 Aprendizaje propuesto

Reconocer y aplicar los pasos de la valoración para la recolección de datos

utilizando valoración:

es el primer paso del proceso de enfermería en el cual el profesional de

enfermería debe llevar a cabo una evaluación de enfermería completa y holística
de las necesidades de cada paciente usualmente, se emplea un marco de
valoración basado en una teoría de enfermería.

La valoración es la primera fase del PAE, pudiéndose describir como el proceso organizado
y sistemático de recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para analizar el estado de
salud de la persona. Consta de cuatro componentes: la recogida de datos, validación,
organización y la documentación.

El hecho de que la valoración de la persona sea la primera de las cinco fases, es

significativo a la hora de reforzar su importancia como clave para las restantes fases del
proceso de Enfermería.

La fase de valoración proporciona una base sólida que fomenta la administración de una
atención individualizada de calidad. Se necesita una valoración exacta y completa para
facilitar el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas, el ámbito de la práctica de
enfermería, según lo definió ANA -19801. La valoración constituye la base para la
identificación de los diagnósticos de enfermería, la planeación, ejecución y evaluación de
las intervenciones de enfermería.

La valoración inicial permite a la enfermera recoger datos globales acerca de las respuestas
humanas a los procesos de salud. Ayuda también a identificar los factores específicos que
contribuyen a la existencia de estas respuestas en cada persona, familia o colectivo. Esto
anima a la enfermera y a la persona a ejecutar las intervenciones que contribuyen a alcanzar
los objetivos y resultados esperados.

1. REQUISITOS PREVIOS

La fase de valoración está influida por las creencias, conocimientos y capacidades de la

enfermera. Las creencias y conocimientos de la enfermera constituyen la base del las
relaciones enfermera-paciente. Los conocimientos y capacidades son los instrumentos que
permiten a la enfermera adquirir datos, determinar su importancia y desarrollar
intervenciones que fomenten una atención de enfermería individualizada y de calidad.

Creencias

Entre las creencias de la enfermera se encuentran filosofías sobre la enfermería, la salud, la

persona y el entorno y las relaciones entre ellos. Todo esto forma parte del marco teórico
sobre el que se basa la práctica de enfermería. Este marco se refleja no sólo en la fase de
valoración, sino también a lo largo de los restantes componentes del proceso de enfermería.

Conocimientos

El proceso de valoración exige a la enfermera poseer extensos conocimientos sobre

distintas disciplinas. Esta base de conocimientos incluye tanto a las ciencias físicas como a
las del comportamiento. De la enfermera se espera que domine conceptos básicos de
anatomía, fisiología, química, nutrición, microbiología, psicología y sociología. Los
componentes de esta base científica permiten a la enfermera hacer la valoración inicial del
estadio fisiológico y psicológico de la persona.

Dichos conocimientos constituyen también la base para el reconocimiento de cambios

durante las siguientes valoraciones. Esto facilita la identificación de los factores
contribuyentes, tanto positivos como negativos, que determinan el lugar donde el paciente
se encuentra dentro del ciclo salud/enfermedad.

La base de conocimientos de la enfermera ha de incluir también las bases del análisis para
la resolución de problemas y la toma de decisiones. La enfermera tiene que desarrollar la
capacidad para analizar los datos de la valoración, reconocer relaciones significativas entre
los datos, desarrollar conclusiones válidas, y más tarde emitir unos juicios sólidos que
contribuyan al mejoramiento y progreso de la persona cuidada.

Capacidades

La enfermera necesita una serie de capacidades para completar una valoración eficaz. Estas
capacidades están relacionadas con la base de conocimientos, pudiendo ser de naturaleza
técnica e interpersonal.

Las capacidades técnicas asociadas a la fase de valoración implican procedimientos y

técnicas específicos que permiten a la enfermera recoger los datos. Algunas están asociadas
a la utilización de un equipo como el estetoscopio, el esfigmomanómetro y los termómetros
para la toma de las constantes vitales. Otras capacidades técnicas implican la ejecución de
procedimientos, como la palpación de pulsos o la auscultación cardíaca, pulmonar o de
ruidos intestinales. Para una valoración completa y exacta hacen falta ambos tipos de
capacidades técnicas.

Las capacidades interpersonales son importantes durante todas las fases del proceso de
enfermería, pero resultan particularmente críticas para una valoración satisfactoria. Puesto
que se trata de un proceso comunicativo, e interactivo, la enfermera tiene que tener muy
bien desarrolladas las capacidades comunicativas. Estas capacidades facilitan el desarrollo
de relaciones positivas entre la enfermera y la persona cuidada o la familia.

Estas relaciones positivas posibilitan a la enfermera:

- Determinar las prioridades del individuo/familia.

- Identificar otras cuestiones de enfermería.

- Crear un ambiente terapéutico donde puedan alcanzarse los resultados mutuos.

