Instituto de Investigaciones Transdisciplinarias Ecuador

BINARIO
5
La revisión técnica de los documentos corres-
pondió a especialistas expertos en el área.

ISBN: 978-9942-8900-8-5
1era Edición Agosto 2021
Edición con fines educativos no lucrativos
Hecho en Ecuador
Diseño y Tipografía: Greguis Reolón Ríos

Reservados todos los derechos. Está prohi-

bido, bajo las sanciones penales y el resarci-
miento civil previstos en las leyes, reproducir,
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cánico, electrónico, magnético, electroópti-
co, por fotocopia o por cualquier otro, sin la
autorización previa por escrito al Instituto de
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(BINARIO).

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 Editorial Binario

Mgs. María Gabriela Mancero Arias

Directora Ejecutiva

Lcdo. Wilfrido Rosero Chávez

Gerente Operaciones Generales

Dra. Sherline Chirinos

Directora de Publicaciones y Revistas

Lcda. Greguis Reolón Ríos

Directora de Marketing y RRSS
 PRÓLOGO

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan ac-

tualmente una gran carga para la salud pública global, ya sea por su
costo directo para la sociedad o por su impacto en años de vida ajus-
tados en función de la discapacidad (AVAD). Entre estas enfermeda-
des se pueden mencionar, la obesidad, la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares, el cáncer, el VIH/SIDA, las enfermedades respirato-
rias y la secuela de lesiones dejadas por la COVID-19 en los pacientes
recuperados.
Estas enfermedades no sólo constituye un importante problema de
Salud Pública en todo el mundo, pues, dichas enfermedades afectan
a todos los grupos sociales, de todas las edad y a todas las regiones
y países, con independencia de su grado de desarrollo, sino también,
un permanente desafío para las autoridades y sistemas sanitarias, los
investigadores y, especialmente, para los profesionales de la salud,
léase enfermeras, médicos de diversas especialidades clínicas, psicó-
logos, epidemiólogos, entre muchos otros. Para afrontar la situación
se requiere, entre otras actividades, de la comprensión de la magni-
tud del problema, la planificación de estrategias, la búsqueda de tra-
tamientos adecuados y terapias eficaces, la prevención y el diagnósti-
co oportuno de la enfermedad y, sobre todo, la atención integral a las
personas en situación de cronicidad.
En este libro se pretende, desde diversas perspectivas profesionales, di-
lucidar, sensibilizar y contribuir entorno a la labor asistencial y al abor-
daje clínico epidemiológico, de esta problemática, es decir, la atención
sanitaria de la persona y su familia, que padece una enfermedad cróni-
ca. De este modo, se busca integrar el enfoque de los cuidados de en-
fermería, la atención médica especializada y la óptica de la psicología.

viii
El deseo principal de los autores de este libro, es que sea de utilidad
para cualquier estudiante de las ciencias de la salud, enfermeras,
profesional médico, profesionales de la salud mental, o persona que
tenga algún interés en el tema de las enfermedades crónicas no trans-
misibles.
El libro reúne y compila entre sus páginas, y pone a disposición de sus
lectores, información relevante, precisa y actualizada sobre el amplio
espectro de los temas que abarca la problemática de las enfermeda-
des crónicas no transmisibles.
Los Autores
 ÍNDICE DE CONTENIDO

ÍNDICE DE TABLA ..................................................................................... xvii

ÍNDICE DE FIGURA .................................................................................. xvii
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... xix
Capítulo: ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRASMISIBLES ........ 21
Definición de enfermedades crónicas ....................................... 23
Enfermedades crónicas no transmisibles: Ejemplos
Ilustrativos .................................................................................... 25
Principales enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) 27
Modo y estilos de vida y su incidencia en la aparición de
las enfermedades crónicas no transmisibles .......................... 18
Factores de riesgo asociados con las ECNT ......................... 37
Situación epidemiológica mundial de las ECNT .................... 38
Enfermedades crónicas no transmisibles: Datos y cifras... 39
Enfermedades crónicas no transmisibles: Impacto
socioeconómico .......................................................................... 41
Prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles 42
Tratamiento de las enfermedades crónicas y su incidencia
en la salud mental y emocional de los pacientes .................. 44
Pérdidas asociadas a la enfermedad crónica ..................... 45
Calidad de vida en enfermos crónicos .................................. 48
Capítulo II: LA DIABETES Y SU ABORDAJE CLÍNICO .................... 51
Definición y patogénesis ............................................................... 53
Clasificación de la diabetes mellitus (DM) ........................... 54

xi
 Diagnóstico de la DM ...................................................................... 60
¿Cómo se diagnostica la DM? .................................................. 60
¿Cuándo se define que una persona presenta diabetes?.. 62
¿Cómo evaluar a la persona con DMT2? ................................. 62
Fisiopatología y manifestaciones clínicas ............................... 63
Manifestaciones básicas ............................................................ 64
Complicaciones metabólicas agudas ..................................... 64
Complicaciones crónicas ........................................................... 64
Abordaje y control del paciente diabético ............................... 65
Educación diabetológica .......................................................... 66
Modificación de estilo de vida ................................................ 66
Tratamiento farmacológico ..................................................... 68
Calidad de vida y diabetes ........................................................... 69
Intervención de enfermería en el cuidado de pacientes
con diabetes ..................................................................................... 70
Aspectos psicológicos de la diabetes ........................................ 73
Impacto psicológico de la diabetes ....................................... 73
Manifestaciones psicológicas en pacientes con diabetes 73
Identificando los desórdenes psicológicos en pacientes
con diabetes ................................................................................ 75
Tratamiento para los desórdenes psicológicos relaciona-
dos con la diabetes ..................................................................... 76
Capítulo III: DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN A PACIENTES CON VHI 79
Conceptos básicos: ¿Qué es el VIH y el SIDA? .......................... 81
Manifestaciones clínicas: Signos y síntomas ...................... 82
 La epidemia de VIH/SIDA: Breve reseña epidemiológica ..... 84
Situación actual de la epidemia ............................................. 85
Trasmisión del VIH/SIDA ................................................................ 88
Factores de riesgo asociados al VIH/SIDA ............................ 89
Diagnóstico de la infección por VIH/SIDA ................................. 89
Pruebas de laboratorio para determinar el VIH/SIDA ......... 91
Tratamiento antirretroviral / VIH/SIDA .................................. 93
Labor del personal de enfermería ante el VIH/SIDA: Evolu-
ción y futuro del abordaje de la infección ................................ 94
Evolución y futuro del abordaje de la infección (VIH) ....... 101
Salud mental del paciente con VIH positivo y su abordaje
psicológico ........................................................................................ 102
Abordaje psicológico de pacientes con VIH/SIDA .............. 105
Capítulo IV: EL CÁNCER ........................................................................ 109
¿Qué es el cáncer? ........................................................................... 111
Diagnóstico del cáncer ................................................................... 113
Marcadores tumorales (MT) .......................................................... 115
Características de un marcador tumoral .............................. 116
Clasificación de los marcadores tumorales ......................... 118
Uso de los marcadores tumorales .......................................... 120
Cáncer: prevención y factores de riesgos .................................. 123
Factores de riesgo ....................................................................... 123
Factores de riesgo modificables o exógenos ....................... 123
Factores de riesgo no modificables o endógeno .............. 123
Estrategias preventivas ............................................................. 125

xiii
 Cuidados paliativos en el paciente con cáncer ...................... 123
¿Qué son los cuidados paliativos? ......................................... 127
Objetivos de los cuidados paliativos .................................... 128
Cuándo y dónde se administran los cuidados paliativos 130
Trastornos de estrés postraumático en pacientes con cán-
cer. Intervención psicológica ....................................................... 130
El cáncer y su impacto psicológico ........................................ 131
Trastorno por estrés postraumático (TEP) y cáncer .......... 132
Tratamientos psicológicos para el TEP en pacientes con
cáncer ............................................................................................ 134
Capítulo V: LA COVID -19 Y SUS SECUELAS .................................... 137
¿Qué es la COVID-19? ..................................................................... 139
Formas de contagio de la COVID- 19 ..................................... 140
Principales medidas preventivas frente a la COVID-19 ....... 140
Virología ............................................................................................ 142
¿Qué son los virus? ..................................................................... 143
Características relevantes de los virus ................................. 143
Los virus poseen las siguientes características (64)(65):..... 144
¿Qué son los coronavirus y cómo se clasifican? ................ 144
Importancia clínica y epidemiológica de los coronavirus 145
Epidemiología del coronavirus COVID-19 ................................ 146
Antecedentes epidemiológicos .............................................. 146
Descripción epidemiológica de la COVID-19 ....................... 147
Factores de riesgo de la COVID-19 ......................................... 148
Etiología del coronavirus, COVID-19 ..................................... 148
 Signos y síntomas de la COVID-19 .......................................... 149
Salud mental de los pacientes ................................................ 149
Periodo de incubación del virus ............................................. 150
Periodo de trasmisión del virus .............................................. 150
Periodo de duración de la enfermedad ................................ 150
Tasa de ataque secundario ...................................................... 151
Índice de letalidad del coronavirus, 2019 ............................ 151
Tratamiento contra la enfermedad del coronavirus ......... 151
Características clínicas de la COVID-19 ...................................... 151
Cuadro clínico de la COVID-19 ................................................. 151
Complicaciones clínicas de la COVID-19 .............................. 153
La importancia de la enfermería en época de COVID-19...... 155
La actuación de la enfermería durante la pandemia
por COVID-19 ................................................................................ 156
Rol de enfermería y COVID-19 .................................................. 157
La esencia del cuidado enfermero en tiempos de
COVID-19 ....................................................................................... 160
Impactos psicológicos de la COVID-19 en la población ........ 161
Capítulo VI: ASPECTO FÍSICOS Y PSICOLÓGICOS ALREDEDOR
DE UN PACIENTE TERMINAL ............................................................... 167
Definiciones ...................................................................................... 169.
Enfermedad en fase terminal .................................................. 169
Paciente terminal ........................................................................ 171
El dolor físico crónico y el sufrimiento psíquico. Factores
inherentes en estos pacientes ..................................................... 172

xv
 Dolor crónico ................................................................................ 174
Variables psicológicas en la percepción del dolor crónico 175
Principios generales de control de síntomas ........................... 181
Control de síntomas ................................................................... 181
Cuidados de enfermería en paciente terminal ....................... 183
Cuidados de enfermería ........................................................... 183
Enfermería y cuidados paliativos ........................................... 185
Psicoterapias en pacientes terminales. La familia ................. 190
Impacto psicológico en la familia de un paciente terminal 191
Atención a la familia del paciente terminal ........................ 193
REFERENCIAS ........................................................................................... 197
 ÍNDICE DE TABLA

Tabla 1. Características de las enfermedades crónicas no trans-

misibles ................................................................................... 24
Tabla 2. Clasificación de la diabetes mellitus con base en
tipos y etapas ........................................................................ 54
Tabla 3. Factores de riesgo asociado al VHI/SIDA ....................... 90
Tabla 4. Fármacos contra el VIH/SIDA ............................................. 94
Tabla 5. Principales marcadores tumorales ................................. 121
Tabla 6. Coronavirus de importancia clínica y epidemiológica
para la salud .......................................................................... 146
Tabla 7. Clasificación clínica de la gravedad de la COVID-19 ... 154
Tabla 8. Clasificación del dolor ........................................................ 173

ÍNDICE DE FIGURA

Figura 1. Ciclo celular ........................................................................... 113

Figura 2. Usos clínicos de marcadores tumorales ........................ 116

xvii
xviii
 INTRODUCCIÓN

La magnitud y gravedad que para la salud pública en todo el mundo

han alcanzado las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) ha
determinado que una parte muy importante de la labor asistencial de
los profesionales de la salud se dedique a la investigación y la búsque-
da de conocimientos relevantes entorno a la emergencia esta proble-
mática. Resultado de esta intensa dedicación y de la experiencia en
ella obtenida es el presente libro.
En el capítulo I se discuten los aspectos conceptuales más impor-
tantes relacionados con las enfermedades crónicas no trasmisibles.
Entre ello, se define que son la ECNT, los factores de riesgo y las prin-
cipales enfermedades crónicas con ejemplos Ilustrativos. Así mismo,
se describe la situación epidemiológica mundial y su impacto socioe-
conómico con cifras y datos relevantes.
El capítulo II se refiere a la diabetes y su abordaje clínico. Se discute
su definición y patogénesis, diagnóstico y clasificación de la diabetes
mellitus (DM), fisiopatología y manifestaciones clínicas, complicacio-
nes metabólicas agudas y crónicas y el abordaje y el control de estos
pacientes. Igualmente se discute la modificación de los estilos de vida
y tratamiento farmacológico. Otro de los puntos importantes que se
abordan es la calidad de vida del paciente diabético y la intervención
de enfermería en el cuidado del paciente, los aspectos psicológicos
de la diabetes, las manifestaciones psicológicas en el paciente con
diabetes, así como, tratamiento para los desórdenes psicológicos re-
lacionados con la diabetes.
El capítulo III se enfoca en el diagnóstico y atención a pacientes con
VHI. Se definen sus conceptos básicos, se describen sus manifestacio-
nes clínicas, se habla de la epidemia de VIH/SIDA y la situación actual
de la epidemia, trasmisión del VIH/SIDA, diagnóstico de la infección

xix
por VIH/SIDA, tratamiento antirretroviral. Se pone de relieve la labor
del personal de enfermería ante el VIH/SIDA, la salud mental del pa-
ciente con VIH positivo y su abordaje psicológico.
En el capítulo IV se aborda la discusión sobre el cáncer. Iniciando la
reflexión sobre ¿Qué es el cáncer?, su diagnóstico y las herramientas
para identificar la presencia de cáncer como son los marcadores tu-
morales (MT). Se discute la prevención y factores de riesgos, así como,
sus estrategias preventivas. Otro tema que se plantea son los cuida-
dos paliativos en el paciente de cáncer y los trastornos de estrés pos-
traumático (TEP) en pacientes con cáncer, los impactos psicológicos
y, tratamientos psicológicos para el TEP en pacientes con cáncer.
En el capítulo V se discute sobre la COVID -19 y sus secuelas». Se de-
fine ¿Qué es la COVID-19? y sus formas de contagio, se señalan sus
principales medidas preventivas. Se discute sobre la Virología: ¿Qué
son los virus? y sus características relevantes. Se describe ¿Qué son los
coronavirus y cómo se clasifican? La importancia clínica y epidemio-
lógica de los coronavirus. Epidemiología del coronavirus (COVID-19).
se discuten las características clínicas de la COVID-19. Se enfatiza la
importancia de la enfermería en época de COVID-19, la actuación de
la enfermería durante la pandemia por COVID-19. Se discute sobre los
impactos psicológicos de la COVID-19 en la población.
En el capítulo VI la discusión se centra en los aspectos físicos y psi-
cológicos alrededor de un paciente terminal. Se definen: enfermedad
en fase terminal, paciente terminal, el dolor físico y el dolor crónico
y el sufrimiento psíquico. Variables psicológicas en la percepción en
la percepción del dolor crónico. Principios generales de control de
síntomas. Cuidados de enfermería en paciente terminal. Enfermería y
cuidados paliativos. Psicoterapias en pacientes terminales. La familia,
impacto psicológico en la familia de un paciente terminal, a tención a
la familia del paciente terminal.
21
22
 CAPÍTULO I:

ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRASMISIBLES

Definición de enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son la principal

causa de muerte y discapacidad en el mundo (1). La Organización
Mundial de la Salud (OMS), explica que las enfermedades crónicas no
se transmiten de persona a persona, tienden a ser de larga duración,
evolucionan lentamente y resultan de la combinación de factores ge-
néticos, fisiológicos, ambientales y conductuales (1). En este marco, la
enfermedad crónica se define como un trastorno orgánico funcional
que obliga a una modificación de los estilos de vida de una persona y
que tiende a persistir a lo largo de su vida. Frente a la etiología no hay
mayor claridad, hay una serie de factores que en conjunto dan pie a la
enfermedad; entre estos factores se encuentran el ambiente, los esti-
los de vida y hábitos, la herencia, niveles de estrés, calidad de vida y la
presencia de una enfermedad persistente que puede pasar a ser cró-
nica (2) (3). Estas enfermedades afectan aspectos importantes de la
vida en las personas que la padecen, siendo la dimensión emocional
el aspecto que genera mayores alteraciones en la vida del paciente, ya
que la persona se ve obligada necesariamente a un proceso de adap-
tación rápido para el cual pasa por diferentes etapas que suscitan una
serie de emociones, por lo general, negativas.

Son el resultado de la integración de múltiples factores, en especial

de carácter social, que involucran cambios epidemiológicos, demo-
gráficos, medioambientales, y relativos a modos y estilos de vida.

El término «enfermedades crónicas» abarca las enfermedades no

23
 transmisibles típicas tales como cardiopatías, diabetes, cáncer
y asma, además de varias enfermedades transmisibles como el
VIH/SIDA) (4).
En la actualidad, el concepto de «enfermedades crónicas» se ha am-
pliado para incluir una serie de contingencias de larga duración rela-
cionadas con la salud mental del individuo (suicidio), y otras lesiones
físicas y sensoriales (accidentes y discapacidades).

Entre las enfermedades crónicas se incluyen:

•• Enfermedades no transmisibles.
•• Enfermedades transmisibles persistentes.
•• Trastornos mentales a largo plazo.
•• Deficiencias físicas o estructurales.

Las enfermedades crónicas no transmisibles (tabla 1) se caracte-

rizan por:
•• Ausencia de microorganismo causal.
•• Factores de riesgo múltiples.
•• Latencia prolongada.
•• Larga duración con períodos de remisión y recurrencia.
•• Importancia de factores del estilo de vida y del ambiente
físico y social.
•• Consecuencias a largo plazo (minusvalías físicas y mentales).

Tabla 1 Características de las enfermedades crónicas no transmisibles

Son enfermedades permanentes, degenerativas e irreversibles.

Requieren cuidados paliativos: por el dolor, la incomodidad y la disminución de la
actividad autónoma del paciente.
Requieren a través del tiempo algún nivel de manejo de atención de salud.
Requieren de un entrenamiento específico del paciente y su grupo familiar para
asegurar su cuidado y de la colaboración de ambos con el equipo de salud.

24
 Desafían seriamente la eficacia y competencia de los sistemas de atención de sa-
lud actuales y prueban nuestra capacidad para organizar sistemas que satisfagan
demandas inminentes.
Precisan de largos periodos de cuidados y tratamientos para su control.
Requieren una amplia variedad de servicios complementarios que por lo general
son costosos.
Engendran consecuencias económicas y sociales cada vez más graves en todo el
mundo y amenazan los recursos de atención de salud de los distintos países.
Se pueden prevenir modificando los estilos de vida de las personas
Fuente: Elaboración propia

Enfermedades crónicas no transmisibles: Ejemplos Ilustrativos

Algunos ejemplos elocuentes de las enfermedades crónicas no trans-

misible, son los siguientes:

•• Hipertensión arterial: Es una enfermedad que provoca el au-

mento de la presión arterial de forma sostenida (cada año
mueren 7.5 millones de personas en el mundo como conse-
cuencia de la hipertensión, lo que representa alrededor del
12,8% del total). La hipertensión arterial es un factor de riesgo
muy importante de las enfermedades cardiovasculares.
•• Trastorno Bipolar: Alteración mental que, al igual que otras
como la esquizofrenia, constituye a su vez una enfermedad
crónica. Las personas con trastorno bipolar experimentan
cambios en el estado de ánimo que pueden ir desde la manía
a la depresión).
•• Enfermedad de Crohn: Es una enfermedad inflamatoria intes-
tinal que puede provocar cólicos, diarrea, pérdida de peso,
lesiones cutáneas o fiebre.
•• Esclerosis Múltiple: Enfermedad autoinmune que afecta es-
pecialmente a adultos jóvenes. Tiene una sintomatología

25
 muy variada que incluye alteraciones visuales, de la marcha
y cognitivas.
•• Demencia: Síndrome provocado por decenas de enfermeda-
des, aunque la causa más común de demencia en la actuali-
dad es la enfermedad de Alzheimer (otra enfermedad cróni-
ca). La demencia se manifiesta en un deterioro cognitivo tan
acusado que impide al afectado realizar las actividades de la
vida diaria.
•• Enfermedad de Párkinson: El párkinson es un trastorno del
movimiento que cursa con temblor, rigidez, lentitud de mo-
vimiento e inestabilidad al andar. Esta enfermedad tampoco
tiene cura en la actualidad, sino tratamientos sintomáticos
que al inicio del trastorno resultan muy efectivos, pero que al
pasar el tiempo y avanzar la patología, disminuye su eficacia.
•• Hipercolesterolemia: Se estima que el hipercolesterolemia cau-
sa 2,6 millones de muertes cada año aumenta el riesgo de pa-
decer cardiopatías y accidentes vasculares cerebrales. El hiper-
colesterolemia es más frecuente en los países de ingresos altos.
•• Infecciones relacionadas con el cáncer: Al menos 2 millones de
casos de cáncer anuales, el 18% de la carga mundial de cáncer,
pueden atribuirse a ciertas infecciones crónicas; y esa propor-
ción es sustancialmente mayor en los países de ingresos bajos.
Los principales agentes infecciosos son el virus del papiloma
humano, el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C y
Helicobacter pylori. Dichas infecciones pueden prevenirse en
gran medida con vacunas y medidas para evitar la transmisión,
o bien pueden tratarse. Por ejemplo, la transmisión del virus de
la hepatitis C se ha frenado mucho entre las poblaciones de in-
gresos altos, pero no en muchos países con escasos recursos.

26
En general las ECNT interfieren el funcionamiento personal y social
del paciente, son estresoras tanto del individuo como de su grupo fa-
miliar. Incluyen síntomas complejos molestos que deben ser integral-
mente valorados y tratados, como el por ejemplo el dolor y sufrimien-
to. Por lo general, requieren de mayor cuidado en salud y generan
altos costos sociales y económicos.
Entre las consecuencias de las ECNT se hallan muchas de naturaleza
psicosocial: amenazan la integridad del individuo, generan incerti-
dumbre y emociones negativas, hacen modificar sus hábitos y cos-
tumbres, interfieren la vida normal con dolor e incapacidad, fomentan
la dependencia de otros, afectan la subsistencia básica y la seguridad
económica, causan estigmas, intolerancias, miedos, malentendidos,
junto a simpatías bien intencionadas, pero a veces humillantes, pro-
vocan pérdida de amistades, aislamiento social, causan una agotado-
ra lucha emocional por conservar la integridad y el respeto a sí mis-
mo, para preservar la auto-identidad (5).

Principales enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT)

En la literatura médica se pueden identificar 4 tipos principales de
enfermedades crónicas. Estas son: a) las enfermedades cardiovascu-
lares, b) el cáncer, c) las enfermedades respiratorias crónicas, y d) la
diabetes. Actualmente la OMS/OPS además de estos cuatro grupos
de enfermedades también reconoce a la salud mental (suicidio) y la
obesidad como enfermedades crónicas no transmisibles (6).
•• Enfermedades cardiovasculares: Las enfermedades car-
diovasculares constituyen un conjunto de entidades que
afectan el corazón y los vasos sanguíneos. Cuando afecta los
vasos sanguíneos puede comprometer órganos como el ce-
rebro (enfermedad cerebrovascular), los miembros inferiores,

27
 los riñones y el corazón.
Dentro de las enfermedades cardiovasculares las de mayor
ocurrencia son la enfermedad coronaria y la enfermedad ce-
rebrovascular.
•• La enfermedad coronaria es la enfermedad del corazón
secundaria al compromiso de las arterias que lo nutren
(arterias coronarias). Puede manifestarse como angina
de pecho, o en forma aguda como infarto de miocardio.
•• La enfermedad cerebrovascular se manifiesta principal-
mente en forma de ataques agudos (ACV) ya sea por obs-
trucción o sangrado de una arteria. En cualquiera de los
dos casos, pueden comprometerse en forma transitoria o
permanente las funciones que desempeña el sector del
cerebro irrigado por esa arteria.
¿Cuáles son sus causas?
Existen varios factores reconocidos que aumentan el ries-
go a desarrollar enfermedad cardiovascular, muchos de los
cuales son modificables. Un factor de riesgo modificable es
aquel que se puede prevenir, eliminar o controlar. Entre ellos
se encuentran:
−− Niveles elevados de colesterol, triglicéridos y otras sus-
tancias grasas en la sangre.
−− Presión arterial elevada.
−− Elevados niveles de ácidos úrico en la sangre (ocasio-
nados principalmente por dietas con un alto conteni-
do proteico).
−− Ciertos desórdenes metabólicos, como la diabetes.
−− Obesidad.

28
 −− Tabaquismo.
−− Falta de ejercicio físico
−− Estrés crónico
−− ¿Cómo prevenirse?
−− Deje de fumar.
−− Evite la exposición pasiva al humo de tabaco.
−− Reduzca el consumo de alimentos con un contenido alto
de grasas saturadas, azúcar y sal.
−− Aumente el consumo de frutas y hortalizas.
−− Cocine sin agregar sal. Reemplácela por perejil, albahaca,
tomillo, romero y otros condimentos.
−− Sume al menos 30 MINUTOS diarios de actividad física de
manera continua o acumulada: use escaleras, camine,
baile, ande en bicicleta, etc.
−− Limite el consumo de alcohol.
•• Cáncer: ¿Qué es el cáncer? El cáncer es un conjunto de enfer-
medades en las cuales el organismo produce un exceso de cé-
lulas malignas (conocidas como cancerígenas o cancerosas),
con crecimiento más allá de los límites normales que invaden
tejidos sanos. No todos los tumores son cancerosos; puede
haber tumores benignos y tumores malignos.
Los tumores benignos no son cancerosos. Pueden extirparse
y, en la mayoría de los casos, no vuelven a aparecer. Las célu-
las de los tumores benignos no se diseminan a otras partes
del cuerpo.
Los tumores malignos son cancerosos. Las células de estos
tumores pueden invadir tejidos cercanos y diseminarse a
otras partes del cuerpo. Cuando el cáncer se disemina de una
parte del cuerpo a otra, esto se llama metástasis.

29
 El cáncer puede afectar a todas las edades, pero el riesgo de
sufrir los más comunes se incrementa con la edad.
¿Cuáles son las causas?
El cáncer es causado por anormalidades en el material gené-
tico de las células. Estas anormalidades pueden ser provoca-
das por agentes carcinógenos, como la radiación (ionizante,
ultravioleta, entre otros), de productos químicos (procedentes
de la industria, del humo del tabaco y de la contaminación en
general) o también de agentes infecciosos. Otras anormalida-
des genéticas cancerígenas son adquiridas durante la división
normal del ADN, al no corregirse los errores que se producen
durante la misma, o bien son heredadas, causando una ma-
yor probabilidad de desencadenar la enfermedad.

•• Enfermedades respiratorias: ¿Qué son las enfermedades

respiratorias crónicas? Las enfermedades respiratorias cró-
nicas (ERC) son enfermedades crónicas que comprometen
al pulmón y/o a las vías respiratorias. Dentro de ellas se en-
cuentra el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), la rinitis alérgica, las enfermedades pulmonares de
origen laboral y la hipertensión pulmonar.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud, se estima
que 235 millones padecen asma y 64 millones padecen EPOC.
La misma fuente indica que mueren anualmente en el mundo
alrededor de 4 millones de personas a causa de las ERC, sien-
do la EPOC la principal responsable.
Factores de riesgo: Los factores de riesgo más importantes de
las ERC son los siguientes:

−− Fumar.

30
 −− Contaminación del aire en espacios cerrados, por ejem-
plo, la exposición pasiva al humo de tabaco.
−− Contaminación ambiental.
−− Exposición a alérgenos.
−− Inhalación de polvo y productos químicos en el medio
laboral.
−− Antecedentes familiares de asma u otras alergias.

¿Cómo se presenta? La tos persistente, la falta de aire (dis-

nea) y las secreciones respiratorias son los síntomas más
frecuentes, cuya intensidad varía de una persona a otra, de
acuerdo a la enfermedad en cuestión, su grado se severidad
y tiempo de evolución.

¿Cómo prevenir la ERC? No fumar y evitar la exposición pa-

siva al humo de tabaco, son las medidas más efectivas para
prevenir el desarrollo de ERC, así como reducir los síntomas
y complicaciones una vez que la enfermedad ya está insta-
lada. Por otro lado, deben tomarse las medidas necesarias
para proteger a las personas con riesgo de exposición a pol-
vo y productos químicos. Las personas que tienen síntomas
persistentes de tos, silbidos o ronroneos en el pecho o fal-
ta de aire deben consultar al médico porque el tratamiento
puede evitar que la enfermedad progrese.

•• Diabetes: ¿Qué es la Diabetes Mellitus? La diabetes es una

enfermedad crónica que se caracteriza por presentar niveles
aumentados de azúcar en sangre (glucemia). Se estima que la
diabetes afecta a más de 342.603 personas en la Región de las
Américas y dado que por varios años permanece silenciosa,
aproximadamente la mitad de quienes la padecen, descono-

31
 cen su condición. La tasa de mortalidad por diabetes en la Re-
gión de las Américas fue de 33,1 por 100.000 habitantes en el
2016 (7), y su prevalencia mundial se estima en un 10%.
Tipos de diabetes: Diabetes tipo I y tipo II. En la diabetes tipo
1 no hay producción de insulina por lo tanto el organismo no
cuenta con el mecanismo que permite la entrada de los azú-
cares a los tejidos. Comienza generalmente antes de los 30
años y su tratamiento requiere seguir un plan de alimentación
adecuado y la aplicación de inyecciones de insulina.
La diabetes tipo 2 es la forma más común. Si bien suele co-
menzar después de los 40 años, la enfermedad se observa
en forma cada vez más frecuente en jóvenes y adolescen-
tes. Este tipo de diabetes suele ser consecuencia del sobre-
peso, la obesidad, la mala alimentación y el sedentarismo.
Si bien existe producción de insulina la misma actúa de for-
ma inadecuada.
•• Sobrepeso y obesidad: El sobrepeso y la obesidad se definen
como una acumulación anormal o excesiva de grasa en el or-
ganismo que puede ser perjudicial para la salud. La obesidad
ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, y cada
año mueren, como mínimo, 2,8 millones de personas a causa
de la obesidad o sobrepeso. El riesgo de padecer cardiopatías,
accidentes cerebrovasculares y diabetes crece paralelamente al
aumento del índice de masa corporal (IMC). Aunque anterior-
mente se consideraba un problema confinado a los países de
altos ingresos, en la actualidad la obesidad también es preva-
lente en los países de ingresos bajos y medianos.
¿Cómo se detecta? El índice de masa corporal (IMC) es un in-
dicador simple de la relación entre el peso y la talla (altura)

32
que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y
la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de
una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros
(kg/m2). Por ejemplo, una persona que pesa 60 kg y mide 1,60
m de estatura tiene un IMC=23.4 (60/1.60 = 60/2.56= 23.4).
Según la Organización Mundial de la Salud:
−− Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso.
−− Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.
Pero además del peso importa el lugar donde se acumula la
grasa. En el hombre es más frecuente su distribución abdo-
minal y en la mujer a nivel de la cadera. La distribución ab-
dominal de la grasa se asocia a aumento del riesgo de enfer-
medades cardiovasculares, diabetes e hipertensión arterial y
se evalúa a través de la medición del perímetro de cintura. Se
considera de riesgo un perímetro de cintura superior a 88 cm
en la mujer y 102 cm en el varón.
¿Cuáles son las consecuencias comunes del sobrepeso y la
obesidad para la salud? La obesidad es un importante factor
de riesgo para el desarrollo de enfermedades no transmisibles
como:
−− Enfermedades cardiovasculares (principalmente cardio-
patía y accidente cerebrovascular).
−− Diabetes Mellitus.
−− Artrosis.
−− Algunos tipos de cáncer (cuerpo del útero, mama y colon).
¿Cómo pueden tratarse el sobrepeso y la obesidad? La
prevención y control del sobrepeso, la obesidad y sus en-
fermedades asociadas, requiere de intervenciones pobla-
cionales y a nivel individual.

33
 Una estrategia para la prevención y control de los factores
de riesgo y determinantes sociales de estas enfermedades
debe fundamentarse en tres líneas de acción:
−− La promoción de estilos de vida saludables.
−− Regulación de la oferta de productos y servicios. Por
ejemplo: reducción de la sal del pan, reducción del
contenido de grasas malas (grasas trans) en los ali-
mentos que producen las industrias.
−− Promoción de entornos saludables para apoyar a
las personas en el proceso de realizar elecciones, de
modo que la opción más sencilla sea la más saludable
en materia de alimentos, actividad física periódica y
exposición al humo de tabaco.
•• Salud mental y Suicidio: Los problemas de la salud mental
afectan a la sociedad en su totalidad, y no sólo a un segmento
limitado de la misma. Es cada vez más evidente que las fun-
ciones mentales están interconectadas con el funcionamiento
físico y social, y con el estado de salud (Por ejemplo,
la depresión constituye un factor de riesgo en el cáncer y en los
trastornos cardiovasculares). Actualmente, cerca de 450 mi-
llones de personas sufren de un trastorno mental o de la con-
ducta. El suicidio es una tragedia que afecta a las familias, las
comunidades y los países en su totalidad, y que tiene efectos a
largo plazo en los supervivientes. Alrededor de 1 millón de per-
sonas se suicidan cada año. El suicidio es un fenómeno común
en todos los países y ocurre en cualquier edad a lo largo de la
vida, pero es más común en adolescentes y adultos jóvenes.
Los suicidios pueden prevenirse mediante intervenciones y
apoyo de salud mental oportuno.

