ACTUALIDADES ENF INF MICROBIOL 2017 37 (2): 56-64

Rodríguez Rivera, Macedonio*

Sánchez Sánchez, Luz María*
Jiménez Chávez, Luis Carlos*
Eventos adversos, centinela
y cuasifallas en el Servicio de
Pediatría de un hospital de tercer Adverse and sentinel events
in pediatric patients attended
nivel at third level care hospital

Fecha de aceptación: marzo 2017

Resumen
introducción. Existe una relación estrecha entre la atención a pacientes con patologías complejas y la ocurrencia de eventos
adversos, por este motivo, los pacientes pediátricos de hospitales de tercer nivel son particularmente susceptibles de presentar
eventos adversos relacionados con su atención médica.
material y métodos. Se revisó el registro de eventos adversos, eventos centinela y cuasifallas en los expedientes clínicos de
los pacientes reportados por el Servicio de Pediatría a la División de Calidad de la umae 25 de Monterrey, de enero de 2011 a junio
de 2013. Se evaluaron factores intrínsecos que pudieron haber contribuido al error, las consecuencias y severidad del mismo.
resultados. Se incluyeron 417 eventos: 366 infecciones nosocomiales y 51 eventos no infecciosos. De las infecciones noso-
comiales, las más frecuentes fueron las neumonías con 119 (32.5%) casos; infecciones relacionadas con catéteres, 91 (24.8%); y
bacteremias, 49 (13.3%). En cuanto a eventos adversos no infecciosos se reportaron 10 (21.2%) caídas y 37 (72.9%) errores en la
medicación, estos últimos principalmente en la administración del medicamento (64.8%). Hubo cuatro cuasifallas y ningún evento
centinela. Para su estudio se dividieron entre eventos infecciosos y no infecciosos. La estancia intrahospitalaria (p = 0.045), el uso
de catéter (p < 0.001), la ventilación mecánica (p < 0.001) y el tratamiento con antibióticos de amplio espectro (p < 0.001) son
factores de riesgo para eventos adversos infecciosos. No hubo diferencia significativa en las otras variables estudiadas.
conclusiones. Las infecciones nosocomiales son los eventos adversos más frecuentes en pacientes pediátricos hospitalizados en
la umae 25. Las caídas son más frecuentes en pacientes escolares, mientras que los errores en la administración de medicamentos
(dosis equivocadas) son más comunes en menores de un año. La estancia hospitalaria prolongada, la ventilación mecánica, el uso
de catéter central y antibióticos de amplio espectro son factores de riesgo para infecciones nosocomiales en pacientes pediátricos.
Palabras clave: infecciones nosocomiales, eventos adversos, eventos centinela.

Abstract
introduction. There is a close relationship between the care of patients with complex pathologies and the occurrence of
adverse events. For this reason, pediatric patients from third level hospitals are particularly susceptible to presenting adverse
events related to their medical care.
material and methods. We reviewed the registry of adverse events, sentinel events and the clinical records of patients
reported by the Pediatrics Service to the Quality Division of the umae 25 from Monterrey from January 2011 to June 2013. We
assessed intrinsic factors that could contribute to the error, their consequences and severity.
results. We included 417 events: 366 nosocomial infections and 51 non-infectious events. Of the nosocomial infections, the
most common were pneumonias in 119 (32.5%), catheter-related infections 91 (24.8%) and bacteremias 49 (13.3%). Non-in-
fectious adverse events reported 10 (21.2%) falls and 37 (72.9%) errors in medication, mainly errors in administration of the
drug (64.8%). There were four quasifallas and no sentinel events. For their study they were divided between infectious and
noninfectious events. In-hospital stay (p = 0.045), catheter use (p < 0.001), mechanical ventilation (p < 0.001) and treatment with
broad-spectrum antibiotics (p < 0.001) were risk factors for infectious adverse events. There was no significant difference in the
other variables studied.
conclusions. Nosocomial infections are the most frequent adverse events in pediatric patients hospitalized at umae 25. Falls are
more frequent in school-based patients, while errors in medication administration (wrong doses) are more frequent in children less
than one year prolonged hospital stay, mechanical ventilation, central catheter use, and broad-spectrum antibiotics are risk factors
for nosocomial infections in pediatric patients.
Keywords: nosocomial infections, adverse events, sentinel events.