El ambiente terapéutico empieza a desarrollarse durante la valoración, y requiere que la

enfermera posea capacidades comunicativas verbales y no verbales. Desde luego, la
enfermera tiene que poder compartir información con la persona cuidada, escogiendo un
lenguaje que transmita exactamente el mensaje deseado, a un nivel apropiado para
el paciente.

Además, la enfermera tiene que haber desarrollado muy bien su capacidad para escuchar,
contribuyendo a un ambiente terapéutico, ya que hace que el individuo se sienta cómodo
expresando sus ideas, sentimientos y preocupaciones. El componente no verbal de la
comunicación resulta particularmente importante en el proceso de valoración y en el
desarrollo de las relaciones enfermera-persona cuidada.

La creatividad, el sentido común y la flexibilidad son capacidades interpersonales

adicionales necesarias cuando se valora al paciente o a su familia. A menudo se exige que
la enfermera sea creativa a la hora de desarrollar estrategias que faciliten la valoración. Esto
resulta particularmente importante cuando los pacientes son muy jóvenes o están asustados
o presentan barreras en la comunicación.

2. PASOS DE LA VALORACIÓN

2.1 Recogida De Datos 1

Dentro del contexto de la valoración de enfermería, los datos podrían definirse como
información específica que se obtiene de una persona cuidada. La enfermera recoge de
forma sistemática la información necesaria para diagnosticar las respuestas de salud del
paciente e identificar los factores contribuyentes. Posteriormente, esta base de datos
constituye el fundamento de las fases restantes del proceso de enfermería: diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación.

2.1.1 Tipos de datos

Durante la valoración, la enfermera reúne cuatro tipos de datos: subjetivos, objetivos,

históricos y actuales. La mezcla de todos estos tipos se da normalmente en una base de
datos completa y exacta.
Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una
situación o serie de acontecimientos. Esta información no puede estar determinada por la
enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo. Los datos
subjetivos a menudo se obtienen durante la anamnesis de enfermería e incluyen las
percepciones, sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud
personal. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor, debilidad,
frustración, náuseas o turbación. Ej., "el corazón me brinca muy rápido", "siento el
estomago revuelto". La información aportada por fuentes distintas de la persona cuidada,
esto es, familia, especialistas y otros miembros del equipo de salud- puede ser también
subjetiva si se basa en opiniones individuales en vez de estar justificadas por hechos.

Por el contrario, los datos objetivos son observables y mensurables. Esta información
habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista, olfato, oído y tacto- durante la
exploración física del paciente. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia
respiratoria, la tensión arterial, el edema y el peso. Ej., pulso de 150 lat./min, regular y
fuerte.

Los datos históricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el
pasado. Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la
salud normal de la persona cuidada y para determinar experiencias pasadas que pudieran
tener algún efecto sobre el estado de salud de la persona. Ej. antecedentes de enfermedades,
cirugías, hábitos de alimentación o de eliminación.

Los datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento.
Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las valoraciones
repetidas, para comparar la información actual con los datos previos y determinar el
progreso de la persona cuidada. Ej. La temperatura, la glicemia, balance de
líquidos administrados y eliminados.

2.1.2 Fuentes De Datos 1

Las fuentes se clasifican como primarias o secundarias. El paciente es la fuente primaria y

se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes a través de la entrevista.

ENTREVISTA ENFERMERA Y VALORACIÓN FÍSICA1

La entrevista y la valoración física se complementan y clarifican mutuamente.

CONSIDERACIONES ÉTICAS, CULTURALES Y ESPIRITUALES

EL éxito de sus técnicas de entrevista y examen está influido por su

sensibilización ante los aspectos éticos, culturales y espirituales. Como
enfermera, usted debe:
a. Proporcionar servicios respetando la dignidad humana y la unicidad del
cliente, sin limitaciones por la consideración de su situación social o
económica, atributos personales, o la naturaleza de su problema de
salud. (Ana, 1985).
b. Salvaguardar el derecho del cliente a la intimidad protegiendo
juiciosamente la información de índole confidencial. (Ana, 1985).
c. Ser honrada. Decir la verdad sobre cómo usará los datos, por ejemplo
(tengo que hacer un trabajo sobre los hábitos alimentarios de una
persona. ¿podría usted hablarme sobre sus hábitos alimentarios?
d. Respetar las ideas culturales y religiosas de la persona y ser consciente
de las tendencias físicas relacionadas con la cultura. Esto incluye tomar
conciencia de:
 Variaciones biológicas. Por ejemplo, las diferencias entre grupos
raciales y étnicos, por ejemplo el color la textura de la piel, y la
susceptibilidad a enfermedades como la hipertensión o la anemia
de células falciformes.
 Patrones de comunicación habituales. Por ejemplo, cómo se
emplean el lenguaje y los registros, si es aceptable con contacto
ocular y físico, y si la persona se siente amenazada por estar muy
próxima a otra.
 Organizaciones y prácticas familiares. Hay diversas unidades y
prácticas familiares que es preciso conocer para comprender los
factores que influyen en el estado de salud.
 Creencias sobre la capacidad de las personas para controlar la
naturaleza e influencia en su capacidad para estar sanos. Por
ejemplo si permiten las transfusiones de sangre, si se requiere
algún ritual.
 El concepto que la persona tiene de Dios e ideas sobre la relación
entre las creencias espirituales y el estado de salud. “Por ejemplo
Dios le da a cada uno lo que se merece”.
Opiniones:

