PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS

INTESTINAL Y ABDOMINAL
Equipo Quirúrgico 2022
 APENDICITIS AGUDA
▪ Es una de las causas de abdomen agudo más frecuentes, y una de las indicaciones
más frecuentes de cirugía abdominal de urgencia en el mundo.

▪ En Chile, solo en 2014 hubo 109.693 egresos hospitalarios por Apendicitis, con un
promedio de días de estadía hospitalaria de aproximadamente 2.6 días.

▪ Su mayor incidencia es entre los 20 a 30 años.

▪ Puede presentarse en otros grupos, pero su manifestación es más confusa.

▪ Predomina en sexo masculino 2:1 (10 -20 años)

▪ Mayor en raza blanca

 APENDÍCITIS
Inflamación del apéndice vermiforme.
 El apéndice tiene forma tubular y termina en un fondo de
saco pequeño aprox. 6 cm .
 Está adosada al ciego inmediatamente por debajo de la
válvula ileocecal.
 Su irrigación proviene desde la aorta abdominal, que
continua en arteria mesentérica superior dando lugar a
una rama ileocolica la que termina en la arteria
apendicular que irriga el apéndice.
 PRESENTACION

El apéndice cecal puede adoptar diferentes posiciones

en la fosa ilíaca derecha y éstas pueden ser clasificadas
como:
▪ Retrocecal y retroileal en el 65%
▪ Descendente y pélvica en el 30%
▪ Retroperitoneal en el 5%.
LA APENDICITIS SE CONSIDERA UNA URGENCIA QUIRURGICA, POR EL RIESGO
DE EVOLUCIONAR A GANGRENA CECAL, POSTERIOR PERFORACION Y
FINALMENTE PERITONITIS LOCALIZADA O GENERALIZADA
 ETIOLOGÍA
EL FACTOR PREDOMINANTE ES LA OBSTRUCCION DE LA LUZ DEL APENDICE CECAL
LA CAUSA USUAL SON LOS FECALITOS

TAMBIEN EXISTEN OTRAS CAUSAS:

- HIPERTROFIA DEL TEJIDO LINFOIDE

- SEMILLAS DE VEGETALES O FRUTAS
- PARASITOS INTESTINALES (Ascaris Lumbricoides)
- IMPACTO DE BARIO POR ESTUDIO DE RX
- SIN OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR:

- COMPRESION EXTERNA POR BANDAS, BRIDAS o UNA ALTA PRESION INTRALUMINAL EN EL CIEGO
FISIOPATOLOGÍA
 CLASIFICACION
APENDICITIS CONGESTIVA o
CATARRAL
APENDICITIS AGUDA
NO COMPLICADA

APENDICITIS SUPURADA o
FLEMONOSA

APENDICITIS GANGRENOSA o
NECROTICA
APENDICITIS AGUDA
COMPLICADA
APENDICITIS PERFORADA
 Obstrucción

✓ Acumulación de moco.
✓ Aumento de la presión intraluminal
✓ Compromiso linfático
✓ Proliferación bacteriana
✓ Inflamación

(APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA) → DOLOR VISCERAL

( mal localizado)
periumbilical
▪ Aumenta la distensión por el estasis y
acción de bacterias el moco se convierte
en pus hay diapédesis bacteriana
▪ Aparición de úlceras en la mucosa
▪ Mayor presión intraluminal.
La persistencia de la infección y
aumento de la secreción lleva a
obstrucción de la circulación venosa
que provoca isquemia y diseminación
por toda la pared y se produce
difusión del contenido a la cavidad.

APENDICITIS AGUDA SUPURADA → DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

▪ Oclusión arterial en la pared con necrosis y
gangrena.
▪ Ulceras microperforaciones
▪ Mayor proliferación bacteriana anaerobios
(necrobiosis)

(APENDICITIS AGUDA COMPLICADA)→ Dolor Somático

▪ La presión elevada provoca la perforación de zonas
gangrenadas con lo cual se diseminan bacterias a la cavidad
abdominal.