* División de Calidad y Departamento de Pediatría de la Unidad Mé- Dirección electrónica: luzsanchez68@hotmail.com

dica de Alta Especialidad (umae) núm. 25, Centro Médico Nacional Salamanca 5907, Col. Cumbres Santa Clara
del Noreste, Monterrey, N.L. C.P. 64346, Monterrey, N.L.
Correspondencia: Dra. Luz María Sánchez Sánchez Teléfono: 81 10 66 09 61

56 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 2, abril-junio 2017

Rodríguez Rivera y cols. EVENTOS ADVERSOS, CENTINELA Y CUASIFALLAS EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

Introducción hospitalaria prolongada, la necesidad de varios medicamen-

tos o métodos invasivos (catéteres centrales, sondas, venti-
Por su complejidad, extensión y vulnerabilidad del paciente, lación mecánica, nutrición parenteral, entre otras), la edad en
la atención sanitaria no está ni puede estar libre de riesgos.1-8 extremos de la vida, desnutrición, pacientes que requieren
Los eventos adversos son acontecimientos relaciona- cirugía de urgencia, etcétera.9,10
dos con el proceso asistencial, cuyas consecuencias negativas Los pacientes pediátricos son particularmente sus-
para el paciente pueden ser lesiones, incapacidad, prolonga- ceptibles a algunos eventos adversos, como caídas, errores
ción de la estancia hospitalaria, e incluso la muerte.9,10 en la medicación e infecciones nosocomiales, por lo que la
Existe una relación estrecha entre la atención a pa- finalidad de este estudio es determinar los eventos centinela,
cientes con patologías complejas —donde la atención mé- los eventos adversos y las cuasifallas más frecuentes en
dica requiere de procedimientos invasivos— y el aumento el servicio de pediatría de la umae 25, así como los factores
en la ocurrencia de eventos adversos, los cuales se pueden extrínsecos e intrínsecos asociados a estos errores, con el
clasificar de acuerdo con su repercusión en el paciente. Un objetivo de mejorar la calidad de la atención y seguridad del
compromiso inminente de las instituciones es reducir los paciente, ya que sin seguridad no puede existir la calidad.
riesgos y, por ende, los eventos adversos, buscando las es-
trategias para la reducción de cualquier situación de riesgo.
Los eventos adversos son resultado de una falla del sistema, Material y métodos
e involucran no sólo al médico sino también al equipo de
salud. Los factores a considerar como las posibles causas Se revisó el registro de eventos adversos, eventos centinela
pueden ser: factores humanos (personal de salud), factores y cuasifallas reportados por el Servicio de Pediatría a la Di-
administrativos, factores ambientales, sistemas de datos e visión de Calidad de la umae 25 en un periodo de 18 meses,
información, material e insumos.11-13 así como los expedientes clínicos de los pacientes a quienes
Un proceso de notificación permite mejorar e imple- correspondieron estos errores en la atención médica.
mentar la seguridad de los pacientes en diferentes sentidos: Se evaluaron factores intrínsecos que pudieron haber
alertando acerca de nuevos riesgos (por ejemplo, efectos contribuido al error como: edad, peso, enfermedad de base
adversos de un nuevo fármaco), compartiendo la informa- y comorbilidades, tratamientos con quimioterapa o inmuno-
ción sobre los métodos para prevenir errores y creando una supresores, estancia hospitalaria, procedimientos invasivos,
cultura de seguridad. El análisis de los datos permite revelar cirugía de urgencia, desnutrición, uso de antibióticos de
tendencias y riesgos que requieren atención, además de amplio espectro, ventilación mecánica, nutrición parenteral,
generar recomendaciones para seguir contenidos a partir de entre otras. También se determinó el puntaje de severidad que
“buenas prácticas”.10,15,17,19 correspondía a cada evento adverso.
Las infecciones nosocomiales (in) son un problema Se utilizó estadística descriptiva para determinar
relevante de salud pública de gran trascendencia económica frecuencias, medias, medianas, porcentajes, etcétera. Los pa-
y social, ya que se asocian con altas tasas de morbilidad cientes se dividieron en eventos infecciosos y no infecciosos,
y mortalidad, por lo que resulta fundamental la evaluación se utilizó chi cuadrada, razón de momios (rm) con ic al 95%.
continua de los programas y políticas establecidas para su Se consideró significancia estadística p < 0.05.
control a nivel nacional.14
En función de lo anterior, el Instituto Mexicano del
Seguro Social (imss) ha considerado incluir en los conceptos
básicos, y de acuerdo con su jerarquización, los siguientes Resultados
tipos de eventos:
Se revisaron 442 eventos adversos reportados por el Servicio
a) Evento centinela, suceso imprevisto resultado de la de Pediatría en un periodo de 18 meses, incluyendo infec-
atención médica que produce la muerte del paciente, ciones nosocomiales que también se consideran eventos
la pérdida permanente de alguna función u órgano, adversos en el programa “Vigilancia de Eventos Centinela y
no relacionado con el curso natural de la enfermedad, Riesgos” (vencer ii) del imss. Se excluyeron 25 casos porque
o una cirugía en lugar incorrecto, con el procedi- no contaban con datos completos en el reporte o porque el
miento incorrecto o al paciente equivocado. Además expediente estaba incompleto o extraviado.
de eventos que por su gravedad y características de De manera que se incluyeron 417 eventos, de los
la unidad se decidan considerar como tales (por ejem- cuales 366 (87.8%) correspondieron a infecciones nosoco-
plo, robo de infante). miales y 51 (12.2%) a eventos no infecciosos.
b) Evento adverso, daño resultado de la atención De las infecciones nosocomiales, 119 (32.5%) fueron
médica y no por las condiciones basales del paciente. neumonías, 49 (13.3%) bacteremias, 91 (24.8%) infecciones
c) Cuasifalla, error médico que no produjo un evento relacionadas con catéteres, 19 (5.2%) infecciones de vías
adverso porque se detectó a tiempo.11 urinarias, 20 (5.4%) sepsis, 18 (4.9%) ventriculitis, 18 (4.9%)
infección de herida quirúrgica y 32 (8.7%) estuvieron relacio-
Existen factores intrínsecos, o propios del paciente, que pue- nadas con otras infecciones, como conjuntivitis, diarreas,
den contribuir a que se presenten efectos adversos, como: etcétera.
la enfermedad de base y comorbilidades asociadas, el uso De los eventos adversos no infecciosos se repor-
de quimioterapia o tratamiento inmunosupresor, la estancia taron diez (21.2%) caídas, las cuales predominaron en

