Plastia inguinal laparoscópica

transabdominal preperitoneal
(TAPP): experiencia de un solo
centro

Transabdominal pre-peritoneal
(TAPP) inguinal hernioplasty: a
single center´s experience
equation of inguinal hernia
recurrence

10.20960/rhh.00297

10/08/2021
Plastia inguinal laparoscópica transabdominal preperitoneal
(TAPP): experiencia de un solo centro
Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) inguinal hernioplasty: a
single center´s experience

José Antonio García Castellanos1, Armando Pereyra Talamantes2, Ricardo

Rosales Rocha3, Juan Eduardo Flores Martín3, Humberto Salvador López
Téllez3
Clínica de Pared Abdominal. Departamento de Cirugía General. 2Clínica
1

de Bariatría. Departamento de Cirugía General. 3

Departamento de
Cirugía General. Hospital Central Militar. Ciudad de México (México)

Autor para correspondencia: Ricardo Rosales Rocha. Departamento de

Cirugía General. Hospital Central Militar. Periférico Bulevar Manuel Ávila
Camacho, s/n. Militar Miguel Hidalgo. 11200 Ciudad de México (México)
Correo electrónico: cirujanorosales@gmail.com

Recibido: 02-03-2020
Aceptado: 09-03-2020

RESUMEN
Introducción: La plastia inguinal libre de tensión reportada por
Lichtenstein en la década de los setenta sigue siendo el estándar de oro
para la reparación de la hernia inguinal por su baja tasa de
complicaciones y recidiva. Recientemente, han ganado terreno las
técnicas laparoscópicas mínimamente invasivas: totalmente
extraperitoneal (TEP) y transadominal preperitoneal (TAPP), logrando,
según la bibliografía, los mismos resultados con una recuperación más
rápida, un tiempo quirúrgico similar y mejores resultados estéticos.
Objetivos: Describir la experiencia en un hospital de tercer nivel en la
realización de plastias inguinales con técnica TAPP y analizar los
resultados.
Material y métodos: Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo de
la base de datos de la Clínica de Pared Abdominal del hospital donde se
realizó el estudio en el periodo comprendido del 10 de abril de 2017 al
11 de diciembre de 2019.
Resultados: Se realizaron 146 plastias con técnica TAPP. El tiempo
quirúrgico promedio fue de 72 minutos, con una morbilidad global del
24.6 %, consistente en cuatro lesiones vasculares (dos lesiones de
arteria testicular y dos de arteria epigástrica). Dos pacientes requirieron
orquiectomía; 12 pacientes presentaron hematomas; 10, seromas; 2,
retención urinaria, y 1, infección del sitio quirúrgico. No se presentaron
recidivas y no hubo mortalidad.
Conclusiones: La morbilidad fue elevada, pero de categoría menor
(Clavien-Dindo 1), y el 5.3 % requirió intervención. En nuestra
experiencia, es una técnica segura y reproducible con morbilidad
significativa. Esta es la serie más grande que se ha reportado en nuestro
país.

ABSTRACT
Introduction: The first tension-free inguinal hernioplasty was reported
in the 70’s decade by Lichtenstein and since then, it has remained the
gold standard for inguinal hernia treatment because of its low
complication and recurrence rate. Recently, minimally invasive
techniques have acquired popularity, namely Totally extra peritoneal
(TEP) and Trans abdominal pre-peritoneal (TAPP) hernioplasties have
reached the same results, faster recovery, comparable operating room
time and better cosmetic results.
Objectives: To describe a tertiary care center’s experience with TAPP
hernioplasty and to analyze the obtained results.
Material and methods: This is a retrospective, descriptive and
transversal analysis of the Abdominal Wall Clinic database of a tertiary
care center which included patients operated from April 10 th, 2017 to
December 11th 2019.
Results: 146 TAPP hernioplasties were performed in the time of the
study. The mean surgical time was 72 minutes, the global morbidity was
24.6 %; it consisted of 4 vascular injuries (2 testicular artery injuries and
2 of the epigastric artery). Two patients required orchiectomy, 12
patients developed hematoma, 10 seroma, 2 urinary retention and 1
patient developed superficial surgical site infection. There were no
recurrences or mortality.
Conclusions: Mortality tough high, was minor (Clavien-Dindo 1) and
only 5.3 % required intervention. In our experience, this was a safe and
reproducible technique with minimal significant morbidity. This is the
biggest series reported on this topic in our country.

