FISIOPATOLOGÍA I – HEMATOLOGÍA

REPASO FISIOLOGÍA II – HEMATOPOYESIS

Hematopoyesis no tiene linealidad. Es al azar, multifactorial y estocástica, se disparan señales y

solo algunas células responden. Si disminuye la volemia todo disminuye de manera proporcional.

 Sangre es el 8% del peso corporal, está en constante circulación. Tiene un pH de 7.4

 Función de transporte (entregar nutrientes y oxígeno, y recibir desechos), regulación y
defensa.
 El plasma ≠ suero, solo el plasma contiene fibrinógeno. Plasma corresponde al 55% (células
45%); agua 90%, y sales/proteínas un 10%.

Eritroblastos: normalmente están en la médula. Se cuantifican porque en condiciones normales

tienen un máximo, al verse sobrepasado aparecen elementos inmaduros en la sangre. Se ven en:
leucemia, anemia, cáncer o eritropoyesis acelerada.

HEMATOPOYESIS

En médula ósea hay un pool de producción de

células madre para toda la vida (stem cell
pluripotente hematopoyética), que puede
diferenciarse a:

 Línea linfoide: origina linfocitos T y B.

 Línea mieloide: da origen a colonia
formadora de monocitos y granulocitos.
Granulocitos diferencian a: neutrófilos,
eosinófilos y basófilos. Los monocitos
pasan a llamarse macrófagos.
 Colonia de megacariocitos: da segmentos
celulares que conocemos como plaquetas.
 Línea eritrocitaria

Hay factores de crecimiento hematopoyético: factor estimulante de stem cell (SCF), IL – 3, IL –

4, IL – 6, IL – 9, IL – 11, factores de crecimiento granulocítico o monocítico, eritropoyetina.
Médula ósea además debe recibir un aporte importante de oxígeno, vitamina B12, hierro, etc. Los
elementos figurados derivan de la célula progenitora pluripotencial.

Su diferenciación es por aparición de receptores para algunos factores de crecimiento, lo que

provoca una especialización progresiva. La respuesta de cada línea celular depende de los
receptores que expresen.

Hematopoyesis ocurre en el primer trimestre en el saco vitelino (mesoblástica), en el segundo

trimestre en el hígado (hepática) y en el tercer trimestre comienza en la médula ósea (mieloide),
donde se mantiene a lo largo de la vida. Inicialmente en huesos largos y planos, finalmente solo en
planos (vértebras, esternón, costillas y pelvis).
ERITROPOYESIS
ERITROCITO
Es bicóncavo, ancho es de 2 µm y el largo es de 7 µm, lo que se
aproxima a las dimensiones de los capilares. Su principal
función es el transporte de hemoglobina, que sirve para
transportar O2 desde los pulmones hacia los tejidos. La Hb
tiene una función de tampón en la sangre. Contribuye al
transportar CO2 por la enzima anhidrasa carbónica (AC) que
lo convierte en ácido carbónico, que luego disocia en
bicarbonato y un H+.

FASES DE LA ERITROPOYESIS
Proceso que genera eritrocitos. Dura entre 5 – 7 días.

1. El pro-eritroblasto cambia y empieza a producir

proteínas, se vuelve eritroblasto basófilo dada la
síntesis de ribosomas y su alta actividad
transcripcional.
2. El policromatófilo acumula Hb en su citoplasma,
transformándose en eritroblasto ortocromático.
3. Ocurre eyección del núcleo generando un reticulocito,
el cual al quedar cóncavo forma un eritrocito.

HEMOGLOBINA
El hierro se transporta unido a transferrina, es
incorporado al glóbulo rojo a través del receptor
de transferrina. Para la eritropoyesis es necesario:

1. Sintetizar Hb (hierro)
2. Síntesis de DNA (vitamina B12 y factor
intrínseco, vitamina B6 y ácido fólico.
3. Factores estimuladores de la eritropoyesis

FACTORES ESTIMULADORES
DE ERITROPOYESIS
SCF Estimula células madres
IL estimulador de granulocitos,
monocitos
G- estimulador de colonias
CSF granulocíticas
CM- estimulador de colonias
CSF granulocíticas y mieloides
EPO participa en la colonia
formadora de eritrocitos
CONTROL DE LA ERITROPOYESIS

Busca controlar la masa de eritrocitos en el sistema circulatorio, manteniendo un número adecuado

siempre disponibles para proveer O2 desde los pulmones a los tejidos. No deben ser tan numerosos
como para impedir el flujo sanguíneo o que aumente la viscosidad de la sangre.

Feedback en el sistema: cuando caen GR, baja el O 2 en

los tejidos, estimulando la producción de
eritropoyetina. Esta favorece a las células
hematopoyéticas (eritropoyesis). Al normalizarse la
oxigenación, cae la Epo y se equilibra la síntesis de
eritrocitos.

 Factores de hipoxia: (1) bajo volumen sanguíneo

– (2) anemia (baja Hb) – (3) bajo flujo sanguíneo
(insuficiencia cardíaca) – (4) enfermedad pulmonar.

1. La eritropoyetina se produce en las células intersticiales del aparato yuxtaglomerular. En la

médula ósea estimula la diferenciación hacia eritroblasto, actuando sobre CFU – E.
2. La liberación de eritropoyetina ocurre ante: (1) caída en la capacidad de transporte de oxígeno;
(2) caída de la [O2]; (3) caída en la afinidad del oxígeno por la hemoglobina.
3. Estas condiciones son censadas por el riñón fundamentalmente (también por hígado, cerebro y
piel en menor medida) y estimula al factor inducido por hipoxia1.
4. HIF se sintetiza constitutivamente, está en el citoplasma. Cuando la tensión de oxígeno es
normal, HIF se hidroxila lo que es señal de ubiquitinación y degradación. Cuando la tensión de
oxígeno disminuye, no se hidroxila, va al núcleo donde actúa como factor de transcripción de
genes de la respuesta a hipoxia, entre ellos, eritropoyetina.

HIPOXIA COORDINA LA SÍNTESIS DE EPO Y METABOLISMO DEL HIERRO

1. Hierro: 1 mg aportado por dieta, 20 mg reciclados en hígado desde glóbulos rojos previos.
2. Por la sangre se transporta unido a transferrina.
3. La eritropoyetina estimula que aparezca el receptor de transferrina. La eritropoyetina
promueve además la sobrevida de los proeritroblasto.
4. Transferrina se une a su receptor en la médula ósea, entra el hierro.
5. Se incorpora al glóbulo rojo para sintetizar hemoglobina.

Glóbulo rojo sale a la circulación y vive 120 días. Va perdiendo flexibilidad, se va poniendo más
rígido. Cuando pasa por sistema retículo endotelial se destruye. Macrófagos liberan el hierro, el
que se recicla en el hígado para volver al torrente sanguíneo unido a transferrina.

