ABDOMEN AGUDO:

Síndrome clínico caracterizado por dolor intenso de evolución inferior a 48-72 horas, constante,
intenso, que se acompaña de afectación del estado general y de una palpación abdominal
dolorosa.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO:

El dolor abdominal agudo (DAA) incluye todas aquellas situaciones clínicas donde el síntoma
principal es la sensación dolorosa abdominal intensa, siendo uno de los motivos más frecuentes de
consulta en un Servicio de Urgencias Pediátrica (SUP)1,2. El dolor puede ser secundario a múltiples
causas, tanto relacionadas con patología abdominal como extraabdominal. Puede estar originado
en un segmento del tubo digestivo, una víscera sólida u otra estructura abdominal (hígado, bazo,
páncreas, vesícula o mesenterio), el sistema genitourinario, la columna vertebral, la piel o en la
pared abdominal. El origen extraabdominal puede estar en el tórax, genitales, sistema ORL o ser
neuropsicológico. Una buena anamnesis y exploración física son esenciales en la valoración del
DAA para identificar de manera prioritaria un abdomen agudo e instaurar el tratamiento de
manera urgente.

ETIOLOGÍA:

Se debe destacar por su frecuencia dentro de las causas de AA en Pediatría la apendicitis en el

niño mayor (>5 años) y la invaginación en el lactante (<2 años). La apendicitis aguda en los niños
menores de 5 años puede tener una presentación menos característica y una progresión más
rápida de la infección a formas complicadas, y la invaginación puede manifestarse con cuadros de
letargia, hipotonía, debilidad aguda, alteración brusca del nivel de consciencia o episodios
paroxísticos, aunque no exista ninguno de los signos clásicos de presentación de la enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA:

Por su mecanismo de producción puede ser de 3 tipos:

Visceral, somático y referido.

Dolor visceral: Se origina en los órganos cubiertos por peritoneo visceral. Los receptores
del dolor se encuentran en la pared muscular de las vísceras huecas y en la cápsula de los órganos
macizos.
El estímulo es transmitido por las vías aferentes viscerales junto con los nervios dorsales hasta
las astas dorsales de la médula espinal, y de allí a los centros nerviosos superiores.

o Los receptores son sensibles al estiramiento o contracción de una víscera hueca:

obstrucción del intestino delgado.

o La distensión de la cápsula de un órgano macizo: hepatitis, pancreatitis.

o Isquemia: trombosis mesentérica.

o Inflamación: Apendicitis, colescistitis.

Dolor somático: Se genera en el peritoneo parietal. Al que inervan fibras nerviosas espinales
que van desde los segmentos T7 a L1. El estímulo es inflamatorio y puede ser bacteriano
(peritonitis) o químico (jugo gástrico estéril por perforación de una úlcera duodenal). Lo acompaña
espasmo reflejo de la musculatura abdominal, se localiza en el sitio de la lesión, es intenso, de
aparición brusca y se agudiza con los movimientos, la tos y la respiración.

EJEMPLO: APENDICITIS AGUDA.

El dolor es de tipo visceral, desencadenado por la obstrucción de la luz y la distensión de la

pared del apéndice. Inicialmente es común percibirlo en el epigastrio. A medida que progresa,
estimula el peritoneo parietal y el dolor cambia. Se instaura en la Fosa ilíaca derecha, (en el punto
medio de la línea entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo: es el punto de McBurney).
Intenso y con contractura muscular localizada.

Dolor referido: Surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia del órgano afectado.

Lo conducen axones propioceptivos y termina en el asta dorsal, donde también convergen los
estímulos conducidos por los axones somáticos aferentes de la piel. El cerebro no discrimina cuál
axón ingresa el estímulo y proyecta la sensación a la piel.

EXAMEN FISICO:

Inspección: en busca de cicatrices de cirugía previa, bultomas (hernias incarceradas), hematomas

(traumatismos, maltrato) o lesiones cutáneas que pueden ser exantemáticas debidas a infecciones
víricas o por una anafilaxia, o por otro lado, localizadas como un eritema nodoso o un pioderma
gangrenoso. • Auscultación: en todos los cuadrantes del abdomen, observando si hay un aumento
en los ruidos hidroaéreos (gastroenteritis) o una disminución (obstrucción, peritonitis o íleo). •
Percusión: podremos valorar si hay timpanismo (meteorismo o, por el contrario, si presenta signos
de alarma, una obstrucción o perforación intestinal) o matidez (visceromegalias). • Palpación:
debe realizarse de manera relajada para conseguir la colaboración del niño, empezando por el
punto donde refiera menos dolor hasta la zona más dolorosa, realizando por último los distintos
signos apendiculares3 : psoas, Rovsing, Blumberg o de patología de la vesícula biliar (Murphy).
Debe valorarse la presencia de masas (invaginación intestinal, abscesos, tumores) y
visceromegalias (secuestro esplénico o crisis hemolítica en pacientes con anemia falciforme).
De sospecharse un Abdomen Agudo es conveniente realizar pruebas radiológicas o de laboratorio
para completar su evaluación. La ecografía abdominal es la técnica de elección si se sospecha una
apendicitis aguda o una invaginación, mientras que la radiografía abdominal es útil en la
obstrucción o perforación intestinal.

