DIABETES

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el

páncreas no sintetiza suficiente insulina o cuando el organismo no
es capaz de utilizar de forma efectiva la insulina sintetizada. En
nuestro entorno, la mayoría de pacientes diabéticos se identifican
en controles rutinarios al detectar valores anormalmente elevados
de glucemia. El principal objetivo terapéutico es el adecuado control
de los niveles de glucemia de los pacientes, ya que existe una clara
correlación entre estos y la aparición de las complicaciones de la
diabetes.

Definición

La diabetes es una enfermedad crónica que se produce bien porque

el páncreas no sintetiza suficiente insulina o esta no es utilizada de
forma efectiva por el organismo. La insuficiente actuación de la
insulina, hormona responsable de regular el metabolismo de la
glucosa, causa hiperglucemia que, si no se controla, provoca a lo
largo del tiempo daños en los capilares sanguíneos y las
terminaciones nerviosas que repercuten en el funcionamiento de
diversos órganos y sistemas.

La presentación clínica de la enfermedad incluye una serie de

síntomas característicos:

• Poliuria

• Polidipsia

• Polifagia

• Alteración repentina del peso

• Cansancio extremo

• Falta de concentración
• Vómitos y dolor de estómago

• Cosquilleo o adormecimiento de manos y pies

• Visión borrosa, infecciones frecuentes y dificultad para curar

heridas

Según las estimaciones de 2014, la prevalencia mundial de la

diabetes era del 9% en adultos mayores de 18 años y la OMS prevé
que será la séptima causa de mortalidad en el año 2030. En 2012
fallecieron 1,5 millones de personas como consecuencia directa de
la diabetes, el 80% de los casos localizados en países de ingresos
bajos y medios. En España, según los resultados del estudio
Di@bet.es, un 13,8% de la población mayor de 18 años padece
diabetes tipo 2, de los que prácticamente la mitad (6%) desconoce
que la padece. Este desconocimiento conlleva una falta de control
que implica mayor riesgo de sufrir complicaciones. Estás son menos
graves cuanto antes se inicie el tratamiento, lo que reviste una gran
trascendencia si se tiene en cuenta que suelen verse afectados
órganos importantes como los riñones, ojos, corazón y sistema
nervioso.
Tipos de diabetes

La diabetes se clasifica en 4 categorías:

• Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1), también conocida como insulino-

dependiente o diabetes de juventud. Se trata de una situación de
hiperglucemia secundaria a un déficit absoluto de insulina.
Constituye el 5-10% de los casos de diabetes. En la mayoría de los
casos se debe a una reacción de autoinmumidad en la que se
detectan anticuerpos frente a las células β pancreáticas,
productoras de insulina. Suele asociarse a otras enfermedades
autoinmunes (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto,
enfermedad de Addison, vitíligo, enfermedad celíaca, hepatitis
autoinmune, miastenia grave, anemia perniciosa) en las que están
presentes autoanticuerpos organoespecíficos.

Existe una predisposición genética, de manera que se observa

mayor riesgo de desarrollarla en familiares de personas afectadas y
se han detectado varios genes cuya presencia se asocia a un
mayor riesgo de DM1 (tabla 1).
También influyen factores dietéticos (como la exposición temprana
a proteínas de la leche de vaca y a cereales o a la deficiencia de
vitamina D), obstétricos (preeclampsia, enfermedad neonatal
respiratoria y edad materna superior a 25 años incrementan el
riesgo, mientras que el bajo peso al nacer lo disminuye) y ciertas
viriasis (enterovirus, coksakie).

En los pacientes en los que no se detecta la presencia de estos

anticuerpos, se habla de una DM 1 de tipo idiopático.