34
Modo y estilos de vida y su incidencia en la aparición de las en-
fermedades crónicas no transmisibles
Tanto el comportamiento como el estilo de vida son factores deter-
minantes en la salud de una persona. En múltiples estudios se ha es-
tablecido esta relación de forma significativa, un ejemplo importante
sería la asociación entre las enfermedades crónicas con un estilo de
vida patógeno (3).
Las enfermedades relacionadas con el estilo de vida comparten fac-
tores de riesgo semejantes a los de la exposición prolongada a tres
conductas modificables también relacionadas con el estilo de vida «el
tabaquismo, una dieta poco saludable y la inactividad física» y que
tienen como resultado el desarrollo de enfermedades crónicas, espe-
cialmente enfermedades del corazón, accidentes cerebrovasculares,
diabetes, obesidad, síndrome metabólico, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y algunos tipos de cáncer (8).
Estas enfermedades solían considerarse enfermedades de los países
industrializados y se las llamaba enfermedades de la abundancia, sin
embargo, en la literatura médica se las conoce hoy como enfermeda-
des crónicas no transmisibles y forman parte del grupo de enferme-
dades degenerativas. Una enfermedad crónica puede resultar en la
pérdida de independencia, años con discapacidad o la muerte, y su-
pone una carga económica considerable para los servicios de salud.
La información disponible muestra que los factores de riesgo que
causan los principales tipos de muertes en EE. UU y la Región de las
Américas están relacionados a factores comportamentales asociados
a estilos de vida patógenos. Por ejemplo, en el caso específico del
cáncer, se encontró que era la segunda causa principal de muerte por
ECNT después de las enfermedades cardiovasculares (ECV). La tasa

35
 de mortalidad del cáncer fue de 105,7 por 100.000 habitantes en el
2016, contemplando factores de riesgo tales como consumo de taba-
co, alcohol, dietas no saludables y factores cancerígenos del ámbito
laboral y ambiental (6).

Hoy en día, las enfermedades crónicas son un problema importante

de salud pública en todo el mundo. Afectan a todos los grupos socioe-
conómicos, edades y sexos. Estas enfermedades suelen asociarse a
los grupos de edad más avanzada, pero los datos disponibles en la ac-
tualidad muestran que 15 millones de todas las muertes atribuidas a
las ECNT se producen entre los 30 y los 69 años de edad. Más del 85%
de estas muertes prematuras ocurren en países de ingresos bajos y
medianos. Niños, adultos y ancianos son todos ellos vulnerables a los
factores de riesgo que favorecen las ECNT, como las dietas malsanas,
la inactividad física, la exposición al humo del tabaco, el uso nocivo
del alcohol o la exposición prolongada a situaciones estresantes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2030 la pro-

porción del total mundial de defunciones debidas a enfermedades
crónicas llegará al 70% y la carga mundial de morbilidad al 56%. Se
prevé que el mayor incremento se producirá en las regiones de África
y del Mediterráneo Oriental (8).

En este sentido, la adopción de comportamientos saludables como la

combinación de cinco factores de un estilo de vida saludable: «man-
tener un peso saludable, hacer ejercicio regularmente, seguir una
dieta saludable, gestionar el estrés y no fumar» parece estar asociada
a una reducción de hasta un 80% en el riesgo de desarrollar las en-
fermedades crónicas más comunes y mortíferas (reducen el riesgo de
enfermedades cardiovasculares, cáncer y una mortalidad prematura).
Esta circunstancia refuerza las recomendaciones actuales en materia

36
de salud pública de que se sigan hábitos de estilo de vida saludables
y, como estos hábitos a menudo se adquieren durante las etapas for-
mativas de la vida, es especialmente importante comenzar pronto a
impartir lecciones importantes sobre una vida sana.

Factores de riesgo asociados con las ECNT

En epidemiología un factor de riesgo es toda circunstancia o situación
que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una en-
fermedad.
Las enfermedades crónicas no transmisibles se ven favorecidas por
factores tales como la urbanización rápida y no planificada, la mun-
dialización de modos de vida poco saludables o el envejecimiento de
la población. Las dietas malsanas y la inactividad física pueden mani-
festarse en forma de tensión arterial elevada, aumento de la glucosa
y los lípidos en la sangre, y obesidad. Son los llamados «factores de
riesgo metabólicos», que pueden dar lugar a enfermedades cardio-
vasculares, la principal enfermedad crónica no transmisible por lo
que respecta a las muertes prematuras. También se deben mencionar
los «factores de riesgo comportamentales», que son modificables (há-
bitos de vida).
•• Factores de riesgo comportamentales modificables: Los com-
portamientos modificables como el consumo de tabaco, la
inactividad física, las dietas malsanas, la exposición prolonga-
da al estrés y el uso nocivo del alcohol aumentan el riesgo de
padecer enfermedades crónicas no transmisibles.
−− El tabaco se cobra más de 7,2 millones de vidas al año (si
se incluyen los efectos de la exposición al humo ajeno), y
se prevé que esa cifra aumente considerablemente en los
próximos años.

37
 −− Unos 4,1 millones de muertes anuales se atribuyen a una
ingesta excesiva de sal/sodio.
−− Más de la mitad de los 3,3 millones de muertes anuales
atribuibles al consumo de alcohol se deben a ECNT, entre
ellas el cáncer.
−− Cerca de 3,2 millones de personas fallecen a causa del se-
dentarismo cada año. Las personas con poca actividad
física presentan un riesgo entre un 20% y un 30% mayor
de morir por cualquier causa.
•• Factores de riesgo metabólicos: Los factores de riesgo me-
tabólicos contribuyen a cuatro cambios metabólicos funda-
mentales que aumentan el riesgo de ECNT:
−− El aumento de la tensión arterial;
−− El sobrepeso y la obesidad;
−− La hiperglucemia (concentraciones elevadas de glucosa
en la sangre); y
−− La hiperlipidemia (concentraciones elevadas de grasas
en la sangre).
Situación epidemiológica mundial de las ECNT
Las enfermedades crónicas no trasmisibles se han convertido en un
problema alarmante para la humanidad por la alta morbilidad y mor-
talidad que presentan y por sus consecuencias inmediatas sobre la
calidad de vida del individuo, la familia y la sociedad en su conjunto.
Por varias razones importantes las enfermedades crónicas constitu-
yen en la actualidad uno de los mayores desafíos que enfrentan los
sistemas de salud a nivel mundial. Entre estas razones se pueden citar:
•• El gran número de personas afectadas alrededor del mundo y
las tasas de incidencia asociadas cada vez más crecientes; su

38
 amplia contribución a la mortalidad general; por ser la causa
más frecuente de discapacidad laboral; por el elevado costo
de hospitalización que representan, así como su tratamiento
médico y posterior rehabilitación.
La emergencia de las enfermedades crónicas no trasmisibles como
problema de salud pública mundial es el resultado de varios factores:
•• Cambios sociales, culturales, políticos y económicos que mo-
dificaron el estilo, condiciones y calidad de vida de un gran
porcentaje de la población. Cambios que en su mayoría tra-
jeron progreso y la mejoría del nivel de vida de amplias capas
sociales, pero que también, desafortunadamente, han tenido
un impacto negativo sobre la salud de la población.
Enfermedades crónicas no transmisibles: Datos y cifras
Las estadísticas publicadas por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) son alarmantes y preocupantes. La morbilidad y mortalidad
por ECNT se incrementa prácticamente por años, no solo con el en-
vejecimiento poblacional al aumentar la expectativa de vida, sino que
se incrementa en edades muy activas de la vida (1).
•• La Región de las Américas tiene una tasa de mortalidad por
enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) de 436,5 por
100.000 habitantes (7).
•• Se estima que cada año se producen 41 millones de muertes
por enfermedades crónicas no transmisibles, lo que supuso
un 71% de los 57 millones de fallecimientos totales en todo el
mundo (9).
•• Cada año mueren por ECNT 15 millones de personas de entre
30 y 69 años de edad; más del 85% de estas muertes “prema-
turas” ocurren en países de ingresos bajos y medianos.

39
 •• Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría
de las muertes por ECNT (17,9 millones cada año), seguidas
del cáncer (9,0 millones), las enfermedades respiratorias (3,9
millones) y la diabetes (1,6 millones).
•• Estos cuatro grupos de enfermedades son responsables de
más del 80% de todas las muertes prematuras por ECNT.
•• El consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del
alcohol y las dietas malsanas aumentan el riesgo de morir a
causa de una de las ECNT.
•• En relación con la salud mental en 2016 hubo casi 800 000 fa-
llecimientos por suicidio, siendo el riesgo de muerte por esta
causa un 75% mayor en los varones que en las mujeres. Los
fallecimientos por suicidio afectan a adolescentes y adultos
de todas las edades. Las mayores tasas de mortalidad por sui-
cidio se dieron en la Región de Europa (15,4 muertes por cada
100 000 habitantes), y las menores en la Región del Medite-
rráneo Oriental (3,9 muertes por cada 100 000 habitantes). La
tasa de mortalidad en la Región de las Américas en 2016 (9,1
por 100.000 habitantes) (6).
En 2019, la enfermedad de Alzheimer y otras formas de de-
mencia se situaron como la séptima causa de defunción. El
65% de las muertes por Alzheimer y otras formas de demencia
en el mundo corresponde a mujeres (10). Aproximadamente
una tercera parte (el 35%) de las mujeres han sufrido en algún
momento de su vida violencia física o sexual por parte de su
pareja o violencia sexual a manos de personas que no fueran
su pareja (9).
•• Las ECNT afectan desproporcionadamente a los países de
ingresos bajos y medios, donde se registran más del 75%

40
 (32 millones) de las muertes por enfermedades crónicas no
transmisibles.
•• La detección, el cribado y el tratamiento, igual que los cuida-
dos paliativos, son componentes fundamentales de la res-
puesta a las enfermedades crónicas no transmisibles.
Enfermedades crónicas no transmisibles: Impacto socioeco-
nómico

Las enfermedades crónicas no transmisibles ponen en peligro el

avance hacia la consecución de los Objetivos de Desarrollo Soste-
nible (ODS), entre los que se encuentra la reducción de las muertes
prematuras por ECNT en un 33% para 2030. Las ECNT tienen un
impacto económico enorme, no sólo por los costos derivados de la
atención médica sino también debido a la pérdida de productividad
de las personas afectadas, ya que un cuarto de las muertes por estas
causas ocurre en personas menores de 60 años. Asimismo, se prevé
que la carga económica actual de las ECNT se incrementará conside-
rablemente. Por ejemplo, se estima a nivel mundial que la pérdida
de producción acumulada en las próximas dos décadas debida a la
enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria crónica, cáncer,
diabetes y trastornos de la salud mental alcanzara la cifra de US$ 47
billones de dólares (Aproximadamente el 75% del PIB mundial).

La pobreza está estrechamente relacionada con las ECNT. Se prevé

que el rápido aumento de estas enfermedades sea un obstáculo a las
iniciativas de reducción de la pobreza en los países de ingresos bajos,
en particular porque dispararán los gastos familiares por atención sa-
nitaria. Las personas vulnerables y socialmente desfavorecidas enfer-
man más y mueren antes que de mayor posición social, sobre todo
porque corren un mayor riesgo de exposición a productos nocivos,

41
 como el tabaco, o a prácticas alimentarias malsanas, y tienen un ac-
ceso limitado a los servicios de salud.
En los entornos con pocos recursos, los costos de la atención sanitaria
para las ECNT pueden agotar rápidamente los recursos de las fami-
lias. Los costos desorbitados de las ECNT, en particular el a menudo
prolongado y oneroso tratamiento y la desaparición del sostén de fa-
milia, están empujando cada año a millones de personas a la pobreza
y sofocando el desarrollo.

Prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) si han alcanzado
proporciones de epidemia mundial, podrían reducirse de manera sig-
nificativa combatiendo los principales factores de riesgo y aplicando
la detección precoz, la atención primaria y los tratamientos oportu-
nos, con lo que se salvarían millones de vidas y se evitarían sufrimien-
tos indecibles (11). Es fundamental invertir en una mejor gestión de
las ECNT. Los datos demuestran que esas intervenciones son una ex-
celente inversión económica porque, si los pacientes las reciben tem-
pranamente, pueden reducir la necesidad de tratamientos más caros.
Las intervenciones de gestión de las ECNT son esenciales para al-
canzar la meta mundial consistente en lograr una reducción relativa
del riesgo de mortalidad prematura por ECNT del 25% para 2025, y la
meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenibles (ODS) consistente en
reducir las muertes prematuras por ECNT en un 33% para 2030.
Las ECNT puede prevenirse mediante la reducción de sus cuatro fac-
tores de riesgo comportamentales más importantes: el tabaquismo,
el sedentarismo, el uso nocivo del alcohol y las dietas malsanas.
•• El tabaquismo: alrededor de 6 millones de personas mueren
a causa del tabaco cada año, tanto por el consumo directo

42
 como por el pasivo. Se estima que hacia el 2030 esa cifra au-
mentará hasta los 7,5 millones, lo que representará el 10% del
total de muertes. Se estima que el tabaquismo causa apro-
ximadamente el 71% de los casos de cáncer de pulmón, el
42% de las enfermedades respiratorias crónicas y alrededor
del 10% de las enfermedades cardiovasculares. La mayor in-
cidencia de tabaquismo entre los hombres se da en los paí-
ses de ingresos medios bajos; para el total de la población, la
prevalencia de tabaquismo es más elevada en los países de
ingresos medios altos.
•• El sedentarismo: aproximadamente 3,2 millones de personas
mueren a causa del sedentarismo cada año. Las personas con
poca actividad física corren un riesgo entre un 20% y un 30%
mayor que las otras de morir por cualquier causa. La actividad
física regular reduce el riesgo de padecer depresión, enferme-
dades cardiovasculares, hipertensión, diabetes y cáncer de
mama o colon. El sedentarismo es más frecuente en los paí-
ses de ingresos altos, pero actualmente también se detectan
niveles muy altos del problema en algunos países de ingresos
medios, sobre todo entre las mujeres.
•• El uso nocivo del alcohol: aproximadamente 2,3 millones
de personas mueren a causa del uso nocivo del alcohol
cada año, lo que representa alrededor del 3,8% de todas
las muertes que tienen lugar en el mundo. Más de la mitad
de dichas muertes son provocadas por ENT como cáncer,
enfermedades cardiovasculares y cirrosis hepática. Si bien
el consumo per cápita entre la población adulta es mayor
en los países de ingresos altos, alcanza un nivel similar en
los países de ingresos medios altos muy poblados.

43
 •• Dieta y nutrición: La dieta y la nutrición son muy importantes
para promover y mantener la buena salud a lo largo de toda la
vida. Está bien establecida su función como factores determi-
nantes de enfermedades no transmisibles crónicas, y eso los
convierte en componentes fundamentales de las actividades
de prevención. El consumo de fruta y verdura en cantidades
suficientes reduce el riesgo de padecer enfermedades car-
diovasculares, cáncer de estómago y cáncer colorrectal. La
mayoría de las poblaciones consumen niveles de sal mucho
más elevados que los recomendados por la OMS para preve-
nir enfermedades; un consumo elevado de sal es un factor
determinante que aumenta el riesgo de padecer hipertensión
y enfermedades cardiovasculares. Las cardiopatías están re-
lacionadas con un consumo elevado de grasas saturadas y
ácidos grasos trans. El consumo de alimentos malsanos está
creciendo rápidamente en entornos con escasos recursos.
Los datos disponibles sugieren que la ingesta de grasas ha au-
mentado rápidamente en los países de ingresos medios bajos
desde la década de los ochenta.

Tratamiento de las enfermedades crónicas y su incidencia en la

salud mental y emocional de los pacientes
En el tratamiento del paciente crónico deben intervenir diferentes
profesionales (con conocimientos, lenguaje y experiencias diferentes)
capaces de abarcar la complejidad de estas personas, ofreciendo una
atención integral. Sin duda, las enfermedades crónicas rebasan los
marcos institucionales sanitarios y abarcan la vida cotidiana de la per-
sona, así como sus redes sociales. Una vez instaladas en el individuo
pueden producir cambios psíquicos y corporales intensos y modificar
áreas de vida significativas, lo cual demanda de las diferentes disci-

44
plinas de las ciencias de la salud superar el enfoque exclusivamente
centrado en signos y síntomas físicos para dirigir la atención hacia la
repercusión de la enfermedad sobre los diferentes ámbitos de la vida
de la persona enferma (biopsicosociales) exigiendo un marco de com-
prensión y abordaje cada vez más holístico.

De allí la necesidad de un abordaje más allá de lo clínico-farmacoló-

gico, pues tanto la prevención como el tratamiento pueden modificar
profundamente la cotidianidad de las personas y familias. De ahí que
la enfermedad crónica se entienda también como un proceso huma-
no y social, aspectos poco destacados en las estrategias de atención
que prevalecen y en la literatura sobre el tema.

A pesar de que clínicamente las enfermedades crónicas pueden ser

diferentes en su origen y tratamiento, en términos de vivencias y de
impactos sobre la salud mental del paciente es posible encontrar, por
un lado, convergencias en la manera como las personas perciben y
viven estos procesos y, por el otro, algunos matices más allá de los
aspectos clínicos que dotan de cierta especificidad la experiencia de
vida en la cronicidad.

Pérdidas asociadas a la enfermedad crónica

Las enfermedades crónicas son aquellas cuyos síntomas en las perso-

nas se prolongan de por vida y afectan su capacidad para realizar sus
actividades habituales; su tratamiento médico es de eficacia limitada
y frecuentemente contribuye al malestar físico y psicológico de los
pacientes y sus familias; impactan en la percepción que tienen sobre
su cuerpo quienes las padecen, en su orientación respecto al tiempo
y el espacio, el sentido de su vida y la de sus familias, su autoestima,
sentimientos de motivación y dominio personal (12).

45
 Cuando un paciente con una enfermedad crónico-degenerativa, es
diagnosticado invariablemente atraviesa por agudas etapas de estrés,
de depresión y de ansiedad. El diagnóstico de la enfermedad produce
graves alteraciones en la vida psico-emocional de la persona, tenien-
do múltiples repercusiones sobre el área de la persona, grupo familiar
y vida social del individuo.
•• Área Personal: el individuo presenta:
−− Malestar físico y emocional.
−− Cambios en los patrones de sexualidad.
−− Pérdida de la independencia.
−− Modificaciones en la escala de valores y filosofía de vida.
−− Alteraciones en la autoimagen.
−− Sentimiento de impotencia y desesperanza.
−− Miedo a lo desconocido.
−− Respuestas depresivas, de negación o de agresividad.
•• Área Familiar: pérdida del equilibrio familiar que se manifiesta en:
−− Pérdida del rol del enfermo.
−− Cambios en el rol de los demás miembros de la familia.
−− Separación del entorno familiar.
−− Problemas de comunicación en la familia.
•• Área Social: los problemas que surgen son:
−− Cambio o pérdida de status social por la pérdida o cam-
bio de trabajo.
−− Aislamiento social.
−− Cambio en el nivel socioeconómico.
−− Cambio en la utilización del tiempo libre.
Uno de los principales cambios y con seguridad el que genera mayor
deterioro es el emocional, ya que la persona se ve obligada necesaria-
mente a un proceso de adaptación rápido para el cual pasa por dife-
rentes etapas que suscitan una serie de emociones comúnmente ne-

46
gativas (miedo, negación de la gravedad, ira, ansiedad). Es innegable el
impacto emocional que tienen las enfermedades crónicas en la vida de
los pacientes. El mismo está estrechamente relacionado con la incer-
tidumbre y la impredictibilidad del proceso de enfermedad, el distrés
afectivo que genera la pérdida de la autonomía, el estigma social y por
los daños y cambios en su cuerpo.
Por lo anterior, el dolor y sufrimiento que experimentan los enfermos
crónicos y sus familiares representa una premisa importante que debe
ser considerada en el abordaje clínico y tratamiento de cada caso. Dolor
y sufrimiento son vivencias afectivas fundamentales del ámbito emo-
cional y relacional de los seres humanos. No obstante es conveniente
diferenciar al dolor del sufrimiento, el primero se halla más identificado
con la sensación de un daño o lesión corporal, mientras que el segundo
se refiere a la pérdida o carencia de un bien o la pérdida o ausencia de
un ser querido (13).
Frente al cuadro descrito, puede ser que la persona, en el curso del
tiempo supere y/o aprenda a gestionar de modo resiliente su condi-
ción de salud y a controlar sus estados emocionales, producto de lo
que socialmente significa vivir con una enfermedad de tales carac-
terísticas (una enfermedad para toda la vida), pero también puede
suceder que nunca se logre superar tal condición, y que a medida
que pase el tiempo las etapas depresivas y estresantes sean cada
vez más profundas y prolongadas. Es en esta dirección que se hace
indispensable visualizar una problemática que de manera urgente
reclama una respuesta institucional, que contemple una atención
integral a este tipo de padecimientos mejorando la calidad de vida
de quienes las padecen, y sin lugar a dudas constituyéndose en un
factor importante para lograr indicadores más favorables a su con-
trol epidemiológico, impactando toda esta situación en un mejor y
más racional manejo de los recursos públicos (14).

47
 Calidad de vida en enfermos crónicos

A medida que las enfermedades crónicas han aumentado su preva-

lencia, de forma lenta pero progresiva, se ha aumentado el interés por
la calidad de vida del enfermo y por los múltiples factores biopsicoso-
ciales que inciden sobre ella.

La calidad de vida en los enfermos crónicos, se define como el nivel

de bienestar y satisfacción vital de la persona, aun teniendo en cuen-
ta las afecciones producidas por su enfermedad, tratamiento y efec-
tos colaterales. Según esta definición, la calidad de vida dentro de la
perspectiva de las personas con enfermedades crónicas debe ser vista
como un constructo multidimensional que incluye, al menos, estatus
funcional, síntomas relacionados con la enfermedad, funcionamiento
psicológico y funcionamiento social (3).

•• El estatus funcional se refiere a la capacidad para ejecutar

una gama de actividades que son normales para la mayoría
de personas; incluye tres categorías; autocuidado, movilidad
y actividad física.
•• En cuanto a los síntomas relacionados con la enfermedad, son
diversos en función del tipo de enfermedad y tratamiento. En
el caso de pacientes con cáncer, los síntomas que se reportan
con mayor frecuencia son dolor, fatiga, malestar corporal, es-
treñimiento, diarrea, náuseas, vómito y trastornos del sueño.
•• El funcionamiento psicológico pone de relieve niveles eleva-
dos de estrés psicológico entre los pacientes con enfermeda-
des crónicas. Cuando se evalúa este aspecto en enfermeda-
des crónicas, se puede sobreestimar la prevalencia del estrés
o de los trastornos debido a la inclusión de ítems que reflejan
manifestaciones somáticas de perturbaciones psicológicas,

48
 tales como el cansancio físico y la pérdida del impulso sexual
o del apetito. Entre los pacientes con cáncer estos síntomas
pueden reflejar efectos físicos directos de la enfermedad o de
su tratamiento.
•• El funcionamiento social hace referencia al trastorno de las
actividades sociales normales y es el resultado de diferentes
factores, como limitaciones funcionales debidas al dolor y/o
fatiga, el miedo del paciente de ser una carga para los demás,
el temor por los síntomas o las discapacidades, sentimientos
de incomodidad entre los miembros de la red social del pa-
ciente, miedo al contagio, etc. Dentro de este apartado, hay
que considerar también las actividades de rol, esto es, desem-
peño de papeles asociados con el trabajo y la familia.
Evaluar la calidad de vida del paciente crónico es importante porque
permite conocer el impacto de la enfermedad y/o del tratamiento,
a un nivel relevante, diferente y complementario al del organismo;
conocer mejor al enfermo, su evolución y su adaptación a la enfer-
medad; conocer mejor los efectos secundarios de los tratamientos;
evaluar mejor las terapias paliativas; eliminar resultados nulos de de-
terminados ensayos clínicos; ampliar los conocimientos sobre el de-
sarrollo de la enfermedad; ayudar en la toma de decisiones médicas;
potenciar la comunicación médico- paciente; y facilitar la rehabilita-
ción de los pacientes (15).
En psico-oncología, por ejemplo, el creciente interés existente por
la calidad de vida del paciente neoplásico ha tomado cada vez más
fuerza, inicialmente por los múltiples parámetros que cobija cada vez
más el término, y por los grandes resultados observados a partir de la
puesta en práctica de evaluar para luego mejorar las condiciones de
los pacientes con cáncer (3).

49
50
51
52
 CAPÍTULO II:

LA DIABETES Y SU ABORDAJE CLÍNICO

Hay enfermedades que son de por sí universales, generalizadas o sis-

témicas. Éstas comprometen al organismo como un todo, y uno de los
mejores modelos es la diabetes mellitus (DM).

La DM combina de forma diversa, heterogénea y polivalente todos los

elementos que definen una enfermedad (etiología, patogenia, fisio-
patología, clínica, diagnóstico, diagnóstico diferencial, pronóstico y
tratamiento), y su afectación multiorgánica e interrelacionada la inte-
gra como una enfermedad sistémica.

Definición y patogénesis

La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica caracterizada

por la presencia de hiperglucemia crónica que se acompaña, en ma-
yor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de los hidra-
tos de carbono, de las proteínas y de los lípidos. Es una enfermedad
crónica, considerada un problema de salud pública a nivel mundial.

La DM es un grupo de alteraciones metabólicas que se caracteriza por

hiperglucemia crónica, debida a un defecto en la secreción de la insu-
lina, a un defecto en la acción de la misma, o a ambas. La DM conside-
rada como una enfermedad sistémica es multifactorial en su etiología
y clínicamente heterogénea, polifásica y policíclica (16).

La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica ca-

racterizada por la presencia de hiperglucemia crónica que
se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones
en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteí-
nas y de los lípidos.

53
 El origen y la etiología de la DM pueden ser muy diversos, pero conlle-
van inexorablemente la existencia de alteraciones en la secreción de
insulina, de la sensibilidad a la acción de la hormona, o de ambas en
algún momento de su historia natural.

La alta probabilidad de desarrollo, a largo plazo, de complicaciones

graves como enfermedades del corazón, insuficiencia renal y ceguera
ha llevado a la diabetes mellitus a ocupar un lugar de liderazgo entre
las principales causas de muerte y de incapacidad. La importancia de
este problema deriva de su frecuencia y de sus complicaciones cróni-
cas, micro y macrovasculares, y constituye una de las principales cau-
sas de invalidez y mortalidad prematura en la mayoría de los países,
aparte de afectar a la calidad de vida de las personas afectadas.

Clasificación de la diabetes mellitus (DM)

La clasificación de la DM se basa fundamentalmente en su etiología y

características fisiopatológicas, pero adicionalmente incluye la posibili-
dad de describir la etapa de su historia natural en la cual se encuentra la
persona. Esto se describe gráficamente como una matriz donde en un
eje figuran los tipos de DM y en el otro las etapas (tabla 2).

Tabla 2 Clasificación de la diabetes mellitus con base en tipos y etapas

ETAPAS

Normo-
Hiperglucemia
glucemia

Glucemia de
Regulación Insulino- Insulino-
TIPO DE ayuno alterada No
normal requiriente requiriente
(GAA) o insulino
DIABETES de la para para
intolerancia a requiriente
glucosa control sobrevivir
la glucosa (IGA)

54
 Tipo 1

Tipo 2

Otros tipos

Gestacional

Fuente: Asociación Latinoamericana de Diabetes (17)

La clasificación de la DM contempla cuatro grupos:

•• Diabetes tipo 1 (DM1)
•• Diabetes tipo 2 (DM2)
•• Diabetes gestacional (DMG)
•• Otros tipos específicos de diabetes
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
Su característica distintiva es la destrucción autoinmune de la célula
β, lo cual ocasiona deficiencia absoluta de insulina, y tendencia a la
cetoacidosis. Tal destrucción en un alto porcentaje es mediada por
el sistema inmunitario, lo cual puede ser evidenciado mediante la
determinación de anticuerpos: Anti GAD (antiglutamato decarboxila-
sa), anti insulina y contra la célula de los islotes, con fuerte asociación
con los alelos específicos DQ-A y DQ-B del complejo mayor de histo-
compatibilidad (HLA). La DM1 también puede ser de origen idiopático,
donde la medición de los anticuerpos antes mencionados da resulta-
dos negativos.

En la DM1 las células beta se destruyen, lo que conduce a la

deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras manifestacio-
nes clínicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando
ya la función se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia
es necesaria para que el paciente sobreviva

55
 La etiología de la destrucción de las células beta es generalmente au-
toinmune, pero existen casos de DM1 de origen idiopático, donde la
medición de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por
lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales como anti-GAD65,
anticélulas de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa IA-2 y antiinsulina; su
detección permite subdividir la DM1 en autoinmune o idiopática.
Aproximadamente uno de cada 10 pacientes con diabetes presenta
este tipo de DM. Cabe señalar que, aunque el pico de nuevos casos se
produce entre los 10-12 años, la mitad de los mismos se diagnostican
en pacientes mayores de 15 años.
Es una enfermedad inmunoinflamatoria crónica en la que existe una
destrucción selectiva de las células β del páncreas mediada por linfo-
citos T activados. En ella, y tras un período preclínico de duración va-
riable, en el que el paciente permanece asintomático, cuando la masa
de células productoras de insulina llega a un valor crítico el paciente
presenta la sintomatología clásica generada por la insulinopenia y la
hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso y una
irrefenable tendencia a la cetosis si no se instaura tratamiento con in-
sulina exógena.
Como en la mayoría de enfermedades autoinmunes, el proceso re-
sulta de la interacción de factores ambientales y genéticos y, como en
gran parte de ellas, en la DM1. Poco se conoce de los factores ambien-
tales desencadenantes (virus tipo Coxsackie, fragmentos de proteínas
de la leche de vaca, entre otros, etc,) y únicamente se conoce algo de
los factores genéticos que hacen susceptible a un determinado indi-
viduo a padecer la enfermedad. Alrededor de un 30% de riesgo para
padecer la enfermedad se asocia a la presencia de determinados ha-
plotipos en la región que codifica para los genes HLA en el cromoso-
ma, y en especial con los alelos HLA DR y DQ (18).

56
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
Es la forma más común y con frecuencia se asocia a obesidad o incre-
mento en la grasa visceral. Muy raramente ocurre cetoacidosis de ma-
nera espontánea. El defecto va desde una resistencia predominante a
la insulina, acompañada con una deficiencia relativa de la hormona,
hasta un progresivo defecto en su secreción.
La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a
la insulina, pero se requiere también que exista una deficiencia en la
producción de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fe-
nómenos deben estar presentes en algún momento para que se eleve
la glucemia. Aunque no existen marcadores clínicos que indiquen con
precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada pa-
ciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insuli-
na mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva
en la producción de la hormona.
La importancia relativa de los defectos en la secreción de insulina o
en la acción periférica de la hormona en la aparición de la DM2 ha sido,
sigue y seguirá siendo motivo de debate. Teniendo en cuenta la íntima
relación que guardan secreción de insulina y sensibilidad a la acción
de la hormona en el complicado control del homeostasis de la gluco-
sa, es prácticamente imposible disecar por separado la contribución
de cada una de ellas a la etiopatogenia de la DM2. Además, se debe
tener en cuenta que ambos fenómenos suelen coexistir y participan
en una proporción diferente en la fisiopatología de la enfermedad,
no sólo según la población estudiada, sino también según el período
evolutivo de la misma.
Por otro lado, la expresión fenotípica de los defectos genéticos que
condicionan las alteraciones en la secreción de insulina y en su acción

57
 periférica se encuentra modulada por diversos factores ambientales,
muchos de ellos consecuencia directa de estas propias alteraciones.

En las situaciones en las que predomina la resistencia a la insulina,

la masa de células β sufre una trasformación capaz de aumentar su
oferta de insulina y compensar la excesiva y anómala demanda. Sea
cual sea el defecto inicial en la patogenia de la DM2, es obvio que el fra-
caso de la célula beta pancreática es una condición sine qua non en
el desarrollo final de la enfermedad y en su presentación clínica (18).

Se puede afirmar que existe una serie de premisas que caracterizan la

patogenia de la DM2:

•• Es una entidad con una fisiopatología y traducción clínicas

heterogéneas
•• Se encuentra determinada por componentes genéticos y am-
bientales (dieta occidental, sedentarismo, etc.)
•• Su herencia es claramente poligénica, lo que significa que
es necesaria la presencia de varias anomalías genéticas
para que aparezca
•• En su historia natural no se debe confundir entre aquellos
determinantes genéticos diabeto-génicos: esenciales, espe-
cíficos de diabetes pero no suficientes por sí solos para ge-
nerar la enfermedad (genes que determinan defectos en la
sensibilidad a la insulina y genes que determinan defectos en
la secreción de insulina) y aquellos determinantes genéticos
relacionados con la diabetes: no esenciales, no específicos de
diabetes pero relacionados con ella y no suficientes por sí so-
los para producir la enfermedad (obesidad, distribución de la
adiposidad, longevidad, etc.)

58
 •• Los defectos en la sensibilidad y en la secreción de insulina
suelen coexistir, ambos son fenómenos importantes en la fi-
siopatología de la enfermedad y se encuentran determinados
genéticamente de forma directa y modulados por factores ad-
quiridos (17)
•• Una gran proporción de los pacientes con DM2 son obesos
(80%) y la obesidad, especialmente la de localización abdomi-
nal, genera per se resistencia a la insulina y está bajo control
genético. Sin embargo, la DM2 también puede diagnosticarse
en sujetos no obesos, especialmente en ancianos (18).

Diabetes mellitus gestacional (DMG)

Agrupa específicamente la intolerancia a la glucosa detectada por
primera vez durante el embarazo. La hiperglucemia previa a las veinti-
cuatro semanas del embarazo, se considera diabetes preexistente no
diagnosticada (16).