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 2, abril-junio 2017 57

 ACTUALIDADES ENF INF MICROBIOL 2017 37 (2): 56-64

pacientes escolares que se cayeron de la cama, de su Los errores en la administración del medicamento
propia altura o en el baño. Los errores de medicación se fueron: dosis equivocada en 14 (37.8%), vía equivocada
presentaron en 37 casos, de los cuales tres (8.1%) fueron dos (5.4%), paciente equivocado dos (5.4%), medicamento
a causa de la prescripción médica, 24 (64.8%) errores en la no administrado tres (8.1%) y medicamento equivocado
administración del medicamento y 10 (27%) correspondie- tres (8.1%). Se presentaron cuatro reportes de cuasifallas y
ron a efectos secundarios indeseables. no hubo eventos centinelas (cuadro 1).

Cuadro 1
Eventos adversos reportados por el Servicio de Pediatría en la umae 25 en un periodo de 18 meses

Infecciones nosocomiales 366

Neumonías 119 (32.5%)

Bacteriemias 49 (13.3%)

Infección de catéter 91 (24.8%)

Infección de vías urinarias 19 (5.2%)

Sepsis 20 (5.4%)

Ventriculitis 18 (4.9%)

Infección de herida quirúrgica 18 (4.9%)

Otros 32 (8.7%)

Eventos adversos no infecciosos 47

Caídas 10 (21.2%)

Errores en medicación 37 (72.9%)

Error en la prescripción 3 (8.1%)

Error en la administración
Dosis equivocada 14 (37.8%)

Vía equivocada 2 (5.4%)

Paciente equivocado 2 (5.4%)

Medicamento no administrado 3 (8.1%)

Medicamento equivocado 3 (8.1%)

Efectos secundarios 10 (27%)

