RITMOS DESFIBRILABLES

DRA. LORETO ACUÑA R.

INTRODUCCIÓN

Se utilizarán los “aspectos destacados” de las Guías de la American Heart Association del 2020 para
RCP y ACE.

CADENA DE SUPERVIVENCIA

En el paro extrahospitalario (PCEH), antes los eslabones llegaban hasta los “cuidados post paro”,
pero ahora se agrega a la cadena la “recuperación”.

Si tenemos a un paciente que no responde y no respira; y creemos que está en paro, debemos:

PARO CARDIORESPIRATORIO (PCR) PUEDE SER CAUSADO POR 4 RITMOS

● Fibrilación ventricular (FV)

● Taquicardia ventricular (TV) sin pulso
● Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
● Asistolia

En esta clase se hablará de los primeros dos, que

corresponden a los ritmos desfibrilables, es
decir, que se manejan con descargas eléctricas.

IMPORTANTE

A pesar de los avances recientes, menos del 40% de los adultos recibe RCP iniciada por personas
sin experiencia médica, y en menos del 12% se utiliza un DEA antes de la llegada del SEM.

Por eso la idea es educarnos en estos temas y que nosotros seamos parte de la cadena de
reanimadores que puedan manejar un PCR.
RITMOS DESFIBRILABLES

Cuando el paciente entra en paro existen 3 etapas:

● Fase eléctrica: etapa inicial donde existe más

ATP en el miocardio. Responde rápidamente a
una descarga eléctrica dentro de los primeros
4 minutos.
● Fase circulatoria
● Fase metabólica

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

DEFINICIÓN

En la TV existe un foco ectópico que produce una descarga eléctrica que

hace que el corazón se contraiga de forma anormal.

Corresponde a 3 o más despolarizaciones desde un marcapaso

ventricular ectópico, de complejos anchos (>120ms), más de 120 lpm
(generalmente entre 150 y 200) y que dure >30 segundos. Requiere
intervención inmediata por colapso hemodinámico.

CLASIFICACIÓN

Morfología ● Monomorfa
● Polimorfa
Duración ● Sostenida
● No sostenida (ceden por sí solas)
Clínica ● Estable (pacientes que llegan a la urgencia conversando, y que al
conectarlos al monitor se encuentran con este ritmo)
● Inestable (pacientes hipoperfundidos, hipotensos, etc.)

La idea de las clasificaciones es describir la TV según sus características, lo cual puede ser muy
variado, por ejemplo: TV monomorfa sostenida estable.

CARACTERÍSTICAS

La TV es poco frecuente en pacientes sin patología cardiaca. En general, hay que pensar que el
paciente presentó un evento anterior y tiene una especie de cicatriz, que produce este foco
ectópico, siendo lo más frecuente la patología isquémica.
 Causas más frecuentes: Patología isquémica, prolapso valvular, fármacos y miocardiopatía
hipertrófica.

VIDEO

En el video se muestra un corazón que parece un “guatero”, donde el doctor provoca una
fibrilación ventricular. Aún en fase eléctrica, se comprime el corazón y aplica una descarga
eléctrica, para reiniciarlo y permitir que lata como una bomba verdadera.

ECG

Se muestra un ECG de una TV, donde se ven los complejos anchos y la taquicardia como tal.
FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV)

DEFINICIÓN

Corresponde a una despolarización desorganizada y contracción de pequeñas zonas de miocardio

ventricular (no hay función de bomba efectiva), no existe pulso ni presión arterial.

Al ECG existe una imagen ondulatoria de amplitud y contornos variables. No se distinguen

complejos QRS, segmento T, ni ondas T.

CARACTERÍSTICAS

Existen varios focos dentro de la masa miocárdica

produciendo que este ventrículo lata de forma
errática, a diferencia de la TV donde sólo existe un
foco y por ello se ve más organizado.

Por lo tanto, la FV es:

● Completamente desorganizada
● No posee pulso; posee cese inmediato del output cardiaco
● No se observan ondas T, complejo QRS, ni ondas T
● Es incompatible con la vida

VIDEO

Se muestra un corazón en FV, el cual al no

bombear correctamente, se llena de sangre
hasta que finalmente deja de latir. Por ende, al
masajear el corazón se permite la salida de
sangre, irrigar las coronarias, reestablecer ATP
y sustancias para que al aplicar la descarga
eléctrica el nodo sinusal tenga la capacidad de
reactivar la actividad eléctrica normal.
ALGORITMO DE ATENCIÓN
ALGORITMO PCR ADULTO 2015

1. El paciente no responde, no respira e iniciamos RCP, además de conectarlo al monitor.

○ Sólo con hacer el masaje no podemos saber en qué ritmo está, por lo que
necesitamos un monitor. Este puede ser el monitor del reanimador (tiene el trazado)
o del DEA, el cual sólo muestra si el ritmo es desfibrilable o no (sólo dice “aplique la
descarga”, pero no qué ritmo posee el paciente). Al entregar el paciente a la
ambulancia debemos informar si se hizo o no la descarga.

