CÍNICA

MÉDICA
1
MÓDULO 2

2004

Dra. ANABELA
GATANI
Unidad Nº 1: Historia clínica: concepto y estructura. Tipos especiales de historia clínica.

Confección de la historia clínica semiológico – didáctica. Importancia médico- legal.

Unidad Nº 2: Anamnesis: concepto y semiotecnia anamnesis próxima y remota. Datos de

identificación. Fuente y veracidad de los datos. Motivo de consulta. Antecedentes de la
enfermedad actual. Antecedentes personales hereditarios, ambientales, fisiológicos y
patológicos. Anamnesis sistémica.

Unidad Nº 3: Examen físico general: concepto y semiotecnia. Signos vitales. Termometría.

Curvas térmicas. Síndrome febril. Hipotermia. Estado psicointelectual y conciencia:
importancia semiológica. Principales estados de excitación y depresión de la conciencia.
Muerte cerebral. Escala de Glasgow. Mini test mental. Facies normales y patológicas.
Semiogénesis. Facies patológicas características. Actitud y Decúbito: Definición. Clasificación.
Semiotecnia. Actitud normal (postura) y patológica. Decúbito electivo, obligado e indiferente;
descripción de los más importantes y característicos.
HISTORI
A
CLÍNICA
 La importancia de la historia clínica
Una buena historia clínica documentará los síntomas, diagnósticos,
procedimientos aplicados y evolución de la persona tratada, de manera clara y
legible.

Su utilidad será verificada cuando facilite la comunicación entre los diversos

profesionales de la salud, colaborando, además, con la investigación clínica.

En el caso de Argentina, por ejemplo, la historia clínica seguirá los principios de

integridad, unicidad, inviolabilidad y confidencialidad. Así lo establece el
Ministerio de Salud del país:

 Principio de integridad. Como registro de elaboración progresiva sumará las

indicaciones del médico de cabecera para todo el equipo. Esto incluye
plantillas de enfermería, protocolos quirúrgicos, prescripciones nutricionales y
 prácticas realizadas. Cada ítem debe tener un desglose de autorización y
constancias de fecha, firma y sello.
 Principio de unicidad. Tiene carácter único dentro de cada establecimiento e
identifica al paciente por medio de una clave uniforme.
 Principio de inviolabilidad. Los titulares de consultorios tienen a cargo la
custodia y son depositarios de ella.
 Principio de confidencialidad. Los centros y profesionales de la salud deben
adoptar las medidas necesarias para evitar que personas no autorizadas
accedan al contenido de la historia clínica

Tipos de Historia Clínica

Como documento médico por excelencia, pueden distinguirse seis tipos de

historias clínicas de acuerdo al momento de la consulta médica. Cada uno de
estos expedientes debería reflejar las decisiones clínicas tomadas por el equipo
médico y el resultado de las mismas.

Existen al menos 6 tipos de historias clínicas que registran el estado de salud

de un paciente en diversos momentos de atención médica. Esto abarca desde
la visita al consultorio hasta la internación hospitalaria por emergencias, o
urgencias.

1. Historia clínica de emergencia o Parte de urgencias

Este tipo de historia clínica se utiliza en situaciones de emergencia, en las cuales

el tiempo es crucial.

Contiene información básica sobre el paciente y sus antecedentes médicos

relevantes; además, los detalles de la atención de emergencia recibida: estado
de cómo llega el paciente, el suministro de medicación para estabilizar,
intervenciones realizadas hasta sacarlo del riesgo de muerte y el destino del
paciente una vez estabilizada su condición.

2. Historia clínica de consulta

En este caso se registran los motivos de consulta del paciente, sus datos
demográficos generales, los antecedentes médicos, el examen físico realizado y
el tratamiento prescrito. Servirá para evaluar los resultados obtenidos y como
referencia para futuros casos similares.

3. Historia clínica de hospitalización

Su estructura está organizada para asentar el estado de salud al momento del

ingreso del paciente, ya sea de forma programada o desde la Emergencia.

En este sentido, además de la enfermedad actual o de ingreso, será registrada la

evolución periódica del paciente durante su hospitalización: signos vitales;
seguimiento de sus condiciones clínicas; análisis de su cuadro clínico; estudios
complementarios solicitados y realizados; recomendaciones de seguimiento
luego del alta hospitalaria y finalizando con la epicrisis.

4. Historia clínica domiciliaria

Permite documentar los datos relevantes sobre la salud del paciente en su

entorno hogareño. Incluye los síntomas, los tratamientos administrados y las
recomendaciones específicas para su cuidado en casa.

Es particularmente útil cuando se trata de médicos de familia que recorren un

lugar geográfico determinado, ofreciendo así un panorama epidemiológico

5. Historia clínica de atención prehospitalaria o en ambulancia

Otro tipo de historia clínica es la que se da en situaciones de atención médica

que presenta algún tipo de emergencia, recibiendo la primera atención fuera
del hospital; en tal sentido, la historia clínica de atención en ambulancia es
vital.

Este documento registra los datos del paciente, los signos vitales, los
procedimientos de emergencia realizados durante el traslado, los
medicamentos administrados y la condición clínica con la cual llega al
hospital.

6. Historia clínica por especialidad médica

En algunas ocasiones, se pueden requerir historias clínicas especializadas por

áreas médicas específicas, como cardiología, ginecología, oncología, entre
otras.
Estas se enfocan en recopilar información más detallada sobre determinados
órganos y funciones, por lo que difieren ligeramente de los otros tipos de
historias

7. Registro de información de forma electrónica

La historia clínica puede ser registrada en formato tradicional, en papel, o en

formato electrónico, a través de sistemas informáticos. La historia clínica
electrónica permite un acceso más rápido a la información, facilita la
interoperabilidad entre diferentes servicios médicos y mejora la gestión y la
seguridad de los datos.
INSTRUCTIVO PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La siguiente constituye una guía para la confección de la historia clínica que los
alumnos deberán realizar semanalmente durante el trabajo práctico. No pretende ser
exhaustiva ni inmodificable y solo tiene un fin de orientación y orden en la recolección de los
datos. La historia clínica deberá ser:

- manuscrita
- prolija y legible
- redactada de una manera lógica y organizada.
- completa e incluir:
o Datos personales o Motivo de consulta o internación o
Enfermedad actual y sus antecedentes o Antecedentes personales
o Examen físico o Resumen semiológico o Consideraciones
diagnósticas o Plan de estudios complementarios o
Consideraciones terapéuticas en relación al diagnóstico probable

1. ANAMNESIS
1.1. Datos personales

1.2. Motivo de consulta o internación

El motivo de consulta o internación tiene como finalidad dar, en pocas palabras, una
orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. Se
consignará así el signo, síntoma o síndrome que motivó la internación del paciente (NO una
enfermedad).

En algunos casos particulares, el motivo de internación podrá ser la realización de un

procedimiento diagnóstico o terapéutico y así podrá consignarse.

1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes

Así como en el motivo de consulta o internación se debe ser sucinto y no aportar pormenores,
en la enfermedad actual se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico de todo el
padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.

Las preguntas que habitualmente se formulan son:

- ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?

- ¿Cómo comenzó la enfermedad?
- ¿Con qué síntomas se presentó?
- ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
- ¿Es la primera vez que se presentan?
- ¿Tuvo algo parecido antes?
- ¿A qué atribuye su enfermedad?
- ¿Qué precedió al estado de enfermedad?
- ¿Realizó alguna consulta médica?
- ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
- ¿Qué diagnósticos se le realizaron?
- ¿Qué tratamiento recibió?
- ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

1.3. Antecedentes personales

1.3.1. Fisiológicos: parto, crecimiento y maduración. En la mujer se consignará la edad de la
menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la última menstruación, el comienzo de las relaciones
sexuales, los embarazos, partos y lactancia.

1.3.2. Patológicos
- Enfermedades de la infancia
- Enfermedades médicas: conviene preguntar, en primer lugar, por las consultas
médicas realizadas a lo largo de la vida, cuáles fueron los diagnósticos efectuados y
cuáles las medidas terapéuticas instituidas. Es útil, para evitar omisiones, interrogar
sobre síntomas o diagnósticos correspondientes a los distintos aparatos o sistemas.
- Antecedentes alérgicos
- Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
- De medio: lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia: casa habitación,
escolaridad, ocupación, núcleo familiar, servicio militar.

1.3.3. Hábitos
- Alimentación
- Intolerancias alimentarias
- Apetito
- Catarsis intestinal
- Diuresis
- Sueño
- Bebidas alcohólicas
- Infusiones
- Tabaco
- Drogas
- Medicamentos
- Hábitos sexuales
- Actividad física
-

1.4. Antecedentes hereditarios y familiares

 Se intentará averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una transmisión
genética, en particular las metabólicas y las cardiovasculares. Se preguntará sobre la edad de
los padres y hermanos, y la edad y causa de la muerte, en caso de que hayan fallecido. Se
construirá un esquema de la línea genealógica directa de padres a hijos del enfermo, incluidos
los hermanos y el cónyuge (genograma). Es necesario investigar siempre en la línea directa y
en los principales colaterales enfermedades como: diabetes, obesidad, gota, tuberculosis,
enfermedades hereditarias, neoplasias, aterosclerosis, enfermedad coronaria, hipertensión
arterial, enfermedades alérgicas y enfermedades del colágeno.

2. EXAMEN FÍSICO

2.1. Impresión general

Estado de conciencia
Actitud o postura
Decúbito
Hábito constitucional
Facies:
Estado de nutrición
Estado de hidratación

2.2. Sistema tegumentario (piel y faneras)

Se describirán los cambios de color, tumoraciones, cicatrices u otros elementos
dermatológicos. Se observará asimismo la temperatura, la humedad y el trofismo cutáneos. Se
describirán las faneras (cabello, vello corporal y uñas) y sus alteraciones.

2.3. Sistema celular subcutáneo

Está constituido por el tejido adiposo y su signo patológico más conspicuo es el edema.
Otros hallazgos son los nódulos, los tofos gotosos, los lipomas y los quistes sebáceos.

2.4. Sistema linfático

Los grupos ganglionares más accesibles son: los de la cadena carotídea, en el cuello, los
de la nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrocleares y los inguinales. En caso de
existir adenopatías, se describirán con detalle sus características semiológicas.

2.5. Sistema venoso superficial

Se inspeccionará el trayecto de las venas superficiales y se prestará especial atención a
la búsqueda de dilataciones (várices), trombosis y signos de inflamación (flebitis), así como
también a la presencia de trayectos venosos anómalos (circulación colateral).

2.6. Sistema osteoarticulomuscular

 En los huesos se deben observar modificaciones de la forma y asimetrías, así como la
sensibilidad a la presión.

En las articulaciones deberá evaluarse su movilidad activa y pasiva y la presencia de

dolor y deformaciones.

Los músculos pueden ser tomados en conjunto y se estudian el tono, la fuerza, el

trofismo y los movimientos activos y pasivos.

2.7. Cabeza
Se observarán los diámetros longitudinales y transversales (tipo de cráneo). Se
estudian los pabellones auriculares y los ojos y sus anexos, las fosas nasales, los labios y la
cavidad bucal, el grado de higiene y conservación de las piezas dentarias, la lengua, la mucosa
yugal, las amígdalas y las fauces.

2.8. Cuello
Se observará su simetría y la presencia de edema, tumoraciones, latidos, ingurgitación
yugular y fístulas. La palpación general del cuello permitirá detectar crepitaciones (enfisema
subcutáneo), adenopatías, bocio, latidos, frémitos y craqueo laríngeo. Para evaluar la
movilidad cervical se realizarán maniobras de motilidad activa y pasiva: flexión, extensión,
lateralización y rotación. La auscultación permitirá detectar soplos carotídeos y sobre la
glándula tiroides.

2.9. Tórax
En el tórax se examinan los aparatos respiratorio y circulatorio.

Aparato respiratorio
En la inspección se consignará: conformación torácica, asimetrías, latidos y
tumoraciones; tipo respiratorio; frecuencia respiratoria; profundidad respiratoria.

En la palpación se buscarán cambios de temperatura, nódulos y puntos dolorosos, y se

explorará la expansión de los vértices y bases pulmonares, la elasticidad del tórax y las
vibraciones vocales.

En la percusión se evaluará la presencia de sonoridad, matidez o submatidez en las

distintas regiones. Se estudiará la excursión de las bases pulmonares y se percutirá la columna.

En la auscultación se estudiarán los ruidos respiratorios normales en las distintas

regiones (murmullo vesicular y respiración broncovesicular) y la aparición de ruidos agregados
(estertores, frotes, etc.). Se realizará también la auscultación de la voz.

Aparato circulatorio
En la inspección se observarán latidos localizados y generalizados. En la palpación se
percibirán latidos, frémitos o frotes. La percusión carece de aplicación práctica, y en la
auscultación se escucharán los ruidos normales y patológicos, los silencios y los soplos. El
examen de los pulsos periféricos (carotídeo, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio)
se puede realizar en este momento, así como la determinación de la tensión arterial.

2.10 Abdomen
En la inspección se observarán la simetría y la presencia de cicatrices, circulación
colateral y latidos.

La palpación comenzará con la “mano de escultor” de Merlo; luego se tomarán el

tono, la tensión y el trofismo de los músculos; La palpación profunda y las maniobras
específicas permitirán examinar las vísceras huecas (marco colónico) y los órganos sólidos
(hígado, bazo y riñones).

La percusión es útil para el diagnóstico de la ascitis.

Mediante la auscultación se registrará la presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos.

2.11 Aparato genital (NO REALIZAR)

En el hombre se palpan los testículos y los epidídimos. La próstata se puede palpar
mediante el tacto rectal. En la mujer, el tacto vaginal es el que permite la investigación del
útero y los anexos. Se realizará además el examen de las mamas.

2.12. Sistema nervioso

Se deben
investigar:

- las funciones cerebrales superiores (psiquismo y lenguaje)

- la marcha
- la motilidad activa (fuerza muscular y reflejos)
- la motilidad pasiva (tono y trofismo)
- la presencia de movimientos anormales
- la sensibilidad superficial y profunda
- la coordinación estática y dinámica
- los pares craneanos

3. RESUMEN SEMIOLÓGICO
Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Cumple
una doble finalidad; por un lado, es una historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura, y por
el otro, sirve de base para las consideraciones diagnósticas.

4. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Y PLAN DE ESTUDIOS Y

TRATAMIENTO
Se fundamentan en los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas
recogidos a través del interrogatorio y del examen físico. Sobre la base de estos síndromes se
hacen disquisiciones sobre diagnósticos diferenciales y se arriba a uno o más diagnósticos
presuntivos (anatómico, funcional o etiológico). Estos últimos orientarán el plan terapéutico
inicial y los estudios complementarios necesarios para alcanzar el diagnóstico definitivo.

Son consideradas como la parte más importante de la historia clínica; en ellas se

resumen toda la habilidad y el conocimiento del médico para la realización de un
interrogatorio y un examen físico adecuados (“los malos diagnósticos suelen ser buenos
razonamientos sobre hechos mal observados”).

IMPORT
ANCIA
MÉDICO
-LEGAL
Historia clínica
Caramelo, Gustavo

Abogado, UBA. Especialista en Administración de Justicia (UBA). Profesor

Adjunto Regular de Contratos Civiles y Comerciales, UBA.

La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el

desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y
tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental
de un buen desarrollo de la práctica médica.

Modernamente, se procura que ella no sea un mero registro burocrático,

sino que constituya una suerte de “patobiografía” del paciente, que permita
el seguimiento de la evolución de su salud a lo largo del tiempo.

Definición y regulación legal. La doctrina médica forense ha definido a la

historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en
forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos
acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico,
durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado
desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte

En razón de las facultades constitucionales concurrentes que en el sistema

federal argentino existen en materia de salud entre la nación y las provincias
y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), la regulación básica de la
historia clínica se encuentra comprendida en los artículos 12 a 21 de la Ley
de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones
de la Salud (ley 26.529, modificada por la ley 26.742), que en el primero de
esos artículos define a la historia clínica como el documento obligatorio
cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al
paciente por profesionales y auxiliares de la Salud.

Antecedentes normativos argentinos. Hasta la sanción de la ley 26.529 no

existió en nuestro país una regulación integral y con alcance nacional de la
historia clínica, aun cuando pueden señalarse como antecedentes
normativos las disposiciones contenidas en el decreto-ley 6216/67,
reglamentario de la ley 17.132, de Ejercicio de la Medicina en el ámbito
nacional, y la Resolución 454/2008 del Ministerio de Salud de la Nación. Dada
la ya aludida existencia de facultades constitucionales concurrentes, las
provincias pueden también sancionar normas en la materia, en tanto no
restrinjan las previsiones de la ley federal.

Titularidad. El titular de la información contenida en una historia clínica es el

paciente y por ello tiene derecho a que se le suministre copia autenticada
por la autoridad competente o un informe de epicrisis, sin perjuicio de la
posterior entrega de copia. El registro soporte y la administración de su
organización son de titularidad del centro asistencial.

Legitimación para el acceso. Se encuentran legitimados para acceder al

contenido de la historia clínica: 1) el paciente y su representante legal; 2) el
cónyuge o conviviente o los herederos forzosos, con autorización del
paciente, salvo que éste se encuentra imposibilitado de darla, y 3) los
médicos y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa
autorización del paciente o de su representante legal (art. 19, ley 26.529).

Derecho de acceso a la información contenida en la historia clínica. Los

sujetos legitimados gozan del derecho a que se les proporcione información
sobre el contenido de la historia clínica y, en caso de negativa, demora o
silencio del centro de Salud responsable, gozan de legitimación activa para
requerir la provisión de dicha información por vía de acción de “habeas
data”.

Forma de registro. La historia clínica puede ser confeccionada en soporte

papel o en soporte magnético. La historia clínica elaborada en soporte papel
debe seguir un estricto orden cronológico, sin espacios entre los registros ni
enmendaduras no salvadas con la firma del profesional interviniente. La
definición legal de historia clínica, con su referencia a la foliatura, alude al
aún difundido registro en papel, pero cada día se emplea más la historia
clínica digital, que presenta múltiples ventajas para el logro de la finalidad
básica de este documento, que es la de posibilitar el acceso rápido a
información confiable y clara sobre la evolución de la salud del paciente,
aspecto frente al que el soporte digital permite la transmisión a cualquier
lugar del mundo, sin los problemas de lectura e interpretación que suele
generar la intrincada grafía de los profesionales de la Salud. Al respecto, en la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, recientemente se sanciono la ley 5669
Ley de historia clínica electrónica (B.O. 02/12/2016),

Principios a los que debe sujetarse el registro. La confección de la historia

clínica debe sujetarse a los principios de integridad, unicidad, inviolabilidad y
confidencialidad.
Principio de integridad. La historia clínica es un documento de elaboración
progresiva y de carácter complejo, integrado por los consentimientos
informados, las hojas de indicaciones médicas, las plantillas de enfermería,
los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarías, los estudios y
prácticas realizadas o abandonadas, registradas mediante asientos
efectuados con un breve sumario del acto de agregación y desglose
autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.

Principio de unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada

establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al paciente
por medio de una “clave uniforme”, la que deberá serle comunicada.

Principio de inviolabilidad. La historia clínica es inviolable, los

establecimientos asistenciales y los profesionales de la Salud, titulares de
consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el
carácter de depositarios de ella.

Principio de confidencialidad. Estrechamente vinculado con el principio de

inviolabilidad, el principio de confidencialidad impone a los centros y
profesionales de la Salud adoptar las medidas que pudieran resultar
necesarias para evitar que personas no autorizadas accedan al contenido de
la historia clínica, al tiempo que impone al personal autorizado el deber de
no divulgarlo. Si bien la normativa vigente exige que se obtenga el
consentimiento del paciente para que un profesional distinto del que lo trata
pueda acceder a la información de su historia clínica, es práctica habitual en
los establecimientos sanitarios argentinos que el documento sea consultado
por otros médicos del mismo establecimiento que se ocupen del seguimiento
o del tratamiento del paciente alcanzados por el deber de confidencialidad

Rol del establecimiento sanitario. El rol del establecimiento sanitario con

relación a la historia clínica es el de custodio y titular del soporte material y,
eventualmente, del sistema de base de datos en el que se confecciona. Debe
adoptar las medidas necesarias para asegurar su confidencialidad, unicidad,
integridad y disponibilidad, así como el acceso a la información en ella
contenida por los legitimados a requerirla.

Dado que la historia clínica reúne información relevante sobre el paciente y

su custodia, hace a la responsabilidad del centro de Salud en el que fue
elaborada, es de buena práctica judicial que, en caso de ser necesario
incorporarla como prueba en un proceso iniciado o a iniciarse, el juez ordene
que la medida se cumpla por medio de la extracción de una copia –en
soporte papel o digital, según la forma de confección–y no del secuestro de
los originales.