Cuasifallas 4

Eventos centinela 0

En el cuadro 2 se especifican los eventos adversos, las conse- frecuente fue administrar dosis más altas de las indicadas. En
cuencias y la severidad de los mismos, y podemos observar cuanto a las consecuencias de los eventos adversos, encon-
que las caídas se presentaron más frecuentemente en pa- tramos algunas situaciones en las que éstas no se produjeron
cientes escolares, con una mediana de edad de ocho años debido sobre todo a la detección y corrección oportuna del
(rango de 4-14), y no hubo predominio de sexo. En cuanto error (cuasifallas). La mayoría de las consecuencias de los
a los errores en la administración de los medicamentos, eventos adversos fueron efectos directamente relacionados
es notorio que de los 14 eventos que se reportaron, diez con el medicamento administrado que pudieron ser corregi-
correspondieron a niños menores de un año, donde el más dos de forma adecuada.

58 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 2, abril-junio 2017

Rodríguez Rivera y cols. EVENTOS ADVERSOS, CENTINELA Y CUASIFALLAS EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

Cuadro 2
Eventos adversos no infecciosos en 51 pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría de la umae 25
en un periodo de 18 meses

Edad eih
Paciente Sexo Consecuencia Severidad
(años) (días)
1 f 8 1 Caída Contusión 5

2 m 3 1 Se lleva a endoscopía a paciente Ninguna 3

equivocado*
3 f 12 37 Se pasa metrotexante en 30 hrs Mucositis 6
4 m 1 1 Quemadura por fricción Flictenas 6
5 m 0.5 7 Neumotórax por colocación de subclavio Neumotórax 7
6 m 10 16 Toma de radiografia a paciente equivocado Radiación 4
7 m 13 1 Caída Contusion 5
8 m 4 2 Caída Epistaxis 5
9 m 11 2 Caída Ninguna 5
10 m 1 2 Doble dosis de manitol Uresis elevada 5

11 f 2 10 Se infiltra catéter mientras se administra qt Edema 5

tumefacción
12 m 0.8 62 Administracion de anfotericina b Hipokalemia 6
13 f 0.5 4 Dosis indicada de ranitidina Cianosis 6

14 f 15 4 Dosis extra de cisplatino e ifosfamida Vómito e 5

hipomagnesemia
15 m 9 1 Neumotórax por colocación de subclavio Neumotórax 7
16 m 0.5 21 Doble dosis de meropenem Rash cutáneo 5
17 m 4 32 Caída Contusión 5
18 m 11 2 Se surte piridistigmina por mercaptopurina* Ninguna 3
19 f 3 1 Se da dieta hipocalórica Hipoglucemia 4

20 m 9 9 Error en el etiquetado de muestras Retraso de 4

sanguíneas cirugía
21 m 4 1 Caída Ninguna 5
22 m 8 2 Infusión de dopamina 10 veces más Taquicardia 4

23 m 14 2 Hemotórax por colocación de subclavio Hemotorax- 7

sonda pleural
24 m 12 4 Se cambia enoxaparina por filgastrim* Ninguna 3
25 m 6 2 Retraso en colocación catéter mahurkar Uremia 5
26 m 0.7 6 Se aplica insulina 2U en lugar de 0.5 Hipoglucemia 6
27 f 4 1 Caída Contusión 5
28 f 13 2 No se aplica insulina Hiperglucemia 6
29 m 0.25 49 Se da formula láctea a paciente intolerante Diarrea 4

30 f 0.6 1 No se surte antibiótico Retraso 4

en el tratamiento
31 m 0.3 76 Se da doble dosis de ranitidina Ninguna 5
32 m 0.3 76 Se pasa salbutamol iv Taquicardia 5

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 2, abril-junio 2017 59

 ACTUALIDADES ENF INF MICROBIOL 2017 37 (2): 56-64

Retraso en
33 m 15 1 No se surte octreotide el control del 5
sangrado
34 f 14 3 Caída Ninguna 5
35 m 9 1 Se pasa folínico no indicado Ninguna 5
36 m 11 1 No se pasa dosis de analgésico Dolor intenso 4
37 m 12 6 Se aplica mayor dosis de insulina Hipoglucemia 6
38 f 14 4 Se administra manitol sin indicación Uresis elevada 5
39 f 13 4 Caída Contusión 4
Uresis elevada,
40 m 0.5 33 Infusión furosemida 20 veces la dosis hipokalemia, 5
deshidratación