Palabras clave: Hernia inguinal, cirugía laparoscópica, TAPP.

Keywords: Inguinal hernia, laparoscopic surgery, TAPP.

INTRODUCCIÓN
La hernia inguinal es uno de los padecimientos quirúrgicos más
frecuentes y, por consiguiente, también su reparación quirúrgica. La
incidencia de hernia inguinal en hombres es del 27-43 % y de 3-6 % en
mujeres1. Se estima que por año se realizan aproximadamente más de
20 millones de plastias inguinales abiertas y laparoscópicas en el
mundo2. Gran parte de los pacientes intervenidos están en edad
productiva, por lo que la adecuada recuperación a corto y largo plazo es
de suma importancia. Se estima que entre el 10 y el 15 % de los
pacientes presentan recurrencia, que necesitarán reintervención en
algún momento de su vida3.
No menos importante son los pacientes que presentan dolor crónico
posterior a la intervención, que se presenta hasta tres meses después
de la cirugía, definido según la International Association for the Study of
Pain (IASP), que es clínicamente significativo en un 10-12 % de los
pacientes intervenidos; incluso algunos llegan a presentar dolor crónico
severo que imposibilita también las actividades cotidianas (1-3 %), lo
que disminuye así en gran forma su calidad de vida. Esto se refleja en
pérdidas monetarias para la empresa y, por consiguiente, para el
paciente2-4.
Entre las causas asociadas para presentar dolor crónico posterior a la
intervención están la hernia recurrente, la edad del paciente, la sección
del músculo cremáster, la experiencia del cirujano, la presencia de dolor
preoperatorio, el material de la malla y su método de fijación y el tipo de
abordaje, abierto o laparoscópico. La incidencia global del dolor
posquirúrgico es aproximadamente del 0.5-6 %, independientemente del
tipo de abordaje5,6.
Después de que Irvin Lichtenstein en 1970 realizará su primer
procedimiento libre de tensión con la colocación de una malla en la
pared posterior del canal inguinal para su reforzamiento, este ha sido
considerado por años el estándar de oro para la reparación de hernia
inguinal debido a sus bajos índices de recurrencia, inferiores al 1 % 7,8.
Después de la primera descripción de Ger en 1990 sobre la técnica
laparoscópica para la reparación inguinal, poco a poco ha ido en
aumento su realización en diferentes países. México no cuenta con un
registro sobre la cantidad de procedimientos laparoscópicos realizados.
Países que sí cuentan con ello son Australia (55 %), Suiza (40 %), Países
Bajos (45 %) y Suecia (28 %)2.
Uno de los procedimientos endoscópicos de más aceptación es la
técnica transabdominal preperitoneal (TAPP). Dentro de sus posibles
ventajas se encuentran: menor tiempo quirúrgico que la técnica TEP
(totalmente extraperitoneal), permite la detección de hernias
contralaterales no diagnosticadas previamente, menor índice de
conversión y menor lesión vascular (vasos epigástricos), además de que,
en diferentes metaanálisis, no existen diferencias significativas
comparadas con la TEP en cuanto a dolor posquirúrgico, complicaciones
transoperatorias y posoperatorias e índice de recurrencias4.
En lo ya mencionado referente al dolor posquirúrgico existen múltiples
metaanálisis en los que, a pesar de que el índice de recurrencia
comparando el abordaje anterior o abierto con el laparoscópico o
posterior no tiene diferencia significativa, sí existe en relación al dolor
posquirúrgico, que tiene menos prevalencia en el abordaje laparoscópico
(18 % frente a 6 %, respectivamente) 4.
Dentro de las variables de importancia a analizar en los pacientes
intervenidos de plastia inguinal tipo TAPP está el tiempo quirúrgico, de
40 minutos para cirujanos expertos y discretamente mayor comparado
con la cirugía abierta, la presencia de seromas (8-22 %), hematomas
(4.2-13.1 %), estancia hospitalaria en días (1.93) y reintervención (0.5
%). En este sentido, se estima que aproximadamente el 15 % de las
cirugías de hernia inguinal se realizan a pacientes con hernia recurrente.
El uso de las técnicas laparoscópicas tiene gran auge para tratamiento,
en especial en este tipo de pacientes con cirugía previa vía anterior o
abierta. Asimismo, para este tipo de procedimiento de reintervención se
necesita la participación de un cirujano más experto; incluso una plastia
previa con utilización de malla ha sido catalogada como una «hernia
compleja»2,4,9-13. Las diferencias, como puede observarse, entre la
evolución de los pacientes sometidos a procedimiento abierto frente al
laparoscópico ya han sido estudiadas en diferentes estudios, incluso
tienen una ventaja más relacionada con la vida sexual y la función
testicular, igual de favorable comparando TEP frente a TAPP 14. Se espera
que la tendencia en adelante sea realizar este procedimiento
laparoscópico a pacientes con hernia inguinal primaria no complicada y
que se reafirme en algún futuro como el estándar de oro para el manejo
de la hernia de la región inguinal15.
El objetivo de este estudio es analizar los resultados obtenidos en los
pacientes intervenidos de plastia inguinal laparoscópica con técnica
TAPP en un único centro. También se mostrará una descripción de los
pasos principales de la técnica utilizada como procedimiento en nuestro
departamento y su tipo de insumo con el fin de hacer el procedimiento
estandarizado.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo con
manejo de datos numéricos y porcentuales, utilizando una base propia
de datos en Excel de la Clínica de Pared Abdominal, adjunta al
Departamento de Cirugía General del Hospital Central Militar (Ciudad de
México). Se incluyen los pacientes intervenidos en el periodo
comprendido entre el 10 de abril de 2017 y el 11 de diciembre de 2019,
durante el que se realizaron un total de 222 plastias inguinales, de las
que 152 (68.46 %) fueron con técnica transabdominal preperitoneal
(TAPP); 48 (21.62 %), plastias totalmente extraperitoneales extendidas
(E-TEP), y 22 (9.9 %), plastias inguinales abiertas.
Tomando como población inicial esas 152 plastias inguinales TAPP
realizadas, se descartaron cinco, ya que inicialmente el procedimiento se
comenzó como E-TEP, lo que requirió conversión a técnica TAPP. Se
descartó un paciente más, ya que presentaba hernia estrangulada que
necesitó la realización de una laparotomía para la resección intestinal
con entero entero anastomosis en el mismo tiempo quirúrgico. Hay que
resaltar que no se hizo la conversión por deficiencia de la técnica de
TAPP. Debido a lo expuesto anteriormente, la población final del estudio
fue de 146 pacientes intervenidos de plastia TAPP ingresados al estudio.

