterosclerótica
El primer escalón terapéutico se basa en modifi- conocida.
caciones del estilo de vida para optimizar la nu-
trición, el ejercicio físico, el abandono del hábito Se recomienda el uso de aspirina como estrate-
17
gia de prevención cardiovascular secundaria en nas
pacientes con historia de enfermedad cardiovas-
cular aterosclerótica, pudiendo ser considerada 3) En caso de intolerancia a estatinas, sustituir
como estrategia de prevención primaria en aque- por fibratos
llos pacientes con DM y elevado riesgo cardio-
vascular. Tratamiento de la hipertrigliceridemia
Manejo de la dislipemia 1) Fibratos: gemfibrozilo (600 mg/d, evitar si

Véase Alteraciones lipídicas en la ERCA FG< 15). A nivel poblacional se sugiere como
fármaco de seguna linea (tras las estatinas) en
Las siguientes recomendaciones son un resumen prevención cardiovascular en casos de trigli-
extraído de las Guías y documentos de consenso si- ceridos>200 mg/dl o insuficiente control del
guientes: [11] [57] [58] [64] [65] [66] [89] [107]. La LDL-colesterol [109]. Sin embargo las Guías de
indicación del manejo de la hipertrigliceridemia actuación clínica solo recomiendan el uso de fi-
con fibratos es un tema controvertido y sin un bratos cuando los niveles alcanzan cifras de 1000
posicionamiento devinitivo (Vease KDIGO Cli- mg/dl [110].
nical Practice Guideline for Lipid Management
in Chronic Kidney Disease) * Es uso concomitante de estatinas y fibratos no
está indicado en ERCA debido al riesgo de rab-
Los niveles de colesterol, HDL, LDL y triglicé- domiolisis. Llegado el caso de requerirlo, mejor
ridos deben ser evaluados periódicamente; y al fenofibrato que gemfibrozilo y vigilar.
menos 6 semanas después de un ajuste de trata-
miento. * El ácido nicotínico, ni los ácidos omega-3 tie-
nen actualmente indicación en el manejo de la
Objetivo: LDL < 70 mg/dl. Fundamento: la ERC dislipemia en la ERC.
es un factor de riesgo cardiovascular. Opcional- Manejo de la hiperuricemia
mente se sugiere el tratamiento con estatinas a
todos los pacientes con ERC > 50 años o diabé- El objetivo es alcanzar el rango normal de uri-
ticos. cemia, aunque se ha descrito un aumento del
riesgo cardiovascular con valores de ácido úrico
El manejo de la dislipemia optimizando los há- en el límite alto de la normalidad, por encima de
bitos higiénico dietéticos [64] [65] es el primer 5,2 mg/dl. Las guías clínicas no recomiendan el
escalon terapéutico. tratamiento de la hiperuricemia asintomática (ni
aclaran hasta qué valores), aunque debería consi-
Tratamiento de la hipercolesterolemia derarse en pacientes con ERC, diabéticos y/o con
1) Estatinas: Se considera cardioprotector y pro- riesgo cardiovascular.
bablemente también renoprotector. Además de La colchicina está indicada en el tratamiento del
mejorar el perfil lipídico se ha propuesto a nivel ataque agudo de gota. Con FG entre 30 y 50 ml/
experimental que previenen el daño glomerular, min debe reducirse la dosis, y evitarse por debajo
pero su indicación como fármaco renoprotector de 30 ml/min. El tratamiento clásico es el alo-
directo aún no está establecida [108]. purinol. Recientemente se ha introducido el fe-
Atorvastatina y fluvastatina: no requieren ajuste buxostat, para el tratamiento de la hiperuricemia
de dosis, escasa eliminación renal. Simvastatina, con antecedentes de gota o artritis úrica. En aque-
pravastatina y pitavastatina: usar con precaución, llos con hiperuricemia sintomática e insuficiencia
reducir si FG renal leve o moderada, la administración de febu-
xostat ha demostrado una eficacia superior y una
Rosuvastatina: contraindicada si IR avanzada seguridad similar al alopurinol, sin necesidad de
ajustar dosis.