Contenido. De acuerdo a lo establecido por la legislación y por la práctica

médica, la historia clínica debe contener: 1) la fecha correspondiente a cada
uno de los asientos en ella efectuados, en orden cronológico y la
identificación de cada uno de los profesionales que los realizan, con
indicación de su especialidad; 2) los datos identificatorios del paciente y de
integrantes de su grupo familiar, representantes legales, apoyos (art.
43,CCyCN) en información social relevante; 3) los antecedentes médicos y
sanitarios relevantes del paciente –genéticos, fisiológicos y patológicos–; 4)
el registro claro y preciso de cada acto realizado por los profesionales y
auxiliares intervinientes, sea que se trate de prescripción y suministro de
medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y
complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de
certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico,
pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en
especial ingresos y altas médicas, realizados sobre la base de nomenclaturas
y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial
de la Salud (OMS); 5) los instrumentos que den cuenta del consentimiento
informado del paciente para prácticas que lo requieren (art. 59,CCyCN) o su
revocación o de la negativa a recibir determinado tratamiento o a ser
informado sobre su estado de salud o su revocación; en el caso de pacientes
adolescentes, debe agregarse la información relativa a su información y
opinión respecto de las prácticas médicas realizadas (art. 26,CCyCN); 6) el
registro del consentimiento del paciente o de sus representantes legales, así
como del profesional interviniente, para la futura divulgación de datos
vinculados con la atención del paciente con fines académicos, así como de su
eventual revocación; 7) el asiento de las directivas anticipadas del paciente o
del otorgamiento de mandato respecto de su salud y en previsión de su
propia incapacidad (art. 60,CCyCN), que el paciente hubiera dispuesto y que
hubieran sido comunicadas al centro asistencial.

Cada asiento por los profesionales intervinientes importa la certificación del

hecho del que da cuenta.

Secciones de la historia clínica. Dado que la historia clínica debe contener un

registro unificado de la atención médica del paciente por las distintas áreas
de un centro asistencial, lo habitual es que la historia clínica presente las
siguientes secciones: 1) información de identificación y datos personales del
paciente, incluyendo los vínculos conocidos; 2) hoja médico legal en la que se
asientan los datos de apertura del registro, la información médica obtenida
al tiempo de la interacción inicial médico-paciente en el centro asistencial,
signos vitales, sintomatología, lesiones, motivo de consulta, etcétera, y
provisión de información a los pacientes adolescentes (conf. art. 26,CCyCN y
pautas de la Organización Panamericana de la Salud –OPS–); 3) hoja de
guardia, en la que se detalla la información anterior pero en forma específica
para los supuestos de ingreso por esa vía; 4) antecedentes médicos, en la
que se registran datos relevantes sobre enfermedades o intervenciones
quirúrgicas existentes en la biografía del paciente, antecedentes familiares,
etcétera; 5) registros de evolución y tratamiento; 6) interconsultas; 7) hoja
de enfermería, que debe guardar lógica correspondencia con las indicaciones
terapéuticas establecidas en los asientos de evolución por el médico
tratante; 8) parte quirúrgico, con el detalle de la evolución del paciente
durante la intervención, hasta su estabilización y agregación del
consentimiento informado; 9) hoja de epicrisis, confeccionada por el médico
tratante cuando ello es necesario; 10) ficha epidemiológica, y 11) otras
informaciones relevantes en la atención del paciente, como por ejemplo el
resultado de la consulta a un Comité de Ética Hospitalaria.

Funciones de la información asentada en la historia clínica. 1) función

médica: pues posibilita la reunión de datos y registros necesarios para la
evaluación de los tratamientos y criterios a desarrollar frente al paciente por
los distintos profesionales que pueden intervenir en su atención; 2) función
jurídica: pues se trata de un registro de los distintos actos y prácticas
desarrolladas por los profesionales médicos y auxiliares de la Medicina en la
atención del paciente, que permite satisfacer su derecho constitucional a la
información y resulta de especial relevancia en caso de evaluarse la posible
existencia de mala praxis en la atención, tanto en el ámbito penal como en el
civil. Desde tal punto de vista, la historia clínica puede ser considerada tanto
un elemento central para la defensa de los profesionales que han actuado
conforme los requerimientos de su profesión, como de cargo o prueba, para
que la víctima directa o los damnificados indirectos puedan acreditar la
inobservancia de las reglas de una buena práctica; 3) función estadística:
pues el seguimiento de los datos surgidos de las historias clínicas puede
aportar información valiosa para la elaboración de políticas sanitarias, y 4)
función académica y científica: pues previo consentimiento del paciente (art.
59,CCyCN), la información en ella contenida puede constituir una valiosa
fuente para el estudio y la investigación de determinadas patologías y de la
eficacia de determinados tratamientos.

Valor probatorio de la historia clínica. Aun cuando sea confeccionada en

establecimientos públicos, la historia clínica es en esencia un documento
particular reglado por disposiciones de orden público sanitario. Por ello, de
acuerdo a lo establecido en el artículo 319 del CCyCN, su valor probatorio
debe ser apreciado por el juez teniendo en cuenta, entre otras pautas, la
congruencia entre lo sucedido y narrado, la precisión y claridad técnica del
texto, los usos y prácticas del tráfico, las relaciones precedentes y la
confiabilidad de los soportes utilizados y de los procedimientos técnicos que
se apliquen.

Enmiendas. Las raspaduras, enmiendas o entrelíneas que afecten partes

esenciales del acto instrumentado deberán ser salvadas con la firma de su
autor y, de no hacerse de tal modo, el juez puede determinar en qué medida
el defecto excluye o reduce la fuerza probatoria del instrumento (art.
316,CCyCN).

Consecuencias en materia de responsabilidad civil o penal por anomalías en

su confección. La ausencia de la historia clínica o la violación de su integridad
pueden ser consideradas como un indicio grave en la elaboración de
presunciones judiciales con relación a la determinación de la existencia de
supuestos de mala praxis en perjuicio del paciente.

La violación del deber de confidencialidad por el personal sanitario puede

generar responsabilidad penal para el autor directo (art. 156, Código Penal –
CP–) y civil para él y para el centro de Salud y sistema prestacional en el que
presta servicios.

La falsificación o adulteración de una historia clínica pueden dar lugar a los

delitos previstos en los artículos 292 y 294 del Código Penal (CP), los que
pueden entrar en concurso con el de encubrimiento previsto en el artículo
277, inciso 2º, CP, cuando aquellos actos se realizan con tal finalidad. De ello
puede derivarse también responsabilidad civil para el autor material, para el
centro asistencial o para el sistema prestacional en el que desarrollen su
actividad los autores del hecho.

Bibliografía

FLAH, Lily (2002). Confidencialidad, uso y abuso de la historia clínica. En

VV.AA., Sorokin, Patricia (Coordinadora). Bioética: entre utopías y
desarraigos. Buenos Aires: Ad-Hoc.

PATITÓ, José A. (2000). Medicina Legal. Buenos Aires, Centro Norte.

VV.AA., Historia Clínica del Adolescente y Formularios
Complementarios. Organización Panamericana de la Salud y Centro
Latinoamericano de Perinatología – Salud de la Mujer y Reproductiva,
Publicación CLAP/SMR Nº1579.

LEY 2659

Unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento

asistencial público o privado, y debe identificar al paciente por medio de una "clave
uniforme", la que deberá ser comunicada al mismo.

Anamnesis
La anamnesis recoge los acapites siguientes:

1.Datos de identidad personal.

2.Motivo de consulta.
3.Historia de la enfermedad actual.
4.Habitos de vida.
5.Antecedentes familiares de enfermedad.
6.Historia ginecobstetrica.
7.Antecedentes personales de enfermedad.
8.Operaciones.
9.Inmunizaciones.

Los datos de identidad personal incluyen edad, sexo, procedencia, ocupacion y escolaridad.

La edad y el sexo tienen importancia en relacion con la aparición preferencial de muchas

enfermedades.
La procedencia puede resultar un dato valioso para el diagnóstico de trastornos relacionados con las
condiciones higienico-epidemiologicas ambientales.

La ocupaci6n es trascendente en la pesquisa del riesgo o enfermedad laboral. En tal sentido es

necesario consignar el tipo de trabajo que realiza el paciente y las condiciones de trabajo de su centro.

La escolaridad como indicador contribuye a conformar el perfil sociocultural del paciente,

vinculado con frecuencia a determinadas enfermedades facilitadas por la ignorancia y la incultura.

El motivo de consulta debe expresar la principal motivación que lleva al paciente a solicitar atención
médica y cuando no es así, en casos en que la iniciativa parta del policlínico, las razones médicas que la
determinan. Por ejemplo, el paciente puede acudir por fiebre, o diarreas, o dolor precordial. El medico
puede citar al paciente a consulta o visitarlo en el domicilio para efectuar un control médico
programado en enfermedades sujetas a atención dispensarizada como la hipertensión arterial, la diabetes
mellitus, el asma bronquial severa, la tuberculosis pulmonar, entre otras. También puede tratarse de
personas sanas, en quienes se realiza un "control de salud" con fines fundamentalmente preventivos y
educativos como: embarazadas, recién nacidos, lactantes, preescolares y escolares, adolescentes,
ancianos, trabajadores con riesgo laboral y otros.

La historia de la enfermedad actual debe recoger en forma breve y concisa los rasgos fundamentales
del problema de salud que presenta el paciente. En rigor, no siempre se trata de una enfermedad.
Como hemos serialado, una persona sana puede ser atendida para controlar riesgos de enfermedad,
mediante acciones de promoción de salud y protección especifica.

El registro de los Habitos de vida permite identificar los principales factores de riesgo de
enfermedades cr6nicas no trasmisibles: habitó de fumar, sedentarismo, Habitos dietéticos y tensión
emocional. Su simple pesquisa ya resulta aleccionadora para el paciente y sirve de base para emprender
ulteriores acciones educativas tendientes a modificar esos Habitos nocivos, tanto en sanos (promoción de
salud) como en sujetos afectos (rehabilitación).

Los antecedentes familiares de enfermedad resultan trascendentes en la pesquisa de

enfermedades hereditarias (como el asma bronquial, la diabetes mellitus, la anemia drepanocítica),
enfermedades trasmisibles (como la T.B. pulmonar, la lepra, la hepatitis infecciosa) y en trastornos de
base sanitario cultural (como el parasitismo, los trastornos nutricionales por defecto y por exceso).

Los antecedentes perinatales (prenatal, natal, posnatal) pueden resultar valiosos especialmente en
niños.

Las vacunaciones recibidas deben ser precisadas con miras a su actualización, atendiendo al
programa de inmunizaci6n vigente.

Los antecedentes patológicos personales permiten identificar tanto las enfermedades padecidas
como las que pueda presentar el paciente. Es frecuente que una persona enferma no sepa que lo
está (morbilidad oculta), en virtud de que el trastorno no le produce suficientes molestias subjetivas.
Los estudios de morbilidad en población han puesto en evidencia que la parte oculta del "tempano"
(morbilidad oculta) es mucho mayor que la parte expuesta (morbilidad declarada) en numerosas
enfermedades, como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus, la
infección urinaria, la anemia y otras. Un paciente portador oculto de una de estas afecciones puede
concurrir al médico por otra razón; de no disponerse de un instrumento adecuado de pesquisa, la
enfermedad pudiera permanecer indetectada, privando al paciente de los beneficios derivados de una
atención temprana y oportuna.

Las operaciones efectuadas al paciente dan noción de las enfermedades que las determinaron, así
como de alguna posible secuela posquirúrgica.

Examen físico

El examen físico en las condiciones de la atención primaria ha de ser necesariamente escueto, sin
obviar una valoración regional y de conjunto del paciente.

Esquemáticamente, el examen físico puede ser enmarcado en tres momentos o etapas:

Primera etapa. Con el paciente sentado en la camilla. Se explora cabeza, incluyendo facies,
conjuntivas oculares y cavidad oral. Cuello, pesquisando agrandamiento tiroideo u otras
tumoraciones, así como ingurgitación yugular. Tórax y miembros superiores, con toma de la
temperatura, la frecuencia respiratoria, el pulso radial y la tensión arterial.

Segunda etapa. Con el paciente en declivito supino sobre la camilla. Se realiza auscultación del
corazón. Se explora abdomen, incluyendo pesquisa de hernias y de agrandamiento hepatosplenico u
otras tumoraciones, y miembros inferiores que incluye palpación de pulsos pedios y pesquisa de
deformidades de los pies. Exploración de mamas y sistema respiratorio. En los niños se examina el
desarrollo psicomotor; en la mujer se debe realizar la exploración ginecológica siempre en presencia
de una enfermera.

Tercera etapa. Destinada a pesar y tallar al paciente con miras a su evaluación pondoestatural
(pesquisa de obesidad y de desnutrición). Preferentemente el peso debe expresarse en kilogramos y la
talla en centímetros.

Aparte de la anamnesis y el examen físico, la historia clínica en la atención primaria también recoge
las principales investigaciones complementarias que, gestión el caso, procede realizar. Su diserto permite
establecer los problemas diagnósticos detectados, incluyendo los factores de riesgo, así como
precisar la conducta a seguir respecto a las medidas tendentes a la promoción, la recuperación y la
rehabilitación de la salud. Por Ultimo, la historia clínica en la atención primaria sirve de marco para eva-
luar la evolución del paciente, el control de la dispensarizacion y los resultados de los programas de
salud aplicado s.

HISTORIA CLINICA EN LA ATENCION SECUNDARIA

En la atención secundaria en el hospital, la historia clínica comprende otros elementos, ya que el

paciente puede ser reexaminado y valorado diariamente e incluso varias veces al día si así lo requiere,
además de contar con métodos exploratorios de más complejidad que permiten precisar mejor el
diagnostico (ver modelos al final del capítulo).

Con el examen diario del enfermo ingresado se vigila la evolución de la enfermedad. Una primera
evolución detallada en la cual se plasme la impresi6n diagnostica, y una discusi6n diagn6stica
elaborada con todos los elementos que ayuden a plantear los distintos tipos de diagnósticos, son
fundamentales en esta parte de la historia clínica.

Todo lo anterior permite instituir el tratamiento adecuado, el cual quedar reflejado en las
indicaciones escritas por el médico. También quedaran escritas las interconsultas con los distintos
especialistas si se necesitan.

Desde el momento del ingreso en el hospital son recogidos en el servicio de urgencias, una serie de
datos que se muestran en la historia clínica general. Es aquí donde se realizan las primeras
indicaciones antes de ser remitido a la sala de hospitalización.

En una hoja de egreso que se coloca al final de la historia clínica, se escribe el diagnóstico definitivo,
los procederes diagnósticos y terapéuticos utilizados. En caso de fallecimiento, se agrega el
protocolo de necropsia. Una copia de esta hoja de egreso debe ser remitida al policlínico al cual
pertenece el paciente para su seguimiento, lo que proporcionado una adecuada interrelación
policlínico-hospital. Todos los aspectos serialado en esta hoja de egreso estarán ordenados de manera
tal que posibiliten estudios estadísticos por computación.

Esta historia clínica permite una vez archivada, su utilización en casos de reingreso del paciente o
para efectuar investigaciones científicas sobre morbilidad, mortalidad o cualquier otro tipo de
trabajo médico.
 Se deduce la enorme importancia que tiene elaborar este expediente, el cual debe reflejar la
realidad biopsicosocial del enfermo.

Los dos factores fundamentales de la historia clínica en la atenci6n secundaria son también: el
interrogatorio y el examen físico.

Interrogatorio

Por el interrogatorio se recogen los datos siguientes:

1.Identidad personal.
2.Motivo de ingreso o de consulta.
3.Historia de la enfermedad actual.
4.Antecedentes patológicos personales.
5.Antecedentes patológicos familiares.
6.Habitos tóxicos, datos ambientales de interés y otros.
7.Historia psicosocial.
8.Interrogatorios por sistemas y sintomas generales.

Examen físico

1.Examen físico general.

2.Examen físico regional.
3.Examen físico por sistemas:
a)Sistema osteomioarticular.
b)Sistema respiratorio.
c)Sistema circulatorio.
d)Sistema digestivo.
e)Sistema genitourinario.
f)Sistema hemolinfopoyetico.
g)Sistema endocrino.
h)Sistema nervioso: Examen neurológico. Examen psíquico.
.
Por medio del interrogatorio obtenemos los datos que corresponden a la identidad personal y a la
enfermedad actual; esto es lo que se llama anamnesis próxima, así como los antecedentes
personales y antecedentes familiares o anamnesis remota.

No queremos dejar pasar por alto antes de profundizar en los datos recogidos por la anamnesis, la
importancia que tiene precisar los de la historia psicosocial, ya que el hombre es un ser biopsicosocial, y
muchas afecciones dejarían de diagnosticarse si no se conocen bien estos factores que tanto
influyen en el proceso razonador. Si estos factores son ignorados, no estaríamos capacitados para
establecer un diagn6stico real.

Hay que insistir en que resulta imprescindible recoger tanto los aspectos somáticos como los
psíquicos y los sociales, por lo cual, una buena historia clínica es aquella en la cual se obtiene una
buena biografía del enfermo y que deberá tener en cuenta:

—Nacimiento y desarrollo psicomotor.

— Datos sobre las edades preescolar y escolar.
— Historia educacional.
—Historia ocupacional.
—Historia psicosexual y matrimonial.
—Adaptabilidad social.
—Actividades generales e intereses.
— Historia médica psicopatologica anterior.
— Historia socioeconomica.

ANAMNESIS0INTERROGATORIO DE LA ENFERM EDAD

La anamnesis (del griego anamnesis: llamamiento a la memoria, recuerdo, de ono: de nuevo y

mnesis: memoria), también llamada conmemorativos o antecedentes, comprende todos los datos
que obtenemos mediante el interrogatorio del enfermo referentes a los sintomas de la enfermedad
actual, a las enfermedades anteriores del enfermo, su alimentación, etc., y a las enfermedades de su
familia.

Debemos distinguir entre la anamnesis próxima y la anamnesis remota. La primera comprende los
datos de la enfermedad que sufre el enfermo en el momento del examen, lo que llamamos la
enfermedad actual; la segunda se refiere a todos los datos anteriores, es decir, al pasado patológico del
enfermo (antecedentes patológicos personales) y has distintas enfermedades observadas en su familia
(antecedentes patológicos familiares o hereditarios).

El interrogatorio es el recurso de exploración del que nos valemos para obtener los datos
anamnesicos y con el iniciamos el examen clínico de los enfermos.

ANAMNESIS PRÓXIMA

El interrogatorio se inicia tomando los datos de identidad personal, para continuar con los de la
anamnesis próxima, o sea lo que al enfermo le parece más importante, y terminar con el estudio de
los demás elementos diagnósticos de la anamnesis remota.

Muchas veces, la anamnesis es tan característica que permite casi por sí sola el diagnóstico de la
enfermedad. Otras veces es pobre en datos, sin que pueda extraerse de ella orientación alguna. De ahí
que desde el punto de vista de su valor diagnóstico, podamos distinguir las anamnesis típicas y
las anamnesis confusas. Las primeras, como su nombre indica, de la mayor importancia diagnóstica;
las segundas, de interés muy reducido o nulo.
Cuando un enfermo nos relate que encontrándose en buen estado de salud fue acometido de
repente por un fuerte escalofrío, seguido de fiebre alta, con intenso dolor en el pecho (punta de
costado), dificultad respiratoria (disnea) y expectoración rojiza especial, nos proporciona una
anamnesis tan típica, que el diagnóstico de neumonía puede casi establecerse sin ulterior examen.
Igualmente el diagnóstico de litiasis renal, con cólico nefrítico, se desprendería de una historia en la
que señalara un dolor intensísimo en la región lumbar, irradiado a lo largo del trayecto del uréter,
con propagación dolorosa al testículo del mismo lado y al glande en el hombre, o al labio mayor
correspondiente en la mujer, seguido de la emisión de orina sanguinolenta. Así podrían
multiplicarse los ejemplos de anamnesis típicas.

En cambio, como sucede a veces, bien por condiciones individuales del enfermo, o bien por la
índole misma de la enfermedad, pueden encontrarse anamnesis confusas, que no nos ayudan
nada en el diagnóstico. Este es el caso cuando se recogen síntomas de los que hemos llamado
comunes o banales, como el malestar general, la falta de apetito, el adelgazamiento, la cefalea,
etc., que pueden corresponder a muy variados procesos morbosos.

El interrogatorio exige, como hemos dicho, un conocimiento completo de los síntomas de todas las
enfermedades. Por ello solo podrá realizarse con algún provecho, al final de nuestros estudios.

Debemos considerar ahora la importancia de los datos de la historia clínica recogidos por el
interrogatorio.

Además de encontrar aquí los síntomas por los que se consulta el enfermo, la fecha de su
aparición, la evolución seguida, sus relaciones con otros síntomas —elementos todos del más alto
interés para el diagnóstico—, podemos descubrir ciertos factores etiológicos que han de contribuir,
muchas veces, no solo a esclarecer la naturaleza de la enfermedad del paciente, sino, también, a
iniciarnos en el camino del diagnóstico causal o etiológico.

Con alguna frecuencia el enfermo nos da cuenta de lo que él supone responsable de su

enfermedad, es decir, de la causa presunta de la enfermedad. Aun cuando, en numerosas ocasiones,
esta causa supuesta no guarda relación con la verdadera etiología del proceso patológico, en otras
constituye un dato de importancia, como cuando se trata de contactos del enfermo con individuos
portadores de alguna enfermedad infectocontagiosa, por ejemplo, o cuando aclara la causa de un
trastorno digestivo

precisando la ingestión de alimentos en mal estado o de muy difícil digestión. El enfriamiento es una
causa presunta de enfermedad que goza de gran favor entre los profanos, así se verá en la práctica,
con cierta frecuencia, que los enfermos acusan como responsable de su enfermedad, los cambios de
temperatura, especialmente las corrientes de aire. En realidad, el frío puede tener en algunos casos
un papel etiológico importante. Así, entre las enfermedades a frígore, es decir, por enfriamiento,
tenemos la hemoglobinuria paroxística, la parálisis facial a frígore y los procesos catarrales de las
vías respiratorias superiores. El enfriamiento actúa, más bien, como una causa coadyuvante u
ocasional.