TRANSPORTE DE HIERRO EN EL ENTEROCITO

1
HIF entre otras cosas estimula la producción del factor VEGF, que estimula la angiogénesis. En el
eritroblasto estimula la síntesis del receptor de eritropoyetina.
Reducción de Fe3+ a Fe2+ para que el hierro pueda ser incorporado requiere de ácido gástrico y
citocromo b duodenal (reduce el hierro). Hierro reducido requiere transportador DMT1
(transportador de metales divalentes).

Sale del enterocito a la sangre por ferroportina, que permite su salida al plasma. En plasma se une
a transferrina vuelto a oxidar, para llegar a la médula ósea.

FUNCIONES DE HIF
1. Regula la producción endógena de eritropoyetina en el riñón.
2. Regula la producción del receptor de eritropoyetina en el eritroblasto.
3. Facilita el transporte y uso de hierro en la sangre (no es trasportador).
4. Síntesis de transferrina en el hígado.
5. Síntesis del transportador DMT1 en el intestino (para ingresar al enterocito).
6. Permite que se conecte la eritropoyetina con el transporte de hierro.

FUNCIONES HEPCIDINA
Para mantener balance está hepcidina, que aumenta cuando hay procesos inflamatorios o
infecciones crónicas. Hipoxia o bajos niveles de hierro en sangre inhiben su síntesis hepática.

1. Bloquea la ferroportina, disminuyendo absorción intestinal de hierro.

2. Bloquea el reciclaje del hierro por los macrófagos, sistema retículo endotelial que recupera el
hierro también usa ferroportina.
3. Bloquea la transferrina
4. Bloquea la incorporación de hierro al hueso.

Pacientes con enfermedad renal crónica u otras alteraciones de importancia al riñón no sintetizan
eritropoyetina. Cuando no hay eritropoyetina aumenta el receptor de Fas y su antígeno, que es un
receptor de apoptosis. El aumento de Fas, ante situación de inflamación o falta de eritropoyetina,
ocurre en las colonias formadoras de eritrocitos.

REPASO FISIOLOGÍA II – TRANSPORTE DE GASES EN SANGRE

En la atmósfera hay un 21% de oxígeno, que es constante. Sin embargo, la presión parcial de
oxígeno depende de la presión atmosférica. Para conocer la presión parcial de O2 debe multiplicarse
la fracción de O2 (0.21) por la presión atmosférica, ajustada por el efecto de vapor de agua (713 mm
Hg).

OXÍGENO EN SANGRE
OXÍGENO DISUELTO EN SANGRE
En directamente proporcional a la PO2, se calcula como PaO2 ∙ 0.003 (solubilidad en sangre).

OXÍGENO UNIDO A HEMOGLOBINA

 Efecto alostérico: la Hb desoxigenada se encuentra en estructura tensa, con el hierro fuera del
plano del anillo de porfirinas. Al acercarse el O 2 al hierro, hay un cambio conformacional que
 tracciona una histidina. Al ocurrir este cambio, se modifica la estructura, abriéndose un bolsillo
que acepta el oxígeno (estructura relajada). La apertura del bolsillo en la primera cadena facilita
la apertura en las restantes. Se da un efecto cooperativo.
 Curva de disociación de oxígeno: se grafica %sat, PO 2 y concentración de oxígeno. Se
establece una curva de saturación, el primer O 2 es el que más cuesta, luego al aumentar la
presión se vuelve mucho más fácil y rápido. Después cambia la pendiente, hasta el punto de
saturación. La saturación de O2 es el porcentaje de sitios de unión que el oxígeno ha ocupado.
o La saturación de la sangre arterial a
PO2 de 100 mm Hg es de cerca de
97.5%
o La saturación de la sangre venosa a
una PO2 de 40 mm Hg es de cerca de
75%
o Para evaluar el transporte de O2 se
calcula p50, que es la PO2 a la que se
satura la mitad de la saturación
máxima.
o Forma sigmoidea de la curva tiene
ventajas: en la porción aplanada,
aunque la PO2 descienda la carga
sanguínea de O2 se modifica muy poco.
La parte inferior de la curva muy inclinada implica que los tejidos periféricos pueden extraer
grandes cantidades de O2 y producir solo un ligero descenso en la PO2 capilar.

CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y TRANSPORTE DE OXÍGENO

Variaciones en la concentración de hemoglobina no
cambian la afinidad, conservándose el % de
saturación a igual presión. Sin embargo, pese a que la
saturación es la misma (o sea, el porcentaje de sitios
disponibles ocupados por oxígeno es el mismo) como
la cantidad de hemoglobina es menor y a su vez el
número de sitios total también es menor, lo que varía
es el contenido o la concentración de O2.

CAMBIO DE AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA POR EL OXÍGENO

 Temperatura: si aumenta, la curva se desplaza a la
derecha, p50 aumenta, disminuye afinidad, soltándose más
fácil el O2. Fisiológicamente ocurre en ejercicio.
 [CO2]: curva se desplaza a la derecha, disminuye afinidad.
 pH: si se acidifica la sangre, curva se desplaza a la derecha,
disminuye afinidad.
 [DPG] (2,3 – difosfoglicerato): en los glóbulos rojos
disminuye la afinidad de la Hb por el oxígeno. ↑DPG
 puede darse en hipoxia crónica, en altura, EPOC, favoreciendo el desprendimiento de O 2 en los
tejidos periféricos.

EFECTO BOHR
Explicado por relación con pH y [CO 2]. Disminución de la afinidad de la Hb por el O 2 al aumentar
la concentración de CO2, para que el O2 sea introducido al tejido. Cuando el CO2 se transforma en
ácido carbónico, y este disocia a bicarbonato y p+, este último puede protonar la hemoglobina.

El protonamiento de la hemoglobina facilita que, tras ser oxigenada en el pulmón, libere el O 2. El

CO2 es un facilitador de la liberación de O2, porque modifica la afinidad de la hemoglobina por él

MONÓXIDO DE CARBONO Y TRANSPORTE DE OXÍGENO

CO interfiere con el transporte de sangre, por su combinación con la Hb para formar
carboxihemoglobina. El CO es 240 veces más afín por la Hb. La curva de disociación es similar a la
de oxígeno, solo que en el eje horizontal está comprimido. Pequeñas cantidades de CO pueden fijar
gran proporción de Hb en la sangre, dejando de estar disponible para transportar oxígeno. En estos
casos la [Hb] y PO2 son normales, pero el contenido de O2 está disminuido.

DIÓXIDO DE CARBONO
 Sangre arterial: 90% HCO3- + 5% carbamino + 5% disuelto
 Sangre venosa: 30% carbamino + 60% HCO3- + 10% disuelto

CO2 DISUELTO
Es 20 veces más soluble que el oxígeno. Casi el 10% que pasa al alveolo desde la sangre está así.

BICARBONATO
Se forma dentro del GR. La AC convierte el CO 2 y
H2O en ácido carbónico, que disocia en bicarbonato y
H+. Cuando estos iones aumentan mucho dentro, el
HCO3- sale del GR por el intercambiador HCO3-/Cl.
Los H+ no difunden fácilmente porque la membrana
es impermeable. Algunos H+ se fijan a la Hb reducida.