2. Se determina que el ritmo es desfibrilable (TV o FV)

3. Aplicamos la descarga si fue un paro presenciado.

○ Si llegamos a un lugar y no sabemos cuánto tiempo lleva el paciente comprometido
(por las fases post paro), realizamos masaje cardiaco y tratamos de conseguir un ritmo
desfibrilable para aplicar la descarga.

4. Se continúa con RCP por 2 minutos + acceso para fármacos (intravenoso o intraóseo)

5. Después de esto podemos dar adrenalina, lo que se repite cada 3-5 minutos.

6. Si persiste y no podemos sacar al paciente del paro, se puede dar amiodarona o lidocaína
(según las guías nuevas)

7. Importante: el ritmo se chequea cada 2 minutos, según eso se determina una nueva
descarga o no.

SECCIÓN DERECHA DEL ALGORITMO

RCP DE CALIDAD

● Se presiona al menos 5 cm y entre 100-120 lpm, siempre permitiendo descompresión

torácica
● Hay que minimizar las interrupciones. Se comprime durante 2 minutos sin parar y luego se
chequea el ritmo
● Evitar la ventilación excesiva
● Cambiar de reanimador cada 2 minutos o si está fatigado
● Si se tiene la posibilidad de tener una onda de capnografía y/o presión arterial invasiva,
serviría para medir si el RCP está siendo de calidad o no

MANEJO AVANZADO DE VÍA AÉREA

● Intubar al paciente con un tubo endotraqueal o poner un dispositivo supraglótico

FARMACOTERAPIA

● 1mg cada 3-5 min de adrenalina EV/IO

● Si no logramos reanimar al paciente, luego de reanimar una cierta cantidad de veces,
podemos dar amiodarona o lidocaína

ALGORITMO CIRCULAR DE PCR DEL ADULTO (ACTUALIZACIÓN 2015)

El 2015 se actualizó el algoritmo, destacando que se puede realizar el masaje continuamente sin
tantas interrupciones, pasando de un algoritmo recto a uno circular (en el fondo, son los mismos
pasos).

Una vez que el paciente tiene retorno a circulación espontánea siguen los cuidados post paro.

EXPLICACIÓN DEL ALGORITMO

Cada uno de los circulitos dura 2 minutos:

● Se inicia RCP
● Se ve si el ritmo es desfibrilable o no
● Si es desfibrilable se descarga
● Masaje por 2 minutos continuos
● Entre medio podemos pasar adrenalina o amiodarona
● Se considera si se realiza manejo avanzado de vía aérea o no
● Se tratan las causas reversibles (“las famosas H y T”).

Es importante recordar nuevamente que esto es un continuo, no se para a menos que estén muy
fatigados y pidan un cambio de masajeador.
BLS/ DESFIBRILACIÓN

Está demostrado en los estudios que mientras más nos demoremos en desfibrilar al paciente,
este tiene menos probabilidad de vida.

En el estudio representado en la imagen derecha, podemos ver que:

A. Sin RCP y con desfibrilación retardada: la sobrevida fue de 0-2%
B. RCP precoz y desfibrilación tardía: la sobrevida fue de 2-8%
C. RCP y desfibrilación precoz: la sobrevida fue de 20%
D. RCP y desfibrilación precoz, más manejo avanzado del paro: la sobrevida fue de 30%
TERAPIA ELÉCTRICA DE ARRITMIAS

Existen dos formas de suspender las arritmias:

1. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA (SINCRONIZADA CON QRS)

La guía de la ERC menciona que la cardioversión es un proceso sincronizado que ocurre sobre la
onda R del ECG (en vez de ser sobre la onda T), lo que evita la producción de FV posterior.

Parece ser la forma más óptima de terminar con una taquicardia por reentrada (flutter auricular o
FA), reentrada del nodo AV, TV, FV y flutter ventricular.

● Esto no sirve para los ritmos desfibrilables, porque ahí no hay QRS, por ende, nunca vamos a
lograr sincronizar la máquina.
● La cardioversión se utiliza principalmente en las taquicardias supraventriculares o TV con
pulso (bien toleradas), ya que la máquina logra leer un QRS.
● La terapia de cardioversión se lleva a cabo bajo anestesia y analgesia, ya que la terapia
eléctrica duele.

VIDEO DE CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA EN UNA FA

En la imagen se muestran unas marcas blancas sobre el

trazado del ritmo, lo cual marca dónde está cada QRS. Por lo
que cuando uno aplica la descarga se aplica justo ahí.

Por lo tanto, se sincronizó el QRS con la descarga, permitiendo

volver a un ritmo normal.