Técnica quirúrgica
Los puntos clave para la realización de la plastia inguinal con técnica
TAPP han sido descritos por diferentes autores e inicialmente dentro de
las guías de la International Endohernia Society (IEHS) del 2011 y
reafirmadas posteriormente por la International Guidelines for Groin
Hernia Management, publicada el 12 de enero de 20182,4.
Nuestro centro hospitalario cuenta con la disposición de casas
comerciales dentro de la sala de quirófano y con diferentes insumos que
nos permiten hacer una sistematización de nuestro procedimiento, que
se describe a continuación:
1. Se solicita al paciente orinar antes de pasar al quirófano para no
colocar la sonda de Foley de forma rutinaria.
2. Paciente en decúbito dorsal, asepsia a base de ChloraPrep y
antisepsia de campos estériles. Todos los pacientes se someten a
anestesia general.
3. Disposición del equipo quirúrgico en el quirófano: el cirujano se
coloca del lado contralateral a la hernia y el ayudante, del lado de
la misma. La torre de laparoscopia se coloca a los pies del
paciente y, en nuestro centro, se utilizan dos monitores: el
principal, de manera oblicua, formando una línea recta entre el
cirujano y la hernia; el segundo, de frente al primer ayudante,
formando una línea de visión cruzada (fig. 1).
4. Se realiza abordaje abierto transumbilical con trócar de balón de
12 mm con insuflación de CO2 a 15 mmhg.
5. Laparoscopia inicial con lente de 5 mm revisando el sitio de
entrada.
6. Trocares de trabajo accesorios de 5 mm. El ipsilateral se coloca en
el sitio de la hernia 2 cm por arriba de la línea arqueada y el lado
contralateral, 1 cm por debajo de dicha línea, ambas por fuera de
la vaina del músculo recto anterior del abdomen (fig. 2).
7. Se da posición Trendelenburg al paciente en 20°.
8. El cirujano trabaja con el puerto de 5 mm contralateral al sitio de
la hernia y con el puerto umbilical de 12 mm, mientras que el
primer ayudante maneja la lente óptica por el puerto de 5 mm
 ipsilateral al sitio de la hernia, lo que le brinda mayor comodidad
en la intervención (fig. 3).
9. Se inicia el corte del colgajo peritoneal 2 cm por encima de la
espina ilíaca antero superior en dirección medial hasta el
ligamento umbilical medial.
10. Se diseca el espacio preperitoneal desde lateral (espacio de
Bogros) hasta medial (espacio de Retzius), haciendo durante este
proceso la realización de la visión crítica del orificio miopectíneo,
con todo lo que esto conlleva.
11. Se realiza cierre de los defectos inguinales iguales o mayores
de 4 cm con sutura barbada V-Loc™ (Medtronic) de calibre 0
continua.
12. Se coloca malla preformada de polipropileno 3DMax
(Bard™) y se utiliza la de tipo ligera en defectos menores de 3 cm
y la pesada, en los iguales o mayores a 4 cm.
13. Se realiza fijación de la malla al ligamento de Cooper con
dispositivo AbsorbaTack™ formado de copolímero de poliéster
sintético absorbible, utilizando el mismo dispositivo para la fijación
del colgajo peritoneal en 4-6 puntos aproximadamente, según sea
necesario, para evitar dejar espacios de malla en contacto con
asas intestinales.
14. Se retiran trócares bajo visión directa y se realiza cierre del
puerto umbilical de 12 mm con Vicryl del 2-0.

