REVISIÓN

Neuritis óptica: etiopatogenia, diagnóstico,

pronóstico y manejo
Breogán Rodríguez-Acevedo, Àlex Rovira, Àngela Vidal-Jordana, Dulce Moncho, Deborah Pareto,
Jaume Sastre-Garriga

Resumen. La neuritis óptica (NO) tiene como principales causas la esclerosis múltiple (EM), las enfermedades dentro del Departamento de Neurología y
Neuroinmunología. Centre
espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) y la enfermedad asociada a anticuerpos contra la proteína de la mielina del d’Esclerosis Múltiple de Catalunya
oligodendrocito, también conocida como MOGAD. Cuando todo el cribado es negativo, podemos hablar de NO idiopática, (Cemcat). Hospital Universitari
aunque este diagnóstico deberá ser provisional. La NO se puede diagnosticar clínicamente y no se requieren de forma ru- Vall d’Hebron-Universitat
Autònoma de Barcelona
tinaria pruebas paraclínicas para confirmarla. Sin embargo, pruebas como la resonancia magnética (RM), los potenciales (B. Rodríguez-Acevedo, À.
evocados visuales (PEV) y la tomografía de coherencia óptica (OCT) pueden dar soporte al diagnóstico si la presentación Vidal-Jordana, J. Sastre-Garriga).
Sección de Neurorradiología.
clínica es atípica. El uso de nuevas secuencias de RM, la OCT, los PEV multifocales y la determinación de neurofilamentos Departamento de Radiología
han posibilitado el uso de la NO como modelo de remielinización y neuroprotección, propiciando la realización de ensa- (À. Rovira, D. Pareto).
Departamento de Neurofisiología
yos clínicos de fase II. Algunos de estos fármacos, como el opicinumab, la clemastina, la fenitoína o la simvastatina, han Clínica. Hospital Universitari Vall
obtenido resultados positivos; no obstante, su efecto clínico está por definir. Se acepta que los corticoides no mejoran el d’Hebron-Universitat Autònoma
de Barcelona. Barcelona, España
pronóstico a largo plazo de la NO, aunque algunos estudios retrospectivos sugieren que existe una ventana terapéutica (D. Moncho).
desde el inicio de los síntomas. La plasmaféresis también ha demostrado eficacia en pacientes con NO. En esta revisión
abordaremos aspectos básicos del manejo de la NO, en el contexto fundamental de la EM, la NMOSD y la MOGAD, hacien- Correspondencia:
Dr. Breogán Rodríguez.
do hincapié en las novedades etiopatogénicas, diagnósticas, pronósticas y terapéuticas. Departamento de Neurología y
Neuroinmunología. Centre
Palabras clave. Esclerosis múltiple. MOGAD. Neuritis óptica. NMOSD. Potenciales evocados visuales. Remielinización. d’Esclerosis Múltiple de Catalunya
(Cemcat). Hospital Universitari
Vall d’Hebron-Universitat
Autònoma de Barcelona. Pg. Vall
d’Hebron 119-129. E-08035
Barcelona.
Introducción fálicas típicas de EM, esta probabilidad acumulada
aumenta hasta un 72%, incluso utilizando criterios E-mail:
brodriguez@cem-cat.org
La inflamación del nervio óptico, conocida como diagnósticos poco sensibles [1]. Por ello, es impor-
neuritis óptica (NO), tiene como principales causas tante realizar un seguimiento a largo plazo. ORCID:
la esclerosis múltiple (EM) [1], las enfermedades Clásicamente, se había definido la NMSOD 0000-0002-0314-753X

dentro del espectro de la neuromielitis óptica como la asociación de una NO con una mielitis Aceptado tras revisión externa:
(NMOSD) y la enfermedad asociada a anticuerpos transversa longitudinalmente extensa. El descubri- 10.01.22.

contra la proteína de la mielina del oligodendrocito miento de los anticuerpos contra la aquaporina-4 Conflicto de intereses:
(anti-MOG), también conocida como MOGAD [2], (anti-AQP4) en 2004 permitió ampliar este fenoti- B.R.A. ha realizado trabajos de
consultoría para Novartis. À.R. es
aparte de otras patologías inflamatorias infrecuen- po clínico [3]. Se identificaron pacientes con anti- miembro de comités asesores
tes. Sin embargo, una cifra significativa de las NO AQP4 y otros fenotipos, como mielitis de repeti- científicos de Novartis,
Sanofi-Genzyme, Synthetic MR,
permanecerá sin diagnóstico etiológico preciso tras ción, NO de repetición o síndromes de área postre- TensorMedical, Roche, Biogen y
un extenso estudio inicial. Cuando todo el cribado ma. De esta manera, el 60% de los NMOSD es posi- OLEA Medical, y ha recibido
es negativo, podemos hablar de NO idiopática, tivo para anti-AQP4 y una parte del 40% restante honorarios como conferenciante
de Bayer, Sanofi-Genzyme,
aunque este diagnóstico deberá ser provisional. En será positiva para anti-MOG. Aunque el término Merck-Serono, Teva
los países occidentales, la EM es la primera causa NMOSD se sigue usando ampliamente, hoy en día Pharmaceutical Industries Ltd,
Novartis, Roche y Biogen. À.V.J.
de NO (hasta un 70% de los pacientes con EM su- se considera que los pacientes con MOGAD pre- ha recibido soporte para
frirá al menos una NO durante el curso de la enfer- sentan una fisiopatología, epidemiología, trata- contratos mediante la beca Juan
Rodes (JR16/00024) y ha
medad) y será su primera manifestación, aproxima- miento y pronóstico diferentes [2-4]. realizado labores de consultoría
damente, en un tercio de los casos. Así, en regiones En la última década, el manejo de la NO ha cam- y/o participado como ponente en
de alta prevalencia de EM, incluso con una reso- biado. Se ha investigado el uso de diferentes bio- eventos organizados por Roche,
Biogen y Sanofi. J.S.G. ha recibido
nancia magnética (RM) cerebral basal normal, un marcadores, como la tomograf ía de coherencia óp- ha participado en los últimos 12
25% de los pacientes con una NO acabará siendo tica (OCT) o los neurofilamentos, así como nuevas meses en actividades patrocinadas
por Biogen, Sanofi, Bristol-Myers
diagnosticado de EM tras 15 años de seguimiento. técnicas de potenciales evocados visuales (PEV) y Squibb y Merck; pertenece a los
Si la RM al inicio muestra una o más lesiones ence- secuencias de RM dirigidas a visualizar el nervio comités editoriales de Revista de