Igualmente, pueden encontrarse aquí otros factores etiológicos, como traumatismos,

intoxicaciones, alimentación, hábitos, etc., a los que nos referiremos inmediatamente, al considerar el
interés diagnóstico de los distintos apartados de la historia clínica.

Datos de identidad personal

Consideramos en primer término los datos que tienen solo un interés administrativo y de
identificación: nombre, domicilio y nacionalidad. No así la naturalidad, que puede presentar interés
diagnóstico, y será estudiada, para no incurrir en repeticiones, con la procedencia.

Profesión

Adquiere relevante importancia como factor etiológico en muchas enfermedades profesionales.

Naturalmente, en esos casos su valor diagnóstico es grande, muchas veces decisivo. Por ello se anota en
la historia clínica y se investiga cuidadosamente, no solo precisando la ocupación actual del enfermo,
sino las anteriores, si es que existen.

Entre las enfermedades profesionales más importantes podemos señalar el saturnismo o intoxicación
por el plomo, sufrido por los que manipulan, en una u otra forma, este metal, responsable de muchas
hipertensiones arteriales, parálisis por polineuritis, cólicos intestinales —llamados cólicos de plomo—, etc.;
las neumoconiosis, de los picapedreros: calicosis o silicosis, de los mineros de carbón: antracosis, con sus
cuadros broncopulmonares subagudos o crónicos; las várices de las extremidades inferiores en los que
trabajan de pie (estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones sedentarias. Debe
citarse la frecuencia con que sufren de infarto del miocardio las personas sometidas a grandes tensiones
emocionales, entre ellos, los médicos.

Edad

De mucha importancia como factor etiológico (causa predisponente), alcanza en ocasiones valor
diagnóstico. Podemos señalar que en la infancia son frecuentes los trastornos gastrointestinales,
muchas veces por malos hábitos alimentarios.
Debe señalarse que los índices de morbilidad y mortalidad infantiles han disminuido
considerablemente en nuestro país. A principios de la década del 1960 comenzaron a realizarse en
Cuba programas y actividades sobre la salud, que rápidamente obtuvieron un efecto favorable en la
disminución de la mortalidad infantil. Esto fue logrado también por el importante desarrollo econó-
mico y social iniciado en el mismo período como consecuencia del proceso revolucionario socialista
iniciado en esta misma fecha.

Ya en los primeros arios de la década del 1960, se erradicó la malaria, la poliomielitis y la difteria,
otras enfermedades han sido reducidas a la mínima expresión.

En Cuba, las enfermedades nutricionales casi han desaparecido; sin embargo, estas presentan una
elevada prevalencia en los países subdesarrollados, en que son muy variados los factores operantes que
se encuentran particularmente asentados en los sectores de la economía, la agropecuaria, la salud y la
educación. Debido a ellos los problemas nutricionales están muy vinculados al desarrollo del país y no
pueden enmarcarse aisladamente en los programas de salud, sino como parte de un programa
multisectorial, que encare al mismo tiempo los distintos factores causales. Todavía en muchos países se
observa haciendo estragos el raquitismo, otras avitaminosis y enfermedades carenciales.

En la segunda infancia se presentan con más frecuencia muchas enfermedades eruptivas, lo que
se explica por la receptividad de esta etapa de la vida y la ocasión de contagio.

En la pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales.

En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones vitales. Aquí se
observan trastornos nerviosos, enfermedades venéreas y del metabolismo. El cáncer es más frecuente
después de los 40 años, aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida. En la vejez
encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertro-
fia prostática, entre otras.

Sexo

Aparte de las enfermedades que afectan el aparato genital, naturalmente distintas en uno y otro
sexo, interesa este dato por el valor semiológico que adquiere en algunos casos. En efecto, el sexo
parece influir en cierta forma, en la aparición de determinadas enfermedades que las estadísticas
presentan con un claro predominio en uno o en otro sexo.

Así podemos señalar la mayor frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la corea, la
hemicránea, la obesidad y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho más
usuales ciertas enfermedades de la

nutrición (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las lesiones aórticas, etcétera.

Raza
 La influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades justifica que se le tome en
cuenta en la historia clínica, donde a veces adquieren cierto valor semiológico.

La sicklemia (anemia producida por un trastorno de la hemoglobina), se presenta en la raza negra.

En la raza blanca debe señalarse la predisposición de los anglosajones por la gota y la escarlatina, así
como de la tromboangiitis obliterante y enfermedades metabólicas entre los hebreos, la cardiopatía
isquémica entre los finlandeses y las hepatitis entre los checos.

Estado civil

Ofrece también interés diagnóstico, especialmente en la mujer, cuyas afecciones genitales

dependen en un alto porcentaje de las relaciones sexuales, de los embarazos normales o ectópicos,
del parto, los abortos, etcétera.

Procedencia

Es de gran interés y en muchos casos colabora en el diagnóstico, especialmente en la

determinación del origen de la enfermedad. Su importancia descansa principalmente en la ocasión de
contagio. Así, al estudiar un tumor del hígado, el hecho de que el enfermo sea natural o proceda de una
región o país donde exista el quiste hidatídico, hará que se considere esta enfermedad seriamente entre
las distintas posibilidades diagnósticas. Igual cabe decir de los enfermos procedentes de zonas palúdicas,
bociosas o de aquellas en que exista el parasitismo intestinal, la fiebre tifoidea y otras enfermedades
infecciosas.

Motivo de ingreso

Se refiere a la anotación breve de los síntomas que hacen consultar al paciente, debiéndose
escribir las propias palabras de este. Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases. Por
ejemplo: "dolor de cabeza", "falta de aire", "diarrea", "dolor en el pecho", "vómitos de sangre",
etc. No debe ponerse en el motivo de ingreso el diagnóstico o interpretación de los síntomas de
otro médico, y se deben evitar términos como "úlcera duodenal", "litiasis vesicular", "hipertensión
arterial", "diabetes", "hematemesis", "melena", etcétera.

Historia de la enfermedad actual

Este capítulo de la historia clínica representa una recopilación de las quejas que trae el paciente al
médico y amplía los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de
la historia. Necesita el conocimiento de la enfermedad, lo cual solo se obtiene con la experiencia. De
tal manera que un juicioso interrogatorio nos dará los detalles de las quejas del paciente. Solo pocos
pacientes son tan buenos observadores que nos podrán dar la historia completa de su enfermedad
actual sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando nos encontramos un paciente que nos da una
buena y detallada historia, usualmente sospechamos que el paciente ha leído acerca de sus síntomas o ya
ha consultado a otros médicos, quienes les han hecho preguntas.
Como ejemplo vamos a considerar a un paciente con úlcera péptica. Es probable que nos diga que él
tiene un "dolor en la boca del estómago" (abdomen) y que tiene "gas" y que "eructa". El médico
conociendo la sintomatología, podrá obtener mediante preguntas, que el dolor epigástrico ocurre en
episodios durante algunos días, semanas o meses; que aparece en cierto momento después de las
comidas; que se alivia por la ingestión de alimentos y de alcalinos; que puede despertar al paciente
durante la noche; y que puede estar localizado o puede irradiarse directamente hacia la espalda.
 El principiante solo podrá aprender haciendo historias. Así, deberá seguir un plan, más o menos de
la manera siguiente:

El paciente deberá ser interrogado sobre la fecha aproximada del comienzo de su motivo de
ingreso o consulta, bien específicamente o en términos de "hace tres semanas", "hace seis meses" o
"hace un ario". Es también de valor anotar lo que el paciente considera es la causa que lo condujo a
la consulta o que puede ser motivo de ingreso. Después de esto, debemos pedirle que describa la
evolución de sus síntomas o quejas. Las preguntas que deben siempre ser usadas hasta que se
tenga conocimiento de los síndromes, son: ¿Qué? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Cómo se modificó, cambió, o
se alivió? ¿Por qué? Por ejemplo: el "qué", puede ser un dolor; el "dónde", el sitio del dolor y su
irradiación; el "cuándo", el momento del dolor; el "cómo se modificó, cambió o alivió y qué lo alivió",
el alivio del dolor por ingestión de alimentos o bicarbonato en el caso de dolores abdominales; la
agravación del dolor del pecho por la respiración; el aumento del dolor de espalda al doblarse, y otras
preguntas por este estilo.

Si la enfermedad se caracteriza por ataques similares recurrentes solo es necesario describir uno de
ellos, y se deben anotar las variaciones o complicaciones que pueden haber ocurrido. Frecuentemente
es mejor obtener una descripción del último episodio, ya que será el que más fresco esté en la
memoria del paciente.

Una de las cosas más difíciles de llevar al convencimiento de los estudiantes es que ciertos datos
negativos pueden ser, y usualmente son, de tanto o aun de mayor interés que los datos positivos. Por
ejemplo, si el motivo de ingreso o de consulta es "dolor en el pecho", puede ser de gran importancia
saber que el dolor no es aumentado por la inspiración. Puede ser importante saber en el caso de dolor
de cabeza, que el uso de la vista para trabajo de cerca no es la causa de este síntoma.

Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el historiador debe,

por el interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lógico de su historia. Esto puede realizarse con más
facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronológico de sus síntomas. Esto simplifica el realizar
una historia y crea un mejor cuadro clínico si un plan cronológico es seguido. Esta actitud,
indispensable en la historia de la enfermedad actual es lo que nos conduce a lo que hoy conocemos como
cronopatograma.

El cronopatograma será, pues, la evolución, en el tiempo, de los diferentes síntomas que constituyen
la enfermedad del paciente anotados de una forma cuidadosa y ordenada.

Interrogatorio por sistemas

Después de obtener cuanta información sea posible por los métodos anteriormente mencionados, el
estudiante deberá revisar los distintos sistemas en busca de evidencia de trastornos en cada esfera,
relacionados con la enfermedad actual. Los pacientes frecuentemente no asocian al parecer síntomas
irrelevantes con su motivo de consulta o ingreso. Solo por interrogatorio podemos obtener estos síntomas
y sus asociaciones. Podemos ilustrar esto muy bien en el caso de tirotoxicosis, por ejemplo, donde varios
sistemas pueden estar afectados. El motivo de consulta en tal caso puede ser "nerviosismo", "fatiga" y
"pérdida de peso". Como parte de la enfermedad actual, el interrogatorio nos podrá revelar lo siguiente:

1.Que la visión es anormal y que los ojos se han hecho más prominentes.
2.Que el tragar está afectado a veces y que la garganta la siente llena.
3.Que la voz es grave y que nota dificultad respiratoria al ejercicio.
4.Que tiene palpitación y excitación al esfuerzo.
5.Que el apetito ha cambiado y que tiene diarreas con frecuencia.
6.Que las menstruaciones pueden ser anormales y que el impulso sexual puede estar alterado.
7.Que el paciente puede tolerar mejor las temperaturas frías, o que prefiere el frío al calor.
8.Que hay inestabilidad emocional, ya que llora con mayor facilidad.

Todos o algunos de estos elementos, obtenidos solo por el interrogatorio relativo a cada sistema,
ayudan a redondear el cuadro clínico completo de tirotoxicosis.
ANAMNESIS REMOTA

En la anamnesis remota, y siguiendo siempre el orden adoptado en nuestra historia clínica,

debemos considerar, en primer término, el interés diagnóstico de la historia personal. Este capítulo
incluye lo siguiente: antecedentes patológicos, que se recogen desde el nacimiento hasta el mismo
momento del examen.

El conocimiento de las enfermedades sufridas por el paciente en el curso de su vida alcanza, con
frecuencia, un gran valor diagnóstico. Unas veces, la presencia de una enfermedad determinada en
los antecedentes del enfermo nos aclara la causa de los trastornos que presenta. Otras veces,
reconoceremos en los padecimientos anteriores las etapas preliminares de la enfermedad actual,
que no es más que otro episodio en el curso de un mismo proceso crónicamente evolutivo (tuberculosis
pulmonar o sífilis, por ejemplo).

Así podemos determinar la importancia del reumatismo articular agudo en las enfermedades del
corazón, especialmente en las lesiones de la válvula mitral; la de las estreptococias en las nefritis agudas
y crónicas; la de la fiebre tifoidea en la colecistitis; la de las paperas en las orquitis y pancreatitis; la del
sarampión, la tos ferina y otras enfermedades anergizantes en la tuberculosis pulmonar; la de la
sífilis en la aortitis, aneurismas y lesiones neurológicas, etcétera.

En la historia personal se encuentran también otros factores etiológicos de interés como son: el
género de vida, la alimentación, los hábitos tóxicos, la vivienda, reacción a medicamentos,
operaciones, inmunizaciones, etcétera.

El género de vida adquiere importancia semiológica grande, por ser responsable en algunos casos del
proceso patológico existente. Los individuos de vida disipada están expuestos a contagios venéreos;
como los grandes comedores, a la obesidad, diabetes, litiasis y otras afecciones de la nutrición. En
algunos casos el género de vida está íntimamente ligado a la profesión y con ella ha sido estudiado.

El conocimiento del tipo de alimentación utilizado por el enfermo es de la mayor importancia, y,

gracias a él podemos llegar al diagnóstico de procesos patológicos tan interesantes como las
avitaminosis. En otras ocasiones, es el agua que se emplea como bebida la que nos explica la
existencia de infecciones, como la fiebre tifoidea, o de ciertas enfermedades endocrinas como el bo-
cio, endémico en ciertas regiones.

No hay que encarecer el interés que presenta para el diagnóstico descubrir que el paciente que se
examina, porta algunos de los tan conocidos hábitos tóxicos (alcohol, café, tabaco). En los alcohólicos
podrán observarse, además de la intoxicación aguda, bien característica, las gastritis alcohólicas, las
polineuritis, los trastornos mentales, etc. En los que consumen grandes cantidades de café, como en
los grandes fumadores, pueden observarse palpitaciones, taquicardia, disminución de la memoria,
gastritis y, especialmente en los fumadores, faringitis y bronquitis crónicas y espasmos vasculares.

Asimismo, interesa el conocimiento del medio que rodea al enfermo, de su vivienda, para tener en
cuenta el hacinamiento y el grado de higiene en que vive.

También debe estudiarse en la anamnesis remota, la historia patológica familiar o antecedentes

patológicos familiares o hereditarios.

Es de gran utilidad y con frecuencia necesario hacer en este acápite un interrogatorio y

establecer lo que se denomina el árbol genealógico de la persona. En este aspecto se pueden obtener
datos fundamentales para valorar los antecedentes genéticos de los pacientes. Recordemos que en
este nuevo siglo la genética desempeñará un papel importantísimo.
Árbol genealógico

El árbol genealógico o pedigrí, aunque es un instrumento imprescindible para la práctica de la

genética humana, médica y clínica, constituye una manera de obtener información importante en
forma breve, que permite apreciar numerosos aspectos de la historia patológica familiar o
antecedentes patológicos familiares.
Su análisis puede revelar el compromiso genético de la enfermedad que aqueja al individuo que
requiere de atención médica. Si a esto se suma el hecho de la repercusión familiar que tienen muchas
de las afecciones que se tratan en el individuo adulto, como enfermedades crónicas aparentemente
no trasmisibles, y la importancia que en el análisis etiológico tiene la agregación familiar en casos con
estos tipos de enfermedades, no parecerá descabellado que, en este texto de Propedéutica, se ofrezca la
opción de obtener los antecedentes patológicos familiares haciendo uso del mismo.

La realización del mismo depende de cómo se realice el interrogatorio. Las preguntas pueden
comenzar con la indagación acerca del número de hermanos del propósito (se denomina así a la
persona original que presenta un trastorno mental o físico y que sirve de base para un estudio
hereditario o genético), por orden de nacimiento e incluyendo a los fallecidos, de quienes debe
conocerse la causa que motivó el fallecimiento y respetarse el orden de nacimiento.

De inmediato debe pasarse a preguntar si todos los hermanos son hijos de la misma pareja, de no
ser así se utilizan los símbolos de divorcio, representando cuáles son los hermanos y los medios
hermanos.
MODELOS DE HISTORIAS CLÍNICAS
 Examen físico

El examen físico comienza cuando se ha terminado la anamnesis. consta de cuatro

procedimientos básicos:

. 1. Inspección

La inspección comienza desde el momento en que el clínico se enfrenta por primera vez a su
paciente. Se realiza tanto una inspección global, por ejemplo, cuando el paciente camina o
conversa con el clínico, como una inspección localizada, en la cual la zona por examinar debe
estar al descubierto. La inspección debe efectuarse con el paciente cómodo y en posición
adecuada. El examinador también debe estar cómodo, contar con una buena iluminación y
fácil acceso al paciente, casi siempre por su lado derecho.

2. Palpación

Palpación se refiere a sentir, a través del tacto, los distintos segmentos corporales. Se practica
con el paciente sentado, de pie o en decúbito supino o prono, según las regiones que se
examinen. La mano del examinador debe estar a una temperatura adecuada para no despertar
reacciones de defensa en el paciente, y con las uñas cortas a fin de no lastimarlo. La técnica
misma varía según la región a examinar, y se estudiará en cada capítulo correspondiente. A
través de la palpación se pueden obtener datos en relación con: forma, tamaño, límites,
consistencia, sensibilidad, movilidad, temperatura, profundidad, entre otras. La palpación se
debe efectuar generalmente con la mano derecha del clínico, o con ambas manos si la
exploración es bimanual. La palpación puede ser superficial o profunda; se realiza presionando
con los pulpejos de los dedos. La palpación bimanual se efectúa con las manos superpuestas
(fig. 1) una sobre la otra (generalmente para palpación profunda) o con las manos opuestas
(fig. 2), para acercar el órgano por palpar a la otra mano.

.
3. Percusión

Es un procedimiento de exploración que consiste en dar golpes en la superficie corporal, con el

fin de obtener sonidos variables según la estructura de los órganos que se percutan. Esto
permite delimitarlos (percusión topográfica) y evidenciar variables en la tonalidad
dependientes del contenido y densidad de lo que se percute.

Lo anterior resulta de utilidad para determinar alteraciones en el estado físico de un órgano

que pueden relacionarse con condiciones patológicas (percusión comparativa). En condiciones
ideales del examen (sin ruidos ambientales), la tonalidad percutoria determinará sonidos
audibles. Como no siempre se cuenta con esa condición, la sensación que percibe el dedo que
recibe la percusión dará cuenta de la resistencia a la percusión en la matidez (p.e. muslo,
neoformaciones sólidas, líquido en la cavidad abdominal, derrame pleural) y la resonancia en
el timpanismo (p.e. cámara gástrica, neumotórax, enfisema pulmonar).

Hay dos métodos para efectuar la percusión:

• Directa. Se obtiene golpeando directamente la superficie del cuerpo.

• Indirecta (fig. 3). Es el método dígito-digital o instrumental. El dedo que recibe la percusión,
el dedo plexímetro, debe tener contacto íntimo con la pared, aplicando mayor o menor
presión según el grosor de ésta.

}
En lo que se refiere a la percusión dígitodigital, vale la pena hacer algunos alcances a su
técnica. La mano que percute debe producir un golpe seco, retirando el dedo percutor lo más
pronto posible. Esta vivacidad y rapidez es necesaria, porque de otro modo el impulso
vibratorio se atenúa. Esta es la razón principal por la cual el movimiento de la mano debe
hacerse solamente con la articulación de la muñeca. En la percusión del tórax, el dedo que
hace de plexímetro debe aplicarse sobre el espacio intercostal; nunca se debe percutir con el
dedo colocado transversalmente sobre las costillas, ni sobre éstas, porque con ello se hace
vibrar transversalmente la pared torácica y se oculta el ruido procedente del pulmón. Cuando
se trata de una percusión fuerte, el dedo debe aplicarse firmemente, aunque sin presión
excesiva, que atenúe mucho el ruido claro; cuando se trata de una percusión suave, el dedo
debe colocarse sin ninguna presión. La percusión topográfica puede hacerse yendo de un
órgano hacia otro, en trayectoria lineal, marcando el límite donde el ruido de percusión
cambia y repitiendo lo mismo a continuación, pero en dirección inversa.

4. Auscultación Es el método de exploración que consiste en escuchar los ruidos normales y

anormales que se producen en los órganos que se auscultan. Hay dos métodos para auscultar:
el directo y el indirecto. La técnica es variable según el órgano que se ausculta y se estudiará
en cada capítulo correspondiente. En todo caso, vale la pena señalar que para auscultar se usa
el fonendoscopio. Este corresponde a un instrumento biauricular que posee un receptor
abierto, la campana, que selecciona adecuadamente los ruidos de baja frecuencia, y un
receptor cerrado, el diafragma, que selecciona los ruidos de alta frecuencia.

II. EXAMEN FÍSICO GENERAL El examen físico general evalúa los siguientes atributos:

1. Posición y decúbito.

2. Actitud y deambulación.

3. Expresión de la fisionomía y facie.

4. Psiquis y estado de conciencia.

5. Estado nutritivo, peso, talla.

6. Piel, mucosas y fanéreos; linfáticos superficiales.

7. Pulso arterial.

8. Presión arterial.

9. Temperatura.

10. Respiración.

En la realización del examen físico, cada clínico puede seguir el orden que estime conveniente,
en la medida que se realice de manera esquematizada y estructurada, para evitar la omisión
de detalles relevantes. A juicio del autor, para realizar de manera más expedita el examen
físico general, éste se puede agrupar en 4 áreas que tienen en común su ejecución:
 1. Los atributos que no requieren examen adicional y solo deben ser transcritos en la historia
clínica: corresponden a aquello apreciado por el médico durante la conversación con el
paciente: expresión de la fisionomía, facie, decúbito, psiquis y estado de conciencia.