▪ El liquido peritoneal se torna purulento

▪ Se forma Fibrina y plastrón.

(APENDICITIS AGUDA COMPLICADA)

 COMPLICACIONES

Las complicaciones de la apendicitis aguda pueden

ser: el absceso apendicular y la peritonitis
generalizada
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
50 % DE LOS PACIENTES PRESENTAN LA CLASICA
SINTOMAS
SECUENCIA VISCERAL - SOMÁTICA

PRIMERA FASE – FASE VISCERAL ó PRODRÓMICA

SE PRESENTA SECUENCIA CRONOLÓGICA DESCRITA POR McBURNEY

DOLOR EPIGASTRICO, VISCERAL, DIFUSO, PERSISTENTE, CONTINUO

ANOREXIA
NAUSEAS
VOMITOS
FIEBRE (Elevación de temperatura < de 1ºC Grado en ausencia de perforación)
 SEGUNDA FASE – FASE SOMATICA

• SE INICIA CASI SIEMPRE AL CABO DE 4 – 6 HORAS.

• DOLOR LOCALIZADO EN EL CUADRANTE INFERIOR
DERECHO DEL ABDOMEN. (PUNTO DE McBURNEY)
• DOLOR DE GRAN INTENSIDAD, DEFINIDO E IRRADIADO
A GENITALES.

• EL DOLOR ES DEBIDO AL CONTACTO DEL APENDICE INFLAMADO CON LAS

TERMINACIONES NERVIOSAS EN EL PERITONEO.
• DOLOR QUE SE ACENTUA CON EL MOVIMIENTO, TOS, ESFUERZOS, etc.
• NAUSEAS Y VOMITOS (MAS FRECUENTE EN NIÑOS)
• CONSTIPACION
-Apéndice localizado en FID: DOLOR
EN FID

-Apéndice RETRO CECAL:

DOLOR EN FLANCO DERECHO o DORSO

-Apéndice PELVICO:
DOLOR SUPRA PUBICO

-Apéndice RETRO ILEAL:

DOLOR EN GENITALES
 SIGNOS

SIGNO DE McBURNEY:
- PUNTO DE MAXIMA SENSIBILIDAD DOLOROSA.
- LOCALIZADO EN EL TERCIO EXTERNO DE UNA LINEA RECTA IMAGINARIA ENTRE LA
ESPINA ILIACA ANTERO SUPERIOR Y LA CICATRIZ UMBILICAL
 SIGNO DE BLUMBERG (Signo del REBOTE)
-DOLOR A LA DESCOMPRESION EN FID.
-NOS INDICA IRRITACION PERITONEAL.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

CMP 11161 – RNE 4368
SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO
LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA ESPINA ILIACA
ANTEROSUPERIOR

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION

EN LA FOSA ILIACA DERECHA INDICA IRRITACION →
PERITONEAL (dolor de rebote)

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY

DOLOR EN EL LADO CONTRALATERAL →
INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DEL PSOAS: Pcte . ACOSTADO SOBRE SU LADO

IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO
PRESENTA DOLOR. → FOCO IRRITATIVO CERCANO AL
MUSCULO PSOAS ILIACO (apendicitis retrocecal)
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA ES
“EMINENTEMENTE CLINICO”

• DOLOR es el único síntoma constante en esta enfermedad: (100 % casos)

Su inicio es el Epigastrio y/o Zona Peri umbilical, de carácter sordo que con el transcurrir de las
horas se va a localizar en FID, siendo ya de tipo cólico de intensidad variable.
• NAUSEAS – VOMITOS se presentan posterior al dolor (99 % casos)
• ANOREXIA
• FIEBRE: 37ºC - 39ºC (40 % casos)
• DISOCIACION de TEMPERATURA ORAL – RECTAL EN 1ºC
• ESTREÑIMIENTO ocasional.
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
▪ Leucocitosis > 10.000 cél/mm3 con desviación a la izquierda, que va en aumento según lo
complicado del cuadro
▪ Elevación de la Proteína C-reactiva (PCR) que en conjunto con la leucocitosis tienen un
98% de sensibilidad
▪ Sedimento de orina para descartar diferenciales como cólico renal o pielonefritis.
▪ Bilirrubina levemente elevada (>1 mg/dl) en pacientes con apéndice perforado
▪ TC de abdomen y pelvis con aumento del diámetro apendicular (> 6 mm) y de la pared (>
2 mm), realce con contraste de la grasa periapendicular y visualizar el apéndice.
▪ Ecotomografía abdominal con visualización del apéndice y aumento de su diámetro (> 6
mm).
▪ Resonancia magnética abdominal puede ayudar a la evaluación de una sospecha en
paciente embarazada.
 TRATAMIENTO