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B. Rodríguez-Acevedo, et al

Neurología y Multiple Sclerosis óptico. Estos avances han permitido realizar ensa- agudeza visual se mantenga por encima de 20/200
Journal. D.M. y D.P. no presentan
conflictos de interés.
yos clínicos con fármacos dirigidos a mejorar el (0,1), aunque un tercio de los pacientes puede al-
pronóstico de la NO, evaluando el fenómeno de canzar déficits mayores. La recuperación se inicia
Agradecimientos: neuroprotección y remielinización, fundamental- tras unas semanas y se puede prolongar lentamente
Al profesor Xavier Montalbán por
su valiosa revisión del texto y al mente en pacientes con EM. En esta revisión abor- durante un año. Tras este período, el 90% de los pa-
Instituto de Salud Carlos III por daremos aspectos básicos del manejo de la NO, en cientes alcanzará una agudeza visual por encima de
otorgar una beca FIS al proyecto
‘TRAtamiento y recuperación el contexto fundamental de la EM, la NMOSD y la 20/40 (0,5) [12,13]. El dolor, de localización perior-
VISual en neuritis óptica-Estudio MOGAD, y haremos hincapié en las novedades bitaria o retroorbitaria, que generalmente es de in-
TRAVIS’ (PI19/00950).
etiopatogénicas, diagnósticas, pronósticas y tera- tensidad leve o moderada, suele preceder al inicio
Cómo citar este artículo: péuticas. de la disminución de la agudeza visual y mejora en
Rodríguez-Acevedo B, Rovira A, pocos días. Su presencia será más frecuente en una
Vidal-Jordana A, Moncho D,
Pareto D, Sastre-Garriga J. NO de localización anterior [14,15]. Se han descri-
Neuritis óptica: etiopatogenia,
Epidemiología to diversos tipos de discromatopsia, como el déficit
diagnóstico, pronóstico y manejo.
Rev Neurol 2022; 74: 93-104. rojo-verde y el azul-amarillo. El déficit azul-amari-
doi: 10.33588/rn.7403.2021473. La epidemiología de la NO está ligada a la de las llo es más frecuente en la fase aguda y el rojo-verde
© 2022 Revista de Neurología
patologías inflamatorias que pueden manifestarse a los seis meses [16]. El campo visual se afectará en
con una afección del nervio óptico [5]. Es dif ícil de- la mitad de los casos de forma difusa y, aunque se
finir el peso de estas enfermedades en los estudios ha descrito que los defectos campimétricos focales
epidemiológicos publicados. La NO idiopática tie- centrales son característicos, pueden darse casos de
ne una incidencia entre 0,94 y 4,12 casos por cada déficits altitudinales, arcuatos, nasales, cuandranta-
100.000 habitantes-año [6,7], con predominio fe- nopsias, e incluso hemianopsias y amaurosis; algu-
menino. En el hemisferio norte, la incidencia es nos de ellos quizá se deban a afectaciones posterio-
mayor en primavera y menor al inicio del invierno. res de las vías ópticas [17]. Estos defectos pueden
La prevalencia es mayor en latitudes altas [8,9]. cambiar durante el seguimiento de una NO.
También se ha relacionado la infección por el virus El fondo de ojo será normal en dos tercios de los
de Epstein-Barr y ciertos polimorfismos del antíge- casos (NO retrobulbar), mientras que en el tercio
no leucocitario humano (HLA) con un mayor ries- restante puede haber un engrosamiento de la cabe-
go de presentar una NO [10]. za del nervio óptico. Este papiledema, que es fre-
cuente en la MOGAD, indicaría una NO anterior y
puede acompañarse de signos de flebitis [18]. En la
Presentación clínica EM no es infrecuente encontrar alteraciones como
atrofia o palidez papilar en la exploración del ojo
La NO se caracteriza por la presencia de disminu- asintomático, que corresponden a un antecedente
ción subaguda de la agudeza visual, déficit campi- de una NO subclínica [19].
métrico y discromatopsia, asociados a dolor retroo-
cular que empeora con los movimientos oculares
[11]. Estos déficits usualmente serán monoculares y Diagnóstico diferencial
se acompañarán de un defecto pupilar aferente. La
NO puede asociarse también a visión de fosfenos, El diagnóstico de la NO es fundamentalmente clí-
que a menudo aparecerá con los movimientos del nico. Se apoyará en las características epidemioló-
ojo. Menos frecuente, pero también típico, es el gicas del paciente y en las pruebas complementa-
efecto Pulfrich, en el que la diferencia de velocidad rias. El diagnóstico diferencial abarca no sólo los
de conducción del nervio óptico afecto respecto al trastornos del nervio óptico, sino también la pato-
sano hace que los objetos que se mueven horizon- logía retiniana y de las distintas partes del globo
talmente se perciban como si se alejasen o acerca- ocular [20,21]. La disminución de la agudeza visual,
sen en función del sentido de movimiento. Los sín- a su vez, puede tener un origen inflamatorio, vascu-
tomas visuales pueden empeorar de manera transi- lar, infeccioso, neurodegenerativo, tóxico o caren-
toria con el aumento de temperatura corporal (fe- cial [22]. Gran parte de este diagnóstico diferencial
nómeno de Uhthoff ). se recoge en la tabla I.
El grado de afectación de la agudeza visual es Una valoración del fondo de ojo, junto con un
muy variable y con frecuencia se describe como vi- estudio de RM, una analítica sanguínea y un estu-
sión borrosa o ‘ver a través de una neblina’. Se esta- dio del líquido cefalorraquídeo, suele ser suficiente
blece a lo largo de horas o días y, usualmente, al- para acotar el diagnóstico diferencial a unas pocas
canza el cénit en dos semanas. Lo habitual es que la posibilidades. Las principales características de los

