UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA
COMISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN NEUROCIRUGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

PATOLOGIA DISCAL DEGENERATIVA: TRATAMIENTO CON ARTRODESIS

INTERSOMÁTICA CERVICAL ANTERIOR

Trabajo Especial de Grado que se presenta para optar al Título de Especialista en

Neurocirugía

Natascha Gomez

Tutor: Jaime Krivoy

Caracas, Mayo 2014

 ____________________________

Jaime Krivoy

Tutor

__________________________________________

Jaime Krivoy

Director del Curso de postgrado de Neurocirugía, Hospital Universitario de Caracas

_________________________________

Magalys Tabasca

Coordinador del Curso de postgrado de Neurocirugía, Hospital Universitario de Caracas

____________________________________

Aniello Romano

Asesor

_________________________________

Douglas Angulo Herrera

Asesor Estadístico
 ÍNDICE DE CONTENIDO

RESUMEN 1

INTRODUCCION 2

METODOS 37

RESULTADOS 39

DISCUSION 41

REFERENCIAS 48

ANEXOS 65
 Patología Discal Degenerativa: Tratamiento con Artrodesis Cervical Anterior
Autor: Natascha Gomez, CI.12.626.007.Sexo: Femenino: E-mail:
nataschagomez2013@hotmail.com. Telf.: 0426-5204859.Dirección: Hospital Universitario de
Caracas. Curso de Especialización en Neurocirugía
Tutor: Jaime Krivoy, CI. 5.9666.36. Sexo: F: Masculino E-mail:
jkrivoy@gmail.com. Telf.: 04143278481.Dirección: Hospital Universitario de Caracas.
Especialista en Neurocirugía.
RESUMEN
En la actualidad el tratamiento quirúrgico de elección de la espondiloartrosis cervical
degenerativa ha experimentado variaciones hasta la introducción de la Artrodesis
Intersomática para la fusión cervical. Objetivo: Valorar la evolución clínica neurológica-
radiológica de los pacientes con patología discal degenerativa que se sometieron a Artrodesis
Intersomática Cervical Anterior y determinar su eficacia y utilidad. Métodos: se estudiaron
57 pacientes intervenidos en los últimos cinco años, hasta Diciembre del 2012, realizándose
un análisis estadístico retrospectivo. A 40 pacientes se les implanto cesta dentada (Peek) sin
placa y se utilizó cesta dentada (Peek) + placa en 17 pacientes. Se evaluó el dolor cervical, la
cervicobraquialgia y la discapacidad funcional. Resultados: se observó mejoria de la
cervicobraquialgia (84%) y (61%) de los trastornos sensitivos. El grupo etario mayor
afectado fue entre los 40 y 50 años. El interespacio más afectado fue C5-C6 (65%) y entre los
hallazgos radiológicos se observó: rectificación y pérdida de lordosis cervical y disminucion
del espacio intervertebral. Se encontró en las complicaciones: disfonía, dolor postquirúrgico y
disfagia. Sin embargo, se obtuvo una buena fusión en 47(82%) casos y solo 5(9%)
presentaron extrusión discal y pseudoartrosis. Se apreció que el 90% de los pacientes se
reincorporo a su actividad laboral. Conclusiones: la artrodesis cervical anterior sin placa es
una opción válida de tratamiento. Sin embargo, la artrodesis intersomática con placa resulta
una mejor opción terapéutica para esta patología, permitiendo una movilización precoz y un
menor índice de complicaciones. Palabras claves: Espondiloartrosis cervical, Artrodesis
intersomática, abordaje anterior.
Degenerative disc disease: Treatment with Cervical Arthrodesis Anterior
In the surgical treatment of choice for degenerative cervical spondylosis has experienced
variations until the introduction of arthrodesis for cervical interbody fusion. Objective: To
evaluate the clinical neurological and radiological outcome of patients with degenerative disc
disease who underwent Anterior Cervical Interbody Arthrodesis and determine their
effectiveness and usefulness. Methods: 57 patients treated in the last five years were studied,
until December 2012, performing a retrospective statistical analysis 40 patients were
implanted gear basket (Peek) without plate and notched Cart (Peek) + plate was used in 17
patients. Cervical pain, and functional disability cervicobrachialgia was evaluated. Results:
improvement of cervicobrachialgia (84 %) and (61 %) of the sensory disturbance was
observed. The largest age group affected was between 40 and 50. The most affected interspace
was C5 -C6 (65%) and between radiological findings was noted: correction and loss of
cervical lordosis and decrease the intervertebral space. It was found in the simple, dysphonia,
dysphagia and postoperative pain. However, a good fusion in 47 (82%) cases and only 5 (9 %)
had disc extrusion and pseudarthrosis was obtained. It was observed that 90 % of patients were
reincorporated into their work .Conclusions: The anterior cervical fusion without plate is a
valid treatment option. However, fusion with plate is a better treatment option for this disease,
allowing early mobilization and a lower rate of complications.
Keywords: Spondylarthrosis cervical, interbody arthrodesis, anterior approach.

1
INTRODUCCIÓN

En los últimos años la evolución y el manejo quirúrgico de la espondiloartrosis cervical

ha cambiado drásticamente.(1) Desde tiempos iniciales las enfermedades cervicales discales
degenerativas son un proceso progresivo que pueden afectar los cuerpos vertebrales y discos,
provocando en una primera fase: una pérdida de altura del espacio discal, seguido de artrosis
en las articulaciones uncovertebrales y facetas articulares, y finalmente una alteración de la
motilidad cervical.(2)En nuestra práctica médica, constituyen la causa más frecuente de dolor
cervical crónico.

Clásicamente se han descrito según el grado de afectación degenerativo de la columna

cervical tres entidades: radiculopatía , mielopatía y cervicalgia, que ante la falla del
tratamiento conservador con medicación, inmovilización, tracción, manipulación y reposo
tienen la discectomía cervical por vía anterior con artrodesis intersomática como la técnica
quirúrgica mayormente aceptada para el tratamiento de la enfermedad discal degenerativa(3).

Es así como la técnica de Smith - Robinson en el Hospital Johns Hopkins en 1958

describe el uso de autoinjerto tricortical de cresta ilíaca en forma de herradura, Cloward en
1959 destaca el uso de autoinjerto cilíndrico, y Simmons el uso de autoinjerto en forma de
trapezoide encastillado (1966), posterior al primer abordaje quirúrgico por vía anterior para
tratar esta patología realizado por Sir. Víctor Horsley. (4)

Sin embargo, no fue hasta mediados del siglo XX con el advenimiento y avance de la
técnicas de imagen, tales como la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), el Fluoroscopio, y
el desarrollo de nuevas formas de artrodesis y la rápida evolución de éstas técnicas, que han
permitido a los Cirujanos Ortopedistas y Neurocirujanos, la introducción de varios métodos
para la fusión cervical anterior con resultados favorables de acuerdo algunas series ; sin
embargo con el tiempo hubo deformidad cifotica e inestabilidad. (5)

Esta es la razón por la que la descompresión por vía anterior es la técnica preferida
para el tratamiento de la patología discal degenerativa, que cuando se acompaña de
inestabilidad axial siempre debe realizarse artrodesis. Los autoinjertos de hueso fueron la

2
primera elección para promover la fusión ósea, aunque tienen ciertas desventajas: dolor y
necesidad de una segunda cirugía. (6)

Con el fin de estandarizar la artrodesis cervical con un sistema caja-placa post

discectomía, y eliminar la fusión cervical anterior con injerto óseo realizada por Bailey y
Badgley ( 1960) (7), se desarrollaron una variedad de implantes de aloinjertos, sustitutos óseos
y recientemente cajas intersomáticas de titanio o polímeros de éter-eter- ketano (Peek)
obteniendo una mejor tasa fusión y estabilización del segmento intervenido.(8)

Las cestas o cajas intersomáticas de éter-eter-ketano (Peek) son polímeros que

pueden ser rellenados de injertos y que muestran ventajas debido a sus propiedades
biomecánica, las cuales favorecen el estudio de los factores epidemiológicos, biomecánicos y
fisiológicos, a fin de entender mejor la evolución de la enfermedad; permitiendo a través de
la artrodesis intersomática posterior a discectomía, mejoría del dolor, movilización precoz y
menor incidencia de complicaciones, siendo un método quirúrgico de tratamiento aceptado
para los pacientes con patología discal degenerativa.(9)

Planteamiento y delimitación del problema

Consideramos que la producción científica y la instauración de protocolos de

investigación retrospectiva con el objetivo de homogeneizar datos clínicos y radiológicos es
de primordial importancia, para poder llegar a resultados y conclusiones validas que aseguren
la adecuación entre lo que se desprende del conocimiento clínico, las investigaciones
científicas y la aplicación práctica de éste tratamiento quirúrgico, los cuales constituyen una
fuente de información fidedigna que permitirán definir si ¿ Será la artrodesis intersomática
cervical anterior con o sin placa eficaz en el tratamiento de los pacientes del Hospital
Universitario de Caracas con patología discal cervical degenerativa, Enero 2007- Diciembre
2012 ?

Así mismo se realizará la valoración de los resultados de la técnica sobre los pacientes
con patología discal degenerativa en el cual se debe diferenciar claramente la evolución clínica
y radiológica.

3
 Dentro de las ventajas de la adición de la placa cervical anterior al montaje: permitiría
optimizar los porcentajes de fusión en uno o más niveles en el que se realice artrodesis,
reduciendo la cifosis, y previniendo el riesgo de migración, colapso y subsidencia del
implante, reduciendo los porcentajes de reoperaciones de estos pacientes, otorgándoles
estabilidad inmediata al montaje permitiendo estadías hospitalarias más cortas y un retorno
precoz a sus actividades. (10)

Justificación e importancia

Una revisión amplia de la literatura revela que quedan muchas interrogantes por
aclarar, en cuanto al manejo terapéutico y su pronóstico, a pesar de la rápida evolución de los
avances tecnológicos. En vista de las observaciones anteriores y la elevada frecuencia de
pacientes que acuden al servicio de Neurocirugía refiriendo dolor como síntoma fundamental
en la consulta, y la falta de datos relevantes en la institución sobre este tipo de técnica, es que
el presente estudio se enfocará y su principal objetivo será exponer los resultados de la
artrodesis cervical anterior con dispositivo intersomático + placa y sin placa, en el manejo de
la patología discal degenerativa en el Hospital Universitario de Caracas a fin de determinar su
utilidad, eficacia, en función de diversos parámetros clínicos, radiológicos y diferenciación de
otras afecciones cervicales que en muchas ocasiones resulta difícil, sirviendo de precedente a
futuras investigaciones y destacando la importancia de la realización de estudios de carácter
retrospectivos con la finalidad de comparar resultados clínicos, y complicaciones, destacando
que el empleo de esta técnica ofrecería la ventaja de restaurar la altura fisiológica del espacio
discal y foraminal, proveer una fijación interna segmentaria con la estabilidad inmediata de la
columna cervical, logrando así una mejor tasa de fusión, menor sangramiento, reducción de
costos, recuperación y deambulación precoz; siendo una excelente opción, así como este
trabajo redundaría en beneficio del estudio de los pacientes con esta patología.

Antecedentes

Desde la época de la medicina filosófica, el conocimiento de la patología discal

cervical degenerativa se remonta a 4500 años atrás donde en Egipto se describieron casos de
traumatismos raquimédular con paraplejia por lesiones cervicales, como lo señala el Papiro de

4
Edwin Smith (11).Vesalio en 1564 describe la anatomía de la columna cervical y en particular
del disco intervertebral, que constituye el foco de la discopatía cervical degenerativa (12).

(13)
Así mismo, en 1828 Stookey describe las cérvico-braquialgias por hernia discal

En 1838, Key publicó la primera descripción patológica que relacionaba la mielopatía

(14)
con cambios anatómicos anormales de la columna cervical . El tratamiento hasta 1901 fue
conservador, con medidas terapéuticas. La experiencia adquirida por Mixter, Barr y Kubick de
Soston hacen que en 1932, Mixter se convierte en el primer cirujano en extirpar un disco
extruido diagnosticado preoperatoriamente. Para esta fecha, Wrogwers 1845-1915 publicó la
entidad patológica de la exostosis vertebral describiendo los osteofitos que se formaban en la
cara posterior del cuerpo vertebral los cuales originaban síntomas neurológicos (15) citado por
Torres. Turner demostró que las formaciones osteofiticas de la discartrosis invadiendo el
agujero conjugal provocaban la compresión de las raíces nerviosas. (16)

En 1970, Catalano realizó un estudio anatomopatológico y precisa que existe una

relación cronológica entre los cuadros clínicos de discopatía cervical degenerativa y la
(17)
artrosis interapofisiaria. citado por Bravo. Posteriormente, en el National Hospital for
Neurology and Neurosurgery de Londres, Horsley en 1916 publicó la primera intervención
quirúrgica exitosa de esta patología. (18) Es así como otras operaciones permitieron demostrar
que los llamados condromas extradurales eran hernias discales, cuyo conocimiento se va a
divulgar en 1941 por Rradford y Spurling. (19) citado por Villarejo. Más recientemente Barnes
et al. identificaron la importancia de la movilidad de las articulaciones y su efecto de
(20).
compresión intermitente en el desarrollo de la patología discal degenerativa No podemos
dejar de mencionar el aporte a este tema por la escuela Italiana de Florencia con el libro de
Fineschi, constituyendo el tema de Discopatías Cervicales en la protrusión posterolateral del
núcleo pulposo secundario a un trauma agudo, y la discoartrosis con esclerosis, mielomalacia,
y producción de osteofitos en la patología discal degenerativa. En 1949, Jackson describe un
cuadro de irritación y compresión de los nervios cervicales donde se hace resaltar como
factores predisponentes el rol del trauma agudo y crónico en los movimientos del cuello que
con la complicidad del tiempo va a provocar modificaciones vertebrales que conducen a la
discopatía cervical degenerativa que originará otras modificaciones anotadas repercutiendo no
sólo en las raíces, sino sobre los vasos; (21) citado por Brian. Goffin et al. observaron el daño

5
medular producido por cambios isquémicos, en particular el bloqueo del drenaje venoso, (22)
por otra parte Payne et al. identificaron los cambios anatómicos y radiológicos de la columna
normal y espondilotica. (23)

En 1948, Brain enfatizó sobre la terminología de la patología discal degenerativa la

cual describió como un proceso en el que el crecimiento osteofítico asociado a los cambios en
los procesos uncovertebrales y calcificación del ligamento, resultaba en la disminución de la
luz del foramen, compresión radicular o medular crónica (24) citado por Sasso.

Spillane en el año 1957, documentó la importancia de un diámetro congénito menor

como un factor adicional a tener en cuenta en la patogénesis de la patología discal
degenerativa. Todos estos datos, han sido seguidos por una gran cantidad de estudios basados
en dicha patología en la clínica y hallazgos radiológicos, destacando el gran interés de
clasificar los síndromes neurológicos que resultan por la enfermedad degenerativa discal así
como esclarecer su evolución natural y el avance de las nuevas técnicas quirúrgicas. (25) citado
por Basso.

