Ao 2004

NuevoHospital
ISSN: 1578-7516

N edicin: 81

COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA

Hospital Virgen de la Concha Hospital Provincial Hospital Comarcal de Benavente

Unidad de Calidad
versin digital ISSN: 1578-7516 www.calidadzamora.com

NuevoHospital
Vol. IV - N 23 - Ao 2004 - N edicin: 81
Publicado el 25 de octubre de 2004

EL SERVICIO DE ADMISION ARCHIVO Y DOCUMENTACION CLINICA EN EL COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA.

Teresa Garrote Sastre, Jefe de Unidad de SADC del Complejo Asistencial, Maria ngeles Gonzlez Escribano, FEA del SADC. Ana Benito Juan, Supervisora de Enfermera del SADC. Pedro Espaa Blanco, DUE del SADC

NuevoHospital Unidad de Calidad Hospital Virgen de la Concha Avda. Requejo 35 49022 Zamora Tfno. 980 548 200 www.calidadzamora.com

Periodicidad: irregular Editor: Hospital Virgen de la Concha. Unidad de Calidad Coordinacin Editorial: Rafael Lpez Iglesias (Director Gerente) Direccin: Jose Luis Pardal Refoyo (Coordinador de Calidad) Comit de Redaccin: Isabel Carrascal Gutirrez (Supervisora de Calidad) Teresa Garrote Sastre (Unidad de Documentacin) Carlos Ochoa Sangrador (Unidad de Investigacin) Margarita Rodrguez Pajares (Grupo de Gestin) ISSN: 1578-7516 Hospital Virgen de la Concha. Unidad de Calidad. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida sin la autorizacin por escrito de los propietarios.

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EL SERVICIO DE ADMISION ARCHIVO Y DOCUMENTACION CLINICA EN EL COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA.

Autores: Teresa Garrote Sastre, Jefe de Unidad de SADC del Complejo Asistencial, Maria ngeles Gonzlez Escribano, FEA del SADC. Ana Benito Juan, Supervisora de Enfermera del SADC. Pedro Espaa Blanco ,DUE del SADC

El Servicio de Admisin, Archivo y Documentacin Clnica en el Complejo Asistencial de Zamora se ha consolidado como un elemento clave para ayuda en la organizacin y gestin asistencial de los usuarios del sistema. De una parte es un Servicio en el que, por sus caractersticas, se recoge toda la actividad realizada en torno a los pacientes, por lo que podramos desde esa ptica considerarlo como ELEMENTO, UNIDAD o SERVICIO INTEGRADOR DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL encargado de la facilitacin, conduccin y seguimiento de los movimientos de los usuarios (Gestin de pacientes) y desde otro prisma como ELEMENTO, UNIDAD O SERVICIO INTEGRADOR DE LA INFORMACIN CLNICA Y DOCUMENTAL encargado de la recogida, procesamiento, estudio y difusin de los registros que la actividad clnica genera relativa a las atenciones prestadas (Gestin de informacin, clnica y asistencial); su labor llega, incluso, al seguimiento del paciente fuera del mbito hospitalario, propiciando la conexin con otros centros hospitalarios de ms alto nivel asistencial y con la Atencin Primaria favoreciendo las relaciones y el intercambio de informacin entre ambos niveles asistenciales. Se estructura como un modelo nico, aunque descentralizado, por la ubicacin fsica de los diversos Departamentos, pero dentro de un TODO ADMISION segn se puede apreciar en los organigramas adjuntos, de modo que cualquiera que sea la necesidad del usuario-paciente-cliente se le de respuesta en cualquiera de ellas ya que estn interrelacionados estrechamente tanto en funcionamiento como en estructura con un modelo nico, integral, integrado e interactivo de informacin. Sus tareas comienzan con la identificacin correcta y administrativa de las entradas de los usuarios en los circuitos asistenciales, continuando con su seguimiento hasta el alta temporal o definitiva; facilitan el acceso a los servicios (desde urgencias, consultas externas, hospitalizacin programada, Unidad de Ciruga sin ingreso, Hospital de da, pruebas diagnsticas, etc) coordinando los mismos y se implica en la integracin a nivel de rea Sanitaria con mayor protagonismo extrahospitalario, que posibilita una gestin completa de citaciones en el rea con una clave nica de registro y la codificacin de episodios de consulta y urgencias, el almacenamiento de la informacin
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clnica en soporte informatizado y la preparacin para la futura migracin del soporte papel de la historia al soporte informatizado. Sus labores tambin se extienden a conseguir un correcto CMBD (Conjunto mnimo de datos bsicos) de cada asistencia a fin de crear, mantener y difundir una base de datos asistenciales totalitarios, asegurando la integridad y exactitud de los mismos y la correcta codificacin de los diagnsticos y procedimientos de los pacientes tratados segn la CIE 9-Mc. Enlazado con ello se ocupa de aplicar procesos de agrupacin de pacientes (GRDs) que ayudan a medir el case-mix (conjunto de casos o pacientes tratados en el complejo asistencial). Proporciona la informacin necesaria para que, del anlisis de los GRDs, se obtengan conclusiones acerca de los componentes ptimos de cuidados, incorporacin de estndares de calidad, de morbilidad, de mortalidad, complicaciones, infecciones etc, y adems realizar estudios referidos a la estancia media, comparaciones con hospitales del mismo grupo o ndices de complejidad (indicadores de casustica y funcionamiento). Desde nuestra experiencia creemos que este servicio todava no es suficientemente conocido en nuestro COMPLEJO ASISTENCIAL, todos saben que existe, pero pocos saben lo que hace y cmo lo hace entendiendo que el desconocimiento se extiende tanto a nivel de usuario interno (personal sanitario) como externo (cliente, paciente o usuario). Siguiendo con la reflexin que nos ocupa podramos elaborar una gua de procesos de este Servicio: Correcta identificacin del paciente. Identificacin del garante (colaboracin con la Unidad de Facturacin y Cobros). Elaboracin del CMBD en los procesos de: Hospitalizacin. Actividad Ambulatoria:

Consultas. CMA y ciruga ambulatoria. Hospital de da Urgencias. Creacin y mantenimiento de historia clnica nica por cada paciente.

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Admisin de Urgencias. Gestin de Admisin de Consultas Externas y pruebas complementarias ambulatorias. Control de citas fallidas. Derivacin a otros Centros. Ingresos y altas de pacientes en urgencias, ingreso con la unidad de hospitalizacin tanto de Urgencias como programadamente. Gestin y control de camas. Cambios de programacin quirrgica. Gestin y control de Lista de Espera Quirrgica. Informacin sobre ingresos y/o estancias inadecuadas. Gestin y control de solicitudes de asistencia. Disponibilidad de la Historia Clnica. Control de prstamos urgentes de historias clnicas. Gestin de documentacin clnica. Colaboracin activa en Comisiones.- Historias clnica, Tejidos, tumores y mortalidad y quirfanos. Apoyo a Unidades de Investigacin, docencia y Calidad. Mantenimiento y gestin del Archivo Central de Historias Clnicas activas pasivos, previsin del espacio fsico disponible. Siendo responsable de la conservacin y custodia de las Historias Clnica. Autoriza y ejecuta los movimientos y prstamos de la documentacin asegurando su disponibilidad y velando por su confidencialidad. Diseo, creacin y mantenimiento del Sistema de Informacin del Complejo con las siguientes caractersticas: Fiabilidad en sus fuentes. Agil en sus circuitos.

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Vlidas en su contenido. Ya que esta informacin es la referencia oficial y vlida para el hospital en lo que respecta a su utilizacin interna como a su difusin hacia el exterior.

Por la gran importancia y repercusin que tiene nos vamos a extender un poco en la faceta de este SERVICIO como GESTOR DE LA INFORMACIN CLNICA Y ASISTENCIAL. Ya hemos comentado que su funcin comienza con el DISEO DEL Sistema de informacin, debiendo tener presente que: Con el tiempo se requerirn nuevos elementos de informacin que satisfagan las necesidades de los diversos usuarios (usuarios son todos los autorizados por la Direccin del Centro). Deber valorar la repercusin de los cambios introducibles en el funcionamiento global del Sistema de Informacin. Deber coordinar la implantacin de nuevos mdulos o subsistemas que hagan unos gil y dinmico el S.I.

TODO ELLO SIN QUE EL CONJUNTO PIERDA LA VALIDEZ Y FIABILIDAD. A continuacin ANALIZA la informacin: De la actividad realizada (ingresos, altas, estancia media, nmero de consultas, ndice rotacin, demoras, urgencias, rendimiento quirrgico..). Productos intermedios. De la patologa tratada: Cardiopata isqumica, hernias, neoplasias ... agrupacin por patologas. Productos finales.

Por ltimo ELABORA la informacin y la difunde entre los usuarios autorizados por la Direccin 1.- Sistemtica: Cuadros de mandos. Informes de situacin o previsin oferta/demanda. Informes descriptivos y/o comparativos sobre actividad o casustica.

2.- A demanda: Para desarrollo de proyectos de investigacin.

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Para colaborar con trabajos asistenciales. Para gestin planificacin. Para colaborar con Comisiones Clnicas: Historias clnicas. Tejidos, tumores y mortalidad. Registro de tumores. Comisin de Calidad.

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Servicio de Admisin y Documentacin Clnica de Atencin Especializada. rea Sanitaria de Zamora

GERENCIA ATENCION ESPECIALIZADA

Director Gerente de Atencin especializada

COORDINADOR SADC SADC H.VIRGEN DE LA CONCHA LEQ-Quirofano, actividad ambulatoria Admisin Central. Urgencias. Archivo SADC HOSPITAL PROVINCIAL Admisin Central. Codificacin de procesos. Archivo de Historias Clinicas. SADC HOSPITAL DE BENAVENTE Admisin Central. Urgencias. Archivo de Historias Clnica.