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 Neuritis óptica: etiopatogenia, diagnóstico, pronóstico y manejo

diagnósticos alternativos más habituales ante una

neuropatía óptica se recogen en la tabla II. Una vez Tabla I. Causas de disminución de la agudeza visual.
establecido el diagnóstico de NO, podemos exten-
der el diagnóstico diferencial en busca de las distin- Entidades y etologías principales
tas entidades etiopatogénicas que pueden cursar
EM, NMOSD, MOGAD, LES, Sjogren, anti-GFAP, anti-CRMP5,
con una NO. Mientras que la EM será más frecuen- Neuritis óptica
sarcoidosis, poliangeítis granulomatosa
te en latitudes altas y población no asiática, la sero-
prevalencia de los anti-AQP4 en pacientes con NO NOIA-A Arteritis de células gigantes
será mayor en asiáticos, afroamericanos y afrocari-
NOIA-NA Hipotensión, DM, dislipidemia, tabaquismo
beños. Los anti-MOG, al igual que los anti-AQP4
serán más frecuentes en población asiática o en pa- Neuropatía compresiva Aneurisma, mucocele, meningioma, neurofibromatosis
cientes con NO recurrentes. Las principales dife-
rencias entre la EM y enfermedades relacionadas Neuropatías genéticas NOHL, neuropatía óptica autosómica dominante
con anti-AQP4 y anti-MOG se recogen en la tabla Nervio óptico
III [2,23-26]. Neuropatía tóxica Metanol, tabaco-alcohol, etambutol

Neuropatía carencial Déficit de B12

Pruebas paraclínicas Neuropatía metabólica Papilopatía diabética

Resonancia magnética Neuropatía infecciosa

Lyme, sífilis, tuberculosis, toxoplasmosis, bartonelosis,
toxocariasis, VIH, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus
La NO se puede diagnosticar clínicamente y no se
Neuropatía traumática Traumatismos
requieren de forma rutinaria pruebas paraclínicas,
incluida la RM, para confirmarla. Sin embargo, la Coriorretinopatía central
Corticoides, estrés emocional
RM del nervio óptico debe realizarse especialmente serosa
si la presentación clínica es atípica, con el objetivo Intervenciones de cataratas, oclusiones venosas/
Edema macular quístico
de descartar diagnósticos alternativos, como las le- Retina
arteriales, diabetes, uveítis
siones compresivas [15].
Desprendimiento de retina Miopía magna, traumatismos, DM, uveítis
Los protocolos de RM recomendados para vi-
sualizar la órbita incluyen secuencias ponderadas Vascular Oclusión de arteria o vena central de la retina
en T1 sin contraste; secuencias ponderadas en T1
con contraste y supresión grasa; y secuencias pon- Membrana
Uveítis Infecciones, trastornos autoinmunitarios y traumatismos
deradas en T2 con supresión grasa obtenidas en los uveal
planos transversal y coronal [27]. Estas secuencias
Vítreo Hemorragia vítrea Desprendimiento de retina, DM, traumatismos
permiten una correcta valoración de las paredes or-
bitarias, de los músculos extraoculares, del globo Luxación del cristalino Traumatismos, trastornos congénitos
ocular, de los espacios grasos intra- y extraconales,
Cristalino
así como de los nervios ópticos en todos sus seg- Cataratas
Enfermedades hereditarias, corticoides, traumatismos,
mentos. radiación
En la NO aguda típica, la RM muestra un engro-
Edema corneal Glaucoma de ángulo estrecho
samiento y un aumento de la intensidad de la señal Córnea
T2 del nervio óptico, asociado a un realce con con- Queratitis corneal Infecciones, traumatismos, sustancias abrasivas
traste que afecta tanto al nervio como a su vaina
(Fig. 1). Estos hallazgos, que reflejan desmieliniza- anti-CRMP5: anticuerpos contra CRMP5; anti-GFAP: anticuerpos contra GFAP; DM: diabetes mellitus; EM: es-
clerosis múltiple; LES: lupus eritematoso sistémico; MOGAD: trastornos relacionados con anticuerpos contra
ción e inflamación, se pueden observar hasta en el la proteína de la mielina del oligodendrocito; NMOSD: enfermedades dentro del espectro de la neuromielitis
95% de los pacientes con NO aguda [28]. El aumen- óptica; NOHL: neuropatía óptica hereditaria de Leber; NOIA-A: neuropatía óptica isquémica anterior arterítica;
NOIA-NA: neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
to de la señal T2 puede persistir a largo plazo a pe-
sar de la recuperación clínica y con frecuencia se
asocia al desarrollo de atrofia del nervio óptico [27]
(Fig. 2). inversión-recuperación, además de ser altamente
Aunque las secuencias de RM convencionales sensibles y específicas para demostrar lesiones in-
rara vez identifican cambios de señal en las vías visua- flamatorias sintomáticas del nervio óptico [29],
les anteriores en pacientes sin antecedentes de NO también detectan cambios subclínicos en una pro-
[19], técnicas no convencionales, como las de doble porción elevada de pacientes con EM [19].