En Venezuela, ese interés fue demostrado y publicado por doctor Abraham Krivoy, en
(26)
su artículo sobre hernias díscales cervicales publicado en 1993 , y en un estudio de
pacientes con hernia discal cervical Fariñas y Gonzales. encontraron que luego de un
seguimiento promedio de 4 años, de pacientes con patología discal degenerativa, la
discectomía cervical a través de un abordaje anterior ha sido un tratamiento quirúrgico
satisfactorio para alivio del dolor. (27)

Antes de descubrir los tratamientos quirúrgicos para la espondilosis cervical, el cual es

un proceso de degeneración crónica de la columna , que incluye los discos y las articulaciones
cervicales, y que conduce a la inestabilidad que el organismo trata de compensar con
hipertrofia de la articulaciones, de ligamentos y crecimiento óseo en tres fases: disfunción,
inestabilidad y estabilidad, siendo el final de este proceso en sí una autofusión que envuelve
los espacios articulares mediante el aumento del soporte estructural. Para tal fin han sido
ideados innumerables procedimientos quirúrgicos, ya sea por vía anterior o posterior, con el
objeto de ayudar a entender la evolución natural de la enfermedad posterior a la intervención.
Por lo que la artrodesis cervical postdisectomía, se realizó inicialmente con injerto de hueso;

6
la cual fue realizada por Bayle y Badgley, en los años cincuenta y las bases técnicas todavía
vigentes, ahora se establecieron muy inicialmente por Cloward (1959) y Smith y Robinson
(28)
(1958) para el uso del injerto cilíndrico y rectangular . Esta técnica aplicada a través del
abordaje por vía anterolateral de la columna cervical descrita por Verbiest (1968), ofrece una
(29)
vía de abordaje directo para múltiples patologías cervicales . Existen dos grandes escuelas
en el tratamiento de la patología discal degenerativa, los que propugnan la discectomía simple
y los que abogan por la discectomía más artrodesis. (30)

La discectomía cervical por vía anterior es una maniobra descompresiva de los

elementos neurológicos que puede incrementar la inestabilidad; con los sistemas de artrodesis
postdisectomía se pretende restaurar la altura del espacio afectado, recuperando su rigidez y
estabilidad, para evitar las braquialgias y movimientos anómalos que hagan progresar la
deformidad posterior a la cirugía. (31) Sin embargo, sigue siendo motivo de controversia para
muchos autores, el uso de injerto de cresta autólogo o aloinjerto y/o el uso de dispositivos
intersomáticos. La principal ventaja que aporta el empleo de espaciadores intersomáticos es
evitar las complicaciones del aloinjerto o injerto autólogo. Darner en un estudio propio
observó que el injerto intersomático tricortical de cresta ilíaca pierde altura en un 20% de los
casos, mientras que con el uso de espaciadores intersomáticos más placa no se evidenció altos
porcentajes de cervicalgia, ni migración del dispositivo. Desde la aplicación de dicha técnica
esta ha sido modificada y ampliada describiendo numerosas variantes de esta técnica y
empleando diversos tipos de injertos e implantes. (32)

Pereda et al. realizaron un estudio multicéntrico donde demostraron, que de 55

pacientes con patología discal degenerativa, 45 de ellos fueron tratados quirúrgicamente con
artrodesis intersomática cervical por vía anterior, con mejoría de los síntomas neurológicos,
dolor de cuello y status funcional en 80% de los casos; sin embargo reportaron que ( 7 casos)
10% presentaron dolor cervical axial transitorio.(33)

En otro estudio Kher et al. concluyen que la estabilización anterior con placa es más
efectiva que la fusión cervical sin placa para el mantenimiento de la lordosis cervical alterada
por los procesos degenerativos discales. (34) Vázquez et al. obtienen resultados similares, ya
que en el grupo de pacientes donde se asocia osteosíntesis, la fusión es mejor con el uso de

7
espaciadores intersomáticos más placa, lográndose mejoría de la cervicobraquialgia en el 65%
de los casos, con deterioro neurológico transitorio en 4,8% de los pacientes; siendo más
frecuente el dolor cervical axial postoperatorio, en los pacientes con antecedentes de evolución
sintomática más larga y cambios espondiloticos. (35)

Posteriormente, el mencionado estudio de Benato et al. reportaron la consolidación en

los tres meses de seguimiento posterior a la artrodesis cervical anterior, utilizando dispositivo
intersomático no asociado a placa cervical, demostrando que la técnica es segura, con mejoría
del dolor cervical y la cervicobraquialgia postoperatoria (80%), con alta tasa de fusión,
(36)
observándose sólo en dos pacientes el fenómeno de subsidencia y migración en cifosis , lo
que constata con la literatura revisada y publicada por González-Darner, quien reportó que la
asociación de una placa anterior, mejora la situación biomecánica de la caja ya que se
(37)
imposibilita la movilización de la caja. Así mismo, Wigfield et al. encontraron en un
estudio retrospectivo signos radiológicos de asentamiento en 2 o 3 niveles fusionados con
dispositivos intersomáticos sin placa. (38)

Mezzadri et al. realizaron una revisión sistemática para determinar cuál método de
artrodesis cervical anterior tuvo la mejor evolución clínica y radiológica, obteniendo que las
evidencias disponibles para tomar una decisión terapéutica válida, debían seguir siendo
estudiadas, teniendo como limitación el abandono de las consultas sucesivas por parte del
paciente una vez lograda su mejoría, por lo que se debe completar con estudios e investigación
futuras y determinar su evolución postdisectomía y artrodesis cervical anterior posterior a dos
años. (39)

Hernández et al. observaron que la discectomía cervical más artrodesis con dispositivo
intersomático no asociado a placa, es una buena alternativa en el tratamiento de la patología
discal degenerativa, reportando que el dolor cervical mejoró en el 81,8% (45 casos) y en el
(40)
50% mejoraba la radiculopatía, con un índice de fusión de 95% . Moreland et al.
observaron la evolución de los pacientes sometidos a artrodesis cervical anterior con o sin
injerto óseo, y uso o no de placa, demostrando que la técnica quirúrgica con injerto óseo más
placa mejoraba la evolución y la fusión, comparada con la discectomía cervical. (41) Estudios
retrospectivos permitieron analizar la evolución clínica y radiológica de una serie de
pacientes sometidos a artrodesis cervical anterior con el uso de dispositivo intersomático más

8
placa, reportando alivio del dolor y recuperación neurológica. Concluyendo que el uso de
cajas intersomáticas evita complicaciones de la zona dadora y, cuando es asociado a placa
cervical anterior permite fijación inmediata, dando soporte estructural adecuado y sin
complicaciones a largo plazo, realizado en el Centro de Columna (Santiago de Chile) Beaulie
et al. (42), en la región de Curitiba (Brasil) Mudo et al. probaron tras cinco años de seguimiento
que 91% de los casos presentaron mejoría de los síntomas de radiculopatía y mielopatía,
siendo el segmento C5-C6 afectado con mayor frecuencia, posterior a la discectomía y
(43)
artrodesis cervical anterior. Hubner et al. confirmaron en un estudio comparativo
utilizando placas o no posterior a la discectomía cervical anterior en pacientes con
espondilosis, que los sistemas de artrodesis lograron alcanzar en un 94,3% la estabilidad del
segmento intervenido, gracias a la tasa de fusión y el soporte mecánico de la osteosíntesis,
restituyendo el espacio intervertebral, la alineación normal de la columna y el diámetro de los
agujeros de conjunción, lo que constata con la mejoría de la evolución de la enfermedad en
relación con los factores fisiopatológicos que influyen en la evolución natural de la
espondilosis. (44)

González et al, realizaron un análisis comparativo de los resultados obtenidos en el

tratamiento de la patología discal degenerativa entre artrodesis y artroplastia, observando en
el grupo control tratado con artrodesis cervical anterior con dispositivo intersomático más
placa, mejoría del dolor 94% y de la radiculopatía 84%, sin ninguna subsidencia, siendo el
tratamiento de elección en los pacientes con patología discal degenerativa. (45)

García M. describió que el abordaje quirúrgico por vía anterior descrita por Smith y
Robinson (1958) y desarrollada por Cloward (1859), más artrodesis cervical anterior permite
la descompresión del componente mielo-radicular desde la zona anterior de los cuerpos
vertebrales y los discos, seguido de una fusión vertebral. (46)

Martínez et al. realizaron un análisis de la evidencia clínica y radiológica en el

tratamiento quirúrgico de la patología discal degenerativa, con el fin de instaurar un protocolo
de actuación clínica, que podría servir como pauta de actuación para la evaluación de los
resultados posterior la cirugía de la espondilosis, en vista de la escasa evidencia científica y
seguimiento de los pacientes, sus resultados no fueron concluyentes(47).

9
 En Venezuela, el primero en realizar la técnica de Smith- Robinson fue el Dr. Perret
Gentil, en el Hospital Militar de Caracas, al mismo tiempo, lo realizo el Dr. Saúl Krivoy en el
(48)
Hospital Universitario de Caracas por la técnica de Cloward , y lo describe en su
experiencia de 102 casos publicado en el 2009.

En la comunidad de Coro, Estado Falcón, Guarapana et al. estudiaron

retrospectivamente 120 casos con patología discal degenerativa posterior a artrodesis
intersomática cervical anterior sin placa, observaron que el nivel mayormente afectado fue C5-
C6 (31%),con mejoría de la cervicobraquialgia (94%) y concluyeron que esta técnica es de
aplicación sencilla, permite restaurar la lordosis, mantener la altura de los agujeros de
conjunción, y excluye la posibilidad de colapso debido a la resistencia del material utilizado,
comprobando que las fusiones múltiples evolucionaron satisfactoriamente (49).

Ferrer et al. reportaron que el 22% de los pacientes con espondilosis degenerativa no
obtuvieron alivio del dolor cervical con el tratamiento conservador y el 46% presentaron
mejoría del dolor cervical y de la radiculopatía, con un índice de fusión de 96% posterior a
la artrodesis intersomática a los tres meses de seguimiento. (49)

Márquez et al. en el 2013 realizaron un estudio retrospectivo en pacientes con

espondilosis y publicaron que setenta de cada cien pacientes con esta patología acuden a la
consulta del servicio de Neurocirugía , los cuales son intervenidos mediante abordaje por vía
anterior de forma electiva, siendo el nivel más afectado C5-C6, y la infección de la herida
quirúrgica la complicación más frecuente; destacando que esta técnica es sencilla y la
importancia de realizar estudios de investigación para poder comparar los resultados clínicos,
radiológicos y la presencia de complicaciones posterior al uso de la técnica de artrodesis
intersomática no asociado a placa (50).

Estos resultados contrastan con lo publicado en las casuísticas de los grupos de trabajo
de Neurocirugía y Cirugía de Columna en otras regiones de Venezuela, los cuales informan
que la Artrodesis Intersomática posterior a discectomía por abordaje por vía anterior, permite
la distracción moderada del espacio intervertebral del nivel intervenido, restablece la lordosis,
y permite recuperar la estabilidad del segmento afectado. (51,52)

10
00
 Actualmente han sido muchos los procedimientos utilizados para la fijación de la
columna cervical, con más de 40 años de experiencia, y aún queda por definir cuál es mejor;
aunque las últimas intervenciones demuestran resultados satisfactorios en un 70% de los
casos; los nuevos adelantos en biomecánica, la utilidad del microscopio introducido por
Robertson, y su aplicación en la cirugía mínimamente invasiva, así como los adelantos en
bioquímica, ingeniería y el advenimiento de nuevos materiales osteoconductores, y las
prótesis dinámicas, promete nuevos retos científicos, como el uso de la neuronavegación
dentro de los nuevos adelantos en la imagenología utilizado en el campo de la neurocirugía. (54)

(55)
Es así como todos los estudios recientes, realizados con criterios y metodología de
investigación más apropiado, demuestran que la intervención quirúrgica está recomendada en
los pacientes con patología discal degenerativa, sobre todo si el causante de ésta es un
prolapso discal o una barra osteofítica, quedando claro que evitará la progresión de la
enfermedad hacia una incapacidad progresiva. Todos estos objetivos se obtendrán
manteniendo la seguridad de los elementos osteoarticulares y neurológicos, conociendo la
anatomía implicada en el área, con una técnica quirúrgica lo más sencilla posible que
minimice las complicaciones a largo plazo y con un diseño de implante que asegure su
estabilidad e integridad.

Marco teórico

Anatomía de la columna cervical

La región de la columna que se encuentra en el cuello se conoce como Columna

Cervical. Consta de siete vértebras, que se abrevian como C1 a C7 (de arriba hacia abajo).
Estas vértebras protegen el tallo cerebral y la médula espinal, sostienen el cráneo y permiten
que la cabeza tenga un amplio rango de movimiento. La curvatura adoptada por la columna
cervical es lordótica en lugar de la original convexa que se observa en el período fetal, con la
intención de mantener la bipedestación. Con el propósito de reconstrucción e instrumentación,
la columna cervical se divide en tres regiones: cérvicocraneal, columna cervical media y unión
cervicotorácica. El cervicocráneo comprende desde la base del cráneo, atlas y axis. (56)

Desde el punto de vista académico, la columna cervical se divide en dos unidades

funcionales: el segmento cervical superior o complejo occipitoatoaxoideo (C1 y C2) y el

11
segmento cervical inferior (C3-C7). El raquis superior C1 y C2 poseen una morfología
distante al resto de las vértebras. (57)

En el segmento cervical superior, el atlas y el axis son variantes especializadas de una

vértebra cervical típica. Los cóndilos convexos del hueso occipital del cráneo se articulan
con las carillas cóncavas de las superficies laterales del atlas, lo cual permite realizar
movimientos en flexión de 10º y de extensión hasta 25º. Los movimientos cervicales son
máximo en la articulación atlantoaxoidea que permite 45° de rotación; las superficies
articulares son planas pero oblicuas, de modo que en la rotación obliga a un deslizamiento
hacia abajo recortando así la longitud del estuche dural, lo cual reduciría cualquier tensión
sobre la médula. La articulación atlanto-occipitoidea permite un movimiento de flexión-
extensión de 10 a 25º; de rotación de 45° y anteroposterior de 90°. La superficie articular en
la región cervical representa dos tercios de los cuerpos vertebrales. (58)

La vértebra tipo cervical posee la forma de una silla de montar y su canal espinal es
ancho y triangular, lo cual quirúrgicamente permite poner ganchos laminares en cirugía, sus
pedículos son cortos. Las apófisis transversas presentan una perforación, los agujeros
transversos, que dan paso a las arterias vertebrales a nivel de C6, una de cada lado, hasta su
entrada craneal a través del agujero magno. La apófisis transversa, a manera de canal se dirige
hacia adelante y afuera finalizando en dos tubérculos entre los cuales pasan los nervios
cervicales. La apófisis transversa aumenta significativamente de tamaño en C6 y C7. El
tubérculo anterior de C6, denominado de Chassaignac, es una marca de referencia quirúrgica
prominente. Las láminas vertebrales son finas y se reúnen en la línea media a nivel de las
apófisis espinosas las cuales son bífidas. Más abajo en la zona de transición entre la columna
cervical y torácica; la apófisis espinosa de C7 es grande y no es bífida. (59)