41 f 5 1 Administra sol glucosada de insulina por la Hiperglucemia 4

misma vía
42 f 7 5 Administra triple dosis de alopurinol Ninguna 3

43 m 10 34 Se administra metrotexato en 10 horas en Mucositis 4

lugar de 20
44 m 11 6 Caída Ninguna 4

45 f 12 3 Se indica doble dosis Ninguna 3

de carboplatino, no se administra*
46 f 5 5 Se administra dosis doble de ácido folínico Ninguna 3
47 f 0.1 23 Dosis de vancomicina 4 veces superior Rash cutáneo 5
48 m 0.9 2 Se administra antibiótico (metronidazol) Vómito 4
49 m 10 10 Neumotórax por colocación de subclavio Neumotórax 7

50 m 11 4 Dolor y tumefacción en sitio de punción por Celulitis 4

sol bicarsodio

51 m 1 6 Se pasa plan de líquidos en 4 horas en lugar Edema 5

de 8 horas y uresis elevada
* Cuasifallas

La severidad de un evento adverso depende de la conse- que no se reportaron durante el periodo de estudio (cuadro 2).
cuencia del mismo y de la necesidad de implementar algún Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes
tratamiento o procedimiento para solucionar el error. La para buscar factores intrínsecos que pudieran predisponer a
muerte como consecuencia de un evento adverso tiene el eventos adversos. Para su estudio se dividieron entre even-
puntaje más alto (10), y de acuerdo con la complejidad del tos infecciosos y no infecciosos. La edad fue de 6.1 ± 4.8
tratamiento que se requiere para solucionar un error, se va años en el grupo de eventos infecciosos y de 6.6 ± 5.1 años
asignando un puntaje más bajo hasta llegar a 3, que corres- en los no infecciosos (p = 0.38). El peso fue de 26.5 ± 19 kg
ponde a una cuasifalla, que es donde el error se detectó a en el grupo de eventos infecciosos vs. 35.2 ± 23 kg en los
tiempo y no trajo consecuencias. En este estudio la mayoría no infecciosos (p = 0.06). La estancia intrahospitalaria fue
de los eventos adversos tuvieron puntajes entre 4 y 5, que de 25.5 ± 18 días para el grupo de eventos infecciosos y de
corresponde a errores que se pueden solucionar de forma 11.4 ± 8 días para el grupo de no infecciosos (p = 0.045). Se
inmediata o requieren de vigilancia durante 24 horas. Hubo reportó que en el grupo de eventos infecciosos 239 pacien-
cuatro pacientes que presentaron neumotórax como compli- tes (65.3%) tenían catéter central, mientras que 13 pacientes
cación de la colocación de un catéter subclavio, por lo que (25%) en el grupo de eventos no infecciosos tenían este
en ellos la severidad del error corresponde a un puntaje de 7, procedimiento invasivo (rm 5.4, 2.8-10.7, p = 0.000). En el
porque requirieron tratamiento de alta complejidad para tratar grupo de infecciones 185 pacientes (50.5%) tenían una en-
este evento adverso, como la colocación de sonda pleural, fermedad oncológica y 22 (43%) de los no infecciosos pade-
lo cual incrementa la estancia hospitalaria y morbimortalidad cían esta patología de fondo (p = 0.323). Se reportaron 117
del paciente. No hubo pacientes con severidad mayor de 8, pacientes (31.9%) en ventilación mecánica en el grupo de
debido a que este puntaje corresponde a eventos centinelas eventos infecciosos comparado con cinco (9%) en el grupo