El bicarbonato por sangre llega al pulmón, donde tiene

el efecto inverso. Entra al GR, se disocia el H+ de la
Hb para unirse al bicarbonato, formando ácido
carbónico. La AC actúa y se libera CO2, que difunde y
atraviesa la barrera alveolo – capilar.

CARBAMINOHEMOGLOBINA
Se forman al combinarse el CO2 con los grupos amino terminales de las proteínas sanguíneas. La
reacción se produce sin acción enzimática, la Hb reducida fija más CO 2 que la HbO2. La libera
 FISIOPATOLOGÍA I – HEMATOLOGÍA

ALTERACIONES ERITROCITARIAS

Los eritrocitos son los más abundantes en sangre, circulan anucleados. Pierden el núcleo como
eritroblasto ortocromático, generando reticulocitos, que luego de 1 día de circulación llegan a ser
eritrocitos maduros.

Dada su morfología, presentan notables propiedades de deformabilidad, esencial para el transporte

de O2 desde los pulmones hacia todos los tejidos. La capacidad de transporte se debe a la unión del
oxígeno a la hemoglobina, una proteína que representa 1/3 del volumen celular. La [Hb] en sangre
como su afinidad por oxígeno son cruciales para mantener un contenido de O2 acorde a lo normal.

Oxígeno sistémico Aporte O2 = GC ∙ Cont O2 (arterial)

Oxígeno en un órgano Aporte O2 = F ∙ Cont O2 (arterial)
Contenido de O2 ≈ 21 ml/100 ml [Hb] ∙ 1.34 ∙ %sat + (PaO2 ∙ 0.003)
El aporte de O2 depende de la coordinación entre la función cardiovascular (propulsar y distribuir
sangre) y del sistema respiratorio para lograr una PaO 2 necesaria para la saturación de la
hemoglobina.

SÍNDROME POLIGLOBÚLICO
Debido al aumento de glóbulos rojos. Lleva implícito un aumento en la
8 ∙ l∙ η concentración de hemoglobina no aumenta el aporte de oxígeno, sino que
R= 4
π ∙r disminuye por aumento de la viscosidad sanguínea (disminuye el flujo por
aumento de la resistencia).

En condiciones fisiológicas el principal determinante de la resistencia es el cambio de radio. En

poliglobulia cuando el hematocrito es mayor a 55% la viscosidad tiene un aumento exponencial. Se
traduce en enlentecimiento del flujo, lo que reduce el aporte de oxígeno (lo que a su vez aumenta
más la eritropoyesis).

 Cianosis2: por enlentecimiento circulatorio y aumento de Hb desaturada.

 Eritrosis facial: por mayor viscosidad hay más fuerza de roce sobre el endotelio, lo que
estimula la producción de NO, se manifiesta como vasos pequeños dilatados en zona maleolar.
2
Cianosis e IC pueden ser causa o consecuencia de la poliglobulia, especialmente en EPOC o IC,
especialmente si estas se acompañan de cortocircuito de derecha a izquierda (menor oferta de oxígeno
estimula aumento Epo).
 Flebectasias: enlentecimiento circulatorio a nivel de vasos venosos. Aumenta el riesgo de
trombosis y hemorragias.
 Insuficiencia cardíaca: mayor trabajo por aumento de viscosidad y resistencia, aumentando la
poscarga (corazón se sobre exige).
 Aumento LDL: por mayor destrucción eritrocitaria (por mayor masa).
 Aumento ácido úrico: por mayor producción y destrucción de eritrocitos (en masa) aumenta el
ácido úrico por metabolización de purinas eritrocitarias.

SÍNDROME ANÉMICO
Disminución de la capacidad máxima de transporte de oxígeno por parte de la sangre. Se confirma
por laboratorio ante una disminución de la [Hb]. En el recién nacido, los valores de Hb son
mayores, casi 50% superiores a los valores maternos, debido a las condiciones de adaptación al
medio intrauterino (requiere mayor concentración de Hb y que esta sea más afín por el oxígeno).

Hemoglobina fetal tiene 2 cadenas α + 2 cadenas γ (globinas γ no unen 2,3 DPG, haciendo que la
afinidad de la HbF por el oxígeno sea mayor).

MANIFESTACIONES CAUSADAS POR HIPOXIA

1. Astenia y adinamia: muy inespecíficos, hay menor tolerancia a actividad física.
2. Calambres musculares: por menor disponibilidad de oxígeno en el territorio.
3. Cefalea: de grado variable.
4. Irritabilidad: cambios en el estado de humor.

MANIFESTACIONES PRODUCTO DE MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

1. Disminución de la afinidad de la Hb por oxígeno: al caer [Hb] hay cambios metabólicos que
permiten tolerar mejor la anemia, debido a un aumento de 2,3 – DFG, que al unirse a las
cadenas β, disminuye la afinidad de la hemoglobina al oxígeno → O2 es liberado más fácil a
nivel tisular. Curva se desplaza a la derecha, requiriéndose una mayor PaO2 para saturar
(aumenta P50). Puede producirse hipoxia si anemia es muy intensa, sobre todo en patología
respiratoria o CV, pudiendo aumentar los niveles de ácido láctico (acidosis), que disminuiría
más la afinidad.
2. Redistribución flujos sanguíneos: se favorece una redistribución a tejidos más sensibles a la
falta de oxígeno (como cerebro o corazón) al disminuir la resistencia vascular; por otro lado, se
reduce la llegada de sangre al territorio esplácnico y la piel (vasoconstricción). Resulta en
palidez de piel y mucosas.
3. Aumento gasto cardíaco: para mantener aporte de O2. Respuesta simpática (liberación
catecolaminas) aumenta FC e inotropismo, lo que aumenta el gasto cardíaco. Asociación de
palidez y taquicardia da mayor fundamento a la anemia como causa de palidez. Además, al
disminuir la viscosidad simultáneamente a un aumento del gasto cardiaco, origina un estado
hiperdinámico, con posible aparición de flujos turbulentos, que se manifestarían como soplos
cardíacos funcionales.
4. Aumento producción de glóbulos rojos: como mecanismo de compensación, siempre y
cuando el origen de la anemia no sea por limitaciones de la eritropoyesis.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
1. ORIGEN
Determinar a través de la anamnesis si se trata de un problema congénito o adquirido. Sin
embargo, pueden coexistir condiciones mixtas.

2. FORMA DE PRESENTACIÓN
 Aguda: se presenta en forma rápida (como ante hemorragia aguda o crisis hemolítica).
 Crónica: puede tener un origen congénito o adquirido. Si es congénito suele acompañar
de por vida al paciente (grados variables de intensidad). Las de origen adquirido suelen ser
carenciales, teniendo una evolución lenta hasta agotando las reservas; en este caso la lenta
progresión se debe a que se ponen en juego mecanismos de compensación que sostienen el
aporte de O2 por tiempo prolongado.