La primera vértebra cervical (C1) se llama Atlas. El Atlas tiene forma anular, no tiene
cuerpo vertebral, lo que significa que no hay disco entre el occipital y C1, ni entre C1 y C2, la
vértebra C1 tiene una masa lateral a cada lado pero carece de pedículo y láminas, y en cierta
forma este cuerpo de carácter móvil lo constituye la apófisis odontoides de C2, que
lateralmente posee dos superficies articulares para el atlas y da soporte al cráneo. Aunque los
arcos son delgados, las masas laterales son estructuras gruesas y firmes que han recibido
atención creciente para la fijación de tornillos. (60)

12
 El Axis es de forma circular y tiene una estructura similar a la de una clavija sin punta
(conocida como apófisis odontoides o "la odontoides"), que se proyecta en dirección
ascendente se articula con el arco anterior del atlas, siendo el ligamento transverso el que le
otorga estabilidad a esta articulación, permitiendo movimientos rotatorios y desplazamientos
anteroposteriores. El atlas y el axis permiten que la cabeza gire y se voltee. Las carillas
articulares inferiores del axis se adaptan a la faceta superior del atlas, ambas ligeramente
convexas, las cuales son horizontales formando un arco, lo cual hace posible la subluxación,
sin fractura; originando una estenosis aguda traumática. La estabilidad requiere un ligamento
odontoides intacto. (61)

El segmento cervical inferior va desde C3-C7 y una vértebra típica, tienen forma de
caja con pequeñas apófisis espinosas (proyecciones similares a dedos) que se extienden desde
la parte posterior de las vértebras. Los cuerpos vertebrales son pequeños y ovales con un
diámetro mediolateral mayor que el anteroposterior. Están formados por un cuerpo anterior,
aumentando su tamaño gradualmente de arriba hacia abajo, cuyo diámetro transverso es mayor
que el anteroposterior, siendo su anchura doble con respecto a su altura, y consta de un arco
posterior compuesto por dos pedículos, masas articulares, dos laminas que al unirse forman
una sola espinosa bífida. Los pedículos están angulados 40º en dirección medial en cada
segmento. (62)

Los pedículos se proyectan posterolateralmente desde los cuerpos y muestran unos

surcos, las escotaduras vertebrales superior e inferior, los cuales conectados con escotaduras
de las vértebras adyacentes, forman los agujeros intervertebrales, por donde pasan los vasos y
nervios espinales. En las radiografías laterales no se observan los pedículos porque son cortos
y con orientación oblicua. Lateralmente a la unión de los pedículos y las láminas, se
encuentran las apófisis articulares superior e inferior. (63)

El conducto espinal es triangular y en todos los niveles de la columna cervical es

mayor en su dimensión medial a lateral que en la anterior a posterior, siendo el área
transversal mayor en C2 y menor en C7, con un diámetro de 20 mm en C2; permitiendo alojar
a la médula, con una anchura máxima a nivel de C5, teniendo como promedio 8 mm en la
medición anteroposterior y 13 mm en la medición de anchura transversal, reduciéndose a 18

13
mm en C3 y 15 mm C7, ocupado por líquido cefalorraquídeo, grasa epidural, duramadre y
venas epidurales. (64)

La médula espinal cervical pasa a través del agujero occipital como continuación del
bulbo raquídeo. Existe una considerable variable en el tamaño de la médula espinal; sin
embargo, en general por el aumento de la inervación en los miembros superiores la médula
cervical aumenta de tamaño en C3 y alcanza el máximo en C6. Los diámetros transversos
máximos que se han publicado alcanzan entre 13-14 mm, recubierta de piamadre y
aracnoides, y anclada a la dura a través de los ligamentos dentados, reduciendo al mínimo su
movilidad durante los movimientos. Existe un espacio subaracnoideo que se encuentra lleno
de líquido cefalorraquídeo, vasos sanguíneos y raicillas nerviosas de la médula espinal. Las
raíces nerviosas sensitivas dorsales entran a la médula a través del surco longitudinal lateral, y
las motoras ventrales salen de la misma por el surco longitudinal ventral. Las raicillas se unen
para formar una raíz dorsal y ventral, que entran juntas en una cubierta recubierta de
aracnoides para atravesar la duramadre y convertirse en una raíz nerviosa a cada nivel. Las
raíces nerviosas atraviesan los agujeros intervertebrales pasando lateral al conducto raquídeo
adyacente al disco correspondiente y por encima de la parte superior del pedículo
correspondiente. Los nervios sinuvertebrales inervan los discos intervertebrales. (65)

El primer nervio cervical sale del conducto raquídeo por encima del arco posterior del
atlas y posteromedial a la masa lateral y se sitúa entre la arteria espinal y el arco posterior. El
plexo cervical recibe fibras de los ramos anteriores principales de C1-C4, y se sitúa lateral al
músculos angular de la escapula y escaleno medio, mientras que el plexo braquial recibe fibras
de C5- T1. El nervio cervical sale por encima del pedículo del mismo número, salvo el nervio
cervical de C8, que lo hace entre la vértebra de C7-T1. (66)

La instrumentación de la columna cervical puede presentar como complicación una

lesión vascular. La principal irrigación de la médula espinal y la columna cervical es la arteria
vertebral, las cuales suben a través de los agujeros transversos hasta C2 y después rodean el
arco posterior del atlas 1,5 cm a 2cmm lateral a su tubérculo posterior. La arteria espinal se
origina en la primera porción de la arteria subclavia y empieza su ascenso entre el músculo
largo del cuello y escaleno anterior. El cirujano debe recordar que la arteria espinal se localiza

14
lateral a la apófisis unciforme y en línea con el tercio medio del cuerpo vertebral, justo
anterior a la raíz nerviosa. (67)

La musculatura de la columna cervical se puede agrupar en grupos musculares

anterolaterales y posteriores. Los músculos anterolaterales del cuello incluyen el cutáneo del
cuello, el esternocleidomastoideo y el músculo hioideo, los músculos de la laringe, los
escalenos, el músculo largo del cuello y el músculo recto anterior mayor de la cabeza;
mientras que la musculatura posterior, se subdivide en un grupo superficial, intermedio y
profundo. La clave para comprender el abordaje anterior de la columna cervical para una
artrodesis cervical por vía anterior radica en conocer las capas aponeuróticas del cuello, que
rodean los músculos y las vísceras y las separan en compartimientos distintos. (68)

La aponeurosis cervical se divide en la parte anterior en una capa superficial y cuatro

profundas. La aponeurosis superficial contiene grasa y tejido areolar, incluyendo el músculo
cutáneo del cuello, la vena yugular externa y los nervios sensitivos cutáneos. La aponeurosis
cervical profunda, incluye las capas externas de revestimiento de la aponeurosis profunda, la
aponeurosis cervical media y la aponeurosis prevertebral. La capa superficial de la
aponeurosis profunda se extiende desde el músculo trapecio y se divide para rodear al músculo
esternocleidomastoideo. La capa intermedia rodea a los músculos laríngeos y omohioideo y la
capa intermedia más profunda es la aponeurosis visceral que rodea la glándula tiroides, la
tráquea, faringe y esófago. La aponeurosis alar se extiende por detrás del esófago y rodea las
estructuras de la vaina carotídea; y la capa más profunda es la aponeurosis prevertebral que
cubre los músculos escalenos y largo del cuello, y el ligamento longitudinal anterior. (69)

Además de la anatomía ósea, las estructuras vasculares, elementos neurales, músculos

y capas aponeuróticas de la cervical, las inserciones ligamentosas aportan un soporte adicional
a la columna cervical y las articulaciones, facilitando la limitación de los movimientos juntos
con los catorce pares musculares, cuya principal función es proteger varias estructuras vitales
contenidas en el cuello. (70)

El ligamento transverso es el principal estabilizador del complejo atloaxoideo. Se

inserta lateralmente en los tubérculos de C1, donde se fusiona con la masa lateral. Los cuerpos
vertebrales cervicales inferiores C3-C7, se conectan mediante dos ligamentos longitudinales y

15
5
los discos intervertebrales. El ligamento longitudinal anterior es una banda que se origina
desde la base del cráneo, como membrana occipitoatloidea anterior, y continuando en sentido
caudal toda la longitud de la columna hasta sacro, también rodea la superficie lateral de los
cuerpos vertebrales. El ligamento longitudinal posterior se origina en la parte posterior del
axis, se extiende hasta sacro. Aporta fortaleza y estabilidad a las fibras posterolaterales del
anillo fibroso. Sin embargo, existe una zona de debilidad en los ángulos posterolaterales de
los discos, en la unión del ligamento longitudinal posterior con la apófisis unciforme, siendo
este el sitio donde con más frecuencia se desarrollan hernias discales cervicales. El ligamento
amarillo tiene un gran contenido de fibras elásticas que uno las dos láminas adyacentes,
insertado en el borde anterior de la vértebra superior y en el borde posterior de la vértebra
inferior. El ligamento supraespinoso une la punta de las apófisis espinosas y tiene un papel
importante en el soporte de la columna. El ligamento interespinoso se inserta desde la parte
posterosuperior de las apófisis espinosas a la anteroinferior. Es más delgado en la región
cervical. Estos ligamentos contribuyen a la estabilidad del eje en los movimientos de rotación
y flexión lateral. (71)

Las articulaciones de la columna cervical son de tipo sinovial que estabilizan el atlas
sobre el eje, protegiendo de esta manera a la médula cervical. Las articulaciones cartilaginosas
están constituidas por los discos intervertebrales y las articulaciones de Luschka, que son
espacios hendidos a causa del hundimiento de la sustancia discal en sus partes posterolaterales
y están localizadas en la región cervical. En realidad no constituyen articulaciones verdaderas
sino formaciones fisurarías, nacidas de un proceso degenerativo discal en la zona unciforme de
dichos discos. Con respecto a las articulaciones, existen tres tipos relacionadas con las
vértebras cervicales del segundo segmento cervical inferior (C3-C7): (72)

Articulaciones uncovertebrales o de Luschka: Es una articulación sinovial, y otros

autores las describen como espacios en las porciones laterales de los discos intervertebrales.
(73)
Articulaciones entre las carillas articulares: Esta es una articulación con una cápsula simple
que se adhiere lateralmente al ligamento amarillo. (74)

Articulaciones entre los cuerpos vertebrales: el disco intervertebral se trata de una

articulación no sinovial tipo sínfisis. Se sitúa entre las vértebras, salvo en la zona atloaxoidea.
Es una estructura avascular que consiste en un núcleo pulposo en su interior, un anillo fibroso

16
6
externo y los platillos vertebrales cartilaginosos adyacentes a las superficies vertebrales. El
núcleo pulposo ocupa el 15% de la totalidad del disco intervertebral, contiene un 90% de agua
en el nacimiento, cantidad que disminuye hasta un 60% en la edad adulta, con el paso de los
años pierde contenido acuoso y se hace fibroso, sirve para absorber los traumatismos, mientras
que el anillo fibroso mantiene la estabilidad del segmento móvil. Al envejecer el margen entre
el núcleo pulposo y el anillo se define peor y es frecuente que hacia los cincuenta años el
núcleo pulposo se haya convertido en una masa fibrocartilaginosa. El disco intervertebral es
una estructura elástica de unión, siendo más gruesos en su parte anterior que posterior, lo que
contribuye a la lordosis cervical, cuya misión es la absorción y transmisión de las cargas que
soporta la columna y la movilidad vertebral. El anillo fibroso tiene una capa de colágeno más
externa tipo I, así las fibras de colágeno de la parte posterior del disco son más oblicuas que
verticales, y esto puede explicar la relativa frecuencia de desgarros observados en la clínica;
mientras que la del núcleo pulposo está compuesto por fibras de colágeno tipo II, que es una
malla tridimensional laxa a la que se adicionan proteoglicanos, elementos fundamentales del
núcleo pulposo. (75)

El disco intervertebral, realiza la transmisión de las cargas como un elemento

hidráulico representado por el núcleo pulposo, rico en agua, repartiéndolo uniformemente
provocando el abombamiento del anillo fibroso. Con la carga, el disco pierde parte de su
contenido de agua, desplazándose hacia los cuerpos vertebrales por difusión, a través de los
platillos. Durante el reposo, el disco normal recupera su turgencia por una nueva inhibición de
agua.

Este mecanismo sirve de nutrición de una estructura vascular pasando oxígeno y

glucosa desde el cuerpo vertebral al disco a través de los platillos vertebrales. La pérdida de
este mecanismo con la edad dificulta la síntesis de colágeno y proteoglicanos y termina en la
desecación del disco por la pérdida de su retención acuosa y por lo tanto la funcionabilidad
del disco como transmisor de cargas. De esta manera el anillo fibroso actúa sincrónicamente
con las articulaciones posteriores para dirigir los movimientos de la columna. (76)

La motilidad de la columna vertebral depende de la altura del disco intervertebral en

relación al cuerpo, el tamaño de la superficie articular, y la orientación de las carillas
articulares. De acuerdo a éstos la mayor altura discal relativa, la tiene la columna cervical,

17
6
respecto al tamaño del cuerpo vertebral, mientras menor sea el tamaño de las apófisis
articulares mayor es su motilidad.

También la mayor motilidad la pone, en segundo lugar, la patología discal, después de

la columna lumbar, porque esta última posee el factor peso, casi ausente en la columna
cervical. Aun cuando la lordosis cervical fisiológica posee su centro entre la cuarta y quinta
vértebra cervicales, la mayoría de los movimientos cervicales se realizan sobre los discos
ubicados entre la quinta y sexta y entre ésta y la séptima vértebra cervical, de allí la
frecuencia de discopatías y artrodesis en estos niveles. (77)

Biomecánica de la columna cervical

El rango normal de movimiento de flexión- extensión en un adulto sano en la columna

cervical es de 90º, de los cuales 35º ocurren a nivel de la articulación atlantoaxoidea, y los
restantes 65º en los segmentos cervicales inferiores. Existe un movimiento rotatorio de 70º, de
los cuales 35º ocurren a nivel de la articulación atlantoaxoidea. Así mismo el cuello tiene la
capacidad de realizar una flexión lateral a cada lado, acompañado de un movimiento de
rotación. (78)

Biomecánica de la instrumentación cervical

Los implantes de las instrumentaciones cervicales fracasan a veces porque están mal
colocados, pero es más frecuente que el fallo se deba a un error de criterio. (79)

Para conseguir un buen resultado es fundamental conocer la biomecánica del implante.