Se indica inicio de dieta líquida el mismo día de la cirugía, cuatro horas

después de emerger del evento anestésico, y, posteriormente, dieta
blanda. Se utiliza antibiótico profiláctico a base de cefalosporina una
hora antes de la incisión y un solo AINE después de la cirugía. En caso de
no presentar ninguna complicación posoperatoria inmediata, los
pacientes eran dados de alta a las 24 horas de la intervención con citas
de seguimiento a los siete días, al mes, a los tres y a los seis meses y,
posteriormente, cada año por vía telefónica.
RESULTADOS
Esta población total se divide a su vez en 111 hombres (76.0 %) y 35
mujeres (23.9 %). De estas 66 plastias inguinales con técnica TAPP se
realizaron: 31 derechas (45.2 %); 53 izquierdas (36.3 %) y 27 bilaterales
(18.4 %). El promedio de edad fue de 57.2 años. Esta era una población
homogénea entre hombres y mujeres (57.2 y 57.3, respectivamente)
(tabla I).
De las plastias operadas, 119 fueron hernias inguinales primarias (81.5
%), 25 (17.1 %) recidivantes de abiertas y 2 (1.3 %) de laparoscopias
previas. Se tuvo un promedio de estancia hospitalaria de 1.03 días.
El tiempo quirúrgico promedio fue de 72 minutos, divido entre la primera
y la segunda mitad de los procedimientos (72 minutos frente a 71
minutos, respectivamente). Se presentó una morbilidad global del 24.6
%, divididas estas en complicaciones transoperatorias, posoperatorias
tempranas y posoperatorias tardías. Las complicaciones transoperatorias
fueron un total de 4 (2.7 %), todas de origen vascular. Un paciente
presentó lesión de la arteria testicular que requirió orquiectomía
transoperatoria. Otro paciente presentó también lesión de la arteria
testicular junto a una lesión de vasos epigástricos inferiores (VEI); del
mismo modo, se realizó una orquiectomía con la colocación de un clip
hemostásico en VEI sin ninguna otra complicación posterior. Dos (2)
lesiones de vasos de los elementos del cordón requirieron solo
hemostasia con energía monopolar; de igual forma, sin repercusiones
posteriores tempranas ni tardías.
La morbilidad posoperatoria temprana encontrada fue del 16.9 %. Se
presentaron hematomas en 12 pacientes (8.2 %), seroma en 10 (6.84
%), retención urinaria en 2 (1.3 %) e infección de sitio quirúrgico
superficial en 1 paciente (0.6 %). No se presentaron casos de infección
de malla protésica. La morbilidad tardía fue de 7 (4.7 %), secundaria a
inguinodinia crónica (> 3 meses). No se presentó ninguna recidiva
durante el periodo de estudio.
Por lo anterior, la morbilidad global (transoperatoria y posoperatoria) fue
de 24.6 %. Se utilizó la clasificación de Clavien-Dindo 16 para referirnos
a su gravedad y al manejo requerido para su resolución 16 (tabla II) (fig.
4). No se presentó mortalidad durante el periodo de estudio.