3. MAGNITUD O GRAVEDAD
Se objetiviza según la cuantificación de [Hb] existente. Se considera leve con Hb > 10 g/dl;
moderada Hb 7 – 10 g/dl y severa Hb < 7 g/dl. Estos valores son estandarizaciones definidas para
personas sanas, por lo que no son aplicables a todos los pacientes.

Deben tenerse en cuenta coexistencia de otras patologías y características particulares de cada

paciente.

4. SEGÚN ETAPA DE LA VIDA

 Incompatibilidad feto – materna: durante vida uterina, puede llevar a hemolisis grave en
el feto.
 Embarazo: aumentan requerimientos de nutrientes para el desarrollo del feto, sangre
materna y crecimiento de tejidos maternos (aumento de masa y volemia); predisponen a
anemia, principalmente por falta de hierro.
 Prematuro: que nace con niveles de [Hb] inferiores, al nacer y con el alza brusca de PO2
se inhibe la eritropoyesis, determinando que la anemia del lactante será mucho más intensa
en estos niños que en los que lograron su desarrollo de término.
 Ancianos: tienen menor ingesta de nutrientes, además de malabsorción, lo que puede
limitar la disponibilidad de nutrientes.

5. MORFOLOGÍA
 Tamaño: microcítica, normocítica o macrocítica (según VCM). GR de diverso tamaño se
llaman anisocitosis.
 Coloración: se mide según CHCM, clasificándose en normocrómica, hipocrómica o
hipercrómica. Cuando hay cambios en la forma se denominan poiquilocitosis.

Tamaño (VCM) Coloración (CHCM)

Microcítica < 80 fl hipocrómica < 30%
Normocítica 80 – 100 fl Normocrómica 31 – 35%
Macrocítica > 100 fl Hipercrómica > 35%
La presencia de glóbulos rojos de diverso tamaño se llama anisocitosis; la presencia de glóbulos
rojos de diversa coloración se llama anisocromia. Cuando hay cambios en la forma en alguno de
ellos se llama poiquilocitosis.

6. SEGÚN RESPUESTA DE LA MÉDULA ÓSEA

Evalúa capacidad de la médula para aumentar la actividad eritropoyética. Por estímulo de la
eritropoyetina debería disminuir la relación mieloide/eritroide, que normalmente es 3/1.

 Regenerativa: mayor producción de reticulocitos. IR será ≥ 3.

 Arregenerativa: no presenta una respuesta compensatoria medular adecuada porque hay
una limitante en la producción. IR ≤ 2.

7. CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA:
MENOR PRODUCCIÓN ERITROCITARIA

 Menor proliferación: se caracterizan por disminución de las células de la médula ósea.

o Daños en la stem cell (da pancitopenia3), médula ósea tendría una menor
celularidad pudiendo llegar a aplasia medular; también puede ver infiltración
medular, quitando espacio y compitiendo por nutrientes (mieloptisis, invasión
medular). En este caso habría pancitopenia con elementos figurados alterados o
más inmaduros, por salida antes de tiempo. A nivel medular habrá elementos
celulares anormales, como metástasis.
o Déficit de hierro: hierro es muy importante como cofactor en procesos como la
mitosis (una deficiencia importante puede disminuir la capacidad proliferativa de la
médula ósea). También para producir Hb.
o Anemias secundarias: secundarias a enfermedades de otros sistemas
 ERC, menor síntesis y acción de EPO, por pérdida del parénquima
funcional del riñón. Insuficiencia renal favorece la hemólisis, además de
pérdidas crónicas de sangre. Estado de inflamación crónica, y estado de
hipervolemia agrega factor de hemodilución.
 Endocrinopatías,
 Hipogonadismo masculino: testosterona estimula eritropoyesis.
 Hipotiroidismo: hormonas tiroideas estimulan eritropoyesis,
además, menor requerimiento de oxígeno (por hipometabolismo)
hace que la oferta de oxígeno esté sobre la demanda.
 Enfermedades crónicas se caracteriza por ser normocítica
normocrómica, en las que hay disponible hierro, pero este no se libera de
sus reservas, hepcidina (RFA, influenciada por IL – 6) aumentada en
inflamación, limita el paso de hierro desde el enterocito a la circulación, y
su liberación de macrófagos. Además, citoquinas inflamatorias aumentan la
avidez de los macrófagos por el hierro.
 Alteración en la maduración: anemias nutricionales.

3
Al encontrar en el hemograma lo primero es pensar que se trata en un problema que limite producción.
 o Déficit de hierro: menor síntesis de hemoglobina y menor capacidad proliferativa.
Eritrocitos microcíticos e hipocrómicos. Retardo en maduración del citoplasma,
anemia microcítica hipocrómica. Aumenta protoporfirina libre en el eritrocito.
o Déficit de ácido fólico y vitamina B12: necesarios para síntesis de metionina,
además de la síntesis normal de DNA. Deficiencia retrasa la maduración de los
núcleos de eritroblastos, formándose megaloblastos. Se acompaña de eritropoyesis
ineficaz (destrucción intramedular durante su formación). Puede verse
pancitopenia, con plaquetas de mayor tamaño y leucocitos PMN (neutrófilos) con
núcleo polisegmentado. Anemia macrocítica.

PÉRDIDA DE SANGRE
Importante evaluar cuantía, tiempo de evolución, características propias del paciente (edad, género,
otras patologías).

 Hemorragia aguda: riesgo de disminución repentina de la volemia, cae el aporte de O2 (se

compromete el flujo, inicialmente contenido de O2 no se ve afectado). Magnitud depende de la
cuantía. Valores están estandarizados, debe tenerse en cuenta características propias del
paciente.
o 10% volemia (500 ml), sin repercusiones, se recupera con hidratación y función renal.
o 15 – 20% (1 l), hay cambios hemodinámicos para compensar, aumento FC (no sobrepasa
los 100x), PAS disminuye, pero siempre sobre 100 mm Hg (vasoconstricción
compensatoria, aumenta RVP).
o 30% (> 1.5 l), taquicardia mayor a 100x, hipotensión con PAS bajo 100 mm Hg.
o 40% (2 l), hipovolémico e hipotenso, con gran descarga simpática, pálido, sudoroso, piel
fría, compromiso de conciencia, shock hipovolémico (estado de hipoperfusión
generalizada).
 Hemorragia crónica: no repercute en la volemia, pero a largo plazo compromete los depósitos
de hierro. Hay disminución del contenido de O2 (por caída de Hb, no se ve afectado el flujo
sanguíneo). Anemia compatible con déficit de hierro en hombre adulto la principal causa es
pérdida patológica de sangre.

MAYOR DESTRUCCIÓN – HEMÓLISIS

De modo que su vida media sea menor a 120 días. Puede manifestarse como síndrome hemolítico
(mayor destrucción y gran respuesta medular compensatoria). En algunos pacientes, según causa,
se puede encontrar esplenomegalia o hepatoesplenomegalia.

