El riñón en el seguimiento

del RN de alto riesgo: HTA

Dra. Monica Morgues Nudman
Presidente electo de SIBEN
Neonatólogo- Hospital San José- Prof. U de Chile
Comité de Seguimiento del RN de alto Riesgo, SOCHIPE
Generalidades
• La neonatología se ha enfocado
principalmente en la sobrevida sin
secuela neurológica o pulmonar.
• Con el avance de la neonatología y
la tecnología han cobrado
relevancia otras morbilidades.
• Un importante antecedente para la
salud cardiovascular y renal es la
Hipertensión Arterial en el período
neonatal y que se relaciona con:
• EG- Peso y Edad Postnatal
• Ambiente intrauterino: RCIU
• Exposición a nefrotóxicos
• PEG
• Cateter umbilical
• Aproximadamente un 47 % de los
adultos con enfermedad isquémica
tienen hipertensión arterial. Zubrow AB. Philadelphia Neonatal Blood
Pressure Study Group. J Perinatol 1995; 15(6):
470-9.
Medición de Presión Arterial
• El Estandar de Oro en UCIN es la PA
invasiva en AU o Radial.
• Si indica en general para vigilar
Hipotensión y tomar examenes en
UCIN.
• En prematuros inicialmente puede
existir espasmo arterial y falsear la
medición.

• La PA no invasiva o por oscilometría

es actualmente la práctica universal
en neonatos, mide la PAM ( Flujo
Pulsatil) y la PAS y PAD son
calculadas. Se correlaciona bien con
PA invasiva.
• En RNPEG subestima el valor de PAS
• En RN enfermos sobrestima la PAS y
PAD.
Zubrow AB. Philadelphia Neonatal Blood Pressure Study Group. J Perinatol 1995; 15(6): 470-9.
Mistry K, Gupta C (2017) Neonatal hypertension. NeoReviews 18:e357
• La medición debe ser
estandarizada y se recomienda:

• Usar el brazo derecho

• Tamaño de manguito
apropiado (0,45 a 0,7 del
tamaño de la circunferencia
del brazo). Alinear con la
arteria.
• En estado de alerta quieto o
durmiendo.
• A lo menos 15 min. previos
con manguito suelto.
• La primera medición es
menos precisa, debe tomarse
en cuenta desde la segunda
medición (3 medidas que se
promedian)
• 1.5 h despues de la última
alimentación o intervención
de atención.
 Determinantes de la PA
• La PAM es proporcional a la
EG al nacer en los primeros
30 días de vida. En algunos
estudios también al peso.
• Aumenta durante los 3 a 7
primeros días en aprox. 2,2 a
2,7 mmHg al día en el RNT.
Recién la 3ª semana de vida
un RNPT tiene la misma PA
que un RNT.
• El uso de corticoides
antenatales aumenta la PAS
en las primeras 48Hr.
• En el PEG la relación es
inversa en la primera semana.
( a < peso para EG > PA)
• Luego la PAS sube
lentamente hasta el año de
vida.

Mistry K, Gupta C (2017) Neonatal hypertension. NeoReviews 18:e357

.Niñas .Niños

•.

Mistry K, Gupta C (2017) Neonatal hypertension. NeoReviews 18:e357

 Que llamamos HTA en
el período neonatal?
• RNT PAS > 90 mmHg y PAD
>60mmHg
• RNPT PAS > 80 mmHg y PAD
>50mmHg.
PA >P95 en multiples ocasiones o
persistente .
• Incidencia 0,2 a 3%. La edad
promedio del diagnóstico fue 2
meses.
• 1,3% en RN control comunitario,
siendo el 74% de ellos RNPT.
• Es mas prevalente si existe:
• RCIU o PEG
• Corticoides antenatales.
• HTA materna
• DBP
• DAP
• HIV_PV
• Antecedentes de Cateter en
A. Umbilical.
• La PA invasiva es 3 a 5 mmHg más
baja que la medida con manguito.
Samanta M, J Trop Pediatr 2015; 61: 197-205.
Dionne JM, Pediatr Nephrol 2012; 27:17–32
 Causas de HTA en RN
•Lo más frecuente es alteraciones renales, cardíacas o endocrinológicas. Drogas
maternas. Tumoral. ECMO. Hipervolemia. Pero solo el 50% tiene explicación.
•El estuio AWAKEN encontro una fuerte asociación entre IRA ( AKI) e HTA neonatal.
El tiempo que se mantiene elevada requiere más estudios. Tambien la Uropatía
obstructiva y riñones displásia renal mulcicistica.
•DBP en varios estudios se asocia a HTA por mecanismos no bien conocidos y es
probable que ocurra para proteger la perfusión pulmonar cuando existe HTTP.
Secundario a Corticoides y/o diureticos ( Nefrocalcinosis?)
•Cardiovascular. CoA y trombo o embolos desde el CAU al territorio renal.
Trombosis vena renal y estenosis de arteria renal.
•Asociada a enfermedades endocrinológicas. HSRC, Hipertiroidismo.
Hiperaldosteronismo primario. Hemorragia suprarenal.
•Drogas Maternas: Cocaina y Heroina
•Además reciben diferentes medicamentos: Cafeina, Dexametasona,
Aminoglicósidos, etc.
•La Prematuridad per sé se asocia a alteraciones en la estructura renal con
resultado de HTA