APENDICITIS AGUDA:

o El diagnóstico es clínico.

o Para confirmar el dx: Se realiza una ecografía abdominal.

o Cuando el apéndice es visualizado, la ecografía tiene una S del 98% y cuando no 50%.

o La HC en apendicitis no es imprescindible, pero cifras absolutas superiores a 10 000

leucocitos/mm3 y 7500 neutrófilos/mm3 apoyan el diagnóstico de apendicitis.

Se han establecido distintas escalas, siendo la más usada la de Samuel o también llamada Pediatric
Appendicitis Score (PAS). Se usa para estratificar el riesgo y así guiar la actuación, antes se usaba
para identificar pacientes con alto riesgo de necesitar cirugía, pero se ha demostrado
posteriormente que no puede ser usada para tal propósito.

INTUSUSCEPCIÓN INTESTINAL: la ecografía abdominal es el estudio de elección que permite la

visualización de la invaginación, definir la extensión de la misma y la identificación de una posible
cabeza de invaginación. Es una prueba muy sensible en manos expertas, con alto valor predictivo
positivo (VPP) y VPN. En situaciones de deshidratación o mal estado general se realizará un análisis
de sangre que incluya: hemograma, iones, gasometría, urea y creatinina.

En niños los síntomas se caracterizan por la triada clásica donde se presenta masa abdominal
palpable en forma de salchicha, heces color rojo (como jalea de grosella) y dolor abdominal agudo;
además de vómitos.

o El diagnóstico mediante ecografía: el signo clásico es la imagen en “diana” en una vista

transversal y de “pseudoriñón” en una vista longitudinal.
Malrotación o vólvulo del intestino medio: la radiografía abdominal solo estaría indicada ante
sospecha de obstrucción o perforación intestinal pero no es diagnóstica. La ecografía podría ser de
utilidad en estos casos para disminuir la radiación, pero en la edad pediátrica todavía no hay datos
concluyentes. Es preciso la realización de una analítica de sangre que incluya hemograma, iones y
equilibrio ácido-base

ASCARIOSIS (ASCARIS LUMBRICOIDES):

Forma parasitaria infectante: Huevos larvados

Hábitat: Intestino delgado

Vía de infección: oral

Huésped: hombre

Período de incubación: 15 días

Se define la oclusión intestinal por ascaris como el cuadro clínico caracterizado por fiebre, vómitos,
distensión abdominal y ausencia de evacuaciones en las últimas 24 horas a su ingreso y en algunas
ocasiones con evidencia clínica (expulsión de ascaris por boca o recto), de laboratorio
(coproparasitoscópico positivo para ascariasis) o radiológico con radiografía simple de abdomen
(madeja de estambres, o migajón de pan) y la oclusión intestinal generalmente se comporta como
abdomen agudo y subsecuentemente cirugía

En los casos de oclusión parcial la administración de pamoato de pirantel o mebensole precipita la

obstrucción intestinal, ya que su mecanismo de acción causa parálisis espástica en los gusanos.

CICLO DEL ASCARIS LUMBRICOIDES: Es la helmintiasis más frecuente y con mayor distribución a
nivel mundial. Tras ingestión de material contaminado, las LARvas eclosionan en INTESTINO
DELGADO, atraviesan la pared intestinal, se incorporan al sistema portal y llegan nivel pulmonar,
donde penetran en los alveolos y ascienden hasta vías respiratorias altas que por la tos y
deglución, llegan de nuevo a ID, donde se transforman en adultos, producen nuevos huevos, que
se eliminan por material fecal.