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SADC HOSPITAL PROVINCIAL

ADMISION PACIENTES ADMISION ACTIVIDAD AMBULATORIA
ADMISION CONSULTAS EXTERNAS HOSPITAL DE DIA ONCOLOGICO

ARCHIVO Y DOCUMENTACION CLINICA

RECEPCION PACIENTES

Y
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

* Mantenimiento FMP. * Indizacin y codificacin de procesos: - Hospitalizacin. - Ambulantes.

* Citacin pacientes y capturar actividad.

* Gestion de pacientes citacin * Gestin actividad. * Sistemas de informacin. * Mantenimiento del FMP

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SADC HOSPITAL COMARCAL DE BENAVENTE ADMISION DE PACIENTES URGENCIAS ADMISION CONSULTAS EXTERNAS Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS * Registro consultas sucesivas * Citacin pruebas complementarias * Captura de la actividad * Mantenimiento del FMP. ARCHIVO Y DOCUMENTACION CLINICA

* Registro de pacientes urgentes.Gestin camas. * Gestin Ingresos. Gestin altas. * Relacion otros hospitales * Registro actividad. Mantenimiento del FMP

* Mantenimiento del FMP

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GERENCIA DE ATENCION ESPECIALIZADA

JEFATURA DEL SADC

SISTEMAS DE INFORMACIN ADMISION DE ENFERMOS ARCHIVO Y DOCUMENTACION CLINICA

URGENCIAS ADMISION

LEQ QUIRFANOS

RELACION CON OTROS HOSPITALES

CONSULTAS ACTIVIDAD AMBULATORIA

ARCHIVO

DOC. CLINICA

Gestin de camas del complejo hospitalario. Gestin de ingresos. Gestin de altas. Registro de pacientes de urgencias. Archivo historias de urgencias. Sistemas de informacin. Mantenimiento del FMP.

Registro centralizado de pacientes en LEQ Facilitar el soporte organizativo e informativo. Gestin operativa de prog. quirrgica. Registro de movimientos de LEQ y Act. quirrugica. Sistemas de informacin.

Coordinador solicitudes de asistencia entre centros. Registro de Solicitudes. Gestin de solicitudes.

Registro centralizado de pacientes. Gestin de agendas de rea. Gestin de citas del rea. Captura de act. del HVC. Mantenimiento del FMP. Sistemas de informacin. Hospital de da. Hematolgico. CMA.

Garantizar la existencia de una h c nica en el rea.. Custodias y conservar las H (HP y HVC. Conocer la ubicacin exacta de las H. Prstamo y recepcin de las H. TTo y mantenimiento de la documentacin. Proponer las acciones para adecuacin de la infraestructura.

Validacin de los datos Clnicos. y administrativos del CMBD. Realizacin y validacin del proceso de codificacin de diagnsticos y procedimientos.

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NORMAS DE PUBLICACIN - Objetivo: difundir conocimientos sobre calidad asistencial (metodologa, objetivos de calidad, plan de calidad) que ayuden a mejorar la formacin de todas aquellas personas implicadas en la mejora contnua de la calidad. - Tema: cualquier tema relacionado con calidad asistencial (objetivos de calidad, investigacin, metodologa, legislacin, revisiones de temas concretos, revisiones bibliogrficas, trabajos de investigacin etc.). - Formato: NuevoHospital se publicar en formato digital (disponible en la web) y en papel (trimestralmente). Todos los trabajos sern publicados en el formato digital. - Estructura de los trabajos: - Ttulo - Autor/es - rea - servicio unidad - Funcin o cargo que desempea/n - RESUMEN - Introduccin (motivacin, justificacin, objetivos) - Texto: segn el tema que se trate en trabajos de investigacin: material y mtodos, resultados, comentarios-discusin en artculos de revisin bibliogrfica: desarrollo del tema, comentarios-discusin - Conclusiones - Bibliografa

- Modo de envo de los trabajos: - Formato de los trabajos: - presentacin en MS-Word (en disquette por correo electrnico) por correo ordinario: Hospital Virgen de la - tipo y tamao de letra: Arial de 10 puntos Concha. Unidad de Calidad. Avda. Requejo N - tamao de papel A4 (en el caso de ser enviados por correo ordinario, 35. 49022 Zamora se ha de acompaar el disquette con una copia en papel) depositndolos directamente en la Unidad de - pueden incluirse tablas o dibujos (blanco y negro) Investigacin en la Unidad de Calidad (indicar - en la versin digital podrn incluirse fotografas y grficos en color en el sobre que es para publicar en la revista del - los trabajos han de tener el formato definitivo para ser publicados Hospital) por correo electrnico: ucalid@hvcn.sacyl.es (disponible en la web: www.calidadzamora.com)

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