Jetton JG,(2017) Incidence and outcomes of neonatal acute kidney injury (AWAKEN): a
multicentre, multinational, observational cohort study. Lancet Child Adolesc Health 1:184–194
 Ajustes de la función
• El riñón produce orina realizando dos
procesos: de Filtración
• La ultrafiltración glomerular: VFG
(Flujo renal ; presión hidrostática
glomerular; área y conductividad
hidráulica del glomérulo).
• Modificación de concentración,
mediante reabsorción y secreción
tubular.
• A las 25 semanas el riñón tiene una
corteza muy delgada sin una cantidad de
nefrones fuertes y son los yuxtamedulares
pequeños aún los que suman una
superficie de filtración disponible que es
muy pequeña.
• El Nº total de nefrones se ve
comprometido en RNPT <de 34 sem en que
aún no alcanza nefrogénesis completa,
sobre todo si es además PEG.
• A las 36 semanas se obtiene el Nº final de
nefrones, los cuales van disminuyendo a
lo largo de la vida, deteriorándose así la
función progresivamente.
• El volumen renal absoluto aumenta en
forma exponencial con la Edad
Gestacional.
Pediatr Nephrol (2013) 28:1791–1796
 Ajustes de la
• En prematuros de 23 a 32 sem. al
ajustar por peso corporal, los Función de Filtración
riñones resultaron de mayor
volumen en prematuros con más
de 40 días vs RNT.

• En los < de 32 semanas al nacer se

observó una hipertrofia de cada
glomérulo existente en
compensación al aumento de
demanda de filtración al nacer.
Ocurre por lo tanto hiperfiltración.
Concordante con el mayor
volumen al ser corregido por peso.
La hiperfiltración no ocurre de
inmediato.

• Los > 32 semanas no alcanzan

esta compensación y tendrían
riñones más pequeños.

Shah MM . Branching morphogenesis and kidney disease. Development 131:1449–1462 (2004)

Huang HP, Early postnatal renal growth in premature infants. Nephrology. 12(6):572–575. (2007)
 Ajustes en la
• Brenner postuló que al existir un menor Nº función de filtración
de nefrones en los prematuros, inicialmente
pueden mantener una función normal por
hipertrofia glomerular compensatoria, pero
que al aumentar la superficie glomerular
existiría con el tiempo retención de sodio e
HTA sistémica y/o proteinuria.

• Los nefrones modificados se volverían más

precozmente escleróticos, insuficientes y
senescentes que en los no prematuros.
Existe fuerte asociación con la incidencia
de enfermedad renal crónica.

• En la nefrogénesis postnatal del prematuro

se ha demostrado un cese precoz en las 31
semanas y una acelerada maduración
postnatal. Un 13 % de los glomérulos son
histológicamente anormales. Carmody JB. Pediatrics 131: 1168- 1179 ( 2013)
Silverwood RJ, Kidney Int 84:1262-70, 2013
• El resultado sería una menor
capacidad de excretar sodio
aumentando la susceptibilidad a la
.
Hipertensión y a una disminución
en la reserva renal.
• En 1512 sujetos con peso al nacer
< 3050 g se vió un incremento de
2,48 mmHg ( IC 0,4 a 4,52) por cada
gramo de ingesta de sal.
• La Hiperfiltración va ocurriendo progresivamente. Si se
mide precozmente reflejaría el área real de filtración
glomerular y por cáculo indirecto se podría saber el Nº de
nefrones.
• Desnutrición en los primeros días de vida, especialmente
en los prematuros en nefrogénesis. Existe menor VFG a
los 6-7 años. Esta frecuencia fue 33% menor en casos de
mejor ganancia de peso postnatal.
• El Catch- up en crecimiento se relaciona con mayor PA en
el adulto y adolescente. Se han observado diferencias de
2,5 mmHg. (CI95 1,7 a 3,3) y caída en el Cl(in) a los 6 a 7
años.
• En estudios de reserva renal funcional en adultos jóvenes
frente a un estímulo (carga oral de aminoácidos) se vió
que la TFG tendía a ser más baja en BPN y el FPRE
también era menor. Esto sería consistente con la
propuesta etiolpatogénica de disminución del Nº de
nefrones.