La prevalencia de la diabetes es mayor en varones con edades

comprendidas entre 30 y 69 años y en mujeres mayores de 70 años

• Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), no insulinodependiente o de

comienzo en la edad adulta. Se caracteriza por una cierta
resistencia a la insulina, que puede asociarse también a una
deficiencia relativa de la misma. Dado que las células β son
funcionales, en la mayoría de estos pacientes no es necesario
administrar insulina exógena y pueden utilizarse en su lugar los
antidiabéticos orales. Representa el 90-95% de los casos y es
frecuente que esté asociada a la obesidad, factor que por sí mismo
causa resistencia a la insulina. También se ha observado una
relación directa con el acúmulo de grasa abdominal, –incluso en
sujetos no obesos– la edad y la falta de ejercicio. En algunos casos,
se asocia a una cierta predisposición genética no bien conocida.

• Diabetes Gestacional. Es la que se diagnostica durante el

segundo o tercer trimestre del embarazo. Suele ser asintomática
aun cuando no se trate. Si bien en la mayoría de los casos los
niveles de glucemia se normalizan tras el parto, las mujeres que la
han sufrido presentan mayor riesgo de desarrollar la afección a lo
largo de su vida, especialmente en los posteriores embarazos.
Afecta del 5 al 7% de todos los embarazos. Su importancia se debe
a que se aumenta el riesgo de complicaciones: sufrimiento fetal,
macrosomía, muerte intrauterina, partos por cesárea y problemas
neonatales, además de un ligero incremento de malformaciones
fetales.

• Diabetes Mellitus Secundarias. Son menos frecuentes y pueden

deberse a varios factores:

• Alteraciones hormonales como aumento de glucagón,

catecolaminas, cortisol u hormona del crecimiento.

• Enfermedades pancreáticas, como pancreatitis o tumores.

• Uso prolongado de fármacos como glucocorticoides, antipsicóticos
u hormonas tiroideas.

• Infecciones por virus: citomegalovirus, rubeola congénita.

• Alteraciones cromosómicas: Síndromes de Down, Klinefelter,

Turner,…

Factores de riesgo

Existen una serie de situaciones asociadas al desarrollo de la

diabetes, especialmente en la DM2 y cuyo adecuado control
disminuye la probabilidad de aparición de complicaciones
cardiovasculares, principal causa de morbimortalidad en estos
pacientes.

• Sexo y edad: Existe una mayor prevalencia en varones entre 30 y

69 años y en mujeres mayores de 70 años. También se produce un
aumento con la edad: mientras que en menores de 60 años la
incidencia es inferior al 10%, entre quienes tienen de 60 a 79 años
es del 10-20%.
• DMG: el riesgo es mayor en mujeres que la han padecido durante
el embarazo y la probabilidad de desarrollar la DM2 es mayor
durante los cinco años siguientes al embarazo y disminuye
significativamente a partir de los 10 años.

• Obesidad: es el factor de riesgo más importante. Junto con la

distribución viscero–abdominal de la grasa, que se incluyen en el
denominado síndrome metabólico, considerado como marcador de
riesgo para la enfermedad cardiovascular prematura, en especial en
pacientes con DM. En general se considera factor de riesgo el IMC
≥27 que incluye tanto a la obesidad como al sobrepeso.

• Dislipemia: existe una clara relación entre la hipercolesterolemia y

el aumento del cLDL con la enfermedad arteriosclerótica en la
población general y en especial la diabética.

• Hipertensión arterial: la prevalencia de HTA en pacientes

diabéticos es superior al 60%. Un control adecuado de la misma
permite reducir entre un 32-44% la morbilidad cardiovascular, al
referirse a las manifestaciones coronarias y las vasculares
cerebrales.
• Riesgo aterotrombótico: la diabetes en si conlleva un riesgo de
hipercoagulabilidad, por aumento de fibrinógeno, haptoglobulina y
alteraciones en la función de las plaquetas.

• Tabaco: se conoce la relación que existe entre el riesgo

cardiovascular y el tabaco y se ha observado que el abandono del
tabaco mejora la glucemia y disminuye la albuminuria.