SÍNDROME HEMOLÍTICO
Mayor destrucción Mayor producción (compensatoria)
Menor t ½ de glóbulos rojos Aumento % de reticulocitos
Aumento de bilirrubina predominio indirecto Aumento IR
Aumento urobilinógeno Hiperplasia eritroide
Aumento LDH
Destrucción no solo en el bazo (extravascular, fagocitosis), también a nivel intravascular. Por eso en
algunos cuadros es posible encontrar hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria y
disminución de la haptoglobina libre del plasma. Sugiere una lisis intravascular la orina o el
plasma teñido de color rojo.

 Por alteraciones del eritrocito (intracorpuscular): eritrocito presenta alteraciones en su

membrana, sistema enzimático o características de la Hb que favorecen su destrucción
anticipada.
o Membrana: presencia de proteínas anormales en citoesqueleto, determina cambios
de forma y disminución de su deformabilidad.
o Enzimas: enzimas principales para glicólisis anaeróbica, además tres vías
accesorias: a) generar poder reductor antioxidante (glutatión reducido, G6PD), b)
regular afinidad de la Hb (2,3 DPG) y c) Hb reductasa que mantiene Fe en estado
+2 (funcional). Deficiencias enzimáticas determinan envejecimiento precoz y
menor resistencia a condiciones adversas.
o Hemoglobina: en su mayoría trastornos congénitos en las hemoglobinopatías por
sustitución aminoácidos (anemia falciforme) o déficit en la síntesis de alguna de las
cadenas (talasemia). Puede llevar a polimerización de Hb, cambios funcionales por
modificaciones en afinidad a oxígeno y formación de precipitados de Hb
(talasemia).
 Por factores externos que dañan al eritrocito (extracorpuscular): formados como
elementos normales, factores externos determinan su destrucción anticipada
o Daño inmunológico: anticuerpos dirigidos contra los eritrocitos; isoanticuerpos o
alointecuerpos, que reconocen antígenos de superficie de un individuo diferente
(transfusión incompatible).
 Incompatibilidad feto – materna: madre Rh (-) con hijo Rh (+),
sensibilizada al antígeno D (del sistema Rh). IgG pueden atravesar placenta
y unirse a eritrocitos fetales, causando su precoz destrucción. Puede llevar
a hidrops fetal.
o Factores no inmunológicos: físicos, mecánicos, tóxicos o infecciosos.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma como primer estudio (confirma diagnóstico, evalúa intensidad y da información sobre
posible causa).
Frente a sospecha de déficit de hierro debe hacerse
estudio sobre la cinética del hierro: hierro sérico,
capacidad de fijación de hierro total (transferrina y
saturación) y ferritina sérica. Otros exámenes
generales útiles son perfil bioquímico, función
renal, hepática, digestiva, etc.

Anemias hemolíticas se derivan a especialista. Las

anemias aplásicas se estudian con análisis de
médula ósea.

POLIGLOBULIA
Aumento real de la masa eritroide circulante. Sin embargo, hay estados de pseudo poliglobulia
(hemoconcentración por deshidratación o pérdida de plasma).

En las poliglobulias hay hipercelularidad en la médula, con aumento de eritroblastos. El aumento

de eritrocitos aumenta el hematocrito y la viscosidad. La poliglobulia puede gatillarse por 2
mecanismos principales: dependiente de hipoxia (aumentando la eritropoyetina) y sin hipoxia (no
será en respuesta compensatoria al aporte de O2).

MEDIADO POR HIPOXIA

Se mide una caída en el aporte de oxígeno → menor degradación de HIF (por falta de hidroxilación
de las prolinas en su estructura) → menor ubiquitinación y aumento de la [HIF] intracelular. El
aumento de HIF en las células productoras de eritropoyetina facilita que este factor de transcripción
promueva la expresión de genes relacionados a la respuesta hipóxica, resultando esencial la mayor
expresión del gen de eritropoyetina. Puede tener dos formas de presentación: generalizada
(comprometiendo todo el organismo) o localizada (afectando solo al riñón).

HIPOXIA GENERALIZADA
 Hipoxia hipobárica: por disminución de la PO2 ambiental, lo que ocurre en alturas sobre 2.500
– 3000 msnm. La respuesta es adaptativa, compensando en parte la menor saturación de la Hb.
 Enfermedades cardiovasculares: especialmente en cardiopatías congénitas (comunicaciones
anormales), donde existe circuito arteriovenoso, disminuyendo la saturación de la Hb en el lado
arterial. También se incluye cualquier situación que disminuya el GC (y con ello, el aporte de
O2).
 Enfermedades respiratorias: pacientes con enfermedad crónica, que permanentemente tienen
una baja PO2. Los que hacen apnea del sueño asociada a obesidad también pueden presentar
poliglobulia (puede ser un hallazgo localizado).
 Hemoglobina con afinidad alterada:
o Afinidad muy baja: Hb no une oxígeno, por ejemplo, ante intoxicación con CO, se activan
señales derivadas de menor aporte de O2.
o Afinidad muy alta: Hb no suelta el oxígeno a nivel de los tejidos, por ejemplo, ante cambios
en el estado funcional del hierro desde Fe+2 a Fe+3. Hb se encuentra como MetaHb.

HIPOXIA LOCALIZADA – RENAL

 Patología renal: enfermedades que afecten el parénquima, se pueden comprimir los vasos
sanguíneos, reduciendo aporte de oxígeno.
 Alteraciones vasculares renales: afecta primariamente a la circulación renal, como ante una
placa de ateroma en las arterias renales o ser comprimidas por tumores. Riñón afectado queda
con menor aporte de O2.

SIN HIPOXIA COMO ESTÍMULO

 Producción anormal de eritropoyetina: generalmente de origen tumoral (hipernefroma) o bien
extrarrenales (cerebro, hígado u ovario) que pueden producir eritropoyetina sin que exista
hipoxia. Importante medir niveles de eritropoyetina, para buscar el origen tumoral.
 Alteración en la respuesta a eritropoyetina: casos familiares (congénito), tras unión de
eritropoyetina a su receptor y fosforilarse, queda impedido de desfosforilarse, de forma que
queda permanentemente activado.
 Sin estímulo de eritropoyetina: que serie eritroide inicie proceso de proliferación autónoma e
independiente de eritropoyetina, carente de regulación. Esto se conoce como policitemia vera,
y es equivalente al cáncer en la serie roja.

ALTERACIONES LEUCOCITARIAS

La mayor parte de las alteraciones cuantitativas tienen que ver con leucocitosis benignas en
respuesta, por ejemplo, a inflamación. Para una adecuada interpretación debe considerarse el
recuento diferencial de los diversos tipos de leucocitos. Lo importante es el recuento absoluto de
cada uno por mm3 de sangre y eso relacionarlo con el cuadro.
Recuento normal en adultos varía de 4.000 – 10.0000/mm3.

