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    Practica #1 Introduccion A La Clinica

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    Jorge Lopez
    Este documento presenta un formato detallado para realizar una historia clínica completa de un paciente simulado. El formato incluye secciones para la ficha de identificación del paciente, antecedentes familiares y personales, antecedentes patológicos, padecimiento actual, exploración física, exámenes de laboratorio, diagnóstico, tratamiento, análisis del caso y bibliografía. El estudiante debe completar este formato durante una consulta simulada con un paciente, tomando capturas de pantalla como evidencia.

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    Jorge Lopez
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    Este documento presenta un formato detallado para realizar una historia clínica completa de un paciente simulado. El formato incluye secciones para la ficha de identificación del paciente, antecedentes familiares y personales, antecedentes patológicos, padecimiento actual, exploración física, exámenes de laboratorio, diagnóstico, tratamiento, análisis del caso y bibliografía. El estudiante debe completar este formato durante una consulta simulada con un paciente, tomando capturas de pantalla como evidencia.

    Título original

    PRACTICA #1 INTRODUCCION A LA CLINICA

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    Practica #1 Introduccion A La Clinica

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    Este documento presenta un formato detallado para realizar una historia clínica completa de un paciente simulado. El formato incluye secciones para la ficha de identificación del paciente, antecedentes familiares y personales, antecedentes patológicos, padecimiento actual, exploración física, exámenes de laboratorio, diagnóstico, tratamiento, análisis del caso y bibliografía. El estudiante debe completar este formato durante una consulta simulada con un paciente, tomando capturas de pantalla como evidencia.

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    de 8

    INTRODUCCIÓN A LA

    CLÍNICA
    PRÁCTICAS DE SIMULACIÓN

    FEBRERO – JULIO 2024

    1
    Manual De Prácticas Introducción A La Clínica

    Lic. En Medicina General Mixta Virtual

    Jorge Edgardo López López

    Matricula: 1821338607

    Manual De Practicas.

    Modulo #1: LA HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA.

    Dra. Sofía Romero.


    Dr. Ángel Castañeda

    10 De Marzo 2024

    2
    INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA
    PRÁCTICA NO. 1 Historia clínica
    Objetivos:
    Que el alumno sea capaz realizar una historia clínica completa en un paciente simulado dirigiendo de forma
    ordenada y clara el interrogatorio.

    Materiales:
     Escena: consultorio médico
     Simulador: VICTORIA
     Formato Historia clínica
     Cámara y micrófono

    Instrucciones:
    1. Realiza una historia clínica completa de acuerdo al formato proporcionado a la paciente presentada en consulta.
    2. Durante el interrogatorio toma capturas de pantalla, y anéxalas en tu manual como evidencia. (al menos 5)
    3. Realiza un cuadro comparativo: en una columna menciona los elementos que conforman la historia clínica, y en
    la segunda columna menciona la importancia y utilidad de cada elemento en específico.

    Evidencia

    3
    FECHA: 10 DE MARZO HORA: 12:44 Servicio: URGENCIAS
    2024
    TIPO DE INTERROGATORIO  DIRECTO  INDIRECTO
    1.FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
    PONDERACIÓN
    Nombre: Sara García Edad: 26 Años Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 29/08/1999
    Gamboa

    Nacionalidad: Mexicana Religión: Católica Escolaridad: Universitaria Estado Civil: Casada

    Domicilio: Lugar de origen: Ciudad lugar de residencia: Durango


    De México

    2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


    PONDERACIÓN

    Madre: Vive, Hipertensión, En tratamiento pero descontrolada.


    Padre: Vive, Diabetes Tipo II, En tratamiento controlado.
    Abuelos paternos: Vivo, Sin Enfermedades crónico degenerativas, ni hereditarias. Fallecida, Cáncer de mama

    Abuelos maternos: Vivos, Sin Enfermedades de Enfermedades crónico degenerativas hereditarias.


    Hermanos: 4 hermanos, 2 de ellos Con Hipertensión, 1 hermana con Síndrome de Down al nacer, el otro hermano
    sano.

