Acta Estrabológica 2023 - N.º 2

Acta
Estrabológica
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Estrabología
y Oftalmología Pediátrica
Pleóptica, Ortóptica, Visión Binocular, Reeducación y Rehabilitación Visual
Volumen LII, n.º 2 2023 Julio-Diciembre
Monografía Breve
Aspectos clínicos-quirúrgicos en la dinámica del estrabismo, su aplicación en la práctica
Daniel Pedro Domínguez
Artículos originales
Neuritis ópticas post vacuna SARS-CoV-2 en pacientes pediátricos. Presentación de casos
Pierina Ramello, Daniela Welschen, Erica Hammermüller, Claudia Polo
Biomecánica corneal en pacientes pediátricos tratados con colirio de atropina diluida: estudio prospectivo
Ricardo de Vega-García, Olga Seijas-Leal, Julio Yangüela-Rodilla, Esther Cerdán-Hernández
Comunicaciones cortas
Manejo de la sección postraumática completa del recto inferior
Diana Pérez-García, León Remón-Garijo, Juan Ibáñez-Alperte
Engrosamiento de la musculatura ocular extrínseca en pacientes con acromegalia
Beatriz Fernandez-Marta, Inés Pérez Flores, Eloísa Santos Armentia
Anquiloblefaron filiforme congénito. A propósito de un caso
Olga Alvarez-Bulnes
Videoartículo
Alteraciones oculomotoras en la esclerosis múltiple
Alicia Galán Terraza, Noemí Roselló Silvestre
Foro de casos clínicos

Caso de parálisis oculomotora doble
Moderador: José María Rodríguez del Valle
Panelistas: Mar González Manrique, Carlos Laria Ochaita, Jesús Barrio Barrio
Comentarios a la literatura
Coordinadora: Olga Seijas Leal
Editora Administración
Noemí Roselló Silvestre Audiovisual y Marketing, S.L.
Editores adjuntos Página web: www.estrabologia.org
Alicia Galán Terraza, Pilar Merino Sanz, Alberto Reche
Sainz, José M.ª Rodríguez del Valle, Olga Seijas Leal E-mail: acta@oftalmo.com
Sociedad Española de Estrabología
y Oftalmología Pediátrica
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del Estrabismo y las alteraciones de la visión binocular, acoge a todos aquellos Oftalmólogos inte-
resados en esta subespecialidad de la Oftalmología. Se reúne anualmente en un Congreso. Edita la
revista Acta Estrabológica desde su fundación. Inscripciones a la Sociedad Española de Estrabología
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electoral que se celebra en el transcurso de sus Congresos.
Acta Estrabológica
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica
Editora
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3. Monografías
4. Sección de Artículos originales y Comunicaciones cortas
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Acta Estrabológica
Volumen LII, n.º 2 – Julio-Diciembre 2023
Índice de Contenidos
Junta Directiva Sociedad Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica
Consejo de Redacción
Monografía Breve
Aspectos clínicos-quirúrgicos en la dinámica del estrabismo, su aplicación en la práctica 51
Artículos originales
Neuritis ópticas post vacuna SARS-CoV-2 en pacientes pediátricos. Presentación de casos 60
Pierina Ramello, Daniela Welschen, Erica Hammermüller, Claudia Polo
Biomecánica corneal en pacientes pediátricos tratados con colirio de atropina diluida:
estudio prospectivo 68
Ricardo de Vega-García, Olga Seijas-Leal, Julio Yangüela-Rodilla, Esther Cerdán-Hernández
Comunicaciones cortas
Manejo de la sección postraumática completa del recto inferior 74
Diana Pérez-García, León Remón-Garijo, Juan Ibáñez-Alperte
Engrosamiento de la musculatura ocular extrínseca en pacientes con acromegalia 79
Beatriz Fernandez-Marta, Inés Pérez Flores, Eloísa Santos Armentia
Anquiloblefaron filiforme congénito. A propósito de un caso 83
Olga Alvarez-Bulnes
Videoartículo
Alteraciones oculomotoras en la esclerosis múltiple 86
Alicia Galán Terraza, Noemí Roselló Silvestre

Caso de parálisis oculomotora doble 90
Moderador: José María Rodríguez del Valle
Panelistas: Mar González Manrique, Carlos Laria Ochaita, Jesús Barrio Barrio
Comentarios a la literatura 95
Coordinadora: Olga Seijas Leal
D. Pedro Domínguez Acta Estrabológica
Aspectos clínicos-quirúrgicos en la dinámica Vol. LII, Julio-Diciembre 2023; 2: 51-59
del estrabismo, su aplicación en la práctica
Monografía Breve
Aspectos clínicos-quirúrgicos en la dinámica
Surgical and clinical aspects in the dynamics of strabismus,
its application in practice
Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital P. Piñero. Buenos Aires. Argentina
Resumen
El objetivo de esta presentación está dirigido a remarcar la información clínica que tenemos a
nuestro alcance para evaluar en el preoperatorio y en el intraoperatorio de todo paciente estrábico
sobre la base de los conocimientos de conceptos generales del estrabismo y la interpretación de los
resultados obtenidos. De esa forma actuar acorde a las necesidades para obtener el mejor resultado
quirúrgico.
Summary
The purpose of this presentation is to highlight the clinical information available to us for evalua-
ting strabismus patients during the preoperative and intraoperative phases. This is based on a solid
understanding of general strabismus concepts and the interpretation of obtained results. In this man-
ner, we can act in accordance with the patient’s needs to achieve the best surgical outcome.
INTRODUCCIÓN El éxito en el tratamiento de todo estrabis-

mo va a depender de tres elementos: del EQUI-
Habitualmente definimos al estrabismo LIBRIO, SIMETRÍA y ARMONÍA del movi-
como una alteración en la alineación de los ejes miento de los ojos. Donde el EQUILIBRIO está
oculares. Es decir que se lo define específica- en relación fundamentalmente a la posición pri-
mente por la posición primaria de la mirada. maria de la mirada, mientras que la SIMETRÍA
Sin embargo, el estrabismo es una alteración y ARMONÍA está relacionado al MOVIMIEN-
no solo de la posición de los ojos entre sí, sino TO DE LOS OJOS.
también como esta situación influye en el movi- Cuando el paciente es examinado en vigilia,
miento de los mismos (como se mueven los ojos). evaluar las ducciones y las versiones significa
Por ello para poder analizar un estrabismo mirar cómo está el movimiento, la forma de
en su totalidad, no solo debemos saber medir realizarlo y así poder detectar similitudes o di-
un estrabismo, sino que debemos evaluar muy ferencias del movimiento entre ambos ojos.
bien cómo se mueven los ojos (observacional). Sabemos que en el examen intraoperatorio
Es por lo que, el relevamiento de la informa- (peroperatorio), evaluar las ducciones pasivas
ción que vamos a tener que hacer para un diagnos- significa mirar cómo está el componente elásti-
tico correcto y una indicación adecuada, es impor- co de las diferentes estructuras (la conjuntiva y
tante para medir nuestro éxito en el tratamiento. los músculos extraoculares).
D. Pedro Domínguez 52 Acta Estrabológica
Cuando el paciente se encuentra en la instan- Ya dentro de lo netamente quirúrgico del

cia de plano profundo anestésico, al evaluar el estrabismo, es importante mirar el comporta-
balanceo del ojo en la órbita significa que mira- miento de la conjuntiva en cada paso quirúrgi-
mos como es la tendencia a posicionarse el ojo co, su grosor y grado de elasticidad, ya que la
en la órbita. Por lo que esta maniobra debería indicación quirúrgica más el tratamiento que se
hacerse en cada paso quirúrgico para determi- le de a los músculos puede ser el correcto, pero
nar grado de compromiso de cada estructura en si no tomamos los recaudos de cómo debemos
la posición pasiva del ojo (conjuntiva preaper- manejar la conjuntiva, puede arruinar el resul-
tura, conjuntiva luego de su apertura, músculo tado final (fig. 1)(4).
antes y después de su desinserción, luego de su Lo mismo sucedería con los músculos. Iden-
reinserción y luego de cierre conjuntival)(1,2). tificando bien la inserción y su ubicación (más
El análisis de los aspectos clínicos del es- aún si es una reoperacion), características de
trabismo se va a centrar en primer lugar en transparencias de esta ya que si se ve el gan-
MIRAR EL MOVIMIENTO OCULAR, para cho de estrabismo una vez tomado el músculo,
buscar desequilibrios, asimetrías o disarmonía nos puede dar un indicativo de haber tomado
en el movimiento. Para ello debemos prestar solo capsula muscular (deslizamiento muscular
atención en las versiones y las ducciones (ví- dentro de la capsula) mientras que, si luego de
deo 1) tratando de consignar la existencia de la toma no se transparenta, podemos presupo-
limitaciones o no en las diferentes posiciones ner que hay capsula más músculo. A veces nos
de la mirada y luego muy importante evaluar podemos ayudar con tinciones para evaluar si
los MOVIMIENTO SACADICOS (vídeo 2) lo que tomamos es capsula muscular o tejido
tratando de registrar si existen diferencias en fibroso (vídeo 3).
la velocidad del movimiento entre ambos ojos También podemos saber cómo se encuentra
e identificar limitaciones verdaderas o pseudo el equilibrio de la posición del ojo en la órbita y
limitaciones en el comparativo entre versiones la capacidad de recuperación parcial o total del
y ducciones (3). mismo hacia la posición primaria de la mirada
Video 1. Figura 1. Elongación conjuntival.
Video 2. Video 3.
luego de ejercer una fuerza en sentido opuesto Por ello para planear una operación o reopera-
al músculo evaluado. Todo eso nos va a mar- ción, es importante conocer los diferentes con-
car como está la capacidad elástica no solo del ceptos anatómicos que nos puedan guiar en sa-
músculo evaluado sino también de su antago- ber dichas limitaciones que debemos respetar.
nista (prueba de balanceo)(vídeo 4)(2). Para los rectos verticales y el recto medio
Una vez que ya tenemos todas las opciones existe una relación directa entre el ecuador y la
semiológicas intraoperatorias, debemos cono- longitud del arco de contacto (longitud del arco
cer ciertos conceptos anatómicos sobre lo que de contacto es de 6,5 mm para rectos verticales
podemos o debemos hacer con los músculos ex- y de 6 mm para Recto medio) pero no para el
traoculares para planear las posibilidades qui- Recto lateral el cual hay una diferencia entre
rúrgicas de los posibles músculos a tratar. ellos (arco de contacto de 12 mm).
Normalmente un músculo extraocular se lo Esto pone al Recto lateral con un concepto
puede DEBILITAR o REFORZAR con el ob- diferente sobre cuánto hay que retrocederlo o a
jetivo de modificar su función principal para cuanto habría que colocar el punto de Faden en
obtener el beneficio deseado. caso de querer realizar este tipo de cirugía en re-
lación con los otros músculos.
Sabemos que el Oblicuo inferior se inserta
DEBILITAMIENTOS por detrás de la inserción del Recto lateral a
8 mm promedio (fig. 2) y este músculo es re-
Clásicamente se dice que el límite de de-
bilitamiento de un músculo recto está en rela-
ción con dos condiciones: el ecuador del ojo y
la longitud de su arco de contacto (tabla 1)(5).
Figura 2. Estrella: inserción anterior del Oblicuo infe-

Video 4. rior. Linea: Ecuador.
Tabla 1. Eye muscle area, length and innervation

Average cross-sectional area (mm) Length of Tendon Angle between Length Innervation
average length muscle plane of arc (nerve)
Muscle Volkman* Nakagawa* Ave. muscle (mm) of action and contact
(mm) visual axis (mm)
(deg)
Lateral rectus 16,7 17,5 ± 40 7,5 - 12 VI
16,9
Medial rectus 17,4 16,0 ± 39 4,5 - 6,0 Lower III
Inferior rectus 14,8 15,0 ± 40 5,5 23 6,5 Lower III
13,1
Superior rectus 11,3 11,4 ± 40 5,8 23 6,5 Upper III
Inferior oblique 7,9 9,5 37 1 51 15 Upper III
8,1
Superior oblique 8,4 6,7 32 26 51 7-8 IV
troecuatorial por lo tanto un retroceso de RL de Por lo tanto, en las cirugías de debilitamientos

8 mm o más dejaría a este músculo por detrás del sin restricciones (sean primer operación o reope-
ecuador, pero dado a su gran arco de contacto raciones) la combinación del conocimiento ana-
(12 mm) le permitiría tener capacidad de torque tómico de la longitud del arco de contacto como
y seguir moviendo el ojo a pesar de estar por límite de debilitamiento es fundamental y debe ser
detrás del ecuador. Esto es muy importante para aplicado según el músculo que estamos operando,
el tratamiento de las exodesviaciones grandes diferente es realizar debilitamiento en músculos
ya que, si decidimos limitar nuestro retroceso tensos (diferentes grados de restricción).
según el ecuador del ojo, el arco de contacto se En esta instancia la valoración de la restric-
vería poco afectado. Esto toma mucho más va- ción debe ser intraoperatoria. La maniobra que
lor cuando debemos hacer cirugías que limiten debemos hacer es llevando el ojo a la posición
la abducción (parálisis del III Nervio o cirugías opuesta al músculo evaluado (vídeo 5) (Aduc-
de torticolis por nistagmus con posición de blo- ción para Recto lateral, Abducción Recto Me-
que) donde es necesario disminuir al máximo dio) y ahí vemos que grado de tensión ejerce di-
el arco de contacto (los retrocesos de los rectos cho músculo cuando se encuentra en su máxima
de laterales son mayores a los habituales para extensión. Por su puesto que es una maniobra
disminuir al máximo su arco de contacto). semiológica CUALITATIVA la cual requiere un
El trato de los músculos oblicuos respeto entrenamiento en la realización y percepción de
del ecuador del ojo también debe ser tenido en monto de restricción dada (2).
cuenta. Los músculo oblicuos son retroecua- Una vez desinsertado el músculo la pregun-
toriales y cualquier retroceso de los mismo en ta que se nos presenta es ¿CUAL SERÍA LA
caso de debilitamientos sin restricciones, debe POSICIÓN IDEAL DEL MÚSCULO PARA
ser respetando dicha condición para que de esa LIBERAR ESA RESTRICCIÓN?
forma se debilite el músculo, pero mantenga Lo que deberíamos hacer, una vez desinser-
sus funciones. Por ello una cirugía de Apt del tado el músculo, es teniendo el ojo colocado en
Oblicuo inferior (fig. 3) no debe ser menor a la posición opuesta al músculo examinado, ve-
4 mm de la inserción del Recto inferior, sino mos cual es la posición del músculo donde se
estaríamos colocándolo levemente por adelante minimiza la indentación de las suturas sobre la
del ecuador y estaríamos generando un cambio esclera antes de reinsertarlo y luego de reinser-
en su función (antielevacion). Hay situaciones tarlo (vídeo 6).
puntuales donde buscamos este cambio de efec- Esa maniobra nos posibilita saber (estando
to en los músculos oblicuos y la cirugía de colo- el músculo está en su máxima extensión), cuan-
carlo por delante, trae un beneficio (Cirugía de do no ejerce fuerza extra (contractura) que pue-
DVD tipo Elliot o Mims). da disminuir la ducción.
Figura 3. Posición de Apt de Oblicuo Inferior. Video 5.

Video 6. Video 7.
Junto al debilitamiento del músculo, es obli- AVANZAMIENTO DE UN MÚSCULO YA

gatorio decidir cuál es la posición final de la RETROCEDIDO. Cada uno de estos procedi-
conjuntiva. La misma es una estructura elástica mientos deben ser cautelosamente selecciona-
puede ayudar en el planeamiento quirúrgico. Es do, dependiendo de la Semiología intraoperato-
por lo la maniobra de elongación conjuntival ria que presenta el estrabismo del paciente para
nos ayuda a saber el grado de compromiso de la obtener el objetivo deseado.
conjuntiva la cual se mide con el test de elonga- Cuando existe una gran laxitud del músculo
ción conjuntival previamente descripto y de esa que nunca había sido operado (ej. Recto Late-
forma luego de una retroposición de un mús- ral en parálisis del VI) (vídeo 8) la resección
culo, saber si se le agrega una retroposición de (acortamiento de masa muscular) sería lo más
conjuntiva para potenciar dicho procedimiento indicado para poder tener más tensión. De esa
debilitante. forma se pasa la sutura por los milímetros de-
Normalmente la conjuntiva debe pasar el eje seados de resección tomados desde su inserción
de la pupila cuando el ojo se lo coloca en PPM original y luego de realizar el procedimiento se
en la órbita. Cuando hay exceso de elongación, reinserta en su inserción original (figs. 4, 5 y 6).
se debería realizar una resección de la misma Si la valoración semiológica muestra que la
para mejorar su tensión, y cuando la misma no laxitud no es importante (ejemplo en casos de
llega a la pupila o limbo, se debería retropo- estrabismo esenciales comitantes) uno podría
ner la conjuntiva ya que la misma marca una optar por realizar un plegamiento muscular
restricción que podría disminuir el efecto qui- donde se acortaría la masa muscular sin desin-
rúrgico que pretendemos al operar el músculo sertar el músculo y de esa forma no alteraría la
extraocular (vídeo 7). vía propioceptiva del músculo con el beneficio
de disminuir el riego de isquemia de segmento
anterior en caso de haber más músculos opera-
REFORZAM|IENTOS
El reforzamiento es un procedimiento que le

da más tensión al músculo extraocular. El obje-
tivo del reforzamiento, es el de mejorar la ten-
sión muscular sin generar limitación a la duc-
ción opuesta al músculo operado.
Al ser un procedimiento netamente mecáni-
co es menos fisiológico que un retroceso, por
lo que presenta más inestabilidad en el tiempo.
Existen 3 formas de generar un reforzamiento
muscular: RESECCION, PLEGAMIENTO o Video 8.
dos en el mismo ojo y/o en el mismo procedi-

miento (vídeo 9). Existen diferentes formas de
realizar un plegamiento. En mi caso particular
prefiero la técnica de plegamiento lineal des-
cripta por Ramirez Barreto y col. (6).
La misma consiste en plegar específicamen-
te las fibras centrales del músculo, dejando in-
demne de cirugía las laterales.
Puede suceder que, en cuadros de hipo o
hipercorrecciones, al evaluar el músculo que
tenga una tensión cercana a la normal (RL ope-
rado y deslizado con una endotropía residual o
RM retrocedido previamente con limitación de
aducción y exodesviación consecutiva) a pesar
Figura 4. Pasaje de sutura por los milímetros a resecar.
que en el plan quirúrgico uno considero la op-
ción de resecarlo, se debe desinsertar y avanzar
el músculo para ejerza más tensión, a su vez au-
mentamos la longitud del arco de contacto (me-
jorando el arco de contacto ya que la tensión es
normal), reponiéndolo en el lugar donde genere
la suficiente tensión como para ser más efectivo
sin limitar el movimiento en la ducción opuesta
al mismo (vídeo 10).
Figura 5. Se reinserta pasando sutura por inserción ori-

ginal.
Video 9.
Figura 6. Posición final del músculo dependerá del equi-

librio de las ducciones y balanceo final. Video 10.
Por lo tanto, las formas de reforzamiento, en CASO CLINICO

especial en las reoperaciones, van a depender
de los hallazgos y la medición de las ducción Paciente femenina consulta por estrabismo.
pasivas a la posición opuesta del ojo al músculo - Antecedentes Quirúrgicos:
operado, lo cual es fundamental para no dejar 1ra cirugía de ET al año de vida
una restricción permanente que lleve a una hi- 2da cirugía en 2006 por XT consecutiva
percorrección. Desvió a ET a partir de 2010
Resumiendo, en la semiología intraopera- - Antecedentes Oftalmológicos
torio definimos el monto de retroceso DEL Disfunción progresiva de conos
MÚSCULO TENSO, más el reforzamiento - Examen Oftalmológico
DEL MÚSCULO MAS LAXO (resección, ple- AVSC OD:CD OI:1/10
gamiento) dejando el avanzamiento muscular BMC: cámara anterior amplia cicatrices
para los casos de tensión normal pero con un en Rectos medios y Rectos laterales
arco de contacto ineficiente, lo cual se certifica TO 12 mmHg AO
en cada paso quirúrgico de cada músculo a tra- FO: Nistagmus en fondo de ojos y leve
vés de las ducciones pasivas y pruebas de ba- palidez papilar
lanceo (spring back forces (SBF) de la literatura Motilidad Ocular
americana). El examen de la motilidad ocular, lo que nos
También es fundamental el cierre conjun- llama la atención de la paciente es la dificultad
tival, el cual debe ser evaluado correctamente leve de la abducción de OD (vídeo 13) (fig. 7)
para saber si se debe realizar retroceso de con- tanto a las versiones como a las ducciones.
juntiva o resección según el caso y así tener un Exámenes Complementarios
movimiento equilibrado bajo anestesia sin limi- TAC Rectos medios retropuestos.
taciones (vídeo 11 pre y vídeo 12 post) una vez Plan
finalizada la cirugía. Evaluar motilidad intraoperatoria por duc-
ciones pasivas y prueba de balanceo.
Buscar RL y/o RM OD.
Video 11. Video 13.
Video 12. Figura 7. Posiciones de la mirada preoperatorias.