Cuestión de necesidades espirituales. La espiritualidad abarca la totalidad de la

persona. Aunque muchas personas no suscriben un sistema de creencias
reconocido, organizado. Una religión establecida, absolutamente todos los
seres humanos son seres espirituales y sostienen ciertos principios
individuales. Estos principios conforman la visión de sí mismos, del mundo y de
Dios o de un poder supremo. Susan Richardson, RN, MS, CS.

ENTREVISTA ENFERMERA.

Su habilidad para establecer una relación de confianza, formular preguntas,

escuchar y observar es clave para establecer una relación positiva enfermera-
cliente y esencial para conocer los hechos. Las personas que buscan cuidados
de salud, tanto si están sanas como si sufren una enfermedad aguda, están en
una situación extremadamente vulnerable; necesitan saber que están en
buenas manos y que se atenderán sus principales preocupaciones. Es ahí
donde aparece usted. Considere las siguientes guías que pueden ayudarla a
inspirar confianza, crear una actitud positiva y reducir la ansiedad.

GUIAS: PROMOVER UNA ENTREVISTA CENTRADA EN EL USUARIO.

Cómo establecer una relación de confianza, antes de iniciar la

entrevista:

 Organícese. Si sabe lo que tiene que hacer, se sentirá más segura y

capaz de centrarse en la persona.
 No se fíe de la memoria. Tenga un plan escrito a mano o impreso que
guíe las preguntas que va hacer. Algunas enfermeras usan la base de
datos enfermeros como guía.
 Dedique tiempo suficiente. La entrevista inicial normalmente requiere de
30 minutos a una hora.
 Asegure la intimidad. Asegúrese de que dispone de un entorno
tranquilo, privado, libre de interrupciones o distracciones.
 Mantenga centrada su atención. Dedique un minuto a vaciar su mente
de otras preocupaciones (otras tareas, cuestiones personales). Dígase a
si misma llegar a conocer a esta persona es lo más importante que
tengo que hacer ahora.
 Visualícese como segura, cálida y atenta. Verse de esta manera la
ayudará a ser segura, cálida y atenta; el interés genuino se transmite de
persona a persona. Cuando empiece la entrevista:
 Preséntese con su nombre y cargo. (Si la persona puede leer, déselo por
escrito). Esto transmite el mensaje de que acepta la responsabilidad y
está dispuesta a responder de sus actos.
 Verifique el nombre de la persona y averigüe cómo le gusta que lo
llamen. Por ejemplo aquí pone que su nombre es Miguel Reinosa ¿es
correcto? ¿Cómo le gustaría que le llamase? Verificar el nombre
transmite el mensaje de que quiere asegurarse de que las cosas se
hacen correctamente. Usar el nombre preferido por la persona la ayuda
a sentirse más relajada y transmite el mensaje de que usted la reconoce
como individuo con sus propias preferencias y desagrados.
 Explique brevemente su propósito. Por ejemplo. Estoy aquí para hacerle
la entrevista inicial que nos ayudará a planificar sus cuidados
enfermeros.

Durante la entrevista:

 Dedique a la persona toda su atención. Evite el impulso de enfrascarse

en sus notas o leer el formato de valoración.
 No tenga prisa. Apresurarse transmite el mensaje de que no está
interesada en lo que la persona le cuenta.
 Siéntese. Esto transmite que está dispuesta a tomarse el tiempo
necesario para recoger la información.
 Cómo escuchar:

 Sea un oyente empático.

 Use frases cortas, complementarias, que hagan saber a la persona que
la entiende y la estimulen a continuar. Algunos ejemplos son: Ya veo.
Mmm. Oh no. Y… ¿Qué pasó entonces? Una afirmación con la cabeza
también permite a la persona saber que usted la está escuchando.
 Esté atenta a los sentimientos, tanto como a las palabras. Por ejemplo la
persona que suspira, aparta la mirada, y dice: Creo que esto me irá
bien. Puede estar diciéndole. Dudo que esto vaya a funcionar.
 Cuando vea que el lenguaje corporal envía un mensaje que entra en
conflicto con el lenguaje verbal, hágaselo saber a la persona. Por
ejemplo. Usted dice que no tiene dolor pero a mí me parece que está
incomoda.
 Deje que la persona acabe las frases. Mantenga la calma y no la
apremie.
 Sea paciente si la persona tiene un bloqueo de memoria. La información
puede recordarse más adelante, cuando le formule otras preguntas
relacionadas.
 Evite el impulso de interrumpir. Si la entrevista se está desviando, deje
que la persona acabe la frase, luego diga: Parece que nos estamos
desviando. ¿Podríamos volver a…?
 Permita que haya pausas en la conversación. El silencio permite el
tiempo necesario para que usted y la persona ordenen sus
pensamientos.