2. Signos vitales: presión arterial, pulso o frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,

temperatura y saturación de oxígeno

3. Atributos que requieren al paciente descubierto en su totalidad o parcialmente: linfáticos,

piel y mucosas, fanéreos.

Pulso arterial

El pulso es una onda de presión percibida a nivel periférico, producida por el volumen de
sangre expulsado en cada latido cardiaco. Se pueden palpar los pulsos a nivel: carotídeo,
radial, humeral o braquial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio.

Respecto al pulso, se debe precisar su frecuencia, ritmo, tensión, amplitud y simetría.

a) Frecuencia La frecuencia cardiaca normal es de 60 a 100 latidos por minuto. Sobre 100 se
denomina taquicardia y bajo 60, bradicardia. La frecuencia puede ser examinada en 15
segundos, multiplicando el número de latidos percibidos por 4, en presencia de un pulso
regular, para obtener la frecuencia cardiaca del paciente examinado. Como causas de
taquicardia se pueden mencionar el hipertiroidismo, consumo de café, té o mate, uso de
ciertos fármacos, entre otras. En pacientes febriles, la frecuencia de pulso aumenta en 10-15
latidos por cada grado de temperatura sobre los 37ºC. Si no se cumple esta condición, se habla
de una bradicardia relativa. La bradicardia relativa no es una bradicardia propiamente tal; en
ella solo se pierde la relación mencionada entre la magnitud de la fiebre y la frecuencia del
pulso. Se puede encontrar bradicardia relativa en patologías como la fiebre tifoidea. La
bradicardia se ve en pacientes vagotónicos y deportistas (fisiológica, por mayor eficacia
cardíaca), hipotiroidismo, síndrome de hipertensión endocraneana, enfermedad del nódulo
sinusal, entre otros.

b) Ritmo Fisiológicamente, el ritmo cardíaco es regular, con intervalos de tiempo similares

entre las pulsaciones, pudiendo observarse algunas pequeñas variaciones en relación a los
movimientos respiratorios. La alteración del ritmo cardíaco se denomina arritmia. En arritmias
como la fibrilación auricular, situación en la cual los volúmenes expulsivos son diferentes entre
sí, existe la posibilidad de no lograr palpar algunos latidos a nivel periférico, registrando
entonces una menor frecuencia cardiaca a la real. Por tanto, en esta situación el pulso debe ser
examinado a nivel central, esto es, auscultando el corazón del paciente durante un minuto.

c) Amplitud La amplitud depende del volumen expulsivo del corazón y del estado de la tensión
de la pared. Se relaciona con la presión arterial diferencial del paciente. En pacientes con
volumen expulsivo aumentado (como es el caso de la insuficiencia aórtica), el pulso tendrá una
gran amplitud y será fácilmente perceptible. Por el contrario, en pacientes con disfunción
ventricular izquierda severa, en que el volumen expulsivo es muy pequeño, el pulso puede ser
apenas perceptible. Existe una serie de otras situaciones clínicas que se acompañan de pulso
amplio, que corresponden a estados circulatorios hiperquinéticos

d) Tensión Se relaciona con la presión arterial diastólica. A la presión diastólica alta le

corresponde un pulso duro, o sea, difícil de ocluir; a la presión diastólica baja le corresponde
un pulso blando, o sea, fácil de ocluir. De forma operativa, la tensión corresponde a la
resistencia de la onda de pulso a ser ocluida; a mayor resistencia corresponde a un pulso de
mayor tensión o dureza.

e) Simetría Al examen físico general se debe palpar la simetría de los pulsos izquierdos y
derechos, así como también la simetría entre los pulsos de las extremidades superiores e
inferiores. Existen algunas patologías vasculares que pueden ser pesquisadas con esta simple
maniobra de toma de pulsos. Por ejemplo, una estenosis de arteria subclavia generará una
asimetría de los pulsos entre ambas extremidades superiores, y una coartación de la aorta
torácica generará una asimetría de los pulsos entre extremidades superiores e inferiores.

Presión arterial

La presión arterial (PA) es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Tiene
un componente sistólico y un componente diastólico. Esta presión está esencialmente
determinada por la fuerza con la cual se contrae el ventrículo izquierdo y por la resistencia
arteriolar existente. Una de las características de este proceso es la constante oscilación de la
presión al interior de las arterias. La máxima presión alcanzada es concordante con la sístole
ventricular, lo cual se denomina presión arterial sistólica (PAS) y la mínima está en
correspondencia con la diástole ventricular conocida como presión arterial diastólica (PAD). La
diferencia entre ambas presiones se conoce como presión diferencial o presión de pulso, la
cual, en condiciones fisiológicas, es de 40-60 mmHg. En algunas patologías, como la
insuficiencia aórtica, se observa una gran presión diferencial, con PAS muy elevada y PAD muy
baja, lo cual permite en clínica sospechar esta valvulopatía.

En la práctica clínica habitual se usa frecuentemente el concepto de presión arterial media

(PAM), la cual no corresponde exactamente a una media aritmética entre la PAS y la PAD, sino
que se obtiene a través de la fórmula:

PAM= PAD + (PAS-PAD/3)

a) Valores de presión arterial Por consenso en nuestro país, se define hipertensión

arterial (HTA) en el adulto la presencia de una PAS mayor o igual a 140 mmHg y/o una
PAD mayor o igual a 90 mmHg. Debe considerarse que este es un punto de corte
arbitrario pues existe relación con el riesgo cardiovascular desde puntos de cortes más
bajos aún, especialmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Por ello, es
fundamental determinar el nivel de riesgo total del paciente y no solo la medida de
HTA para definir la actitud terapéutica adecuada; para ello deben utilizarse las tablas
de estimación del riesgo cardiovascular.
La hipotensión arterial se define como un registro de presión bajo 90 mmHg para la
presión sistólica y/o bajo 60 mmHg para la diastólica. Se presenta de forma transitoria en
situaciones como lipotimia, síncope o shock; puede presentarse de forma persistente en la
enfermedad de Addison y en la caquexia. La hipotensión postural u ortostática se define
como la caída de más de 20 mmHg de presión sistólica al pasar de decúbito a posición de
pie. Puede producirse por fármacos, compresión tumoral de la vena cava inferior,
denervación simpática (p.e. en pacientes diabéticos), entre otros.

b) Medición correcta de la presión arterial

En la práctica clínica habitual, se dispone de diferentes equipos para la medición de la
PA, desde los equipos tradicionales que utilizan medición con columnas de mercurio
hasta equipos modernos digitales con medición automática. El esfigmomanómetro de
mercurio es un instrumento para la medición indirecta de la PA, compuesto de una
columna de mercurio que se conecta a un manguito, el cual puede ser inflado
mediante una pera de goma y desinflado mediante la apertura de su válvula. Se utiliza
un tamaño de manguito apropiado para la circunferencia del brazo del paciente. La
ESH recomienda la utilización de un esfigmomanómetro con manguito de presión
estándar: 12-13 cm de ancho y 35 cm de largo. Para pacientes con un brazo de gran
envergadura, deben utilizarse manguitos de hasta 16 cm de ancho y 40 cm de largo.
Para pacientes con un brazo de pequeña envergadura, deben utilizarse manguitos
desde 10 cm de ancho y 24 cm de largo. El esfigmomanómetro debe ser calibrado al
menos 1 vez al año. La validación del uso de equipos digitales para la medición de PA
dependerá de su debida calibración y estandarización según los diferentes centros de
salud.
c) Fenómenos de Korotkoff Los sonidos (o ruidos) de Korotkoff son los sonidos que se
auscultan durante la toma y determinación de la PA por método indirecto. Se
distinguen 5 fases:
• 1º fase: aparición brusca de ruidos claros que se intensifican.
• 2º fase: los ruidos se hacen más suaves y prolongados, con carácter de soplo. • 3º
fase: los ruidos vuelven a intensificarse y se hacen muy nítidos.
• 4º fase: los ruidos decrecen rápidamente de intensidad.
• 5º fase: desaparición de los ruidos. d) Aproximación a la medición de PA en paciente
ambulatorio Cuando existen dudas sobre la verdadera PA de un paciente, por falta de
concordancia entre las cifras obtenidas en domicilio y las objetivadas en control de
salud, se puede recurrir al monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) que
corresponde a mediciones seriadas realizadas durante 24 horas continuas,
proporcionando así un mayor número de mediciones de PA que la medición
convencional en consulta.
d) Aproximación a la medición de PA en paciente ambulatorio

Cuando existen dudas sobre la verdadera PA de un paciente, por falta de concordancia

entre las cifras obtenidas en domicilio y las objetivadas en control de salud, se puede
recurrir al monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) que corresponde a
mediciones seriadas realizadas durante 24 horas continuas, proporcionando así un mayor
 número de mediciones de PA que la medición convencional en consulta. El MAPA es una
técnica de apoyo en clínica e investigación disponible, que surgió como consecuencia de la
variabilidad de la PA y permite el reconocimiento más objetivo.

vo de cifras tensionales del paciente en estudio. En la actualidad el MAPA es reconocido

como la técnica más apropiada para el diagnóstico y seguimiento de la hipertensión
arterial en la mayoría de las guías internacionales.

2.3. Respiración y ventilación Involucra el intercambio gaseoso que comienza a nivel

alveolo-capilar y termina a nivel celular.

a) Frecuencia respiratoria La frecuencia normal es habitualmente de 12-20 respiraciones

por minuto. Un aumento de la frecuencia respiratoria se denomina taquipnea, y aparece
en la fiebre, anemia, insuficiencia cardíaca izquierda, ejercicio, entre otras. Por otro lado,
la bradipnea corresponde a una frecuencia menor a 12 respiraciones por minuto.

b) Relación entre el sexo y el tipo de respiración Es preferentemente torácica en la mujer y

tóraco-abdominal en el varón. La alteración clara y evidente de este patrón pudiera
corresponder a maniobra antálgica frente a afecciones que se acompañen de dolor
abdominal en el varón o torácico en la mujer.

c) Amplitud de la respiración La amplitud de la respiración depende de la magnitud de la

excursión respiratoria. Se describe:

• Hiperpnea: corresponde al aumento de la amplitud respiratoria. Se presenta, entre otras

situaciones, en crisis de pánico y en la respiración acidótica de Kussmaul, que corresponde
a una inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida por una espiración corta y
quejumbrosa. Esta última aparece en acidosis metabólica, diabética y urémica.

• Hipopnea: corresponde a una amplitud respiratoria disminuida. Puede constituir una

maniobra antálgica.

d) Relación inspiración - espiración La relación inspiración/espiración normal es de 5:6. En

una obstrucción de la vía respiratoria alta, se prolonga la inspiración, y puede
acompañarse de tiraje y cornaje. En el caso de una obstrucción de la vía respiratoria baja,
se prolonga la espiración, y puede acompañarse de sibilancias como ocurre en el asma
bronquial. La respiración paradojal corresponde a un tipo patológico de respiración, en la
que el abdomen se contrae durante la inspiración. Aparece frente a una inestabilidad
torácica por fracturas costales o fatiga diafragmática.

2.4. Oximetría de pulso

La oximetría de pulso representa la estimación de la saturación arterial de oxígeno en forma

no invasiva, usando un oxímetro de pulso. Este último corresponde a un aparato de medición
que utiliza dos emisores de luz y un receptor colocados habitualmente a través del lecho
ungueal de un dedo de la mano, habitualmente el índice. Los valores normales de saturación
de O2 están comprendidos entre 95-100%. Un valor < 90% se relaciona con presiones
arteriales de oxígeno menores de 60 mmHg, por lo que tiene buena correlación con
hipoxemia. Para utilizar adecuadamente el oxímetro de pulso, se debe colocar el fotodiodo
emisor de luz (luz roja) hacia el lecho ungueal y el fotodiodo receptor (que no emite luz) en el
extremo totalmente opuesto, hacia el pulpejo del dedo. El oxímetro de pulso informará en su
pantalla el valor de saturación de O2, así como la frecuencia cardiaca del paciente

3. Atributos que requieren al paciente descubierto en su totalidad o parcialmente Se debe

descubrir al paciente para examinarlo completamente. Si las condiciones ambientales no lo
permiten, se debe descubrir parcialmente. 3.1. Linfáticos superficiales El sistema linfático se
compone de vasos linfáticos, donde fluye la linfa, y de ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos
pueden ser superficiales o profundos, según sean accesibles a la palpación, y en algunos casos
a la inspección. Se deben explorar los ganglios superficiales de las siguientes regiones (fig. 11):
suboccipital, preauricular, retroauricular, mastoidea, submaxilar, submentoniano, cervicales
anterior y posterior, supraclavicular, axilar, epitroclear, inguinal, crural y poplíteo

2.5. Temperatura

La temperatura está regulada por el centro termorregulador del hipotálamo y es el equilibrio

entre la producción (termogénesis) y las pérdidas (termólisis) del calor corporal. Normalmente,
la temperatura es mayor cerca de las 20:00 horas, y es menor en la madrugada. Disminuye
levemente durante el sueño. La temperatura normalmente oscila, en la medición axilar, entre
36.2ºC y 36.4ºC de mínima y 36.6ºC a 36.8ºC de máxima. Puede variar en función de diversos
factores: edad, sexo, clima, ingestión de alimentos y ejercicio. La temperatura bucal alcanza
hasta 37,3ºC y la rectal hasta 37,6ºC. Las variaciones patológicas de la temperatura pueden
corresponder a:

• Hipotermia: temperatura axilar < 35,5ºC.

FIEBRE
El término fiebre define la elevación regulada de la temperatura corporal por
encima de los valores normales. (mayor a 37,5 °C en la cavidad oral) debido a la
reprogramación de los centros termorreguladores hipotalámicos, mediada por
citocinas, en respuesta defensiva a un estimulo pirogénico exógeno (capaz de
producir calor). En función del ritmo o circadiano deben considerarse corno fiebre los
registros matinales > 37,2°C y los vespertinos > 37,70C. Cuando la fiebre es muy
elevada (> 41,5 °C) se la designa como hiperpirexia. En la fiebre, la temperatura corporal
se eleva corno resultado de una respuesta homeostática intacta.
Alteración de la economía térmica que se manifiesta por aumento patológico de la
temperatura corporal. El signo eje es la hipertermia. Conviene hacer la diferencia entre:
Hipertermia: aumento de la temperatura corporal por encima del punto de ajuste
hipotalámico debido a una disipación insuficiente de calor. Hiperpirexia: Aumento de la
temperatura a un nivel igual o superior de 41 o 41.5 °C. Se encuentra dentro de los límites
máximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano. Es una situación grave, porque
si se prolonga el tiempo comienza a producirse la desnaturalización de proteínas,
fundamentalmente del tejido nervioso, que son las más sensibles

El calor humano tiene su origen en la combustión interna siendo su principal fuente la

masa muscular estriada (85%). Entonces:
El mecanismo de la producción de calor, termogénesis o termorregulación
química, se relaciona con:

 El metabolismo basal, resultado de oxidaciones en las células del organismo por

la actividad protoplasmática celular, sobre las que influyen diversas hormonas y
el sistema nervioso
2. La acción dinámica específica de los alimentos, o sea, el calor adicional durante
la digestión.
3. La combustión visceral acelerada, cuando un órgano entra en actividad como
ocurre en el músculo y en otros órganos, por ejemplo, el hígado.
La pérdida de calor, termólisis o termorregulación física se verifica por:
1. La irradiación del calor, mayor si el medio externo es de temperatura baja (el
ambiente fisiológico oscila entre los 10 y los 30 °C; el nivel óptimo es 20 °C).
2. La evaporación (respiración insensible, transpiración).
3. La termo conducción.(transmisión a los objetos más fríos)

Se define como síndrome febril, al cuadro clínico que tiene como entidad común
fiebre, asociada a otros síntomas y signos. La fiebre es un motivo frecuente de consulta
en los servicio de urgencias, alcanzando 4,4 y 7,5% de los motivos de consulta, sin
embargo, es inespecífica
 FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE

1. Infecciones. Fiebre infecciosa, la más frecuente y

que
se ve en las infecciones de todo tipo como: fiebre
tifoidea,
paludismo, septicemias, etcétera.
2. Quirúrgica. Fiebre quirúrgica, observada después
de
operaciones de cierta importancia realizadas
asépticamente,
y que se explica por la absorción de sustancias
tóxicas liberadas por los tejidos lesionados en el
acto quirúrgico.
3. Nerviosas. Fiebre neurógena, depende de lesiones
de
los centros nerviosos termorreguladores que dan
origen
a la distermia o “hipertermia esencial”, sin relación
causal con lo que habitualmente se entiende como
fiebre. La distermia no se modifica con los
antipiréticos
pero sí con los opiáceos.
4. Deshidratación. Fiebre de deshidratación,
observada
sobre todo en los niños pequeños y debida, como su
nombre lo indica, a la disminución de líquido en el
organismo.
5. Medicamentos. Fiebre medicamentosa, producida
por
sustancias químicas en general y especialmente
algunos
medicamentos como el dinitrofenol, tiroxina,
etcétera.
Premisa:
1)- termómetro (termometría)

2- Horas de toma: -Matutina

-vespertina
La temperatura no es constante a lo largo del día, presentando valores máximos
y mínimos. Los registros más altos se observan entre las 9 y 11 hs. por la mañana y
entre lee 17 y 19 hs. por la tarde
3- Sitios de examen de la temperatura

 Cavidad axilar: mantener el termómetro clínico durante 5 minutos con la

axila seca. De estar húmeda, debe secarse suavemente. (temp: 37°C más o
menos)
 Cavidad bucal: mantener el termómetro durante 2 minutos. (0,4 a 0,2°C),
Sublingual. (en pacientes con brazo traumatizado o quemado)
 Inguinal: en Rn, lactantes, lo colocamos al niño de costado. (0.4 a 0,6°C)
  Cavidad rectal: temperatura superior a la temperatura axilar en 0.4ºC a
0.6ºC. En procesos inflamatorios infecciosos del bajo vientre, se emplea
frecuentemente en pacientes pediátricos.
Temperatura diferencial: La diferencia de temperatura axilo-rectal con temperatura rectal
mayor a un grado de la temperatura axilar, puede reflejar un proceso inflamatorio abdominal
o pelviano (p.e. apendicitis aguda).

La temperatura corporal puede variar según:

La edad
-En adultos: matutina 36,2 a 36,4°C /vespertina 36 a 36,8 °C
-Recién nacido: 38°C
-Lactancia y niñez 37 a 37,6°C
-Adolescencia 36 8 a 37°C
-Vejez: 36,3 a 36,5°C La fiebre puede estar ausente en los adultos mayo res (AM) o
presentarse con delirio, confusión mental o coma. Estos pacientes tienen una disminución en la
capacidad de regulación de la temperatura corporal y de la adaptación a la temperatura ambiental.
Esto se debe a la disminución de los escalofríos en respuesta al frío. pérdida de la grasa subcutánea y
de la masa muscular, disminución de la transpiración, respuesta vasocons trictora periférica
inadecuada por disfunción del sistema nervioso autónomo y desincronización del ritmo CIRCADIANO de
producción y pérdida de calor.

La fiebre en el AM es la elevación de la temperatura corporal de al menos 12. sobre su

temperatura habitual o una temperatura oral igual a 37 ce o mayor o una temperatura rectal, que
no se utiliza en la práctica cotidiana, mayor o igual a 37,5 °C o mayor.

E130-5" de los AM con infecciones como neumonía. infecciones urinarias y colecistitis no presentan
fiebre. La ausencia de fiebre en estos pacientes puede provocar un retraso diagnóstico que
incrementa la morbimortalidad por infecciones. Alrededor de las tres cuartas partes de los AM que
consultan por fiebre requieren internación y más de la mitad de ellos no presentan otros síntomas de
alarma. El AM con fiebre requiere siempre una evaluación cuidadosa

Sexo: mujeres tienen una temperatura corporal media de 36,55 grados, la de los
hombres es de 36,33 grados celsius. La temperatura basal puede aumentar levemente,
la mujer (0,3 °C), cuando estás ovulando
Alimentación:
-Grasas: mayor a 0,2 a 0,4 grados
- Vegetarianas: menor a 0,2 a 0,4 grados
Condiciones ambientales:
- países cálidos: temperatura corporal más elevada 37 2 ºC por defecto de la mayor
irradiación
- clima frío: temperatura menor
Actividad física: aumenta con actividad, disminuye con sedentarismo.

SEMIOGRAFÍ
A

1)- Forma de comienzo:

A) -Aguda: aumenta el cabo de pocas horas. Por acción brusca de procesos infecciosos o
tóxicos que provocan alteración del sistema termorregulador. Gripe, neumonía, meningitis,
colecistitis, amigdalitis, intoxicaciones alimentarias.