Prediabetes

Se utiliza este término (o su equivalente hiperglucemia intermedia o

disglucemia) para definir una situación clínica en la que los
pacientes presentan niveles elevados de glucosa en ayunas (GBP)
y/o intolerancia a la glucosa (ITG) a las 2 h del test de tolerancia
oral a la glucosa (TTOG) por carga de 75 g. La prediabetes conlleva
mayor riesgo de desarrollar DM2 y padecer complicaciones
cardiovasculares.
En el estudio Di@bet realizado en España en 2012, se obtuvo como
resultado que un 14,8% de los adultos estudiados padecían algún
tipo de prediabetes: GAA 3,4%, ITG 9,2% y ambas, el 2,2%.

Para diagnosticar la prediabetes se emplean los valores de:

• GBP: la OMS establece este valor por encima de 110 mg/dl (6,1
mmol/l) y la ADA entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l).

• ITG: se define como la obtención de un valor de glucemia entre

140 y 200 mg/dl a las dos horas de administrar 75g de glucosa por
vía oral (test de tolerancia a la glucosa).

• HbA1c: La ADA fija los valores entre 5,7 y 6,4 % y el National

Institute for Health and Care Excellence (NICE) entre 6 y 6,4%.

También es importante controlar los factores de riesgo. Se trata de

los mismos que se han asociado a la diabetes, ya comentados
anteriormente. Se recomienda prestar especial atención al peso,
presión arterial, dislipemia, tabaquismo, riesgo cardiovascular,
hábitos nutricionales y actividad física, ya que un control sobre ellos,
puede retrasar o evitar la aparición de la diabetes y otras
complicaciones cardiovasculares.

Complicaciones asociadas a la diabetes

El principal objetivo terapéutico en los pacientes diabéticos es el

adecuado control de los niveles de glucemia, ya que existe una
clara correlación entre éstos y la aparición de las complicaciones de
la diabetes.

Estas complicaciones se clasifican en agudas, crónicas o

microvasculares

• Agudas

Hipoglucemias. Se acepta como valor de referencia que la glucosa

plasmática esté por debajo de 70 mg/dl (3,9 mmol/l). Los síntomas
que se presentan son de dos tipos: adrenérgicos (producidos en
respuesta a los bajos niveles de glucemia, cuando el organismo
sintetiza catecolaminas para contrarrestar los efectos de la insulina)
y neuroglucopénicos, que son los originados en el cerebro como
consecuencia de la falta de azúcar.
• Adrenérgicos: ansiedad, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia,
palidez, debilidad, sudor frío, hambre, temblor, nauseas…

• Neuroglucopénicos: cefalea, lentitud, confusión mental, mareo,

debilidad, visión borrosa, sensación de frío o calor, comportamiento
anormal, delirio, convulsiones…

La hipoglucemia puede ser leve, moderada o grave, en función de

que el paciente que la sufre sea capaz de autocontrolar los
síntomas, necesite autotratarse o precise incluso la asistencia de
otra persona (porque se produce una pérdida de la consciencia).
Una clasificación más completa (3) es la siguiente:

• Severa: cuando se requiere la ayuda de otra persona para la

administración de hidratos de carbono, glucagón o medidas de
resucitación. Se acompaña de síntomas graves de
neuroglucopenia.

• Sintomática documentada: se presentan los síntomas típicos de

hipoglucemia con una medida de la glucemia <70 mg/dl.
• Asintomática: aunque no se acompaña de los síntomas, la medida
de glucemia da valores inferiores a 70 mg/dl.

• Sintomática probable: cuando se produce un cuadro de

hipoglucemia por los síntomas, pero no se ha realizado una medida
de la misma.

• Relativa: cuando el paciente refiere haber sufrido los síntomas

típicos, pero las mediciones dan valores por encima de 70mg/dl.