60 Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 2, abril-junio 2017

Rodríguez Rivera y cols. EVENTOS ADVERSOS, CENTINELA Y CUASIFALLAS EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

de eventos no infecciosos (rm 4.3, 1.6-11.1, p = 0.000). La nosocomiales y 21 (41.1%) en los eventos no infecciosos (p
nutrición parenteral total se reportó en 29 pacientes (7.9%) = 0.457). El tratamiento con antibióticos de amplio espectro
de las infecciones nosocomiales y en dos (3.9 %) de los se reportó en 273 pacientes (74.5%) en el grupo de eventos
eventos adversos no infecciosos (p = 0.31). Con respecto a infecciosos y en 15 pacientes (29.4%) de los no infecciosos
las cirugías recientes, hubo 118 pacientes (32%) en el grupo (rm 7.04, 3.6.-13.4, p = 0.000). Se detectó que 146 pacientes
de eventos infecciosos y 11 (21%) en los no infecciosos (p = (39.8%) del grupo de eventos infecciosos padecían desnutri-
0.126). El tratamiento con quimioterapia o inmunosupresor ción, comparado con 14 (27.4%) de los niños con eventos no
se reportó en 171 (46.7%) de los pacientes con infecciones infecciosos (p = 0.09) (cuadro 3).

Cuadro 3
Factores intrínsecos de eventos adversos infecciosos y no infecciosos reportados por Pediatría en la umae 25 en
un periodo de 18 meses

Eventos adversos

Infeccioso No infeccioso rm
P=
n = 366 n = 51 (ic 95%)

6.1 6.6
Edad (años) 0.380
4.8 5.1
26.5 35.2
Peso (kg) 0.060
19.0 23.0
25.5 11.4
Estancia hospitalaria (días) 0.045
18 8.0
Catéter central 239 (65.3%) 13 (25%) 5.4 (2.80-10.7) 0.000
Enfermedad oncológica 185 (50.5%) 22 (43%) 1.3 (0.70-2.4) 0.323
Ventilación 117 (31.9%) 5 (9%) 4.3 (1.66-11.1) 0.000
Nutrición parenteral 29 (7.9%) 2 (3.9%) 2.1 (0.48-9.1) 0.310
Cirugía reciente 118 (32%) 11 (21%) 1.7 (0.85-3.4) 0.126
Quimioterapia o inmunosupresor 171 (46.7%) 21 (41.1%) 1.2 (0.69-2.2) 0.457
Antibióticos de amplio espectro 273 (74.5%) 15 (29.4%) 7.0 (3.60-13.4) 0.000
Desnutrición 146 (39.8%) 14 (27.4%) 1.7 (0.90-3.3 ) 0.090

Discusión
El error médico como tal constituye un problema de cre- Los eventos adversos son acontecimientos que
ciente preocupación en los sistemas de salud, debido al tienen consecuencias negativas para el paciente, como le-
incremento de las demandas por parte de los pacientes atri- siones, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria
buibles a este tipo de eventos. Varios estudios realizados o incluso la muerte, relacionadas con el proceso asistencial
en la Unión Europea y Estados Unidos sugieren que 10% involucrando todos los aspectos de la atención, como el
de los ingresos hospitalarios implican algún tipo de daño diagnóstico y tratamiento, así como la participación de siste-
causado al paciente. De ahí que las prioridades actuales mas y equipos utilizados; su gravedad estriba en que son evi-
para el mejoramiento de la prestación de servicios médicos tables y no están relacionados con la patología de base. Los
en los aspectos de la seguridad, la calidad y la eficiencia se problemas con la seguridad de los pacientes son de diversa
enfocan a la disminución de los errores médicos, los cuales índole, incluyen errores de transfusión, por medicamentos,
pueden tener diferentes grados de efecto en la evolución cirugía en el lugar incorrecto y lesiones quirúrgicas o de otro
clínica del paciente.1-6 Algunos de los primeros pasos hacia tipo, suicidios, infecciones, caídas, quemaduras, úlceras por
la calidad es identificar los problemas que se presentan, presión así como la confusión de la identidad o la muerte,
con el fin de establecer una estrategia que permita solucio- todos ellos prevenibles.7-10
narlos de forma adecuada y oportuna, por lo que personal En el año 2005 el imss inició el “Programa de Mejora
de la División de Calidad y Servicio de Pediatría de la umae de la Calidad de la Atención en Enfermería”, con el “Fortale-
25 realizó este estudio en un esfuerzo conjunto para mejo- cimiento de Seguridad”, del que se derivó el Sistema de Vi-
rar la atención médica a los pacientes pediátricos. gilancia de Eventos Centinela y Riesgos (Sistema vencer), sin

Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 37, núm. 2, abril-junio 2017 61