El cirujano debe comprender algunos de estos aspectos: 1) fuerza a la que va a ser sometida la
columna, 2) planos en los que la columna es inestable, 3) como va a contrarrestar dichas
fuerzas la instrumentación, 4) como afecta la instrumentación a las fuerzas que atraviesan los
injertos estructurales. (80)

Etiológicamente, la inestabilidad cervical se debe a tumores, anomalías congénitas,

infecciones, traumatismos directos, artrosis degenerativas o inflamatorias. La descompresión
afecta la flexión y extensión, por lo que la reconstrucción (injerto, dispositivos con fijación)
debe limitar estos movimientos. La instrumentación cervical debe tener en cuenta factores
específicos del paciente: la osteoporosis compromete la fijación, la menor tasa de fusión en

18
fumadores podría justificar la fijación con placa sistemática. Otros factores son la carga y
colaboración previsible, y la disponibilidad de inmovilización postoperatoria. Una vez
decidido el implante que va a utilizar el cirujano revisa los beneficios y los riesgos de dicha
elección. Conceptualmente, la instrumentación debe considerarse un complemento de una
descompresión o colocación de injertos adecuados. El objetivo mecánico de dispositivos
intersomáticos tipo caja, es el mantenimiento del espacio intervertebral y restablecimiento de
la tensión anular y estabilidad. La mayoría de los implantes para la columna cervical están
fabricados con titanio, fibras de carbono, o implantes caja-placa, los cuales van en aumento
por la mejor imagen del material, mayor índice de tenacidad/peso, mayor ductilidad y
resistencia a la fatiga. Los implantes cervicales comparten las fuerzas aplicadas con la
columna hasta que se consigue una fusión estable. Los modernos sistemas de placas permiten
un reparo directo de las fuerzas, con una menor tasa de pseudoartrosis, extrusión del injerto,
cifosis posoperatoria y hundimiento del injerto. (81)

Patología cervical

Patología discal degenerativa

La patología discal degenerativa es una enfermedad benigna que afecta el disco

intervertebral como las articulaciones posteriores y el sistema osteoligamentario, o sea, a la
estructura de la llamada unidad funcional vertebral, que está constituida por dos vértebras
consecutivas y el disco intervertebral, más los ligamentos y las articulaciones citadas con sus
ligamentos capsulares. Es un proceso de degeneración progresiva de los discos
intervertebrales; se asocia a una reacción ósea con la formación de osteofitos y deformación
artrósica de la columna cervical. (82)

Epidemiologia

Se estima que por estudios transversales realizados entre la población que el dolor
cervical tanto agudo como crónico es un trastorno frecuente, que afecta a adultos de todas las
edades, siendo más común en mujeres con un pico máximo entre los 50 y 59 años. (83)

Se han realizado pocos estudios sobre la prevalencia de la cervicalgia. Sin embargo, en

un estudio publicado por Veidlinger et al. reportaron que un 67% de la población adulta

19
6
había experimentado dolor cervical en algún momento de su vida, 54% lo había
experimentado durante los meses precedentes, y el 5% de los adultos sufría una discapacidad
como consecuencia del dolor de cuello. La prevalencia del dolor cervical de origen no
traumático es del 70% en los Estados Unidos, siendo una de las quejas mayores de la consulta
médica. (84)

El dolor de cuello que se irradia a la extremidad superior con distribución radicular es

(85)
menos frecuente, (51%), según Wolsko , el cual disminuía en ambos sexos a partir de los
sesenta años de edad, lo que se explica por la posible desecación del disco articular y el menor
riesgo de hernias discales, siendo la causa más frecuente de la cervicobraquialgia la
espondilosis degenerativa, afectando a más del 70% de la población, registrándose una
relación directa entre la intensidad del dolor y la incapacidad laboral. (86)

Así mismo, el prolapso discal con compresión radicular es menos frecuente en la

región cervical que en la lumbar, afectando más al sexo masculino que al femenino; en una
relación 1,8:1. Los discos presentan cambios degenerativos, con una combinación de
osteofitos en las articulaciones uncovertebrales e interapofisiarias, estrechamiento del agujero
con pérdida de altura de los discos, y traslación vertebral con irritación de la raíz nerviosa. La
incidencia anual de radiculopatía cervical ha sido reportada 63 casos por 100.00 habitantes. (87)

Factores de riesgo

Se han discutido varios factores que pueden condicionar la evolución de la

enfermedad, como son los cambios de la edad, afectando típicamente a la población adulta
mayor de 45 años. Así tenemos: a) los relacionados con el estilo de vida, el tabaquismo, estrés,
ergonomía defectuosa, fatiga muscular crónica, nutrición inadecuada, la falta de actividad
física y los factores psicológicos; b) malas posturas; c) los cambios bioquímicos del disco que
producen deshidratación del disco y afectan la resistencia y la elasticidad. También se ha
descrito recientemente que influye la genética, ya que hay familias que tienden a manifestar
cambios degenerativos sintomáticos a una edad mucho más temprana que otras. (88)

Entre las causas se encuentran: procesos neoplásicos, infecciosos, degenerativos,

infecciosos, compresión de estructuras neurológicas, y traumatismos. El origen anatómico
puede ser miofacial, ligamentoso, óseo, neurológico, visceral o cutáneo. La compresión puede

20
ocurrir por estrechamiento del foramen intervertebral, protrusión discal, osteofitos, hipertrofias
articulares o del ligamento amarillo. Los discos C5-C6 y C6- C7 son los más frecuentemente
afectados. (89)

Fisiopatología

El cuadro de origen primario consiste en la degeneración del anillo y del núcleo

pulposo, por lo que recibe el nombre de espondilosis y discartrosis, acompañado
secundariamente de la pérdida de altura del espacio intervertebral y los movimientos
anormales del segmento vertebral que modifican las articulaciones posteriores, las apófisis
articulares se telescopan entre sí, y la absorción de parte de la carga que no transmite el disco,
genera cambios osteartrósicos con aparición de osteofitos en dichas articulaciones, con
engrosamiento de la capsula y abombamiento de los ligamentos por su relajación e
incompetencia, y pinzamiento articular en relación al nervio por destrucción cartilaginosa. (90)

La degeneración del disco comienza en la segunda década de la vida, usualmente

provocan cambios degenerativos puede resultar de traumas, rotaciones, flexiones y latigazos,
los trauma crónicos provocados por labores físicas intensas usualmente provocan cambios
degenerativos, siendo menos usual que provoquen hernias discales agudas. El factor clave en
la degeneración del disco obedece a una combinación de factores bioquímicos, degenerativos
y mecánicos. Los discos intervertebrales son almohadillas resistentes, que se sitúan entre dos
vértebras y su función es amortiguar las cargas y permitir el movimiento de la columna, los
cuales están formados por varias capas que se disponen a su alrededor (anillo fibroso) y en el
interior núcleo gelatinoso (núcleo pulposo). (91)

Uno de los cambios estructurales que sufre el disco intervertebral es la reducción de la

concentración de proteoglicano del núcleo, la pérdida de capacidad hidrostática del núcleo y
su carácter de gel transformándose en una estructura menos resistente y más vulnerable a las
cargas y tensiones anormales, lo que provoca cambios en la distribución de las cargas
biomecánicas. Por otra lado la parte externa del anillo fibroso experimenta un deterioro de la
organización fibrilar del colágeno, desecándose y produciéndose material fibrocartilaginoso,
teniendo una pérdida progresiva de su elasticidad, por lo que se producen pequeñas lesiones en
formas de fisuras que pueden ser concéntricas o radiales, lo que permite la aparición de
21
6
movimientos anormales entre dos vértebras, provocando la formación de osteofitos desde los
rebordes vertebrales. A través de estos desgarros en el anillo, el material se desplaza hacia la
parte posterior del anillo produciendo una mayor lesión en el mismo, facilitándose una mayor
salida del material del núcleo hasta producirse una protrusión discal, éste puede insinuarse
entre dos fibras y terminar por abrirse bajo el ligamento longitudinal posterior, o incluso
romperse o vaciarse dentro del canal espinal lo que provoca una reducción de la altura discal,
y de los agujeros intervertebrales con compresión de raíces. La degeneración se asocia a una
reacción ósea con la formación de osteofitos y deformación artrósico de la columna vertebral.
A su vez, estos osteofitos procedentes de las apófisis unciformes de las articulaciones de
Luschka, dos por cada disco, obstruyen la salida de la raíz a través del foramen intervertebral.
Cuando un osteofito se une con el de la vértebra inferior se denomina sindesmosito, y bloquea
al segmento móvil correspondiente. (92)

También pueden presentarse crecimientos anormales o espolones en las vértebras.

Estos cambios degenerativos pueden causar compresión gradual de una o más raíces, lo que
puede producir dolor progresivo en el cuello y en el brazo, debilidad y cambios de
sensibilidad. (93)

Se describen tres fases evolutivas: a) Protrusión discal: este hace prominencia sobre las
capas externas del anillo, b) Hernia directa: cuando rompe el anillo y se sitúa bajo el
ligamento longitudinal posterior, c) Hernia extruida: cuando atraviesa el ligamento, d) Hernia
secuestrada: cuando queda el fragmento herniado dentro del canal. Su dirección puede ser
hacia el foramen o delante del mismo, originándose las hernias foraminales o
extraforaminales. Pueden producirse hacia delante o hacia el platillo vertebral perforándole,
como las hernias Schmorl, sin afectación neurológica. Cuando se ha producido la hernia
discal, el disco intervertebral pierde altura estableciéndose el llamado pinzamiento
intervertebral, y aparecen movimientos intervertebrales llamados inestabilidad segmentaria,
que provoca la desinserción del ligamento longitudinal anterior de los rebordes epifisiarios de
los cuerpos vertebrales. (94)

La presencia de material discal en el canal discal somete a las raíces nerviosas y a la

médula a una tensión excesiva, responsable de cuadros dolorosos o mielopáticos, en el que
intervienen fenómenos inflamatorios isquémicos y de inmunidad. Los anillos fibrosos del

22
disco tienen inervación sensitiva que genera los primeros síntomas de dolor, consecuencia de
la compresión mecánica o inflamación del nervio raquídeo debido a una hernia discal o
cambios degenerativos. (95)

Dolor de origen degenerativo

La raquialgia cervical, es multifactorial y difícil de tratar, a diferencia del dolor de

origen discal, que obedece a un trastorno en el núcleo pulposo o del anillo fibroso. La
degeneración del anillo, puede dar lugar a la pérdida de la integridad estructural con desgarro
final. Se cree que los estímulos dolorosos debidos a un desgarro anular están vehiculizados por
los nervios sinuvertebrales, además el colapso del espacio discal puede alterar la biomecánica
de la unidad funcional espinal, incrementando las cargas sobre las carillas articulares
posteriores, causando una artropatía facetaría, que perpetúa el ciclo de degeneración
espinal(96).

Aspectos clínicos

Clínicamente la espondilosis cervical sintomática depende, en gran medida, de la

localización anatómica de la patología. La degeneración cervical sin compromiso radicular
puede manifestarse como cervicalgia simplemente, sin afectación radicular o medular. Los
signos y síntomas producidos por una hernia discal o cambios degenerativos van a depender si
se ocasiona compresión mecánica o reacción inflamatoria de una raíz nerviosa, si comprime la
médula espinal o ambos a la vez. (97)

Cervicalgia

El dolor cervical que no se irradia a la extremidad superior constituye un síntoma

frecuente, aunque inespecífico. El dolor suele localizarse en la musculatura paravertebral
posterior de la zona media-baja del cuello, aunque puede centrarse en la región suboccipital o
en el músculo esternocleidomastoideo y sus inserciones, irradiándose al occipucio, al hombro
o a la región periescapular. (98)

El dolor cervical puede acompañarse de un dolor irradiado referido al hombro o brazo

que no siga una distribución dermatómica. El paciente puede notar rigidez en una o varias

23
direcciones, y son frecuentes las cefaleas. Puede asociarse a una sensación de calor u
hormigueo y fenómenos vegetativos como pilo erección o sudoración (99).

El síntoma más común es el dolor de cuello que limita el movimiento y se agrava al

extender el cuello, que se agrava a los miembros superiores, según su localización, puede
acompañarse de parestesias, y disminución de la fuerza muscular del mismo lado de la
enfermedad (100).

La localización del punto más doloroso aporta una pista para la identificación de esta
patología, cuando el dolor aparece en la parte posterior y empeora con la extensión, rotación, y
lateralización sugiere la posibilidad de ser discogénico. (101)

Radiculopatía cervical

Se define como la presencia de síntomas en una distribución dermatómica específica de

la extremidad superior. Los pacientes describen un dolor agudo, un hormigueo, o una
sensación de quemazón en la zona afectada. Puede producirse una pérdida sensitiva o motora
correspondiente a la raíz afectada, y puede disminuir la actividad refleja. En el contexto de la
enfermedad discal esta disfunción se debe a la deformación mecánica provocada por la
herniación del disco. Estos síntomas deben tener una distribución de un dermatomo específico
de la extremidad y por lo general son unilaterales. (102)

Las parestesias pueden acompañar el dolor pero suelen ser más distales en la
extremidad. Los pacientes manifiestan un dolor intenso en el cuello y en el brazo que les
impide adoptar una postura cómoda. Puede acudir con la cabeza inclinada hacia el lado
opuesto al del dolor braquial, y a veces se sujeta el brazo sobre la cabeza apoyando la muñeca
o el antebrazo en la misma, el signo de abducción del hombro. Los síntomas suelen acentuarse
durante la extensión y rotación lateral de la cabeza hacia el lado del dolor. (103)

Radiculopatía C3

Se debe a una alteración discal a nivel de C2-C3 y es poco frecuente. La rama

posterior de C3 inerva la región suboccipital y la lesión de este nervio provoca dolor en esta
región que se extiende al occipucio y la zona retroauricular. (104)
24
Radiculopatía C4

El dolor se ubica en la base del cuello y se propaga hacia la parte interna del hombro y
por debajo del nivel de la escapula. (105)

Radiculopatía de C5

Ocupa el 3er lugar en frecuencia después C5-C6 y C6-C7, tiene distribución sensorial
desde la base del cuello pasando por la parte superior de los hombros hasta la parte externa del
brazo. El deltoides es inervado por la quinta raíz y su afectación produce debilidad en la
abducción. Hay debilidad en la rotación externa del hombro y en el bíceps pudiendo llegar a
suprimir el reflejo bicipital. (106)

Radiculopatia de C6

El disco de C5-C6 suele ser el más afectado y produce dolor que se irradia desde la
base del cuello hasta la cara lateral del bíceps, el antebrazo lateral, la cara dorsal de la
membrana interdigital entre el pulgar y el índice ya las puntas de estos dedos, y puede
producir parestesia. (107)

Radiculopatia de C7

C7 es la raíz nerviosa que con más frecuencia se ve afectada por la radiculopatía

cervical, como consecuencia de una alteración en el espacio discal de C6-C7. El paciente
manifiesta un dolor que se irradia por la parte posterior del hombro, a menudo hacia la región
escapular, desciende por el tríceps y después por el dorso del antebrazo hasta el dorso del dedo
medio. (108)

Radiculopatia C8

La discopatía de C7-T1, es rara, proporciona sensibilidad al lado cubital de la mano y

el antebrazo, principalmente al cuarto y quinto dedo, y el lado cubital del antebrazo, la
sintomatología tiene la misma distribución que cuando el nervio cubital se afecta a nivel del
codo. Para explorar la movilidad se evalúan los músculos pequeños de la mano tales como el
flexor común de los dedos profundo y superficial, así como los músculos intrínsecos de los
dedos. (109)
25
Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe hacerse con patologías del área: cáncer, fibromialgias,
osteoartritis, osteoporosis, enfermedad de Paget, neuritis post-irradiación, artritis reumatoidea
y alteraciones de la articulación del hombro. (110)