Cómo formular las preguntas:

 Pregunte, en primer lugar, sobre el principal problema de la persona.

Por ejemplo ¿Cuál es la razón principal por la que está hoy aquí?
 Enfoque sus preguntas para obtener información específica sobre los
signos y síntomas. Por ejemplo muéstreme cuál es el problema. ¿puede
 describir más específicamente cómo se siente? ¿Cuándo empezó? ¿Con
qué lo relaciona? ¿hay algo que lo mejore? Qué lo hace empeorar?
 No use preguntas dirigidas. Que es probable que conduzcan a la persona
a una respuesta específica por ejemplo: ¿Usted no bebe alcohol?
¿Verdad? Lleva a la persona a responder: No.
 Use formulaciones exploratorias. (Frases que empiezan con palabras
como Dígame, describa, explique y elabore. Para dirigir a la persona
para que le hable más sobre una cuestión específica. Por ejemplo.
Dígame algo más sobre su patrón de sueño. Algunos autores denominan
a este tipo de frases formulaciones dirigidas. Yo empleo el término de
formulaciones exploratorias para evitar confusiones con las preguntas
dirigidas, que deben enviarse.
 Emplee técnicas de comunicación que refuercen su habilidad para pensar
críticamente y obtener los hechos:
a. Use frases que le ayuden a tomar la perspectiva de la otra
persona. Por ejemplo: desde su punto de vista. ¿Cuál es el
principal problema? O ¿Cómo ve usted los problemas?
b. Reformule las palabras del cliente. Esto clarifica su significado y
anima a la persona a explayarse sobre lo que ha dicho. Por
ejemplo: Cuando dice: ¿A qué se refiere exactamente o cuando
dice: ¿Qué significa?
c. Haga preguntas abiertas (preguntas que requieran respuestas de
más de una sílaba, tales como: ¿Cómo se encuentra? En vez de:
¿Se encuentra bien?

 Evite preguntas cerradas (que requieren una respuesta monosilábica)

a menos que la persona esté demasiada enferma o usted intente
clarificar una respuesta con un sí o un no. Los siguientes son algunos
ejemplos del uso apropiado de preguntas cerradas: preguntar a
alguien al que le falta el aliento ¿tiene dolor? Preguntar: Me ha dicho
que hace dos meses que tiene dolor, pero no de forma continuada
 ¿Quiere decir que el dolor va y viene? Preguntar: ¿Hay antecedentes
de hipertensión en su familia?

Cómo observar:

 Use los sentidos. ¿Ve, oye o huele algo anormal?

 Fíjese en el aspecto general. ¿La persona parece bien arreglada,
saludable y bien nutrida?
 Observe el lenguaje corporal. ¿La persona parece estar cómoda?
¿nerviosa? ¿retraída? ¿agresiva? ¿Qué conducta ve usted?
 Fíjese en los patrones de interacción. Sea consciente de las
respuestas de la persona a su estilo de entrevista por ejemplo:
algunas diferencias culturales o personales crean barreras de
comunicación.

Cómo acabar la entrevista.

 Pida a la persona que resuma sus principales preocupaciones, y a

continuación resuma sus principales preocupaciones tal como usted
las ve. Por ejemplo diga: de acuerdo, hemos hablado de muchas
cosas. Para estar segura de que le he entendido correctamente,
dígame qué es lo más importante que puedo hacer por usted.
 Pregunte si hay algo que le preocupe y que no hayan comentado. Por
ejemplo ¿hay algo más que quiera decirme? O ¿Quiere comentar
sobre lo que no hayamos hablado?
 Ofrézcase a sí misma como recurso y responda a cualquier pregunta
que surja. Por ejemplo quisiera estar informada de cómo evoluciona.
Hágame saber si hay algún cambio o tiene alguna pregunta.
 Explique los cuidados habituales y proporcione información sobre
quién es responsable de las decisiones sobre los cuidados enfermeros.
Recuerde que los clientes con frecuencia están confusos sobre quién
es responsable de qué…
  Acabe con una nota positiva y anime a la persona a ser un
participante activo por ejemplo: Hemos tenido un buen comienzo.
Quisiera que se implicara activamente en la toma de decisiones sobre
sus cuidados. No vacile en hacer sugerencias o formular preguntas en
cualquier momento.

Las fuentes secundarias son todas las demás que no sean el propio paciente. Éstas se
utilizan en aquellas situaciones en las que la persona cuidada no puede participar o cuando
es necesaria mayor información para aclarar o validar datos proporcionados por el paciente.
Entre las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres queridos del individuo,
personas del entorno inmediato del mismo, otros miembros del equipo de atención sanitaria
y el registro clínico. Familiares, amigos y colaboradores pueden proporcionar también
datos históricos oportunos relacionados con las características normales de la persona
cuidada en su hogar, en el trabajo y en los ambientes de actividades de ocio.