DISCUSIÓN
El advenimiento de la cirugía laparoscópica para la reparación de
hernias inguinales ha traído consigo nuevos procedimientos que han
comprobado su seguridad y su ventaja en muchos aspectos sobre la
reparación habitual abierta. De estas, las dos más difundidas y
practicadas son la plastia TEP y la que es motivo de este estudio, la
plastia tipo TAPP. El tipo de población presente en el estudio fue
homogéneo, con el mismo promedio de edad entre ambos géneros;
además, con la distribución esperada entre incidencia entre hombres y
mujeres de hernia inguinal. Es posible que la sistematización del
procedimiento contribuyera a no tener casos de conversión a cirugía
abierta por motivos propios de la técnica en pacientes con hernia
inguinal primaria, recidivante o bilateral que no requería ninguna
resección intestinal; aun así, el tiempo quirúrgico no presentó cambios
en la primera mitad de los procedimientos unilaterales primarios
comparado con la segunda mitad de estos, aun cuando la curva de
aprendizaje aceptada según las guías internacionales de endohernia se
sitúa entre 50-100 procedimientos, que pueden bajar hasta 30 cuando
se hacen completamente asesorados por un cirujano experto2.
A pesar de que el procedimiento ha logrado estandarizarse en cuanto a
su técnica quirúrgica, esto no se reflejó en una disminución del tiempo
operatorio, cuya causa probable fue el hecho de que esta institución se
considera hospital escuela con formación de médicos residentes, en
donde se da la oportunidad de realizar diferentes pasos de la cirugía de
forma supervisada.
El porcentaje de procedimientos realizados por vía laparoscópica para la
reparación de la hernia inguinal es alto en comparación a lo reportado
en los países con registros establecidos, aprovechando la disposición de
insumos para estandarizar la técnica quirúrgica con la finalidad de
mantener la incidencia de morbilidades en parámetros normales y, sobre
todo, la seguridad del paciente.
Aun así, consideramos de mayor importancia no tener índices de
conversión y mantener una morbilidad dentro de los rangos normales
del tiempo operatorio. La morbilidad transoperatoria se presentó con los
cuatro pacientes con lesión vascular, de los que dos precisaron
orquiectomía y solo dos hemostasias de los vasos de los elementos del
cordón. Resulta importante comentar que todos estos pacientes en los
que hubo complicaciones tenían el antecedente de una hernia inguinal
recidivante (tres de abierta y una de laparoscopia), con reporte de
múltiples adherencias firmes de la malla previa, aun cuando en su
mayoría fueron colocadas vía abierta. Además, presentaban otras
complicaciones concomitantes: dos de ellos, inguinodinia posterior; otro,
seroma y, por último, otro con un hematoma, que formaron parte del
resto de la estadística.
La morbilidad posquirúrgica fue del 21.9 %, que, aunque parece elevada,
fue en su mayoría representada por hematomas y seromas
posoperatorios que no necesitaron ninguna intervención extra en el
paciente, solo vigilancia (Clavien-Dindo I). Ambos se encuentran dentro
de lo considerado normal para los pacientes intervenidos de plastia
TAPP, incidencia de hematoma dentro del rango internacional y de
seroma por debajo de este mismo rango.
Un 5.3 % de los pacientes presentó una clasificación Clavien-Dindo de II:
un paciente que presentó infección superficial de tejidos blandos y los
siete pacientes que presentaron inguinodinia durante el seguimiento. De
los pacientes que presentaron hematoma posquirúrgico, es importante
señalar que casi la mitad se operó con diagnóstico de hernia inguinal