La etiología es muy variable (dosis excesiva de insulina o

hipoglucemiantes orales, disminución de la ingesta de alimentos,
ejercicio intenso, consumo de alcohol elevado, consumo
concomitante de medicamentos que pueden potenciar la
hipoglucemia, disminución del filtrado glomerular,…), por lo que los
pacientes han de conocer qué situaciones aumentan el riesgo,
siendo la prevención, la estrategia principal para prevenirlas.

El tratamiento se basa en la ingestión de alimentos que contengan

glucosa o hidratos de carbono (zumo de frutas, refresco de cola, 2
sobres de azúcar). Es de elección la glucosa pura, administrando a
continuación hidratos de carbono de acción lenta. En aquellos
pacientes que no estén conscientes o no puedan tomar alimento, se
utilizará glucagón intramuscular, subcutáneo o intravenoso, para
que se movilicen las reservas de glucosa hepática.

Hiperglucemias. Representan el signo característico a la hora de

definir una diabetes, y la intensidad de las mismas está
directamente relacionada con la gravedad de las complicaciones a
largo plazo. Se distinguen dos situaciones:

• Hiperglucemia hiperosmolar: la glucosa plasmática es > 600 mg/dl

(>33mmol/dl) y la osmolalidad >320 mOsmol/kg, siendo la causa
subyacente un déficit relativo de insulina acompañado de un aporte
insuficiente de líquidos. Requiere tratamiento hospitalario para
compensar déficit de insulina y reponer la homeostasis.

• Cetoacidosis diabética: asociada sobre todo a la DM1 (en su

inicio). La causa es un déficit de insulina que conduce a
hiperglucemia (>250 mg/ dl) y acidosis derivada del aumento de
oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetónicos. También
puede estar causada por una enfermedad interrecurrente o por
disminución inapropiada u omisión de insulina. Como resultado se
produce: hiperglucemia >300 mg/dl, diuresis osmótica (lo que puede
ocasionar deshidratación), niveles de cuerpos cetónicos >3mmol/l y
acidosis metabólica (pH<7,35). Los síntomas que presenta son:
deshidratación acompañada de hipotensión, taquicardia y signo del
pliegue (al pellizcar la piel, tarda varios segundos en recuperarse),
conciencia variable, olor cetósico, vómitos, dolor abdominal y en
último lugar, coma (sobre todo en pacientes de edad avanzada con
larga evolución de la enfermedad).

• Crónicas

Su gravedad guarda relación directa con la hiperglucemia. Sin

embargo, como ya se ha indicado, el control glucémico debe
individualizarse según la esperanza de vida y la presencia de otras
complicaciones vasculares, lo que implica que en algunos casos
sea menos intenso. Un buen control metabólico en la DM1 y en la
DM2 puede retrasar el inicio y evolución de estas complicaciones.

Dependiendo del calibre de los vasos afectados se van a clasificar

en microvasculares y macrovasculares.
El control glucémico debe individualizarse según la esperanza de
vida y la presencia de otras complicaciones vasculares, lo que
implica que en algunos casos sea menos intenso

Microvasculares.

• Nefropatías: son la primera causa de insuficiencia renal en los

países desarrollados, aunque su incidencia está disminuyendo en el
caso de la DM1. Se puede llegar a producir un fallo renal, cuyo
grado se evalúa mediante la determinación de albumina en orina (≥
30mg/g) y la medida del filtrado glomerular. Para evitarlas se
recomienda: mantener valores de HbA1c < 7%, corregir los factores
de riesgo cardiovascular, ajustar la ingesta de proteínas a
0,8g/kg/día, controlar la tensión arterial <140/90 mm Hg y evitar el
consumo de fármacos nefrotóxicos.

• Neuropatías: también se consideran microvasculares las

alteraciones de las terminaciones nerviosas, que afecta a un
pequeño porcentaje de diabéticos (10-15%). Existen tres tipos
principales:
• Sensitivo–motora: comienza con pérdida de sensibilidad y
percepción táctil incorrecta, pudiendo presentarse también
hiperestesia. Es la más frecuente, afecta sobre todo a los pies y se
intensifica por la noche.