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B. Rodríguez-Acevedo, et al

Tabla II. Diagnóstico diferencial de las neuropatías ópticas.

Neuritis óptica NOINA NOIA NOHL Neurorretinitis

Edad 20-50 años >50 años >70 años 25-40 años Niños y adultos

Mujer:hombre 2:1 Sin predominio 3,5:1 1:5 Sin predominio

Dolor Presente en casi todos Presente en el 10% de Cefalea y dolor en la Sin dolor Variable dependiendo
los casos, precede a la los casos palpación del cuero de la etiología
clínica visual cabelludo

Instauración Horas o días Súbita Súbita Semanas o meses Horas o días

Neuritis óptica Unilateral, en ocasiones Unilateral, en ocasiones Unilateral o bilateral Bilateral, aunque la Generalmente bilateral
bilateral o recurre en el recurre en el ojo sano tras rápida recurrencia clínica suele comenzar
ojo sano tras años en el ojo sano por un solo ojo

Fondo de ojo en Normal. Papilitis en un Papilitis en la mayor Palidez papilar y Hiperemia vascular, Papilitis, edema de
fase aguda tercio de los casos parte de los casos papiledema, normal en telangiectasias mácula, exudados
la NOIA posterior peripapilares

RM Realce del nervio óptico Normal Realce del nervio óptico Normal Patológica, variable
y/o hiperseñal en T2 ocasional dependiendo de la
etiología

Déficit Escotoma central, Déficit altitudinal Déficit altitudinal o Escotoma central o Variable
campimétrico variable inferior completo centrocecal

Pronóstico Recuperación total o Recuperación Sin recuperación Un tercio presenta Buena recuperación
parcial en semanas generalmente discreta mejoría
incompleta en meses

NOHL: neuropatía óptica hereditaria de Leber; NOIA: neuropatía óptica isquémica arterítica; NOINA: neuropatía óptica isquémica no arterítica.

En la valoración cuantitativa del grado de atrofia lar, que respete el quiasma, será sugestiva de una
del nervio óptico se hace necesario obtener secuen- EM [31].
cias de obtención rápida y con múltiples adquisi- Los hallazgos en la RM son primordiales para el
ciones –secuencia HAlf fourier Single-shot Turbo diagnóstico de la EM [32]. Las lesiones en el nervio
spin-Echo (HASTE)– en un plano coronal perpen- óptico no han demostrado incrementar la sensibili-
dicular al eje anteroposterior del nervio óptico. Esta dad y la especificidad respecto a las lesiones peri-
estrategia minimiza los problemas de volumen par- ventriculares, corticoyuxtacorticales, infratentoria-
cial derivados del trayecto oblicuo y en ocasiones les y medulares. Su futura inclusión como una de
tortuoso del segmento intraorbitario del nervio óp- las topograf ías características en los criterios diag-
tico [30] (Fig. 3). nósticos de McDonald sigue siendo objeto de deba-
La localización y extensión de las alteraciones te y estudio [33,34].
detectadas por RM en la NO puede orientar el Los criterios diagnósticos de la NMOSD de 2014
diagnóstico etiológico. La afectación de la parte subdividen la enfermedad en AQP4 positivos y
más anterior del segmento orbitario, incluyendo la negativos (o no determinados). En el caso de los se-
cabeza del nervio óptico, y del tejido graso perineu- ropositivos, su diagnóstico precisa un síntoma car-
ral es relativamente característica de la MOGAD, dinal (NO, mielitis aguda, síndrome de área postre-
mientras que una afectación extensa con afectación ma, síndrome troncoencefálico, síndrome diencefá-
quiasmática se observará con mayor frecuencia en lico o síndrome hemisférico cerebral). En esta si-
la NMOSD con anti-AQP4 positivos. En ambos tuación, la RM sólo debe demostrar lesiones com­
trastornos se puede observar una afectación bilate- patibles en los pacientes con síndrome diencefálico
ral. Por el contrario, una afectación corta y unila­ o síndrome cerebral. Sin embargo, en los pacientes
teral de los segmentos intraorbitario/intracanalicu- seronegativos, la RM debe identificar lesiones com-