Hallazgos intraoperatorios que el equilibrio de las fuerzas elásticas se ob-

Sobre la pauta de todo lo conversado con serven más en Posición primaria y no en aduc-
anterioridad la semiología intraoperatoria nos ción (como en el preoperatorio). De la misma
permite observar que existe una conjuntiva re- forma se trata la reposición de la conjuntiva,
trocedida en el área limbal tanto nasal como siguiendo los mismos lineamientos.
temporal y en las ducciones pasivas y en la Por lo que finalmente podemos decir que se
prueba de fuerzas dinámicas la existencia de encontró el Recto lateral retrocedido y desliza-
una discreta tendencia a la adducción con una do dentro de su capsula. Se paso la sutura por
mínima limitación de la abducción que aumenta donde se vio masa muscular y se lo avanzo,
cuando tomamos el ojo por la conjuntiva infe- dejándolo a 7 mm del limbo, ajustando según
rior del lado nasal en comparación a la ducción grado de tensión muscular residual y limitación
cuando lo hacemos desde la parte más central. a la aducción. La conjuntiva sobre Recto medio
Dicha limitación desaparece cuando abri- se retropuso hasta eliminar la restricción (ví-
mos la conjuntiva. deo 14).
Paso siguiente vamos a investigar el Recto Postoperatorio
lateral el cual encontramos retrocedido (recor- No hay dudas que el estrabismo convergen-
damos que la segunda operación fue por una te del paciente era debido fundamentalmente al
exodesviación consecutiva así que es lógico en- deslizamiento dentro de la capsula del Recto
contrarlo retrocedido) el cual está a 13-14 mm lateral cuando se retrocedió el Recto lateral en
del limbo (retroceso teórico de 7 mm de su in- el tratamiento de la exotropía consecutiva. Este
serción original) con el agregado de verse por deslizamiento dentro de la capsula, potencio el
transparencia el gancho en su nueva inserción, retroceso del mismo llevándolo a la endotropía
por lo que si uno busca masa muscular lo en- con discreta limitación de la abducción (ví-
cuentra 3 mm por detrás de dicha inserción. El deo 15)(fig. 8).
estar deslizado dentro de su capsula, es sufi-
ciente causa para que cuando el Recto lateral se
contrae, genere rotación, pero falle en realizar
la abducción en la mirada extrema. Mas aun,
al medir la tensión de músculo en cuestión, no
parece muy laxo descartando esa posibilidad
como causa de limitación a la abducción ex-
trema. Por lo que el retroceso del Recto lateral
más su deslizamiento dentro de la capsula sería
suficiente motivo por el cual el ojo no llega a
realizar la abducción completa tanto en la ver-
sión como en la ducción como hemos visto en Video 14.
el análisis preoperatorio.
Por lo tanto, en este caso para mejora su con-
tracción, se debe pasar el punto por donde se
ve masa muscular (no inserción) y avanzar el
Recto lateral ya que, a pesar de ser un músculo
retrocedido, tiene una buena tensión.
Por donde pasar el punto en esclera, estaría
más relacionado a la tensión que ese músculo
generaría al avanzarlo, lo cual debe ser corro-
borar con las maniobras de ducciones pasivas y
dinámicas para dejarlo en una situación donde
no exista una gran limitación a la aducción y Video 15.
dad sin la injerencia inervacional de la vigilia)

van equilibrando un sistema que no se encuen-
tra en equilibrio, simetría y armonía.
Por eso hay que saber esquematizarse en
cuanto el relevamiento de la información que
va a variar según el caso, más la información
observacional que obtengamos no solo de los
valores numéricos del monto de desviación sino
Figura 8. Posiciones de la mirada postoperatoria.
de cómo es ese movimiento, si existen limita-
ciones, que características tienen, para después
refrendarlo o no, cuando evaluemos al pacien-
CONCLUSIONES te bajo anestesia dejando a las fuerzas elásticas
como único análisis a tener en cuenta.
En resumen, el planeamiento quirúrgico del
estrabismo ha pasado por diferentes etapas.
Aferrándose a tablas donde según el monto de BIBLIOGRAFIA
desviación en posición primaria de la mirada,
uno definía cuantos músculos debía operar. 1. Jampolsky A., Surgical leashes, reverse leashed in
Los años y el conocimiento fueron demostran- strabismus surgical management. In Symposium on
Strabismus. Trans, New Orleans Acad, Ophthalmol.
do que la posición primaria es solo una situación St Louis. Mosby, 1978 Pp 244.
estática de medición, mientras el estrabismo te- 2. Jampolsky A., Spring Back Balance test in strabismus.
nía otros componentes muchos más importantes In Symposium on Strabismus. Trans, New Orleans
como la forma y característica del movimiento. Acad, Ophthalmol. St Louis: Mosby, 1978 Pp 104.
3. Arroyo Yllanes M.E. – Fonte Vazquez A., Cirugía
El termino dinámico significa movimiento. Es Dinámica del Estrabismo. Inutilidad de la medición
un término cualitativo donde no existen número milimétrica en la cirugía del estrabismo. Temas Se-
sino calidad de movimiento. Hay dos instancias lectos de Estrabismo. Centro Mexicano de Estrabis-
en la dinámica del movimiento. Uno relaciona- mo 1993. Cap 16 p. 143.
da a los movimientos voluntarios (examen del 4. Fonte Vazquez A., Importancia de la Conjuntiva en
la Cirugía del Estrabismo. Temas Selectos de Estra-
paciente en vigilia, movimiento sacádico y de bismo. Centro Mexicano de Estrabismo 1993. Cap
seguimiento) que aporta mucha información 17 p. 149.
para saber compararlo cuando debamos definir 5. Scott A. Ocular Motility. Physiology of the human
que músculos y que hacerles a esos músculos. eye and visual system. E Records. Harper & Row
Ed., Chapter 21. p.583
La otra instancia es la relacionada al equili- 6. Ramirez Barreto M.A. y col. Plegamiento lineal
brio bajo anestesia de los ojos y como la modi- como acortamiento muscular en la cirugía de estra-
ficación de los músculos y conjuntiva (elastici- bismo. An. Soc. Mex Oftalmol. 1980; 54: pag 49.
P. Ramello, D. Welschen, E. Hammermüller, C. Polo Acta Estrabológica
Neuritis ópticas post vacuna SARS-CoV-2 Vol. LII, Julio-Diciembre 2023; 2: 60-67
en pacientes pediátricos. Presentación de casos
Artículo original
Neuritis ópticas post vacuna SARS-CoV-2 en pacientes
pediátricos. Presentación de casos
Optic neuritis post SARS-CoV-2 vaccine in pediatric patients. Case report
Pierina Ramello1, Daniela Welschen2, Erica Hammermüller3, Claudia Polo4
Resumen
Objetivo: Presentación de dos pacientes pediátricas con neuritis óptica días posteriores a la coloca-
ción de la vacuna SARS-CoV-2.
Métodos y Resultados: El primer caso es una niña de 12 años quien 15 días previos se colocó la
vacuna monovalente ARNm de Moderna, Spikevax Se constató un descenso de la agudeza visual
leve del ojo derecho con alteración del test de Ishihara y papilitis de ojo derecho. En la resonan-
cia magnética presentó múltiples lesiones a nivel del Sistema Nervioso Central cumpliendo los
criterios de Mc Donald para el diagnóstico de Esclerosis Múltiple, confirmado por la presencia de
bandas oligoclonales en el Líquido Cefalorraquídeo. Los potenciales visuales evocados por damero
sugirieron afectación del nervio óptico derecho y de la visión discriminativa a izquierda.
La segunda paciente de 10 años consultó por disminución brusca de la visión bilateral. Como
antecedente refirió haberse colocado la vacuna a virus inactivado Sinopharm BBIBP-SARS-CoV-2.
Trabajo presentado parcialmente en el XXXV CONGRESO PANAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA, del 17 al 20

de marzo 2023, Buenos Aires, Argentina. Tema: «COVID y oftalmopediatría».
Autor responsable de la publicación: María Pierina Ramello.

Dirección: Oncativo 181, 2do piso, depto. 7, Ramos Mejía, La Matanza. CP 1704. Pcia de Buenos Aires, Argentina.
Mail: pierinaramello@gmail.com
1 Médica oftalmóloga de planta del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan. Beca de especialización en glaucoma infantil
Hospital de Pediatría J.P. Garrahan Ciudad Autónoma de Buenos Aires Residente Hospital de Clínicas de la Ciudad de
Córdoba. Argentina.
2 Médica oftalmóloga de planta Hospital Pedro Elizalde, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Fellow Hospital Garrahan,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Residente Hospital Durand, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Fellow de
estrabismo del Hospital General de México, México.
3 Pediatra. Jefa de clínica del Servicio de Consultorio Clínico hospital J.P. Garrahan. Vocal del comité de pediatría Social y
miembro titular de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
4 Oftalmóloga infantil en el servicio de pediatría Hospital Piñeyro, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Ex médica de planta
del servicio de oftalmología infantil J. P. Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Ex médica de planta Hospital
Austral, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Delegada del Conectivity Bureau de WSPOS.
Sin fuentes de apoyo o subvención.

Los autores manifiestan no presentar interés comercial específico en el producto, equipamiento o proceso del que
trate el trabajo o en algún producto, equipamiento o proceso de la competencia. También declaran no haber recibido
apoyo económico.
Los autores certifican que este trabajo no ha sido publicado ni está en vías de consideración para publicación en otra
revista. Asimismo transfieren los derechos de propiedad del presente trabajo a la Sociedad Española de Estrabología
y Oftalmología Pediátrica.
P. Ramello, D. Welschen, E. Hammermüller, C. Polo 61 Acta Estrabológica
Al fondo de ojos presentó una leve palidez de papila. El campo visual computarizado presentó
contracción de isópteras marcado con islote de visión central. El elecrorretinograma se informó
de tipo subnormal (++) bilateral. Los electrorretinograma fotópico y escotópico también se des-
cribieron subnormales. Sus Potenciales Visuales Evocados sugirieron alteración de ambos nervios
ópticos, tanto por Flash como por Damero.
Conclusión: Existe evidencia científica que demuestra el aumento de neuritis óptica post vacuna
COVID-19 principalmente en niños, su incidencia es baja en relación al porcentaje de la población
inmunizada. A su vez, cabe recalcar que los pacientes pediátricos recuperaron su capacidad visual
ad-integrum.
Palabras clave: vacunacion COVID-19, neuropatía óptica, sclerosis multiple, vacuna ARNm Mo-
derna, vacuna Sinopharm BBIBP-SARS-CoV-2.
Abstract
Purpose: The aim of this paper is to present 2 pediatric patients with optic neuritis days after
SARS- CoV- 2 vaccination.
Methods and Results: The first case is a 12-year-old patient who received ARNm monovalent
vaccine Moderna, Spikevax. A slight decrease in visual acuity was found in the right eye with ip-
silateral alteration of the Ishihara´s test. Discrete papillitis was found at the right eye fundus and
lesions in the central nervous system fulfilling the Mc Donald´s MRI criteria for multiple sclerosis
diagnosis. The presence of oligoclonal band in the cerebrospinal fluis confirms it. Visual evoked
potentials suggested involvement of the right optic nerve and left discriminative vision.
The other 10-year-old patient consulted due to a sudden decrease in visual acuity. She received
inactivated virus vaccine Sinopharm BBIBP-SARS-CoV-2. Although the fundus showed a slight
papillary pallor. Her computerizes visual field showed isoptera contraction with a central vision
island. The electroretinogram was reported it as bilaterally subnormal, as well as the fotopic and
scotopic electroretinogram. The visual evoked potentials suggested alteration of both optic nerves.
Conclusions: Scientific evidence reveals that optic neuritis increase after COVID-19 vaccine,
mainly in pediatric population, but also reveals that its incidence is low with regard to the immu-
nized population. Also, it should be noted that pediatric patients recovered their visual acuity ad
integrum with early diagnosis and appropriate treatment.
Keywords: COVID-19 vaccination, optic neuropathy, multiple sclerosis, ARNm Moderna vaccine,
Sinopharm BBIBP-SARS-CoV-2.
INTRODUCCIÓN sobre su eficacia o sensibilidad. Dentro de los

artículos que hay publicados hasta el día de la
Como todos sabemos, la pandemia de CO- fecha, son muy poco frecuentes las complica-
VID-19 puso en jaque a la salud pública y pri- ciones oftalmológicas en relación al alto vo-
vada a nivel mundial. Esto llevó a que las com- lumen de población que se vacunó. Si bien no
pañías farmacéuticas comenzaran una carrera podemos confirmar si la vacunación fue causa
sin precedentes para desarrollar una vacuna de las complicaciones o si el proceso inflama-
que disminuyera las cifras de morbi-mortali- torio que presentaron los pacientes posterior-
dad que producía este virus. Esta situación epi- mente fue casualidad, el objetivo de publicar
demiológica excepcional permitió la autoriza- estos pacientes es aportar datos para futuras
ción del uso de vacunas, sin tener datos fiables investigaciones.
PRESENTACIÓN DE CASOS cumpliendo los criterios de Mc Donald. Los

potenciales visuales evocados (PEV) por da-
Presentamos dos pacientes que desarrolla- mero se informaron ambos ojos de forma anor-
ron alteraciones visuales días posteriores a la mal, latencia prolongada en ojo derecho con
colocación de la vacuna contra el virus SARS- diferencia interocular, amplitud conservada.
CoV-2. La primera paciente, B.M., es una niña Sugiere afectación del nervio óptico derecho y
de 12 años quien refiere haberse colocado la va- de la visión discriminativa a izquierda (fig. 2).
cuna contra el COVID-19 monovalente ARNm El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
de Moderna, Spikevax 15 días previos a la apa- presentó escasas bandas oligoclonales. El labo-
rición de los síntomas. El motivo de su consul- ratorio descartó causa infectológica asociada. A
ta fue por alteraciones visuales inespecíficas. esta paciente se la interpretó como neuritis óp-
Al examen oftalmológico se constató agudeza tica secundaria a esclerosis múltiple y se realiza
visual (AV) sin corrección de 20/25 en ojo de- el tratamiento correspondiente.
recho (OD) y de 20/20 en ojo izquierdo (OI). Nuestra segunda paciente, A. L., una niña de
Defecto pupilar aferente en OD y alteraciones 10 años quien tiene fue atendida tres meses an-
en el test de Ishihara´s con predominio del deu- tes en nuestro servicio para un certificado esco-
terán de ese mismo ojo. En el fondo de ojo se lar sin patología alguna. Consulta por disminu-
observó papilitis de OD. En la tomografía de ción brusca de la visión de ambos ojos. Como
coherencia óptica (OCT) se evidenció edema antecedente refirió haberse colocado la vacuna a
incipiente en la capa de fibras del nervio óptico virus inactivado Sinopharm BBIBP-Sars-COV
(fig. 1). En cuanto a la RMN se constataron 10 días antes de la aparición de los síntomas. La
múltiples imágenes hiperintensas en T2/Flair AV de lejos en el momento del examen era de
supra e infratentoriales, región yuxtacortical 20/80 OD y de 20/60 OI sin corrección. Su AV
parietal izquierda, derecha y periventricular, de cerca fue de 20/200 también sin corrección.
Figura 1. OCT muestra edema incipiente de la capa de fibras nerviosas de ojo derecho.
C D
Figura 2. Ambos ojos de forma anormal. Latencia prolongada ojo derecho con diferencia interocular aumentada. Afec-
tacion del ojo derecho y vision discriminativa a izquierda. A y B. Retinografía color de ambos nervios ópticos. Sin alte-
raciones. C y D. Aneritra. Se observa palidez papilar temporal y atrofia del epitelio pigmentario de la retina peripapilar.
E y F. Angiografía digital. No se observan filtraciones en tiempos tardíos ni envainamiento vascular.
Ni a la biomicroscopía (BMC) ni en el fondo de Por último, en la angiografía digital no se en-

ojo encontramos cambios con respecto a lo nor- contró envainamiento vascular ó filtraciones
mal (fig. 2A y B). Pero, cuando examinamos los en tiempos tempranos o tardíos (fig. 2E y F).
nervios óptico a la luz aneritra, se observó pa- Con respecto al campo visual computarizado
lidez de papila a temporal y atrofia del epitelio notamos una marcada contracción de isópteras,
pigmentario de la retina peripapilar (fig. 2C y D). dejando sólo un islote de visión central (fig. 3).
Figura 3. Contracción de isópteras con islote de visión central de ambos ojos.
En cuanto a la RNM de orbita, cerebro y médu- DISCUSIÓN

la se informó como normal. La punción de LCR
se encontró dentro de parámetros normales. Los Según los datos oficiales brindados en la
resultados del Elecrorretinograma se informó de página web oficial del Ministerio de Salud de
tipo subnormal (++) bilateral. El electrorretino- Argentina, hasta mayo de 2023 se adminis-
grama fotópico se describió de forma irregular y traron 41,168,710 (89,87%) primeras dosis y
baja amplitud bilateral, de tipo subnormal de (++) 37,737,500 (82,38%) personas con segunda
a derecha y de (+) a izquierda (fig. 4). El elec- dosis para una población total de 45,808,747.
trorretinograma escotópico fue de tipo subnormal Al comienzo de la pandemia se vacunaba a la
bilateral, con latencias prolongadas para onda b población a partir de los 13 años de edad. Desde
y amplitud disminuida (fig. 5). Los PEV sugirie- Julio de 2022 la vacunación contra el SARS-
ron alteración de ambos nervios ópticos. PEV por CoV-2 se ha incorporado al calendario oficial
Flash se encontró latencia prolongada a izquier- de vacunación con dos dosis obligatorias sepa-
da. Compatible con alteración de la permeabili- radas por 29 días y otra dosis de refuerzo a los
dad luminosa a predominio izquierdo (fig. 6). En 3 años.
los PEV por Damero se describieron latencia pro- Los principales efectos adversos publicados
longada a izquierda. Compatible con alteración son los asociados a fenómenos autoinmunes,
de la permeabilidad luminosa a izquierda (fig. 7). como trombocitopenia trombótica inmune, en-
Figura 4. Electrorretinograma fotópico se describió de Figura 5. El electrorretinograma escotópico fue de tipo