2) Estatinas + ezetimiba (no requiere ajuste de
dosis) si no se alcanzan los objetivos con estati- La hiperuricemia y su tratamiento se desarrollan
18
en el capítulo Ácido Úrico y Enfermedad Renal Preparación del paciente para el tratamiento
Crónica. renal sustitutivo
Acidosis metabólica Pautas de derivación a la Unidad de Enfermedad
En la ERC existe inicialmente una limitación para Renal Crónica Avanzada (ERCA)
eliminar los metabolitos ácidos (reducida síntesis Elección de la técnica
renal de amonio y reducción de la acidez titula- La elección de la técnica corresponde en última
ble). En ERC-4 se incrementa también la reten- instancia al paciente y a su familia, siempre que
ción de ácidos orgánicos. Las Guías de actuación no existan impedimentos técnicos o médicos para
clínica recomiendan mantener unos niveles de alguna de ellas. Es preciso que el enfermo (y su
bicarbonato serico superiores a 22 mMol/L [7]. familia) sea informado pormenorizadamente y
Si bien el manejo se basa en los suplementos de por personal entrenado para tales efectos.
bicarbonato, la manipulación de la producción
endógena de ácidos a través de la dieta puede ser Lo ideal es el trasplante renal anticipado, pre-
una estrategia adicional para disminuir la excre- ferentemente de donante vivo (Véase Trasplan-
ción ácida renal (Véase Manejo Nutricional en la te renal de donante vivo). Actualmente la ofer-
ERC) [111] [112]. ta de trasplante de vivo se sitúa por delante del
trasplante doble de riñón y páncreas en paciente
Hiperpotasemia diabéticos. La elección del momento oportuno
La hiperpotasemia puede tener lugar en etapaas de realizar el trasplante es una decisión delicada.
avanzadas de la ERC, especialmente en pacientes Debe considerarse en casos de FG
diabéticos, que reciben IECA/ARAII o diuréticos No siendo posible esta alternativa, lo habitual es
antialdosterónicos. la opción de hemodiálisis o diálisis peritoneal.
La prevención se basa en el manejo nutricional y Brevemente, resumimos los pros y contras de la
la prevención del ayuno prolongado (Véase Ma- DP respecto a la HD:
nejo Nutricional de la ERC).
Ventajas de la diálisis peritoneal:
El tratamiento farmacológico de la hiperpotase-
mia crónica se basa en el empleo de resinas de Menos restricciones dietéticas
intercambio catiónico, incluídas las mas recien-
tes: Patiromer y Ciclosilicato de circonio de so- Mejor control de la fosforemia y del hiperpara-
dio). El tratamiento de la hiperpotasemia grave tiroidismo
sintomática es urgente y consiste en antagonizar Mejor control de la acidosis
los efectos cardíacos de la hiperpotasemia y al
mismo tiempo promover el desplazamiento del Mejor control de la anemia
potasio al interior de la célula y su eliminación
del organismo en el menor tiempo posible (Véase Menos cambios del volumen extracelular
Trastornos del Potasio. Hipopotasemia. Hiperpo- Mayor preservación de diuresis residual
tasemia)
Antiagregación Desventajas de la diálisis peritoneal:
(Véase Antiagregantes en la ERC) Presencia de un catéter abdominal
Vacunaciones Menor supervivencia de la técnica

Calendario de vacunaciones en la ERC avanzada Incidencia considerable de peritonitis
Vacunación e inmunoprofilaxis frente al virus de Peor control del colesterol y triglicéridos
la hepatitis B
Empeoramiento de la vasculopatía periférica
19
Requiere apoyo familiar - especialmente en pa- lina o caída de la diuresis, inapetencia, astenia
cientes con limitaciones físicas - y unas condi- variable y manifestaciones gastrointestinales
ciones básicas de higiene y espacio físico en su (nauseas y vómitos), indican que la necesidad de
casa. diálisis es inminente. Este parece un momento
Programación del acceso vascular y/o del ca- razonable para comenzar a dializar, sin esperar
téter peritoneal a la aparición del síndrome urémico florido. Un
criterio importante es la ocurrencia de episodios
La fistula arterio-venosa (FAVI) debe realizarse de insuficiencia cardíaca en el año previo, a pesar
con 2-3 meses de antelación a la previsible entra- de mantener un FG límite, digamos entre 10-20
da en diálisis. Los detalles técnicos y cuidados en ml/mn.