2.2 VALIDACIÓN 2

La validación o verificación de que la información de que dispone es real y completa, es un

paso esencial en el pensamiento crítico. Esto evita hacer asunciones, omitir información
pertinente, malinterpretar las situaciones, extraer conclusiones precipitadas o centrarse en
una dirección equivocada y/o cometer errores en la identificación de los problemas.

La validación se apoya en los siguientes pasos:

 Hacer un doble control para cerciorarse de que el equipo funciona correctamente.

 Compruebe de nuevo sus propios datos (p. ej., vuelva a tomar la presión arterial del
paciente del otro brazo o al cabo de diez minutos).
 Busque factores que puedan alterar la exactitud (p. ej., compruebe si la persona que
tiene la temperatura oral elevada y ningún otro síntoma acaba de tomarse un vaso de
leche caliente).
 Pídale a otra persona, preferiblemente un experto, que obtenga el mismo dato (p. ej.,
pídale a una enfermera más experimentada que vuelva a tomar la tensión arterial
cuando usted no está segura).
 Vuelva a comprobar la información que es extremadamente anormal o incongruente
con el estado de la persona (p. ej., use otra báscula distinta para comprobar el peso).
 Compare los datos objetivos y subjetivos para ver si lo que dice la persona es
congruente con lo que usted observa.
 Clarifique las afirmaciones y verifique sus inferencias (p. ej., “En mi opinión,
parece cansado”).
 Compare sus impresiones con las de otros miembros clave del equipo de cuidado.
2.3 ORGANIZACIÓN 2

Agrupar los datos relacionados es un principio del pensamiento que refuerza su capacidad
para obtener una imagen clara del estado de salud. Agrupar los datos sobre el estado de
salud en grupos relacionados le ayuda a empezar a tener una imagen de diversos aspectos
del estado de salud. Los datos se pueden agrupar de diversas maneras, así:

 Agrupar los datos según una perspectiva enfermera: cuando se identifican

diagnósticos enfermeros es útil agrupar los datos según modelo holístico en vez de
seguir un modelo médico. Una buena manera de hacerlo es a través del modelo de
Virginia Henderson y sus catorce necesidades.
 Agrupar los datos según los sistemas corporales: cuando se desea identificar datos
que pueden indicar posibles problemas médicos, resulta útil el enfoque por sistemas
corporales porque los problemas médicos con frecuencia están causados por
anomalías en el funcionamiento de los órganos o sistemas.

Se recomienda que se agrupe los datos de las dos formas para no omitir ningún detalle.

2.4 DOCUMENTACIÓN 1

La documentación de la valoración de enfermería debería identificar con claridad aquellos

hallazgos que necesitan intervenciones de enfermería. Entre ellas se encuentran diversos
factores que afectan el estado de salud de una persona o la capacidad de funcionamiento.
Las respuestas, percepciones, sentimientos y mecanismos de afrontamiento del paciente,
son especialmente importantes en la formulación de los diagnósticos de enfermería y en la
identificación de intervenciones de enfermería específicas.

La documentación favorece en el cuidado enfermero, la comunicación, facilita la prestación

de una asistencia de calidad al paciente, forma un registro legal permanente y es una fuente
de datos para la investigación.

VALORACIÓN FÍSICA DEL ADULTO NORMAL 1

La valoración física es una etapa fundamental dentro del Proceso de Atención de

Enfermería; ésta permite al profesional obtener datos objetivos y subjetivos, que le
posibilitan establecer problemas reales o potenciales de salud en el adulto.

La valoración física del adulto debe acompañarse de otros datos proporcionados por la
historia clínica, como son la anamnesis, exámenes de laboratorio y pruebas especializadas;
estos elementos le permitirán definir más asertivamente y establecer los diagnósticos de
enfermería, priorización e intervenciones de enfermería.

El profesional de Enfermería debe recordar que en la valoración de los seres humanos hay
aspectos sociales, culturales y psicológicos que pueden desencadenar en el adulto signos y
síntomas, que en ocasiones no son sinónimo de un problema fisiológico. Por ejemplo
encontrar un adulto con aumento de la frecuencia respiratoria puede ser causa de una
situación de estrés o cansancio físico que lo lleva a tener este síntoma, por lo cual un dato
aislado no da información, éste tiene que ir acompañado de otros hallazgos, además de
pruebas objetivas para que usted como profesional de enfermería pueda establecer el
problema y las diversas etiologías.

Para el examen físico del normal se usará el método de valoración céfalo caudal, derivado
de la disciplina biomédica; pero igualmente usted cuenta con instrumentos derivados del
planteamiento de algunas teorías de enfermería para llegar a realizar la valoración no sólo
física sino biopsicosocial del adulto.