B)-Lenta: las manifestaciones subjetivas no son tan intensas o equivocas (cefalea, astenia,
inapetencia, etc) y la hipertermia es poco manifiesta el primer día, se va aumentando hasta
alcanza su máximo al cabo de unos cuantos días. fiebre tifoidea, enfermedad de Hodking
brucelosis, etcétera

2)- Intensidad:

A. Febrícula o subfebril: 37 a 37°C

B. Fiebre ligera: 37,5 a 38,5 °C
C. Fiebre alta: 38,5 a 39,5° C
D. Fiebre muy alta: 39,5 a 40,5°C
E. Hiperpirexia: mayor a 41°c

3)-Marcha o evolución:

A. Isoterma: temperatura sin oscilación matutina o vespertina. Menor a 37°C

B. Fiebre continua o sostenida. Se caracteriza por elevaciones persistentes, sin variaciones
diarias importantes, a tal punto que los clásicos la definen como aquella que tiene
oscilaciones diarias inferiores a un grado, sin alcanzar nunca la temperatura normal. Es
característica de enfermedades como: bronconeumonía, sarampión, dengue, gripe y
ciertas formas de fiebre tifoidea. Los periodos de remisión son muy pequeños, menor
a 1 grado.
C. Subcontinua: las remisiones alcanzan 1 grado (periodo de estado de la fiebre tifoidea)
D. Fiebre remitente. Es aquella en que la temperatura baja cada día un grado o más, pero
tampoco regresa a lo normal. Presenta variaciones mayores a un grado celsius en el
día, curso de días o semanas. las remisiones son bien marcadas de 1,5 a 3 grados
ejemplo septicemias. supuraciones, TBC, periodo de declinación de la fiebre tifoidea
etcétera).
E. fiebre de curva ondulante: (periódica o recurrente) Recurre luego de varios días de
apirexia más frecuente en la noche que en el día y sin grandes variaciones de
magnitud; habitualmente se acompaña de diaforesis (sudoración durante el sueño)
(p.e. en linfoma, tuberculosis, fiebre de matla, leptospirosis, mononucleosis
 infecciosa,). Presenta variaciones entre estados febriles y no febriles La fiebre
recurrente es la que reaparece después de uno o más días de apirexia. Puede tener
un patrón intermitente, continuo o remitente, por ejemplo, fiebre en dromedario Una
de las formas más difundidas de fiebre recurrente es la fiebre de Pelo-Ebstein.
Consiste en períodos febriles de 4 o 5 días que alternan con períodos afebriles de
duración similar y se repiten en forma regular durante varios meses. Si bien no se
han medido su sensibilidad y su especificidad para el diagnóstico de linfoma, en
un enfermo con fiebre prolongada, inexplicada, en quien la evaluación inicial
descarta infección, es característica del linfoma de Hodgkin, aunque no
patognomónica
F. Fiebre héctica. Presenta variaciones muy bruscas de la temperatura en un día. es una
fiebre en agujas, generalmente muy elevada de tarde y normal o casi normal de maña-
na. Se acompaña de sudación nocturna, mal estado general escalofríos. Es característica
de las septicemias graves, de las infecciones piógenas, sobre todo abscesos, de la
tuberculosis miliar y de los linfomas, neumonía neumocócica y pielonefritis aguda
4)-DE ACUERDO AL MOMENTO DEL DÍA QUE SE PRESENTE

De acuerdo con el momento del día en que se produce la fiebre remitente o la intermitente,
puede recibir el nombre de fiebre vespertina, si aumenta o aparece en horas de la tarde, o de
fiebre invertida, si aumenta por la mañana y disminuye por la tarde. La vespertina se puede
encontrar en la tuberculosis pulmonar y los linfomas, entre otras, y la fiebre invertida, en la
enfermedad de Basedow o bocio exoftálmico, tuberculosis pulmonar, etcétera.

5)-DURACIÓN:

A) AGUDA: MENOS DE DOS SEMANAS DE EVOLUCIÓN (NEUMONÍA, SME. GRIPAL)

B) SUBAGUDA: MENOS DE DOS MESES DE DURACIÓN (SON LAS ONDULANTES)
C) CRÓNICA: MENOS DE 1 AÑO DE EVOLUCIÓN (HIV)

6)-ESTADIOS:

A. PERIODO DE COMIENZO O INICIACIÓN: ES EL TIEMPO QUE TRANSCURRE ENTRE LAS

PRIMERAS MANIFESTACIONES FEBRILES Y LA ELEVACIÓN TÉRMICA.
B. PERIODO DE ESTADO: TIEMPO EN QUE SE MANTIENE EN SU NIVEL MÁS ALTO.
C. PERIODO DE TERMINACIÓN: DECLINA LA FIEBRE.

7)-TERMINACIÓN:

a) CRISIS: DISMINUYE EN MENOS DE 24 HS CON DEBILIDAD (NEUMONÍA)

b) LISIS O LENTA: DISMINUYE PROGRESIVAMENTE EN VARIOS DÍAS (FIEBRE DE MALTA,
BRUCELOSIS, FIEFRE TIFOIDEA.

MANIFESTACIONES ACOMPAÑANTES:

Decaimiento, cefalea, escalofrío, dolor bajo la forma de pesadez general o artralgias. Sudor o
transpiración.

Hiperactividad simpática

En el sistema circulatorio la frecuencia del pulso está aumentada, taquicardia febril, calculándose
un aumento de 10-15 pulsaciones por minuto por cada grado centígrado que suba la
temperatura corporal, lo que en cierta forma permite evaluar la temperatura por el pulso

. También se observan modificaciones variables de la tensión arterial y un estado de eretismo

cardiovascular, con aumento de la velocidad de circulación de la sangre, que explica la
acentuación de los ruidos y soplos cardiacos y la presencia de soplos inorgánicos llamados soplos
febriles.

En el sistema respiratorio se observa disnea, con aumento del número de respiraciones

(polipnea o taquipnea febril) y aumento en la eliminación del CO 2 consecutivo al metabolismo
aumentado de la fiebre.

En el sistema digestivo encontramos, además de la sequedad de labios y boca: lengua saburral,

sed, disminución del apetito (anorexia), síntomas dispépticos gastrointestinales y constipación.
 En el sistema urinario es de notar la oliguria (disminución de la cantidad de orina eliminada);
la concentración e intensa coloración de esta, son los más interesantes síntomas con que el
sistema urinario contribuye al síndrome febril.

En el sistema nervioso hay numerosos síntomas entre los cuales están: dilatación pupilar
(midriasis), excitación mental con hiperideación que puede llegar hasta el delirio, decaimiento,
cefalea y dolores musculares y en el raquis (raquialgias) y el insomnio o, por el contrario, la
somnolencia, que puede llegar a constituir un estado estuporoso, característico de las
infecciones graves. En algunos adultos y niños puede ocasionar convulsiones

INDICADORA DE FIEBRE TIFOIDEA.

TIPOS DE FIEBRE

1)- DE CUADROS INFECCIOSOS:

A) NEUMONÍA LOBAR: Comienza con escalofríos, fiebre alta, de marcha continua, periodo de
estado de 3 a 8 días termina por crisis.

B)- Fiebre tifoidea: primero tener en cuenta que produce síndrome febril prolongado (SFP)., el
período de incubación (por lo general de 8 a 14 días) es inversamente proporcional al
número de microorganismos ingeridos. La aparición de los síntomas suele ser gradual, con
fiebre, cefalea, artralgia, faringitis, estreñimiento, anorexia y dolor abdominal con
sensibilidad al tacto. Otros síntomas menos comunes son disuria, tos no productiva y
epistaxis.

Sin tratamiento, la fiebre aumenta en forma escalonada durante 2 o 3 días, permanece

elevada (por lo general entre 39,4 y 40° C) durante 10 a 14 días más, y comienza a disminuir
gradualmente hacia el final de la tercera semana; se alcanzan temperaturas normales
durante la cuarta semana. A menudo, la fiebre prolongada está acompañada por una
bradicardia relativa y postración. En los casos graves, aparecen síntomas del sistema
nervioso central como delirio, estupor o coma. Aproximadamente en el 10 a 20% de los
pacientes aparecen durante la segunda semana lesiones discretas rosadas (manchas rosas)
que se aclaran con la presión, en brotes sobre el tórax y el abdomen, que desaparecen en 2 a
5 días.

Son comunes la esplenomegalia, la leucopenia, la anemia, las alteraciones de la función

renal, la proteinuria y una leve coagulopatía por consumo. Pueden producirse colecistitis
aguda y hepatitis.

Resumiendo el cuadro febril es de comienzo lento, progresivo, marcha o evolución continua

periodo de estado 2 a 3 semanas, para disminuir a partir del día 21 terminando por lisis.

C)-Paludismo: El paludismo es una causa muy frecuente de fiebre en países tropicales. Tiene
un comienzo muy agudo, el periodo de estado tiene T° muy altas, dura horas y cae
bruscamente (curso intermitente con ciclos).

Cuando la fiebre se produce un día sí otro no se le da el nombre de fiebre “terciana”, ahora

cuando hay un intervalo de 72 horas entre estados febriles se la denomina “cuartana”

D)-Enfermedades eruptivas febriles (sarampión, rubeola, parotiditis) luego de su periodo de

incubación (entre 10 y 14 días), comienzan entre otros síntomas con fiebre de inicio súbito
temp 38°C aprox que dura 3 o 4 días o más. termina por crisis.

2)-Fiebre de Origen Desconocido

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN: La fiebre de origen desconocida fue definida por Petersdorf y

Beeson en 1961 como:
1) una temperatura superior a 38.3 °C medida en varias ocasiones, 2) con una duración de más
de 3 semanas y 3) en la que no se llega a un diagnostico a pesar de un estudio de una semana
con el enfermo hospitalizado.

Clasificación de la FOD según Durack y Street:

 FOD clásica

 FOD nosocomial

 FOD neutropénica

 FOD que acompaña a la infección por VIH La fiebre de origen desconocido clásica difiere de
la definición original, en que esta estipula tres visitas ambulatorias o tres días en el hospital, sin
que se descubra la causa de la fiebre o una semana de estudio ambulatorio.

La fiebre de origen desconocido nosocomial es la aparición de una temperatura de 38.3 °C o

superior cuantificada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado que está recibiendo
atención aguda y que en el momento de su ingreso no presentaba infección ni estaba
incubándola. El requisito mínimo para plantear un FOD nosocomial es un periodo de estudio
de 3 días, con una incubación de los cultivos no inferior a los 2 días.

La fiebre de origen desconocido neutropénica se define como una temperatura igual o

superior a 38.3°C medida en varias ocasiones, en un paciente cuyo recuento de neutrófilos es
inferior a 500/µl o en el que se prevé un descenso hasta ese nivel en el plazo de 1 o 2 días. El
diagnóstico de una FOD neutropénica se plantea cuando no se encuentra una causa especifica
después de 3 días de estudio, incluidos por lo menos 2 días de incubación de los cultivos. La
fiebre de origen desconocido que acompaña a la infección por VIH se define por una
temperatura de 38.3°C o mayor valorada en varias ocasiones a lo largo de un periodo de más
de 4 semanas en pacientes ambulatorios o de más de 3 días de hospitalización con infección
por VIH.

El diagnóstico de FOD que acompaña a la infección por VIH se lleva a cabo cuando un estudio
de por lo menos 3 días de duración, incluido un mínimo de 2 días de incubación de los cultivos,
no revela la causa.

CAUSAS DE FOD CLÁSICA

 Las infecciones, en particular la tuberculosis extrapulmonar, sigue siendo la causa más

importante de FOD.

 Los síndromes mononucleosidos prolongados producidos por el virus de Epstein- Barr, por el
citomegalovirus (CMV) o por el VIH, son trastornos en los que le retraso de la respuesta de
anticuerpos induce a confusión en relación con su causalidad en casos de FOD.

 Los abscesos intraabdominales y renales, retroperitoneales y paravertebrales siguen siendo

difíciles de diagnosticar.

 La malacoplaquia renal, con placas o nódulos submucosas que afectan a las vías urinarias,
puede originar un FOD que suele ser mortal. Se vincula a infección por bacterias coliformes, es
frecuente en enfermos con defectos de la eliminación intracelular de las bacterias. Se trata con
fluoroquinolonas o trimetropimsulfametoxazol.

 Osteomielitis, cuando se han implantado prótesis.

 Endocarditis infecciosa, aunque la endocarditis verdadera con cultivo negativo es rara, la
existencia de microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actnobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingela kingae),
especies de Bartonella, especies de Legionella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos
pueden dar lugar a errores diagnosticos.

 Prostatitis.

 Abscesos dentales.

 Sinusitis.

 Colangitis.

 Enfermedades micóticas, sobre todo Histoplasmosis que afecta al sistema retículo endotelial.
Si coexiste cefalea debe estudiarse de inmediato el LCR para descartar Cryptococcus
neoformans.

 Paludismo es causa de FOD, ante todo en casos asincrónicos.

 Neoplasias

.  La enfermedad multisistemica es la causa más frecuente de FOD en ancianos. La

tuberculosis es la infección más frecuente que origina FOD en el anciano. Y el cáncer de colon,
es la neoplasia más común que origina FOD en los ancianos.

 Fiebre prolongada en relación con fármacos, que pueden inducir cualquier modelo febril. Los
fármacos que producen fiebre con mayor frecuencia son: los antimicrobianos, los agentes
cardiovasculares, los antineoplásicos y los que actúan en el sistema nervioso central.

 Enfermedades diversas. Dentro de este grupo se incluye: la fiebre por medicamentos, la

embolia pulmonar, la fiebre simulada (fingida o ficticia), síndromes febriles periódicos
hereditarios y la enfermedad de Fabry.

. FOD Nosocomial:

 La consideración más importante es la predisposición subyacente del paciente y las posibles

complicaciones de la hospitalización.

 Hay que realizar una exploración física y un estudio analítico específico para descartar la
presencia de abscesos, hematomas o cuerpos extraños infectados en el campo quirúrgico o de
intervención original.

 Más del 50% de los pacientes con FOD nosocomial presentan infección.

 En el 25% de los pacientes con FOD nosocomial la causa no es infecciosa.

 Las causas no infecciosas pueden ser: colecistitis alitiásica, la tromboflebitis de las venas
profundas y la embolia pulmonar.

 Dentro de las múltiples causas debe considerarse la fiebre medicamentosa, reacciones

postransfuncionales, abstinencia al alcohol, fármacos o drogas, insuficiencia suprarrenal,
tiroidits, pancreatitis, gota y seudogota.

FOD Neutropénica:
 Los pacientes neutropénicos son susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y
micóticas focales, infecciones bacteriémicas, infecciones vinculadas con catéteres (incluida la
tromboflebitis séptica) e infecciones perianales.

 Son frecuentes las infecciones por Cándida y Aspergillus. Las infecciones por el virus del
herpes simple o por el citomegalovirus (CMV) en ocasiones causan FUO en este grupo de
pacientes.

FOD vinculada con la infección de VIH:

 La infección por el VIH puede ser causa de fiebre.

 La infección por Mycobacterium avium o Mycobacterium intracelhdare, la tuberculosis, la

toxoplasmosis, la infección por CMV, la infección por Pneumocystis, la salmonelosis, la
criptococosis, la histoplasmosis, el linfoma no Hodgkin y, con especial importancia, la fiebre
medicamentosa, son posibles causas de FOD.

 La infección por micobacterias puede diagnosticarse mediante hemocultivos y biopsias

hepática, de médula ósea y ganglionar.

 Debe realizarse tomografía computadorizada de tórax para identificar posibles adenopatías

mediastínicas.

3)-FIEBRE NEOPLÁSICA: Más de dos semanas de evolución (subaguda), intermitente, 37, 5 a 38,
5°C . Sin signos de mecanismos alérgicos, sin respuesta a esquemas antibióticos que se
intentan. Test + al naproxeno (AINE): desaparece la fiebre. Ondulante, sudoración nocturna.

Causas de fiebre en pacientes oncológicos. Las principales causas de fiebre en el paciente con
cáncer son la infección, el propio tumor (fiebre paraneoplásica), los fármacos (alergia o
reacciones de hipersensibilidad), las transfusiones de productos sanguíneos, la enfermedad
injerto contra huésped y la trombosis.

, un cáncer en progresión puede dar lugar a fiebre por sí mismo, sin necesidad de que haya una
infección. A este fenómeno nos referimos cuando hablamos de fiebre tumoral, y es lo que
sucede en no pocos casos de supuestas infecciones que se resisten a todos los intentos de
diagnóstico y tratamiento.

si le da fiebre durante la quimioterapia, esto constituye una emergencia médica. La fiebre

puede ser el único indicador de que tiene una infección y una infección durante la
quimioterapia puede poner en peligro su vida.

TEMPERATURAS SUBNORMALES O HIPOTERMIAS

Entendemos por ese nombre aquellas temperaturas centrales
que ofrecen una cifra termométrica menor que la
normal.
SEMIOGÉNESIS O FISIOPATOLOGÍA
La depresión de los centros termorreguladores determina
la hipotermia.
SEMIOGRAFÍA
Se consideran subnormales aquellas temperaturas inferiores
a 36,25 °C. Cuando seamos llamados a confirmar esta condición de hipotermia en un paciente,
debe
volverse a tomar la temperatura del mismo, siempre por vía bucal o rectal, nunca axilar o inguinal,
y solamente después de confirmar esa baja temperatura en la boca o recto aceptaremos la
existencia de una hipotermia, pues en múltiples ocasiones, las temperaturas tomadas por
familiares
o vecinos del paciente son erróneas, aunque motivan la natural alarma, requiriéndose la presencia
del
médico urgentemente.
Se consideran como hipotermias moderadas aquellas temperaturas que oscilan entre 35 y 36 °C;
intensas entre 33,5 y 35 °C, y extrema o profunda por debajo de esta
última cifra. Cuando a una baja extrema de la temperatura se añade gran postración, decimos que
el paciente tiene un colapso álgido.
SEMIODIAGNÓSTICO
Se observa la hipotermia en: la acción del frío exterior muy intenso; en la defervescencia crítica, es
decir brusca, muy intensa, de enfermedades infecciosas que mantenían fiebre alta, generalmente,
continua, como en las neumonías; o en la defervescencia de las crisis de fiebre en el paludismo. Es
de gran importancia su constatación en el colapso cardiovascular, en el shock traumático y
quirúrgico, en las grandes hemorragias y en las enfermedades muy caquectizantes como el cáncer,
anemias intensas, etcétera.
TEMPERATURA LOCAL
Su estudio es de la mayor importancia hoy día, ya que constituye uno de los medios para investigar
los trastornos circulatorios localizados en una extremidad o segmento de esta o en una parte
limitada del cuerpo. Más detalladamente se tratará en el sistema vascular periférico. La
temperatura local se estudia clínicamente al percibir con el dorso de la mano las variaciones
regionales de la temperatura en el cuerpo y, además, en la actualidad mediante termómetros
eléctricos, muchos de ellos
de inscripción gráfica automática. La mayoría de las pruebas exploratorias de esos síndromes de
alteración de la circulación periférica, está basada en las variaciones de la temperatura local por
distintos agentes físicos o químicos que se hacen actuar sobre el paciente que se investiga.
La temperatura local de una extremidad se encuentra disminuida en los llamados síndromes de
insuficiencia circulatoria periférica, que son producidos por una disminución del riego sanguíneo a
ese sector del cuerpo, bien sea de causa funcional u orgánica. Entre los primeros
citaremos la enfermedad de Raynaud, la acrocianosis, etc. Entre los segundos, la obstrucción más o
menos completa de una arteria de un miembro por arteriosclerosis,
embolia arterial, etcétera.
La temperatura local se encuentra aumentada en una extremidad o una región de ella o una zona
localizada del cuerpo, siempre que haya un aumento del aporte o riego sanguíneo a ese miembro,
región o zona del cuerpo, la inmensa mayoría de las veces determinado por una vasodilatación
capilar. Se encuentra en las inflamaciones (rubor, calor, tumor y dolor) y en la eritromelalgia,
enfermedad que se caracteriza por vasodilatación capilar a nivel de los dedos.
. e)

• Cavidad axilar: mantener el termómetro clínico durante 5 minutos con la axila seca. De
estar húmeda, debe secarse suavemente.

• Cavidad bucal: mantener el termómetro durante 2 minutos.

• Cavidad rectal: temperatura superior a la temperatura axilar en 0.4ºC a 0.6ºC. La
diferencia de temperatura axilo-rectal con temperatura rectal mayor a un grado de la
temperatura axilar, puede reflejar un proceso inflamatorio abdominal o pelviano (p.e.
apendicitis aguda). b) Hora En pacientes que cursan con fiebre es conveniente examinarla
dos veces al día; en la mañana entre las 8 y las 9 horas, para apreciar la mínima, y en la
tarde, entre 16 y 17 horas, para observar la máxima. c) Variaciones de temperatura La
temperatura puede modificarse de manera localizada o generalizada.

e) Curvas febriles Las variaciones de la temperatura sobre el nivel alto normal, dentro de
un día y a lo largo de los días, determina las curvas febriles. Estas curvas pueden ser
características en determinadas enfermedades. Según las variaciones térmicas a lo
largo de los días, se puede presentar las siguientes curvas febriles:

Fiebre continua. Presenta variaciones menores a un grado celsius en el día (p.e. durante la
segunda semana de fiebre tifoidea).

Fiebre remitente: Presenta variaciones mayores a un grado celsius en el día, pero que no
alcanzan a llegar al valor normal (p.e. fiebre tifoidea en la primera semana y en la última
semana de su evolución natural o al inicio del tratamiento antibiótico). curso de días o
semanas. Un tipo particular es la fiebre de curva ondulante: más frecuente en la noche que
en el día y sin grandes variaciones de magnitud; habitualmente se acompaña de diaforesis
(sudoración durante el sueño) (p.e. en linfoma y tuberculosis).

Fiebre intermitente. La temperatura alcanza valores normales y retorna a estados febriles

(p.e. infección por citomegalovirus).