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 Neuritis óptica: etiopatogenia, diagnóstico, pronóstico y manejo

patibles asociadas al cuadro clínico. En el caso de

pacientes con NO, la RM ha de demostrar una afec- Figura 1. Mujer de 31 años con episodio reciente de neuritis óptica izquierda. Las imágenes de la resonan-
cia magnética coronal ponderada en T2 (a) y T1 con contraste y supresión grasa (b) muestran una lesión
tación de más de la mitad de la extensión longitudi-
desmielinizante (hiperseñal en T2) que afecta el segmento intraorbitario del nervio óptico izquierdo que
nal del nervio óptico o afección del quiasma, en au- se asocia a engrosamiento de éste, con bloqueo de los espacios subaracnoideos periópticos (flecha en a)
sencia de lesiones cerebrales típicas para el diag- y a realce con contraste del nervio y de su vaina (flecha en b).
nóstico de EM (Fig. 4) [3].
a b
Potenciales evocados visuales

Los PEV mostrarán, desde el inicio de la clínica, un

retraso en la latencia de la onda P100 con o sin dis-
minución en su amplitud (Fig. 5), que mejorará du-
rante los tres primeros meses [35,36]. La recupera-
ción en la latencia, que puede llegar a prolongarse
durante un año, se corresponde con un proceso de
remielinización. Por ello, los PEV se han usado
como marcador de remielinización en ensayos clí-
nicos realizados en pacientes con NO [37]. La pér-
dida en la amplitud se ha correlacionado con pérdi-
da de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL)
medida por OCT [38]. Los PEV podrían tener una
mayor sensibilidad que la RM o la OCT para detec-
tar episodios de NO [39,40], por lo que podrían ser
útiles en el futuro para incluir esta topograf ía den-
tro de los criterios diagnósticos de la EM [34]. En la
NO causada por NMOSD, se observará un retraso Figura 2. Mujer de 45 años con antecedentes de neuritis óptica izquierda. Las imágenes de la resonan-
en la latencia menos acusado que en la EM, aunque cia magnética coronal ponderada en T2 con supresión de grasa muestran una lesión desmielinizante
(hiperseñal en T2) que afecta al segmento intracanalicular del nervio óptico izquierdo (flecha en b), que
la caída de la amplitud será mayor, en relación con se asocia a atrofia del segmento intraorbitario (flecha en a) y de la mitad izquierda del quiasma óptico
un mayor daño axonal [41]. (flecha en c).
Una de las limitaciones de los PEV convenciona-
les o de campo completo es que se obtienen a través
a b c
de un estímulo sumatorio, donde la mácula está so-
brerrepresentada. Los PEV multifocales, en cam-
bio, permiten obtener un registro topográfico del
nervio óptico que se correlaciona con los estudios
campimétricos. Esta técnica tiene mayor sensibili-
dad que los PEV clásicos [40]. Su alteración ha
mostrado buenas correlaciones con alteraciones en
la RM y valores de OCT. Al detectar alteraciones de
la conducción en déficits campimétricos periféri-
cos, se ha postulado esta técnica como candidata a
revelar lesiones subclínicas, aunque es más costosa
y su duración más larga. Los PEV cromáticos tam-
bién se han estudiado para localizar lesiones asinto-
máticas [42]. una afectación anterior del nervio óptico (un tercio
de los pacientes) (Fig. 6). Durante los tres primeros
Tomografía de coherencia óptica meses, se establecerá una reducción del grosor de
la RNFLp, que progresará discretamente hasta el
Tras un episodio de NO se producirá un daño axo- sexto mes [43]. Mediante la obtención de una ima-
nal irreversible que producirá una degeneración gen de OCT centrada en la fóvea, se pueden obte-
anterógrada que se podrá medir fácilmente a través ner también diferentes medidas de grosor para
de una OCT. En la fase aguda, el grosor de la RNFL cada una de las capas de la retina. Así, se ha obser-
medida en la cabeza del nervio óptico (RNFLp) vado que el adelgazamiento de la capa de células
puede ser normal o estar aumentado en el caso de ganglionares y plexiforme interna (GCIPL) ocurre

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B. Rodríguez-Acevedo, et al

Tabla III. Principales características epidemiológicas, clínicas y paraclínicas de la esclerosis múltiple, la NMO y MOGAD [16-20], con especial refe-
rencia a su relación con la neuritis óptica.