Otros tipos específicos de diabetes

Este grupo incluye una amplia variedad de condiciones poco fre-
cuentes, tales como:
•• Defectos genéticos de la función de la célula beta
•• Defectos genéticos en la acción de la insulina
•• Enfermedades del páncreas exocrino
•• Endocrinopatías
•• Inducidas por drogas o químicos
•• Infecciones
•• Formas poco comunes de diabetes mediada inmunológi-
camente
•• Otros síndromes genéticos algunas veces asociados a diabetes

59
 Diagnóstico de la DM
El diagnóstico clínico de la (DM) se basa en el concepto de que la ele-
vación anormal de la glucemia incrementa el riesgo de complicacio-
nes microvasculares, especialmente retinopatía (menos influida por
otros factores). Por otro lado, los criterios se basan en niveles menores
de glucosa con la finalidad de iniciar precozmente el tratamiento y
reducir las complicaciones (16).
Se consideran valores normales de glucemia en ayunas menores a
100 mg/dL y de 140 mg/dL después de dos horas de una carga de
glucosa. Las alteraciones del metabolismo de la glucosa previas a la
aparición de la diabetes, están definidas como:
•• Glucosa alterada en ayunas (GAA): cuando su valor se encuen-
tra entre 100mg/dL y 125 mg/ dL.
•• Intolerancia a la prueba de glucosa (ITG) a las dos horas con
cifras entre 140 y 199 mg/dL, después de una carga de 75 gra-
mos de glucosa.

¿Cómo se diagnostica la DM?

Para el diagnóstico de la DM se puede utilizar cualquiera de los si-

guientes criterios:
•• Síntomas de diabetes más una glucemia casual medida
en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL (11.1
mmol/l). Casual se define como cualquier hora del día sin re-
lación con el tiempo transcurrido desde la última comida. Los
síntomas clásicos de diabetes incluyen aumento en el apetito,
poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso (17).
•• Glucemia de ayuno medida en plasma venoso que sea igual
o mayor a 126 mg/dL (7 mmol/l). Ayuno se define como un

60
 período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas (17).
•• Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor
a 200 mg/dL (11.1 mmol/l) dos horas después de una carga
de 75 g de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG) (17) .
•• Una A1c mayor o igual a 6.5%, empleando una metodología
estandarizada y trazable al estándar NGSP (National Glycohe-
moglobin Standardization Program).

Para el diagnóstico en la persona asintomática es esencial tener al

menos un resultado adicional de glucemia igual o mayor a las cifras
que se describen en los numerales dos y tres. Si el nuevo resultado no
logra confirmar la presencia de DM, es aconsejable hacer controles
periódicos hasta que se aclare la situación. En estas circunstancias el
clínico debe tener en consideración factores adicionales como edad,
obesidad, historia familiar, comorbilidades, antes de tomar una deci-
sión diagnóstica o terapéutica (17).

Al menos que exista un diagnóstico clínico claro, es necesaria la con-

firmación con un segundo análisis. Si dos análisis diferentes superan
el umbral diagnóstico, se puede diagnosticar la diabetes; pero si los
resultados son discrepantes, se debe repetir el análisis cuyo resultado
está alterado. Si se cumple uno de los criterios diagnósticos de diabe-
tes, por ejemplo, alteración en dos ocasiones de la HbA1c, pero no de
la glucemia en ayunas, se puede hacer el diagnóstico de diabetes (19).

La glucemia basal, la glucemia plasmática a las 2 horas después de

un test de sobrecarga oral a la glucosa, y la HbA1c son válidas para
el diagnóstico, aunque se debe tener en cuenta que no detectan ne-
cesariamente diabetes en los mismos individuos. En presencia de
ciertas hemoglobinopatías es difícil interpretar los niveles de HbA1c y,

61
 para situaciones asociadas con aumento del recambio de eritrocitos,
como el embarazo (segundo y tercer trimestre), hemodiálisis, hemo-
rragia o transfusión reciente o tratamiento con eritropoyetina, solo se
debe utilizar la glucemia para el diagnóstico.

Mensajes claves:
•• La hiperglucemia crónica se asocia con las secuelas a largo plazo,
particularmente daño, disfunción y falla de varios órganos (16).
•• Una glucosa plasmática en ayunas (GPA) ≥ 126 mg/dL, se co-
rrelaciona con valores de glucosa de 200 mg/dL, a las dos ho-
ras posterior a una carga de 75 g de glucosa (16).
•• El término prediabetes se considera conveniente y práctico
para utilizarlo en aquellas personas que presentan glucosa al-
terada en ayunas (GAA), condición que coloca a estos pacien-
tes en alto riesgo de padecer diabetes y sus complicaciones
cardiovasculares (16).
¿Cuándo se define que una persona presenta diabetes?

Se diagnostica diabetes cuando una persona presenta:

•• Valores de glucemia en ayunas ≥ a 126 mg/dl en al menos dos

ocasiones, o • Glucemia igual o mayor a 200 mg% dos horas
después de una carga oral equivalente a 75 grs de glucosa en
375 ml de agua, o
•• Glucemia plasmática medida al azar con valores mayores o
iguales a 200 mg/ dL con síntomas de hiperglucemia (poliuria,
polidipsia, polifagia).
¿Cómo evaluar a la persona con DMT2?

Se aconseja que en la evaluación inicial del paciente con diabetes

se investigue acerca de:

62
 •• Duración de la enfermedad
•• Tratamientos previos: drogas, dosis y presencia de efectos se-
cundarios.
•• Tratamiento actual
•• Otros fármacos de uso habitual sobre todo de aquellos que
puedan influir sobre los niveles de glucemia (corticoides, diu-
réticos, betabloqueantes, neurolépticos, antidepresivos tricí-
clicos, antiretrovirales, inmunosupresores)
•• Presencia de complicaciones crónicas macro o microvascula-
res (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, ar-
teriopatía periférica, retinopatía, nefropatía, neuropatía)
•• Factores de riesgo asociados
•• Alimentación: tipo de alimentos y bebidas que prefiere o con-
sume habitualmente
•• Actividad física: tipo y frecuencia
•• Entorno de cuidados
Fisiopatología y manifestaciones clínicas

El funcionamiento del cuerpo humano requiere unos niveles óptimos

de glucosa (glucemia) en sangre para utilizarlos como combustible
metabólico.

La insulina, hormona polipeptídica sintetizada y liberada por las célu-

las beta de los islotes de Langerhans del páncreas, es fundamental en
el metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y los lípidos,
ya que es el principal regulador metabólico de los depósitos energéti-
cos. El principal estímulo para su síntesis y liberación es la llegada de
glucosa a través de la comida. Las manifestaciones clínicas de la dia-
betes se deben a las alteraciones metabólicas que ocasiona la falta de
insulina. Son, fundamentalmente: disminución de la glucosa celular e

63
 incremento de su producción (puede llegarse a niveles de hasta 1.200
mg/dl); movilización de la grasa y pérdida de proteínas corporales, en
especial las musculares.

Manifestaciones básicas

Las alteraciones producidas afectan a distintos órganos como el hí-

gado y tejidos como el adiposo y el muscular. Se manifiestan con sig-
nos que pueden pasar inadvertidos a las personas y los profesionales
sanitarios que los atienden y se concretan en los siguientes: poliuria,
polidipsia, polifagia (hambre excesiva), pérdida de peso inexplicable,
aumento de fatiga y debilidad, irritabilidad y visión borrosa.

Complicaciones metabólicas agudas

Las principales complicaciones metabólicas agudas son:

•• Cetoacidosis diabética (CAD). Aparición de cuerpos cetónidos

en plasma, hiperglucemia, deshidratación
•• Acidosis metabólica
•• Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH). Síndrome de
deshidratación severa, resultante de la diuresis sostenida pro-
ducida por hiperglucemia sin hidratación de compensación
Complicaciones crónicas

En este grupo cabe citar:

•• Problemas cardiovasculares. Son la principal causa del au-

mento de la morbilidad y mortalidad en la diabetes. Se produ-
cen como consecuencia de la existencia de diversos factores
de riesgo fundamentales: hiperglucemia, dislipemias, sobre-
peso y obesidad, hipertensión arterial, estrés oxidativo y pro-
blemas de coagulación.

64
 •• Retinopatía diabética. Es una complicación que produce le-
siones en la red de capilares que irriga la retina. En sus etapas
iniciales, es una afección asintomática y las personas suelen
ver bien hasta que tienen una hemorragia en el ojo. Cuando
se producen los síntomas la enfermedad suele estar bastan-
te avanzada. Esto hace que el tratamiento resulte mucho más
difícil y los resultados sean mucho peores. Por lo tanto, es fun-
damental examinar la retina con regularidad como parte de
las revisiones en la diabetes.
•• Nefropatía diabética. Entre el 20% y el 30% de las personas
con DM1 o DM2 desarrolla lesiones renales. En la DM2, una pro-
porción bastante menor de estas personas progresa hacia la
enfermedad renal crónica (ERC). Sin embargo, debido a que la
prevalencia de DM2 es mucho mayor, estas personas represen-
tan más de la mitad de los casos de diabetes que empiezan a
dializarse. Un intensivo control de la glucemia reduce signifi-
cativamente la aparición de microalbuminuria y por tanto el
desarrollo de nefropatía en los pacientes diabéticos.
•• Neuropatía diabética. Se produce por un deterioro del siste-
ma neurológico a consecuencia de la exposición prolongada
a valores altos de glucemia. Se manifiesta por síntomas tales
como dolor, quemazón, hormigueos o calambres.
Abordaje y control del paciente diabético

Las bases generales en las que se asienta el tratamiento de la DM per-

siguen un equilibrio entre la ingesta de calorías y el gasto energético,
así como el mantenimiento de una adecuada concentración de insu-
lina circulante que asegure un empleo eficaz de la energía y evite en
lo posible la presencia de hiper o hipoglucemia.

65
 Clásicamente se han considerado tres pilares en el tratamiento de la
diabetes: la dieta, el ejercicio y el uso de fármacos. Ahora bien, para
alcanzar los objetivos es esencial la colaboración del paciente, por lo
que hoy se considera necesaria la inclusión de un cuarto pilar en el
tratamiento: la educación diabetológica. El abordaje de la enferme-
dad desde los diferentes frentes pretende evitar las complicaciones
agudas, prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones cróni-
cas, mantener una buena calidad de vida y disminuir la mortalidad
del paciente (20). Para lograr esto es necesaria una individualización
en el tratamiento que permita determinar los objetivos de control a
lograr e instaurar el tratamiento o combinación de tratamientos más
adecuado y eficaz para una determinada persona.

Educación diabetológica
La educación terapéutica (ET) es uno de los elementos imprescindi-
bles en el cuidado de la persona con DM y en aquellas en riesgo de
padecerla. Ahora bien, la educación de estos pacientes constituye
uno de los aspectos más importantes del tratamiento. Es un proce-
so continuo que comienza en el momento del diagnóstico y continua
durante toda la vida. Constituye la base del plan terapéutico y preten-
de conseguir la implicación de estos pacientes para su autocuidado.

La educación diabética es parte integral de la aten-

ción al paciente y de su control personal, de su asis-
tencia médica y de los sistemas sanitarios.

Modificación de estilo de vida

En la diabetes, la prioridad es modificar el estilo de vida en relación a
la alimentación y la práctica regular de actividad física. Las personas
con diabetes han de recibir asesoramiento y educación terapéutica

66
de una manera estructurada ya que se enfrentan a una enfermedad
crónica que para su manejo va a conllevar cambios en los estilos de
vida. Todo programa de educación debe incluir formación en nutri-
ción y en ejercicio físico.

Alimentación saludable

El objetivo primordial de la alimentación saludable en las personas

con diabetes, es la integración de la nutrición como parte del trata-
miento, ya que aporta beneficios en la mejora del control glucémico,
los lípidos y la presión arterial y reduce el riesgo de complicaciones a
largo plazo, tanto de la diabetes como de la enfermedad cardiovascu-
lar. A continuación, algunos hábitos recomendados:

•• No se trata de comer menos, sino de comer mejor.

•• Hacer cinco comidas al día: desayuno, media mañana, comi-
da, media tarde, cena, (si se administra insulina debe tomar
algo antes de acostarse).
•• Fuera de casa, pueden comer lo mismo que en casa, pero
hay alimentos que deberán tomar en menor cantidad (pas-
ta, arroz, patatas, legumbres). Para no quedarse con hambre,
pueden tomar una ensalada como primer plato esos días.
Conviene planificar más o menos la comida de la semana,
para no aburrirse siempre con lo mismo o acabar comiendo
cualquier cosa por falta de tiempo para prepararlo. Si un día
se excede en alguna comida, no pasa nada, convendrá com-
pensarlo haciendo más ejercicio (para quemar el exceso). Lo
importante es el día a día.
•• Hay que practicar algún ejercicio físico todos los días, por
ejemplo, caminar a diario durante una hora

67
 Ejercicio físico

El ejercicio físico debe formar parte del plan de manejo de la diabe-

tes, habiendo demostrado mejorar la glucemia, disminuir los factores
de riesgo cardiovascular, contribuir a la pérdida de peso y mejorar el
bienestar. El ejercicio físico moderado es uno de los factores primor-
diales en el tratamiento de la diabetes.

•• Reduce el riesgo cardiovascular, al influir en la reducción de

los valores de colesterol
•• disminuye la presión arterial
•• ayuda a la reducción de peso en los regímenes dietéticos
•• incrementa la sensibilidad a la insulina y, por tanto, el con-
trol glucémico
•• aumenta el uso de glucosa y disminuye su producción en
el hígado
•• reduce los niveles de insulina circulante durante el ejercicio,
reduce el estrés y mejora la calidad de vida.

En los pacientes con DM1, o en los pacientes con DM2 tratados con
insulina, se deben vigilar los esfuerzos físicos, ya que, al aumentar el
consumo de glucosa por el músculo, pueden originarse hipogluce-
mias no deseadas. A estos pacientes se les recomienda que realicen
un ejercicio físico de unos 30 minutos, moderado en intensidad, pero
habitual en cuanto a la frecuencia.

Tratamiento farmacológico

En aquellos pacientes que, tras un período de tres meses de trata-

miento dietético, de práctica de ejercicio físico y educación sobre su
enfermedad no se observa una mejoría razonable en su glucemia, de
acuerdo con los objetivos individuales establecidos deberá incorpo-

68
rarse el tratamiento farmacológico a su plan de tratamiento (20). La
selección del tratamiento se basará en el conocimiento de la altera-
ción metabólica subyacente y el estado funcional de la secreción de
insulina.

Calidad de vida y diabetes

El concepto de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se de-

riva de una visión multidimensional de la salud y se orienta hacia la
consideración de las necesidades del paciente de manera individua-
lizada, frente a la visión tradicional del modelo biomédico, centrada
en la enfermedad.

La calidad de vida relacionado a la salud se ha definido como el valor

que se le asigna a la duración de la vida influenciado por el déficit, el
estado funcional, la percepción individual de la salud y oportunida-
des sociales en relación a una enfermedad, accidente o tratamiento
determinado. En este aspecto, la calidad de vida es concebida como
una categoría multidimensional de carácter subjetivo que ha sido
abordada desde la sociología, la política y la medicina, entre otras
ciencias, que reflejan el interés por modificar y mejorar las condicio-
nes de vida del individuo, la familia y la comunidad.

De hecho, hoy en día la medida de la calidad de vida está reconocida

como un criterio útil de evaluación del impacto del tratamiento de la
diabetes y otras enfermedades crónicas, siendo recomendada por los
estándares internacionales de cuidado como un instrumento para la
toma de decisiones en la práctica médica diaria y en la planificación
sanitaria, incluyendo los programas educativos orientados al empo-
deramiento y la adhesión del tratamiento de los pacientes.

Las complicaciones de la DM son daños en disímiles órganos del cuer-

69
 po, como los vasos sanguíneos, riñones, corazón y ojos. Estos se cla-
sifican en complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía,
polineuropatía diabética) y macrovasculares (enfermedad arterial co-
ronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial obstruc-
tiva periférica), afectando principalmente el sistema renal, oftálmico,
neurológico y dermatológico (21).

Intervención de enfermería en el cuidado de pacientes con

diabetes
Una intervención de enfermería es cualquier tratamiento, basado so-
bre el juicio y el conocimiento clínico, que una enfermera realiza para
lograr resultados sobre el cliente (22). Diversos organismos interna-
cionales hacen hincapié en la necesidad de homogeneizar la práctica
enfermera y desarrollar indicadores que midan la calidad y la efectivi-
dad de estas intervenciones, fijando estándares para la práctica.
En pacientes con DM, al inicio de la enfermedad se trabajan las áreas
cognitivas (a través de los conocimientos), emocional (mediante el
cambio de actitudes) y de habilidades, capacitándolos para el auto-
cuidado y adopción de estilos de vida que promocionen su salud.
El control de la DM debe basarse en la aplicación de intervenciones
de enfermería sustentadas en la evidencia científica disponible. En
tal sentido, las investigaciones muestran la existencia de una relación
significativa entre las variables clínicas HbA1c, Col-LDL e IMC y algu-
nas intervenciones de enfermería relacionadas con educación para
la salud, potenciación del aprendizaje, terapia conductual y facilita-
ción de la asunción de responsabilidades por parte del paciente para
el autocuidado (22). Además, se evidencia que las intervenciones de
enfermería que se aplican en los pacientes para el cuidado de la DM2
van dirigidas principalmente al campo conductual, a la mejora de los

70
conocimientos, de la actitud ante la enfermedad y de las habilidades
psicomotoras, personales y sociales.
Por otra parte, el proceso de atención de enfermería (P.A.E) es un
método organizado y sistémico que sirve para guiar los cuidados de
enfermería personales e individualizados de acuerdo con un enfoque
holístico que trata acerca de que cada persona o grupo, responde de
manera distinta ante una alteración potencial de salud.
Este método también representa un plan terapéutico que la enferme-
ría emplea para tratar al individuo como un todo, es decir, el sujeto es
el único que responde a su estado particular y a su entorno y el cual
precisara acciones adaptadas de enfermería para el de forma especí-
fica. Fomenta la planificación y establece objetivos que permite que
la enfermera y el paciente tengan igual aporte en el plan global de
cuidados (23).
Igualmente, la importancia del control de la glucemia para reducir las
complicaciones en el sujeto diabético se ha demostrado claramente
en estudios prospectivos a largo plazo, aleatorios y de intervención.
El primer objetivo del control de la glucemia en la mayoría de los dia-
béticos debe ser disminuir la hemoglobina glicosilada a menos de
dos puntos porcentuales por arriba del límite superior de lo normal,
además, la intensidad del tratamiento debe individualizarse y ajustar-
se en cada caso.
Es indispensable en el cuidado del paciente diabético manejar simul-
táneamente las otras variables metabólicas que coexisten alteradas
junto a la hiperglucemia, es decir, deben vigilarse estrictamente la
concentración de colesterol sérico, colesterol HDL, LDL y triglicéridos,
así como, las variables peso, índice de masa corporal (IMC), relación
cintura cadera y la presión arterial sistólica y diastólica. Para minimi-

71
 zar la incidencia de complicaciones agudas y crónicas, los siguientes
parámetros se deben ajustar a cada paciente en particular:

•• Educar al paciente diabético es crucial para garantizar el éxito

de todas las formas terapéuticas.
•• Garantizar un régimen de insulina de múltiples componentes
o hipoglicemiantes orales, combinados o separados, en es-
quemas que fomenten la normoglucemia del paciente.
•• Fomentar un equilibrio entre el consumo de alimentos, la ac-
tividad física y la dosis del medicamento.
•• Familiarizar al paciente con el auto monitoreo de la glucosa
sanguínea (SMBG), que reemplazó a la prueba de orina como
método de control.
•• Es necesario incentivar la comunicación entre el paciente y el
personal del área de la salud.
•• Es imprescindible el apoyo psicológico.
•• Fomentar la reducción en el consumo de calorías tendiente a
minimizar la producción hepática de glucosa.
•• El ejercicio constituye la piedra angular en el tratamiento del
paciente diabético tipo 2, pues disminuye la resistencia a la
insulina, el peso corporal, los perfiles lipídicos y otros factores
de riesgo cardiovascular.

Para planificar y ejecutar las intervenciones de Enfermería en el cui-

dado del paciente diabético es indispensable que la (el) enfermera
(o) realice la valoración, establezca los diagnósticos de Enfermería y
finalmente proyecte las intervenciones, que son los cuidados directos
que se realizarán en beneficio del paciente. Estos aspectos engloban
los iniciados por Enfermería como resultado de sus diagnósticos y los

72
indicados por el médico. Asimismo, estas intervenciones deben abar-
car el cuidado directo al paciente en caso de incapacidad (24).

Aspectos psicológicos de la diabetes

Dada la complejidad clínica y epidemiológica de la diabetes y desde
una mirada holística de la enfermedad, se deben tener en cuenta di-
ferentes factores biopsicosociales que puedan influir de manera bidi-
reccional en esta enfermedad crónica.

Impacto psicológico de la diabetes

El diagnóstico inicial de diabetes puede tener un impacto significativo
en la persona que lo padece, y su reacción muchas veces se ve afecta-
da por múltiples variables. Igualmente, el impacto del pronóstico y el
tratamiento de la diabetes provoca una serie de respuestas psicológi-
cas y sociales en el paciente, que varían en grado e importancia, y que
están relacionadas con determinadas variables personales y clínicas.
Entre ellas, la ansiedad, la depresión, la falta de energía, las disfun-
ciones sexuales, las dificultades laborales y los sentimientos de so-
ledad forman parte de los problemas que los pacientes con diabetes
refieren con mayor frecuencia. Por ende, la forma en que los profesio-
nales de la salud comunican el diagnóstico de diabetes va a ser bien
importante, tanto para facilitar la aceptación del paciente como para
minimizar el riesgo de que el paciente active mecanismos de defensa
como la negación o la minimización de la seriedad del diagnóstico.

Manifestaciones psicológicas en pacientes con diabetes

Algunos de los factores que podrían tener un impacto psicológico y
afectar la calidad de vida del paciente de diabetes son: la compleji-
dad e intensidad de las tareas de autocuidado, la interferencia de las
mismas en la vida cotidiana, el miedo a las complicaciones y los sín-

73
 tomas de hiperglucemia (ej. cansancio, letargo, sed) e hipoglucemia
(ej. mareo, taquicardia, irritabilidad, temblor), que pueden afectar el
funcionamiento psicosocial y ocupacional (25).
Las principales manifestaciones psicopatológicas en adultos con
diabetes son:
•• incapacidad en la expresión de sus emociones
•• percepción de pérdida y sentimientos de desesperanza e inde-
fensión. La percepción que tenga la persona con diabetes sobre
su salud correlaciona positivamente con la disminución del nú-
mero de hospitalizaciones y con la disminución de las compli-
caciones que la diabetes puede traer como consecuencencia.
•• Depresión
•• ansiedad
•• trastornos alimentarios

Relación entre depresión y diabetes

La depresión aparenta ser uno de los desórdenes mentales que mayor
comorbilidad presenta con la diabetes. Alrededor de 1 en 4 pacientes
con diabetes presenta un cuadro clínico de depresión lo suficiente-
mente severo para ameritar intervención. Existen varias hipótesis que
se han propuesto en la literatura científica para explicar la posible
relación entre la diabetes y la depresión. Estas van desde visualizar
la diabetes como un estresor psicosocial que aumenta el riesgo de
presentar depresión hasta explicaciones fisiológicas que asocian la
diabetes con la depresión. Una teoría para explicar la relación entre
ellas es que la depresión puede ser una respuesta al estrés psicosocial
causado por la diabetes y su manejo (ej. restricciones en la dieta, car-
ga económica, fluctuaciones en el estado de ánimo por los síntomas
de la diabetes) (26).

74
Ansiedad

La ansiedad es una de las comorbilidades más frecuentes en la DM2

y se ha señalado, entre otras cosas, que estos trastornos están aso-
ciados con el temor de los pacientes de presentar hipoglucemia. Los
síntomas de ansiedad se pueden confundir con síntomas adrenérgi-
cos propios de la hipoglucemia, lo cual hace difícil algunas veces di-
ferenciarlas. Los síntomas de ansiedad, usualmente relacionados al
estrés, han demostrado estar significativamente asociados con una
conceptuación negativa de la diabetes. En particular, una percepción
de un número mayor de síntomas presentes, un mayor número de
complicaciones y menor control sobre la diabetes (27).

Trastornos alimentarios

Los trastornos alimentarios, están caracterizados por disturbios seve-

ros en la conducta de comer. La etiología de los trastornos alimen-
tarios es aún desconocida, pero actualmente se piensa que resultan
de una interrelación compleja entre factores biológicos, psicológicos,
sociales y culturales. Hay distintos estudios que han documentado
que los trastornos alimentarios están asociados a esfuerzos de llevar
a cabo dietas estrictas y/o mantener un bajo peso irreal, y que el apa-
rente aumento en la tasa de disturbios alimentarios puede ser secun-
dario al énfasis sociocultural sobre la delgadez.

Identificando los desórdenes psicológicos en pacientes con

diabetes

A pesar de la prevalencia mayor de algunos desórdenes psicológicos

en pacientes de diabetes y de su efecto en el control de la misma, mu-
chos casos frecuentemente no son diagnosticados. Más de un tercio
de los/as pacientes de diabetes que presentan algún desorden psico-

75
 lógico no son diagnosticados y, por lo tanto, no reciben tratamiento
para el mismo (25). Los estudios sostienen que el análisis de la inte-
racción entre los factores psicológicos y biológicos ha contribuido a
que, en el caso de la diabetes, así como de otras enfermedades cró-
nicas, se utilicen estrategias psicológicas que incrementen el impacto
terapéutico sobre los pacientes.
Por todo lo anterior, se recomiendan que los/as profesionales de la
salud estén alerta a señales de los desórdenes psicológicos y a los
factores de riesgo al momento de recopilar el historial médico. Por
ejemplo, en este último se debe recopilar información acerca de epi-
sodios de depresión, ansiedad, trastornos alimentarios y abuso de
sustancias, así como también de tratamientos para los mismos.

Tratamiento para los desórdenes psicológicos relacionados

con la diabetes
El tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en la diabetes debe
tener en cuenta las características clínicas y las repercusiones de la
diabetes en la vida del individuo. Las orientaciones iniciales son las
mismas brindadas a los pacientes sin diabetes. Sin embargo, se nece-
sitan intervenciones específicas relacionadas con la presencia de dia-
betes para que los síntomas asociados a los trastornos psiquiátricos
no resulten en un impacto significativo en el control metabólico y en
la aparición de complicaciones clínicas de la diabetes.
En este sentido, la selección de tratamientos para los trastornos psi-
cológicos en pacientes de diabetes muchas veces depende del tipo
de profesional de la salud que lo/la atiende y/o de los síntomas prin-
cipales que presenta el/la paciente. Por lo general, los/as médicos/
as y psiquiatras tienden a favorecer tratamiento con antidepresivos,
mientras que los/as consejeros/as, psicólogos/as y trabajadores

76
sociales tienden a utilizar la consejería y la psicoterapia. De igual
forma, si el/la paciente presenta mayormente síntomas somáti-
cos (insomnio, nerviosismo) se tiende a favorecer el medicamento,
mientras que si los síntomas que predominan son cognitivos (auto-
estima baja, desesperanza, indecisión) y/o conductuales (aislamien-
to), la psicoterapia es considerada la alternativa más adecuada (26).

77
78
79
80
 CAPÍTULO III:

DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN A PACIENTES CON VHI

Conceptos básicos: ¿Qué es el VIH y el SIDA?

El VIH «Virus de la Inmunodeficiencia Humana» es un retrovirus que
ataca al sistema inmunitario de la persona infectada. El sistema inmu-
nitario es la defensa natural del cuerpo frente a los microorganismos
infecciosos, como las bacterias, virus y hongos capaces de invadir y
causar daño a nuestro organismo (28).
El SIDA «Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida» es una afección
crónica que puede poner en riesgo la vida de la persona. Se describe
como el conjunto de manifestaciones clínicas que se hacen presentes
cuando la infección por VIH debilita severamente al sistema inmune
haciéndolo incapaz de defenderse.
El concepto de SIDA hace referencia al estadio más avanzado de la
enfermedad, −es decir, de la infección producida por el VIH−, cuando
el sistema inmune se encuentra deprimido y vulnerable −grado avan-
zado de inmunodeficiencia−, ante enfermedades oportunistas y neo-
plasias. No obstante, hay estadios o fases de la infección que también
cursan con sintomatología, por lo que no todos los signos y síntomas
se agrupan en la fase final de la infección o SIDA.
El concepto de VIH hace mención al agente causante de la infección,
un retrovirus que afecta principalmente al sistema inmunológico pro-
duciendo su destrucción, y consecuentemente un déficit del mismo
acompañado de una amplia cadena de manifestaciones clínicas,
desde la infección aguda inicial, pasando por un periodo de latencia
asintomático, hasta desembocar en el estadio más avanzado de la en-
fermedad conocido como SIDA (29).

81
 A medida que el virus destruye las células inmunitarias e impide el
normal funcionamiento de la inmunidad, la persona infectada va ca-
yendo gradualmente en una situación de inmunodeficiencia. La in-
munodeficiencia asociada al VIH aumenta el riesgo de contraer nu-
merosas infecciones, cánceres y enfermedades que las personas con
un sistema inmunitario saludable pueden combatir (30).

A la fecha, no existe cura para el VIH/SIDA, pero si tratamiento. Los

medicamentos pueden retardar dramáticamente el avance de la en-
fermedad y han resultado efectivos en la reducción de la cantidad de
muertes causadas por el SIDA en muchos países del mundo.

Manifestaciones clínicas: Signos y síntomas

Los síntomas de la infección por el VIH difieren según la fase de que

se trate. Aunque el máximo de infectividad se tiende a alcanzar en los
primeros meses, muchos infectados ignoran que son portadores has-
ta fases más avanzadas. A medida que la infección va debilitando el
sistema inmunitario, la persona puede presentar signos y síntomas
que varían según la fase de la infección:

Dichas fases son las siguientes:

•• Fase de infección aguda retroviral: Es la fase más tempra-

na de la enfermedad, caracterizada por el primer contacto del
virus con la persona, y la infección. Puede cursar de forma sin-
tomática o asintomática (la más frecuente). Las manifestacio-
nes más comunes que pueden darse durante la fase sintomá-
tica son síntomas pseudogripales (fiebre, cefalea, faringitis,
erupción cutánea), y síntomas semejantes a los de la mono-
nucleosis infecciosa (adenopatías, mialgias, artralgias, pérdi-
da de peso y anorexia). En otros casos pueden darse náuseas,

82
 vómitos, diarreas, urticarias difusas o síntomas neurológicos.
Estos síntomas se manifiestan en un periodo de 6 a 8 semanas
tras la infección y no precisan de ningún tratamiento especí-
fico, sólo sintomático. Cabe resaltar que durante esta fase el
resultado en una serología del VIH será negativo, mientras que
los antígenos virales resultarán positivos, puesto que la carga
viral es elevada. Es importante resaltar también que cuanto
más sintomática y más dure esta fase, peor pronóstico pre-
sentará el paciente (31).
•• Fase asintomática o de portador asintomático: Esta fase
se caracteriza por un periodo de latencia del virus en la que el
paciente se puede encontrar asintomático durante años. En
algunos casos pueden presentar linfadenopatía generaliza-
da persistente, caracterizada por una duración de al menos
3 meses, con ganglios inflamados móviles y no dolorosos en
dos o más partes del cuerpo, y sin cambios en la piel que los
recubre. Es necesario recalcar que, aunque el paciente se en-
cuentre asintomático, el virus se sigue reproduciendo, aunque
en menor medida, y que por lo tanto sigue siendo contagioso.
El diagnóstico en esta fase se realiza mediante una serología
del VIH (31).
•• Fase sintomática u oportunistas menores: se considera
la fase intermedia entre el periodo de latencia y la fase de
SIDA. Aparecen los primeros signos de inmunodeficiencia, y
con ellos las primeras manifestaciones. Entre estas manifes-
taciones encontramos síntomas generales (malestar general,
fiebre, astenia persistente, sudoración nocturna y pérdida de
peso), anemia, trombocitopenia, tos seca persistente, diarrea,
candidiasis bucal, herpes simple, herpes zoster, dermatitis se-

83
 borreica, verrugas genitales, meningitis aséptica y síndrome
ansioso depresivo (31).
•• SIDA u oportunistas mayores: es el estadio final y más
grave de la infección por VIH. Hay una elevada replicación
viral, por lo que el sistema inmunológico se encuentra gra-
vemente deprimido, lo que facilita la aparición de infeccio-
nes oportunistas y neoplasias. El término de “infecciones
oportunistas” hace referencia a aquellas infecciones que
en un estado inmunológico óptimo no provocarían ningu-
na afección, puesto que el sistema sería capaz de eliminar-
las. Se considera que una persona se encuentra en fase de
SIDA cuando presenta varias infecciones oportunistas. Esta
fase se diagnostica en presencia de un recuento linfocitario
menor de 200/mm3. Llegados a este punto, existe con poca
respuesta al tratamiento antirretroviral, acompañada de alta
dificultad para recuperar el sistema inmunológico, lo que da
lugar a una elevada mortalidad (31).
La epidemia de VIH/SIDA: Breve reseña epidemiológica
El SIDA se describió por primera vez en 1981, cuando algunos hom-
bres jóvenes hasta ese momento sanos «principalmente adultos que
vivían en zonas urbanas de los Estados Unidos» empezaron a ser víc-
timas de infecciones oportunistas antes desconocidas en ese grupo
de edad. No tardaron en notificarse infecciones similares en África, el
Caribe y Europa; el SIDA era claramente una enfermedad epidémica.
La mayoría de esos jóvenes murieron, y se improvisó un sinnúmero
de hipótesis discrepantes, pero desde muy pronto se sospechó que
la causa era un patógeno vírico transmitido por la sangre. En 1983 esa
sospecha se vio confirmada cuando los investigadores descubrieron
un nuevo agente patógeno: un retrovirus con tropismo por las células

84
CD4 que organizan la inmunidad celular y protegen al ser humano de
una gran diversidad de patógenos víricos, micobacterianos y fúngicos.
Los primeros casos de lo que actualmente se conoce como SIDA fue-
ron detectados en Nueva York y Los Angeles en 1981 y fue Luc Mon-
tagnier y su grupo de investigadores en el Instituto Pasteur, en París,
quienes aislaron por primera vez el virus que a la postre se demostra-
ría como agente causal del SIDA (32).
Allí donde se pudo aplicar un cribado eficaz, se consiguió yugular la
transmisión asociada a transfusiones, pero el VIH se resistía a desa-
parecer. El preservativo demostró ser un arma eficaz para prevenir la
transmisión sexual del virus, pero los estudiosos del SIDA no necesita-
ron mucho tiempo para concluir que el preservativo masculino por sí
solo no bastaría en los entornos en que la pobreza y la desigualdad de
género se confabulan para hacer a las mujeres pobres especialmente
vulnerables a la infección por VIH. Las mujeres transmitían a su vez el
VIH a sus hijos aún no nacidos o a los pequeños a los que amaman-
taban. El consumo de drogas inyectables introdujo el VIH en regiones
anteriormente indemnes de la antigua Unión Soviética y en zonas de
Asia. Una atención sanitaria deficiente (incluida la reutilización de je-
ringas, agujas y demás adminículos médicos) también contribuyó a
facilitar el arraigo de esta nueva epidemia.