 Descartar otras causas de dolor (ITU)

 Confirmación diagnóstica: apendicectomía.

 Frente a la duda, es preferible realizar la cirugía

para no arriesgarse a que se perfore el
apéndice, provocando peritonitis (36 horas de
evolución)
 EL TRATAMIENTO ES QUIRURGICO

APENDICITIS
APENDICECTOMIA
AGUDA SIN
PERFORACION INMEDIATA

CIRUGIA:
APENDICITIS
PERFORADA CON • PREPARACION CON LIQUIDOS EV
PERITONITIS O • CORREGIR DESEQUILIBRIO
FLEGMOS HIDROELECTROLITICO
• ANTIBIOTICOS SISTEMICO
• ASPIRACION NASOGASTRICA
 TRATAMIENTO
QUIRURGICO

CIRUGIA CIRUGIA
CONVENCIONAL LAPAROSCOPICA

https://youtu.be/78wJa6kQ1x4

https://youtu.be/plYI7qqgPus
 CIRUGIA CONVENCIONAL

INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS

INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY
INCISION MEDIANA INFRAUMBILICAL
INCISION PARAMEDIANA DERECHA
▪ Administración de Cristaloides isotónicos ev, particularmente si ha habido vómitos, anorexia o fiebre.
▪ Analgesia ev no ha demostrado afectar la sensibilidad de examen físico ni demorar el tiempo de diagnóstico
para la toma de decisiones. Esta puede ser dependiendo del grado de dolor, recomendando desde AINEs
hasta opioides.
▪ Antieméticos como ondansetron, metoclopramida, etc. Son recomendados para manejo sintomático.
▪ Antibióticos profilácticos han demostrado reducir la tasa de infecciones perioperatorias, y se debe
coordinar su administración con el equipo quirúrgico para que el peak de antibiótico ev coincida con la
cirugía.
▪ El antibiótico elegido debe ser efectivo para flora de la piel (Ej. S aureus, S epidirmidis, S pyogenes, etc.)
como de patógenos apendiculares (ej. E coli, Klebsiella, Proteus, Bacteroides, etc.).

Para apéndices no complicados se recomienda profilaxis con Cefazolina 2 gr EV, y para

complicados con Ceftriaxona 2gr /día + Metronidazol 500mg c/8h.
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Antes de la intervención:
▪ Mantener régimen cero hasta que se confirme el
diagnóstico.
▪ Control de signos vitales.
▪ Administración de analgésicos spm. según ENA
▪ Tomar exámenes de sangre de ingreso.
▪ Instalar vía venosa para hidratación del paciente
▪ Administración de ATB (Gram – y anaerobios)
▪ Preparación preoperatoria
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
La atención posquirúrgica tras una apendicectomía no complicada es similar a una Laparotomía.
La apendicectomía realizada después de que se perfore el apéndice necesita las siguientes
medidas adicionales:
1. Suele dejarse un drenaje, por lo tanto se debe observar y registrar el volumen del contenido.
2. Administración de líquidos EV.
3. Cuidados sonda nasogástrica.
4. Administración de antibióticos.
5. Colocar en posición Fowler o semi-fowler, para favorecer así el drenaje hacia la cavidad pélvica.
6. Estar atento a cualquier síntoma indicativo de íleo paralítico o de peritonitis
 HERIDA QUIRÚRGICA
➢ La herida quirúrgica se cierra si el apéndice no estaba
perforado, pues se trata de una herida limpia
contaminada. (1° intención)

➢En caso de perforación, peritonitis o absceso, se cierran

el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la
piel abiertos. (2° intención)
 PERITONITIS

 Se entiende por peritonitis la respuesta

inflamatoria peritoneal localizada o difusa que
ocurre en respuesta a diversos agentes.