forma irregular y baja amplitud bilateral, de tipo subnor- subnormal bilateral, con latencias prolongadas para onda
mal de (++) a derecha y de (+) a izquierda. b y amplitud disminuida.
Figura 6. PEV por Flash. Latencia prolongada a izquier- Figura 7. PEV por Damero: Latencia prolongada a iz-
da. Compatible con alteración de la permeabilidad lumi- quierda. Compatible con alteración de la permeabilidad
nosa a predominio izquierdo. luminosa a izquierda.
fermedades hepáticas autoinmunes, Síndrome de la vacuna, podría desencadenar un proceso

de Guillain Barré, nefropatía por Ig A, artritis inmunológico desregulado, causando así la re-
reumatoide y lupus eritematoso sistémico (1). acción adversa antes mencionada en ciertos in-
Dentro de los efectos adversos oftalmológi- dividuos (3). Esta reacción cruzada se relaciona
cos, los que principalmente fueron informados con diversos factores ambientales y genéticos,
son parálisis facial, parálisis del sexto nervio, como la presentación aberrante del antígeno del
neurorretinopatía macular aguda, retinopatía complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)
central serosa, trombosis, uveítis, síndrome de clase II autorreactivas (3-4).
puntos blancos evanescentes, reactivación de la La neuritis óptica asociada a la vacunación
Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, enfer- para el COVID-19 puede ser atribuida a la des-
medad de Graves primaria (2). En cuanto a la trucción de la vaina de mielina y a la degenera-
neuritis óptica en particular, son pocos los casos ción axonal subsecuente, causada por los me-
reportados que se asocian a la vacunación del diadores inflamatorios producidos por células
SARS-CoV-2. sanguíneas periféricas que migraron a través de
Si bien se desconocen a ciencia cierta los la barrera hemato-encefálica alterada por la hi-
mecanismos subyacentes, cabe destacar algu- pertermia (5).
nos puntos. Primero, algunos receptores adyu- Estudios publicados informan que el tiempo
vantes de la vacuna inducen a la activación del que transcurre desde la aplicación de la vacuna
inflamasoma NLRP3, quien estimula la infla- hasta la aparición de las primeras complicacio-
mación e inmunidad (3). El mimetismo mole- nes neurológicas comprende un rango de 4 y
cular es otro mecanismo propuesto en relación 25 días, con un promedio de 10 días. Y desde
al fenómeno inmune asociado al SARS-CoV-2, la aparición de los síntomas hasta la hospitali-
donde las proteínas virales expresadas luego zación, el promedio es de 8 días (5). En cuanto
de la traducción del ARNm provocan una re- a la edad de los pacientes con neuritis óptica
acción inmune cruzada con el tejido humano. relacionada a la vacuna, principalmente la aso-
Se ha propuesto también que el mismo com- ciada a Oxford-Astra Zeneca Vaxzeria, se pre-
ponente activo de la vacuna junto a la respuesta senta en personas jóvenes o de mediana edad, a
específica de células B dirigida a los vectores diferencia de las neuritis ópticas producto de la
infección por SARS-CoV-2, donde el prome- ción pediátrica, y se asoció a la expresión de

dio de edad era de 63 años para los hombres y IgG- antiMOG (11).
de 64 años para las mujeres. Se desconoce aún Si bien hay muy poca literatura para respon-
la patogenia que genera estas diferencias etarias der todos los interrogantes, estudios previos
entre los individuos con neuritis ópticas postin- sugieren que la neuritis óptica postvacuna CO-
feccion y postvacuna (5). VID-19 puede ocurrir luego de la administra-
Los estudios de neuroimagen son una he- ción de cualquier tipo de vacuna, ya sea ARNm,
rramienta diagnóstica fundamental en los pa- con vector viral activo o inactivo (12) y, como
cientes que presentan síntomas neurológicos cualquier vacuna no asociada a COVID-19,
inexplicables luego de la vacunación por Sars- no presenta un riesgo mayor de incidencia de
Cov- 2 (6-7), especialmente cuando presentan neuritis óptica en la población general (13). A
disminución de la visión unilateral por a la des- su vez, es muy difícil discernir a ciencia cierta
mielinización de la vía óptica (6). A su vez, el si hay una asociación causal de neuritis óptica/
aumento de las proteínas en el LCR con la pre- desmielinización días o semanas posteriores a
sencia de bandas oligoclonales nos ayudan al la inmunización (12).
diagnóstico causal de la pérdida de visión (7).
En la literatura actual existe solo una pacien-
te con pérdida de visión asociada a una con- CONCLUSIÓN
tracción del campo visual dejando un islote de
visión central luego de la segunda dosis de la Si bien existe evidencia científica que de-
vacuna Pfizer-BioN-tech y con recuperación ad muestra el aumento de neuritis óptica post
integrum el campo visual a las horas de inicia- vacuna COVID-19, principalmente en la po-
do los síntomas. El cuadro oftalmológico fue blación pediátrica, y que a su vez está ligada a
acompañado de cefalea moderada seguido de
la presencia de anticuerpos anti-MOG, su inci-
profundas nauseas (8). A diferencia de nuestra
dencia es muy baja en relación al porcentaje de
paciente, cuyo cuadro fue posterior a la coloca-
la población inmunizada. A su vez es importan-
ción de Sinopharm BBIBP-Sars-COV y la re-
te recalcar que, de los pacientes pediátricos que
cuperación ad integrum del campo visual se al-
presentaron alteraciones visuales, todos recu-
canzó después del año de iniciado los síntomas.
peraron su capacidad visual ad- integrum con el
Se ha estudiado que casi el 45% de los pa-
cientes, sin antecedentes de enfermedad previa, diagnostico precoz y el tratamiento adecuado.
que cursan con la infección por SARS-CoV-2
presentan algún tipo de reactividad autoinmune,
como por ejemplo reactividad ANA (33,3%), BIBLIOGRAFÍA
anticuerpos anticaridiolipinas (24,2%), entre 1. Pirani V, Pelliccioni P, Carpené M, Nicolai M, Bar-
otros, quienes se asocian a un peor pronósti- botti F, Franceschi A, Mariotti C. Optic neuritis fo-
co (9). Incluso, los pacientes de mayor edad, llowing COVID-19 vaccination: Do autoimnume di-
presentaron una tasa mayor de neuritis óptica seases play a role?. Eur J ophthalmol. Published on
que el resto de la población (10). Mientras que line 2022 Aug.11. DOI 10.1177/1120672122118736.
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Ling Ho, Melissa Tien, Wei Kiong Ngo, et al. Ocu-
por Esclerosis Múltiple ó neuromielitis, po- lar adverse events after COVID-19 Vaccination.
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por SARS-CoV-2 fue en su mayoría de leve a PMC8477588
moderado y ningún paciente falleció (11). De 3. García Estrada C, Gómez Figueroa E, Alban L,
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R. de Vega-García, O. Seijas-Leal, J. Yangüela- Acta Estrabológica
Rodilla, E. Cerdán-Hernández Vol. LII, Julio-Diciembre 2023; 2: 68-73
Biomecánica corneal en pacientes pediátricos…
Artículo original
Biomecánica corneal en pacientes pediátricos tratados
con colirio de atropina diluida: estudio prospectivo
Corneal biomechanics in paediatric patients treated with diluted atropine
eye drops: prospective study
Ricardo de Vega-García, Olga Seijas-Leal, Julio Yangüela-Rodilla,
Esther Cerdán-Hernández
Servicio de Oftalmología. Unidad de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, Comunidad de Madrid, España
Resumen
Objetivos: Ante el aumento mundial de la prevalencia de miopía infantil, cada vez es más frecuente
el empleo de atropina diluida en colirio para frenar su progresión.
Su uso se basa en la existencia de receptores tróficos en esclera que inhiben el crecimiento antero-
posterior del ojo, junto a cambios en el grosor coroideo y vasculatura profunda retiniana, pero no
se dispone de bibliografía concerniente a los cambios corneales en pacientes miopes atropinizados.
Este comportamiento podría ser paralelo al efecto farmacocinético en esclera. Nuevos estudios son
necesarios para confirmar estos hallazgos.
Métodos: Estudio prospectivo en 33 pacientes a los que se realiza un examen in vivo de las propie-
dades biomecánicas y viscoelasticidad de la córnea mediante la medida de la deformación corneal,
junto a un examen topográfico basal, y a los seis y doce meses de tratamiento.
Resultados: Registramos un aumento del módulo de Young pretratamiento de 0,98 +/- 0,02 mPa
que pasa a los seis meses a 1,03 +/- 0,01 (IC95 % 0,02-0,07; p = 0,002) traduciendo un aumento de
la rigidez corneal.
Paralelamente, la media del SP-A1 pretratamiento es de 103,63 +/- 2,33 mPa que tras seis meses se
eleva hasta 111,94 +/- 2,57 mPa (IC 95 % 4,19 a 12,43; p = 0).
Conclusiones: El aumento evidenciado de la rigidez corneal en nuestra muestra podría deberse a un
efecto farmacológico directo sobre los receptores colinérgicos esclerales, que permite ser detectado
con pruebas no invasivas en la viscoelasticidad corneal.
Palabras clave: atropina, biomecánica corneal, viscoelasticidad corneal, miopía, Corvis ST.
Autor responsable de la publicación: Ricardo de Vega García.

Dirección: C/Princesa, 26, 4º izquierda - 28008 Madrid - España.
Mail: r.devega27@gmail.com
Presentado y premiado como comunicación oral al XXX Congreso de la Sociedad Española de Estrabismo
y Oftalmología Pediátrica (Valencia 2023).
Los autores niegan interés comercial o recepción de fondos para la realización de este trabajo.
revista. Asimismo transfieren los derechos de propiedad (copyright) del presente trabajo a la Sociedad Española
de Estrabología y Oftalmología Pediátrica.
R. de Vega-García, O. Seijas-Leal, J. Yangüela- 69 Acta Estrabológica
Abstract
Objectives: Given the worldwide increased prevalence of childhood myopia, it is becoming more
frequent to use of diluted atropine eye drops to slow down its progression.
Its use is based on the existence of trophic receptors in sclera which inhibit the anteroposterior
growth of the eye, as well as changes in the choroidal thickness and deep retinal vasculature. Howe-
ver, there is no bibliography available concerning the corneal reshaping in atropinized myopic pa-
tients.
This behaviour might be parallel to the phrmacokynetic effect in sclera. Further studies are neces-
sary to confirm these reports.
Methods: Prospective study on 33 patients who were performed an in vivo exam of the biomecha-
nical properties and viscoelasticity of the cornea measuring the corneal deformation, as well as a
baseline topographical exam repeated at six and twelve months of follow-up.
Results: It was recorded a pre-treatment Young modulus of 0.98 +/- 0.02 mPa which rose after six
months to 1.03 +/- 0.01 (CI95 % 0.02-0.07; p = 0.002), translating a increase in corneal thickness.
Simultaneously, the pre-treatment SP-A1 mean had a value of 103.63 +/- 2.33 mPa that after six
months rose to 111.94 +/- 2.57 mPa (CI95 % 4.19 a 12.43; p = 0).
Conclusions: The stated increase on corneal thickness in our sample might be due to a direct phar-
macological effect on scleral cholinergic receptors, which might be detected with non-invasive tests
on the corneal viscoelasticity.
Keywords: atropine,cornealbiomechanics,viscoelasticity,myopia,CorvisST.
INTRODUCCIÓN obstante, no se dispone de literatura que estudie

los cambios corneales a lo largo del tratamien-
El tratamiento con colirio de atropina diluida to, a pesar de representar la continuación ana-
en población pediátrica en la que se ha demos- tómica anterior de la esclera, que constituye el
trado un crecimiento del equivalente esférico armazón fibrocartilaginoso del ojo.
miópico está científicamente refrendado y uni- Se ha observado que la concentración de
versalizado como método preventivo para ra- atropina tras la instilación tópica es similar en
lentizar la velocidad de progresión de la longi- córnea y en esclera (1), con lo que el compor-
tud anteroposterior del ojo. La razón del empleo tamiento corneal puede ser un indicador directo
de dicho fármaco no está del todo esclarecida; de la mecánica escleral.
no obstante, la fisiopatología y la respuesta al
fármaco permiten postular la existencia de re-
ceptores esclerales colinérgicos relacionados SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
con el crecimiento del ojo y su consecuente
miopización. Selección y descripción de los participantes
Algunos estudios preclínicos han demostra-
do que la atropina induce la síntesis de matriz Se realiza un estudio prospectivo de una
extracelular en los fibroblastos esclerales, y por cohorte de 33 pacientes (51,5% varones) una
ende, se produce el engrosamiento del tejido es- edad media de 11,39 años (7-16 años) tratados
cleral y disminuye su elasticidad y su tendencia con atropina diluida al 0,01% o 0,025%, que se
a la elongación (1). instila en forma de colirio todas las noches en
Los estudios realizados in vivo han demos- ambos ojos.
trado cambios en el grosor coroideo (2) y en la Incluimos en el estudio a los pacientes can-
perfusión de la retina (3) y nervio óptico (4). No didatos a tratamiento con colirio de atropina
diluida que acepten voluntariamente y tengan cas de la córnea. Combina una cámara Sche-
entre cinco y catorce años, que presenten una impflung de alta resolución con una tonometría
progresión del equivalente esférico (EE) de, al de aplanamiento sincronizada que permite ob-
menos, -0,5D anuales en graduación bajo ciclo- tener 250 imágenes en treinta milisegundos (5)
plejia. y permite diferenciar la deformación corneal
La dosis inicial es de 0,01 % pero si el equi- aislada del movimiento total del globo ocular y
valente esférico (EE) basal ya es elevado, o si contrapresión de la presión intraocular durante
la progresión de la longitud axial anual es mala aplicación de la fuerza de deformación (6).
yor de la esperada, la dosis que se procedea Los parámetros son reproducibles y repetibles
administrar es de 0,025 %. En caso de buena (7,8). Se emplearon como variables de medida
respuesta al fármaco, se continúa el tratamiento de la rigidez y elasticidad corneal el módulo de
dos años más, o bien hasta los 16 años; en caso Young y el SP-A1,que constituyen las dos va-
de ser no respondedores, se escala la dosis al riables principales del estudio.
año de tratamiento pasando a administrar el co- El estudio del segmento anterior se realizó
lirio de atropina al 0,025 %, o se intentan otros con un Pentacam (Oculus, Wetzlar, Alemania),
métodos preventivos contrastados. que combina dos cámaras Scheimpflung opues-
Se realiza una exploración basal previa al tra- tas en un aro motor que, en el momento de la
tamiento y posteriormente otra en cada una de captura, realiza tomografías axiales de la córnea
las visitas semestrales, que incluye un examen y segmento anterior del ojo en apenas cinco se-
de la agudez visual y motilidad ocular en lejos gundos (5),para analizar posteriormente el per-
y en cerca, un estudio en lámpara de hendidura, fil queratométrico, el mapa epitelial, el análisis
funduscopia y graduación objetiva bajo ciclo- aberrométrico y la biometría de las estructuras
plejia, así como test de Worth y estereopsis. En anteriores del ojo. Emplea luz (por tanto ener-
el mismo acto, registramos la longitud axial, y gía no ionizante) y se realiza en la misma insta-
el mapa topográfico y biomecánica corneal. lación que la prueba de la biomecánica corneal.
Fue motivo de exclusión la presencia de pato- Respecto de las variables analizadas, el mó-
logías corneales como queratocono o ectasias, o dulo de Young describe la capacidad de un ma-
la concomitancia con patologías o condiciones terial, en este caso, el componente axial central
preexistentes de la córnea que pudieran afectar del tercio anterior del estroma corneal, para re-
a su viscoelasticidad como infección herpética, sistir una deformación elástica aplicada por la
conectivopatías, diabetes infantil o tratamiento fuerza constante de la corriente de aire emiti-
hormonal sustitutivo. da por la tonometría de aplanamiento contra la
Ninguno de nuestros pacientes empleó tra- córnea, y se calcula como la pendiente m de la
tamiento con lentes de desenfoque periférico, tangente al vector estrés presión (stress-strain).
terapia visual, ortóptica o cualquier otro proce- Es directamente proporcional a la rigidez de un
dimiento concomitante. material o tejido y en córneas humanas adultas
Todos los participantes o sus tutores lega- sanas obtiene valores de entre 1,5 y 5 milipas-
les firmaron un consentimiento informado y el cales (mPa)(9).
estudio contó con la aprobación del Comité de Por su parte, el SP-A1 (stiffness parameter)
Ética y de Investigación del Hospital. es un parámetro de rigidez definido como el ra-
tio entre la carga aplicada y el desplazamiento
corneal (5,6) y de forma análoga es directa-
Información técnica (métodos, aparatos mente proporcional a la rigidez de un material
y procedimientos) o tejido.
Empleamos asimismo dos variables secun-
El Corvis ST (Oculus, Wetzlar, Alemania) darias empleadas en la detección de ectasias
permite una evaluación in vivo de los paráme- subclínicas y progresiones de queratocono ob-
tros biomecánicos y características viscoelásti- tenidas automáticamente del cruce de los datos
del Corvis ST y el mapa paquimétrico del Pen- RESULTADOS (tabla 1)

tacam: el TBI y el CBI. La primera representa
un modelo random forest de Inteligencia Arti- Por lo general la tolerancia de los pacientes a
ficial (IA) para la detección precoz de ectasias las pruebas es adecuada por la celeridad con que
corneales y puede emplearse como parámetro los dispositivos realizan las tomas y la inocui-
indirecto de la rigidez corneal por la implica- dad de los procedimientos, y no supuso causa de
ción pronóstica que posee ésta en el desarrollo abandono de ningún paciente en nuestra muestra.
de queratocono y ectasias corneales (6). Por su No obstante, de los 33 pacientes iniciales, regis-
parte, la segunda variable representa una regre- tramos errores de medición en ocho ojos (pérdi-
sión lógica de seis parámetros diferentes obte- da de fijación, de alineación, parpadeo o valores
nidos por ambos dispositivos y tiene valor pro- extremos por pérdida de los puntos de medida)
nóstico para el desarrollo de queratocono (5). que no fueron incluidos en la cohorte de medidas
Las medidas de longitud axial se tomaron- basales por representar valores ficticios que no se
con un IOL Master de (Zeiss, 2008). correspondían con las características reales.
Por su parte, los datos fueron recopilados en De un total de 52 ojos al inicio del estudio
tablas de Excel y analizados con el programa se obtuvo una media del módulo de Young de
SPSS 17. 0,98 +/- 0,02 mPa que tras seis meses de tra-
Método estadístico
El análisis estadístico se realiza con el soft-

