1.

SECRETARÍA DE SALUD
SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GÉNERO Y SALUD REPRODUCTIVA
DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
PERIODO DE REPORTE:______________________________
HOJA DE CONTROL DE USUARIAS Y USUARIOS DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS mm/aaaa

2.-ENTIDAD FEDERATIVA: ______Chiapas____________________________________ 3.-JURISDICCIÓN: ____III Comitán_______________________ 4.-MUNICIPIO: ______________________________ 5.- UNIDAD MÉDICA:________________________________________________________

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Nombre de la (el) usuaria(o)

Acepta visita domiciliaria

Último evento obstétrico

método anticonceptivo?
Habla o entiende alguna

diferente al actual en el
Entidad de nacimiento

Edad de inicio de VSA

Motivo de suspensión
¿Desea más hijas(os)?

Edad en que utilizó el

Dotación (unidades)
Número de hijas(os)

¿Ha utilizado algún

Anticoncepción de
Antecedentes Fecha de resolución

Tipo de consulta

Económicamente

Método utilizado
lengua indígena
Fecha de Fecha de inicio del Fecha de próxima

primer método

Método actual
Edad al primer
Fecha de consulta ginecoobstétrico del último evento

Lee / escribe

emergencia
Escolaridad
Estado civil

último año
nacimiento método actual cita

embarazo
vivas(os)
activa(o)
s obstétrico

Sexo
Nº Expediente
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

dd mm aaaa dd mm aaaa G P C A dd mm aaaa dd mm aaaa dd mm aaaa

C L A V E S:
(17) Estado civil (21) Número de hijas(os) vivas(os) (25) Desea más hijas(os) (29) Fecha de inicio del método actual (31) Método utilizado diferente al (34) Motivo de suspensión
(9) Consulta (14) Habla o entiende alguna 1=soltera(o)
1=primera vez lengua indígena Anotar el número de hijas(os) 0=no Si no recuerda anote una fecha aproximada. actual en el último año 99=no aplica
2=casada(o) consanguineas(os) vivos 1=si Si recuerda sólo el año anote en Si la(el) usuaria(o) utilizó dos 1=deseo de embarazo
2=subsecuente 0=no 3=unión libre
1=si 88=no sabe el día y en el mes 01/01. métodos, se podrán registrar dos 2=efectos colaterales
4=separada(o) (22) Edad al primer embarazo No aplica si no utiliza o suspendió el método, números priorizando por efectividad 3=falla de método
(10) Nombre 5=divorciada(o)
Nombre completo sin abreviaturas. (15) Lee/escribe Número de años cumplidos (26) Ha utilizado algún método anticonceptivo ponga un guión (-) clínica del método, los valores 4=sin pareja actual
6=viuda(o) Sino recuerda anote una edad 0=no permitidos en el segundo 5=retiro de implante
Apellidos de soltera. 0=ninguno
En caso de tener un solo apellido 1=sólo lee aproximada 1=si (30) Dotación permitida por método cuadro son: 0, 9, 10, 11 y 77 subdérmico
(18) Económicamente activa(o) No aplica si no se ha embarazado ponga a anticonceptivo Cuando el valor del primer cuadro
póngalo en el apellido paterno y 2=lee y escribe 0=no
anote una "X" en el apellido materno un guión (-) (27) Edad en que utilizó el primer método sea 11 el valor del segundo cuadro 6=retiro de DIU medicado
1=sí (cualquier actividad por la Años cumplidos Método será 0 77=otro
(16) Escolaridad que percibe un ingreso)
(11) Sexo 0=ninguna (23) Fecha de resolución del último Si no recuerda anote una edad aproximada 1.-Hormonal oral Dotación
M=mujer H=hombre 1=primaria incompleta evento obstétrico No aplica, en caso de no haber utilizado un método 2.-Hormonal inyectable mensual De 0 a 6 (32) Anticoncepción de emergencia (35) Fecha de próxima cita
(19) Edad de inicio de VSA Si no recuerda anote una fecha anticonceptivo, ponga un guión (-) 3.-Hormonal inyectable bimestral 0=no Anote una fecha de cita,
2=primaria completa Número de años cumplidos De 0 a 6
(12) Fecha de Nacimiento 3=secundaria incompleta aproximada. 4.-Hormonal inyectable trimestral De 0 a 3 1=si (cuando el motivo de la consulta o para poder ingresar
Si no recuerda anote una edad Si recuerda sólo el año anote en (28) Método actual 5.-DIU atención es solicitar anticoncepción la información al tarjetero
Si no recuerda anote 4=secundaria completa aproximada De 0 a 2
una fecha aproximada. 5=bachillerato incompleto el día y en el mes 01/01 0=ninguno 6.-Implante subdérmico De 0 a 2 de emergencia) a excepción de que la (el)
99=no aplica No aplica, si no se ha embarazado, 1=oral 7.-OTB usuaria(o) haya suspendido
Si recuerda solo el año anote en 6=bachillerato completo De 0 a 1
el día y en el mes 01/01 7=técnico ponga un guión (-) 2=inyectable mensual 8.-Vasectomía De 0 a 1 (33) Acepta visita domiciliaria el método
(20) Antecedentes 3=inyectable bimensual 9.-Condón masculino 0=no
8=profesional y más ginecoobstétricos 8=vasectomia De 0 a 1
(13) Entidad de Nacimiento (24) Último evento obstétrico 4=inyectable trimestral 9=condón masculino 10.-Condón femenino De 0 a 36 1=si (cuando la (el) usuaria(o) acepta Nota:
G=gestas 1=parto 5=DIU 12.-DIU medicado visita domiciliaria) Para todas las fechas anote con
Nombre abreviado del estado P=partos 10=condón femenino De 0 a 16
Si nació fuera del país, anote 2=cesárea 6=implante subdérmico 11=tradicional 13.-Parche anticonceptivo De 0 a 2 números arábigos los dos dígitos
C=cesáreas 3=aborto 7=OTB del día y del mes, y los cuatro
"Ext." de extranjero A=abortos 12=DIU medicado De 0 a 2
No aplica, si no se ha embarazado, En caso de que el valor en el primer cuadro sea
13=parche diferente a cero,
anticonceptivo dígitos del año
ponga un guión (-) los valores permitidos en el segundo cuadro son: 0, 9, 10, 11 y
77=otro
77

Responsable de la información: _________________________________________ Responsable de la validación:______________________________________________

Nombre y firma Nombre y firma