AQP4 MOGAD Esclerosis múltiple

Edad de inicio 40 Variable, frecuente en niños y 30

adultos jóvenes

Mujer:hombre 9:1 1:1 3:1

Características
Inicio con NO (%) 40-50 60 30-40
clínicas

Curso clínico Brotes Monofásico o brotes Brotes o progresivo

Recuperación tras los Usualmente incompleta Buena recuperación, 10% mala Buena recuperación
brotes recuperación

NO Unilateral, bilateral en un 14%, Unilateral, bilateral en un 25%; Unilateral, retrobulbar y

afectación quiasmática, lesiones afectación del segmento anterior prequiasmática
extensas (>1/2 nervio óptico) (papilitis)

Lesiones Superficie ependimaria del cuerpo Mal definidas, algodonosas, Periventriculares ovoideas
supratentoriales calloso, diencefálicas, adyacentes al talámicas y gangliobasales, perpendiculares a la
III ventrículo, hipotálamo realce leptomeníngeo superficie ependimaria,
corticoyuxtacorticales
Características
en la resonancia
magnética Lesiones Troncoencefálicas Pontinas, en ocasiones simulando Protuberanciales, pedúnculos
infratentoriales periependimarias, área postrema, un CLIPPERS cerebelosos medios, sustancia
órganos circunventriculares blanca cerebelosa

Lesiones medulares Longitudinalmente extensas, Longitudinalmente extensas Cortas, ≤50% del diámetro
≥50% de diámetro transverso, o cortas, ≥50% de diámetro medular, periféricas
centromedular, realce parcheado, transverso, centromedular
‘bright spotty lessions’ pseudodilataciones ependimarias,
afectación del cono, imagen en H

↓latencia, Afectación variable amplitud y ↓↓latencia,

PEV
↓↓ amplitud latencia ↓ amplitud

Fase aguda Normal o ↑ RNFLp Normal o ↑↑ RNFLp Normal o ↑ RNFLp

OCT
Fase crónica ↓↓ GCIPL, ↓↓ RNFLp, ↓↓ GCIPL, ↓↓ RNFLp, ↓ GCIPL, ↓ RNFLp predominio
edema macular microquístico edema macular del sector temporal

anti-MOG: anticuerpos contra la proteína de la mielina del oligodendrocito; AQP4: antiacuaporina 4; CLIPPERS: chronic lymphocytic inflammation with
pontine perivascular enhancement responsive to steroids; GCIPL: capa de células ganglionares y plexiforme interna; MOGAD: trastornos relacionados con
anticuerpos contra la proteína de la mielina del oligodendrocito; NMO: neuromielitis óptica; NO: neuritis óptica; OCT: tomografía de coherencia óptica;
PEV: potenciales evocados visuales; RNFLp: capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar.

desde el inicio de la sintomatología (dos primeros esta forma, el adelgazamiento que se produce en la
meses), mientras que, en las capas más externas GCIPL un mes después de la NO predecirá una
(capa nuclear interna y externa), se producirá ini- peor recuperación de la agudeza visual. Del mismo
cialmente un engrosamiento, posiblemente relacio- modo, tener un grosor de la RNFLp por debajo de
nado con proceso inflamatorio, para posteriormen- 75 μm tres meses después de un episodio de NO
te disminuir su grosor. El efecto sumatorio de am- predice un mal pronóstico visual [44].
bos procesos se traducirá en una pérdida de Los cambios crónicos en las medidas de OCT
volumen macular progresiva durante los seis pri- pueden ayudarnos también a detectar la presencia
meros meses. La pérdida de grosor será mayor de lesiones previas en el nervio óptico. Así, en pa-
cuanto más grave sea la NO y se correlaciona con la cientes con EM, la presencia de una asimetría de
pérdida de agudeza visual a largo plazo [41]. De más de 5 μm en la RNFLp o de más de 4 μm en la

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 Neuritis óptica: etiopatogenia, diagnóstico, pronóstico y manejo

GCIPL se asocia con una historia previa de NO

[45,46]. En un trabajo reciente, estas asimetrías se Figura 3. Ejemplo de análisis del grado de atrofia del nervio óptico. A partir de la adquisición repetida
de secuencias rápidas –HAlf fourier Single-shot Turbo spin-Echo (HASTE)– obtenidas en un plano coronal
correlacionaron con la presencia de lesiones asinto-
perpendicular al eje anteroposterior del nervio óptico (a), se obtiene una imagen coronal promedio (b),
máticas en la RM [47]. a partir de la cual se segmenta el área transversal del nervio óptico (c), que refleja su grado de atrofia.
Por último, la OCT nos puede ayudar también
en el diagnóstico diferencial. En la EM, el adelgaza-
miento se produce principalmente en el sector tem- a b
poral y en el haz papilomacular (Fig. 6), mientras
que en las NO en contexto de NMOSD, el nervio
óptico se afecta de forma más global y grave. Ade-
más, si tras un primer episodio de NO el grosor de
la RNFLp es menor de 78,9 μm, es más probable
que nos encontremos ante una NMOSD [48]. Otro
hallazgo que orienta a la existencia de una NMOSD
es la presencia de edema macular microquístico en c
la capa nuclear interna, aunque puede observarse
con menos frecuencia también en pacientes con
EM y otras neuropatías ópticas [49].