ware SPSS17 y R 4.1.3. La distribución de da-
tos cualitativos se presenta mediante frecuen-
cias absolutas y relativas y mediante media y
desviación estándar para datos cuantitativos.
Se analiza la evolución de los marcadores a los
6 meses mediante el análisis de la varianza con
modelos mixtos lineales que consideran varia-
bilidad intrasujeto y permiten hacer estimacio-
nes en presencia de datos perdidos.
Como resultado principal se presenta el
cambio estimado a los 6 meses acompañado
del correspondientes intervalo de confianza al
95 %.Todos los test se consideran bilaterales y
como estadísticamente significativo un p-valor Figura 1. Valores de las medias pretratamiento y a los
menor de 0,05. seis meses del módulo de Young (mPa).
Tabla 1. Media, error estándar, diferencia, valor p e intervalo de confianza pretratamiento y a los seis meses del módulo de Young
y el SP-A1
N Media estimada Error estandar Diferencia p-valor IC95 %
SP - A1 Basal 53 103,63 2,33
6m 34 111,94 2,57 8,31 ,000 4,19 12,43
Young Basal 53 0,98 0,02
6m 35 1,03 0,01 0,05 ,002 0,02 0,07
tamiento aumentó hasta 1,03 +/- 0,01 mPa durecimiento esclerocorneal frenaría la veloci-
(IC95 % 0,02-0,07; p = 0,002, fig. 1). dad de elongación y la miopización se decelera.
Paralelamente, e lSP-A1 pasoen la medi- Estos resultados refuerzan la hipótesis con-
ción inicial de una media de 103,63 +/- 2,33 trastada en estudios preclínicos de que la atro-
mPa hasta 111,94 +/- 2,57 mPa (IC95 % 4,19 a pina induce la síntesis de matriz extracelular
12,43; p = 0, figura 2) después de seis meses de en los fibroblastos esclerales produciendo un
seguimiento. engrosamiento y aumento de la rigidez de la
Las variables indirectas de detección precoz esclera (1) que puede ser estudiado in vivo de
de ectasias corneales y progresión de querato- forma no invasiva mediante la biomecánica de
cono arrojaron conclusiones dispares: el TBI la córnea (10).
aumentó discretamente de 0,265 +/- 0,284 (0- En cuanto a las limitaciones, como corres-
0,93) hasta 0,29 +/- 0,285 en los primeros seis ponde a un estudio realizado con una cohorte
meses (0-0,87; p = 0,531), mientras que el CBI única de casos con un discreto tamaño muestral
y un seguimiento a seis meses, los datos sientan
se mantuvo estable con un valor de 0,30 +/-
la base de una tendencia detectada que deberá
0,23 en la toma inicial (0-0,84) hasta posterior-
ser contrastada a largo plazo y comparada con-
mente estabilizarse en 0,334 +/- 0,253 (0,01-
tra un grupo control. La probabilidad de haber
0,84; p = 0,7).
detectado un cambio fisiológico coincidente
con el crecimiento y maduración que presenten
ambas cohortes intuitivamente resulta alta, por
DISCUSIÓN lo que hemos categorizado a este trabajo como
estudio piloto, previa formación de un grupo
Según los datos obtenidos, los resultados son control y continuación del seguimiento de los
congruentes entre ellos y traducen una propor- pacientes dela cohorte inicial.
cionalidad directa con la rigidez corneal, que Por otra parte, las variables del cruce de da-
aumenta en nuestra muestra de pacientes pediá- tos entre el Corvis ST y el Pentacam están ex-
tricos tratados con colirio de atropina diluida, y traídas y calculadas sobre población adulta, por
estaría en consonancia con una disminución del lo que no disponemos de valores de normalidad
crecimiento anteroposterior del ojo por una ac- en pacientes pediátricos, aunque muchas de las
ción mecánica del fármaco, que mediante el en- mismas estén expresadas en forma de ratios y
no como valores absolutos.
Respecto de las variables, el módulo de
Young sólo estudia el componente axial central
de la córnea (10), desestimando el papel de la
tectónica corneal más periférica. Asimismo, la
viscoelasticidad corneal está íntimamente rela-
cionada con su hidratación, por lo que podría
ser necesario despistar la acción del endotelio
corneal y la variabilidad de la misma a lo largo
del proceso vital de los pacientes.
Añadir que pese a la inocuidad de los proce-
dimientos, la tonometría de aplanamiento suele
resultar incómoda a los pacientes, que en subse-
cuentes mediciones pueden causar baja del se-
guimiento y por tanto una pérdida en el estudio.
Finalmente, este sería el primer trabajo que
Figura 2.Valores de las medias pretratamiento y a los apunta a un posible aumento de la rigidez cor-
seis meses del SP-A1. neal en pacientes pediátricos tratados con co-
lirio de atropina a baja concentración, lo cual Atropine Treatment. Curr Eye Res. 2017 Dec; 42(12):
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D. Pérez-García, L. Remón-Garijo, J. Ibáñez-Alperte Acta Estrabológica
Manejo de la sección postraumática completa Vol. LII, Julio-Diciembre 2023; 2: 74-78
del recto inferior
Comunicación corta
Manejo de la sección postraumática completa
del recto inferior
Management of complete post-traumatic laceration of inferior rectus
Diana Pérez-García1, León Remón-Garijo1, Juan Ibáñez-Alperte2
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen
Objetivo: Presentar el abordaje quirúrgico de una sección postraumática completa del músculo
recto inferior, así como los resultados postoperatorios obtenidos.
Método: Exploración de la motilidad ocular de un caso clínico de estrabismo traumático que acude
a la sala de urgencias. Se valora la motilidad ocular, agudeza visual, biomicroscopía y funduscopia.
Se realiza una exploración minuciosa bajo anestesia general del área afectada y se procede a la re-
paración quirúrgica del daño muscular encontrado. La evaluación postoperatoria se llevó a cabo a
las 24 horas, 7 días, 30 días, y seis meses de la cirugía.
Resultado: La exploración de la motilidad reflejó la existencia de una limitación de la depresión e
hipertropia en su ojo derecho, con un empeoramiento de la desviación vertical en dextroversión. La
agudeza visual se encontraba conservada, y la exploración del segmento anterior reveló una masa
sobreelevada en la posición del recto inferior. En la exploración bajo anestesia general se puso de
manifiesto una sección completa del músculo recto inferior a 6 mm de su inserción con pérdida
distal del músculo. Se realiza una transposición del músculo oblicuo inferior a la inserción original
del recto inferior al que asociamos un anclaje escleral posterior mediante un punto de sutura a cada
lado del vientre muscular a 8 mm de la nueva inserción.
En el postoperatorio encontramos ortotropia en posición primaria con un leve déficit en la elevación
del ojo derecho. El movimiento de infraversión era bueno sin diplopia y ortotropia al cover test al-
terno. El resultado se mantuvo a los seis meses de la cirugía.
Conclusión: La transposición del oblicuo inferior modificada, es una técnica a considerar para la
reparación de las rupturas completas del recto inferior con pérdida de la porción distal del músculo.
Palabras clave: Recto inferior, Oblicuo Inferior, Transposición, Sección completa, Traumatismo
Autora para correspondencia: Dra. Diana Pérez-Garcías, dianapgpe@hotmail.com
Manuscrito original correspondiente al «premio al mejor vídeo» otorgado en el XXIX Congreso de la Sociedad
Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica.
Los autores manifiestan que no tienen interés comercial ni han recibido apoyo económico para la realización de este
trabajo.
revista.
Los autores transfieren los derechos de propiedad del presente trabajo a la Sociedad Española de Estrabología y
Oftalmología Pediátrica.
1 Sección de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo
2 Sección de Glaucoma
D. Pérez-García, L. Remón-Garijo, J. Ibáñez-Alperte 75 Acta Estrabológica
del recto inferior
Abstract
Purpose: To present the surgical approach of a complete post-traumatic laceration of the inferior
rectus muscle, as well as the postoperative outcomes.
Method: Exploration of ocular motility in a clinical case of traumatic strabismus who presented to
the emergency room. Ocular motility, visual acuity, biomicroscopy and funduscopy are assessed. A
full examination is performed under general anesthesia of the affected area and the muscle damage
found is surgically repaired. Postoperative evaluation was carried out 24 hours, 7 days, 30 days, and
six months after surgery.
Result: The motility examination showed the existence of a limitation of depression and hypertro-
pia in his right eye, with a worsening of the vertical deviation in dextroversion. Visual acuity was
preserved, and examination of the anterior segment revealed a mass in the position of the inferior
rectus. Examination under general anesthesia revealed a complete section of the rectus muscle less
than 6 mm from its insertion with distal loss of the muscle. A transposition of the inferior oblique
muscle is performed to the original insertion of the inferior rectus to which we associate a posterior
scleral anchorage using a suture on each side of the muscle belly 8 mm from the new insertion.
In the postoperative we found orthotropia in primary position with a slight deficit in elevation of
the right eye. The infraversion movement was good without diplopia. The result was maintained six
months after surgery
Conclusion: Modified inferior oblique transposition is a technique to consider when repairing com-
plete inferior rectus tears with loss of the distal portion of the muscle.
Keywords: Inferior Rectus, Inferior Oblique, Transposition, Total section, Trauma.
INTRODUCCIÓN CASO CLINICO
La ruptura postraumática de un músculo ex- Paciente de 64 años de edad que sufrió un

traocular es una emergencia oftalmológica cuyo traumatismo con una rama en la región infraor-
abordaje precoz resulta de gran importancia bitaria derecha. La exploración en la unidad de
para evitar el desarrollo de una diplopia perma- urgencias, así como el TAC que se llevó a cabo
nente. Se han descrito en la literatura lesiones no reveló alteraciones significativas, por lo que
del músculo recto inferior secundarias a fractu- se procedió a la sutura de la herida palpebral
ras orbitarias complejas, laceraciones palpebra- sin valoración por parte de oftalmología. En la
les, lesiones penetrantes del globo ocular o bien revisión programada al cuarto día del trauma-
de causa yatrógena (1,2). No obstante, en este tismo, con la mejora significativa del cuadro
sentido, son excepcionales aquellos casos en los inflamatorio, la paciente refería visión doble
que la sección se produce de forma aislada afec- vertical en posición central que se acentuaba
tando al vientre muscular pero respetando la in- en la mirada inferior, por lo que fue remitida a
tegridad del globo ocular, como el que nos ocu- nuestra sección.
pa (3). Presentamos el abordaje quirúrgico de La exploración de la motilidad reflejó la exis-
una sección postraumática completa del múscu- tencia de una limitación franca de la depresión,
lo recto inferior, mediante una transposición del así como una hipertropia en su ojo derecho en
músculo oblicuo inferior modificada, así como posición primaria, con un empeoramiento fran-
el resultado postoperatorio a los 6 meses. co de la desviación vertical en dextroversión.
del recto inferior
Con la apertura de la conjuntiva bulbar se

puso de manifiesto el músculo recto inferior
seccionado completamente y replegado sobre
sí mismo a 6 mm de su inserción. La esclera
infrayacente se encontraba íntegra.
No hallamos la porción distal del músculo
por lo que decidimos sustituir su función con
una transposición anterior del músculo oblicuo
inferior. Una vez desbridado y aislado de ma-
nera similar a un debilitamiento, observamos
zonas del músculo oblicuo inferior avulsiona-
das, las evitamos y fijamos las suturas de vi-
cryl 5/0 en el área muscular indemne. Tras
esto, lo reinsertamos en la antigua inserción del
recto inferior , cuya porción proximal extirpa-
Figura 1. Versiones verticales y posición primaria al mos, y con la finalidad de estabilizar el trayecto
diagnóstico. Se observa una leve hipertropia en posición muscular, asemejándolo al recto inferior y po-
central del ojo derecho, que empeora en la infraversión.
tenciar la función depresora, fijamos el vientre
muscular a esclera con 1 punto de sutura a cada
lado del vientre muscular a 8 mm de la nueva
La agudeza visual se encontraba conserva-
inserción.
da, la exploración biomicroscópica reveló una
conjuntiva bulbar inferior esfacelada, así como
una masa sobreelevada en la posición del recto RESULTADOS
inferior, mientras que la presión intraocular y
la valoración retiniana resultaron dentro de la En los controles posteriores llevados a cabo
normalidad. Dada esta situación y ante la impo- a las 24 horas, 7, 30 días y 6 meses encontramos
sibilidad de RMN de urgencia o a corto plazo ortotropia en posición primaria con un leve dé-
generada por las altas demoras producidas por ficit en la elevación del ojo derecho. El movi-
la pandemia COVID-19, se decidió exploración miento de infraversión era bueno sin diplopia y
en quirófano bajo anestesia general. ortotropia al cover test alterno.
Figura 2. Imagen de la conjuntiva bulbar inferior, donde se observa masa rosada que correspondía a la porción proxi-
mal del músculo recto inferior seccionado completamente, como se aprecia en la segunda imagen.
del recto inferior
Figura 3. Trasposición del oblicuo inferior a la inserción originaria del recto inferior, asociada a los puntos de fijación
escleral posterior.
El músculo recto inferior se ve afectado con

más frecuencia, posiblemente por encontrarse
anatómicamente más expuesto, y se asocia con
frecuencia a fracturas orbitarias (2,3,4).
Se han descrito diversas opciones quirúrgi-
cas a la hora de manejar la ruptura completa
muscular. En primer lugar encontraríamos su
reinserción o reconstrucción a partir de la de la
porción muscular proximal y distal a la sección,
lo cual, en algunos casos como en el que nos
ocupa, no puede llevarse a cabo al no hallarse
tras el desbridamiento quirúrgico de la zona. En
este sentido, puede ser de ayuda intentar des-
encadenar el reflejo oculocardíaco al traccionar
Figura 4. Versiones verticales y posición primaria a los de tejido retraido que pudiera corresponder a la
seis meses de la cirugía. Se observa ortotropia en posi- porción muscular deslizada (5). En nuestro caso
ción central, con un leve déficit en la elevación del ojo no fue posible encontrar la porción distal mus-
derecho, y la infraversión respetada.
cular por lo que valoramos otras alternativas.
La transposición anterior del oblicuo infe-
rior fue descrita por Elliot 8y Nankin para el
DISCUSIÓN tratamiento de las hiperfunciones del oblicuo
inferior, desviaciones verticales disociadas y
En el contexto de los traumas orbitarios, las parálisis del oblicuo superior (6). Al revisar la
lesiones de los músculos extraoculares pueden literatura encontramos que este abordaje se ha
pasar desapercibidas en las fases iniciales, en- llevado a cabo, sólo o asociado a otros procedi-
mascaradas por el cuadro inflamatorio, de ahí mientos para casos de pérdida de músculo rec-
la necesidad de una exploración oftalmológica to inferior, así como para sus agenesia (7-11).
completa, así como el control evolutivo, a pesar Una de sus complicaciones, es la limitación de
de no hallar un fractura orbitaria asociada en el la elevación en abducción. En nuestro caso, la
TAC. Cuando a pesar de la sospecha clínica, el limitación a la elevación fue leve, posiblemente
TAC no nos proporciona información congruen- por llevar a cabo el anclaje en la inserción del
te, es fundamental solicitar una RMN (1-2). recto inferior y no más anteriormente.
del recto inferior
Llevamos a cabo a su vez, y con la finalidad non-penetrating orbital trauma. Graefes Arch Clin
de estabilizar el trayecto muscular y potenciar Exp Ophthalmol. 2006 Dec;244(12):1698-700.
4. Paysse EA, Saunders RA, Coats DK. Surgical ma-
la función depresora, dos puntos de fijación es- nagement of strabismus after rupture of the inferior
cleral posterior, lo cual no ha sido descrito pre- rectus muscle. J AAPOS. 2000 Jun;4(3):164-7.
viamente en la literatura en casos similares. 5. Apt L, Isenberg SJ. The oculocardiac reflex as a sur-
Otras alternativas descritas para esta situa- gical aid in identifying a slipped or ‘lost’ extraocular
muscle. Br J Ophthalmol. 1980 May;64(5):362-5
ción son las transposiciones musculares totales 6. Elliot Rl, Nankin SJ. Anterior transposition of the
o parciales de los rectos horizontales adyacen- inferior oblique.J Pediatric Ophthalmol Strabismus
tes, con o sin debilitamiento de los músculos 1981;18:35-8.14.
antagonistas (4,12). 7. Aguirre-Aquino BI, Riemann CD, Lewis H, Tra-
Para concluir, creemos que la transposición boulsi EI. Anterior transposition of the inferior obli-
que muscle as the initial treatment of a snapped in-
del oblicuo inferior modificada, es una técnica ferior rectus muscle. J AAPOS. 2001 Feb;5(1):52-4.
a considerar a la hora de reparar las rupturas 8. Olitsky SE, Notaro S. Anterior transposition of the
completas del recto inferior con pérdida de la inferior oblique for the treatment of a lost inferior
porción distal del músculo, siendo siempre ne- rectus muscle. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.
2000 Jan-Feb;37(1):50-1.
cesario una valoración individualizada de cada 9. Chang YH, Yeom HY, Han SH. Anterior transposi-
caso para poder optimizar la elección de la téc- tion of the inferior oblique muscle for a snapped in-
nica quirúrgica correctora en cada escenario. ferior rectus muscle following functional endosco-
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B. Fernandez-Marta, I. Pérez Flores, E. Santos Armentia Acta Estrabológica
Engrosamiento de la musculatura ocular extrínseca Vol. LII, Julio-Diciembre 2023; 2: 79-82
en pacientes con acromegalia
Comunicación corta
Engrosamiento de la musculatura ocular extrínseca
Extraocular muscle enlargement in acromegaly patients
Beatriz Fernandez-Marta1, Inés Pérez Flores2, Eloísa Santos Armentia3
Resumen
Objetivo: Evaluar los músculos extraoculares mediante pruebas de imagen en pacientes con acro-
megalia.
Casos clínicos: Se realiza un estudio retrospectivo en pacientes con el diagnóstico de adenoma de
hipófisis y acromegalia, entre 2014 y 2022.
Se incluyeron 4 pacientes y en el análisis de imagen (TC/RM) se encontró engrosamiento de los
músculos recto medio e inferior en 3 casos.
Discusión: Conocer el posible engrosamiento de los músculos extraoculares en pacientes acrome-
gálicos evitará la realización de múltiples pruebas diagnósticas en busca de otras causas de engro-
samiento de los músculos extraoculares como la enfermedad tiroidea, miositis, linfomas y otras.
Palabras clave: acromegalia, musculatura extraocular, adenoma de hipófisis, miopatías, resonan-
cia magnética.
Abstract
Objective: To evaluate extraocular muscles by imaging tests in acromegaly patients.
Clinical cases: A retrospective study is carried out in patients diagnosed with pituitary adenoma
and acromegaly, between 2014 and 2022.
Four patients were included and imaging studies (CT and/or MRI) showed enlargement of medial
and inferior rectus in 3 cases.
Discussion: Knowledge of the possible extraocular muscle enlargement in acromegaly patients will
avoid performing multiple diagnostic tests in search of other causes of extraocular muscle enlarge-
ment such as thyroid disease, myositis, lymphomas, and others.
Keywords: acromegaly, oculomotor muscles, pituitary adenoma, muscular diseases, magnetic re-
sonance imaging.
1 Hospital Clínico Universitario de A Coruña (CHUAC). Oftalmología. España.