En este curso, se proponen dos instrumentos de valoración: el del modelo biomédico y el

modelo de V. henderson.

Objetivos

• Lograr el desarrollo de habilidades y destrezas para la realización de examen físico a un

adulto normal.

• Propiciar en los estudiantes al análisis de los datos obtenidos a partir de la valoración

física como parte importante del proceso de atención de enfermería.

• Comprender la valoración física en el adulto como una herramienta que permite

identificar problemas y complicaciones asociadas a la alteración de la salud o a los riesgos
potenciales en esta.

• Propiciar en el grupo metodologías que le permitan al estudiante enfrentar el complejo

proceso de la valoración física y su relación con la fisiología humana.

Principios para la realización del examen físico

• Respetar la privacidad de la persona examinada.

• Evite corrientes de aire durante el examen, que puedan alterar la temperatura del paciente.

• Cree un ambiente de empatía y comunicación con la persona a la cual le realizará la

valoración.

• Propicie confianza y explique lo que está haciendo durante todo el examen.

• Tenga las uñas cortas, lave sus manos antes y después de la valoración, use guantes
limpios para realizar el procedimiento.
• Tenga todos los elementos a mano para realizar el examen.

• Sea razonable con el tiempo en el que realiza el examen, evite los tiempos muy largos,
esto fatiga a la persona.

• No tome un hallazgo como definitivo para un diagnóstico, relaciónelo con otros datos
antes de plantear el problema.

Equipo para el examen físico

· Cama o camilla.

· Sabana.

· Bajalenguas, aplicadores, algodón, agujas y /o plumillas.

· Fonendoscopio y tensiómetro.

· Equipo de órganos.

· Aromas: preferiblemente alcohol, café, canela, etc.; sabores: sal, azúcar, picante.

· Diapasón.

· Termómetro.

· Linterna · Guantes.

GUÍA DE VALORACIÓN AL ADULTO

1. Descripción general: aspecto general, facies, estado

nutricional.

En el estado nutricional es importante evaluar el Índice de Masa

Corporal, IMC= Peso kg/talla2 en mts. Índice C/C, Índice arterial
Ct/HDL, perímetro abdominal (se deben tener los referentes normales).
Signos vitales: Tener todos los referentes normales de estos.

• Presión arterial: Sistólica, diastólica, palpatoria, auscultatoria, presión

de pulso y Presión Arterial Media.
• Pulso: amplitud, ritmo, elasticidad de la pared, frecuencia, llenado.
• Temperatura: axilar, oral, rectal.
• Respiración: frecuencia, duración y forma.

2. Piel y anexos.
• Color.
• Textura: hidratación.
• Temperatura
• Pelo.
• Uñas.

3. Órganos de los sentidos.

• Ojos: estructura, movimientos, agudeza visual, campimetría, presión

intraocular.
• Oídos, estructura externa e interna, función auditiva, prueba de
Rinner, Weber, Romberg y cuchicheo.
• Nariz: estructura y función.
• Orofaringe: estructuras.

4. Cuello.

• Cadenas ganglionares: occipitales, retro y preauriculares,

submentoniana, submaxilar, pre y pos esternocleidomastoideo,
supraclavicular.
• Laringe, tráquea, tiroides.
• Vasos sanguíneos.
• Motilidad cervical.

5. Examen del sistema cardiaco, arterial y venoso.

INSPECCIÓN PALPACIÓN AUSCULTACIÓN

Sistema cardiaco
Región precordial
Simetría del tórax
Movimiento del tórax
Punto de Máximo Impulso PMI

Topografía cardíaca
Espacios intercostales
Choque de máximo impulso: Maniobra de Pachón. Focos: aórtico,
pulmonar, tricúspides, mitral, accesorio
Ruidos: S1, S2, S3, S4
Intervalo: sistólico, diastólico
El sistema arterial al igual que el sistema venoso se debe realizar céfalo
caudal.
Color y trofismo de la piel, pulsos y temperatura de la piel.
Pulsos Temporal superficial, facial, carotideo, humeral, braquial, radial,
cubital, aorta abdominal, femoral, poplíteo, pedio, tibial, posterior.
Frecuencia 60 a 100 p/min
Ritmo regular entre una pulsación y otra, ésta se aumenta en la
inspiración
Amplitud 4=saltón, 3=aumentado, 2=normal 1=disminuido, 0=ausente
Llenado capilar en lecho ungueal o en pulpejo del índice. Valor 2 seg.
Auscultación de soplos

Sistema venoso
Ingurgitación por debajo de aurícula derecha y colapso por encima,
independiente de la posición de la persona
Pulso yugular
Examen de miembros superiores y miembros inferiores. Es importante
observar el sistema superficial, profundo y el comunicante. A través de
2 pruebas: Trendelemburg y de Perthes.