Situación actual de la epidemia

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, a finales
de 2019, había 38 millones de personas con el VIH en el mundo
(30). Según ONUSIDA, 76,1 millones de personas contrajeron la in-
fección por VIH desde el comienzo de la epidemia y 35 millones
de personas murieron desde entonces a causa de enfermedades
relacionas con el SIDA (33).

85
 Alrededor de 19,5 millones de personas han tenido acceso a la terapia
antirretrovírica, un aumento con relación a los 17,1 millones de 2015 y
a los 7,7 millones de 2010. Este acceso a los medicamentos ha hecho
descender, de modo importante, la mortalidad un 26% en los últimos
cinco años. No obstante, aún son 18,5 millones de personas las que
no tienen acceso al tratamiento contra el VIH, y del total de afectados,
sólo el 70% conoce su estado serológico.

Estos datos evidencian, al cierre de 2020, una ralentización en el rit-

mo de contagio de nuevas infecciones por el VIH en la medida que se
va aumentando el acceso al tratamiento y se va terminando con las
muertes relacionadas con el sida.

Desde el comienzo de la epidemia, en el año 1981, 76,1 millones de

personas han contraído la infección y 35 millones han muerto a cau-
sa de enfermedades relacionadas con ella. La tuberculosis continúa
siendo la principal causa de muerte entre las personas que viven con
el VIH, y es responsable de aproximadamente una de cada tres muer-
tes relacionadas con el virus.

El continente más severamente castigado por el virus ha sido África,

donde la propagación de la pandemia se ha visto acelerada por diver-
sos factores, entre ellos una pobreza generalizada, la desigualdad de
género y unos sistemas de salud francamente debilitados. En África
se concentran más del 70% de las personas actualmente infectadas
por el VIH. De todas las defunciones por SIDA registradas en el mundo
la mayoría se han producido también en ese continente. La infección
por VIH ha avivado la epidemia de tuberculosis en algunos países de
África, aumentando así los riesgos para el conjunto de la población,
con independencia de su estado serológico.

86
La magnitud y rapidez de la propagación del VIH han invertido los au-
mentos de la esperanza de vida conseguidos en muchos países del
mundo.

Los países industrializados también se ven afectados. Donde más rá-

pidamente se está extendiendo la epidemia de VIH es en la Federación
de Rusia y en Ucrania, así como en otros países de Europa oriental y
Asia central. En esos lugares la enfermedad aparece ligada sobre todo
al uso de drogas inyectables, fenómeno relacionado a su vez con un
rápido aumento de los índices de desigualdad social.

Entre los estadounidenses, el sida es una de las mayores causas de

muerte en el rango de edad de 25 a 44 años. Los datos disponibles
para la región de América Latina y el Caribe indican que, en 2017,
aproximadamente 1,8 millones de personas vivían con el VIH en
América Latina y 310 mil en el Caribe. La cantidad de nuevos ca-
sos de VIH en América Latina se ha reducido con solo un 1% desde
2010, con aproximadamente 100 000 nuevas personas infectadas
cada año. El Caribe tuvo una reducción del 18% de 2010 a 2017, de
19,000 casos nuevos estimados en 2010 para 15,000 en 2017. Apro-
ximadamente un tercio de las nuevas infecciones ocurren en perso-
nas jóvenes (15-24 años). Se estima que el 23% de las personas con
VIH en América Latina y el 27% en el Caribe desconocen su estatus
serológico, y aproximadamente un tercio se diagnostica tarde, con
inmunodeficiencia avanzada (menos de 200 CD4 por mm3 de san-
gre). Aproximadamente 1.1 millones de personas que viven con VIH
estaban recibiendo tratamiento antirretroviral (TAR) en América La-
tina y 180 mil en el Caribe a fines de 2017, lo que representa un 61%
de cobertura de TAR entre todas las personas que viven con VIH en
América Latina y 57 % en el Caribe.

87
 Trasmisión del VIH/SIDA
El VIH se transmite a través del intercambio de determinados lí-
quidos corporales de la persona infectada, como la sangre, la le-
che materna, el semen o las secreciones vaginales. No es posible
infectarse en los contactos ordinarios cotidianos como los besos,
abrazos o apretones de manos o por el hecho de compartir objetos
personales, agua o alimentos (34).
Se puede tener una infección por VIH, con pocos o ningún síntoma,
durante años antes de que se convierta en SIDA. Para contraer el VIH,
la sangre infectada, el semen o las secreciones vaginales deben ingre-
sar en el torrente sanguíneo del organismo del individuo.
Esto puede suceder de varias maneras:
•• Cuando se tienen relaciones sexuales sin protección. Una
persona puede infectarse si tiene relaciones sexuales vagi-
nales, anales u orales con una pareja infectada cuya sangre,
semen o secreciones vaginales ingresan en su cuerpo. El vi-
rus puede ingresar en el cuerpo a través de llagas en la boca
o de pequeñas fisuras que, a veces, se producen en el recto o
en la vagina durante la actividad sexual.
•• Por compartir agujas. Compartir parafernalia de drogas in-
travenosas contaminadas (agujas y jeringas) pone en alto
riesgo de contraer el VIH y otras enfermedades infecciosas,
como la hepatitis.
•• Por transfusiones sanguíneas. En algunos casos, el virus
puede transmitirse mediante transfusiones sanguíneas. Ac-
tualmente, los hospitales y los bancos de sangre en diversos
países realizan análisis de sangre para detectar anticuerpos
del VIH, por lo que el riesgo es muy bajo.

88
 •• Durante el embarazo o el parto, o por la lactancia materna.
Las madres infectadas pueden transmitir el virus a sus be-
bés. Las madres seropositivas que reciben tratamiento para
la infección durante el embarazo pueden reducir significati-
vamente el riesgo para sus bebés.

Factores de riesgo asociados al VIH/SIDA

Cualquier persona de cualquier edad, raza, sexo, estatus social u

orientación sexual puede ser infectada con el VIH/SIDA. Sin em-
bargo, como puede observarse en la tabla 3, algunos factores re-
lacionados con el estilo de vida aumentan considerablemente el
riesgo de contraer la infección por VIH y de desarrollar el SIDA. Al
evitar comportamientos que están asociados con el incremento
del riesgo, se puede reducir enormemente su riesgo de contraer la
infección del VIH/SIDA.

Diagnóstico de la infección por VIH/SIDA

El diagnóstico del VIH/SIDA solo se ejecutará mediante métodos

de laboratorio, debido a que las manifestaciones clínicas no son
específicas en ningún estadio de la infección. Las pruebas seroló-
gicas, entre ellas las pruebas rápidas y los enzimoinmunoanálisis
(EIA), detectan la presencia o ausencia de anticuerpos contra el
VIH-1, el VIH-2 y el antígeno p24 del virus. Ninguna prueba permite
diagnosticar por sí sola la presencia del VIH. Es importante combi-
nar estas pruebas en un orden específico que haya sido validado
basándose en la prevalencia del virus en la población objeto de
examen. La infección por el VIH se puede detectar con gran exacti-
tud mediante pruebas precalificadas por la OMS en el marco de un
enfoque validado (34).

89
 Tabla 3 Factores de riesgo asociado al VHI/SIDA

Factores de riesgo
La práctica de relaciones sexual anales, vaginales u orales sin método anticoncep-
tivo de barrera. Se recomienda el uso de un nuevo preservativo de látex o poliure-
tano cada vez que se tengan relaciones sexuales. El sexo anal es más riesgoso que
el sexo vaginal. El riesgo de contraer el VIH aumenta si se tienen múltiples parejas
sexuales.
Padecer otra infección de transmisión sexual como sífilis, herpes, clamidiasis, gono-
rrea o vaginosis bacteriana. Muchas infecciones de transmisión sexual producen lla-
gas abiertas en los genitales. Estas llagas actúan como entradas del VIH al organismo.
El uso compartido de material de inyección (agujas, jeringuillas). Usar drogas intra-
venosas. Las personas que consumen drogas intravenosas suelen compartir agu-
jas y jeringas. Esto los expone al contacto con gotas de sangre de otras personas.
Ser objeto de procedimientos médicos y no médicos que impliquen el uso de ma-
terial de inyección, de perforación o de incisión no esterilizados. Recibir inyeccio-
nes, transfusiones sanguíneas o trasplantes de tejidos sin garantías de seguridad
o ser objeto de procedimientos médicos que entrañen cortes o perforaciones con
instrumental no esterilizado.
Recibir transfusiones sanguíneas o trasplantes de tejidos u órganos sin garantías
de seguridad.
El pinchazo accidental con material usado en personas ajenas. Pincharse acciden-
talmente con una aguja, lesión que afecta en particular al personal de salud.
Fuente: Elaboración propia, referenciado en (29) (30)

Es importante señalar que las pruebas serológicas permiten detectar

los anticuerpos que se generan como parte de la respuesta inmuni-
taria para luchar contra patógenos externos, y no el propio VIH. En la
mayoría de las personas, los anticuerpos contra el VIH aparecen has-
ta los 21 días de la fecha en que se contrajo la infección. Este lapso
se denomina periodo de seroconversión y es el momento de mayor
infectividad, pero la transmisión puede producirse en todas las fases
de la infección. Ningún ensayo serológico o virológico disponible ac-
tualmente puede detectar cualquier marcador del VIH con menos de
10 días de la infección.

90
Pruebas de laboratorio para determinar el VIH/SIDA
El VIH destruye los linfocitos T CD4, glóbulos blancos que juegan un
papel importante en la lucha contra las enfermedades. Cuantos me-
nos linfocitos T CD4 tiene un individuo, más débil será su sistema
inmunitario. El VIH puede ser diagnosticado a través de pruebas de
sangre o saliva. Las pruebas disponibles incluyen:
•• Pruebas de antígenos y anticuerpos. Estas pruebas suelen im-
plicar la extracción de sangre de una vena. Los antígenos son
sustancias del propio virus del VIH y suelen ser detectables —o
dar positivo— en la sangre a las pocas semanas de la exposi-
ción al VIH.
•• Los anticuerpos son producidos por tu sistema inmunitario
cuando se expone al VIH. Los anticuerpos pueden tardar se-
manas o meses en ser detectables. La combinación de antí-
genos y anticuerpos puede tardar de dos a seis semanas des-
pués de la exposición para dar positivo.
•• Análisis de anticuerpos. Estas pruebas buscan anticuerpos
contra el VIH en la sangre o la saliva. La mayoría de las prue-
bas rápidas de VIH, incluidas las autopruebas hechas en casa,
son pruebas de anticuerpos. Las pruebas de anticuerpos pue-
den tardar de tres a 12 semanas después de la exposición en
dar positivo.
•• Pruebas de ácido nucleico. Estas pruebas buscan el virus
real en la sangre (carga viral). También implican la extrac-
ción de sangre de una vena. Si pudiste haber estado ex-
puesto al VIH en las últimas semanas, tu médico puede
recomendarte una prueba de ácido nucleico. La prueba de
ácido nucleico será la primera prueba en dar positivo des-
pués de la exposición al VIH.

91
 •• Se debe consultar con el médico sobre cuál es la prueba de
VIH adecuada según caso específico. Si alguna de estas prue-
bas es negativa, es posible que aún se necesites una prueba
de seguimiento semanas o meses después de algún contacto
sexual riesgoso para confirmar los resultados.

Pruebas para determinar la etapa de la enfermedad y el

tratamiento

Si a la persona se le ha diagnosticado VIH, es importante encontrar un

especialista capacitado en el diagnóstico y tratamiento del VIH para
recibir ayuda en lo siguiente:

•• Determinar si se necesitan pruebas adicionales

•• Determinar qué terapia antirretroviral del VIH (ART) será la mejor
•• Controlar el progreso y trabajar con el paciente para manejar
la salud

Si se ha recibido un diagnóstico positivo de VIH/SIDA, varias pruebas

pueden ayudar a determinar la etapa que cursa la enfermedad y el
mejor tratamiento. Estas incluyen:

•• Recuento de células T CD4. Las células T CD4 son glóbulos

blancos que el VIH toma específicamente como blanco y des-
truye. Aunque no se tengan síntomas, la infección por VIH
avanza hasta convertirse en SIDA cuando el recuento de célu-
las T CD4 desciende por debajo de 200.
•• Carga viral (ARN del VIH). Esta prueba mide la cantidad de vi-
rus en la sangre. Después de comenzar el tratamiento para el
VIH, el objetivo es tener una carga viral indetectable. Esto re-
duce significativamente las posibilidades de infecciones opor-
tunistas y otras complicaciones relacionadas con el VIH.

92
 •• Resistencia a los medicamentos. Algunas cepas de VIH son
resistentes a los medicamentos. Esta prueba ayuda a deter-
minar si el tipo de virus específico tiene resistencia y guía las
decisiones clínicas de tratamiento.

Tratamiento antirretroviral / VIH/SIDA

Actualmente no se conoce una cura definitiva para la infección por

VIH, pero si existen tratamientos que disminuyen la acción y replica-
ción del virus, evitando así la destrucción del sistema inmunológico
y la aparición de enfermedades. Dicho tratamiento se denomina TAR
(tratamiento antirretroviral) y se basa en la combinación de varios fár-
macos antirretrovíricos, con el objetivo de lograr un estado seropositi-
vo en la persona infectada mejorando así su estado de salud y calidad
de vida, y ampliando su esperanza de vida (31).

Cada clase de fármaco bloquea el virus de manera diferente. El

tratamiento consiste en combinaciones de fármacos de diferentes
clases para:

• • Tener en cuenta la resistencia individual a los fármacos

(genotipo viral)
•• Evitar la creación de nuevas cepas de VIH resistentes a los
fármacos
•• Maximizar la supresión del virus en la sangre

Normalmente se utilizan dos fármacos de una clase, más un tercer

fármaco de una segunda clase.

En la tabla 4, se pueden observar las clases de fármacos que usual-

mente se incluyen en el tratamiento contra el VIH.

93
 Labor del personal de enfermería ante el VIH/SIDA: Evolución y
futuro del abordaje de la infección

El VIH/SIDA es una enfermedad biopsicosocial; no solo afecta a la per-

sona portadora del virus, sino también a su familia y comunidad, so-
bre todo, cuando el paciente no lleva un correcto control y tratamien-
to de la enfermedad. Cuando no se logra la adherencia al tratamiento,
las repercusiones en la salud suelen ser drásticas, lo que aumentaría
las cifras de morbimortalidad y mortalidad por esta enfermedad, ade-
más de la aparición de nuevos casos.

Tabla 4 Fármacos contra el VIH/SIDA

Clases de fármacos contra el VIH/SIDA

Los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN) blo-

quean una proteína que el VIH necesita para replicarse. Entre los ejemplos se inclu-
yen el efavirenz (Sustiva), la rilpivirina (Edurant) y la doravirina (Pifeltro).

Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos o nucleótidos

(ITIN) son versiones defectuosas de los componentes básicos que el VIH necesita
para replicarse. Entre los ejemplos se incluyen el abacavir (Ziagen), el tenofovir (Vi-
read), la emtricitabina (Emtriva), la lamivudina (Epivir) y la zidovudina (Retrovir).
También se dispone de fármacos combinados, como la emtricitabina/tenofovir
(Truvada) y la emtricitabina/tenofovir alafenamida (Descovy).

Los inhibidores de la proteasa (IP) inactivan la proteasa del VIH, otra proteína que el
VIH necesita para replicarse. Entre los ejemplos se incluyen el atazanavir (Reyataz),
el darunavir (Prezista) y el lopinavir/ritonavir (Kaletra).

Los inhibidores de la integrasa funcionan inhibiendo a una proteína llamada inte-

grasa que el VIH utiliza para insertar su material genético en los linfocitos T CD4. En-
tre los ejemplos figuran el bictegravir sódico/emtricitabina/tenofovir alafenamida
fumarato (Biktarvy), raltegravir (Isentress) y dolutegravir (Tivicay).

94
 Los inhibidores de entrada o fusión bloquean la entrada del VIH en los linfocitos T
CD4. Algunos ejemplos son la enfuvirtida (Fuzeon) y el maraviroc (Selzentry).
Fuente: Elaboración propia referenciado en (35)

El cuidado es la herramienta principal de la atención de enfermería. El

cuidado de enfermería es el servicio que la «enfermería profesional»
ofrece a la sociedad y sus funciones sirven como principios para fun-
damentar este cuidado. Aunque la función que determina el ejercicio
de la profesión es la de cuidar la salud, se le asignan además las de
administrar el cuidado de enfermería, los servicios, unidades y edu-
car para la salud. También se han considerado como funciones de su
práctica, la investigación y la docencia (36).
El paciente con VIH / SIDA que acude al servicio de salud, es una
persona con experiencias vitales diversas, que experimenta: sufri-
miento, desesperanza, dolor, miedo a lo desconocido frente a su
situación incierta de enfermedad, impaciencia, ansiedad, temor a
la muerte, y que hace frente a diversas situaciones inesperadas que
condicionan su atención.
En este contexto, los profesionales de enfermería tienen una gran labor
que desarrollar frente a la persona con VIH/SIDA. En primer lugar, está
el manejo correcto de la infección del VIH, el cual se basa en un abor-
daje integral e individualizado de cada paciente, en función de sus ne-
cesidades y situación, asistiendo conjuntamente sus esferas biológica,
psicológica y social. Se debe prestar cuidados enfocados al estado físi-
co, psicológico y emocional de la persona, fomentando el control de la
enfermedad y la mejora de su salud y calidad de vida. Del mismo modo,
es importante que estos cuidados eviten los aspectos psicosociales ne-
gativos asociados a la enfermedad, como el rechazo, la discriminación,
la exclusión social y la soledad, así como la sobreprotección.

95
 Por otro lado, los profesionales de enfermería desempeñan un im-
portante papel en la prevención y promoción de la salud, aportando
información y conocimientos a la población sobre las conductas de
riesgo de infección y acerca de las medidas de protección que hay que
llevar a cabo para evitar el contagio (37).

El enfoque correcto de la infección por VIH/SIDA pasa por enfatizar

la importancia de la prevención para toda la población, fomentando
conductas saludables que detengan la transmisión de la enfermedad.
Estamos ante una infección que se transmite mayoritariamente por
vía sexual, por lo que se debe hacer una mayor incidencia en esta vía
de transmisión, sin olvidar las vías sanguínea y vertical.

El personal de enfermería debe informar y hacer responsable de su

salud a la población, en especial a jóvenes y adolescentes, sobre las
enfermedades de transmisión sexual (ETS), haciendo especial hinca-
pié en el VIH y en cómo se previene. Esto es posible a través de visitas
domiciliarias, diversas instituciones y campañas acerca del VIH. Se
debe dejar claro que cualquier contacto sexual (vaginal, anal u oral)
sin métodos de barrera es una práctica de riesgo, y que la única forma
de evitar el contacto es mediante el uso del preservativo. Cualquier
otro método anticonceptivo que no sea de barrera es ineficaz, puesto
que no limitan el contacto entre mucosas y fluidos. Se debe informar
que dichos fluidos son el semen, el líquido preseminal, los flujos vagi-
nales y anales, y la sangre (menstrual o no), y que cualquier contacto
con o sin penetración, aunque no haya eyaculación, es de riesgo.

Así mismo, se debe comunicar aquellas prácticas que no supo-

nen ningún riesgo, como el contacto con la saliva a través de un
beso, o del sexo oral sin riesgo cuando es la persona infectada la
que lo practica (29).

96
La transmisión vía sanguínea se previene evitando el contacto con la
sangre de la persona infectada. Es fundamental recalcar que no es ne-
cesario un contacto directo con la sangre de la persona sobre una he-
rida o la mucosa, si no que el uso de material de inyección basta para
transmitir el virus. Cuando hablamos de material de inyección no sólo
nos referimos a las agujas, bisturís y material quirúrgico, sino a todo
aquel objeto capaz de perforar o atravesar la piel, como las cuchillas
de afeitar, las cuchillas que emplean en la peluquería para retocar el
pelo, o el material que se utiliza para la realización de piercings, pen-
dientes o tatuajes. Para evitar este tipo de transmisión se recomienda
utilizar material desechable y estéril. Es de obligado cumplimiento
esterilizar aquellos objetos o utensilios que se utilizan en varias per-
sonas a la vez.

En lo que al personal sanitario respecta, debe adoptar las medidas de

prevención que adopta con cualquier otro paciente.

La transmisión vertical o materno-infantil se previene realizando un

control desde el inicio de la gestación. Actualmente, se solicita junto
al cribado del primer trimestre una serología en la que se incluye el
VIH. Si el resultado es positivo se debe de iniciar el tratamiento anti-
rretroviral a través del cual disminuye el riesgo de contagio al feto. Se
recomienda también que la pareja se realice la prueba para descartar
la posible infección. Debido a que el virus se transmite también a tra-
vés de la leche materna, la lactancia materna queda contraindicada.

Tan importante es el papel de educar a la sociedad para prevenir la

transmisión del virus, como el informar a un paciente recién diagnos-
ticado. Uno de los aspectos que más preocupa a los pacientes recién
diagnosticados es el riesgo de transmisión. Como profesionales sa-
nitarios, se debe aclarar tanto al paciente como a la familia, que el

97
 virus sólo se transmite mediante fluidos como la sangre, semen, flui-
dos vaginales y anales, y leche materna; que no se transmite a través
de otros como el sudor, las lágrimas, la saliva, la tos o la orina; y que
tampoco se transmite a través de un abrazo o un beso, por compartir
cubiertos o vajilla, por compartir la ducha o el cuarto de baño, por
compartir ropa o a través de picaduras o mordeduras de animales
domésticos. Es muy importante incidir en la forma de transmisión y
en los métodos para prevenir la misma, así como hacer énfasis en las
prácticas o métodos a través de los cuáles no se transmite, para evitar
el rechazo y el aislamiento social, y disminuir la mala estigmatización
hacia este tipo de pacientes (37).

Por otra parte, se debe realizar una valoración holística del paciente
abarcando los aspectos psicológicos y emocionales del mismo, man-
teniendo una actitud de aceptación, haciéndole sentir que se trata de
una enfermedad más, brindándole apoyo y haciendo participe a la
familia del mismo, y proporcionándole entre todos unos núcleos de
apoyo de tal forma que se evite el aislamiento social.

Es importante también valorar el impacto físico que presenta la enfer-

medad sobre el paciente, incidiendo en los cambios que va a precisar
su estilo de vida para mantener un buen estado de salud. Entre estas
modificaciones en su estilo de vida se encuentran la dieta, la adecua-
da inmunización frente a otro tipo de infecciones, y la correcta adhe-
rencia al tratamiento.

Dentro de estos cambios, el más importante es mantener una bue-

na adherencia al tratamiento. Una baja adherencia al tratamiento
o un incumplimiento terapéutico aumenta el riesgo de que el virus
cree resistencias farmacológicas contra dichos medicamentos, lo que
puede conllevar a un fracaso terapéutico. Por ello, se debe transmitir

98
a los pacientes la necesidad del complimiento estricto y la correcta
adherencia al tratamiento, para evitar así los riesgos que ello pueda
acarrear.

También es importante aclarar, que aun manteniendo una correcta

adherencia y llegados a la concentración denominada carga viral in-
detectable, no se elimina en su totalidad el riesgo de transmisión, si
no que disminuye en un gran porcentaje, por lo que sigue existiendo
un riesgo, aunque mínimo, de transmitir el virus. Además, es funda-
mental recordar que aún llegados a ese estado de mínima concen-
tración del virus, siguen siendo necesarias medidas profilácticas para
evitar la transmisión del virus en su totalidad (37).

Por otro lado, se recomienda una vacunación precoz para disminuir

el riesgo de contraer infecciones secundarias al VIH. En general, la va-
cunación no está contraindicada en infecciones por VIH. No obstan-
te, debido a que el VIH deteriora progresivamente el sistema inmu-
nológico, es necesario estar en tratamiento con antirretrovirales para
mejorar la respuesta inmunogénica de las vacunas. Se debe vacunar
cuando el recuento linfocitario es mayor de 200/mm (38). Las vacu-
nas, por lo general, recomendadas en pacientes con infección por VIH
son la vacuna del neumococo, la vacuna de la influenza, hepatitis A y
B, la vacuna del virus del papiloma humano y la Tdap (tétanos, difteria
y pertussis acelular).

En lo que respecta a la dieta y al consumo de alimentos, el personal

de enfermería debe poner al paciente en contexto de su enfermedad.
Se debe realizar una valoración nutricional, valorando también su
estado de hidratación, puesto que parte de la sintomatología de la
infección por VIH está enfocada en el sistema digestivo, la cual puede
predisponer a una deshidratación o una desnutrición. Además, debe-

99
 mos aconsejar evitar el consumo de alimentos crudos, hervir los hue-
vos antes su consumo, lavar frutas y verduras, e incluso hervir el agua
para evitar infecciones oportunistas relacionadas con la alimentación
como la salmonelosis, la toxoplasmosis o la criptosporidiosis (37).
También es de gran importancia que los profesionales de enfermería
conozcan el tratamiento de los pacientes, puesto que estamos ante
una infección que requiere de una compleja combinación de fárma-
cos con un amplio abanico de interacciones, por lo que deben tener
conocimientos acerca de cada una de ellas y prestar la máxima aten-
ción ante cualquier queja o cambio que presente el paciente. Además,
dichas interacciones, pueden modificar negativamente la concentra-
ción de los fármacos, desembocando en un fracaso terapéutico. Por
ello, aunque el principal motivo en el que se deba insistir es en la co-
rrecta adherencia al tratamiento, no se puede olvidar el conocimien-
to sobre el conjunto de fármacos que tome el paciente, puesto que
puede ser otro de los motivos que implique el fracaso del mismo (39).
En fin, se debe asegurar el seguimiento clínico del paciente observan-
do la posible aparición de complicaciones, síntomas de infección o de
enfermedades oportunistas, brindar el apoyo psicológico y emocional
que necesite tanto la persona afectada como sus familiares, hacerle
responsable de su propia salud asegurando así una correcta adheren-
cia al tratamiento, incidiendo en la importancia del cumplimiento del
mismo y de las consecuencias que conlleva la no adecuada adhesión,
y educar acerca de los cambios en su estilo de vida para la protección
de su salud, como las medidas higiénicas en el consumo de alimentos
o el cuidado en la manipulación de animales, y del uso de medidas de
protección para evitar la transmisión del virus en sus diferentes vías,
sobre todo en conductas sexuales, promoviendo prácticas sexuales
adecuadas y sin riesgo (39).

100
Evolución y futuro del abordaje de la infección (VIH)
Desde el comienzo de la epidemia del sida, los modelos de atención
del paciente con infección por VIH han sido modificados a medida
que las necesidades de los pacientes y las comunidades han evolu-
cionado. A comienzos de la epidemia, la atención hospitalaria y los
cuidados paliativos predominaron y posteriormente, la aparición de
una terapia eficaz para la infección por VIH condujo a una mayor es-
pecialización y a centrarse en la terapia antirretroviral (TAR) cada vez
más compleja como piedra angular de un cuidado efectivo de los pa-
cientes con infección por VIH.
Los avances en el tratamiento antirretroviral supresor y eficaz ha trans-
formado la infección por VIH en una enfermedad crónica de abordaje
mayoritariamente ambulatorio, con una importante reducción en los
requerimientos de hospitalización y la utilización de recursos a nivel
hospitalario. Actualmente estamos viviendo una nueva transforma-
ción con el incremento paulatino de la media de edad de las perso-
nas con infección por VIH y la presencia creciente de comorbilidades
asociadas con el envejecimiento, gracias a la equiparación de la espe-
ranza media de vida de los individuos con infección por VIH a la de la
población general.
Mientras tanto, las experiencias de las diferentes iniciativas innovado-
ras para el cuidado de pacientes con enfermedades crónicas indican
que la optimización de los resultados en salud no solo depende de
buenos diagnósticos y tratamientos, sino también de la forma en que
se organiza y gestiona la asistencia.
En la última década, la «cronificación» de la infección por el VIH, el
envejecimiento de la población infectada, las comorbilidades (inclu-
yéndose entre estas la comorbilidad psiquiátrica) y la polifarmacia

101
 han llevado a la necesidad de una nueva actualización en los mode-
los organizativos de atención del VIH para poder atender a esta nueva
complejidad de la forma más eficiente posible.

El cuidado de enfermería de pacientes con VIH debe, por lo tanto,

ir más allá de un enfoque centrado en el tratamiento antirretroviral
(TAR) a uno que aborde la compleja situación de los pacientes cróni-
cos con especial atención a los de mayor edad, con múltiples comor-
bilidades, y polimedicados.

Esta nueva complejidad en el abordaje de pacientes con VIH/SIDA se

constituye en un verdadero desafío para el equipo de salud involu-
crado. En este sentido, la intervención de profesionales de enferme-
ría, como parte integrante de los equipos multidisciplinares especia-
lizados en el manejo de esta patología, tienen un papel crucial que
desempeñar en la preservación de la salud y la calidad de vida de las
personas que viven con VIH/SIDA.

Salud mental del paciente con VIH positivo y su abordaje

psicológico

La salud mental y el VIH/SIDA están estrechamente interrelacionados;

los problemas de salud mental, en particular los trastornos por el con-
sumo de sustancias, están asociados con un mayor riesgo de infec-
ción por VIH y de SIDA, interfieren con su tratamiento, y, a la inversa,
algunos trastornos mentales se producen como resultado directo de
la infección por VIH (40).

Los estudios han revelado una elevada seroprevalencia de la infección

por VIH en personas con enfermedades mentales crónicas graves. Las
tasas de prevalencia de enfermos mentales internados y tratados en
ambulatorio, según se ha informado, se sitúan entre el 5% y el 23%,

102
frente a una horquilla del 0,3% al 0,4% en la población general en los
Estados Unidos de América en periodos de tiempo comparables. Al-
gunos estudios dan cuenta de comportamientos que constituyen un
factor de riesgo de transmisión del VIH entre el 30% y el 60% de las
personas que padecen enfermedades mentales graves.

Entre estos riesgos se cuentan las altas tasas de relaciones sexuales

con múltiples parejas, la utilización de drogas inyectables, relaciones
sexuales con consumidores de drogas inyectables, abuso sexual (ex-
tremo éste en el que las mujeres son particularmente vulnerables a la
infección por VIH), relaciones sexuales sin protección entre hombres y
escaso uso de preservativos. Además de estos riesgos comportamen-
tales, los trastornos mentales también pueden mermar las posibilida-
des de adquirir y/o utilizar información acerca del VIH/SIDA y de ese
modo conducirse de forma segura, o pueden aumentar la probabili-
dad de que sobrevengan situaciones que se presten a comportamien-
tos de riesgo.

La prevalencia de enfermedades mentales en personas infectadas

por el VIH es considerablemente más alta que en la población general.
Además, el virus tiende a concentrarse en poblaciones muy vulnera-
bles, marginadas y estigmatizadas; en particular los profesionales del
sexo, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los
consumidores de drogas y los presos, que tienen niveles más altos de
trastornos mentales que la población general. Entre las personas in-
fectadas por el VIH es común un mayor grado de angustia psicológica.

Estudios realizados tanto en países de bajos ingresos como de altos

ingresos han revelado tasas más elevadas de depresión en las perso-
nas VIH positivas en comparación con los grupos de control VIH nega-
tivos. El nivel de angustia a menudo parece estar relacionado con la

103
 gravedad de los síntomas de la infección por VIH. Los estilos de afron-
tamiento y las habilidades adquiridas pueden configurar la experien-
cia de síntomas depresivos y la posibilidad de ocuparse de sí mismo.
Las relaciones familiares y el apoyo de una pareja también pueden
influir en las consecuencias respecto de la salud mental.

El VIH/SIDA impone una considerable carga psicológica. Las perso-

nas con VIH suelen sufrir Trastorno de Ansiedad Generalizado (TAG,
15,8%), Crisis de Angustia (CA; 10,5%), o Depresión (D, 36%) a medida
que asumen las consecuencias del diagnóstico de la infección y afron-
tan las dificultades de vivir con una enfermedad crónica potencial-
mente mortal, por ejemplo, el acortamiento de la esperanza de vida,
los regímenes terapéuticos complejos, la estigmatización, y la pérdida
de apoyo social, familiares o amigos. La infección por VIH puede estar
asociada con un alto riesgo de suicidio o intento de suicidio. Los pre-
dictores psicológicos de la idea de suicidio en personas infectadas por
el VIH comprenden trastornos concomitantes debidos al consumo de
sustancias, un historial de depresión y la falta de esperanza (40).

Además de las consecuencias psicológicas, la infección por VIH tie-

ne efectos directos en el sistema nervioso central (SNC) y provoca
complicaciones neuropsiquiátricas, incluida la encefalopatía por VIH
depresión, manía, trastorno cognitivo y demencia franca, a menudo
combinadas. Los lactantes y niños infectados por el VIH tienen más
probabilidades de sufrir déficits en el desarrollo motriz y cognitivo
que los niños VIH negativos.

