Coti 1004 - Agua Mineral

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SIADEG_Guber :1 de 1
V 23.01.01
REGION CUSCO PLAN MERISS INKA DIA MES AÑO
PROV. CUSCO - CUSCO
RUC: 20140266575 12 DIC 2023
SOLICITUD DE COTIZACIÓN Nº 1004

RQ-039 - 0010
REFERENCIA: ............................................................................................................................................
(039) - COORDINACION PROYECTO CCORCA
Dependencia solicitante: ................................................................................................................................................................
AGUA MINERAL
Resumen de Cotización: ................................................................................................................................................................
SEÑOR(ES):
RUC: .......................................... Razón Social: ....................................................................................................................
Dirección: ...............................................................................................................
CCI: ...................................................................
Contacto: ...........................................................Teléfono: .....................................
e-mail: .........................................................
Sirva(n)se remitirnos cotización de precios especificando las condiciones, previa verificación de las especificaciones técnicas y/o términos
de referencia de los bienes y/o servicios que se detallan a continuación, para ser entregados y/o presentados prestación de servicios en:
LUGAR DE ENTREGA: ALMACEN CENTRAL
AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA PARA RIEGO EN LA MARGEN DERECHA DEL RIO
PROYECTO - (0010) TOTORA, DISTRITO DE CCORCA, PROVINCIA DE CUSCO, DEPARTAMENTO DE
2343744 | 4000109 | 10 | 025 | 0050 | 0001000
N° Cant. Unid. Med. Descripción Marca P.Unit Total
01 10 CAJA AGUA MINERAL CAJA DE 20 LITROS
Son: TOTAL S/
* Si por cualquier causa no esta en condiciones de cotizar, sirva(n)se Ud(s) Sellar y firmar luego devolver este documento.
* Si esta en condiciones de cotizar sirva(n)se Ud(s) Sellar y firmar, luego devolver en un SOBRE CERRADO en un plazo de DOS Dias Max.
NOTA: Llenar todos los datos requeridos en este formato, caso contrario será descalificado:
La cotización deberá incluir todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas así como cualquier otro concepto
que pueda tener incidencia sobre el costo del bien a contratar de acuerdo a la legislación vigente.
Acogido a la Ley 27037

PLAZO DE ENTREGA: ................ VALIDEZ DE OFERTA: ....................... Fecha de Cotiz: ___/___/______
PMI CZ 2023 1004
** Elab. 71710679/Imp. 71710679
FORMATO N° 05.
DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR.
Señores:
OFICINA DE LOGISTICA
UNIDAD EJECUTORA PLAN MERISS.
Presente.-
El que suscribe ____________________________________________, identificado con número
de DNI _____________, Representante legal de la empresa _____________________________
___________, con RUC N° ______________________, Habilitado.
El declarante; en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1.7 principio de

presunción de veracidad – del articulo IV del Título Preliminar de la Ley N°27444 Ley del
Procedimiento Administrativo General DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
1. Soy responsable de la veracidad de los documentos, información que adjunto a la

presente para la contratación.
2. Cumplir con todos los extremos con los términos de referencia o especificaciones
técnicas, según corresponda, que cuento con stock suficiente y a su libre disposición
para atender la contratación, y me someto a cualquier indagación posterior a la
contratación que sea necesaria.
3. No percibir ningún ingreso como remuneración ni pensión del estado peruano

(Institución pública o Empresa del Estado), y no me encuentro incurso dentro de la
prohibición de la doble percepción e incompatibilidad de ingresos, salvo por función
docente o por ser miembros únicamente del órgano colegiado.
4. No tengo impedimento para contratar con el estado, de acuerdo a lo señalado en el

numeral 11.1 del artículo 11 de la Ley N°30225 y sus modificatorias; Ley de
Contrataciones del Estado que señala; “ Cualquiera que sea el régimen legal de la
contratación aplicable, están impedidos de ser participantes, postores, contratistas y
/o subcontratistas incluso en las contrataciones a que se refiere el literal a) del
artículo 5 de la presente Ley ,las personas establecidas en los literales : a),b),c, d),e,
f), g), h) ,i), j,) ,k),l), m) ,n), o) ,p) q), y r)…..”
5. No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado al amparo delo dispuesto
por el artículo 242 de la Ley N°27444 Ley del Procedimiento Administrativo General
en los casos de: inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al
Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles RNSSC. Inhabilitación
administrativa ni judicial vigente con el Estado, impedimentos para ser postor o
contratista, expresamente previstos por las disposiciones legales y reglamentarias sobre
la materia, e inhabilitación o sanción del colegio profesional; de ser el caso.
6. No encontrarme en una situación de conflicto de intereses de índole económica,

política, familiar o de otra naturaleza que puedan afectar la contratación.
7. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.
8. No haber incurrido, me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como de respetar

el principio de legalidad.
9. Conocer lo establecido en el artículo 138.4 del Reglamento de la Ley de Contrataciones

del Estado Clausula Anticorrupción.
10. De ser seleccionado para la contratación; me comprometo a mantener mi oferta en su
integridad hasta el pago correspondiente.
11. Me someto a las sanciones contenidas en la directiva Interna de compras menores o

iguales a 8 UIT, Ley de Contrataciones del Estado; Ley 30225 y su Reglamento; así
como la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N°27444, cuando
corresponda.
12. Autorizo ser notificado mediante correo electrónico, en caso resulte ganador de la buena
pro, en la etapa de ejecución contractual, a la dirección electrónica señalada baja mi
responsabilidad.
13. No soy propietario, socio, representante legal, gerente general o tener vínculo con otra
empresa que cotiza por el mismo objeto de la contratación, al que me presento.
14. Me comprometo mantener la actividad económica consignada en la cotización hasta el

final de la contratación.
15. Que mi cuenta interbancaria CCI (cuenta corriente) y detracción, se encuentra activa,
valida y vinculada a mi RUC, siendo esta de mí entera responsabilidad.
16. Consigno el número del CÓDIGO DE CUENTA INTERBANCARIO (CCI) que consta
de (20 números) del Banco: _____________________________________________.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cusco, a los____ días del mes de _______________ del año 202__.
____________________________
Firma y sello del Proveedor.

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SOLICITUD DE COTIZACIÓN Nº 1004

N° Cant. Unid. Med. Descripción Marca P.Unit Total

01 10 CAJA AGUA MINERAL CAJA DE 20 LITROS

Acogido a la Ley 27037

DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR.

El declarante; en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1.7 principio de

1. Soy responsable de la veracidad de los documentos, información que adjunto a la

3. No percibir ningún ingreso como remuneración ni pensión del estado peruano

4. No tengo impedimento para contratar con el estado, de acuerdo a lo señalado en el

6. No encontrarme en una situación de conflicto de intereses de índole económica,

7. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.

8. No haber incurrido, me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como de respetar

9. Conocer lo establecido en el artículo 138.4 del Reglamento de la Ley de Contrataciones

11. Me someto a las sanciones contenidas en la directiva Interna de compras menores o

14. Me comprometo mantener la actividad económica consignada en la cotización hasta el

Cusco, a los días del mes de _________ del año 202.

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