6. Sistema Respiratorio.

INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

Topografía
Simetría
Diámetro: Diámetro Torácico mayor que Diámetro Antero posterior
Forma del tórax
Respiración
Expansión torácica
Frémito táctil (33)
Tráquea o vocal
Sonoridad: resonancia (aire)
Matidez (sólido)
Submatidez
Timpanismo (gas)
Tórax (anterior, lateral, posterior)
Excursión diafragmática
Ruidos
Respiración traqueal
Murmullo vesicular
Broncovesicular
Frémito vocal o auscultatorio (S3)

7. Abdomen.
INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
9 zonas
4 cuadrantes
Simetría
Forma: superficial convexa (obeso) o excavada (delgado)
Región anal y perianal
Superficial, de la pared abdominal y músculos
Profunda, de hígado, bazo, riñones, vejiga, Tracto gastrointestinal,
punto de McBurney. Por último las zonas dolorosas.
Hígado
Bazo
Estomago
Colon
En los 4 cuadrantes, 15 segundos en cada cuadrante, encontrando 5
ruidos peristálticos por minuto
Se debe hacer antes de la palpación y la percusión

8. Sistema Nervioso.

1. Estado Mental:
• Nivel de conciencia: alerta, confusión, estupor superficial y profundo,
coma.
• Orientación: tiempo, espacio, persona.
• Lenguaje. Oral y escrito, es importante evaluar expresión y
comprensión, igualmente vocalización. Revisar las áreas cerebrales del
lenguaje.
• Memoria. Inmediata, reciente, remota.
• Cálculo. Operaciones matemáticas.
• Juicio. Refranes populares.

2. Sistema Motor. Se evalúan a través de los pares craneanos, fuerza

muscular y tono, coordinación y marcha, reflejos.

• Para Craneanos.
I Olfatorio. Sensitivo, percibe el olor (sustancias no irritantes y
conocidas)
II Óptico. Se evalúa a través de la agudeza visual, visión de los colores,
campimetría y los reflejos pupilares (directo y consensual).
III MOC. Músculo Recto, y el iridoconstrictor (músculo constrictor del
iris), elevador del párpado. Se evalúa explorando los movimientos
oculares.
IV MOC. Oblicuo superior
V Trigémino. Es mixto sensitivo y motor. ¿Es sensitivo, de qué? ¿Y
motor de qué área? ¿Cómo se evalúa?
VI MOC. Recto externo
VII Facial. Es otro par mixto, sensitivo y motor. ¿De qué áreas? ¿Y cómo
se evalúa?
VIII Auditivo. ¿Cuántas ramas tiene? ¿Cómo se evalúa la función de
cada una de las ramas?
IX Glosofaríngeo, ¿Qué áreas inerva? ¿Cómo se evalúa?
X Vago. Es mixto tiene funciones sensitivas y motoras. ¿En qué áreas
cumple estas funciones? ¿Cómo se evalúa?
XI Espinal. Inerva los músculos esternocleidomastoideos y el trapecio,
¿Cómo se explora? XII Hipogloso. Aporta inervación motora a la lengua.
¿Cómo se examina?

• Fuerza Muscular y tono.: Se debe hacer de manera comparativa en

ambos lados de manera céfalo caudal, acá se explora la extensión, la
flexión, aducción, abducción, pronosupinación, rotación.
La fuerza se califica de 0 a V. ¿Cómo se evalúa? El tono se puede
apreciar a partir de la consistencia del músculo, cuando este realiza la
fuerza.

• Coordinación y marcha. Plantea la integración del aparato visual,

laberinto, cerebelo y vías de interacción cerebral y medular. ¿Se evalúa
a través de?

3. Sensibilidad:
• Superficial: táctil, dolorosa, térmica.
• Profunda: vibratoria, propiocepción.
• Discriminativa: epicrítica, esterognosia, grafestesia, topognosia,
barognosia.

9. Osteo - Muscular.

Se realiza de Miembros Superiores (manos, muñecas, codos, hombros)

a Miembros Inferiores (cadera, rodilla, tobillo y pie).
Columna (cervical, lumbosacra).
Definir en cada una de las zonas las maniobras que se usan para
examinarlas.
• Examen general: postura, marcha (apoyo - balanceo).
• Examen Específico: articulaciones, músculos y fuerza muscular,
huesos.
 VIRGINIA HENDERSON1

1. Respirar normalmente.

 Tipo de respiración (nasal o bucal).

 Hábito tabáquico.
 Dificultades o limitaciones relacionadas con la respiración.
 Causas a la que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que le influyen en
la respiración.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.

2. Comer y beber adecuadamente.

 Ingesta diaria cualitativa y cuantitativa de sólidos y líquidos.

 Distribución horaria.
 Sentido que le da a la comida.
 Limitaciones dietéticas (tanto prescritas como bebidas a valores o
creencias).
 Gustos y preferencias.
 Dificultades o limitaciones para comer o beber.
 Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que influyen en su
ingesta sólida y líquida.
 Recursos que emplean para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.

3. Eliminar por todas las vías corporales.

 Frecuencia y características de la eliminación fecal y urinaria.