Para la supresión sostenida del VIH se debe respetar el régimen te-

rapéutico antirretroviral de gran actividad. Más aún, una observancia
inferior al 95% está asociada con la aparición de resistencia viral. Los
virus farmacorresistentes se pueden transmitir a otras personas, limi-

104
tando de ese modo sus opciones de tratamiento. Hay pruebas sufi-
cientemente contundentes en los países de altos ingresos de que la
observancia de la terapia antirretroviral de gran actividad disminuye
con la depresión, el deterioro cognitivo, el consumo de alcohol y los
trastornos por el consumo de sustancias. Además, esa terapia, espe-
cialmente con efivarenz (non-nucleoside reverse transcriptase inhibi-
tors, NNRTI), puede asociarse con una serie de efectos secundarios en
el sistema nervioso central, entre ellos depresión, nerviosismo, eufo-
ria, alucinación y psicosis.

Abordaje psicológico de pacientes con VIH/SIDA

Los pacientes con VIH están expuestos a múltiples momentos de fuer-

te impacto emocional: la recepción de un resultado positivo, la muer-
te de personas públicas o de allegados por SIDA, el surgimiento de
problemas laborales y económicos desencadenados por el diagnósti-
co, o la aparición de enfermedades oportunistas y con ello el comien-
zo de la enfermedad.

Entre las preocupaciones más frecuentes encontramos el abandono

por parte de la pareja, familia o amigos, la culpa por haber infectado
a otros, la revelación de sus conductas de riesgo, la discriminación,
la incertidumbre ante su evolución clínica, la transformación de su
cuerpo, el temor a la dependencia, los cambios en la vida sexual, la
discriminación y el temor a la muerte.

Todo ello nos debe hacer entender la enfermedad como un hecho

biopsicosocial, y nos lleva a la necesidad de hacer un diagnóstico
situacional y no meramente médico o psicopatológico, poniendo el
acento en el trabajo interdisciplinario (41).

Sin duda, el VIH/SIDA es una enfermedad biopsicosocial cuyo impac-

105
 to se extiende mucho más allá de sus síntomas físicos. El estigma, los
factores sociales y económicos y el entorno político contribuyen a la
carga del VIH/SIDA.

La integración de la salud mental en las iniciativas y programas rela-

tivos al VIH/SIDA ofrece una oportunidad de mejorar la salud de las
personas con VIH/SIDA. La OMS ha preparado una serie de módulos
y material de capacitación para la integración de las intervenciones
de salud mental en los programas terapéuticos antirretrovirales (40).

Los programas sobre el VIH/SIDA deben incluir la evaluación de los

trastornos mentales y debidos al consumo de sustancias y su apro-
piada gestión. Los proveedores de atención primaria de salud, inclui-
dos los asesores sobre VIH, pueden recibir formación para reconocer
y tratar los trastornos comunes de tipo mental y debidos al uso de
sustancias y enviar a los pacientes a servicios especializados cuando
corresponda. Esos proveedores tienen que estar convenientemente
capacitados y recibir apoyo mediante una supervisión adecuada, y el
proceso de envío a los servicios de salud mental debe ser parte inte-
grante de la infraestructura sanitaria. Los servicios de salud mental y
atención de trastornos por consumo de sustancias tienen que cola-
borar estrechamente con los relativos al VIH/SIDA en todos los niveles
a fin de facilitar una acción coordinada en la que intervengan otros
recursos pertinentes basados en la comunidad.

Aunque la mayoría de los estudios psicológicos y de terapia conduc-

tual se han centrado en la prevención del VIH en los países en desa-
rrollo, algunos estudios de tratamiento sugieren que las psicoterapias
basadas en la evidencia que son efectivas para las personas sin una
enfermedad médica pueden ser efectivas para los trastornos menta-

106
les en las personas VIH positivas (42). Los estudios sugieren que los
tratamientos psicosociales y de comportamiento que utilizan una
amplia variedad de intervenciones incluyendo el apoyo social, la te-
rapia interpersonal, la terapia cognitiva conductual y el manejo con-
ductual del estrés, en formatos individuales o de grupo, son eficaces
tanto en adultos como en adolescentes (43). Una revisión sistemática
de adultos y adolescentes con VIH concluyó que los tratamientos in-
dividuales, familiares y en grupo demostraron eficacia para mejorar
el afrontamiento, el funcionamiento de la familia y reducir la angustia
psicológica y el aislamiento social. Las intervenciones fueron efectivas
tanto en el formato individual y en el grupal (particularmente relevan-
te como un recurso para países de bajos ingresos (43). Un estudio rea-
lizado en Uganda evaluó la eficacia de la psicoterapia interpersonal
para la depresión en comunidades rurales con alta prevalencia del VIH
y alta mortalidad relacionada con el SIDA. En este estudio, 30 aldeas
fueron asignadas al azar a 16 semanas de psicoterapia interpersonal o
una condición de control. Los resultados mostraron reducciones sig-
nificativas en los síntomas depresivos para el grupo de intervención
en comparación con los controles, lo que sugiere que las intervencio-
nes basadas en la evidencia son factibles de realizar en comunidades
con recursos limitados y pocos profesionales de salud mental (44).
Entre las poblaciones pediátricas, se ha observado que los servicios
de salud mental centrados en la familia son de gran utilidad para me-
jorar el funcionamiento de la familia, reducir el aislamiento social y
aumentar la utilización de otros servicios de apoyo, reduciendo las
conductas problemáticas y malestar emocional (45).

Datos sustanciales apoyan la eficacia de las intervenciones conduc-

tuales para la prevención de la transmisión del VIH entre adultos y

107
 jóvenes. Más de 144 intervenciones han demostrado su eficacia en
ensayos controlados aleatorios realizados tanto en países de ingre-
sos altos como de bajos recursos (46). Para los adolescentes VIH
positivos, los programas de prevención suelen centrarse en la adhe-
sión a los medicamentos y los cambios en el estilo de vida, la pre-
vención de la transmisión, la mejora del autocuidado y la calidad
de vida, la asociación con proveedores médicos, el manejo de los
efectos secundarios de los medicamentos, el develamiento, y las
conductas positivas de salud (47).

108
109
110
 CAPÍTULO IV:

EL CÁNCER

¿Qué es el cáncer?

La palabra cáncer se utiliza para describir un grupo de enfermeda-

des que pueden aparecer en cualquier órgano del cuerpo humano.
Estas enfermedades se caracterizan por el desarrollo de células
anormales que crecen de manera descontrolada debido a que exis-
ten alteraciones importantes en los mecanismos de regulación del
crecimiento celular.

Para entender el cáncer es necesario conocer un poco sobre las cé-

lulas que conformar los tejidos y órganos del cuerpo humano. Hasta
ahora se sabe que:

•• el organismo está constituido por un gran número de células y

que cada una de éstas son la unidad anatómica fundamental
funcional de todos los seres vivos y que desde el punto de vis-
ta simplista tienen membrana, citoplasma y núcleo.
•• las células del organismo son entidades dinámicas con
una multitud de reacciones químicas en su interior, a las
que en conjunto se denomina metabolismo celular, lo que
les permite mantener y perpetuar su composición frente a
los cambios ambientales y reproducirse. Contienen infor-
mación hereditaria codificada en el ADN (ácido desoxirri-
bonucleico) asegurando la reproducción y el paso de esta
información a la descendencia.
•• la composición química de las células es compleja, dominada
y coordinada por polímeros con propiedades únicas como el

111
 ADN y el ARN (ácido ribonucleico) que están formados por ba-
ses púricas, pirimídicas y azúcares.
• • cada célula crece y se divide de manera coordinada y
ordenada.
Sin embargo, algunas veces este proceso se descontrola. El material
genético contenido en el ADN de una célula se daña o se altera provo-
cando cambios (mutaciones) irreversibles que afectan el crecimiento
y la división normal de las células. Cuando esto ocurre, las células no
mueren cuando deberían morir (apoptosis) y células nuevas se for-
man cuando el cuerpo no las necesita; estas nuevas células pueden o
no parecerse a la célula de la que derivan. Las células que se forman
y multiplican de manera acelerada y sin patrón estructural, generan
una masa de tejido, que es lo que se llama tumor (48).
La duplicación celular es llevada a cabo mediante el ciclo celular, que
consta de las siguientes fases (49):

•• Fase G0:la célula se encuentra en estado quiescente.

•• Fase G1: (GAP- intervalo): la célula acopla los elementos ne-
cesarios para la duplicación del material genético.
•• Fase S: en esta fase se cumple la duplicación del material
genético.
•• Fase G2: la célula se prepara para la mitosis (ya existen dos
cromátides).
•• Fase M: mitosis (la célula madre da origen a dos células hi-
jas durante la división celular).

La pérdida de los puntos de control del ciclo conlleva el desarrollo

del cáncer (punto G1 en la transición G1-S; punto G2 en la transición
G2-M) (figura 1)

112
 Figura 1 Ciclo celular

La transformación de una célula normal en una célula tumoral es un

proceso multifactorial y suele consistir en la progresión de una lesión
precancerosa a un tumor maligno. Estas alteraciones son el resultado
de la interacción entre los factores genéticos del individuo y tres ca-
tegorías de agentes externos, conocidos como carcinógenos. Existen
diferentes tipos:

•• Carcinógenos físicos, como las radiaciones ultravioletas e io-

nizantes
•• Carcinógenos químicos, como los asbestos, los componentes
del humo de tabaco, las aflatoxinas (contaminantes de los ali-
mentos) o el arsénico (contaminante del agua para beber)
•• Carcinógenos biológicos, como las infecciones causadas por
algunos virus, bacterias o parásitos.

Diagnóstico del cáncer

Al igual que con los síntomas, las pruebas utilizadas para detectar el
cáncer varían según el tipo del que se sospecha. Sin embargo, las prue-
bas diagnósticas por lo general consisten en un examen físico seguido
de varios procedimientos de una o más de las siguientes categorías:

113
 •• Pruebas de laboratorio/muestras

Para analizar la sangre y otros fluidos corporales para comprobar la

presencia de células malignas o marcadores de tumores. Estas son
sustancias producidas por el propio cáncer o por el cuerpo en res-
puesta al tumor. Ejemplos: Hemograma completo (CBC), punción
lumbar (punción espinal).

•• Estudios por imágenes

Para buscar signos de tumores en los órganos internos. Ejemplos: ra-

yos X; tomografía computarizada (CT scan); imagen por resonancia
magnética (MRI scan); tomografía nuclear; ultrasonido.

•• Exámenes endoscópicos

Para examinar los órganos internos directamente a través de unen-

doscopio, flexible con luz que el médico introduce a través de una
abertura como la nariz, la boca, la vagina, la uretra o el ano. Ejemplos:
gastroscopia del estómago; colonoscopia del intestino grueso.

•• Biopsia

La única manera concluyente de diagnosticar el cáncer es que el mé-

dico realice la biopsia de una muestra de tejido del área en cuestión.
Esto se obtiene ya sea con el uso de una aguja o de un bisturí. Luego,
el patólogo estudia la muestra bajo el microscopio en búsqueda de
signos reveladores del cáncer. Además de identificar si una masa es
benigna o maligna, la biopsia revela otra información fundamental
que pueda influir en el plan de tratamiento propuesto.

Una biopsia por incisión corta una pequeña parte del tumor. Si el in-
forme de patología arroja un resultado positivo para cáncer, es posible
que se programe una segunda cirugía. En una biopsia por escisión, el

114
cirujano retira todo el tumor y un borde de tejido normal de los lados.
Esto se llama un margen. Dependiendo del tipo y la etapa del cáncer,
es posible que ya no se necesite tratamiento adicional. Sin embargo,
la mayoría de las veces el paciente requiere tratamiento adicional con
un medicamento contra el cáncer (quimioterapia) o radioterapia.

Marcadores tumorales (MT)

Originalmente los marcadores tumorales (MT) también denominados
marcadores biológicos o biomarcadores de cáncer, fueron definidos
como sustancias biológicas, moléculas o procesos que se alteran de
manera cuali o cuantitativa en relación con la presencia de células
tumorales, o bien son liberadas en el huésped por el tejido normal cir-
cundante en respuesta a la lesión tumoral, y que pueden ser medidas
de manera cuantitativa por métodos inmunohistoquímicos o bioquí-
micos en tejidos y fluidos biológicos (50).
La labor fundamental que han desarrollado los marcadores tumora-
les ha sido su empleo como herramientas útiles para identificar la pre-
sencia de cáncer, así como establecer la extensión tumoral antes del
tratamiento, monitorizar la respuesta a éste, o bien para predecir el
pronóstico de la enfermedad, esto con base en que en general, existe
una relación directamente proporcional entre los valores del marca-
dor y la extensión de la enfermedad. En este campo, un número cada
vez mayor de marcadores tumorales han sido estudiados con el pro-
pósito de evaluar su aplicación como método de tamizaje (figura 2).
La naturaleza del MT puede ser muy variable, va desde un ácido nu-
cleico, ADN o ARN, una proteína o un péptido, hasta procesos como
la apoptosis, la angiogénesis y la proliferación que pueden ser medi-
dos con técnicas apropiadas. Desde el punto de vista de su origen,
los marcadores tumorales se producen por el tumor mismo como

115
 la gonadotropina coriónica en el coriocarcinoma o como respuesta
a la lesión tumoral en el tejido circundante como el antígeno carci-
noembrionario en el cáncer de mama. También se pueden conside-
ran como marcadores tumorales las células malignas circulantes que
pueden ser observadas en estudios de sangre periférica o las células
leucémicas observadas en sangre periférica o en la medula ósea, en
el caso de una leucemia o las alteraciones cromosómicas, como el
cromosoma Filadelfia en los síndromes mieloproliferativos, incluida
la leucemia mieloide crónica y los síndromes mieloproliferativos, y en
la leucemia linfoblástica aguda (51).

Figura 2 Usos clínicos de marcadores tumorales

Características de un marcador tumoral

Desde el punto de vista clínico los marcadores tumorales son una

herramienta que permite dar respuesta a una serie de interrogantes
que el médico se hace frente a un paciente que pueda tener un cáncer
o que tenga un diagnóstico conocido de cáncer, y en este sentido, las

116
características que debe reunir un marcador tumoral para ser consi-
derado ideal y de utilidad son las siguientes:

•• Estar presente en los tumores

•• Ser secretado por el tumor
•• Ser detectado en sangre
•• Ser cuantificable en forma fácil y reproducible
•• No estar regulado por procesos no tumorales
•• Correlacionarse con el desarrollo de la lesión maligna, tanto
en presencia como en ausencia de tratamiento

Con base en su utilidad clínica, el marcador tumoral ideal sería aquel

que sólo pudiera ser detectado en pacientes con cáncer (especifici-
dad 100%), y que además esta detección pudiera llevarse a cabo en
los estadios más precoces de la enfermedad (sensibilidad 100%). De
acuerdo con este criterio (sensibilidad/especificidad), los marcadores
tumorales pueden clasificarse en tres grandes grupos:
•• Marcadores tumorales de muy elevada especificidad y sensi-
bilidad: son aquellos que a pesar de que pueden ser detecta-
dos en diversas situaciones fisiológicas, en ausencia de éstas
o ante incrementos importantes, indican siempre la existencia
de un tumor maligno. Los máximos exponentes de este grupo
son la β-HGC y la calcitonina
•• Marcadores tumorales de sensibilidad y especificidad va-
riable: son aquéllos con ambas características bajas en los
estadios iniciales, con valores séricos en la mayoría de los
casos indistinguibles de los hallados en sujetos sanos o en
pacientes con enfermedades benignas. Mientras que, en los
estadios avanzados, las concentraciones de estos marcadores
permiten asegurar que se trata de un tumor maligno. Dentro

117
 de este grupo se pueden incluir el antígeno prostático espe-
cífico (PSA), tiroglobulina, alfa-fetoproteína, CA-19.9, CA-125,
CA-15.3, CA-72.4, enolasa neuronal específica (NSE) y antígeno
asociado a células escamosas (SCC)
•• Marcadores tumorales de baja especificidad: en este grupo
se incluyen aquéllos cuya sensibilidad depende del estadio,
pero su especificidad es baja, incluso en fases avanzada de
la enfermedad. Dentro de este grupo se incluyen la mayoría
de las enzimas glucolíticas como la fosfohexosaisomerasa y
la deshidrogenasa láctica (LDH). También pueden incluirse el
antígeno polipeptídico tisular (TPA), el antígeno polipéptido
tisular específico (TPS) o la citoqueratina 19 (CYFRA 21-1).

Clasificación de los marcadores tumorales

Los MT pueden agruparse según dos criterios: uno basado en el ori-
gen y otro basado en su utilidad clínica, expresada en términos de
sensibilidad y especificidad.
Con base en su origen, clásicamente se han clasificado en dos grupos:
•• los producidos por las células tumorales, que se denominan
derivados del tumor: en estos estarían la mayoría de los MT
más conocidos: antígeno carcinoembrionario (CEA), alfa-feto-
proteína (AFP), antígeno prostático específico (PSA), la subu-
nidad beta de la hormona gonadotrofina coriónica humana
(betaHCG), etc.
•• los inducidos por la presencia del mismo y producidos por el
huésped, que se llaman asociados al tumor: en estos se inclu-
yen proteínas de fase aguda (PCR, ferritina) y moduladores del
sistema inmune (citocinas o interleucinas)
Esta clasificación tiene, sin embargo, escaso interés en la práctica clí-

118
nica. El correcto uso de los MT y su aplicación clínica requiere el cono-
cimiento preciso de los conceptos de sensibilidad y especificidad en
términos epidemiológicos.

Así, se define sensibilidad como el porcentaje de pacientes portado-

res de un determinado tumor, con valores patológicos, superiores a
la normalidad, de un determinado marcador (su opuesto serían los
falsos negativos). Se considera especificidad el porcentaje de pacien-
tes sin un tumor maligno, con valores normales de un determinado
marcador (su opuesto serían los falsos positivos). De este modo, ba-
sándose en su utilidad clínica, el MT ideal sería aquél que solo pu-
diera detectarse en pacientes con cáncer (especificidad 100 %) y que
además esta detección pudiera llevarse a cabo en los estadios más
precoces de la enfermedad (sensibilidad 100 %). Es obvio que este MT
ideal no existe por el momento.

De acuerdo con estos criterios de sensibilidad y especificidad, los MT

podrían clasificarse en tres grandes grupos (52):
•• MT de muy elevada especificidad y sensibilidad: se incluyen
los MT que, si bien pueden ser detectados en diversas situa-
ciones fisiológicas, en ausencia de éstas o, ante incrementos
importantes, indican casi siempre la presencia de un tumor
maligno. Los máximos exponentes de este grupo son la be-
ta-HCG y la calcitonina
•• MT de especificidad y sensibilidad variable: se incluyen los MT
con sensibilidad y especificidad bajas en los estadios iniciales,
con valores séricos indistinguibles en la mayoría de los casos
de los hallados en sujetos sanos o en pacientes con algunas
enfermedades benignas. Por el contrario, en los estadios
avanzados, las concentraciones séricas de estos marcado-

119
 res permiten asegurar que se trata de un tumor maligno. En
este grupo se incluyen la mayoría de los MT utilizados en la
práctica clínica: PSA, AFP, CEA, el antígeno carbohidratado 125
(CA 125), el antígeno carbohidratado 153 (CA 15.3), la enolasa
neuronal específica (NSE) y el antígeno carcinoma de células
escamosas (SCC), entre otros
•• MT de baja especificidad: esto es, el de los MT de baja espe-
cificidad se incluyen los MT con una sensibilidad dependien-
te del estadio, pero cuya especificidad es baja, incluso en las
fases avanzadas de la enfermedad. Se incluyen aquí enzimas
como el lactato deshidrogenasa (LDH) o antígenos asociados
a citoqueratinas, como la citoqueratina 19 (CYFRA 21).
Uso de los marcadores tumorales
Ante la detección de un valor elevado de cualquier marcador, es nece-
sario discriminar si dicha elevación es debida o no a la presencia de
un tumor, y para ello se utilizan tres criterios (52):
•• Concentración sérica del marcador. Por regla general, las con-
centraciones séricas de la mayoría de los marcadores que se
pueden observar en ausencia de neoplasia suelen ser mode-
radas, y en cualquier caso muy inferiores a las que se detectan
en pacientes con metástasis. Cuanto mayor es la concentra-
ción de un MT detectado en un paciente, mayor es la proba-
bilidad de que se trate de un tumor maligno; por ejemplo,
valores superiores a 40 ng/ml para la NSE, a 20 ng/ml para
el CEA o por encima de 500 U/ml para el CA 125 o el antígeno
carbohidratado 199 (CA 19.9).
•• Descartar patología benigna. Las hepatopatías crónicas y la
insuficiencia renal son las dos principales causas de falsos in-
crementos (en general moderados), de los MT. Además, hay

120
 determinados MT que pueden tener una fuente especial de
falsos positivos, como ocurre con el SCC y las enfermedades
dermatológicas, el CA 19.9 y la colestasis y el CA 125 y la exis-
tencia de derrames.
•• Control evolutivo. El hallazgo de concentraciones elevadas de
cualquier marcador, de forma aislada, tiene un valor limitado.
Es necesario realizar dos o tres determinaciones seriadas con
un intervalo superior a la semivida plasmática del marcador
(tiempo que tarda una sustancia en descender su concentra-
ción a la mitad) y estudiar estos resultados en conjunto. En
general debe transcurrir un plazo mínimo de 15 días entre
determinaciones y los incrementos o decrementos han de su-
perar el 20 % para ser significativos. Si las cifras del marcador
sufren un incremento continuo, se puede afirmar con bastan-
te seguridad que el origen es tumoral. Por el contrario, si los
valores no se modifican o incluso tienden a descender, habrá
que buscar el origen en otra patología.
Los principales marcadores tumorales utilizados en la práctica clínica
se muestran en la tabla 5.
Tabla 5 Principales marcadores tumorales

Tipo Características
Es el marcador más ampliamente utilizado en el cáncer de prósta-
ta. Se trata de una glucoproteína producida por el epitelio secretor
Antígeno prostático normal y maligno, que se encuentra normalmente en
concentraciones de 0,1-4 ng/ml en plasma. Se pueden realizar dos
prostático mediciones: el PSA total y el PSA libre. El PSA total tiene una alta es-
específico pecificidad en patología prostática (98 %), y su límite de referencia
es de 4 ng/ml. El problema del PSA es que, en el rango de valores
(PSA) intermedios, que oscilan entre 4 y 10 ng/ml, la especificidad para
patología maligna es baja, dado que se solapan pacientes con hi-
pertrofia de próstata y pacientes con cánceres localizados.

121
 Es una glucoproteína oncofetal asociada a tumores del tracto gas-
trointestinal, que se encuentra elevada frecuentemente en el cán-
cer colorrectal (CCR). Puede encontrarse en otras enfermedades
Antígeno malignas y benignas o incluso en pacientes sin enfermedad apa-
rente. Su aclaramiento se realiza por vía hepática, por lo cual suele
carcinoem- estar aumentado en casos de metástasis en este órgano. Se consi-
brionario deran valores normales por debajo de 2,5 ng/ml en no fumadores
y por debajo de 5 ng/ml en fumadores. El grado de elevación del
(CEA) CEA parece correlacionarse con el estadio del tumor, de tal forma
que valores superiores a 20 ng/dl son indicativos de enfermedad
avanzada. Se ha establecido una asociación entre la elevación y el
estadiaje del tumor.

Es una glucoproteína de alto peso molecular que se eleva común-

mente en los tumores ováricos epiteliales o del epitelio celómico no
mucinosos. Su determinación no está recomendada como método
de despistaje en mujeres asintomáticas, ya que puede estar elevado
en otras situaciones o patologías. También suele estar elevado en
patologías benignas como la endometriosis, durante la menstrua-
ción, en el primer trimestre del embarazo, en el postparto, en he-
patopatías, pancreatitis, insuficiencia renal, derrame pericárdico o
pleural, sarcoidosis, tuberculosis, colagenosis, ascitis en cirróticos y
CA 125
en procesos quirúrgicos que provocan alteración del peritoneo. Sus
niveles normales dependen de la medición del laboratorio, pero
por lo general niveles superiores a 35 U/ml se consideran anorma-
les. También puede encontrarse elevado en otras neoplasias, como
el cáncer de mama, endometrio, vejiga, pulmón, páncreas, hígado,
melanoma y linfomas. Las variaciones en los valores de este mar-
cador aportan información en cuanto a la respuesta al tratamiento
quirúrgico y quimioterápico y en la aparición de recidivas, actuando
como un factor pronóstico

Glucoproteína de alto peso molecular que se usa principalmente

para el control del tratamiento del cáncer de mama, sobre todo en
sus formas avanzadas (enfermedad metastásica). Se consideran va-
lores normales aquéllos por debajo de 35 U/ml. Dado que este mar-
cador no suele elevarse en los estadios iniciales de la enfermedad,
CA 15.3
no se recomienda su uso en el despistaje, diagnóstico ni estadiaje
del cáncer de mama. Está alterado en el 20 al 50 % de las pacien-
tes con cáncer de mama y es un importante factor pronóstico, pues
altas concentraciones de CA 15.3 preoperatorias se asocian a evolu-
ción adversa de la enfermedad.

122
 Es una glucoproteína sintetizada en diversos epitelios, que se eleva
típicamente en el suero de pacientes con tumores de páncreas. Ci-
fras inferiores a 40 U/ml se consideran normales para ambos sexos
y no existen diferencias entre fumadores y no fumadores. Valores
por encima de 300 U/l tienen un valor predictivo positivo superior
al 90 %. Otros tumores (biliares, gástricos, de colon, hígado, ovario,
CA 19.9 endometrio, pulmón y urotelio), o diversos procesos benignos pue-
den cursar con CA 19.9 sérico elevado, con valores más moderados
(hepatitis, cirrosis, colangitis, colecistitis, pseudoquiste pancreático,
pancreatitis, fibrosis pulmonar, asma bronquial, asbestosis, bron-
quiectasias, tuberculosis, insuficiencia renal, quistes mucinosos,
hidronefrosis, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, lupus erite-
matoso, dermato/polimiositis o arteritis de células gigantes).
Alfa- Es una glucoproteína oncofetal homóloga a la albúmina, que en
condiciones normales se sintetiza en el saco vitelino, hígado fetal y
fetoproteína líquido amniótico.
Fuente: Elaboración propia

Cáncer: prevención y factores de riesgos

Factores de riesgo
La Organización Mundial de la Salud (OMS) (53) utiliza la definición de
riesgo en salud teniendo en cuenta dos connotaciones: la primera lo
define como la probabilidad que se produzca un resultado sanitario
adverso y la segunda como un factor que aumenta la probabilidad de
un resultado adverso en la salud. Estas dos definiciones le dan el sen-
tido de causalidad al riesgo, sea como probabilidad o factor, y su im-
portancia como determinante en la producción de una enfermedad.
A continuación, se analizará someramente los principales factores de
riesgo en el desarrollo del cáncer y su importancia relativa en determi-
nados tipos de cáncer.

Factores de riesgo modificables o exógenos

Una primera categoría engloba aquellos factores de riesgo teórica-
mente modificables por intervenciones humanas siendo estos agen-

123
 tes causantes de la mayoría de los cánceres. La modificación de estos
factores, mediante la prevención primaria, desempeña un papel clave
para reducir la incidencia y cambiar las tendencias y patrones de mor-
talidad de los tumores malignos.
Tabaco: El tabaco es el factor exógeno modificable más importante
en el desarrollo del cáncer siendo responsable del 30% de la mortali-
dad por neoplasias. El riesgo del fumador para desarrollar la enferme-
dad es 10-20 veces superior al no fumador, estando relacionado con
el grado de exposición: número de paquetes consumidos, la duración
y el tipo de inhalación. El mecanismo de carcinogénesis está amplia-
mente estudiado considerándose un escenario multinivel dado que
en el humo del tabaco se encuentran más de 4.000 químicos conoci-
dos que colaboran en el desarrollo de las neoplasias siendo los más
de más relevancia la nicotina y los hidrocarburos aromáticos policí-
clicos.
Alimentación, obesidad y sedentarismo: Evitar la obesidad, realizar
actividad física y consumir diariamente verduras y frutas, limitando
el consumo de alimentos que contengan grasa animal, disminuye el
riesgo de aparición de ciertos tipos de cáncer.
Consumo de alcohol El consumo de alcohol se estima como la causa
del 3% de los cánceres. La relación de su consumo diario es lineal con
el aumento de riesgo de presentar neoplasias de cavidad oral, farin-
ge, laringe, esófago y hepatocarcinoma. Este efecto puede ser directo
como tóxico o bien indirectamente asociado al tabaco con efecto si-
nérgico, o induciendo deficiencias naturales, hormonales, inmunoló-
gicas.
Exposición al sol: La radiación solar, y específicamente su compo-
nente ultravioleta, es el principal causante del melanoma maligno

124
cutáneo y del cáncer de piel no melanocítico, debido al daño sobre
el ADN que es capaz de provocar. La intensidad de la radiación solar
terrestre es variable según la geografía, la hora del día y otros muchos
factores. El nivel de exposición solar de la piel depende de parámetros
culturales, comportamientos sociales, vestimenta, posición del sol y
del cuerpo. Se han realizado escasas mediciones de exposición per-
sonal a la radiación solar.
Carcinógenos ambientales y ocupacionales: Actualmente, se tiene
evidencia de carcinogenicidad humana de 25 agentes químicos, gru-
pos o combinaciones. La mayoría de exposiciones a estos productos
son ocupacionales. Mientras que algunos de estos agentes (asbestos,
cristales de sílice, metales pesados) todavía se encuentran en muchos
lugares de trabajo de numerosos países, otros han sido eliminados
progresivamente y únicamente tienen interés histórico (gas mostaza,
2-naftilamina).

Factores de riesgo no modificables o endógeno

Son los factores biológicos y genéticos; sexo, edad, raza, altura, altera-
ciones genéticas y existencia de enfermedades predisponentes.

Estrategias preventivas
La OMS en 1998 definió prevención como las “medidas destinadas
no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la
reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y
atenuar sus consecuencias una vez establecida (54).
•• Prevención primaria: Son el conjunto de actividades sanita-
rias dirigidas principalmente a la población general, encami-
nadas a evitar el inicio o la aparición de una dolencia. Su ob-
jetivo es disminuir la incidencia de la enfermedad. Se orienta

125
 a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud
mediante el control de los factores causales y los factores pre-
disponentes o condicionantes. Las estrategias para la preven-
ción primaria pueden estar dirigidas a prohibir o disminuir la
exposición del individuo al factor nocivo, hasta niveles no da-
ñinos para la salud.
•• Prevención secundaria: Las medidas de prevención secunda-
ria están destinadas al diagnóstico precoz de la enfermedad
incipiente, sin manifestaciones clínicas. Significa la búsqueda
de enfermedades en sujetos aparentemente sanos para de-
tectarlas con la mayor precocidad posible. Principalmente
representadas por las acciones de rastreo o detección de la
enfermedad, también denominada diagnóstico precoz, cri-
bado, tamizaje o screening. En la prevención secundaria el
diagnóstico temprano, la captación oportuna y el tratamiento
adecuado son esenciales para el control de la enfermedad.
Por ello, la relevancia de la captación temprana de los casos
y el control periódico de la población afecta para evitar o re-
tardar la aparición de las secuelas. Lo ideal sería aplicar las
medidas preventivas en la fase preclínica, cuando aún el daño
al organismo no es avanzado y, donde aún no se manifiestan
síntomas.
•• Prevención terciaria: Es el restablecimiento de la salud una
vez que ha aparecido la enfermedad. Las acciones de pre-
vención terciaria están enfocadas a la recuperación de la en-
fermedad, la rehabilitación física, psicológica y social; con el
fin de mejorar la calidad de vida de las personas y acelerar la
reinserción familiar, social y laboral de las mismas. En la pre-
vención terciaria son fundamentales el control y seguimiento

126
 del paciente, para apli-
Cuidados paliativos
car el tratamiento y las
medidas de rehabilita- Los cuidados paliativos consisten en cui-
dados continuos con atención integral,
ción. Se trata de mini- individualizada y mantenida de los pa-
mizar los sufrimientos cientes y sus familias con una enfermedad
terminal.
causados al perder la La palabra paliativa deriva del vocablo lati-
salud; facilitar la adap- no pallium, que significa manta o cubierta.
Si la causa no puede ser curada, los sínto-
tación de los pacientes mas son tapados” o cubiertos con trata-
a problemas incura- mientos específicos
bles y contribuir a prevenir o a reducir al máximo las recidivas
de la enfermedad. Por ejemplo: la realización de fisioterapia
después de retirar un yeso por fractura. La prevención tercia-
ria busca reducir el grado de invalidez, las secuelas y la muerte
prematura, en el caso de que no se haya logrado una recupe-
ración ad integrum del estado previo a la enfermedad.

Cuidados paliativos en el paciente con cáncer

El cáncer y su tratamiento pueden provocar molestias que afectan la
capacidad para vivir la vida. Sin embargo, un área especializada de la
medicina, llamada cuidados paliativos, se centra en prevenir, contro-
lar y aliviar tanto los síntomas del cáncer, así como cualquier efecto
secundario provocado por el tratamiento. Además, brinda apoyo in-
tegral a las personas que viven con cáncer y a sus familias. Cualquier
persona, independientemente de la edad o del tipo y estadio del cán-
cer, puede recibir cuidados paliativos antes, durante y después del
tratamiento.

¿Qué son los cuidados paliativos?

El cáncer a menudo provoca síntomas y cualquier tratamiento contra
el cáncer puede causar efectos secundarios. Una parte importante de

127
 la atención del cáncer, independientemente del diagnóstico, consis-
te en prevenir o aliviar estos síntomas y efectos secundarios. Esto lo
ayuda a mantenerse lo más cómodo posible mientras mantiene su
calidad de vida del mejor modo posible a partir del diagnóstico, du-
rante el tratamiento y después de este. Esto se denomina cuidados
paliativos.