 ACTUALIDADES ENF INF MICROBIOL 2017 37 (2): 56-64

embargo, la mayoría del personal de salud desconocía este parte del personal fueron la caída del paciente (60%), seguida
programa. En el año 2010 una revisión del número de eventos de la dosificación incorrecta de medicamentos (7%).20 A di-
registrados por el Sistema vencer desde su implementación, ferencia de lo reportado por Durán y colaboradores, en este
demostró una tendencia importante a la baja en las Unidades estudio encontramos que los eventos de mayor notificación
Médicas de Alta Especialidad (umaes) como resultado de algu- fueron los errores en la medicación (72.9%), seguido de las
nas dificultades técnicas, como falta de apego al programa, caídas (21%). Estas últimas se presentaron en niños escola-
desconocimiento del mismo, complejidad del formato y el res que son más independientes y se movilizan fuera de la
temor a represalias. Por este motivo se planteó la necesidad cama, y que son difíciles de mantener quietos aun cuando es-
de fortalecer la cultura del registro de eventos adversos para tán enfermos. Los errores en la medicación se dividieron en:
mejorar la calidad de la atención médica a través del rediseño errores en la prescripción, errores en la administración y efec-
de un instrumento que facilitaría el registro, de aquí surgió el tos secundarios de los medicamentos. Hubo más errores en
Sistema vencer ii: Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela, la administración de medicamentos, principalmente al aplicar
Eventos Adversos y Cuasifallas.11 dosis equivocada o diferente a la indicada. La administración
Los pacientes pediátricos son particularmente suscep- de dosis más elevadas a lo indicado fueron más frecuentes
tibles de sufrir algunos eventos adversos, como caídas, erro- en niños menores de un año, esto debido a que en pediatría
res en la medicación e infecciones nosocomiales, por lo que las dosis se indican de acuerdo con el peso del niño o de su
el objetivo de este estudio fue conocer los eventos centinela, superficie corporal, y entre más pequeño éste, las dosis son
eventos adversos y cuasifallas más frecuentes en el servicio menores, por lo que se requiere hacer diluciones especiales
de pediatría de la umae 25, así como los factores intrínsecos de los medicamentos, lo que hace más fácil cometer errores
asociados a estos errores con el fin de mejorar la calidad de la a la hora de diluir, y por lo tanto en las dosis. En ocasiones no
atención y la seguridad del paciente. está escrita de forma clara la dosis del medicamento, y un
Un evento adverso se define como el daño resultado punto o un cero de más pueden significar dosis muy diferen-
de la atención médica y no por las condiciones basales del tes a las requeridas, confundiendo a la enfermera. También se
paciente. En este estudio se incluyeron las infecciones deben considerar algunos factores extrínsecos, como la falta
nosocomiales, dado que desde 2011 se consideraron en el de personal de enfermería o la rotación del personal, y que en
programa vencer ii. Las infecciones nosocomiales (in) son un ocasiones no tienen experiencia en el manejo de pacientes
problema relevante de salud pública de gran trascendencia pediátricos, especialmente cuando son niños muy pequeños.
económica y social y constituyen un desafío para las insti- La severidad de un evento adverso depende de las
tuciones de salud y el personal médico responsable de su consecuencias del mismo. Un puntaje de 3 corresponde a
atención, ya que se asocian con altas tasas de morbilidad y una cuasifalla, mientras que el puntaje máximo de 10 sig-
mortalidad, lo que se traduce en un incremento en los días nifica la muerte del paciente. En este estudio la mayoría de
de hospitalización y los costos de atención. Debido a que las los eventos adversos tuvieron una severidad entre 4 y 5, que
infecciones nosocomiales son complicaciones en las que se significa que se solucionaron de forma inmediata y requirie-
conjugan diversos factores de riesgo, que en la mayoría de ron vigilancia únicamente por 24 horas. También hubo cuatro
los casos pueden ser susceptibles de prevención y control, neumotórax como complicación de colocación de catéter
resulta fundamental la evaluación continua de los programas subclavio, que se consideraron eventos con severidad de 7
y políticas establecidas para su control a nivel nacional.17 En ya que se necesita un manejo más complejo, mayor estancia
este estudio las infecciones nosocomiales fueron los eventos hospitalaria e incrementan la morbilidad del paciente.
adversos más frecuentes en el Servicio de Pediatría, las cuales La cuasifalla es un error médico que no produce un
fueron responsables de más de 80% de los sucesos repor- evento adverso porque se detecta a tiempo. En este estudio
tados. Las neumonías fueron las infecciones nosocomiales se reportaron cuatro cuasifallas, las cuales tuvieron que ver
más frecuentes, seguidas de las infecciones relacionadas con con errores en la dosificación de los medicamentos y con la
catéteres y en tercer lugar las bacteremias. Esto concuerda identificación de pacientes para procedimientos o medica-
con algunos estudios reportados previamente, sin embargo, ción. Cuando se detectan a tiempo, éstas no repercuten en la
suele haber una pequeña variación en el orden de frecuen- atención del paciente. Consideramos que muchas cuasifallas
cia de estas infecciones en pacientes adultos, pediátricos y no se reportan porque no se consideran un evento adverso
neonatos, pero las neumonías suelen estar en los primeros como tal, ya que se detectan y corrigen antes de que haya
lugares, así como las bacteremias e infecciones relacionadas alguna consecuencia.
con catéteres.18,19 En cuanto a los factores intrínsecos de Un evento centinela es un suceso inesperado que pro-
eventos adversos infecciosos y no infecciosos, se encontró duce la muerte, una lesión física o psicológica grave o el riesgo
que la estancia hospitalaria prolongada, el uso de catéteres de que esta lesión suceda. No está relacionada con la historia
centrales, ventilación mecánica y los antibióticos de amplio natural de la enfermedad. En México, entre 2004 y 2007, la
espectro predisponen a las infecciones nosocomiales en Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed) recibió 6
niños hospitalizados en la umae 25. 736 quejas por mala práctica médica en hospitales, y en 15%
En 2009 se presentó un estudio titulado “Eventos cen- de los casos los pacientes sufrieron daño permanente y 18%
tinela y la notificación por el personal de enfermería”, en donde una afección temporal. En este estudio no se documentaron
se aplicó el formato del Sistema vencer a enfermeras generales eventos centinelas, es decir, los eventos adversos que tuvie-
y especialistas, y se concluyó lo siguiente: desconocimiento ron consecuencias pudieron ser solucionados a tiempo sin
del programa de notificación (27%), temor a represalias (22%) que dejaran una lesión grave, permanente o temporal en el
y mala praxis (18%). Los incidentes con mayor notificación por paciente pediátrico.