Fiebre recurrente: Presenta variaciones entre estados febriles y no febriles

Fiebre héctica. Presenta variaciones muy bruscas de la temperatura en un día. Se

acompaña de calofríos y sudoración. Se presenta clásicamente en procesos infecciosos
abscedados, neumonía neumocócica y pielonefritis aguda.

. e) Síndrome febril

La fiebre puede presentarse como un conjunto de síntomas y signos variables,

constituyendo así un síndrome, que se manifiesta por una elevación patológica de la
temperatura.
 Estado
psicoint
electual
COMIENZA CUANDO HACEMOS UNA INSPECCIÓN A LA FORMA QUE SE
PRESENTA EL PACIENTE, su aseo personal, su manera de vestir, como

y de
habla (si es introvertido o extrovertido), coherencia, orientación en
tiempo, espacio y persona, así como respuesta a ciertas instrucciones o
preguntas

concienc
En psiquiatría se denomina:

Prosopografía: Es la manera en la que se presenta el paciente en la consulta. Su fascie, modo

ia.
de vestir, forma de hablar, higiene, actitud, estado nutricional, contacto visual, etc

El examen del estado mental es el proceso de evaluación de las funciones que son controladas
por la corteza cerebral, como la habilidad de pensar, entender e interactuar con el medio.

Una forma de evidenciar tales signos es realizar el examen del estado mental de una forma
ordenada que comprende lo siguiente:
– Nivel de conciencia.
– Orientación (en tiempo, espacio y persona).
– Habilidades para la comunicación.
– Memoria.
– Lenguaje.

La conciencia se refiere al nivel de vigilia y de respuesta

y está regulada por el sistema reticular activado ascendente (SRAA) en el tallo cerebral . Debe
tenerse claro que en el sentido estricto, la conciencia no es lo mismo que orientación. Una
persona puede estar consciente, pero desorientada en tiempo y espacio.
El nivel de conciencia se evalúa observando el desenvolvimiento de la persona, la habilidad de
hablar y cumplir órdenes verbales, y las habilidades motoras.
De forma primaria, se clasifica y describe en relación con la intensidad de los estímulos
sensoriales requeridos para despertar a una persona.
Alteraciones
En menos depresión coma, letargo, estupor, sopor
En más .excitación delirios, ilusión, alucinación

Coma: El Coma es un estado patológico, generalmente de

pronóstico grave, que se caracteriza por la pérdida parcial o
total de la con- ciencia, de la motilidad voluntaria y de la
sensibilidad, con persistencia de las funciones de la vida
vegetativa, especialmente de la respiración y de la circulación.
es un estado en el que de manera extrema se altera el contenido de la conciencia y el nivel de
vigilia. Se trata de una falta de respuesta a estímulos externos e internos. Los ojos están
cerrados y puede ser necesaria la asistencia respiratoria y el apoyo hemodinámico por
compromiso vital severo de los centros vasomotores.
Pronóstico: siempre es GRAVE

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

 INTERROGATORIO: indirecto (familiares y amigos). Edad, sexo, comienzo brusco o

solapado. Signos premonitorios. Antecedentes de enfermedad, lugar donde fue
recogido, si tuvo exceso de comidas, bebidas, drogas, etc
 EXAMÉN FÍSICO: decúbito (gatillo de fusil). Rigidez de decorticación (diencéfalo,
tálamo, hipotálamo y mayor parte de tercer ventrículo) Es una postura anormal en la
cual una persona está rígida con los brazos flexionados, los puños cerrados y las
piernas derechas. Los brazos están doblados hacia el cuerpo y las muñecas y los dedos
están doblados y sostenidos sobre el pecho.

La rigidez de descerebración es una hipertonía que provoca una postura en extensión de

los brazos y piernas, presente en pacientes en coma y cuando es motivada por una lesión
o compresión mesencefálica.

La comprensión de este fenómeno es esencial para diagnosticar adecuadamente y

entender el alcance y el origen de ciertos daños cerebrales. El término "descerebración"
proviene del latín, que significa "sin cerebro", y aunque esta descripción puede ser
engañosa, en realidad refiere a una desorganización en el funcionamiento del cerebro
debido a una lesión.
1. Patrón de respiración. La respiración es un acto reflejo en el que intervienen y
median las influencias nacidas en niveles encefálicos distintos y escalonados. Por esto,
las afecciones capaces de producir comas inducirán igualmente modificaciones
respiratorias, de modo que el hecho de conocer a qué tipo corresponden constituye un
dato de valor considerable. Sin embargo, en su evaluación se deberá tener presente que
el tipo neurógeno de respiración puede ser influido y modificado por alteraciones
metabólicas y pulmonares concomitantes.

a. Respiración de Cheyne-Stokes. Es un tipo de respiración periódica en la cual se suceden

inspiraciones y espiraciones paulatinamente crecientes hasta alcanzar un máximo y
luego decrecientes, y seguidas de una apnea de menor duración que la fase de
hiperpnea. Este ritmo aparece frecuentemente en caso de lesiones de los hemisferios
cerebrales e implica una disfunción bilateral de sus partes más caudales y profundas o
del diencéfalo. También se observa en la encefalopatía hipertensiva, y en toda otra
causa que altere las funciones de aquellas regiones encefálicas.
b. Hiperventilación neurógena central. Consiste en una hiperpnea profunda, regular, rápida
y persistente que aparece en pacientes que tienen lesionado el tallo cerebral en sus
porciones rostrales (parte baja de mesencéfalo y tercio medio y superior de la
protuberancia).
c. Respiración apnéustica. Está dada por la presencia de una inspiración prolongada
seguida de una pausa de 2-3 segundos y alternando con espiraciones prolongadas y
pausas después de ellas. Las lesiones que originan este tipo de respiración se ubican a
nivel protuberancial medio e inferior y en relación con estructuras dorsolaterales. En
ocasiones se puede observar también en hipoglucemias, anoxias o meningitis graves.
d. Respiración atóxica. En estos casos el patrón respiratorio es irregular, con alternancia y
variación desordenada de las fases inspiratorias y espiratorias en cuanto a profundidad y
frecuencia. Corresponde a lesiones que, ubicadas en la formación reticular
dorsomediana del bulbo, interrumpen o dañan las conexiones entre los centros
inspiratorios y espiratorios. Por lo general los responsables de este tipo de respiración
son procesos expansivos y hemorrágicos o traumáticos de la fosa posterior.

2. Tamaño y reactividad pupilares. Las vías simpáticas y parasimpáticas regulan el

tamaño y la reacción de las pupilas; cuando alguna de ellas se encuentra afectada a
distintos niveles del encéfalo, puede dar lugar a signos de valor diagnóstico y
pronóstico. Lo fundamental a retener es lo siguiente:

a. las lesiones hemisféricas no las afectan;

b. las lesiones mesencefálicas tectales dan lugar a pupilas de 5-6 mm de diámetro con
ausencia de reflejo fotomotor,
c. la anisocoria, con una pupila dilatada y sin reflejo fotomotor, señala un compromiso del
III par craneal unilateral y puede ser provocada por la presencia de una hernia del uncus
del hipocampo que lo comprime;
d. las lesiones protuberanciales dan lugar a pupilas puntiformes; el reflejo fotomotor está
presente pero para verlo es necesario valerse de una lupa;
e. cuando la causa del coma es metabólica, las pupilas son de 2-3 mm y presentan reflejo
fotomotor normal.

3. Movimientos oculares y respuestas oculovestibulares. En el encéfalo existen un

centro de la mirada en los lóbulos frontales y otro en los lóbulos occipitales, y a nivel
del tallo encefálico otro centro cuya delimitación es imprecisa y que estaría en relación
con o formando parte del VI para craneal. Por afectar a los centros correspondientes o a
sus conexiones, lesiones cerebrales que producen coma pueden provocar la desviación
conjugada de los ojos hacia el lado de la lesión; en tanto que las patologías que
destruyen o comprimen unilateralmente el nivel protuberancial pueden producir una
desviación ocular conjugada hacia el lado contrario a la lesión.

Los movimientos oculares que son inducidos al mover pasivamente la cabeza del
paciente o al irrigar los oídos con agua fría (respuesta oculovestibular) aportan mayor
información; así, si al mover la cabeza en sentido horizontal, los ojos se desvían en
forma conjugada hacia el lado contrario al movimiento cefálico, se tiene la respuesta
“en ojos de muñeca” e indica la existencia de alteraciones hemisféricas; si los ojos
quedan fijos (“ojos congelados”), la lesión, grave, se ubica en el tallo cerebral,

Cuando se irriga un oído con agua fría en un sujeto sano, se produce un nistagmo con la
fase lenta dirigida hacia el oído irrigado y la fase rápida alejándose de él. El estado de
coma suprime la fase rápida; por ello, la instilación del agua producirá;

a. desviación conjugada de los ojos hacia el lado irrigado (fase lenta del nistagmo); ocurre
en lesiones o alteraciones supratentoriales;
b. respuesta no conjugada, que aparece con lesiones del tallo encefálico;
c. ausencia de respuesta, que se produce por lesiones en la protuberancia en la región de
los núcleos del VI par craneal.

4. Respuestas motoras. En pacientes en estado de coma se pueden dar distintas

situaciones:

a. Respuestas adecuadas al estímulo doloroso:

1. que presente respuestas motoras con los miembros de ambos lados (vías
corticoespinales indemnes o parcialmente afectadas);
2. que tenga una ausencia unilateral de respuesta (vía piramidal afectada de un
lado a nivel supra o infratentoriai);
3. que muestre una ausencia bilateral de respuesta (vía piramidal en ambos lados,
por ejemplo, tallo cerebral; coma profundo).
b. Respuestas inadecuadas al estímulo doloroso:
1. rigidez de decorticación: el estímulo produce la flexión de uno o de ambos
miembros superiores y la extensión uni o bilateral de los inferiores, lo cual se
produce en lesiones hemisféricas, supratentoriales;
2. rigidez de descerebración: en este caso tiene lugar la extensión de miembros
superiores e inferiores, uni o bilateralmente, lo cual corresponde a lesiones
infratentoriales.

La evaluación del paciente en coma debe ser frecuente a los fines de verificar la
progresión o mejoría de su estado y establecer un pronóstico. Para ello, y en base a los
parámetros anteriormente descritos, se han confeccionado escalas en las que se asigna
un puntaje determinado para una respuesta dada. La escala de Glasgow, propuesta por
Jennett y Teasdale en 1974 para los comas traumáticos, utiliza tres ítems de respuestas:

A. Ojos abiertos:
1. No responde
2. Ante un estímulo doloroso
3. Ante una orden
4. Espontáneamente
B. Respuesta motora:
 1. No responde
2. Responde con postura de extensión
3. Responde con postura de flexión
4. Retira el miembro estimulado
5. Localiza el estímulo
6. Obedece órdenes
C. Respuesta verbal:

1. No responde
2. Sonidos incomprensibles
3. Palabras inapropiadas
4. Conversación confusa
5. Orientada

Para los comas médicos, Plum y Carorma agregan a la escala anterior los exámenes que
investigan las funciones tronculares.

Como regla general, se puede expresar que:

a) para la mayor parte de los casos no se puede aventurar un pronóstico antes de

trascurridas 24 horas, mucho menos si son niños o jóvenes;

b) sólo en el caso de paciente que trascurridas 24 horas no tienen respuestas

ocuiovestibulares ni motoras se puede preanunciar una evolución desfavorable.

Exámenes complementarios

Sobre la base del o de los diagnósticos de presunción, se solicitarán los análisis de

sangre y líquido cefalorraquídeo que correspondan, los cuales podrán complementarse,
según el caso, con radiografías directas de cráneo, electroencefalograma,
electrocardiograma, tomografía axial computada y/o angiografía cerebral. Todos ellos
deberán estar dirigidos a aclarar diagnósticos y se desecharán si se presume que no
aportarán datos que ayuden en la terapéutica o que puedan adicionar daños y poner en
mayor peligro la vida del paciente, por ejemplo, una punción lumbar en lesiones
infratentoriales.

En conclusión, ante la llegada de un enfermo en coma se procederá según la siguiente

secuencia:

1. Verificar signos vitales (pulso y presión arterial, permeabilidad de la vía aérea).

2. Determinar el grado de pérdida de conciencia.
3. Buscar signos de foco.
4. Determinar el nivel de la lesión (topográfico).
5. Determinar la probable etiología
6. Indicar análisis de rutina de acuerdo con el punto anterior.
7. Realizar tratamiento de sostén.
8. Realizar tratamiento etiológico.

Muerte cerebral: no sale del coma. Hay pérdida permanente de las funciones cerebrales. A
pesar de que el pulmón, el corazón u otras viceras sigan manteniéndose. Es irreversible.
EEG plano por 30 min a mínima o máxima potencia.

SIRVE PARA TRASPLANTE

 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEL COMA: 1- ENFERMEDADES QUE NO

CAUSAN SIGNOS NEUROLÓGICOS LOCALES, DE LATERALIZACIÓN O
ALTERACIÓN DEL LCR:
 INTOXICACIÓN (ALCOHOL Y BARBITÚRICO).
 ALTERACIONES METABÓLICAS (ACIDOSIS DIABÉTICA, UREMIA, ETC)
 SÍNDROME WATHERHOUSE FREDERICHEM:Afección causada
por INFECCIÓN BACTERIANA o SEPTICEMIA fulminantes, que
 conduce a HEMORRAGIA y NECROSIS de la GLÁNDULA
SUPRARRENAL. Se caracteriza por rápido desarrollo de
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL, HIPOTENSIÓN y PÚRPURA
diseminada. Puede presentarse en cualquier edad, pero ocurre
con mayor frecuencia en niños.
 Otros: EPILEPSIA, HIPOTERMIA.
ENFERMEDADES QUE CAUSAN IRRITACIÓN MENINGEA CON
PRESCENCIA DE GR O AUMENTO DE GB EN LCR. FOCALIZACIÓN O
LATERALIZACIÓN.
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA POR RUPTURA DE ANEURISMA
 MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
 ENCEFALITIS VIRÓSIC
 LEUCOENCEFALITIS HEMORRAGICA AGUDA.
ENFERMEDADES QUE PROVOCAN SIGNOS CON O SIN ALTERAVIÓN
DE LÍQUIDO CEFALORAQUIDEO:
 HEMORRAGIA CEREBRAL.
 INFARTO CEREBRAL.
 ABSESO CEREBRAL
 HEMORRAGIA SUBDURAL Y EPIDUDURAL CON O SIN CONTUSIÓN
CEREBRAL
 TUMERO CEREBRAL

ESTADOS DE VARIACIÓN DE LA CONCIENCIA:

 CONFUSIÓN-OBNUBILACIÓN: INCAPACIDAD DE OENSAR CON LA RAPIDEZ HABITUL, POR
ALTERACIÓN DEL ESRTADO DE ALERTA Y FALTA DE DE ATENCIÓN A ESTIMULOS DEL MEDIO
AMBIENTE.
 ESTUPOR: SE CARACTERIZA POR INCONCIESCIA PARCIAL, DISMINUCIÓN DE TODAS LAS
FACULTADES INTELESTUALES. EL ENFERMO SW PRESENTA EXTRAÑO Y PARECE
DESINTERESARSE DEL MUNDO QUE LO RODES. RESPONDE DE MANERA INADECUADA,
MOVIMIENTOD LENTOS Y SENSIBILIDAD EMBOTADA. 2 A 3 GEADOS MENOS QUE EL COMA. SE
VE EN FIEBRE TIFOIDEA SEPIS, GRAVES Y ACIDOSIS DIBÉTICA.
 SOPOR: SUEÑO PROFUNDO O ESTADÍO DE SOMNOLENCIA QUE ACOMPAÑA AL ESTUPOR.
 LETARGO: ESTADÍO DE SUEÑO PERMANENTE MÁS O MENOS PROFUNDO AOMPAÑADO DE
FLACIDEZ MUSCULAR, NEUROMUSCULATURA NO ACOMPAÑA AL ESTUPOR. CAUSAS:
ENCEFALITIS. LETARGIAS, POLIENCEFALITIS, TUMIRES CEREBRABLES.
 LIPOTIMIA: PÉRDIDA SÚNITA AUNQUE PASAJERA DEL CONOCIMIENTO Y DE LAS FUERZAS.
ACUSA OSCURECIMIENTO DE LA VISTA, OBNUBILACIÓN MENTAL, AUSENCIA DE FIERZA, PULSO
DÉBIL Y RESPIRACIÓN SUPERFICIAL. SE DA EN PERSONAS NERVIOSAS, TIENEN MAREOS,
NAUSEAS, VÓMITOS Y VISIÓN, BORROSA.
SÍNCOPES

SÍNCOPE- ETIOLOGÍA
SÍNCOPE: DEFINICIÓN El síncope, definido como una pérdida transitoria de conciencia que cursa
con recuperación espontánea y sin secuelas que se debe a una hipoperfusión cerebral general
y transitoria, es un cuadro clínico muy prevalente.

¿QUÉ ES EL DESMAYO?
Se conoce como desmayo a la pérdida temporal de consciencia por la disminución del flujo
sanguíneo al cerebro. En la gran mayoría de casos el episodio dura apenas unos minutos, tras
los cuales el paciente se recupera de forma rápida .El desmayo es un problema que se da
con mucha frecuencia en la población. Estudios recién tes señalan que alrededor del 20% de
los adultos ha padecido un síncope en algún momento de su vida. La prevalencia es similar
entre hombres y mujeres.
DESMAYO Y MAREO
Aunque hay quienes tratan el desmayo y el mareo como iguales, lo cierto es que son dos
afecciones diferentes.
El desmayo se refiere a un síncope, en el que se produce una disminución del flujo sanguíneo
al cerebro, lo que produce la pérdida del conocimiento de forma momentánea. Aparece
de manera repentina y por lo general no dura más de unos pocos minutos o segundos. El
paciente se recupera de

Ilusión

Definición: En la ilusión se produce una deformación de un objeto real externo, ya sea por una
falta de atención, por determinados sentimientos que actúan catatónicamente deformando
esta realidad o porque exista un deseo expreso de deformar este material real. En esta
definición está implícita las tres modalidades de ilusión que distinguió Karl Jaspers: ilusiones
por inatención; ilusiones afectivas y las pareidolias. Las ilusiones no son necesariamente
patológicas, pueden aparecer en sujetos normales, pero son sobre todo abundantes en los
delirios oníricos donde acompañan a las alucinaciones visuales y táctiles.

¿Que se entiende por alucinación?

Consisten en percibir cosas como visiones, sonidos u olores que parecen reales, pero no lo son.
Estas cosas son creadas por la mente.
Una alucinación ocurre cuando se experimenta algo que no existe en la realidad. Las
alucinaciones pueden implicar cualquiera de los 5 sentidos: pueden presentarse alucinaciones
visuales, auditivas, gustativas, olfativas o táctiles.

El delirio implica un cambio rápido entre estados mentales (por ejemplo, desde letargo hasta
agitación y luego otra vez a letargo). Los síntomas incluyen: Cambios en la lucidez mental (por
lo regular más alerta en la mañana, menos alerta en la noche) Cambios en la sensibilidad
(sensación) y la percepción.
El síndrome de Waterhouse-Friderichsen (SWF) es un grupo de síntomas que ocurre
cuando las glándulas suprarrenales dejan de funcionar normalmente

 Síndrome de Waterhouse-Friderichsen

 MedlinePlus (.gov)
 https://medlineplus.gov › ... › Enciclopedia médica

 El síndrome de Waterhouse-Friderichsen (SWF) es un grupo de síntomas que
ocurre cuando las glándulas suprarrenales dejan de funcionar normalmente

)
 Fiebre aguda (Menos de 15 días de duración) en el Fiebre de origen desconocido:
enfermo inmunocompetente:
Se caracteriza por:
Causas más frecuentes:
Una duración de por lo menos tres semanas
 infecciones de las vías aéreas superiores( resfrió común
Una temperatura mayor o igual a 38.3°C en
gripe, faringitis)
por lo menos tres ocasiones
 infecciones de la piel y de partes blandas
 infección urinaria y neumonía. La imposibilidad de lograr un diagnostico
etiológico después de una semana de
En horarios vespertinos: evolución con el paciente internado.