Diagnóstico y pruebas diagnósticas

El diagnóstico de radiculopatía y/o mielopatía, o de una presunta afección espinal

cervical, debe realizarse con la historia clínica, teniendo en cuenta los signos y síntomas que
presenta el paciente, lo que incluye la exploración de la sensibilidad, motilidad y reflejos
motores lo que nos ofrece un mapa de la posible raíz afectada. Sin embargo por razones
académicas y adelantos tecnológicos, se deben realizar exámenes complementarios, por lo que
se utiliza de rutina la radiografía simple de columna cervical con sus diferentes proyecciones
anteroposterior, lateral, oblicuas y dinámicas, que permite detallar numerosos cambios
asociados como, las protuberancias óseas características de la espondilosis cervical,
osteoartritis de las articulaciones apofisiarias, artrosis de las articulaciones uncovertebrales, la
formación de osteofitos posteriores, la disminución de la altura del espacio intervertebral.
También puede medirse la alineación de los cuerpos vertebrales. Además que permite
evidenciar enfermedades crónicas, metástasis, infecciones, deformidades. (111)

El estudio dinámico es útil para evaluar la estabilidad de la columna, prestando

principal atención a la magnitud de la traslación, así como el nivel de movilidad angular del
nivel de la lesión. En las radiografías oblicuas permite visualizar el estrechamiento de los
agujeros intervertebrales. El estudio actual más importante, sensible, es la Resonancia
Magnética Cervical para el diagnóstico de alteraciones de partes blandas, tales como hernias
discales y de estructuras neurológicas; y tiene como ventaja de no ser invasivo y no irradiar y
proporciona una resolución excelente del disco cervical y los elementos neurales, y está
contraindicado en pacientes con objetos metálicos. La mielo- tomografía axial computarizada
no se utiliza de rutina sino en los casos que la resonancia no puede ser utilizada, y ayuda a
delimitar el nivel de obstrucción causado por el disco. La electromiografía provee información
acerca de las raíces comprometidas y permiten hacer el diagnóstico diferencial con
neuropatías, túnel carpiano, y miopatías. (112)
26
Tratamiento

El tratamiento para la espondilosis cervical pude ser conservador o quirúrgico. La idea

principal del tratamiento quirúrgico para que sea satisfactorio consiste en la descompresión,
bien sea de la raíz, en caso de radiculopatía, o del canal raquídeo, en caso de mielopatía. (113)

Tratamiento conservador

El objetivo inmediato del tratamiento consiste en intentar controlar el dolor de los

pacientes, mejorar la función y limitar las repercusiones y recurrencias sobre su vida diaria.
La farmacoterapia representa la primera línea de defensa, pero debe considerarse como una
medida provisional, pero hay que utilizarlos juiciosamente. Cuidado con los efectos
depresivos de los relajantes musculares y los narcóticos. La fisioterapia activa tiene mucha
más probabilidades que las medidas pasivas. El entrenamiento aeróbico resulta vital. Las
mayores probabilidades de éxito se obtienen con el ejercicio contra resistencia y la
rehabilitación ayuda a prevenir al paciente de futuros episodios de dolor. (114)

Farmacoterapia

Medicación: analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, opioides débiles, opioides

fuertes, opioides de uso espinal, anestésicos locales, narcóticos, antidepresivos y relajantes
musculares. Se utilizan esteroides inyectados en forma epidural, en puntos desencadenantes
del dolor “puntos de gatillo”, o facetas articulares. (114)

Fisioterapia y rehabilitación

Se necesita un enfoque organizado:

-Reposo: Un periodo de 48 horas es el máximo permitido para cualquier paciente con dolor
agudo antes de que el propio reposo complique su problema. Se utilizan collarines blandos
para descargar la musculatura cervical. Los collarines duros están contraindicados.

-Hielo, calor y medidas pasivas: La aplicación de hielo proporciona un alivio rápido de los
pacientes con dolor agudo y espasmos.

-Ejercicios isométricos (entrenamiento muscular estático).

27
-Entrenamiento para aumentar su capacidad aeróbica.

-Ejercicios de flexibilidad y contra resistencia.

-Educación sobre la enfermedad y programas a domicilio para evitar las recurrencias.

Sólo después de tres meses, luego del tratamiento conservador es cuando se debe pasar
al tratamiento quirúrgico. (115)

Indicaciones del tratamiento quirúrgico en la discopatía cervical degenerativa

Las indicaciones para la extracción cervical fueron realizadas por Smith y Robinson,
1958, quienes determinaron que el tratamiento quirúrgico mediante discectomía cervical
anterior y artrodesis estaba indicado si el tratamiento conservador, que consistía en la
reducción de la actividad del paciente, aplicación de collarín, farmacoterapia y fisioterapia, no
mejoraba el dolor radicular o si el dolor cervical era intolerable. (116)

Las indicaciones actuales para el tratamiento quirúrgico son:

-Herniación de tejido blando de disco en línea media con mielopatía sintomática en uno o
varios niveles.

-Déficit neurológico progresivo, fracaso del tratamiento conservador y mielopatía cervical

progresiva.

-Déficit neurológico estático asociado a dolor radicular.

-Protrusión de disco duro en línea media en 1 o 2 niveles.

-Herniación de disco con radiculopatia uní o bilateral.

-Estudios de imagen (RMN, RX de Columna Cervical) confirmatoria compatible con datos

clínicos.

-Dolor braquial persistente o recurrente del brazo (braquialgia) que no responde al tratamiento
conservador en un plazo de tres meses

-Mielopatía cervical que no mejora con tratamiento conservador (117).

28
Tratamiento quirúrgico

Técnica quirúrgica para el abordaje anterior

Durante los últimos 30 o 40 años el abordaje anterior se ha convertido en la piedra

angular del tratamiento quirúrgico de la espondilosis cervical, y el abordaje posterior se ha
reservado para el tratamiento de la patología espondilótica multisegmentaria, las protrusiones
discales blandas, unilaterales y foraminales. En caso de radiculopatía unilateral de uno o más
niveles (foraminotomía), mielopatía cervical con compresión de la médula en tres o más
niveles (laminectomía posterior), compresión de la médula espinal consecutiva a subluxación
degenerativa (laminectomía posterior con fusión de facetas articulares) y compresión de la
médula espinal consecutiva a estenosis raquídea congénita o estenosis adquirida por
compresión posterior del ligamento amarillo. (118)

Las tres técnicas más conocidas de abordajes anteriores fueron descritas por Cloward
(1958), Smith y Robinson (1959) y Baile y Badgley (1960). Todas ellas permitían un acceso
directo a los discos intervertebrales y a los cuerpos vertebrales. (119)

El abordaje consistía en una incisión transversa o longitudinal, la primera se realiza con

los pliegues de la piel y es más estética. La columna cervical puede ser abordada en la parte
anterior desde el lado derecho o el lado izquierdo, aunque la mayoría de los cirujanos
recomiendan el lado izquierdo para disminuir el riesgo de lesionar el nervio laríngeo
recurrente. (120)

Hay tres puntos de referencia para realizar la incisión: el hueso hioides, que se
encuentra a nivel de C3, el cartílago tiroides C4-C5 y el cricoides C6. Después de la posición
apropiada, se realiza la incisión en piel, se identifica el músculo cutáneo del cuello, este se
secciona en la misma línea que la incisión quirúrgica. Se visualiza el músculo platisma y se
secciona, tras seguir el borde medial del músculos esternocleidomastoideo y se prosigue la
disección hasta la parte medial, dejando la arteria carótida en el borde lateral y el esófago,
tráquea y músculos pretiroideos en el borde medial, se llega a la fascia prevertebral y al disco
intervertebral siguiendo los planos anatómicos, los cuales se pueden palpar en la línea media.
Se divide la fascia laxa directamente por delante de los cuerpos vertebrales y los vientres
paralelos del músculo largo del cuello. Los retractores manuales se deben colocar por detrás
29
del vientre del músculo largo del cuello. Una vez identificado el espacio del disco correcto, se
utiliza bisturí Nº 15, para dividir el ligamento longitudinal anterior y el anillo fibroso en forma
rectangular. Si hay un osteofito anterior más grande se elimina utilizando pinza de Kerrison.
Posteriormente se usa pinza de Hartman y curetas anguladas para retirar el material del disco y
placas terminales cartilaginosas. Las capas para el cierre son el músculo cutáneo del cuello y
la piel. Se ha descrito el uso del drenaje de látex, colocando un collarín semirrígido antes de la
extubación. Las ventajas que ofrece este abordaje son: a) facilita la regresión de las barras
osteofíticas que existen, b) produce distracción del espacio discal, lo cual reduce la
compresión que existe por la hipertrofia del ligamento amarillo y por otro lado aumenta el
agujero de conjunción con la consiguiente descompresión radicular, c) la discectomía con
artrodesis previene la formación de osteofitos . (121)

Discectomía cervical anterior sin fusión

La discectomía cervical anterior sin fusión es una alternativa a la técnica de Smith

Robinson para tratar las compresiones radiculares mediales y laterales, sin prácticamente
manipulación de la médula o sus raíces. Quienes proponen esta técnica han informado
resultados clínicos satisfactorios mayores con las técnicas que implican artrodesis
intersomática posterior a la discectomía. (122)

Selección del injerto

En 1958, Robinson y Smith fueron los primeros en describir el tratamiento de la

radiculopatía cervical. Las ventajas de este método son: evitar formación de osteofitos, la
distracción del espacio discal que reduce el pandeo del ligamento amarillo y amplía el
volumen neurológico de los forámenes; así como la remodelación de los osteofitos
(123)
posteriores.

La elección del material para injerto tras una discectomía es motivo de controversia.
Con los autoinjertos se obtiene mejores porcentajes de artrodesis; pero también son mayores
los riesgos asociados a la obtención del injerto óseo descritos. El empleo de injerto óseo
autólogo ha sido considerado el método estándar para alcanzar una fusión estable; sin embargo
en la literatura se han recogido complicaciones como la morbilidad del sitio donante, colapso,
extrusión o fracaso de la fijación del injerto. Las complicaciones específicas en el caso de
30
injertos de cresta ilíaca son: formación de neuromas, fracturas de cresta iliaca, dolor y
deformidades estéticas. (124)

Los aloinjertos o sustitutos óseos, tienen la ventaja de no tomar injerto de la cresta

ilíaca, evitando la morbilidad local y la prolongación del tiempo quirúrgico; pero se asocia a
mayores costos. Dentro de las complicaciones más frecuentes derivadas del uso de injerto
autólogo de cresta ilíaca destacan: colapso o fractura del injerto, migración, reabsorción e
inestabilidad secundaria y pseudoartrosis. El empleo de injerto óseo autólogo ha sido
considerado el método estándar para alcanzar una fusión estable, tomados de los osteofitos de
los márgenes del disco resecado, con buenos resultados clínicos y radiológicos. (125)

Otra alternativa son las sustancias sintéticas osteconductoras que siempre deben
combinarse con hueso del paciente. El sustituto óseo fosfato tricálcico tiene una fase mineral
similar a la del hueso humano en un 70%, con propiedades osteconductoras que permiten la
fijación de células formadoras de hueso y el desarrollo de redes vasculares. También
proporciona un equilibrio estructural similar al del hueso del paciente, con reabsorción y
remodelación similar al proceso fisiológico, sin reacciones de rechazo o inflamación anormal
y sin riesgo de transmisión viral. Sin embargo en la literatura se ha evidenciado que los
resultados son similares sin diferencias significativas con aloinjertos, autoinjertos o sustitutos
óseos. (126)

Discectomía y artrodesis cervical anterior

La artrodesis cervical anterior post-discectomía es una alternativa terapéutica para el

manejo quirúrgico de la enfermedad discal degenerativa cervical que tiene como finalidad
retirar la hernia discal y fusionar una vértebra con la otra. Este tratamiento permite la
descompresión anterior con reducción del dolor e inflamación local, la estabilidad por medio
de fijación con cajas, placas o sistemas placa-caja y un alta tasa de fusión con varios tipos31de
injertos, permitiendo compartir la carga con los tejidos del huésped y el injerto, con
excelentes resultados.(127)

Así mismo, la artrodesis o fusión post-discectomía permite estabilizar el segmento

intervenido, inicialmente por efecto del material y luego por la fusión ósea, por lo cual
restituye la altura, la alineación cervical y elimina el factor mecánico compresivo mejorando la
31
tensión ligamentaria posterior, y evitando la necesidad de inmovilización en el
postoperatorio.(128)

Con el objeto de mejorar el porcentaje de artrodesis y el resultado clínico tras la

discectomía, comenzaron a describirse varios métodos de fusión cervical anterior : cajas o
cestas intersomáticas de carbono, titanio o polímeros de polieteretercetona (Peek) ; los cuales
son implantes desarrollados como alternativa del de injerto óseo estructural, que permiten ser
rellenadas aloinjertos, autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos o sustitutos óseos para así inducir
la osteogénesis y gracias al efecto de compresión llevar a la estabilización de la fusión,
siendo utilizadas para el tratamiento de la espondiloartrosis degenerativa, o en caso de
pseudoartrosis e inestabilidad; sin embargo, los estudios clínicos aún son limitados. (129)

Las cajas intersomáticas cervicales son pequeñas, cuneiformes, porosos, de diseño

biomecánico y superficie amplia, con un dentado simétrico en ambas caras de forma
compatible y adaptable al espacio intervertebral, de tal manera que permita el crecimiento de
trabéculas óseas a través del mismo. Así mismo, son radiotransparentes, con tres marcas
radiopacas, que permiten una fácil valoración tanto de su posición, como del estado de
evolución de la fusión por medio de imágenes radiológicas. La estabilidad biomecánica es
similar entre el injerto estructural tricortical de cresta y la caja intersomática, aunque la
estabilidad puede aumentar con el uso de una placa anterior. (130)

Las cajas rectangulares de polímeros éter-eter-ketano (Peek), muestran ventajas en el

resultado radiológico, con una menor tasa de pseudoartrosis y una menor pérdida de altura del
espacio discal y foraminal ; además que permite proveer una fijación interna segmentaria con
estabilidad adecuada e inmediata generando un soporte estructural mientras se completa la
fusión biológica, logrando mantener mejores porcentajes de fusión , y un menor porcentaje
de complicaciones al primer año de cirugía que la fusión ósea simple post-discectomía. (131)

Estas cestas sustituyen a los discos intervertebrales y su colocación permite una

distracción moderada del espacio intervertebral y el foramen, evitando la compresión del
nervio raquídeo. Su estructura porosa permite que la hidroxipatita favorezca la fusión ósea con
la vértebra superior e inferior, con fijación y estabilización(132). Así mismo, se recomienda
durante su colocación respetar el ligamento vertebral común posterior así como una porción
32
parcial posterior del disco para impedir la migración posterior y para evitar la migración
anterior se recomienda colocar la caja unos 2 mm por detrás del borde anterior del cuerpo
vertebral. (133)