Durante la fase intestinal de los adultos, los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar
diarrea leve intermitente, dolor abdominal, náuseas y vómitos. En esta fase los parásitos pueden
originar complicaciones mecánicas tales como oclusión biliar o intestinal

La obstrucción por A. lumbricoides debe ser sospechada en todos los casos de oclusión intestinal
en niños. Existen factores de riesgo que resultan en oclusión intestinal por A. lumbricoides:

1. Múltiples parásitos que forman un bolo grande, el cual produce una obstrucción mecánica
de la luz intestinal.

2. Los helmintos actúan como un punto de ancla para una invaginación intestinal o provocar
un vólvulo de intestino delgado.
 3. Los parásitos pueden alojarse en la válvula íleo-cecal, donde la secreción de neurotoxinas
parasitarias estimulan la contracción del intestino delgado, misma que en conjunto con los
helmitos pueden obstruir la luz intestinal.

Tratamiento: En la exploración quirúrgica se realiza el procedimiento de comprimir y desplazar

la madeja de parásitos de forma manual (ordeñamiento) es lo más comúnmente utilizado como
tratamiento. Sin embargo, si dicha maniobra no da resultado, los helmintos pueden ser
extraídos por enterotomía. Si el intestino muestra evidencia de gangrena o infarto, será
necesaria la resección intestinal.

TRATAMIENTO abdomen agudo: El tratamiento definitivo dependerá de la causa del dolor

abdominal, pero la prioridad es seguir la secuencia ABCDE para la estabilización del paciente. El
dolor abdominal puede ser la presentación de distintas enfermedades y, hasta esclarecer su causa,
el paciente permanecerá a dieta absoluta. La analgesia no enmascara el diagnóstico y no retrasa el
tratamiento. La siguiente prioridad es identificar al niño que requiere cirugía urgente, en el cual se
iniciará sueroterapia intravenosa según estado de hidratación para mejorar el volumen
intravascular.

Apendicitis aguda: Según sea esta complicada o no se administrará un régimen antibiótico u otro
previo a la cirugía:

• Apendicitis no complicada: cefoxitina IV 40 mg/kg (máximo 60 minutos antes). En alérgicos a

beta-lactámicos: gentamicina IV 5 mg/kg (infusión en 30-60 minutos) + metronidazol IV 10 mg/kg
cada 8 horas (infusión en 30-60 minutos).

• Apendicitis complicada: Piperazilina-tazobactam IV <40 kg 100mg/kg cada 8 horas y >40 kg 4

gramos cada 8 horas o meropenem IV 20 mg/kg cada 8 horas.

Invaginación intestinal: en el 80-90% de los casos, el tratamiento es conservador con enema

hidrostático de suero salino fisiológico bajo sedación/analgesia IV18. El tratamiento será
quirúrgico si el paciente tiene: mal estado general, alteraciones electrolíticas graves, una
perforación intestinal, se sospecha un proceso de base que actúa como cabeza de invaginación
(por ejemplo, linfoma) o fracasa la reducción mediante enema.

NEONATAL:

1. La atresia duodenal: Afecta a 1/10000 nacidos vivos. En la ecografía prenatal, además del
polihidramnios, se puede observar dilatación gástrica y de parte del marco duodenal.
Clínica: Dependiendo donde este situada en relación con la ampolla de Vater, los vómitos
pueden ser gástricos, por encima, o más frecuentemente biliosos, por debajo de la misma.
 El epigastrio puede estar abombado. Ocasionalmente, en los primeros días de vida, puede
haber expulsión de meconio algo teñido. Se asocia con frecuencia a otras anomalías como
la trisomía 21. Diagnóstico: La imagen característica en doble burbuja en la radiografía
simple de abdomen confirma el diagnóstico. Si hay paso de algo de gas al intestino distal
hay que pensar en una estenosis duodenal.

Dx: Rx abdomen simple: doble burbuja en cámara gástrica y primera porción del duodeno
dilatada.

2. Atresia yeyunoileal Clínica: Distensión abdominal por meteorismo y vómitos biliosos. En

los primeros días de vida puede haber expulsión de pequeñas cantidades de meconio
grisáceo. Diagnóstico: Importante dilatación de asas intestinales en la radiografía simple.
Según el número de niveles hidroaereos presentes en la radiografía lateral con rayo
horizontal se puede deducir si la obstrucción es más o menos baja. Tratamiento:
Descompresión preoperatoria con sonda nasogástrica. Revisión quirúrgica.
3. ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG La ausencia de las células ganglionares del plexo
nervioso autónomo en el segmento distal intestinal provoca una alteración de su
motilidad con interrupción de las ondas peristálticas que llegan al mismo. Se produce una
obstrucción funcional con dilatación progresiva del intestino desde la zona de transición
hasta la sana. Es la segunda causa de obstrucción digestiva neonatal y su incidencia es de
1/5000 recién nacidos vivos. Afecta más a los varones, en proporción 4:1.