Bacchetta J, Kidney Int 76:445-452, 2009

Silverwood RJ, Kidney Int 84:1262-70, 2013
Schreuder MF, Clin J Am Soc Nephrol 4: 1774-8, 2009
.
• La única vía de producción de PCr es la degradación de la
creatina y fosfocreatina muscular y se excreta exclusivamente
por la orina, haciéndola un excelente biomarcador de función
renal.

• En el adulto la depuración de Creatinina es diferente que el de

inulina (sustancia externa inyectada) porque en un % la
creatinina es secretada en los túbulos por lo que Ccr/Cin >1
(20%).

• El riñón neonato en estudios de laboratorio es capaz de

reabsorver la creatinina en los túbulos, dando un resultado
inusual de Ccr/Cin <1, aprox. 0,84, en los primeros días de vida.
Esto explicaría que el RN tenga niveles más altos que su madre
durante la primera semana, en ausencia de falla renal.

• Los niveles de Creatinina se comprometen tardíamente, cuando

la función renal ya ha caído bajo el 50% de su potencial, por lo
que se han estudiado otros biomarcadores que logren
diagnóstico más oportuno.
Vieux R. Pediatrics 2010;125:e1186–e1192
 Creatinina alta al nacer

Why Do Newborn Infants Have a High Plasma Creatinine? Guinard JP. Pediatrics 1999;103;e49

Reabsorción
Tubular de Cr
 Ajustes Circulatorios Postnatales
• Durante las primeras semanas de
vida existe un aumento progresivo
de la PA, mejorando paulatinamente
el Flujo renal y la VFG.

• Las sustancias vasoactivas que

modulan la función renal están
elevadas en el RN y disminuyen en el
tiempo, mejorando la VFG en las
primeras 2 semanas. En el muy
prematuro puede durar hasta 6
semanas.

• La Angiotensina II produce vaso-

contricción de la arteriola eferente
en condiciones de baja VFG para Bacchetta J, Kidney Int 76:445-452, 2009
Silverwood RJ, Kidney Int 84:1262-70, 2013
favorecer la filtración en la Schreuder MF, Clin J Am Soc Nephrol 4: 1774-8, 2009

adaptación inicial. Hiperfiltración.

 Ajustes Circulatorios Postnatales

• El riñón inmaduro del RN hay predominio alfa adrenérgico, tiende a la

vasoconstricción principalmente en los nefrones de la corteza renal. La
prostaciclina también es alta al nacer y por su acción vasodilatadora en
arteriola aferente aumenta el flujo renal pero con predilección a la
médula renal.
• Luego del nacimiento y de la vasocontricción inicial, la acción de
Renina disminuye y va aumentando el flujo hacia la corteza renal,
reclutando nuevas unidades nefronales y duplicando la función renal al
final del primer mes. En esto colabora el aumento de la PA y la mejoría
en área total de filtración y el tamaño de los poros de filtración.
• El aumento en la VFG y el flujo renal medido por depuración tiende a ser
menor si el prematuro es además PEG y los niveles plasmáticos de
Creatinina también aumentan, probablemente por riñones menos
poblados de nefrones.

• Muchos estudios sugieren que el catch–up nutricional en peso se asociaría

a HTA y enfermedad cardiovascular en la edad adulta. Ocurre maduración
acelerada y senescencia de los nefrones remanentes?.

J Am Soc Nephrol 21: 898–910, 2010

• Los neonatos prematuros y de BPN son susceptibles a
mayor IRA la que se estima en una UCIN entre 12,5% a 71%
dependiendo de la población estudiada. Esto aumenta el
riesgo de muerte y de IRC.
• Al nacer puede ocurrir daño renal si se producen
complicaciones que lleven a IRA: Hipoperfusión renal;
asfixia; SDR; Exposición pre o post natal a nefrotóxicos
( Antibióticos, AINES, Anfotericina B, Contraste Hypaque).

De Jong F. Hypertension 2012; 59: 226–34.

Whorwood CB. Endocrinol 2001; 142:2854-2864.
 Proteinuria
• La microalbuminuria es uno de los signos más
precoces de hiperfiltración. El OR para albuminuria
en BPN resultó de 1,81 (IC 95% 1,19- 2,77). Esto es
mayor en aquellos sometidos a crecimiento
recuperacional rápido.
• Existe una estrecha relación entre BPN - HTA e
IRC
• Estimación de Función renal en IRA

.
The RIFLE (risk, injury, failure, loss, and end-stage
renal disease) classification

Talla (cm)

mg/dl

De Jong F. Hypertension 2012; 59: 226–34.

Whorwood CB. Endocrinol 2001; 142:2854-2864.
IRA al nacer en prematuros

De Jong F. Hypertension 2012; 59: 226–34.