El más abundante4 son los PMN neutrófilos (> 60%). Los neutrófilos son los más activos y
rápidos en reaccionar frente a una respuesta inflamatoria, siendo fundamentales en infecciones
de origen bacteriano. En la inflamación el aumento de citoquinas moviliza leucocitos desde el pool
de reserva medular post mitótico hacia la circulación; la leucocitosis resultante forma parte de la
RFA principalmente PMN neutrófilos, apareciendo incluso formas inmaduras (baciliformes, con
núcleo no segmentado). La presencia de baciliformes en este contexto se conoce como desviación
izquierda, lo que orienta fuertemente a un proceso infeccioso.

En otras ocasiones la inflamación se acompaña de un aumento de mononucleares (linfocitos y

monocitos) al activarse el sistema inmune, o de eosinófilos en el contexto de una reacción alérgica o
infección parasitaria.

Existe pseudo neutrofilia y pseudo neutropenia, que tiene que ver con variaciones transitorias en la
proporción de los que se encuentran circulando y los que se encuentran adheridos al endotelio.
Normalmente esta proporción tiende al 50:50, al tomar muestra sanguínea esta solo refleja a la
población en circulación libre.

Hay situaciones que rápidamente demarginalizan los neutrófilos: estrés, llanto, ejercicio (por
vasoconstricción), apareciendo una pseudo neutrofilia; puede darse transitoriamente por
epinefrina, glucocorticoides, AINEs, ejercicio o estrés. Si la interacción entre el endotelio y los
neutrófilos es más fuerte puede llevar a una pseudo neutropenia. En promedio su t ½ de circulación
es de 9 horas.

NEUTROFILIA
 Aumento de la producción
o Infección o inflamación: citoquinas pueden estimular la proliferación del pool mitótico y
estimulan la liberación.
o Fármacos

LEUCEMIAS

Dependiendo del nivel de diferenciación y maduración en que se encuentra el clon que prolifera
anormalmente será el tipo de leucemia. Las de aspecto blástico inmaduras se llama leucemia
mieloide aguda, la leucemia mieloide crónica tiene un aspecto más maduro, con el núcleo
segmentado.

Cromosoma de Filadelfia puede relacionarse con leucemia, al mutar el oncogen BRC – ABL1.
Forma mutada tiene actividad tirosina quinasa constitutiva. Dentro de las manifestaciones clínicas y
complicaciones se encuentran:

4
Hay variaciones según edad, en lactantes se puede encontrar un predominio de linfocitos.
  Fiebre, CEG, baja de peso, esplenomegalia, adenopatías, hepatomegalia. Anemia y
trombocitopenia, por expansión de serie mieloide.
 Infecciones: leucocitos anormales no cumplen su función eficientemente.
 Aumento de las células circulando en sangre, puede aumentar la viscosidad.
 Síndrome de lisis tumoral: lisis puede traer complicaciones como hiperkalemia, depósito de
sales de calcio, degradación de DNA (hiperuricemia) y liberación de citoquinas. Esto
favorece falla renal.

NEUTROPENIA
Recuento absoluto < 1500/mm3. Representa una menor capacidad de defensa dependiente de
células. Mientras más bajo, puede llegar un punto en que ya no se produzca proceso inflamatorio.
Ante una neutropenia febril la conducta será hospitalizar, buscar el foco de infección y tratar con
antibióticos de amplio espectro.

 Menor producción medular:

o Fármacos: dosis dependiente (como tratamiento para el cáncer) o reacción de idiosincrasia
(susceptibilidad genética, reacción que el común de las personas no hace).
o Déficit de nutrientes: como ácido fólico y vitamina B12, aumenta leucopoyesis ineficaz
(por aumento de la apoptosis intramedular). Neutrófilos en circulación tienen un núcleo
polisegmentado.
o Infiltración medular: metástasis o tejido fibroso, reducen espacio y nutrientes.
 Aumento de la destrucción periférica
o Fármacos: actúan como haptenos, desencadenan respuesta autoinmune.
o Atrapamiento a nivel periférico: como en esplenomegalia o reclutamiento a nivel pulmonar
como consecuencia de una gran vasodilatación.
 Marginalización: por infección aguda, también en hemodiálisis.

Neutrófilos son los más sensibles a la quimioterapia, por su alto recambio.

ÍNDICES ERITROCITARIOS

Hematocrito
1. Volumen corpuscular medio: VCM = ∙ 10
N ° de millones

[Hb]
2. Hemoglobina corpuscular media: HCM= ∙10
N ° de millones

[Hb]
3. [Hb] corpuscular media: CHCM = ∙ 100
Hematocrito

4. Amplitud de la distribución del volumen eritrocitario (RDW)

D . estándar
RDW = ∙ 100
VCM
Permite una estimación de la variación del VCM. Rango normal es entre 11 – 15%; un
valor sobre 15% indica población de eritrocitos heterogénea (anisocitosis). En anemias
nutricionales y hemolíticas puede verse aumentado.

ÍNDICES DE PRODUCCIÓN ERITROCITARIA

La forma más adecuada se evaluar la capacidad medular es a nivel

periférico con el índice reticulocitario y a nivel central evaluando la
médula ósea (relación eritroide/mieloide).

Se puede corregir por el factor de relación entre [Hb] o hematocrito

del paciente respecto a lo normal. Estimulación por eritropoyesis
estimula que los eritrocitos que se liberen sean menos inmaduros,
demorando incluso 3 días en alcanzar el estado maduro en
circulación.

En general, no hay grandes diferencias al calcular el IR con las distintas formas. Valores corregidos
menores a 2 indican una anemia arregenerativa; valores superiores a 3 dan cuenta de una anemia
regenerativa.

Relación mieloide/eritroide: proporción entre precursores de estas líneas celulares. Normalmente

es 3:1 (M/E).

METABOLISMO DEL HIERRO Y ANEMIA FERROPRIVA

Déficit de hierro limita la eritropoyesis en la médula. No hay vía excretora de hierro, los únicos
medios de perderlo es por sangrado y descamación fisiológica por renovación de tejidos.

Hierro libre es muy tóxico, pudiendo generar especies reactivas de oxígeno. Hay mecanismos que
aseguran que el hierro esté disponible para sus funciones fisiológicas y que se eviten sus efectos
tóxicos. Principal función es constituir el grupo hem de la hemoglobina, necesario para transportar
oxígeno.

CICLO DEL HIERRO

Proviene de la dieta y la recirculación del depósito. El que se absorbe con mayor facilidad es el que
viene en carne (más biodisponible), en otras formas de aporte de hierro la absorción depende mucho
de la composición. Aporte se relaciona mucho con aporte calórico total (6 mg de hierro por cada
1000 calorías).

En el intestino se absorbe cerca de un 10% del

aporte dietario (si hay déficit no hay
mecanismos para aumentar la absorción). Con
dieta rica en carne solo se podría aumentar hasta
un 20%. Alimentos con fitatos y fosfatos (altos
en dietas vegetarianas) reducen cerca de un 50%
la absorción de hierro.