Neurofilamentos

Los neurofilamentos de cadena ligera se han postu-

lado como biomarcadores de enfermedades infla-
matorias, como la EM o la NMOSD. En dichas pato-
logías, mayores niveles de neurofilamentos se corre-
lacionarían con un daño axonal, y se ha relacionado Figura 4. Neuromielitis óptica AQP4 positiva. Mujer de 24 años con pérdida visual bilateral aguda. Las
con la discapacidad, la actividad inflamatoria, la imágenes de la resonancia magnética coronal ponderada en T2 con supresión de grasa (a) y ponderada
atrofia cerebral o la respuesta terapéutica [50,51]. en T1 transversal con contraste (b) demuestran una lesión desmielinizante con realce que afecta al quias-
ma óptico (flechas).
Mayores niveles de neurofilamentos detectados en
el LCR, extraídos un mes tras el inicio de una NO, se
han correlacionado con la recuperación de agudeza a b
visual medida con la prueba de bajo contraste [52].
También se ha publicado que valores más altos de
neurofilamentos en el suero obtenidos durante los
primeros tres meses tras el episodio de NO se rela-
cionan con una peor recuperación de agudeza vi-
sual y una mayor atrofia a nivel de la RNFL [53].

Evolución y pronóstico
Los pacientes con mayor grado de disminución de
la agudeza visual inicial presentarán peor recupera-
ción posterior, especialmente si se toma como refe-
rencia la agudeza visual al mes de seguimiento. Aun
así, aproximadamente la mitad de los pacientes del
Optic Neuritis Treatment Trial que inicialmente
sólo eran capaces de contar dedos, presentaron una
recuperación completa. Esta mejoría generalmente nóstico visual que los pacientes con una NO idio-
se mantendrá en el largo plazo. Hasta un 72% de los pática [55]. A su vez, el pronóstico visual a largo
pacientes incluidos en el Optic Neuritis Treatment plazo será peor en las NO anti-AQP4 positivas [23].
Trial mantuvo una agudeza visual de 1 tras un pe- Se ha publicado que la presencia de una NO asocia-
ríodo de seguimiento de 15 años [13,54]. Los pa- da a anti-MOG tiene mejor pronóstico que las pro-
cientes con una EM subyacente tendrán peor pro- ducidas por anti-AQP4. No obstante, aproximada-

www.neurologia.com Rev Neurol 2022; 74 (3): 93-104 99

B. Rodríguez-Acevedo, et al

Tratamiento
Figura 5. Potenciales evocados visuales en una neuritis óptica derecha. Se puede observar cómo la onda
P100 del ojo derecho tiene una mayor latencia, por lo que está desplazada hacia la derecha respecto al
Desde la publicación del Optic Neuritis Treatment
ojo izquierdo o sano (a). En este caso, la onda P100 tiene una latencia de hasta 140 ms (b). También se
observa una menor amplitud en la onda del ojo afecto por la neuritis óptica, que se pone de manifiesto Trial, se ha aceptado ampliamente que los corticoi-
tanto en la morfología de la onda (más aplanada) como en los valores numéricos (b). des no mejoran el pronóstico a largo plazo de la
NO, pero se ha mantenido su uso asumiendo que
aceleran la recuperación y mejoran rápidamente el
a dolor [12,13]. A pesar de que este estudio ha sido
criticado por sus limitaciones, los corticoides se
b utilizan como tratamiento sintomático de la NO
[60]. Estudios retrospectivos realizados con pacien-
tes con NO sugieren que existe una ventana tera-
péutica desde el inicio de los síntomas (sobre todo
manifestada por la presencia de dolor), de tal modo
que recibir corticoides más allá de cuatro días de
evolución de la NO confiere un peor pronóstico vi-
sual [61].
La plasmaféresis ha demostrado, en estudios no
controlados, eficacia en pacientes con episodios in-
flamatoriodesmielinizantes, incluido NO que no
han respondido al tratamiento con corticoides, ya
sea como tratamiento combinado, secuencial e in-
cluso en solitario [62,63]. Aunque la mayor parte de
los estudios son retrospectivos, con grupos hetero-
géneos de pacientes e incluyen brotes de diversas
topograf ías, el tratamiento temprano con plasma-
féresis podría aumentar las posibilidades de una re-
cuperación tras un episodio grave de NO [64,65].
Se ha evaluado la eficacia y la seguridad de dis-
mente una décima parte de los pacientes con NO y tintos fármacos potencialmente remielinizantes y/o
anti-MOG desarrollará una discapacidad visual im- neuroprotectores. Aunque algunos han demostra-
portante [2]. do un efecto sobre parámetros paraclínicos, ningu-
Más allá de la pérdida de agudeza visual, tras no ha demostrado todavía un mejor pronóstico vi-
una NO puede haber déficit en la sensibilidad al sual. Entre los fármacos con potencial efecto remie-
contraste, percepción de colores, déficits campimé- linizador, el opicinumab demostró en un ensayo
tricos, de profundidad y reactividad pupilar. Por clínico en fase II una reducción en las latencias de
tanto, aunque la recuperación de la agudeza visual conducción medidas mediante PEV multifocales
sea completa, podremos hallar defectos en la explo- [66,67]. La clemastina, un antihistamínico no selec-
ración, principalmente una palidez en el polo tem- tivo, demostró un efecto remielinizador al reducir
poral de la retina, así como una alteración en las las latencias de conducción medidas por PEV de
pruebas mencionadas. Estas secuelas serán detec- campo completo en pacientes con historia de NO
tables en pruebas como la OCT y los PEV [56]. previa [68].
El riesgo de recurrencia dependerá de la etiolo- Se han probado también diversos fármacos con
gía de la NO y de si se establece un tratamiento in- potencial efecto neuroprotector. Es el caso de la fe-
munomodulador o inmunosupresor. Hasta un 93% nitoína, considerada neuroprotectora por su efecto
de los pacientes con una NMOSD y anticuerpos sobre los canales de sodio. En un ensayo clínico
anti-AQP4 positivos seguirá un curso con recu- comparado con placebo, se observó una reducción
rrencias [25]. En el caso de los anti-MOG, entre un del 30% en el grado de pérdida del grosor de la RN-
44 y un 83% seguirán un curso en brotes, que se FLp en el grupo de pacientes tratados con fenitoína
manifestarán predominantemente con episodios de durante los primeros 15 días tras el inicio de una
NO [24]. NO [69]. Otro fármaco que podría tener un efecto
En la EM se puede observar un deterioro asinto- neuroprotector es la simvastatina [70], que en un
mático del ojo sano, que se puede objetivar me- ensayo clínico produjo una mejoría de la latencia y
diante PEV u OCT [57-59]. la amplitud de la onda P100 tras un episodio de NO.