Whorwood CB. Endocrinol 2001; 142:2854-2864.
Impacto Clínico

Luycks V. The Lancet Vol 382 July 20, 2013

Nephron Clin Pract. 136(1): 3-49” ( 2017)
 Impacto Clínico: Futuros estudios
.

“The Low Birth Weight and Nephron Number Working Group”

“The Impact of Kidney Development on the Life Course: A Consensus Document for
Action”.
Nephron Clin Pract. 136(1): 3-49” ( 2017)

Global Action Plan for the Prevention and Control on NCDs 2013-2020. “ La insuficiencia
renal crónica es la principal causa de HTA y a su vez por ello la principal causa de
enfermedad cardiovascular. El Nº de personas que estarán en diálisis para el 2030 se
duplicará de 2,6 Millones a 5,4 millones.
• HTA en RNMBP: PA sist > P95
• Curbas de Zubrow en MBPN ( Philadelfia en los 1ºs 100 días de vida)
• P95 a las 40 sem = 90 mmHg
• Curvas de Dione en Prematuros después de los 14 días de vida.
• PA sist a las 40 sem P95 =9% mmhg y P99 =99mmhg

• Prematuridad y BPN además de RCIU /RCEU son los mayores factores

de riesgo llegando a comprometer hasta el 16 a 40% de estos niños.
• Los Prematuros tienen en promedio mayor PA a las cumplir 40
semanas que los RNT admitidos a la UCI.
• El reporte de HTA en ellos es relativamente baja 0,2 a 3 %. En un
estudio con 3000 RN en UCIN se encontró 0,81%. Esto aumenta a 9%
en DBP, portadores de CAU, DAP, HIVPV.

• También en el RNT críticamente enfermo existe mayor riesgo de

injuria renal por asfixia periparto, drogas,y desnutrición que también
afecta el Nº de nefrones o su desarrollo funcional. Por lo tanto
también deben ser vigilados en este sentido si ha existido IRA.
 Global Action Plan for the Prevention and Control on NCDs
2013-2020. Nephron Clin Pract. 136(1): 3-49” ( 2017)

• Recomendaciones de 1 a 6: Salud materna y nutrición sana.

Prevención de factores sociales y de Enf. Cronicas que se
asocian a BPN. Diabetes y obesidad Materna. HTA. Evitar
consumo de Tabaco, Cafeina y Alcohol. Dg precoz de RCIU.
Prevención del parto prematuro.
• Desnutrición materna, anemia ferropriva y déficit de ac. Fólico se asocia a
RCIU. Déficit de Vit A se asocia a < Nº de nefrones. Dieta sana con consumo
de pescado, Calcio, Yodo y Vit B12.
• Recomendación 7 y 8: Calificación del RN al nacer obligatoria
(PEG y prematuros)
• Recomendación 9: Prevención y manejo de IRA ( 16% en RNPt;
40% en asfixia; 60% en CEC). Mantener un adecuado volumen
circulante.
• Recomendación 10: Prevención del daño secundario a drogas.
Especialmente en RN prematuros, BPN y PEG.( 87% de los RN
en UCI han sido expuestos a lo menos a 1 nefrotóxico).
Global Action Plan for the Prevention and Control on NCDs 2013-2020.
Nephron Clin Pract. 136(1): 3-49” ( 2017)

• Recomendación 11: Nutrición Fetal y Neonatal concentrandose

en los primeros 1000 días desde la concepción:
• Pecho materno a los menos 6 meses.
• En RNPT introducir suplementos y vigilar estrechamente la curva de
crecimiento, velando que no cambie de canal una vez estabilizado en
rangos normales en forma progresiva y adecuada.
• Privilegiar dieta mediterranea con verduras y frutas fescas, pescado, aves
de corral, lacteos y aceite de oliva. Baja en sodio, carbohidratos y grasas
saturadas.
• Estilos de vida saludable con ejercicio físico.
Recomendación 12: Seguimiento de poblaciones con:
• RCIU; PEG y BPN
• Nacidos de embarazos patológicos: Diabetes e HTA maternas.
• IRA
• La HTA es un problema que puede
aparecer después del egreso de
UCIN en niños de alto riesgo.

• Estudiar el tamaño renal con Eco

renal previo al alta de UCIN y en
seguimiento

• Debemos crear conciencia y tener

programas claros de seguimiento
que estén orientados a la pesqiza y
diagnóstico oportuno.

• La vigilancia debe durar durante

toda la infancia controlando los
factores que aumentan su
prevalencia:
• Obesidad
• Ingesta de sal

• Favorecer los estilos de vida

saludables y dieta sana.
• Gracias
por cuidarme!!
Quedan invitados a XVI Congreso de
Neonatología de SIBEN en Quito.

mimorgues@gmail.com

• www.siben.net