2. DESFIBRILACIÓN

Corresponde a un shock eléctrico que produce despolarización de todas las células del miocardio
y posiblemente prolonga el periodo refractario; interrumpe los circuitos de reentrada (como un
reset) y establece homogeneidad eléctrica con lo que finaliza la reentrada, deja al paciente en
asistolia y permite al nodo sinusal restituir la actividad eléctrica coordinada.

Siempre se utiliza en pacientes en paro (fallecidos). No requiere sedación. Nunca desfibrilar a un

paciente consciente.

EJEMPLO

En las imágenes de la siguiente página se muestra una TV polimorfa o “torsades de

pointes/torsión de puntas”. Se ve que a la derecha se acaba y se reinicia el ritmo sinusal. En la foto
inferior se ve que el paciente volvió a hacer una TV (no se le cargó el magnesio); se desfibrila
nuevamente y vuelve a ritmo sinusal
POSICIÓN CORRECTA DE LAS PALAS

El principal objetivo al posicionar las palas es tomar la mayor cantidad de masa miocárdica
posible cuando se aplique la electricidad. Mientras más cerca están las palas, menor masa
miocárdica se cubre. Por ende, es mejor separarlas.

Las posiciones de palas más usadas son Ápex-anterior y Lateral-lateral.

Las distintas posiciones tienen utilidad cuando estamos con pacientes con daños físicos, por
ejemplo, grandes quemados. Recordar siempre que el esternón dificulta el traspaso de
electricidad, por ende, jamás poner la pala sobre ella.

Dado que los pacientes están en paro, se les aplica la descarga sin anestesia. En caso de realizar
cardioversión, ahí sí se anestesia a los pacientes.

¿CUÁNDO DESFIBRILAR?

● Durante la fase eléctrica de PCR: Es el mejor momento; el paciente está en paro e

inmediatamente se debe desfibrilar. El retraso en la desfibrilación empeora el pronóstico

Si está en fase circulatoria debe priorizarse las compresiones y luego desfibrilación si aplica. Solo
desfibrilar la TV y FV; desfibrilar una asistolia no sirve.
La energía eléctrica puede terminar un ritmo anormal, sin embargo, si la descarga ocurre en el
periodo refractario (onda T) puede inducir una FV. Hay que seguir el algoritmo y continuar con las
compresiones después de aplicar la descarga. Luego de completar el ciclo completo se chequea el
ritmo.

TIPOS DE DESFIBRILADORES

En la imagen de la derecha tenemos el DEA, y a la izquierda

está el monitor/desfibrilador.

A diferencia del DEA, el monitor/desfibrilador último tiene

una pantalla donde se puede ver el ritmo para determinar la
arritmia del paciente. Con el DEA no podemos ver el ritmo
cardíaco.

DROGAS Y VASOPRESORES

● No hay evidencia de mejoría de sobrevida al alta o alta neurológica

● Aumentan levemente el retorno de circulación espontánea

ADRENALINA

Estimulante del sistema nervioso simpático. Incrementa la resistencia vascular periférica con
vasoconstricción (receptor alfa dependiente) e incremento del gasto cardíaco (receptor beta).

● DOSIS: 1 mg IV/IO en bolo, repetir cada 3-5 minutos.

● La presentación de la ampolla es de 1mg/1ml, siendo la vía IV mejor que la intraósea.

ANTIARRÍTMICOS

AMIODARONA

Bloqueador alfa y beta adrenérgico, alteraciones canales de Na, K y Ca. Es un estabilizador de

membrana, incrementa la duración del potencial de acción y período refractario. Tiene efecto
inotrópico negativo, vasodilatación periférica y puede producir hipotensión y shock.

INDICACIÓN: FV y TV refractarias, es decir, aquellas que persisten tras 3 intentos de desfibrilación.

En estos casos hay que buscar y tratar causas como isquemia, fármacos, alteraciones metabólicas,
acidosis, hipoxemias, etc.

● DOSIS: 300 mg IV/IO en bolo (2 ampollas).

● La presentación de la ampolla es de 150mg/3ml.
● Si no funciona: Considerar una segunda dosis de 150 mg a los 3-5 minutos (1 ampolla).
LIDOCAÍNA

Antiarrítmico de clase Ib, bloquea canales de Na. Es estabilizador de membrana que actúa
incrementando el período refractario del miocito, produciendo disminución de la automaticidad
ventricular, logrando suprimir actividad ectópica del ventrículo.

INDICACIÓN: Su uso debe ser considerado cuando el tratamiento de la FV/TV se ve comprometida.

● DOSIS: 1-1.5 mg/k primera dosis. Segunda dosis 0.5-0.75 mg/k.

● Presentación: varias, más frecuente al 2% en 10 ml. TENER OJO.

CUIDADOS POST PARO

Existe una clase de esto, no obstante, se mostraron estas diapositivas en la clase.