Los instrumentos de los que se valen los cuidados paliativos son fun-
damentalmente tres:
•• El control adecuado de los síntomas.
•• La comunicación.
•• Un buen apoyo emocional.

Objetivos de los cuidados paliativos

El objetivo de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida.
Esto significa permitir que el paciente viva de la forma que desea du-
rante el tratamiento y después de este, y equipar a sus familiares y
cuidadores para que lo apoyen mientras cuidan de sí mismos. Los cui-
dados paliativos pueden lograrlo mediante el abordaje de diferentes
dificultades relacionadas con el cáncer.

Control de los síntomas y efectos secundarios

El cáncer puede provocar síntomas físicos y emocionales, y los tra-

tamientos para el cáncer, como la quimioterapia, la radioterapia y
la cirugía, a menudo causan efectos secundarios. Los síntomas y
efectos secundarios específicos que el paciente puede presentar y
el nivel de gravedad dependen de numerosos factores, incluidos el
tipo y estadio del cáncer, su ubicación, su plan de tratamiento y su
estado general de salud. Los cuidados paliativos apuntan a prevenir,

128
controlar y/o aliviar las molestias relacionadas con el cáncer, inde-
pendientemente de su causa y del hecho de que las molestias sean
leves, moderadas o intensas (55).

Síntomas físicos

Los síntomas físicos del cáncer, como dolor, fatiga, falta de aliento, in-
somnio y pérdida de peso, varían ampliamente de una persona a otra.
El equipo de atención médica trabajará con el paciente para buscar la
mejor forma de controlar los síntomas físicos, además de prevenir o
aliviar los efectos secundarios relacionados con el tratamiento, como
las náuseas y los vómitos, la diarrea y la pérdida del apetito.

•• Medicamentos. Se utilizan muchos tipos de medicamentos

para controlar los síntomas y efectos secundarios. Por ejem-
plo, los antieméticos son medicamentos que ayudan a evitar
los vómitos. El dolor es controlado principalmente con medi-
camentos. El especialista en cuidados paliativos o el oncólogo
pueden recomendar medicamentos no opioides.
•• Terapia ocupacional. Los desafíos físicos que algunas
veces acompañan el tratamiento contra el cáncer pueden
afectar la capacidad de una persona para realizar sus tareas
diarias. Un terapeuta ocupacional puede ayudar a mejorar la
capacidad del paciente para realizar tareas y/o modificar su
entorno para colaborar con sus necesidades.
•• Fisioterapia. El tratamiento del cáncer puede provocar de-
bilidad muscular, desequilibrios musculares, cambios en la
postura y problemas de movilidad que un programa de forta-
lecimiento especializado ayuda a corregir.

129
 Cuándo y dónde se administran los cuidados paliativos
Los cuidados paliativos que se proporcionan al paciente y a su en-
torno, es una acción conformada por un equipo de salud en el que
todas las partes comprometidas deben de estar reunidas para ase-
gurar la continuidad de los cuidados paliativos de la institución de
salud al domicilio y viceversa. Lo ideal es que los cuidados paliativos
comiencen lo más pronto posible en el proceso del tratamiento del
cáncer y continúen durante todos los estadios de la enfermedad. Esto
podría significar tan pronto como se conozca el diagnóstico, si hay
nuevos síntomas o efectos secundarios o si hay síntomas que necesi-
tan más cuidados paliativos. Usted puede recibir cuidados paliativos
en el consultorio de un médico, un hospital, un centro oncológico, un
centro de atención a largo plazo o en su casa, según los tratamientos
que se hayan recomendado y los recursos disponibles (56).

Trastornos de estrés postraumático en pacientes con cáncer.

Intervención psicológica
Aunque el cáncer es una de las principales causas de muerte en el
mundo occidental, en las últimas décadas los avances en el campo de
la medicina oncológica han incrementado notablemen
te los índices de supervivencia en esta población, promoviendo la
intervención de los psicólogos en la misma, favoreciendo así la apa-
rición de una subespecialidad dentro de la oncología, denominada
psico-oncología, cuyo objetivo fundamental es el cuidado psicosocial
del enfermo de cáncer, su familia, y el personal oncológico.
La situación de padecer un cáncer, puede producir un impacto emo-
cional en el paciente, que genera una serie de reacciones psicológicas
en el mismo, fruto de las dificultades objetivas que tienen que ver con
la enfermedad (como los síntomas, los tratamientos, las pruebas mé-

130
dicas, etc.), de sus vivencias subjetivas ante la misma (que tienen que
ver con el significado que tiene la situación de tener un cáncer para él,
que influye a su vez en su comportamiento e interacción con los de-
más), sus experiencias previas con situaciones similares, la reacción
de otras personas, etc.
En tal sentido, la reacción psicológica del enfermo surge de la inte-
racción entre diferentes condicionantes externos (circunstancias) y la
respuesta que la persona les da en función de su visión del mundo.
Esta es una situación que afecta a la persona completa, como una ex-
periencia única y a todo su círculo de relaciones interpersonales por
el estrés que genera.

El cáncer y su impacto psicológico

Frecuentemente, los pacientes con cáncer pasan por diferentes fases
y en cada una tienen unas necesidades distintas. Cuando les diagnos-
tican la enfermedad sufren un choque, aparecen los temores y el des-
conocimiento. Es la etapa del shock emocional (57). En estas primeras
fases, los pacientes suelen tener una fe ciega y, casi sin pensarlo, se
someten a duros tratamientos cuyos efectos secundarios provocan
malestar y sufrimiento. Muchas veces, sufren cambios físicos como la
caída del cabello, que pone en juego su autoimagen y su identidad
personal. Se mezcla la fatiga física con el desánimo, pero permanece
la esperanza de la recuperación. Toman el tratamiento cómo un me-
dio para alcanzar su fin, que es la curación.
Otro momento delicado, surge cuando acaban el tratamiento y se
reduce drásticamente la frecuencia de visitas al médico. De nuevo
surgen los miedos, temor sobre todo a que vuelva a aparecer la en-
fermedad. Sienten que no tienen el control sobre su enfermedad y
que no pueden hacer casi nada para mejorar. Por este motivo, suelen

131
 intentar hacer cambios en sus hábitos de vida como la alimentación,
que les confiera cierto control sobre su salud. El momento más duro
del proceso, surge ante la recidiva. De nuevo, deben empezar trata-
mientos muy duros, y, además, con una mayor desesperanza que en
etapas anteriores. Sin embargo, si esta etapa se prolonga en el tiempo
y la enfermedad pasa a ser crónica, los pacientes se ven forzados a
adaptarse a esta nueva situación, que normalmente acaban aceptan-
do. Consiguen vivir cada momento con más intensidad y se reducen
los temores. Muchos pacientes consiguen hacerse supervivientes del
cáncer, lo que les lleva a tener que vivir con la incertidumbre y el te-
mor a que la enfermedad vuelva. Cualquier dolor o molestia llega a
interpretarse como una amenaza.
Como se ve el paciente con cáncer pasa por diferentes fases, cada una
de ellas con sus peculiaridades, que hacen que la persona se someta
a situaciones estresantes continuas muy difíciles de manejar.
Otras reacciones asociadas al hecho de contraer cáncer lo constitu-
yen la preocupación, el nerviosismo, la depresión y el enojo. Donde
se plantea que entre el 15 y el 25 % de los pacientes con cáncer sufren
estados depresivos, aumentando con ello el riesgo suicida, también
se refiere una leve tendencia a que las pacientes con cáncer de cuello
uterino se afecten más psicológicamente que los pacientes que su-
fren otros tipos de cáncer

Trastorno por estrés postraumático (TEP) y cáncer

Uno de los objetivos prioritarios de la investigación en el campo de
la psico-oncología ha sido obtener datos objetivos sobre el tipo y
frecuencia de los problemas psicológicos presentes en los pacientes
oncológicos y, aunque la mayor parte de estas investigaciones se han
centrado en la presencia de trastornos de ansiedad y depresivos, en
los últimos años distintos estudios han planteado que el incremento

132
de la morbilidad psicológica en estos pacientes puede ser el resulta-
do, al menos en parte, de las reacciones de estrés agudas y postrau-
máticas a la enfermedad y su tratamiento.

Algunas personas desarrollan trastorno de estrés postraumático

(TEP) después de experimentar un hecho impactante, aterrador
o peligroso. Su requiere que se haya producido una exposición
a un acontecimiento traumático que debe ser potencialmente
amenazante para la vida o para la salud del individuo o de otra
persona de su entorno más cercano

Ahora bien, no cabe duda de que la experiencia del cáncer puede ser
un escenario apropiado para el desarrollo de sintomatología postrau-
mática. La detección y primeras manifestaciones de esta enfermedad
cuyo diagnóstico implica una amenaza para la vida del sujeto- nor-
malmente se producen de forma súbita e imprevisible, y la percep-
ción de falta de control impuesta por la enfermedad puede desenca-
denar miedo intenso, indefensión y terror. El protocolo de actuación
médica implica tratamientos, en ocasiones, prolongados, con efectos
secundarios aversivos y frecuentemente implican importantes pérdi-
das para la persona: en algunos casos la pérdida de órganos fisioló-
gicamente importantes o de partes del cuerpo que implican un dete-
rioro de la apariencia física, además de la pérdida de la calidad o del
estilo de vida anterior. La persona ahora enferma de cáncer ve, a su
vez, aumentadas las expectativas de tener experiencias similares en
el futuro, mayoritariamente debidas a las recaídas o a complicaciones
en la salud (58).
Sin embargo, aunque existen muchos aspectos de la experiencia del
cáncer que lo asemejan a una experiencia traumática, existen tam-
bién diferencias que hacen de esta enfermedad una experiencia bien
distinta de algunos acontecimientos que usualmente desencadenan
reacciones postraumáticas.

133
 Por otro lado, dado el carácter crónico de la amenaza en la enferme-
dad oncológica, uno de los aspectos más complejos de la evaluación
del TEP en el contexto del cáncer se centra en la determinación del
momento concreto en que se debe realizar la evaluación. La deli-
mitación del acontecimiento traumático precipitante resulta difícil
cuando una persona se encuentra ante un evento traumático multi-
dimensional como el cáncer, debido, tal y como ya se ha comentado,
a que diferentes situaciones en la trayectoria de la enfermedad (p. ej.
detección del cáncer, diagnóstico confirmatorio, procedimientos te-
rapéuticos, revisiones, posibles recurrencias, etc.) pueden elicitar una
respuesta traumática determinada.

Tratamientos psicológicos para el TEP en pacientes con cáncer

Los diversos niveles de estrés y de perturbación emocional que expe-
rimentan los pacientes con cáncer y sus familiares al recibir el diag-
nóstico y someterse a los tratamientos justifican la necesidad de la
atención psicológica al paciente que padece cáncer y que afronta
un proceso de aprendizaje de nuevos conocimientos e interacciones
ante una realidad amenazante que pretende evitar el alto costo de
reacciones negativas e intenta colaborar con el tratamiento médico
e influir en el curso y el pronóstico de la enfermedad. El objetivo del
trabajo psicoterapéutico es entender y aceptar el impacto del diag-
nóstico, estimular los recursos para el afrontamiento y, abordar los
efectos del tratamiento médico y quirúrgico para prevenir complica-
ciones psicopatológicas.
Dentro de las intervenciones psicosociales más comunes están: la
intervención conductual, intervención cognitiva, intervención cogni-
tivo-conductual, asesoramiento, intervención psicoeducativa, tera-
pia de grupo, conciencia plena, técnicas en habilidades. Frente a lo
anteriormente expuesto, la valoración cognitiva es específicamente

134
necesaria para identificar las características y necesidades asociadas
al problema (las causas y consecuencias del problema), así mismo,
posibilita la identificación de creencias y pensamientos asociados a
su estilo de vida, el problema y su calidad de vida, este proceso de
identificación del contenido cognitivo y su evaluación son relevantes
para el diseño de un tratamiento eficaz que logre modificar los esque-
mas cognitivos y contexto que enfrenta el paciente.
En relación a la efectividad del componente comportamental y su
evaluación ante el dolor crónico y la sintomatología que pueda pre-
sentar el paciente, una de las técnicas más eficaces es la bioretroali-
mentación o biofeedback de igual manera, diversas investigaciones
determinan que el enfoque conductual es eficiente en el entendi-
miento del entorno, la sintomatología del paciente frente al diagnós-
tico, así como, el comportamiento y el método de afrontamiento a la
enfermedad, con dichos aspectos es posible implementar estrategias
para el manejo conductual (59).
Respecto a la atención psicológica hospitalaria es realizada por psicó-
logos en modalidades de intervención individual, no obstante, se re-
conoce un aumento y heterogeneidad en la atención ambulatoria psi-
cooncológica infiriéndose como oportunidad de atención y ajuste a las
características contextuales y necesidades particulares de los pacientes
según su diagnóstico, etapa de la enfermedad y tratamiento. Cabe re-
saltar que los resultados para el entorno hospitalario indican una ma-
yor profesionalización y orientación hacia los criterios de certificación y
las pautas de tratamiento en los profesionales tratantes (59).
Para el manejo del estrés se emplean intervenciones psicosociales
destinadas a reducir la tensión y esto a su vez reduce el cansancio.
Se emplean intervenciones mediante grupos de apoyo, orientación
individual, adaptación exhaustiva y entrenamiento contra el estrés.

135
 Ante los sentimientos de desesperanza y la pérdida del sentido de la
vida una intervención muy eficaz se puede brindar a través de la psi-
coterapia de grupo centrada en el sentido (PGCS), cuyo principal obje-
tivo es ayudar a los pacientes con cáncer a vivir con sentido, viviendo
en paz y con un objetivo de vida. Se organiza en 8 sesiones cada una
con temas específicos.
La psicoterapia puede ser individual o grupal, es necesario delimitar
sus objetivos, ya sean supresivos, reeducativas y/o reconstructivas; sin
dejar de tener en cuenta la amenaza física que constituye la enferme-
dad y sus tratamientos para la imagen corporal, en la aparición de la
sensación de la pérdida del control sobre su vida, la de los familiares
y los aspectos concernientes con el trabajo, la dependencia de otras
personas y el miedo al abandono y todos los aspectos relacionados
con la muerte. También es preciso observar los síntomas colaterales
al tratamiento: ansiedad, depresión, náuseas, sentimientos de impo-
tencia, para influir sobre ellos. El enfoque cognitivo conductual y la
desensibilización sistemática pueden ayudar en el proceso de rehabi-
litación para enfrentar los cambios ineludibles que sufrirá el paciente
y para cuando es necesario la ruptura o transformación de algunos
hábitos. También puede emplearse la técnica de inoculación del es-
trés para aprender estrategias de afrontamiento más sanas, la solu-
ción de problemas y la de expresión emocional.
Otra importante área de la psicooncología es la oncopediatría, el
tratamiento del cáncer infantil implica un régimen médico exigen-
te en el que los niños, adolescentes y sus familias se enfrentan a
múltiples factores estresantes, que provocan cambios conside-
rables en las actividades diarias, entre ellos, alteración de los ro-
les familiares y sociales, temor a la adhesión al tratamiento y una
constante amenaza de muerte.

136
137
138
 CAPÍTULO V:

LA COVID -19 Y SUS SECUELAS

¿Qué es la COVID-19?
La COVID-19 (acrónimo del inglés «Coronavirus disease 2019»), es
una enfermedad infecciosa, altamente transmisible entre huma-
nos, causada por una especie nueva de coronavirus conocida como
SARS-CoV-2, que ataca principalmente el sistema respiratorio del
huésped humano (60), provocando en determinados casos, múlti-
ples secuelas que, por afectación directa o no del SARS-CoV-2, han
transformado la vida de aquellos que contrajeron el virus y supera-
ron la enfermedad.
La OMS fue informada por primera vez de la existencia de este nuevo
virus el 31 de diciembre de 2019, al ser informada de un grupo de
casos de «neumonía vírica» que se habían declarado en la ciudad
de Wuhan, capital de la provincia de Hubei en la república popu-
lar China, y en las siguientes semanas la infección se había exten-
dido por toda China y por otros países del mundo. El 30 de enero
del 2020 el comité de Emergencias de la OMS declaro el brote como
una emergencia de salud pública de interés internacional. Lo que
significa la ocurrencia de un evento extraordinario que constituye
un riesgo para la salud publica global a causa de la propagación de
esta enfermedad.
El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud, en sus
esfuerzos por contener el brote infeccioso y la propagación de la en-
fermedad, declaro oficialmente la ocurrencia de la pandemia de la
COVID-19 que, en la actualidad, afecta a la población de todos los
países del mundo.

139
 Formas de contagio de la COVID- 19
La enfermedad producida por el coronavirus se contagia, principal-
mente, por contacto físico entre las personas en el contexto de la vida
social (familia, estudio, trabajo). Una persona puede infectarse con la
COVID-19 por contacto con otra que haya sido contagiada previamen-
te con este virus. La enfermedad se propaga, en la generalidad de los
casos, de persona a persona por vías respiratorias.
Las personas infectadas al hablar, toser o estornudar, proyectan peque-
ñas gotículas que salen de su boca o nariz y son portadoras del virus. Al
estar demasiado cerca las personas pueden inhalar el virus y contraer
la infección. Sin embargo, estas gotículas son pesadas, y al ser expelidas
de la boca no llegan muy lejos y caen al suelo o sobre otros objetos
que resultan contaminados. De allí la importancia que tiene lavarse fre-
cuentemente las manos con agua y jabón o desinfectante, el uso de
la mascarilla y mantener la distancia de por lo menos un metro entre
personas, como mecanismo de prevención de contagios.

Principales medidas preventivas frente a la COVID-19

Frente a la situación pandémica lo principal es el comportamiento
preventivo. La OMS (61) recomienda las siguientes medidas para re-
ducir la transmisión del virus.
•• Manténgase informado sobre la evolución de la pandemia.
Conozca los riesgos y redúzcalos. Tome conocimiento de las
orientaciones de las autoridades nacionales, regionales y lo-
cales, a fin de contar con la información más pertinente al lu-
gar en que se encuentre.
•• Lévese frecuentemente las manos con agua y jabón o con un
gel hidroalcohólico. De ser posible, lleve consigo gel hidroal-
cohólico y utilícelo con frecuencia.

140
•• Adoptar medidas de higiene respiratoria. Al toser o estornu-
dar, debe cubrir su boca y nariz con el codo flexionado o con
un pañuelo. Deseche el pañuelo y lávese bien las manos con
algún desinfectante, o con agua y jabón.
•• Mantener el distanciamiento social. Debe mantenerse, por lo
menos, a un metro de distancia entre usted y las demás perso-
nas, muy particularmente de aquellas que tosen, estornudan
o presentan síntomas de fiebre.
•• Evite los lugares concurridos, los interiores mal ventilados y el
contacto prolongado con otras personas.
•• Evite tocarse los ojos, nariz y boca. Por lo general con las ma-
nos se tocan muchos objetos y superficies que pueden estar
contaminadas con el virus.
•• Vigile los signos y síntomas de su organismo. Si experimenta
algún síntoma inusual en su organismo, como por ejemplo
tos, fiebre, diarrea o dificultades al respirar, solicite atención
médica de inmediato.
•• Si los síntomas que presenta son leves manténgase en casa
y vigile sus síntomas. De ser necesario utilice las vías telefóni-
cas o contactos Web para comunicarse con su médico. Evite
contactos con otras personas y acudir a los centros de salud,
de este modo evitara los congestionamientos y colapsos fun-
cionales.
•• Mantener un estilo de vida saludable, de bajo estrés y alta sa-
tisfacción con la vida, mejorará todas las funciones vitales de
su organismo, mejorará sin lugar a dudas su sistema inmuno-
lógico y podrá hacer frente, a la exposición del virus.
•• Proteja su salud mental, particularmente en tiempos de dis-
tanciamiento social. Controle los altos niveles de estrés, rea-

141
 lice actividades que le ofrezcan satisfacción emocional, no le
haga concesiones al vicio del alcohol, el cigarrillo o las drogas.
•• Vacunarse: Cuando le llegue el turno, vacúnese. La vacu-
nación previene enfermedades graves, hospitalizaciones y
muertes. Con la circulación de la variante Delta, la necesidad
de vacunarse es más urgente.

Virología

Antecedentes
Desde hace millones de años los virus han evolucionado a través de
sucesivas mutaciones encontrando la forma óptima de replicarse,
alojándose dentro de las células de un organismo biológico vivo, al
que se ha denominado huésped, al cual proceden a infectar. Estos
microorganismos biológicos, por sí solos, no son capaces de reprodu-
cirse porque carecen de la estructura molecular necesaria que se los
permita. En general, los virus son pequeños pedazos de ARN (ácido ri-
bonucleico) o ADN (ácido desoxirribonucleico), muchos están encap-
sulados en una envoltura hecha a base de proteínas que se conoce
como «cápside», otros protegen su material genético con una mem-
brana o envoltura derivada de la célula que han infectado y algunos
otros además rodean su cápside con una membrana celular (62).
Para replicarse, el virus tiene que resolver tres problemas fundamentales:
1. Hallar la forma de penetrar al organismo huésped, y luego
replicarse dentro de las células que han infectado;
2. Enfrentar el sistema inmunológico del organismo
huésped en el que se han alojado y evitar ser definiti-
vamente eliminados;
3. Encontrar la manera de esparcirse de un huésped a otro.

142
La piel humana, representa una barrera infranqueable para el conta-
gio de los virus ya que está formada por células muertas. Los virus
tienen necesidad de células vivas para poder reproducirse. Los virus
son, por su naturaleza, agentes biológicos parasitarios. Necesitan de
un organismo huésped que los aloje en su interior y les permita su
reproducción.

¿Qué son los virus?

En general, los virus se definen como agentes patógenos capaces de
infectar a otros organismos biológicos como plantas, animales y seres
humanos, e inclusive a otros microorganismos como bacterias y hon-
gos. Los virus son entidades biológicas infecciosas cuyo genoma se
replica en el interior de las células vivas que infectan. Están constitui-
dos por pequeños pedazos de ARN (ácido ribonucleico) o ADN (ácido
desoxirribonucleico), muchos de ellos encapsulados en una envoltura
hecha a base de proteínas conocida como cápside, otros protegen su
material genético con una membrana o envoltura derivada de la cé-
lula a la que infectan (63). Los virus son microorganismos acelulares
que necesitan entrar en una célula viva, llamada huésped, para poder
replicarse y cumplir su ciclo vital. Por si solos los virus no pueden re-
producirse porque carecen de la estructura molecular necesaria que
se los permita.

Características relevantes de los virus

Los virus poseen las siguientes características (64) (65):

•• Son parásitos genéticos intracelulares obligados.

•• Son microorganismos potencialmente patógenos.
•• Carecen de organización celular (no posee ribosomas, ni
mitocondrias).

143
 •• Carecen de los sistemas enzimáticos productores de energía
necesaria para la síntesis de ácidos nucleicos y de proteínas.
•• Su constitución es heterogénea: varían en tamaño, morfolo-
gía, composición química, rango de hospedadores.
•• Poseen un solo tipo de ácido nucleico. El genoma viral puede
ser ARN o ADN, pero no ambos.
•• Los virus poseen una cápside protéica y algunos una membra-
na envoltura.
•• No son capaces de replicarse por sí solos, requieren de cé-
lulas animales, vegetales o bacterias para cumplir su ciclo
replicativo.

¿Qué son los coronavirus y cómo se clasifican?

Los coronavirus (CoV) son una extensa familia de virus que pueden
afectar la salud tanto de animales como seres humanos (66). Se tie-
ne conocimiento que varios de estos coronavirus causan infecciones
respiratorias en humanos cuya sintomatología puede manifestarse
desde formas leves como el resfriado común hasta enfermedades
más graves como el síndrome respiratorio de oriente medio (MERS) y
el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) (67).
Los coronavirus (CoV) pertenecen a la subfamilia Coronavirinae den-
tro de la familia Coronaviridae del orden Nidovirales (68).
El coronavirus descubierto en la ciudad de Wuhan (China), el SARS-
CoV-2, es una nueva especie de coronavirus. El SARS-CoV-2 compar-
te similitudes genómicas con otros coronavirus como SARS-CoV y
MERS-CoV, pero no son idénticos. El virión del SARS-CoV-2 consta de
una nucleocápside (que protege al material genético viral) y de una
envoltura externa compuesta por proteínas estructurales principales
y accesorias. Su material genético consiste en una cadena de RNA mo-

144
nocatenario de polaridad positiva, en el que, se codifican proteínas
importantes para su transcripción y replicación (69).
Los coronavirus CoV se pueden dividir genotípica y serológicamente
en cuatro géneros importantes, en las que se incluyen treinta y nueve
especies de coronavirus (70) (63), registrados hasta ahora.
Los cuatro géneros de coronavirus (CoV) son:
•• Alphacoronavirus: Conocido como Coronavirus grupo 1 (CoV-
1) con 12 subgéneros y 17 especies
•• Betacoronavirus: Conocido como Coronavirus grupo 2 (CoV-2)
con 5 subgéneros y 11 especies.
•• Gammacoronavirus: con 2 subgéneros y 2 especies.
•• Deltacoronavirus: con 4 subgéneros y 7 especies.
Varias especies son de reciente investigación, ya que no habían sido
identificadas previamente en humanos y sobre ellas existe poca infor-
mación sobre la transmisión, gravedad e impacto clínico.
En general estos coronavirus afectan la salud, tanto de animales como
de humanos. Algunos solo afectan a los animales y son causantes de
enfermedades en aves, gatos, camellos y murciélagos, entre otros. Por
otro lado, se dispone de suficiente evidencia de que el género de los
Beta y Delta coronavirus están asociados con graves enfermedades
del tracto respiratorio en humanos (69).

Importancia clínica y epidemiológica de los coronavirus

Los coronavirus de interés clínico y epidemiológico, aquellos que
causan enfermedades en humanos, son siete y pertenecen funda-
mentalmente al grupo de los Betacoronavirus. Estos virus, tal como
se muestra en la tabla 6, se pueden clasificar en dos diferentes gru-
pos: Coronavirus adquiridos en la comunidad (Coronavirus humanos,

145
 HCoV), y coronavirus zoonóticos, es decir, aquellos que pueden trans-
mitirse de animales a seres humanos.
Tabla 6 Coronavirus de importancia clínica y epidemiológica para la salud

Adquiridos en la comunidad
(asociados con enfermedad respiratoria leve)
HCoV 229E
HCoV OC43
HCoV NL63
HCoV HKU-1
Zoonóticos (asociados con enfermedad respiratoria grave)
SARS-CoV. Coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS)
MERS-CoV. Coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS)
SARS-CoV-2. Coronavirus de COVID-19
Fuente: Elaboración propia a partir de (71) (72)

Los coronavirus humanos (HCoV), se propagan a través del contac-

to humano comunitario, y en la actualidad, están presentes en todas
las regiones pobladas del mundo y son causantes de enfermedades
respiratorias leves. Por el contrario, los coronavirus que afectan al hu-
mano por transmisión zonótica son más raros y su contagio es menos
frecuente, pero pueden causar enfermedades respiratorias graves con
altas tasas de mortalidad y suelen engendrar las grandes epidemias
de salud pública de impacto económico y social.

Epidemiología del coronavirus COVID-19

Antecedentes epidemiológicos
Inicio del brote infeccioso: En el mes de diciembre de 2019, se pro-
dujo en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei, de la
República Popular China un brote epidémico de neumonía viral de
etiología desconocida. El 31 de diciembre de ese año las autoridades

146
sanitarias de Wuhan informaron a la OMS sobre un grupo de 27 casos
de neumonía, 7 de ellos con alguna gravedad, de causa aún descono-
cida, estableciendo un posible vínculo con el mercado mayorista de
mariscos, pescado y animales vivos de Huanan (73).

Identificación del coronavirus: El 7 de enero de 2020, las autorida-

des chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo
tipo de virus de la familia Coronaviridae que posteriormente ha sido
denominado SARS-CoV-2, cuya secuencia genética fue compartida
por las autoridades sanitarias chinas con la comunidad internacional
el 12 de enero del 2020 (74). A este nuevo virus se le identifico como
el agente infeccioso causante de la enfermedad por coronavirus 2019
denominada Covid-19.

Declaración internacional de la pandemia: El 30 de enero de 2020,

el Director General de la OMS declaró que el brote constituía una
emergencia de salud pública de importancia internacional. El día 11
de marzo del 2020, la OMS declaró la pandemia a nivel global (75).

Desde que se informó sobre el brote epidémico (31 de diciembre 2019)

a la fecha en la cual se escribe este libro (Julio 2020) se han confirma-
do 197.526.219 casos de contagios en todo el mundo, registrándose
4.212.567 fallecidos como consecuencia de la enfermedad causada
por el coronavirus, COVID-19 (76).

Descripción epidemiológica de la COVID-19

Los coronavirus que afectan la salud de los humanos, en general,

atacan fundamentalmente el tracto respiratorio del individuo infec-
tado (alojándose principalmente en las células epiteliales primarias
de las vías respiratorias humanas) produciendo síntomas que van,
desde lo leve (síndrome del resfriado común: fiebre, tos, dolor de

147
 garganta, malestar general) hasta cuadros graves de salud como el
Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS) y el Síndrome Respirato-
rio de Oriente Próximo (MERS). En casos de complicaciones clínicas
los coronavirus pueden ocasionar la muerte del paciente, evento
que se produce con mayor frecuencia en personas de edad avanza-
da o con afecciones previas, como enfermedades cardiovasculares,
enfermedades respiratorias crónicas, daños renales, falla multiorgá-
nica, diabetes o cáncer.

Factores de riesgo de la COVID-19

De este modo, se tienen como factores de riesgo de cuadros graves

y situaciones críticas asociadas a la enfermedad, con posibilidad de
muerte, la edad avanzada, el tabaquismo, la obesidad y las enferme-
dades crónicas no transmisibles o comorbilidades, como diabetes,
hipertensión, cardiopatías, neumopatías crónicas y cáncer (77).

Etiología del coronavirus, COVID-19

La fuente primaria de la enfermedad producida por el coronavirus

SARS-CoV-2, probablemente sea de origen animal. Hasta la fecha se
desconoce el espécimen reservorio natural y el posible transmisor
del virus a los humanos, manejándose la hipótesis de que un virus de
murciélago haya podido evolucionar hacia el SARS-CoV-2 a través de
hospedadores intermediarios.

Fuente de transmisión del virus: del animal al humano

La manera en la que el virus pudo transmitirse de la fuente animal a

los humanos es, hasta ahora, desconocida. Se sospecha que pudo ser
por contacto directo con los animales infectados, a través de secrecio-
nes respiratorias y/o material procedente del aparato digestivo (78).

148
Trasmisión del virus entre humanos
La vía de trasmisión entre seres humanos, igual que otros coronavirus,
es principalmente a través del contacto con las secreciones respirato-
rias de personas infectadas. Los estudios indican que el SARS-CoV-2 se
ha detectado en secreciones nasofaríngeas, incluyendo la saliva (79).
Según la evidencia disponible el virus se transmite principalmente de
persona a persona, por contacto directo, a través de las gotículas res-
piratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de
hasta 2 metros), y también, por el contacto indirecto con superficies
previamente contaminadas del entorno inmediato de la persona.

Signos y síntomas de la COVID-19

La frecuencia en que se presentan los signos y síntomas de la Covid-19
son muy variables y comprenden un amplio espectro. La mayoría de
los pacientes afectados por la enfermedad presentan fiebre (83%-
99%), tos (59%-82%), cansancio (44%-70%), anorexia (40%-84%), dis-
nea (31%-40%) y mialgias (11%-35%) (80).
En una proporción menor, se han referenciado otros síntomas ines-
pecíficos, tales como, dolor de garganta, congestión nasal, cefaleas,
diarrea, náuseas y vómitos. También en algunos pacientes se ha ob-
servado anosmia (pérdida del olfato) y ageusia (pérdida del gusto)
antes del inicio de los síntomas respiratorios.

Salud mental de los pacientes

El coronavirus también afecta la salud mental de los pacientes in-
fectados. La sintomatología de la Covid-19 se encuentra también
estrechamente relacionada con manifestaciones mentales y neuro-
lógicas en los pacientes. Manifestaciones clínicas como la ansiedad,
la depresión, el estrés, el síndrome confusional agudo, la pérdida del

149
 olfato o del gusto, encefalopatía, con accidentes cerebrovasculares,
meningoencefalitis y problemas relacionados con el sueño. Estudios
realizados sugieren que, la ansiedad, la depresión y el estrés son sín-
tomas muy comunes en personas que han sido hospitalizadas por la
Covid-19 (80).

Periodo de incubación del virus

El periodo promedio de incubación del virus es de 5 a 6 días, con un
rango de variabilidad de 1 a 14 días. Se sabe que el 97,5% de los casos
sintomáticos se desarrollan en los 11,5 días después de la exposición
al agente infeccioso (81).

Periodo de trasmisión del virus

Por lo general la transmisión de la infección se inicia de 1 a 2 días an-
tes de presentarse los primeros síntomas de la enfermedad. No hay
a la fecha información fiable que distinga si la intensidad de la trans-
misión a partir de personas asintomáticas es igual que a partir de
personas sintomáticas, aunque se sabe que la carga viral detectada
los casos asintomáticos es relativamente similar a la de otros casos
sintomáticos (82).

Periodo de duración de la enfermedad

El periodo de tiempo que trascurre desde que se presentan los prime-
ros síntomas de la enfermedad hasta la recuperación es aproximada-
mente de dos (2) semanas, en el caso de que la enfermedad haya sido
leve, y generalmente, de tres (3) a seis (6) semanas cuando el cuadro
de salud ha sido grave.

Tasa de ataque secundario

La tasa de ataque secundario se modifica de acuerdo al contexto en el

150
que se desarrolle la trasmisión del virus. En ambientes cerrados, como
el grupo familiar que conviven en el mismo domicilio, eventos sociales
y centros de salud, transporte público, donde por lo general se produce
mayor contacto interpersonal la transmisión del virus es significativa-
mente más alta, que, por ejemplo, en ambientes abiertos donde sea
posible mantener cierta distancia entre las personas. Los estudios rea-
lizados en diversos países como China, EEUU y países Europeos coinci-
den en que la trasmisión predominante fue la intrafamiliar (entre 78 y
85%) con una contagiosidad intensa persona-persona (81).