Absorción principalmente en el duodeno.

Ingresa como grupo hem por transportadores en
membrana apical como HCP1 (otros como
HRG1 y FLVCR). Dentro la enzima
hemoxigenasa lo separa de la protoporfirina
para que pueda ser almacenado o pase a
circulación por el transportador ferroportina.

El hierro no hemínico, se mantiene como solución. En el borde en cepillo del enterocito el

Fe3+ se convierte a ferroso por una
ferrireductasa. Entra por DMT 1 (transportador
de metales divalentes). Dentro puede
almacenarse como ferritina o pasar a sangre a
través de ferroportina. Ferroportina es inhibida
por hepcidina (reguladora de hierro). Al
liberarse del enterocito es oxidado a su forma
férrica, para unrise a transferrina.

En condiciones normales el hierro unido a

transferrina se recambia 6 – 8 veces al día. A
una concentración plasmática normal 80 – 100
µg/100 ml, el hierro unido es 20 – 24 mg.

80% del hierro unido a transferrina se recicla por captación del hierro de los eritrocitos destruidos.
Se satura entre 20 – 60%. Se requiere consumo diario de 1 mg/día (hombre) o 1,4 mg/día (mujer).

Ante falta de hierro se podría movilizar 40 mg/día de hierro desde los depósitos, principalmente
macrófagos del sistema retículo endotelial.

Complejo Fe – tranferrina llega a la médula ósea para unirse a receptores de eritroblastos (afinidad
del receptor de transferrina depende de si lleva uno o dos hierros, siendo mayor cuando lleva dos).
Casi todas las células tienen receptores (hierro es importante cofactor), pero el tejido que más tiene
es la médula ósea (300.000 – 400.000/célula).
 Al activarse el receptor el complejo Fe –
transferrina junto al receptor son
endocitados mediado por clatrina,
formando un endosoma ácido; ante el
bajo pH se libera el hierro. Receptor –
transferrina se recicla, volviendo a la
membrana donde la transferrina se libera
al plasma. En esto una pequeña parte de
los receptores de transferrina pasan al
plasma, lo que puede cuantificarse.

En el eritroblasto el exceso de hierro se une a apoferritina, formando ferritina (también está presente
en pequeña cantidad en el plasma, permite cuantificación).

Hierro que es incorporado a un eritrocito no vuelve a estar disponible hasta que este se destruye.
Normalmente la t ½ es de 120 días. Cada día se recambia cerca del 1% del total, reemplazándose
por reticulocitos (juveniles) que en circulación demoran 24 horas en madurar.

Cuando acaba su vida útil es fagocitado en el bazo. En el interior de la célula del sistema retículo
endotelial se libera la hemoglobina y se degrada. Globinas se degradan a aminoácidos,
protoporfirina se metaboliza a bilirrubina y el hierro sale de la célula. Cada ml tiene 1 mg de
hierro, diariamente se requieren 20 mg para reemplazar eritrocitos.

En anemia la demanda de hierro es mayor. Si la médula bajo el estímulo de la eritropoyetina no

cuenta con el aporte de hierro necesario, disminuye la respuesta proliferativa y la síntesis de
hemoglobina. Médula hipoproliferativa y anemia microcítica hipocrómica.

ANEMIA FERROPRIVA
CAUSAS ANEMIA FERROPRIVA
 Aumento fisiológicos de requerimientos: crecimiento, menstruaciones, embarazo, lactancia.
Mayor demanda de hierro.
 Pérdida patológica de sangre: pérdidas sobrepasan al hierro absorbido de la dieta. Pérdida
mayor a 10 – 20 ml/d sobrepasará la cantidad de hierro que se puede absorber.
 Menor ingreso de hierro: a) menor ingesta o b) menor biodisponibilidad (ingesta té, huevos
y fibra reduce absorción, aumenta con vitamina C) o c) menor absorción (duodeno afectado).

ETAPAS EN LA DEFICIENCIA DE HIERRO

1. Pese a un balance negativo de hierro, la ferremia se mantiene estable por movilización desde los
depósitos. Ferritina sérica o tinción de hierro en aspirados de médula estarán levemente
disminuidos. Morfología normal, IR normal.
2. Al progresar déficit se agotarán las reservas, disminuyendo el hierro en la médula y la ferritina
sérica. Aún hay índices eritrocitarios normales.
3. Se acentúan todas las alteraciones ya descritas y en sangre periférica se vuelve evidente la
carencia expresándose como anemia microcítica e hipocrómica.
Si la concentración sérica de ferritina es < 15 µg/l ya no hay depósito de hierro. TIBC junto a
protoporfirina comienzan a aumentar gradualmente en el eritrocito. Mientras el hierro sérico
permanezca en rango normal no se afectará síntesis de hemoglobina, disminuye solo el depósito.

Síntesis de hemoglobina se altera cuando saturación de la transferrina es < 15%. Al

suplementar lo primero que se recupera son las alteraciones en los eritrocitos, luego la ferritina
sérica y la tinción de hierro en la médula. Lo último que se normaliza son los depósitos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Siempre debe investigarse causa de pérdida de hierro. Se manifiesta con síntomas y signos típicos
de anemia. En la anemia ferropriva puede ser característico la queilosis (fisuras en comisuras de los
labios) y coiloniquia, además de cabello quebradizo. Puede darse pica.

ESTUDIO HOMEOSTASIS DEL HIERRO

o Sideremia: hierro sérico unido a transferrina. Entre 50 – 150 µg/l.
o TIBC: medida indirecta de transferrina circulante, lo normal es 300 – 360 µg/l.
o Saturación transferrina: 25 – 50% se calcula como (sideremia/TIBC) x 100.
o Ferritina sérica: estima depósitos de hierro. Ante < 15 µg/l se diagnostica falta de hierro de
depósito.
o Tinción de médula ósea o biopsia: permite estimar depósitos de hierro en la médula ósea.
Eritroblastos que con la tinción tienen depósitos de ferritina se denominan sideroblastos que
normalmente representan 20 – 40%.
o Medición receptor de transferrina: reflejan masa eritroide medular total y estado del hierro
(aumenta en caso de déficit absoluto). Valores normales 4 – 9 µg/l.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ANEMIA MICROCÍTICA – HIPOCRÓMICA

1. Talasemia: déficit hereditario de la síntesis de globinas. Sideremia y saturación de la
transferrina son normales o altos. RDW es más estrecho.
2. Anemia por enfermedades crónicas: en este caso la ferritina está baja y el receptor de
transferrina está normal o alto. Saturación de transferrina y TIBC tienden a ser menores.
3. Síndromes mielodisplásicos: alteración en la síntesis de hemoglobina con disfunción
mitocondrial, interfiere incorporación del hierro al hem.

ANEMIA DE LA INFLAMACIÓN
En la RFA se libera hepcidina, principal hormona que regula el metabolismo del hierro (su
producción aumenta con el estímulo de IL – 6 sobre el hígado). Disminuye absorción intestinal y
liberación desde macrófagos. Hierro sérico bajo – saturación de transferrina 15 – 20% -
ferritina sérica no baja.