Se ve más intensa la fiebre por la de la inflamación producida por

la alteración y, por el ritmo circadiano, tiende a ser más alta o Enfermedades indentificables se hacen con un
tener picos. estudio simple y las personas sanas cuya

Puede estar ausente en las infecciones de: temperatura corporal normal excede ligeramente el
rango habitual normal (Hipertermia habitual).
 los recién nacidos
 los gerontes Para un diagnóstico de FOD se necesita:
 los pacientes con IRC
 los que consume corticoides y/o antiinflamatorios no Anamnesis concientizada
esteroides Examen físico completo
Investigación profunda.
El interrogatorio podría ayudar a investigar el contexto
ambiental epidemiológico como: Las etiologías pueden agruparse en cuatro
categorías con distinta incidencia:
Realización de viajes cortos fuera del lugar de residencia
1.Infecciones (30-40%)
El examen físico tendrá por objeto identificar a aquellos 2.Neoplasias (20-30%)
pacientes con fiebre y claves diagnosticas orientadoras de la 3.Enfermedades de colágeno (10-20%)
enfermedad que la provoca, quienes presentan pocas 4.Otras patologías (15-20%)
dificultades en la evaluación.
Fod clásica:
La asociación de fiebre con determinados hallazgos
La FOD clásica por una infección localizada implica
semiológicos constituye un signo de alarma que sugiere al
que el paciente tiene una colección purulenta
médico la existencia de una enfermedad grave subyacente, por
(absceso) en una ubicación anatómica que da pocos
ejemplo:
síntomas y signos, habitualmente oculta en el
1.síndrome meníngeo mínimo: fiebre con cefalea y confusión abdomen, el tórax o la columna vertebral.
mental.
FOD nosocomial:
2.Meningococemia: La fiebre de comienzo súbitoasociada Fiebre (igual o mayor a 38,5°C) que aparece en
con lesiones purpúricas y/o petequiales en la piel y mucosas varias ocasiones en un paciente internado que no
Necrosis hemorrágicade órganosvitales: (entre ellas, las tenía infección presente o en periodo de
glándulas suprarrenales, del síndromede WATERHOUSE- incubación a su ingreso, y en la que no se
Friderichsen )Si está acompañada por el desarrollo temprano establece un diagnostico etiológico después de
de hipotensión y progresa a púrpura fulminante. tres días de estudios que deben incluir la
 3.Endocarditis infecciosa o meningitis bacteriana: La la enfermedad tromboembólica venosa.
fiebre con petequias en el fondo del saco conjuntival
puede observarse en la meningitis bacteriana y en la FOD neutropénica:
endocarditis infecciosa.
Fiebre mayor o igual a 38.2°C en varias
ocasiones, en un enfermo neutropénico sin
4.Bacteremia: Coexistencia de fiebre con escalofríos,
evidencias clínicas de foco infeccioso después de
hipotensión arterial y alteraciones del sensorio.
tres días y con cultivos negativos incubados al
5.La fiebre en el enfermo esplenectomizado o menos durante 2 días.
neutropénico es una emergencia médica. A pesar de la negatividad de las pruebas
microbiológicas y de falta de evidencias de un foco
6.Infecciones por estreptococos y meningococos o
infeccioso, estos pacientes deben ser tratados en
neumococos: La fiebre puede activar una infección por
forma inmediata como si estuvieran infectados.
virus herpes simple y estar acompañada de un herpes
labial.
FOD asociada con el HIV:
7.La insuficiencia cardiaca congestiva grave: puede Se expresa por fiebre mayor o igual a 38.7°C en
producir fiebre como resultado de la vasoconstricción varias ocasiones, en un enfermo con serología HIV
cutánea.
positivo, que dura más de cuatro semanas en el
La elevación de la temperatura corporal en este caso el paciente ambulatorio o más de tres días en el
leve (menos a 38.5°C) y los valores más elevados pueden internado, y en la que no se logra un diagnostico
indicar endocarditis infecciosa, infarto de pulmón o la etiológico después de tres días de internación, a
coexistencia de una infección que provoco la pesar de los estudios adecuados, que incluyen al
descompensación cardiaca. menos dos días de incubación de cultivos.
8.Causa inflamatoria (infecciosa o no infecciosa):  La FOD asociada con el HIV aparece en la etapa
paciente con dolor abdominal y fiebre avanzada de inmunosupresión.
 En el 75% de los casos la causa es infecciosa. Las
9.Neumonía o pericarditis: fiebre con dolor precordial.
causas no infecciosas están representadas por el
linfoma y a fiebre por fármacos.
Es frecuente que en algunos enfermos
 Es probable que en algunos enfermos coexistan
inmunocompetentes con fiebre aguda no puede
múltiples etiologías.
formularse un diagnóstico de certeza en la primera
consulta.
En general evolucionan en forma satisfactoria, puede
adoptarse una de las dos conductas siguientes:
1.Vigilancia cercana, a la espera de la aparición de
síntomas y/o signos diagnósticos.
2.Amplificación de la investigación (evitando el exceso
de pruebas auxiliares costosas), a la vez que se solicitan
hemograma, eritrosedimentación, sedimento de orina,
transaminasas y una radiografía de tórax de frente y
perfil.
 Fiebre prolongada : Fiebre en paciente inmunocomprometido :

 Es la que dura más de quince días

independientemente de que se conozca su etiología.

 La utilidad clínica del concepto de fiebre prolongada es

relativa.
 No debe confundirse con fiebre de origen desconocido.
Puede ser la manifestación más importante, y muchas
veces la única, de una infección potencialmente mortal
que, además, puede ser difícil de diagnosticar. En cada
episodio febril pueden coexistir más de un foco
infeccioso y/o más de una etiología microbiana. Cuando
la inmunosupresión es profunda y prolongada, estos
enfermos pueden tener graves infecciones locales o
sistémicas en ausencia de fiebre.

El enfoque del paciente inmunocomprometido febril

deberá basarse en el conocimiento de:
1. Tipo, duración y
gravedad del
defecto
inmunológico; por
ejemplo, la
neutropenia intensa
y prolongada es un
riesgo para
infecciones
micóticas que no
sean presentes en
las etapas iniciales
de la

granulocitopenia.

2.La concomitancia de
más de un defecto en
los mecanismos de
defensa; por ejemplo,
un enfermo con SIDA
que, además, por tener
un catéter intravenoso
permanente, padece
simultáneamenteuna
alteración en la barrera
cutánea.
3.La necesidad de una
evaluación rápida y de la
urgente administración
de un tratamiento
antimicrobiano
empírico. Las
infecciones pueden
poner en riesgo la vida
del enfermo con
neutropenia o historia
de
esplenectomía.

Debe tenerse en
cuenta que algunos
pacientes
inmunocomprometid
os pueden presentar
fiebre de causa no
infecciosa, como la
producida por
fármacos, algunas
neoplasias,
enfermedades
inflamatorias y
síndromesvasculítico
Acitud del paciente en la cama
Cuando examinamos un enfermo acostado debemos observar atentamente cuál es la posición que
adopta en la cama, es decir, cuál es el decúbito (del latín decumbo: recostarse) que presenta.
Distinguiremos un decúbito dorsal o supino, un decúbito ventral o prono y un decúbito lateral
izquierdo o derecho, según el paciente se encuentre acostado sobre la espalda, sobre el vientre o
sobre uno de sus costados.
Algunos autores consideran también como decúbito la posición semisentada o sentada que se ven
obligados a adoptar ciertos enfermos, especialmente los que sufren de intensa disnea.
El decúbito que presenta un enfermo puede ser el que adopta por su propia voluntad y fuerzas o
puede ser aquel en que las fuerzas exteriores, especialmente la gravedad, lo coloquen, por
encontrarse inerte, falto de fuerzas o inconsciente.
En el primer caso, decimos que se trata de un decúbito activo; en el segundo, de un decúbito pasivo.
´
Decúbito pasivo
El decúbito pasivo o inercia dorsal, como también se le llama, es una actitud pasiva. El paciente yace
sobre su espalda, por lo general, con tendencia a deslizarse hacia los pies de la cama, o hacia
cualquier otro lado. Conserva la posición en que se le coloca en el lecho, siempre que este no
contraríe la acción de la gravedad.
El decúbito pasivo se encuentra habitualmente en los casos en que el enfermo ha perdido el
conocimiento o se halla extremadamente debilitado, sin fuerzas. Manifiesta una gran debilidad
muscular y apatía mental. Observamos el decúbito pasivo en diversos estados morbosos, casi todos
graves. En las enfermedades del sistema nervioso, sobre todo aquellas que conducen al estado de
coma o semicoma (hemorragia cerebral, por ejemplo); en las enfermedades infecciosas agudas,
especialmente en la forma clínica más frecuente de la fiebre tifoidea, de la cual toma su nombre
(tufos: estupor) por el estado estuporoso que produce; en el colapsapso, con su cuadro de
enfriamiento periférico marcado, sudación, taquicardia, hipotensión arterial, etc., que caracteriza
siempre a los graves procesos, como las grandes hemorragias, graves afecciones abdominales,
traumatismos u operaciones (shock traumático o quirúrgico). También se puede observar el decúbito
pasivo cuando existen parálisis extensas o marcada hipotonía muscular, como en ciertos casos de
atrofias musculares, tabes, o miotonía congénita o enfermedad de Oppenheim.
Decúbito act ivo
El decúbito activo es aquel en el cual el enfermo participa por su propia voluntad y fuerza; puede ser
indiferente o forzado según se modifique o no a voluntad, sin
inconveniente o molestia.
El decúbito activo indiferente ofrece poco interés semiológico. No así el decúbito activo forzado u
obligado, importante por la orientación diagnóstica que a menudo proporciona.
Los decúbitos activos forzados se encuentran principalmente en aquellas enfermedades que se
acompañan de disnea, dolor, parálisis, contracturas musculares o retracciones
tendinosas, trastornos articulares, etcétera.
Entre ellos tenemos:
– Posición de ortopnea.
– Signo del almohadón.
– Plegaria mahometana.
– Decúbito lateral forzado.
– Decúbito dorsal.
– Decúbito prono.
Posición de ortopnea
Posición obligada de pie o sentada que adopta el paciente afecto de disnea intensa u ortopnea (del
griego orthós: recto; pnoiá: respiración).
Concepto y semiografía
En la ortopnea el enfermo, presa de intensa dificultad respiratoria, se encuentra sentado o
semisentado, descansando sobre varias almohadas, para mantener el tronco erecto, única posición en
que se alivia y puede respirar con más facilidad. En casos extremos, el enfermo se inclina hacia
delante apoyando en un plano resistente sus manos o codos; abandona en ocasiones la cama para
recostarse en una ventana, en una mesa o en una silla con el cuerpo reclinado hacia delante
Semiogénesis o fisiopatología
Esa actitud tiende, sin duda, a facilitarle la respiración, ya que erecto el tronco, el movimiento del
diafragma es ayudado por el descenso de las vísceras abdominales

y, cuando apoya sus brazos en un plano resistente, fijos estos y el cuello pueden actuar los músculos
respiratorios auxiliares (esternocleidomastoideos, escalenos,
pectorales, trapecios, etc.), que ordinariamente tienen su inserción fija en el tórax y la movible en los
miembros superiores o en la cabeza. En esta actitud la contracción de estos músculos determina un
levantamiento de la clavícula y de las primeras costillas que contribuyen a una mayor ampliación
torácica.
En la posición de ortopnea aumenta la capacidad vital, es más fácil la ventilación pulmonar y
disminuye el gasto cardiaco y la congestión pulmonar, factores que favorecen los intercambios
gaseosos. Pasemos a estudiarlos a continuación:
Aumento de la capacidad vital. La capacidad vital es generalmente
mayor en posición sentada que en decúbito dorsal, a pesar de que Hamilton y Morgan (1931)
encontraron que el tórax tiene mayor amplitud en esta última
posición. Ellos atribuyen la menor capacidad vital en el decúbito dorsal a que los pulmones
contienen mayor cantidad de sangre y, además, a que el diafragma está más elevado.
Mejor ventilación pulmonar. Los músculos respiratorios y el diafragma realizan su función con
mayor facilidad, pues las vísceras abdominales tienden a descender por la acción de la gravedad.
Otros autores han comprobado que la frecuencia respiratoria aumenta en estos enfermos cuando
adoptan el decúbito dorsal.

Disminución del gasto cardiaco y de la congestión pulmonar.

El gasto cardiaco es menor en posición sentada y, por lo tanto, también lo es el trabajo del corazón;
merma el aflujo de sangre al corazón derecho al existir estasis venosa en los miembros inferiores,
con lo cual disminuye la congestión pulmonar y con ello los estímulos que actúan sobre el centro
respiratorio.
Semiodiagnóstico
La ortopnea ocurre cuando existe insuficiencia en el ventrículo izquierdo, pero no aparece en la
insuficiencia ventricular derecha. Puede observarse, por ello, que algunos enfermos con insuficiencia
exclusiva o preponderante del ventrículo derecho (estenosis pulmonar, insuficiencia
tricuspídea, etc.) pueden yacer horizontalmente sin experimentar mayor disnea. También se observa
en las afecciones pulmonares graves y en las crisis agudas
de asma.
Signo del almohadón
En algunos casos de grandes derrames pericárdicos o de corazones considerablemente aumentados
de volumen, se observan posiciones más forzadas aún. Algunos enfermos colocan sobre sus muslos
una almohada, y permaneciendo sentados, se recuestan en ella adoptando una actitud muy peculiar
que se ha descrito con el nombre de “signo del almohadón”
Plegaria mahometana
Otras veces, la mayor intensidad de estos procesos obliga a adoptar la “posición de plegaria
mahometana” o genupectoral, en la que el enfermo se encuentra de rodillas en el lecho inclinando su
tronco fuertemente hacia el plano de la cama, apoyándose en él con sus manos o sus
codos. Estas actitudes asumidas instintivamente por los enfermos, al proyectar el corazón con su
envoltura pericárdica hacia delante, contribuyen a la descompresión del pulmón (rechazado hacia
atrás por el corazón hipertrófico o por el derrame pericárdico), con lo cual facilitan de este modo la
respiración.

CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL

Decúbito lateral forzado neumotórax, pioneumotórax, hidroneumotórax,

grandes tumores pulmonares, etcétera.
El decúbito lateral forzado u obligado se observa
principalmente en las afecciones del aparato El decúbito lateral forzado o, mejor
respiratorio y está condicionado al dolor, la expresado, el decúbito lateral preferido, puede
disnea y la tos con expectoración, presentes. Así observarse en los casos en que existen cavidades
los enfermos afectos de una intensa punzada de supurantes en el pulmón (cavernas pulmonares,
costado por neumonía o por pleuritis se bronquiectasias). En estos casos, el enfermo
acuestan por lo general sobre el lado sano, para suele acostarse del mismo lado en que asienta la
no aumentar el dolor. Posteriormente, en el caso cavidad supurante. Así evita ser despertado
de la inflamación pleural, si esta produce constantemente por la tos ocasionada por el paso
derrame, se observa que, a medida que aumenta a los bronquios de la secreción purulenta de la
la colección líquida y disminuye el dolor, el cavidad. Durante la noche y por la acción de la
enfermo tiende a acostarse del lado afecto, gravedad, facilitada por el decúbito lateral
posición que adopta cuando el derrame alcanza adoptado, el pus se va acumulando en la
cierto volumen, ya que así consigue que el pulmón caverna o bronquio dilatado, para ser
sano respire con más libertad y compense el expulsado, a bocanadas al levantarse. El lugar
déficit respiratorio consecutivo a la atelectasia, que ocupa la cavidad supurante condiciona,
determinada por la colección líquida en el lado como fácilmente se comprende, el decúbito
enfermo. Una actitud similar suele forzado adoptado. Así se ven algunos
observarse, por iguales razones, en los enfermos con cavernas en el lóbulo inferior
pulmonar, que prefieren la actitud sentada o En el emprostótonos (del griego émprosthe:
semisentada, y otros, con cavernas anteriores, adelante; tones: tensión), la posición adoptada
que eligen el decúbito ventral. por el enfermo es el reverso del opistótonos. El
cuerpo doblado hacia delante descansa sobre la
El decúbito lateral forzado puede frente y los pies, con la cara hacia abajo. Es
observarse también en los enfermos del mucho más raro que el opistótonos y se observa
corazón, los que, cuando son molestados por en el envenenamiento por estricnina y en el té-
tanos; en este último da lugar a lo que se llama
los latidos cardiacos en el eretismo
el tétanos en bola.
cardiovascular, o en la hipertrofia del corazón,
adoptan el decúbito lateral derecho. En los
casos de grandes dilataciones cardiacas, los Pleurotótonos
enfermos eligen el izquierdo para facilitar el
En esta actitud la corvadura del cuerpo es
trabajo del pulmón derecho y aliviar la disnea
lateral, arqueándose sobre un costado, por
que, por compresión pulmonar, a veces se
contractura unilateral. Se observa, muy
presenta.
raramente, en el tétanos o en algunas afecciones
Decúbito dorsal de la columna vertebral o de la pleura.

Es adoptado por enfermos afectos de procesos Fig. 24.3 Opistótonos.

abdominales agudos (apendicitis, peritonitis,
colecistitis), y se acompaña con frecuencia de
flexión de los miembros inferiores, o de uno de
ellos, el derecho, por ejemplo, como se ve en
las inflamaciones apendiculares.

Decúbito prono
Se adopta a menudo por los que sufren cólicos
abdominales, como los cólicos saturninos, que se
observan en la intoxicación por el plomo, y que se
alivian apreciablemente en esta posición.
Igualmente se presentan en decúbito prono
algunos casos de epigastralgias por úlcera de la
pared posterior del estómago, y los casos que
sufren de ciertas lesiones de la columna vertebral,
por ejemplo, tuberculosis (mal de Pott).

También se pueden observar, principalmente

en enfermedades del sistema nervioso, las actitudes
especiales siguientes:

Opistótonos

(Del griego opisthen, hacia atrás; tones:

tensión.) Es una actitud poco frecuente, en que
el cuerpo descansa sobre la cabeza y los
talones, arqueándose el tronco hacia arriba; el
dorso se presenta cóncavo, hacia el plano de la
cama, en tal forma que entre ambos puede
pasarse la mano. Se observa en el
envenenamiento por estricnina, en el tétanos, en
las convulsiones de la rabia, en la histeria, en la
epilepsia y, en un grado menor, en la meningitis
(fig. 24.3).

Emprostótonos
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

sí los diversos segmentos del cuerpo. Es también

conveniente observar en el individuo la forma de sen-
tarse y la de ponerse de pie, así como la energía, el rit
mo y el modo de sus gestos y movimientos (véase "Ac-
titud" en la Sección I).
Las actitudes somatoconstitucionales son una resultan-
te del diverso tono y postura que en estado normal puede
presentar el sistema ligamentoso-muscular que, a su vez,
depende del autotono de sus tejidos, regulados y controla-
dos por el sistema nervioso, vegetativo y de relación. Se
explica así que estas actitudes representen la modalidad
Fig. 24.4 Posición en gatillo de escopeta.
somática y temperamental del individuo.
Etimológicamente, el término procede del griego pleu- Las actitudes somatoconstitucionales son de dos tipos:
rotheu: de lado; tonos: tensión.
Tipo esténico
Posición en gatillo de escopeta
Que es aquel que presenta un buen tono del sistema
En la meningitis tuberculosa, como consecuencia de ligamentoso-muscular, que se manifiesta a la inspección
la contractura muscular que determina la irritación de la por una actitud que da impresión de aplomo, ductilidad y
corteza cerebral, se observa algunas veces, la posición energía a un mismo tiempo; por ejemplo: la actitud del
denominada "en gatillo de escopeta". El enfermo se en- hombre de armas y la del deportista.
cuentra en decúbito lateral, con ligera extensión de la nuca
y marcada adducción y flexión de los muslos sobre el Tipo asténico
abdomen y de las piernas sobre el muslo, simulando su
silueta un gatillo de escopeta, de donde toma el nombre Que es aquel en que el tono ligamentoso-muscular sufre
con que la han bautizado los autores franceses (fig. 24.4). un déficit constitucional de regulación, por lo cual este
tipo de actitud da una impresión de abandono y flacidez
Actitud durante la posición de pie en sus diversos segmentos corporales. Así, la cabeza no
se sostiene con aplomo, los brazos caen péndulos a los
Debe siempre observarse, ya que en muchos casos es lados del tronco, los hombros aparecen un poco cargados
muy característica y de gran valor diagnóstico. hacia delante, y las piernas presentan (lo mismo que el
tronco) una ligera flexión; por ejemplo: la actitud del
Las actitudes o maneras de estar de pie se dividen en:
hombre sedentario.
Actitudes somatoconstitucionales, o normales, o fisioló-
gicas. Son aquellas que nos reflejan el "tipo constitucio- Actitudes patológicas
nal" del individuo en su aspecto somatotemperamental.
Señalaremos que casi siempre están condicionadas por
Actitudes patológicas. Son aquellas que están determi- la existencia de: dolor, afecciones óseas y/o articulares,
nadas por las consecuencias funcionales que pueden lle- musculares o del sistema nervioso. A reservas de deta-
gar a producir algunas enfermedades. llarlas más en los capítulos correspondientes, señalemos
solo algunos ejemplos.
Actitudes somatoconstitucionales
En enfermos que sufren de enfermedades gástricas o
Para la apreciación semiológica de estas actitudes, intestinales dolorosas, se observa, cuando pueden man-
así como para las actitudes patológicas, debe observarse tenerse en pie, una actitud característica, consistente en
al individuo en sus diversos ángulos: frontalis, la flexión del tronco hacia delante, sosteniéndose el vien-
lateralis y posteriori; analizar y considerar la relación tre con las manos. Si el dolor se experimenta en la re-
estática que guardan entre sí la cabeza, el tronco, los gión lumbar, o en la cadera, el cuerpo se inclina hacia
miembros superiores y los inferiores; observar su línea ese lado, flexionándose el miembro inferior correspon-
de verticalidad, sus ángulos y curvas; apreciar la sensa- diente y descendiendo el hombro del mismo lado, lo
ción de rigidez o flacidez que presenten los diversos cual hace al sujeto asumir una posición inclinada carac-
segmentos, según sea la resistencia que opongan a la terística. En los dolores torácicos (neumonía, pleure-
gravedad, es decir, la sinergia estática que guardan entre sía, neuralgia intercostal), el enfermo se presenta con el
tronco flexionado sobre el lado afecto, donde con fre-
cuencia coloca las manos sobre el mismo para tratar de
aliviar el dolor al disminuir, por ese medio, la expan-
sión torácica respiratoria.