Índice de letalidad del coronavirus, 2019

De acuerdo con los datos disponibles (83) el índice de letalidad de la
enfermedad por coronavirus, COVID-19, se estima a escala mundial en
2.1% (Julio 31, 2021).

Tratamiento contra la enfermedad del coronavirus

A la fecha no existe un tratamiento farmacológico antiviral específico
que cuente con el respaldo de la OMS o haya sido autorizado por la
FDA (84). Sin embargo, se han establecido una serie de protocolos que
apoyan el manejo clínico de cada caso en particular. Por ejemplo, los
pacientes con síntomas leves deben ser tratados como casos ambu-
latorios y aislados en su domicilio. Por el contrario, los pacientes que
evidencien cuadros graves de salud deberán ser recluidos en centros
sanitarios donde se disponga de los recursos asistenciales necesarios
para su tratamiento eficaz.

Características clínicas de la COVID-19

Cuadro clínico de la COVID-19
La presentación clínica de la COVID-19 es variada y puede manifestar-
se como una infección asintomática, una neumonía de síntomas le-

151
 ves, o también, con complicaciones muy severas que ponen en riesgo
la vida del paciente.
El grupo de síntomas más común de la enfermedad abarca el sistema
respiratorio humano e incluye fiebre, tos seca, mialgia, fatiga y algún
grado de dificultad respiratoria. Otros síntomas que se presentan en
menor medida son diarrea, náuseas y vómitos (85) (86) (87) (88).
De acuerdo a lo documentado hasta la fecha, se conoce que alre-
dedor de 40% de los casos de COVID-19 desarrollan síntomas leves
(fiebre, tos, disnea, mialgia o artralgia, odinofagia, fatiga, diarrea y
cefalea), 40% de los pacientes presentan síntomas moderados (neu-
monía), 15% desarrolla manifestaciones clínicas graves (neumonía
severa) que requieren soporte de oxígeno, y aproximadamente 5% de
los casos confirmados desarrollan un cuadro clínico crítico presen-
tando una o más de las siguientes complicaciones (89): insuficiencia
respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis
y choque séptico, tromboembolismo y alteraciones de la coagulación
(90), y/o falla multiorgánica, incluyendo insuficiencia renal aguda, in-
suficiencia hepatica (91), insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico,
miocarditis (92), accidente cerebrovascular (AVC) (93), entre otros.
También se han documentado complicaciones atribuidas a los pro-
cedimientos invasivos o no invasivos, realizados durante el manejo
clínico del caso.
En el informe de la misión de la OMS en China se describen los sínto-
mas y signos más frecuentes de 55.924 casos confirmados por labo-
ratorio, que incluyen: fiebre (87,9%), tos seca (67,7%), astenia (38,1%),
expectoración (33,4%), disnea (18,6 %), dolor de garganta (13,9%), ce-
falea (13,6%), mialgia o artralgia (14,8%), escalofríos (11,4%), náuseas
o vómitos (5 %), congestión nasal (4,8%), diarrea (3,7%), hemoptisis
(0,9%) y congestión conjuntival (0,8%) (94).

152
En Europa, con 14.011 casos confirmados notificados al Sistema Eu-
ropeo de Vigilancia (TESSy) por 13 países de la comunidad, los sínto-
mas más frecuentes fueron: fiebre (47%), tos seca o productiva (25%),
dolor de garganta (16%), astenia (6%) y dolor (5%). En España, con
18.609 casos notificados, los síntomas más frecuentes fueron: Fiebre
o reciente historia de fiebre (68,7%), tos (68,1%), dolor de garganta
(24,1%), disnea (31%), escalofríos (27%), vómitos (6%), diarrea (14%) y
otros síntomas respiratorios (4,5%) (95).

Complicaciones clínicas de la COVID-19

No es solo el coronavirus el que provoca el fallecimiento de la perso-
na afectada por la enfermedad, sino que también, en algunos casos,
la mortalidad es ocasionada por una respuesta inmunitaria descon-
trolada llamada «tormenta de citoquinas»” que puede provocar fallo
multiorgánico (96). La investigación clínica encontró que se detecta
una alta concentración de citoquinas en el plasma de pacientes crí-
ticos infectados con SARS-CoV-2, lo que sugiere que la tormenta de
citocinas se asociaba con la gravedad de la enfermedad (97).
Las complicaciones más frecuentes son neumonía y fallo multiorgá-
nico que en ocasiones provocan la muerte. Otras posibles complica-
ciones que se han descrito son síndrome de distrés respiratorio del
adulto, fallo renal, daño pulmonar agudo, choque séptico y neumonía
asociada a ventilación mecánica (98) (97) .

Secuelas en el aparato respiratorio humano

Los pacientes que desarrollaron un cuadro clínico grave de COVID-19
tienen como principal secuela el desarrollo de fibrosis pulmonar. Du-
rante la fase aguda de la infección por SARS-CoV-2, el daño pulmo-
nar causa edema, desprendimiento alveolar de células epiteliales y

153
 depósito de material hialino en las membranas alveolares. Durante
la siguiente fase de la infección, que usualmente ocurre entre las se-
gunda y quinta semana, los pulmones muestran signos de fibrosis,
con el depósito de fibrina y la infiltración de células inflamatorias y
fibroblastos cerca de las células epiteliales, en los espacios alveola-
res. Durante la etapa final, entre la sexta y octava semanas, el tejido
pulmonar se vuelve fibrótico. Además, hay varios reportes de lesiones
bilaterales con predominio del lóbulo inferior (99) (100).

Clasificación clínica de la COVID-19

La gravedad de la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 se puede
clasificar en base a los hallazgos clínicos, de laboratorio e imagen en:
infección asintomática, infección no complicada, leve, moderada,
grave y casos críticos como se muestra en la tabla 7.
Tabla 7 Clasificación clínica de la gravedad de la COVID-19

Nivel de gravedad Descripción

Paciente sin síntomas ni signos clínicos, radiogra-
INFECCIÓN ASINTOMÁTICA
fía normal y PCR positiva para SARS-CoV-2
Presentan síntomas de vía respiratoria superior,
además de fiebre, fatiga, mialgia, tos, escurri-
miento nasal. Al examen físico se encuentra con-
ENFERMEDAD LEVE gestión faríngea, sin datos anormales a la aus-
cultación. Algunos casos pueden estar afebriles
o con síntomas digestivos como náusea, dolor
abdominal o diarrea
Con neumonía, frecuentemente fiebre, tos que
en la mayoría de los casos es de inicio seca, se-
guida de tos productiva; en algunas ocasiones
con disnea, sin datos de hipoxemia, se pueden
ENFERMEDAD MODERADA
auscultar crepitantes; otros casos no tienen sig-
nos o síntomas clínicos; sin embargo, la tomo-
grafía computarizada muestra lesiones pulmo-
nares que son subclínicas

154
 Tempranamente presentan síntomas como fiebre
y tos, quizá acompañada de síntomas gastrointes-
tinales como diarrea
ENFERMEDAD GRAVE La enfermedad usualmente progresa en alrede-
dor de una semana con disnea y cianosis central,
la SpO2 es menor de 92% con manifestaciones de
hipoxemia
Además de los síntomas de enfermedad grave
puede progresar rápidamente a SDRA y choque
ENFERMEDAD CRÍTICA
séptico, encefalopatía, daño miocárdico, disfun-
ción de la coagulación y daño renal
SARS-CoV-2= Coronavirus emergente causante de la enfermedad por coronavirus
de 2019. PCR = Siglas en inglés de reacción en cadena de la polimerasa; SpO2 =
Saturación de oxígeno; SDRA = Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Fuente: Liang (101)

La importancia de la enfermería en época de COVID-19

Desde el inicio de la pandemia, la participación e implicación de los
servicios de enfermería ha sido una pieza clave en la gestión llevada
a cabo por parte de los distintos centros, instituciones y sistemas sa-
nitarios de todo el mundo. A través de sus distintos roles estos profe-
sionales han protagonizado muchos de los procesos contemplados
en esa readaptación del modelo asistencial vigente impuesto por las
exigencias de la crisis generada por el SARS-CoV-2 y en la que han que-
dado patentes las principales habilidades inherentes a esta profesión:
flexibilidad, adaptabilidad, creatividad, trabajo en equipo, empatía,
capacidad organizativa y, sobre todo, perspectiva humanista del cui-
dado y visión holística del paciente.
En este contexto, el profesional de enfermería siempre ha desempe-
ñado un papel fundamental en los sistemas de salud en tiempos de
pre-pandemia y actualmente en pandemia, forma parte del Equipo
de Atención Integral de Salud y toma su rol en la toma de decisio-

155
 nes en la gestión del cuidado de los pacientes. En este sentido, en el
marco de la situación actual, es bien sabido que la enfermedad por
COVID-19 causa síntomas similares a los del resfriado común presen-
tándose a un extremo episodios de gravedad que puede cursar con
una neumonía y requiere manejo hospitalario, muchas veces en una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en el otro extremo pacientes
con enfermedad moderada o asintomáticos y sin factores de riesgo
de mal pronóstico que deben ser manejados en un centro no hospi-
talario para su aislamiento y monitoreo del mismo a cargo del equipo
de atención integral.
Por ello, el rol desarrollado por la enfermería en la planificación, ela-
boración, puesta en marcha, implementación y supervisión de los
protocolos frente a la COVID-19 ha posicionado la labor de estos pro-
fesionales como un factor vertebrador, y, por lo tanto, insustituible, en
todo ese proceso complejo, cambiante y frenético que ha supuesto la
atención a los pacientes afectados por esta enfermedad.

La actuación de la enfermería durante la pandemia por

COVID-19
El cuidado de la persona, familia y comunidad ha transcurrido siem-
pre a través de la historia con el objetivo de lograr el pleno bienestar
en los individuos dentro de una sociedad. En este sentido, la enferme-
ría siempre ha estado presente cuando la humanidad ha tenido que
enfrentar pandemias.
Ahora bien, para hacer frente a las pandemias, la enfermería ha te-
nido que adaptarse a las circunstancias y desarrollar diferentes roles
para el cuidado de la población en el ámbito preventivo, curativo y de
rehabilitación a fin de contribuir de manera activa al bienestar de la
población, por lo que la actual pandemia por SARS-CoV-2, que origi-

156
na la enfermedad COVID-19, no fue la excepción. Sin lugar a dudas, el
personal de enfermería ha incursionado en el descubrimiento de nue-
vas formas de cuidado para las personas sospechosas o confirmadas
por COVID-19, así como innovadoras maneras de protegerse de tan
letal virus, de tal manera que a partir de hoy la enfermería adquiere
nuevas maneras de interactuar con las personas infectadas, pero tam-
bién con sus familias, ya que a diferencia de otras pandemias, esta se
caracteriza por aislar al paciente de su entorno familiar y social y pro-
porcionarle las 24 horas el acompañamiento continuo que requiere,
es decir, el personal de salud representa una familia temporal para la
persona enferma y ello significa todo un reto el sistema de salud pues
se requiere de mecanismos apropiados que propicien una interacción
más directa con la población (102).
Asimismo, el profesional de enfermería se integró desde el primer
momento en la planificación, la creación y la implementación de las
medidas y protocolos dirigidos a reajustar y redirigir la actividad asis-
tencial en el contexto de la pandemia, tales como:
•• La planificación como punto de partida para hacer reajustes
en tiempo real.
•• Diseño e implementación de nuevos protocolos.
•• Programas de seguimiento.
•• Gestión de las visitas y la comunicación familiar.
•• Capacitación exprés.

Rol de enfermería y COVID-19

El profesional de enfermería cumple muchos roles en su diario
quehacer: rol del cuidado directo, rol gerencial, rol educativo y rol
investigativo los cuales se fusionan para la prestación de cuidados
de calidad; en este sentido durante la pandemia de COVID-19, la

157
 OMS (103) ha delineado una estrategia para lograr la contención
del virus de cuatro ejes:

a. Prepararse y estar listo: Todos los profesionales de salud en-

cargados de la atención de pacientes en forma general, han
tenido que capacitarse en cuanto a vigilancia epidemiológica:
manejo del flujo de pacientes COVID-19, detección oportuna
de casos sospechosos, elaboración de cercos epidemiológi-
cos, manejo correcto de los Equipos de Protección Personal
(EPP), manejo de desechos infecciosos, etc. De forma más es-
pecífica (médicos generales, médicos familiares, enfermeras/
os) se han capacitado en la realización de las diferentes prue-
bas rápidas antígeno/anticuerpo (Ag/Ac) para COVID-19 y en la
toma de pruebas de Hisopado Nasofaríngeo (HN) para prue-
bas PCR-RT (Reacción en Cadena de la Polimerasa en tiempo
real). A su vez el profesional de enfermería como parte de su
rol gerencial vela por el abastecimiento continuo de insumos y
EPP suficientes para el equipo (103).
b. Detectar, prevenir y tratar: Como parte de la detección de
casos COVID-19 la toma pruebas rápidas y pruebas de HN es
una labor que dentro de sus competencias y conocimiento
las realiza también el profesional de enfermería sumando su
recurso humano a una mayor capacidad de detección del vi-
rus; así mismo, el profesional de enfermería tiene el rol de edu-
cador por lo que mediante charlas educa a las familias sobre
las medidas básicas de bioseguridad para evitar el contagio y
finalmente el enfermero junto con el médico realiza el segui-
miento activo de los casos positivos, prestando cuidados de
enfermería, enfocándose en el estado de salud actual y pre-

158
 viniendo futuras complicaciones todo esto manteniendo un
flujo constante de comunicación con el segundo nivel (103).
c. Reducir y suprimir: Para salvar vidas se debe reducir la trans-
misión y eso traduce en detectar y aislar tantos casos como sea
posible, y poner en cuarentena a sus contactos más cercanos;
todo esto el profesional de enfermería, junto el equipo mul-
tidisciplinario, lo ejecuta a través de la elaboración de cercos
epidemiológicos, líneas de tiempo de contagio y seguimiento
activo de contactos, realizando la mayor cantidad de pruebas
posibles para la detección del virus (103).
d. Innovar y mejorar: La situación de la pandemia actual es
nueva para todos, por lo tanto, el profesional de enfermería
desde todos sus roles ha tenido que adaptarse y descubrir
nuevas formas de prevenir infecciones, salvar vidas y mini-
mizar el impacto, en otras palabras, durante la pandemia, el
profesional de enfermería ha sacado a relucir en mayor rasgo
su creatividad para el diseño de estrategias a medida que se
conoce otros aspectos de esta nueva enfermedad como ya lo
mencionan varios estudios (103).

Además, el profesional de enfermería, en el marco de la pandemia,

desempeña sus funciones en el caso de pacientes con enfermedad
confirmada por COVID-19, es decir, los cuidados de enfermería tienen
como objetivo disminuir el riesgo de transmisión a otros pacientes y
personal de salud, aliviar los síntomas (distrés respiratorio y fiebre,
principalmente) y prevenir complicaciones (104).

Al ingreso de un paciente con cuadro sospechoso de COVID-19 el

profesional de enfermería debe realizar la anamnesis indagando
sobre los viajes realizados en las últimas tres semanas, haciendo

159
 hincapié en la estancia en regiones con alta circulación del virus o
contacto con personas que han estado en dichas regiones. Asimis-
mo, se ha de indagar sobre la presencia de comorbilidades como
Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo I y II, enfermedad renal
o cardiovascular para categorizar como población de riesgo y pro-
ceder en concordancia con un control más estricto de parámetros
vitales y protocolo de aislamiento (104). Al examen físico, ha de rea-
lizarse control de temperatura dada la prevalencia de este signo en
los afectados por COVID-19, y valorar la función respiratoria (vigilar
frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno). Vigilar en búsque-
da de signos tempranos de disnea, fatiga, estertores pulmonares o
sonidos respiratorios debilitados.

La esencia del cuidado enfermero en tiempos de COVID-19

En toda persona saludable convergen tres aspectos que son el físico,

el psicológico y el social, tal y como lo señala OMS al conceptualizar a
la salud como no solo la ausencia de enfermedad, sino un estado de
completo bienestar físico, mental y social (105). Ante la pandemia por
COVID-19 estos tres aspectos, no solo se han visto mermados, sino
provocado la muerte de millones de persona y los sistemas de salud
a nivel mundial se han visto vulnerados. Esta pandemia ha colapsado
el metaparadigma; el entorno físico, psicológico y social de la persona
en aparente buen estado de salud y con mayor énfasis en aquel en
el que convergen enfermedades crónico-degenerativas cuya etiología
principal recae en estos, generándose así un círculo vicioso, siendo
el entorno la premisa principal, un reto para la enfermería actual in-
mersa en un sistema de salud basado más en la curación que en la
prevención, en la fragmentación y especialización del ser humano,
dejando de lado la esencia del conocimiento y la práctica de la en-

160
fermería como es colocar al paciente en las mejores condiciones para
que la naturaleza actúe sobre él (106).
En esta perspectiva, para el personal de enfermería, el ser humano
es su centro del cuidado, es su razón de ser en la vida profesional, es
su motor principal para ir al encuentro con una gran vocación de ser-
vicio, sin dejar de analizar la integralidad de este ser: como un todo,
como ser que es dotado de cualidades humanas, capaz de trascender
en la vida, el personal de enfermería asume las dimensiones humanas
como parte integral, cuida lo corporal, lo sociocultural, lo espiritual,
cognitivo, comunicativo, estético, emocional (afectivo) y ético (107).

Impactos psicológicos de la COVID-19 en la población

El impacto psicológico de la COVID-19 sobre las personas, tanto a
nivel del comportamiento del individuo como a nivel del comporta-
miento colectivo y social, es un hecho evidente. Las pandemias tienen
efectos psicológicos muy importantes sobre la población, derivados
de la percepción de incertidumbre, confusión y sensación de urgencia
que generan (108). En muchos casos estos efectos Psicológicos son
reacciones de adaptación, de diversa índole, a una nueva circunstan-
cia estresante, mientras que en otros son debidos al agravamiento de
una psicopatología previa.
Sin embargo, es oportuno reconocer que una amplia mayoría de las
personas no sufrirán trastornos mentales por motivos de la pande-
mia. La acción estresante del contexto pandémico no afecta a toda
la población por igual. La mayoría de las personas podrá afrontarlo
sin ayuda y no generará ninguna huella psicológica por haberlo vivido
(109). El estrés no produce efectos duraderos uniformes en toda la po-
blación, ni en todas las circunstancias.
Por otro lado, conviene enfatizar, que un porcentaje significativo de

161
 las personas experimentará reacciones emocionales intensas, prin-
cipalmente en forma de miedo al contagio, por la prolongación de
la cuarentena, la pérdida de seres queridos, o por las consecuencias
indeseadas de la crisis económica (110). También, los pacientes con
COVID-19 confirmado o sospechoso pueden experimentar miedo a
las consecuencias de la infección con un nuevo virus potencialmente
fatal (111). La mayoría de los estudios revisados ​​informaron efectos
psicológicos negativos que incluyen síntomas de estrés postraumáti-
co, confusión, ansiedad, temor al estigma e ira (112). Algunos investi-
gadores han sugerido efectos Psicológicos duraderos.

En este contexto, es previsible que el estrés pandémico afecte a los

grupos más vulnerables de la sociedad a los que habrá que prestar
especial atención. Sin duda, las personas sin recursos económicos o
sociales, con alguna discapacidad, ancianos que viven solos o con es-
caso soporte social, niños o adultos que viven en hogares conflictivos
y personas con psicopatología previa afrontarán peor las consecuen-
cias y restricciones de la cuarentena y del confinamiento (112).

A estos grupos hay que sumar, de forma destacada, la parte de la po-

blación más afectada por la enfermedad: las personas enfermas, sus
familiares y el personal sanitario que les atiende en la primera línea de
lucha contra la Covid-19.

En el caso de las personas que se han infectado, al miedo por las incier-
tas consecuencias de la enfermedad en su vida y salud, se suman las
consecuencias que pueda tener en su familia, bien sea porque piense
que también pueden enfermar, bien sea por los efectos de su inactivi-
dad, al estar en tratamiento, aislado u hospitalizado y la consecuente
pérdida de recursos económicos. Los familiares de los pacientes tienen
que lidiar no solo con la incertidumbre de que puedan contraer la en-

162
fermedad, sino que además apenas pueden mantener contacto con su
familiar enfermo, lo que resulta en un sufrimiento añadido.
El personal sanitario tiene que exponerse al agente infeccioso sin dis-
poner en muchos casos de certeza alguna sobre cómo debe prote-
gerse, o si lo sabe no puede disponer de la protección que precisa,
debido, entre otras razones, a la intensa demanda y a la consiguien-
te escasez de material de protección. Ese desvalimiento es vivido no
solo como propio, sino que también se piensa que esa vulnerabilidad
va a terminar repercutiendo en su familia o en otros pacientes.
A este sentimiento de desprotección hay que sumar la frustración de
no poder desarrollar el trabajo de forma satisfactoria, debido a la sa-
turación de los centros asistenciales, la escasez de equipos imprescin-
dibles y el incremento desaforado del ritmo de trabajo, con la consi-
guiente aparición de la fatiga y el cansancio extremo.
En este marco, las reacciones al estrés pandémico adoptan manifes-
taciones tan diversas como miedo o ansiedad, que pueden conver-
tirse en excesivos, reacciones de tristeza o aburrimiento, que pueden
llevar a manifestar síntomas depresivos, reacciones de duelo compli-
cadas, mayor propensión a desarrollar comportamientos adictivos y
complicaciones de alteraciones psicopatológicas previas, tales como
cuadros afectivos, de ansiedad o psicóticos. Además, un pequeño
sector de la población desarrollará posteriormente cuadros de ansie-
dad, alteración del estado de ánimo y trastorno por estrés postraumá-
tico (112) (108).
El miedo y la ansiedad ante una situación amenazante incierta,
como sucede en estas epidemias infecciosas, puede convertirse en
miedo excesivo y en pánico, saturando la asistencia sanitaria con
demandas de ayuda inadecuadas, o desarrollando comportamien-

163
 tos que sean inútiles o peligrosos o no ayuden a la adecuada con-
tención de la enfermedad.
La pérdida de un ser querido, unido a las dificultades para el desa-
rrollo de un duelo normalizado debido a las normas de aislamiento
de las personas infectadas son las razones más comunes para desa-
rrollar un duelo complicado y síntomas depresivos. Estas reacciones
pueden ser mayores si se tiene en cuenta la culpa que pueden sentir
ocasionalmente las personas afectadas si se consideran responsables
de haber sido poco diligentes en la protección de su ser querido o de
haberle transmitido la enfermedad.
Muchos pacientes con alteraciones psicopatológicas pierden el con-
tacto con los servicios que les atienden debido a múltiples causas, al
tiempo que se encuentran inmersos igualmente en el entorno estre-
sante que causa el confinamiento o la cuarentena, y a la presencia de
la enfermedad en personas cercanas.
Es importante señalar que gran parte de las reacciones psicológicas
que aquí se han descrito no son patológicas. Son, en palabras de Klu-
ge (113), director regional para Europa de la Organización Mundial
de la Salud (OMS), reacciones naturales y normales ante la situación
cambiante e incierta en la que todos nos encontramos. A medida que
la pandemia del coronavirus se extiende por todo el mundo, es natu-
ral sentir ansiedad, miedo y estrés generalizado.
Sin embargo, ello no significa que estas reacciones Psicológicas deban
ser ignoradas por los sistemas de salud, al contrario, la OMS subraya
que la amenaza de la COVID-19 y el confinamiento están ocasionando
un fuerte impacto psicológico en las personas, que debe atenderse
con medidas imaginativas.
En este sentido, el sistema de salud debe bridar el apoyo y las asisten-

164
cias psicológicas requeridas por la población, tanto para el individuo
como para colectivos muy diversos.
Esta asistencia debe ser brindada por profesionales de la salud men-
tal que ayuden, desde la evaluación y la intervención, a minimizar los
posibles efectos que a corto, medio y largo plazo podría tener el sufri-
miento no atendido.
En este sentido es muy necesario:
•• Hacer más accesible a la población la atención psicológica
especializada, generalizando la presencia de psicólogos de
atención primaria y que se prioricen las intervenciones pre-
ventivas y grupales para aumentar su eficiencia.
•• Es necesario garantizar que tanto en los servicios y centros
de salud mental como en los centros de atención primaria se
puedan implementar protocolos de intervención psicológica
para atender las demandas y aplicar los tratamientos de ca-
rácter psicológico, tanto individuales como grupales y familia-
res, que cuenten con suficiente evidencia científica y eficacia
contrastada.
•• Finalmente, es necesario desarrollar con urgencia equipos
multidisciplinarios de salud mental integrados por psiquia-
tras, enfermeras psiquiátricas, psicólogos clínicos, entre otros
profesionales de la salud, para la atención oportuna de aque-
llos grupos específicos de la población que resulten de ma-
yor vulnerabilidad frente al estrés pandémico. Entre estos, se
deben incluir, los pacientes o personas que han contraído la
enfermedad y sus familiares, los ansíanos, los niños y adoles-
centes, las mujeres embarazadas, las poblaciones de inmi-
grantes y particularmente el personal sanitario que labora en
la primera línea de la batalla contra la COVID-19.

165
167
168
 CAPÍTULO VI:

ASPECTO FÍSICOS Y PSICOLÓGICOS ALREDEDOR DE UN

PACIENTE TERMINAL

Definiciones
Identificar al paciente con enfermedad en fase terminal es un proble-
ma para el personal de salud. Muchos de estos enfermos, al final de su
vida, padecen intenso sufrimiento y precisan atención sanitaria y so-
cial que implica a todos los ámbitos asistenciales; pero a la vez, el pa-
ciente y la familia tienen miedo de ser abandonados o discriminado.
Asimismo, la categorización de un enfermo como terminal ha varia-
do en el tiempo, en función del progreso de la Medicina y la disponi-
bilidad de nuevos tratamientos y de tecnologías de apoyo vital para
enfrentar enfermedades graves. Del mismo modo, la evolución de las
enfermedades crónicas (oncológicas y no oncológicas) produce situa-
ciones complejas en quienes las padecen. A continuación, se presen-
tan definiciones operacionales relacionadas a enfermedad en fase
terminal.

Enfermedad en fase terminal

Etapa final de una enfermedad avanzada y progresiva, donde existe
daño irreversible y no hay tratamiento curativo posible. Múltiples e in-
tensos síntomas, cambiantes y multifactoriales. Pérdida de la autono-
mía o fragilidad progresiva. Pronóstico de vida limitado, gran impacto
emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico asociada
a alta demanda y uso de recursos (114).
En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de ca-
racterísticas que son importantes no sólo para definirla, sino también

169
 para establecer adecuadamente la terapéutica. Los elementos funda-
mentales son:

•• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.

•• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamien-
to específico.
•• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos,
múltiples, multifactoriales y cambiantes.
•• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo tera-
péutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no,
de la muerte.
•• Pronóstico de vida limitado.
Enfermedad no oncológica
Las causas o enfermedades que pue-
en fase terminal
den llevar al paciente a esta condición
Enfermedad o insuficiencia cró-
son tan diversas como la medicina nica de órgano no reversibles,
misma; además, por la evolución epi- independientemente de la causa
primigenia que las originó, en el
demiológica y por el avance de la cien- estadio más avanzado y sin res-
cia, con frecuencia son más de una. puesta al mejor tratamiento dis-
ponible

Características de la enfermedad terminal

Las características que definen una enfermedad como terminal, son
las siguientes:
•• La enfermedad está en un estadio avanzado, es progresiva e
incurable, y no puede responder a tratamientos activos.
•• Presentación de numerosos y diversos síntomas, de causa
multifactorial, cambiantes y a menudo intensos. Esta sinto-
matología evoluciona de forma poco estable pudiendo inclu-
so variar en cuestión de horas.
•• Situación que genera un fuerte impacto emocional sobre el

170
 enfermo y familia. El grado del impacto tendrá relación, entre
otros aspectos, con el nivel y la calidad de información que
posee el paciente sobre su enfermedad, grado de control de
los síntomas, edad, soporte emocional y social que pueda re-
cibir tanto el paciente como el familiar y equipo asistencial.
•• Pronóstico de vida limitado, la mayoría de los enfermos mue-
ren antes de los seis meses. Ante esta realidad, los objetivos
se revisan continuamente adaptándose a los cambios en las
necesidades del enfermo y familia.
•• Importante demanda de atención que requieren los pacien-
tes y familiares. La asistencia es individualizada ya que cada
caso es particular, la atención deberá de ser necesariamente
personalizada, tanto por las características de la enfermedad
y forma de ser del paciente como de las necesidades que sur-
gen día a día tanto en el paciente como en la familia

Paciente terminal
Para que un paciente pueda ser clasificado como terminal se deben
cumplir las siguientes condiciones:
•• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e in-
curable.
•• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
específico.
•• Presencia de numerosos problemas o síntomas.
•• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo tera-
péutico, muy relacionado con la presencia explícita o no, de
la muerte.
•• Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Entonces, se considera paciente terminal a aquella persona que su-

171
 fre una enfermedad avanzada, progresiva e incurable y que tiene una
esperanza de vida no mayor de 6 meses. Los factores que merman su
salud son múltiples, intensos y variables, pero no se trata únicamente
de problemas médicos. La presencia explicita o no de la muerte tiene
un gran impacto emocional, tanto en el paciente como en su familia,
relacionado, implícita o explícitamente, con la presencia de la muerte
y un pronóstico de vida.
La fase terminal de la vida se inicia cuando el médico juzga que las
condiciones del paciente han empeorado a tal punto que ya no es
posible detener y mucho menos invertir el curso de la enfermedad; es
cuando el tratamiento se hace básicamente paliativo y se concentra
en la reducción del dolor (115).

El dolor físico crónico y el sufrimiento psíquico. Factores

inherentes en estos pacientes
Actualmente el dolor es un problema científico, social y económico de
primera magnitud. El sufrimiento que acarrea el dolor, en especial el
crónico, hace que miles de personas se encuentren en una situación
de desesperación física y psíquica que eleva los costos humanos del
dolor a limites inimaginables.
Algunos estudios consideran que el dolor es actualmente el fracaso
de la analgesia (116). Tras años de estudio e investigación sobre la
fisiopatología del dolor, de las vías de transmisión de las sensaciones
dolorosas y los factores moduladores de las mismas, se dispone de
un conjunto amplio de estrategias, procedimientos y medicamentos
para manejar el dolor y hacerlo tolerable. De este modo, parece que
el dolor ha sido domesticado. Continúa siendo imprescindible para
la vida como señal de alarma, pero la medicina puede dominarlo en
aquellas ocasiones en que resulta inoportuno (116).

172
Ahora bien, definir el dolor y hacerlo de tal manera que resulte una
definición de aceptación unánime, está claro que resulta un proceso
complejo y, se podría decir, se trata de un imposible. Por tanto, el do-
lor no tiene una fácil definición, por su propia subjetividad y por ello,
durante mucho tiempo ha constituido un verdadero desafío.
La Internacional Association for the Study of Pain, (IASP) elaboró la defi-
nición que más ampliamente se ha adoptado para definir el dolor (117).

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable

asociada con una lesión tisular presente o potencial, o que se
describe en términos de dicha lesión

De una manera más práctica y clínica se podría definir como una ex-
periencia sensitiva desagradable acompañada de una respuesta afec-
tiva, motora, vegetativa e, incluso, de la personalidad.
Como se observa, el dolor, no se define como una percepción noci-
ceptiva, sino que constituye una experiencia subjetiva integrada por
un conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas. Incluir la
emoción desagradable de entra a un conjunto de sentimientos entre
los que se encuentran el sufrimiento, la ansiedad, la depresión y la
desesperación.
Por otro lado, en el estudio del dolor es habitual utilizar diferentes cla-
sificaciones de los tipos de dolor, clasificaciones que tienen un gran
valor clínico, tanto de cara al enfoque diagnóstico como al terapéuti-
co (tabla 8).
Tabla 8 Clasificación del dolor

Categorías Tipo de dolor

Dolor agudo
Según su perfil temporal (duración)
Dolor crónico

173
 Continuo
Según con el curso de su evolución
Episódico
Dolor nociceptivo
Según fisiopatología
Dolor neuropático
Fuente: Elaboración propia

Dolor crónico

El dolor crónico se ha definido

Dolor crónico
como el dolor que se extiende
Comúnmente persistente más
más de 3 o 6 meses desde su apa-
allá del tiempo de curación de
rición o que se extiende más allá una lesión y con frecuencia pue-
del período de curación de una de que no haya ninguna causa
lesión tisular, o está asociado a claramente identificable
una condición médica crónica.

Otras características del dolor crónico además del factor tiempo, son
que en ocasiones la posibilidad para identificar la patología causal
es baja e insuficiente para explicar la presencia y o la intensidad del
dolor y responden pobremente a los tratamientos habituales. La in-
tensidad del dolor puede variar de leve a intenso. Algunos tipos de
dolor crónico, tienen unos patrones y características bien definidas,
mientras que otros no lo tienen, y es difícil diagnosticar la causa (118).

El dolor crónico puede ser nociceptivo, neuropático o ambos. La etiolo-

gía puede ser una lesión aguda que evoluciona a dolor crónico como,
latigazo cervical, trauma, cirugía, o diferentes enfermedades crónicas
como, osteoartritis, lumbalgia, dolor miofascial, fibromialgia, cefaleas,
dolor abdominal crónico (pancreatitis, úlcus péptico, colon irritable),
miembro fantasma, neuralgias (postherpética, trigeminal). En algunos
de los casos, existe el dolor crónico de novo sin causa aparente.