recidivante. Los pacientes que presentaron seroma tuvieron la misma
tendencia.
La inguinodinia crónica (> 3 meses) representó el 4.5 % de las
morbilidades, lo que está por debajo del 10-12 %, lo que se considera
como esperado según las International Guidelines for Groin Hernia
Management del 2017. Resulta importante mencionar que, de estos
pacientes que presentaron inguinodinia crónica, el 28.5 % tenía
antecedente de plastia inguinal previa, principalmente por vía anterior
(se trataba de cirugías de reintervención), lo que está reconocido como
uno de los principales factores para que esta complicación se presente.
Aun así, ninguno de ellos necesitó reintervención quirúrgica para manejo
de esta morbilidad y fueron tratados a base de analgésicos de tipo AINE
y estabilizadores de membrana durante un tiempo variable.
El único paciente que presentó infección de tejidos blandos de forma
superficial fue manejado con curaciones simples, sin mayor
complicación posterior. A este paciente se le diagnosticó de hernia
inguinal bilateral recidivante, con un tiempo operatorio de 105 minutos.
Estos factores son los que pudieron generar dicha infección, pero no
tenemos los elementos suficientes como para comprobar alguna
causalidad en esto.
Por último, en lo relacionado con la retención urinaria, que se presentó
en dos pacientes, se ha descrito que tiene como principal factor
asociado la utilización de anestesia general o regional. Dicha incidencia
puede variar desde 0.2 % hasta 22.2 %, como la reportada en la Mayo
Clinic (Rochester, Minnesota, EE. UU.), repitiéndose una vez más el
antecedente de hernia inguinal recidivante en los dos pacientes 4: en el
primero de ellos, hallazgos transoperatorios del saco herniario grande
con presencia de segmento encarcelado de sigmoides, pero sin
compromiso circulatorio y sin que necesitara resección intestinal; el otro,
con adherencias firmes de la malla previa.
Por último, es importante recordar que en México no se tiene un registro
de los procedimientos laparoscópicos realizados para el tratamiento de
la hernia inguinal y que, dentro de los países que sí cuentan con dicho
registro, el que más porcentaje de este tipo de abordaje tiene es
Australia, con un 55 %2.
Como se mencionó antes, y debido a la disponibilidad de insumos en
nuestro hospital, se ha logrado que el 90.1 % de los pacientes
intervenidos de plastia inguinal lo fueran mediante esta vía con técnica
TAPP. Solo hubo un 9.9 % de pacientes intervenidos de forma abierta, lo
que refleja la intención del servicio de cirugía general y de la Clínica de
Pared abdominal de enfocar los esfuerzos en la realización de
procedimientos por mínima invasión.

CONCLUSIONES
La plastia inguinal laparoscópica TAPP es una técnica que ha podido
realizarse con seguridad dentro del Hospital Central Militar de México,
con una morbilidad dentro de los porcentajes reportados en la literatura
mundial, lo que se refleja en la buena evolución de los pacientes
intervenidos.
Pudo observarse que gran parte de las complicaciones perioperatorias
se presentaron en pacientes con antecedente de cirugía inguinal previa
operados por recidiva.
La plastia inguinal TAPP es un procedimiento seguro, reproducible, que
ha logrado estandarizarse en la Clínica de Pared Abdominal del Hospital
Central Militar.
El tiempo quirúrgico promedio en el que se realiza una plastia TAPP en el
Hospital Central Militar aún es mayor del que se reporta por expertos a
nivel mundial.
Hasta donde tenemos conocimiento, esta es la serie más grande de este
procedimiento reportada en nuestro país.
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