2 Hospital Ribera POVISA. Oftalmología.Vigo. Pontevedra. España.
3 Hospital Ribera POVISA. Radiología. Vigo. Pontevedra. España.
Los autores de este artículo manifiestan no tener ningún interés comercial en el producto, equipamiento o proceso
que trata este trabajo. Declaran no tener ningún interés financiero relacionado con este trabajo ni haber recibido
ayuda económica por parte de ninguna entidad implicada en este trabajo.
B. Fernandez-Marta, I. Pérez Flores, E. SantosArmentia 80 Acta Estrabológica
INTRODUCCIÓN
La acromegalia es una enfermedad poco fre-

cuente, con una incidencia de 3-4 personas por
millón de habitantes/año. La edad media al mo-
mento del diagnóstico es la cuarta década de la
vida, entre los 40,5 y 47 años (1).
En más del 95 % de los pacientes la causa
es un adenoma de hipófisis secretor de hormo-
na de crecimiento(GH). Los niveles aumenta-
dos de GH y del factor de crecimiento similar
a la insulina (IGF-1) estimulan el crecimiento
de diversos tejidos epiteliales y conectivos, vís-
ceras, sistema cardiovascular, pulmonar y piel.
Por ello, los pacientes con acromegalia presen-
tan un fenotipo característico de desproporción
craneofacial: hipertrofia característica del hue- Figura 1. Caso 1. RM sagital: Lesión polilobulada que
so nasal, prognatismo, ensanchamiento maxilar ocupa la silla turca y se corresponde con adenoma de hi-
y prominencia del hueso frontal. pófisis secretor de GH.
Nuestro objetivo es evaluar la musculatura
ocular extrínseca (MOE) mediante pruebas de
imagen en pacientes con el diagnóstico de acro-
megalia.
CASOS CLÍNICOS
Realizamos un estudio retrospectivo con pa-

cientes diagnosticados de adenoma de hipófisis y
acromegalia, entre 2014 y 2022 en el Hospital Ri-
bera POVISA. Revisamos las pruebas de imagen
realizadas para el estudio de la hipófisis (fig. 1).
Para el análisis del engrosamiento de la MOE,
se midió el diámetro de los rectos medio e infe-
rior en el tercio medio del vientre muscular en el
plano coronal, en el diámetro vertical máximo.
Se analizaron estos músculos porque son los que Figura 2. Caso 1. RM coronal. Medidas RM y RI.
con más frecuencia se afectan en la oftalmopa-
tía tiroidea. Por tanto, son los que se consideran
cuando hay dudas respecto a su grosor (2).
Las medidas fueron obtenidas mediante to-
mografía computarizada (TC) en uno de los ca-
sos, y mediante resonancia magnética (RM) en
los otros 3 pacientes (figs. 2-5).
En el estudio TAC, las imágenes se obtuvie-
ron en un TAC de 64 canales de Siemens (Sie-
mens GoUp®) con cortes axiales y reconstruc-
ciones multiplanares en coronal y en el eje de Figura 3. Caso 2. TC coronal. Medidas RM y RI.
Figura 4. Caso 3. RM coronal. Medidas RM y RI. Figura 5. Caso 4. RM coronal. Medidas RM y RI.
los nervios ópticos con ventana de partes blan- ralidad no fue significativa ni para el RM ni para
das. En los estudios RM, las imágenes se obtu- el RI (p = 0,21 y p = 0.21 respectivamente).
vieron en un equipo de 1,5 T (Philips Ingenia®) Ninguno de los pacientes presentó alteración
con antena neurovascular, con secuencias de hi- de la motilidad ocular.
pófisis potenciadas en T1 y T2 con secuencias
coronales T2 y axiales T1-3D reformateadas en
coronal y en el eje de los nervios ópticos. DISCUSIÓN
Comparamos las medidas obtenidas con va-
lores control de pacientes sanos descritos en la La acromegalia es una forma rara de presen-
literatura (3). tación del adenoma de hipófisis. Se ha descrito la
Se incluyeron un total de 4 pacientes, 2 de asociación de la acromegalia con crecimiento de
los cuales eran varones. La edad media de los estructuras orbitarias, pudiendo aparecer: prop-
sujetos fue de 52,25 ± 8,18 años. tosis, aumento de grosor corneal o incluso défi-
Encontramos engrosamiento de la MOE en cits de la motilidad ocular extrínseca (4). Adicio-
3 de los 4 casos analizados, siendo el caso 2 nalmente, el exceso de GH y de IGF-1 conlleva
el único en el que no se observó aumento del otras patologías, como pólipos en el colon, pro-
diámetro muscular. Sin embargo, los valores blemas cardiovasculares, apnea, visceromegalia,
medios totales de los músculos estudiados no alteraciones metabólicas y endocrinas.
tuvieron diferencia significativa con respecto a El engrosamiento de la MOE asociado a
los valores de referencia (tabla 1). acromegalia ha sido descrito, si bien la litera-
Hubo asimetría para el RM, con mayor en- tura se limita a series de casos. Dicho engrosa-
grosamiento en el derecho en comparación al iz- miento se ha correlacionado con los niveles de
quierdo, si bien la diferencia en cuanto a la late- GH e IGF-1 y la duración de la enfermedad (5).
Tabla 1. Diámetro de rectos medio (RM) e inferior (RI) de casos estudiados, y comparación con valores de referencia
Músculos* Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 TOTAL Control diferencia
(mm) (mm) (mm) (mm) (media ± ds) (media ± ds) (media)
RMD 5,7 4,78 8,18 4,2 5,71 ± 1,75 4,1 ± 0.5 1.62 (p = 0.14)
RMI 4,7 4,35 5,52 4,2 4,69 ± 0,59 4,1 ± 0.5 0,59 (p = 0,14)
RID 8,4 3,90 10,2 5,8 7,07 ± 2,78 4,6 ± 0,7 2.48 (p = 0,17)
RII 7,0 4,04 8,76 6,8 6,65 ± 1,95 4,6 ± 0,7 2,06 (p = 0,13)
*RMD: recto medio derecho, RMI: recto medio izquierdo, RID: recto inferior derecho, RII: recto inferior izquierdo
Conocer esta asociación evitará la realiza- galia y engrosamiento de la MOE evitará la rea-
ción de pruebas diagnósticas innecesarias en lización de pruebas diagnósticas innecesarias.
busca de otras patologías que cursan con en- Creemos que son necesarios más estudios
grosamiento de la MOE, siendo la enfermedad con RM orbitaria que nos permitan obtener da-
tiroidea la causa más común; pero también pre- tos más precisos y cuantificables, así como es-
sente en: miositis orbitaria idiopática, enfer- tudios clínicos que profundicen en la relación
medad relacionada con inmunoglobulina G4, de este hallazgo radiológico con otros biomar-
miositis asociada a enfermedad inflamatoria cadores.
intestinal, sarcoidosis, granulomatosis con po-
liangeítis, LES, tratamiento con bifosfonatos
o estatinas, neoplasias, alteraciones vasculares BIBLIOGRAFÍA
como fístulas carótido-cavernosas o hemato-
1. Vilar L, Vilar CF, Lyra R, Lyra R, Naves LA. Acro-
mas, enfermedades infecciosas como: cisticer- megaly: clinical features at diagnosis. Pituitary. fe-
cosis, hidatidosis, piomiositis, celulitis…etc. brero de 2017; 20(1): 22-32.
Las limitaciones de este estudio son: su carác- 2. Kirsch E, Hammer B, Von A. Graves’orbitopathy:
ter retrospectivo, el uso de estudios de imagen current imaging procedures. Swiss Med Wkly [In-
ternet]. 31 de octubre de 2009 [citado 21 de agosto
cerebrales y de hipófisis que carecen de la reso- de 2023]; Disponible en: https://smw.ch/index.php/
lución de los estudios orbitarios, y por último un smw/article/view/1035
tamaño de muestra muy pequeño. Esto último 3. Rana K, Juniat V, Rayan A, Patel S, Selva D. Nor-
está en relación con la baja prevalencia de la pa- mative measurements of orbital structures by mag-
tología, pero impide obtener datos estadísticos netic resonance imaging. Int Ophthalmol. diciembre
de 2022; 42(12): 3869-75.
que refuercen los hallazgos clínico-radiológicos. 4. Lacey B, Chang W, Rootman J. Nonthyroid Causes
Como conclusión, consideramos que si bien of Extraocular Muscle Disease. Surv Ophthalmol.
la prevalencia del engrosamiento de la MOE noviembre de 1999; 44(3): 187-213.
en la acromegalia es desconocida, debe de te- 5. Giustina A, Bronstein MD, Chanson P, Petersenn S,
Casanueva FF, Sert C, et al. Staging and managing
nerse en cuenta para un correcto diagnóstico di- patients with acromegaly in clinical practice: baseli-
ferencial con otras enfermedades de afectación ne data from the SAGIT® validation study. Pituitary.
orbitaria. Conocer la asociación entre acrome- octubre de 2019; 22(5): 476-87.
O. Alvarez-Bulnes Acta Estrabológica
Anquiloblefaron filiforme congénito. A propósito Vol. LII, Julio-Diciembre 2023; 2: 83-85
de un caso
Comunicación corta
Anquiloblefaron filiforme congénito. A propósito
de un caso
Ankyloblepharon filiforme adnatum. A case report
Olga Alvarez-Bulnes
Oftalmóloga adjunta, Sección Oftalmopediatría y Estrabismo.
Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme, Mataró, Barcelona, España
Resumen
Caso clínico: Recién nacida que presenta una banda de tejido fibroso central y otra filiforme que
unen los párpados del ojo izquierdo. Se seccionan tras instilar anestésico doble. Se diagnostica de
anquiloblefaron filiforme congénito aislado.
Discusión: El anquiloblefaron es una anomalía congénita infrecuente consistente en la presencia de
bandas de tejido que unen ambos párpados al nacimiento de forma completa o parcial sin afectación
del globo ocular. Puede ser un hecho aislado o asociarse a otras alteraciones sistémicas (paladar
hendido, labio leporino, anomalías cardíacas o del sistema nervioso central entre otras). El trata-
miento temprano es importante para prevenir la ambliopía por deprivación.
Palabras clave: Anquiloblefaron, anquiloblefaron filiforme congénito, anomalía parpebral.
Abstract
Case report: Newborn who has a band of central fibrous tissue and a threadlike fibrous tissue that
join the eyelids of the left eye. Both are cut after instillation of double anesthetic eyedrops. The
diagnosis is isolated ankyloblepharon filiforme adnatum.
Discussion: Ankyloblepharon is a rare congenital anomaly consisting of the presence at birth of
bands of tissue that join both eyelids completely or partially without involvement of the eyeball. It
can be an isolated event or associated with other systemic conditions (cleft palate, cleft lip, cardiac
or central nervous system anomalies among others). Early treatment is important to prevent ambl-
yopia.
Keywords: Ankyloblepharon, ankyloblepharon filiforme adnatum, eyelid anomaly.
Autora para correspondencia: Dra. Olga Alvarez-Bulnes, oalvarez@csdm.cat
Presentado como Poster en el Congreso de la Sociedad Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica (SEEOP)
en Valencia, 2023.
Sin intereses financieros ni comerciales, no se ha recibido apoyo económico.
El autor certifica que este trabajo no ha sido publicado ni está en vías de consideración para publicación en otra
revista. Asimismo, transfiere los derechos de propiedad (copyright) del presente trabajo a la Sociedad Española
de Estrabología y Oftalmología Pediátrica.
O. Alvarez-Bulnes 84 Acta Estrabológica
de un caso
INTRODUCCIÓN
El anquiloblefaron es una anomalía congé-

nita infrecuente consistente en la presencia de
bandas de tejido que unen ambos párpados al
nacimiento de forma completa o parcial sin
afectación del globo ocular. El tratamiento tem-
prano es importante para prevenir la ambliopía
por deprivación.
Figura 3. Apertura parpebral normalizada tras sección de
las bandas fibrosas.
CASO CLÍNICO
A las dos semanas, el examen oftalmológico
Recién nacida a término por la que nos con- es normal para la edad: la apertura y la motili-
sultan a las 3horas de vida por imposibilidad de dad parpebral están normalizadas (figs. 4 y 5).
apertura del ojo izquierdo. Como antecedentes, Tampoco hay afectación de los anejos oculares.
el embarazo y parto fueron normales. El resto El polo anterior es normal, sin opacidades ni si-
de exploración es anodina. nequias, igual que la PIO.
A la exploración presenta una banda de te- En el examen sistémico realizado por pedia-
jido fibroso central y otra filiforme en el tercio tría no aparece patología sistémica por lo que se
externo que unen los párpados superior e infe- diagnostica de anquiloblefaron filiforme congé-
rior del ojo izquierdo. Se aprecia el resto de las nito aislado.
estructuras parpebrales presentes y no hay ad-
herencias entre los párpados y el globo ocular
(figs. 1 y 2). Los párpados en el ojo contralate- DISCUSIÓN
ral están dentro de la normalidad.
Para liberar las adherencias se realiza una El anquiloblefaron es una patología poco
sección con unas tijeras de Wescott tras insti- frecuente con una prevalencia de 4/100.000 re-
lar anestésico doble y antisepsia. No se precisó cién nacidos. Consiste en bandas de tejido co-
sedación ni infiltración anestésica, presentando nectivo rodeado de epitelio escamoso estratifi-
mínimo disconfort. Tras realizar la maniobra cado que unen el párpado superior e inferior.
se consigue una apertura parpebral normaliza- Su tamaño está entre 1-10 mm de ancho con un
da con buena motilidad tanto parpebral como grosor 0,3-0,5 mm. Se localizan entre la línea
ocular (fig. 3). Se explora el polo anterior y se de pestañas y los orificios de las glándulas de
realiza una tonometría digital no encontrando Meibomio (1,2). Se origina por un fallo en el
alteraciones. desarrollo embrionario parpebral. Los pliegues
Figuras 1 y 2. Anquiloblefaron filiforme en párpados ojo Figuras 4 y 5. Aspecto a las 2 semanas de la sección del
izquierdo. anquiloblefaron.
O. Alvarez-Bulnes 85 Acta Estrabológica
de un caso
parpebrales se forman en la semana 7 de emba- de ambliopía por deprivación, se aconseja rea-

razo para fusionarse en la semana 8 quedando lizar de forma precoz (1,2).
separados del globo ocular por el saco conjun-
tival. A partir de la semana 20 empiezan a sepa-
rarse mediante un proceso de apoptosis que se CONCLUSIONES
completa en el tercer trimestre de vida intraute-
rina (3-5). Cuando este proceso de separación El anquiloblefaron congénito es una patolo-
parpebral no se completa, el recién nacido pre- gía infrecuente pero que debe conocerse tanto
senta un anquiloblefaron. por ser potencialmente ambliogénica como por
Puede aparecer aislado o asociado a malfor- su posible asociación a patología sistémica.
maciones oculares (iridogoniodisgenesis, glau- El tratamiento es sencillo y debe ser precoz.
coma juvenil), labio leporino ± paladar hendido Deben realizarse un examen oftalmológico
(Síndrome Edwards (trisomía 18), síndrome y sistémico completos por la posibilidad de pa-
Hay-Wells, síndrome del pterigión poplíteo, tología asociada. Además de seguimiento por
CHANDS (Curly hair–ankyloblepharon–nail oftalmología.
Dysplasia), patología del sistema nervioso cen-
tral (hidrocefalia, meningocele), malformacio-
nes cardíacas (Persistencia ductus arterioso, BIBLIOGRAFÍA
defectos septales cardíacos, sindactilia bilate-
ral) o ano imperforado (2). Según las asocia- 1. Rodríguez Blanco MA, Carreira Sande N, Martín
Morales JM, González Alonso N. Anquilobléfaron
ciones que presente, se clasifica como recoge filiforme congénito. No siempre un hallazgo banal.
la tabla 1. Anales de pediatría. 2011 74(6): 430-431. DOI:
Aunque hay casos descritos de resolución 10.1016/j.anpedi.2010.11.013
espontánea antes de los 4meses de edad, el tra- 2. Ramyil AV, Panshak T, Saleh N, Akpa N, Akinta-
tamiento es la sección de la brida tras antisepsia yo A, Wade P. Isolated Ankyloblepharon Filiforme
Adnatum: A Case Report. J West Afr Coll Surg.
e instilación de anestésico tópico (1,2). Al ser 2022 Jul-Sep; 12(3): 124-126. doi: 10.4103/jwas.
un procedimiento sencillo, sin complicaciones jwas_99_22. Epub 2022 Oct 6. PMID: 36388742
descritas en la literatura, y dada la posibilidad 3. Tawfik HA, Abdulhafez MH, Fouad YA, Dutton
JJ. Embryologic and Fetal Development of the
Human Eyelid. Ophthalmic Plast Reconstr Surg.
Tabla 1. Clasificación del anquiloblefaron congénito (1,2) 2016 Nov/Dec; 32(6): 407-414. doi: 10.1097/
IOP.0000000000000702. PMID: 27124372; PM-
Grado Anomalías asociadas CID: PMC5102278.
4. Rubinstein TJ, Weber AC, Traboulsi EI. Molecular
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biology and genetics of embryonic eyelid develo-
II Malformaciones cardíacas o del SNC pment. Ophthalmic Genet. 2016 Sep; 37(3): 252-
9. doi: 10.3109/13816810.2015.1071409. Epub
III Síndromes ectodérmicos 2016 Feb 11. PMID: 26863902.
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V Malformaciones cromosómicas bryos and fetuses. Anat Rec (Hoboken). 2011 May;
294(5): 789-96. doi: 10.1002/ar.21366. Epub
VI Familiar (sin asociación a otra patología)
2011 Mar 17. PMID: 21416630.
A. Galán Terraza, N. Roselló Silvestre Acta Estrabológica
Alteraciones oculomotoras en la esclerosis múltiple Vol. LII, Julio-Diciembre 2023; 2: 86-89
Videoartículo
Alteraciones oculomotoras en la esclerosis múltiple
Oculomotor disorders in multiple sclerosis
Alicia Galán Terraza1, Noemí Roselló Silvestre1,2
Resumen
Objetivo: Mostrar las alteraciones oculomotoras mas frecuentes que presentan los pacientes afec-
tos de Esclerosis Múltiple (EM)
Casos clínicos: se muestran los vídeos correspondientes a pacientes afectos de EM que con altera-
ciones oculomotoras características de oftalmoplejía internuclear,, síndrome de Webino, síndrome
de uno y medio, parálisis de mirada, parálisis VI nervio craneal, nistagmus evocado por la mirada,
nistagmus vertical, nistagmus unilateral, e intrusiones sacádicas.
Palabras clave: Esclerosis múltiple, oftalmoplejia internuclear, síndrome Webino, parálisis de mi-
rada, nistagmus
Abstract
Purpose: To show the most frequent oculomotor alterations presented by patients with Multiple
Sclerosis (MS).
Clinical cases: The vídeos corresponding to patients affected by MS with oculomotor alterations
characteristic of internuclear ophthalmoplegia, Webino syndrome, one and a half syndrome, gaze
palsy, VI cranial nerve palsy, gaze-evoked nystagmus, vertical nystagmus, unilateral nystagmus,
and saccadic intrusions are shown.
Keywords: Multiple sclerosis, internuclear ophthalmoplegia, Webino syndrome, gaze palsy, nystagmus
1 Clínica DYTO. Barcelona