Las ventajas que ofrece la inserción de estos implantes son: permite mantener la
lordosis, es sencillo, reduce el dolor postoperatorio en un 90%, la inmovilización es
inmediata, reduce el tiempo quirúrgico, el sangramiento y el período de hospitalización, así
como mejora la estabilización posterior a la descompresión, favoreciendo la artrodesis y puede
ser utilizada en más de un nivel. Además que permite mantener la altura de los agujeros de
conjunción y excluye la posibilidad de colapso debido a su gran resistencia. (134)

El uso de cajas intersomáticas cervicales se asocia a variadas complicaciones donde

destacan: subsidencia dentro de las placas vertebrales adyacentes y colapso del espacio discal,
migración del implante, retardo de consolidación, pseudoartrosis dolorosa, inestabilidad
secundaria a no unión y fractura del implante. El objetivo final del uso de las cajas
intersomáticas cervicales es evitar las complicaciones propias de la zona dadora, cumpliendo
los mismos objetivos de la discectomía cervical anterior y artrodesis con autoinjerto de cresta
iliaca. La subsidencia del implante no altera los resultados clínicos finales y es, habitualmente,
de curso asintomático. Cuando se asocia a fractura de la caja puede existir recurrencia de la
clínica radicular. (135)

Debido a la existencia de subsidencia de las cajas intersomáticas cervicales y la

asociación con fractura de algunos de ellos, se promueve la suplementación con placa cervical
anterior. (134) En estudios in vivo, se ha observado que la adición de placas de fijación cervical
anterior tras discectomía ayuda a apoyar el injerto o la caja con injerto intersomático, con
mejor estabilidad y fusión, reduciendo el riesgo de movilidad o colapso, con una mejoría de la
lordosis y de las tasas de fusión hasta del 100%. (136)

Bohler describió por primera vez el uso de una placa cervical anterior a mediados de
los años ochenta posterior a la artrodesis intersomática con el fin de mejorar la estabilidad y
la tasa de fusión. Los diseños de placas han evolucionado desde las placas de osteosíntesis de
huesos largos, hasta las placas no restringidas bicorticales y restringidas, en las que el tornillo
se encaja rígidamente a la placa. (137)
33
 Diversos investigadores han propuesto la adición del uso de la placa cervical anterior
como uso rutinario de la instrumentación cervical anterior, lo cual incluye dentro de sus
ventajas: mejorar la estabilidad postoperatoria, prevenir el riesgo de migración, colapso y
subsidencia del injerto o del implante, lograr una mayor rigidez para optimizar el porcentaje
de fusión satisfactoria en lesiones de dos y tres niveles haciéndolos similares al injerto
tricortical, disminuir el riesgo de no unión y ayudar a mantener el alineamiento cervical
evitando la cifosis regional, lo que reduce los porcentajes de reoperaciones.(138)

En el comercio se cuentan con varios sistemas de placas cervicales asociadas a cajas,

cuando es lo indicado, se prefieren las placas de titanio anteriores con tornillos corticales que
llegan hasta el hueso esponjoso, lo que reduce el aflojamiento postoperatorio del tornillo.
Recientemente se ha incorporado al diseño de placas un sistema de bloqueo dinámico que
permite que el dispositivo se vaya asentando con el tiempo. Normalmente, la placa de fijación
se coloca tras la aplicación del injerto, teniendo cuidado de encastrar este ultimo por debajo de
los platillos vertebrales contiguos. Sin embargo, las placas así como los sistemas de
osteosíntesis tienen el inconveniente del fracaso mecánico, por lo cual se recomienda utilizar
una correcta técnica quirúrgica con soporte con caja intersomática e injerto, empleando los
materiales y diseños adecuados. (139)

Aunque los porcentajes de artrodesis pueden mejorar con placa, todavía no se ha

demostrado que los resultados clínicos mejoren significativamente con la adición de este
dispositivo, sin embargo se ha descrito en la literatura menor número de complicaciones. La
mayor complejidad de las instrumentaciones cervicales parece justificar el uso de sistemas
caja-placa, debido a que la artrodesis mejora los porcentajes de fusión en las lesiones de varios
niveles. (140)

Así, los pacientes que se someten a una artrodesis y discectomía cervical anterior
tienen un pronóstico favorable a largo plazo, por lo cual ha disminuido la necesidad de utilizar
corsés y ha aumentado los porcentajes de artrodesis, con menor morbilidad quirúrgica. La
34
cirugía por vía anterior permite descomprimir directamente los elementos neurales, fusionar
los segmentos afectados y restablecer los contornos sagitales normales. La cifosis cervical y la
inestabilidad degenerativa constituyen una indicación descrita en la literatura para una
descompresión por vía anterior más artrodesis cervical con un sistema placa-caja. (141)
 Las observaciones anteriores indican que, la discectomía cervical anterior y artrodesis
intersomática requieren el uso de un injerto estructural estable y biológicamente competente
que permita una fusión sólida. El injerto a utilizar debe cumplir los siguientes requisitos:
permitir reconstruir defectos de la columna anterior, restablecer la capacidad de carga de la
columna, permitir una perfecta coaptación de placas vertebrales, proveer la fusión
intersomática y lograr estabilidad a largo plazo del segmento. (142)

Así como el empleo de cajas intersomáticas cervicales de material biocompatible,

según su indicación, ya que son implantes desarrollados como alternativas que permiten ser
rellenadas de injerto óseo para mejorar la fusión cervical. Sin embargo, debido a la existencia
de subsidencia de las cajas, es que algunos autores plantean que las cajas deberían ser
utilizadas con una placa de estabilización. La suma de los sistemas de placa y caja mejora los
resultados biomecánicos y radiológicos, por lo cual se han realizado diseños integrados que
permiten también ser rellenados de injertos y acomodarse de forma anatómica al segmento
(143)
afectado.

Objetivo general

Valorar la evolución clínica neurológica-radiológica de los pacientes con patología

discal degenerativa que se sometieron a Artrodesis Intersomática Cervical Anterior de 1 a 3
niveles y determinar su eficacia y utilidad.

Objetivos específicos

1. Determinar las características demográficas (edad, sexo, profesión, ocupación de los

pacientes).

2. Describir el motivo de consulta y antecedentes de los pacientes a los cuales se les

realizo artrodesis cervical anterior. 35

3. Identificar el nivel más afectado, la técnica quirúrgica y tipo de implante cervical

utilizado.

4. Valorar por estudios imagenológicos (rayos x de columna cervical y RMN) los

hallazgos más comunes en los pacientes con patología discal degenerativa: alineación de la
columna vertebral, altura del espacio intersomático, estenosis, osteofitos, calcificación del
ligamento.

5. Analizar la evolución neurológica, complicaciones y tasa de pseudoartrosis e

instrumentación fallida a los 12 meses del postoperatorio.
6. Describir la fusión-fijación del implante dispositivo intersomático tipo Peek.
7. Cuantificar el número de consultas post-operatorias y terapias asociadas.

Aspectos éticos

En la bioética el criterio fundamental que regula esta disciplina es el respeto al ser humano, a
sus derechos inalienables, a su bien verdadero e integral: la dignidad de la persona, es por ello
que en nuestra investigación solo se incluyeron las pacientes que aceptaron y firmaron el
consentimiento informado previa explicación detallada de los objetivos e importancia de dicho
estudio. La autonomía expresa la capacidad para darse normas o reglas a uno mismo sin
influencia de presiones externas o internas, este principio se cumplió al respetar la decisión de
las pacientes al aceptar o no la participación en la investigación y registro o no de sus
historias en el Archivo de Historias Médicas del Hospital Universitario de Caracas del
Servicio de Neurocirugía. La beneficencia promueve el mejor interés del paciente pero sin
tener en cuenta la opinión de éste. Supone que el médico posee una formación y
conocimientos de los que el paciente carece, por lo que aquél sabe lo más conveniente para
éste, fue por esto que se aplicó la encuesta para obtener información relacionada con la calidad
de vida de las pacientes pre y post quirúrgica. El principio de no maleficencia en abstenerse
intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño o perjudicar al paciente. El
principio de justicia en tratar a cada paciente como corresponda, con la finalidad de disminuir
las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.).

36
METODOS

Tipo de estudio

El presente estudio fue una investigación de tipo retrospectivo, descriptivo.

Población y muestra

La población estudiada estuvo conformada por el total de pacientes que fueron

intervenidos quirúrgicamente con Artrodesis Intersomática Cervical por vía anterior en el
Servicio de Neurocirugía en el Hospital Universitario de Caracas en el período
correspondiente desde Enero 2007 hasta Diciembre 20012; con el diagnóstico de Patología
Discal Degenerativa determinado por clínica, estudios imagenológicos (Rx de columna
cervical y Resonancia magnética), y/o electromiografía.

Criterios de inclusión

• Pacientes con Patología Discal Degenerativa de manejo quirúrgico en la institución en el

período de Enero 2007- Diciembre 2012.

• Enfermedad discal degenerativa cervical de uno y tres niveles.

• Presencia de clínica de afectación radicular, mielopática o mixta.

• Pacientes de sexo femenino o masculino.

• Realización de discectomía cervical anterior más colocación de dispositivo intersomático

tipo Peek con uso de placa y sin placa.

Criterios de exclusión

• Todos aquellos individuos menores de 18 años.

• Pacientes para manejo médico con ortesis y fisioterapia.

• Realización de Cirugía de columna Cervical previa.

• Enfermedad discal de origen infeccioso, tumoral e inflamatorio.

37
• Patología discal degenerativa > de tres niveles afectados.

Procedimientos

Para llevar a cabo esta investigación se estableció contacto con el Departamento de

Historias Médicas del Hospital Universitario de Caracas con el objeto de obtener la muestra.
Se solicitaron y se revisaron las historias clínicas de los pacientes que fueron ingresados e
intervenidos por discopatía cervical degenerativa, y que se les dio seguimiento en la consulta
externa a los 12 meses. Por medio de los datos obtenidos en las historias médicas se
registraron en la ficha de recolección de datos los mismos, previamente elaborada a través de
parámetros clínicos y radiológicos. Posterior a la tabulación de datos se procedió al análisis de
resultados y se analizaron utilizando: frecuencia y valor porcentual. A partir de lo anterior se
interpretaron los resultados y se establecieron conclusiones y se realizaron recomendaciones
con el fin de estimular el desarrollo académico y científico.

Registros y datos

Para la recolección de datos se utilizó una ficha de recolección de datos: Nombre y

apellidos, fecha de nacimiento, sexo, estado civil, ocupación, diagnóstico clínico e
imagenológico, fecha del procedimiento, egreso. Posteriormente los datos obtenidos fueron
registrados en tablas o gráficos para su posterior análisis.

Análisis estadístico

Una vez recolectada la información los datos se analizaron y se calculó frecuencia y

porcentaje de las variables nominales; y en el caso de las variables continuas se calculó el
promedio y la desviación estándar.

Las comparaciones de las variables nominales se hicieron mediante la prueba no

paramétrica U de Mann-Whitney; en el caso de las variables nominales se aplicó la prueba
chi-cuadrado de Pearson, y en el caso de tablas 2 x 2, se aplicó la prueba exacta de Fisher.

Se consideró un valor significativo de contraste si p < 0,05. Los datos fueron

analizados con JMP-SAS 11,0; en el caso de los valores diagnósticos, solo se utilizó la
aplicación EPIDAT 3.0.

38
RESULTADOS

En el presente trabajo el universo en estudio estuvo conformado por 65 pacientes, la

población de 60 pacientes y la muestra de 57 pacientes que fueron seleccionados al azar.

Se obtuvo para la descripción de la muestra, tablas con la frecuencia y valor porcentual

de pacientes por sexo, edad, procedencia, profesión, hábito tabáquico y motivo de consulta.
En la distribución de la muestra poblacional por sexo y grupo etario; en relación al
sexo, se observó un predominio del sexo femenino 32 (56%) sobre el masculino 25(44%). En
cuanto a la distribución por edad fueron tratados con esta técnica pacientes entre 20 y 80 años,
siendo predominante el grupo etario comprendido entre 40-50años (35%) de los casos y 30-40
años (28%). (Tabla 1, Grafico 1).
En cuanto a la ocupación se pudo observar que la mayor proporción de pacientes se
desempeñó como obrero (35%), le sigue la categoría de secretaria (26%) y luego de estudiante
(18%). Un 4% de los pacientes no se le registro su ocupación. (Tabla 2, Grafico 2)
En relación a la procedencia de los pacientes, el mayor porcentaje se ubicó en la zona
central del país (52%), seguido del oriente y occidente del país con un (18%) y finalmente
(12%) del sur del país. (Tabla 3, Grafico 3)
De todos los pacientes al evaluar la presencia o no de hábito tabáquico, se obtuvo que
el mayor porcentaje 35 (61%) fuma cigarrillos, mientras que el (39%) no lo hace. (Tabla 4,
Grafico 4)
El motivo de consulta más frecuente fue el dolor cervical con irritación radicular a
miembros superiores en 50 (88%) casos, con predominio en el miembro superior izquierdo
(68%). Se observó que los trastornos sensitivos fueron frecuentes en 40 (70%) casos y la
alteración de los reflejos en 40 (70%) casos. Dos pacientes consultaron solo por dolor cervical
axial (4%) y vértigos solo el (10%). (Tabla 5, Grafico 5).