su maduración se describen en el tema accesos
vasculares para hemodiálisis. La implantación del * Los parámetros bioquímicos aislados no pasan
catéter peritoneal se realizará con 1-2 meses de de ser orientativos. Hay que valorar la pendiente
antelación. La implantación simultanea de FAVI de la creatinina sérica o del FG, la persistencia
y catéter peritoneal en los enfermos que iniciarán de proteinuria, la capacidad cardiaca de manejar
diálisis peritoneal es motivo de controversia. En volumen y el grado de precariedad clínica del en-
aquellos pacientes no subsidiarios de trasplante, fermo.
y con expectativas de una larga supervivencia en
diálisis, está indicada la realización de una FAVI * La condición de DM no debe ser un criterio
aunque se dialicen por el peritoneo. diferencial para un inicio más precoz en diáli-
sis [54]
Sin embargo, esto no es tan sencillo, y los pa-
cientes suelen iniciar diálisis con catéter venoso El inicio de la diálisis debe ser lo menos traumá-
con más frecuencia de la deseada. Varias son las tico posible. En ocasiones el paciente considera
circunstancias que llevan a ello: que no está lo suficientemente enfermo, ya que
se adapta progresivamente a la sintomatología, y
La habitual sensación subjetiva de bienestar del reacomoda su sensación subjetiva de bienestar.
paciente que le hace remiso a someterse a la im- No es recomendable caer en la tentación de retra-
plantación de un catéter peritoneal o la realiza- sar el inicio de la diálisis en estos casos.
ción de una FAVI.
El estado urémico debe corregirse de forma pre-
Cualquier evento comórbido puede precipitar el coz, pausada y efectiva. Es decir, deben realizar-
desenlace renal. se 2-3 sesiones de diálisis seguidas (a diario) de
de aproximadamente 2 horas, empleando flujos
La persistencia de proteinuria >1gr/24hs predice sanguíneos relativamente bajos (150-200 ml/
mejor el desenlace renal que el propio FG. Pa- min) y después continuar a días alternos, ajustan-
cientes sin proteinuria y con FG en torno a 10 do la dosis de diálisis al grado de función renal
mL/min pueden permanecer incluso años asinto- residual y de retención hidrosalina.
máticos sin diálisis.
¿Cuándo y cómo empezar a dializar? El difí- El descenso de la urea en las primeras diálisis
debe ser del 30% respecto a los valores prediá-
cil equilibrio entre demasiado pronto y dema-
lisis.
siado tarde
Véase Controversias KDIGO en Español Protocolo de trasplante renal
* Niveles de BUN>100 mg/dl [36 mMol/L) o FG Los pacientes que cumplan los criterios de inclu-
< 10 ml/min son valores clásicos de referencia,sión en programa de trasplante renal (Véase Eva-
tras los cuales suelen aparecer manifestacionesluación del receptor de trasplante renal), tras
una adecuada información, deberán completar
urémicas y por lo tanto la diálisis estaría indicada.
los estudios pertinentes tan precozmente como
* Síntomas incipientes como retención hidrosa- sea posible a efectos de no retrasar inútilmente su
20
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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

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