• Autonómica: los nervios comprometidos son los digestivos, por lo

que se producen trastornos en la digestión o alteraciones del ritmo
intestinal. Puede afectarse también el sistema cardiovascular,
provocando síncope e hipotensión.

• Mononeuropatías diabéticas: afectan de forma aislada y súbita a

distintos nervios, aunque su pronóstico es bueno y tienden a
desaparecer sin dejar secuelas. Se previenen con un buen control
glucémico, y se tratan administrando analgésicos junto con otros
fármacos indicados para neuropatías (antidepresivos tricíclicos,
gabapentina, pregabalina). También puede utilizarse el TENS.

• Retinopatía severa: es una de las causas más frecuentes de

ceguera en el mundo desarrollado. Suele comenzar con pequeños
trastornos de la visión pudiendo terminar en pérdida completa de la
vista, lo cual puede evitarse mediante diagnostico precoz, control de
los factores de riesgo (hiperglucemia, hipertensión arterial,
obesidad, hiperlipidemia…) y paliarse con un tratamiento adecuado
(fotocoagulación con láser y cirugía).

Macrovasculares. Se incluyen en este grupo diferentes

enfermedades cardiovasculares, como los ataques cardíacos, los
accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia circulatoria de
miembros inferiores.

• Enfermedad cardiovascular: es una de las complicaciones que con

mayor frecuencia padecen los pacientes diabéticos, siendo la
mortalidad en estos, superior a los no diabéticos, incluso si los
últimos tienen antecedentes de infartos. Aunque las causas no
están muy claras, la hiperglucemia es responsable de la
ateroesclerosis, causando dificultad de flujo sanguíneo y sus
posteriores consecuencias (infarto de miocardio, dolor en
extremidades, dificultad de curación de heridas). Por ello, se
recomienda un control exhaustivo de los factores de riesgo
cardiovascular como la hiperglucemia, dislipemias, obesidad, estrés
oxidativo, hipertensión arterial y la coagulación.

• Pie diabético: es una complicación con etiología múltiple en la que

intervienen la neuropatía, la vasculopatía periférica y la infección.
Se presentan lesiones o úlceras causadas por traumatismos, con
importante morbilidad, que puede incluso hacer necesario llegar a
amputaciones. Sobre su evolución, tratamiento y prevención se
tratará en otro artículo de esta serie.

Debido a que la inmunidad en pacientes diabéticos se ve

comprometida, es frecuente que aparezcan infecciones. Las más
habituales se producen por hongos y suelen localizarse en área
genital, boca, pies y pliegues cutáneos

• Otras

Infecciones: debido a que la inmunidad en pacientes diabéticos se

ve comprometida, es frecuente que aparezcan infecciones. Las más
habituales se producen por hongos y suelen localizarse en área
genital, boca, pies y pliegues cutáneos. Se considera a estos
pacientes como dianas en la estrategia de vacunaciones como son
el neumococo y la gripe.

Fiebre: durante el proceso febril se produce un aumento del

catabolismo y de la resistencia a la insulina, con lo que puede
aumentar la glucosa y causar cetonemia y cetonuria. Por ello, es
importante que mientras persista la fiebre, se controlen más
estrictamente los niveles de glucosa y de cuerpos cetónicos,
teniendo en cuenta que puede ser necesario aumentar las dosis de
insulina o de antidiabéticos orales (con excepción de la metformina,
la cual deberá suspenderse porque su uso conlleva mayor riesgo de
acidosis láctica). Se recomienda aumentar la ingesta de líquidos,
controlar las proteínas y grasas, sin cambiar la cantidad de hidratos
de carbono y acudir al médico si se presenta fiebre >38º, vómitos o
diarrea.