2 Hospital Sant Pau. Barcelona
A. Galán Terraza, N. Roselló Silvestre 87 Acta Estrabológica
INTRODUCCIÓN paciente tiene una parálisis de mirada hacia el

lado afecto, es decir no mueve ningún ojo ha-
La esclerosis múltiple (EM)es una enferme- cia ese lado (abducción del ipsilateral y abduc-
dad autoinmune que afecta al sistema nervioso ción del contralateral), y hacia el lado contrario
central (SNC), produciendo una desmieliniza- debido a la lesión del FLM no hace aducción
ción que conduce a una degeneración axonal del ipsilateral y la abducción del contralateral
progresiva (1). la realiza con nstagmus (4). En el vídeo 4 se
La EM Afecta con gran frecuencia al sistema muestra una paciente afecta de EM que presen-
visual, siendo la afectación de las vías aferentes ta un síndrome de uno y medio.
que producen una neuritis óptica la patología Los pacientes con EM pueden presentar pa-
más conocida. Sin embargo, la afectación de rálisis de mirada aislada, sin INO, como se
las vías eferentes, producirá una alteración en el observa en el vídeo 5 una paciente de EM que
movimiento oculomotor y en la estabilización presenta una parálisis de mirada a su izquierda
de la mirada (2). Son muchas las alteraciones que es sustituida por convergencia. Sin embar-
oculomotoras descritas en la EM, unas van a go, los movimientos de cabeza de muñeca son
producir diplopía, otras oscilopsia y otras van a normales, lo que demuestra que la lesión es su-
ser asintomáticas (3). pranuclear. Algunos pacientes pueden presentar
una parálisis de mirada vertical, es decir un sín-
drome de Parinaud.
CASOS CLÍNICOS La EM puede producir parálisis de los ner-
vios oculomotores debido a desmielinización
A continuación, describiremos las alteracio- de la porción fascicular en el tronco. La afecta-
nes oculomotoras más frecuentes que podemos ción más frecuente es del VI nc, como se mues-
encontrar en la EM tra en el vídeo 6, pero también se ha reportado
La Oftalmoplejía Internuclear (INO) es la en el III nc (5) con o sin afectación pupilar y
alteración más característica de la EM (1). Con- muy raramente en el IV nc.
siste en un déficit de aducción de un ojo junto El nistagmus es un hallazgo habitual en los
con un nistagmus en resorte del ojo contralate- pacientes con EM. El nistagmus evocado por
ral en la abducción. Se produce por lesión del la mirada (NEM)es el más frecuente (6). Se
fascículo longitudinal medial. Es más frecuente trata de un nistagmus en resorte con la fase rá-
la afectación bilateral a diferencia de las INO pida en la dirección de la mirada excéntrica, de
de causa isquémica que suelen ser unilaterales. manera que es horizontal en las versiones ho-
Al inicio pueden ser solo enlentecimiento de la rizontales y vertical en las versiones verticales
sacada de aducción. Esta alteración puede recu- como se puede observar en el vídeo 7. Se ha
perarse hasta en un 60 % de los casos. reportado entre un 16 % y un 44 % de las EM
En el vídeo 1 se muestra una paciente con que se quejan de disfunción visual. Se produce
INO bilateral. por disfunción del integrador neuronal del man-
Cuando una INO bilateral se asocia a exotro- tenimiento de mirada en lesiones de tronco o de
pía en posición primaria estamos ante un sín- cerebelo.
drome de Webino que es el acrónimo en inglés El nistagmus hacia arriba (upbeat nystag-
de “wall eye bilateral internuclear ophthalmo- mus) es el segundo en frecuencia. Aparece en
plegia” En el vídeo 2 y 3 se presentan 2 pacien- las fases agudas de la EM (3). Es un nistagmus
tes con esta alteración. en resorte con la fase rápida hacia arriba como
El síndrome del uno y medio asocia una se puede observar en el vídeo 8.
parálisis de mirada a una INO. Se produce por El nistagmus pendular se caracteriza por-
afectación del centro de la mirada horizontal del que las dos fases son similares. En la EM se
núcleo del VI nervio craneal junto al fascículo puede presentar de forma unilateral como apa-
longitudinal medial ipsilateral de manera que el rece en el vídeo 9 o más frecuentemente de for-
VIDEOARTÍCULO
ma bilateral. Es de pequeña amplitud y alta fre- es esencial (9). En todos los pacientes con EM,
cuencia y presenta una gran regularidad (4,7). aunque no refieran síntomas visuales, se debe
El nistagmus rotatorio que se puede obser- realizar un cover test en las 9 posiciones de mi-
var en el vídeo 10, aparece en fases agudas de rada, se debe examinar la estabilidad ocular en
la EM. posición primaria y 20 º arriba, abajo, derecha e
Las intrusiones sacádicas son movimien- izquierda para descartar un nistagmus evocado
tos sacádicos es decir rápidos, e involuntarios, por la mirada. Se debe explorar las versiones en
como aparecen en el vídeo 11 donde se obser- seguimiento lento y las versiones sacádicas, es
van movimientos sacádicos hacia su izquierda decir desde posición primaria hacia objetos de
cuando intenta mantener la mirada al frente. fijación periféricos para descartar una dismetría
sacádica.
Se debe conocer los patrones de alteración
DISCUSIÓN oculomotora más frecuentes en la esclerosis
múltiple para saber buscarlos en pacientes ya
Los pacientes con esclerosis múltiple pue- diagnosticados de esclerosis múltiple, pero
den desarrollar un amplio rango de alteraciones también para saber sospechar una esclerosis
visuales eferentes debidas a disfunción cere- múltiple en pacientes no diagnosticados de la
belar y del tronco, en cualquier momento de la misma.
enfermedad.
Además de las alteraciones oculomotoras
mostradas en los vídeos existen otras como la BIBLIOGRAFIA
dismetría sacádica, que suele ser hipermetría ,
es decir que se pasan y la dismetría direccional 1. Nerrant E, Tilikete C. Ocular Motor Manifesta-
que consiste en que hacen un movimiento por tions of Multiple Sclerosis. Journal of Neuro-
Ophthalmology. 2017;37(3):332-340. doi:10.1097/
ejemplo vertical en una sacada horizontal (8). WNO.0000000000000507
Estos pacientes pueden no referir los sínto- 2. Alcubierre R, Sánchez-Dalmau BF, Muñoz S.
mas por lo que el examen clínico sistemático Multiple sclerosis in ophthalmology: beyond op-
tic neuritis. Med Clin (Barc). 2020;155(2):70-76. 6. Panthagani J, Virdee J, MacDonald T, Bruynseels
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jns.2005.11.022 doi:10.1155/2014/732329
Foro de casos clínicos Acta Estrabológica
Caso de parálisis oculomotora doble Vol. LII, Julio-Diciembre 2023; 2: 90-94

Caso de parálisis oculomotora doble
Double oculomotor palsy
Moderador: Dr. José María Rodríguez del Valle
Panelistas: D ra. Mar González Manrique
Dr. Carlos Laria Ochaita
Dr. Jesús Barrio Barrio
Presentamos el caso de un paciente de 65 años, referido a nuestra consulta por diplopía horizon-
tal y vertical binocular de 2 años de evolución. Nuestro paciente es diabético tipo II leve (controlado
con metformina). Toma tratamiento para la hipertesión arterial (enalapril y un beta bloqueante) y
aspirina por episodios isquémicos cerebrales leves.
EXPLORACIÓN
- AVLsc 0,8 y 0,63 con cada ojo (va sin gafas de lejos).
- Refracción subjetiva OD: +2,00; +2,25 (adición de +2,50 para cerca) con lo que ve 1,0.
- Exploración sensorial: diplopía que se compensa parcialmente con prisma de 30DP de base
externa en el ojo derecho y 10DP de base superior en el ojo izquierdo. Con varillas Maddox
exciclotorsión subjetiva del OD de 5-10º.
Foro de casos clínicos 91 Acta Estrabológica
- Exploración motora: presenta un tortícolis horizontal de la cara a la derecha (TCD) y una leve
inclinación de su cabeza sobre el hombro izquierdo (TTCSHI). Una Endotropia de 30DP de
lejos y 25DP de cerca junto con una hipetropia derecha de 10DP que se acentúa en la levover-
sión. Limitación de abducción del ojo derecho de -2 (pasa levemente de línea media) y limi-
tación del descenso del ojo derecho de -1 en aducción (posición del oblicuo superior del OD).
Resumen exploración
- AVLsc OD: 0,8; OI: 0,63.

- Refracción +2,00 y +2,25 en ambos ojos.
- Tortícolis: TCD 5-10º TTCSHI 5º.
- Sensorialidad: diplopía lejos +30DP OD/OI 10DP: Exciclo OD 5-10º.
- Motilidad: ET dOI +30DP de lejos y +25DP de cerca. OD/OI 10DP. Lim abducción OD -2.
Limitación del descenso OD -1 (posición del OSD).
RESULTADO FINAL
Desaparece la diplopía en la posición primaria de la mirada porque consigue la fusión. Persiste

diplopía en la mirada derecha extrema sobre todo de lejos. No hay torsión subjetiva. Paciente satis-
fecho con el resultado.
1. Presenta y explica el caso La endotropia producida por la parálisis del

VI es de gran cuantía en ppm, y no muestra
Dra. Mar González Manrique gran diferencia entre lejos y cerca.
Se trata de un paciente de 65 años, con facto-

res de riesgo cardiovascular y antecedentes de Dr. Carlos Laria Ochaita
isquemia cerebral previa.
La exploración, tanto sensorial como moto- Dados los antecedentes del paciente (edad,
ra, muestra una endotropia del OD, con limita- diabetes e hipertensión y accidentes isquémi-
ción de la abducción, hipertropia derecha que cos) nos hace pensar en un posible accidente is-
empeora en levoversión, tortícolis torsional so- quémico con afectación del VI y IV par del OD.
bre hombro izquierdo y exciclotorsión también El torticolis cara a la derecha sería secundario a
del OD. Todo ello hace pensar en una una doble la parálisis del VI y la inclinación sobre el hom-
parálisis, del IV y VI nervios del OD. bro izquierdo sería debido a la parálisis del IV.
Por los antecedentes personales del paciente, El tiempo desde la parálisis y el control far-
es razonable pensar en una causa microvascu- macológico lo hacen candidato a valoración
lopática para el cuadro que presenta. Descono- quirúrgica
cemos la cronología de ambas parálisis, si fue
secuencial o simultánea. En general, la presen-
cia de una parálisis de más de un nervio cra- Dr. Jesús Barrio Barrio
neal nos debe hacer pensar siempre en aquellas
localizaciones anatómicas donde estos nervios Paciente 65 años con factores de riesgo car-
diovascular (FRCV) y diplopia horizontal y
puedan coincidir, fundamentalmente la órbita y
vertical de 2 años de evolución. Adopta tortíco-
el seno cavernoso, y solicitar la neuroimagen
lis cara derecha y cabeza sobre hombro izquier-
correspondiente que nos permita detectar cau-
do. Presenta endotropia OD +30D e hipertropia
sas potencialmente graves y/o curables. En este
OD 10D, con limitación de abducción e infra-
caso, con una diplopia de dos años de evolu-
levoversión en su OD. La endotropia es algo
ción, es poco probable que encontremos una menor de cerca. Además exciclotorsión del OD
etiología grave como un tumor, un aneurisma, de 5-10º. En las fotografías y en la pantalla de
una enfermedad autoinmune, etc si no se ha Lancaster se observa patrón en V con aumento
detectado hasta ahora. Todo parece orientar a de endotropia abajo. En la pantalla se objetiva
una situación de isquemia que en el paciente ha además una marcada limitación de la abducción
dado lugar a una diplopia persistente, a pesar de del OD y una desviación vertical con limita-
que en muchos casos se producen recuperacio- ción a la infraversión del OD que solo afecta a
nes espontáneas. campos inferiores. Dados los antecedentes con
En lo que respecta a la parálisis del IV, en la FRCV del paciente y la diplopia incomitante
fotografía no puede apreciarse una gran hiper- descrita diagnosticaría una paresia IV+VI OD.
función ni del oblicuo inferior ipsilateral ni del Nos queda conocer por qué lleva 2 años evo-
recto inferior contralateral, solo una hipofun- lución y cómo los ha tolerado. No parece que
ción del oblicuo superior derecho parético, que esté realizando oclusiones y por tanto podríamos
tampoco es muy marcada. Existe exciclotorsión pensar que es una diplopia bien tolerada con fu-
del OD, pero no parece muy sintomática, dato sión en su posición de tortícolis y que su campo
que tendremos en cuenta para el tratamiento. de no diplopia es suficiente para llevar una vida
Hay tortícolis mixto torsional (por el IV) y hori- más o menos normal. También nos faltarían los
zontal (por el VI). No aprecio síndrome alfabé- datos de las mediciones verticales en todas las
tico en V, que sí suele presentarse en las paráli- posiciones de infraversión y la maniobra de
sis bilaterales del IV, sobre todo las congénitas. Bielchowski. No queda claro qué significa que
compensa parcialmente la diplopia con prismas: daria y/o facilitar el proceso de recuperación
si se sospecha que es por la torsión o no. del músculo afectado, pero tras dos años dicha
opción ya no sería viable.
2. ¿En esta parálisis te planteas inyectar

toxina botulínica? ¿Por qué si/no? Dr. Jesús Barrio
Dra. Mar González Se podría valorar toxina en el recto medio