174
Variables psicológicas en la percepción del dolor crónico
En muchos casos, el dolor crónico es en algún grado incapacitante
y afecta a prácticamente todas las áreas de la vida: laboral, tiempo
libre, sexual, sueño. Es usual que las personas se sientan inútiles, su
humor se altere y todo ello incida también en los afectos provocando
un deterioro en sus relaciones con los demás. No sólo existe una al-
teración a nivel emocional, sino también a nivel cognitivo (es fácil en-
contrar deterioros en los procesos atencionales y de memoria). En el
ámbito afectivo, muchos se sienten incomprendidos no sólo por sus
allegados, sino también por los profesionales médicos que no saben
o no pueden explicarles con claridad su patología.
Los efectos psicológicos del dolor crónico y el sufrimiento que conlle-
va, pueden ser agrupados en dos grandes polos:
•• Aumento progresivo de la preocupación por el propio estado
corporal, el dolor y sus posibles causas, acompañado de una
retirada de la atención hacia el mundo exterior. El paciente se
vuelve cada vez más introvertido, disminuyendo el nivel de
actividad física y social, pasando la mayor parte del tiempo en
casa o en cama y centrando toda su vida y, muchas veces las
de su familia, entorno a su dolor.
•• Desarrollo de características psicopatológicas tales como la
depresión, ansiedad, disminución en la calidad de vida, co-
nocidas como comportamientos enfermo anormal, y que son
propias de dolores crónicos prologados, principalmente debi-
do a causas psíquicas o mantenidos por mecanismos psico-
lógicos (119).
Con el fin de facilitar el análisis de los factores psicológicos que de-
terminan el dolor crónico, a continuación, se explica brevemente el
dolor crónico y su psicopatología:

175
 Factores emocionales y dolor crónico
•• Dolor crónico y depresión
Dentro de los aspectos que vuelven interesante el estudio de la re-
lación de dolor crónico y depresión, se encuentra el importante au-
mento de su prevalencia en los últimos años. De tal forma, que uno
de los problemas detectados en los pacientes con dolor crónico es
la alta incidencia de depresión, llegando a ser la complicación psi-
cológica con mayor comorbilidad, siendo superior a la de pacientes
con otras enfermedades crónicas como: cardíacas, cáncer, diabetes
y trastornos neurológicos. Aunque también existen sujetos con dolor
intenso que presentan síntomas psicológicos menos graves, o que no
cumplen ninguno de los criterios estándares para el diagnóstico de
trastorno depresivo.
La relación entre el estado anímico y la nocicepción se ha puesto de
manifiesto en diferentes estudios centrados en dolores específicos
evidenciándose que la intensidad del dolor está asociada con altas
puntuaciones en depresión (120). De esta forma, se consolida el con-
senso de que el dolor persistente puede desencadenar la aparición de
depresión, así como que los pacientes con más severidad, frecuencia
y persistencia del dolor tienen más riesgos para tener una depresión
severa.
Desde el planteamiento biopsicosocial se ha de tener en cuenta que
existen múltiples variables mediadoras que influirán entre el dolor y
la depresión. Al considerar la existencia de diversas variables intervi-
nientes en el desarrollo de un trastorno depresivo disminuye la im-
portancia de la intensidad dolorosa en el estado afectivo del paciente,
y se contempla la posibilidad de un buen ajuste psicológico indepen-
dientemente de la severidad del síntoma doloroso (31). De esta forma,

176
partiendo de la asociación entre la intensidad del dolor y los índices
de depresión, se comprueba que aumenta la relevancia de otros fac-
tores que mediarían en esta relación, como: la duración del dolor, la
percepción de control y las respuestas no reforzantes, o la discapaci-
dad y la actitud ante la enfermedad.

•• Dolor crónico y ansiedad

La ansiedad es considerada, al igual que la depresión, como una re-

acción lógica ante una situación de estrés crónico, provocada por
padecer dolor durante largos periodos de tiempo. Algunos estudios
mencionan que existen dos tipos diferentes de sucesos estresantes

•• Los sucesos estresantes: ocurren en un momento concreto, la

persona se expone a cambios vitales indeseables.
•• Estresores crónicos: repercuten en las actividades diarias,
acaban con los recursos de afrontamiento de la persona y
crean inseguridad para resolverlos, crean incertidumbre, baja
autoestima y sensación de amenaza personal.

Ahora bien, la explicación entre el dolor crónico y la ansiedad sue-

le establecerse a través de la influencia que ejerce la ansiedad en la
percepción del dolor, para cuyo caso se han planteado dos hipótesis.

•• Un alto nivel de ansiedad disminuye la intensidad del dolor.

•• A mayor nivel de ansiedad, el dolor se percibe como más in-
tenso y desagradable. Por lo que se considera que la ansiedad
es un factor facilitador de la percepción del dolor.

La relación entre ansiedad y dolor crónico ha sido puesta de mani-

fiestos en distintas investigaciones (121), en las cuales se consideraría
que a mayor grado de ansiedad mayor dolor. Así pues, existe una im-
portante interrelación entre la experiencia de dolor y ansiedad, hasta

177
 el punto que algunos autores indican que manteniendo constante la
intensidad del dolor es el aumento de la ansiedad lo que hace califi-
car a los pacientes como insoportable su dolor, provocando el consi-
guiente aumento de la ingesta de medicamentos y complicando aún
más la situación (116). Lo anterior implica, que la reducción de la an-
siedad de acuerdo con la estrategia terapéutica más adecuada para
cada caso, supone, de manera indirecta, un alivio del dolor.
•• Estrés emocional
El estrés emocional se manifiesta por la presentación de síntomas de
ansiedad, síntomas depresivos y físicos asociados a la sobreactiva-
ción del sistema nervioso autónomo.

Factores cognitivos y dolor crónico

•• Evaluación cognitiva
La evaluación cognitiva se re-
Esquemas cognitivos:
fiere a cómo la persona per-
cibe su situación: si evalúa el son estructuras cognitivas estables acer-
ca de dolor que determinan la percep-
dolor como algo controlable
ción que el paciente tiene sobre su dolor
o no, si cree que tiene habili- y la forma de afrontarlos. Estos esquemas
dades para afrontar su dolen- están basados en experiencias que el
cia o no. Precisamente es esta propio sujeto (experiencias específicas) u
capacidad lo que hace que los otras personas han experimentado ante-
aspectos cognitivos y evaluati- riormente (experiencias generales).
vos sean importantes a la hora
de reestructurar el sistema de percepción del dolor (122).

•• Creencias y actitudes

Todas las personas tienen determinados supuestos sobre cómo ac-

178
túa el dolor y qué es lo que significa sentir un determinado estímulo
doloroso. Estas creencias sirven para entregar una interpretación
del estímulo y proporcionar una vía rápida que ayuda al cerebro a
procesar la enorme cantidad de información que recibe (estímulos)
de una manera más eficiente. Sin embargo, también pueden antici-
par y distorsionar una respuesta que podría perjudicar la capacidad
adaptativa (123).

Por otra parte, las creencias y actitudes están influidas por el contexto
social, de tal forma que guían la visión acerca de cuál puede ser la
causa del dolor (por ejemplo, una excesiva carga laboral) y qué debe-
ría hacerse al respecto (tomar imágenes, indicar reposo), reflejando
una amplia gama de interpretaciones al respecto. Ciertas creencias
y actitudes negativas se han asociado al dolor crónico y a la incapa-
cidad. Las creencias se manifiestan también a través de expectativas
respecto de la salud y la enfermedad y pueden tener un impacto sig-
nificativo en la experiencia de dolor. Un ejemplo de estas expectativas
está en la forma en que una persona espera se debería comportar el
dolor con un tratamiento específico (alivio inmediato post cirugía);
o, en el tiempo que debería tomar la recuperación. Cuando estas ex-
pectativas no son cumplidas, aumentan los pensamientos negativos,
la desconfianza y se incrementa también el dolor. Por otra parte, se
considera que las expectativas de percepción de salud resultan ser un
buen medio para predecir los resultados en muchos casos (123).
•• Catastrofización del dolor
Corresponde a un patrón cognitivo que distorsiona los eventos actua-
les o probables eventos futuros, que lleva a un error en la interpre-
tación de la realidad que la persona realiza. En el ámbito del dolor
se describe como la interpretación exagerada y negativa de dolor y

179
 sus consecuencias, donde un evento relativamente neutro puede ser
transformado en una catástrofe. Esta creencia ha mostrado estar aso-
ciada a una variedad de problemas que limitan las actividades, difi-
cultan la recuperación y aumentan el riesgo de cronicidad (123).

•• Baja expectativa de recuperación

Esta creencia se presenta frecuentemente asociada a tiempos prolon-

gados de dolor, restricción de actividades y la percepción del regreso
al trabajo como una amenaza. Puede llegar a constituir un problema
relevante en la recuperación (120).

Factores sociales y dolor

Los modelos psicológicos iniciales en el estudio del dolor se focaliza-

ban en los factores sociales en cuanto a su rol en reforzar o castigar las
conductas de dolor. Investigaciones más recientes han trasladado el
interés desde el modelo operante a una perspectiva más amplia, que
incorpora la comunicación emocional entre paciente, su familia y la
de todos quienes proporcionan asistencia y cuidado (123).

•• Empatía interpersonal

Se describe como el proceso a través del cual la familia y cercanos in-

tentan comprender y responder a las emociones de las personas con
dolo crónico.

•• Apego

Otro constructo social o interpersonal que ha sido estudiado en rela-

ción al dolor crónico es el apego. Las investigaciones muestran que la
existencia de un apego inseguro con los padres o cuidadores al inicio
de la infancia, constituye un factor de riesgo para respuestas desa-
daptativas que incluyen el dolor (124).

180
Principios generales de control de síntomas
Control de síntomas
El control de síntomas es uno de los instrumentos básico de la medicina
paliativa, lo que supone un procedimiento complejo orientado a
evaluar, analizar y estructurar datos clínicos para posteriormente pla-
nificar una estrategia terapéutica ajustada a la situación clínica tanto
del paciente como a su familia (125).
Los síntomas son para la persona Control de síntomas:
una llamada de atención de que su Saber reconocer, evaluar y tratar
organismo no se encuentra bien, por adecuadamente los numerosos
lo que cuanto más intensos y persis- síntomas que aparecen y que in-
ciden directamente sobre el bien-
tentes sean, más sensación de ame- estar de los pacientes. Mientras al-
naza representan para su existencia. gunos se podrán controlar (dolor,
disnea, etc.), en otros será preciso
Pueden ser consecuencia directa de promocionar la adaptación del
la enfermedad o de un trastorno co- enfermo a los mismos (debilidad,
anorexia, etc.) (125).
existente no relacionado con la en-
fermedad principal. Es esencial comprender el sentido que tienen el
dolor y otros síntomas para el paciente o la existencia de otros ele-
mentos que influyen en su persistencia o intensidad y los efectos que
éstos le ocasionan en su función.
Así, aumentan la intensidad de sus síntomas: desconocer su origen, la
ansiedad, no ser escuchado adecuadamente, creer que no puede ser
aliviado y percibir su presencia como funesta o como una amenaza,
en tanto que disminuyen su intensidad: la atención a los pequeños
detalles, la detección y tratamiento precoz de otros síntomas, la com-
pañía y el apoyo para resolver la soledad y la problemática social del
afectado (126).
Los principios generales del control de síntomas (127) son:

181
 a. Evaluar antes de tratar: además de la causa, se debe evaluar
la intensidad, impacto físico y emocional y factores que provo-
quen o aumenten cada síntoma.
b. Explicar las causas de estos síntomas para que el paciente
pueda ser capaz de comprenderlos, así como las medidas te-
rapéuticas a aplicar. No se debe olvidar que el paciente está
preocupado y quiere saber por qué tiene los síntomas. Expli-
car, asimismo, la etiología de los síntomas y la estrategia tera-
péutica a la familia.
c. La estrategia terapéutica a aplicar siempre será mixta, general
de la situación de enfermedad terminal y específica para cada
síntoma que comprende a su vez medidas farmacológicas y no
farmacológicas. Además, deben fijarse los plazos para conse-
guir los objetivos y contemplar la prevención de nuevos sínto-
mas o situaciones que puedan aparecer.
d. Siempre se debe de administrar un tratamiento individualiza-
do.
e. Monitorizar los síntomas mediante el uso de instrumentos de
medida estandarizados (escalas de puntuación o escalas ana-
lógicas) y esquemas de registro adecuados (esquema corporal
del dolor, tablas de síntomas...). La correcta monitorización
ayudará a clarificar los objetivos, sistematizar el seguimiento, y
mejorar el trabajo al poder comparar los resultados. Requerirá
la validación previa por el equipo del instrumento de medida.
f. Atención a los detalles para optimizar el grado de control de
los síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de
las medidas terapéuticas que se aplican. Actitudes y conduc-
tos adecuados por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocu-
pacional, contacto físico, etc.), contribuyen no sólo a disminuir

182
 la sensación de abandono e impotencia del paciente, sino que
además elevan el umbral de percepción del dolor por parte del
paciente.
g. Dar instrucciones correctas, concretas y completas sobre el
tratamiento.
h. Administrar tratamientos preventivos, para evitar la aparición
de los síntomas.
i. Revisar el tratamiento continuamente, para evitar los efectos
secundarios y ajustar el tratamiento a las necesidades del pa-
ciente que se irán modificando de forma progresiva.
j. No hay que limitar los tratamientos al uso de los fármacos.

Cuidados de enfermería en paciente terminal

Cuidados de enfermería
El profesional de enfermería, responsabilizado del proceso de cuidar,
debe estar capacitado para llevar a cabo una serie de actividades. Al-
gunas de estas actividades, son:
a. Identificar la necesidad del cuidado: considerando las varia-
bles individuales, grupales y culturales que modifican esta
necesidad. Esto supone para el profesional de enfermería un
ejercicio complejo, puesto que le obliga a dotarse de la infor-
mación que le permita identificar el efecto de las variables en
cada suceso o situación concreta y a tener conocimiento del
efecto que las distintas culturas tienen sobre la manifestación
de la necesidad de cuidados.
b. Identificar el tipo de cuidados requeridos: para dar respuesta
a esa necesidad detectada. Para llevar a cabo esta actividad,
el profesional de enfermería, además de necesitar un conoci-
miento técnico acerca de los tipos de acciones que le permi-

183
 tirán satisfacer la necesidad identificada, deberá conocer si el
sujeto ya ha realizado acciones encaminadas a satisfacer esta
necesidad, qué tipo de acciones son y determinar el valor real
que tienen en esa situación y el valor entendido como signifi-
cado para el sujeto.
c. Identificar la capacidad del sujeto para llevar a cabo dicho
cuidado: el profesional cuando cuida no puede ni debe olvi-
dar que está entrando en el ámbito de autonomía del sujeto.
Tomando en cuenta que el sujeto debe ser autónomo en el
menor tiempo posible, debiendo participar al máximo nivel
de sus posibilidades en el proceso de cuidados. Para ello, la
enfermera debe determinar las posibilidades de participación
del sujeto en su proceso de cuidados (tanto físicos como men-
tales), su actitud e interés en la participación y finalmente la
aceptación explícita.
d. Identificar la manera en que se puede satisfacer dicho cuida-
do: esto es la manera en que va a llevar a cabo la acción de
cuidar. Concretar las tareas a realizar, determinar el tiempo
que cada una de estas tareas exige, y determinar el material
y/o instrumentos que se necesitan.
e. Determinar la delegación de acciones: el compromiso que las
enfermeras asumen de hacer participar al sujeto en su proceso
de cuidados obliga a identificar cuál o cuáles de las acciones
necesarias se deben llevar a cabo personalmente, y cuál o cuá-
les aquellas que se podrán delegar en el propio sujeto. Pero
la delegación no solo es posible hacerla en el sujeto, sino que
también la enfermera podrá traspasar algunas de las acciones
programadas entre el personal técnico y cuidadores informa-
les que componen el equipo de cuidados.

184
 f. Considerar el carácter ético que tiene el proceso de cuidar: los
valores que condicionan la necesidad de cuidado dotan de ca-
rácter ético al proceso de cuidar.
g. Ejecutar las acciones concretas de cuidado: la ejecución es la
muestra del hacer y la práctica de la enfermería profesional, y
requiere de la realización de una serie de técnicas variadas en
cuanto a su complejidad que no son el fin del proceso de cuidar.
h. Evaluar los resultados: El proceso de cuidar, como secuencia
de acciones dirigidas a un fin, exige de la evaluación de los re-
sultados que dichas acciones producen en la dirección del fin
que se persigue. Considerando además que el proceso no tie-
ne fin siempre, esta evaluación no debe entenderse como un
punto y aparte, sino como un punto y seguido

Enfermería y cuidados paliativos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) (128) define los cuidados
paliativos (CP) como el enfoque que mejora la calidad de vida de pa-
cientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con
enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención
y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana
y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas
físicos, psicosociales y espirituales.
Considera que el equipo socio sanitario debe aproximarse a los enfer-
mos y a sus familiares con el objetivo de responder a sus necesidades,
y enumera las siguientes características de los cuidados paliativos:
•• Proporcionan el alivio del dolor y de otros síntomas que pro-
ducen sufrimiento.
•• Promocionan la vida y consideran la muerte como un pro-
ceso natural.

185
 •• No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
•• Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuida-
dos del paciente.
•• Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para
ayudar a los pacientes a vivir de la manera más activa posible
hasta su muerte.
•• Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la en-
fermedad y el duelo.
•• Mejoran la calidad de vida del paciente.
•• Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto
con otras terapias dirigidas a prolongar la vida (como la qui-
mioterapia, radioterapia, etc.).
•• Incluyen también las investigaciones necesarias para com-
prender mejor y manejar situaciones clínicas complejas.

Los CP deberían comenzar en las fases tempranas del diagnóstico de

una enfermedad que amenaza la vida, simultáneamente con los tra-
tamientos curativos. De la misma forma, incluso en las fases finales de
la enfermedad, en las que el tratamiento es predominantemente pa-
liativo, puede existir un espacio para el intento destinado a las medi-
das curativas. Por otro lado, el duelo puede requerir atención durante
una fase prolongada.

Por principio, los cuidados paliativos deben ser realizados por un

equipo de trabajo donde intervienen como núcleo básico médicos,
psicólogos, trabajadores sociales y personal de enfermería, entre
otros, todos ellos deben tener una preparación previa. Las activida-
des que debe realizar el personal de enfermería están reflejadas des-
de Florence Nightingale (129), que pensaba que estos debían tratar
de situar al individuo en las mejores condiciones para que la natura-

186
leza pueda actuar sobre él, hasta los conceptos actuales que afirman
que la enfermería cubre las necesidades presentes en todos los indi-
viduos, haciéndose patente que su labor es estar junto al que sufre.
Los profesionales de enfermería, por sus responsabilidades inheren-
tes, están continuamente enfrentados a la realidad de la muerte de
otras personas. Esta confrontación a menudo resulta dolorosa o difí-
cil, pero deben encontrar una actitud serena y equilibrada para aliviar
sus sentimientos de tensión y cubrir al mismo tiempo las necesidades
del paciente con enfermedad terminal.
La enfermería debe plantearse ante cualquier manifestación clínica,
un plan de cuidados, que será individualizado para cada paciente y
familia, debiendo valorar el estado general del enfermo, el pronóstico
y su calidad de vida, porque ahora su meta cuando no se pueda curar,
será la de cuidar que es uno de los principios de la medicina moderna.
Un plan de cuidados estandarizado es un protocolo específico de
cuidados, apropiado para aquellos y aquellas pacientes que padecen
los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnósti-
co concreto o una enfermedad. No hay que olvidar que los planes de
cuidados estandarizados servirán como modelo, pero que necesaria-
mente se tendrá que personalizar para su aplicación concreta.
Este plan de cuidados está ela- Un plan de cuidados estandarizado es
un protocolo específico de cuidados,
borado por enfermeras de distin- apropiado para aquellos y aquellas pa-
tos niveles de atención (atención cientes que padecen los problemas nor-
males o previsibles relacionados con el
especializada, atención prima- diagnóstico concreto o una enferme-
ria y de enlace), en tal sentido, dad. No hay que olvidar que los planes
de cuidados estandarizados servirán
la labor de las enfermeras que
como modelo, pero que necesariamen-
atiendan a estos pacientes tanto te se tendrá que personalizar para su
en atención primaria como aten- aplicación concreta

187
 ción especializada, deben asegurar a su vez la calidad y continuidad
de los cuidados, teniendo presente la voluntad del paciente de recibir
atención en su domicilio o en el centro de salud.
Al realizar los cuidados individualizados, se deben determinar las
prioridades diarias y registrar todas las actividades e incidencias con
el objetivo de que sirvan al resto del equipo para encaminar los es-
fuerzos en la misma dirección. Existen tres factores para atender con
éxito las necesidades del enfermo (126):
•• Conocer cómo percibe el paciente su enfermedad, sus
ideas y sentimientos sobre los problemas que tiene y sus
expectativas.
•• Entender a la persona globalmente en el marco que le rodea y
el grado de soporte familiar con que cuenta.
•• Determinar juntos mediante una buena comunicación, cuá-
les son sus deseos, prioridades y objetivos del tratamiento y
su posible participación.
Para realizar unos cuidados paliativos exitosos, los profesionales de
enfermería deben poseer una formación básica sobre cómo efectuar
una buena comunicación tanto con el paciente como con la familia,
para obtener sus necesidades, conocimientos sobre la enfermedad
y los problemas que ésta puede provocar debiendo desarrollar una
adecuada actitud personal, equilibrio y madurez para su autocuidado
y soportar mejor las situaciones difíciles que presentan las personas
en estos momentos finales de su vida.
La función de enfermería en la atención de pacientes en fase terminal
será tratar de que estos adquieran, la mayor autonomía posible y con-
serven su dignidad hasta la muerte con respeto a su voluntad (130)
por lo que procurará cubrir los siguientes aspectos:

188
•• Evaluar las alteraciones en la calidad de vida provocadas por
la enfermedad y su tratamiento, la forma cómo se afectan los
pacientes y cómo lo afrontan.
• • Lograr el mayor equilibrio físico, psíquico y ambiental del
enfermo.
•• Apoyar al médico para explicar el diagnóstico y brindar infor-
maciones de interés al paciente y a su familia.
•• Orientar y educar a la familia sobre los cuidados, la dieta, me-
dicamentos, etc.
•• Brindar ayuda al paciente y a su familia a prevenir y enfrentar
las situaciones de crisis.
•• Prevenir las complicaciones de la inmovilidad y estar en cama
por períodos prolongados.
•• Coordinar la continuidad de los cuidados y la interrelación en-
tre los diferentes servicios y niveles asistenciales.
•• Preparar al paciente y su familia ante un ingreso hospitalario o
el traslado a su domicilio.
•• Proporcionar a la familia ayuda para afrontar la muerte y la
fase de duelo.
•• Colaborar con otros miembros del equipo asistencial para re-
ducir el desgaste y cansancio físico y aumentar la tolerancia
mutua en situaciones difíciles.
Otro aspecto a destacar tomando como base que el profesional
de enfermería es el que más tiempo pasa con el enfermo, es que
puede prestar una ayuda muy eficaz en la detección, valoración
y manejo de sus síntomas.
Sus cuidados se iniciarán con una valoración integral del estado
general del paciente, de su familia y de su entorno, con el ob-
jetivo de identificar sus necesidades personales (salud funcio-
nal, mental, riesgo de ansiedad-depresión, de caídas, de úlceras

189
 por presión), grado de adaptación a la enfermedad, las redes
de apoyo con las que cuenta, nivel actual o potencial de fatiga
psicológica y social de los cuidadores y familiares, así como los
posibles beneficios de recibir unos cuidados interdisciplinares,
es decir, datos que le son de interés al equipo multidisciplinario.
Realizando siempre estas actividades con un estricto cumpli-
miento de los principios de la ética (130).

Psicoterapias en pacientes terminales. La familia

Cuando aparece una enfermedad en la familia se produce un gran im-
pacto a varios niveles: personal, familiar, laboral, cultural, espiritual.
Atender las necesidades de las personas en cualquier momento vital
es una responsabilidad moral, pero cuando se hace en la fase final de
la vida constituye un reto importante para la adaptación humana. En
tal sentido, la OMS (131) recoge dentro de sus recomendaciones que
la atención psicológica a pacientes moribundos y sus familias consti-
tuye uno de los pilares de unos adecuados cuidados en el final de la
vida.
Ahora bien, el papel de la familia en nuestra cultura es fundamental,
y dirige la forma en la que se experimenta la crisis. Es en este punto
donde se hace evidente la importancia de desarrollar estrategias de
intervención dirigidas no solamente hacia el paciente sino también
hacia la familia. Uno de los objetivos de los procesos de intervención
debe ser ampliar los canales de comunicación y facilitar un clima
afectivo en el que se pueda compartir e intercambiar información al
interior de la familia.
En los miembros de la familia, la enfermedad terminal suele provocar
sensaciones de pérdida de control, sienten que su realidad se hunde
y el enfermo se convierte en objeto de cuidado intensivo de los fami-

190
liares más próximos. La angustia frente a la muerte es probablemente
la reacción más habitual, el enfermo puede reaccionar con tristeza y
ansiedad, mientras que los familiares tienden a imaginar cómo será
el futuro sin esa persona. Las familias suelen reaccionar a la pérdida
anticipatoria en fase terminal de la enfermedad dando prioridad a la
cantidad de tiempo que comparten con el enfermo. En este punto,
el terapeuta deberá redirigir también la atención hacia la calidad de
ese tiempo, de manera que familia y enfermo puedan comunicarse de
manera libre, fortaleciendo su capacidad de poder afrontar la nueva
situación vital mediante la creación de una atmósfera de expresión
emocional y de transmisión libre de sus temores (132).

Impacto psicológico en la familia de un paciente terminal

Las necesidades de una familia con un enfermo terminal, vienen de-
terminadas por la presencia de un gran impacto emocional condicio-
nado por la aparición de múltiples temores. Los miedos se derivan no
sólo del hecho de enfrentarse a la muerte de un ser querido, sino de
su sufrimiento, de la duda de si serán capaces de cuidarle de forma
adecuada, de si tendrán acceso al soporte sanitario, entre otros. La
manera en que la enfermedad impacta en el ámbito familiar puede
variar según los factores relacionados a la enfermedad; como pue-
de ser control de síntomas, información recibida sobre diagnóstico
y pronóstico, no estar de acuerdo como familia en la dirección en la
que se quiere tomar el curso de le enfermedad, relaciones sociales y
circunstancias específicas de la vida del paciente (133).
En el paciente, los síntomas físicos pueden dar lugar a una manifes-
tación emocional (angustia, depresión, etc.), que puede aumentar o
disminuir la intensidad del síntoma dependiendo del manejo que se
haga de dicha manifestación; en la familia el proceso es inverso, la

191
 primera manifestación es emocional y dependiendo de su historia fa-
miliar, sus miedos, sus experiencias previas, etc. pueden requerir un
mayor o menor grado de apoyo (134).
Las familias y los enfermos en esta situación pueden presentar diver-
sas reacciones emocionales. Destacan por su frecuencia e impacto la
negación (niegan la situación terminal de la enfermedad), la ira y el
miedo. La ambivalencia afectiva y la claudicación en los cuidados del
enfermo pueden ser reacciones que pueden aparecer en los miem-
bros de la unidad familiar son:
•• La negación en el enfermo no debería ser modificada, siempre
y cuando no interfiera en su cuidado. Sin embargo, la nega-
ción de la familia debería resolverse para que ésta tome con-
tacto con la realidad y no dificulte el cuidado del enfermo.
•• La ira o la cólera pueden considerarse como un sentimiento
normal siempre y cuando no se prolongue en el tiempo y no
sea el sentimiento familiar preponderante.
•• El miedo es una reacción emocional normal y suele estar pre-
sente a lo largo de todo el proceso, tanto en el enfermo como
en la familia y sobre todo puede aparecer en el cuidador prin-
cipal. En estos casos, la familia puede solicitar apoyo en el
equipo de cuidados paliativos siempre que lo necesite.
•• La ambivalencia afectiva es la presencia simultánea de sen-
timientos contradictorios. Su aparición es normal cuando la
persona enferma o la familia está sometida a un alto grado de
estrés o sufrimiento.
•• La claudicación familiar suele tener una gran importancia en
el cuidado del enfermo por lo que es fundamental conocer e
identificar esta situación familiar. Viene motivada por una ele-
vada sobrecarga afectiva, (cansancio, miedo, sentimientos de

192
 impotencia...) fundamentalmente del cuidador principal, que
se traduce en una crisis emocional y que puede conllevar en
determinadas ocasiones a una disminución de los cuidados
del enfermo. La intervención ideal es prevenir la aparición de
la claudicación. Se logra controlando los síntomas del pacien-
te, compartiendo las responsabilidades en la toma de las de-
cisiones y buscando apoyo en el cuidado del enfermo (134).

Atención a la familia del paciente terminal

Teniendo en cuenta el gran impacto emocional que genera la presen-
cia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, y la relación
explícita o no con la muerte, del paciente, la familia y el equipo tera-
péutico que los atiende, nace entonces la necesidad de atenderle lo
mejor posible.
Como ente principal, el psicólogo en el cumplimiento de su rol, es
quien busca proporcionar una atención digna y humana, con herra-
mientas y estrategias que provean el máximo bienestar subjetivo. Un
profesional que abarque las necesidades psicológicas, emocionales,
de comunicación y las principales preocupaciones manifestadas.
Esto hace evidente la necesidad de desarrollar programas de inter-
vención para el manejo de la problemática planteada para el paciente
y su familia, de forma que se trabaje oportunamente en la prepara-
ción para el enfrentamiento ante la crisis que puede generar la situa-
ción de pérdida. En estas mismas líneas de reflexión, desde el saber
psicológico, se puede comprender que el ser humano desarrolla he-
rramientas para adaptarse ante las situaciones de crisis; esto se ha
evidenciado tanto en la creación de materiales que favorecen la vida,
como instancias emocionales y cognitivas que acompañan la existen-
cia. Un ejemplo de ello son los mecanismos de defensa y las estrate-

193
 gias cognitivas o emocionales que favorecen el aceptar la realidad tal
cual se presenta y escalar una mejor calidad de vida.
Diferentes intervenciones psicológicas se han planteado como res-
puesta a estas problemáticas, entre las que destacan:
•• Estrategias cognitivo-conductuales: Se debe considerar que
en el enfoque cognitivo-conductual se han trabajado varias
terapias y que han sido utilizadas en casos específicos, acom-
pañados de resultados aprobados.
•• Herramientas específicas basadas en modelos tales como el
de la Inoculación del Estrés: Dicho modelo plantea incremen-
tar y/o desinhibir el repertorio de habilidades existentes para
que el individuo reduzca la tensión o activación fisiológica,
y sustituya las interpretaciones negativas por pensamientos
positivos de afrontamiento al estrés. De esta forma, tanto en
el paciente como en la familia se fomentarían y potenciarían
aquellas habilidades de afrontamiento que faciliten el manejo
de las crisis tales como los procesos de duelo a los cuales es-
tán expuestos a causa de la enfermedad terminal.
Al respecto en el manejo del duelo es importante desarrollar una in-
tervención basada en cuatro tareas, expuestas a continuación:
1. Aceptación de la realidad de la pérdida: Para el caso del
duelo anticipatorio, la tarea consiste en reconocer la posi-
bilidad de la muerte, conservando la esperanza de una cura
o por lo menos de disfrutar de una buena calidad de vida
hasta el final.
2. Experimentar el dolor: Implica el no negarse a sí mismo los
sentimientos que se generan ante la pérdida, reconociendo
la tristeza, el miedo y la impotencia.

194
 3. Adaptarse al nuevo ambiente sin el ser querido significa
continuar con la vida sin su presencia.

4. Reinvertir la energía emotiva en nuevas relaciones afectivas.

Por todo lo anterior, es evidente que solo es posible hablar de una

serie de orientaciones que ha de realizar el equipo de salud, y que, por
demás, se consideran indispensables (135):

•• Valorar si la familia puede desde el punto de vista emocional

y práctico atender al enfermo o colaborar adecuadamente en
su cuidado. Si puede, debe decidir con qué grado de implica-
ción lo va asumir; y si no puede, que valore la ayuda de la co-
munidad o de familiares más distantes, o que busque ayuda a
otro nivel de la salud.
•• Identificar entre los familiares a la persona que sea más ade-
cuada para llevar el peso de la atención. El equipo de salud
intensificará sobre esta persona el soporte psicoafectivo de la
situación.
•• El equipo debe planificar la integración de la familia, para que,
con las orientaciones médicas-psicológicas de él emanadas,
pueda participar en aspectos de la asistencia, como es la ali-
mentación, la higiene, los cuidados directos al enfermo, los
cambios posturales, el hábito de vacunación, las curas ele-
mentales, el humedecimiento de las mucosas, etc.
•• Si la atención es en el hogar, independientemente de que se
pueda realizar un ingreso en él, hay que encargar una perso-
na adecuada que debe hacerse asumir la administración de
fármacos cuya pauta debe ser facilitada siempre por escrito.
•• La familia debe ser instruida en pautas de actuación ante la
aparición de crisis, agitación y agonía, con el fin de que tenga

195
 asumida la presentación de un hecho esperado con el de pa-
liar posturalmente algunas situaciones (para evitar estertores,
laterización como ejemplo).
•• Esa educación o instrucción debe ser selectiva y clara sobre
las pautas de comunicación con el enfermo, que siempre será
receptiva y comprensiva de sus deseos.
•• El equipo de salud es el soporte práctico para la contención
emocional del enfermo y la familia.
•• Para la prevención y tratamiento del duelo, el equipo debe
constituirse como el sustrato dinamizado de la rehabilitación
y recompensación de la familia.
Por último, es necesario mencionar que el diseño de intervención
permite fomentar la participación de la familia durante el proceso de
enfermedad, ampliando los canales de comunicación y posibilitando
el desarrollo de estrategias de enfrentamiento más adecuadas dirigi-
das a la elaboración de la crisis. Igualmente, el carácter domiciliario
del plan terapéutico, garantiza que la participación sea más activa por
parte de los miembros del núcleo familiar.

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