 Hábitos relacionados con la eliminación fecal y urinaria.
 Frecuencia y características de la menstruación.

1
LUIS RODRIGO M; FERNANDÉZ FERRÍN C; NAVARRO GÓMEZ M. De la teoría a la
práctica: El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 2 ed. Mason. P 130 –
132.
 Características de la sudoración.
 Dificultades o limitaciones para eliminar.
 Causas a la que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que influyen en su
eliminación.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

 Grado de actividad en la vida cotidiana.

 Ejercicio físico habitual.
 Postura que adopta habitualmente (sentado, de pie, acostado).
 Dificultades o limitaciones para moverse y mantener posturas
adecuadas.
 Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que influyen en su
movilidad y postura corporal.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.

5. Dormir y descansar.

 Patrón habitual de sueño: número de horas, distribución, calidad

del sueño.
 Patrón habitual de descanso.
 Hábitos relacionados con el sueño y el descanso.
 Dificultades o limitaciones para dormir y descansar.
 Causas a la que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que le influyen en
el sueño y descanso.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.

6. Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.

 Adecuación y comodidad de la ropa y calzado que usa

habitualmente.
 Prendas u objetos que quiera llevar siempre; significado que les
atribuye.
 Dificultades o limitaciones para elegir la ropa, vestirse o
desvestirse.
 Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que influyen en la
elección de la ropa y en vestirse o desvestirse.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites

normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.

 Exposición habitual a ambientes extremadamente fríos o

calurosos.
 Dificultades o limitaciones para adaptarse a los cambios de
temperatura.
 Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarles, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que influyen en el
mantenimiento de su temperatura corporal dentro de los límites
normales.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

 Hábitos de higiene: corporal, bucal, cabello, uñas, etc.

 Dificultades o limitaciones para mantener la higiene y la integridad
de la piel y las faneras.
 Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que influyen en el
mantenimiento de su higiene corporal y en la integridad de la piel.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras

personas.

 Medidas sanitarias preventivas habituales (autoexploraciones,

vacunaciones, revisiones periódicas, uso de preservativo, etc.).
 Seguimiento del plan terapéutico prescrito.
 Automedicación.
 Consumo de drogas (legales e ilegales).
 Medidas de seguridad personales y ambientales habituales (uso
del cinturón de seguridad, asideros o pasamanos, sistemas de
compensación de los déficit sensoriales, etc.).
 Percepción de su propia imagen corporal.
 Cómo se siente físicamente.
 Sentimientos y emociones ante la situación actual.
 Qué se considera capaz de hacer o lograr para afrontar la
situación.
 Dificultades o limitaciones para mantener la seguridad física y
psicológica.
 Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que influyen en el
mantenimiento de su seguridad física y psicológica.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción y percepción de
los resultados.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones,

necesidades, temores u opiniones.

 Capacidad para expresar sus sentimientos y emociones; forma

habitual de hacerlo.
 Persona de confianza con quienes comparte sentimientos y
emociones.
 Disponibilidad de esas personas en el momento actual.
 Relaciones sexuales; grado de satisfacción.
 Tipo de relaciones sociales que mantiene; grado de satisfacción.
 Facilidad para pedir y aceptar ayuda o dársela a los demás.
 Dificultades o limitaciones para comunicar sus sentimientos y
emociones.
 Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que le influyen en
el mantenimiento de la comunicación de sentimientos y
emociones.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

 Influencia de los valores y creencias (éticos, filosóficos y
religiosos): en la vida cotidiana (alimentación, vestido, trabajo,
ocio, etc.); en sus cuidados de salud.
 Conflicto entre los cuidados de salud actuales y las creencias y
valores.
 Prácticas habituales que le ayudan a mantener los valores y
creencias.
 Dificultades o limitaciones para vivir de acuerdo a sus valores y
creencias.
 Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que influye en el
mantenimiento de sus valores y creencias.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un

sentido de realización personal.

 Roles que desempeña (primario, secundario y terciario).

 Dificultades o limitaciones para llevar a cabo las actividades que
requieren los distintos roles.
 Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Repercusiones de estas dificultades o limitaciones en el resto de
personas involucradas.
 Cómo cree que puedes evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que influyen en el
desempeño de sus roles.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.

13. Participar en actividades recreativas.

 Pasatiempos o distracciones habituales.

 Dificultades o limitaciones para dedicarse a las actividades
recreativas.
 Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que influyen en su
participación en las actividades recreativas.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce
a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

 Conocimientos sobre sus cuidados de salud (enfermedad,

tratamiento, recursos personales, familiares y sociales, etc.).
Conocimientos que cree necesario o que desea aprender para
llevar a cabo sus cuidados de salud.
 Forma en que le resulta más fácil adquirir estos conocimientos.
 Dificultades o limitaciones para aprender los cuidados de salud.
 Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
 Otros factores personales o medioambientales que influyen en su
aprendizaje.
 Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad
y percepción de los resultados.