100 www.neurologia.com Rev Neurol 2022; 74 (3): 93-104

 Neuritis óptica: etiopatogenia, diagnóstico, pronóstico y manejo

Figura 6. Evolución de las medidas de tomografía de coherencia óptica en dos pacientes con neuritis óptica del ojo izquierdo. En la fase aguda,
en el primer paciente (a), como en los dos tercios de los pacientes, el fondo de ojo inicial fue normal con un grosor de la capa de fibras nerviosas
de la retina dentro de los parámetros normales (marcados en verde por defecto en la máquina). En el segundo paciente (c), en el fondo de ojo
se observó un edema de papila, con un aumento muy marcado del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (marcado en azul y/o lila por
defecto en la máquina). En ambos casos, en la fase crónica –transcurridos al menos seis meses desde el inicio de la sintomatología– (b y d), se ob-
serva una pérdida de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (marcado en amarillo y/o rojo por defecto en la máquina), especialmente
del sector temporal (T) y del haz papilomacular (PMB), con una asimetría de esta medida entre ambos ojos de > de 5 μm. OD: ojo derecho; OS:
ojo izquierdo.

a b

c d

Se han ensayado otros fármacos con resultados ne- dios de NO en ensayos clínicos ha facilitado la eva-
gativos, como las inmunoglobulinas intravenosas, la luación de terapias neuroprotectoras y remielini-
amilorida, la biotina, la eritropoyetina humana re- zantes [76]. Futuros estudios deberían definir qué
combinante, la vitamina D y el fingolimod [71-75]. cambios en los valores de PEV, medidas de OCT o
RM se corresponden con efectos clínicamente sig-
nificativos y, por lo tanto, podrían usarse como ob-
Conclusiones jetivos principales en ellos. Sin embargo, todavía no
se ha comprobado la existencia de una ventana te-
La descripción de nuevas entidades etiológicas ha rapéutica. Estudios retrospectivos en NMOSD sí
redefinido aspectos que van desde la epidemiología sugieren la existencia de esta ventana, pero este
hasta el tratamiento y el pronóstico de la NO. Avan- efecto no se ha comprobado en ensayos clínicos. De
ces en las exploraciones complementarias han me- demostrarse esta hipótesis, se deberían realizar es-
jorado nuestro conocimiento de la fisiopatología, tudios similares en la EM y la MOGAD, así como
tratamiento y pronóstico de la NO. El uso de episo- con episodios inflamatorios de otras topograf ías.

www.neurologia.com Rev Neurol 2022; 74 (3): 93-104 101

B. Rodríguez-Acevedo, et al

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B. Rodríguez-Acevedo, et al

Optic neuritis: aetiopathogenesis, diagnosis, prognosis and management

Abstract. The main causes of optic neuritis (ON) are multiple sclerosis (MS), neuromyelitis optica spectrum disorder
(NMOSD) and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody disease, also known as MOGAD. When all screening is
negative, we can speak of idiopathic ON, although this diagnosis should be provisional. ON can be diagnosed clinically
and paraclinical tests are not routinely required to confirm it. However, tests such as magnetic resonance imaging (MRI),
visual evoked potentials (VEP) and optical coherence tomography (OCT) can lend support to the diagnosis if the clinical
presentation is atypical. The use of new MRI sequences, OCT, multifocal VEPs and the determination of neurofilaments
has allowed ON to be used as a model for remyelination and neuroprotection, leading to phase II clinical trials. Some of
these drugs, such as opicinumab, clemastine, phenytoin or simvastatin, have shown positive results; however, their
clinical effect remains to be defined. It is accepted that corticosteroids do not improve the long-term prognosis of ON,
although some retrospective studies suggest that there is a therapeutic window from the onset of symptoms.
Plasmapheresis has also been shown to be effective in patients with ON. In this review we will address basic aspects of the
management of ON, in the fundamental context of MS, NMOSD and MOGAD, with emphasis on etiopathogenic,
diagnostic, prognostic and therapeutic developments.
Key words. MOGAD. Multiple sclerosis. NMOSD. Optic neuritis. Remyelination. Visual evoked potentials.

104 www.neurologia.com Rev Neurol 2022; 74 (3): 93-104