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Rodríguez Rivera y cols. EVENTOS ADVERSOS, CENTINELA Y CUASIFALLAS EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

Anexo 1
Cuadro de severidad

Evento potencial Definición Puntaje

Muerte 10
Evento centinela Pérdida de un órgano o la función 9
Cirugía en sitio, procedimiento o paciente incorrecto 8
Requiere tratamiento de alta complejidad para tratar el EA 7
Evento adverso
grave Requiere tratamiento adicional para tratar el EA 6
Requiere vigilancia en las próximas 24 horas 5
Eveneto adverso leve
Tiene solución inmediata 4
Cuasifalla No se produjo daño al paciente al evitar oportunamente alguna acción terapéutica 3

El subregistro de efectos adversos, tanto interno como ex- deben remover las barreras culturales que impiden el desa-
terno, es un mal generalizado. La mayoría de los sistemas de rrollo de estos sistemas. Los programas exitosos en otras
reportes de incidentes hospitalarios no captan la mayoría de actividades se basan en la protección de quienes notifican, la
errores y cuasiaccidentes. Los estudios de algunos servicios simpleza y en el resultado práctico que tuvo haber notificado
sugieren que sólo 1.5% de todos los eventos adversos se (análisis, recomendaciones, entre otros). En el reporte de
notifican y que sólo 6% de eventos adversos por medicación incidentes, cuando se detecta algún error lo que no se debe
son identificados. Si se quiere reducir el índice de errores en hacer es cubrirlo, sino más bien analizarlo, identificar los pun-
la actividad médica es fundamental estimular su notificación tos de falla y darlo a conocer, para que sirva como enseñanza
para su mejor comprensión y el establecimiento de medidas y dar un paso hacia la calidad y seguridad del paciente.21,22
correctivas. Sin embargo, antes de aplicar un programa se

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