De todos los pacientes, 30(52%) tenían antecedentes Discopatías Cervicales y 20

(35%) Traumatismos Craneo-cervicales. De estos, el 9% de los casos refirió antecedentes de
familiares con enfermedades degenerativas de la columna cervical. (Tabla 6, Grafico6)
 Los estudios radiológicos simples y dinámicos de columna cervical realizados, fueron
positivos en 100% de los casos. Observándose que los hallazgos más comunes en los estudios
radiológicos simples y dinámicos de la columna cervical fueron: rectificación y perdida de
lordosis cervical 50 casos (88%), disminución del espacio intervertebral 43 casos (75%),
estenosis foraminal 40 casos (70%), osteofitos (84%) y en los estudios dinámicos se encontró
inestabilidad con listesis 25 casos (44%), y calcificación del ligamento longitudinal posterior
en 30 (53%) de los casos. (Tabla 7, Grafico7). La hernia discal en 50 (88%) casos y los
cambios degenerativos en 50 (88%) casos, fueron los hallazgos más frecuentes encontrados en
los estudios de resonancia magnética cervical, con una frecuencia menor se encontró:
estenosis de los recesos laterales en 30 (53%) casos. En 25 (44%) casos se encontró listesis y
en 25 (44%) casos existía extrusión y protrusión discal. (Tabla 8, Grafico 8)
Se encontró que el nivel C5-C6 fue el mayormente afectado en 13 (65%) casos y el C6-
C7 en 5(25%) casos. En 32(56%) casos se intervinieron dos niveles cervicales y en 5(9%)
casos tres niveles. (Tabla 11, Grafico 11).
En todos los casos se realizó abordaje anterior de la columna cervical con discectomía
y foraminectomia bilateral; en 40 (70%) casos se colocó cesta dentada de peek sin placa y a
17 (30%) se colocó cesta dentada de peek mas placa. (Tabla 12, Grafico 12)
Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron: disfagia 15 (26%) casos y
cervicalgia en 13 (22%) casos. Todas las complicaciones fueron transitorias con una mejoría
total en promedio de 4 semanas. (Tabla 13, Grafico 13)
En la evolución clínica neurológica post-operatoria se observó mejoría de la
cervicobraquialgia en 48 (84%) de los casos, los trastornos sensitivos y la alteración de los
reflejos mostraron mejoría en un 61% respectivamente. (Tabla 12, Grafico 12)
En cuanto a la valoración de la fusión en el postoperatorio se observó buena fusión en
47 (82%) casos y se encontró: pseudoartrosis 5 (9%). En las complicaciones asociadas a la
fusión intersomática con placa se observo: extrusión de la placa 3(13%) y subsidencia 2(5%)
respectivamente y sin placa: pseudoartrosis 5(12%) (Tabla 13, Grafico 13) El seguimiento de
los pacientes fue entre 1 mes y 3 años, observándose que el 70% de los pacientes recibió
fisioterapia postoperatoria y el 90% se reincorporo a su actividad laboral en un lapso de tres
meses.
DISCUSION
Durante muchos años no se ha logrado un consenso entre los neurocirujanos y
cirujanos espinales sobre cuál es el mejor tratamiento quirúrgico por vía anterior o posterior
para la radiculopatía secundaria a una hernia discal que no mejora con tratamiento
(38)
conservador o el manejo de la patología discal degenerativa y la selección adecuada de
pacientes aptos para el tratamiento quirúrgico; sin embargo es por ello que la la técnica de
Smith-Robinson que describe el uso de autoinjerto tricortical de cresta iliaca en forma de
herradura (1954), Cloward que destaca el uso de autoinjerto en forma tarugo cilíndrico(1958),
Bailey-Badgley que proponen el uso de autoinjerto en forma de cuboide encastillado (1960) y
Simmons el uso de autoinjerto en forma de trapezoide encastillado (1966), han supuesto la
(10)
mejor solución para la artrodesis, siendo las principales indicaciones para el tratamiento
quirúrgico de la enfermedad discal degenerativa: 1.- Fracaso del tratamiento conservador. 2.-
Déficit neurológico creciente 3.- Mielopatía Cervical progresiva. (28) En un alto porcentaje de
los pacientes de esta serie la indicación está dada por la persistencia del dolor, el fracaso del
tratamiento conservador y el déficit neurológico progresivo.
Actualmente la discectomía cervical realizado por vía anterior con fusión
intersomática constituyen un procedimiento estandarizado de elección y reconocido;
mencionando que el abordaje cervical anterior tiene las siguientes ventajas: 1.- Se puede
llegar al piso del conducto vertebral sin replegar la medula espinal. 2.- Reducción de la
exposición espinal y disminución de la posibilidad de dañar esta estructura 3.- La fusión
intersomática mantiene la altura del espacio intervertebral y produce fusión rígida 4.- En la
mayoría de los casos en el post-operatorio se observó mejoría del dolor, deambulación y
movilidad precoz.
Sin embargo a pesar de la utilidad de fusión intersomática cervical, existen
controversias en cuanto al tipo de injerto, cajas o cestas intersomáticas cervicales que deben
utilizarse para la artrodesis, así como determinar la efectividad del uso de cajas intersomáticas
de poli-éter-eter-cetona (Peek) sin uso de placa en la espondilosis cervical, y exponer sí el uso
de placas adicionales en la fusión intersomática cervical anterior mejorará la estabilidad, y la
tasa de fusión; así mismo, no hay consenso acerca de la validez de los resultados. (20)
 Es así como el uso de cajas intersomáticas de poli-éter-eter-cetona (Peek) con injerto
óseo, que incluye distracción y compresión, introducido por Batgy y et al, para fusión cervical
posterior a la discectomía, ha demostrado las siguientes ventajas: recuperar la altura del
espacio intervertebral y foraminal, proveer una fijación interna segmentaria con estabilidad
inmediata del segmento intervenido generando un soporte estructural adecuado mientras se
completa la consolidación, favoreciendo el crecimiento óseo gracias a su porosidad respecto a
otros implantes, optimizando una alta tasa de fusión, con similares porcentajes de recuperación
clínica y movilización precoz, demostrado en estudios experimentales .(21)
(22)
Ello ha provocado que se desarrollen diferentes modelos para la fusión cervical
Sin embargo, es debido a la generalización de estos procedimientos quirúrgicos, es lo que ha
permitido a diversos autores identificar las siguientes complicaciones en cuanto a la fusión
intersomática sin placa: 1.-fracaso de la artrodesis por extrusión del injerto, colapso discal,
cifosis. 2.- Alto porcentaje de pseudoartrosis cuando se realiza artrodesis de más de tres
niveles 3.- Subsidencia; lo que conllevo, que en 1970, Orozco publicara sus primeros
resultados conseguidos mediante la fijación de una placa atornillada entre dos cuerpos
vertebrales tras la colocación del injerto.
Es así, como la Artrodesis instrumentada con placa se ha convertido hoy en una
técnica rutinaria en la cirugía vertebral cervical, proporcionando un complemento mecánico al
injerto, el cual da altura y evita el colapso, disminuyendo el porcentaje de pseudoartrosis en
varios segmentos fusionados, permitiendo lograr alcanzar una estabilidad rígida del segmento
intervenido, con altos porcentajes de fusión, preservando la alineación fisiológica normal de la
columna cervical y la altura foraminal, promoviendo la recuperación funcional del paciente(37).
Estos datos se correlacionan con los obtenidos en el presente estudio, donde se
encontró que en 17 (30%) casos con afección de dos o tres niveles, que se sometieron a
Artrodesis con Dispositivos intersomáticos cervical tipo (Peek) + Placa en 17 (30%), se
observó mejoría de la sintomatología 48 (84%), con un índice de fusión de (88%),
recuperando pérdida de la lordosis; haciendo mención que corregir la lordosis es importante
debido a que la cifosis incrementa y acelera los cambios degenerativos con el tiempo, sobre
todo en los niveles adyacentes superior o inferior a la artrodesis; lo que constata con estudios
similares. (28)
 Así mismo se encontró entre las complicaciones asociadas: 2 casos (5%) de
subsidencia, con colapso discal por aflojamiento del tornillo de la placa, con (56%) dolor
cervical axial transitorio en el postoperatorio; observando que solo un 30% de los pacientes
manifestaron estar libres de dolor cervical residual lo que hace pensar que, a pesar de una
adecuada fusión, la sintomatología no remite completamente, y que la mejoría del dolor y la
(135)
fusión puede estar relacionada con la calidad de la artrodesis conseguida. Se podría
pensar que ésta falla es debida a un mayor número de segmento artrodesados.
Es así como en relación a las complicaciones asociadas a la Artrodesis con Dispositivo
intersomático tipo (Peek) sin Placa de los 40 (70%) casos, se encontró: un índice de fusión 32
(80%), mayor porcentaje de pseudoartrosis 5 (12%) y extrusión del implante 3 (13%) en
afección de más de dos niveles; por lo que puede inferirse que lo mencionado por algunos
autores respecto al uso de placa anterior, la cual no mejora signifícamente el índice de fusión,
en artrodesis de un nivel; pero se describen porcentajes de mayor de fusión en artrodesis
multisegmentaria; estando en estrecha relación con el mantenimiento de la lordosis, que
favorece a su vez los mejores resultados funcionales, obteniendo mejoría significativa de la
sintomatología en un 85% de los casos, observando que sólo un 22% refirió dolor cervical en
el postoperatorio con mejoría transitoria en un 70% con fisioterapia, recuperando su actividad
funcional.
Otra complicación que se evidenció fue la disfonía en un 26% de los casos, siendo una
complicación poco común documentada en la literatura con un rango de aparición del 6%, en
un paciente se presento en un (2%) una alteración funcional transitoria de importancia causada
por las maniobras operatorias: la lesión del nervio laríngeo recurrente, siendo la complicación
más temida por ser la más frecuente; pero en general el tono normal de la voz se recuperó en
pocos días, siendo importante el conocimiento del abordaje por vía anterior lo que justifica en
gran parte las precauciones y las medidas que habitualmente se aconsejan durante de la
intervención. No se produjo ningún caso de infección precoz o tardía, así como otras
complicaciones descritas en la literatura como la perforación esofágica o traqueal o la lesión
(50)
de grandes vasos, similar a lo reportado en los datos bibliográficos
 En nuestro estudio observamos que si comparamos la utilización de cajas
intersomáticas más placas con la utilización de cajas intersomáticas solas, se describen un
menor número de complicaciones que cuando se utilizaron cajas con placas. No encontramos
diferencias significativas, en el porcentaje de complicaciones con los distintos métodos,
aunque el número de pacientes intervenidos con placa más caja intersomática es bajo; lo que
contrasta con otros estudios en que se comparan los dos métodos (cajas intersomáticas sin
placa frente a placas) donde si se encuentran diferencias en el porcentaje de complicaciones en
relación al material utilizado, y se concluye: que en la fusión intersomática de un solo nivel,
hay que distinguir, la presencia de un segmento estable, como ocurre en ésta patología, en la
que el factor de selección será la altura del disco que se va a remplazar, y el número de niveles
afectados; siendo la artrodesis instrumentada con placa, ampliamente aceptada cuando se actúa
(22)
en varios segmentos, descrito en varias series publicadas Las fusiones múltiples
evolucionaron tan bien como las fusiones de un solo nivel, por lo que se logró finalmente
una fusión adecuada; pero sin remisión sintomática completa, con una menor satisfacción y
con las incomodidades de una reintervención (35), similar a lo reportado.
Es así como en el total de pacientes que fueron intervenidos se obtuvo una alta índice
de fusión en 47 (82%) de los 57 pacientes de la presente serie, resultados similares a los
conseguidos en otras series, medido por radiografías de columna cervical fluoroscopio,
evaluando el índice de Faray, por el cual se obtuvo resultados satisfactorios, lo que constata
con otros estudios realizados. (138, 139)
A la fecha se ha descrito el uso de sustitutos óseo que aporta un mayor sustrato para la
artrodesis y permite que los procesos como la osteoinducción y osteoconducción sean más
favorables disminuyendo la morbilidad de las zonas donantes del autoinjerto. Estos sustitutos
han reemplazado de forma satisfactoria los autoinjertos con buenas ventajas y pocos efectos
secundarios reportados, sin embargo el empleo de injerto óseo autólogo de hueso iliaco según
la técnica de Robinson y Smith, ha sido considerada standar para lograr una fusión estable;
sin embargo en la literatura revisada se han evidenciado complicaciones como colapso,
extrusión o fracaso de fijación del injerto, dolor en el sitio donante y cirugías posteriores.
 En nuestro estudio no sé observo importante número de extrusiones del injerto óseo
autólogo utilizado con relleno de la caja; sin embargo en la fusión intersomática de más de dos
niveles se recomienda el uso de placa, ya que el injerto actúa como espaciador intersomática y
su adición cuando hay compresión favorece la osteogénesis y evita el colapso observando
menor morbilidad. (48)
Con respecto a lo síntomas clínicos se demostró mejoría significativa, con una
satisfacción mayor al 80%, con una disminución de la radiculopatía y el dolor cervical,
similar a lo reportado en la literatura. (20)
Con respecto a la edad y al sexo, la radiculopatía secundaria a la patología discal
degenerativa, aparecen predominantemente en mujeres de 40-50 años (35%) con una
incidencia máxima en la tercera y cuarta década de la vida, de ocupación obrera (35%); y las
complicaciones son mayores en los fumadores; siendo los factores de riesgo y sus antecedente
un factor clave en la evolución de la enfermedad y su pronóstico. Los pacientes de nuestra
serie coinciden en cuanto a edad, sexo y ocupación y factores de riesgo con lo planteado
internacionalmente. (55)

El nivel quirúrgico más afectado fue C5-C6, con 13 casos (65%) y la mayor
proporción de pacientes intervenidos presento afección de dos niveles (C5-C6/C6-C7) con un
53% (5). En nuestra casuística, predomina la afección de estos niveles, lo que coincide con los
(14)
lugares de movilidad máxima de la columna cervical y es de hacer notar que en nuestro
estudio el nivel operado no influyo en los resultados.

En los hallazgos de las radiografías de columna cervical de control en el posoperatorio

inmediato, se encontró imágenes de dispositivos radiotransparentes y marcadores metálicos
en el nivel de C5-C6 y C6-C7, compatibles con las cajas o cestas de dispositivos
intersomáticos (Peek), en donde se observo restablecimiento de la lordosis a lo normal, con
aumento de la altura del inter espacio intervertebral, lo cual es debido al incremento per se de
la caja intersomática cervical (peek), que actúa como inter-espaciador; por lo que puede
inferirse lo mencionado por algunos autores respecto al uso de la placa anterior, la cual no
mejora el índice fusión, y la importancia de seguimiento clínico y radiológico de los
pacientes. (132)
 La artrodesis o fusión post-discectomía permite estabilizar el segmento intervenido
inicialmente por el efecto del material y luego por la fusión ósea, por lo cual restituye la altura
y alineación cervical y elimina el factor mecánico compresivo, la cual ha demostrado ser un
tratamiento relativamente seguro y efectivo para pacientes con cervicobraquialgia secundario a
espondilosis cervical, refractario a otros tratamientos conservadores. (134)
Cho, concluye que el uso de cajas intersomáticas tipo (Peek) son un dispositivo
adecuado con injerto para la fusión en pacientes con discopatías degenerativa cervical, ya que
restituye la lordosis brindando un espacio adecuado para la descompresión radicular y ofrece
menos complicaciones facilitando el seguimiento radiológico postoperatorio(141). Otros
estudios en la literatura reportan que los buenos resultados dependen del grado de artrodesis y
que muchos de los malos resultados se deben a la falta de fusión de los niveles artrodesados,
por lo que es importante el seguimiento radiográfico y clínico. Una artrodesis satisfactoria
previene la pérdida de la lordosis cervical y la estenosis foraminal secundaria que son las
causas que llevan a la radiculopatía y al dolor cervical residual. (22)

Esta patología por su complejidad requiere de múltiples herramientas para su enfoque y

tratamiento; razón por la cual la artrodesis intersomática anterior post-discectomía utilizando
placas o no y sustitutos óseos, constituye la técnica de elección, combinando la estabilidad
biomecánica de la columna cervical y un mecanismo biológico de fusión de la columna,
siendo una opción que permite abordar a un paciente, mejorando la cervicobraquialgia en el
post-operatorio, sea parcial o total; evitando la progresión de la cifosis, logrando una alta tasa
de fusión y permitiendo la recuperación funcional(133).