Son también muy características las actitudes que en

la estación de pie asumen muchos enfermos del sistema
nervioso central. Entre ellas tenemos la actitud especial
 CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL

Fig. 24.5 Actitud en la Fig. 24.6 Actitud en la

hemiplejía. enfermedad de Parkinson.

de la hemiplejía, con el
hombro caído y el
miembro superior en
flexión (dedos flexionados
sobre la mano, mano sobre
el antebrazo y antebrazo
sobre el brazo) y en
adducción (pegado al
tronco), y el miembro
inferior en extensión, lo
que permite la marcha
característica de estos
pacientes (fig. 24.5). En la
enfermedad de Parkinson,
o parálisis agitante, es
típica la actitud del
enfermo, el que se
presenta fijo, como Fig. 24.7 Actitud en
soldado, ligeramente posición de tenor.
flexionado el tronco hacia
delante, como en actitud lumbar, en forma de silla
de saludar, con una facies de montar, extensión del
característica, tronco hacia atrás, que, con
estuporosa y casi la gran separación de los
inmóvil (fig. 24.6). Es pies existente, da la
interesante mencionar la sensación de que fuera un
llamada actitud de tenor, cantante que va a emitir
que se observa en ciertas una nota alta (fig. 24.7).
miopatías primitivas, en
Marcha
las que el enfermo
presenta una marcada Es otro de los datos de
depresión importancia que
obtenemos, desde el
primer momento, en la La marcha guadañante o
inspección general del hemipléjica de la hemiplejía
enfermo. De gran valor espasmódica, es aquella en
diagnóstico, especialmente que el enfermo mueve la
en las enfermedades del pierna
sistema nervioso, será
estudiada detenidamente en
el capítulo correspondiente
a este sistema.
Señalaremos aquí los
tipos más salientes.

La simple observación
de la marcha de diferentes
personas, muestra siempre
algo de peculiar, de
individual, en cada caso.
Se comprenderá que, en
estado patológico, en
ciertas enfermedades
nerviosas, se reconozcan
como una característica
determinados tipos de
marcha. Debe aclararse
que al estudiar la marcha
patológica, se observa no
solo el modo de caminar,
sino también la posición
del cuerpo, el movimiento
de los brazos y la actitud de
la cabeza (fig. 24.8).

En la marcha atáxica
(taloneante) el enfermo
proyecta bruscamente el
pie hacia delante y asienta
a continuación de forma
brusca el talón en el suelo.
Se observa esta marcha en
la tabes dorsal.

Otra marcha
característica es la
marcha polineurítica o
estepaje, observada en las
polineuritis o polineurorra-
diculitis de los miembros
inferiores de distintas
etiologías (diabética,
alcohólica, arsenical). En
ella se ve que el enfermo
levanta la pierna en forma
amplia, quedando el pie
como colgando.
 PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

afecta trazando un arco de convexidad

exterior que recuerda el movimiento de la
guadaña.

Es también digna de mencionarse la

marcha titubeante, asinérgica o
cerebelosa. Aquí el enfermo camina en
zigzag (marcha de ebrio), tiene, además, des-
viación hacia uno u otro lado del punto de
destino (lateropulsión), también tiene titubeo.
Se ve en el síndrome cerebelo s o .

Hábito externo
Los tres grandes grupos, de acuerdo con la
conformación corporal del sujeto, su hábito
externo o biotipo, ya fueron descritos en la
Sección I de esta obra (ver Capítulo 3), y el
estudio detenido de los importantes problemas
que plantean estas consideraciones lo
realizaremos más adelante. Aquí trataremos
en la inspección general del enfermo, los datos
que se refieren a las alteraciones de su hábito
externo y constitución.

Crecimiento y talla o altura del enfermo

El crecimiento es rápido en los primeros

años de la vida —en especial en el primer año
—, y disminuye gradualmente hasta la
pubertad, en que se produce un estirón hasta
alcanzar, casi por completo, la talla definitiva
del sujeto. La talla puede encontrarse
aumentada o disminuida, lo que constituye el
gigantismo o el enanismo, respectivamente. El
gigantismo, altura superior a 2 m, se debe, por
lo general, a trastornos de las glándulas de se-
creción interna, especialmente del lóbulo
anterior de la hipófisis (fig. 24.9).

El enanismo, altura inferior a 1,20 m,

puede ser debido a trastornos endocrinos
(tiroideos o hipofisarios principalmente), o a la
falta de crecimiento de las extremidades por
una lesión de los cartílagos epifisarios. Este es el
caso de la acondroplasia (del griego a:
privativo; chondros: cartílago; plasia:
formación). Los enanos acondroplásicos pre-
sentan la cabeza y el tronco muy grandes en
relación con la cortedad de sus extremidades
(fig. 24.10).

Todo enfermo debe ser pesado y su peso

comparado con el estándar generalmente
aceptado para una persona de su mismo sexo,
3
edad y talla (ver tablas en la Sección I, Capítulo
3).

Puede aceptarse como normal el peso que

no se separe del estándar, ni en más ni en
menos, un 10 % de la cifra normal. Cuando el
peso del sujeto se encuentra por encima de los
límites señalados como normales, se habla de
obesidad; si se encuentra por debajo, de
delgadez.

La obesidad es debida al almacenamiento de

grasa que resulta de una alimentación excesiva
(factor exógeno) para las necesidades de un
metabolismo normal (factor endógeno). La
obesidad será exógena o endógena cuando se
deba principalmente a uno de los factores
citados. La exógena está principalmente
relacionada con la alimentación excesiva y
CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
Fig. 24.9 Gigantismo.

Fig. 24.10 Enano acondroplásico.

el sedentarismo; la endógena, con la disminución del metabolismo basal, y está determinada,
fundamentalmente, por trastornos de las glándulas de secreción interna, como tiroides, hipófisis,
suprarrenales y gónadas.

La delgadez puede ser, también, exógena (hipoalimentación, anorexia), y endógena (por aumento
del metabolismo basal, ocasionado, generalmente, por hiperfunción tiroidea).

El adelgazamiento puede observarse en la tuberculosis pulmonar, en las neoplasias, especialmente en

las del estómago y páncreas, en la diabetes mellitus, en el hipertiroidismo, en la insuficiencia
hipofisaria (enfermedad de Simonds), etcétera.

La caquexia (del griego kakos: malo; axis: estado) es un tipo especial de desnutrición grave con
adelgazamiento en que la relación proporcional entre la desnutrición y el adelgazamiento se rompe
(fig. 24.11). Se observa en la anorexia nerviosa, en la caquexia de Simonds, en el período
terminal de las enfermedades de larga duración.

Facies

La expresión facial o fisonómica es, extraordinariamente rica, en datos valiosos para el diagnóstico.
La importancia de estos datos y el número casi infinito de facies descritas harían inabordable su
estudio, si no nos limitáramos a estudiar las facies patológicas más importantes, clásicamente
descritas.

En realidad, el estudio de las facies es eminentemente objetivo, por ello nos limitaremos aquí a
consignar sus características más salientes e iremos completando su estudio a medida que las vayamos
encontrando en la práctica. Ordenaremos su estudio por sistemas, reservando para el final la
descripción de las más interesantes facies debidas a procesos generales.

Entre las facies más interesantes encontradas en las enfermedades del sistema respiratorio,
elegiremos para su estudio dos de ellas: la facies adenoidea y la facies neumónica.

Facies adenoidea

Es muy característica. Se presenta por lo general en los niños que sufren de vegetaciones adenoideas
(de donde toma su nombre) o de otras causas de obstrucción de la nasofaringe. Como consecuencia de
la dificultad en la respiración nasal que estos procesos determinan, los sujetos que la padecen
presentan, por lo general, la boca constantemente abierta, con la mandíbula inferior caída y saliente,
la nariz fina, con sus aberturas poco desarrolladas, y una expresión poco inteligente de la cara (aun
cuando se conserva una inteligencia bien desarrollada) que completa de un modo muy expresivo el
carácter de esta facies (fig. 24.12).

339
 Anonada

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

Hpofirición
phitaria gorrada
Fig. 24.11 Caquexia: anorexia nerviosa.

no

Inhibición psicógena

de centros
hipotalárriccs del
Presión arterial
Vellos
y alar
normales

Gonadot


Amenor

17 -

 V
Fticcterapia cífícil; 

alimentación por
 CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL

Fig. 24.12 Facies observa

un movimiento especial
adenoidea: a, de la cabeza como si
hicieran con ella
frontal; b, perfil. constantes gestos
afirmativos (signo de Mus
Facies neumónica set).
Facies ansiosa de la asistolia
En ella observamos la
Se destaca la expresión
mirada brillante, algo
de ansiedad que le da
ansiosa por la disnea y un
nombre, el color
enrojecimiento muy
cianótico pronunciado
visible en una de las
de la cara, que está
mejillas. El aleteo de la
edematosa en muchos
nariz producido por la
casos, y el aleteo
disnea y la aparición de
constante de la nariz,
vesículas de herpes
expresivo de la intensa
alrededor de la comisura
disnea que caracteriza a
labial completa esta
esos enfermos.
facies.
Entre las facies de las
En el sistema
enfermedades renales,
circulatorio son
merece un estudio
interesantes de estudiar la
especial, la llamada facies
facies aórtica y la facies
renal o edematosa.
ansiosa de la asistolia.
Facies renal o edematosa
Facies aórtica
Se caracteriza por edema
Se observa en los
de la cara, especialmente de
sujetos portadores de una
los párpados, y la palidez
insuficiencia de las
de la piel, consecutiva al
válvulas sigmoideas
propio edema. La
aórticas. Hay palidez de la
infiltración edematosa
cara, aunque a veces
redondea la cara, lo que,
puede percibirse un
con el estrechamiento de la
ligero tinte cianótico;
abertura palpebral que
amplios latidos arteriales
determina el edema de los
en las arterias temporales y
párpados, le confiere al
especialmente en las del
conjunto un aspecto muy
cuello; en ocasiones se
341
parecido al de los muñecos destaca la nariz y las
que se encuentran en mu- formaciones óseas de la
chos dibujos chinos, por lo cara, apareciendo la
cual a esta facies también primera como
se le llama facies de alargada, adelgazada y
muñeco chino. Se observa afilada, lo que, con el
en las nefritis que dan lugar marcado saliente de los
a edema y en las nefrosis pómulos, le confiere un
(fig. 24.13). aspecto peculiar e impre-
sionante a la fisonomía.
Esta, junto a la mirada
vaga, tórpida de estos
enfermos, refleja
fielmente la gravedad del
proceso y la inminencia de
su desenlace fatal. Com-
pleta el conjunto de las
características de facies
de tan grave pronóstico el
desplazamiento hacia
fuera del lóbulo de la
1. oreja por contracción
Fig. 24.13 Facies renal: a, local.
leve; b, extrema.

Facies hepática
En las enfermedades
del sistema digestivo Se observa en los que
estudiaremos la facies padecen de enfermedades
peritoneal y la facies del hígado, especialmente
hepática. de marcha crónica, y en la
insuficiencia hepática. Se
Facies peritoneal o caracteriza esencialmente
peritonítica
por un tinte amarillo o
También llamada pajizo de la piel, en la que
facies hipocrática. Se pueden observarse
observa en graves pequeños vasos en forma
procesos abdominales de araña que se denominan
(peritonitis séptica, per- arañas vasculares o
foraciones de úlcera telangiectasias
gástrica o duodenales, aracnoideas. Algunas
perforaciones intestinales, veces se observan, en las
hernias estranguladas, mejillas y en la frente
etc.) y en el estadio sobre todo, manchas
agónico de otras oscuras pigmentarias.
enfermedades. Se
Pero donde se
caracteriza por la
encuentran numerosas y
expresión ansiosa y la
muy interesantes facies es
palidez terrosa de la cara
en las enfermedades de las
con los ojos y las mejillas
glándulas de secreción
hundidos, especialmente
interna, es decir, en las
los primeros, que parecen
endocrinopatías. Entre
perderse en el fondo de las
ellas estudiaremos la facies
órbitas, orlados por ojeras
acromegálica, la
violáceas. El hundimiento
cretinoidea, la
de las partes blandas
mixedematosa y la
basedowiana.
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

Facies acromegálica

Se caracteriza por el desarrollo considerable que alcan-

za el esqueleto del cráneo y de la cara, y el espesamiento
de la bóveda craneal; notable aumento de tamaño de la
protuberancia occipital externa y de las protuberancias fron-
tales; gran desarrollo de los pómulos y de las arcadas
cigomáticas y, especialmente, del maxilar inferior que se
hace prognático. La nariz aumenta de tamaño de modo
muy característico, desarrollándose, especialmente en an-
chura. También se observa una hipertrofia de la lengua con
mayor prominencia de sus papilas y un espaciamiento o
separación de los dientes que es debido al crecimiento anor-
mal del maxilar inferior (fig. 24.14). Estos trastornos del
crecimiento de los huesos no se limitan al esqueleto de la
cara y del cráneo, sino que afectan también los demás hue-
sos, salvo los largos, que son muy poco alterados. En estos
casos se observa marcado crecimiento de las manos y de
los pies, que despierta la atención del enfermo al verse Fig. 24.15 Facies cretinoidea.
obligado a aumentar progresivamente el número del cal-
zado o de los guantes que utiliza. Este proceso está en rela- estúpida y muy limitada inteligencia, con frecuencia se
ción con la existencia de una hipersecreción de la
hormona de crecimiento, elaborada por las células observa entre ellos la sordomudez o la mudez (fig.
eosinófilas del lóbulo anterior de la hipófisis. 24.15).

Facies mixedemat osa

En ella la expresión general es de apatía y estupor; la

Facies cretinoidea
piel es rugosa, seca y espesa; las mejillas a menudo
Se presenta en el cretinismo endémico y en los raros cianóticas y los párpados abotagados. Los labios grandes y
casos de cretinismo esporádico. En ambos, se trata esen- ligeramente vueltos hacia fuera, dejan ver la mucosa de la
cialmente de un estado de hipotiroidismo que comienza boca; la nariz es ancha, las orejas gruesas, el pelo poco
durante la vida fetal. abundante y con tendencia a la caída, como las cejas, a las
que, por lo general, les falta la cola (signo de la cola de las
Se caracteriza por una cara ancha, con labios cejas). Se observa, sobre todo, en el mixedema originado
gruesos y la boca, generalmente abierta, deja asomarse la por déficit de la secreción tiroidea (hipotiroidismo) (fig.
lengua, aumentada de tamaño. La nariz es ancha y 24.16).
aplastada, el pelo es escaso y frágil, y la piel seca y
engrosada, con un tinte pardusco. Estos enfermos
Facies basedowiana o hipertiroidea
presentan una expresión
Es una facies muy característica y de gran valor diag-
Fig. 24.14 Facies acromegálica.
nóstico. Se observa en los casos de bocio exoftálmico,
d , IP
i- .
Fig. 24.16 Facies mixedematosa.
342
 CAPÍTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL

donde existe tirotoxicosis se observa, además, la

o hipertiroidismo, con imposibilidad de cerrar el
aumento de volumen de la ojo del lado enfermo, por
glándula tiroides (bocio). falta de descenso del
En estos casos, la facies párpado superior, lo que
del enfermo parece determina un aspecto
corresponder con la de una especial del ojo que
persona que hubiese recuerda el de las
sufrido un fuerte susto. A estatuas.
la expresión fisonómica
asustada, como de terror, se Esto se conoce con el
unen los ojos salientes, nombre de signo de Bell,
saltones (exoftalmía), muy que es útil como elemento
abiertos, con gran abertura diagnóstico diferencial
de la hendidura palpebral, y con la parálisis facial de
la ausencia casi completa origen central, en la que
de pestañeo. La ausencia o ese signo no se observa
disminución del pestañeo (fig. 24.18).
ha sido descrita como el
Facies parkinsoniana
signo de Stellwag. A la
gran abertura palpebral se Es muy característica.
le conoce como el signo de La inmovilidad de la cara,
Dalrymple. Puede y la falta de toda expresión
observarse aquí, también, mímica, le da un aspecto
el signo de Von Graefe, de máscara; la expresión
que consiste en que al fisonómica del sujeto es
dirigir la mirada hacia como de ad-
abajo, el párpado superior
Fig. 24.17 Facies
queda retrasado, de tal basedowiana o
modo que se hace visible hipertiroidea.
la esclerótica por encima
del iris (fig. 24.17).

En las afecciones del

sistema nervioso
encontraremos, también,
facies muy interesantes.
Nos referiremos solamente
a la facies de la parálisis
facial y a la parkin-
soniana.

Facies de la parálisis facial

Se caracteriza por la Fig. 24.18 Facies de la

desviación que parálisis facial periférica.
experimenta la boca hacia
el lado sano en los estadios
iniciales, con descenso de miración o de susto. Los
la comisura labial y ojos aparecen a menudo
ausencia de los pliegues inteligentemente
faciales en la mitad expresivos, como si
paralizada de la cara. En la quisieran compensar la
parálisis facial periférica
inexpresión del resto de edema suelen extenderse a
la facies (fig. 24.19). la cabeza, el cuello, las
extremidades superiores y
Otras facies que la porción superior del
podemos encontrar en tórax, lo que se describe
distintas afecciones son: como cianosis o edema
en esclavina.
Facies mediastinal

Se destaca la coloración Facies dolorosa

violácea de la cara que
aparece abotagada — La expresión de
francamente edematosa—, sufrimiento del enfermo y
la disnea y la el aumento de los pliegues
ingurgitación de las venas transversales de la frente y
consecutiva a la contracción de los
compresión de la vena músculos de la cara, son
cava superior en el bien característicos en esta
mediastino. En estos facies.
casos la cianosis y el Fig. 24.19 Facies
parkinsoniana.

343
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Facies febril

118
En los procesos generales acompañados de fiebre, puede apreciarse la existencia de esta facies, con su
mirada brillante, enrojecimiento de los pómulos y palidez del resto de la piel, posiblemente
determinados por la existencia de cierto grado de excitación simpática.

Algunas enfermedades infecciosas presentan facies muy interesantes. Estudiaremos entre ellas,
la facies tetánica, y la tifóidica o estuporosa.

Facies tetánica

Se destaca la existencia de una expresión de risa permanente en la boca (risa sardónica), con contractura
de los músculos de la cara, y, con frecuencia, de los maseteros, lo que impide la abertura de la boca
(trismo) (fig. 24.20). El cuadro se completa con las convulsiones, tónicas fundamentalmente, que
conducen con frecuencia a la adopción de actitudes especiales, opistótonos por ejemplo.

Facies tifóidica o estuporosa

Propia de la fiebre tifoidea y otros procesos graves toxiinfecciosos, se destaca, sobre todo, la
expresión de somnolencia o de sopor y de gran agotamiento del enfermo, el que permanece postrado,
con los ojos cerrados o entreabiertos y los labios secos y cubiertos de pequeñas concreciones oscuras que
se designan con el nombre de fuliginosidades.

Constitución
Concepto e importancia de la constitución

La importancia extraordinaria que adquirieron en su momento los estudios sobre la constitución

individual, desarrollados hasta el grado de integrar por sí solos una

Fig. 24.20 Facies tetánica.

rama especial de los estudios médicos, la ciencia de la constitución o constitucionología, nos obliga a
dedicarle una atención especial, presentando, aunque sea en sus grandes lineamientos generales y
desde el punto de vista de la patología y de la clínica, los principales aspectos y cuestiones que plantea.

Cuando observamos comparativamente los distintos individuos, pronto apreciamos que, aunque
guardando entre sí las semejanzas que los reúnen en una especie determinada, presentan grandes
diferencias, de tal modo que puede asegurarse que no existen dos exactamente iguales. Esto se
comprueba, tanto en su aspecto exterior como en sus distintos sistemas, así como en la anatomía e
histología de sus órganos y tejidos.
que parecidas diferencias han de existir en las funciones orgánicas y en el psiquismo, esa
119
Si existe tan visible y marcada individualización en lo morfológico y anatómico, forzoso es concluir

importantísima y especializada función, desarrollada en el más alto grado en la especie humana y en la

que encuentra su más acabada expresión, la personalidad individual.

Si esto es así en lo anatómico, fisiológico y psíquico, en lo físico o somático, como en lo anímico o

espiritual, se comprenderá que tanto en la patología como en la clínica deba prestarse atención a los
especiales caracteres somatopsíquicos del enfermo, a su constitución biológica individual, que lo
distinguen y separan claramente de los demás individuos afectos del mismo proceso morboso, y que,
sin duda, han de ser factor primordial en su mayor o menor facilidad para contraer esa u otra enfer-
medad, es decir, en su predisposición para las enfermedades, así como en el grado de resistencia
orgánica que le ofrezcan.

De aquí podemos extraer fácilmente el concepto primordial de lo que es la constitución en medicina,

considerada por Brugsch, acertadamente, como la manera de estar formado el cuerpo de una persona, lo
que hace coincidir el concepto de constitución con el individuo, ya que cada individuo posee su
constitución propia. El estudio de la constitución, así planteado, será, por tanto, el de la persona
considerada como un todo y como individuo aislado, comprendiendo en él, el de sus factores constitu-
yentes físicos y psíquicos, es decir, el de sus cualidades corporales y anímicas durante su vida, en tanto
que tienen importancia para la medicina.

Así se ha planteado por Brugsch y por Kraus lo que se conoce en medicina con el nombre de teoría de
la persona que marca para muchos una nueva dirección filosófica en esta ciencia, la dirección
neovitalista, lo que también entraña un regreso a la consideración que desde los tiempos más remotos se
le concedió al terreno en el que se desarrolla la enfermedad, estudiado ya por Hipócrates, el Padre de
la medicina y abandonado indebidamente en
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