    3A. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


    PONDERACIÓN

    Vacunación Completa, sin consumo de tabaco, consume alcohol ocasionalmente, Consumo diario de café (2 tazas).
    Consume pastillas naturistas diarias. Actividad diaria de ejercicio paseando a sus perros.
    Vivienda: Servicios básicos completos, viven 2 adultos y manifiesta tener 2 mascotas, 2 habitaciones, 2 baños.
    Hábitos higiénicos: comenta baño diario y lavado de dientes 3 veces al dia.
    Hábitos dietéticos: Alimentación balanceada y dentro de los parámetros que marca la pirámide alimenticia,
    comentar cumplir con sus 3 comidas diarias y respeta los horarios adecuados.
    Antecedentes andrológicos: Negados

    Antecedentes gineco-obstétricos:
    Menarca: 12 años Ritmo menstrual (F/D/C): Regular 28 Inicio de visa sexual activa: 16 años
    Días, 5 días de duración.
    No de parejas: 3 parejas sexuales Método anticonceptivo: Negado (ritmo)
    Infecciones de transmisión sexual (ITS): Negadas
    F.U.M.: 23 febrero 2024 D.O.C.: Papanicolaou Años Climaterio: N/A Menopausia: N/A
    con año
    Gestas: 3 Partos: 0 Cesáreas:0 Abortos: 3
    Cirugías o enfermedades ginecológicas (especificar): Negadas

    Alcoholismo: consume alcohol ocasionalmente.


    Tabaquismo: Negado
    Otras toxicomanías: marihuana de joven hace 4 años, comenzando el inicio del consumo a los 16 años

    4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PONDERACIÓN


    En orden cronológico
    Padecimientos previos: Sin enfermedades Durante la infancia de relevancia.
    Antecedentes traumáticos: Negados
    Alergias: Negadas Transfusiones: Transfusión por cirugía por colecistectomía,
    en agosto del 2023, Sin complicaciones, con evolución de 4
    días y se fue de alta al 4to dia.

    4
    5. PADECIMIENTO ACTUAL PONDERACIÓN

    6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS PONDERACIÓN

    Aparato digestivo:

    Aparato cardiovascular:

    Aparato respiratorio:

    Aparato genitourinario:

    Órgano de los sentidos:

    Músculo-esquelético:

    Piel y anexos:

    Sistema endócrino:

    Sistema nervioso:

    Esfera psíquica:

    7. EXPLORACIÓN FÍSICA PONDERACIÓN

    Peso: Talla: Pc: Fc: Fr: Temperatura:


    Inspección general:

    Piel y faneras:

    Pelo:

    Uñas:

    Otros:

    Cabeza:

    Cuello:

    Tórax:

    Abdomen:

    Genitales:

    Ano-recto:

    5
    Extremidades
    superiores:

    Extremidades
    inferiores:

    Columna
    vertebral:
    Aparato vascular
    periférico:

    Esfera
    psicológica:
    Fenómenos
    autonómicos
    Áreas de
    resequedad:
    Áreas de
    hipersudoración:
    Temperatura
    uniforme:

    8. EXÁMENES DE LABORATORIO PONDERACIÓN

    9. TERAPÉUTICA EMPLEDADA PREVIAMENTE Y RESULTADOS OBTENIDOS PONDERACIÓN

    10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS) PONDERACIÓN

    11. TRATAMIENTO PONDERACIÓN

    12. ANÁLISIS DEL CASO PONDERACIÓN

    6
    Bibliografía:

    EVALUACIÓN DEL PROFESOR

    13 Análisis del caso guiado por preguntas PONDERACIÓN

    14.Responsable de la elaboración:
    PONDERACIÓN
    Nombre (s) de estudiante (s) Firmas (s)

    15. Entrega de la historia clínica.


    PONDERACIÓN
    16.Retroalimentación al estudiante
    PONDERACIÓN

    7
    Bibliografía

    Cortina, V. B. C. (2003). Historia Clínica. Metodología


    didáctica. Ed. Médica Panamericana.

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