Los resultados de nuestro estudio son buenos y alentadores para seguir aplicando ésta
técnica, siendo de elección que, aunque requiere una curva de aprendizaje y la realización de
estudios clínicos prospectivos randomizados en un futuro, que permitirán obtener resultados
ciertos, para así lograr poder unificar y definir criterios para el tratamiento quirúrgico de la
espondilosis cervical de estos pacientes complejos y en ocasiones de difícil manejo.
 Teniendo en cuenta que la historia natural del proceso patológico debe ser de
conocimiento del médico tratante que aconseja a su paciente la extirpación de un disco
cervical. En general aquellos individuos con protrusión aguda, con un fuerte componente de
radiculitis y un déficit neurológico bien definido, responden bien a la descompresión de la raíz
nerviosa y en los pacientes con degeneración discal crónica, con fuertes antecedentes de dolor
y síntomas referidos en la extremidad superior sin signos de compresión radicular, la cirugía
ofrece resultados menos seguros(20,22,28). Observando que en aquellos pacientes que
presentaron menos tiempo de evolución sintomática preoperatoria se obtuvieron mejores
resultados, ya que la degeneración discal que progresa con el tiempo seguida por un proceso
reactivo con producción de osteofitos, cambios en las articulaciones de Lushka y cambios
severos en las articulaciones apofisarias, tiene particular significación si reducen la luz de los
agujeros intervertebrales comprimiendo su contenido, y así influyen negativamente en los
resultados del tratamiento quirúrgico post- operatorio tardío(10). Estos datos se correlacionan
con los de otras series publicadas, y apuntan a factores tanto biomecánicos, degenerativos,
bioquímicos que influyen en la artrodesis, así como en la evolución propia de la enfermedad
degenerativa discal, que es lo que se considera importante dentro de la patología del disco
adyacente degenerativa. (135)
CONCLUSIONES
1. Se confirma que la patología discal degenerativa predomina en el sexo femenino, entre
los 40 y 50 años de edad, siendo la ocupación un factor importante en la fisiopatología
de esta enfermedad, al igual que lo publicado por otros autores.
2. Los motivos de consulta más frecuentes fueron cervicobraquialgia, cervicalgia y
alteraciones de la sensibilidad, evidenciándose el predominio de antecedentes de
enfermedad degenerativa cervical.
3. Se demuestra que la artrodesis intersomática cervical anterior es un procedimiento
seguro y adecuado que permite lograr una mejoría de la cervicobraquialgia, así como la
recuperación funcional a las actividades laborales, siendo el segmento más afectado
C5- C5 / C6-C7, utilizando el implante tipo dispositivo intersomático de poli-éter-eter-
ketano (Peek) + placa con/ sin placa.
4. Entre los hallazgos radiológicos se encontró siempre en la Rx de columna cervical:
rectificación y pérdida de lordosis cervical, disminución del espacio intervertebral y
estenosis foraminal. Las hernias discales y los cambios degenerativos, fueron
observados con mayor frecuencia en los estudios de resonancia magnética cervical.
5. En la evolución clínica neurológica post-operatoria se demuestra un 84% de mejoría de
la cervicobraquialgia y los trastornos sensitivos, con una baja tasa de complicaciones
precoces y tardías todas ellas menores. A diferencia de otras series no encontramos
complicaciones graves como perforación de esófago; en cuanto a las menores
observamos: disfonía, disfagia y dolor cervical en el post-operatorio; así como se
evidenció extrusión de la placa 3(13%), pseudoartrosis 5 (12%) y subsidencia en dos
pacientes 5% del sexo femenino, fumadores; resultados que fueron similares a los
descritos en otras series.
6. Los mejores resultados de fusión se presentaron entre los 30 y 39 años en un 84%, por
lo que notamos que el dolor cervical y la radiculopatía, así como los cambios
degenerativos, la edad del paciente y los factores de riesgo, inciden directamente sobre
la recuperación del paciente en el postoperatorio, independientemente de la técnica
quirúrgica y forma de fusión utilizada
7. En cuanto al número de controles encontramos que el 70% de los pacientes cumplió 2
a 4 controles por consulta post-operatoria y recibió fisioterapia, observándose mejoría.

47
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Gordon B, Balderston R, editors. Rothman R, Simeone F. The Spine. Vol 1. 5ed. Madrid:
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64
ANEXOS

ANEXO A

Consulta de Columna/Neurocirugía
HUC-UCV

FORMULARIO PARA RECOLECCION DE DATOS

Datos del Paciente

Apellidos y Nombres: ______________________ Edad: ____ Sexo: M____F___ Nº Historia: ____

Fecha y Lugar de Nacimiento: ___________ Dirección: ____________________________________

Profesión u oficio actual o anterior: _______________Hábitos Tabáquicos: Si ____ No ____

Clínica Preoperatoria Fecha de ingreso: _____

Causas de la Patología discal Degenerativa

Traumatismo cervical: Si ___No___ Enfermedades degenerativas: Si ___No___

Antecedentes familiares: Si ___No___ Otras: _______________

Motivo de consulta:

Cervicobraquialgia: Si __No__ Parestesias: Si __No__

Disminución de la fuerza muscular: Si ____No____ Déficit de los reflejos: _____ Vértigos: _________

Dolor cervical axial: _____ Cefalea: _____

Otros: _____________________

Escala de Nurick : Grado ________ Escala de trabajo: __________

Escala de (JOA) : Déficit. Sensitivo: ______ Déficit. Motor: _____ Dolor: ___

Antecedentes Personales:

Diabetes: Si __No___ Hipertensión: Si ___NO___

65
Osteoporosis: SI__NO__ Otros: ______

Examen Físico

FC: __ppm FR: ___rpm Presión Arterial: ______

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Neurológico

Hallazgos Imageneológicos Preoperatorios

RX de Columna Cervical

Rectificación de la Columna cervical: Si __ No__

Disminución del espacio intervertebral: Si__ No___ Estenosis Foraminal: Si ___No___ Calcificación del
ligamento longitudinal posterior: Si __No___ Osteofitosis: _____

RMN de Columna Cervical: Cambios degenerativos: Si__ No___ Protrusión discal: Si ___No___
Desplazamiento del Estuche Dural: Si __No___ Listesis: _____

Niveles cervicales afectados

Un nivel: C4-C5___C5-C6___C6-C7__

Múltiples: Si___ ¿Cuáles? ____Dos niveles__ ¿Cuáles? ___Tres niveles: _______ ¿Cuáles?____

Datos de Intervención quirurgica realizada

Artrodesis cervical anterior + Discectomía + Dispositivo Intersomático tipo Peek + Placa: Sí __ No___
¿Cuántos?____

Artrodesis cervical anterior + Discectomía + Dispositivo Intersomático tipo Peek sin Placa: Si ___No___
¿Cuántos?____

Complicaciones posoperatorias inmediatas

Disfagia: Si ____No __Disfonía: Si ___No __Sangrado: Si ___ No ___Cervicalgia: Si ____No__

66
Días de Hospitalización: ___ Fecha de alta: ___ Ortesis (tiempo):___

Complicaciones posoperatorias relacionadas con Cirugía

Fusión: Si _____No__ Pseudoartrosis: Si___ No ___

Segmento Adyacente: Si___ No____ ¿Cuántos?____

Clínica Posoperatoria

Cervicobraquialgia (mejoria): Si __No__ Parestesias: Si __No__

Disminución de la fuerza muscular: Si ____No____ Déficit de los reflejos: _____ Vértigos: _________

Dolor cervical axial: _____ Cefalea: _____ Otros: _____________________

Escala de Nurick : Grado ________ Escala de trabajo: __________

Escala de (JOA) : Déficit. Sensitivo: ______ Déficit. Motor: _____ Dolor: ___

Evaluaciones sucesivas: anotar atrás

Seguimiento 1 mes: ____ 3 años: ____ Número de controles________

Fisioterapia: Si __No___

Reincorporación a actividad laboral: Si ___No___

67
ANEXO B CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estudio: Patología discal degenerativa: tratamiento con artrodesis intersomática cervical anterior Enero 2007-
Diciembre 2012.

Paciente Nº____________________ Nombre: _________________________

A usted se le ha solicitado que participe en un estudio de investigación. Antes de que tome la decisión de
su participación en el mismo, es importante que comprenda el porqué de la investigación, qué conlleva al estudio
y las posibles molestias.
Si usted decide participar, se le dará este formato para que lo firme, conjuntamente con un testigo, y
tiene la libertad de retirarse en cualquier momento, siempre por escrito. Así mismo, sin retaliación alguna, si el
médico del estudio considera que su participación en este no es conveniente, él lo retirará del mismo.
El propósito de esta investigación es evaluar mediante un estudio retrospectivo los pacientes con
patología discal degenerativa del Servicio de Neurocirugía que fueron intervenidos mediante artrodesis
intersomática cervical anterior con o sin placa. Esto con el fin de minimizar o reducir este problema.

Este estudio fue aprobado por el comité de Bioética de la Universidad y se me garantiza la privacidad de
mis datos.

Firma del Consentimiento Informado

Yo; (Nombre del Sujeto en letra Imprenta) _____________________________ C.I:

___________________________ (Nombre del Representante legal, si fuese menor de edad)
______________________________C.I: _____________________

Luego de haber leído y comprendido toda la información que se me ha dado acerca de mi participación en
este estudio, y he tenido la oportunidad de discutirlo y hacer preguntas. Todas mis preguntas fueron contestadas a
mi satisfacción y yo accedo de manera voluntaria a la participación en el estudio. Entiendo que recibiré una copia
de este formato escrito firmado.
Autorizo que los registros médicos sean revisados por el investigador, las autoridades regulatorias y el
comité de ética independiente.

________________________________ ______________ ____________

Nombre del Sujeto Firma Fecha
________________________________ ______________ ____________
Nombre de los Investigadores Principales Firma Fecha
________________________________ ______________ ____________
Nombre del testigo Firma Fecha

68
Anexo C

Tabla 1: Distribución de pacientes según y edad

Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas
2007 -2012

Variables n %

Sexo

Masculino 25 43,9

Femenino 32 56,1

Grupos etarios (años)

20 – 30 3 5,0

30 – 40 16 28,0

40 – 50 20 35,0

50 – 60 15 26,0

60 – 70 2 4,0

70 – 80 1 2,0

Fuente: Ficha-Revisión de Historias Médicas.

69
Tabla 2: Distribución de pacientes según ocupación
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas
2007 -2012

Ocupación n %

Obrero 20 35

Comerciante 5 9

Secretaria 15 26

Estudiante 10 18

Ama de casa 5 9

No registrado 2 4

Total 57 100,0

Fuente: Ficha-Revisión de Historias Médicas.

70
Tabla 3: Distribución de los pacientes por procedencia
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas

Procedencia n %

Central 30 52

Sur 07 12

Oriente 10 18

Occidente 10 18

Total 57 100,0

Fuente: Ficha-Revisión de Historias Médicas.

71
Tabla 4: Distribución de los pacientes por hábito tabáquico
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas
2007 -2012

Hábito
n %
Tabáquico

SI 35 61

NO 22 39

Total 57 100,0

Fuente: Ficha-Revisión de Historias Médicas

72
Tabla 5: Distribución de los pacientes según motivo de consulta
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas
2007 -2012

Sintomas n %

Cervicobraquialgia
50 88%
Izquierda 34 68%

Derecha 12 24%

Bilateral 4 8%

Trastornos sensitivos 40 70%

Trastornos motores 5 9%

Alteracion de los reflejos 40 70%

Vértigo 10 18%

Dolor Precordial 5 9%

Dolor cervical axial 2 4%

Cefalea 3 5%
Cervicalgia aislada 2 4%

Fuente: Ficha-Revisión de Historias Médicas

73
Tabla 6: Distribución de los pacientes por Antecedentes
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas
2007 -2012

Antecedentes n %

Traumatismos
20 35
Cervicales

Enfermedades
30 52
Degenerativas

Antecedentes
5 9
Familiares

No refieren 2 4

Total 57 100,0

Fuente: Ficha- Revisión de Historias Médicas.

74
 Tabla 7: Distribución de los pacientes por
Signos Radiológicos
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas
2007 -2012

Signos Radiológicos n %

Rectificación de la
50 88
Lordosis Cervical

Disminucion del
43 75
espacio intervertebral

Estenosis Foraminal 40 70

Calcificación del
ligamento 30 53
longitudinal Posterior

Inestabilidad Listesis 25 44

Osteofitos 48 84

Fuente: Ficha- Revisión de Historias Médicas.

75
Tabla 8: Distribución de los pacientes por Hallazgos en la RMN Cervical
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas
2007 -2012

RMN CERVICAL n %

Protrusión Discal 50 88

Rectificación/Cambios
50 88
degenerativos

Hipertrofia del
30 53
ligamento amarillo

Estenosis de Recesos
30 53
Laterales

Extrusión Discal 25 44

Listesis 25 44

Total 57 100,0

Fuente: Ficha- Revisión de Historias Médicas.

76
Tabla 9: Distribución de los pacientes por Niveles Cervicales afectados
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas
2007 -2012

RMN CERVICAL n %

Un Nivel 20 35

C5-C6 13 65

C6-C7 5 25

C3-C4 2 10

Dos Niveles 32 56

C4-C5/C6-C7 17 53

C5-C6/C6-C7 15 47

Tres Niveles 5 9

C4-C5/C5-C6/C6-C7 3 60

C3-C4/C5-C6/C6-C7 2 40

Total 57 100,0

Fuente: Ficha- Revisión de Historias Médicas.

77
Tabla 10: Distribución de los pacientes por Intervención Quirúrgica
realizada
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas
2007 -2012

Tipo de Intervención n %

Abordaje Cervical
Anterior con
discoidectomia,
colocación de 17 30
dispositivo
intersomatico tipo peek
+ placa
Abordaje Cervical
anterior con
discoidectomia + 40 70
colocación de
dispositivo tipo peek

Total 57 100,0

Fuente: Ficha-Revisión de Historias Médicas.

78
Tabla 11: Distribución de los pacientes por Complicaciones Post-Operatorias
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas
2007 -2012

SINTOMAS
POST- n %
OPERATORIOS

Disfagia 15 26

Cervicalgia 13 22

Braquialgia 5 9

Sangrado 2 4

Disfonía 2 4

Sin
20 35
complicaciones

Total 57 100,0

Fuente: Ficha-Revisión de Historias Médicas.

79
 Tabla 12:
Distribución de la evolución post-operatoria en relación al motivo de consulta de
los pacientes al ingreso
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas
2007 -2012

SINTOMAS
POST- n Frecuencia en %
OPERATORIOS mejoria

Cervicobraquialgia 50 48 84

Trastornos
13 35 61
sensitivos

Alteracion de los 35
40 61
reflejos

Vértigo 10 8 14

Cefalea 3 2 4

Dorsalgia 5 5 9

Cervicalgia aislada 2 2 4

Fuente: Ficha-Revisión de Historias Médicas.

80
Tabla 13: Distribución de los pacientes según valoración de la fusión
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario de Caracas
2007 -2012

Valoración
n %
de la Fusión

Fusión 47 82

Pseudoartrosis 5 9

Extrusión del
5 9
Injerto

Fuente: Ficha-Revisión de Historias Médicas.

81
 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
COMISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN NEUROCIRUGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

PATOLOGIA DISCAL DEGENERATIVA: TRATAMIENTO CON ARTRODESIS

INTERSOMÁTICA CERVICAL ANTERIOR

Trabajo Especial de Grado que se presenta para optar al Título de Especialista en

Neurocirugía

Natascha Gomez

Tutor: Jaime Krivoy

Caracas, Febrero 2014