Citoquinas inflamatorias tienen efecto supresor de la eritropoyesis, TNF e INF – γ: limitan

producción de eritropoyetina, menor liberación de reservas y menor proliferación de eritroblastos.

 IL – 1: inhibe producción de eritropoyesis, mediante INF – γ suprime la respuesta de la

médula a la eritropoyetina.
  TNF: libera INF – γ por el estroma de la médula, suprime respuesta a eritropoyetina.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
La alteración fisiopatológica más característica es la menos síntesis de DNA que impide la
maduración y división celular, deteniéndose el ciclo celular en fase S, asociándose a un
aumento de la eritropoyesis ineficaz (células limitadas en su síntesis de DNA entran en
apoptosis).

Disminución de supervivencia de progenitores afecta a las tres series (hematopoyesis ineficaz),

traduciéndose en pancitopenia. También afecta a células en alto recambio. En déficit avanzado de
vitamina B12 hay alteraciones neurológicas (se compromete síntesis de mielina). Déficit de ácido
fólico puede alterar el desarrollo del tubo neural.

Aumentos de homocisteína secundario a esto déficits se asocia a mayor riesgo CV.

ÁCIDO FÓLICO
Lábil a la cocción. Dieta promedio aporta entre 200 – 400 µg de folato, con requerimiento diario
mínimo de 50 µg. Se cuenta con reservas de 10 – 12 mg, que alcanzan hasta 4 meses. Ingresa al
organismo en su gran mayoría como folato con gran cantidad de glutamato (70 – 90%).

Para absorberse requiere hidrolizarse a monoglutamato por la glutamato carboxipeptidasa intestinal

II (óptima a pH 6.5). Absorción principalmente en el yeyuno, hay un transportador de folato
acopiado a protones (PCFT). Dentro forma metil tetrahidrofolato, que se libera a la sangre y se
distribuye a todo el organismo.

METABOLISMO CITOPLASMÁTICO

AF ha sido reducido a 5-MTHF. Este compuesto se usa

como cofactor en la conversión de homocisteína en
metionina. En esta conversión participa la enzima
metionina – sintetasa usando como cofactor la vitamina
B12 (grupo metilo de 5 – MTHF pasa a homocisteína,
quedando como metionina).

La utilización bioquímica de folatos implica la participación de la enzima metiltetrahidrofolato –

reductasa, que produce el metabolito 5,10 – metilentetrahidrofolato, necesario para la síntesis de
ácidos nucleicos en el ciclo de purinas – timidina (tetrahidrofolato debe metilarse).

METABOLISMO MITOCONDRIAL

En mitocondria la enzima metilmalonil – CoA – mutasa usa B12 como cofactor para transformar
metilmalonil – CoA en succinil – CoA

VITAMINA B12
Presente solo en productos animales. Debe ser liberada de las proteínas de los alimentos por acción
de la pepsina, se une a otras proteínas que la protegen de la digestión hasta su absorción, que es en
el íleon.

a. Al liberarse por acción de la pepsina, se une a una proteína de origen salival (proteína R,
perteneciente a las hemocorrinas).
b. En el lumen duodenal, por cambio de pH y acción de proteasas pancreáticas, se disocia el
complejo vitamina B12 – Hemocorrina.
c. Vitamina B12 se une a el factor intrínseco.
d. En el íleon hay un transportador (cubulina) que reconoce el complejo FI – Vitamina B12.
e. Ingresa a la célula, se destruye FI, vitamina B12 pasa a circulación portal.
f. Llega a hígado, donde se almacena. Depósito de 2 – 3 µm es suficiente para cubrir
requerimientos de 2 años.

CAUSAS DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

a. Ingesta insuficiente: resistencia a comer vegetales o alcoholismo.
b. Malabsorción: enfermedad que afecte al yeyuno.
c. Aumento de requerimientos: embarazo es condición de riesgo (aumento de la masa de
células). Importante estado previo porque reservas pueden cubrir 4 – 6 meses.
d. Hemólisis: o estados de alto recambio celular.
e. Cáncer: por acelerada proliferación de células malignas
f. Fármacos: quimioterápicos, antimicrobianos, antivirales, entre otros.

CAUSAS DE DÉFICIT DE VITAMINA B12

a. Ingesta insuficiente: por ingesta insuficiente.
b. Falta de factor intrínseco: debido a enfermedad que afecte las células parietales (anemia
perniciosa) o disminuya su producción (gastrectomía, bypass).
c. Déficit enzimas pancreáticas: puede no liberarse la vitamina B12 de la proteína R, lo que
impediría su unión al FI.
d. Defectos de la absorción: compromiso inflamatorio de la mucosa intestinal, disminuyendo
su capacidad absortiva.
e. Otras: que algo compita por la vitamina B12 (por ejemplo, bacterias o parásitos como el
Diphyllobotrium latum).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Anemia megaloblástica: macrocitosis (ovalados). En médula ósea megaloblastos
(eritroblastos inmaduros y con pérdida tardía del núcleo). Otras series también se afectan:
en sangre periférica plaquetas grandes y neutrófilos polisegmentados. Disminuye
producción medular, por aumento de hematopoyesis ineficaz. Puede configurar una
pancitopenia en sangre periférica.
 Menor renovación mucosa gástrica: trastornos como dispepsia o diarrea, por menos
absorción. Puede llevar a baja de peso. Limitante de renovación se ve en otros tejidos
(mucosa boca y lengua), que adquieren aspecto depapilado (lisa, roja y brillante).
 Ictericia: por eritropoyesis ineficaz aumentada, de predominio indirecto.
  En caso de vitamina B12: alteraciones neurológicas (paresias, alteraciones sensibilidad y
propiocepción) por desmielinización de la médula (síntesis de mielina requiere B12). En
casos graves puede haber alteraciones del SNC (demenciales).
o Alteración mielinización: menor actividad de la metilmalonil CoA mutasa.

ESTUDIO DE LABORATORIO
a. Hemograma: macrocitos, con ovalocitos. Puede haber pancitopenia. Polisegmentación de
neutrófilos (>5) es característico. Corresponde a una anemia arregerativa (carencial).
b. Médula ósea: megaloblastos, megacariocitos de núcleo grande y neutrófilos en banda con
núcleo gigante.
c. Homocisteína: aumentada, por bloqueo en síntesis de metionina.
d. Hiperbilirrubinemia: mayor producción de bilirrubina, de predominio indirecto.
e. Ácido metilmalónico plasmático y urinario: medir acumulación de este intermediario
metabólico producto del déficit de cobalamina.

Una vez hecho el diagnóstico y aclarada la

causa, se debe suplementar. Al restituir el
nutriente disminuido la médula ósea
rápidamente responderá al tratamiento,
manifestándose como un incremento acelerado
de reticulocitos a partir del 3° o 4° día. Esto se
llama crisis reticulocitaria.