derecho o en el oblicuo inferior derecho. En el
Aunque soy muy partidaria del uso de toxina recto medio no lo haría por el tiempo de evo-
botulínica en las parálisis adquiridas, tanto de lución, porque desde punto vista diagnóstico
IV como de VI, la coexistencia de ambas pará- no va a aportar nada y porque considero que es
lisis predice un mal resultado de este tratamien- un caso quirúrgico. Se podría plantear inyectar
to, pues creo que difícilmente conseguiríamos toxina en el oblicuo inferior derecho para ver
eliminar toda la diplopia aplicándola simultá- cómo afecta la torsión a la resolución de la di-
neamente sobre recto medio y oblicuo inferior plopia que solo se compensa parcialmente con
del OD. Por otra parte, estamos ante un caso prismas. En todo caso lo haría simultáneamen-
de larga evolución, y esto no es un buen factor te a la corrección quirúrgica si tengo más datos
predictivo de éxito. para pensar que la torsión es un componente
Respecto a la finalidad diagnóstica de la to- importante a resolver en este caso.
xina botulínica, me resulta muy útil para valo-
rar una posible función residual del músculo
parético, lo que me ayudará después a decidir la 3. ¿Qué cirugía realizarías y por qué?
técnica quirúrgica. Sin embargo, en este pacien-
te tampoco la usaría para esto, pues aunque hay Dra. Mar González
limitación de la abducción del OD, el paciente
consigue sobrepasar la línea media, lo que hace Hay que abordar las dos direcciones de la di-
pensar que el recto lateral conserva algo de fun- plopia, la horizontal y la vertical.
ción. No necesito, por tanto, anular la función Para tratar la parte horizontal, debido a que
del recto medio para saber que en estos momen- hay función residual del recto lateral, realiza-
tos la parálisis no es completa. ría un procedimiento de retroinserción del rec-
to medio y resección del recto lateral del OD,
cuantificado para 30 DP. Daría mayor peso en
Dr. Carlos Laria la cirugía a la resección del recto lateral. Posi-
blemente pueda aparecer algo de incomitancia
No plantearía toxina dada la afectación no en la levoversión postoperatoria, además de la
solo del componente horizontal, sino también residual en dextroversión, pero la sola amplia-
de un componente vertical, donde el efecto de ción del campo central libre de diplopia ya sue-
la toxina en más de un músculo y la posible di- le mejorar la situación visual de estos pacientes,
fusión a otros músculos la harían más que cues- aunque las lateroversiones no queden del todo
tionable. Además el tiempo de 2 años desde el resueltas. La diplopia en posiciones extremas
accidente vascular me hacen no considerarla no resulta tan incapacitante.
como una opción válida por la ya estabilización En cuanto a la parte vertical, dado que solo
del proceso. hay una desviación de 10 DP en posición pri-
La opción de toxina en una parálisis se plan- maria, intervendría el oblicuo inferior derecho
tea en las semanas inmediatamente posteriores mediante una cirugía debilitante estándar, tipo
tras evidenciar un aumento de la desviación, Apt, por ejemplo. No suelo realizar procedi-
bajo la hipótesis de limitar la contractura secun- mientos de este músculo sin desinserción.
Respecto al tipo de anestesia, suelo emplear Dada la ausencia de una parálisis total (las
anestesia tópica con sedación controlada para la ducciones indican una paresia), optaría por re-
cirugía del adulto con diplopia, pero el oblicuo solver el componente de desviación horizontal
inferior no siempre me resulta fácil manejar- mediante retroinserción del RM del ojo derecho
lo de este modo. Influyen para mi decisión el y resección del RL del mismo ojo (5 / 5).
grado de colaboración esperable por parte del Para el componente vertical/torsional actuaria
paciente y la disponibilidad de un anestesiólo- mediante un debilitamiento del oblicuo menor
go que tenga experiencia en esta cirugía. Si no del ojo derecho, realizando una técnica de Elliot
puedo hacer anestesia tópica, tendré que dosi- con un único punto de anclaje. Esta cirugía me-
ficar la cirugía para la parte horizontal sin po- joraría no solo el componente de exciclotorsión,
sibilidad de modificarla intraoperatoriamente. sino que también actuaría mejorando la hipertro-
Es cierto que quedaría la opción de una sutura pia (hasta 15 dp de hipertropia pueden compen-
ajustable en la retroinserción del recto medio, sarse con el debilitamiento del oblicuo inferior).
pero el paciente que no colabora para aneste-
sia tópica tampoco suele hacerlo muy bien en el
ajuste del día después. Además, en las parálisis Dr. Jesús Barrio
es más frecuente hipocorregir que hipercorre-
gir, y esto suele ser difícil de mejorar durante Realizaría una cirugía clásica de retroinser-
dicho ajuste. ción recto medio, resección recto lateral del ojo
Por otra parte, sabemos que la retroinser- derecho con anestesia tópica y descenso de la
ción-resección de los músculos horizontales mitad de las inserciones para corregir la hiper-
con desplazamiento inferior de las inserciones tropia.
permite manejar algunas desviaciones verti- Iniciaría la cirugía con la resección de rec-
cales de pequeña cuantía, con una proporción to lateral y ajuste con la retroinsercion de recto
aproximada de 1-1,5 DP de corrección por cada medio.
milímetro de desplazamiento. En este pacien- Si el paciente rechaza la anestesia tópica y la
te yo no utilizaría esta técnica, no solo porque torsión es sintomática realizaría retro-resec más
habría que hacer un gran desplazamiento in- un plegamiento pequeño del oblicuo superior.
ferior para compensar las 10 DP que tiene de
hipertropia derecha, sino porque la existencia
de exciclotorsión hace de entrada recomenda- COMENTARIO FINAL
ble abordar el oblicuo inferior para corregir su
diplopia. Dicha exciclotorsión, por otra parte, Al paciente no se planteó toxina botulínica
no es grande, y como el prisma vertical (junto tanto por la coexistencia de la paresia de los
con el horizontal por la parálisis del VI) com- nervios IV y VI, como por el tiempo de evo-
pensa toda la diplopia, no parece necesaria una lución y al no haber dudas sobre la función re-
técnica específica sobre oblicuo superior para sidual del VI nervio. Se le operó con anestesia
promover la inciclotorsión. local, realizando una retroinserción del recto
medio derecho de 4,5 mm y una resección del
recto lateral del 5 mm (cirugía multiplicadora
Dr. Carlos Laria de la función muscular existente) y un debilita-
miento del músculo oblicuo inferior derecho de
Actuaría sobre ambos componentes horizon- tipo Apt (que compensara la torsión y la tropia
tal y vertical/torsional en la misma cirugía. vertical de 10 DP).
Comentarios a la literatura Acta Estrabológica
Vol. LII, Julio-Diciembre 2023; 2: 95-103
Comentarios a la literatura
Coordinadora: Dra. Olga Seijas Leal
Comentarios del Dr. Javier Celis Sánchez puede aparecer en otras entidades como la in-
Extraocular muscle enlargement of flamación orbitaria (sarcoidosis, enfermedad
indeterminate cause in pediatric patients: relacionada con IgG4, parasitosis…), lesiones
case series and literature review vasculares (malformación arterio-venosa, he-
Gim Y, Jung JH. J AAPOS 2023;27:205.e1-6. morragia traumática) o neoplasias (linfoma,
rabdomiosarcoma, metástasis).
Propósito: Describir las características clí- Hay pocos casos descritos de aumento mus-
nicas del aumento de los músculos extraocula- cular de causa desconocida en edad pediátrica
res de causa indeterminada basándose en una (sólo 13 casos incluidos los 4 de esta serie). La
serie de casos y en una revisión de la literatura. patogénesis no está clara y se ha especulado
Métodos: Revisión retrospectiva de casos con la posibilidad de que sea una variante de la
con aumento de músculos extraoculares de cau- fibrosis congénita de los músculos extraocula-
sa desconocida en niños, entre enero de 2019 y res o de la enfermedad tiroidea. De hecho, dos
enero del 2022. de los pacientes presentados fueron diagnosti-
Resultados: Se incluyeron 4 pacientes. La cados inicialmente de un síndrome de Duane,
causa principal de consulta fue un tortícolis. To- hasta la realización de las pruebas de imagen.
dos los pacientes presentaban inclinación o giro Aunque los hallazgos en esta serie de casos
de la cabeza con déficit de ducción. La edad de y de la revisión de la literatura, no proporcio-
inicio varió entre los 6 meses y el año de vida. nan una compresión integral de la causa del au-
Dos pacientes presentaban endotropia e hipo- mento idiopático de los músculos extraoculares
tropia, los otros dos una endotropia de gran án- en pacientes pediátricos, los autores ponen de
gulo. Se realizó un estudio de imagen y todos manifiesto la existencia de una alteración poco
los pacientes presentaban un agrandamiento frecuente que puede simular alteraciones con-
unilateral del músculo recto medio que no afec- génitas de inervación, como el síndrome de
taba al tendón muscular. En los dos pacientes Duane, en los que la realización de una prueba
con hipotropia, el recto inferior también esta- de imagen puede ser diagnóstica.
ba afectado. No hubo cambios en el estudio de
imagen durante el seguimiento. Tres pacientes Modified Nishida´s procedure for esotropia
fueron sometidos a cirugía y el test de ducción in duane syndrome associated with
pasiva intraoperatorio reveló una restricción se- Goldenhar syndrome
vera en la dirección opuesta al campo de acción Spierer O. JAAPOS 2023;27:224-26.
primaria del músculo afectado. Ninguno pre-
sentó patología sistémica asociada. Caso clínico: El procedimiento de Nishi-
Conclusión: El agrandamiento de los mús- da modificado (sin tenotomía ni división de los
culos extraoculares debe considerarse en el músculos para evitar la isquemia) ha sido descri-
diagnóstico diferencial cuando se observa un to recientemente como una cirugía eficaz para el
estrabismo vertical u horizontal incomitante de déficit monocular de elevación y para la rotura
gran ángulo y una postura anormal de la cabeza traumática del recto inferior. Informamos del pro-
en la infancia. cedimiento modificado de Nishida combinado
Comentarios: La asociación más frecuente con recesión del músculo recto medial para el tra-
del aumento de tamaño de los músculos extrao- tamiento de la esotropía en el Síndrome de Duane
culares es la enfermedad tiroidea, no obstante, unilateral asociado a síndrome de Goldenhar.
Comentarios a la literatura 96 Acta Estrabológica
Se presenta el caso de un niño de 10 meses pia hormonal estrogénica que fue sometida a ci-
con Síndrome de Duane OD asociado a un sín- rugía de estrabismo consistente en retroinserción
drome de Goldenhar. En la exploración se apre- de rectos laterales (10 mm), recto inferior del
ció una esotropia de 30 DP y un tortícolis con OD (4 mm) y recto superior del OI (4 mm), por
cara hacia lado derecho (30º). exotropia de 35 DP e hipertropia OI de 25 DP.
A los 17 meses se realizó una cirugía que con- En el postoperatorio inmediato presentó una
sistió en una retroinserción del Recto medio de disminución de AV con hipotonía. La cámara
5 mm y una fijación a la esclera, a 11 mm del anterior era estrecha sin Tyndall ni flare. La
limbo, de un tercio lateral tanto del recto superior sospecha inicial fue perforación escleral (que
como del recto inferior, según la técnica de Nis- se descartó tras varios exámenes de fondo de
hida. Al año el niño estaba en ortoforia de cerca ojo) o isquemia del segmento anterior (ISA). El
y lejos, sin tortícolis, con una mejoría evidente examen con biomicroscopía ultrasónica descar-
de la abducción del OD y sin desviación vertical. tó un despegamiento del cuerpo ciliar.
Comentarios: En el tratamiento del Sín- A los 4 meses una AGF del iris reveló un retra-
drome de Duane se han propuesto múltiples so en el relleno de vasos nasales y superiores con
soluciones quirúrgicas. Todas ellas asocian a hipoperfusión. En la evolución la AV fue dismi-
la retroinserción del recto medio una serie de nuyendo y el iris presentó una transiluminación
técnicas de transposición muscular que tienen radial, así como la formación de una catarata.
el riesgo de producir una isquemia del segmen- El OI desarrolló una maculopatía hipotónica
to anterior al desinsertar más de dos rectos. En que fue resistente a la medicación tópica, corti-
2003 Nishida y cols describieron una técnica coides orales, reformación de cámara anterior e
para el tratamiento de la parálisis del recto ex- inyección intravítrea.
terno que consistía en dividir la mitad del recto La maculopatía y la hipotonía mejoraron un
superior e inferior y suturarlos a la esclera sin año después tras cirugía de catarata con anillo
tenotomía. Pero la división muscular también de tensión capsular.
tenía riesgo de producir isquemia por lo que en La ISA tras cirugía de estrabismo ocurre
2005 introdujeron una modificación sin divi- cuando se daña la circulación de las arterias
sión muscular. Esta consistía en pasar una sutu- ciliares anteriores al desinsertar los músculos.
ra no reabsorbible por el borde temporal de los Los factores de riesgo son la edad avanzada, la
rectos verticales a 8-10 mm de su inserción y cirugía de tres o más rectos de un ojo, la ciru-
después suturarla a la esclera a una distancia de gía de rectos verticales, las enfermedades vas-
10-12 mm del limbo en los cuadrantes temporal culares, los síndromes de hiperviscosidad y las
superior e inferior respectivamente. Esta técni- incisiones base limbo. En pacientes jóvenes es
ca es más rápida que una transposición clásica y aún más raro y en ellos es frecuente la historia
reduce el riesgo de isquemia anterior. de cirugías de estrabismo previas o la patología
A pesar de sus ventajas hay pocos casos pu- sistémica concurrente. En este caso se sospecha
blicados como tratamiento de parálisis y sólo que el tratamiento con estrógenos ha sido un
otra publicación en caso de síndrome de Duane. factor de riesgo, ya que estos están asociados a
un incremento de enfermedades cardiovascula-
Anterior segment ischemia following res y fenómenos trombóticos.
strabismus surgery in a young adult using
gender-affirming estrogen hormone therapy Comentarios del Dr. J. Tejedor Fraile
Al-Lozi A, Koo EB, Lambert SR, Levin Comitant strabismus etiology: extraocular
MH, Velez FG, Do DV, Shue A. JAAPOS muscle integrity and central nervous system
2023;23:233-236. involvement – a narrative review
Sunyer‑Grau B, Quevedo L, Rodríguez‑Vallejo
Caso clínico: Se presenta el caso de una pa- M, Argilés M. Graefes Arch Clin Exp
ciente transgénero femenina de 30 años con tera- Ophthalmol. 2023 Jul;261(7):1781-1792.
En este estudio se lleva a cabo una revisión podrían contribuir como causa del estrabismo,
de las evidencias existentes sobre la etiología pero también podrían ser una consecuencia del
y patogenia del estrabismo, en particular de las mismo, dada la gran adaptabilidad de la mus-
formas llamadas concomitantes, cuyas causas culatura esquelética y extraocular, con adición
precisas no son conocidas, dejando a un lado o sustracción de sarcómeros para mantener una
los estrabismos paralíticos, restrictivos, etc, que función óptima, adaptando su longitud en res-
pueden estar asociados a determinados síndro- puesta a la posición del músculo, estimulación
mes. La idea general que sugieren es que no hay del mismo, o para mantener la visión binocular.
alteraciones periféricas o de la musculatura ex- No se hace mención a la participación «perifé-
traocular descritas, en general, en el estrabismo rica» en la endotropia acomodativa, endotropia
concomitante, por lo que, junto a otras caracterís- aguda comitante, y endotropia relacionada con
ticas del mismo, cabe atribuirle un origen «cen- la edad, en las que tiene o puede tener una in-
tral», es decir, en el sistema nervioso central. fluencia relevante.
Los autores realizaron una búsqueda en ba- Aportan una serie de argumentos a favor
ses de datos de las palabras «origins», «causes» del origen o causa «central» del estrabismo
y «etiology» combinadas con «strabismus», concomitante: no hay limitaciones en los mo-
con la idea de revisar las evidencias más recien- vimientos; está asociado a anomalías de desa-
tes sobre la etiología del estrabismo concomi- rrollo neural (11,4 % de endotropias y 15 % de
tante, y la posible existencia de alteraciones de exotropias) y neurológicas (28 % de pacientes
la musculatura extraocular en el mismo. con ictus); está relacionado con el consumo de
Mientras el estrabismo afecta al 3-6 % de la tabaco, alcohol y drogas durante el embarazo;
población mundial, es atribuible a un origen «pese valora el concepto de control de la desvia-
riférico» sólo en 5-25 % de los casos. Sin embar- ción, e.g., en la exotropia intermitente; y a ve-
go, el 75-95 % de los casos de estrabismo son ces desaparece espontáneamente, por ejemplo
concomitantes, no restrictivos, no paralíticos. en el 27 % de los pacientes con endotropia del
Aunque se menciona que no existen altera- lactante en los primeros meses de vida, mien-
ciones en la inervación, estructura, integridad, tras que en otros casos reaparece tras una co-
tamaño y disposición o recorrido, de la muscu- rrección quirúrgica exitosa; finalmente, se han
latura extraocular, en formas concomitantes de visto cambios en la actividad cortical tras una
estrabismo, no se hace alusión a la descripción terapia exitosa de la insuficiencia de convergen-
de alteraciones en las bandas de tejido conecti- cia, y un aumento de la actividad funcional en
vo y posición de los músculos recto superior y la corteza frontal, tronco cerebral y cerebelo,
lateral, existentes en la insuficiencia de diver- correlacionada con la mejoría en los parámetros
gencia/endotropia relacionada con la edad /ojo clínicos (punto próximo de convergencia, etc).
caído o hundido y ojo pesado. Los autores reco- Aunque puede haber anomalías en áreas y
nocen, que en estudios de RM, el músculo recto vías del cerebro relacionadas con la visión, ocu-
medial era un 39 % más grande en la endotropia lomotoras y propioceptivas, las alteraciones en
(si bien el recto lateral era un 28 % más grande). el SNC pueden ser más sutiles. Ouyang reportó
La distribución de proteína filamentosas en la una disminución del volumen de sustancia gris
musculatura extraocular era diferente en la exo- en el cuneus del lado izquierdo y un aumento de
tropia concomitante. Hay una disminución de la la sincronía de la actividad cerebral espontánea
expresión de genes relacionados con la contrac- en el giro lingual (V2) de adultos con estrabis-
tilidad, y un aumento de los relacionados con mo concomitante, respecto a controles. En esa
la matriz extracelular. Se ha reportado una dis- circunvolución se ha descrito un aumento de la
minución de la expresión de proteínas muscu- actividad cerebral en niños con endotropia del
lares y un aumento de la expresión de factores lactante; en la endotropia del lactante, también
de crecimiento como CTGF (connective tissue se ha encontrado dicho aumento de actividad en
growth factor). Todas las alteraciones descritas el precuneus de forma bilateral, y un aumento
de la sincronía de la actividad cerebral espontá- En el síndrome de Williams, está particu-

nea en el lado derecho (circunvolución parietal larmente afectada la vía dorsal (dedicada a
superior). Esta última aportación podría entrar información espacial y procesamiento visual
en contradicción con la decorrelación de im- motor), y se acompaña con frecuencia de es-
pulsos en V1 como posible factor causante de trabismo. Los ejercicios con énfasis en la
endotropia del lactante, descrito por Tychsen. ejecución de la vía dorsal pueden mejorar la
Se ha encontrado una disminución del volumen desviación y estereopsis en la ambliopía por
de sustancia gris en la corteza parietal y occi- estrabismo. Finalmente, un predominio de fi-
pital (vía dorsal) en el estrabismo. En el lóbu- bras cruzadas en el quiasma óptico se ha en-
lo frontal, se ha comunicado un aumento de la contrado en gatos siameses, y en el albinismo
sincronía de la actividad cerebral espontánea en diversas especies (incluido el ser humano),
en la circunvolución precentral, en el estrabis- circunstancias en las que aumenta la frecuen-
mo concomitante, respecto a sujetos controles. cia de estrabismo.
Este hallazgo es extensible a la circunvolución Muchas de las alteraciones que recogen los
fusiforme y cerebelo. Sin embargo, se ha en- autores, referidas en diversos estudios, son
contrado una disminución de la misma en la poco precisas o se han obtenido con técnicas
circunvolución frontal inferior. Se ha reporta- que necesitan considerable procesamiento de
do una disminución de volumen de sustancia los datos, estimaciones subjetivas, u obedecen
gris en la corteza premotora del lado derecho, a diferencias sutiles que no permiten tener se-
y un aumento en la corteza frontal, campo ocu- guridad respecto a los hallazgos descritos.
lar suplementario, corteza prefrontal, tálamo y En resumen, en los estrabismos concomi-
ganglios basales. También se han descrito alte- tantes no parece haber alteraciones estructura-
raciones en los circuitos propioceptivos de la les o funcionales en la musculatura extraocular
musculatura extraocular y sistema vestibular. (aunque hay excepciones a esta afirmación, y
En cuanto a la conectividad del SNC, se ha algunas podrían existir, aunque no sean evi-
encontrado una disminución de sustancia blan- dentes en estudios de imagen o a la inspección
ca en la vía dorsal de adultos con exotropia con- grosera del músculo, por ejemplo, en receptores
comitante, y un aumento de densidad axonal y propioceptivos, bandas de tejido conectivo…).
mielinización en la corteza frontal medial y pre- Unido a las alteraciones descritas en el SNC,
cuneus. Sin embargo, hay una disminución de hace pensar que está implicado de forma deci-
sustancia blanca en la circunvolución temporal siva en la patogenia de estas formas de estra-
superior y media; igualmente en precuneus y bismo (son muy distintas unas de otras, y los
corteza premotora del lado derecho. Puede ha- factores implicados pueden ser muy diversos).
ber una conectividad funcional anómala entre Una consecuencia terapéutica inmediata es que,
la corteza visual primaria y otras áreas cortica- con la corrección quirúrgica del estrabismo, por
les. Se ha descrito también una conectividad in- ejemplo, cambio de la posición del músculo,
terhemisférica anómala (cuerpo calloso) entre no se está actuando sobre el origen o causa ini-
áreas corticales visuales (incluyendo la corteza cial, o sobre el control, capacidades oculomo-
visual primaria) en la endotropia del lactante, toras o perceptivas, mientras que la conciencia
con un aumento de fibras o una distribución de la posición del ojo podría estar alterada por
hemisférica asimétrica. También hay conec- la destrucción de aferentes propioceptivos, en
tividad anómala en el cuerpo calloso en el es- algunas formas de estrabismo. A ello se puede
trabismo inducido quirúrgicamente y en gatos argumentar diciendo que al cambiar la acción o
siameses con endotropia que se presenta de for- la posición del músculo se modifica la aferencia
ma natural. En una serie de niños con agenesia propioceptiva y ello puede contribuir a mejorar,
del cuerpo calloso, el 46 % tenía estrabismo. de forma definitiva en muchos casos, la desvia-
El desarrollo del cuerpo calloso depende de la ción y percepción sensorial o visión binocular.
experiencia visual. Aunque el papel del SNC parece evidente, no
debemos descartar la importancia de la interac- sobre los pacientes) de la escala Kirkpatrick. En

ción centro-periferia en la patogenia del estra- 3 de los estudios había un alto riesgo de sesgo
bismo concomitante. y en los demás un riesgo moderado, con una
concordancia entre observadores de 0,87.
Systematic review os simulation-based La mayoría de los modelos se consideraron
education in strabismus assessment and satisfactorios y exitosos (sobre todo compara-
management dos con la metodología de enseñanza no basada
Pattathil N, Moon CC, Haq Z, and Law C. J en simulación) por parte de las personas que los
AAPOS 2023;27:183-187. valoraron, aunque se incluyeron pocos paráme-
tros estandarizados para evaluar los modelos.
En este manuscrito se analiza cómo funcio- En realidad, no se realizaron comparaciones
nan los modelos de simulación disponibles para directas con métodos no basados en simulación.
la formación de especialistas en la evaluación En conclusión, la investigación en modelos
diagnóstica y manejo del estrabismo. Se hizo de simulación de técnicas diagnósticas y trata-
una revisión sistemática en plataformas de pu- miento del estrabismo es limitada y diversa. Se
blicaciones médicas, para quedarse con las que pueden utilizar modelos de simulación de rela-
evaluaban modelos de simulación para la forma- tivamente baja fidelidad y bajo coste sin sacri-
ción en estrabismo en inglés. Se hizo una eva- ficar la calidad de la educación de los médicos
luación del riesgo de sesgo utilizando las herra- residentes o en periodo de formación.
mientas Cochrane RoB-2 y Clarity Risk of Bias
Instrument for Cross-Sectional Surveys of Atti- Comentarios de la Dra. Ana Dorado
tudes and Practices. López‑Rosado
De 3298 publicaciones (a partir de más de Refractive change in pediatric patients with
4000 resultados generados por la búsqueda), intermittent exotropia
se realizó una lectura completa del estudio en Oruz O, Pelit A, Akar S, Gul Ates E, Oto S. J
54, quedándose al final con sólo 7 de ellas. La AAPOS 2023;27: 284.e1-4.
evaluación de la calidad se realizó siguiendo el
modelo de Kirkpatrick (escala de 1 a 4). Propósito: Determinar la relación entre exo-
De los 7 modelos, 6 se utilizaban para cirugía tropia intermitente (XTI) y cambio refractivo, y
del estrabismo y 1 para evaluación diagnóstica del los efectos de cada actitud terapéutica en XTI
mismo. De ellos, 2 eran secos (es decir, no uti- sobre el cambio refractivo.
lizaban materiales biológicos), 4 húmedos, y Métodos: Los autores analizaron retrospec-
1 simulador de realidad virtual (el de evalua- tivamente 228 pacientes con XTI (grupo 1) y
ción diagnóstica). 110 pacientes con errores refractivos y sin estra-
El coste de los modelos fue desde escaso, bismo (grupo 2), menores de 19 años, seguidos
sólo unos dólares (bola y madera), a modera- entre 2008 y 2022 en un único centro de Turquía.
do (no cadavérico) o costoso (realidad virtual El grupo 1 se dividió en tres subgrupos: pacien-
3 D). De los modelos estudiados, 4 dieron una tes a los que se les pautó hipercorrección óptica
puntuación de 1 en la escala Kirkpatrick (aque- negativa (grupo 1A) (estos pacientes tenían mal
llos estudios que sólo evaluaban la satisfacción control de la XTI), pacientes que fueron some-
con el modelo), y 3 de ellos llegaron a una pun- tidos a cirugía (grupo 1B) (eran pacientes con
tuación de 2 (evaluaban el grado de mejoría del empeoramiento del control de XTI), y pacien-
conocimiento o de la correspondiente destreza), tes que fueron observados (grupo 1C) (aquellos
con una concordancia entre evaluadores de la con XTI bien controlada). La hipercorrección
escala de Kirkpatrick de 0,89. Ninguno llegó óptica negativa que se aplicó fue de -2,00 D y
a los niveles 3 (transferencia de habilidades o -2,50 D sobre la refracción ciclopléjica, a tiem-
destrezas al campo clínico) ó 4 (impacto tradu- po completo, durante un máximo de 3 meses.
cido en cambios en el resultado de la actuación La refracción se realizó bajo cicloplejia.
Resultados: La progresión anual de la mio- al grupo que no se hipercorrigió, particularmen-