 Generalmente se produce por la invasión

bacteriana ocasionada por la perforación o
ruptura de un órgano dentro del abdomen.

 Por ejemplo: la perforación de una úlcera, de un

divertículo, el apéndice cecal o la vesícula biliar.
 PERITONITIS

También se puede producir por una fuga o

contaminación en el curso de una intervención
abdominal, o bien por una infección ascendente a través
del tracto genital femenino (por ejemplo salpingitis)
 CLASIFICACIÓN DE PERITONITIS
 POR SU EXTENSIÓN:
Localizadas o Focalizadas
Generalizadas, Difusas o Propagantes
 POR SU AGENTE CAUSAL:
Sépticas
Asépticas
 POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:
Primarias (sin causa intraabdominal, monobacteriana).
Secundarias (causa abdominal, polimicrobiana).
 POR SU EVOLUCIÓN:
Agudas
Crónicas
 SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Dolor abdominal: inicialmente es difuso y progresivamente
se va localizando en la zona afectada, luego todo el abdomen
se torna extremadamente sensible, con defensa muscular,
rigidez abdominal o abdomen en tabla y distensión
abdominal.
 Íleo paralítico y ausencia de ruidos intestinales.
 Anorexia, náuseas y vómitos.
 Fiebre, con disasociación térmica rectoaxilar
 SIGNOS Y SÍNTOMAS
▪ Algunas manifestaciones clínicas surgen de sus complicaciones.
▪ Entre las complicaciones de la peritonitis se incluyen: shock hipovolemico, septicemia,
formación de abscesos intraabdominales, ileo paralitico y falla multiorgánica.
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
▪ Rx simple abdomen : puede evidenciar la presencia de líquido peritoneal libre o si
ha tenido lugar una perforación, de aire en la cavidad abdominal.

▪ Análisis de sangre : leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda, aumento

importante de la amilasa sérica en caso de perforación o estrangulación intestinal;
elevación del hematocrito y de la urea por la hidratación y hemoconcentración.
▪ Hemocultivos pueden evidenciar el organismo causal.
 TRATAMIENTO
▪ Eliminar la fuente de infección.

▪ Evaluar necesidad de intervención quirúrgica, cuyos objetivos incluyen: eliminación del foco
séptico, aspiración del contenido peritoneal y drenaje de la cavidad.

▪ Controlar la infección utilizando antibióticos de amplio espectro hasta que se disponga de los
resultados del cultivo (empírico) luego emplear el antibiótico específico.

▪ Restituir los líquidos y electrólitos según balance hídrico.

▪ Controlar a diario la bioquímica de sangre.

 TRATAMIENTO
▪ Aliviar el dolor: con la mínima dosis necesaria de medicamentos, para evitar enmascarar los
síntomas.
▪ Uso de oxigenoterapia si se requiere.
▪ Mantener sonda nasogástrica para descomprimir el intestino.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
En general el paciente que se encuentra cursando con peritonitis esta muy grave y necesita
cuidados de apoyo especializados.

1. Valoración minuciosa de los cambios que experimenta la persona.

2. Monitorización estricta de los signos vitales.
3. Manejo y cuidados de SNG, oxigenoterapia, hidratación parenteral, terapia farmacológica,
manejo de CUP.
4. Colaborar en el control del dolor y evaluar respuesta a la terapia analgésica
5. Medidas de comodidad, aseo y confort y las destinadas al descenso de la fiebre.
6. Balance Hídrico estricto.
7. Si el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente brindar cuidados pos-quirúrgicos similares a
los del paciente tras una laparotomía exploratoria