pía fue de -0,21 ± 0,32 D en el grupo 1 y -0,07 ± te en niños que ya tenían miopía al inicio del
0,30 D en el grupo 2. Este valor fue de -0,26 ± estudio. En dicho ensayo también demostraron
0,29 D en el grupo 1A, -0,25 ± 0,35 D en el que la hipercorrección óptica negativa mejoró
grupo 1B, y -0,19 ± 0,33 D en grupo 1C. Hubo el control de la XTI pero no persistió después
diferencias estadísticamente significativas en de suspender el tratamiento.
la progresión anual de la miopía entre el gru- La falta de diferencia en la progresión anual
po 1 (con XTI) y el grupo 2 (sin XTI), al igual de la miopía entre los subgrupos con XTI en
que entre cada uno de los subgrupos del grupo este estudio puede ser relacionada con la mayor
1 y el grupo 2. No encontraron diferencias esta- edad de los pacientes, con el hecho de que la hi-
dísticamente significativas entre los subgrupos percorrección óptica negativa se aplicó durante
del grupo 1 ni entre los tres tipos de exotropias un máximo de 3 meses, o con el hecho de que
(insuficiencia de convergencia, exceso de di- los tratamientos no fueron aleatorizados.
vergencia y tipo básico). Este estudio tiene varias limitaciones. De-
Conclusiones: La progresión de la miopía bido a su diseño retrospectivo, no se pudieron
fue significativamente mayor en niños con XTI evaluar algunos datos de los pacientes, incluida
que en la población normal. La progresión de la la longitud axial y los factores asociados con la
miopía no varió con el tratamiento de XTI. miopía, como estación del año en que nacieron,
Comentarios: Según numerosos estudios el nivel de coeficiente intelectual y la actividad
publicados, la miopía se presenta con mucha al aire libre. La progresión de la miopía se de-
mayor frecuencia en pacientes con XTI que en terminó a partir de la fecha del diagnóstico y no
la población sin XTI, por lo que hace pensar de la edad de inicio, lo cual es difícil de deter-
que XTI y miopía están significativamente re- minar en cualquier paciente con error refracti-
lacionadas. vo. Además, el seguimiento fue muy variable,
Se han implicado muchas condiciones en la los pacientes del grupo 1 tendían a ser mayores
asociación de XTI con la miopía, incluida una que los del grupo 2 y el tratamiento para la XTI
mayor acomodación impulsada por la conver- no fue aleatorizado.
gencia necesaria para controlar la XTI y la ma- Me parece especialmente importante tener
yor demanda acomodativa en niños con XTI. La en cuenta los resultados del ensayo clínico alea-
terapia con hipercorrección óptica negativa au- torizado comentado anteriormente que demos-
menta la demanda acomodativa, lo que plantea tró un aumento significativo de la miopía con
la posibilidad teórica de que pueda contribuir a la el uso de la hipercorrección óptica negativa en
miopía. niños miopes con XTI y que la mejora del con-
Existen estudios anteriores que reportan di- trol sobre la XTI no persistió tras su retirada.
ferencias significativas en la progresión anual
de la miopía de pacientes con XTI en compa- Association of preoperative sensory
ración con los pacientes sin XTI, y que tampo- monofixation with surgical failure in
co encontraron diferencias significativas en la adult-onset divergence insufficiency-type
progresión de la miopía en pacientes tratados esotropia
con hipercorrección óptica negativa, someti- Dersch AM, Leske DA. J AAPOS,
dos a cirugía o que fueron observados, al igual 2023;27:211-213.
que en este estudio. Sin embargo, en un ensayo
clínico aleatorizado, reportado recientemente, La endotropia de tipo insuficiencia de diver-
de 386 niños de 3 a 10 años, se produjo un au- gencia (también conocida como endotropia a
mento de la miopía aproximadamente 15 veces distancia asociada a la edad o sagging eye syn-
mayor en el grupo de hipercorrección óptica ne- drome cuando se asocia con cambios orbitarios
gativa (-2,50 D sobre la refracción ciclopléjica) relacionados con la edad) es un tipo de estrabis-
durante 12 meses con reducción gradual, frente mo de inicio en la edad adulta que se manifies-
ta principalmente con diplopía a distancia. Se Resultados: Preoperatoriamente, 16 pacien-

espera que la mayoría de los pacientes tengan tes (64 %) presentaban monofijación sensorial,
una estereopsis cercana a la normal cuando se 4 (16 %) tenían fijación bifoveal y 5 (20 %)
alinean con prismas. Sin embargo, en la prác- eran inciertos. A las 8 semanas de la cirugía,
tica clínica se observa que algunos pacientes 12 pacientes (48 %) mostraron monofijación
tienen una estereopsis de cerca por debajo de sensorial, 7 (28 %) tenían fijación bifoveal y
lo normal a pesar de no tener un estrabismo 6 (24 %) eran inciertos.
medible en visión cercana. Este estado senso- Dos pacientes (8 %) cumplieron criterios de
rial por debajo de lo normal se ha denomina- fracaso quirúrgico (uno endodesviación > 4Δ y
do monofijación sensorial y debe considerarse otro exodesviación >10 ) y 23 (92 %) cumplie-
distinto del síndrome de monofijación, que se ron criterios de éxito quirúrgico. Ninguno de los
ha caracterizado como fusión periférica con su- 16 pacientes con monofijación sensorial preope-
presión central en el contexto de una historia de ratoria y ninguno de los 4 con fijación bifoveal
estrabismo infantil. preoperatoria tuvieron fracaso quirúrgico.
Propósito: Investigar la frecuencia de la Conclusión: Los autores encontraron que la
monofijación sensorial en pacientes con endo- monofijación sensorial era frecuente en la en-
tropía de tipo insuficiencia de divergencia y si dotropia de tipo insuficiencia de divergencia
la monofijación sensorial preoperatoria se aso- (16 de 25 [64 %]) antes de la cirugía. Ningu-
ció con el fracaso quirúrgico. no de los pacientes con monofijación sensorial
Métodos: Se revisaron retrospectivamente preoperatoria tuvo fracaso quirúrgico, lo que no
25 pacientes con endotropia de tipo insuficiencia respalda una asociación del fracaso quirúrgico
de divergencia que se sometieron a retroinser- con la monofijación preoperatoria.
ciones bilaterales ajustables de los rectos media- Comentarios: Según este estudio, la mo-
les realizadas por un solo cirujano, desde 2005 a nofijación sensorial preoperatoria fue más co-
2020. La edad media fue 61,8 años, 19 (76 %) mún de lo esperado en adultos con endotropía
eran mujeres y todos eran blancos no-hispanos. de tipo insuficiencia de divergencia. La ma-
La endotropia de lejos osciló entre 8Δ y 30Δ. La yoría de los pacientes cumplieron criterios de
estereopsis cercana se midió antes y 8 semanas éxito postoperatorio. Ninguno de los pacientes
después de la cirugía mediante el test de Ran- con monofijación preoperatoria fue un fracaso
dot. Para la medición de la estereopsis cercana, quirúrgico.
si el paciente tenía una tropia >4Δ en visión cer- Los autores sugieren que la elevada frecuen-
cana, la desviación se corrigió con un prisma cia de monofijación sensorial en adultos con
que neutralizó tal desviación. Los pacientes con endotropía de tipo insuficiencia de divergencia
agudeza visual peor que 0,5 en cualquiera de puede tener implicaciones para comprender su
los ojos o diplopía preoperatoria «rara vez» o etiología. Postulan que la monofijación senso-
«nunca» en visión lejana fueron excluidos para rial en la infancia pueda ser un factor de ries-
minimizar la inclusión de un estrabismo infantil go para el desarrollo posterior de endotropia
descompensado. La monofijación sensorial se de tipo insuficiencia de divergencia, o bien que
definió como una estereopsis de 200 segundos tras años de desalineamiento de ángulo peque-
de arco o peor, la fijación bifoveal como una es- ño pueda conducir a una pérdida de la fijación
tereopsis de 40 o 60 segundos de arco y fijación bifoveal (40” ó 60” de arco) a niveles de mo-
«incierta» como 100 segundos de arco. El fra- nofijación sensorial.
caso quirúrgico se definió como una endodes- Este estudio está limitado por el pequeño
viación >4 Δ o una exodesviación >10 de lejos o tamaño de la muestra, lo que limita la obten-
de cerca, a las 8 semanas (rango, 6-17 semanas) ción de unos resultados estadísticamente fia-
después de la cirugía. Determinaron la frecuen- bles. Sólo incluye resultados postoperatorios de
cia de la monofijación sensorial preoperatoria y 8 semanas. Además es posible que los pacientes
calcularon intervalos de confianza del 95 %. tuvieran otras causas para la disminución de la
estereopsis cercana a parte del estrabismo y, por Intraoperatoriamente, se observó un adelga-

lo tanto, fueron clasificados incorrectamente zamiento escleral con una gran área uveal ex-
como monofijación sensorial. La disminución puesta que se iniciaba a 8 mm de limbo y se
de la agudeza visual, las diferencias interocu- extendía posteriormente hasta donde se alcan-
lares significativas en la agudeza visual o una zaba la visualización. Esta área era inferior al
patología macular sutil pueden contribuir a la músculo recto lateral retroinsertado y no existía
disminución de la estereopsis. contenido purulento en la zona. En la explora-
Por otro lado, existe una marcada varia- ción de fondo de ojo, la retina era completa-
bilidad entre test y repeticiones de los test de mente normal. Se irrigó la zona con antibiótico,
estereopsis. Incluso, la clasificación de la mo- se cogieron muestras para cultivo y se cerró la
nofijación depende del estereotest utilizado, e conjuntiva con sutura reabsorbible de 6-0. No
independientemente del estereotest, existe el se puso parche escleral por si se trataba de una
riesgo de clasificar erróneamente la monofija- escleritis infecciosa. Se añadió al tratamiento
ción en un único examen. Otros estudios han doxiciclina + vitamina C + moxifloxacino + va-
reportado que la clasificación errónea de la mo- laciclovir + indometacina todo ello oral + pred-
nofijación mediante un único estereotest en un nisolona tópica cada 2 horas y moxifloxacino
único examen osciló entre el 5 % y el 23 %. tópico cada hora. No se inició corticoterapia
sistémica, debido a estar pendiente de resulta-
Comentarios de la Dra. Olga Seijas Leal dos de tuberculosis.
Acute-onset surgically induced necrotizing 3 días después volvió a abrirse la dehiscen-
scleritis after strabismus surgery cia (10º día postoperatorio). Se realizó ecogra-
Yu SN, Talsania SD. J AAPOS. fía que reveló adelgazamiento escleral + el lla-
2023 Oct;27(5):293-295. mado «signo de la T» indicador de escleritis. Al
11º día postquirúrgico, y con un resultado nega-
Se presenta un caso clínico de un paciente tivo para tuberculosis, se inició tratamiento con
de 32 años sin antecedentes de interés, con exo- 80 mg/día de prenisolona oral, objetivándose
tropía intermitente de 70Δ, con buena agudeza mejoría tanto en ectasia como en conjuntiva al
visual (20/20 en AO) y estereopsis (60”) opera- 18º día.
do en el Hospital asociado a la Universidad de Los cultivos resultaron todos negativos para
Colombia. El resto de la exploración oftalmoló- bacterias y hongos. El paciente fue estudiado
gica fue normal. por reumatología, realizando estudio completo
Se realizó retroinserción de ambos rectos la- de anticuerpos, sin resultar nada relevante. Se
terales de 10 mm + resección del recto medio realizó pauta descendente lenta del tratamiento
derecho de 6 mm, con incisión base fórnix y sin corticoideo durante 2 meses. A los 3 meses de
complicaciones. la cirugía, presentaba una resolución total de la
En la revisión postoperatoria al 4º día tras ectasia con epitelización conjuntival completa
la cirugía, se observó en la zona temporal del y agudeza visual conservada.
ojo derecho, una leve dehiscencia conjuntival, Los autores presentan este caso para ilustrar
con una pequeña área subyacente pigmentada una escleritis necrotizante inducida por ci-
concordante con un dellen escleral. El pacien- rugía (SINS = Surgically induced necrotizing
te estaba asintomático y con agudeza visual de scleritis). Se ha descrito asociada a cirugía de
20/20 conservada. Se trató con lubricación in- pterigium, catarata, trabeculectmia, cerclaje es-
tensa + reaproximación en consulta de la de- cleral, vitrectomía y más raramente cirugía de
hiscencia conjuntival con sutura reabsorbible estrabismo.
de 8-0. Sin embargo, se reabrió rápidamente de El periodo de latencia desde la cirugía a la
nuevo, con lo que en el séptimo día postopera- inflamación escleral puede oscilar desde unos
torio se volvió a meter al paciente en quirófano pocos días, hasta años. Normalmente va a
para una correcta exploración de la zona. acompañado de un cuadro de dolor importante.
En cuanto a su fisiopatología, se piensa que la Este caso muestra la importancia de las

respuesta inflamatoria que tiene lugar en este pruebas de imagen en los cuadros de estrabismo
cuadro es secundaria a una reacción de hiper- asociados a la miopía magna, e ilustra que aun-
sesibilidad retardada al trauma quirúrgico o a que lo habitual en estos pacientes es la endotro-
la isquemia secundaria. Parece existir mayor pia e hipotropia, no es así en todos los casos.
riesgo de afectación en la esclera adyacente al
recto lateral. Reactivation of retinopathy of prematurity
El tratamiento indicado es la corticoterapia six years after intravitreal injection of
oral, como en este caso, ± inmunosupresión sis- bevacizumab
témica, y puede ser necesario tratar el área afec- Yasin A, Sinha S, Smith R, Jain SF, Hejkal T,
ta con parche escleral y/o membrana amniótica. Rychwalski P. J AAPOS. 2023 Aug;27(4):236-
239.
An atypical case of myopic strabismus fixus
Hou P, Liu L, Yang G. J AAPOS. Se presenta el caso de una niña de 6 años
2023 Aug;27(4):231-233. asintomática, a la que se realiza una revisión of-
talmológica rutinaria por recomendación de un
Los autores presentan el caso de un varón screening escolar. La paciente presenta una re-
de 62 años con hipertropia progresiva del ojo fracción de +1,00 en AO con AV 20/20. Pero en
derecho (OD) en los últimos 10 años. el fondo de ojo, se observa neovascularización
En la exploración se observa el OD prácti- retiniana activa en zona III de 9 a 11 horas en
camente fijo en una posición supero-medial, y OD y una zona avascular en zona III con línea
el ojo izquierdo (OI), también, aunque en me- de demarcación en OI, con tortuosidad vascular
nor grado, en hipertropia, estando las ducciones en AO.
tanto horizontales como verticales muy limita- Como antecedente, era prematura de 24 se-
das en ambos ojos, aunque en mayor grado en manas con un peso al nacer de 485 g. A las
OD. La AV del paciente con su mejor correc- 38 semanas se diagnosticó de ROP estadio
ción era OD 0,15 y en OI 0,6. La longitud axial 3 plus en zona II en AO, y se trató con una in-
del globo era de 31,97 en OD y 30,87 en OI. yección de bevacizumab 0,625mg en cada ojo.
Se realiza prueba de imagen, encontrando El seguimiento posterior se realizó hasta los
una luxación de ambos globos oculares entre 2 años de edad, sin necesitar más tratamiento.
los músculos recto lateral y recto inferior, con Se decidió tratamiento en AO (en OI profi-
el consecuente desplazamiento de los vientres láctico), realizando fotocoagulación laser de
musculares. la retina periférica. Con ello se consiguió una
En un primer tiempo quirúrgico, se realiza regresión de los neovasos en OD y una estabi-
retroinserción de 10 mm del recto superior del lización en OI.
OD (6 mm con sutura a esclera + 4 adicionales La reactivación en la retinopatía del prema-
en asa colgante). Tras esta cirugía el paciente turo se ha correlacionado con varios factores de
no mejora el cuadro estrabológico, con lo que riesgo neonatales: menor edad gestacional, me-
se decide una segunda cirugía, uniendo los nor peso al nacer, mayor estancia en el hospital,
vientres musculares completos del recto lateral mayor necesidad de oxígeno y menor Apgar.
e inferior a 14 mm de limbo usando sutura no Este caso muestra la importancia del segui-
reabsorbible. Con esta segunda mejoría el cua- miento de los pacientes con ROP con retina
dro mejoró considerablemente quedando el OD periférica avascular que no se han tratado con
en leve endotropia con limitación en abducción. fotocoagulación laser, por el riesgo de reactiva-
A los 6 meses, el resultado era estable. ciones tardías y muy tardías (como esta niña).

Acta Estrabológica 2023 - N.º 2

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Acta

Volumen LII, n.º 2 2023 Julio-Diciembre

Foro de casos clínicos

Vocales Directora de Acta Estrabológica

La Sociedad Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica, fundada en el año 1972 (Ley de

Foro de casos clínicos

INTRODUCCIÓN El éxito en el tratamiento de todo estrabis-

Cuando el paciente se encuentra en la instan- Ya dentro de lo netamente quirúrgico del

Video 1. Figura 1. Elongación conjuntival.

Figura 2. Estrella: inserción anterior del Oblicuo infe-

Tabla 1. Eye muscle area, length and innervation

troecuatorial por lo tanto un retroceso de RL de Por lo tanto, en las cirugías de debilitamientos

Figura 3. Posición de Apt de Oblicuo Inferior. Video 5.

Junto al debilitamiento del músculo, es obli- AVANZAMIENTO DE UN MÚSCULO YA

El reforzamiento es un procedimiento que le

dos en el mismo ojo y/o en el mismo procedi-

Figura 5. Se reinserta pasando sutura por inserción ori-

Figura 6. Posición final del músculo dependerá del equi-

Por lo tanto, las formas de reforzamiento, en CASO CLINICO

Video 11. Video 13.

Video 12. Figura 7. Posiciones de la mirada preoperatorias.

Hallazgos intraoperatorios que el equilibrio de las fuerzas elásticas se ob-

dad sin la injerencia inervacional de la vigilia)

Trabajo presentado parcialmente en el XXXV CONGRESO PANAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA, del 17 al 20

Autor responsable de la publicación: María Pierina Ramello.

Sin fuentes de apoyo o subvención.

INTRODUCCIÓN sobre su eficacia o sensibilidad. Dentro de los

PRESENTACIÓN DE CASOS cumpliendo los criterios de Mc Donald. Los

Ni a la biomicroscopía (BMC) ni en el fondo de Por último, en la angiografía digital no se en-

Figura 3. Contracción de isópteras con islote de visión central de ambos ojos.

En cuanto a la RNM de orbita, cerebro y médu- DISCUSIÓN

Figura 4. Electrorretinograma fotópico se describió de Figura 5. El electrorretinograma escotópico fue de tipo

fermedades hepáticas autoinmunes, Síndrome de la vacuna, podría desencadenar un proceso

infección por SARS-CoV-2, donde el prome- ción pediátrica, y se asoció a la expresión de

Autor responsable de la publicación: Ricardo de Vega García.

INTRODUCCIÓN obstante, no se dispone de literatura que estudie

del Corvis ST y el mapa paquimétrico del Pen- RESULTADOS (tabla 1)

El análisis estadístico se realiza con el soft-

Autora para correspondencia: Dra. Diana Pérez-Garcías, dianapgpe@hotmail.com

INTRODUCCIÓN CASO CLINICO

La ruptura postraumática de un músculo ex- Paciente de 64 años de edad que sufrió un

Con la apertura de la conjuntiva bulbar se

El músculo recto inferior se ve afectado con

1 Hospital Clínico Universitario de A Coruña (CHUAC). Oftalmología. España.

La acromegalia es una enfermedad poco fre-

Realizamos un estudio retrospectivo con pa-

Autora para correspondencia: Dra. Olga Alvarez-Bulnes, oalvarez@csdm.cat

Sin intereses financieros ni comerciales, no se ha recibido apoyo económico.

El anquiloblefaron es una anomalía congé-

parpebrales se forman en la semana 7 de emba- de ambliopía por deprivación, se aconseja rea-

1 Clínica DYTO. Barcelona

INTRODUCCIÓN paciente tiene una parálisis de mirada hacia el

Foro de casos clínicos

- AVLsc OD: 0,8; OI: 0,63.

Desaparece la diplopía en la posición primaria de la mirada porque consigue la fusión. Persiste

1. Presenta y explica el caso La endotropia producida por la parálisis del

Se trata de un paciente de 65 años, con facto-

2. ¿En esta parálisis te planteas inyectar

- AVLsc OD: 0,8; OI: 0,63.

1. Presenta y explica el caso La endotropia producida por la parálisis del

2. ¿En esta parálisis te planteas inyectar